Măsuri de combatere aplicate în

focare de boli transmisibile

Acţiunile cu caracter combativ: intervin după declanşarea unui proces epidemiologic, după

apariția unui focar sau a unui caz de boală transmisibilă Obiective:- stabilirea agenţilor etiologici ai îmbolnăvirii, a cauzelor de apariţie

a focarului epidemiologic sau a factorilor determinanți ai procesului epidemiologic (sursă, căi de transmitere,populaţie receptivă)

- limitarea și apoi lichidarea focarului (procesului epidemiologic) Caracteristici: limitate în timp şi spaţiu măsuri cu caracter de strictă urgenţă țintite (adaptate la particularitățile agentul etiologic și la condiţiile

din focar) obligatorii legiferate (MS)

PLANUL COMPLEX DE COMBATERE (Plan de luptă în focarul de BT)

depistarea cazurilor de boală clarificarea diagnosticului izolarea cazurilor şi tranportul bolnavilor înregistrarea şi raportarea cazurilor ancheta epidemiologică a focarului măsuri de decontaminare măsuri de imunoprofilaxie măsuri faţă de suspecți, contacţi, purtători, convalescenţi măsuri de educaţie pentru sănătate

1. Depistarea cazurilor de BT permite pe lângă depistarea izvoarelor de

infecţie (bolnavi în perioada de incubaţie sau purtători de germeni) şi depistarea bolilor cu răspândire populaţională (TBC) şi bolile cu caracter profesional (bruceloză, leptospiroză).

1. Depistarea cazurilor de BTSe face de către personalul medico-sanitar prin următoarele

posibilităţii: cu ocazia consultaţiilor curente, în cabinete medicale. prin autodeclarare (un indicator pozitiv pentru eficienţa educaţiei

pentru sănătate). cu ocazia consultaţiilor medicale de la angajare sau cu ocazia

controalelor periodice. depistări active prin acţiuni de screening, se folosesc teste cu cost

mai redus, de primă intenţie şi se face în populaţie în primul rând pentru depistarea portajului de germeni.

Prin triaj epidemiologic (examinări medicale sumare, de obicei examen obiectiv) cu scopul depistării BT în fază incipientă.

In funcţie de frecvenţa cu care se realizează şi în funcţie de grupul populaţional căreia se adresează, avem triaj:

permanent zilnic periodic ocazional.

Tipuri de triaje Triajul permanent se face în cabinetele medicale din dispensare, ambulatorii

de specialitate, unde toţi pacienţii sunt verificaţi, indiferent de problema de sănătate cu care se adresează medicului, însistându-se pe extremele de vârstă şi pe populaţia cu risc. Trebuie să existe posibilitatea de izolare pentru persoanele care prezintă semnele unei BT. In caz de epidemie ar trebui făcut încă din sala de aşteptare, pentru bolile cu transmitere aerogenă (ex. gripa). Triajul zilnic este caracteristic pentru unităţile de preşcolari sau pentru personalul din bucătării care servesc mai mult de 500 de porţii zilnic şi personalul medico-sanitar.

Triajul periodic se face în unităţile şcolare pentru elevi şi personalul didactic, după fiecare vacanţă.

Triajul ocazional se face la instituirea unor activităţi cu caracter temporar (deschiderea de tabere şcolare, şantiere) sau în situaţii epidemiologice deosebite (epidemii, catastrofe naturale).

Eficienţa acţiunilor de depistare se apreciază cu ajutorul unui indicator epidemiologic: indicele de depistare = media timpului scurs de la apariţia primelor simptome până la depistarea cazurilor, calculată în ore sau zile. se calculează pt. focarele de BT cu transmitere aerogenă, indicele < 1-2 zile; la BT cu transmitere enterală, indicele > (excepţie holera - în ore). nivelul acestui indice marcheză eficienţa supravegherii epidemiologice.

2. Diagnosticarea BT

se face în trei etape: dg. clinic dg. de laborator dg epidemiologic.

Diagnosticul clinic şi de laborator Diagnosticul clinic, se bazează pe semnele şi simtomele de

boală, pentru BT este un dg. de suspiciune. Diagnosticul de laborator, cuprinde dg. microbiologic (dg.

etiologic al îmbolnăvirii), dg. biochimic, parazitologic şi hematologic. Dg. microbiologic are ca principal obiectiv asigurarea dg. etiologic cert în timp cât mai scurt, cuprinde dg. de urgenţă prin identificarea agentului etiologic, det. sensibilităţii la ATB, se mai apelează şi la date suplimentare (identificarea taxonomică exactă, precizarea unor caractere de subspecie - serotip, izotip). Pentru efectuarea unui dg. de laborator exact trebuie să se respecte normele de prelevare, transport şi prelucrare.

Norme de prelevare: recoltarea să se facă de personal medico-sanitar. dacă o face pacientul trebuie date indicaţii complete şi corecte. se recoltează produsul reprezentativ (prod, biologic prin care se elimină ag.

patogen în cantitate decelabilă). se alege momentul optim de recoltare (când ag. patogen apare în cantitate

decelabilă). la unele boli se poate decela încă înainte de debut (hep.B, rujeolă). trebuie făcută înaintea începerii trat. cu ATB şi ch-terapice. Dacă tratamentul a

început, se întrerupe 48-72 h, dacă este posibil, astei, în biletul de trimitere se specifică substanţa, doza, perioada de administrare.

se recoltează o cantitate suficientă de produs patologic. trebuie respectate regulile de asepsie. recoltarea pt. ex. microbiologic se face în recipiente sterile, fără urme de ATB

sau dezinfectante. recipientul să fie adecvat ca formă şi mărime. un recipient să conţină un singur produs de la un singur pacient. recipientul trebuie etichetat şi numerotat. biletul de trimitere trebuie să fie complet şi corect completat.

Transportul: trebuie respectate regulile de asepsie. trebuie făcut în condiţii de siguranţă. trebuie făcut în condiţii de conservabilitate. trebuie evitată supra-contaminarea produselor. personalul care face transportul trebuie să fie protejat. pentru germenii sensibili la condiţiile de mediu extern se

utilizează lichide conservante sau medii speciale de transport (pt. bacii difteric - mediu OCST, streptococ - mediu Pike).

pt. germenii sensibili se poate face însămânţare la locul recoltării (meningococ).

produsele virusologice se păstrează şi se transportă la 4-8 C°, se adaugă ATB pentru distrugerea florei de asociaţie şi evitarea suprainfecţiei.

Prelucrarea: - metode directe'. ce evidenţiază direct Ag. patogen sau părţile componente. examinarea directă a produselor patologice prin ex.macroscopic

şi microscopic sau metode de evidenţiere a genomului microbian.

izolarea germenului în cultură pură sau la animalul de laborator. identificarea germenului prin:- cercetarea caracteristicilor de

cultură. cercetarea caracteristicilor biochimice şi de metabolism. det. structuri antigenice. det. sensibilităţii la bacteriofag. det. sensibilităţii ger. la AB (antibiograma) det. genomului microbian. det. patogenităţii microorg.(vivo, vitro).

metode intermediare (între med. directe şi indirecte): ex. imunofluorescenţă directă şi indirectă. met. de imunoelectronoscopie. reacţii de precipitare antigen-anticorp (gel agar-

agar). reacţii de aglutinare (hemaglutinare) met. radioimune, ce utilizează radioizotopi,

pentru dg. de confirmare. met. imunoenzimatice, ce utilizează enzime, pentru

testele screening. metode de imunizare.

metode indirecte:

în care se urmăreşte modificarea statusului imunitar prin: reacţii serologice în vitro - anticorpi neutralizanţi, fixatori de

complement. reacţii serologice în vivo - intradermoreacţii, reacţia Dick, reacţia

Schick. reacţii serologice nespecifice: - met de decelare a Ig. M şi a Ig. G.

mod. sensibilităţii org. faţă de agentul patogen (IDR) met. de citodiagnostic prin evidenţierea unor aspecte celulare

specifice din anumite secreţii. met. de dg .histologic; ex. monitorizarea hep. cronice, a

cirozei. Există două tipuri de IDR

se bazează pe reacţia antigen-anticorp. pe teste de sensibilizare a org. de ag. patogen

DIAGNOSTICUL EPIDEMIOLOGICSunt necesare următoarele categorii de date: Date personale ale bolnavului; date de identitate (nume,

prenume) - pot fi relevante dg. pentru medic, mai ales dacă în familia bolnavului au mai existat de curând cazuri de BT.

Vârsta - se ţine seama de diferenţele de incidenţa pe grupuri de vârsta ale unor BT; unele pot apărea la copii (sdr. eruptiv cutanat febril), altele numai la adulţi.

Sexul. Domiciliul - poate sugera dg. mai ales în situaţiile în care există

focare epidemiologice cunoscute deja în anumite zone ori localităţii.

Profesia şi locul de muncă - sunt de mare folos în orientarea dg. la cazurile care efectuează o activitate profesională în mediu infecţios. Locul de muncă poate să aducă variate riscuri de BT (infecţionist, ftiziolog, bacteriolog) în colectivităţii de copii sunt mai frecvente hepatitele virale de tip A, infecţiile acute respiratorii, enteroviroze.

DIAGNOSTICUL EPIDEMIOLOGIC Condiţiile de locuit, alimentaţie, sanitaţie. - aglomeraţia + lipsa

condiţiilor de igienă adecvată favorizează BT ale aparatului respirator, a tegumentelor sau a mucoaselor; standardul de viaţă scăzut, de igienă, nivelul de trai necorespunzător, aglomeraţia duc la boli ca: TBC şi parazitoze cu evoluţie nefavorabilă a BT şi posibil reinfectii; dacă există animale domestice (vite, oi, capre, porcii, câini, pasări de curte), dacă locuinţa este infestată cu rozătoare, insecte hematofage, cum se face aprovizionarea cu apă potabilă; dacă există toxicomanii (alcool, tutun, droguri), unde se asigură un fond biologic deprimat ca integritate a apărării antiinfecţioase.

Ne mai interesează antecedentele personale fiziologice şi patologice (BT care dau imunitate solidă şi de lungă durată), sau, vacc. obligatorii + alte vacc; antecedente heredocolaterale ( cazuri în familie sau colectivitate, purtători cunoscuţi în anturaj);istoricul bolii (clarificarea circumstanţelor infectării - se caută în perioada calendaristică corespunzătoare perioada maximă de incubaţie evenimente ce puteau contribui la infectare); aprecierea fondului imunitar prin verificarea registrelor de vacc, prin IDR, titrarea Atc. serici; aprecierea circulaţiei germenilor în teritoriu sau la pop. (aprecierile vin în colaborare cu DSP).

3. Izolarea bolnavilor cu BTExistă internare obligatorie sau la domiciliu, reglementată prin ordin al MS.Internarea obligatorie se face pentru boli cu difuzibilitate mare şi evoluţie clinică gravă, se face

pentru bolnavi şi suspecţi, în secţii de infecţioase, parazitologie, TBC, boli dermato-venerice (sifilis).

Se face separare pe etiologie în spital, pe cât posibil, iar în caz de diagnostic incert se asigură filtre de izolare. Durata izolării se calculează pe baza perioadei de contagiozitate a bolii.

Bolile cu internare obligatorie sunt: antrax botulism bruceloză difterie febră tifoidă febre paratifoide hepatite virale holeră leptospiroze meningite poliomielită scarlatină tetanos septicemie.etc. Celelalte boli se pot izola la domiciliu, există situaţii de excepţie, în care şi bolile de

mai sus se pot izola la domiciliu.

Izolarea la domiciliu

Izolarea la domiciliu se face pentru boli cu risc clinic şi epidemiologic redus, dacă există condiţii necesare. Durata izolării este identică cu cea din spital. Se pot interna pe anumite considerente clinice sau dacă nu există condiţii bune la domiciliu.

Pentru unele îmbolnăviri e necesară şi izolarea contacţilor (acele persoane din anturajul bolnavului sau purtătorului de germeni în perioada de contagiune). Contacţii se izolează la domiciliu, excepţie holera şi ciuma, pentru care se izolează în spital. Durata izolării coincide cu perioada maximă de incubaţie a bolii. Se poate recurge şi la administrarea de Ig în timp util, în doză adecvată (nu întotdeauna previn apariţia bolii, uneori cresc doar perioada de incubaţie). Persoanele care prezintă riscul prelungirii perioadei de incubaţie vor fi izolate 1-2 săptămâni în plus (ex. rujeola, la copii cu CI la administrarea vacc-lui, rujeolă mitigată, la cei care au primit Ig).

Pentru cei internaţi, transportul se face numai cu autosanitara, care trebuie dezinfectată după fiecare asemenea transport.

4. Înregistrarea şi raportarea cazurilor de BT Înregistrarea este operaţia prin care se ţine evidenţa acestor îmbolnăviri. Se realizează în următoarele modalităţi: registre de consultaţii medicale (date personale, simptome, dg. cod, prescripţii medicale) fişa de consultaţii medicale registre speciale de evidenţă pentru BT(în dispensare, la DSP) fişa de anchetă epidemiologică (individuale sau pentru focar). Raportarea -declararea, informarea tuturor unităţilor cu profil epidemiologie despre

existenţa acestor cazuri. Raportarea se face nominal sau numeric. Raportarea nominală se face pe formulare tipizate = fişă de declarare a cazului de BT. Se completează câte o fişă pe caz, conţine date personale, date privind îmbolnăvirea, date

din focar. Bolile cu acest tip de declarare coincid cu cele cu internare obligatorie, excepţie dizenteria

amibiană. In cazurile de meningită TBC, meningococică, sifilis, TBC se declară toate formele şi toate localizările. Pentru unele boli, după depistare se face şi declarare telefonică de urgenţă (holera, malarie, tifos exantematic, difterie, poliomielită, febră tifoidă, şi rabie), focare de îmbolnăvire (min 3-5 cazuri de toxiinfecţie alimentară, focare de colectivitate (streptococii, stafilococii, hepatite virale, dizenterie, rujeolă, rubeolă, tuse convulsivă, gripă, varicelă, oreon), şi focare de infecţii nozocomiale.

Raportarea numerică Raportarea numerică se raportează doar numărul de îmbolnăviri pe persoană

pe an pe grupe de vârstă. Se face anual, trimestrial, lunar, săptămânal şi zilnic. Rap. anuală: se face pentru parazitoze, helmintiază, hidatidoză, septicemii,

viroze respiratorii, exceptând gripa. Rap. trimestrială, se face pentru angina streptococică, erizipel, meningită

(exceptând TBC, meningococ), rubeolă, varicelă, toxiinfecţie alimentară (exceptând botulismul).

Rap. lunară: BDA (inclusiv dizenteria bacilară), gripa, oreonul, rujeola, tuşea convulsivă.

Rap. săptămânală: se face în funcţie de sezon. In sezonul rece pentru IACRS, pneumonie, gripă (0-1 an, 1-14 ani, 15-64, peste 65); în sezonul cald, BDA.

Rap. zilnică: se face numai în situaţii epidemiologice deosebite. Raportarea internaţională: în funcţie de situaţia epidemiologică loco-regională, de la MS la OMS. MS decide ce boli trebuie raportate în fiecare ţară. In RO se raportează holera, malaria şi HIV/SIDA. Declararea şi înregistrarea se realizează în cadrul unui sistem informaţional care cuprinde dispensare, ambulatorii, spitale, DSP judeţene (prin compartimentele de supraveghere epidemiologică), centre judeţene/regionale de transfuzie sangvină, institutele de sănătate publică, MS prin Direcţia Generală de Sănătate Publică. Între aceste instituţii se stabilesc circuite informaţionale.

Ancheta epidemiologicăÎn focarul de BT avem o AE preliminară (orientativă) şi

o AE definitivă (de aprofundare). AE preliminară, obiective:

stabilirea dg. de urgenţă (orientativ) evaluarea posibilităţilor de extindere a focarului elaborarea măsurilor de urgenţă pentru lichidarea

focarului (depistare+izolare, decontaminare, lichidare). AE definitivă, obiective:

conţine date privind potenţialul epidemiologic al bolii sau focarului

evidenţiază factorii structurali ai procesului epidemiologic (sursa de infecţie, căi de transmitere, pop. receptivă + factorii favorizanţi)

permite stabilirea planului de măsuri de combatere.

AE are 4 etape:

culegerea de date din focar prelucrarea datelor interpretarea rezultatelor şi elaborarea

măsurilor de control verificarea eficienţei măsurilor luate în focar.

1. Culegerea de date din focar se realizează prin efectuarea unor AE individuale (interviuri

epidemiologice), în primul rând la bolnavii din focar, apoi contacţi, purtători, convalescenţi.

Are trei obiective: precizarea şi caracterizarea momentului infectant (data debutului+

perioada max. de incubaţie) selectarea şi înregistrarea contacţilor găsirea suporturilor materiale contaminate, urmate de dezinfecţia

şi deratizarea lor (metoda de decontaminare este în funcţie de agentul etiologic, rezistenţă, condiţiile din focar).

Culegerea de informaţii epidemiologice privind condiţiile de locuit, alimentaţia, aprovizionarea cu apă, sanitaţie, igienă individuală şi colectivă, nivelul educaţiei pentru sănătate, condiţii igienico-sanitare la nivelul localităţii.

Informaţii speciale privind condiţiile meteo-climaterice, date demografice, situaţia fondului imunitar.

2. Prelucrarea datelor

foloseşte metode de analiză statistică epidemiologică cu un tabel al îmbolnăvirilor, care cuprinde toate cazurile, în ordine cronologică.

se calculează indicii focarului. rezultatele se exprimă grafic, topografic.

3. Interpretarea rezultatelor constă în elaborarea măsurilor de combatere. se stabileşte dg. complect al focarului: dg. etiologic

şi factorii structurali ai procesului epidemiologic. se elaborează planul de lichidare a focarului, alcătuit

din măsuri ce vizează factorii structurali ai procesului epidemiologie: pt. sursa de infecţie: depistare precoce, declarare în timp

util, depistarea şi tratamentul purtătorilor; pt. întreruperea transmiterii: decontaminare, supravegherea

elementelor de mediu; pt. organul receptor: profilaxie nespecifică, chimioprofilaxie,

imunoprofilaxie.

4. Verificarea eficienţei măsurilor luate în focar. succesul măsurilor înseamnă stingerea focarului. un focar se consideră stins când nu se mai

depistează cazuri noi după o perioadă de timp mai mare decât perioada max. de incubaţie calculată de la ultimul caz descoperit.

verificarea se face prin triaje, sondaje, indicatori epidemiologici de eficienţă (indicele de depistare, izolare, de Atc, de examinare la contacţi).

AE individuală- schemă:

date personale, nume, prenume, sex, vârstă, domiciliu, loc de muncă, tip de colectivitate (pt. copii)

date privind boala: data, felul, simtomatologia de debut.

data depistării, modalitatea şi unitatea care a depistat boala.

locul izolării şi data externării, dacă a fost internat. forma clinică, complicaţii, boli asociate, data şi

cauza decesului conform certificatului de deces. rezultatele examenului de laborator (ex. de

confirmare, examinări complementare) şi paraclinice.

AE individuală- schemă: date epidemiologice: - stabilirea sursei de infecţie

(contact cu un bolnav, în spital, purtători de germeni şi purtători necunoscut/nedepistat.

date privind receptivitatea faţă de boală (antecedente de boală, antecedente vacc.)

intervenţia unor factori favorizanţi. întocmirea listei contactilor cu: date personale, date

privind receptivitatea la boală, rezultatul ex. microbiologic de control, în funcţie de boală.

stabilirea listei elementelor contaminate şi alegerea metodelor de decontaminare.