UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ SI FARMACIE CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT

LEZIUNILE SCUAMOASE INTRAEPITELIALE ALE

COLULUI UTERIN – CORELAȚII EPIDEMIOLOGICE ŞI

ANATOMOCLINICE

Conducător științific:

Prof. Univ. Dr. Mihai BRĂILA

Doctorand:

Dr. Lavinia Mihaela CORNEANU

Craiova, 2011

1

CUPRINS

OBIECTIVELE CERCETĂRII. IMPORTANȚA STUDIULUI

EFECTUAT.

1

PARTEA GENERALĂ – STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

Capitolul I – Epidemiologie, considerente anatomice şi factori de risc

în leziunile scuamoase intraepiteliale

4

I.A. Epidemiologie 4

I.B. Considerente anatomice 5

I.C. Factori de risc în leziunile scuamoase intraepiteliale 7

Capitolul II – Infecția cu Human Papilloma Virus 17

II.A. Generalităţi 17

II.B. Tipuri virale 18

II.C. Structura şi organizarea genomică a HPV 19

II.D. Transmiterea virală a HPV 21

II.E. Carcinogeneza indusă de HPV 23

Capitolul III – Diagnosticul leziunilor scuamoase intraepiteliale 29

III.A. Screening-ul citologic 29

III.B. Detectarea imunologică a HPV 33

III.C. Examenul colposcopic 36

III.D. Examenul histopatologic 39

Capitolul IV – Managementul rezultatelor citologice anormale 41

IV.A. Managementul recomandat femeilor cu citologie ASC-

US

41

IV.B. Managementul recomandat femeilor cu citologie ASCH 44

IV.C. Managementul recomandat femeilor cu citologie LSIL 45

IV.D. Managementul recomandat femeilor cu citologie HSIL 48

IV.E. Managementul recomandat femeilor cu citologie AGC 50

IV.F. Managementul recomandat femeilor cu diferite

combinații de rezultate

53

Capitolul V – Evolutie si factori de prognostic in leziunile scuamoase

intraepiteliale

54

V.A. Evoluția leziunilor scuamoase intraepiteliale 54

V.B. Factori de prognostic 60

2

PARTEA SPECIALĂ – CERCETĂRI, STUDII ŞI CONTRIBUȚII

PERSONALE

Capitolul VI – Material si metode utililizate în studiu 64

VI.A. Materialul cercetat 64

VI.B. Metode de studiu utilizate 65

VI.B.1. Analiza datelor clinice 65

VI.B.2. Tehnica citopatologică 65

VI.B.3. Tehnica colposcopică 68

VI.B.4. Tehnica histopatologică 74

VI.B.5. Tehnica imunohistochimică 76

VI.B.6. Analiza statistică a valorilor experimentale 79

Capitolul VII – Rezultate 83

VII.A. Studiul clinic 83

VII.B. Studiul citopatologic 86

VII.B.1. Studiul microbiologic 87

VII.B.2. Studiul citotumoral 88

VII.B.3. Studiul genotipării HPV 92

VII.C. Studiul colposcopic 94

VII.D. Studiul histopatologic 100

VII.E. Studiul statistic al valorilor experimentale 106

Capitolul VIII – Discuții 124

VIII.A. Studiul clinic 124

VIII.B. Studiul citopatologic 129

VIII.B.1. Studiul microbiologic 129

VIII.B.2. Studiul citotumoral 131

VIII.B.3. Studiul genotipării HPV 132

VIII.C. Studiul colposcopic 134

VIII.D. Studiul histopatologic 135

VIII.E. Studiul statistic al valorilor experimentale 137

Capitolul IX – Concluzii 158

Capitolul X – Bibliografie 162

LUCRĂRI PERSONALE ELABORATE DIN TEMATICA TEZEI DE

DOCTORAT 180

3

INTRODUCERE

Leziunile cervicale intraepiteliale reprezintă o patologie importantă

prin potențialul lor evolutiv către cancer cervical invaziv. Prevalența acestora a

crescut ȋntr-un ritm alarmant ȋn ultimii ani, impunând atenția întregului sistem

medical (2).

Prevalenţa apariției CIN (cervical intraepithelial neoplasia) variază

foarte mult, ȋn funcție de caracteristicile socio-economice şi geografice ale

populației studiate, de la 1.05% ȋn studiile efectuate pe pacientele supuse

screening-ului la 13.7% la femeile care prezintă infecții repetate cu transmitere

sexuală (19).

Deoarece infecția cu anumite tipuri de HPV (Human Papilloma Virus)

a tractului genital al femeii este în strânsa legătură cu neoplasmul cervical,

acele tipuri de HPV au primit o atenție mai mare din partea cercetătorilor (30).

Infecția cu HPV este cea mai frecventă boală cu transmitere sexuală.

In întreaga lume, prevalenţa variază între 2 şi 44%, fiind asociată cu vârsta de

20-24 ani (31). Riscul ca o femeie să dezvolte o infecție cu HPV până la vârsta

de 50 ani este mai mare de 80% (14). Prevalenţa leziunilor genitale este de

aproximativ 1%, iar a citologiilor anormale de 4-5%, ambele procente având

valori mai ridicate în grupuri populaționale cu risc înalt. Infecția cu HPV

survine în cele mai multe cazuri la femei sub 25 ani (15).

In cercetările efectuate în cadrul Tezei de Doctorat, mi-am propus să

stabilesc în ce manieră anumiți factori de risc au un impact semnificativ în

patogenia leziunilor scuamoase intraepiteliale, corelația acestora cu principalele

metode diagnostice, cât şi gradul de corelație care s-a stabilit între diferite clase

de diagnostic. De asemenea, am expus o imagistică bogată, reprezentată atât de

imagini colposcopice, cât şi aspecte citologice, histopatologice şi

imunohistochimice ale leziunilor scuamoase intraepiteliale.

4

CARCINOGENEZA INDUSĂ DE HPV

Infecţia tractului genital feminin cu papilomavirusul uman (HPV) este

una dintre cele mai obişnuite boli cu transmitere sexuală şi reprezintă, în

aceleaşi timp, principalul factor etiologic al cancerului cervical. Conform

ultimelor studii, până la 99.7% dintre carcinoamele cu această localizare s-au

pozitivat pentru AND-ul HPV. În acest sens, conform „National Institute of

Health Consensus Conference on Cervical Cancer”, „cancerul cervical este

unic prin faptul că reprezintă prima tumoră solidă care s-a dovedit a fi de

etiologie teoretic virală în toate cazurile” (3, 4).

Prevalenţa infecţiei cu HPV la femeia tânără variază între 20 şi 46% şi,

asemănător altor boli cu transmitere sexuală, cea mai înaltă incidenţă a infecţiei

HPV a fost raportată printre femeile de vârstă tânără (5, 7).

HPV-ul aparţine familiei Papovaviridae, al căror genom constă într-un

lanţ dublu-catenar circular de AND de aproximativ 8kb, ce codifică un număr

de proteine cu funcţie de control şi structurale desemnate E („early” -

proteinele E1, E2, E4-E7) şi L („late” - proteinele L1 şi L2), implicate în

replicarea virală şi având proprietăţi oncogene (22, 24).

Actual, sunt cunoscute mai mult de 100 genotipuri HPV, grupate ca

virusuri cu tropism cutanat şi virusuri cu tropism mucos (5). Grupul HPV-urilor

mucosotrope, cuprinzând cel puţin 30 tipuri ce infectează mucoasa colului

uterin, este subîmpărţit în categoria HPV-urilor ce determină leziuni genitale cu

risc foarte scăzut de progresie către cancer (ex: HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44, 45,

54, 61, 70, 72, 81) şi categoria HPV-urilor cu risc moderat şi înalt de progresie

către cancer (HPV de risc-înalt, de exemplu tipurile 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,

51, 56, 58, 59, 68, 73, 82 şi HPV probabil de risc-înalt, precum tipurile 26, 53,

66 (3, 10).

5

HPV 6 şi HPV 11 sunt clasificate ca virusuri de risc-scăzut,

responsabile de apariţia verucilor genitale şi aproape niciodată identificate în

cancerele anogenitale invazive. Virusurile de risc-înalt (în particular HPV 16,

18, 45 şi 31), sunt identificate în procente variabile în cancerele invazive ale

colului uterin în diferite ţări, HPV 16 şi HPV 18, două cele mai comune tipuri

oncogenice, fiind responsabile de aproximativ 70% dintre cancerele cervicale

(8). Aproximativ 1% din populaţia întregii lumi prezintă veruci genitale şi 4%

dintre femei dezvoltă leziuni cervicale precanceroase: LSIL (leziuni scuamoase

intraepiteliale de grad-scăzut) şi HSIL (leziuni scuamoase intraepiteliale de

grad-înalt), acestea din urmă, constatate cu predilecţie la femeia de 35-40 ani

prezentând un risc înalt de progresie către cancer (17).

Celulele scuamoase de la nivelul zonei de transformare sunt în mod

particular vulnerabile la efectele negative ale infecţiei HPV persistente (în

special cea care implică HPV de risc-înalt). Leziunea acută apare după 6-12

săptămâni de la infecţie şi poate fi complet asimptomatică. În această etapă,

genomul viral se multiplică numai în nucleul celulei epiteliale infectate,

independent de ADN-ul gazdă şi produce un număr mare de virioni infectanţi

pe măsură ce celula se maturează; descuamarea celulelor epiteliale mature cu

eliberarea unui număr mare de virioni infectanţi în tractul genital, cu

transmitere sexuală ulterioară, completează ciclul de viaţă viral (28). În celula

scuamoasă infectată, proteina virală E4 se ataşează şi ulterior rupe reţeaua de

keratină citoplasmatică, inducând aspectul citologic de koilocit. Celulele

premaligne şi maligne apar ca rezultat al integrării ADN-ului HPV în genomul

celulei gazdă, cu supraexpresia subsecventă a oncogenelor virale E6 şi E7. În

aceste condiţii, celulele infectate dobândesc un avantaj de proliferare prin

scăparea de sub controlul creşterii, exercitat de proteinele supresor tumoral p53

şi p105Rb, ambele inactivate de produşii de sinteză proteică virală E6 şi E7 (17,

28).

6

Majoritatea infecţiilor HPV produc leziuni tranzitorii minore (veruci şi

leziuni intraepiteliale scuamoase de grad-scăzut) în cea mai mare parte a

cazurilor, în timp ce unele infecţii cu anumite tipuri HPV oncogenice pot

persista şi progresa către neoplazie intraepitelială cervicală de grad-înalt (CIN

3) şi ulterior către carcinom invaziv, cu o rată anuală de progresie către cancer

cervical invaziv de sub 1% (6, 25).

A fost propusă o cale alternativă de dezvoltare pentru leziunile care la

un anumit moment devin de grad înalt. ADN-ul viral se presupune că își

părăsește statusul episomal şi se integrează în ADN-ul celulei gazdă la nivelul

stratului bazal al epiteliului (7). Pe măsură ce aceste celule se maturează,

înaintează progresiv către suprafața epiteliului, păstrându-şi caracteristicile

displazice (nucleu de dimensiuni mai mari, cu formă neregulată şi citoplasmă

redusă cantitativ). Integrarea ADN-ului viral a fost întâlnită în majoritatea

cancerelor scuamoase cervicale, dar mai redus în CIN (21). Unele păreri

subliniază faptul că leziunile ce evoluează către un grad înalt nu au ca precursor

LSIL, ci populații celulare separate (27).

Infecția persistentă cu HPV este o condiție esențială, dar nu suficientă

pentru dezvoltarea leziunilor cervicale intraepiteliale sau invazive, ce reflectă

un răspuns imun ineficient şi insuficient. De aceea, s-a încercat ideea

manipulării celulelor imune şi implicit a răspunsului imun în vederea

combaterii infecției HPV sau a apariției leziunilor specifice acestei infecții. Este

esențială o cunoaștere exactă a numărului şi distribuției celulelor imune pentru

evaluarea şi stabilirea imunoterapiei, în același timp având răsunet asupra

prognosticului (13, 20).

7

MOTIVAȚIA ŞI SCOPUL STUDIULUI

Este foarte importantă atât înțelegerea mecanismelor prin care infecția

cu HPV intervine în patogenia leziunilor scuamoase intraepiteliale, cât şi

cunoașterea metodelor de diagnostic a acestora, știut fiind faptul că leziunile

displazice sunt leziuni precursoare neoplaziei.

Prezenta teză de doctorat propune o evaluare completă a

diagnosticului complex a leziunilor cervicale intraepiteliale, bazată atât pe

metodele clasice de investigare, cât şi prin folosirea unor metode moderne,

precum imunohistochimia.

Metodele clasice de evaluare au inclus examenul citologic Babeş-

Papanicolau, examenul colposcopic şi examenul histopatologic, completate de

determinarea infecției cu HPV prin PCR (polymerase chain reaction) şi

examinarea imunohistochimică a pieselor de biopsie, în vederea stabilirii

prognosticului.

Obiectivele studiului:

identificarea principalilor factori de risc implicați în patogenia

leziunilor scuamoase intraepiteliale;

răsunetul infecției cu HPV asupra epiteliului cervical şi tipurile de

leziuni produse în funcție de tipul de HPV prezent;

stabilirea caracterelor citologice, colposcopice şi histopatologice ale

leziunilor scuamoase intraepiteliale, corelația reciprocă a acestora,

precum şi cu diverși factori de risc;

analiza markerilor imunohistochimici de prognostic.

8

MATERIAL ŞI METODĂ

MATERIALUL STUDIAT

Materialul cercetat în acest studiu a fost reprezentat de produs de

secreţie vaginală (pentru studiu microbiologic, HPV-testare şi examen

citopatologic) şi fragmente tisulare (bioptice) prelevate de la nivelul colului

uterin (pentru studiul histopatologic şi imunohistochimic), provenite de la un

număr de 556 paciente internate în Clinicile de Obstetrică-Ginecologie din

cadrul Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova şi trimise pentru stabilirea

diagnosticului citopatologic şi histopatologic către Serviciul de Anatomie

Patologică al aceluiaşi spital. Ca material adiţional de studiu am utilizat foaia

de observaţie clinică, registrele de rezultate citopatologice, anatomopatologice

şi imunohistochimice.

METODELE UTILIZATE

ANALIZA DATELOR CLINICE – Analiza datelor clinice a urmărit

încadrarea cazurilor selectate în funcţie de categoria de vârstă, mediul

de proveniență, caracteristicile vieții sexuale, fumat, folosirea

contraceptivelor orale, antecedente personale fiziologice (număr de

nașteri şi avorturi) şi patologice.

TEHNICA CITOPATOLOGICĂ

EXAMENUL MICROBIOLOGIC al secreţiei vaginale a constat în însămânţarea pe

medii de cultură (incluzând şi efectuarea antibiogramei), urmărindu-se

eventuala prezenţă a unei infecții cu diverse microorganisme precum Candida

Albicans, Trichomonas, Gardnerella, Streptococ, Stafilococ, Chlamydia

Trachomatis, Mycoplasma, Ureaplasma, Escherichia coli, Klebsiella, etc.

EXAMENUL CITOPATOLOGIC al secreţiei vaginale. Interpretarea rezultatelor s-a

realizat pe sistemul Bethesda 2001.

9

GENOTIPAREA HPV, bazată pe amplificarea ADN-ului ţintă prin tehnica PCR

de hibridizare a acizilor nucleici, pentru detectarea calitativă individuală

(genotipare) a 37 tipuri anogenitale de HPV.

TEHNICA COLPOSCOPICĂ – S-au parcurs etapele clasice ale examinării

colposcopice (vizualizarea colului fără pregătire, după aplicarea

soluției de acid acetic 5% şi a soluției Lugol). Parametrii colposcopici

au stat la baza stabilirii indexului colposcopic Reid, index aprobat la

nivel internațional şi care presupune clasificarea caracterelor

colposcopice în funcție de severitate.

TEHNICA HISTOPATOLOGICĂ – Materialul biologic prelevat, trimis la

Serviciul de Anatomie Patologică din Spitalul Clinic Judeţean de

Urgenţă Craiova, a fost prelucrat prin tehnica histologică clasică de

includere la parafină, în vederea efectuării studiilor de microscopie

optică.

TEHNICA IMUNOHISTOCHIMICĂ – Metoda imunohistochimică

utilizată a fost cea bazată pe complexe imunoenzimatice solubile

LSAB/HRP, pentru care am folosit chitul DAKO LSAB 2 (System

HRP (Universal DAKO Labbeled Streptavidin Biotin 2 System

Horseradish Peroxidase).

Tabel nr. 2 – Markeri imunohistochimici

Anticorpul Clona Diluţia Pretratament Timp de

incubare

p16 E6H4 1:50 5 cicli MW în

tampon EDTA 20 min TA

Ki67 MIB1 1:50 5 cicli MW în

tampon EDTA 30 min TA

ANALIZA STATISTICĂ A VALORILOR EXPERIMENTALE – Pentru

prelucrarea datelor s-au folosit programul SPSS, specializat în calcule

statistice ştiinţifice, produs de firma SPSS şi modulul Data Analysis al

10

programului MICROSOFT EXCEL, împreună cu suita XLSTAT

pentru MS Excel.

Testul Chi pătrat a fost folosit pentru interpretarea tabelelor de incidenţă.

Testul lambda al lui Goodman şi Kruskal (λ) este o măsură de reducere

proporţională a erorii.

Testul Cramer verifică puterea de asociere dintre doi factori nominali,

măsurând dacă fiecare categorie a unuia dintre factori se asociază în mod

preferențial cu una dintre categoriile celuilalt factori.

Media aritmetică reprezintă valoarea matematică mijlocie a unui caracter

analizat, în jurul căreia se grupează datele individuale.

Dispersia valorilor individuale. Valorile dintr-o serie pot fi mai aglomerate în

jurul mediei sau mai dispersate, respectiv se află la distanţe diferite de medie.

11

REZULTATE ŞI DISCUȚII

STUDIUL CLINIC

Urmărind distribuţia pacientelor în funcţie de anii calendaristici, s-a

observat o creştere progresivă a pacientelor investigate anual (Grafic nr. 1).

Analizându-se distribuţia pacientelor în funcţie de mediul de

provenienţă, s-a observat ponderea mai mare a femeilor din mediul urban, (362

vs. 194 paciente) (Grafic nr. 3).

Grafic nr. 1. Distribuţia pacientelor investigate Grafic nr. 3. Distribuţia pacientelor investigate

pe ani calendaristici în funcţie de mediul de provenienţă

Adresabilitatea către investigaţiile ginecologice a pacientelor selectate

în studiul nostru a fost mai pronunţată printre cele din grupa de vârstă 31-34

ani, grupând 134 femei (24.10%) (Grafic nr. 2).

Grafic nr. 2. Distribuţia pacientelor investigate ginecologic pe grupe de vârstă

12

STUDIUL CITOPATOLOGIC

STUDIUL MICROBIOLOGIC

Grafic nr. 9. Distribuţia pacientelor investigate citologic în raport cu tipul de infecție cervico-vaginală

O importanţă aparte o prezintă, pe lângă infecţia cu HPV, coinfecţia cu

Chlamidia Trachomatis, întâlnită în studiul nostru la 84 paciente, care s-a

demonstrat că, prin inhibarea apoptozei celulare şi facilitarea integrării ADN-

HPV în celule, amplifică gravitatea transformărilor iniţiate de HPV (12, 31). Se

pare că serotipul G al Chlamidiei Trachomatis este puternic asociat cu

dezvoltarea leziunilor displazice severe şi cu apariţia carcinomului scuamos

cervical (1).

Fig. nr. 4. Celule scuamoase metaplazice imature Fig. nr. 5. Celule scuamoase cu prezenta de vacuole

/incluziuni intracitoplasmatice sugestive cu atipie nucleara reactiva şi policromatofilie

pentru infecția cu Chlamydia Trachomatis; citoplasmatica induse de Trichomonas Vaginalis;

Col PAPx20 (NILM). Col PAPx20 (ASCUS).

13

STUDIUL CITOPATOLOGIC

Grafic nr. 10. Distribuţia pacientelor investigate ginecologic în raport cu clasa de citodiagnostic

Printre pacientele selectate, majoritatea de 55.40% s-au încadrat în

clasa citodiagnostică LSIL, urmată de categoria ASCUS cu colposcopie

suspectă în 23.02% cazuri (Grafic nr. 10). Predominanţa netă a clasei

citodiagnostice LSIL faţă de HSIL sugerează faptul că progresia către leziuni

scuamoase intraepiteliale de grad-înalt este rară, infecţia HPV rămânând în

general tranzitorie, aspect semnalat în studii similare (3, 10).

Fig. nr. 8 şi Fig. nr. 9. Koilocite, bi- şi multinucleaţie; Col PAPx20 (LSIL: koilocitoză)

14

Fig. nr. 11. Atipie citologică sugestivă pentru LSIL; Fig. nr. 14. Atipie citologică „de graniţă”

Col PAPx20 (LSIL /HSIL); Col PAPx20

Fig. nr. 12. Atipie citologică sugestivă pentru HSIL; Fig. nr. 16. Atipie citologică ce impune excluderea

Col PAPx20 unei leziuni scuamoase intraepiteliale de grad înalt

Col PAPx20 (ASCH)

STUDIUL GENOTIPĂRII HPV

Cea mai mare incidenţă a tipurilor de HPV de risc scăzut s-a dovedit a

fi la tipurile 61 şi 6, fiind întâlnite la 32, respectiv 26 paciente (Grafic nr. 11).

Din studii epidemiologice diferite, cele mai frecvente tipuri HPV identificate în

relaţie cu verucile genitale sunt 6 şi 11, în timp ce tipurile 16, 18, 45 şi 31 sunt

cel mai frecvent implicate în dezvoltarea leziunilor scuamoase intraepiteliale de

grad-înalt cu potenţial malign marcat (8, 18).

15

Grafic nr. 11. Distribuţia infecţiei cu HPV Grafic nr. 12. Distribuţia infecţiei cu HPV

de risc scăzut de risc crescut

Cele mai frecvente tipuri de HPV de risc înalt au fost 16 şi 18, fiind

întâlnite la 50, respectiv 28 paciente (Grafic nr. 12). Acestea sunt cel mai

frecvent asociate cu apariţia leziunilor displazice, fapt demonstrat de diverse

studii (3) care arată strânsa corelaţie a prezenţei acestora cu cancerul de col

uterin.

STUDIUL COLPOSCOPIC

Pentru evaluarea pacientelor incluse în studiu, s-a folosit indexul

colposcopic Reid, deoarece s-a demonstrat, în repetate rânduri, că există o

corelaţie mai bună a acestuia cu rezultatul histopatologic decât corelaţia

imaginii în ansamblul ei (75% vs. 37%) (9, 16).

Examenul colposcopic s-a efectuat în 430 cazuri. Dintre acestea, la

12.09% nu s-a putut interpreta rezultatul, colposcopia fiind considerată

nesatisfăcătoare. Restul pacientelor s-au grupat în trei categorii: cele cu index

Reid 0-2 (32.56%), 3-4 (41.86%) şi 5-8 (13.49%) (Grafic nr. 14).

Colposcopia, analizând aspectele sub forma indexului Reid, este

extrem de utilă în detectarea leziunilor CIN 2/3, reacţia aceto-albă având o

specificitate crescută, de 98%, cu o sensibilitate mai scăzută, de 28%, valoarea

predictiv negativă fiind de 74% (11, 26).

16

Grafic nr. 14. Distribuţia pacientelor investigate ginecologic în raport cu indexul colposcopic Reid

Fig. nr. 24 şi Fig. nr. 25. Arii aceto-albe uşor dense, extinse de la nivelul joncţiunii scuamocolumnare,

predominant la nivelul versantului superior, cu margini distincte, dar neregulate, geografice;

Citologie: LSIL; Histologie: CIN 1.

Fig. nr. 26 şi Fig. nr. 27. Leziune aceto-albă densă, cu margini bine demarcate, distincte, situată la nivelul

versantului superior, în contact cu joncţiunea scuamocolumnară; mici arii cu punctaţie fină;

Citologie: LSIL; Histologie: CIN 1, CIN 2 (focal).

17

Fig. nr. 30 şi Fig. nr. 31. Leziune aceto-albă densă, predominant la nivelul versantului superior, cu contur

interior şi arii de punctaţie grosieră; Citologie: ASCH; Histologie: CIN 2.

Fig. nr. 32 şi Fig. nr, 33. Leziune aceto-albă densă, complexă, periorificială, cu variaţie a intensităţii culorii

şi patern vascular anormal; Citologie: HSIL; Histologie: CIN1, CIN2, CIN3

STUDIUL HISTOPATOLOGIC

Rezultatele histopatologice ale studiului nostru demonstrează

caracterul evolutiv al leziunilor neoplazice intraepiteliale ale colului uterin,

asociate infecţiei HPV. Astfel, 42.81% dintre paciente au prezentat CIN 1, în

timp ce 11.51% au prezentat CIN 2 şi 6.12% au fost diagnosticate cu CIN 3.

Numărul de carcinoame scuamoase ale colului uterin a fost redus, afectând doar

3.96% dintre pacientele încadrate în studiu (Grafic nr. 15).

Conform unor studii epidemiologice şi clinicopatologice bine

documentate, carcinogeneza scuamocelulară cervicală s-a dovedit a fi un proces

progresiv care implică ca şi carcinogen principal HPV-ul şi în care leziunea

18

iniţială este displazia uşoară (CIN 1), urmată în evoluţie de dezvoltarea

subsecventă a leziunilor cu grad crescător de severitate, şi anume displazia

moderată (CIN 2) şi respectiv displazia severă (CIN 3), aceasta din urmă cu

potenţial semnificativ de progresie către cancer invaziv (23, 29).

Grafic nr. 15. Distribuţia pacientelor investigate ginecologic în raport cu diagnosticul histopatologic

Fig. nr. 34. Condilom, Col. HEx40 Fig. nr. 36. Koilocitoză, CIN 1, Col. HEx100

Fig. nr. 38. CIN 2, Col. HEx200 Fig. nr. 39. CIN 3, Col. HEx200

19

Fig.nr. 41. CIN variabil, interesare criptică; Fig. nr. 44. ): Cervicită nespecifică asociată cu Atipie

Col. HEx100 epitelială sugestivă pentru infecţia HPV, Col. HEx100

Fig. nr. 46. Fig. nr. 47 (detaliu): CIN3, Supraexpresia Ki-67, Col. IHCx100; x400

Fig. nr. 48 şi Fig. nr. 49 (detaliu): CIN 3, Supraexpresia p16, Col. IHCx100; x400

20

STUDIUL STATISTIC

Dintre pacientele testate la care s-a diagnosticat infecţia cu HPV de

risc scăzut, corelaţia a fost înalt semnificativă cu prezenţa condiloamelor

(95.83%), dar şi cu prezenţa CIN 1 (26.27%) (Grafic nr. 31).

Analizându-se corelaţia aspectelor histopatologice cu infecţia cu HPV

de risc înalt, s-a observat o legătură puternică între prezenţa unor tipuri

oncogene cu neoplaziile intraepiteliale ale colului uterin (86.86% dintre

pacientele cu CIN 1 şi 87.50% dintre pacientele cu CIN 2 au prezentat infecţie

cu HPV oncogen) (Grafic nr. 32).

Grafic nr. 31. Corelaţia infecţiei HPV grad scăzut Grafic nr. 32. Corelaţia infecţiei HPV grad crescut

şi examenul histopatologic şi examenul histopatologic

Referitor la corelația infecției cu HPV de risc scăzut cu rezultatul

histopatologic al pieselor de biopsie, s-a demonstrat:

testul Chi pătrat (=129.538) – influenţă puternică între cei doi factori;

p~0 – diferenţă de distribuţie statistică înalt semnificativă;

testul Cramer (=0.341) – influenţă reciprocă, dar nu foarte puternică între

cele două criterii de diagnostic.

Referitor la corelația infecției cu HPV de risc crescut cu rezultatul

histopatologic al pieselor de biopsie, s-a demonstrat:

testul Chi pătrat (=188.197) – influenţă puternică între cei doi factori;

p~0 – o diferenţă de distribuţie statistică înalt semnificativă;

21

testul Cramer (=0.4111) – o influenţă destul de puternică între prezenţa

infecţiei persistente cu HPV de risc înalt şi modificările histopatologice pe

care le produce.

Grafic nr. 33. Corelaţia între clasa de citodiagnostic şi indexul colposcopic Reid

Citologia LSIL s-a corelat preponderent cu un scor colposcopic Reid

3-4 (55.08% dintre citologiile LSIL investigate colposcopic), ASC-US cu

scorul 0-2 (50.91% dintre citologiile ASC-US investigate colposcopic), în timp

ce ASC-US s-a corelat în principal cu scorul 0-2 (50.91% dintre citologiile

ASC-US investigate colposcopic) (Grafic nr. 33).

Grafic nr. 34. Corelaţia între rezultatele histopatologice şi indexul colposcopic Reid

22

Grafic nr. 35. Corelaţia între clasa de citodiagnostic şi rezultatele histopatologice

CORELAȚII

CITOLOGIE -

COLPOSCOPIE

HISTOPATOLOGIE

- COLPOSCOPIE

CITOLOGIE -

COLPOSCOPIE

Testul Chi2 231.385 503.185 143.355

p ~0 ~0 ~0

Testul Cramer 0.362 0.476 0.710

Testul Lambda 0.180 0.195 0.415

In fiecare din cazuri, interpretarea este următoarea:

testul Chi pătrat – influenţă puternică între cei 2 factori;

p~0 – diferenţă de distribuţie înalt semnificativă din punct de vedere

statistic;

testul Cramer – influenţă apreciabilă între cele două criterii de diagnostic;

coeficientul lamda – arată o reducere cu ~x% (18, 19.5, respectiv 41.5%) a

erorii făcute la împărţirea “a priori” pe clase de diagnostic histopatologic

dacă deja ştim valoarea unui rezultat fata de situaţia în care nu avem nici o

informaţie despre paciente.

23

CONCLUZII

Teza de doctorat s-a efectuat pe un număr de 556 paciente internate în

Clinicile de Obstetrică-Ginecologie din Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă

Craiova în perioada 2007-2010. Creşterea progresivă a numărului de

paciente de la an la an în intervalul de studiu a concordat cu adresabilitatea

din ce în ce mai mare a pacientelor la medic, precum şi cu informatizarea

asupra prevenţiei apariţiei cancerului de col uterin şi introducerii

programelor de screening, pe de o parte, dar şi cu creşterea incidenţei

neoplaziilor scuamoase intraepiteliale cervicale, prin implicarea tot mai

frecventă a factorilor de risc, pe de altă parte.

Conform studiului clinic realizat în lucrarea de faţă, apariţia şi progresia

leziunilor scuamoase intraepiteliale s-au dovedit influenţate de o serie de

factori, precum vârsta, dar şi mediul de provenienţă (urban), numărul de

ţigarete fumate, antecedentele personale fiziologice, statusul hormonal şi

folosirea contraceptivelor orale.

Cervicitele si hipertrofiile de col uterin relevate la examenul clinic au

constituit adeseori expresia clinică a suprainfectării unei leziuni scuamoase

intraepiteliale HPV-induse preexistente.

Studiul microbiologic al secreţiei vaginale a facilitat interpretarea frotiurilor

PAP, demonstrând în acelaşi timp o incidenţă crescută a infecţiilor

polimicrobiene în care germenii cel mai frecvent implicaţi au fost Candida

albicans si Escherichia coli; de asemenea importantă de remarcat a fost şi

existenţa cazurilor pozitive pentru Chlamydia trachomatis si Mycoplasma

hominis, agenți patogeni cu implicare in progresia infecţiei cu HPV.

In urma studiului citologic, bazat pe sistemul de interpretare citologică

Bethesda 2001, clasa LSIL a cuprins majoritatea pacientelor selectate

(55.40% din cazuri), fiind urmată de categoriile ASCUS cu colposcopie

24

suspectă, HSIL şi ASCH. Indiferent de clasa lezională, cele mai afectate

paciente au avut vârsta cuprinsă în intervalul 30-34ani.

Implicarea infecţiei cu Human Papilloma Virus în patogenia leziunilor

displazice şi a cancerului de col uterin este demonstrată în multiple studii

din literatura de specialitate, efectul carcinogenetic având la bază

modificările induse la nivelul ADN-ului celular.

Studiul genotipării HPV, efectuat la 244 paciente, a identificat, ca cele mai

frecvente tipuri HPV de risc-scăzut, HPV 61 şi 6, în timp ce în categoria

HPV de risc-înalt au predominat HPV 16 si 18, urmate de HPV 33 si 52. De

asemenea frecvente au fost şi tipurile 81, 11 şi 54 (risc-scăzut) şi 45, 53 şi

68 (risc-înalt). Este de menţionat faptul că infecţia cu mai multe tipuri (risc-

scăzut şi /sau risc-înalt) a fost relativ frecventă (17.21% dintre pacientele

testate).

În urma studiului colposcopic cu aplicare de acid acetic 5% şi stabilirea

indexului Reid, cele mai frecvente au fost leziunile cu scor 3-4 (32.37%)

corespunzător leziunilor CIN1-CIN2, urmată de categoria leziunilor cu scor

0-2 (25.18%) indicator al unei leziuni CIN1; cel mai rar observate au ariile

aceto-albe cu index Reid de 5-8 sugestiv pentru leziuni de grad-înalt (CIN2-

CIN3) (10.43%).

Un aspect particular în examinarea colposcopică a fost faptul că leziunile

cervicale induse de infecţia HPV au fost încadrate în unele cazuri în

categoria aspectelor colposcopic nesemnificative, datorită suprainfecţiilor

asociate, ocazional cu aspect de col hipertrofic. De asemenea, în rare cazuri,

modificările citologice sugestive pentru leziuni scuamoase intraepiteliale au

fost identificate la paciente cu „colul curat” din punct de vedere

colposcopic.

Discordanţa dintre valoarea lezională înaltă a indexului Reid (5-8) stabilită

colposcopic şi modificările citologice mai puţin severe (ASCUS, LSIL) a

impus biopsia cu intenţie diagnostică în toate aceste cazuri.

25

Este cunoscut faptul că leziunile scuamoase intraepiteliale (SIL) (sau

neoplaziile intraepiteliale cervicale – CIN) se dezvoltă lent, evoluând

progresiv, de la leziuni de grad scăzut la cele de grad înalt şi culminând cu

apariţia cancerului invaziv.

Studiul histopatologic efectuat pe fragmente bioptice a relevat CIN 1 ca

fiind cea mai frecventă leziune (42.81% din cazuri) şi care, în asociere cu

condiloamele, au afectat pacientele cu citodiagnostic LSIL şi aproximativ

jumătate dintre cele cu frotiu ASCUS cu colposcopie suspectă. Diagnosticul

histopatologic de CIN 2 şi CIN 3, însumate, a confirmat citologia HSIL;

displazia de grad-înalt a fost de asemenea diagnosticată la pacientele în

clasa ASCH.

Predominanţa netă a clasei citodiagnostice LSIL (55.40%) asupra celei

HSIL (15.11%) a concordat cu aceea a condiloamelor şi leziunilor de tip

CIN 1 (62.59%) asupra celor CIN 2 şi CIN 3 (17.63%), însumate, sugerând

că progresia către leziuni scuamoase intraepiteliale este rară şi infecţia HPV

rămâne de cele mai multe ori tranzitorie.

Studiul statistic a stabilit o concordanţă înalt semnificativă atât între clasele

citopatologice din categoria SIL (sistem de interpretare Bethesda 2001) şi

examinarea colposcopică (Index Reid), cât şi între aceasta din urmă şi

diagnosticul histopatologic.

Relaţia dintre clasa de citodiagnostic şi indexul colposcopic Reid s-a

dovedit statistic semnificativă (testul Chi pătrat relevând o valoare p~0,

mult mai mică decât limita de 0.001). Valoarea 0.362 calculată prin testul

Cramer de verificare a puterii asocierii dintre cei doi factori a indicat o

influenţă slabă între aceste două criterii de diagnostic.

Înalt semnificativă din punct de vedere statistic s-a dovedit de asemenea şi

relaţia dintre indexul colposcopic Reid şi diagnosticul histopatologic,

analizată cu ajutorul testului Chi pătrat, (p~0, valoarea mult sub limita de

0.001). Valoarea calculată prin testul Cramer de verificare a puterii asocierii

26

dintre cei doi factori a fost 0.476, fapt ce a indicat o influenţă apreciabilă

între cele două criterii de diagnostic.

Evaluarea statistică a asocierii dintre clasele de citodiagnostic şi categoriile

de diagnostic histopatologic, realizată cu ajutorul testului Chi pătrat, a

demonstrat o influenţă puternică între cei 2 factori (valoarea lui p~0, mult

mai mică decât limita de 0.001, indicând o diferenţă de distribuţie înalt

semnificativă statistic). Valoarea calculată prin testul Cramer de verificare a

puterii asocierii dintre cei doi factori a fost de 0.710, indicând o influenţă

reciprocă puternică între cele două criterii de diagnostic.

Această concordanţă înalt semnificativă din punct de vedere statistic dintre

clasele de citodiagnostic, valoarea lezională a indexului Reid obţinut

colposcopic şi diagnosticul histopatologic, a relevat valoarea de screening a

examenului citologic cervicovaginal în depistarea infecţiei HPV şi

leziunilor scuamoase intraepiteliale induse şi implicit în prevenţia apariţiei

cancerului de col uterin, în populaţia feminină activă sexual.

Diagnosticul leziunilor scuamoase intraepiteliale trebuie să revină în primul

rând examenului citologic, susţinut de vizualizarea şi interpretarea

colposcopică, în cazuri selectate. Oferind o imagine de ansamblu foarte bine

direcţionată, colposcopia poate fi considerată nu numai o importantă tehnica

diagnostică, ci si o metodă importantă de urmărire în evoluţie a leziunilor

scuamoase intraepiteliale, îndeosebi după aplicarea unui tratament specific.

Biopsia cu intenţia obţinerii diagnosticului histopatologic se impune în

urma coroborării rezultatelor examenului citologic al secreţiei vaginale şi

vizualizării colposcopice, nefiind considerată o tehnică utilizată de rutină.

În cadrul depistării leziunilor scuamoase intraepiteliale HPV-induse şi

prevenţiei cancerului de col uterin, este de asemenea foarte important ca

pacientele cu examene clinice, colposcopice si citologice (inclusiv

genotipare HPV) negative la un moment dat, să fie incluse în programe de

screening şi informate asupra riscului permanent de infecţie HPV, în

condiţiile existenţei anumitor factori de risc.

27

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. ANTTILA A, SAIKKU P, KOSKELA P, et al. Serotypes of Chlamydia trachomatis and

risk for development of cervical squamous cell carcinoma. JAMA. 2001.

285(1):47-51.

2. APPELBY P, BERAL V, BERRINGTON GA et al. Cervical cancer and hormonal

contraceptives: collaborative reanalysis of individual data for 16573 women with

cervical cancer and 35509 women without cervical cancer from 24 epidemiological

studies. Lancet. 2007. 370:1609-1621.

3. BOSCH FX, SANJOSE S. Human papillomavirus and cervical cancer — burden and

assessment of causality. Journal of the National Cancer Institute. Monographs.

2003. 31: 3–13.

4. BRALY P. Preventing cervical cancer. Nature Medicine. 1996. 2(7): 749–751.

5. BURK RD, KELLY P, FELDMAN J, et al. Declining prevalence of cervicovaginal

human papillomavirus infection with age is independent of other risk factors. Sex

Transm Dis. 1996. 23:333-41.

6. CANFELL K, BARNBAS R, PATNICK J, BERAL V. The predicted effect of changes in

cervical screening practice in the UK: results from a modeling study. British

Journal of Cancer. 2004. 91: 530-536.

7. CARSON DA, LOIS A. Cancer progression and p53. Lancet. 1995. 346:1009-1011.

8. CASTELLSAGUÉ X. Natural history and epidemiology of HPV infection and cervical

cancer. Gynecol Oncol. 2008. 110: 4-7.

9. DURDI GS, SHERIGAR BY, DALAL AM, DESAI BR, MALUR PR. Correlation of

colposcopy using Reid colposcopic index with histopathology – a prospective study.

Turkish-German Gynecol Assoc. 2009. 10:205-207.

10. EVANDER M, EDLUND K, GUSTAFSSON A. Human papillomavirus infection is

transient in young women: a population-based cohort study. J Infect Dis. 1995.

171: 1026-30.

28

11. FERRIS DG, LITAKER MS, for the ALTS Group. Prediction of cervical histologic

results using an abbreviated Reid Colposcopic Index during ALTS. Am J Obstet

Gynecol. 2006. 194:704-710.

12. HAKAMA M, LUOSTARINEN T, HALLMANS G, et al. Joint effect of HPV 16 with

Chlamydia trachomatis and smoking on risk of cervical cancer: antagonism or

missclasification (Nordic countries). Cancer Causes Control. 2000. 11(9):783-790.

13. HARPER DM, FRANCO EL, WHEELER CM, MOSCICKI AB, ROMANOWSKI B, ROTELI-

MARTINS CM. Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1-virus like particle

vaccine against Human Papilloma Virus types 16 and 18: follow-up for a

randomised control trial. Lancet. 2006. 367(9518):1247-1255.

14. KIVIAT N. Natural history of cervical neoplasia: overviewand update. Am J Obstet

Gynecol. 1996. 175:1099-1104.

15. KOUTSKY L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Am J Med.

1997. 102:3-8

16. MASSAD LS, COLLINS YC, MEYER PM. Biopsy correlates of abnormal cervical

cytology classified using Bethesda System. Gynecol Oncol. 2001. 82:516-522.

17. MOUGIN C, DALSTEIN V, PRETET JL, GAY C, SCHAAL JP, REITHMULLER D.

Epidemiology of cervical papillomavirus infections. Recent knowledge. Presse Med.

2001. 30(20): 1017-23.

18. MUÑOZ N, CASTELLSAGUE X, BERRINGTON DE GONZALEZ A, GISSMAN L. Chapter

1: HPV in the etiology of human cancer. Vaccine. 2006. 24S3:S3/1-S3/10.

19. NASCA PC, ELLISH N, CAPUTO TA, et al. A epidemiologic study of Pap screening

histories in women with invasive carcinomas of the uterin cervix. N Y State J Med.

1991. 91:152-156.

20. NEDERGAARD BS, NIELSEN K, NYENGAARD JR, LADEKARL M. Stereologic

estimation of the total numbers, the composition and the anatomic distribution of

lymphocytes in cone biopsies from patients with stage I squamous cell carcinoma of

the cervix uteri. APMIS. 2007. 115(2):1321-1330.

21. PARKER MF, ZAHN CM, VOGEL KM, et al. Discrepancy in the interpretation of

cervical histology by gynecologic pathologists. Obstet Gynecol. 2002. 100:277-280.

29

22. POLJAKET M, SEME K, GALE N. Detection of human papillomaviruses in tissue

specimens. Adv Anat Pathol. 1998. 5: 216–234.

23. RICHARD RM. A modified terminology for cervical intraepithelial neoplasia. Clin

Obstet Gynecol. 1990. 75:131-133.

24. SCHNEIDER A. Pathogenesis of genital HPV infection. Genitourin Med. 1993. 69:

165–173.

25. SCHLECHT NF, PLATT RW, DUARTE-FRANCO E, COSTA MC, SOBRINHO JP, PRADO

JC, FERENCZY A, ROHAN TE, VILLA LL, FRANCO EL. Human papillomavirus

infection and time to progression and regression of cervical intraepithelial

neoplasia. Journal of the National Cancer Institute. 2003. 95: 1336–1343.

26. SHAW E, SELLORS J, KACZOROWSKI J. Prospective evaluation of colposcopic

features in predicting cervical intraepithelial neoplasia: degree of acetowhite

change most important. J Lower Tract Dis. 2003. 7:6-10.

27. SIDDIQUI G, KURZEL RB, LAMPLEY EC, et al. Cervical dysplasia in pregnancy:

progression versus regression post-partum. Int J Fertil. 2001. 46:278-280.

28. STOLER MH, SCHIFFMAN M. For the Atypical Squamous Cells of Undetermined

Significance-Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study (ALTS)

group. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic

interpretations: Realistic estimates from the ASCUS – LSIL triage study. JAMA.

2001. 285: 1500-5.

29. SYRJÄNEN KARI J, ERZEN MOJCA. The prognostic significance of human

papillomavirus (HPV) infections and cancer screening. CME Journal of

Gynecologic Oncology. 2001. 6:325–346.

30. WINER RL, LEE S, HUGHES JP, et al. Genital human papillomavirus infection:

incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J

Epidemiol. 2003. 157:218-226.

31. ZĂGREAN A. Leziunile precanceroase de col uterin in practica medicala. Revista

Medicala Romana. 2009. LVI(1):15-19.

30

LUCRĂRI ELABORATE ŞI PUBLICATE DIN TEMATICA

TEZEI DE DOCTORAT

Lucrări publicate

Publicații ISI

Corneanu Lavinia Mihaela, Stănculescu Diana, Corneanu Cecilia. HPV

and cervical squamous intraepithelial lesions: clinicopathological study.

Romanian Journal of Morphology and Embriology. 2011. 52(1):89-94.

ISSN 1220-0522.

Publicații B+, BID

Corneanu Lavinia Mihaela, Pătrașcu Anca, Ispas Greta, Corneanu

Cecilia. Aspecte lezionale inflamatorii şi virale cervicale. Analele

Societății Naționale de Ciologie Celulară. Editura Risoprint. Cluj-Napoca.

2007. XII:43-51. ISSN 1583-6258.

Corneanu Lavinia Mihaela, Pătrașcu Anca, Ispas Greta, Corneanu

Cecilia. Aspecte citologice şi histopatologice în leziunile inflamatorii şi

displazică ale colului uterin. Analele Societății Naționale de Citologie

Celulară. Editura Risoprint. Cluj-Napoca. 2006. XI:142-143. ISSN 1583-

6258.

Lucrări prezentate la Congrese şi Conferințe

Corneanu Lavinia Mihaela, Greta Ispas, Pătrașcu Anca, Corneanu

Cecilia. Importanţa discariozelor în leziunile colului uterin. Al IX-lea

Congres Naţional al Societății Române de Morfologie. Craiova. 2008. 94.

ISBN: 978-973-106-101-6

Corneanu Lavinia Mihaela, Pătrașcu Anca, Ispas Greta, Cucu Diana,

Vaniova Diana. Colposcopic aspects in inflammatory and displasic

31

cervico-vaginal lesions. La 17-eme Session des Journees Medicales

Balkaniques. Craiova. 2007. 68.

Corneanu Lavinia Mihaela, Pătrașcu Anca, Ispas Greta, Corneanu

Cecilia. Cytological and histopathological aspects in the inflamatory and

displazic lesions of the cervix. The 2nd

International Congress of Cellular

and Molecular Biology. The 24th

annual session of the Romanian Society

for Cell Biology. Iasi. 2006. 29.

Pascu Cornelia, Brăila Anca, Corneanu Lavinia Mihaela, Pătrașcu Anca,

Brăila M. Importanţa screening-ului citologic, colposcopic si

histopatologic la femeile consumatoare de contraceptive orale. Al III-lea

Congres National de Ginecologie Endocrinologică cu participare

internațională. Brașov. 2007. 144. ISBN 978-973-635-974-3.

Pascu Cornelia, Brăila Anca, Corneanu Lavinia Mihaela, Pătrașcu Anca,

Brăila M. Sexualitatea şi implicații în etiopatogenia leziunilor preinvazive

de col uterin. Al III-lea Congres Naţional de Ginecologie Endocrinologică

cu participare internațională. Brașov. 2007. 144. ISBN 978-973-635-974-

3.