Adriana Sarah Nica Gilda Mologhianu

Honoriu Duoiu

LEZIUNILE DE NERVI PERIFERICI(ghid de diagnostic i tratament)

Autori:

Profesor Dr. Adriana Sarah Nica, ef Catedra Recuperare Medical UMF Carol Davila Bucureti.

1

Confereniar Dr. Gilda Mologhianu, Catedra Recuperare Medical UMF Carol Davila Bucureti.

Dr. Honoriu Duoiu, medic primar neurolog, Spitalul Judeean De Urgen Galai.

Sntatea nu este totul, dar fr de sntate, totul este nimic Schopenhauer

Cuprins

I. Anatomia, fiziologia i biomorfofiziologia nervului.

II. Etiologia leziunilor de nervi periferici.

III. Examenul local.

IV. Clinica leziunilor de nervi periferici.

V. Examene paraclinice.

VI. Diagnostic diferenial.

VII. Tratament.

VIII. Aspecte de recuperare n leziunile de nervi periferici.

2

IX. Complicaiile bolii.

Structura nervului periferic.

Nervul periferic este alctuit dintr-un mnunchi de fibre nervoase, nvelite de teci i membrane protectoare. Fibra nervoas reprezint elementul funcional i este fie n continuarea dendritei fie a axonului celulei nervoase. Celula nervoas constitue pentru fibr, centrul genetic, funcional i trofic. Ea are funcii receptoare sau efectoare. n citoplasma celulei se gsete organul de conductibilitate a influxului nervos-neurofibrilele care se vor continua n fibra periferic, conferindu-i un aspect striat longitudinal. Ele sunt nconjurate de axoplasm, o substan granular ce reprezint continuarea citoplasmei celulare. La periferia fasciculului de neurofibrile longitudinale, axoplasma se condenseaz, lund aspectul de membran limitant a axonului i purtnd denumirea de axolem sau membrana Mauthner. Axonul are form cilindric i un diametru de 0,5-20 microni. La microscopul electronic s-a demonstrat c axoplasma este fluid, vscoas i granular.

nveliurile fibrei Axonul poate s rmn dezvelit pe tot parcursul sau, dar de obicei este acoperit de una sau dou teci de protecie: o teac de grsime (teaca de mielin) i o teac membranoas (teaca Schwann), formnd n jurul lui un tub. n trunchiul nervos periferic se gsesc numai axoni cu teac Schwann. Orice fibr nervoas va ramne dezgolit pe o mic poriune la originea ei, precum i pe o mic poriune terminal periferic (piele, muchi, tendoane, organe de sim). Teaca de mielin formeaz un tub cu perete gros, al crui lumen este ocupat de axon; ea este format din lamele concentrice de polipeptide i lamele radiale de lipide mixte. Rolul tecii de mielin este de protecie i de izolare pentru ca funcia de conductibilitate a unui axon s nu fie influenat de axonii vecini. Teaca de mielin nu este continu, ca axonii, ci ntrerupt din loc n loc (0,5-2 mm) prin nite strangulaii inelare sau noduri (Ranvier), alctuind astfel de-a lungul axonului segmente tubulare de mielin puse cap la cap (internoduri). La nivelul acestor strangulaii, axonul este uor micorat i dezvelit de mielin. Teaca de mielin nu este continu i omogen. Ea prezint o serie de despicturi sau inciziruri (20-30), care sunt orientate oblic, fragmentnd teaca de mielin. Pe faa extern a tecii de mielin se gsete aplicat o membran transparent, elastic, subire-neurilema. La mijlocul fiecrui segment interinelar, aceast membrana are pe faa ei intern un nucleu oval i turtit. Nucleii din mai multe segmente succesive sunt dispui totdeauna alternativ, la dreapta i la stnga fibrei. La nivelul nodurilor Ranvier, protoplasma celulei Schwann se rsfrnge pe axon, pentru a se contopi cu axoplasma. Celula Schwann corespunde ca origine celulelor gliale ale sistemului nervos central. Teaca de mielin este produs de celula Schwann, dar numai n prezena axonului viu. Cnd axonul este ntrerupt, mielina se dezintegreaz n captul periferic al nervului. Mielina se va forma i se va depune numai pe msura ce axonul crete.

3

Fibrele amielinice. n afara fibrelor nervoase mielinice descrise, n constituia nervului periferic se gsesc i fibrele amielinice. Acestea sunt dispuse n colonii, imbrcnd aspectul unui fagure de miere. Membrele conjunctivale de susinere. n jurul fibrei nervoase cu nveliurile ei i n spaiile dintre grupele de fibre exist un esut conjunctiv, coninnd fibroblati, vase sangvine i macrofage. Acest esut se numete endonerv; acesta se continu cu glia marginal, acolo unde rdcinile intr n mduv. Endonervul formeaz tubercule mai dense, inglobnd un numr mai mare de fibre nervoase (fascicule nervoase secundare). Unirea unui numr de 2-5 fascicule secundare formeaz un fascicul nervos primar. Perinervul este inveliul exterior al unui fascicul nervos primar fiind alctuit din fibroblati mari i este strbtut de arteriore i vene. Fasciculul nervos primar mpreun cu esutul care-l nconjoar (perinervul) reprezint grupul funcional al nervului periferic. Nucleii perinervului sunt mari si ovali, fr nucleoli n stadiul matur, fiind dispui n straturi de lamele concentrice. Perinervul constitue o barier natural a nervului periferic mpotriva infeciei. n procesul de reacie inflamatorie localizat a nervului, se formeaz un edem, o colecie de lichid edematos situat sub perinerv. ntre fasciculele nervoase primare exist esut conjunctiv care le solidarizeaz. Gruparea fasciculelor nervoase primare formeaz nervul periferic propriu-zis. Nervul periferic este nconjurat de un esut conjunctiv, epinervul, dispus ca o membran groas de fibre longitudinale.

Prile componente ale nervului periferic: 1. celul corn anterior. 2. ganglion spinal. 3. neuron aferent. 4. neuron eferent. 5. epinerv. 6. perinerv. 7. endonerv. 8. nod Ranvier. 9. axon. 10. teac mielin. 11. terminaie senzitiv. 12. terminaie motorie.

Neurofiziologie. Nervul periferic este constituit din mnunchiuri de axoni senzitivi, motori i vegetativi, nconjurate de esut conjunctiv. Fibrele nemielinizate au un diametru ntre 0,5 i 2 microni iar cele mielinizate ntre 1 i 15 microni.

4

Potenialul de membran al fibrelor nervoase groase este de aproximativ -90mV, adic potenialul din interiorul fibrei este cu 90mV mai negativ dect potenialul lichidului interstiiar din afara acestuia. La potenialul de membran contribuie: potenialele de difuziune ale potasiului, ale sodiului i pompa Na-K. n fibra nervoas normal, permeabilitatea pentru ionii de K este de 100 de ori mai mare dect cea pentru sodiu astfel c rezultatul va fi un potenial de membran de -86mV. Cu ajutorul pompei Na-K, are loc o activitate continu de pompare a 3 ioni de Na n afara membranei, contra a 2 ioni de potasiu pompai n interior ceea ce are ca rezultat o cauz suplimentar de negativare interioar cu o valoare de aproximativ -4mV.Potenialul de aciune al nervului. Potenialele de aciune reprezint variaii rapide ale potenialului de membran. Fiecare potenial de aciune ncepe cu o trecere brusc de la un potenial de membran negativ la un potenial de membran pozitiv i se termin cu revenirea aproape tot aa de brusc la potenialul negativ. Fazele potenialului de aciune sunt: - faza de repaus, ce reprezint potenialul membranar de repaus. - faza de depolarizare, n care membrana devine foarte permeabil pentru ionii de Na, acceptnd ptrunderea n axon a unui numr enorm din aceti ioni. Potenialul crete rapid spre valori mai puin negative; n fibrele nervoase groase potenialul de membran chiar depete valoarea 0, atingnd valori pozitive la interior. - faza de depolarizare. La cteva zecimi de milisecunde de momentul creterii permeabilitii membranei pentru ionii de sodiu, canalele de sodiu ncep sa se nchid, n timp ce canalele de K se deschid mai mult ca la normal, producndu-se o difuziune rapid la exterior a ionilor de K care va restabili potenialul membranar negativ de repaus.

Un potenial de aciune tip, nregistrat prin metoda ilustrat n partea superioar a figurii. Propagarea potenialului de aciune. Potenialul de aciune o dat generat va excita la rndul lui zonele adiacente, propagndu-se. n fig. 3, n A este redat o fibr muscular normal n faza de repaus, iar n B aceeai fibr care a fost excitat n poriunea sa mijlocie. Sgeile indic circuitul local de curent care

5

curge ntre zona depolarizat a membranei i zonele vecine aflate nc n repaus. n C i D este ilustrat explozia de poteniale de aciune ce se mprtie din punctul iniial. Fenomenul se reia n noile teritorii depolarizate, ce devin pentru moment noi focare de excitaie. n acest mod, procesul de depolarizare se propag n lungul ntregii fibre nervoase.

Fig. 3

Direcia propagrii. Potenialul de aciune se propag n ambele sensuri, invadnd ntreaga fibr pn la completa depolarizare a membranei. Procesul de depolarizare se va rspndi pe toat suprafaa membranei sau nu se va rspndi deloc (Legea totul sau nimic).Aspecte ale transmiterii semnalelor n trunchiurile nervoase. Un trunchi nervos tipic este format din cteva fibre nervoase foarte groase i mult mai multe fibre subiri dispuse printre cele groase. Fibrele groase sunt mielinice iar cele subiri amielinice. n fig. 4 se ilustreaz o fibr mielinizat.

6

Fig. 4 1. axon. 2. teac de mielin. 3. nucleul celulei Schwann. 4. nod Ranvier.

Miezul central al fibrei este axonul, iar membrana axonului este cea care conduce efectiv. Axonul este umplut cu un lichid intracelular numit axoplasma. mprejurul axonului se afl o teaca de mielin ce este ntrerupt la intervale cuprinse ntre 1 i 3 mm de ctre nodurile Ranvier. Ionii nu pot difuza semnificativ prin teaca groas de mielin a fibrelor mielinizate, dar pot traversa cu uurin prin zona nodurilor Ranvier. Potenialele de aciune iau natere numai la nivelul nodurilor Ranvier, fiind conduse din nod in nod (conducere saltatorie). Conducerea saltatorie este foarte important deoarece prin salturile potenialelor de aciune n lungul fibrei, crete semnificativ viteza de conducere a impulsului nervos prin fibrele mielinice de 5 pn la 50 de ori fa de fibrele amielinice i n acelai timp conducerea saltatorie este foarte economic, conservnd energia axonului i permind pierderi ionice de o sut de ori mai mici dect n alte condiii (fig. 5).Viteza de conducere n fibrele nervoase. Viteza de conducere n fibrele nervoase varieaz de la 0,5 m/s n fibrele amielinice cele mai subiri, la 100 m/s n fibrele groase; viteza de conducere crete direct proporional cu diametrul fibrei nervoase.

Fig. 5

7

Excitaia- modul de producere al unui potenial de aciune. Orice factor care determin ptrunderea prin membran a unui numr suficient de ioni de sodiu poate declana procesul regenerativ al deschiderii canalelor de sodiu. Aceti factori pot fi: - perturbri mecanice ale membranei. - influene chimice asupra membranei. - trecerea prin membran a curentului electric. Modul uzual de excitare experimental al unui nerv const din aplicarea electricitii pe suprafaa nervului sau muchiului cu ajutorul a doi electrozi mici, unul negativ iar cellalt pozitiv. Membrana excitabil este stimulat la catod (electrodul negativ). Cauza este urmtoarea: curentul negativ de sub catod va reduce voltajul pe faa exterioar a membranei, apropiindu-se de voltajul negativ de la interior; n acest fel gradientul de voltaj transmembranar diminu, permind activarea canalelor de sodiu, ceea ce determin apariia potenialelor de aciune.

Procese biomorfofiziologice (posttraumatice). Dup lezarea nervului periferic prin secionare complet, se produc n timp importante modificri morfologice i biologice. Fibra nervoas, mpreun cu teaca de mielin i complexul Schwann, vor fi supuse procesului biologic de degenerare i regenerare, cunoscut sub denumirea de degerenescen wallerian, dup numele anatomistului Waller, care l-a descris n 1852. Fenomenul biologic i aspectele lui morfologice se refer la: - fibra nervoas, cu sau fr teaca de mielin i complexul Schwann, att n extremitatea distal a nervului secionat, ct i n cea proximal. - celula nervoas din cornul anterior al mduvei sau din ganglionul spinal. - terminaiile periferice ale nervului de la nivelul pielii, muchilor, tendoanelor, articulaiilor. Nervul periferic este alctuit i din membrane sau esuturi de natur conjunctiv, care, dup traumatism, vor suferi i ele fenomene de cicatrizare; aceste modificri se produc n epinerv, endonerv i n perinerv att n captul proximal, ct i n cel distal al nervului traumatizat.

Degerenescena Wallerian. Fenomenele ncep n prima or dup lezare, cuprinznd ntreaga poriune distal a nervului secionat. Excitabilitatea i conductibilitatea nervului au disprut. Se caracterizeaz prin: tumefiere, fragmentarea axonului, scderea n vitamina B i acetilcolin, distrugerea tecilor de mielin si modificri chimico-enzimatice. n cteva luni distrugerea este complet (vezi fig. 6).

Fig. 6 a= neuron normal

8

1. corp celular. 2. nucleul neuronului. 3. zona internodal. 4. nodul Ranvier. 5. celula Schwann. 6. axonul. 7. placa neuromotorie b = degenerescen Wallerian c = demielinizare segmentar d = degenerescen axonal

Axonul se umfl i se rupe n fragmente de diferite mrimi. Se formeaz mase granuloase, resorbite treptat, astfel nct la 15-20 de zile dup producerea leziunii numai exist nici urm din ele. Dezintegrarea este mai rapid i debuteaz n fibrele amielinice, apoi n cele mielinizate subiri i n sfrit n fibrele bine mielinizate. Poriunile adiacente nodurilor Ranvier sunt cele mai rezistente. n teaca de mielin se observ umflarea i segmentarea mielinei n bule mari. Modificrile tecii de mielin se produc o dat cu dispariia axonului; mielina nu poate exista dect n prezena axonului viu. n teaca Schwann se constat proliferarea nucleilor din interior. Dup 15-20 de zile, fibrele nervoase nu mai sunt reprezentate dect prin tecile Schwann, ca nite tuburi, cu o mulime de nuclei pe faa lor intern. Suferina celulei nervoase este demonstrat dup traumatismul nervului. Celula nervoas din cornul anterior al mduvei-pentru fibrele efectoare sau din ganglionul spinal-pentru fibrele senzitive, devine mai rotund, o parte din prelungiri dispar, granulaiile Nissl se dezintegreaz, la fel cromatina, iar nucleul este deviat spre periferie. Modificrile fibrei terminale. Aciunea trofic a celulei nervoase se ntinde dincolo de ultimile ramificaii ale fibrei nervoase i anume n esuturile denervate: pielea, esutul celular subcutanat, unghiile, vasele sangvine, glandele sudoripare, muchii, tendoanele, articulaiile. Aceste modificri sunt evidente dup 3 luni de la lezare, iar dup 18 luni sunt ireversibile, chiar dac nervul a fost suturat n condiii favorabile. n muchiul denervat, plcile motorii sunt supuse unei degenerescene progresive, care poate fi complet n decurs de 6 luni dup lezare. Imediat dup lezarea nervului i n faza degenerrii captului periferic se constat n muchi o proliferare a nucleilor sarcolemici i alungirea fibrei musculare. Muchiul descrete n volum, fibrele musculare dispar, fiind inlocuite de un esut fibros. Totui un mare numr de fibre musculare i pstreaz potenialul funcional i atrofia muscular progresiv poate fi oprit prin folosirea electrostimulrilor i a mecanotarapiei. Modificrile musculare se nsoesc de modificri ale tendoanelor i articulaiilor.

B. Degenerescea retrograd. O dat cu degenerescena Wallerian a poriunii distale, au loc fenomene degenerative i n poriunea central (proximal) a fibrei nervoase. Degenerescena poriunii centrale este mai redus i se ntinde numai pe o mic distan (1-2 cm deasupra punctului de secionare), pn la primul nod Ranvier.

C. Regenerarea. Simultan cu procesele descrise mai sus , celulele Schwann din captul periferic se mbogesc n protoplasm, nucleii se nmulesc i se aaz n rnduri. Acest fenomen arat ntotdeauna nceperea procesului de regenerare. Celulele nervoase nu se divid, refacerea bazndu-se pe abilitatea neuronilor de a reinerva zonele lezate. La aproximativ 3 sptmni post-axotomie apare regenerarea axonal cu apariia mugurilor de reinervare; aceti muguri pot invada teaca de mielin distal sau se rspndesc n jur. nmugurirea spre teaca distal goal este aleatorie; cnd aceasta se produce, muchiul i zona sensibil original vor fi reinervate.

9

n procesul de regenerare, capetele central i periferic ale nervului secionat au un rol specific. Tuburile de celule Schwann din trunchiul periferic degenerat au un diametru fix i tipic pentru fibrele care cresc prin ele, astfel nct, dac o fibr motorie va ptrunde n tubul unei fibre senzitive sau simpatice, regenerarea (dac nu este imposibil), va fi foarte ntrziat i recuperarea funcionala va fi incomplet. Reinervarea nervilor periferici cu seciune complet se produce n 40% din UM corect, restul realizndu-se spre ali muchi din zon dect cei inervai de nervul respectiv. Ca urmare o comand voluntar de activare a polului neuronal motor nu mai conduce la o aciune selectiv pentru anumii muchi, ci excitaia se adreseaz i altor grupe musculare, rezultnd deficitul sever de coordonare al micrilor fine, precise. Ca aspect senzitiv, excitaia se simte, dar este plasat n alte zone dect locul pe piele unde a fost executat. Se instaleaz o proast coordonare dei exist destul for pentru micare. n leziunea parial de nerv, reinervarea se face pornindu-se de la UM restante care dau muguri colaterali pentru reinervarea fibrelor musculare denervate. Intensitatea acestei nmuguriri este proporional cu numrul fibrelor musculare denervate. UM indemn din nervul lezionat (parial) i va mri pn la de 5 ori dimensiunile (Gordon, Yang, Stein, 1993). nmugurirea colateral poate suplini pn la 80% din axonii distrui. Refacerea neuromuscular se realizeaz prin: - creterea raportului de inervaie. - creterea suprafeei medii de seciune a fibrelor musculare. - creterea tensiunii specifice. Viteza de regenerare este n funcie de nervul lezat: medianul are o regenerare de 2-4,5 mm/zi, cubitalul de 1,5 mm, iar radialul de 4-5 mm/zi, viteza fiind mai mare n axonotmesis dect n neurotmesis. Chiar dac reinervarea va fi bun muli bolnavi rmn cu o sensibilitate discriminatorie afectat, deoarece densitatea inervaiei este sczut fa de normal. Regenerarea este semnalat n primul rnd de reapariia sesibilitii (la ineptur i presiune profund apoi la cea tactil), sudoraie etc. Reluarea activitii musculare este anunt EMG nainte de sesizarea contraciilor voluntare, testingul muscular nregistrnd treceri succesive de la fora 0 la 1, 2, 3. Un muchi denervat se atrofieaz, de aceea regenerarea nervului trebuie facut ntr-o anumit perioad de timp. Atrofia ramne cu potenial de reversibilitate n intervalul de 12-14 luni. Placa motorie a muchiului persist 17 luni. Este recomandat ca reinervarea s se produc sub 3-4 luni de la momentul leziunii. Rectigarea funciei motorii va fi mai sigur i mai bun la muchii proximali fa de cei distali.

Anatomia sistemului nervos periferic.

Nervii spinali, n numar de 31 perechi, iau natere din mduva spinrii repartizai astfel: 8 cervicali, 12 toracali, 5 lombari, 5 sacrali i unul coccigian; ei constituie elementele nervoase ale pereilor trunchiului i membrelor. n nervul periferic mixt se pot deosebi: - axonii neuronilor motori periferici din cornul anterior, care trec n rdcina anterioar i prin nervul periferic ajung la muchii scheletici, formnd fibrele motorii; - dendritele neuronilor din ganglionii spinali, formnd fibrele senzitive i care aduc toate impulsurile aferente de la periferie la mduva spinrii; - fibre vegetative simpatice (provenind din segmentele toracice i lombare i distribuite viscerelor, vaselor, glandelor) i parasimpatice (provenind din segmentele sacrate i distribuite viscerelor pelvine i abdominale inferioare). Nervul spinal, format din unirea rdcinii anterioare cu cea posterioar i din ramurile comunicante cenuii, se mparte, dincolo de gaura de conjugare, ntr-un trunchi posterior, un trunchi anterior i o mic ramur meningee recurent.

10

Trunchiul posterior inerveaz pielea i muchii regiunii cefei i poriunii posterioare a trunchiului; ramurile sale mediale sunt n special senzitive iar cele laterale predomiant motorii. Trunchiul anterior este n general mai gros dect cel posterior; trunchiurile anterioare formeaz plexurile cervicale, brahial, lombar i sacrat,inervnd regiunile antero-laterale ale gatului i membrelor; n regiunea toracal trunchiul anterior rmne segmental, dnd o ramur lateral, senzitiv, i una anterioar, senzitivomotorie.

1. ramura lateral. 2. ramura medial. 3. ganglionul spinal. 4. rdcina posterioar. 5. cornul posterior. 6. cornul anterior. 7. rdcina anterioar. 8. ramur meningeala recurent. 9. ramuri comunicante. 10. ramur anterioar. 11. trunchiul anterior. 12. trunchiul posterior.

1. ramura comunicant alb. 2. ganglionul spinal. 3.radacina post. 4. cornul lateral. 5. radacina ant. 6. ramura comunicant cenuie. Plexul brahial. Plexul brahial este format de rdcinile cervicale 4, 5, 6, 7 i 8 i de prima rdcin toracal. Aceste rdcini se reunesc i formeaz trei trunchiuri primare (superior, median i inferior).

11

Trunchiul superior este format din fibrele rdcinilor 4, 5 si 6, trunchiul mijlociu de rdcina 7 cervical, iar trunchiul inferior de rdcinile a 8-a cervical i prima toracal. Trunchiurile primare strbat fosa supraclavicular i nainte de a o prsi fiecare dintre ele se divide n dou ramuri ( anterior i posterior), care ies din fos ntre treimea medie a claviculei i prima coast. La nivelul marginii laterale a acesteia , se formeaz, prin unirea trunchiurilor, 3 fascicule (lateral, medial i posterior), din care se desprind mai multe ramuri ce reprezint partea final a plexului. Fasciculul lateral d natere nervului musculocutanat, pectoral lateral i ramurii laterale a nervului median. Fasciculul medial d natere nervului brahial cutanat intern, nervului cubital, pectoral medial, i ramurii mediale a nervului median. Fasciculul posterior formeaz nervul radial, subscapular i nervul circumflex. Nervul median este deci format din fibre provenind de la rdcinile C5-T1, nervul musculocutanat din C6-C7, nervul radial din C5-T1, nervul circumflex din C5 i C7, iar nervul cubital ca i nervul brahial cutanat intern din C8-T1 (vezi fig. 9).

Fig. 9 Plexul brahial

Nervul circumflex. Este un nerv mixt. Ca nerv motor, inerveaza deltoidul, iar ca nerv senzitiv tegumentul feei externe a umrului i treimea superioar a braului.

Nervul musculocutanat.

12

Ramurile nervului musculocutanat provin din fasciculul lateral al plexului brahial cu fibre din rdcina cervical 5 i 6. Inerveaz motor muchiul biceps, muchiul coracobrahial i muchiul brahial anterior, muchi care fac flexia antebraului pe bra, supinaia antebraului, abducia i proiecia nainte a braului, iar senzitiv regiunea antero-extern i postero-extern a antebraului.

Nervii circumflex i musculocutan: 1. n circumflex 2. n radial 3. m rotund mare 4. m deltoid 5. ramuri cutanate 6. m coracobrahial 7. n musculocutanat 8. m biceps 9. m brahial anterior 10. ramuri cutanate ale antebraului Nervul median. Medianul coboar de-a lungul marginii interne a braului, apoi pe faa sa anterioar, alturi de artera humeral, ajungnd la plica cotului n anul bicipital intern. Pe faa anterioar a antebraului coboar sub flexorul superficial al degetelor, ptrunznd n mn pe sub ligamentul anterior al carpului. Medianul inerveaz urmtorii muchi: rotundul i ptratul pronator (pronaia antebraului), marele palmar (flexia pumnului), cei 2 lumbricali externi (ce particip la flexia n art. metacarpofalangiene), flexorul superficial comun al degetelor (flexia celei de-a 2-a falange pe prima), flexorul profund comun (degetele 2 i 3-flexia falangei terminale pe cea de-a 2-a falang), lungul flexor al policelui i capul extern al scurtului flexor (flexia art. metacarpofalangian i interfalangian a policelui), scurtul abductor al policelui (abducia policelui), opozantul policelui (micarea de opoziie a policelui). Deci medianul este nervul flexiei minii, pronaiei i opoziiei policelui. Medianul asigur inervaia senzitiv pentru: teritoriul palmar al degetelor 2 i 3, parial la police, iar dorsal la vrfurile degetelor 2 i 3. Nervul median conduce un mare numr de fibre vegetative.

13

Nervul median: 1. n median 2. m pronator rotund 3. m palmari 4. m flexor superficial al degetelor 5. m flexor lung al policelui 6. m abductor scurt al policelui 7. m opozant al policelui 8. m flexor scurt superficial al policelui 9. m lumbricali 10. m flexor profund al degetelor 11. m pronator ptrat 12. anastomoza cu n cubital

Nervul radial. Nervul radial are raporturi anatomice cu capul humeral ( n axil), cu faa posterioar a acestuia (n treimea superioar) apoi cu cea antero-extern (n treimea inferioar). La antebra, intr n raport cu capul i gtul osului radial, iar distal cu stiloida aceluiai os. Radialul este nervul motor pentru extensorii cotului (triceps, anconeu), parial pentru supinatorii antebraului (scurtul supinator), pentru extensorii pumnului (primul i al 2-lea radial i cubitalul posterior), pentru extensorii metacarpofalangieni (extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al indexului, extensorul propriu al degetelui mic), extensorii policelui (scurtul i lungul extensor al policelui) i lungul abductor al policelui. Ca nerv senzitiv, radialul inerveaz tegumentul feei posterioare a braului, antebraului i minii - zona ce se interfereaz din punct de vedere al sensibilitii cu circumflexul, brahialul cutanat, musculocutanatul i cubitalul. Numai o poriune cutanat (n tabachera anatomic) este inervat exclusiv de radial. Radialul conine puine fibre vegetative.

14

Nervul radial: 1. n circumflex 2. n radial 3, 4. m triceps 5. anul de torsiune 6. m lung supinator 7. m anconeu 8. m radiali 9. m extensor comun al degetelor 10. m extensor al auricularului 11. m cubital posterior 12. m scurt supinator 13. m abductor lung al policelui 14. m extensor scurt al policelui 15. m extensor lung al policelui 16. m extensor al arttorului 17. ramuri cutanate Nervul cubital. Cubitalul se desprinde din plex i coboar ca nerv independent pe faa intern a braului, profund. Strbate septul intermuscular i apare la nivelul cotului, n anul epitrohleoolecranian. La antebra, alturi de artera cubital, coboar tot pe faa intern, strbate canalul carpian i ajunge la mn. Cubitalul d ramuri pentru inervarea muchilor antebraului i minii, nu i pentru cei ai braului. El inerveaz: cubitalul anterior (flexor al pumnului), cei 2 lumbricali interni, interosoii dorsali i interosoii palmari (flexori ai articulaiilor metacarpofalangiene), flexorul profund al degetelor (flexor al falangelor distale ale degetelor 4 i 5), interosoii dorsali i scurtul abductor al degetului mic (realizeaz abducia degetelor), interosoii palmari (adducia degetelor), adductorul oblic i adductorul transvers al policelui (ce fac adducia policelui) i opozantul degetelui mic (ce face micarea de apropiere ntre pulpele falangelor terminale ale degetelor 1 i 5).Cubitalul este nervul care comand micrile fine ale minii.

15

Ca nerv senzitiv, cubitalul inerveaz: faa palmara i dorsala a degetului mic, marginea cubital a minii i degetul inelar.Cubitalul conine i fibre vegetative.

Nervul cubital: 1. n cubital 2. m cubital anterior 3. m flexor profund al degetelor

Plexul lombosacrat. Poriunea superioar a plexului lombosacrat, denumit plex lombar este compus din rdcinile lombare 1, 2, 3 i o parte din 4. Fiecare rdcin se divide n 2 ramuri (superioar i inferioar). Ramul inferior al lui L4 face legatura cu plexul sacrat, iar ramul superior al lui L1 se leag de T12. Din ramurile plexului lombar se desprind nervi care inerveaz jumtatea inferioar a corpului. Principalii nervi ai plexului lombar sunt nervul obturator i nervul crural (femuralul).

16

Plexul lombosacrat

Nervul obturator. Are originea n rdcinile lombare 2, 3, 4. Trece pe marginea median a psoasului avnd raport cu uterul i strbate canalul obturator. La coaps coboar pe faa intern. Inerveaz motor muchii: obturatorul extern (rotator extern al coapsei), cei 3 adductori, pectineul i dreptul intern (toi adductori ai coapsei). Fibrele senzitive ale obturatorului se distribuie la articulaia oldului i genunchiului, la tegumentele feei interne a coapsei, genunchiului i gambei.

Nervul femuro-cutanat. Nervul femuro-cutanat are originea n rdcinile lombare 2 i 3. El inerveaz pielea prii externe a coapsei. O ramur a nervului trece prin fascia lata, sub ligamentul inghinal i nervul poate s se ntind pn la originea muchiului sartorius; din acest motiv este supus la diferite tipuri de compresiuni. El iese din fascia iliaca la nivelul spinei iliace antero-superioare. Ramura posterioar trece oblic napoi prin fascia lata i inerveaz pielea la nivelul prii superioare i externe a feselor.

Nervul crural. Are origine tot n rdcinile lombare 2, 3, 4. Traverseaz anul dintre muchiul psoas i iliac, d colaterale pentru aceti muchi, apoi trece pe sub arcada crural flancnd lateral artera femural. La acest nivel se mparte n cele 4 ramuri terminale: nervul musculocutanat extern (pentru croitor i ramuri perforante cutanate senzitive), nervul musculocutanat intern (pentru pectineu i adductorul mijlociu, ca i ramuri senzitive cutanate pentru faa interna a coapsei), nervul cvadriceps (pentru dreptul anterior, vastul intern i extern, cruralul) i nervul safen intern (ce conine doar fibre senzitive pentru faa medial a gambei i piciorului). Cruralul este nervul comenzii flexiei coapsei pe bazin (psoasiliacul) i al extensiei gambei (cvadricepsul).

17

Plexul sacrat reprezint partea inferioar a plexului lombosacrat; este compus din rdcinile lombar 5, sacrate 1 i 2 i cea mai mare parte din rdcinile L4 i S3. Ramul inferior al rdcinii L4, unit cu rdcina L5, formeaz trunchiul lombosacrat, elementul de legatur ntre plexul lombar i cel sacrat. Fiecare rdcin a plexului se divide ntr-o ramur anterioar i una posterioar. Ramurile anterioare, dup ce dau cteva colaterale, se unesc formnd nervul tibial, n timp ce ramurile posterioare vor constitui nervul peroneu comun, ambii formnd trunchiul unic al nervului sciatic, ce iese din bazin prin marea scobitura sciatic. Colateralele provenite din ramurile anterioare se distribuie muchilor: ptratul femural, gemeni, obturatorul intern. Colateralele provenite din ramurile posteriare se distribuie muchilor fesieri i piriformului. Colateralele cu origine mixt (ramuri posterioare i anterioare), formeaz nervul cutanat femural posterior. Ischiogambierii sunt inervai dintr-un ram nervos special, desprins din nervul tibial. Caudal, plexul sacrat d ramuri comunicante (din rdcinile sacrate 2 i 3) pentru formarea plexului ruinos i coccigian, la care particip i rdcinile sacrate 3 si 4.

Trunchiul unic sciatic, format din nervul peroneu comun (sciaticul popliteu extern) i nervul tibial (sciaticul popliteu intern), prsete bazinul prin marea scobitur sciatic sub muchiul piriform, strbate defileul dintre marele trohanter i tuberozitatea ischiadic i apoi coboar pe faa posterioar a coapsei spre spaiul popliteu. Deasupra fosei poplitee (la niveluri variabile), cei 2 nervi se despart din nou.

18

Trunchiul nervului sciatic: 1. m semitendinos 2. m semimembranos 3, 6. m biceps 4. n sciatic popliteu intern 5. n sciatic popliteu extern

Sciaticul popliteu extern (nervul peroneu comun), dup ce se desprinde din trunchiul comun, ocolete posterior platoul tibial extern i capul peroneului, cobornd n anul peroneal ntre os i muchiul peronier pe faa anterolateral a gambei. n treimea superioar a gambei , dup ce d un ram pentru inervarea art. genunchiului, se mparte n cele 2 ramuri terminale: - nervul musculocutanat, care inerveaz scurtul i lungul peronier (care fac eversia piciorului, plecndu-se de la flexia plantar), iar senzitiv teritoriul cutanat al dorsului piciorului i parial al halucelui i degetelor, ca i faa antero-extern a gambei. - nervul tibial anterior, care inerveaz gambierul anterior (care efectueaz flexia dorsal i inversia piciorului), extensorul comun al degetelor, pediosul i extensorul propriu al halucelui (extensia n articulaiile metatarsofalangiene i interfalangiene), iar senzitiv inerveaz articulaia gleznei i tegumentul supraiacent, ca i primele 2 degete. Sciaticul popliteu extern conine puine fibre vegetative.

19

Nervul sciatic popliteu extern: 1. n sciatic 2. n sciatic popliteu extern 3. ramura recurent 4. n tibial anterior 5. n musculocutan 6. m tibial anterior 7. m extensor lung al degetelor 8. m extensor propriu al halucelui 9. m pedios 10. m peronier lung 11. m peronier scurt 12. n cutanat peronier

Sciaticul popliteu intern (nervul tibial posterior), coboar posterior de-a lungul gambei pn la glezn, dnd colaterale pentru musculatura posterioar sau profund a gambei. La nivelul gleznei, se desface n cele 2 ramuri terminale, nervii plantari intern (medial) i extern (lateral). Inerveaz urmtorii muchi: solear i gemeni (flexia plantar), gambierul posterior (inversia piciorului pornit din flexie plantar), lungul flexor comun al degetelor i lungul flexor al halucelui (pentru flexia interfalangian a degetelor). Cele 2 ramuri terminale se distribuie la muchii intrinseci ai piciorului, astfel: plantarul intern la scurtul flexor al halucelui i la lumbricalul 1, plantarul extern la ceilali lumbricali. Toi aceti muchi execut flexia n articulaiile metatarsofalangiene. Abducia halucelui se realizeaz prin interosoii dorsali, scurtul abductor al halucelui (inervat de plantarul extern) i abductorul halucelui (inervat de plantarul intern). Adducia degetelor i halucelui este asigurat prin inervaia nervului plantar extern pentru interosoii plantari i adductorul halucelui.

20

Nervul sciatic popliteu intern: 1. n sciatic 2. n sciatic popliteu extern 3. n sciatic popliteu intern 4. m gastrocnemian 5. m popliteu 6. m plantar 7. m solear 8. m tibial posterior 9. m flexor lung al degetelor 10. m flexor lung al halucelui 11. n sural

Coada de cal. Mduva spinrii se termin la nivelul vertebrelor lombare L1, L2. Rdcinile nervoase care prsesc mduva spinrii ies din canalul medular la nivelul gurilor radiculare corespunztoare mai jos. Rdcinile nervoase situate sub nivelul vertebrei a 2-a lombar ce coboar prin canalul medular pn la nivelul de emergen schieaz o coad de cal. Coada de cal e format din rdcinile lombosacrate L2-S5. Teritoriul motor: musculatura membrelor inferioare i sfincterul extern striat al anusului i vezicii urinare. Teritoriul senzitiv: perineu, organe genitale externe. Teritoriul vegetativ: vezica urinar, rect, organe genitale.

21

Particulariti n etiologia leziunilor de nervi periferici (mononeuropatii).

Suferinele nervilor periferici, au ca factori etiologici: --- traumatismul ce acioneaz asupra nervilor periferici direct producnd seciune, ruptur, compresiune prin fragment osos sau strivire i indirect prin traciune. Agenii traumatici sunt mecanici, termici, chimici sau ischemizani. Dup Seddon leziunile traumatice sunt mprite n categorii: neurotmesis (nervul complet secionat), axonotmesis (fibra nervoas lezat) i neuropraxia (numai teaca de mielin lezat, forma cea mai benign de leziune din care nervul i revine spontan). Sundeland a extins clasificarea la 5 grade ale injuriei de nerv: - gradul I (neuropraxia) implic o blocare temporar a conducerii cu demielinizarea nervului la locul injuriei. Are loc o ntrerupere a conducerii nervoase fr afectarea anatomic a componentelor nervului. Vindecarea spontan este regula; degenerescena Walerian nu apare. - gradul II (axonotmesis) este rezultatul unui traumatism sau compresie mai severe ; cauzeaz degenerescena Wallerian distal de nivelul injuriei (cci tecile endoneurium i teaca Schwann i-au meninut continuitatea), iar proximal degenerescena axonal, cel puin pn la urmtorul nod Ranvier. Endonervul rmne intact iar regenerarea este complet cu reinervarea fibrelor musculare originale. - gradul III descrie o injurie mai sever dect gradul II. n acest caz endonervul nu rmne intact iar regenerarea poate s fie cu reinervarea altor fibre musculare dect cele originale. - gradul IV se caracterizeaz prin leziunea att a endonervului ct i a perinervului; necesit tratament chirurgical pentru a restabili continuitatea nervului. - gradul V (neurotmesis) reprezint seciunea complet a nervului, fr s existe vreo ans de vindecare spontan, degerenescena retrograd i Walleriana fiind regula.

Gradul injuriei Mielin Axon Endonerv Perinerv EpinervI (Neuropraxia) +/- II (Axonotmesis) + + III + + + IV + + + + V (Neurotmesis) + + + + +

Contuzia n zona lateral a treimii mijlocii a humerusului intereseaz deseori radialul. n zona cotului, contuzia poate provoca pareza cubitalului, iar n zona genunchiului faa latero-extern, nervul peroneu este expus loviturilor directe. Contuzia nu produce niciodat neurotmezis! Compresia radialului se produce ntre triceps i humerus la arunctorul de disc sau n timpul somnului, cnd braul atrn la marginea patului. Cubitalul poate fi presat n zona cotului n timpul somnului sau la masa de scris, iar ramul su palmar profund este comprimat n eminena hipotenar la unii muncitori care manipuleaz prghii, picamrul sau la gravori, giuvaergii care in sculele n palm i exercit o presiune intens cu ea; de asemenea mersul prelungit pe biciclet poate comprima ramul profund al cubitalului. Peroneul este comprimat la muncitorii care lucreaz n poziia pe vine. La bolnavii imobilizai la pat exist posibilitatea apariiei aa-numitelor paralizii prin presiunea patului (sciaticul, peroneul, cubitalul). Intensitatea compresiei i durata sunt factori de care depinde afectarea nervului. Fibrele nervoase groase, aferente sunt mai vulnerabile dect cele subiri, eferente. n patologia leziunii nervilor compresai intr i factorul vascular: ischemia nervului prin comprimarea vasa nervorum, prin compresia nervului i prin comprimarea arterelor segmentelor respective.

22

Fracturile i luxaiile produc cele mai severe leziuni ale nervului: - fracturile claviculei i treimii superioare a humerusului sau luxaiile umrului produc traumatisme plexului brahial. - fractura n jumtatea inferioara a humerusului poate leza nervul median. - cubitalul poate fi afectat de fracturile humerale indiferent de sediu, mai ales n fracturile cotului i cubitusului. - fractura jumtii superioare a humerusului se nsoete uneori de paralizia radialului. - fractura antebraului poate leza medianul si cubitalul. - fracturile platoului tibial extern, a capului proximal al peroneului pot leza nervul peroneu. - fractura capului femural poate leza sciaticul. - fracturile de pelvis, old pot afecta plexul sacrat, nervul sciatic i femuralul. Traumatismele uneori minore ale coloanei vertebrale pot produce compresiuni radiculare. Gurile intervertebrale la nivelul vertebrelor lombare 4 i 5 sunt relativ mici i pot s comprime rdcinile respective, producnd dureri n domeniul nervului sciatic. Leziuni de nervi periferici instalate tardiv dup traumatism. Traumatismele repetate ale condilului humeral duc la reacii periostale, mrirea de volum a condilului intern cu deformarea n valg a cotului. Nervul cubital este tracionat i treptat se instaleaz un deficit senzitivo-motor. Similar afectrii cubitalului prin deviaia cotului poate aprea afectarea nervului peronier n deviaia genunchiului, n leziunea platoului tibial extern i a capului peroneului. --- tumorile primitive ale nervilor periferici benigne (fibromul, neurinomul, neurofibromul generalizat Recklinghausen) i maligne (sarcomul i neuroepiteliomul) ce produc semne tardive senzitive i motorii. Durerile resimite de bolnav sunt rare i apar cnd volumul tumorii a atins dimensiuni importante. Nervii median, cubital i radial pot fi afectai n neurofibromatoz, n sarcoame i mai rar n limfoblastoame. --- tumorile secundare, ce invadeaz din vecinatate i prind n calea lor filete i trunchiuri nervoase producnd dureri locale i dureri iradiate la distan. Metastazele n nervi sunt extrem de rare. Plexul lombosacrat poate fi lezat n tumori ale uterului, ale vezicii urinare. --- carcinoamele, ce produc neuropatii (n cadrul paraneoplaziilor). --- radiaiile Roentgen n doze mari, folosite pentru tratamentul neoplasmelor regionale ce produc n nervii teritoriali demielinizri cu consecine senzitivo-motorii n segmentul respectiv. --- neuropatii iatrogene care se produc din mai multe cauze: - utilizarea de droguri neurotoxice ca hidrazida, cloramfenicolul, citostatice, sulfamide (acestea determin la nivelul nervilor periferici leziuni degenerative n axul cilindric i n teaca de mielin). - utilizarea de gipsuri, bandaje, garouri, manete strnse ce produc compresii (n treimea superioar a braului pentru radial, cot pentru cubital, pumn pentru median i cubital, treimea superioar a gambei pentru peroneu). - nesupravegherea unor poziii ale membrelor pacienilor n timpul anesteziei pe masa de operaie (pareze ulnare) sau n pat a comatoilor. - injeciile n bra (radialul), n fes (sciaticul) pot, direct sau prin drogurile introduse, leza nervii respectivi; paralizia de plex brahial uni sau bilateral poate apare dup injecia de antitoxin tetanic. Tratamentul antirabic poate provoca mononevrite dar de cele mai multe ori produce radiculite. - n timpul manevrelor de reducere a luxaiilor (umr, old); paralizii postoperatorii de plex brahial se pot vedea dup operaii de toracoplastie, de cancer mamar, care cer o abducie mare a braului. - n timpul asistrii naterilor (paraliziile obstetricale). --- diabetul; peste 80% din diabetici prezint neuropatii (unele sunt latente i sunt descoperite doar EMG), prin modificri aterosclerotice ale vaselor nervilor periferici, deficiene vitaminice sau tulburri ale metabolismului hidrocarbonailor, cu produi intermediari nocivi pentru nervii periferici.

23

--- cauze vasculare ale unor mononevrite ( pot fi tromboze ale vaselor), de exemplu tromboza arterei subclavie care se poate nsoi de o monoplegie brahial, cu edem al braului. S-a descris o nevralgie sciatic prin ruptura unei arteriole sau a unei vene i hemoragie interfascicular consecutiv. Periarterita nodoas, tromboangeita obliterant, embolia, pot produce prin mecanisme vasculare mononevrite. Leziuni ale nervilor periferici se pot ntlni n hemofilie, produse prin compresiune printr-o hemoragie intramuscular adiacent (relativ frecvent fiind atingerea nervului femural). n leucemii se produc mononevrite multiple, nu numai prin hemoragii perinervoase, ci i prin edem interstiial, infiltraii leucemice i indirect prin hipoxemie i fenomene careniale secundare.

Examenul local.

Bilanul clinico-funcional n leziunile de nervi periferici const n:1. Examinarea complet a membrului (membrelor).

2. Compararea membrelor ntre ele.

3. Abordarea sistematic i ordonat, de la partea proximal ctre cea distal a membrului.

4. Evaluarea i testarea muchilor individuali.

5. Atenia sporit la micrile trucate care pot fi neltoare!

Se vor nota: La inspecie: - nlimea, greutatea pacientului, ce aduc precizri mai ales pentru ortostatismul i mersul celor cu sechele la membrele inferioare. - poziia segmentului afectat, ca de exemplu gheara cubital pentru paralizia cubitalului, mna n gt de lebd din paralizia radialului. - troficitatea pielii i a fanerelor: n paralizia nervilor periferici apar tulburri trofice. - edemul segmentului afectat.

La palpare: - uscciunea pielii (tulburri trofice). - modificri de consisten ale esuturilor moi (hipotonia muscular). - se va urmri continuitatea liniei osoase.

Testingul articular. Testingul articular reprezint msurarea unghiurilor de micare articular. Cu ajutorul goniometrului se msoar amplitudinea micrilor pasive i active n articulaiile afectate. Amplitudinea micrii reprezint unghiul descris de segmentul de membru din poziia zero (poziia de start) pn la poziia maxim permis de leziunea de nerv periferic.

Testingul muscular. Testingul muscular se bazeaz pe o anumit tehnic (poziionarea pacientului, prizele examinatorului); scderea forei musculare normale poate fi de cauz neurogen sau miogen (atrofii de imobilizare), ns indiferent de cauz testarea este aceeai, notndu-se cele 5 trepte ale forei musculare: 0 = lipsa oricrei contracii musculare.

24

1 = se simte la palpare micarea tendonului muchiului. 2 = contracia muscular poate mobiliza segmentul pe toat amplitudinea de micare, dar fr gravitaie. 3 = micarea poate fi executat complet mpotriva gravitaiei. 4 = fora de contracie a muchiului poate nvinge nu numai gravitaia ci i o rezisten moderat din partea examinatorului. 5= fora muscular normal.

Statica i mersul. Se aprecieaz att statica bipodal ct i cea unipodal. Se noteaz: flexumul, recurvatumul, valgul, varul articular, fora musculoligamentar de susinere, sprijinul plantar ; se observ prezena eventualelor paralizii (sciatic popliteu extern, intern), a tipului i gradului de chioptare.

Abilitatea. n cazul n care este pierdut, abilitatea constitue obiectivul principal al recuperrii medicale. Prehensiunea global + pensele (ce reprezint micrile principale ale minii) alturi de abilitate reprezint condiia obligatorie pentru o mn funcional. Testarea se face cernd pacientului s execute o serie de aciuni obinuite ca ncheiatul, descheiatul unui nasture, scrisul, desfcutul unui nod.

Examenul neurologic la un pacient cu leziune de nervi periferici. Se va face un examen amnunit al motilitii, sensibilitii, troficitii. Leziunea nervilor periferici afecteaz sistemul motor efector, motilitatea voluntar nu se va mai face la parametrii normali, producndu-se pareza sau paralizia. Pentru aprecierea parezei se are n vedere 3 parametri: amplitudinea, viteza i fora micrii voluntare precum i probele de parez. Pentru amplitudine i fora micrii se folosesc testingul articular i muscular. Astfel: - amplitudine incomplet, viteza mult redus, for muscular zero = parez mare (dependen social). - amplitudine normal, viteza i fora sczut = parez moderat. - deficit evideniat numai la efort = parez uoar.

Probele de parez sunt: - la membrele superioare: proba braelor ntinse n fa la 90 cu mna n supinaie; de partea parazei cade mai repede braul, mna sau numai degetele. - la membrele inferioare: proba Mingazzini, cu pacientul n decubit dorsal i cu membrele inferioare ridicate i flectate din genunchi la 90; membrul paretic cade mai repede. - proba Vasilescu: bolnavul n decubit dorsal va fi pus s flecteze ambele membre inferioare; membrul paretic rmne n urm. - proba Barr: pacientul n decubit ventral innd gambele flectate pe coapse n unghi obtuz; gamba de partea parezei cade prima (n leziunea periferic gamba cade continuu deoarece nu exist sensibilitate proproceptiv). - testul Pitres: imposibilitatea de a ridica clciul cnd vrful piciorului este in contact cu solul (apare in paraliziile fruste de sciatic popliteu intern). n leziunile de nervi periferici, tonusul muscular este sczut, apare atrofia muscular. ROT sunt diminuate pn la abolire.

Examenul tonusului muscular: Pacientul este aezat n decubit dorsal cu musculatura relaxat. Controlul tonusului se face prin cercetarea rezistenei la micri pasive; se noteaz modul n care se execut micarea pasiv, cu uurin i amplitudine mai mare ca la normal (hipotonie) sau cu dificultate i amplitudine mai mic dect permite articulaia (hipertonie).

25

De asemenea se mobilizeaz de mai multe ori un segment de membru n raport cu cel adiacent meninut fix, adic proba balotrii folosit mai ales n articulaia pumnului pentru mn i n articulaia tibiotarsian pentru picior. Consistena muchiului se determin prin palparea comparativ cu partea sntoas.

Examenul reflectivitii: ROT i reflexele patologice. ROT se obin prin examinarea prin lovire cu ciocanul de reflexe a tendonului unui muchi n vecintatea inseriei osoase a acestuia, producnd contracia muchiului cu deplasare de segment: Bicipital (C5-C6): percutarea tendonului distal al bicepsului determin flexia antebraului, precum i o uoar supinaie. Tricipital (C6-C8): percutarea tendonului distal al tricepsului determin extensia antebraului. Stiloradial (C5-C6): percuia apofizei stiloide radiale provoac contracia muchilor biceps, lung supinator, brahial anterior, cu flexia antebraului pe bra. Cubitopronator (C6-D1): percuia apofizei stiloide ulnare determin contracia muchilor rotund i ptrat pronator, cu pronaia antebraului. Rotulian (L2-L4): percutarea tendonului cvadricepsului determin extensia gambei pe coaps. Achilean (L5-S2): percuia tendonului achilean determin flexia plantar a piciorului prin contracia tricepsului sural. Reflexele patologice nu apar n condiii fiziologice. Leziunile periferice pot determina Babinski periferic-imposibilitatea flexiei plantare determinnd flexia dorsal a halucelui. Semnul Tinel: percuia uoar deasupra nervului median la nivelul pumnului produce o senzaie de parestezie iradiat n mn n teritoriul nervului median (acest semn apare n sindromul de canal carpian). Semnul Froment: cnd un om normal apuc ntre police i indice o foaie de hrtie i trage de ea, falanga proximal i distal a policelui sunt n extensie; n paralizia cubital, falanga proximal este n extensie, iar cea distal, n flexie. n paralizia cubitalului, falanga proximal este n flexie i cea distal n extensie (vezi fig. 18 )

Fig. 18 mna stnga normala. mna dreapt (paralizie de cubital).

Testul abduciei policelui: n paralizia nervului median, de partea paraliziei, policele nu poate fi abdus att de mult ca n partea opus; vrfurile policelor sunt pe nivele diferite, cel de partea bolnav fiind mai sus dect cel sntos (fig. 19 ).

26

Fig. 19 paralizia nervului median la mna stng.

Examenul sensibilitatii. Sensibilitatea subiectiv n functie de durere se deosebesc: - nevralgia = durere intens, localizat n teritoriul de distribuie al unui nerv periferic. - cauzalgia = durere cu caracter de arsur, nsoit de tulburri vegetative cutanate ce se ntlnete n leziunile nervilor ce conin fibre vegetative; durerea depete teritoriul nervului respectiv i poate fi provocat prin atingeri superficiale ale tegumentelor. Sensibilitatea obiectiv se examineaz prin aplicarea de excitani adecvai; datele obinute se vor reprezenta grafic pe o schem tip.

27

Schema de sensibilitate pentru membrul superior: 1. plexul cervical. 2. circumflexul. 3. accesoriul brahialului cutanat int. 4.brahialul cutanat int. 5. radial. 6, 7. musculocutanat. 8. cubital. 9.median

28

Schema de sensibilitate pentru membrul inferior: 1. marele abd. genital. 2. n. lombar. 3. n. sacrat. 4. micul sciatic. 5. plexul coccigian. 6. n. femuro-cutanat. 7. obturatorul. 8. safenul int. 9. cutanat peronier. 10. safenul extern. 11. tibial posterior. 12. plantarul int. 13. plantarul exterior. 14. tibial anterior. 15. musculo-cutanat. 16. crural. 17. abd. genitali. 18. genito-crural.

Sensibilitatea tactil se cerceteaz cu vat, cea dureroas cu acul iar cea termic cu ajutorul a 2 eprubete, una cu ap cald i alta cu ap rece. Tot timpul examenului, pacientul st cu ochii nchii i va numra ori de cte ori simte atingere sau neptur, rece sau cald. Bolnavul poate s confunde senzaia de rece cu cea de cald (izotermognozie). Uneori bolnavii au anestezie complet i orice excitaie (tactil, dureroas sau termic) o percep ca o atingere, ca o senzaie nedefinit sau ca pe o arsur. Se cerceteaz apoi sensibilitatea profund, cea vibratorie cu diapazonul la nivelul proeminenelor osoase iar cea artrokinetic prin punerea unui segment al membrului ntr-o poziie oarecare, iar bolnavul cu ochii nchii va trebui s indice care este poziia. Simul discriminrii tactile i dureroase const n posibilitatea de a percepe, n mod distinct dou excitaii tactile sau dureroase fcute concomitent la o anumit distan (cercuri Weber). Distana minim la care sunt percepute n mod distinct excitaiile reprezint indicele de discriminare; aceasta varieaz funcie de zona tegumentar (2-3 mm la pulpa degetelor, 4-5 cm pe coaps). n prezena unor leziuni, distanele de discriminare cresc. Simul stereognostic este capacitatea pacientului de a recunoate cu ochii nchii obiectele care i sunt puse n mn de ctre examinator. Pierderea simului stereognozic se numete astereognozie i poate avea cauze centrale (lezarea ariei senzitive corticale primare, parietale superioare) sau tulburri de sensibilitate elementar. Se mai pun n eviden: - tulburrile vegetative.

29

- reactivitatea psiho-afectiv (se poate modifica tabloul clinic n prezena de: durere, insomnie cronic, astenie marcat, depresie, reacie isteric de conversie, etc).

Clinica leziunilor de nervi periferici (mononeuropatii).

n acest capitol ne vom referi la clinica mononeuropatiilor (mononevritelor); de asemenea vom prezenta paralizia de plex brahial datorit importanei sale n practica medical. Nu vom aborda aici problema neuropatiilor de ncarcerare (sindromul de canal median, tarsian, sindromul jgheabului epitrohleoolecranian, etc), acestea fcnd obiect de studiu n tratatele de neurologie, ortopedie. Leziunile de nervi periferici se pot prezenta sub trei aspecte clinice: - paralizia izolat a unui nerv n care deficitul motor i tulburrile de sensibilitate sunt limitate la teritoriul de distribuie al nervului (mononevrit). - paralizia multipl, asimetric repartizat (multinevrit). - paralizia multipl dispus simetric i distal la toate membrele, asociat cu tulburri de sensibilitate distal (polinevrit, polineuropatie). Simptomatologia general a leziunilor nervilor periferici este schematizat clasic n: 1) sindrom de ntrerupere a conducerii nervoase. 2) sindrom de iritaie. 3) sindrom de compresie. 4) sindrom de regenerare.

1) Sindromul de ntrerupere se realizeaz fie la secionarea nervului, fie la o compresiune suficient de intens, nct s conduc la pierderea continuitii axonilor fr ntreruperea tecii conjunctive, fie la injectarea unei soluii necrozante n nerv (incidental sau n scop terapeutic). Deficitul motor se instaleaz imediat, cu abolirea reflexelor, n timp ce atrofia muscular i reacia electric de degerenescen apar dup cteva sptmni. Deficitul cuprinde exclusiv grupurile musculare inervate de fibrele nervoase a cror continuitate s-a pierdut. Tulburrile de sensibilitate (superficial, profund) cuprind numai o poriune din teritoriul senzitiv inervat de nervul lezat, existnd posibiliti importante de suplinire din partea nervilor din teritoriile nvecinate. Insensibilitatea la comprimarea trunchiului nervos sub leziune este un semn de ntrerupere total. Tulburrile vasomotorii (congestie de declivitate, creterea temperaturii cutanate), secretorii (abolirea transpiraiei), trofice (oprirea creterii prului, edem, ulceraii, modificri ale troficitii osului) pot s apar variabil dup nervul lezat, fr s se suprapun obligatoriu teritoriului paralizat sau anestezic, ns corespunznd n linii mari acestui teritoriu anestezic. 2) Sindromul de iritaie apare n cazul aciunii unui corp strin sau a unei infecii de vecintate, sclerozei nervului sau rnirii sale pariale. Aspectul clinic este variabil: contractura permanent sau intermitent, parestezii, dureri uneori cu caracter cauzalgic, modificri vasomotorii i trofice. Aceste simptome se pot manifesta fie din primele zile ale instalarii leziunilor, fie tardiv, iar uneori intensitatea lor varieaz i cu starea psihic a bolnavului. 3) Sindromul de compresiune se poate produce fie printr-o cauz extern, fie printr-un os luxat, fractur, calus exuberant, cicatrice, tumori de vecintate sau cnd nervul trece printr-un canal strmt (canalul carpian, anul peroneului, canalul tarsian). n caz de compresiune sufer mai precoce fibrele mai groase i apoi cele subiri, ceea ce duce la simptome cuprinznd att fenomene de deficit, ct i de iritaie. 4) Sindromul de regenerare se manifest prin apariia gradat a motilitii, la nceput evideniabil numai prin creterea tonusului muscular i tendina de restabilire a echilibrului agoniti-antagoniti; apoi, apariia unor contracii sinergice n muchii paralizai, reapariia contraciei voluntare, care crete treptat n intensitate i precizie.

30

Paralizia plexului brahial. La marea varietate a tabloului clinic n paralizia plexului brahial contribuie muli factori: complexitatea formaiei lui anatomice, raporturile lui anatomice complexe cu formaiile nvecinate, variaiile anatomice n constituirea sa. Traumatismul se poate exercita fie asupra trunchiurilor, fie asupra nervilor dup ce au ieit din plexul brahial. Leziunile n axil unde converg toate fibrele, afecteaz mai multe trunchiuri ale plexului. Leziunile izolate ale trunchiului se vd mai ales n traumatismele la nivelul fosei supraclaviculare. O durere intens ntr-o paralizie de plex brahial arat de obicei o leziune radicular i are n genere un prognostic prost. Cea mare parte a paraliziilor plexului brahial sunt datorit traumatismelor, fie directe, fie indirecte. Traumatismele directe sunt datorate plgilor supraclaviculare, mai rar axilare, prin arme de foc, arme albe sau interveniilor chirurgicale (tumori axilare, adenopatii); un tip particular l constituie paralizia crjelor, prin presiunea aupra plexului n regiunea axilar. Traumatismele indirecte sunt date de contuzia plexului printr-o fractur de clavicul, sau o luxaie a umrului. O traciune brusc asupra braului prins n angrenajul unei maini sau o roat, o cdere brusc pe umr, mai ales n cursul unui accident de main, braul fiind ridicat i ntins nainte, pot produce o traciune sau o smulgere a rdcinilor. Paraliziile netraumatice ale plexului brahial sunt rare. Compresiunile plexului prin gu mare, adenopatii tuberculoase sau canceroase, anevrisme sunt foarte rare. Paralizia dureroas a plexului brahial se ntlnete n cancerul vrfului pulmonar. 1) Tipul total leziunea plexului total. Braul este complet paralizat, reflexele tendinoase sunt abolite, iar atrofiile musculare se instaleaz repede. Poate s existe o anestezie total a braului pn la umr, dar de cele mai multe ori anestezia este numai parial, de la marginea extern a umrului pn la mijlocul cotului. Frecvent se adaug tulburri vasculo-nutritive. n aprecierea severitii leziunii plexului, tulburrile senzitive sunt mai importante dect cele motorii (Henderson i Taverner). 2) Paraliziile pariale ale plexului brahial sunt fie sindroame radiculare, fie sindroame date de leziunea trunchiurilor plexului. Simptomele pot fi discordante n aparen cu gradul leziunii; paraliziile pariale i anesteziile pariale sunt datorate faptului c muli muchi primesc inervaia de la dou sau mai multe rdcini i c exist substituii senzitive ntre diferitele rdcini. 3) Tipul superior leziunea plexului superior (tipul Duchenne-Erb), este datorit unei leziuni a rdcinilor 4, 5 i 6 cervicale sau a trunchiului superior. Se caracterizeaz prin paralizia deltoidului, bicepsului, brahialului anterior, coracobrahialului, marelui pectoral, supra i subspinalului, subscapularului i marelui rotund. Dac leziunea este aproape de rdcini sunt prini i marele dinat, romboizii i ridictorul scapulei; n plus poate fi interesat parial i domeniul motor al nervului radial, deoarece trunchiul nervos superior contribuie la formarea acestui nerv. Sunt afectate abducia braului (imposibil), flexia antebraului. Atrofia deltoidului d aspectul de umr n epolet. Reflexele stiloradial i bicipital sunt abolite. Exist tulburri de sensibilitate minore (n special n zona umrului). Nu exist tulburri vasculo-nutritive. Mna este indemn. 4) Tipul mijlociu leziunea plexului mijlociu este dat de o leziune a celei de a aptea rdcini cervicale sau a trunchiului mijlociu al plexului brahial. Se produce o paralizie a muchilor inervai de plexul brahial, cu excepia muchiului brahioradial, care este complet indemn i a tricepsului care este numai parial paralizat, deoarece primete o inervaie parial de la trunchiul superior. Paralizia seamn cu cea care se vede n leziunile nervului radial deasupra originii fibrelor pentru muchiul lungul supinator, sau n intoxicaia cu plumb. Exist o atrofie a lojei posterioare a antebraului cu abolirea reflexelor stiloradial i tricipital, cu hipoestezie inconstant sau limitat la partea dorsal a antebraului i partea extern a feei volare a minii. Acest tip lezional este ntlnit rar singur; de obicei se asocieaz cu tipul superior sau cel inferior.

31

5) Tipul inferior leziunea plexului inferior (tipul Djerine-Klumpke) este dat de o leziune a trunchiului inferior sau a rdcinilor cervical a opta i prima toracic. Exist o paralizie a muchilor flexori carpi ulnaris, flexorii degetelor, interosoi, tenarieni i hipotenarieni. Aspectul este cel al unei paralizii combinate de nerv median i cubital, cu imobilitatea minii i degetelor. Rmne posibil numai extensia dorsal a primelor falange. Exist o atrofie a muchilor eminenelor tenare i hipotenare, realiznd aspectul unei amiotrofii de tip Aran - Duchenne. Mna are aspectul de grif simian. Micrile de flexie, opoziie, abducie i adducie a minii sunt abolite. Reflexul cubitopronator este abolit. Tulburrile de sensibilitate sunt prezente i sunt mai evidente pe teritoriul cubitalului. De cele mai multe ori exist i un sindrom Claude Bernard-Horner (miozis, enoftalmie, ngustarea fantei palpebrale) prin interesarea rdcinilor anterioare toracale 1 i 2. Leziunea plexului inferior nu este prea frecvent ntlnit. Sindroamele fasciculelor plexului brahial produc tulburri senzitivo-motorii, care se aseamn cu cele ce se ntlnesc n leziunile a doi sau mai muli nervi periferici. Sindromul fasciculului lateral este o combinaie de semne ale leziunii musculo-cutanatului i ramurii laterale a nervului median. Se produce o paralizie a rotundului pronator, o paralizie total a flexorului carpi radialis i o pareza a flexorului policelui i a oponentului. Leziunile fasciculului posterior produc semnele unei paralizii radiale i ale nervului circumflex. Leziunile fasciculului medial dau semnele unei paralizii de nerv cubital i o paralizie a flexorului degetelor, datorit ramurii interne a nervului median. Paralizia nervului circumflex. Paralizia micului rotund d numai o foarte mic tulburare n micarea de rotaie extern a braului. Paralizia izolat a deltoidului d uneori numai mici tulburri, deoarece abducia braului este compensat prin supraspinos, prin poriunea superioar a marelui pectoral, prin marele dinat i prin poriunea inferioara a trapezului i a ridictorului scapulei. Exist o tulburare de sensibilitate la nivelul prii superioare i externe a umrului.

Paralizia nervului musculocutanat. Nervul musculocutanat inerveaz muchii coracobrahial, biceps i brahial. n leziunile nervului, flexia braului poate fi nc posibil prin activarea compensatorie a lungului supinator inervat de nervul radial. Reflexul stiloradial, cu toate c este tributar nervului radial, poate fi abolit ntr-o paralizie de nerv musculocutanat; reflexul bicipital este abolit. Exist tulburri de sensibilitate n regiunile radiale i volare ale antebraului, dar zona de hipoestezie sau de anestezia este inconstant i este mult mai mic dect distribuia anatomic a nervului. Cnd antebraul este inut n supinaie, flexia antebraului nu este posibil. Bicepsul find principalul supinator al antebraului, supinaia nu este posibil. Regiunea anterioar a braului este atrofiat. Cauzele cele mai frecvente ale paraliziei de musculocutanat sunt cele traumatice.

Paralizia nervului median. O leziune a rdcinii superioare a nervului median, la nivelul formrii lui din plexul brahial, d o paralizie a rotundului pronator; o leziune a rdcinii inferioare d o paralizie a marelui palmar, a prii radiale a flexorului degetelor i a muchilor eminenei tenare. O leziune n apropierea cotului, unde ia natere prima ramur muscular a nervului, n apropierea epicondilului medial, d o paralizie aproape a ntregului domeniu motor al nervului, cu abolirea pronaiei, a abduciei pumnului, a flexiei pumnului i a falangelor distale ale mediusului i ale indexului, a opoziiei policelui i a abduciei i flexiei policelui. Se produce o atrofie a muchilor eminenei tenare. Leziunea la nivelul pumnului produce o paralizie i o atrofie a muchilor tenari i o tulburare de sensibilitate, cu distribuie caracteristic. Leziunile la pumn sau tenosinovitele produc

32

paralizii, imediate sau care se instaleaz lent, ale abductorului scurt al policelui, cu sau fr interesarea flexorului i oponentului policelui. Uneori apar ulceraii trofice mai ales la vrfurile degetelor 2 i 3. Leziunea ramurilor palmare profunde ale nervului median nu produce tulburri de sensibilitate, dar d o atrofie mare a marginii laterale a eminenei tenare. n leziunile izolate ale medianului exist puine paralizii absolute ale micrilor pumnului i degetelor. Compensator pronaia poate fi fcut prin deltoid, innd braul n afar cnd antebraul este flectat, i prin rotaia braului nuntru, prin subscapular cnd braul este ntins. Flexia pumnului poate fi facut prin cubitalul anterior, cu devierea minii ctre partea ulnar a braului; flexia falangelor proximale ale degetelor, inclusiv a indexului mpreun cu extensia falangelor distale este posibil prin aciunea interosoilor. Atitudinea policelui este caracteristic n paralizia nervului median. Policele este n abducie i eversiune prin contracia antagonitilor, prin predominana lor postural, i anume a abductorilor i a extensorului care sunt inervai de radial. Exist i o uoar flexie a primei falange pe metacarp, prin predominana antagonitilor, scurtul flexor i scurtul abductor inervai de cubital. Se va cere bolnavului s adduc i s ntind degetele ambelor mini i s abduc maximal i s ntind i ambele police, innd minile lipite ntr-un plan frontal. La individul normal, vrful policelor se ating, n paralizia de median cel de partea paralizat rmne n uoar adducie. Indexul este cel mai afectat; flexia celei de a doua i a treia falange este imposibil. Dac se pune palma pe planul unei mese, indexul nu poate zgria cu extremitatea lui acest plan. Cnd aceast micare a indexului se va putea executa, paralizia medianului este vindecat (Pitres). Dac bolnavul nchide pumnul, indexul rmne ntins i al treilea deget nu poate executa dect o flexie parial; policele nu acoper indexul flectat, ci rmne extins.

33

Paralizia nervului median - Mna de benediciune papal: bolnavul ncearc sa nchid pumnul dar nu poate flexa primele trei degete.

Opoziia este incorect, incomplet, nu se face cu degetul mic. Pacientul nu se poate ncheia, nu poate face un cocolo de pine, nu poate lua un ac de pe mas.

34

Paralizia nervului median opoziia auricularului i tulburrile ei (dup Froment)

35

Paralizia nervului median opoziia indexului i tulburrile ei (dup Froment)

n cazul cnd nervul median este lezat la pumn, se produce o paralizie a muchilor oponent al policelui, scurt abductor al policelui i captul superficial al scurtului flexor al policelui. Funcia principal a acestor muchi este opoziia i abducia policelui. Tulburrile de sensibilitate sunt constante i se caracterizeaz prin hipoestezia celor dou treimi externe ale minii i primelor trei degete, anestezia nefiind de multe ori total dect numai pe index. n unele cazuri, pierderea de sensibilitate a vrfului policelui i a indexului afecteaz prehensiunea fin i determin tulburri funcionale disproporionale cu intensitatea tulburrilor motorii. Tulburrile de sensibilitate sunt mai puin ntinse din cauza suplinirii prin ramurile cutanate ale celorlali nervi. Cea mai des ntlnit este anestezia indexului i a feei palmare a policelui. Amiotrofia se ntinde de-a lungul feei anterioare a antebraului i la nivelul regiunii tenare, unde se vede o turtire de-a lungul primului metacarpian, atrofie incomplet din cauza integritii abductorului policelui, inervat de radial. Tulburrile trofice se caracterizeaz prin tulburri trofice ale pielii, localizate mai ales la index, pielea se descuameaz, devine uscat, se subieaz, apar striaii pe unghii, cianoza degetelor.

36

Paralizia nervului median poate aprea asociat cu o paralizie a cubitalului; impotena funcional este mare, cci nu se mai pot suplini reciproc, cum se ntmpl cnd numai unul dintre ei este lezat. Bolnavul nu poate flexa pumnul, dar exist o oarecare suplinire prin abductorul i scurtul extensor al policelui care sunt inervai de radial; pacientul nu poate flexa degetele. Falangele rmn imobile, n extensie permanente. Se produce o grif total a degetelor, o emaciere a eminenelor tenare i hipotenare (mna simian), se produc deformri permanente din cauza apariiei unor tenosinovite i artrite anchilozante. Apar tulburri vasomotorii mari, ulceraii ale degetelor, o mn palid, rece, insensibil i inert. Paralizia medianului este cea mai invalidant pentru mn, deoarece acest nerv asigur sensibilitatea celor mai importante zone ale minii precum i pentru faptul c desfiineaz pensa tridigital (police-index-medius), principala pens de prehensiune.

Paralizia nervului radial. Paraliziile totale ale ntregului nerv radial sunt rare. ntr-o paralizie total de nerv radial, pacientul nu poate extinde degetele, mna i antebraul; mna apare czut (n gt de lebad) i n pronaie. Supinaia se poate executa doar dac antebraul este flectat, cnd intr in aciune bicepsul (i el supinator), inervat de nervul musculocutanat.

Mn czut radial.

Fora de prehensiune este slab; aceasta se datoreaz imposibilitii de a se fixa pumnul n extensie cnd se flecteaz degetele. Reflexele tricipital i cel stiloradial sunt abolite. Musculatura extensoare se atrofieaz trziu. Primul muchi afectat este scurtul supinator. Dup ce a nconjurat humerusul, nervul radial ptrunde n masa muchiului scurt supinator, nconjur capul radiusului pe faa lui dorsal, formnd nervul interosos dorsal care inerveaz muchii radiali, supinatori i extensorii degetelor. La acest nivel, nervul radial profund poate fi lezat de procese patologice locale, lipoame, inflamaii ale burselor tendinoase. Paralizia parial de radial apare n funcie de nivelul lezional: - o leziune n treimea medie a braului respect tricepsul i anconeul, deci extensia cotului este posibil, iar reflexul tricipital este normal. - ntr-o leziune la cot, este respectat i supinatorul. - n paralizia joas care apare n fracturi ale capului radiusului, exist imposibilitatea de a ntinde primele falange; mna nu mai cade, dar degetele sunt n semiflexie, n atitudine pseudocubital. Supinaia este normal, iar integritatea ramurii anterioare senzitive face ca s nu apar hipoestezia dosului minii. Leziunile incomplete, adic distrugerea parial a unui anumit numr de fibre nervoase, pot da paralizii disociate: paralizii ale extensorilor degetelor i ale cubitalului posterior cu conservarea lungului supinator sau paralizia lungului supinator cu pstrarea extensorilor degetelor. Compresiunile prelungite dau un sindrom trector, cum este paralizia ndrgostiilor sau paralizia produs de compresiunea nervului prin alcool i somn profund consecutiv sau paralizia crjelor prin compresiune n axil a celor ce folosesc crjele. Testele de evideniere a paraliziei radialului sunt:

37

- lipsa proeminrii tendoanelor extensorilor degetelor, atunci cnd mna este aezat cu faa palmar pe mas i bolnavul face abducia degetelor (semnul Fromment i Gardere). - capotarea minii, care apare n micrile de flexie a degetelor i lipsa proeminenei radialului al doilea: semnul strngerii minii Fromment.

Semnele rsfirrii degetelor i strngerii minii (dup Fromment): de partea paralizat nu se observ tendoanele extensorilor i nici proeminena radialului extern.

ntinderea zonei de hipo sau de anestezie varieaz foarte mult.n genere, tulburrile senzitive sunt limitate la faa posterioar, radial, a minii i la nivelului primului i al celui de al doilea metacarpian al policelui, indexului i degetului mijlociu. Uneori nu se gsete dect o hipoestezie la nivelul tabacherii anatomice. Tulburrile trofice constau, n cazurile vechi, ntr-o amiotrofie discret pentru triceps, mai accentuat pentru muchii epicondilieni care formeaz relieful extern al antebraului. n unele cazuri se produce n primele zile o tumefacie edematoas a feei dorsale a pumnului. Aceast deformaie constituie tumoarea dorsal carpului, cu subluxaia posterioar a osului mare i este atribuit dislocaiei carpului prin deficitul inervaiei articulare.

Paralizia nervului cubital. Leziunea nervului deasupra cotului produce tulburri ale flexiei pumnului, pareza extensiei ultimilor falange ale degetelor 4 i 5, paralizia adduciei i abduciei degetelor. ntr-o paralizie grav se constat o diminuare a spaiilor interosoase i a diametrului transversal al minii, o flexie permanent a celei de-a doua falange a policelui, i n primul rnd o flexie a ultimilor dou degete (gheara cubital), cu extensia primei falange i o flexie a celei de a doua. Atitidinea de ghear este mai marcat n jumtatea ulnar a minii, deoarece lumbricalii degetelor index i medius, inervai de median, caut s compenseze deformitatea.

38

Ghear cubital

Cnd paralizia cubital coexist cu una a medianului nu se mai produce gheara cubital, iar cnd coexist cu o paralizie radial, nu se mai produce hiperextensia falangelor proximale. Adducia i abducia degetelor se testeaz cel mai bine cnd mna se afl pe o suprafa plan, cu degetele ntinse. Cnd mna este ntins exist o abducie persistent a degetelui mic, pe care pacientul nu o poate corecta. n abducia degetelui mic joac un rol important extensorul propriu al degetelui mic, inervat de radial. Aseznd mna pe mas cu faa palmara n jos, bolnavul nu poate zgria masa cu degetul mic. Semnul Froment este pozitiv ( cand pacientul apuc ntre police i index o foaie de hrtie i trage de ea, falanga proximal a policelui este n extensie, iar cea distal, n flexie). Chiar n parezele fruste de cubital, funcia minii este deficitar crend invaliditate pentru anumite categorii de profesioniti.

Paralizia nervului cubital. De partea paraliziei degetele nu pot face o abducie att de mare ca de partea sntoas.

Tulburrile de sensibilitate n paralizia cubital sunt localizate pe feele dorsal i palmar ale degetelor 4 i 5 i n partea ulnar a pumnului. Atingera motorie este, n general, mult mai important dect cea senzitiv. Reflexul cubito-pronator poate s fie abolit.

39

Tulburrile trofice constau ntr-o amiotrofie caracteristic, amiotrofia eminenei hipotenare, atrofia interosoilor dorsali, dosul minii lund aspectul unor gratii. Rareori se vd tulburri trofice ale pielii sau tulburri vasomotorii.

Paralizie cubital tardiv

Paralizia de nerv cubital se ntlnete n leziuni ale cotului (luxaii, fracturi, artrite, bursite). n multe cazuri, paralizia urmeaz unei artrite fr traumatism n antecedente. S-a descris o paralizie cubital care evolueaza lent i progresiv, mai fracvent la brbai, mai frecvent la braul drept, ncepnd cu parestezii, uneori primul simptom fiind atrofiile muchilor mici ai minii. Palparea nervului la cot arat o hipertrofie, la palpare este dur i sensibil i poate fi uor luxat deasupra condilului. Leziunea traumatic a cubitalului la cot se caracterizeaz prin integritatea cubitalului anterior i a flexorului profund, iar gheara cubital este foarte accentuat. Se ntlnete mai ales n fracturile extremitii inferioare a humerusului. Leziunea cubitalului la mn las intact sensibilitatea dosului minii, dat de ramura cutanat dorsal, care se desprinde deasupra nivelului leziunii. Traumatismele profesionale ale cubitalului se ntlnesc la cei ce lucreaz cu cotul apsat pe o mas, pe un suport (telefoniste, turntori), sau la cei la care pumnul este expus la traume mici i repetate (tmplari, sculptori). Se pot produce paralizii disociate cnd trunchiul nervos este lezat parial. Leziunea prii lui externe se manifest prin paralizia adductorului policelui. Leziunea prii interne a nervului, d o grif clasic din cauza integritii flexorului profund i poate da impresia unei leziuni joase. Luxaia nervului cubital poate da fenomene de parez cubital. Uneori apare o contractur Dupuytren, alteori deformri ale degetelui mic, mai rar dureri i parestezii n domeniul cubitalului sau brahialgie parestezic nocturn. Unele profesiuni favorizeaz apariia acestei luxaii, alteori ea exist congenital, dar simptomatologia este produs de mici traume repetate, de obicei profesionale (Mummenthaler).

40

Teritoriile senzitive ale nervilor minii: 1. n median 2. n radial 3. n cubital

Nevralgia femuro-cutanat . Partea anterioar a nervului este uneori sediul unei mononevrite, meralgia parestezic, cu parestezii sub form de arsuri, nepturi, furnicturi, cu sau fr tulburri de sensibilitate obiectiv. Nervul este de obicei prins numai de o singur parte. Paresteziile devin mai intense cnd bolnavul st mai mult n picioare. Uneori, nevralgia apare n primele luni ale unei sarcini i dureaz pn la natere, devenind foarte intens. Tulburrile de sensibilitate obiectiv, atunci cnd exist, mbrac un aspect particular n rachet, cu vrful spre spina iliac. Uneori contactele cu pielea sunt neplcute, declannd parestezii dureroase. Ciupirea pielii n zona hipoestezic este i ea dureroas i neplcut. Uneori exist un punct dureros la compresiunea nervului la nivelul spinei iliace superioare. Simptomele pot dispare spontan dup cteva sptmni, alteori persist timp ndelungat, mai ales sub form de parestezii. Rareori este nevoie de a se recurge la o seciune a nervului la nivelul spinei iliace. n afar de compresiuni la nivelul arcadei crurale (hernie cu sau fr a purta un bandaj, adenopatie inghinal) sau la nivelul coapsei (brutari care apas continuu copaia n care frmnt pinea, purtarea unor pantaloni exagerat de strmi), meralgia parestezic poate fi rareori produs de o compresiune n traiectul rahidian al rdcinii respective printr-o fractur vertebral, cancer, etc.

Paralizia nervului obturator. Paralizia obturatorului nu este foarte grav deoarece adductorii primesc inervaie i din crural, iar rotaia extern a coapsei nu se bazeaz doar pe obturatorul extern. Durerile se resimt pe faa intern a coapsei i genunchiului. Lezarea obturatorului apare la femeia parturient (prin compresia nervului de capul ftului), n hernia obturatoare, n procesele compresive de diferite etiologii n zona canalului obturator, n compresii radiculare. De obicei paralizia de obturator este asociat cu cea de crural.

Paralizia nervului crural. Paralizia total a cruralului, care s intereseze i ramura psoasului este rar. De cele mai multe ori, nervul este lezat mai jos, astfel c flexia coapsei pe bazin este posibil. Nervul care inerveaz iliopsoasul poate fi lezat n tumori ale coloanei vertebrale sau ale mduvei spinrii, n hipertrofia ganglionilor retroperitoneali, n abcesele psoasului, n diabet. Leziunile traumatice ale nervului crural sunt rare. El poate fi comprimat la nivelul pelvisului prin tumori sau alte leziuni, sau poate fi lezat n fracturi ale pubisului sau femurului. S-au citat nevralgii crurale cu amiotrofii i abolirea reflexului rotulian n afeciuni cronice ale colonului, n

41

cursul apendicitelor cronice, nevralgii care sunt de obicei nsoite i de nevralgii lombare i femuro-cutanate. Paralizia cvadricepsului i a croitorului, care se produce n leziunile nervului crural, face ca ortostatismul cu genunchiul ntins s fie nc posibil, dar urcarea scrilor i scularea de pe scaun nu sunt posibile. Bolnavul poate sta n picioare atta vreme ct membrul inferior este perfect ntins, dar la cea mai mic flexie el cade, de partea membrului care a flexat. Cu vremea, n poziia n picioare se instaleaz un genu recurvatum paralitic. Reflexul rotulian este abolit de partea bolnav. Mersul napoi se face cu mai mult uurin dect mersul nainte. n decubit dorsal, flexia coapsei pe bazin este posibil, psoasul avnd o dubl inervaie, dar se face cu for sczut. Tulburrile de sensibilitate obiectiv prin ntreruperea complet a nervului sunt datorate lezrii celor dou ramuri senzitive: nervul cutanat femural anterior, care inerveaz faa anterioar a coapsei de la regiunea inghinal pn la genunchi, i nervul safen intern care inerveaz partea intern a gambei de la genunchi la marginea medial a plantei i uneori i baza halucelui. Nevralgia crural. Este localizat pe faa anterioar a coapsei, cu iradieri uneori de-a lungul tibiei, prii interne a dosului piciorului. Intensitatea este variabil, uneori fiind o durere violent i persistent de tip cauzalgic. Exist o jen n mers, care prin traciune mrete durerile.Cnd bolnavul este aezat n decubit ventral, flexia pasiv dorsal a coapsei provoac o durere.

Paralizia nervului sciatic. Paralizia total a nervului sciatic este rar. Leziunea trunchiului sciaticului se vede mai ales n rnile prin arme de foc. Accidentele de circulaie pot produce fracturi ale pelvisului, ale femurului, care s dea astfel de paralizii. Uneori injeciile intramusculare n regiunea fesier pot produce o suferin a ntregului nerv. Exist i cauze netraumatice ale lezrii sciaticului: hernii distale, morb Pott, tumori vertebrale. Leziunea total a sciaticului produce o paralizia complet a tuturor micrilor gleznei i degetelor i o parez sau o paralizie a flexorilor gambei. Pacientul poate sta n picioare, dar n mers are un stepaj foarte accentuat. Reflexul achilean este abolit i exist o anestezie pe faa extern a gambei, precum i n teritoriul de distribuie cutanat a sciaticului popliteu intern. Sciaticul conine i fibre vegetative, care determin tulburri vasculonutritive (edem, hiperkeratoz, uscciunea pielii, modificri de culoare a pielii, uneori chiar ulceraii). Sindromul cauzalgic, dei mai rar dect la mn, se ntlnete i la picior n cazul sindromului iritativ al nervului.

Paralizia sciaticului popliteu extern. n leziunile pariale ale nervului sciatic, atingerea sciaticului popliteu extern este cea mai evident. n ortostatism, piciorul este mai puin scobit i exist o prbuire a bolii plantare. Cnd pacientul st la marginea patului vrful piciorului este mai czut de partea bolnav. n timpul mersului, bolnavul stepeaz: ridic mult gamba deasupra solului i vrful piciorului este czut. Planta cade brusc pe sol, lovind n aa fel nct se aude btaia. Bolnavul nu poate bate tactul cu talpa piciorului cnd st n picioare, nu poate face o eversiune a labei din cauza paraliziei peronierilor. Nervul sciatic popliteu extern este foarte frecvent supus traumatismelor, fie prin arm de foc, fie prin compresiuni sau prin fracturi ale peroneului. Compresiunea se poate exercita n anumite poziii necesitate de unele profesiuni sau n anestezii. Paraliziile posturale ale sciaticului popliteu extern se ntlnesc n unele munci agricole, la cei ce stau mult timp eznd cu picioarele ncruciate sub ei. n unele paralizii incomplete, semnele sunt mai discrete - de exemplu: n staiunea pe piciorul bolnav lipsete contracia obinuit a extensorilor i a gambierului anterior, de aceea extensia halucelui este limitat.

42

Tulburrile de sensibilitate pot lipsi sau pot s se limiteze la o anestezie sau hipoestezie a dosului piciorului. Uneori pot s apar tulburri vasomotorii i trofice sub form de edem dur, cianoz.

Paralizia n ervului sciatic popliteu intern. Piciorul este eversat i se produce un picior valgus paralitic. Pacientul nu poate flexa degetele, nu poate s coboare vrful piciorului, nu poate face o flexie plantar, nu poate s se ridice pe vrful degetelor i nu poate sta pe capul metatarsienelor. Reflexul achilean i medioplantar sunt abolite. Fora este diminuat n flexorii degetelor i ai piciorului. n paraliziile fruste de sciatic popliteu intern testul Pitres este pozitiv (imposibilitatea de a ridica clciul cnd vrful piciorului este n contact cu solul). Leziunile traumatice ale nervului sunt rare. Leziunea nervului se produce de obicei sub originea ramurilor pentru muchii semitendinos i semimembranos, deci n majoritatea cazurilor aceti muchi sunt indemni. Muchii mici ai piciorului se atrofieaz, ceea ce duce la o exagerare a boltei plantare prin aciunea antagonist a gambierului i peronierilor. Degetele formeaz o ghear din cauza paraliziei interosoilor; se produce un picior scobit, atrofic. Tulburrile de sensibilitate dau o anestezie n plant, uneori numai pe marginea extern a plantei. Leziunile traumatice ale nervului se pot nsoi de un sindrom cauzalgic.

Sindromul de coad de cal ( L2-S5 ) . Etiologie: afeciuni ale coloanei vertebrale lombosacrate (traumatisme, hernii de disc, spina bifida, spondilite, tumori, stenoze congenitale de canal medular cu claudicaie intermitent a cozii de cal), afeciuni intra