Leziunile cailor biliare extrahepatice n colecistectomia laparoscopicaConf.dr.S. Conf.dr.S. Ungureanu Clinica Chirurgie a FPM USMF Nicolae Testemi anu Chi in u -Balti, Moldova.2011 Balti, Moldova.2011

Incidenta Incidenta leziunilor cailor biliare

0,4 - 0,6 % n CL; CL; 0,2 - 0,3 % n CD ; 0,20,2-11,6 %, (n Suedia, Finlanda si Germania fiind de numai 2-3,5%), 2nainte de 1980, sc znd, dup aceast dat de 1,5-2 ori .n Romania, frecventa 1,5Romania, lor se mentine ntre 0,13-1,2 %. 0,13-

Incidenta leziunilor CBE

Laparoscopy France (24 300 p.) -0.27% USA (77 600 p.) - 0.6% Portugal (14 455 p.) -0.25% Italy (13 718 p.) - 0.24% Metanalyses 0.8 to 1%

Incidenta leziunilor CBE

Laparotomy Johns Hopkins (H.Pitt) 0.1 to 0.2% (H.Pitt) San Diego (A.R.Moossa) 0.5% (A.R.Moossa) Paul-Brousse (H.Bismuth) 0.2% PaulH.Bismuth) Cornell Univ. (L.Blumgart) 0.2% (L.Blumgart) Portug.Soc.Surg. (B.Castelo) Portug.Soc.Surg. (B.Castelo) 0.55%

Incidenta leziunilor

- 0,36 - 20% n colecistectomii acute si colecistectomii dificile; - 1,4 - 5% n chirurgia gastrogastroduodenal ; - 2 - 6,4% n alte interventii din vecin tatea CBE.

Inciden a leziunii CBE CBE

Colecistectomia tradi ional 0.08% 0.08% - 0.3%

Colecistectomia laparoscopic La nceput 0.6% pn la 1.2% n prezent 0.35%

Norton J. et al. Surgery basic science and clinical evidence, 2nd ed. Springer, 2008

Atentie(Amenintari)!!!

Biliary lesions: the "3 dangers' 1. Dangerous disease (late acute cholecystitis, portal cholecystitis, hypertension, ...) 2. Dangerous anatomy (anomalies in 10 to 15% of cases 3. Dangerous surgery (individium,technical deficiencies ...)

Etiologia complicaiilor complicaFactorii locali: Inflamaia Fibroza Reoperaie (anatomia modificat ) Operaii urgente (Leziuni inevitabile??)

Etiologia complicaiilor complicaFactorii generali:

Incizie neadecvat Expunere inadecvat a zonei de operaie Lumina slab Anestezie neadecvat Experiena insuficient a chirurgului/echipei Oboseala chirurgului/echipei Necunoaterea anomaliilor posibile

Etiologia complicaiilor complicaDeficiene tehnice

Inappropriate traction Undue use of diathermia Inappropriate sutures Badly executed sutures Prolonged use of the T tube Instrumental mishaps

- cunoastere exelenta a elementelor anatomice ale regiunii, cu variantele si anomaliile posibile; - tehnic chirurgical de acuratete; acuratete; - conversia deliberat n CL; CL; - profilaxia hemoragiilor intpaoperatorii; - securitarea electrocoagularii; - respectarea standartelor in formare

Prevenirea leziunilor

Predictorii de posibil leziune a c ilor biliare

Peretele vezical ngroat la US ngro Vezica biliar calcificat sau de por porelan Gaz n peretele vezical Lichidul pericolecistic Abcesul pericolecistic

Tipuri de leziuniA Bilioragie din ducturi accesorii B. Stricturi C. Fistule laterale D. ntrerupere complet a ductului biliar cu separare

Tipuri de leziuni- sectiuni incomplete sau complete ale CBE - ligaturi ale hepaticului drept sau hepatohepato-coledocului; - - perforatii ale CBE; - arsuri laterale, prin folosirea excesiv a electrocauterului; - dezinsertii ale papilei Vater

Localizarea leziunilor

canale hepatice sau confluenta acestora (0,7%); (0,7%); proximal(hepatic comun) (64,6%); proximal(hepatic comun) (64,6%); coledoc (44,7%) Dup Gazzaniga si Kaffron n raport de clasific rile Bismuth si Strasberg, leziunile ntlnite au fost de: tip II (E2) 17-29 %, tip III (E3) 44-47% si 1744tip IV (E4) 24-39% . 24-

Varianta leziunii biliare

Ductal disruption Ductal laceration Stricture Bile leak Accessory duct Cystic duct stump

Leziuni ale CB extrahepaticeTipul de leziune severa a CB (Bismuth, 1992) leziune

E1

E2

E3

E4

E5

Clasificarea leziunilor CBP

Cauzele stenozelor CPB

Transec par Transecia parial , complet sau rezec rezecia a CBP Ocluzia luminal (angularea la nivelul ductului cistic) Ischemia de CBP Ischemia periductal Traumatism luminal n timpul explor rii Stenoza benign preexistent

Cauzele stenozelor CPB

Formele de prezentare clinica a leziunii CBP

Elimin ri excesive prin drenaje sau plaga postoperatorie Elimin ri excesive + febr + abces subfrenic Dup o perioada satisf c toare (luni) febr , frisoane, icter Icter obstructiv progresiv Febr f r icter (leziune segmentar ) Icter intermitent (stenoza parial ) par

Explorari paraclinicei- USG(inclusiv intraoperatorie) USG(inclusiv intraoperatorie) - colangiografia intraoperatorie; - colangiografia pe tubul Kehr; - colangiografia retrograd (CPGR); - scintigrama hepatica; hepatica - tomografia computerizat (CT); (CT); -RMN in regim de biliscintigrafie

Tratament chirurgical. Principiile de reconstrucie reconstruc1.

2.

3. 4.

5.

Excizia de esut fibros la nivelul ductului proximal Construc Construcia de anastomoza maximal de larg Apozi Apoziia perferct de mucoas la 360 360 Iriga Irigaia sanguin bun a liniei de anastomoz Anastomoza f r tensiune

Experien a clinicii

n perioada 2000 2010 20104152 colecistectomii laparoscopice Bilioragii postoperatorii 74 (1.78%) 1.78%) Leziuni ale CB 11 (0,26%) (0,26%)

Experien a cliniciiRata de conversie la CE laparoscopice 4152 184 (4.43%) (4.43%) 20002000-2002 6,4% conversii, 2003-2010 4,13% 2003-20108 7 6 5 4 3 2 1 0

%

20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09

Leziuni ale CB extrahepatice Experien a clinicii

7 leziuni severe cu transec ia de CBP 4 leziuni minore (tangen iale)

2 - rezolvate laparoscopic n aceea i edin a operatorie

2 - rezolvate la laparotomie 1 - imediat 1- peste 3 zile (dup ERCP)

Leziuni ale CB extrahepatice Experien a cliniciiReparti ie pe sexe a pacien ilor B rba i/femei 2/9

Vrsta medie 48,4 ani

Leziuni ale CB extrahepatice Experien a cliniciiTipul de leziune severa a CB (Bismuth, 1992) leziune

Tipul I Tipul II Tipul III Tipul IV Tipul V 2 3 2 -

Leziuni ale CB extrahepatice Experien a cliniciiLeziuni ale CB n perioada 2000-2010 2000-2010

2

2

2

1

1

1

1

1

0

0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Leziuni ale CB extrahepatice Experien a cliniciiTimpul scurs de la leziune pn la pn recunoa tere Timpul, ore intraoperator > 24 ore 24 72 ore > 72 ore Nr. cazuri 4 3 3 1

Factorii care au favorizat leziunea CB

FActorii loco-regionali loco(inflama ia excesiv , colecistul (inflama scleroatrofic) Varia ii anatomic (anomalii) Hemoragie intraoperatorie Experien a chirurgului (clinicii) Factorii de ordin tehnic Factorul uman

Prezentarea clinic

Bilioragie Icter Dureri abdominale Febr Deregl ri hemodinamice

10 (90,9%) 11 (100%) 11 (100%) 9 (81,8%) (81,8%) 6 (54,5%)

Diagnosticul leziunii CB

ERCP Clinica USG CT / RMNExamen radiologic Relaparo scopia

Algoritmul clinicSemne clinice de leziune CB USG, fistulografie, monitorizareC ile biliare dilatate Colec ii lichidiene mari Fistula biliar cu transec ia CB C ile biliare nedilatate Colec ii lichidiene nensemnate Fistula biliar f r transec ie C ile biliare nedilatate Colec ii lichidiene nensemnate Fistula absent ?

LAPAROTOMIE

CPGRE + PSTESemne de leziune CB

Observa ie n dinamic PSTE

Relaparoscopie Laparotomie

CPGR n leziunile iatrogene ale CB

CPGRE n leziunile iatrogene ale CB

Structura interven iilor chirurgicaleColedocorafie laparoscopic + PSTE Coledo Coledocorafie laparoscopic Drenarea extern a c ilor biliare Coledocorafie pe tub Kehr Hepaticojejunostomie pe ansa Roux 1 1 2 7

Evolu ie postoperatorie precoce

Complica ii parietale (hematom, supura ie) Bilioragie postoperatorie Pneumonie

2 2 1

Evolu ie postoperatorie tardivPe un termen 1-3 ani au fost 1supraveghea i 4 bolnavi cu transec ia hepatocoledocului 3 rezultate bune 1 satisf c toare

ConcluziiDe i n primii ani exist o leg tur ntre num rul de conversii i leziuni ale CB i curb de nv are, ulterior aceste leziuni, n special acele severe sunt cauzate de al i factori (colecist scleroatrofic, anomalii), de care nu sunt scuti i nici chirurgii chirurgii experimenta i

ConcluziiConversia - ca o prelungire a opera iei trebuie ntreprins pn la apari ia leziunii, fiind conceput ca unul din factorii principali n profilaxia acestora, iar prezen a acestora anomaliilor reactualizeaz necesitatea colangiografiei intraoperatorii n aceste situa ii

ConcluziiDepistarea intraoperatorie (precoce) a leziunii CB precum i rezolvarea ei n aceea i edin operatorie constituie una din constituie condi iile cele mai avantajoase att pentru pacient ct i pentru chirurg