Lev D. Crivceanschii Ghid parctic in Electrocardiografia de urgenta Chisinau 2012.pdf

8/19/2019 Lev D. Crivceanschii Ghid parctic in Electrocardiografia de urgenta Chisinau 2012.pdf

1/116

1

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Lev D. Crivceanschii

GHID PRACTIC ÎNELECTROCARDIOGRAFIADE URGENŢĂ

(ghid de buzunar)

Chişinău 2012


2/116

2

CZU 616.12-073.7(036)C 89

Ghid practic în electrocardiografia de urgenţă.Ediţia a IV-a revăzută şi completată. Lev D. Crivceanschii, dr. în medicină, specialist în

Cardiologie şi Medicina de urgenţă, conferenţiar uni-versitar la catedra “Urgenţe Medicale” a USMF “Nico-lae Testemiţanu”, Chişinău, Moldova.

În ghidul practic este prezentată, revăzută şi com- pletată informaţia despre protocoalele de diagnosticareşi atlas electrocardiografic al sindroamelor electrocar-diografice.

Ghidul este recomandat cardiologilor, medicilor deurgenţă şi terapie intensivă, cursanţilor, rezidenţilor şistudenţilor facultăţilor de medicină.

Toate drepturile apar ţin autorului şi sunt protejate prin legislaţia Republicii Moldova şi cea Internaţională.

Descrierea CIP a Camerei Naţionale a CărţiiCrivceanschii, Lev D.

Ghid practic în electrocardiografia de urgenţă : (ghid de buzu-nar) / Lev D. Crivceanschii; Univ. de Stat de Medicină şi Farma-cie “Nicolae Testemiţanu”. – Ch. : S. n., 2012 (Tipogr. A.Ş.M.).

– 116 p.Bibliogr. p. 115-116 (17 tit.). – 500 ex.ISBN 978-9975-62-303-2

616.12-073.7(036)

ISBN 978-9975-62-303-2 © Lev D. Crivceanschii, 2012


3/116

3

Prefaţă

...................................................................Capitolul 1. Electrocardiografia generală ..........

1.1. Sindroamele electrocardiografice .............1.2. Indicaţiile pentru efectuarea electrocardi-

ografiei de standard ..................................1.3. Condiţiile de înregistrare a electrocardio-

gramei şi plasarea electrozilor ..................

1.4. Derivaţiile întrebuinţate în electrocardio-grafia clinică .............................................

1.5. Rotaţiile electrice ......................................1.6. Diagnosticul topografic electrocardiogra-

fic al modificărilor miocardice .................Capitolul 2. Electrocardiografia clinică ............

2.1. Electrocardiograma (ECG) normală .........2.1.1. Definiţie..........................................2.1.2. Semiologia generală ECG ..............2.1.3. Analiza ritmului cardiac .................2.1.4. Analiza morfologică a electrocardiogramei normale ........................

2.2. Protocoale de diagnosticare a elementelorde ECG normală .......................................2.3. Semiologia derivaţiilor toracice ...............2.4. Protocolul de descriere a traseului ECG ..

CUPRINS

799

9

10

1316

2122

22222222

23

252930


4/116

4

Capitolul 3. Electrocardiografia de urgenţă ......3.1. Definiţie ....................................................3.2. Protocoale de diagnosticare a ECG în caz

de patologie ..............................................3.2.1. Dezechilibrele ischemice ale ventriculului stâng ..............................................

3.2.1.1. Ischemia acută globală (transmu-rală) ................................................

3.2.1.2. Ischemia acută subendocardică

(segmentar ă) ..................................3.2.1.3. Infarctul miocardic acut anterior ...3.2.1.4. Infarctul miocardic acut inferior ....3.2.1.5. Infarctul miocardic acut lateral ......3.2.1.6. Infarctul miocardic acut anterior

extins ..............................................

3.2.1.7. Infarctul miocardic acut circum-ferenţial (apical) .............................3.2.1.8. Infarctul miocardic acut asociat cu

bloc complet de ramur ă stânga af. His ..............................................

3.2.1.9. Infarctul miocardic acut asociat cu bloc complet de ramur ă dreapta af. His ..............................................

3.2.2. Aritmiile cardiace.................................3.2.2.1. Bradicardia sinusală .......................3.2.2.2. Tahicardia sinusală ........................

3131

31

31

31

32333434

35

36

37

38393939


5/116

5

3.2.2.3. Tahicardia paroxismală supraven-tricular ă ..........................................

3.2.2.4. Tahicardia paroxismală supraven-tricular ă cu conducere aberantă .....

3.2.2.5. Flutter-ul atrial ...............................3.2.2.6. Fibrilaţia atrială .............................3.2.2.7. Extrasistolia ventricular ă ...............3.2.2.8. Tahicardia ventricular ă monomor-

f ă ....................................................

3.2.2.9. Tahicardia ventricular ă “Torsadade vârfuri” ......................................3.2.2.10. Fibrilaţia ventricular ă ..................3.2.2.11. Asistolia ventricular ă ...................

3.2.3. Tulbur ările de conducere atrioventri-cular ă ....................................................

3.2.3.1. Blocul atrioventricular de gradul I

3.2.3.2. Blocul atrioventricular de gradul II3.2.3.3. Blocul atrioventricular de

gradul III ........................................3.2.3.4. Blocul complet (major) de ramur ă

dreapta a fasciculului His ..............3.2.3.5. Blocul complet (major) de ramur ă

stânga a fasciculului His ................3.2.3.6. Cardiostimularea electrică artifici-

ală (pacemaker) .............................3.2.4. Sindroamele electrocardiografice în

afectarea cordului în diferite boli şi înefectul unor medicaţii ..........................

40

41414242

44

444546

4646

47

48

49

49

50

51


6/116

6

3.2.4.1. Sindromul de preexcitaţie ventri-cular ă (sindromul Wolff-Parkin-son-White) .....................................

3.2.4.2. Pericardita acută lichidiană ............3.2.4.3. Sindromul de repolarizare ventri-

cular ă precoce ................................3.2.4.4. Cordul pulmonar acut ....................3.2.4.5. Ictusul cerebral aterotrombotic ......3.2.4.6. Anevrismul cardiac acut ...............3.2.4.7. Acţiunea electrofiziologică a digi-

talei (“efectul digitalic”) ................3.2.4.8. Sindromul Brugada ........................3.2.4.9. Hipopotasemia ...............................3.2.4.10. Hiperpotasemia ...........................3.2.4.11. Hipertrofia atrială stânga .............3.2.4.12. Hipertrofia ventricular ă stânga ....

3.2.4.13. Hipertrofi

a atrială dreapta ...........3.2.4.14. Hipertrofia ventricular ă dreapta .. 3.2.5. Particularităţile electrocardiografice la

copii......................................................3.2.6. Exemple de concluzie electrocardio-

grafică ...................................................Capitolul 4. Atlas electrocardiografic .................

Bibliografie............................................................

5152

53535455

555657575858

6060

62

6366

112


7/116

7

PREFAŢĂ

Electrocardiografi

a este metoda instrumentală ceamai importantă în diagnosticul maladiilor cardiace,deoarece:

aparatura necesar ă este astăzi r ăspândită din ce în-ce mai mult în întreaga reţea medicală, fiind uşoraccesibilă;înregistrarea traseelor electrocardiografice este-foarte simplă;modificările traseului electrocardiografic ofer ă in--formaţii variate şi utile în diagnosticul maladiilorde inimă;este cea mai importantă metodă în ce priveşte pre--cizarea existenţei, naturii şi particularităţilor arit-miilor cardiace.

În aspectul practic: sensibilitatea metodei ECG esteaproximativ de 65%, dar specificarea metodei constă înaproximativ 92-95%.

Electrocardiografia de urgenţă prevede apreciereaimediată a electrocardiogramei în scopul diagnosti-

cului sindroamelor şi efectuarea terapiei intensive sauresuscitării cardiorespiratorii şi cerebrale.

Concluzia ECG se face imediat, ori după două-treivederi pe baza semnelor ECG, care sunt mai princi- pale:


8/116

8

– Vederea întâi – aprecierea înregistr ării corecte aECG în plan tehnic.

– Vederea a doua – determinarea ritmului cardiac(alura ventricular ă) şi axului electric al cordului. – Vederea a treia – verificarea complexului QRS,

segmentului ST şi undei T (căutaţi: ischemie acută, blocuri acute de ramuri ale f. His, alte sindroame elec-trocardiografice).

Ghidul practic este adresat, în primul rând, medici-lor cardiologi, de medicină de urgenţă şi terapie inten-sivă, bineînţeles, el poate fi util şi pentru medicii altorspecialităţi.

Ghidul poate fi utilizat pentru studenţii, rezidenţii şicursanţii Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie“Nicolae Testemiţanu”.

Lev Crivceanschii


9/116

9

CAPITOLUL 1.ELECTROCARDIOGRAFIA GENERALĂ

1.1. Sindroamele electrocardiograficeSindroamele electrocardiografice care include ECG de

urgenţă:- Suprasolicitarea şi hipertrofia atrială şi ventricula-

r ă.

- Dezechilibr ările ischemice (ischemia acută, infarc-tul miocardic acut).- Aritmiile cardiace.- Preexcitaţia ventricular ă.- Pericardita acută.- Afectarea cordului în diferite boli concomitente

(accident vascular cerebral aterotrombotic, embolia pulmonar ă etc.).

- Efectul unor medicaţii (digitală, chinidină, amiodo-ronă, procainamidă etc.).

- Dezechilibrele electrolitice.

1.2. Indicaţiile pentru efectuarea electrocardiogra-fiei de standard

Indicaţiile pentru efectuarea ECG de standard:- Afecţiunile cardiovasculare (acute sau cronice):

- Indicaţiile directe:- Bolile arterelor coronariene.


10/116

10

- Cardiomiopatiile ischemice şi idiopatice.- Valvulopatiile cardiace.

- Bolile cardiace congenitale.- Aritmiile cardiace.- Indicaţiile indirecte:

- Hipertensiunea arterială.- Hipertensiunea pulmonar ă.- Dezechilibrele electrolitice.

- Disfuncţiile cardiovasculare (confi

rmate sau sus- pectate de bolile organice ale inimii).- Monitorizarea electrocardiografică după tratamen-

tul administrat (în caz de administrarea antiaritmi-celor, antihipertensivelor etc.).

- Monitorizarea electrocardiografică (înregistrarea

ECG permanentă sau serială cu intervale de timp,în caz de boli sau disfuncţii cardiovasculare seve-re).

- Intervenţiile chirurgicale anterioare (prevenireafactorilor de risc).

1.3. Condiţiile de înregistrare a electrocardiogramei

şi plasarea electrozilorCondiţiile de înregistrare a ECG şi plasarea electrozilor:- Bolnavul este aşezat în decubit dorsal, de preferat pe

un pat de lemn f ăr ă saltea. Sefixează electrozii (plăcuţemici din metal inoxidabil, îmbr ăcaţi în pânză şi udaţi cu


11/116

11

ser fiziologic sau apă) pe faţa internă a antebraţelor, pefaţa externă a gambelor şi precordiale.

- Se conectează electrozii cu cablurile astfel:- cablu roşu, la braţul drept,- cablu galben, la braţul stâng,- cablu verde, la gamba stângă,- cablu negru (albastru), la gamba dreaptă.

- Pentru derivaţiile precordiale electrodul exploratorse plasează în anumite puncte convenţionale de pe

peretele toracic, numite de la V1 la V6:- V

1: în extremitatea sternală a spaţiului IV inter-

costal drept;- V

2: în extremitatea sternală a spaţiului IV inter-

costal stâng;- V

3: la mijlocul distanţei dintre V

2 şi V

4;

- V4: la vârful inimii (sediul şocului apexian), sauspaţiu intercostal cinci la linia medioclavicula-r ă;

- V5: la acelaşi nivel orizontal cu V

4 la intersecţia

cu linia axilar ă anterioar ă;- V

6: la acelaşi nivel orizontal cu V

4 la intersecţia

cu linia axilar ă mijlocie (media).

- În anumite situaţii şi pentru anumite scopuri se potutiliza şi alte derivaţii toracice:- V

3R, V

4R, V

5R, V

6R: pe hemitoracele drept, în

puncte simetrice cu cele din partea stângă;- V

7,8,9: pe linia orizontală a apexului, la inter-


12/116

12

secţia cu linia axilar ă posterioar ă, linia vârfu-lui scapulei şi în spaţiul interscapulovertebralstâng;

- se pot utiliza derivaţii “superioare”, cu 1-2 spa-ţii intercostale mai sus decât seria V

1-6; aceste

derivaţii se notează cu VI şi VII (de exemplu: V3I

etc.);- VE

1 şi VE

2: în unghiurile costoxifoidiene din

dreapta şi stânga (E – de la apendice ensiform).- Înregistrarea traseului ECG se face pe hârtie mi-limetrică cu o distanţă de 5 mm. Pe orizontală unmilimetru corespunde cu 0,02 sec., la o viteză dederulare a hârtiei de 50 mm/sec. (0,04 sec. la o vite-ză – de 25 mm/sec). Pe verticală se exprimă volta-

jul, etalonarea uzuală fiind 10 mm pentru 1 mV.- În timpul înregistr ării pot apărea artefacte ca: în-

groşarea exagerată a traseului prin parazitare de laaparatele electrice din vecinătate, prin uscarea elec-trozilor, prin mişcarea lor datorită fixării laxe, printremur ături datorită temperaturii scăzute din came-

r ă sau determinate de boala Parkinson.- Pe ECG înregistrată se notează în mod obligator:

numele bolnavului, vârsta, data şi ora înregistr ării precum şi derivaţiile înregistrate.


13/116

13

1.4. Derivaţiile întrebuinţate în electrocardiografiaclinică

- Deriva ţ iile în plan frontal:- Deriva ţ iile bipolare standard (clasice): propusede Einthoven în 1913, se notează cu cifrele ro-mane: I, II, III sau D

1, D

2, D

3 ( Fig. 1.1).

Concret:- I (D

1): uneşte braţul stâng (L) cu cel drept (R), în-

registrând deci potenţialul L-R;- II (D2): uneşte piciorul stâng (F) cu braţul drept

(R), înregistrând deci potenţialul F-R;- III (D

3): uneşte piciorul stâng (F) cu braţul stâng

(L) înregistrând deci potenţialul F-L.- Deriva ţ iile unipolare ale membrelor: propuse de

Wilson şi Goldberger, se notează cu litere: aVR,aVL, aVF (abreviaturile corespund literelor dincuvintele engleze: “a” – augmented, “V” – Wil-son, “R” – right, “L” – left, “F” - foot) ( Fig. 1.1).

Concret:- aVR : derivaţia braţului drept (R) şi realizează diferen-

ţa de potenţial L – (L + F);- aVL: derivaţia braţului stâng (L) şi realizează dife-renţa de potenţial L – (R + F);

- aVF: derivaţia membrului inferior stâng (F) şi rea-lizează diferenţa de potenţial F – (R + L).


14/116

14

- Deriva ţ iile în plan orizontal:- Deriva ţ iile unipolare toracice: propuse de Wil-

son, se notează cu litera “V” şi cifrele arabiene( Fig. 1.2).

Concret:- V

1: explorează predominant ventriculul drept (ca şi

V3R şi V

4R);

- V1, V

2, V

3: explorează, prin peretele subţire al ventri-

culului drept şi cavitatea acestuia, septul intraventri-

cular (partea anterioar ă);- V4: explorează predominant regiunea vârfului ini-

mii;- V

5,6: explorează predominant VS (regiunea late-

rală şi inferioar ă a peretelui liber al ventricululuistâng);

- V1

-V6

: derivaţiile clasice;- V7-V9, V3R-V8R, seriile V

I şi VII: derivaţiile supli-mentare;

- Seriile VI şi VII: explorează în mod predominant păr ţile mai înalte ale peretelui anterior şi lateral alventriculului stâng.

- Deriva ţ iile bipolare toracice:

- derivaţiile Neb: notate cu litere A, I, D;- derivaţiile Frank: notate cu litere X, Y, Z (deri-

vaţia X – corespunde axului orizontal; derivaţiaY – corespunde axului vertical şi derivaţie Z –corespunde axului posteroanterior);


15/116

15

- derivaţiile esofagiene: notate cu litere DOe sauEn;

- cartarea cordului: se înregistrează 35 derivaţii precordiale – 7 pe orizontală şi 5 pe verticală.

Fig. 1.1. Derivaţiile bipolare şi unipolare alemembrelor


16/116

16

Fig. 1.2. Derivaţiile unipolare toracice (V)1.5. Rotaţiile electrice

Rotaţiile electrice se exprimă prin anumite parti-cularităţi de formă şi/sau de orientare ale complexului“QRS”.


17/116

17

Rotaţiile electrice ale inimii se pot produce în jurulurmătoarelor trei axe.- Rota ţ iile pe axul anteroposterior: acest ax trece

prin inimă aproximativ la nivelul mijlocului bazei( Fig. 1.3):- rota ţ ia orar ă (în sensul acelor de ceasornic) se

exprimă printr-o moderată deviere spre dreapta(verticalizare) a AQRS, f ăr ă alte modificări deformă ale undelor componente;

- rota ţ ia antiorar ă (în sens opus acelor de ceasor-nic) se exprimă printr-o moderată deviere sprestânga (orizontalizare) a AQRS, f ăr ă alte modi-ficări de formă.

- Devierile axiale date de aceste rotaţii sunt micide cel mult 15-20°. Rotaţiile se datoresc de obi-

cei formei toracelui şi poziţiei diafragmului.- Rota ţ iile pe axul longitudinal (anatomic) al cordului:

acest ax trece de-a lungul septului interventricular,din mijlocul bazei prin vârf, este orientat în jos, sprestânga şi înainte ( Fig. 1.4):- În mod practic axul longitudinal sau axul elec-

tric al cordului se determină în planul frontal.- Criteriul de bază în determinarea axului electrical cordului este determinarea caracterului pozitivsau negativ al complexului “QRS” în derivaţiile bipolare şi unipolare în planul frontal.


18/116

18

- Caracterul pozitiv sau negativ al complexului“QRS” se determină prin sumarea suprafe-ţei undelor pozitive şi negative a complexului“QRS”, dar nu amplitudinea lor:- dacă complexul “QRS” pozitiv în derivaţiile I,

II, III, aVF, atunci axul electric al cordului esteintermediar (“0°”- “+90°”);

- dacă complexul “QRS” pozitiv în derivaţiaI şi negativ în derivaţiile III, aVF, atunci

avem devierea axului electric al cordului spre stânga (“0°”- “–60°”);

- dacă complexul “QRS” negativ în derivaţiaI şi pozitiv în derivaţiile II, III, aVF, atunciavem devierea axului electric al cordului spre dreapta (“+90°”- “+150°”);

- dacă nu se poate stabili nici o relaţie în sen-sul de mai sus între aspectele din derivaţiile bipolare clasice şi unipolare ale membrelor,atunci axul electric al cordului este nede-terminabil. Asemenea situaţii pot fi datori-te: unor deformări ale complexelor “QRS”,

cum este în cazul tulbur ărilor de conducereintraventricular ă, mai ales blocul de ramur ă ca şi în cazul infarctelor miocardice cu mo-dificări mai mari ale “QRS” etc.

- Rota ţ ia pe axul transversal al cordului: acest axeste situat în planul frontal şi trece prin planşeul


19/116

19

atrioventricular al cordului, de la stânga – sus, spredreapta - jos ( Fig. 1.5):- rota ţ ia “vârf-înainte”: în derivaţiile I, II, III se

determină unda “Q”, unda “T” se micşorează relativ (se întâlneşte în hipertrofiile ventricula-re);

- rota ţ ia “vârf-înapoi”: în derivaţiile I, II, III sedetermină unda “S”, unda “T” creşte relativ înamplitudine (se întâlneşte în caz de emfizem pulmonar, în caz de bloc complet de ramur ă

dreapta a f. His etc.).

Fig. 1.3. Rotaţiile electrice pe axul anteroposterior alcordului


20/116

20

Fig. 1.4. Rotaţiile electrice pe axul longitudinal alcordului

Fig. 1.5. Rotaţiile electrice pe axul transversal al cor-dului


21/116

21

1.6. Diagnosticul topografic electrocardiografic almodificărilor miocardice

Derivaţiile Localizarea modicărilor:V

1-V

4În domeniul anterior al

ventriculului stâng.

I, aVL, V5, V

6În domeniul lateral al ventriculului stâng.

II, III, aVF În domeniul inferior al ventriculului

stâng.I, aVL, V1-V

6În domeniul anterior extins

al ventriculului stâng.

I, II, III, (uneori aVL),aVF, V

3-V

6

În domeniul circumferenţial(apical)


I, aVL În domeniul anterolateral înalt

al ventriculului stâng.II, III, aVF, V

1, V

2În domeniul septal profund


II, III, aVF, V3R-V

6R În domeniul posterior al

ventriculului drept.


22/116

22

CAPITOLUL 2.ELECTROCARDIOGRAFIA CLINICĂ

2.1. Electrocardiograma (ECG) normală

2.1.1. De fini ţ ie:

- Electrocardiograma (ECG): o curbă de tip scalar,în care pe verticală se înregistrează amplitudinea(în milivolţi şi diviziuni) în sensul variaţiilor de po-

tenţial (pozitive în sus, negative în jos), iar pe ori-zontală se marchează timpul în sutimi de secundă.ECG este un test care înregistrează activitatea elec-trică a inimii.

2.1.2. Semiologia general ă ECG:

- Analiza oricărei electrocardiograme comportă două aspecte:- analiza ritmului cardiac: natura ritmului de bază,

frecvenţa ritmului cardiac (alura ventricular ă),aritmiile cardiace;

- analiza morfologică a traseului ECG care oglin-deşte diferite particularităţi sau anomalii ale de-

polarizării şi repolarizării diverselor păr ţi aleinimii.

2.1.3. Analiza ritmului cardiac:

- Natura ritmului de bază:- ritmul sinusal – ritmul normal: excitaţia se naşte


23/116

23

în nodul sinusal şi se propagă prin atrii spre no-dul atrioventricular, iar prin acesta şi fascicululHis, spre ventriculi. Alura ventricular ă cuprinde60 - 100 pe minut;

- ritmul nesinusal (ritmul ectopic).- Calcularea frecven ţ ei ritmului cardiac:

- Calcularea frecvenţei ritmului cardiac se face înfuncţie de viteza de rulare a hârtiei pe care seface înregistrarea ECG şi de marcajul vertical

de pe această hârtie. În mod obişnuit, frecvenţase deduce din lungimea intervalelor “R-R” (sauP-P) după formula:

Frecven ţ a pe minut ă – 60 sec / durata R-R (P- P) sec.

- Pentru calcularea alurei ventriculare se poate utili-za de asemenea cu tabele şi cu rigle speciale.

2.1.4. Analiza morfologică a electrocardiogramei

normale ( Fig. 1.6 ):- Analiza morfologică a ECG se refer ă la trei feluri

de elemente semiologice: undele, segmentele şi in-tervalele.

- Undele (sau defl

exiunile): por ţiuni de traseu care seabat de la linia “0” în sus (pozitive), în jos (negati-ve). Undele ECG sunt: unda P (depolarizarea atri-ală), complexul de unde QRS (depolarizarea ventri-cular ă), unda T (repolarizarea ventricular ă rapidă)şi unda U (postpotenţialul ventricular).


24/116

24

- La o undă se precizează 4 aspecte:- durata (în sutimi de secundă);- amplitudinea, voltajul (în zecimi de mili-

volţi sau mm);- orientarea vectorală;- forma (particularităţi de aspect care nu se

pot exprima cifric: unde subţiri sau ample,regulate sau neregulate, simetrice sau asi-metrice etc.).

- Segmentele: por ţiuni de traseu cuprinse între două unde succesive. Principalele segmente ECG sunt: segmentul PQ (sau PR), dintre unda P şi începutullui QRS; segmentul ST, dintre sfâr şitul lui QRS şiînceputul undei T; segmentul TP, de la sfâr şitul un-dei T la începutul următoarei unde P, acest segment

reprezintă nivelul 0 sau linia izoelectrică a traseului.- În mod normal, segmentele sunt situate pe linia 0(izoelectrice). În condiţii patologice segmentele potfi decalate faţă de linia 0 şi în acest caz li se de-scrie:- sensul denivelării (orientarea vectorului AST, de

exemplu);

- amplitudinea decalării (în mm sau zecimi demV);

- forma segmentului decalat (rectiliniar, elevaţia saudepresia segmentului, oblic divergent sau conver-gent spre linia 0 etc).


25/116

25

- Intervalele: reprezintă durata de timp dintre 2 re- pere de pe traseu. Principalele intervale ECG sunt:intervalul P-Q (sau P-R), dintre începutul undei Pşi începutul lui QRS şi care corespunde conduceriiatrioventricular ă; intervalul Q-T, dintre începutul luiQRS şi sfâr şitul undei T şi care corespunde sistoleielectrice ventriculare; intervalul T-Q de la sfâr şitullui T la începutul complexului QRS următor şi carereprezintă diastola electrică ventricular ă; intervalele

P-P şi R-R (dintre începuturile sau vârfurile a două unde P sau două unde R consecutive, reprezintă du-rata revoluţiei cardiace atriale sau ventriculare). Laintervale se analizează exclusiv durata în sutimi desecundă.

Notă: Pentru a diferenţia cât mai exact notarea, seg-mentul se scrie cu cele 2 litere alăturate, iar intervalulomonim cu cele 2 litere despăr ţite de o liniuţă: de ex. segmentul PQ şi intervalul P-Q.

2.2. Protocoale de diagnosticare a elementelor de ECG

normal ă:

- Unda “P”:- unda exist ă în toate derivaţiile, mai bine se evi-

denţiază în derivaţiile II, III, aVF, V1;

- durata: 0,08-0,12 s;- amplitudinea: până la 2-3 mm (0,2-0,3 mV);


26/116


27/116

27

- Unda “Q”:

- se înregistrează numai în derivaţiile I, II; aVR,

aVL, V4-V6 (rareori - III);- durata: până la 0,03 s;- amplitudinea (adâncimea): sub 1/3 din amplitu-

dinea undei “R” corespunzătoare;- forma: unda negativă.

- Unda “R”:

- se înregistrează în toate derivaţiile (poate ab-sente în derivaţiile V

1-V

2);

- amplitudinea: până la 25 mm (2,5 mV); ampli-tudinea medie – 10 mm (1 mV);

- forma: unda pozitivă.

- Unda “S”:

- se înregistrează numai în derivaţiile III, aVR,aVF, V

1-V

2;

- durata: până la 0,04 s;- amplitudinea (adâncimea): până la 30 mm;- forma: unda negativă.

- De fl exiunea intrinsecoid ă întârziat ă:

- Prin deflexiunea intrinsecoidă se înţelege o cădere bruscă a potenţialului de la o valoare pozitivă ma-ximă, la o valoare negativă maximă, adică practicde la vârful “R” la vârful “S”.

- În mod practic deflexiunea intrinsecoidă întâr-


28/116

28

ziată corespunde intervalului de la începutulcomplexului “QRS” până al vârful undei “R”:

- durata: 0,03 s – în derivaţie V1 şi 0,045 s în deriva-

ţiile V5-V

6.

- Segmentul “ST”:

- durata: 0-0,14 s;- forma: izoelectric (se permite elevaţia segmen-

tului până la 2 mm (0,2 mV) – în derivaţiile I,

II, III, aVL, aVF şi până la 4 mm (0,4 mV) – înderivaţiile V1-V

2 şi depresia segmentului până

la 2 mm în toate derivaţiile).

- Unda “T”:

- durata: 0,15-0,30 s;- amplitudinea: 1/3 din unda “R” sau până la 6

mm (0,6 mV) – în derivaţiile I, II, III, aVL, aVFşi până la 10 mm (1 mV) – în derivaţiile V

4-V

6;

- forma: asimetrică, pozitivă (în derivaţiile aVR, V1 -

negativă).

- Unda “U”:

- durata: 0,10-0,20 s;

- amplitudinea: până la 2 mm (0,2 mV);- forma: pozitivă (deseori nu se înregistrează).

- Intervalul “Q-T”:

- durata: 0,30-0,46 s.


29/116

29

2.3. Semiologia deriva ţ iilor toracice:- Astăzi se utilizează derivaţiile toracice V

1-V

6.

- În deriva ţ iile V 1

-V 2

: complexele “QRS” sunt pre-dominant negative, cu aspectul “rS”; elevaţia seg-mentului “ST” până la 4 mm (0,4 mV); unda “T”este de obicei pozitivă asimetrică, dar la copiii, em-fizematoşi şi obezi, unda “T” poate fi negativă înderivaţiile V

1 (mai rar şi în V

2-3).

- În deriva ţ iile V 5-6

: complexele QRS cu aspectul

“qR”; segmentul “ST” este izoelectric şi unda “T” pozitivă asimetrică.

Fig. 1.6. Schema generală a elementelor ECG

- Zona de tranzi ţ ie: este situată de regulă în jurul po-ziţiilor V

3-4complexele QRS cu aspectul “RS”.


30/116

30

- Unda “R”: creşte progresiv de la V1 la V

4-5, apoi

scade în V5-6

.- Unda “S”: maximă în V

2

apoi scade spre V4

.- Unda “Q”: apare numai în derivaţiile V4-6.- Unda “T”: pozitivă în derivaţiile V

1-V

6, uneori

poate fi uşor negativă în derivaţiile V1.

- Segmentul “ST”: izoelectric, poate fi modificat înlimitele de normă.

2.4. Protocol de descriere a traseului ECG:- Ritmul cardiac (sinusal normal şi/sau aritmiile car-diace).

- Frecvenţa (alura) atrială şi ventricular ă.- Axul electric al cordului.- Hipertrofiile atriale şi/sau ventriculare.- Blocuri de ramuri ale fasciculului His.

- Ischemia acută.- Infarctul miocardic vechi (cicatrice post-infarct).- Sindroamele electrocardiografice.


31/116

31

CAPITOLUL 3.ELECTROCARDIOGRAFIA DE URGENŢĂ:

3.1. Defeniţie

Electrocardiografia de urgenţă: o ramur ă a electro-cardiografiei clinice, care prevede analiza imediată şirapidă a modificărilor electrocardiografice în scopul

diagnosticului sindroamelor cardiace acute.Analiza ECG se face imediat şi rapid: – Se apreciază corect sau incorect, se înscrie traseul

ECG în plan tehnic. – Se veri fică ritmul cardiac (frecven ţ a, tulbur ările de

ritm şi conducere atrioventriculare).

– Se apreciază axul electric al cordului. – Se analizează complexul QRS, segmentul ST şiunda T (căuta ţ i: ischemie miocardică acut ă , blo-curi acute de ramuri ale f. His etc.).

3.2. Protocoale de diagnosticare a ECG în caz de pa-tologie:

3.2.1. Dezechilibrele ischemice ale ventriculului

stâng:

3.2.1.1. Ischemia acut ă global ă (transmural ă ):

( ECG 8):


32/116

32

- Protocol de diagnosticare:- Ritmul cardiac: sinusal sau aritmia cardiacă.- Unda P: unda este pozitivă (inversia undei) şi

este prezentă înaintea fiecărui complex QRSsau unda P este absentă în caz de aritmie cardi-acă.

- Intervalul P-R (P-Q): intervalele sunt constante(0,12-0,20 s) sau inconstante în caz de aritmiecardiacă.

- Complexul QRS: durata până la 0,10 s, aspectul“QS”.- Segmentul ST: elevaţia segmentului ST în deri-

vaţiile V2-V

3: la bărba ţ i ≥ 2 mm (0,2 mV) şi la

femei ≥ 1,5 mm (0,15 mV) şi/sau ≥ 1 mm (0,1mV) în alte derivaţii.

- Unda T: unda este pozitivă.

3.2.1.2. Ischemia acut ă subendocardică (segmentar ă )( ECG1; ECG 2; ECG 3):





33/116

33

- Complexul QRS : durata până la 0,10 s.- Segmentul ST: depresia segmentului ST≥ 0,5 mm

(≥ 0,05 mV).- Unda T: Inversia undei T > 1 mm (> 0,1 mV)

sau unda este bigazică –/+.

3.2.1.3. Infarctul miocardic acut anterior ( ECG 4):- Protocol de diagnosticare:

- Ritmul cardiac: sinusal sau aritmia cardiacă.

- Unda P: unda este pozitivă (inversia undei) şieste prezentă înaintea fiecărui complex QRSsau unda P este absentă în caz de aritmie cardi-acă.

- Intervalul P-R (P-Q): intervalele sunt constante(0,12-0,20 s) sau inconstante în caz de aritmie

cardiacă.- Complexul QRS : durata până la 0,10 s.- Unda Q: amplitudinea (adâncimea) undei este

peste 1/3 din amplitudinea undei R şi durata un-dei este peste 0,03 s – în derivaţiile V

1-V

4.

- Unda R: diminuarea amplitudinii undei sau

unda este absentă în derivaţiile V1-V4.- Segmentul ST: elevaţia segmentului ST: labărba ţ i ≥ 2 mm (0,2 mV) şi la femei ≥ 1,5mm (0,15 mV)– în derivaţiile V

1-V

4.



34/116

34

3.2.1.4. Infarctul miocardic acut inferior ( ECG 5):- Protocol de diagnosticare:

- Ritmul cardiac: sinusal sau aritmia cardiacă.- Unda P: unda este pozitivă (inversia undei) şieste prezentă înaintea fiecărui complex QRSsau unda P este absentă în caz de aritmie cardi-acă.

- Intervalul P-R (P-Q): intervalele sunt constante(0,12-0,20 s) sau inconstante în caz de aritmie

cardiacă.- Complexul QRS: durata până la 0,10 s.- Unda Q: amplitudinea (adâncimea) undei este

peste 1/3 din amplitudinea undei R şi durata un-dei este peste 0,03 s – în derivaţiile II, III, aVF.


unda este absentă în derivaţiile II, III, aVF.- Segmentul ST: elevaţia segmentului ST ≥ 1 mm

(0,1 mV) în derivaţiile II, III, aVF.- Unda T: unda este pozitivă.

3.2.1.5. Infarctul miocardic acut lateral ( ECG 6 ):- Protocol de diagnosticare:

- Ritmul cardiac: sinusal sau aritmia cardiacă.- Unda P: unda este pozitivă (inversia undei) şi



35/116

35


- Complexul QRS – durata până la 0,10 s.- Unda Q: amplitudinea (adâncimea) undei este

peste 1/3 din amplitudinea undei R şi durata un-dei este peste 0,03 s – în derivaţiile I, aVL, V

5,

V6.


unda este absentă în derivaţiile I, aVL, V5, V6.- Segmentul ST: elevaţia segmentului ST ≥ 1 mm

(0,1 mV) în derivaţiile I, aVL, V5, V

6.


3.2.1.6. Infarctul miocardic acut anterior extins

( ECG 7 ): - Protocol de diagnosticare:




- Complexul QRS: durata până la 0,10 s.- Unda Q: amplitudinea (adâncimea) undei este


36/116

36

peste 1/3 din amplitudinea undei R şi durataundei este peste 0,03 s – în derivaţiile I, aVL,V

1-V

6.

- Unda R: diminuarea amplitudinii undei sauunda este absentă în derivaţiile I, aVL, V

1-V

6.

- Segmentul ST: elevaţia segmentului ST în deri-vaţiile V

1-V

3: la bărba ţ i ≥ 2 mm (0,2 mV) şi la

femei ≥ 1,5 mm (0,15 mV) şi ≥ 1 mm (0,1 mV)în derivaţiile I, aVL, V

4-V

6.


3.2.1.7. Infarctul miocardic acut circumferen ţ ial (api-

cal):




- Complexul QRS: durata până la 0,10 sec.- Unda Q: amplitudinea (adâncimea) undei este

peste 1/3 din amplitudinea undei R şi durataundei este peste 0,03 s – în derivaţiile I, II, III(uneori aVL), aVF, V

3-V

6.


37/116

37

- Unda R: diminuarea amplitudinii undei sauunda este absentă în derivaţiile I, II, III (uneoriaVL), aVF, V

3

-V6

.- Segmentul ST: elevaţia segmentului ST ≥ 1 mm

(0,1 mV) în derivaţiile I, II, III (uneori aVL),aVF, V

3-V

6.


3.2.1.8. Infarctul miocardic acut asociat cu bloc com-

plet de ramur ă stânga a f. His ( ECG 7 ):- Protocol de diagnosticare:




- Complexul QRS: durata peste 0,12 s.- Aspect «QS» în derivaţiile V

1-V

2 (deseori III,

aVF, V3).

- Aspect «qR» în derivaţiile I, aVL, V4-V

6.

- În loc de unda Q uneori se înregistrează aspec-tul “crestat” pe ramura ascendentă a undei R înderivaţiile I, aVL, V

4-V

6 (semnul Charman) sau

pe ramura ascendentă a undei S în derivaţiileV

2-V

3 (semnul Cabrera).


38/116

38

- Segmentul ST : elevaţia segmentului ST ≥ 5 mm(0,5 mV) în derivaţiile V

1-V

2 (deseori III, aVF,

V3) şi ≥1 mm în alte derivaţii.- Unda T: unda este pozitivă.

3.2.1.9. Infarctul miocardic acut asociat cu bloc com-

plet de ramur ă dreapta a f. His ( ECG 9):- Protocol de diagnosticare:


- Unda P: unda este pozitivă (inversia undei) şieste prezentă înaintea fiecărui complex QRSsau unda P este absentă în caz de aritmie cardi-acă.

- Intervalul P-R (P-Q): intervalele sunt constante(0,12-0,20 sec) sau inconstante în caz de aritmie

cardiacă.- Complexul QRS: durata peste 0,12 s în derivaţi-

ile V1-V

2.

- Aspect “QR” (bloc post-infarct acut) sau “qR”(bloc cronic) în derivaţiile V

1-V

2.

- Unda Q: amplitudinea (adâncimea) undei este

peste 1/3 din amplitudinea undei R şi/sau durataundei este peste 0,03-0,04 s în derivaţiile pre-cordiale.

- Segmentul ST: elevaţia segmentului ST ≥ 1 mm(0,1 mV) în derivaţiile precordiale.


39/116

39

- Unda T: unda este pozitivă în derivaţiile precor-diale.

3.2.2. Aritmiile cardiace:

3.2.2.1. Bradicardia sinusal ă:

- Protocol de diagnosticare:- Ritmul cardiac: bradicardia sinusală.- Frecven ţ a cardiacă: alura ventricular ă sub

60/min.

- Unda P: unda este pozitivă (inversia undei) şieste prezentă înaintea fiecărui complex QRS.

- Intervalul P-R (P-Q): intervalele sunt constante(0,12-0,20 s).

- Complexul QRS: durata până la 0,10 s.- Segmentul ST: segmentul este izoelectric sau

depresia segmentului în alura ventricular ă sub40/min.- Unda T: unda este pozitivă sau inversia undei.

3.2.2.2. Tahicardia sinusal ă ( ECG 28):- Protocol de diagnosticare:

- Ritmul cardiac: tahicardia sinusală.

- Frecven ţ a cardiacă: alura ventricular ă este dela 100 până la 150/min.

- Unda P: unda este pozitivă (inversia undei) şieste prezentă înaintea fiecărui complex QRS.

- Intervalul P-R (P-Q): intervalele sunt constante.


40/116

40

- Complexul QRS: durata până la 0,10 s.- Segmentul ST: segmentul este izoelectric sau

depresia segmentului în alura ventricular ă peste120/min.

- Unda T: unda este pozitivă sau inversia undei.

3.2.2.3. Tahicardia paroxismal ă supraventricular ă

( ECG 10):- Protocol de diagnosticare:

- Ritmul cardiac: tahicardia paroxismală atrială (joncţională).- Frecven ţ a ritmului: alura ventricular ă este de la

150 până la 250/min.- Unda P:

- unda este pozitivă (inversia undei) şi este prezentă înaintea fiecărui complex QRS – încaz de tahicardie atrială;

- unda este absentă sau negativă sau este pre-zentă după fiecare complex QRS – în caz detahicardie joncţională.

- Intervalul P-R (P-Q): intervalele sunt constantecu durata sub 0,12 s în caz de tahicardie atrială.

- Intervalul QRS-P`: intervalele sunt inconstante – în caz de tahicardie joncţională.

- Complexul QRS: durata până la 0,10 s.- Segmentul ST: depresia segmentului în majori-

tatea derivaţiilor.


41/116

41

- Unda T: inversia undei în majoritatea derivaţii-lor.

3.2.2.4. Tahicardia paroxismal ă supraventricular ă cuconducere aberant ă (criteriile după Wellens):

- Protocol de diagnosticare:- Debut cu unda P prematur ă.- Secvenţe de cicluri lungi şi scurte.- Iintervalul R-P ≤ 100 ms.

- Aspect „QR” sau „RS” în V1.- Deflexiune monofazică cu aspect de BRD(RSR’) în V

1.

- Aspect „QS” sau „QR” în V6 asociat cu aspect

de BRD.

3.2.2.5. Flutter-ul atrial ( ECG 11):

- Protocol de diagnosticare:- Ritmul cardiac: flutter-ul atrial.- Frecven ţ a ritmului: alura atrială este de la 250

până la 350/min; alura ventricular ă este în me-diu 150/min – în caz de tip II şi este până la220-250/min – în caz de tip I.

- Unda P: unda este absentă; se înregistrează undele atriale F, mimând aspectul de “dinţi deferestr ău”.

- Intervalul P-R (P-Q): intervalele sunt absente.- Complexul QRS: durata până la 0,10 sec.


42/116

42

- Segmentul ST: depresia segmentului în majori-tatea derivaţiilor.

- Unda T: inversia undei.

3.2.2.6. Fibrila ţ ia atrial ă ( ECG 12):- Protocol de diagnosticare:

- Ritmul cardiac: fi brilaţia atrială.- Frecven ţ a ritmului: alura atrială este de la 350

până la 700/min; alura ventricular ă este de la 50

până la 200/min.- Unda P: unda este absentă; se înregistrează un-dele atriale f, care au aspectul de oscilaţii de di-ferite amplitudini şi durate, uneori apar undeleP cu ritmul regulat.

- Intervalul P-R (P-Q): intervalele sunt absente.- Complexul QRS: durata până la 0,10 s.

- Segmentul ST: depresia segmentului în majori-tatea derivaţiilor.

- Unda T: inversia undei.

3.2.2.7. Extrasistolia ventricular ă ( ECG 13, ECG 38):

- Protocol de diagnosticare:

- Ritmul cardiac: extrasistolia ventricular ă.- Frecven ţ a ritmului: alura atrială şi ventricular ă depinde de ritmul “de bază”.

- Unda P: în mod obişnuit, unda este absentă înainte complexului QRS precoce; uneori unda


43/116

43

este prezentă înainte sau după complexul QRS precoce; în rest, forma şi poziţia undei P depin-de de ritmul “de bază”.

- Intervalul P-R (P-Q): în mod obişnuit, interva-lele cu complexe precoce sunt absente; uneorisunt prezente intervalele inconstante P – QRSsau QRS – P′.

- Complexul QRS: durata complexelor precoce peste 0,12 s.

- În derivaţiile V1-V2: aspect “R” (focarul ectopicîn ventriculul stâng) şi aspect “QS” (focarul ec-topic în ventriculul drept).

- Bigeminism: complexele precoce se înregistrea-ză după fiecare complex QRS “de bază”.

- Trigeminism: complexele precoce se înregis-

trează după fiecare al doilea complex QRS “de bază”.

- Polimor fi sm: se înregistrează complexe precocede as pecte “R” şi “QS” în decursul înscrierii tra-seului ECG.

- Extrasistole “duplete sau triplete” – se înregis-

trează 2-3 complexe extrasistolice la rând.- Extrasistole cu fenomenul “R-ul pe T” – complexul QRS precoce survine imediat după undaT sau complexul QRS precoce se suprapune peunda T.


44/116

44

- Segmentul ST: elevaţie sau depresia segmentu-lui şi se înscrie în opus de unda mare din complexul QRS precoce.


3.2.2.8. Tahicardia ventricular ă monomorf ă


- Ritmul cardiac: tahicardie ventricular ă mono-

morf ă.- Frecven ţ a ritmului: alura ventricular ă este de la100 până la 220/min.

- Unda P: în mod obişnuit unda este absentă;uneori unda este prezent ă înainte sau după complexul QRS.

- Intervalul P-R (P-Q): intervalele sunt absente;uneori sunt prezente intervalele inconstante P′ –QRS sau QRS – P′.

- Complexul QRS: durata peste 0,12 s. Aspectele “R”sau “QS”.

- Segmentul ST: elevaţie sau depresia segmentu-lui şi se înscrie în opus de unda mare din com-

plexul QRS.- Unda T: unda este pozitivă sau inversia undei.

3.2.2.9. Tahicardia ventricular ă “Torsada de vârfuri”

( ECG 15):


45/116

45

- Protocol de diagnosticare:- Ritmul cardiac: tahicardia ventricular ă “Torsada

de vârfuri”.- Frecven ţ a ritmului: alura ventricular ă este de la

120 până la 250/min.- Unda P: unda este absentă.- Intervalul PR (PQ): intervalele sunt absente.- Complexul QRS: complexele au succesiv o po-

laritate dominant pozitivă şi dominant negativă,

trecerea de la o polaritate la alta efectuându-se progresiv, prin reducerea şi creşterea treptată aamplitudinii complexelor ventriculare.

- Segmentul ST: elevaţie sau depresia segmentu-lui şi se înscrie în opus de unda mare din complexul QRS.

- Unda T: unda este pozitivă sau inversia undei.3.2.2.10. Fibrila ţ ia ventricular ă ( ECG 30):- Protocol de diagnosticare:

- Traseul electrocardiografic se caracterizează prin dispariţia undelor P şi T, complexelor QRSşi înlocuirea acestora se înscriu oscilaţii rapide

cu frecvenţa de 300-400/min, complet neregu-late ca morfologie, durata, sens şi amplitudine.

- Există două aspecte electrocardiografice de fi- brilaţie ventricular ă: cu oscilaţii mari şi cu osci-laţii mici.


46/116

46

3.2.2.11. Asistolia ventricular ă ( ECG 31):- Protocol de diagnosticare:

- Traseul electrocardiografic se caracterizează prinlinie izoelectrică cu undele largi de amplitudine până la 2 mm (0,2 mV) şi/sau cu complexe QRSlargi, deformate cu amplitudinea mică şi cu alu-r ă ventricular ă sub 20/min.

- În caz de moarte cardiacă, traseul electrocardi-ografic se caracterizează numai prin rectilinie -linie izoelectrică.

3.2.3 Tulbur ările de conducere atrioventricular ă:

3.2.3.1. Blocul atrioventricular de gradul I ( ECG 27 ):- Protocol de diagnosticare:

- Ritmul cardiac: sinusal sau tahi- sau bradicardiasinusală.

- Frecven ţ a ritmului: blocul atrioventricular degradul I cu alura ventricular ă este de la 40 până la 150/min.

- Unda P: unda este pozitivă (negativă) şi este prezentă înaintea fiecărui complex QRS.

- Intervalul P-R (P-Q): intervalele sunt prelungite peste 0,20 s (la alur ă ventricular ă de peste 130/min – peste 0,17 s).

- Complexul QRS: durata până la 0,10 sec.


47/116

47

- Segmentul ST: segmentul este izoelectric.- Unda T: unda este pozitivă.

3.2.3.2. Blocul atrioventricular de gradul II( ECG 16 ):

- Protocol de diagnosticare:- Ritmul cardiac: blocul atrioventricular de gra-

dul II.- Unda P: unda este pozitivă (negativă) şi este

prezentă înaintea complexului QRS; se înregis-trează undele P blocate (unda P nu este urmată de un complex QRS); în dependenţă de stareanodului atrioventricular, în caz de tip II Möbitz,raportul undelor P blocate şi a celor neblocatese exprimă în forma: 2:1, 3:2, 4:3 sau 3:1, 5:1,8:1 etc.

- Intervalul P-R (P-Q): în caz de tip Möbitz cu perioade Wenkebach – intervalul P-R (P-Q) se prelungeşte progresiv şi se termină cu unda P blocată; cel mai scurt interval P-R (P-Q) se înre-gistrează imediat după complexul QRS blocat;în caz de tip II Möbitz – intervalele P-R (P-Q)

sunt normale sau prelungite, dar r ămân constan-te, în afara P-blocate.

- Complexul QRS: durata până la 0,10 s. - Segmentul ST; segmentul este izoelectric sau

depresia segmentului.


48/116

48


3.2.3.3. Blocul atrioventricular de gradul III


- Ritmul cardiac: bloc atrioventricular de gradulIII.

- Frecven ţ a ritmului: alura atrială este nereală;alura ventricular ă este peste 40/min (blocul atri-oventricular intranodal) sau sub 40/min (bloculatrioventricular infranodal).

- Unda P: unda este pozitivă sau inversia undei şieste prezentă înainte sau după complexul QRS,sau unda P este absentă.

- Intervalul P-R (P-Q): intervalele PR (PQ) suntinconstante.

- Complexul QRS: durata până la 0,10 s în bloculatrioventricular intranodal; durata peste 0,12 sîn blocul atrioventricular infranodal.

- Segmentul ST: segmentul este izoelectric în blo-

cul atrioventricular intranodal; sau elevaţia, saudepresia segmentului în blocul atrioventricularinfranodal.



49/116

49

3.2.3.4. Blocul complet (major) de ramur ă dreapta a

fasciculului His ( ECG 17 ):- Protocol de diagnosticare:


este prezentă înaintea fiecărui complex QRSsau unda P este absentă sau prezentă după complexul QRS în caz de aritmie cardiacă.

- Intervalul P-R (P-Q): intervalele sunt constante

(0,12-0,20 sec) sau inconstante în caz de aritmiecardiacă.

- Complexul QRS: durata peste 0,12 s. Aspectul«rSR» în derivaţiile V

1-V

2.

- Unda S: durata peste 0,04 s în derivaţiile I, aVL,V

4-V

6.

- Segmentul ST: depresia segmentului în derivaţi-ile V1-V

2(uneori III); în restul derivaţiilor seg-

mentul este izoelectric.- Unda T: inversia undei în derivaţiile V

1-V

2(une-

ori III); în restul derivaţiilor unda este pozitivă.

3.2.3.5. Blocul complet (major) de ramur ă stânga a

fasciculului His ( ECG 18):- Protocol de diagnosticare:


este prezentă înaintea fiecărui complex QRS


50/116

50

sau unda P este absentă, sau prezentă după complexul QRS în caz de aritmie cardiacă.

- Intervalul P-R (P-Q): intervalele sunt constante(0,12-0,20 sec) sau inconstante în caz de aritmiecardiacă.

- Complexul QRS: durata peste 0,12 s. Aspectul“QS” în derivaţiile V

1-V

2 (deseori III, aVF, V

3).

Aspectul “R” în derivaţiile I, aVL, V4-V

6 .

- Segmentul ST: depresia segmentului în derivaţi-

ile I, aVL, V4-V6 şi elevaţia segmentului până la5 mm (0,5 mV) în derivaţiile V

1-V

2 (deseori III,

aVF, V3).

- Unda T: unda este pozitivă în derivaţiile V1-V

2

(deseori III, aVF, V3) şi inversia undei în deriva-

ţiile I, aVL, V4-V

6.

3.2.3.6. Cardiostimularea electrică arti ficial ă (pace-

maker) ( ECG 32):- Protocol de diagnosticare:

- Ritmul cardiac: ritmul de pacemaker sau al-ternanţa ritmului de pacemaker cu ritmul “de bază”.

- Frecven ţ a ritmului: în mod obişnuit, frecvenţaritmului de pacemaker este de 70-75/min.

- Unda P: unda P este prezentă pozitivă (inversiaundei) după fiecare undă de pacemaker “spike”sau unda P este absentă.


51/116

51

- Intervalul P-R (P-Q): intervalele P-R (P-Q) suntabsente sau prezente în cazul prezenţei ritmului“de bază” şi în dependenţă de tipul de pacema-ker.

- Complexul QRS: durata peste 0,12 s. Comple-xele au aspect de bloc complet de ramur ă stângaa f. His.

- Segmentul ST: segmentul are aspectul de bloccomplet de ramur ă stânga a f. His.


3.2.4. Sindroamele electrocardiogra fice în afectarea

cordului în diferite boli şi în efectul unor me-

dica ţ ii:

3.2.4.1. Sindromul de preexcita ţ ie ventricular ă (sin-

dromul Wolff-Parkinson-White) ( ECG 20):- Protocol de diagnosticare:- Ritmul cardiac: sinusal sau aritmia cardiacă.- Frecven ţ a ritmului: în mod obişnuit alura ven-

tricular ă este de 60-100/min.- Unda P: unda este prezentă pozitivă (inversia

undei) înainteafi

ecărui complex QRS.- Intervalul P-R: sub 0,12 sec.- Complexul QRS: durata peste 0,12s; se înregis-

trează unda ∆ (delta) la începutul fiecărui complex QRS.


52/116

52

- Tip A (tip III): unda delta este pozitivă – în deri-vaţiile I, II, III, V

1-V

6.

- Tip B (tip II): unda delta este pozitivă – în deri-vaţiile I, aVL,V5-V6 şi este inversia undei – înderivaţiile III, V

1-V

2 (uneori V

3-V

4).

- Tip C (tip I): unda este pozitivă – în derivaţiileII, III, V

1-V

2 şi inversia undei – în derivaţiile I,

V5-V

6.

- Segmentul ST: segmentul este izoelectric.

- Unda T: unda este pozitivă.3.2.4.2. Pericardita acut ă lichidiană ( ECG 36 ):- Protocol de diagnosticare:


este prezentă înaintea fiecărui complex QRS

sau unda P este absentă în caz de aritmie cardi-acă.- Intervalul P-R (P-Q): intervalele sunt constante

(0,12-0,20 s) sau inconstante în caz de aritmiecardiacă.

- Complexul QRS: complexele pot fi de amplitu-dine redusă, cu durata până la 0,10 s sau cu du-

rata peste 0,12 s. Deseori se observă fenomenulalternanţei electrice.

- Segmentul ST: elevaţia segmentului până la 3-4mm (0,3-0,4 mV) în majoritatea derivaţiilor.Punctul “J” este ridicat deasupra liniei izoelec-


53/116

53

trice în toate derivaţiile (cu excepţia derivaţiiloraVR şi V

1).

- Unda T: unda este pozitivă.3.2.4.3. Sindromul de repolarizare ventricular ă pre-

coce ( ECG 19):- Protocol de diagnosticare:


este prezentă înainteafi

ecărui complex QRSsau unda P este absentă în caz de aritmie cardi-acă.


- Complexul QRS: durata până la 0,10 s.

- Segmentul ST: elevaţia segmentului, punctul“J” este prezent pe linia izoelectircă – deseori înderivaţiile V

4-V

6.

- Unda T: unda este pozitivă.- Intervalul Q-T: sub 0,30 s.

3.2.4.4. Cordul pulmonar acut ( ECG 23):- Protocol de diagnosticare:


este prezentă înaintea fiecărui complex QRS,uneori unda P are aspectul “P-pulmonale” (unda


54/116

54

înaltă, ascuţită, simetrică) sau unda P este ab-sentă în caz de aritmie cardiacă.


- Complexul QRS: durata până la 0,10 s sau peste0,10-0,12 s în caz de bloc acut incomplet saucomplet de ramur ă dreapta a f. His. Unda Q esteadâncă în derivaţia III (uneori V

1) şi unda S este

adâncă în derivaţia I (sindromul Mc Ginn-Whi-te).- Segmentul ST: elevaţia segmentului > 1 mm

(0,1 mV) în derivaţiile II, III, aVF, V1-V

4; de-

presia segmentului în derivaţiile I, V5-V

6.


3.2.4.5. Ictusul cerebral aterotrombotic ( ECG 21):- Protocol de diagnosticare:- Ritmul cardiac: sinusal sau aritmia cardiacă.- Unda P: unda este pozitivă (inversia undei) şi


- Intervalul P-R (P-Q): intervalele sunt constante(0,12-0,20 s) sau inconstante în caz de disritmiecardiacă.

- Complexul QRS: durata până la 0,10 s.- Segmentul ST: segmentul este izoelectric.


55/116


56/116

56

- Unda T: inversia undei.- Unda U: unda este prezentă în majoritatea deri-

vaţiilor.- În cazul supradozării digitalice:- apar în plus tulbur ări de ritm, extrasistole ven-

triculare bigeminate frecvente.- În cazuri de intoxica ţ ie cu digitalice:

- pot apărea: extrasistole politope şi în salve,tahicardiile paroxismale supraventriculare şiventriculare sau flutter şi fi brilaţie ventricular ă,sau blocuri atrioventriculare de diferite grade,inclusiv instolarea sindromului Frederik.

- Modificările electrocardiografice de “efectuldigitalic” apar şi se accentuează progresiv, pemăsur ă ce doza de remediu administrată este tot

mai mare, iar după încetarea administr ării, mo-dificările retrocedează de asemenea progresiv,în timp variabil.

3.2.4.8. Sindromul Brugada ( ECG 26 ):- Protocol de diagnosticare (variantul tipic):

- Prelungirea intervalului P-R.

- Blocul complet de ramur ă dreapta a f. His.- Elevaţia segmentului “ST” în derivaţiile

V1 – V

3.

- Tahicardia ventricular ă polimorf ă.- Variantele sindromului Brugada:


57/116

57

- Variantul tipic.- Variantul numai cu elevaţia segmentului “ST”

în derivaţiile V1 – V

3.

- Variantul cu blocul incomplet de ramur ă dreap-ta a f. His şi elevaţia segmentului “ST” în deri-vaţiile V

1 – V

3.

- Variantul numai cu prelungirea intervaluluiP-R.

3.2.4.9. Hipopotasemia ( ECG 34):- Protocol de diagnosticare:- Ritmul cardiac: sinusal sau aritmia cardiacă.- Unda P: unda este uşor lărgită şi amplificată.- Intervalul P-R (P-Q): intervalele sunt constante

(0,12-0,20 sec) sau inconstante în caz de aritmiecardiacă.

- Complexul QRS: durata până la 0,12 s.- Segmentul ST: depresia segmentului în majori-

tatea derivaţiilor.- Unda T: inversia undei.- Unda U: unda este pozitivă cu amplitudinea

până la 2-3 mm (0,2-0,3 mV) în majoritatea de-

rivaţiilor - Intervalul Q-T: durata peste 0,46 s.

3.2.4.10. Hiperpotasemia ( ECG 33):- Protocol de diagnosticare:



58/116

58

- Unda P: unda este pozitivă (sau inversia undei)cu amplitudinea mică şi durata puţin prelungi-tă.

- Intervalul P-R (P-Q): durata peste 0,20 s.- Complexul QRS: durata peste 0,12 s.- Segmentul ST: elevaţia segmentului în majorita-

tea derivaţiilor.- Unda T: unda este pozitivă, aspect “în formă de

cort”.

- Intervalul Q-T: intervalul este normal sau sub0,30 s.

3.2.4.11. Hipertro fia atrial ă stânga ( ECG 39):- Protocol de diagnosticare:

- În derivaţia V1 unda „P” este modificată.

- Unda „P” în derivaţia V1

este pozitivă şi inversiaundei (unda “P-mitrale”).

- Amplitudinea fazei de inversia undei este peste1 mm (0,1 mV) şi durata 0,04 s (aspectul “P-mi-trale”).

- Durata undei PI, aVL, V5, 6

peste 0,12 s.- Indexul Markuza peste 1,6 (N – 1,1-1,6).

3.2.4.12. Hipertro fia ventricular ă stânga ( ECG 39):- Protocol de diagnosticare:

- Semnele directe:- deviaţie axială stânga (sub - 30°);


59/116

59

- suma amplitudinilor undelor R I şi S

III - pes-

te 25 mm (2,5 mV);- amplitudinea R

aVL peste 11 mm (1,1 mV);

- indexul Sokolov-Lion: suma amplitudinilorundelor S

V1 şi R

V5 sau R

V6 - peste 35 mm (3,5

mV);- amplitudinea R

V5 sau R

V6 peste 30 mm (3

mV);- deflexiunea intrinsecoidă întârziată în deri-

vaţiile V5 şi V6 - 0,045 - 0,06 s;- depresia segmentului “ST” în derivaţiile I,

II, aVL, V4-V

6;

- inversia undei “T” în derivaţiile I, II, aVL,V

4-V

6;

- prezenţa undei “P – mitrale” (semne de hipertrofie atrială stânga).

- Semnele indirecte:- fi brilaţia atrială la persoanele în etate;- blocul complet de ramur ă stânga a f. His;- creşterea slabă a amplitudinii undei “R” de

la V1 la V

4.

Suprasolicitarea ventricular ă stânga:

- Protocol de diagnosticare:- Suprasolicitarea sistolică:

- semne de hipertrofie ventricular ă stânga;- depresia segmentului “ST,” oblic divergent,

în derivaţiile I, II, aVL, V4-V

6;


60/116

60

- inversia undei “T” în derivaţiile I, II, aVL,V

4-V

6;

- durata complexului QRS până la 0,12 s înderivaţiile V

4-V

6;

- durata undei QV5,6

sub 2 mm (0,2 mV).- Suprasolicitarea diastolică:

- semne de hipertrofie ventricular ă stânga;- segmentul “ST” pe linia “zero”;- unda “T” pozitivă, înaltă, ascuţită, simetrică

în derivaţiile I, II, aVL, V4-V6;- durata complexului. “QRS” până la 0,12 s în

derivaţiile V4-V

6;

- durata undei Q V5-V

6 peste 2 mm (0,2 mV);

- complexe QRS sunt alternate.

3.2.4.13. Hipertro fia atrial ă dreapta:

- Protocol de diagnosticare:- Unda „P” este modificată în derivaţie V

1.

- Forma undei „P”- unda este pozitivă, înaltă, as-cuţită, simetrică în derivaţiile V

1, II, III, aVF

(aspectul “P-pulmonale”).- Amplitudinea undei „P” peste 2,5 mm (0,25 mV)

în derivaţiile V1, II, III, aVF.- Amplitudinea undei P

II, III, aVF > de amplitudinea

undei TII, III, aVF

.

3.2.4.14. Hipertro fia ventricular ă dreapta ( ECG 40):- Protocol de diagnosticare:


61/116

61

- Semnele directe:- deviaţia axială dreapta (peste + 100°);- amplitudinea undei “S” peste 1 mm (0,1

mV) în derivaţiile I, II, III;- amplitudinea undei R

aVF peste 20 mm (2

mV);- aspectele “qR”, “qRs”, “Rs” în derivaţia

V1;

- amplitudinea undei “R V1

” peste 5-7 mm

(0,5-0,7 mV);- în derivaţia V

1 raportul amplitudinii unde-

lor R/S peste 1;- amplitudinea undei “S” peste 7 mm (0,7

mV) în derivaţiile V5-V

6;

- suma amplitudinilor undelor R V1

şi SV5

sau SV6 peste 10,5 mm (1,5 mV);- deflexiunea intrinsecoidă întârziată în deri-

vaţia V1 peste 0,03 s;

- depresia segmentului “ST” în derivaţiile V1-

V2;

- inversia undei “T” în derivaţiile V1-V

2;

- prezenţa undei “P – pulmonale” (semne dehipertrofie atrială dreapta).- Semnele indirecte:

- semnele evidente de hipertrofie atrială dreapta (de exclus stenoza tricuspidiană);


62/116

62

- semnele hipertrofiei atriului stâng la stenozamitrală;

- fi brilaţia atrială în cazul de stenoză mitrală.

3.2.5. Particularit ăţ ile electrocardiogra fice la copii:

Undele şi in-tervalele

Vârsta

nou-născuţipână la

2 ani

de la 2până la

8 ani

Unda P (amplitudinea)

1/3 de launda R

1/6 de launda R

1/8-1/10 dela unda R

Interval P-R(P-Q) (durata) 0,09 – 0,12 s 0,10 – 0,15 s

0,11 – 0,16s

Unda Q (am-plitudinea)

1/3 – 1/2 dela unda R

1/3 – 1/2 dela unda R Instabil

ComplexulQRS (durata) 0,04 – 0,05 s 0,04 – 0,07 s 0,05 – 0,08s

Unda T (am-plitudinea şipolaritatea)

Sub 1/4 de launda R şi este

negativă înaVR, V

1-V

4

Sub 1/4 dela unda R şieste negativăîn aVR, V

1-

V4

1/4 dela undaR şi este

negativă înaVR, V

1-V

2

Not ă: Frecvenţa cardiacă (alura ventricular ă): lanou-născuţi – 110-160/min, la copii în vârstă de până la 2 ani – 110-120/min şi la copii în vârstă de la 2 până la 8 ani – 95-100/min. ( ECG 42, ECG 43, ECG 44, ECG 45, ECG 46 ).


63/116

63

Suprasolicitarea ventricular ă dreapta:

- Protocol de diagnosticare:- Suprasolicitarea sistolică:

- semne de hipertrofie ventricular ă dreapta;- depresia segmentului “ST,” oblic divergent,

în derivaţiile V1-3

;- inversia undei “T” în derivaţiile V

1-3;

- durata complexului QRS până la 0,12 s în de-rivaţiile V

1-3;

- amplitudinea undei R aVR ≥ de amplitudineaundei Q

aVR .

3.2.6. Exemple de concluzie electrocardiogra fică

- Ritmul sinusal cu alura ventricular ă 78/min. Axulelectric al cordului – intermediar. Semne de ische-mie acută subendocardică anterioar ă a ventricululuistâng.

- Ritmul cardiac – tahicardia sinusală cu alura ven-tricular ă 128/min. Axul electric al cordului – inter-mediar. Semne de ischemie acută globală anterioa-r ă a ventriculului stâng.

- Ritmul cardiac – tahicardia sinusală cu alura ven-

tricular ă 130/min. Axul electric al cordului deviatspre stânga. Semne de ischemie acută globală ante-rioar ă extinsă a ventriculului stâng.

- Ritmul cardiac – fi brilaţia atrială cu alura ventricu-lar ă 120-156/min. Axul electric al cordului deviat


64/116

64

spre stânga. Semne de ischemie acută subendocar-dică anterolaterală a ventriculului stâng.

- Ritmul cardiac– tahicardia ventricular ă monomorf ă cu alura ventricular ă 180/min. Axul electric al cor-dului deviat spre stânga. Semne de ischemie acută globală anterioar ă extinsă a ventriculului stâng.

- Ritmul cardiac – tahicardia sinusală cu alura ven-tricular ă 120/min. Axul electric al cordului – inter-mediar. Semne de ischemie acută globală anterioa-

r ă a ventriculului stâng. Blocul complet de ramur ă stânga a f. His.

- Ritmul cardiac – tahicardia sinusală cu alura ven-tricular ă 140/min. Axul electric al cordului deviatspre stânga. Semne de ischemie acută globală şi denecroză inferioar ă a ventriculului stâng.

- Ritmul sinusal cu alura ventricular ă 98/min. Axulelectric al cordului deviat spre stânga. Semne deischemie acută subendocardică anterioar ă a ventri-culului stâng. Semne de cicatrice post-infarct.

- Ritmul sinusal cu alura ventricular ă 90/min. Axulelectric al cordului deviat spre dreaptă. Semne de

cord pulmonar acut (sindromul Mc Ginn-White).- Ritmul cardiac – blocul atrioventricular de gr.II.Axul electric al cordului deviat spre stânga. Semnede ischemie acută subendocardică anterioar ă a ven-triculului stâng. Semne de cicatrice post-infarct.


65/116

65

- Ritmul cardiac – fi brilaţia atrială cu alura ventricu-lar ă 80-100/min. Extrasistolia ventricular ă bigemi-nată. Axul electric al cordului deviat spre stânga.Semne de ischemie acută subendocardică anterola-terală a ventriculului stâng.

- Ritmul cardiac – fi brilaţia atrială şi blocul atrioven-tricular de gr.III. Axul electric al cordului deviatspre stânga. Semne de acţiune electrofiziologică adigitalei. Sindromul Frederik.

- Ritmul sinusal cu alura ventricular ă 88/min. Axulelectric al cordului deviat spre stânga. Semne deischemie anterioar ă a ventriculului stâng. Bloculcomplet de ramur ă dreapta a f. His. Sindromul Bru-gada.

- Ritmul cardiac – fi brilaţia atrială cu alura ventricu-

lar ă 200/min. Axul electric al cordului deviat sprestânga. Semne de ischemie acută subendocardi-că anterolaterală a ventriculului stâng. SindromulWPW.

- Ritmul sinusal cu alura ventricular ă 68/min. Bloculatrioventricular de gr.I. Axul electric al cordului

deviat spre stânga. Semne de hipertrofi

e a ventricu-lului stâng.


66/116

66

CAPITOLUL 4.ATLASUL ELECTROCARDIOGRAFIC

ECG 1. Ischemia acută subendocardică anterolatera-lă a ventriculului stâng


67/116

67

ECG 2. Ischemia acută subendocardică anterioarăextinsă a ventriculului stâng


68/116

68

ECG 3. Ischemia acută subendocardică lateralăa ventriculului stâng


69/116

69

ECG 4. Infarctul miocardic acut anterior al ventriculului stâng


70/116

70

ECG 5. Infarctul miocardic acut inferior al ventriculului stâng


71/116

71

ECG 6. Infarctul miocardic acut anterolateralal ventriculului stâng


72/116

72

ECG 7. Infarctul miocardic acut anterior extinsal ventriculului stâng asociat cu bloc de ramur ă stânga

a f. His.


73/116

73

ECG 8. Ischemia acută globală anterioar ă extinsă aventriculului stâng


74/116

74

ECG 9. Infarctul miocardic acut anterior al ventricu-lului stâng asociat cu bloc complet de ramur ă dreapta

a f. His.


75/116

75

ECG 10. Tahicardia joncţională


76/116

76

ECG 11. Flutter-ul atrial


77/116

77

ECG 12. Fibrilaţia atrială


78/116

78

ECG 13. Extrasistolia ventricular ă şi fi brilaţia atrială


79/116

79

ECG 14. Tahicardia ventricular ă monomorf ă


80/116

80

ECG 15. Tahicardia ventricular ă „Torsada de vârfuri”


81/116

81

ECG 16. Blocul atrioventricular de gradul II, tip IIMöbitz


82/116

82

ECG 17. Blocul complet de ramur ă dreapta a f. His.


83/116

83

ECG 18. Blocul complet de ramur ă stânga a f. His.


84/116

84

ECG 19. Sindromul de repolarizare ventricular ă pre-coce


85/116

85

ECG 20. Sindromul de preexcitaţie ventricular ă (sindromul WPW)


86/116

86

ECG 21. Ictusul cerebral aterotrombotic


87/116

87

ECG 22. Acţiunea electrofiziologică a digitalei(„efectul digitalic”)


88/116

88

ECG 23. Cordul pulmonar acut(sindromul Mc Ginn-White: S

1Q

3T

3)


89/116

89

ECG 24. Blocul atrioventricular de gradul III


90/116

90

ECG 25. Tahicardia ventricular ă monomorf ă


91/116

91

ECG 26. Sindromul Brugada


92/116

92

ECG 27. Blocul atrioventricular de gradul I


93/116

93

ECG 28. Tahicardia sinusală


94/116


95/116

95

ECG 30. Fibrilaţia ventricular ă


96/116

96

ECG 31. Asistolia ventricular ă


97/116

97

ECG 32. Pacemaker ventricular


98/116

98

ECG 33. Hiperpotasemia


99/116

99

ECG 34. Hipopotasemia


100/116

100

ECG 35. Fibrilaţia atrială сu blic atrioventricular complet

(Sindromul Frederik)


101/116

101

ECG 36. Pericardita lichidiană acută


102/116

102

ECG 37 . Tahicardia sinusală şi tahicardia ventricular ă reintrantă.


103/116

103

ECG 38. Ritmul sinusal şi tahicardia ventricular ă reintrantă cu trecerea în extrasistolia bigeminată.


104/116

104

ECG 39. Hipertrofia atrială şi ventricular ă stânga


105/116

105

ECG 40. Hipertrofia ventricular ă dreapta


106/116

106

ECG 41. Electrocardiograma normală


107/116

107

ECG 42. Electrocardiograma normală la nou-născuţi


108/116

108

ECG 43. Electrocardiograma normală la sugari


109/116

109

ECG 44. Electrocardiograma normală la copii de până la 2 ani


110/116

110

ECG 45. Electrocardiograma normală la copii de la2 până la 8 ani


111/116

111

ECG 46. Electrocardiograma normală la copii de la8 până la 18 ani


112/116

112

BIBLIOGRAFIE

Guidelines for Electrocardiography: A Report of1.the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on Assessment ofDiagnostic and Therapeutic Cardiovascular Proce-dures (Committee on Electrocardiography). JACC1992; Vol. 19,3 : 473-81.Gabriel Tatu-Chiţoiu. 151 probleme de electrocar-2.

diografie. Bucureşti, 1992.A.Guţiu. Tulbur ări de conducere ale inimii. Fizio-3. patologie, clinică, tratament. Bucureşti, 1994.Textbook of Advanced Cardiac Life Support.4.American Heart Association, 1994.Victoria Ulmeanu. Ghid practic de interpretare a5.

electrocardiogramei. Constanţa, 1997.Dorothee Bergfeld, Bettina Assmann Sauerbrey.6.Chid de urgenţe medicale. Bucureşti, 1998.Guidelines for Ambulatory Electrocardiography:7.A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Prac-tice Guidelines (Committee to Revise the Guide-lines for Ambulatory Electrocardiography). J. Am.Coll. Cardiol 1999; 34 : 912-48.Eugen D. Popescu. Compendiu de electrocardio-8.grafie clinică – ediţia a II-a revăzută şi adăugită,Editura All, 1999.


113/116

113

Guidelines for the iterpretation of the neonatal9.electrocardiogram. A Task Force Report of theEuropean Society of Cardiology. European HeartJournal (2002) 23, 1329-1344.Corneliu Dudea.10. Atlas de electrocardiografie cli-nica. Editia a IV-a , vol. I şi II. Editura: Medicală.Bucureşti, 2006.Timothy Knilans MD Borys Surawicz MD MACC.11.Chou s electrocardiography in clinical practice,

adult and pediatric, 6th edition. Editura: Saunders,2008.М.С.Кушаковский, Н.Б.Журавлева. Аритмии и 12.блокады сердца (атлас ЭКГ). Ленинград, 1981В.Л.Дощицын. Практическая электрокардио-13.графия. Москва, 1987.

М.И.Рейдерман. Неотложная электрокардио-14.графия. Москва, 1993.А.Б. де Луна. Руководство по клинической 15.электрокардиографии. Москва, 1993.Кардиология в таблицах и схема

Date post:	07-Jul-2018
Category:	Documents
Upload:	dina-bujor-spinu
View:	235 times
Download:	1 times

Lev D. Crivceanschii Ghid parctic in Electrocardiografia de urgenta Chisinau 2012.pdf

Documents