BOLILE CELULEI STEM

• Proliferarea

• Diferentierea

• Autoreinnoirea

• Migrarea

Proprietati:

CSH PLURIPOTENTA

CFU GEMMCFU-L

Protimocit

Pre-BBFU-E CFU-E

CFU-Meg

CFU-GM

CFU-Eo

CFU-Ba

Leucemia mieloida cronica

Majoritatea leucemiilor acute

Policitemia vera

MMM

Trombocitoza primara

HPN

Majoritatea limfoamelor MMMulte neutropenii croniceAplazia eritroida pura Anemia Fanconi Anemia aplasticaNeutropenia ciclicaSindromul Shwachman -Diamond

BOLILE CELULEI STEM

LEUCEMII

DEFINITIE

Boli clonale ale celulei stem limfoide(LAL),respectiv

ale celulei stem mieloide sau progenitori(LAM),ce se

caracterizeaza prin acumularea de celule imature(blas-

tice) in MO si teritoriile extramedulare(sange si alte tesuturi).

CLASIFICARE

• Leucemii acute

• Leucemii cronice

•Leucemii mieloide

•Leucemii limfoide

INCIDENTA

• 3,6/100 000/AN

• M>F

• Creste cu varsta:1,7<65 ani;16,2>65 ani)

• Crestere semnificativa a incidentei

ETIOLOGIE

1)Ereditatea:

incidenta familiala crescuta

incidenta bolii crescuta la gemenii univitelini

incidenta crescuta in aneuploidii

Down,Klinefelter,Patau

imunodeficientele cong.(s. Wiscott-Aldrich)

boli cu fragilitate cromozomiala

Fanconi,Bloom,ataxia-teleagiectazia

Kostmann

ETIOLOGIE

2)Dobanditi

fizici-radiatiile

Japonia-incidenta maxima la 5-7 ani

radiatiile terapeutice cresc aditional AA

chimici -benzen,fumat

-pesticide,ierbicide,vopsea

-coloranti,petrol,oxid de etilen

medicamente

ETIOLOGIE

Medicamente Anticanceroasele-cauza principala a LAM AA-4-6 ani de la tratament aberatii cromozomiale 5,7 Inhibitori de topoizomeraza II 1-3 ani de la tratament 11q 23 Cloramfenicol,fenilbutazona Clorochina,methoxipsoralen

ETIOLOGIE

Boli ce preced LA:

SMD

HPN

SMPC

Cresterea celulelor normale este controlata de un grup de gene numite protooncogene:

1.Factori de crestere sau receptori ai factorilor de crestere(G-CSF,GM-CSF,M-CSF)

2.Proteine implicate in conversia semnalului primit de receptorii membranari ai FC in reactii biochimice intracitoplasmatice si intranucleare care regleaza proliferarea celulara.

PATOGENIE

CLONA LEUCEMICA

•AVANTAJ DE CRESTERE

•INSUFICIENTA MEDULARA

PATOGENIE

Defectul genetic suprima capacitatea de diferentiere cu pastrarea capacitatii de proliferare .

FC(proprii,din micromediu)

clona leucemica

avantaj de crestere

insuficienta medulara

CLASIFICARE

Criterii:

•morfologice

•citochimice

•imunologice

•citogenetice

•biologie moleculara

•clinice

LAL

LAM

BIFENOTIPICA

CLASIFICARE FAB A LAM

M0 = citologie neindentificabila M1 = mieloblastica fara diferentiereM2 = mieloblastica cu diferentiere M3 = promielocitara M4 = mielomonoblastica(comp. monocitara > 20%)M5 = monoblastica (comp. monocitara >80%)M6 = eritroleucemia acuta (di Gugliemo) eritroblasti>50% M7 = megacarioblastica

Corp Auer

LAM-M3

LAM 4

MO asp M6

CLASIFICARE FAB A LAL

Criterii morfologice:

L1-microlimfoblastica(copii)

L2-macrolimfoblastica

L3-celule Burkitt-like

MO in

LAL 1

MO asp L2

MO asp L3

LAL 3-linieT

Bifenotipica

CLASIFICARE IMUNOFENOTIPICA

Are semnificatie diagnostica si prognostica

LAM 0 -CD13,CD43

LAM 7- CD 41/CD 61

Pre-B- CD10,CD19, CD 20

Protimocit-CD2,CD 7,CD38, CD71

Timocit _CD1,CD2,CD 4,CD7, CD8, CD 38

CD13

CD43 imunofenotipare

Fluorescenta PML-LAM3

CLASIFICAREA CROMOZOMIALA

Cel mai important element prognostic

1) t(15;17) (q22;q12)-M3

2)inv (16) (p13q22)-M4Eo

t(8;21) (q22;q22)-M2

t(9;11) (p22;q23)-M5

11q23(translocatii)-M5

CLASIFICAREA CROMOZOMIALA-

CARACTERISTICI CLINICE

t(8;21) si t(15;17) cu varsta tanara

del(5q) si del(7q) cu varsta avansata

t(8;21) (q22;q22)-sarcomul mieloid

t(15;17) –CID

monosomia 7 -diabet insipid,febra,infectii

CLASIFICAREA CROMOZOMIALA

T(9;22) -cromozom Ph -LAL ale adultului

T(12;21) -25% LAL la copii

7si 14 in LAL de linie T(receptorul )

CLASIFICAREA MOLECULARA

t(15;17) -Pml/Rar(fuziumea Rar cr 17-Pml cr 15)

Rar alfa -codifica receptori nucleari

Pml-Rar alfa-proteina de fuziune care suprima transcriptia genelor si blocheaza diferentierea celulelor-ATRA elibereaza blocul

inv(16)M4Eo subunitati ale fact. de transcriptie

t(8;21)M2 Cbf(core-binding factor)

CLASIFICAREA MOLECULARA

Inv(16)-fuziunea CBFB(Pebp2) de pe q cu MYH 11

de pe bratul scurt

t(8;21)-CBFA(AML1) de pe cr. 21 se alatura cu ETO

pe cr.8 AML/Eto proteina care blocheaza

transcriptia CBFA-CBFB

CLASIFICAREA MOLECULARA

Majoritatea translocatiilor intre 11q23 rearanjeaza MLL(leucemia de linie mieloida)

Gena are 2 regimuri care incorporeaza Zn fingers

anomalii ale MLL sunt relativ comune la pacienti care au anomalii citogenetice ale 11q23

TABLOU CLINIC

•SINDROM ANEMIC

•SINDROM HEMORAGIPAR

•SINDROM INFECTIOS

•SIMPTOME NESPECIFICE

Sindrom anemic

asteniepaloarepalpitatii

Sindrom hemoragipar

cutanat(petesii ,echimoze)mucos(epistaxis,gingivoragii)hemoragii (cerebrale,retiniene)

Retina in LAM

CID

ALTE MANIFESTARI CLINICE

•dureri osoase,articulare•semne de leucostaza•adenopatii,hepatosplenomegalie•semne ale infiltratiei leucemice infiltratie cutanata hipertrofie gingivala (M4-M5) sindrom meningeal paralizii de nervi cranieni renale sarcoame granulocitare -T(8,21)

Hipertrofie gingivala in LAM4,LAM 5

Infiltratie cutanata in LAM 5

LAL

TABLOU PARACLINIC

SANGE PERIFERIC

anemie-poate fi severa,normocroma,normocitara

trombocitopenie-100 000(25%<25 000)

NL variabil(40%<5000,20%>100 000)=15 000

L si T cu anomalii morfologice si functionale

prezenta de blasti

celule mature

!!blastii pot lipsi (forme aleucemice)

“hiatus”leucemic

EVALUARE DIAGNOSTICA

•Anamnaza si examen fizic,status de performanta•HLTr si formula leucocitara•Aspirat si biopsie medulara (crioconservare)•Valori biochimie sangvina:electroliti,uree,creatinina•Ca,P,a.uric,TGO,TGP,Bi,LDH,amilaze,lipaza)•Profil de coagulare(TP,,PTT,Fibrinogen,D-dimeri)•Serologie virala(CMV,HSV-1,varicela zoster)•Rdg. Toracica(PA si L)•EKG,FE•Grup sangvin,determinare HLA,crioconservare celule•PL(simptomatici),RMN(dureri,parestezii,slabiciune )•Evaluare stomatologica

DIAGNOSTIC PARACLINIC

Dimens.

Nucleoli 1 - 2 2- 5

Citoplasma redusa moderata

Corpi Auer absenti +/-(M2,M3 )

col. Sudan - +

peroxidaze - +

esteraze - +

PAS + +/-

Limfoblast Mieloblast

Morfologic C

itochim

ic

Bifenotipica

mieloperoxidaze

Col. PAS in LAL

PAS in LAM 6

Esteraze nespecifice

Coloratie Sudan in LAM

Examen citochimic

mieloperoxidaza plachetara

alfa-naftil-esteraza

PAS-LAL

Imunofenotipare

markeri eritrocitari:glicoforina A,spectrina

markeri trombocitari:GlicoproteinaIb,GPIIbIIIa

CD61,fvW

DIAGNOSTIC POZITIV

• Trei mari sindroame clinice

• Prezenta blastilor >/=20% in MO si/sau sangele periferic

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Reactia leucemoida

• LA aleucemica-SMD

• Anemia aplastica

• LGC

• Mononucleoza infectioasa

• Metastazele medulare(rabdomiosarcom,sarcom Ewing,cancer bropnhopulmonar cu celule mici)

EVOLUTIE,PROGNOSTIC,COMPLICATII

• Boli incurabile curabile

• Cele mai bune rezultate la copil(LAL)

• Rezultate bune si la adult dupa transplant

FACTORI DE PROGNOSTIC

•Cel mai important remisiunea completa!!!!

•Gena 1-rezistenta multipla la tratament

•Varstnici-pompa de eflux mdr1

•t(8;21),inversiunea 16,t(15;17)-prognostic bun

•5q-;7q-;12p -prognostic f. prost

•inv(3)-rar RC

FACTORI DE PROGNOSTIC

Varsta, statusul de performanta

Anomalii citogenetice

Citopenia sau afectiunile hematologice preexistente

citopenia>1 L

L, mieloblasti numerosi

LA dupa tratament citostatic si/sau iradiere

TRATAMENT

Obiective-obtinerea RC

Mijloace-complex Polichimioterapie Iradierea Transplantul de M.O. Tratament adjuvant (antibiotic,substitutiv,simptomatic)

TRATAMENT ADJUVANT

Hemoragiile severe-MT(20 000/mmc)

CID -doze mici de heparina:50 u/kg la 6 h

-MT,plasma,crioprecipitat(T>50 000;F>100mg)

-profilactic H la pacientii cu CID fara sangerare?

Febra si granulocitopenie

Insuficienta renala,hipervascozitate

ME pentru Hb>80g/L(filtrat,iradiat,neg CMV)

TRATAMENT ADJUVANT

Tratament preventive Z1 de Chi in absenta febrei, infectiilor manifeste:

•Ciprofloxacin 2X500 mg la 12h

•Fluconazol 200 mg la 12h po

•+/- dezinfectie tub digestive 3 zile (Normix,

Metronidazol)

TRATAMENT ANTIBIOTIC

Carbapenemi (Imipenem, Meropenem)

Piperacilin-aminoglicozid

Cefalosporine gen. III ceftazidim,cefapim

Combinatii dublu lactam

piperacilina-ceftazidim

Aztreonam-AG/chinolona

Vancomicina (neutropenie si febra>3Z)

Amfotericina din ziua 7 daca persista febra

Voriconazol, Caspofungin

TRATAMENT ADJUVANT

Factori de crestere

Nu cresc rata RC

supravietuirea

Recomandati la:

varstnici

scheme agresive, LAL

infectii necontrolate L<1000

Cateter multilumen AD prin tunel cutanat

TRATAMENT-POLICHIMIOTERAPIE

Prednison

Vincristina-microtubulii fusului mitotic

L-asparaginaza- asparagina celulara scazuta

Metotrexat-inhiba dihidrofolat reductaza

Daunorubicina-intercalare baze azotate

Citozin-arabinozid-analog pirimidinic

Tioguanina-analog purinic

Mercaptopurina-analog purinic

CRITERII DE REMISIUNE COMPLETA

Sange periferic normal(N>1500;T>100.000)

Absenta altor determinari

<5% blasti in maduva,celularitate>20%,C.Auer -

12 citoreductie 6

10 celule tumorale <10 cel. tumorale

(b.manifesta clinic) (boala reziduala)

BOALA MINIMA REZIDUALA

RT-PCR-anomalii moleculare

FISH-aberatii citogenetice

FISH

TRATAMENTUL LAL

I INDUCEREA REMISIUNII

adult daunorubicina

L asparaginaza

vincristin

prednison

II PROFILAXIA RECADERII SNC

metotrexat intratecal

radioterapie craniana

TRATAMENTUL LAL

III.MENTINEREA REMISIUNII 6 mercaptopurina metotrexatIV.CONSOLIDARE vincristin prednison metotrexat ciclofosfamida

TRATAMENTUL LAL

• Rata remisiunii:85% copii,50% adulti

• Durata remisiunii 10-12 L

• Transplantul de MO:

a doua remisiune la copil

prima remisiune la adult

TRATAMENTUL LAM

I INDUCEREA REMISIUNII

Citozin-arabinozid pev continua 100-200mg/mp/ zi 7 zile

Antraciclina

Daunorubicina 45mg-60/mp /zi, zilele 1,2,3. Idarubicina 12-13mg/mp pe zi,zilele 1,2,3

+/-Etopozide(imbunatateste durata RC)

TRATAMENT LAM

Remisiunea completa se obtine de obicei in 4S la 75%

O treime necesita doua cicluri de tratament:C5-A2

Administrarea de G-CSF uman recombinat dupa 12h

Allotransplant daca nu se obtine remisiunea

TERAPIA POSTREMISIUNE

TRANSPLANT MEDULAR

Allotransplant(singenic)AutotransplantGrefa cu celule stem periferice TMO CHI R1 30-60% 20-70%LAL R2 30-60% 10%

R1 40-60% 10-50%LAM R2 30% 10%

CELULE STEM

TRATAMENTUL LAM3

ATRA 45mg/mp/zi po + CT(7si3)

10% Sdr. de acid retinoic

10%cei cu CT mor cu DIC

Mentinere RC :ATRA /CT

Arsenic trioxid -formele refractare la ATRA

LEUCEMIA LIMFATICA CRONICA

• Def.-boala clonala caracterizata prin proliferarea de limfocite cu aspect morfologic adult cu evolutie relativ lunga.

• Epidemiologie -cea mai frecventa forma de leucemie(30%) -incidenta 30/100 000 -M:F=2:1,varsta>60 ani

LEUCEMIA LIMFATICA CRONICA

• 75% de linie B`

• Trisomia 12 factor de prognostic negativ

• T(14;15)(q32;q13)

ETIOPATOGENIE-necunoscuta

Tablou clinic

• Debut:descoperire intamplatoare

oboseala,astenie,fatigabilitate

infectii frecvente

adenopatie

hepatomegalie,splenomegalie

HAI,PTI

aplazie pe seria rosie

Tablou clinic

• Examen obiectiv:

adenopatie

hepatomegalie,splenomegalie

manifestari hemoragipare cutaneo-muc

paloare

infiltrarea tegumentelor,ggl. salivare

infiltrarea tubului digestiv

EVALUAREA PACIENTULUI CU LLC

• HLG cu formula leucocitara

• Biochimie-afectare organica

• Electroforeza

• BMO

• Ecografie,CT pentru adenopatii,H,S

Diagnostic paraclinic

Sange periferic :limfocitoza(umbre Gumprecht) anemie trombocitopeniePunctie sternala:infiltrarea cu acelasi tip de celule confirma diagnosticul la Ly 4000Biopsia ganglionaraAnomalii cromozomiale:Trisomia 12,cromozom 13Investigatii imunologice: hipogamaglobulinemie,marker CD5 tulburari ale imunitatii celulare(Ts/Th)

CLASIFICAREA RAI

O.Risc scazut Limfocitoza >10ani Infiltrat medularI.Risc intermediar Limfocitoza+ 7 ani adenomegalie II.Risc intermediar Limfocitoza+ 7 ani

splenomegalie+/- hepatomegalieIII.Risc inalt Limfocitoza+ 1,5 ani anemieIV.Risc inalt Limfocitoza+ 1,5 ani trombocitopenie

BINET (5 arii limfatice:cervicali,axilari,

inghinali,F,S)

A. Fara anemie,trombocitopenie >10

Mai putin de trei arii ganglionare

B. Fara anemie,trombocitopenie 7 Mai mult de trei arii ganglionare

C. Hb</=10g/dl si/sau 2 Tr <100 000/mmc

Citogenetic

Complicatii,prognostic

• Linie B: AHAI TI hipogamaglobulinemie sindromul Richter infectiile sunt principala cauza de mortalitate,morbiditate sangararile secundare trombocitopeniei• Prognostic : IPI pentru limfomul non-Hodgkin secventa imunoglobulinelor si CD38 (prognostic mai bun) infiltrat medular difuz limfocitoza peste 100 000

Sindrom Richter

TRATAMENT

Stadiile I si II:

organomegalii

AHAI

hiperslenism

Stadiile III si IV (indicatii absolute de tratament)

• Momochimioterapia:

clorambucil p.o

fludarabina i.v.

asocieri rituximab,alemtuzimab

RADIOTERAPIA adenopatii compresive

organomegalii inmportante

IMUNOGLOBULINELE IV

o data pe luna de obicei in std.avansatt

SPLENECTOMIE :AHAI,TI refractare

TRATAMENT ADJUVANT hidratare,allopurinol

tratamentul infectiilor,anabolizante

TRANSPLANTUL DE MO allogenic la tineri

LEUCEMIA CU CELULE PAROASE

• Barbati>40 ani• Pancitopenie• Splenomegalie importanta• Fibroza medulara• Manifestari de vasculita• Prezenta celulelor cu aspect “paros”tipic• 10-15 microni,citoplasma albastru-gri• Prelungiri,nucleu excentric,cromatina laxa• Fosfataza acida rezistenta la tartrat• Markeri de limfocit B

TRATAMENT

• INTERFERON ALFA

• PENTOSTATIN

• CLADRIBINE-RC cu supravietuire indelungata

• Linia a doua Rituximab