Date post: | 16-Feb-2016 |
Category: |
Documents |
Upload: | ulise818464 |
View: | 227 times |
Download: | 1 times |
1
LEPTOSPIROZA
Prezentare de caz
2
Date generale
G.C. , 54 ani, sex FMediul RPerioada internării: 07.10-15.10.2012
3
Motivele internării
Astenie, cefalee, otalgii, mialgii Grețuri, vărsături cu caracter alimentar si biliar,
inapetență Urini hematurice Discomfort abdominal cu dureri în hipocondrul drept
și lombar bilateral Febrilitate (39.2 grade C)
4
AHC: - fără semnificație pentru boala actuală
APF: - menarha : 12 ani - cicluri normale, regulate - 2 sarcini, 2 nasteri APP: - HTA grad 2 risc adițional moderat cu valori
controlate medicamentos - Constipație habituală
5
Condiții de viață și de muncă Salariată a Poștei Române
Fără alergii alimentare sau medicamentoase cunoscute
Fără consum de toxice
Tratament de fond
Tratament antihipertensiv cu IECA, Diuretic și Betablocant
6
7
Locuitor în mediul rural 2 extracții dentare cu 3 zile anterior debutului
simptomatologiei Fără alte elemente epidemiologice sugestive
Ancheta epidemiologică
8
Istoricul bolii actuale
• Debut brusc cu cefalee, otalgii, senzație de slăbiciune, asteno-adinamie, inapetență cu 2 zile anterior internării
• La o zi după debutul simptomatologiei menționate se asociază grețuri, vărsături cu caracter alimentar apoi biliar (lichid verzui, însoțite de gust amar), febră (39.2 grade C), dureri în hipocondrul drept și lombar
• În ziua precedentă internării pacienta și-a autoadministrat la domiciliu Paracetamol și Ampicilină, fără ameliorarea simptomatologiei, motiv pentru care se prezintă de urgență în Clinica Boli Infecțioase
9
Examen obiectiv
Stare generală moderat influențată Facies congestionat Tegumente și mucoase deshidratate Fără modificări cardio-pulmonareTA: 120/70 mmHg, AV: 73 bătăi/min, ritmice Abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, cu
sensibilitate dureroasă la palpare în hipocondrul drept (mai accentuată în punctul colecistic)
Giordano pozitiv partea dreaptă Urini hematurice
10
Diagnostic de etapă
• Sindrom asteno-adinamic • Sindrom dispeptic biliar• Sindrom febril• Sindrom cefalalgic• Hematurie macroscopică (nefrită hemoragică?)• SDA grad I/II • HTAE grad 2 risc adițional moderat• Constipație habituală
11
Examinări paraclinice
Leucocite:7.5*10³/µl Limfocite: 0.77 *10³/µl Monocite: 0.67 *10³/µl Neutrofie: 6.01 *10³/µl Eozinofile: 0.05 *10³/µl Bazofile: 0.03 *10³/µl Limfocite: 10.2 % Monocite: 8.9 % Neutrofie: 79.8 % Eozinofile: 0.7 % Bazofile: 0.4 %
• Eritrocite: 3.74*10³*10³• Ht: 33,2%• Hb: 11,3 g/dl• Fe: 14.4 ug/dl• Trombocite: 88**10³/µL• INR: 1.43• IP: 51.0 %• TQ: 17 sec• APTT: 27.1 sec• VSH: 54mm/h• Fibrinogen: 741.7 mg/dl• CRP: 25.98 mg/dl• PCT: 1.66 ng/ml
Examinări paraclinice
GPT: 10 u/l GOT:13 u/l BT: 1.22 mg/dl BD: 0.51 mg/dl FA: 47 u/l GGT : 22 u/l LDH: 206 U/L
12
• Glicemie: 114 mg/dl• Uree: 39 mg/dl• Creatinina:0.87mg/dl• Na: 145 mEq/l• K: 3.4 mEq/l• Mg : 2 mg/dl
Markeri imunologici
Leptospira mix-RFC (analizele au fost lucrate pe CHORUS) inițial 1/8; la o săptămână 1/32
Pentru diagnosticul unei infecții curente cu Leptospira e necesară creșterea de 2 ori a titrului de anticorpi în seruri recoltate la interval de 2 săptămâni
13
Examen urină
Sumar urinăBIL = neg, UBG = normal, KET = 15 mg/dl, ASC= neg, GLU = neg,
PRO = 100 mg/dl, ERY = 300 ery/ul,
PH = 5, NIT = neg,
LEU= neg, SG = 1.025
14
Sediment urinar:10-20 leucocite, câmp plin de celule epiteliale, rare bacterii, mucus
15
Alte examinări
Examen radiologic:Rg. Saf. – relații normale
Examen ORL:Fără modificări patologice
Ecografie abdominală:
ficat cu structură relativ omogenă, ecogenitate ușor crescută, dimensiuni normale, CBP / CBIH nedilatate, colecist cudat infundibular, fără imagini de calcul, cu pereții îngroșați,discret edem parietal, rinichii cu delimitare corticomedulară atenuata
16
Diagnostic pozitiv
LEPTOSPIROZĂ FORMA ANICTERICĂ COLECISTITĂ ACUTĂ PIELONEFRITĂ ACUTĂ ANEMIE FERIPRIVA TROMBOCITOPENIE SINDROM DE DESHIDRATARE ACUTĂ GRAD II HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ GR II RISC ADIȚIONAL MODERAT CONSTIPAȚIE HABITUALĂ
Diagnostic diferențial
Sindrom gripal Colecisitită acută (litiazică/alitiazică de alte etiologii) Hepatită acută Glomerulonefrita acuta/Pielonefrită acută de alte etiologii
(inclusiv nefrita lupica) Coagulopatii Alte boli infecțioase (febra tifoidă, bruceloză, tularemie,
malarie, rickettsioză etc.)
17
18
Tratament
Ampicilină 4g/zi Ciprofloxacină 1000 mg/zi Rehidratare Antispastice, antialgice, prokinetice
19
Evoluție
Pe parcursul internării: favorabilă Starea la externare: dispariția febrei, remiterea
simptomelor și ameliorarea netă a sindromului inflamator; normalizarea aspectului macroscopic al urinii; persistă trombocitopenia și IP ușor scăzut (fără corespondent clinic)
20
Prognostic
Imediat: bun Pe termen lung: foarte probabil bun, cu
vindecare completă
21
Indicații la externare
Regim alimentar hiposodat, evitarea alimentelor colecistokinetice
Consumarea a minimum 2 l lichide / zi Regim alimentar bogat în fibre vegetale pentru combaterea
constipației Tratament medicamentos:
Amoxicilină 500 mg 3x1/zi, 5 zile Metoclopramid 3x1/zi cu 20 min preprandial, 7 zileReevaluare: HLG, sindrom inflamator, funcție hepatică,
indici de coagulare, examen urină peste 1 luna Dispensarizare prin MF
Particularitățile cazului
Nu există alte date epidemiologice sugestive pentru infecția cu leptospiroză cu excepția provenienței pacientului din mediul rural; nu relatează un moment sau o activitate clară în cursul căreia ar fi putut apărea contaminarea
Cazul se încadrează în forma simptomatică anicterică având un caracter de obicei autolimitant (85% - 90% din cazurile de leptospiroză); pacienta nu a prezentat sindrom cutanat și sufuziuni conjunctivale tipice
22
Particularitățile cazului
Nu sunt îndeplinite criteriile de prognostic rezervat (Dupont):
– Oligurie– Sindrom de detresă respiratorie– Leucocitoză– Hiperpotasemia, uree > 300 mg%, creatinina > 9 mg%– CPK, bilirubina >>– Timp de coagulare prelungit
23
24
VĂ MULŢUMESC
LEPTOSPIROZA
DATE GENERALE
25
LEPTOSPIROZA
Definitie:- boala infectioasa acuta- antropo-zoonoza- caracterizata prin:
- febra- frison- mialgii- afectare meningeana, hepatica, renala
ETIOLOGIE
Leptospirele:– genul Leptospira, familia
Spirocetaceae– strict aerobe– mobile– forma helicoidala– structura elongata– extremitati indoite in
forma de carlig– filament axial vizibil la ME
ETIOLOGIE
Specii:- L.interrogans: > 200 serotipuri patogene - L. biflexa: nepatogene/saprofite pentru om- noi: L. borgpetersenii, inadai, santarosai, weilii, faineii
EPIDEMIOLOGIE
Rezervor de infectie: animale domestice si salbatice (rozatoare, rumegatoare, carnivore, insectivore)
Transmitere:– directa: contact cu urina sau organele unui animal
infectat; muscatura de sobolan; infectii nosocomiale; – indirecta: prin apa, alimente contaminate; imbaiere,
inot, canotaj, surfing
EPIDEMIOLOGIE
Căi de pătrundere:– Tegumentul intact, prelung umezit – scăldat;– Tegumentul cu soluţii de continuitate;– Mucoasa conjunctivală, genitală.
Receptivitate: generală Factori de risc: ocupaţional (profesie,
activităţi recreative), sezonalitate, vârstă, sex.
PATOGENIE
Trece prin tegumente şi mucoase ->sânge ->ţesut hepatic, renal, SNC (se multiplică)
CLINICA Polimorfism clinic
CLINICA
I. FORME CLINICE ANICTERICEEvoluţie clinică bifazicăIncubaţie:
– 2-20 zile; dependent de serotip, virulenţă, doza infectantaă– A. Faza leptospiremica - septicemică:– 4-10 zile– leptospirele: sânge, LCR; absente în urină– febră, cefalee, mialgii– congestie conjunctivală,– facies congestionat,– manifestări pulmonare: tuse, expectoraţie, Rx– bradicardie
CLINICA
Manifestări digestive: – anorexie, greţuri, varsături, dureri abdominale
Stare de prostraţieSindrom cutanat: – erupţie tranzitorie maculo-papuloasă/hemoragică;– sufuziuni conjunctivale (fără fenomene inflamatorii
conjunctivale)
Nu apare hepato-splenomegalie sau sindrom meningean
CLINICA
Ameliorare: 1-3 zile
B. Faza organică-leptospirurică-imună:– Durata: 4-30 zile– In primele 2 zile: leptospirele:în sânge, LCR– Ulterior: doar în urină,– Apar Ac IgM specifici
CLINICA
Domină afectarea meningeană:– Sindrom infecţios: febra 38-39 0 C– Sindrom algic: cefalee, lombalgii, mialgii– Sindrom de contractură paravertebrală,– Modificări LCR: clar, hipertensiv, 500 elem/mm3, iniţial PMN,
apoi limfocite, proteine >, glicorahie normală– “meningită limfocitară benignă”– Frecvent: L. canicola
CLINICA
II. FORME CLINICE ICTERICE: A. Boala Weil:
– Serotip implicat: frecvent L. icterohaemorragiae– Leptospiroza cu icter, afectare hepatică, disfuncţie
renală, vasculară – diateză hemoragică extinsă;– Lipseşte intervalul de afebrilitate - de la debut evoluţie
constantă spre agravare - deces 5-10% prin IRA, afectare miocardică, corticosuprarenală, +/- CID, colaps
– Febra, icterul, hiperazotemia: severe, persistente
CLINICA
B. Insuficienţa hepatică acută:– +/- distrucţie hepatocelulară severă;– retenţie biliară importantă, hepatocitoliză moderată.
CLINICA C. Afectare renală:
– în a 2-a săptămână de boală- IRA,– factor de prognostic al evoluţiei letale.
D. Afectare pulmonară:– a 2-3 –a de săptămână de boală;– tuse, spută hemoragică, hemoptizii.
E. Afectare miocardică +/- pericardică:– hipotensiune, colaps vascular,– miocardita: - insuficienţă cardiacă congestivă,
obstrucţia arterei carotide interne,– frecvent: cauza de deces
CLINICA
F.Afectare oculară:– precoce: în primele 3-5 zile – faza leptospiremică
(hemoragii conjunctivale)– tardiv: la sfârşitul periadei leptospirurice: uveita,
iridociclita, irita, corioretinita, hemoragii retiniene, cataracta, cecitate
G. Gravide:– Avort, naştere prematură cu făt mort, leptospiroza
congenitală.
FORME CLINICE
Benigne: - prevalent tablou clinic dominat de un sindrom clinic: forma meningeană, pseudogripală, pulmonară.
Severe: 10-15% din cazuri; -– Boala Weil: deces posibil în perioada de stare– evoluţie trenant nefavorabilă - instalare tardivă a
determinărilor oculare, cecitate
COMPLICATII
Sindrom de detresă respiratorie,
Cardiace,
Hemoragice,
Oculare.
PROGNOSTIC
Criterii de prognostic rezervat:– Oligurie– Sindrom de detresă respiratorie– Leucocitoza– Hiperpotasemia, uree > 300 mg%, creatinina > 9 mg%– CPK, bilirubina >>– Timp de coagulare prelungit
DIAGNOSTIC POZITIV
Date epidemiologice:– Apariţia sporadică a cazului,– Profesiune: contact direct cu animalele, indirect
cu alimente, sol, apa contaminată,– Practicarea de sporturi acvatice,– Nevaccinarea animalelor din habitat.
DIAGNOSTIC POZITIV Date clinice:
– Sindrom infecţios cu evoluţie bifazică,– Debut acut cu stare de prostraţie, sindrom algic,
sufuziuni conjunctivale– Disfuncţie organică după o perioadă afebrilă de 24-72
ore,– Diateza hemoragică.
DIAGNOSTIC POZITIV
Examene de laborator:– Vizualizarea leptospirelor: microscop pe fond intunecat /
frotiu colorat Giemsa, Cultura leptospirelor: medii speciale, incubare,
prelungită 5-6 săptămâni, personal experimentat Examene serologice: Ac IgM specifici
antileptospirotici:– Tehnica de macroaglutinare pe lamă: infecţii recente,– Tehnica de microaglutinare -> serotipul; ineficiente in dg.
precoce,– ELISA, RIA, Imuno-blot.
Tehnici PCR
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Formele subclinice: frecvent ignorate Formele simptomatice anicterice:
– la debut: gripa, guturai, enteroviroze– perioada de stare: febra tifoidă, bruceloză, malarie,
pneumonii, miocardită, TBC– meningita leptospirotică: meningite virale, bacteriene, TBC,
meningococemie. Formele icterice:
– hepatita virală, sepsis, toxoplasmoză, GNA, PNA, dizenteria cu Sh. shigae
TRATAMENT
Etiologic: precoce, 5-10 zile– Penicilina G, 7 zile: de elecţie– Ampicilina, amoxicilina, cefalosporine– In alergia la betalactamine: doxiciclina (precoce, nu in
formele grave, cu IRA; nu elimină portajul renal); eritromicina, claritromicina
Patogenetic: reechilibrare H-E, A-B, depletive, corticoterapie, combaterea hiperamoniemiei
Simptomatic: antitermice, antialgice, sedative
PROFILAXIA
La animale: practic imposibilă: persistenţa/extinderea rezervorului natural
La om:– Vaccinarea animalelor domestice– Echipament profesional de protecţie şi instruire
corespunzătoare– Evitarea scăldatului în bazine cu apă neclorinată– Chimioprofilaxia cu doxiciclină la persoanele cu expunere
de scurtă durată în zone cu factor de risc crescut