Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului amniotic

Anexele embrionare i fetale: Sacul vitelin; Alantoida; Amniosul;

Corionul; Placenta i cordonul ombilical.

Amniosul- foi extraembrionar de 0,5 mm, este n contact direct cu LA, n dependen de localizare se divizeaz n amnios placentar i extraplacentar (reflectat). const din 4 straturi : epitelial; fibros; fibrocitar; membrana bazal. Corionul-corion laeve( pleiv)- ca i amniosul se divizeaz n zona placentar i reflectat. Grosimea foiei este de 0,2 mm, format din 4 straturi: stratul fibrocitar; stratul fibros; membrana bazal; stratul trofoblastic.

Anexele embrionare i fetale:Cordonul ombilical Cordonul ombilical = calea de transfer cu dublu sens ntre ft i mam Asigur transportul de oxigen i factori nutritivi de la mam la ft i a produilor de

catabolism de la ft la mam Lungimea medie a cordonului = aprox. 50-70 cm (20-140cm) ,iar Diametrul = 1-2 cm. Aspectul helicoidal asigur protecia cordonului la ntindere = n strans legtur cu

starea de bine intrauterin a ftului 2 artere i 1 vena, nconjurate de gelatina Wharton, acoperite de epiteliul amniotic

Inseria pe placa corial se poate face:

- Central (58,5%) - Paracentral (39%) - Marginal (2,5%) - Velamentos (1%) - situat la mai puin de 1,5 cm de marginea discului embrionar

Lichidul Amniotic (LA)- definiie Mediul lichidian ce nconjoar i asigur protecia

mecanic i termic a ftului microclimatul optim dezvoltrii i creterii produsului de concepie

Lichidul Amniotic- compoziieLa nceputul sarcinii este, n mare msur, asemntor cu serul matern Ap 96-98%; Sruri minerale(Na,Cl,K,Ca,P)-0,7%; Substane organice-0,25%: toi aminoacizii cunoscui; bilirubin-0,3mg/l; uree-80mg/l, creatinin-22 mg/l; glucoz-0,10 gr/l; enzime(colinesteraze,fosfataza alcalin e.t.c.); hormoni(estriol,prolactin e.t.c.); lipide( lecitin,sfingomialin); proteinele 2,5 gr/l(-fetoprotein).

Lichidul Amniotic- compoziie Coninut citologic:

celule epidermice descuamate (anucleare, care se coloreaz n oranj cu albastru de Nil)-marcher al maturitii fetale; lanugo; fragmente de material sebaceu. Proprieti fizice:

densitatea relativ- 1006; PH 6,9-7,2 (uor alcalin); PCO2-50-55 mm Hg;P O2-6 mm Hg.

Originea LA Fetal rinichiul fetal este funcional dup

sptmna a 9-a - este cel mai important sediu al formrii LA; - pielea fetal pn la cheratinizarea sa ( 24-25 SA); - lichidul din cile respiratorii fetale; Amniotic prin epiteliul amniosului, - prin intermediul membranelor vilozitare i - prin vascularizaia de la nivelul plgii coriale; Matern prin transudare la nivelul membranelor

Circulaia lichidului amnioticCi de secreie a LA n primul trimestru: expansiunea plasmei embrionare prin piele embrionului; sistemul excretor embrionar (pronefros,mezonefros,metanefros). n trimestrul II secreia renal (urina~ 1200 ml/24 ore); secreia pulmonar ( 400-500 ml/24 ore); secreia amniotic fetal a suprafeelor placentare i matern prin transudarea la nivelul membranelor. Cile de resorbie a LA deglutiia (400-500 ml/24 ore); Transmembranar (spre peretele uterin mam); intramembranar (prin suprafaa fetal a placentei).

Circulaia LARelaiile producere rezorbie de LA realizeaz un echilibru ce menine volumul acestui fluid relativ constant. LA este renoit constant n 3 ore, iar schimburile de ap din acest proces intereseaz 10-12l/zi

Volumul lichidului amniotic

Volumul LA n sarcina normal variaz n raport cu vrsta ei. Termenul de sarcin volumul de LA 20 ml; 50 ml; 400 ml;

7 sptmni 12 sptmni 20 sptmni

36-38 sptmniLa termen

1000-1500ml;600-1000ml.

Rolul lichidului amniotic :I n timpul sarcinii: protecia ftului,placentei,cordonului ombilical de traumatisme externe; menine temperatura constant; permite acomodarea ftului n uter i micrile lui; protecia ftului de infecie; acioneaz ca rezervuar i surs a lichidului i substanelor nutritive pentru ft; intervine la dezvoltarea normal a sistemului musculo-scheletic, gastro-intestinal i a pulmonilor; amortizeaz micrile fetale,fiind suportabile pentru mam; modificrile calitative i cantitative ale LA reflect starea intrauterin a ftului i permite de a monitoriza evoluia dezvoltrii lui (centru informaional).

Rolul lichidului amnioticII n timpul naterii: contribue la deschiderea colului uterin, prin formarea pungii apelor; previne compresia cordonului ombilical; se continu protecia contra infeciei i a traumatismelor.

Metodele de investigare a LA1. Ultrasonografia (aprecierea V LA);

2. Amnioscopia; 3. Amniocintez

4 . Fetoscopia.

ULTRASONOGRAFIA Aprecierea semicantitativ a celui mai mare buzunar de lichid

amniotic - se face masurnd cea mai mare zona de lichid dintre ft i peretele uterin : (Chamberlain). Punga vertical maxim(PVM) sus 1 cm- oligoamnios; 1-2 cm oligoamnios marginal; 3-8 cm volum normal; peste 8 cm polihidramnios.

ULTRASONOGRAFIA Phelan, in trim III, a introdus metoda celor 4 cadrane. Abdomenul matern este impartit in 4 cadrane prin 2 linii

perpendiculare centrate pe ombilic. In fiecare din cele 4 cadrane se masoara cel mai mare buzunara de lichid amniotic si rezultatul adunarii celor 4 consta in indexul de lichid amniotic. Rezultatele indexului de lichid amniotic Phelan este interpretat astfel: 0-5 cm-oligoamnis; 5,1-8- oligoamnios marginal; 8,1-18-volum normal de LA; 18,1-25 cm-exces de LA; mai mult de 25 cm - polihidramnios.

AMNIOSCOPIA-Observarea aspectului macroscopic al LA prin examen vizual cu ajutorul amnioscopului, introdus prin colul uterin; - Examen direct al lichidului amniotic i al membaranelor realizat la sfaritul sarcinii; -permite examinarea claritatii si culorii LA i, n particular, cutarea prezenei meconiului, dovada a unei suferinte fetale; -verificarea existenei unei fisurri a pungii apelor.

AMNIOCINTEZA-n condiii sterile, anestezie local a peretelui abdominal, sub ghidaj ecografic, folosind un ac de puncie lombar; -Dup stabilirea locului punciei, sonda ecografic este meninut n poziie; -Se extrage 1ml lichid/spt. de vrst gestaional (apr. 20ml)

Amniocinteza Se examineaz aspectul macroscopic LA Dozarea bilirubinei spectrofotometric: 0-2,8 mg/ l- norm; 2,8-4,6 mg/l ft afectat uor; 4,7-9,5 mg/l stare de risc; < 9,5-risc major de deces fetal.

Dozarea estriolului (N 30-40 mg/l 5-10 mg/l risc); Dozarea prolactinei placentare ( 7 mg/l-risc fetal); Dozarea:- acidului lactic(35-76mg/100ml); acidului piruvic(0,82-1,35mg/100 ml); ureei- 18-34 mg%. Dozarea lecitinei i sfingomielinei(2:1); Testul spumant Klements; Dozarea creatininei(N 2,0 mg/100 ml); Citologia LA ( celule oranj < 50%); Dozarea -fetoproteinei( concentraia crete n anomalii al SNC, sarcin multipl, atrezie duodenal);

FETOSCOPIA reprezint cea mai recent metod invaziv de studiere

a ftului Reprezint vizualizarea direct a ftului cu ajutorul unui telescop extrem de fin i captarea imaginilor cu ajutorul unei camere video externe cu proiectarea lor pe un monitor TV Exista doua tipuri de intervenie fetoscopic: - cea diagnostic - se face numai transabdominal i aceasta dup saptamna 15-16.

Fetoscopia cea intervenionala operativ poate fi facut nainte de 14

saptamni transcervical, cnd camera patrunde doar pn n cavitatea corionic, care conine sacul amniotic n care se dezvolt embrionul/ftul, acesta putnd fi vizualizat prin transparena membranei amniotice. Indicaii: - Suspiciune de malformaii fetale neconcludente echografic. - Sarcina gemelar univitelin cu un ft plurimalformat, cu sindrom de ft transfuzat. - spina bifida. - Sindroame obstructive urinare joase. - gastroschizis. - hernie diafragmal - Sindrom de banda amniotica.

Aprecierea volumului de lichid amnioticClinic- prin dterminarea:

nlimii fundului uterin; circumferinei abdomenului la nivelul ombilicului; balotrii fetale; altele.

Clasificarea patologiei membranelor ovulare:A. Patologie preponderent morfologic: aderene amniotice; bride amniotice; chisturi amniotice; amnion nodozum; sarcin extraamniotic; amniotit i corioamniotit; ruptura membranelor ovulare. B. Patologie preponderent funcional: polihidramnios; oligoamnios.

Patologia de ruptur a membranelor:ruperea prenatal a membranelor prematur (22-33SA) precoce (34-37SA) la termen (38-40SA) ruperea intranatal - de la debutul contraciilor uterine regulate pn la sfritul sarcinii precoce n faza latent (pn la 3-4cm) tempestativ n faza activ (5-8-10 cm) tardiv n perioada de expulzie

ruperea programat a membranelor (amniotomia)

Scurgerea lichidului amniotic poate fi: total; parial; fals.

Factorii predispozani ctre ruptur membranelor: presiunea crescut intraamniotic; patologia membranelor cauzate de infecie; absena inelului de contact; insuficiena istmico-cervical.

Ruptura prematur a membranelor1. DEFINITIE Ruptura membranelor survine nainte de debutul travaliului cu cel puin 24 de ore 2. EPIDEMIOLOGIE a)Incidena 2,7-17 % din totalul nasterilor 30% din nasterile premature b) Factori de risc

nivel socio-economic i educaional sczut igiena genital deficitar infeciile vaginale malformaiile uterine incompetena cervico-istmic placenta jos inserat polihidramniosul prezentaiile distocice: aezarea transvers, prezentaia pelvian activitate sexual intens examene vaginale frecvente

Ruptura prematur a membranelor3. ETIOPATOGENIEMecanismul principal implicat n ruptura prematur a membranelor const n reducerea rezistenei membranelor amniotice prin: fragilizarea membranelor prin aciunea proteazelor bacteriene(infecii genitale joase) lipsa de suport mecanic (incompetena cervico-istmic) creterea presiunii intraamniotice (polihidramnios, malformatii uterine) diminuarea elasticitii (placenta praevia)

Consecinele rupturii premature a membranelor fetaleConsecine grave(severe): prolabare de cordon ombilical; infecie intrauterin ( amniotit). Consecine favorabile: stoparea sau diminuarea sngerrii n placenta praevia incomplet sau decolarea precoce a placentei normal nserate; ameliorarea circulaiei feto-placentare n gestoze severe. Consecine benefice: declanarea spontan a travaliului n primele 2-4 ore; ameliorarea circulaiei feto-placentare n polihidramnios.

Diagnosticul de ruptur a membranelor fetale: scurgerea de lichid amniotic prin vagin;

constatarea eliminrii lichidului amniotic prin examenul n valve i tactul vaginal; scutec de control; amnioscopie; microscopia lichidului amniotic, aprecierea PH n coninutul vaginal ( de la 4,5-5,0 7,0-8,0).

Diagnosticul diferenial: pierderi involuntare de urin; hidroreea decidual sau corial.

Atitudinea obstetricalTactica obstetrical n ruptura membranelor fetale depinde de : termenul de sarcin la moment; starea ftului intrauterin i gradul de maturitate; partea prezentat a ftului.Conduita obstetrical n ruptura prematur a pungii amniotice pn la 34 spt. de sarcin:

regim la pat; profilaxia hipoxiei fetale; utilizarea spasmoliticilor; preparate antibacteriale; amnioinfuzii transvaginale pn la ILA de 8-10 cm; aplicarea corticoizilor cu scop de profilaxie membranelor hialinice;

Atitudinea obstetricalDup 34 sptmni de sarcin:

spitalizare n secia de patologie a gravidelor; confirmarea diagnosticului i aprecierea strii generale a gravidei, strii i/u a ftului, gradului de maturizare a colului uterin; profilaxia infeciei intrauterine i a hipoxiei ftului; n caz de col matur- pauz de 2-4 ore cu declanarea spontan a travaliului; n caz de col imatur: msuri de pregtire a colului uterin ( estrogeni,prostoglandine); la maturizarea colului- declanarea travaliului (prostoglandine,oxitocin); dac msurile efectuate nu dau efect operaie cezarian.

Polihidramnios(PH) Definiie: PH prezint o cretere a volumului

de LA pn la 2 l i mai mult (pn la 15 l). Frecvena: 1:62; 1:754 i 1:4000 nateri

.

Mecanismele patofiziologice al PH:Supraproducerea de LA: creterea diurezei fetale; alterarea integritii tegumentelor(anomalii a SNC e.t.c.). Diminuarea evacurii LA: dereglarea procesului de deglutiie; dereglarea tranzitului prin tubul digestiv.

Etiologia PHa) Cauze fetale- raspunzatoare de polihidramnios n 20% din cazuri: - Defecte de tub neural. Malformaiile care implic sistemul nervos pot induce deficit de sinteza a ADH cu scderea resorbiei tubulare renale ADH-dependente i poliurie fetal. Menigomielocelul Anencefalia Hidrocefalia - Anomalii ale mecanismului de deglutiie sau obstrucii digestive nalte. Ftul particip prin deglutiie i absorbie digestiv la circulaia lichidului amniotic. Blocarea acestui mecanism determina acumulare excesiv de lichid amniotic Atrezie esofagian, duodenal Hernie diafragmatic Labiognatopalatoshizis Omfalocel Laparoschizis

Etiologia PHb) Cauze materne- raspunzatoare de aproximativ 20% dinetiologia polihidramniosului: Diabet zaharat Izoimunizare Rh Lues

c) Cauzele neidentificate- in 60% din cazuri:polihidramniosidiopatic

Manifestri clinice ale PHI.Polihidramnios acut- dureri abdominale pronunate; - deplasarea fundului uterin n sus i majorarea circumferinei abdomenului; - apariia colateralelor venoase pe abdomen, edeme; - uter dureros la palpare, n hipertonus i palpare dificil a prilor fetale; - BCF surde; - dereglri cardio-respiratorii la mam (dispnee,puls frecvent,TA sczut,cianoz).

II.Polihidramnios cronic- O acumulare mai

treptat de LA; - simptome identice PH-ului acut, ns mai terse.

Diagnosticul polihidramniosuluiI. -

-

Clinic Creterea exagerat n volum a uterului Dificultate de palpare a prilor mici fetale i de auscultare a BCF TV: segmentul inferior ampliant colul uterin rmolit, mai mult sau mai puin deschis membrane tensionate prezentaie mobil Teste de laborator : grucoza serodiagnstic n boli infecioase Amniocinteza: diagnostic i tratament Ultarsonografie: a. Prezena unei pungi verticale maximale(PVM) mai mare de 8 cm PVM-8-11cm- uor; PVM-12-15cm-moderat; PVM- 16cm i mai mult-PH sever; b. Determinarea indicelui de lichid amniotic(ILA) mai mare de 25 cm. c. Malformaii fetale (funcia de deglutiie)

II.

Complicaiile polihidramniosului-Creterea frecvenei naterilor premature i ruperea prematur a pungii amniotice; -Creterea incidenei hipertensiunii induse de sarcin i a infeciilor tractului uterin; -Frecvena mrit a: a.prezentaiilor fetale anormale; b.anomaliilor forelor contractile; c.prolabarea cordonului ombilical; d.dezlipirea precoce a placentei normal nserate; e.operaiilor cezariene(4 ori).

- Mortalitatea perinatal pn la 30.

Atitudinea obstetrical n cadrul sarciniiEste dependent de dou situaii: PH ca complicaie a unei patologii feto-materne; PH idiopatic( cnd nu este determinat cauza). n prima situaie: a. Tratamentul patologiei feto-materne responsabile de PH (diabetul zaharat e.t.c.); b. Terapia direct fetal (transfuzia intravascular, coagularea fetoscopic a anastomozelor vasculare sau drenaj amniotic). n a doua situaie se recomand: a.Reducerea V LA prin amniocintez decompresiv(sub USG); b.Administrarea inhibitorilor prostoglandinsintetazei ( indometacin 25ml/6 ore;sulindac 200 ml/72 ore)

n cadrul naterii

Atitudinea obsterical

I.Preponderent per vias naturalis;

II.Amniocintez decompresiv transabdominal, sau amniotomieprin puncie(lent);III.Administrarea tempestativ a uterotonicelor n caz de hipotonie uterin; IV.Profilaxia hemoragiilor hipotonice (ocitocice n per.III); V.Operaie cezarian n interesele fetale: incompatibilitatea feto-matern; hipotrofie fetal pronunat; prezentaie pelvian i preamaturitate; disproporie feto-matern(diabet); prolabarea anselor ombilicale i dezlipirea precoce a placentei normal nserate.

Algoritmul evalurii etiologiei n polihidramnios1.Ultrasonografia repetat pentru determinarea malformaiilor fetale; 2.La depistarea hidropsului fetal este necesar de apreciat originea lui imun sau neimun: - hidrops imun-screaning pozitiv la anticorpi (la antigeni D,L,Kell,Duffi i Kidd); - hidrops neimun-titrul de anticorpi la IgG i IgM,rubeol,toxoplasmoz, citomegalovirus i parvovirus B 19. 3.Amniocinteza n scopul aprecierii: - cariotipului fetal, - infeciilor virale(reacia polimerizare n lan); - tolerana la glucoz; - luesul (microscopia n cmp negru); - infeciilor microbiene (bacteriologia LA); - aprecierea acetil-colinesterazei, -fetoproteinei (anomalii ale SNC); - aprecierea fosfatazei alcaline, -glutamil-transferazei,leucin-amino-peptidazei (anomalii ale tractului digestiv).

Oligoamniosul (OA)Definiie: OA-prezint o reducere subnormal de lichid amniotic (sub

250ml), n condiiile itegritii membranelor ovulare. Unii autori interpreteaz ca un al doilea mecanism de apariie a OAruperea prematur a membranelor ovulare. OA-este secundar unei singure cauze scderea diurezei fetale.

Etiopatogenia

Factorii etiologici pot fi: I. Cauze fetale:

1.Malformaiile fetale la nivelul tractului urinar (aghenezia renal 1:4000 nateri, displazia multichistic renal, polichistoza renal de tip infantil, obstrucia cilor urinare); 2.Retenia n dezvoltarea intrauterin a ftului (hipoxie cronicoligurie fetal); II. Cauze materno-fetale 1. hipertensiunea, hipotireoidism, tabagism, postmaturitate; III. Cauze iatrogene: 1. Utilizarea inhibitorilor prostoglandin-sintetazei; 2. Amniocenteza n scop diagnostic sau curativ;

Diagnosticarea oligoamniosului1.Manifestri clinice: Uter hipotonic,nlimea fundului uterin mai jos cu 3 cm i m.m. fa de indicele normal pentru aceast vrst gestaional; Palparea prilor fetale cu uurin, cpuorul de obicei

fixat la ntrarea n bazin, nu baloteaz. Hipoxie fetal.

2.Ultrasonografic: determinarea unei PVM(pungi verticale maxime) mai

mic de 2cm (sau chiar 1 cm);

determinarea indexului de LA(ILA)sub5 cm.

Consecinele oligoamniosului1.Hipoplazia pulmonar(scderea presiunii LA sub 1 mm Hg, norma fiind 1-14 mm Hg i durata acestei situaii 7 i mai multe zile; 2.Moarte antenatal,n deosebi, dac OA se dezvolt pn la 20 spt.; 3.Deformaii fetale osteo-musculare, poziii patologice ale membrelor,concreterea lor, anomalii ale fieii ( nas plat, urechi jos situate);

4.n natere bradicardie pronunat (natere uscat) n urma dereglrii circuitului feto-matern i / sau compresie puternic a ombilicului;5.Mai frecvent - corioamnionitele, hipoxia fetal, operaie cezarian,mortalitatea puternic.

Atitudinea obstetricalI. n sarcin: amniocenteza transabdominal cu amnioinfuzie n scop de: ameliorarea explorrii ecografice fetale; excluderea unei ruperi premature a membranelor

(albastru de Evans, indigocarmin-coloraie albastr la 1 or n vagin);

Amnioinfuzia cu ser fiziologic cald 500-600 ml la

termen, la 25-28 s.s.-150-300ml, pn la 24 s.s.- 100 ml i m.m.

Amnioinfuzia repetat prin cateter elastic-poate prolonga sarcina timp de mai multe sptmni.

Conduita terapeutic n oligoamniosII. n natere i trimestrul III de sarcin:Amnioinfuzie transvaginal intranatal, n deosebi n caz de : lichid amniotic meconial; bradicardie fetal; profilactic, n caz de inducie a travaliului, complicat cu OA.

Amnioinfuzia transvaginal se efectuiaz prin cateter, biluminal cu pomparea n cavitatea amnional tmp de 1 or 600 ml ser fiziologic(10-20 ml/min). Dac ILA rmne mai mic de 5 cm-se ntroduce adugtor nc 250 ml. -Amnioinfuzia nu altereaz contraciile uterine.

Algoritmul n oligoamnios1. Excluderea ruperii premature a membranelor (clinic,paraclinic); 2 . Consult genetic i aprecierea cariotipului fetal (indiferent de termenul de sarcin); 3. n caz de lips total a LA n trimestrul II de sarcin- se recomand ntreruperea ei; 4. Tratament conservativ n caz de absen a malformaiilor fetale i funcie renal neperturbat; 5. ntreruperea sarcinii n caz de depistare a malformaiilor fetale; 6. Rezervat este pronosticul n caz de asociere a OA i RDIUF. Severitatea patologiei date induce ntreruperea sarcinii.