Profesor universitarMinodora Mazur

Istoricul problemein 1802 Heberden a descris artroza articulaiilor interfalangiene distale supranumii ulterior nodulii Heberden, dar pentru prima dat osteoartroza ca nozologie a fost recunoscut n 1911 la Congresul Londra Internaional al medicilor din

1. Tulburarea conguentei4. Traumatisme2. Tulburarea vascularizarii5. Artrite preexistente3. Tulburarea metabolismului6. Necorespunderea sarcinei capacitatii cartilajului OA

Chart1

15

15

15

15

15

25

Sheet1

15

15

15

15

15

25

Sheet1

Sheet2

Sheet3

HipermetabolismCatabolismmetaloproteazeAnabolismProliferare celularColagen IIPGDismetabolismCatabolismmetaloproteazeAnabolismColagen IIPGColagen nonspecificTentative de reparare a cartilajuluiDegradarea cartilajuluiArtroz instalatArtroz stadiul iniialcondrocitFCrIL1FCrIL1FNT

La agitaia macanica a articulaiei are loc difuzia i fagocitoza fragmentelor de detrit. Fragmentele de PG i colagen sunt n lichidul sinovial n cantiti crescute. Concomitent cu detritul se acumuleaz citochine i factorul creterii. Acest fenomen invoc inflamaia cronic a membranei sinoviale. Sinoviocitele producnd citochile, inclusiv IL-1, aprofundeaz distrucia carti-laginoas

Cartilajului articular din genunchi se caracterizeaz prin frectie sczut, o rezisten ridicat la uzur i capacitate joas de regenerare, fiind responsabil pentru o mare parte din rezisten, fr ea mersul pe jos este dureros sau imposibil. Cartilajul este compus din celule specializate numite chondrocite care produc o cantitate mare de compui ai matricei extracelulare constituit din fibre de colagen, substane bogate n proteoglicane i fibre de elastina. Cartilajului este clasificat n trei tipuri: cartilaj elastic, cartilaj hialin i fibrocartilaj, care difer dup cantitile relative a aceste 3 componenteModificarea morfologiei celulelor in cartilajul articular in Osteoartroz

Articulatia coxofemuralaArhitectura cartilajului articular i osului cubcondralCartilajul este un esut conjunctiv rigid dar flexibil gsit n rosturile dintre oase, torace, ureche, nas, bronii i discurile intervertebrale. Acesta nu este la fel de rigid ca osul fiind mai acerb i mai puin flexibil dect muschii

Cartilaj degradat, fisuri. Mecanismele de eec al cartilajului includ - ruptur legturii matricei celulare, inhibarea sintezei proteinelor chondrocitare i apoptoza chondrocitelor. Cartilajul nu conine vase i se repar dificil

Chisturi subchondraleFibroza capsulei

Definiia. Osteoartroza este o maladie degenerativ-distrofic, caracterizat prin degenerarea primar a cartilajului articular, dezvoltarea osteofitelor marginale, asociat cu reacii ale structurilor articulare - sinovialei, i n special ale osului subcondral

Muzeul national Lima, Peru 2007

Osteoartroza primara OA generalizat OA eroziv PoliosteoartrozaOsteoartroza secundaraanormaliti mecanicemodificri postinflamatoriitulburri metabolicemodificri articulare neuropatice

Nomenclatura articulaiilor Osteoartroza articulaiei coxofemurale (coxartroza) Osteoartroza articulaiei genunchiului (gonartroza) Osteoartroza articulaiilor interfalangiene distale: Prezena nodulilor Heberden (poliosteoartroza) Osteoartroza articulaiilor IF proximale a minii(prezena nodulilor Bouchard) Osteoartroza cotului, umrului i piciorului Spondiloza i spondiloartroza

Criteriile de diagnostic/clasificarea ale coxartrozei, ACR, R. Altman 1991 Dureri coxofemorale i:VSH < 20 mm/orOsteofite (radiografic) n femur sau acetabularengustarea spaiului articular coxofemural la Ro

Criteriile de diagnostic al OA articulaiilor minii, R. Altman 1991durere de mn sau rigiditate iTumefierea dur a esuturilor de dou sau mai multe ori n 10 articulaii selectate * iMai puin de trei articulaii metacarpofalangiene tumefiate iTumefierea dur a dou articulaii interfalangiene distale sauDeformarea a dou sau mai multe articulaii selectate* * - 10 selected joints are the second and third distal interphalangeal joints, the second and third proximal interphalangeal joints and the first carpometacarpal joints (of both hands).

Criteriile de diagnostic al OA articulaiilor genunchi, R. Altman, 1991 Dureri genunchi i osteofite radiologicPatieni cu vrsta peste 50 aniRedoare matinal sub 30 minuteCracment la micare

Noduli HeberdenGenunchi

Inspecia general a minilorPt, 62 ani, OA, Artroza minii, Noduli Heberden, Bouchard

Pacient, 62 ani OA. Gonartroz, St Ro III, periartrite. IFA II

Pt. 56 ani. Osteoartroza. Gonartroza bilaterala mai accentuata pe stanga

Evaluarea pacientului cu OA prin instrumenteVAS, evaluarea dureriiNumrul de articulaii dureroaseNumrul de articulaii tumefiateIndexul Ritche

Ritmul durerii n osteoartroz Orele, 8, 12, 16,20, 24 VAS, 100 mmdurerearedoarea

50

Evaluarea durerii VAS

Evaluarea pacientului cu OA prin instrumenteVASEvaluarea: Redoarea dup durat, minute

Numrul de articulaii dureroaseNumrul de articulaii tumefiateIndexul Ritche

Articulaiile examinate sunt redate n schem. Toate articulaiile se apreciaz separat pe o scar de la 0 la 3 punctecu excepia articulaiilor interfalangiene proximale a minilor, metacarpofalangiene a minilor, metatarsofalangiene, acromioclaviculare i sterniclaviculare care se apreciaz ca o singur articulaie (dup intensitatea cea mai mare). 0 puncte - lipsa durerii la palpare, 1 punct durere slab, 2 durere moderat la palpare i 3 durere sever la palpare

Evaluarea pacientului cu OA prin instrumenteVASNumrul de articulaii dureroaseNumrul de articulaii tumefiateIndexul RitcheDAS 28HAQSF-36

Indicele articular-28Pentru calcularea indicelui dat se apreciaz cu 1 punct articulaiile dureroase i/sau articulaiile tumefiate (din cele marcate pe schem), scorul maximal este 28 DAS28 = 0.56 * sqrt(tender28) + 0.28 * sqrt(swollen28) + 0.70 * ln(ESR) + 0.014 * GH

Evaluarea pacientului cu OA prin instrumenteVASNumrul de articulaii dureroaseNumrul de articulaii tumefiateIndexul RitcheDAS 28HAQSF-36

Evaluarea pacientului cu OA prin instrumenteVASNumrul de articulaii dureroaseNumrul de articulaii tumefiateIndexul RitcheDAS 28HAQ

De memorizat Clasificarea Osteoartrozei?

2. Examenul hematologic (PCR, seromucoid, acidul sialic, VSH) este normal3. Examenul lichidului sinovial nu prezint informaii specifice artrozei, fiind util pentru excluderea altor afeciuni reumatologiceDeterminarea nivelul seric al keratan sulphatului (KS), un markerpotenial a degradrii cartilagului articular la pacieni cu OA

NEW

4. Scintigrafia osoas cu 99m Tc nespecific n stadiile precoce5. Examenul radiografic relev schimbri n stadiile tardive 6. USG 7. Tomografia computerizat detecteaz patologia in stadiile precoce i Rezonana magnetic cuantific volumul cartilajulului articular8. Artroiscopia 4 grade de leziuni9. DEXA

ScintigrafiaTc 99m

4. Scintigrafia osoas cu 99m Tc nespecific n stadiile precoce5. Examenul radiografic 6. USG 7. Tomografia computerizat detecteaz patologia in stadiile precoce i Rezonana magnetic cuantific volumul cartilajulului articular8. Artroiscopia 4 grade de leziuni9. DEXA

Investigaiile paraclinice au importan limitat, confirmnd diagnosticul clinic

Examenul radiografic relev schimbri n stadiile tardive (Kellgren &Lowrence separat n patru stadii)

EVALUARE RADIOLOGIC I II III IVSTADIUL Ro

Radiografia articulaiei genunchiA norma B OA st. Ro IIIA B

Ro

4. Scintigrafia osoas cu 99m Tc nespecific n stadiile precoce5. Examenul radiografic 6. USG 7. Tomografia computerizat detecteaz patologia in stadiile precoce i Rezonana magnetic cuantific volumul cartilajulului articular8. Artroiscopia 4 grade de leziuni9. DEXA

Early OA MRI

De memorizatCercetarea paraclinic a Osteoartrozei 2. Radiografia Laborator - inflamaia TC, Scintigrafia, RMN Artroscopia

Durere periarticularMonoartritaOligo/poliartritaGutaARsimetricasimetricSASn OADurere articular

ACR, 2003DEXA

VAS pina la tratamentPacienta T, 72 ani. D-cul: OA. Gonartroza bilaterala, st. Ro III, periartrite. Sinovita reactiva, act. gr, II. IFA II.

Terapia nonfarmacologic Instruirea pacientului Arthritis Self Help Course (management personal) Scderea greutii n caz de suprapondere Fizioterapia Gimnastica curativ Terapia ocupaional: evitarea micrilor stereotipice, conservarea energiei

Exerciii OA

Modaliti farmacologice n prezena efuziei aspiraie, intraarticular steroide Dac rspunsul este neadecvat, se utilizeaz analgetice nonopioide n doze mici

Aspiraia lichidului sinovial

Terapia de baz include Condroprotectori Hyalgan, Ostenil, Structum, Cartilasin

TERAPIA INTRAARTICULARINFILTRAIIVISCOSUPLEMENTARE

ARTROCENTESA CU EVACUAREA LICHIDULUI (diagnostic sau terapeutic)

LAVAJ ARTICULARhttp://www.profes.net/rep_imagenes/Noticias/jeringuilla.jpg

Piramide AstecilorMexico, 2007

Este indicat administrarea Glucocorticosteroizilor local, intraarticular sau periarticular Methilprednisolona (MethipredDepo) 40 mg, Diprospan 1.0Hydrocortisona 100 mg, Kenalog 40 mg n asociere cu analgetice locale Sol Lidocaina 2% injectabil Xilocaina 2 % spray

reprezint tratamentul de linia nti mai cu seam n tratamentul durerii acute i cronice, n special n maladiile reumatice relaionate cu instalarea inflamaiei n sistemul osteoarticular Remediile antiinflamatorii nesteroidiene

Remediile antiinflamatorii nesteroidiene

Din preparate se utilizeaz att remediile din grupul Diclofenac- de altfel el rmne standardul de aur al RAINS, ct i inhibitorii selectiv i specifici ai COX - 2

OAFormula Movalis

Movalis vs motilitatea Administrarea peros vs i/m

International MELISSA Study Group. Meloxicam Large-scale International Study Safety Assessment

4635 and 4688 in the meloxicam vs diclofenac gr.reported GI adverse events (3.02% on meloxicam vs 6.14% on diclofenac; P < 0.001)

The British Journal of Rheumatology, Vol 37, 937-945

Calea de administrarede preferin este peroral

MOVALIS 15 mg/zi Preparatul injectabilMovalis 15 mg 1.5 mlNr. 3 - 6

Supozitorii rectaleMovalis 15 mg Nr. 6 - 12

Eficacitatea inhibitorilor COX-2 COX-1 COX-2NN

inflamatieIndometacinaMovalis

Avantajul MovalisEficacitate antiinflamatorie naltEfecte adverse minime, complicaii GI joaseEchivalent la PlaceboToleran naltAsociere reuit cu alte remedii(antibiotice, diuretice)Diverse forme de administrare

Egal cu corticosteroizii 30 % Mai bun dect lavajul 35%Profilul de Toxicitate a tratamentului GHIDUL EULAR 2003MOVALIS

Film OA

Aplicaii cu unguente nonsteroide drept alternativ (Finalgel)

VAS dupa tratament

Dac rspunsul este neadecvat lavaje articular Dac rspunsul este neadecvat consultm ortopedul pentru chirurgia articular

Mulumiri alese

***Esta diapositiva muestra la magnitud del efecto teraputico de cada uno de los frmacos utilizados para el tratamiento de la artrosis. En la columna de la izquierda se seala el grado de evidencia existente para cada uno de ellos, segn los datos recogidos en la literatura. Es importante mencionar al respecto, que de todos los estudios disponibles, los relacionados con el sulfato de glucosamina eran los de mayor calidad cientfica. Por ltimo, en la columna de la derecha se expresa la fortaleza de la recomendacin asignada por los expertos EULAR a cada una de las modalidades farmacuticas valoradas.

**