SCOALA POSLICEALA INTELLECTUMSPECIALIZAREA :ASISTENT MEDICAL GENERALISTDOMENIU:SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA

LUCRARE DE DIPLOMA

Coordonator: Absolvent: PURICE EUGENIA

GALATI2015

Nursingul pacientei cu luzie fiziologic

Cuprins

Capitolul I -Noiuni de anatomie si fiziologie ale aparatului genital femininCapitolul II - Lauzia fiziologica2.1. Diagnostic clinic2.2. Mecanismul nasterii2.3. Conduita in cursul travaliului2.4. Lauzia postpartum2.5. Lactatia2.6. Ablactarea2.7. Infectiile sanului in lauzieCapitolul III-Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientelor cu lauzie fiziologica3.1.Supravegherea clinica a lauzei3.2. Educatie pentru sanatate a femeii3.3. Rolul asistentei medicale in lauzia imediata3.4.Rolul asistentei medicale in lauzia fiziologicaCapitolul III Prezentarea cazurilor cliniceConcluziiAnexeBibliografie

Capitolul I -Noiuni de anatomie si fiziologie ale aparatului genital feminin

Reproducerea este o caracteristica fundamentala a oricarei fiinte si se realizeaza prin participarea a doua organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundarii gametului feminin (ovul) de catre gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefeaza in cavitatea uterina, unde continua sa creasca si sa se dezvolte pana ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nasterii. Diferentierea sexuala este prezenta inca din momentul fecundarii oului, dar diferentierea intersexuala somatopsihica are loc lent in timpul copilariei si se realizeaza dupa pubertate ca urmare a activitatilor gonadelor. In copilarie, hormonii sexuali secretati in cantitati reduse contribuie, impreuna cu ceilalti hormoni, la cresterea si dezvoltarea armonioasa a organismului, iar dupa pubertate, acesti hormoni secretati in cantitati crescute la femei cu anumite caracteristici ciclice, intretin functia sexuala. Organizarea morfo-functionala a sistemului reproducator la ambele sexe este extrem de complexa, gonadele avand atat functia de a produce gameti (ovule si spermatozoizi) cat si pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activitati asupra organelor genitale si asupra intregului organism, asigura conditii optime pentru reproducere. Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa - vulva - si un grup de organe interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) si ovarele. Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital. Evolutia si starea morfologica a organelor genitale sunt in strinsa interdependenta cu starea hormonala, diferita in fiecare din perioadele de dezvoltare.VULVA reprezinta deschiderea in afara organelor genitale .Este constituita din: - muntele lui Venus- labiile mari- labiile mici - clitorisul - himenul - glandele Bertholin 45421icr99kyn7g - glandele Skene- bulbii vestibulari - glandele anexe regionale- perineul cy421i5499kyyn La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene.Muntele lui Venus :Regiunea anatomica dinaintea simfizei puluiene, acoperita, de la pubertate cu par. Este bogat in tesut grasos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief usor proeminent si o consistenta moale de perinita.Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare si tesut grasos si conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar pe partea interna de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta foliculi polisebaceici pe fata externa si glande sudoripare a caror functie debuteaza la pubertate. Anatomic se unesc si formeaza comisura anterioara, extremitatile posterioare se unesc, la fel intre ele si formeaza comisura posterioara (furculita). Contin un bogat plex venos care in cazuri de traumatisme produce hemoragie profuza si hematoame extinse.Labiile mici : Sunt formate din tesut conjunctiv si fibre musculare, printre care se gasesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta glande sebacee si eventual glande sudoripare.Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept incomplet. Se termina cu o extremitate proeminenta denumita gland, prevazuta cu un fren.Himenul: Oblitereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele doua laturi ale extremitatii inferioare a vaginului in grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcatuite din lobi formati la randul lor din acini glandulari cu functie muco-secretorie.Glandele Skene : Sunt asezate parauretral si se deschid pe partile laterale ale orificiului uretral.Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali si profunzi si de ganglionii femurali superficiali si profunziPerineul : Este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in jos excavatia osoasa a bazinului.Organele genitale externe : vaginuluterul - corp- istm- col (cervixul)trompe - portiunea interstitionala- portiunea istmica- portiune ampularaovareleOrganele genitale interne : Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit in sensul antero-posterior. Vaginul are rol in copulatie (depunerea spermatozoizilor) siserveste drept canal trecerea fatului si anexele sale in timpul nasterii. Datorita elasticitatii are posibilitatea de a se deschide in special in cursul nasterii, cand peretii sai pot veni in contact cu peretii bazinului, pentru ca dupa aceea sa revina la dimensiunile obisnuite. La femeile in varsta inaintata vaginul isi pierde supletea transformandu-se intrun conduct foarte rigid. Vaginul are o directie oblica de sus in jos si dinapoi, inainte avand o lungime aproximativ de 12 cm si diametrul de 2 cm. In drumul sau oblic, strabate o serie de planuri musculare care inchid bazinul in partea de jos a trunchiului. Muschii din aceasta regiune denumita perineu sunt sustinatorii vaginului si in buna parte a tuturor organelor bazinului. Vaginul in partea de sus se continua cu colul uterin iar in partea de jos se deschide in vulva. In partea dinapoi vine in raport cu rectul, iar in parte dinainte in raport cu vezica si uretra.

UTERUL Este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care produce expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. Este situat in regiunea pelviana, pe linia mediana si reprezinta raporturi anatomice:anterior cu vezica urinaraposterior cu rectulinferior se continua cu vaginulsuperior cu organele intestinale si colonul- lateral cu ligamentele largi Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3 cm in portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,5 3 cm. Este format din trei portiuni: corpul, istmul si colul. Corpul uterin are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu doua fete si doua margini.- Fata anterioara usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm, unde acesta se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin.- Fata posterioara mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de peritoneu care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este in raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotunjita, concava sau rectilinie la fetite si net convexa la multipare. Prin intermediul peritonelui este in contact cu ansele intestinale si colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continua cu istmul tubar si sunt sediul de insertie al ligamentelor rotunde si utero-tubare.ISTMUL - continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia.COLUL UTERIN - este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si are forma unui butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite. Vaginul se insera pe col dupa o linie oblica ce urca posterior, insertia sa divizand colul in portiune supra si subvaginala.

Trompele uterine Sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in partea superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana la fata superioara a ovarelor. La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si constituirea initiala a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza pe traiectul lor intra 2 4 cm pana la 6 8 cm, in partea terminala.Fiecare trompa prezinta 4 parti:Partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin.Istmul care continua partea interna si are o lungime de 3 4 cm.Ampula cu o lungime de 7 8 cm mai dilatata.

Ovarele Sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie endocrina si in acelasi timp producatoare a ovulelor. Sunt situate in cavitatea in cavitatea pelviana, pe peretele sau posterior. Au o forma ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si grosimea de 1 cm. Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa aceea usor neregulate. Fata superioara a ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se gaseste pe marginea lor. Ovarul este fixat prin ligamentul otero-ovarian, tubo-ovarian si lombo-ovarian, precum si prin mezo-ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vasculara formata din artera ovariana cu o ramura a arterei uterine si din care se desprind 10 12 arteriole care patrund in ovar la nivelul hilului.

Glanda mamara Este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui, lateral de stern, la nivelul spatiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a, anterior muschiului pectoral si dintat. Poate prezenta anomalii numerice in plus sau minus; anomalii de forma sau volum. ]Dimensiunile sunt de 12 13 cm, diametrul, inaltimea de 10 12 cm si greutatea de aproximativ 150 200 grame. Consistenta este formata dar elastica. Tegumentele sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 25 mm, pigmentata si cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). In centrul areolei proemina mamelonul cilindric sau conic, rugos si 10 12 orificii galactofore.

FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Menstruatia : consecinta coloratiilor neuro-hormonale la femeie, este reprezentata de o hemoragie asociata cu necroza superficiala a mucoasei uterine, care se produce ciclic, incepand cu pubertatea si sfarsind cu menopauza, constituind expresia activitatii genitale feminine. In realitate sunt mai multe cicluri, care converg si se conditioneaza reciproc: ciclul hiptalmo-hipofizar, ciclul ovarian cu ciclul exocrin si endocrin, ciclul uterin (endometrial), ciclul vaginal, ciclul mamar si ciclul genital.

Ciclul endometrial: Modificari ciclice ale endometrului. Mucoasa uterina este divizata in doua straturi cu caracteristici anatomice si evolutive diferite:startul profund sau bazal, ce nu sufera nici o modificare de-a lungul ciclului menstrual, este format din partea profunda a tubilor glandulari si a corionului. Stratul superficial, numit si functional, care prezinta importante modificari in cursul ciclului menstrual. Ciclul menstrual se poate imparti in 3 faze: proliferativa, secretorie si menstruala.Faza proliferativa Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ingustate rectilinii, devin treptat hipotrofice, iar lumenul lor se largeste. In celule nu se mai gasesc nici mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat, sub influenta mucoasei F.S.H.-ului se secreta estrogeni cu actiune proliferativa asupra mucoasei.

Faza secretorie (progesteronica sau pregravidica) In cea de-a 15 17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin dantelete, glicogenul de deplaseaza spre partea apicala a celulei, pentru a excreta catre ziua a 25-a. In acest moment partea spicala a celulei se incarca cu mucus. Arterele spiralate se diferentiaza in zilele 25 27, tot acum stroma se micsoreaza in grosime prin resorbtia edemului. Determinismul fazei secretorie este: L.H. progesteron faza secretorie.

Faza menstruala Dureaza in medie 4 zile. Stratul superficial masoara 8 10 cm in grosime si se elimina. Menstruatia apare ca un clivajhemoragic al mucoasei uterine, realizat prin jocul modificarilor vasculare.Ciclul vaginului In mod normal mucoasa vaginala, la femei in plina activitate sexuala are patru zone de celule care se modifica in cursul ciclului menstrual.Acestea sunt: - zona superficiala- zona intermediara- zona parabazala- zona bazala In timpul fazei estrigenice, epiteliul marginal creste si atinge maximum de dezvoltare inainte de evolutie. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de asemenea si cele din zona intermediara, care se stratifica si cresc in volum. Aceasta crestere rezulta din dezvoltarea celulelor si proliferarea lor. Continutul celular in glicogen creste in aceasta faza. Spre sfarsitul fazei estrogenice (avansata), straturile zonei superficiala se multiplica (conificare). Ovulatia se caracterizeaza prin debutul modificarilor regresive care se manifesta prin oprirea dezvoltarii epiteliului vaginal. Celulele se turtesc si sunt eliminate in placarde. Faza estrogenica se caracterizeaza printr-o proliferare a celulelor si o crestere a acidofilei si aindicelui picnotic.Faza progesteronica se caracterizeaza prin descuamarea celulelor care se plicaturizeaza si se elimina in cantitate foarte mare.

Ciclul mamar In cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificari morfofiziologice sub actiunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina si progesteronul. Foliculina, in prima faza a ciclului ovarian determina hiperplaziatesutului conjunctiv si a canalelor galacto-fore. In faza a doua sub actiunea progesteronului are loc dezvoltarea tesutului lobulo-alveolar. In timpul sarcinii, sub actiunea foliculinei, glandele mamare se maresc si sunt dureroase. La examinarea mamelonului chiar in primele luni, va aparea colostrul. Mamelonul si areola se pigmenteaza mai intens. De asemenea, circulatia devine mai intensa, venele superficiale se dilata si devin foarte evidente prin transpiratia pielii, constituind reteaua Haller. Dupa nastere, se declanseaza lactatia, in ziua a 3-a a 4-a datorita inceperii secretiei de proladina, precum si datorita excitarii mamelonului prin actul suptului, intervenind si o cale neuroflexa.

Capitolul II - Lauzia fiziologica

2.1. Diagnostic clinic

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe elemente furnizate de prezenta uterului gravid si a fatului n cavitatea uterina, fiind n marea majoritate a cazurilor diagnostic de certitudine.Interogatoriul precizeaza o amenoree de peste 28 de saptamni, marirea progresiva de volum a abdomenului, prezenta miscarilor fetale.La inspectia snilor se constata: pigmentarea areolei primare, schita de areola secundara, tuberculii Montgomery, retea venoasa Haller evidenta.

2.2. Mecanismul nasterii

Nasterea se desfasoara de-a lungul unor fenomene succesive numite ,,perioade'' sau ,,fazele'' nasterii. Travaliul normal pentru primipare este de 8-10 ore, iar la multipare este de 6-8 ore.Travaliul propriu-zis este precedat de un pretravaliu ce prezinta urmatoarele simptome:contractii uterine dureroase, neregulate, mai ales noaptea;scade presiunea n etajul abdominal superior si creste n pelvis;eliminarea, uneori, a dopului gelatinos patat de snge;colul moale se scurteaza si devine permeabil la deget;Travaliul propriu-zis ncepe odata cu aparitia contractiilor uterine dureroase, ce modifica colul. Semnele clinice ce anunta nceputul nasterii sunt:contractiile uterine sistematizate, cu caracter progresiv si cu modificari ale colului uterin;eliminarea dopului gelatinos;bombarea membranelor ce solicita orificiu uterin;Cuprinde 3 perioade:1. Perioada de dilatatie, caracterizata prin contractii uterine dureroase la interval de 10-15 min.Femeia poate deveni agitata.2. Perioada de expulzie a fatului incepe dupa dilatatia complete si ruperea membranelor.Contractiile se succed la 1-2 minute,durata se prelungeste la 60-90 secunde, durerile devin din ce in ce mai puternice. Dureaza de la 30 minte la 1-1/2 ore la primipare si 15-30 minute la multipare.Apare senzatia de screamat datorita compresiunii rectului.3. Perioada de delivrenta, urmeaza la 15-20 minute dupa expulzia fatului ,consta in dezlipirea si eliminarea placentei si membranelor.Se produce in trei timpi ,dezlipirea placentei,coborarea ei in vagin si expulzia.Simptome:Stare de agitatie.Contractii uterine dureroase cu o frecventa si intensitate crescanda.Modificari la nivelul colului (scurtare,stergere,dilatare) ajungand la dilatatie complecta 10-11 cm.Formarea pungii apelor,ruperea membranelor.Aparitia senzatiei de screamat.Bataile cordului fetal prezente.

2.3. Conduita in cursul travaliului

Perioada de dilatatien sala de nastere se urmareste evolutia travaliului dupa: situatia dilatatiei colului uterin; evolutia prezentatiei; aspectul lichidului amniotic;dinamica uterina; bataile cordului fetal;Totul se consemneaza n foaia speciala de evolutie a travaliului (partograma).Perioada de expulziencepe cnd prezentatia apare la vulva. La aparitia primelor contractii expulzive, parturienta se transporta la sala de expulzie, asezndu-se pe masa ginecologica. In expulzie se urmaresc: dinamica uterina, progresiunea dilatatiei, starea fatului (BCF-urile). Se face toaleta vulvoperineala si se pregateste cmpul operator, printr-o dezinfectie larga suprapubiana, vulvoperineala, si a fetei posterointerioare a coapselor, prin badijonare cu alcool iodat, septozol. Se izoleaza zona vulvo-perineala, cu cmpuri si ciorapi sterili. Se dezinfecteaza minile si medicul se imbraca steril cu halat, masca si manusi. Se explica gravidei modul de coordonare a efortului expulziv, folosirea presei abdominale, relaxarea ntre contractii. La aparitia contractiei uterine, parturienta va inspira profund de 2-3 ori, urmand un efort expulziv de 15-30 secunde. Va repeta aceasta de 2-3 ori n cursul fiecarei contractii. n pauzele dintre contractii i se va administra oxigen. Expulzia va fi moderata, pentru a se cruta integritatea tesuturilor moi. Craniul apare lent la orificiul vulvar, degajandu-se usor, dupa prealabila infiltrare cu novocaina 1% (60-80 ml) a perineului. Daca este indicata epiziotomia, se decoroneaza craniul de perineu. La aparitia fetei, aspiram sau stergem secretiile bucofaringiene, pentru a preveni aspiratia lor. Ne asiguram daca nu exista o circulara de cordon pericervical, iar daca exista se sectioneaza rapid ntre doua pense, sau daca este larga, se da peste cap. Palmele se fixeaza pe temporoparietalele craniului fetal si se face rotatia externa a craniului catre partea n care a fost occipitul. Tragem n jos, degajnd umarul anterior apoi n sus si nainte, degajnd umarul posterior. Dupa extragerea umerilor, trunchiul si membrele se degajeaza usor. Se aseaza fatul pe masa pregatita special n imediata apropiere; se acorda primele ingrijiri fatului, dezobstrund cu o sonda Nelaton caile respiratorii superioare. Se pune si se ligatureaza cordonul ombilical, cu un fir de nylon sau de matase, care trebuie sa fie mai groasa pentru a nu taia cordonul ombilical, se leaga la 1,5 cm de insertia pe peretele abdominal. Se face un nod dublu sau mai bine un nod cu o ansa deasupra, facnd un fel de capison. Suprafata sectionata a cordonului se sterge si se tamponeaza cu o solutie antiseptica (alcool iodat, septozol), apoi se observa daca mai sngereaza. Cordonul mai gros se leaga mai sus, astfel ca, n caz de sectionare, sa putem face a doua ligatura. Se panseaza cu o compresa sterila suprafata de sectiune a cordonului ombilical, iar deasupra punem un pansament steril uscat peste care tragem o fasa. Controlam daca nou-nascutul nu prezinta malformatii. Se precizeaza starea nou-nascutului prin indicile APGAR. Se face profilaxia oftalmiei gonococice, iar la fetite si a vulvitei, cu 2-3 picaturi de nitrat de argint solutie 1%. Se cntareste nou-nascutul se arata mamei, dupa care se trimite n sectia de pediatrie.

Conduita in delivrenta plancetei (perioada a III a)Dupa nasterea fatului, cordonul ombilical sectionat, prins n pensa Kocher se pune pe un cmp steril pe abdomenul mamei. Se asteapta dezlipirea placentei 15-20 minute. Expulzia placentei poate fi normala (fiziologica) sau anormala (patologica), cnd apar complicatii. Expulzia normala a placentei se face n trei timpi: dezlipirea placentei, alunecarea placentei, expulzia placentei din vagin.Expulzia placentei din vagin poate fi:- spontana cu decolarea si expulzia spontana a placentei si a anexelor sale, n afara cailor genitale (membranele se pot rupe prin greutatea placentei putnd fi retinute n uter). -naturala cu decolare si expulzie spontana pna n regiunea cervicovaginala, de unde nu se dezlipeste, apare hemoragia impunndu-se o interventie activa de decolare si extractie manuala a placentei;naturala dirijata prin administrare de ocitocice care decoleaza rapid placenta; Daca nu apare sngerarea, expulzia placentei poate fi asteptata 45 minute - 1ora. Placenta eliminata se examineaza cu atentie. Ne intereseaza forma, culoarea, integritatea lobilor si a membranelor, prezenta infarctelor, locul de insertie a cordonului ombilical. Placenta dezlipita, datorita contractiilor uterine coboara n segmentul inferior. Se verifica dezlipirea placentei apasnd podul palmei deasupra simfizei. Cnd cordonul ombilical nu se ridica odata cu uterul, placenta este dezlipita. Se tractioneaza usor pe capatul prins n pensa, aducndu-se placenta la vulva. Se trage n sus si se elimina la exterior. Placenta se primeste ntre palme si printr-o miscare de rasucire extragem si membranele n totalitate.Daca gravida pierde snge sau dezlipirea nu se face dupa 40-50 minute, se face extractie manuala de placenta.Conduita in perioada de consolidare a hemostazei(perioada a IV a)Se urmareste integritatea colului, vaginului, perineului. Se observa daca s-a contractat uterul. Se face toaleta externa a lauzei. Se pune pansament vulvar steril si se tine lauza n sala 2-4 ore, fiind atent supravegheat. Cnd cauza pierderilor de snge este atonia uterina se administreaza ocitocice.Daca hemoragia nu nceteaza ne gndim la eventuale resturi n uter sau solutii de continuitate nesaturate

2.4. Lauzia postpartum

Lauzia este perioada dupa nastere in care organismul matern revine la starea premergatoare sarcinii.Ea incepe imediat dupa perioada a IV-a si dureaza 6-8 saptamani.Practic ,lauzia se termina cand organismul matern isi reia ciclicitatea menstruala si ovulatorie.La femeile care alapteaza , prima menstruatie poate sa apara dupa 6 luni, dar este posibila ovulatia si insalarea unei noi sarcini.Modificarile morfologice dupa nastere sunt dominante de fenomenul de regresie ce apar in toate sectoarele ce au suferit in timpul sarcini, cu exceptia sanilor, care isi continua fenomenele productive din timpul sarcinii.Lauzia este impartita in trei perioade: imediata (primele 24 de ore) ,propriu-zisa (7-12 zile) si tardiva (6 saptamani).Lauzia imediata se caracterizeaza prin manifestari determinate de efortul fizic si de modificarile metabolice impuse de travaliu: oboseala, somnolenta, bradicardie, poliurie, transpiratii profuse, hiperternie usoara si frison fiziologic.In aceasta etapa sunt posibile: Sangerari tardive Complicatii alea preeclampsiei (eclampsii, hematoame vaginale) Retentie de urina prin traumatism utero-vezicalLauzia propriu zisa este caracterizata de fenomenele involutive rapide ale uterului, care la sfarsitu perioadei devine organ pelvin.In aceasta perioada pot apare: Ascensiuni termince (instalarea lactatiei , infectii puerperale) Revenirea la normal a diurezei si tranzitului intestinal Colici uterine (dureri lombo-abdominale) la multipare Accidente tromboembolice Lauzia propriu zisa este caracterizata de fenomenele involuntive lente ale organismului matern pentru a reveni la starea pregestationala.Modificarile organelor genitale: Modificarile involuntive ale lauzei predomina in sfera genitalaUterul :Dupa expulzia placentei uterul se retracta, fundul uterin gasindu-se la nivelul ombilicului.Inaltimea fundului uterin scade cu 1-1,5 cm/zi , astfel ca in 10 zile devine organ pelvin.Uterul cantareste 1.000g dupa nastere,500g dupa 7 zile si sub 100g la sfarsitul lauziei.De obicei uterul isi pastreaza pozitia de anteflexie si anterversie, dar pot apare modificari de pozitie mai ales la multipare.Regenerarea endometrului are loc dupa 45 de zile de la nastere.In ziua a 20-a postpartum poate apare o mica sangerare denumita mica menstruatie, iar dupa 6 saptamani, femeia care nu alapteaza reintra in bioritmul menstrual.Colul uterin: isi revine la normal mai rapid decat corpul uterin.Colul, larg deschis in prima zi de lauzie , isi micsoreaza repede volumul prin reducerea edemului si disparitia vascularizatiei.Orificiul intern permite patrunderea a 2 degete dupa 2-3 zile , iar dupa 10-5 zile este inchis si secreta mucus.Orificiul extern isi revine la normal la sfarsitul lauziei si ia forma unei fante transversale.Ovarele :Femeile care alapteaza sunt amenoreice, dar s-a demonstrate ca ovulatia apare dupa 27 de zile de la nastere.Durata medie de aparitie a ovulatiei esre de 70-75 de zile la femeile care nu alapteaza si de 190 de zile la cele care alapteaza.Durata ciclurilor anovulatorii depinde de frecbenta alaptatului la san , de durata fiecarui supt si de proportia de alimentatie suplimentara.Menstruatia apare dupa 12 saptamani de la nastere la 70% din femeile ce nu alapteaza.Modificari generale :Dispare pigmentatia de la nivelul fetei, regiunii mamare si liniei albe,iar vergeturile se decoloreaza si devin sidefii.Glandele sudoripare au o secretie crescuta in primele zile postpartum .astfel ca transpiratiile persista aproximativ 2 saptamani.Lactatia reprezinta procesul prin care se realizeaza si se mentine secretia lactate si include urmatoarele etape: mamogeneza, lactogeneza si galactopoieza.Alaptarea la san are urmatoarele avantaje: Maturarea sistemului imunitar la nou-nascut Dezvoltarea emotionala si chiar intelectuala a copilului Involutia uterine si protectia impotriva cancerului mamar.2.5. Lactatia

Termenul de lactaie nglobeaz urmtoarele procese biologice: - declanarea secreiei lactate; - meninerea secreiei lactate; - evacuarea glandei mamare. Glandele mamare sunt organe complementare ale aparatului reproductiv feminin, care au rolul de a secreta laptele. Dezvoltarea glandei mamare i instalarea secreiei lactate sunt reglate de sistemul nervos central, care controleaz funcia gonadotrop a hipofizei anterioare. Staia de control neurohormonal este hipotalamusul. n intervelaiile foarte complexe care duc la formarea laptelui se disting 3 procese, fiecare aflndu-se sub dependena unui sistem hormonal: 1. Dezvoltarea glandei mamare n vederea alptrii - Mamogeneza. 2. Declanarea secreiei lactate dup natere - Lactogeneza. 3. ntreinerea lactaiei i excreia laptelui - Galactopoieza. 1. Mamogeneza Glanda mamar este un organ hormonodependent a crei evoluie i funcie ncepe n perioada neonatal, stagneaz, apoi pn la pubertate i atinge maturitatea sa morfologic n graviditate. Creterea ponderal a fiecrui sn n sarcin atinge aproximativ 700 g. Procesele de cretere i dezvoltare a glandei mamare n sarcin i lactaie au un determinism genetic i inducie hormonal. Principalele glande endocrine care regleaz dezvoltarea glandei mamare sunt: - hipofiza anterioar; - ovarele.

2.Lactogeneza Cuprinde sinteza intracelular a laptelui i secreia sa n canalele de excreie. Mecanismul de declanare a lactaiei, care are de obicei loc ntre zilele 2 - 4 postpartum este complex, iar procesul neuro-endocrin responsabil de acesta nu este bine cunoscut. Lactogeneza are la baz dou mecanisme:- neuro - endocrin; - nervos. * Determinismul neuro - endocrin - clasic se consider c scderea brusc a hormonilor placentari dup natere, defreneaz hipofiza anterioar, care ncepe s secrete prolactina; - noile concepte neuro-endocrine arat c lactogeneza este un proces complex. Dup dezvoltarea esutului mamar prolactina i hormonii corticoizi iniiaz i menin lactaia. Aciunea acestor hormoni este inhibat n cursul sarcinii de ctre hormonii ovarieni. - estrogenii n doze mici stimuleaz secreia de prolactin prin efect direct asupra hipofizei anterioare, sau prin inhibiia centrilor hipotalamici, respon-sabili de eliberarea factorilor inhibitori ai prolactinei; -glucocorticoizii exercit un rol amplificativ al aciunii lactogene a prolactinei. * Determinismul nervos - cuprinde o serie de mecanisme reflexe cu punct de plecare uterin: - dispariia distensiei uterului elibereaz hipofiza anterioar, prin intermediul baroreceptorilor uterini; - excitarea interoceptorilor canalului cervico - vaginal prin trecerea mobilului fetal, influeneaz hipofiza. 3. Galactopoieza Reflexul de supt - este principalul factor responsabil de meninere a lactaiei prin favorizarea eliberrii de prolactin, ACTH, GH, ocitocin. Ocitocina determin ejecia rapid a laptelui prin stimularea contractilitii celulelor mioepiteliale i fibrelor musculare netede ale glandei mamare. * Automatismul mamar - prin fenomenul de baroreglare (control prin presiune) care face ca golirea snilor s suscite direct activitatea secretorie a epiteliului, iar umplerea lor oprirea secreiei. * Reglarea nervoas a cortexului: - stimulul psihic legat de vederea copilului sugar prin creterea secreiei de ocitocin i ACTH; - deprimarea secreiei de PIF (factorul de inhibare a prolactinei) de ctre hipotalamus sub influena stressului sau a anumitor droguri: rezerpina, clorpromazina, acetilcolina.

2.6. Ablactarea

Indicaii: - Ft mort antepartum, intrapartum sau postpartum. - Cauze materne care constituie contraindicaii absolute ale alptrii: - TBC recent sau evoultiv; - Boli infecioase grave; - Cardiopatii decompensate; - Nefropatii; - Anemii grave; - Infecii cutanate mamare; - Ombilicarea complet a mameloanelor; - Psihoze puerperale. - Cauze personale estetice sau sociale. Metode de baz ale ablactrii 1. Hormonii * Estrogenii - acioneaz prin blocarea aciunii prolactinei. * Combinaii estro - androgenice* Combinaii estro-progestative - pilulele anticoncepionale. 2. Diureticele - care acioneaz prin diminuarea rezervelor hidrice necesare secreiei lactate. 3. Antiprolactinice ergocriptina primele 5 zile 9 mg/zi; urmtoarele 5 zile 6 mg/zi; Metode auxiliare ale ablactrii:1. Evitarea punerii la sn a copilului. 2. Bandaj compresiv al snilor. 3. Comprese reci. 4. Restricie lichidian.

2.7. Infectiile sanului in lauzie

Complicaiile snului n luzie se grupeaz n dou categorii i anume unele sunt tulburri de secreie ale snului i unele complicaii infecioase la care se mai adaug congestia mamar i ragadele. 1. Tulburri de secreie i excreie lactat Hipogalactiile pot fi primare cnd exist o lips a declanrii secreiei lactate i secundare cnd se manifest n a treia sptmn de alptare. Din punct de vedere al terapiei se poate ncerca stimularea galacto-poezei prin ingerarea de lichide - lapte, bere - puin alcoolizat. Exist i unele alimente care au reputaia de a fi galactogoge (slnina). Dintre drogurile cu aciune galactogog, vitaminoterapia cu B i proteinele iodate par a fi cele mai eficace. Nu trebuie s ne ateptm ns la miracole ci s reinem c cel mai bun stimulent este sugerea. 2. Tulburri de excreie lactat Tulburrile de excreie lactat realizeaz angorjarea mamar, adic retenia de lapte n unul sau mai muli acini. Mecanismul cel mai frecvent se pare c const ntr-o tulburare a reflexului de evacuare posibil n legtur cu o conduit defectuoas n alptare. Se cunoate c sub influena suptului se produce o descrcare de ocitocina care face s se contracte n acelai timp muchiul uterin, celulele mio-epiteliale ale acinilor i asigur n felul acesta evacuarea lor. Aspectul clinic Manifestarea caracteristic a angorjrii mamare este tensiunea dureroas a snilor, a unuia, sau al ambilor sni, care este penibil, localizat de multe ori la un lob sau la cadranul supero-extern i prelungirea lui axilar.Se pot constata frecvent manifestri generale ca:- cefalee, febr 38 -38,5 C fr a avea alte simptome de infecie. - suprafaa snului este ntins, uneori deformat, cu o circulaie colateral pronunat, dar nu exist nici edem i nici roea. La palpare, unul din lobi este sub tensiune fa de restul glandei, alteori tot snul este angorjat. Nu trebuie s neglijm angorjrile mamare pentru c rezoluia spontan, este drept, se produce, dar glanda se poate infecta. Conduita n formele precoce va tinde la scderea edemului care rezult din staz i apoi s favorizm excreia laptelui. Pentru a diminua edemul i con-gestia vom aplica pansamente umede i calde, cataplasme cu antiflogistin i restricia momentan de lichide. Se mai recomand diuretice minore cum sunt srurile de potasiu, sau diuretice majore cum este Furantrilul. Acinii liberai se pot evacua dar diureticele au inconvenientul c antreneaz o hipogalactie secundar. Medicamentele antiinflamatorii, atunci cnd congestia este foarte intens, cu snul cald, destins, dureros se poate administra Fenilbutazona sau Alfa-chemo-tripsina, care dau rezultate bune.Angorjarea mamar tardiv este de cele mai multe ori o tulburare cauzat de greeli n tehnica alptrii i ea poate fi evitat printr-o disciplinare a alptrii cu supturi la intervale regulate i mai ales evacuarea complet a snului. *Ragadele Sunt frecvente n cursul alptrii, mai ales la primipare, evoluia lor este benign, dar necesit atenie mare cci ele pot constitui punctul de plecare al unor complicaii serioase mai ales angorjarea mamar i apoi infecia cu diferitele ei forme. n practica zilnic ne apar unele circumstane care sunt determinate i anume: suptul viguros traumatizant sau supturi insuficiente prelungite care duc la macerarea esuturilor. Supturile prea rapide pot fi o cauz de ragade pentru c copilul adoarme i macereaz mamelonul. Clinic, ragadele se demasc prin dureri vii ca o arsur n afara alptrii sau cnd se face toaleta mamelonului mai ales atunci cnd se folosete n acest scop alcoolul. Ragadele se prezint ca nise mici eroziuni lineare sau fisuri care au sediul cu predilecie n anul de la baza mamelonului. n forme mai pronunate ntreg mamelonul este erodat, rou, viu. Sub influena tratamentului ele se cicatrizeaz n general rapid, neglijate ele se agraveaz, devin din ce n ce mai durerose, mpiedic alptarea cu toat bunvoina luzei, pot sngera n timpul alptrii, provoac apariia melenei la noul nscut (melena spuria), se infecteaz, ele fiind pori de intrare pentru diferiii germeni. Tratamentul va tinde la evitarea extinderii i a infeciei cci riscul de limfangit i abces al snului este permanent.Vom evita alptarea pompnd laptele. Mai bine este s sistm alptarea din snul bolnav i s pompm cu o pomp electric bine reglat pentru a nu produce depresiuni prea mari, care pot deschide i adnci ragade care vor sngera.Msurile de igien sunt absolut necesare, care constau n tergerea mamelonului cu ap fiart, apoi va fi acoperit cu comprese sterile.Tratamentul profilactic este acela care are n vedere folosirea unui amestec de glicerina alcool, care se recomand nc de la finele sarcinii, dar eficacitatea lui este ndoielnic. Cel mai important este o foarte corect disciplin a alptrii, tergerea ngrijit a snului cu ap fiart nainte de alptat i cu spun acid, dup alptat, uscnd bine mamelonul pentru a evita maceraia. n pauza dintre supturi se va aplica un pansament steril. S evitm supturile prelungite care depesc un sfert de or. Traumatizeaz i favorizeaz infecia. 3. Infeciile mamare din luzie Infeciile glandei mamare constituie complicaia cea mai mare a alptrii i ele se ntlnesc exclusiv n acest mprejurare, cci atunci cnd apar n afara acestei perioade sunt de fapt o consecin ndeprtat a alptrii. Germenii obinuii sunt: stafilococul alb sau auriu hemolitic, streptococul, colibacilul i enterococul. Poarta de intrare a germenilor poate fi cutanat sau canalicular: - canalicular, cnd germenul ptrunde n canalul galactofor dnd o galactoforit, dar infecia nu se manifest dect atunci cnd glanda este n congestie de retenie; - cutanat este pe calea unei ragade, cnd infecia se propag cel mai adesea direct n esutul subcutanat sau pe cale limfatic. S-au invocat unele cauze favorizante ale abcesului de sn, modificri ale terenului, slbire, hipovitaminoze, diminuarea puterii antihistaminice a serului. * Limfangita Este cea mai frecvent infecie cu debut brutal i precoce n prima sptmn, sau a doua de alptare. Temperatura urc la 40 C, frisoane, cefalee, cu stare general alterat, tensiune dureroas a snului, care iradiaz spre regiunea axilar. Apare o culoare limfangitic roie, care ncepe la mamelon i se orienteaz spre axil unde putem palpa unul sau mai muli ganglioni dureroi. Mai tipic, dar caracteristic este o limfangit n placard, care ocup un ntreg versant al snului. n cazurile favorabile limfangita este de scurt durat, durerea i desenul limfangitic, febra, dispar n 48 de ore i totul intr n normal, dar supravegherea este necesar, pentru c pot apare recidive. Unele forme sunt mai puin caracteristice fr roea, numai cu o senzaie de arsur i o zon dureroas la palpare care se asociaz cu frison i hipertermie. n aceste cazuri este vorba de o hipertermie profund.*Abcesul limfangitic sau abcesul promamar. Este rar, i evoluia lui este spre abcedarea unei limfangite care se traduce printr-o mic tumefacie care devine roie strlucitoare ntr-un cadran al snului. Fluctuaia apare rapid i este uor de pus n eviden. Incizia aduce repede vindecarea pentru c aceasta este o supuraie numai subcutanat care nu intereseaz parenchimul glandei mamare.

* Abcesul tuberos al mamelonului Se dezvolt la nivelul unei glande sebacee a areolei i ne apare ca o mic ridictur, dar care trebuie tratat cu grij pentru c altfel poate fi puctul de plecare a unei infecii mai grave.

* Infeciile glandulare sau mastitele Intereseaz glanda mamar i evoluia lor se face n dou stadii, din care primul este rar i este consecina evoluiei i localizrii infeciei la un lob profund, neglijat, ru drenat ctre suprafa i propagat spontan n esutul grsos retromamar.

*Flegmonul gangrenos al snului Este de asemenea excepional, debuteaz n ziua a 10 - 12 din post partum. Temperatura urc la 40C i starea general este profund alterat, caracteristic unei infecii cu stare toxic. Snul este de volum mare n ntregime destins, dureros, rou violaceu se acoper repede cu flictene i cu placarde echimotice.Diagnosticul Prima problem de diagnostic ce se pune este de a face relaia strii febrile cu o inflamaie a snului. Pentru aceasta examenul snului trebuie s se fac sistematic, precum i tueul vaginal, recoltarea de secreie i examenul ei bacteriologic, examenul urinei. Infecia mamar, o dat depistat, va trebui s recunoatem forma anatomo-clinic care nu este dificil: limfangit, galactoforit. Este mai dificil atunci cnd n faa unei, tumefacii mamare se constat o galactoforit i este greu s o difereniem de o angorjare mamar sau un abces al snului. Prognosticul matern al infeciilor mamare este n general excelent, totui unele forme recidivate i trenante spontan sau printr-un tratament ru condus printr-o antibioterapie neadecvat sau o incizie insuficient poate s lase noduli duri, scleroi sau cicatrice retractile inestetice. Modificrile pe care le las aceste forme, mpiedic orice tentativ de alptare n viitor. Consecinele asupra noului nscut pot fi de multe ori importante. Nou-nscutul pe care-l lsm la sn la nceputul infeciei mamare poate s se infecteze (gastroenterit, piodermie, parotidit) deoarece, prin suspendarea alptrii n condiii i medii defavorabile pot interveni complicaii din partea nutriiei. Tratamentul infeciilor mamare *Tratamentul profilactic va tinde la mpiedicarea apariiei ragadelor i fisurilor, care dup cum am vzut, constituie pori de intrare pentru germeni. - De asemenea trebuie evitat dezvoltarea i contactul germenilor cu mamelonul prin toaleta minuioas a mamelonului, splarea minilor nainte de alptare, dezinfecia cavitii bucale i nasului copilului, care am vzut c pot fi contaminate n cursul travaliului din vaginul mamei. - Este necesar s depistm i s tratm pe toi purttorii de germeni i n special de stafilococi printre personalul de ngrijire care poate fi responsabil de micile epidemii ce apar ntr-o maternitate.Trebuie evitat i rezolvat angorjarea mamar, care trece prin retenie lactat i congestia care o nsoete, poate favoriza apariia i dezvoltarea unui abces. * Tratamentul limfangitei trebuie s fie rezolvat n 48 de ore prin tratament local, pansamente umede i calde, sau din contr, pung cu ghea care este i antialgic. Medicaia antitermic, aspirina, are o aciune favorabil asupra strii generale.Copilul nu va fi pus la sn cci ragadele sunt infectate i va trebui s combatem angorjarea mamelei prin pomp electric sau prin administrare de ocitocice cu un sfert de or nainte de alptare. Laptele obinut prin pompare, teoretic, poate fi administrat copilului dac la controlul bacteriologic el se dovedete steril. *Tratamentul mastitelor, galactoforitelor i al abcesului snului este diferit. n stadiul de galactoforit este necesar, n primul rnd, un tratament local asemntor aceluia recomandat la limfangit, deci comprese calde sau o pung cu ghea, antiflogistin i asocierea unui tratament general antibiotic care va duce la o regresie complet. Au fost ncercate toate antibioticele, dar vom aplica pe acelea care sunt eficace mpotriva stafilococului: Penicilina, Ampicilina, Cloramfenicolul, Tetraciclin - au avut mereu succese. Tratamentul trebuie s fie ct mai precoce, n doz mare i cu efect imediat pentru c foarte repede se dezvolt o scleroz ce formeaz o coaj n jurul zonei afectate care nu mai este strbtut de antibiotice i evoluia se va face spre supuraie. n general, n cazul mastitelor cronice care nu se rezolv prin tratament medical, dar nu evolueaz din cauza acestui tratament medical ctre supuraie clar, trebuie s ne orientm spre incizie i drenaj. n stadiul supurativ numai incizia i drenajul poate aduce vindecarea. Vom drena atunci cnd abcesul este colectat, dar fluctuaia este un semn adeseori tardiv, de aceea vom acorda importan temperaturii oscilante, insomniei. Antibioterapia dup incizie i drenaj este discutat i se pare c trebuie s o facem sistematic dar nici nu trebuie s renunm repede la ea, la cel mai mic simptom febril care denot o nou infecie. Continuarea alptrii este de asemenea discutat. Dac avem n vedere inconvenientele, riscul deloc neglijabil de a infecta copilul, caracterul ei nu totdeauna indispensabil ntr-o colectivitate evoluat se pare c este bine s renunm.

Capitolul III-Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientelor cu lauzie fiziologica

3.1.Supravegherea clinica a lauzei

Scopul urmririi luzei const n posibilitatea de a depista complicaii severe care pot aprea n aceast perioad i care pot pune n pericol viaa luzei i de asemenea de a diagnostica modificri mai discrete, dar care, netratate pot influena nefavorabil fertilitatea, sexualitatea sau echilibrul metabolic al acestor femei. Luzia imediat este de fapt a patra perioad a naterii, i poate prezenta complicaii asemntoare cu celelalte perioade ale naterii. n aceast perioad luza rmne n sala de natere i necesit urmtoarele ngrijiri:- urmrirea TA i a pulsului la 15 min.;- urmrirea uterului care trebuie s fie contractat: globul de siguran al lui Pinard;- urmrirea cantitii de snge pierdut, care nu trebuie s depeasc n abunden un ciclu normal. Luzia propriu-zis. Luza rmne spitalizat ntre 3-5 zile dup o natere necomplicat pe ci naturale i 5-7 zile dup o natere prin seciune cezarian. n continuare, urmrirea luzei are loc la domiciliu de ctre medicul de familie, urmnd ca la 6 sptmni de la natere pacienta s se prezinte la un consult ginecologic de bilan. n timpul spitalizrii se vor urmri urmtorii parametri: - starea general;- curba termic;- TA i pulsul luzei;- anomaliile de miciune i defecaie;- declanarea secreiei lactate;- involuia uterin;- aspectul lohiilor;- vindecarea plgii perineale;- edeme ale membrelor inferioare sau semne de alarm pentru apariiaunei tromboflebite profunde la nivelul membrelor inferioare;- curba ponderal. Starea general a unei luze se amelioreaz rapid dup primele dou ore de la natere. Luza trebuie ncurajat s se mobilizeze precoce, s i asigure o igien adecvat a minilor, snilor i perineului i s nceap alptarea. Curba termic a unei luze se menine sub 37C. Poate prezenta ns n ziua 3-a, o ascensiune termic de pn la 38 C, care dureaz mai puin de 24 ore i care dispare fr nici un tratament, sincron cu declanarea secreiei lactate: furia laptelui, care este considerat fiziologic.Orice ascensiune termic peste 38 C, i peste 24 de ore, mai ales dac persist i dac prezint ascensiuni vesperale trebuie s fie suspect de un proces infecios i trebuie atent investigat, innd seama i de faptul c reactivitatea luzei este modificat, i c complicaiile septice severe pot evolua fr semne generale sugestive. Tensiunea arterial i pulsul trebuie urmrite de 2 ori/zi. Valori crescute ale TA pot exista la paciente cu HIS ( hipertensiune indus de sarcin), iar valori crescute ale pulsului pot aprea ca prim semn al unei tromboflebite profunde (puls crtor Mahler).Anomalii de miciune i defecaie1.Anomalii de miciune - n primele zile postpartum apare poliuria explicat de fenomenul de dezinhibiie de sarcin. Tot n aceast perioad pot s existe dificulti de evacuare a vezicii urinare chiar cu apariia globului vezical.Acestea se datoreaz: - edemului colului vezical; - traumatismelor vezicii care este comprimat n timpul naterii ntreprezentaie i pereii excavaiei pelvine; - afectrii circulaiei vezicale prin traumatismul nervilor ruinoi interni. Atonia vezical se rezolv n general spontan sau prin msuri naturale (mobilizarea precoce, comprese calde locale). Rar este nevoie de sondaj vezical sau administrarea de droguri ce stimuleaz contractilitatea vezical (stricnina). 2.Anomalii de defecaie. Datorit persistenei strii de vagotonie luzele sunt constipate. Prezena hemoroizilor favorizeaz de asemenea aceast stare. n majoritatea cazurilor constipaia se rezolv prin msuri simple: mobilizare precoce, regim.Involuia uterin. Dup cum am artat nlimea fundului uterin scade cu 1-1,5 cm/zi (cu un lat de deget). Procesul de involuie uterin se nsoete de contracii, percepute dureros de ctre luz, acestea purtnd numele de "rsuri". Contraciile uterului n luzie sunt mai intense n timpul alptrii datorit descrcrii de ocitocin. Procesul se datoreaz prezenei reflexului mamo-uterin: stimularea mamelonului duce la descrcare de ocitocin. Aceasta face ca alptatul natural s aib efecte benefice i asupra mamei.ntr-o involuie normal uterul trebuie s fie de consisten ferm i nedureros la palpare. Uterul subinvoluat de consisten moale i dureros la palpare semnaleaz de obicei prezena unei infecii uterine (endometrita). Exist situaii de utere fals involuate: - glob vezical care mpinge cranial uterul;- mari multipare;- tumori (fibroame uterine);- sarcini gemelare;- natere prin operaie cezarian; n toate aceste situaii consistena i sensibilitatea uterului sunt normale. Administrarea n primele zile de luzie de preparate ocitocice sau Ergomet favorizeaz o involuie normal. Lohiile reprezint secreiile organelor genitale pe ntreaga perioad a luziei. Ele sufer modificri cantitative, calitative i colorimetrice n diversele etape ale luziei. n fapt, lohiile reprezint sngele i secreiile rezultate din procesele de vindecare ale plgii placentare precum i a leziunilor canalului de natere la care se adaug resturi ale mucoasei deciduale, lichid amniotic, vernix caseosa. Cantitatea lohiilor este variabil de la caz la caz, n medie fiind de 1000-1500 ml pe ntreaga durat a luziei. Scurgerile de lohii mai abundente dup actul suptului se datoreaz contraciei uterului (reflexul mamo-uterin). Lohiile au un miros fad n mod normal, lohiile fetide semnalnd prezena unei infecii. Pe parcursul luziei cantitatea de lohii scade i de asemenea apar modificri ale aspectului acestora (scara lohiometric):- zilele 1-3 - lohiile sunt sangvinolente (lohii rubra); - zilele 4-5 - serosangvinolente; - zilele 6-10 - seroase (lohia fusca); - zilele 10-21 - glbui (lohii flavo); - zilele 22-42 - alb lptoas, redus cantitativ (lohia alb). Uneori ntre zilele 20-25 ale luziei poate s apar o mic hemoragie cu durat de 1-3 zile (mica menstruaie). Dup 6 sptmni de la natere la femeile care nu alpteaz endometrul se reface i reapar ciclurile menstruale. Dac alptarea continu i dup perioada luziei:- n 85% din cazuri persist amenoreea; - n 10% din cazuri apar menstruaii neregulate;- n 5% din cazuri apar menstruaii neregulate cu cicluri ovulatorii.n primele zile de luzie transpiraia este foarte abundent. Evoluia plgii perineale trebuie s fie spre vindecare per primam, s fie supl, nedureroas i fr semne inflamatorii.Plgile perineale apar datorit rupturilor spontane sau a epizio/perineo- tomiilor. Pentru a reface structurile perineale sunt necesare o corect sutur a leziunilor, asepsie i antisepsie corespunztoare, igien local. Igiena local const n splarea cu ap i spun a regiunii perineale dup fiecare emisie de scaun sau urin. n cazul hematoamelor perineale este necesar drenajul acestora. Infectarea plgilor perineale se recunoate prin apariia local a semnelor celsiene (roea, tumefacie, cldur local etc.). Tratamentul const n scoaterea firelor de sutur i toalet cu soluii dezinfectante i antiseptice. Dac toi parametrii sunt normali, apreciem luzia ca fiziologic, obiectiv al urmririi ulterioare fiind de a optimiza refacerea funciilor reproductive i psihologice ale pacientei. Dac parametrii de urmrire sunt anormali, trebuie s identificm complicaia aprut i s o tratm adecvat.

3.2. Educatie pentru sanatate a femeii

Educaia pentru sntate a luzei este strns legat de bagajul de cunostine acumulat pe parcursul vieii pn n momentul cnd a devenit mam.Sntatea femeii are importar deosebit pentru ndeplinirea rolului su social. Educaia pentru sntate ncepe de la vrste foarte tinere i trebuie adaptat fiecrei etape fiziologice din viaa femeii .Cnd femeia se hotrte s devin mam, ea trebuie s consulte un specialist i acest lucru este foarte important cnd n familie exist probleme de ordin genetic sau alte boli cu transmitere ereditar i acestea ar influea o luzie normal .Trebuie tiut faptul c sarcina nainte de 18 ani sau dup 35 de ani, la femei care sufer de o boal pe care sarcina o poate agrava, ori la femei care au nscut patru copii, crete riscurile din punct de vedere al sntii i recuperrii postpartum.Femeile trebuiesc sftuite i nvate c intervalul ntre dou sarcini trebuie s fie cuprins ntre doi i patru ani, timp necesar pentru ca organismul matern s se refac fizic i psihic, s-i refac fora i energia .Asistenta medical poate fi un ajutor preios pentru femeia preocupat de transformrile care se produc n organismul ei, ca surs de informaii, sftuitor i sprijin emoional, pe toat perioada sarcinii, naterii i luziei .Condiiile de via i igien ale luziei n luzie trebuie avute n vedere o serie de reguli de via i igien.Regimul alimentar. Meniul luziei trebuie s fie echilibrat, bogat n proteine, sruri minerale i vitamine. Plusul necesar pentru alptare este de aproximativ 800 calorii/zi. n primele zile de luzie regimul va fi n principal lacto-vegetarian. Pe parcursul lactaiei se vor evita. - alimentele iritante: fasole, mazre, varz murat, conservele, ciocolata;- condimentele;- toxicele: alcoolul, tutunul, cantitile mari de cafea, medicamentele care trec n lapte. Acivitatea fizic a luzei - n trecut mobilizarea luzei se fcea tardiv, n general dup 20 de zile de luzie. n prezent se recomand mobilizarea precoce a luzei, n primele 12 ore dup natere.Mobilizarea precoce are urmtoarele avantaje: - previne boala tromboembolic;- favorizeaz circulaia uterin;- favorizeaz evacuarea vezicii i rectului;- are un efect psihic pozitiv;- asigur luzei posibilitatea de autoservire i o mai bun igienpersonal. Activitatea fizic uzual necesar igienei personale i ngrijirii nou-nscutului va fi completat cu gimnastic corespunztoare strii de luzie. Aceasta va fi nvat nc din spital, unde pe ct posibil se va face sub ndrumarea unor cadre cu pregtire special. Pentru refacerea i ntreinerea musculaturii planeului pelvian se recomand exerciii de tipul curei Kepel. Acestea constau n 3-4 serii/zilnice, o serie constnd din 20-30 de contracii succesive ale musculaturii pelvi-perineale (eforturi de contenie). Igiena luzei . Luza trebuie s-i asigure o igien riguroas necesar att pentru evitarea infeciei ct i pentru protejarea nou-nscutului. Printre regulile de baz se numr igiena minilor, igiena alimentaiei, splarea snilor nainte i dup alptare, igiena perineal (schimbarea frecvent a tampoanelor , splarea cu ap i spun dup fiecare scaun). Activitatea sexual .Reluarea activitii sexuale se va face dup terminarea luziei. La 6-8 sptmni de la natere se va efectua un control. Cu aceast ocazie se vor verifica: - starea general a pacientei; - prezena lactaiei;- involuia uterului;- vindecarea plgii perineale.Cu ocazia controlului se va sftui pacienta asupra mijloacelor de contracepie. Contracepia se poate asigura la pacientele care alpteaz prin mijloace de barier (prezervativ, diafragm, spermicid), preparate progesteronice etc. La pacientele care nu alpteaz, pe lng mijloacele amintite se pot utiliza i preparate estroprogestative orale.

3.3. Rolul asistentei medicale in lauzia imediata

ngrijirea acordat luzei n primele 4 ore dup natere este esenial pentru evoluia strii de sntate a acesteia dup natere.Asistenta medical poate efectua autonom urmtoarele ngrijiri:-efectueaz masaj uterin transabdominal pentru favorizarea retraciei iformrii globului de siguran;- controleaz sngerarea, anunnd medicul n cazul n care estecrescut, nu apare globul de siguran ;- supravegheaz faciesul i comportamentul luzei;- antreneaz luza n discuii pentru a nu adormi;- administreaz ceai, limonad, pentru a preveni deshidratarea i afavoriza lactaia; - controleaz funciile vitale, depisteaz semnele ocului hipovolemic;- transport luza n salon .

3.4.Rolul asistentei medicale in lauzia fiziologica

ngrijirile n aceast perioad sunt date i de asistenta din spital (primele 5-7 zile), dar i de asistenta de la cabinetul medicului de familie (dup externarea din spital pn la 6-8 sptmni).Asistenta medical acord urmtoarele ngrijiri:-explic luzei importana ngrijirilor igienice pentru prevenirea infeciilor puerperale;- efectueaz toaleta local, schimbarea tampoanelor, observ lohiile (aspect, miros, culoare, cantitate); - observ aspectul plgii perineale, anunnd medical n caz de modificri;- instruiete gravida s se autongrijeasc;- controleaz involuia uterin, devenind organ intrapelvin dup 12 zile;- msoar temperatura, pulsul, TA, pentru depistarea eventualelor complicaii ( hemoragii, infecii, tromboflebit )- explic modul de instalare a secreiei lactate, a ,, furiei laptelui care poate fi insoit de creterea temperaturii pn la 37,5C;- instruiete luza s-i spele minile i snii nainte i dup supt; s evite prelungirea suptului pentru a nu favoriza apariia ragadelor ;- stimuleaz mobilizarea precoce a luzei pentru a preveni complicaiile;- ncurajeaz creterea cantitii de lichide din alimentaie ;- atenioneaz luza :- s nu consume buturi alcoolice, excitante (cafea, ciocolat,cacao, ceai verde );- s evite alimentele flatulente ;- s nu consume alimente cu fibre n cazul leziunilor perinealepentru evitarea efortului de defecaie.- efectueaz sondaj vezical n caz de retenie de urin n primeleore dup natere;- instruiete luza la externare :- s-i menin o bun igien local, s foloseasc tampoanevulvare sterile;- s evite raporturile sexuale ase-opt sptmni;- s nu ia medicamente fr recomandare medical deoarece unelese elimin prin secreia lactat.-sftuiete familia s ajute mama n ngrijirea copilului, precum i n plan emoional, pentru a se adapta noului rol.

Capitolul III Prezentarea cazurilor clinice

CAZ CLINIC NR.1Perioada 09.02.2015-14.02.2015Culegerea datelor :Nume : M.Prenume : F.Vrsta : 23 aniSex : F.Ocupaia : casnicReligia : cretin-ortodoxCetenie : romnDomiciliu : GalatiAntecedente medicale: - heredo-colaterale: - nesemnificative - personale - fiziologice: - menarh la 14 ani,ciclumenstrual neregulat. - N=0 ; A=0 - patologice: - nesemnificative.

Istoricul bolii : Pacienta precizeaz c au aparut contracii uterine dureroase la interval de aproximativ 2 ore, moment n care a anunat Serviciul de ambulan, internndu-se cu contracii uterine dureroase la interval de o or. Diagnostic medical la internare: IG.0P Sarcin la termen , contracii uterine dureroase , anemie prin caren de fierMotivele internrii: contracii uterine dureroaseManifestri de dependen: - contractii uterine dureroase- anemie prin caren de fier- lohii sangvinolente- constipaie-hipotonie i involuie uterin lent-perturbarea somnului-comunicare dificil,puditateExamen clinic general: - tegumente i mucoase palide ,acoperite de transpiraii reci- sistem osteo-articular aparent integru- sistem muscular normoton- sistem limfo-ganglionar-nepalpabil- ap.respirator- dispnee- ap. cardiovascular-T.A. 120/80 mmHg.- ap.urogenital C.U.D. prezenteData internrii:09.02.2015Data externrii:14.02.2015

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulatie - luza prezint dispnee, tahicardie , T.A. 120/80 mmHg.2. Nevoia de a bea i a mnca luza prezint alimentaie dezechilibrat (caren de fier)3. Nevoia de a elimina C.U.D. prezente , disurie4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur reticen n a ncerca s efctueze micri, prezint ameeli la schimbarea poziiei orizontale n cea vertical 5. Nevoia de a dormi i a se odihni ore de somn insuficiente, slbiciune, oboseal, legate de stress i C.U.D. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca luza se mbrac i dezbrac singur7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale luza prezinta temperatura n limite normale8. Nevoia de a menine tegumentele i mucoasele curate i integre neglijarea nsuirii de cunotine privind igiena intim corect9. Nevoia de a evita pericolele - alterarea strii de sntate legate de anxietate, team10. Nevoia de a comunica - perturbarea imaginii de sine ,comunicare dificil, puditate 11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori luza este de religie ortodox, respectnd i practicnd valorile spirituale.12. Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza luza este preocupat de propriul copil13. Nevoia de a se recreea luza este vizitat de familie n prezena creia se simte bine 14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea - ignoran legat de cunotine insuficiente

PLAN DE NGRIJIRE CAZ CLINIC NR.1PERIOADA 09.02.2015-15.02.2015Nevoia fundamentalaDiagnostic de nursingObiective InterventiiEvaluare

Autonome Delegate

Nevoia de a respira i a avea o bun circulaieRitm respirator i puls modificat, manifestat prin dispnee, tahicardieLuza s prezinte respiraia i pulsul n limite normaleMsor la interval de 15 minute timp de 2h pulsul, tensiunea i respiraia i o notez n F.O.ncurajez pacienta s respire rar i regulat s nu intre n panic

Recoltez snge pentru analize de laborator, Adminis-trez perfu-zie cu ser fiziologic + oxitocin09.02.2015 Ameliorarea ritmului respirator i a pulsului

Nevoia de a eliminaConstipaie Prezena lohiilor serosangvino-lente postpartumReluarea tranzitului intestinal n maxim 48 de ore, -prevenirea infeciilor i a hemoragiei postpartum (urmrirea globului de siguran i tonusului uterin)-reducerea hemoragiei la cantitatea normal n maxim48 de oreRespectarea regulilor de asepsie i antisepsie Sustinere psihic i ncurajare, Urmarirea cantitativ a lohiilor, aplicarea de pung cu ghea pe abdomenul luzei, Explicarea importanei unui regim uor pentru reluarea tranzitului intestinal

Efectuarea clismei Administra-rea de per-fuzie cu ser fiziologic alternativ cu glucoz + ergomet Administra-rea de ampicilin 1 gr. la 6 ore pentru prevenirea infeciilor postpartum09.02.2015 Pacienta intr n sala de natere 10.02.2015 Lohii sero-sanghinolente n cantiti moderate 11.02.2015 Reluarea tranzitului intestinal14.02.2015 Lohii sero-sangvinolente n cantiti normale ,tranzit intestinal fiziologic

Nevoia de a evita pericoleleAnxietate, agitaie , neli-nite i team, pacienta fiind la prima sarcinLuza s aib ncredere n echipa medical, s colaboreze i s nu mai fie agitatSusinere psihic, ntelegere, explic necesitatea meninerii calmului i a colaborrii cu echipa medical

----------Luza este mai linitit i colaboreaz cu echipa medical

Nevoia de a se alimenta i hidrataLuza prezint dezechilibru hidroelectro-litic Alimentaie dezechilibrat (caren de fier)Prezena lactaieiEchilibrarea hidroelectrolitic,Combaterea anemieincurajarea alimentaiei la sn a nou nscutului, explicarea necesitii unui regim alimentar adecvat, fr alimente, fructe i legume care fermenteaz, absena sucu-rilor i butu-rilor acidulate Reluarea alimentaiei orale postpartumAdministrarea de sol glucozat + ser fiziologic Adminis-trarea de Ca. Gluconic + vit. C /i.v. Adminis-trarea de Ferro gradumet 2 cp/zi09.05.2015 Obiectiv nerealizat 10.05.2015 Lehuza pune copilul la sn Reia alimentaia oral cu ceai + pine prajit 11.05.2015 Lactaia este prezent Luza este echilibrat hidroelectro-litic

Nevoia de a fi curat , ngrijitLuza nu are cunotine suficiente pentru a-i face singur toaleta organelor genitale i a snilor nainte i dup alaptareLuza s-i fac toaleta singur , S fie prevenite eventualele infecii postpartum S menin o igien adecvat a regiunii peri-anale i a snilorExplicarea importanei meninerii unei igiene intime adecvate pentru a preveni infec-iile postpartum Explicarea importanei toaletei snilor nainte i dup alaptare

-------------13.05.2015Luza si face toaleta organelor genitale cu ceai de mueel, i face toaleta snilor

Nevoia de a se mica si a avea o bun posturLuza se deplaseaz cu dificultate datorit durerilor i tulburrilor de echilibru postpartumLuza s fac scurte plimbriAjut i o susin s fac scurte plimbriExplic necesitatea plimbrilorLuza a neles importana micrii

INVESTIGAII DE LABORATORInvestigaii

Rezultate

Valori normale

Leucocite

6800/mm3

4.200 -8.000/mm3

Hematocrit

40,5%

41 5%

Trombocite

250.000 /mm3

1 50.000 -400.000/mm3

Fibrinogen

250 mg%

200-400mg%

Eritrocite

4,1mil/mm3

4,2 - 4,8 mil/mm3

Hemoglobin

9,9 g%

152g%

V.S.H.

18 mm/lh, 33 mm/2 h

2-13 mm/lh 12 -17 mm/2 h

Glicemie

95 mg%

80-120 mg%

Creatinin

0,65 mg%

0,6-l,20mg%

Trigliceride650 mg %

600 - 800 mg %

Colesterol

2, 00 g %o

1,80-2,80g%o

Uree

0,21 g%

0,2-0,4g%

lonograma sanguin

Na= 141 mEq/l Ca = 4,8 mEq/l Cl = 99 mEq/l K = 4,9 mEq/l

Na=137-152mEq/l Ca = 4,5 - 5,5 mEq/l Cl- 94 -111 mEq/l K = 3,8 -5,4 mEq/l

Factor Rh

pozitiv

Grup sanguin

0 (I)

Examen urinP.H. 6,0Urobilinogen-normalDensitate 1015Celule epiteliale

TRATAMENT MEDICAMENTOS

MedicamentConcentraie i mod de prezentareDoza si calea de administrare recomandatPerioada administrrii

Glucoz sol.5% -flacon de 500 ml.-perfuzie i.v.-2 fl./zi09.02.2015 11.02.2015

Ser fiziologic9%-flacon 500 ml-perfuzie i.v.-2 fl./zi09.02.2015 11.02.2015

Oxitocin Fiole -1 ml 5 u.i./mlIn perfuzie1 u.i./100ml09.02.2015

Ampicilin Flaon 1 gr1 flacon la 6 ore i.v.10.02.2015-15.02.2015

ErgometFiole 0,2mg/1ml1fiola la 4 ore10.02.2015-11.02.2015

Ca. gluconicFiole 10ml1fiola/zi i.v.10.02.2015-15.02.2015

Vit. C.Fiole 5 ml1 fiola/zi10.02.2015-15.02.2015

Ferro gradumetCompr.325mg.2 compr./zi10.02.2015-15.02.2015

EVALUARE FINALPacienta M.F. in varst de 23 ani ,cu domiciliul n Galati, este adus cu salvarea n data de 09.02.20015 n Serviciul de urgen al Maternitii Galati cu simptomele : contractii uterine dureroase , membrane intacte.Afost stabilit la internare diagnosticul de Sarcin la termen , contracii uterine dureroase. Anemie prin carena de fier .Nate normal la data de 09.02.2015,un ft viu , sex feminin , G=3000 gr. ,Scor Apgar 9 . Delivrena natural de placent .Perineu intact.Ritm respirator i circulator n limite normaleLohii serosangvinolente n cantiti normale, tranzit intestinal fiziologicAlimentaie natural a nou-nscutuluiEvoluia lehuziei este favorabil .Se externeaz cu diagnosticul : Lehuzie fiziologicRecomandri: - igien intim , repaus sexual 40 zile - continuarea alimentaiei naturale a nou nscutului - dispensarizare prin DMT-medic de familie

CAZ CLINIC NR.2Perioada 16.05.2015 21.05.2015Culegerea datelor:Nume: P.Prenume: I.Vrsta: 18 aniSex: F.Ocupaia: casnicReligia: cretin-ortodoxCetenie: romanDomiciliu: GalatiAntecedente medicale: - heredo - colaterale: - nesemnificative - personale - fiziologice: - menarh la 14 ani,ciclu menstrual neregulat. - N=0 ; A=0 - patologice: - nesemnificative.

Isoricul bolii : Pacienta precizeaz c au aparut contractii uterine dureroase la interval de aproximativ 1 or ,moment n care a anuntat Serviciul de ambulan , internndu-se cu contracii uterine dureroase la interval de o or. Diagnostic medical la internare: IG.0P Sarcin la termen, contractii uterine dureroase, Anemie prin caren de fierMotivele internrii: contracii uterine dureroaseManifestari de dependen: - contracii uterine dureroase - anemie prin caren de fier - delivren natural incomplet de placent urmat de control instrumentar uterin - epiziotomie profilactic rafie catgut - constipaieExamen clinic general: -tegumente i mucoase palide ,acoperite de transpiraii reci -sistem osteo-articular aparent integru -sistem muscular normoton -sistem limfo-ganglionar-nepalpabil -ap.respirator- dispnee -ap. cardiovascular-T.A. 120/80 mmHg. -ap.urogenital C.U.D. prezente Data internrii:16.05.2015 Data externrii:21.05.2015

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulatie - luza prezint dispnee, tahicardie , T.A=110/80 mmHg2. Nevoia de a bea i a mnca luza prezint inapeten3. Nevoia de a elimina C.U.D. prezente , constipaie4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur reticen n a ncerca s efctueze micri, prezint ameeli la schimbarea poziiei orizontale n cea vertical 5. Nevoia de a dormi i a se odihni - ore de somn insuficiente, slbiciune, oboseal, legate de stress i C.U.D. 6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca luza se mbrac i dezbrac singur7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale luza prezinta temperature in limite normale8. Nevoia de a menine tegumentele i mucoasele curate neglijarea nsuirii de cunotine privind igiena intim corect9. Nevoia de a evita pericolele - alterarea strii de sntate legate de anxietate teama10. Nevoia de a comunica - perturbarea imaginii de sine, comunicare dificil, puditate nejustificat11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori luza este de religie ortodox, respectnd i practicnd valorile spirituale.12. Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza luza este preocupat de propriul copil13. Nevoia de a se recreea luza este preocupata in timpul liber de lectura, emisiuni tv.14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea - ignoran legat de cunotine insuficiente

PLAN DE NGRIJIRE CAZ CLINIC NR.2PERIOADA 16.05.2015- 21.05.2015Nevoia funda-mentalDiagnostic de nursingObiective InterveniiEvaluare

Autonome Delegate

Nevoia de a evita pericoleleAnxietate , agitaie , nelinite i team , pacienta fiind la prima sar-cin, nen-credere, suport cu dificultate durerea post-epiziotomie, tulburri de echilibru postpartum , tristee i plnsLuza s aib ncredere n echipa medical, s colaboreze i s nu mai fie agitatSustinere psihic , nelegere, explic necesi-tatea meninerii calmului i a colaborrii cu echipa medical, explic beneficiile pe care le are starea de linite i calm asupra copilului,

--------------Luza este mai linitit, ncearc s suporte contraci-ile uterine, colaborea-z cu echipa medical

Nevoia de a eliminaConstipaiePrezena lohiilor serosangvi-nolente postpartum Reluarea tranzitului intestinal , prevenirea infeciilor i a hemoragiei postpartum Urmrirea involuiei uterineReducerea hemoragiei la cantitatea normalRespectarea regulilor de asepsie i antisepsie Susinere psihic i ncurajare, urmrirea cantitativ a lohiilor, aplicarea de pung cu ghea pe abdomenul luzei, explicarea importanei unui regim uor pentru reluarea tranzitului intestinal , supraveghere i ncurajare n ceea ce privete adresabilitatea la echipa medical n cazul n care sesizeaza schimbri n ceea ce privete cantitatea, culoarea lohiilor

Efectuarea clismei Administrarea de per-fuzie cu ser fiziologic alternativ cu glucoz + ergomet Adminis-trarea de oxacilin 1 gr. la 6 ore + gentami-cin 1f la 12 ore pentru prevenirea infeciilor post-partum16.05.2015Pacienta intra n sala de natere , nate un ft viu sexF. Delivrena natural incomplet de placent fiind urmat de control instrument-tal 17.05.2015 Lohii serosangvinolente n cantiti mari 18.05.2015Lohii n cantiti moderate Reluarea tranzitului intestinal 20.05.2015 Lohii serosangvinolente n cantiti normale, tranzit intestinal fiziologic

Nevoia de a se alimenta i hidrataLuza prezint dezechi-libru hidroele-ctrolitic Anemie prin caren de fierEchilibrarea hidro-electrolitic,Prezena lactaieiCombaterea anemieincurajarea alimentaiei la sn a nou- nscutului, explicarea necesitii unui regim alimentar adecvat , far alimente , fructe i legume care fermenteaz, absena sucurilor i buturilor acidulate Reluarea alimentaiei orale postpartumAdminis-trarea de sol gluco-zat + ser fiziologicAdminis-trarea de Ca. Gluconic + vit. C /i.v.Adminis-trarea de Venofer n perfuzie i.v.16.05.2015 Obiectiv nerealizat 17.05.2015Sni simetrici bilateral , lactaie instalat Luza pune copilul la sn Reia alimentaia oral cu ceai+ pine prajit,n urmatoa-rele zile continu cu sup strecurat

Nevoia de a fi curat i ngrijitLuza nu are cuno-tine sufici-ente pentru a-i face singur toaleta organelor genitale i a snilor nainte i dup alp-tare, este panicat de prezena lohiilor, a epiziotomiei profilacticeLuza s-i fac toaleta singur , S fie prevenite eventualele infecii postpartum, plaga post-epiziotomie s se cicatrizezeExplicarea importanei meninerii unei igiene intime adecvate , pentru a pre-veni infeciile postpartum , Riscurile unei suprainfecii datorate epiziotomiei Explicarea importanei toaletei snilor inainte i dup alaptareUrmresc evoluia i cicatricea postepi-ziotomiengrijesc plaga post-epizioto-mie

16.05.2015Obiectiv nerealizat 18.05.2015 Luza i face toaleta organelor genitale cu ceai de mueel, este atent la firele de la nivelul plgii, i face toale-ta snilor nainte i dup alptare 21.05.2015 Plaga perineal cicatrizat postprimam

Nevoia de a respira i a avea o bun circulaieLuza prezint ritm respi-rator i puls modificate, (dispnee, tahicardie), accentuate si de anxietateLuza s prezinte respiraia i pulsul n limite normaleMsor pulsul i respiraia i o notez n F.O. ncurajez pacienta s respire rar i regulat s nu intre n panic, Susin psihic pacienta i o linitesc pentru a nltura starea de panicRecoltez snge pentru analize de laborator,Adminis-trez perfuzie cu ser fiziologic + oxitocin16.05.2015 Ameliora-rea ritmu-lui respire-tor i a pulsului, nlaturarea strii de panic , colaborare favorabil cu pacienta

Nevoia de a se mica i a avea o bun posturLuza se deplaseaz cu dificul-tate datorit epizioto-miei profilactice, ameelilor i durerilor postpartum i refuz de a face micareLuza s fac scurte plimbri , s se deplaseze susinut prin salon Ajut i o susin s fac scurte plimbri Explic necesitatea micrii

--------------Pacienta a nteles important-a micrii, accept s fie susinut.

INVESTIGAII DE LABORATOR

Investigaii

Rezultate

Valori normale

Leucocite

351.000/mm3

4.200 -8.000/mm3

Hematocrit

41%

41 5%

Trombocite

141.000 /mm3

1 50.000 -400.000/mm3

Fibrinogen

337 mg%

200-400mg%

Eritrocite

4,6mil/mm3

4,2 - 4,8 mil/mm3

Hemoglobin

8,7 g%

152g%

V.S.H.

12mm/lh 21mm/2 h

2-13 mm/lh 12 -17 mm/2 h

Glicemie

78,3 mg%

80-120 mg%

Creatinin

0,6 mg%

0,6-1,20mg%

Trigliceride800 mg %

600 - 800 mg %

Colesterol

2, 30 g %o

1,80-2,80g%o

Uree

0,21 g%

0,2-0,4g%

lonograma sanguin

Na= 138 mEq/l Ca = 4,6 mEq/l Cl = 98 mEq/l K = 4,3 mEq/l

Na=137-152mEq/l Ca = 4,5 - 5,5 mEq/l Cl- 94 -111 mEq/l K = 3,8 -5,4 mEq/l

Factor Rh

pozitiv

Grup sanguin

A (II)

Examen urin

P.H. 6,0Urobilinogen-normalDensitate 1025Celule epiteliale

TRATAMENT MEDICAMENTOSMedicamentConcentraie i mod de prezentareDoza i calea de administrare recomandatPerioada administrrii

Glucoza sol.5% -flacon de 500 ml.-perfuzie i.v.-2 fl./zi16.05.2015 18.05.2015

Ser fiziologic9%-flacon 500 ml-perfuzie i.v.-2 fl./zi16.05.2015 21.05.2015

Oxitocin Fiole -1 ml 5 u.i./mln perfuzie1 u.i./100ml16.05.2015

Oxacilina Flaon 1 gr1 flacon la 6 ore i.v.16.05.2015-21.05.2015

ErgometFiole 0,2mg/1ml1fiola la 4 ore16.05.2015-18.05.2015

Ca. gluconicFiole 10ml1fiola/zi i.v.16.05.2015-21.05.2015

Vit. C.Fiole 5 ml1 fiola/zi16.05.2015-21.05.2015

Gentamicina Fiole 80mg/2ml1 fiola la 12ore16.05.2015-21.05.2015

Venofer Fiole 5ml20 mg/ml2 fiole/zi in perfuzie iv16.05.2015-21.05.2015

EVALUARE FINALPacienta P.I. n varst de 18 ani ,cu domiciliul n Galati, este adus cu salvarea n data de 16.05.20015 n Serviciul de urgen al Materniii Galati cu simptomele: contracii uterine dureroase ,membrane intacte.A fost stabilit la internare diagnosticul de Sarcin la termen ,contracii uterine dureroase. Distocie de obstacol datorit unei rotaii incomplete a capului ftului. Anemie prin caren de fier .Nate natural la data de 16.05.2015, ora 10:50 un ft viu, sex feminin, G=3480 gr. ,Scor Apgar 9 , travaliu dirijat.Circular strns de cordon Delivrena natural incomplet de placent urmat de control instrumental uterin .Epiziotomie profilactic , plaga perineal cicatrizat perprimam. Travaliul i naterea complicate de o circular de cordon n jurul gtului, cu compresiune .Ritmul respirator icirculator este n limite normaleLohii serosangvinolente n cantiti normale, tranzit intestinal fiziologicAlimentaie la sna nou-nscutuluiLuza este echilibrat hidroelectroliticPlaga perineal cicatrizat perprimamEvoluia luziei este favorabil sub tratament antibiotic.Se externeaz cu diagnosticul de Luzie fiziologicRecomandri:- igien intim ,repaus sexual 40 zile- alimentaie natural a nou nscutului- combaterea carenei de fier

CAZ CLINIC NR.3Perioada 12.05.2015-19.05.2015Culegerea datelor:Nume: M.Prenume: F.Vrsta: 32 aniSex: F.Ocupaia: casnicReligia: cretin-ortodoxCetenie: romnDomiciliu: GalatiAntecedente medicale: - heredo-colaterale: - nesemnificative - personale - fiziologice: - menarh la 14 ani,ciclu menstrual neregulat. - N=4 ; A=0 - patologice: - nesemnificative.

Isoricul bolii : Pacienta precizeaz c au aparut contracii uterine dureroase la interval de aproximativ 2 ore,moment n care a anunat Serviciul de ambulan , internndu-se cu contracii uterine dureroase Diagnostic medical la internare: VG.IVP Sarcin la termen , contracii uterine dureroase,Infecie nespecific a tractului urinar n sarcinMotivele internrii: contracii uterine dureroaseManifestri de dependen: - contracii uterine dureroase -ruptur perineu gr.I , rafie catgut. Plaga perineal cicatrizat perprimam. - constipaie-hemoragie postpartum-hipotonie i involuie uterin lent-dispnee, tahicardie

Examen clinic general: -tegumente i mucoase palide, acoperite de transpiraii reci -sistem osteo-articular aparent integru -sistem muscular normoton -sistem limfo-ganglionar-nepalpabil -ap.respirator- dispnee -ap. cardiovascular-T.A. 120/80 mmHg. -ap.urogenital C.U.D. prezenteData internrii:12.05.2015Data externrii:19.05.2015

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulatie - luza prezint dispnee . T.A=120/80mmHg2.Nevoia de a bea i a mnca alimentaie dezechilibrat3.Nevoia de a elimina C.U.D. prezente , disurie, constipaie4.Nevoia de a se mica i a avea o bun postur - reticen n a ncerca s efctueze micri5.Nevoia de a se odihni - ore de somn insuficiente, oboseal, legate de stres i C.U.D.6.Nevoia de a se mbrca i dezbrca luza se mbrac i dezbrac singur7.Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale bolnava prezint temperatura n limite normale8.Nevoia de a menine tegumentele curate neglijarea nsuirii de cunotine privind igiena intim corect9.Nevoia de a evita pericolele - alterarea strii de sntate legat de anxietate, team10.Nevoia de a comunica - perturbarea imaginii de sine ,comunicare dificil , puditate nejustificat11.Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori luza este de religie ortodox, respectnd i practicnd valorile spirituale.12.Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza luza este preocupat de propriul copil.13.Nevoia de a se recreea luza este vizitat de familie n prezena careia se simte bine .14.Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea - ignoran legat de cunotine insuficiente

PLAN DE NGRIJIRE CAZ CLINIC NR.3PERIOADA 12.05.2015-19.05.2015

Nevoia fundamentalDiagnostic de nursingObiective InterveniiEvaluare

Autonome Delegate

Nevoia de a respira i a avea o bun circula-ieRitm respirator i puls modificat, manifestat prin dispnee, tahicardieLuza s prezinte respiraia i tensiunea arterial i pulsul n limite normaleMsor tensiunea , respiraia i pulsul i o notez n F.O. ncurajez pacienta s respire rar i regulat s nu intre n panicRecoltez snge pentru analize de laborator, Administrez perfuzie cu ser fiziologic + ocitocin12.05.2015 Ameliora-rea ritmu-lui respire-tor i a tensiunii arteriale

Nevoia de a eliminaConstipaie Prezena lohiilor serosangvino-lente postpartum, disurieReluarea tranzitului intestinal , Prevenirea infectiilor i a hemoragiei postpartum , Tratarea infeciei urinare din timpul sarcinii Urmrirea tonusului uterin i formarea globului de siguran

Susinere psihic i ncurajare, urmrirea cantitativ a lohiilor, aplicarea de pung cu ghea pe abdomenul lehuzei, explicarea importanei unui regim uor pentru reluarea tranzitului intestinal

Efectuarea clismei Administra-rea de perfu-zie cu ser fiziologic alternativ cu glucoz + ergomet Administra-rea de ampi-cilin 1 gr. la 6 ore + Metroniza-dol 500mg/ 100 ml.,1/2 fl. la 12 ore pentru preve-nirea infeciilor postpartum

12.05.2015Pacienta intr n sala de natere Delivren natural de placent, ruptur de perineu 13.05.2015 formarea globului de siguran 14.05.2015Lohii serosangvi-nolente n cantiti moderate 15.05.2015Lohii n cantiti moderate Reluarea tranzitului intestinal 18.05.2015Lohii serosang-vinolente n cantiti normale, tranzit intestinal fiziologic, involuie uterin favorabil

Nevoia de a se alimenta i hidrataLuza prezint dezechilibru hidroelectro-litic dat de alimentaie inadecvat necesitatea de a relua alimentaia i hidratarea postpartum

Echilibrarea hidroelectro-litic, reluarea alimentaiei postpartum , alimentaie natural a nou- nscutuluincurajarea alimentaiei la sn a nou- nscutului, explicarea beneficiilor care le are alimentaia la sn , explica-rea necesitii unui regim alimentar adecvat, absena buturilor acidulate, expunerea efectelor negative pe care le are asupra nou -nscutuluiAdministra-rea de sol glucozat + ser fiziologic n primele dou zile

12.05.2015Obiectiv nerealizat 13.05.2015Sni simetrici bilateral , lactaie instalat Luza pune copilul la sn , reia alimentaia oral cu ceai + pine prajit, iaurt, n urmtoare-le zile conti-nu cu sup strecurat 17.05.2015Nou -nscutul este alimen-tat natural, luza se ali-menteaz i hidrateaz far ajutor

Nevoia de a fi curat i ngrijitLuza nu are cunotine suficiente n ceea ce privete ruptura de perineu i manifest o uoar ignoran pentru a-i face singur toaleta organelor genitale i a snilor na-inte i dup alptareLuza s-i fac toaleta singur , s neleag importana acesteia, prevenirea infeciilor postpartum i a celor de vecintate S menin o igien adecvata regiunii pero-anale i a snilorAjut luza s mearg la sala de tratamente pentru splturi vaginale i vulvare , explic importana toaletei organelor genitale i a snilorSplturi vaginale i vulvare cu soluie de Septovag.Urmresc evoluia i cicatricea rupturii de perineu 12.05.2015Obiectiv nerealizat 14.05.2015Luza a neles importana igienei locale, i face singur toaleta snilor i a regiunii peri-anale

Nevoia de a evita perico-leleAnxietate , agitaie , nelinite i nesiguran, suporta cu dificultate durerea postpartumLuza s aib ncredere n echipa medical, s colaboreze , s nu mai fie agitat, s colaboreze n timpul ct este n spitalSusin psihic i moral paci-enta, o ncura-jez i o asigur de sprijin, o lmuresc s colaboreze i-i explic bene-ficiile acesteia, explic faptul c starea de agitaie i nelinite se transmite de la mam la copil

---------------- Pacienta suport mai usor durerea i colabo-reaz cu echipa medical

Nevoia de a se mica i a avea o bun posturDeplasarea cu dificultate datorit durerilor n urma rupturii de perineuLuza s se deplaseze singurAjut i o susin s fac scurte plimbri Explic necesitatea micrii---------------Pacienta a nteles importana micrii, ac-cept s fie susinut.

INVESTIGAII DE LABORATOR

Investigaii

Rezultate

Valori normale

Leucocite

6200/mm3

4.200 -8.000/mm3

Hematocrit

40%

41 5%

Trombocite

295.000 /mm3

1 50.000 -400.000/mm3

Fibrinogen

315 mg%

200-400mg%

Eritrocite

4,5mil/mm3

4,2 - 4,8 mil/mm3

Hemoglobina

10,9 g%

152g%

V.S.H.

15 mm/lh 30 mm/2 h

2-13 mm/lh 12 -17 mm/2 h

Glicemie

95 mg%

80-120 mg%

Creatinina

0,65 mg%

0,6-1,20mg%

Trigliceride660 mg %

600 - 800 mg %

Colesterol

1,90 g %o

1,80-2,80g%o

Uree

0,27 g%

0,2-0,4g%

lonograma sanguin

Na= 142 mEq/l Ca = 5,0 mEq/l Cl = 99 mEq/l K = 4,9 mEq/l

Na=137-152mEq/l Ca = 4,5 - 5,5 mEq/l Cl- 94 -111 mEq/l K = 3,8 -5,4 mEq/l

Factor Rh

pozitiv

Grup sanguin

B (III )

Examen urin

Prezent cristale medicamentoaseTrichomonas-absentCandida absentGrad de inflamaie al vaginului-Gr.3Epitelii, foarte rar, lactobacili, rari bacili gram negativ, coci gram pozitiv, frecvente leucocite

TRATAMENT MEDICAMENTOS

MedicamentConcentraie i mod de prezentareDoza i calea de administrare recomandatPerioada administrrii

Glucoz sol.5% -flacon de 500 ml.-perfuzie i.v.-2 fl./zi12.05.2015-13.05.2015

Ser fiziologic9%-flacon 500 ml-perfuzie i.v.-2 fl./zi12.05.2015-15.05.2015

Oxitocin Fiole -1 ml 5 u.i./mlIn perfuzie1 u.i./100ml12.05.2015

Ampicilin Flaon 1 gr1 flacon la 6 ore i.v.12.05.2015-19.05.2015

ErgometFiole 0,2mg/1ml1fiola la 4 ore12.05.2015-13.05.2015

Septovag Plicuri Dilutie 1/100012.05.2015-19.05.5015

Metronidazol Sol.perfuzabil 500mg./100 ml1/2flacon la 12 ore12.05.2015-19.05.2015

EVALUARE FINAL

Pacienta M.F. n varst de 32 ani, cu domiciliul n Galati, este adus cu salvarea n data de 12.05.20015 n Serviciul de urgen al Maternitii Galati cu simptomele: contracii uterine dureroase, membrane intacte.A fost stabilit la internare diagnosticul de Sarcin la termen ,contracii uterine dureroase. Infecie nespecific a tractului urinar n sarcin.Nate spontan la data de 12.05.2015,ora 13:40 un ft viu, sex masculin, Gr.3440 gr., Scor Apgar 9, Delivren natural de placent , Ruptur perineu Gr.I rafie-catgut .Plaga perineal cicatrizat perprimamRitm respirator i circulator n limite normale.Lohii serosangvinolente nlimite normale, involuie uterin favorabil.Luza este echilibrat hidroelectroliticAlimentaia la sn a nou-nscutuluiEvoluia luziei este favorabil.Se externeaz cu diagnosticul de Lehuzie fiziologicRecomandri: - igien intim ,repaus sexual 40 zile - alimentaie natural a nou nscutului - dispensarizare prin DMT-medic de familie

CONCLUZII

Luzia dup o natere far intervenii medicale poate avea multe beneficii.Urmtoarele sunt doar cteva:- mai puin durere postnatal- recuperare fizic mai rapid - creterea ncrederii n tine ca rezultat al naterii - contactul cu bebeluul este mult mai mare - reduce probabilitatea depresiei post-natale - un bebelu mult mai linitit - o experien de alptat mult mai uoarAm ntmpinat unele mici dificulti n gsirea materialului didactic, dar cu ajutorul doamnei profesoare coordonator am reuit s adun tot ce aveam nevoie ca s mi finalizez studiul pentru lucrarea de diplom.Am mai ntmpinat probleme de comunicare cu pacientele care nu aveau suficiente cunotine n ceea ce privete o igien intim corespunztoare pe parcursul perioadei de luzie i am ajutat i eu, prin mica mea contribuie, la ngrijire, tratament i educaie pentru sntate.Prin studierea acestor cazuri am ajuns la o nelegere i cunoatere a fiinei umane i a modului n care se pot iniia i ntreine relaii interpersonale cooperante, bazate pe respect ntre membrii echipei de ngrijire i cel ngrijit. Am aflat multe lucruri i, mai ales, am dobndit aptitudini practice care mi vor fi de un real ajutor ntr-o viitoare carier ca asistent medical la un cabinet de medic de familie sau, de ce nu, ntr-o maternitate, dar i n viaa de zi cu zi.

Anexe

ANEXA NR.1

ANEXA NR. 2SONDAJUL VEZICAL LA FEMEIESondajul vezical reprezint introducerea unei sonde sau cateter prin uretra n vezica urinar, realizandu-se o comunicare instrumental ntre interiorul vezicii i mediul extern.Scop: explorator: - recoltarea unor probe sterile de urin pentru examene de laborator; introducerea unor substane de contrast; depistarea unor modificri patologice ale uretrei i vezicii urinare; monitorizarea diurezei terapeutic: - evacuarea coninutului vezicii urinare (n retenie acut de urin iincontinen urinar , hematurie) - executarea unor procedee terapeutice prin sond ( splaturi vezicale,introducerea unor substane medicamentoase- citostatice)ETAPE:1. Pregtirea materialelor: sonda ( Foley, Nelaton), mnui, muama, alez, seringi, vas colector, materiale pentru toaleta organelor genitale externe, tavi renal, paravan, ulei de parafin steril, ser fiziologic;2. Pregtirea pacientei:~ psihic: - se anuna pacienta i i se explic necesitatea tehnicii ~ fizic :- se izoleaz patul cu paravan;- se protejaz patul cu muama i aleza - se aeaz pacienta n decubit dorsal cu genunchii flectai apoi se aeaz un bazinet sub regiunea sacrat a pacientei i se efectueaz toaleta organelor genitale externe dinspre simfiza pubian nspre anus se ndeprteaz bazinetul se aeaz tavia renal ntre coapsele pacientei

3. Efectuarea tehniciiObservaie: Sondajul vezical este un act medical delicat care necesit condiii de perfect asepsie att a pacientei i instrumentelor, ct i a minilor celui care o execut.- asistenta mbrac manui sterile;- ndeprteaz cu mna stng labile mari i mici evideniindu-se meatul urinar;-se plaseaz un tampon steril la intrarea n vagin apoi se dezinfecteaz meatul urinar cu cteva tampoane mbibate n soluie dezinfectant dinspre uretr spre anus (nu invers, tergerea n sens invers aduce microbi din regiunea anal spre uretr) -se lubrifieaza sonda cu ulei de parafin steril i se introduce sonda n uretr 4-5 cm paralel cu naintarea sondei extremitatea distal a acesteia va fi cobort printr-o micare n forma de arc;-primele picturi se las s cad n tavi apoi se recolteaz urina de laborator-dac s-a introdus sonda Foley se umfl balonaul cu ser fiziologic-se adapteaz punga colectoare de urin4. Extragerea sondei se realizeaz efectund manoperele n ordinea invers introducerii5. ngrijirea pacientei dup tehnica: se efectueaz toaleta regiunii vulvare se mbrac i aeaz pacienta comod n pat se supravegheaz pacienta6. Reorganizarea locului de muncComplicaii: imediate: - lezarea traumatic a mucoaselor ureterale, se impune ntreruperea imediat a tehnicii- crearea unei ci false prin forarea sondei, se previne prin efectuarea sondajului cu blndee i rbdare fr s se foreze naintarea sondei.- astuparea sondei n cursul evacurii vezicii, se destup prin insuflare de aer sau injectare a civa ml de soluie dezinfectant tardive: - infecioase prin introducerea germe