Kurtinecz Andrea Maria Cas. Chisnoiu

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Cercetări privind factorii etiologici implicați în disfuncția temporo-mandibulară

Doctorand Andrea Maria Kurtinecz (Chisnoiu)

Conducător de doctorat Prof.dr. Sever Popa

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “IULIU HAŢIEGANU”CLUJ-NAPOCA

CLUJ-NAPOCA 2015

2

AndreaMariaChisnoiu(Kurtinecz)

CUPRINS

INTRODUCERE 13

STADIULACTUALALCUNOAŞTERII 1.Definiţie,terminologie 17

2.Anatomiaarticulaţieitemporo‐mandibulare 19

2.1.Unicitateaarticulaţieitemporo‐mandibulare 20

3.Epidemiologiadisfuncţieitemporo‐mandibulare 23

4.Simptomatologiadisfuncţieitemporo‐mandibulare 254.1.Durereamusculară 254.2.Durereaarticulară 254.3.Limitareamișcărilormandibulare 264.4Zgomotelearticulare 27

5.Etiologiadisfuncţieitemporo‐mandibulare 295.1.Factoriiocluzali 295.2.Factoriipsihologici 325.3.Factoriihormonali 345.4.Macrotrauma 355.5.Parafuncţiile 365.6.Hiperlaxitatealigamentarășihipermobilitatealigamentară 375.7.Factoriiereditari 385.8.Tratamentulortodontic 38

6.Stresuloxidativșidisfuncțiatemporo‐mandibulară 39

CONTRIBUŢIAPERSONALĂ

1.Ipotezadelucru/obiective 43

2.Studiul1‐Evaluareahistologicășicuantificareamodificărilorarticulare temporo‐mandibulare sub acţiunea unor factorietiologiciaidisfuncţieitemporo‐mandibulare

45

2.1.Introducere 45

2.2.Ipotezadelucru/obiective 47

2.3.Materialşimetodă 47

3

Cercetăriprivindfactoriietiologiciimplicaţiîndisfuncţiatemporo‐mandibulară

2.4.Rezultate 49

2.5.Discuţii 56

2.6.Concluzii 57

3. Studiul 2 ‐ Implicaţiile stresului oxidativ înmecanismul deapariţiealdisfuncţieitemporo‐mandibulare

59

3.1.Introducere 59



3.4.Rezultate 62

3.5.Discuţii 70

3.6.Concluzii 71

4.Studiul4‐Studiuepidemiologicprospectivprivindfrecvenţasemnelorșisimptomelordisfuncţieitemporo‐mandibularelaungruppopulaţional

73

4.1.Introducere 73



4.4.Rezultate 76

4.5.Discuţii 83

4.6.Concluzii 84

5.Studiul5‐Evaluareastatusuluipsihoemoţionallapacienţiicudisfuncţietemporo‐mandibulară

85

5.1.Introducere 85



5.4.Rezultate 88

5.5.Discuţii 92

5.6.Concluzii 93

6.Concluziigenerale 95

7.Originalitateaşicontribuţiileinovativealetezei 97

REFERINŢE 99

CUVINTECHEIE:disfuncțietemporo‐mandibulară,stresbiomecanic,stresemoțional,hormoniestrogeni,radicaliliberi,analizaocluzală,anxietate.

4


INTRODUCERE

Teza de față tratează o temă de actualitate din domeniul medicinii dentare,oferind o trecere în revistă a factorilor etiologici implicați în apariția disfuncțieitemporo‐mandibulare și o prezentare a rezultatelor obținute în urma studiilor decercetaredesfășurateînacestdomeniu.

Tezaestestructuratăîndouămaripărți.Primaparteevidențiazăstadiulactualalcunoașteriitemeipropusespredezbatere.Înceade‐adouaparteatezeiseprezintăstudiileexperimentalederulate,învirtuteainformațiilorteoreticedobândite.

Partea de cercetare teoretică a tezei – stadiul actual al cunoaşterii, conține 6capitolecaretrateazătemereferitoarela:definițiașiterminologiautilizatăîndomeniuldisfuncției temporo‐mandibulare, precum și detalii legate de anatomia și unicitateaarticulației temporo‐mandibulare, aspecte privind epidemiologia și simptomatologiaacestei patologii. Sunt prezentate în detaliu date actuale privind factorii etiologiciimplicați în declanșarea, perpetuarea și/sau agravarea patologiei disfuncționaletemporo‐mandibulare, respectivemecanismele stresului oxidativ și implicarea lor înfiziopatologiaacesteiafecțiuni.

Pe parcursul studiului doctoral s‐a urmărit analiza în detaliu și evaluareainfluenţei a trei factori etiologici (stresul biomecanic, hormonii estrogeni și stresulemoțional) asupra funcţionalităţii ATM și a structurilor învecinate, respectivmecanismul de acţiune și contribuţia lor la apariţia simptomatologiei disfuncţieitemporo‐mandibulare.

CONTRIBUȚIAPERSONALĂ

Ipoteza de lucru. Obiectivele acestei teze constau în: (1) evaluareamodificărilor articulare la animale de laborator sub acţiunea diferiţilor factorietiologici ai disfuncţiei temporo‐mandibulare, (2) analiza implicării mecanismelorstresului oxidativ în patogeneza disfuncţiei temporo‐mandibulare la animale delaborator, (3) studiul relaţiei dintre anumite caracteristici ocluzale, musculare,articulare și semnele și simptomele disfuncţiei temporo‐mandibulare la un gruppopulaţional, (4)evaluareaniveluluideanxietate lapacienţii cudisfuncţiei temporo‐mandibulare.

5


Studiul 1. Evaluarea histologică și cuantificareamodificărilor articularetemporo‐mandibulare sub acţiunea unor factori etiologici ai disfuncţieitemporo‐mandibulare

Scop. Acest studiu pe model animal și‐a propus analiza histologică amodificărilor articulare apărute după aplicarea unor factori etiologici aiDTM,cuantificareaacestora și identificarea gradului de implicare a fiecărui factor înapariţiașievoluţiaacesteiafecţiuni.

Material șimetodă. Am conceput un studiu experimental pe model animalrealizatîncadrulBiobazeiDisciplineideFiziologiedincadrulUniversităţiideMedicinăși Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj‐Napoca. Am inclus în studiu 60 de femele deșobolan,rasaWistaralb,repartizaterandomizatînșasegrupuri(n=10).Primulgrupafostceldecontrolîncadrulcăruianus‐aaplicatniciunfactoretiologicTreigrupuriaufostexpuse individual launfactoretiologic laDTMdupăcumurmează:grupuldoi lastresbiomecanic(SB),grupultreilasupradozădehormoniestrogeni(HE),iargrupulpatrulastresemoţional(SE).Douăgrupuriaufostexpuselaasocieridecâtedoifactoriastfel:grupulcincilastresbiomecanicșisupradozădehormoniestrogeni(SBHE),iargrupulșaselastresbiomecanicșistresemoţional(SBSE).Experimentuls‐adesfășuratpe o perioadă de 60 de zile. După sacrificarea animalelor, articulațiile temporo‐mandibulare au fost îndepărtate în bloc, iar după prelucrarea lor s‐au obținutpreparate histopatologice cu colorația hematoxilină‐eozină. Preparatelehistopatologice(câte10secţiunidinfiecareATMluatăînstudiu)aufostexaminateşifotografiate utilizând un sistem calibrat de prelucrare şi preluare a imaginilorOlympus. Secţiuni reprezentative din fiecare zonă de analizat au fost identificate şifotografiate cu obiectivelede4x, 10x, 20x şi 40x. Examenul histopatologic a urmăritmodificările apărute la nivelul condilului mandibular, discului articular, osuluitemporalşiaţesutuluisinovial.

Rezultate. Din analiza comparativă a rezultatelor obţinute în urmamăsurătorilor la nivelul cartilajului condilar mandibular se observă că la toate celecinci loturi la care s‐a aplicat un factor, indiferent de natura acestuia, valorilemediiobţinuteaufostmaimicifaţădeceleobţinuteîncazullotuluicontrol(134,24µm).Esteinteresant de observat faptul că grosimea cartilajului condilarmandibular s‐a redusdestuldeuniform,lavaloridestuldeapropiatecamedie(între119,56şi126,75µm)înceea ce priveşte loturile 2 (SB) 3 (HE), 4 (ES) și 5 (SBHE). Modificările cele maiimportante au fost înregistrate în cazul lotului 6 (SBSE) în cadrul căruia valoareamedie a grosimii cartilajului (92,39 µm) a fost ceamai scăzută. În ceea ce priveșteanalizahistopatologicăamodificărilorobservate lanivelulATM la şobolaniidin celeşaseloturiexperimentale,laşobolaniidinlotulSB,lasfârşitulperioadeiexperimentalela nivelul condilului, mai ales în zonele anterioară şi centrală (zone care corespundsuprafeţei portante ale articulaţiei) au fost observată o pierdere multifocală decondrociteîntoatestraturilecartilajuluicuformareadecuiburicondrocitare.Încazullotului 3 (HE) discul articular a fost subţiat, cu un aspect hipocelular, iar la nivelul

6


sinoviuluis‐aobservatoproliferaresubformădevilozităţi.Lalotul4(SE)s‐aobservatun aspect hipocelular condrocitar cu un aspect palid al acestora şi cu pierderemultifocalădecondrocite,respectivformaredecuiburicondrocitare.Înlotul5(SBSE),modificărilehistopatologice întâlnite lanivelulATMau fostcevamaidiscrete faţădeceledelalotul4.LanivelulATMproveninddelaşobolaniidinlotul6(SBSE),similarcuaspectelehistomorfometrice,leziunilehistologiceaufostcelemaisevere.

Concluzii. Studiul histomorfometric de la nivelul articulaţiilor temporo‐mandibulare de şobolan, a demonstrat că modelul experimental de inducere aleziunilor ATM a funcţionat la toate cele cinci loturi experimentale. Este destul deinteresant faptul cămodificările celemai grave au fost înregistrate la lotul supus lastresemoţionalșibiomecanic,faptcarearputeaconfirmaipotezaimplicăriietiologiceaacestorfactoriîndureriletemporo‐mandibularedelaom.

Studiul 2. Implicaţiile stresului oxidativ în mecanismul de apariţie aldisfuncţieitemporo‐mandibulare

Scop. evaluarea implicării mecanismelor stresului oxidativ în apariţia șievoluţiaDTM,respectivvalidareaasocieriiunuianumitfactoretiologicalDTMșivalorimodificate ale biomarkerilor plasmatici ai stresului oxidativ (SO). S‐a pornit de laipotezacănuexistăniciocorelaţieîntrebiomarkeriiSOșiunanumitfactoretiologicalDTM.S‐arealizatunstudiude tipcazmartor încadrulcăruias‐aucomparatvalorilebiomarkerilorplasmaticiaiSO(MDAșiGSH)delașobolaniWistarcăroralis‐auaplicatcei trei factorietiologici individualsau încombinaţiidecâtedoi,cucelealegrupuluimatorundenus‐aaplicatniciunfactor.

Material șimetodă. S‐au utilizat șaizeci de femele șobolan, rasa Wistar alb(greutate aproximativ 150g), care au fost împărţite randomizat în șase grupuri destudiu (n=10). Primul grup a fost cel martor căruia nu i s‐a aplicat nici un factoretiologic.Următoareletreigrupuriaufostexpuseseparatunuianumitfactoretiologicastfel: grupul doi la stressbiomecanic (SB), cel de‐al treilea grupunei supradozedehormoniestrogeni(HE) iarcelde‐alpatruleagrupstresuluiemoţional (SE).Ultimeledouăgrupuriaufostexpuseuneicombinaţiidedoifactoridupăcumurmează:grupulcincistressbiomecanicșisupradozădehormoniestrogeni(SBHE)iargrupulșasestresbiomecanicșiemoţional (SBSE).Experimentuls‐adesfășuratpeoperioadăde60dezile.S‐auprelevatprobedesângedelaanimaleleincluseînexperimentlaintervalede30și60dezileșiaufostevaluatevalorileplasmaticealemarkerilordestresoxidativglutation(GSH)șimalondialdehidă(MDA).Analizastatisticăadatelorafostrealizatăcu ajutorul Med Calc Software versiunea 15.2.1 (MedCalc Software bvba, Ostend,Belgium),utilizândtestulANOVA.

Rezultate.Nivelurile plasmatice aleMDA la 30 zile pentru grupul SB (media7.216848± .6616420) au fost semnificativ mai mari decât la lotul martor (p˂0,001).Valorileaucontinuatsăcreascăpânălafinalulexperimentului(60zile‐media:7, 663564±.9070764, p˂0,005). Pentru grupulHE valorileMDA au înregistrat valori

7


semnificativmaimariatâtla30câtșila60dezilecomparativcugrupulmartor.Valoricrescute ale MDA au fost identificate și la grupul SE la sfârșitul perioadeiexperimentale (media 7, 931940± 1, 5827200, p˂0,001).Cel de‐al cincilea grup încadrulcăruias‐auaplicatdoifactorietiologiciaiDTMînasociere(SBHE),MDAaavutvalorisemnificativmaimariatâtla30(p<0.001),câtșila60dezile(p<0.001).Celemaiimportantemodificăriau fostobservate laultimulgrup (SBSE)unde s‐au înregistratvalori crescute semnificativ atât la30 cât și la sfârșitul experimentului (p=0.003). ÎnceeacepriveștedozareaGSH,nus‐auînregistratdiferenţesemnificativestatisticîntregrupulcontrolșiceledestudiupentruvalorileînregistratela30dezile.Delapragulde30 de zile până la finalul perioadei experimentale valorile dozărilorGSHau avut untraseu ascendent pentru grupurile BSEH (p<0,001) și BSES (P=0.018). La 60 de zileevaluarea plasmatică a GSH a evidenţiat valori crescute pentru toate grupurile destudiu.Diferenţele au fost semnificative statisticpentru grupurileBSEH (p<0,001) șiBSEH(p=0,017).

Concluzii. Datele obţinute de noi utilizând acest model experimental deșobolan, ne indică implicarea cu certitudine a stresului biomecanic, a hormonilorestrogeni și a stresului emoţional în apariţia fenomenelor de stres oxidativ, cuconsecinţe asupra funcţionalităţii ATM. De asemenea acţiunea asociată a acestorfactori cresc mai mult nivelul radicalilor liberi comparativ cu factorii aplicațiindividual.

Studiul3.Studiuepidemiologicprospectivprivind frecvenţa semnelor șisimptomelordisfuncţieitemporo‐mandibularelaungruppopulaţional

Scop.Încadrulacestuistudius‐aurmăritevaluareacaracteristicilorocluzalelaun grup populațional, respective analiza interrelaţiei dintre acestea și semnele șisimptomele de disfuncţie temporo‐mandibulară. În cadrul analizei multivariaterealizate s‐a urmărit evaluarea parametrilor ocluziei statice și a câtorva mișcăriexcentrice, aceasta reprezentând abordarea tradiţională de examinare a relaţiilorocluzale.

Material șimetodă.DiagnosticulDTMs‐abazatpeCriteriiledeDiagnostic încercetarepentruDisfuncţiaTemporo‐Mandibulară(RDC/TMD).Examinatorii,instruiţiconform specificaţiilor RDC/DTM au colectat date clinice utilizând măsurători șichestionarestructurateînvedereadeterminăriistatusuluiocluzal,muscularșialATMlapacienţiiluaţiînstudiu.ProtocoluldeexaminareaurmăritstructuraRDC/DTMdarainclussiprocedurisuplimentare. Aufostanalizatemișcărilemandibulare,articulațiatemporo‐mandibulară, mușchii masticatori, relațiile de ocluzie statice și dinamice.Analiza statistică a datelor a fost realizată cu ajutorul Med Calc Software versiunea15.2.1 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium). Datele nominale au fostcaracterizate prin frecvenţă și procentual. Datele cantitative au fost exprimate prinmedie și deviaţia standard. Au fost utilizate următoarele teste statistice: chi‐squaretest,Studentt‐test.Pentruanalizamultivariatăafostutilizatăregresiabinarălogistică.

8


Rezultate.Aufostexaminaţi213pacienţicuvârstamediede23±4.24ani,124(58.2%)desex femininși89(41.8%)desexmasculin.VârstamedieapacienţilorcudurerimusculareînsferaADMestede23ani(p=0.01).Vârstamedieapacienţilorcucracmente a fost de 23.1 ani (p=0.02) iar pentru saltul articular 22.9 ani (p=0.006),semnificativ statistic. Durerile la nivelul mușchilor din sfera ADM predomină lapacienţiidesexfeminin(40pacienţi(32%)),comparativcu16pacienţi(18%)desexmasculin care au acuzat această simptomatologie (p=0.03). S‐a evidenţiat o legăturăsemnificativă între sexul feminin și prezenţa cracmentelor articulare (p=0.02).Bruxismulafostdiagnosticatla39pacienţi,maifrecventlafemei(22(56.4%)decâtlabărbaţi (17 (43.6%)). Durerea articulară se corelează puternic cu prezentacracmentelor la nivelul ATM de aceeași parte (p<0.001), respectiv a crepitaţiilor(p=0.03).DurereaATMesteînsoţitădecontracturamușchiuluitrapezdeaceeașiparteavând o intensitate între 3 și 5 (pe o scara de intensitate 0‐10, p=0.01), mușchiulpterigoidian medial de aceeași parte (p=0.001), cu contractura mușchiuluisternocleidomastoidian ipsilateral (SCM, p=0.003), corelaţiile fiind semnificativestatistic.Durereaarticularăaparemai frecvent lapacienţii cu interferenţepe traseuldintre relaţie centrică și intercuspidare maximă (p=0.45, OR 3.771, CI 95% (1.031‐13.793). Palpareamusculară a evidenţiat în 56 (26.3%) cazuri durere la nivelul celpuţinalunuimușchidinsferaADM.Laaceștipacienţis‐apusînevidenţășicontracturaasociată amușchilor trapez,maseter, pterigoidianmedial sau lateral,milohioidian șiSCM (p<0.001). Musculatura masticatorie este influenţată de caracteristicile curbeiWilson. Astfel modificări ale arhitecturii ocluzale normale monomaxilare în zonalaterală în plan frontal (curba Wilson accentuată, inversă sau plată) pot determinacontracturi semnificative la nivelul mușchilor pterigoidieni mediali, pterigoidienilaterali, sternocleidomastoidieni, milohioidieni. Rezultatele analizei multivariate auarătatcăexistăoprobabilitatemaimarepentrupacienţiicareprezintăocurbăWisonaccentuată să dezvolte și cracmente articulare (p=0.014, OR 17.285, CI 95% (1.774‐168.454)), decât cei cu alte caracteristici ocluzale. Tipul raportului între RC și IM(point‐centric sau long‐centric) nu influenţează prezenţa contracturilor musculare.Pacienţiiculong‐centricprezintămaifrecventcracmentearticularedecâtceicupoint‐centric(p=0.05).Prezenţainterferenţelorpetraseuldintrepoziţiaderelaţiecentricăși intercuspidare maximă se indentifică mai frecvent la pacienţii diagnosticaţi cudureremuscularăînregiuneafacială(p=0.038,OR3.089,CI95%(1.066‐8.954)).

Concluzii. Relaţiile ocluzale nefuncţionale reprezintă factori declanșatori sauperpetuanţi ai disfuncţiei temporo‐mandibulare. Prezenţa interferenţelor sau acontactelor premature poate determina contracţie și durere la nivelul mușchilormasticatori,darșilanivelularticulaţieitemporo‐mandibulare.Anomaliileînanatomiacurbei Wilson și interferenţele pe traseul dintre relaţia centrică și poziţia deintercuspidare maximă sunt factori de risc în apariţia semnelor și simptomelor dedisfuncţietemporo‐mandibulară.

9


Studiul 4. Evaluarea statusului psihoemoţional la pacienţii cu disfuncţietemporo‐mandibulară

Scop.Obiectivul prezentului studiu îl reprezintă evaluarea nivelului stresuluiemoţional la pacienţii DTM comparativ cu cei din grupul martor și stabilirea uneicorelaţiiposibileîntreniveluldestresșideclanșareapatologieidincadrulDTM.

Materialșimetodă.Afostefectuatunstudiuprospectiv,observaţional,încareaufostincluși79pacienţi(grupulDTMn=37,grupulmartorn=42)cares‐auprezentatîn serviciul Clinicii de Protetică Dentară UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj‐Napoca.Diagnosticuldisfuncţiei temporo‐mandibulares‐abazatpeCriteriiledeDiagnostic încercetare pentru Disfuncţia Temporo‐Mandibulară. În vederea analizei nivelului destres emoţional s‐au utilizat chestionare de evaluare conform Beck Anxiety Index(BAI).Acesteaauconstatîn21deîntrebări(pentrufiecareatribuindu‐secâteunscordela0la4)referitoarelastatusulemoţionalalpacientuluiexprimatprinsimptomelecomune ale anxietăţii (furnicături, moleșeală, transpiraţii nedatorate temperaturiiambientale, frica de rău iminent). Scorul total a permis încadrarea pacienţilor în 4niveluri de anxietate: nivelminim (0‐7), nivel scăzut (8‐15), nivelmoderat (16‐25),nivel sever (26‐63). Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorulMedCalc StatisticalSoftware versiunea 15.4 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium;https://www.medcalc.org;2015).Pentruanalizadatelors‐auutilizattestestatisticedetipul Mann‐Whitney test și chi‐square test. Pentru evaluarea consistenţei interne achestionaruluis‐acalculatvaloareacoeficientuluiCrobach’sAlpha.

Rezultate. Vârsta se corelează cu prezenţa disfuncţiei temporo‐mandibulare(p=0.028).PersoanelemaitinereaumaifrecventsemneșisimptomeDTMdecâtcelemai în vârstă. Mediana vârstei la pacienţii cu DTM a fost de 36 ani (28; 52), spredeosebire de pacienţii din grupulmartor undemediana vârstei a fostmaimică [32,(22.5; 43.5)]. Am identificat o corelaţie înalt semnificativă statistic între nivelulanxietăţii și prezenţa semnelor și simptomelor disfuncţiei temporo‐mandibulare(p<0.001).ValorileBAIînregistratelapacienţiicuDTMaufostsemnificativmaimari[mediana20 (11;30)], comparativ cu valorile obţinute la pacienţii din grupulmartor[mediana10,(6;18)].SexulfemininafostpreponderentîncadrulpacienţilorcusemneșisimptomeDTM(n=22,59.5%),corelaţianefiindînsăvalidatăstatistic(p=1).Dintrepacienţii examinaţi 15 (19%) au provenit dinmediul rural iar 64 (81%)dinmediulurban.Șasepacienţi(16.2%)dinmediulruralauprezentatcusimptomatologieDTM.MediuldeprovenienţănuinfluenţeazăapariţiasemnelorșisimptomelorDTM.Pentrupacienţiicudomiciliulînmediulrurals‐aobservatodistribuţieuniformăanivelelordeanxietate,spredeosebiredeceidinmediulurbanundepreponderents‐auînregistratniveluri scăzute șimoderateale anxietăţii.Nu s‐aevidenţiato legăturăsemnificativăstatistic între mediul de provenienţă (urban sau rural) și nivelul de anxietate(p=0.515).

10


Concluzii. Stresul psihologic este factor etiologic al disfuncţiei temporo‐mandibulare. În cele mai multe cazuri factorii psihologici se asociază cu ceifiziologici/funcţionali, de aceea este importantă identificarea graduluide implicare afiecăruia, care va permite elaborarea schemei terapeutice optime în ameliorarea șieliminareasimptomelorinvalidantealedisfuncţieitemporo‐mandibulare.

Concluziigenerale

Evaluareacorectăafactoriloretiologiciimplicaţiînapariţiadisfuncţieitemporo‐mandibulare este un element important de luat ın considerare ın plani icareaterapeutica. Trei cauze majore au fost propuse ca și factori etiologici ai disfuncţieitemporo‐mandibulare: stresul biomecanic, hormonii feminini și factorii psihologici.Rezultatelestudiuluiexperimentalauarătatreduceriuniformeșisimilarealegrosimiidiscului articularpentru loturileunde s‐auaplicat factori etiologici individuali (stresbiomecanic, hormoni estrogeni, stres emoţional), modificărie fiind mult mai severeatuncicânds‐auaplicatfactoriînasociere.

Fenomenele de stres oxidativ sunt implicate în patologia ATM, cu consecinţeasuprafuncţionalităţiiarticulare.Evaluareaplasmaticăamarkerilorstresuluioxidativa relevat o creștere a nivelului malondialdehidei (MDA) pentru toate grupurileexperimentale. Concentraţia glutationului (GSH) a înregistrat iniţial valori similarepentru grupul martor și grupurile experimentale, sugerând eșecul mecanismului deapărareînprevenireaformăriiunuiexcesderadicaliliberi.Totușidupă30zilepânălafinalulexperimentuluis‐auobservatocreștereavalorilorGSHpentrutoategrupurileexperimentale comparativ cu grupul martor, acest aspect semnificând efortulorganismului pentru îndepărtarea speciilor de radicali liberi cum ar fi peroxidul dehidrogen,radicaliisuperoxid,precumșipentruconservareaproteinelordemembrană.

Studiul epidemiologic realizat a confirmat implicarea relaţiilor ocluzalenefuncţionale în etiologia disfuncţiei temporo‐mandibulare ca și factori declanșatorisau perpetuanţi. Prezenţa interferenţelor sau a contactelor premature poatedetermina contracţie și durere musculară și/sau la nivelul articulaţiei temporo‐mandibulare.AnomaliileînanatomiacurbeiWilsonși interferenţelepetraseuldintrerelaţiacentricășipoziţiadeintercuspidaremaximăpotficonsideraţifactorideriscînapariţiasemnelorșisimptomelordedisfuncţietemporo‐mandibulară.

În cadrul ultimului studiu s‐a stabilit o corelaţie semnificativă între prezenţasimptomatologiei de disfuncţie temporo‐mandibulară și nivelul anxietăţii. Patologiadisfuncţională temporo‐mandibularăa fostmai frecventă lapacienţii de sex feminin.Nivelul anxietăţii crește o dată cu vârsta. Domiciliul urban sau rural nu a influenţatnivelul anxietăţii sau prezenţa semnelor și simptomelor disfuncţiei temporo‐mandibulare.

11


Originalitateașicontribuțiileinovativealetezei

Studiileefectuateîncadrulacesteitezededoctorataducocontribuţieştiinţi icaimportanta, noutatea iind susţinuta de mai multe aspecte. Teza ofera ın premieraprezentareaşiınţelegereauneipatologiiacareiadresabilitateesteıncontinuacreşterela noi în ţara. Evaluarea modificărilor articulare pemodel animal sub acţiuneamaimultor factorietiologici (individual sau înasociere) reprezintăopremierănaţională,acesta fiindprimulstudiuraportatpână lamomentulactual.Originalitatea tezeiestesusţinutășidecercetarearealizatăîncardulceluide‐aldoileastudiuîncadrulcăruias‐aurmăritevoluţiavalorilorplasmaticealemarkerilorstresuluioxidativsubacţiuneaunorfactorietiologiciaidisfuncţieitemporo‐mandibulare(individualsauînasociere).Totodată încardul tezei s‐arealizatunstudiuepidemiologiccareoferăo imaginedeansambluasupracaracteristicilorocluzaleșicorelaţiaacestoracuapariţiasemnelorșisimptomelor disfuncţiei temporo‐mandibulare. Dimensiunea semnificativă aeșantionuluiutilizatapermisformulareaunorconcluziiimportanteprivindimplicareainterferenţelorsauacontactelorprematureînapariţiacontracţieișidureriimusculareși/sau la nivelul articulaţiei temporo‐mandibulare. Ultimul studiu realizat a urmăritgradul de implicare al stresului emoţional în etiologia disfuncţiei temporo‐mandibulare.Chestionarulfolositpentrudeterminareaniveluluideanxietate(utilizatpentru prima dată în cadrul unui studiu naţional asupra DTM) a fost validat prindeterminareacoeficientuluideconsistenţăinternăcareaconfirmatnivelulcrescutdeîncrederealchestionarului.

12


PhD THESIS SUMMARY

Research on etiologic factors involved in temporo-mandibular joint disorder

PhD Student Andrea Maria Kurtinecz (Chisnoiu) PhD Advisor Prof. dr. Sever Popa

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “IULIU HAŢIEGANU”CLUJ-NAPOCA

CLUJ-NAPOCA 2015

13


CONTENTS

INTRODUCTION 13

THECURRENTSTATEOFKNOWLEDGE 151.Definition,terminology 172.Anatomyoftemporo‐mandibularjoint 19

2.1.Temporo‐mandibularjointuniqueness 203.Epidemiologyoftemporo‐mandibularjointdisorder 234.Signsandsymptomsoftemporo‐mandibularjointdisorder 25

4.1.Muscularpain 254.2.Articularpain 254.3.Limitationofmandibularmovements 264.4Articularsounds 27

5.Etiologyoftemporo‐mandibularjointdisorder 295.1.Occlusalfactors 295.2.Psychologicalfactors 325.3.Hormonalfactors 345.4.Macrotrauma 355.5.Parafunctions 365.6.Ligamenthyperlaxityandhypermobility 375.7.Hereditaryfactors 385.8.Orthodontictreatment 38

6.Oxidativestressandtemporo‐mandibularjointdisorder 39

PERSONALCONTRIBUTION

1.Workinghypothesis/Objectives 432. 1st study‐ Histological evaluation and quantification oftemporo‐mandibulararticularchanges undertheactionofthreeetiologicfactorsoftemporo‐mandibularjointdisorder

45

2.1.Introduction 452.2.Workinghypothesis 472.3.Materialandmethods 472.4.Results 492.5.Discussions 562.6.Conclusions 57

3.2ndstudy‐Oxidativestressimplicationintemporo‐mandibularjointdisorderdevelopment

59

3.1.Introduction 593.2.Workinghypothesis 603.3.Materialandmethods 60

14


3.4.Results 623.5.Discussions 703.6.Conclusions 71

4.3rdstudy‐Prospectiveepidemiologicstudyregardingthefrequencyoftemporomandibularjointdisordersignsandsymptomsinanpopulationgroup

73


5.4thstudy‐Psychoemotionalstatusevaluationintemporomandibularjointdisorderpatients

85


6.Generalconclusions 957.Originalityandinnovativecontributionsofthethesis 97 REFERENCES 99KEYWORDS:temporo‐mandibularjointdisorder,biomechanicalstress,emotionalstress,estrogenhormones,freeradicals,occlusalanalysis,anxiety.

15


INTRODUCTION

Thethesisdealswithacurrentissueinthefieldofdentistry,offeringareviewoftheetiologicfactorsinvolvedintheoccurrenceoftemporomandibulardysfunctionandpresentingtheresultsfromtheresearchstudiesconductedinthisarea.

The thesis isdivided into twomainparts.The firstparthighlights thecurrentstateofknowledgeof theproposed topic fordebate. In thesecondpartof the thesispresents experimental studies conducted by virtue of the acquired theoreticalinformation.

The theoretical researchof the thesis ‐ current stateofknowledge, contains6chaptersdealingwith issues related to:definitionand terminologyused in temporo‐mandibular joint disorder and details of anatomy and uniqueness of temporo‐mandibularjoint,aspectsofepidemiologyandclinicalsignsinthispathology.Currentdataarepresentedindetailontheetiologicalfactorsinvolvedintheonset,persistentand/orworseningtemporo‐mandibulardysfunctionalpathology,themechanismsandoxidativestressimplicationinthepathophysiologyofthisdisorder.

Thedoctoralresearchaimedatanalyzingindetailandassessingtheinfluenceofthree etiological factors (biomechanical stress, estrogen hormones and emotionalstress)on the functionalityof temporo‐mandibular joint andneighboring structures,mechanismofactionandtheircontributiontotheemergenceofsymptomsoftemporo‐mandibularjointdisorder.

PERSONALCONTRIBUTION

Working hypothesis. The objectives of this thesis consist in: (1) articularchangesevaluationin laboratoryanimalsundertheactionofthreedifferentetiologicfactors of temporo‐mandibular joint disorder, (2) analysis of oxidative stressmechanism implication in temporo‐mandibular joint disorder pathogenesis inlaboratory animals, (3) study of the relation of occlusal, muscular articularcharacteristics and presence of temporo‐mandibular joint disorder signs andsymptoms,(4)anxietylevelevaluationintemporo‐mandibularjointdisorderpatients.

1st study. Histological evaluation and quantification of temporo‐mandibulararticular changesby theactionof threeetiologic factorsoftemporo‐mandibularjointdisorder

16


Objective.ThisanimalmodelstudyaimsathistologicalofjointdamageanalysisarisingafterapplyingTMDetiological factors,quantificationand identificationof theinvolvementofeachfactorintheemergenceanddevelopmentofthiscondition.

Material and method. We designed an experimental animal model studyconducted within Biobase of Department of Physiology of the "Iuliu Haţieganu"University of Medicine and Pharmacy in Cluj‐Napoca. We included in the study 60whiteWistar female rats, randomlydivided intosixgroups (n=10).The firstgroupwasthecontrolwherenoetiologicfactorwasapplied.Threegroupswereexposedtoan individual etiologic factor of TMD as follows: group two to biomechanical stress(SB)groupthreetooverdoseofestrogenhormones(HE)andgroupfourtoemotionalstress(SE).Twogroupswereexposedtoacombinationoftwosuchfactors:groupfiveto biomechanical stress and overdose of estrogen (SBHE) and group six tobiomechanical and emotional stress (SBSE). The experiment was conducted over aperiodof60days.After sacrificeof theanimals,TMJwas removedenblocandaftertheirprocessinghistologicalsampleswithhematoxylineosinstainingwereobtained.Histopathological samples (10 sections by each TMJ) were examined andphotographedusingacalibratedprocessingsystem.Representativesectionsfromeachanalyzedareawereidentifiedandphotographedwithobjectives4x,10x,20xand40x.Histopathological examination followed the changes in the mandibular condyle,articulardisc,temporalboneandsynovialtissue.

Results.A comparative analysis of the results of themeasurements obtainedfrommandibularcondylarcartilageshowedthatinallfivegroupswhereafactorshasbeen applied, regardless of its nature, the average values were lower than thoseobtained with the control group (134.24 μm). Interestingly mandibular condylarcartilage thickness has decreased fairly evenly, fairly close to the average values(between119.56and126.75μm)forthegroups2(SB)3(HE),4(HE),and5(SBHE).Themost significant changes were reported for group 6 (SBSE) in which themeancartilage thickness (92.39 μm) was the lowest. Regarding the histopathologicalanalysis of the changes observed in the rat TMJ for the six experimental groups ingroupSBat theendof theexperimentalperiod in thecondyle,especially inanteriosandcentralareas(correspondingtotheloadingsurfaceofthejoint).Multifocallossofchondrocyteswasobservedandcondrocytenestsformationalllayersofcartilagewasnoticed.AttheTMJlevel, fortheanimals intheEHgroup, inthecentralandanteriorareasofthecondyleahypo‐cellularaspectwasrecordedwithapaleaspectandzonalloss of chondrocyte. In the same areas of the cartilage, multifocal development ofchondrocytenestswasobserved.AllmodificationsintheBSEHgroupwereobservedin themandibular condyle area. As in the other groups, themost important lesionsappeared in the anterior and central zones: pale hypo‐cellular aspect, multifocalchondrocytenests. In theES group the chondrocyte losswasmore important in thecentral zone of condyle cartilage, villous proliferations in synovium and reducedinflammatory cellswere observed. Themost severemodificationswere observed in

17


theBSESgroup.The same typesof changeswith similardistributionwere recorded,but their intensity was significantly higher: pale hypo‐cellular aspect, chondrocytenests development,multifocal cell loss. The articulardisc had a hypo‐cellular aspectandreducedcentralthickness.

Conclusions. All presumptive etiologic factors included in our studydeterminate articular modifications (confirmed by histomophometric results). Theassociationofetiologicfactorssignificantlyincreasedtheseverityofarticularlesions.Emotional associatedwith biomechanical stress have themost destructive potentialforinducingTMD.

2nd study. Temporomandibular joint disorder and plasmaticoxidativestressmarkersinrats

Objectives. This investigation sought to determine whether the appliance ofetiologic factors forTMDwasassociatedwithmodifiedvaluesofOSasmeasuredbybiomarkersinplasma.Thenullhypothesisisthatthereisnorelationshipbetweenthepresence of certain etiologic factor and plasmatic biomarkers of OS. Thus, a case‐controlstudydesignwasusedtocompareOSbiomarkers(Malondialdehide‐MDAandGlutathione‐GSH)inplasmafromWistarratswithdifferentetiologicfactorscomparedtonon‐temporomandibularjointcontrols.

Material and methods.We designed an experimental animal model studyconducted within Biobase of Department of Physiology of the "Iuliu Haţieganu"University of Medicine and Pharmacy in Cluj‐Napoca. We included in the study 60whiteWistar female rats, randomlydivided intosixgroups (n=10).The firstgroupwasthecontrolwherenoetiologicfactorwasapplied.Threegroupswereexposedtoan individual etiologic factor of TMD as follows: group two to biomechanical stress(SB)groupthreetooverdoseofestrogenhormones(HE)andgroupfourtoemotionalstress (SE). Twogroupswere exposed to a combinations of two such factors: groupfive to biomechanical stress and overdose of estrogen (SBHE) and group six tobiomechanical and emotional stress (SBSE). The experiment was conducted over aperiodof60days.Bloodsamplesweretakenafter30daysand60daysofexperiment.Malondialdehide (MDA) and glutathione (GSH) levels in plasma were evaluated.Statistical analysis was performed using the MedCalc Statistical Software version15.2.1 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium). The quantitative variables weretestedfornormalityofthedistributionusingtheKolmogorov‐Smirnovtest,andwerecharacterized bymean and standard deviation. The differences between the groupsand measurements, regarding the quantitative variables were tested using therepeatedmeasuresANOVAtest.

Results.PlasmaticMDAlevelsat30daysforBSgroup(7.21±0.66pg./ml)weresignificantly higher than the control group (3.40±0.32 pg./ml; p˂0.001). The valuescontinued to increase until the end of the experiment (60 days; 7.66±0.90 pg./ml;

18


p˂0.001).IntheEHgroupMDAshowedstatisticalsignificantlyhigherlevelsbothat30and 60 days comparing to the control group. Increased values of MDA were alsorecorded for the ES group at the end of experimental period (7.93±1.58 pg./ml;p˂0.001).IntheBSEHgroupMDAwassignificantlyhigherthanthecontrolgroupbothat30days(p˂0.001)and60days(p˂0.001).Themostimportantmodi icationsinMDAlevelswere recorded for the fifth group (BSES)where values increased significantlyfrom30daysto60daysplasmaanalysis(p=0.003). Althoughtherearenostatisticaldifferences between the groups at 30 days or at 60 days, theMDA values increasedsignificantlymoreforBSESgroupcomparingtotheBSgroup(p=0.020).NostatisticaldifferenceswererecordedinGSHplasmatic levelsbetweencontrolandexperimentalgroups at 30 days analysis. At 60 days GSH plasmatic evaluation recorded highervalues than control for all experimental groups. The differences were statisticallysignificantforBSEHgroup(p˂0.001)andBSESgroup(p=0.017).

Conclusions.Our findings in this rat experimentalmodel clearly indicate thatbiomechanical stress, estrogen hormones and emotional stress have an impact onoxidative stress development and consequently on the functionality of thetemporomandibularjointinrats.MoreovercombinedactionsofthesefactorsaugmenttheOSphenomenaontemporomandibularjointinrats.

3rd study. Epidemiologic prospective study on the frequency ofsigns and symptoms of temporo‐mandibular joint disorder in apopulationgroup.

Objective. This study aimed at assessing occlusal characteristics within apopulation group and to analyze their correlationwithmuscular and articular signsand symptoms in the oro‐facial region corresponding to temporo‐mandibular jointdisorder. The multivariate analysis in this study evaluated parameters of staticocclusion and few eccentric movements, representing the traditional approach ofexaminingtheocclusalrelationships.

Materialandmethods.Theexaminers,trainedaccordingtothespecificationofResearch Diagnostic Criteria for Temporo‐Mandibular Joint Disorder, collected theclinicaldatausingmeasurementsandclinicalexaminationchartsstructured inordertodetermineocclusal,muscular,andTMJstatusofsubjectsincludedinthestudy.Thefollowingelementswereanalyzed:mandibularmovements,temporo‐mandibularjoint,masticatory muscles, static and dynamic occlusal relations. Statistical analysis wasperformed using the MedCalc Statistical Software version 15.2.1 (MedCalc Softwarebvba, Ostend, Belgium). Nominal data was characterized by frequency and percent.Quantitativedatawasexpressedasmeanandstandarddeviation.Thefollowingtestswereusedwhenappropriate:chi‐squaretest,Studentt‐test.Binarylogisticregressionwasusedformultivariateanalysis.

19


Results. Two hundred thirteen fourth year dental medicine students wereincluded in thestudy,meanageof23±4.24years,124 female (58.2%)and89male(41.8%).Meanageofthesubjectswithmuscularpaininoro‐facialareawas23years(p=0.01)andforjointclickswas22.9years,(p=0.006).Painintheoro‐facialmuscleswasmorefrequentinfemales(n=40(32%)),comparingwith16malesthatpresentedthese symptoms (p=0.03). Bruxismwas diagnosed in 39 patients,more common inwomen (n=22 (56.4%) than men (n=17 (43.6%)). The joint pain was stronglycorrelatedwiththepresenceofTMJclicksonthesameside(p<0.001).).TMJpainwasaccompaniedbythetrapeziusmusclecontractureonthesameside,havinganintensitybetween3and5(ona0‐10scale,p=0.01),medialpterygoidmuscleonthesameside(p=0.001), with the contraction of SCM ipsilateral (p=0.003), correlations beingstatisticallysignificant.Thepatientswith longcentricpresentmoreoften jointclicksthanthosewithpoint‐centric(p=0.45,OR3.771,CI95%(1.031‐13.793).MasticatorymusclesareinfluencedbythecharacteristicsoftheWilsoncurve.Thuschangesinthemonomaxillarynormalocclusalarchitecture,intheside,infrontalplane(Wilsoncurveaccentuated, reversed or horizontal) can cause significant contractions in medialpterygoidmuscles, lateral pretygoidmuscles, SCM andmilohyoidmuscles (p=0.014,OR 17.285, CI 95% (1.774‐168.454)).The interferences on the path between CentricRelationandMaximumIntercuspalpositionhaveasaconsequence,contractionsofthemasticatorymuscles,andpatientswithlongcentricpresentahigherriskfortemporo‐mandibularjointdisorderdevelopment(p=0.038,OR3.089,CI95%(1.066‐8.954)).

Concluzii.Abnormalocclusalrelationsrepresentetiologicfactorsfortemporo‐mandibular joint disorder being involved in the onset, perpetuation and/oraggravationof thiscondition. Interferenceson thepathbetweencentric relationandmaximum may determine contraction and pain in masticatory muscles, but also intemporo‐mandibular joint.NonfunctionalWilsoncurvealsorepresentariskfactor intheappearanceoftemporo‐mandibularjointdisordersignsandsymptoms.

4th study. Psycho‐emotional status evaluation in temporo‐mandibularjointdisorderpatients

Objectives. The objective of this study was to assess the level of emotionalstressinpatientswithtemporomandibularjointdisordercomparedwiththoseinthecontrolgroupandestablishapossiblecorrelationbetweenstresslevelsandtheonsetofpathologyinthetemporomandibularjointdisorder.

Material and methods. A prospective, observational study was realized.Seventy‐nine patients (DTM group n = 37, control group n = 42) addressing theProsthodontics Department of our University were included in the study.Temporomandibularjointdisorderdiagnosiswasbasedonresearchdiagnosticcriteriafor temporo‐mandibular dysfunction (RDC/TMD). In order to analyze the level ofemotionalstress,evaluationquestionnairescontainingBeckAnxietyIndex(BAI)wereused.Thequestionnaireconsistsof21(eachhavinga0‐4score) itemsregardingthe

20


patient's emotional status expressed through common anxiety symptoms (tingling,weakness,sweatingambienttemperatureunduefearof imminentharm).Totalscoreallowedtheclassificationofpatients into4 levelsofanxiety:minimum(0‐7), low(8‐15),moderate(16‐25)andsevere(26‐63).StatisticalanalysiswasperformedusingtheMedCalcStatisticalSoftwareversion15.2.1(MedCalcSoftwarebvba,Ostend,Belgium).FordataanalysisMann‐Whitneytestandchi‐squaretestwereused.Fortheevaluationofthequestionnaireinternalconsistency,Crobach’sAlphacoefficientwasused.

Results.A significant correlationwas identified between age and presence oftemporomandibularjointdisorder(p=0.028).Inyoungersubjectssignsandsymptomsof temporomandibular jointdisorderweremorefrequent than inolderpatients.Thepresence and level of anxiety is linked to the signs and symptoms of anxiety andtemporomandibular joint disorder (p<0.001). BAI values obtained in patients withtemporomandibular joint disorder were significantly higher [median 20 (11; 30)]comparedwithvaluesobtainedfrompatientsinthecontrolgroup[median10(6;18)].The area of origin (rural or urban) does not influence the occurrence oftemporomandibular joint disorder signs and symptoms (p=0.763). The analysis ofinterrelationbetweenanxietyandageshowednostatisticalsignificance(p=0.171).Ofall thepatients included inthestudy,mosthada low levelofanxiety(n=18,38.3%),moderate(n=10,21.3%)orsevere(n=10,21.3%)andtoalesserdegree,theminimumanxiety level (n=9, 19.1%). For patients living in rural areas an even distribution oflevels of anxiety was noticed, unlike those in urban areas where mostly low ormoderatelevelsofanxietywereencountered.Inordertoassesstheusefulnessofthequestionnaire applied (Beck Anxiety Index), internal consistency coefficient wasdetermined. Crobach's Alpha value was 0.915, thus confirming the high level ofconfidenceofthequestionnaire.

Conclusions. Psychological stress can be considered an etiologic factor oftemporomandibular joint disorder. In most cases the psychological factors areassociated with physiological/functional factors, so it is important to identify thedegree of involvement of each,whichwill enable optimal treatment scheme for theimprovement and elimination of temporomandibular joint disorder debilitatingsymptoms.

Generalconclusions

The correct evaluation of etiologic factors involved in the occurrence oftemporo‐mandibulardisorderisanimportantelementtoconsiderintherapyplanning.Three major factors were suggested as etiologic for temporo‐mandibular disorder:biomechanical stress, female hormones and psychological factors. The results ourexperimentalstudyshowedsimilaranduniformreductionsofarticulardiscthicknesswhen individualetiological factors(biomechanicalstress,estrogen,emotionalstress)were applied. The modification are more important when associated factors wereapplied.

21


The oxidative stress phenomena is involved in the pathology of TMJ, withconsequences on his functionality. Plasmatic oxidative stress markers evaluationrevealedanincreaselevelformalondialdehyde(MDA)inallexperimentalgroups.Theconcentrationof glutathione (GSH)originally recorded similarvalues for the controlandexperimentalgroups,suggestingthefailureofthedefensemechanismtopreventthe formation of excess free radicals. However, from 30 days until the end of theexperiment, an increase of GSH levels for all experimental groups compared to thecontrol group was observed, meaning the body effort for free radicals speciesremovingsuchashydrogenperoxide, superoxide radicals, aswell aspreservationofmembraneproteins.

The epidemiological studiy confirmed the involvement of non‐functionalocclusal relationships in the onset and perpetaution of temporo‐mandibulardysfunction. Interferences can cause muscular contraction and/or articular pain.Wilsoncurveanatomicanomaliesandinterferenceonthepathfromcentricrelationtomaximum intercuspatione can be considered risk factors for the appearance oftemporo‐mandibulardysfunctionsignsandsymptoms.

In the latest study has been established a significant correlation between thepresence of symptoms of temporo‐mandibular dysfunction and anxiety level.Dysfunctional temporo‐mandibular pathologywasmore common in female patients.The level of anxiety increases with age. Urban or rural residence did not affect thepresenceofsignsandsymptomsofanxietyortemporo‐mandibulardisorder.

Originalityandinnovativecontributionsofthethesis

Theresearchinthisthesishasanimportantscientificcontribution,thenoveltybeing supported by several aspects. First, the thesis offers a presentation andunderstanding of a disease whose target audience is growing in our country. Theevaluation of joint modifications in an animal model under the action of severaletiologicfactors(individuallyorincombination)representsanationalpremiere,beingthe first trial reported to date. Originality of the thesis is also supported by theresearch conducted in the second study in which the evolution of plasma levels ofoxidative stress markers under the action of etiological factors temporomandibulardysfunction(individuallyorincombination)wasanalyzed.Thethirdstudypresentedinthethesisisanepidemiologicone,givinganoverviewofocclusalcharacteristicsandtheir correlationwith signs and symptoms temporo‐mandibular disorder. Importantdimension of sample size allowed drawing significant conclusions regarding theinvolvementofinterferencesincontractionandpainofmasticatorymusclesand/ortemporo‐mandibular joint. The last research chapter evaluated the involvement ofemotional stress in the etiology of temporomandibular dysfunction. Validation ofanxiety questionnaire (used for the first time in a national study on TMD) wasperformed by determining internal consistency coefficient. It confirmed increasedconfidenceofthequestionnaire.

Date post:	06-Dec-2015
Category:	Documents
Upload:	iancu-adina-floricica
View:	231 times
Download:	0 times

Kurtinecz Andrea Maria Cas. Chisnoiu

Documents