Kinetoterapia in Recuperarea Afectiunilor Reumatologice, 2009 Eugenia Rosulescu

EUGENIA ROULESCU

KINETOTERAPIA N RECUPERAREA AFECIUNILOR REUMATOLOGICE

Editura Universitaria CRAIOVA, 2009

Refereni tiinifici: Prof.univ.dr. Elena Taina Avramescu Prof.univ.dr. Ligia Rusu

Roulescu Eugenia

CUPRINS:

CAPITOLUL I Evaluarea clinico-funcional n bolile reumatice 1.1. Noiuni introductive....................................................................................... 5 1.2. Clasificarea bolilor reumatice .............................. 5 1.3. Semiologia articulaiilor................................................................................ 8 1.4. Examenul clinic n bolile reumatice.............................................................. 14 1.5. Explorarea paraclinic.................................................................................. 20 CAPITOLUL II Reumatismele inflamatorii i infecioase 2.1. Reumatismul articular acut (RAA)................................................................ 23 2.2. Poliartrita reumatoid (PR)........................................................................... 27 2.3. Spondilita anchilozant (SA)........................................................................ 36 CAPITOLUL III Reumatismele degenerative - artrozele 3.1. Definiie........................................................................................................ 45 3.2. Etiopatogenie............................................................................................... 45 3.3. Clasificarea artrozelor.................................................................................. 47 3.4. Tablou clinic................................................................................................. 49 3.5. Examene paraclinice.................................................................................... 50 3.6. Forme clinice ale artrozei............................................................................. 51 3.7. Tratamentul recuperator n artroz.......................... 60 CAPITOLUL IV Reumatismele abarticulare 4.1. Definiie........................................................................................................ 74 4.2. Afectrile musculare (mialgii i miozite)....................................................... 74 4.3. Periartritele................................................................................................... 76 4.4. Epicondilitele........................ 85 4.5. Tendinitele i tenosinovitele......................................................................... 87 4.6. Bursitele....................................................................................................... 88 4.7. Algodistrofiile simpatice................................................................................ 89 CAPITOLUL V Kinetoterapia n principalele sindroame reumatologice 5.1. Umrul reumatismal 5.1.1. Particulariti anatomofuncionale ale umrului.... 91 5.1.2. Examenul obiectiv al umrului.............................................................. 92 5.1.3. Patologia umrului reumatismal............................................................ 93 5.1.4. Tratamentul kinetic de recuperare al umrului reumatismal................. 94 5.1.5. Programe kinetoterapeutice.................................................................. 100 5.2. Cotul reumatismal 5.2.1. Particulariti anatomofuncionale ale cotului 103 5.2.2. Examenul obiectiv al cotului.................................................................. 104

5.2.3. Patologia cotului reumatismal............................................................... 105 5.2.4. Tratamentul kinetic de recuperare al cotului reumatismal.................... 106 5.2.5. Programe kinetoterapeutice.................................................................. 111 5.3. Mna reumatismal 5.3.1. Particulariti anatomofuncionale ale minii. 112 5.3.2. Examenul obiectiv al minii................................................................... 115 5.3.3. Patologia minii reumatismale.............................................................. 117 5.3.4. Tratamentul kinetic de recuperare al minii reumatismale.................... 118 5.2.5. Programe kinetoterapeutice.................................................................. 123 5.4. oldul reumatismal 5.4.1. Particulariti anatomofuncionale ale oldului.. 127 5.4.2. Examenul obiectiv al oldului................................................................ 128 5.4.3. Patologia oldului reumatismal............................................................. 129 5.4.4. Tratamentul kinetic de recuperare al oldului reumatismal................... 130 5.4.5. Programe kinetoterapeutice.................................................................. 130 5.5. Genunchiul reumatismal 5.5.1. Particulariti anatomofuncionale ale genunchiului. 140 5.5.2. Examenul obiectiv al genunchiului........................................................ 141 5.5.3. Patologia genunchiului reumatismal..................................................... 142 5.5.4. Tratamentul kinetic de recuperare al genunchiului reumatismal........... 146 5.5.5. Programe kinetoterapeutice.................................................................. 152 5.6. Piciorul reumatismal 5.6.1. Particulariti anatomofuncionale ale gleznei i piciorului.. 156 5.6.2. Examenul obiectiv al gleznei i piciorului.............................................. 158 5.6.3. Patologia piciorului reumatismal........................................................... 159 5.6.4. Tratamentul kinetic de recuperare al piciorului reumatismal................. 160 5.6.5. Programe kinetoterapeutice.................................................................. 164 5.7. Patologia reumatismal a coloanei vertebrale 5.1.1. Particulariti anatomofuncionale ale rahisului. 169 5.7.2. Examenul obiectiv al rahisului............................................................... 173 5.7.3. Patologia reumatismal a rahisului....................................................... 176 5.7.4. Etiopatogenia i tabloul clinic al herniilor de disc lombare.................... 178 5.7.5. Tratamentul kinetic de recuperare n afectrile discovertebrale........... 182 5.7.6. Programe kinetoterapeutice n patologia discovertebral..................... 189 Bibliografie........................ 201

4

Kinetoterapia n recuperarea afeciunilor reumatologice

CAPITOLUL I

EVALUAREA CLINICO-FUNCIONAL N BOLILE REUMATICE

1.1. NOIUNI INTRODUCTIVE Reumatologia este o ramur a medicinei interne, o disciplin care se ocup cu studiul i tratamentul bolilor sistemului osteoarticular acute sau cronice de cauze diverse, afeciuni nsotite de durere, tumefacie i impoten funcional, afectnd de obicei articulaiile. Cuvntul reumatism deriv de la cuvantul grec ,,rheuma - ,,curgere. Bolile reumatice se caracterizeaz prin leziuni inflamatoare sau degenerative ale esuturilor conjunctive articulare sau periarticulare. Aceste boli au etiologie variat i evoluie cronic. Din punct de vedere biomecanic sistemul articulaiei singulare poate fi considerat ca unitate morfofuncional a aparatului kinetic (T.Sbenghe). Structurile sau componentele sistemului articulaiei singulare sunt: osul, cartilajul, ligamentul, tendonul (denumite componenta rigid articular), articulaia sinovial, muchiul, receptorul senzitiv i neuronul. Ca urmare, din punct de vedere clinic i terapeutic, bolile reumatice pot include afectri ale acestor structuri dar se deosebesc de manifestrile pseudoreumatice ale altor boli care pot afecta articulaia. Stabilirea unui diagnostic precoce i corect precum i instituirea unui tratament adecvat sunt principalii factori de care depind remisiunea sau stabilizarea procesului evolutiv al bolii reumatismale, evitarea complicaiilor i a sechelelor invalidante, infirmitatea prematur a bolnavului. Un rol determinant n diagnosticarea unei boli reumatice, alturi de examenul aparatului locomotor, l are examenul clinic complet al celorlalte aparate i sisteme, integrnd astfel suferina reumatic n contextul clinic general. 1.2. CLASIFICAREA BOLILOR REUMATICE La nivel mondial s-au elaborat numeroase clasificri ale bolilor reumatice, pe baza mai multor criterii: clinic, etiologic, patogenetic. Unele dintre aceste clasificri grupeaz bolile reumatice bazndu-se pe aspecte

5


unilaterale i fr aplicabilitate practic. Desi termenul de reumatism a devenit aproape sinonim cu suferina articular", trebuie s se precizeze totui c exista i forme de reumatism nearticulare (abarticulare), atunci cnd sunt afectate esuturi conjunctive i musculare periarticulare. De aici i cea mai acceptabil clasificare, care mparte reumatismul ca boal, n doua mari categorii, i anume: articular i nearticular (sau abarticular). Reumatismul articular cuprinde doua grupe mari, i anume: - reumatisme inflamatorii i infecioase - artritele; - reumatisme degenerative - artrozele. Artrozele sunt afeciuni neinflamatoare ale articulaiilor, care se caracterizeaz prin deteriorarea cartilajului articular nsoit de leziuni hipertrofice ale extremitilor osoase. Suferina artrozic poate fi monoarticular sau poate afecta un numr crescut de articulaii (poliartroze). Este cea mai frecvent boal reumatic, incidena acesteia crescnd odat cu vrsta (mai frecvent ntre 50 i 75 de ani); femeile sunt mai frecvent interesate, comparativ cu barbaii (2/1). Artrozele nu sunt nsoite de semne generale i nici de leziuni extraarticulare. Reumatismul abarticular poate fi definit ca fiind suferina inflamatorie a prilor moi periarticulare: muchi, tendoane, ligamente, burse. n funcie de structura afectat, se descriu periartrite, fibrozite, tendinite, entezite, bursite, epicondilite. Cea mai frecvent utilizat clasificare este cea propus de Asociaia American de Reumatologie (ARA): I.Poliartritele de etiologie necunoscut: A) Artrita reumatoid; B) Artrita reumatoid juvenil; C) Spondilita ; D) Artrita psoriazic; E) Sindromul Reiter. II.Bolile esutului conjunctiv: E) Lupusul eritematos sistemic; F) Periartrita nodoas; G) Sclerodermia; H) Polimiozitele i dermatomiozitele; I) Alte boli ale esutului conjunctiv.

6


III.Reumatismul articular acut IV.Bolile articulare de tip degenerativ (artrozele) V.Reumatismul abarticular: J) Fibrozitele; K) Sindroamele de disc intervertebral; L) Miozitele i mialgia; M) Tendinitele, peritendinitele (bursitele); N) Tenosinovitele; O) Fasciculitele; P) Sindromul de tunel carpian. VI.Artrite manifeste, ntlnite frecvent n cursul altor afeciuni: Q) Sarcoidoza; R) Sindromul Henoch-Schonlein; S) Colita ulceroas ; T) Ileita terminal; U) Boala Whipple; V) Sindromul Sjogren; W) Psoriazis. VII.Artrite secundare unor ageni bacterieni cunoscui. VIII. Artrite traumatice sau secundare unor boli neurologice: X) Artrite posttraumatice; Y) Sifilisul teriar (artropatia tabetic); Z) Siringomielia; AA) Sindromul umr-mn; BB) Tulburri statice. IX.Artrite asociate cu tulburri endocrine i metabolice: CC) Diabetul; DD) Ocronoza; EE) Hemofilia; FF) Hemoglobinopatii; GG) Agammaglobinemie; HH) Boala Gaucheer II) Hiperparatiroidismul; JJ) Acromegalia; KK) Hipotiroidismul; LL) Hipovitaminoza C;

7


MM) Xantomantoza. X.Tumori: NN) Sinoviomul; OO) Sinovita viloas pigmentar; PP) Tumori ale tendoanelor; QQ) Tumori primitive juxtaarticulare; RR) Metastazele; SS) Leucozele; TT) Mielomul multiplu; UU) Tumori benigne articulare. XI.Artrite n cursul bolilor alergice i al reaciilor medicamentoase: VV) Artritele secundare alergenelor specifice; WW) Artritele medicamentoase (hidrazinoftalazina). XII.Artritele ntlnite n bolile congenitale: XX) Sindromul Marfan; YY) Maladia Ehlers-Danlos; ZZ) Boala Hurler; AAA) Displazia congenital a oldului; BBB) Boala Morquio. XIII. Alte artrite din: CCC) Amiloidoza; DDD) Necrozele aseptice ale oaselor; EEE) Sindromul Behcet; FFF) Condrocalcinoza; GGG) Eritemul multiform; HHH) Eritemul nodos; III) Osteopatia hipertrofic; JJJ) Osteocondrita juvenil; KKK) Osteocondrita disecant. 1.3. SEMIOLOGIA ARTICULAIILOR Semiologia reprezint interpretarea semnelor diferitelor boli cu scopul de a diagnostica ct mai corect i mai repede. Semiologia se folosete de termeni ca: simptome, semne, sindroame, la care se adaug investigaiile paraclinice care sunt intite pentru susinerea diagnosticului.

8


Simptomele au un caracter subiectiv, fiind relatte de bolnav, sunt variabile de la caz la caz, dup modul de percepie i nu ntotdeauna au o traducere obiectiv (tumefacie, redoare articular etc.). Semnele sunt manifestri obiective produse de boal, observate de pacient i evaluate de medic sau terapeut prin propriile simuri (edem, cldur local, cracmente, msurtori de lungimi i circumferine). Sindromul reprezint un grup de simptome i semne, care exprim o stare patologic, care au mecanism fiziopatologic comun, permit prin nsumarea lor orientarea spre un diagnostic; pentru elucidare sau confirmare se fac investigaiile complementare paraclinice ct mai posibil intite. Concluzia care rezult din analiza simptomelor, semnelor i confirmarea prin analize ne ndrum spre un diagnostic care poate fi i un sindrom. Patologia articular netraumatic este cunoscut clinic ca boal reumatismal, etiologia fiind foarte vast (infecii, colagenoze, boli endocrine, digestive, neurologice, dermatologice, degenerative). Diagnosticul bolilor reumatismale se bazeaz pe anamnez, examen clinic (inspecie, palpare), evaluare funcional (analitic testing articular i muscular, i global scale i indici specifici articulari sau n funcie de tipul bolii), explorri paraclinice (de laborator i imagistice). Sindromul inflamator este reprezentat de totalitatea perturbrilor biologice ce traduc prezena unei inflamaii n organism. Semnele i simptomele prezente n patologia reumatismal sunt: durerea (dolor) este o acuz subiectiv; important este localizarea, iradierea, caracterul durerii, prezena s n repaus sau nu, influenarea sau nu de medicaie, tumefacia (tumor) este mrirea de volum a articulaiei (edem), senzaia de cldur local (calor) este o senzaie resimit de pacient sau decelat clinic la palpare, roeaa tegumentelor supraiacente (rubror), impotena funcional (functiolesa) este efectul celor menionate anterior. Dup numrul de articulaii implicate, afectarea reumatismal poate fi de tip: monoartrit (artrit infecioas, artroz) oligoartrit (artrita reactiv) poliartrit (poliartrita reumatoid PR, poliartroze). 9


SEMNE I SIMPTOME IMPORTANTE N BOLILE REUMATICE a. Durerea Durerea este simptomul subiectiv cel mai frecvent, care mbrac aspecte diferite ca loc de apariie, intensitate, caractere i evoluie. Mecanismul fiziopatologic al durerii n afeciunile aparatului locomotor este complex i n mare parte necunoscut. Caracterele durerii reumatismale: este cel mai frecvent simptom ntlnit n patologia reumatismal, este un simptom complex ce include componente elementare afectivo-emoionale i motivaionale rezultate din experiena individual, n cadrul evalurii ei se menioneaz : localizarea; iradierea; condiiile de apariie (factorul declanator micarea perulungit, ortostatismul, urcarea/coborrea scrilor); condiiile de calmare (ameliorare, repausul); intensitatea (severitatea descris de pacient); durata (minute/ore); ritmul (zi/noapte sau primvar/toamn); simptome asociate (grea, vrsturi); calitatea durerii (ca o arsur sau ca o lovitur de pumnal); impactul durerii asupra calitii vieii, ntrebrile frecvente utilizate n anamnez: unde?, cnd?, de cnd?, cum?, ct?, durerea poate fi : - acut (,,semnal de alarm): recent instalat cu debut brusc; necesit o evaluare rapid i atent; uneori poate fi sever (luxaie, fractur, leziune muscular sau tendinoas); - cronic (semn caracteristic bolilor cronice): ntrebrile de mai sus se aplic n evoluia cronologic (cnd a fost prima dat, ce a fcut, ce tratament a urmat, a cedat sau nu, apare progresiv sau nu, se acutizeaz); asociaia cu medicamente antalgice sau alte medicamente specifice; trebuie aflat substratul etiologic n aceste situaii. durerea poate fi de intensitate variabil (vie n artritele acute, moderat n artroze), obinuit intensificat de micri, deseori meteorosensibil (accentuat n anotimp friguros, ameliorat n cel cald), simetric sau nu, cu sediu fix sau caracter migrator, nsoit sau nu de semne de inflamaie articular (roea, tumefacie, cldur local, impoten funcional). Durerea pe care o acuz bolnavul poate avea urmtoarele caracteristici: neptoare, usturtoare, arztoare, lancinant, sfietoare sau 10


pulsatil. Ea poate fi continu sau intermitent, progresiv sau alternant ca evoluie, bine localizat sau difuz, vie sau surd, superficial sau profund. Durerea profund cu origine n organele aparatului locomotor poate fi nabuit, chinuitoare sau sfredelitoare, iar localizarea ei este greu de realizat, deoarece tinde s iradieze. Caracterul durerilor pe care le acuz bolnavul poate sugera de la nceput diagnosticul. Astfel, daca bolnavul acuza o durere lombar mai veche, care la un moment dat, n urma unui efort de ridicare, iradiaz ntr-unul din membrele inferioare, ne vom gndi la posibilitatea unei hernii de disc. Dac durerea este fugace i cuprinde alternativ diferite articulaii, ne vom gndi la un reumatism poliarticular. Daca apare, cnd la un genunchi, cnd la celalalt i se nsoteste de hidartroza, bolnavul prezint o hidrartroz intermitent. Adesea nu trebuie uitat faptul c durerea, fiind iradiat, poate s ndrepte atenia examinatorului asupra unei alte regiuni decat cea bolnav (n coxartroz durerea iradiaz frecvent n genunchi). b. Redoarea articular Se prezint sub forma unei rigiditi dureroase sau nu, care jeneaz abilitile funcionale ale pacientului, micarea fcnd articulaia temporar nefuncional sau imobil; apare frecvent n poliartrita reumatoid (redoare matinal, dimineaa la trezire) i n artropatii degenerative (artroze). Limitarea amplitudinii de micare (AM) se poate referi la micarea activ, micarea pasiv sau pasiv i activ. Redoarea (stiffness) reprezint dificultatea de a realiza micarea unui segment, dar aceast micare se poate realiza. Limitarea de micare arat c mobilizarea se realizeaz doar pe o parte a AM normale. Adeseori, limitarea propriu-zis de micare este consemnat ca redoare. Redoarea n forma ei cea mai sever poate s nu permit micarea, dar insistnd i executnd cteva micri "de nclzire" se va obine AM normal. Tipul cel mai caracteristic de redoare este cea rezultat n cadrul fenomenului de tixotropie. Flexibilitatea se definete ca fiind amplitudinea maxim de micare ntr-o articulaie sau serii de articulaii, realizat cu ajutorul unui kinetoterapeut sau cu ajutorul unui echipament. Este diferit la nivelul diverselor articulaii. Tipuri de flexibilitate:

11


flexibilitatea dinamic (sau kinetic) reprezint AM maxim ce se obine printr-o micare activ, abilitatea de a realiza o micare prin contracie muscular i aezarea unui segment ntr-o anumit poziie. flexibilitatea stato-activ (sau activ) este AM maxim realizat printr-o micare activ meninut voluntar (prin contracie izoton) la acest nivel prin contracia agonitilor i sinergitilor i prin ntinderea antagonitilor. flexibilitatea stato-pasiv (sau pasiv) reprezint AM maxim, meninut ntr-o poziie extrem prin propria greutate corporal, cu ajutorul unui asistent sau a unui echipament. Factorii limitativi ai flexibilitii: Influenele interne - care in de tipul de articulaie, rezistena n interiorul articulaiei, structura osului, elasticitatea esutului muscular, tendonului, ligamementelor. Influene externe - care depind de temperatura mediului, momentul zilei n care se face evaluarea, procese patologice, vrst, sex, abilitatea de a executa anumite micri. Cei mai importanti factori de care depinde flexibilitatea sunt structura osului, masa muscular, excesul de esut gras, esutul conjunctiv. Acesta din urm este element important n determinarea flexibilitii, poate fi alungit odat cu esutul muscular. Flexibilitatea poate fi dezvoltat prin exerciii de for cu stretching al esutului conjunctiv i muscular, important fiind combinarea celor dou tipuri de exerciii. De aceea se recomand ca exerciiile de for s fie ncheiate cu stretching i invers. c. Impotena funcional Poate fi: - parial permind o oarecare mobilizare, care se face ns cu dificultate (artroze), - total, imobiliznd complet bolnavul (artrite acute). Poate s intereseze un segment de membru n totalitate sau mai multe membre. Cauzele impotenei funcionale sunt multiple: ntreruperea continuitii osoase sau a formaiunilor musculotendinoase care executa micarea, blocajele, redorile sau anchilozele articulare, reacia antalgic n urma unui traumatism sau a unei afeciuni dureroase, leziunile nervilor spinali sau leziunile sistemului nervos central etc.

12


d. Tumefacia articular Edemul, simptom frecvent ntalnit n marea majoritate a afectiunilor aparatului locomotor, se prezint sub cele mai variate forme. Deosebirile se refer la sediu, ntindere, mobilitate, duritate i nuana tegumentului. Sindroamele edematoase ale aparatului locomotor se pot mpari n mai multe categorii, bine difereniate din punct de vedere etiopatogenic: edemul inflamator apare sub aciunea procesului inflamator; se datoreste hiperpermeabilitatii capilare, acidozei tisulare i insuficienei dinamice limfatice i se caracterizeaza prin roeaa, cldura i tumefacie. edemul congenital este un limfedem caracterizat prin ngroarea excesiv a esutului subcutanat i nlocuirea aproape complet a esutului adipos cu vase limfatice lrgite. Este dur, nedureros i nsoit de o stare general bun. ntalnim asfel de edeme n elefantiazisul congenital sau dobndit. edemul posttraumatic apare ca urmare a reaciilor circulatorii reflexe datorate traumatismului, cu att mai evident, cu ct regiunea traumatizat este mai puin nvelit n esuturi moi. n treimea inferioara a gambei i a antebraului, edemul este uneori att de intens, nct atrage i apariia flictenelor. Edemul posttraumatic apare ca o consecin a vasodilataiei active sau pasive, a creterii permeabilitii capilarelor, precum i interveniei a numerosi ali factori, cum ar fi: viteza ncetinit a fluxului sanguin, aciditatea i temperatura local, condiiile specifice chimice ale mediului i concentraia ionilor de calciu. edemul necrotic apare n tabes, siringomielie etc, n urma paraliziei vasomotorilor; troficitatea esuturilor sufer prin perturbrile inervaiilor pereilor vasculari. edemul de staz este un edem limfatic, datorat stazei limfatice i insuficientei valvulare limfatice. Presiunea ridicata i staza limfatica deschid conducte limfatice noi, dotate cu valvule insuficiente i care nu pot s faca fata nevoilor circulatorii. Edemul de fereastra, care apare la nivelul ferestrelor aparatelor ghipsate, constituie un exemplu tipic de edem de staza. e. Hipotrofia i atrofia muscular Semne importante, hipotrofia i atrofia muscular nsoesc de regul afeciunile aparatului locomotor. Musculatura, i mai ales grupele musculare mari, cum sunt cvadricepsul i deltoidul, se atrofiaz rapid n orice afeciune care limiteaza micarea, nsoite de repaus prelungit. Simpla imobilizare

13


spontan sau terapeutic a unui segment, oblignd muschii la inactivitate, se manifest prin apariia atrofiei musculare. De obicei atrofia muscular poate fi cu uurint pus n legatur cu o afeciune bine precizata a aparatului locomotor. Uneori ns, mai ales n cadrul atrofiilor musculare ntinse, diagnosticul diferential se complica. De aceea este necesar s ne orientm i asupra atrofiilor de origine neuromuscular. Aceste atrofii pot s aiba o origine neurologic (pareze, paralizii) sau distrofic (miopatic). Boli neurologice, endocrine, metabolice, generale sau osteoarticulare, musculare primitive pot afecta principalul organ al motricitii, muchiul. f. Tulburrile de sensibilitate Bolnavul poate s acuze uneori existena unor tulburri subiective ale sensibilitii, sub forma unor diverse senzatii pe piele, n muschi, mucoase, n trunchiurile nervoase (parestezii, disestezii, senzatii anormale, amorteli, furnicturi, nepturi etc.). Aceste tulburri, frecvente n polinevrite, scleroza multipl, tabes pot s apara i n cervicartroze, hernii de disc sau alte afeciuni ale aparatului locomotor.

1.4. EXAMENUL CLINIC N BOLILE REUMATICE 1.4.1. Anamneza Vrsta i sexul sunt de o importan deosebit, influennd forma clinic (poliartrita reumatoid a copilului sau spondilita la femei). Antecedentele heredo-colaterale Dei nu ntotdeauna o boal reumatismal este recunoscut ca fiind familial, totui exist o relaie evident n ceea ce privete guta, artrozele i chiar poliartrita. Antecedentele personale n acest sens sunt semnificative infeciile de focar: amigdaliene, nazale, dentare, tulburri de static, manifestri alergice, litiaza renal sau biliar, care pot constitui cheia diagnosticului pentru reumatismele secundare infecioase, instalarea modificrilor degenerative, boala lupic, metastaze osoase, guta etc. Condiiile de via i munc Umezeala, frigul, alimentaia deficitar sau n exces pot individualiza boala reumatismal. Istoricul bolii Decelarea primelor simptome de boal i vechimea afeciunii constituie un

14


indiciu preios, chiar dac nu se ncadreaz n tabloul obinuit al afeciunii. Istoricul trebuie s lmureasc asupra modului n care a debutat afeciunea -acut, subacut sau cronic. n mod clasic, afeciunile de tip inflamator debuteaz insidios, cu simptome minore i evoluie progresiv. 1.4.2. Examenul obiectiv 1.4.2.1. Examenul general, pe aparate i sisteme Examenul general precede n mod obligatoriu examenul aparatului osteo-articular. Astfel, tipul constituional, constituia endocrin ne pot explica diversele forme clinice. Paloarea tegumentar ne poate orienta ctre o metastaz osoas, dup cum nodulii subcutanai, periolecranieni, bursita olecranian sau tofii gutoi pot susine diagnosticul de poliartrit sau gut. Starea de nutriie se apreciaz prin analiza dezvoltrii esutului celular subcutanat i a celui muscular; se examineaz prin efectuarea semnului pliului cutanat la nivelul abdomenului i prin raportul greutate- nlime. Semnificaiile patologice ale strii de nutriie constau n aprecierea ngrrii sau slbirii excesive. Slbirea excesiv a unui individ este un semn de gravitate a unei boli i poate constitui un simptom pentru el. Caexia reprezint starea excesiv de slab a unui bolnav i poate apare n carene alimentare, boli endocrine, stenoza piloric, boli toxico-infecioase grave, cancere, boli psihice, etc. Obezitatea sau ngrarea excesiv apare n caz de supraalimentaie sau n dezechilibre endocrine i predispune la ateroscleroz, HTA, infarct miocardic, artroze, deficiene respiratorii, etc. Examenul pe aparate i sisteme: vom reine existena unei cardiopatii, nefropatii, splenomegalii, limfadenopatii. 1.4.2.2. Examenul obiectiv al articulaiilor Se refer la volumul, sensibilitatea, deformrile i mobilitatea ariculaiilor i la esuturile periarticulare. Congestia coloraia roiatic a tegumentelor din jurul articulaiilor apare n cazul artritelor (inflamaii articulare). Cldura local - prin palparea comparat a articulaiilor simetrice. Tumefacia esuturilor periarticulare duce la deformarea articular, durere spontan, la micare i limitarea mobilitii articulare. Tumefacia articular apare n artrite i poate realiza aspecte diverse semnificative pentru bolile nsoite de modificri articulare (reumatism articular acut, poliartrita reumatoid, artrite reactive, lupus eritematos sistemic, boli de colagen).

15


Tumefierea articulaiilor poate fi provocat de acumulare de lichid n cavitatea articular, n special la articulaiile mari, genunchi, lichidul evideniindu-se clinic prin semnul denumit ocul rotulian . Tofii gutoi nodoziti cutanate ce se formeaz prin depozite de urat de sodiu n jurul articulaiilor i au semnificaie pentru boala metabolic numit gut. Durerea articular sensibilitatea se constat prin palparea articulaiilor i prin micrile active sau pasive efectuate de pacient. Deformrile articulare se observ la inspecia atent, avnd semnificaie n artrite sau n artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic). Deformarea osteo-articular poate fi produs prin distrucii ligamentare, mriri osoase, subluxaii, contracturi musculare. Mobilitatea articular se evideniaz prin micrile active sau pasive ale articulaiilor, bolile articulare determinnd reducerea sau dispariia mobilitii unei artculaii fie din cauza durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei articulare. Limitarea micrilor poate s apar prin cauze intraarticulare (distrugeri de cartilaj articular cu prezena de corpi strini intraarticulari -osteofite hipertrofice, sinovite proliferative sau bogat exudative) sau prin cauze extraarticulare (scurtri tendinoase, capsulite retractile, spasme musculare). La mobilizarea articulaiilor se pot auzi zgomote anormale cracmente sau crepitaii articulare ce pot apare n artroze sau n distrucii ale suprafeelor osoase care particip la formarea articulaiilor. Crepitaiile fine sunt date de frecarea suprafeelor articulare ce prezint eroziuni superficiale ale cartilajului i esut de granulaie, iar cele groase sunt produse de modificri profunde ale structurii cartilajului. Metodologia examenului articular: Indiferent de articulaie se va pstra aceeai metodologie - inspecie, palpare, mobilizare activ i pasiv. Inspecia i palparea se fac de obicei concomitent. Bolnavul, aezat n decubit dorsal, este examinat ncepnd cu membrele superioare n mod centripet: mini, coate, umeri, cutia cranian, faa; urmeaz n ordine: articulaiile temporomandibulare, segmentul cervical, segmentul dorsal, segmentul lombar, articulaiile sacroiliace, sacrul, coccisul. Membrele inferioare sunt examinate n mod centrifug: old, genunchi, picior. Regulile examenului articular sunt: privete (inspecteaz), simte (palpeaz), mobilizeaz, msoar i compar cu partea opus.

16


Inspecia poate demonstra: mrirea de volum a articulaiilor datorat revrsatului lichidian n cavitatea articular (hidartroz, hemartroz) edemului periarticular, ngrorii capsulosinoviale sau mririi capetelor articulare (osteofite); hiperemia (local); atitudini vicioase antalgice ale articulaiilor (genunchi var sau valg etc., cifoz, scolioz, lordoz); alte modificri: circulaie venoas i tegumente albe (n "tumora alb" a osteoartropatiei TBC), echimoze sau plgi (n traumatisme). Palparea se execut att cu ntreaga palm ct i cu vrful degetelor; se palpeaz succesiv tegumentele, esutul celular subcutanat, tendoanele i muchii, epifizele articulare i bursele seroase periarticulare. Mobilitatea articular activ (micri articulare efectuate de bolnav) i pasiv (micri articulare efectuate de terapeut, cu blndee, n sensul fiziologic), urmrete prezena i intensitatea durerii, gradul de amplitudine al micrilor (redus n artrite i artroze, pierdut n anchiloze i exagerat n sindromul Marfan), apariia de "cracmente" i dificultatea n mers. Mobilizarea articular este contraindicat n artritele acute piogene (intensific mult durerea), hemartroza hemofilic (mrete gradul hemartrozei) i n artropatiile prin fractur (poate disloca capetele fracturate). Examenul minii are o mare valoare orientativ, patologia de tip inflamator, degenerativ i abarticular fiind bine distinct la acest nivel. La degete trebuie evaluat aspectul i mobilitatea articulaiilor interfalangiene i metacarpofalangiene, sensibilitatea la palpare ca i aspectul unghiilor i al zonei periunghiale. Dac apar parestezii n degete, putem s ne orientm asupra unei suferine locale cu compresia nervului median n tunelul carpian. Examenul minii poate evidenia urmtoarele modificri patologice: creterea volumului minii, n acromegalie; tumefieri digito-articulare simetrice i proximale (poliartrita reumatoid) sau asimetrice i distale (artroze, guta, psoriazis); deviaia ulnar a degetelor cu deformarea lor n gt de lebd, sau butonier n poliartrita reumatoid; atrofia muscular, n boli neurologice; eritemul palmar, n hepatita cronic i ciroza hepatic; modificri ale unghiilor; contractura Dupuytren (retracia aponevrozelor palmare cu fixarea minii n flexie), n ciroza hepatic alcoolic; degetele hipocratice; nodulii Heberden (n artroz) - noduli mici (bob de mei), situai pe faa dorsal a articulaiei interfalangiene distale (n special pe index i medius), nedureroi cu pielea suprajacent de aspect normal; nodulii Meynet (n RAA), situai pe feele de extensie ale articulaiilor mari i sub pielea proas a capului; degete lungi i

17


subiri ("arahnodactilia") n sindromul Marfan; polidactilia i sindactilia (fuziunea unor degete). Examenul pumnului Inspecia i palparea se fac dup tiparul obinuit. Mobilitatea este limitat la 700, pentru flexia dorsal, i 800, pentru flexia palmar. Deviaiile radiale i cubitale sunt n jur de 600. Dac pumnul opus este neafectat, acesta folosete drept termen de comparaie. Examenul cotului Olecranul este locul de elecie al nodulilor i al bursitei. Flexia se face ntre 450-1800. Supinaia i pronaia este n jur de 1400. Valorile mari se explic prin participarea att a articulaiei humeroradiale, ct i a celei radiocubitale i cea a pumnului. Anchiloza se msoar prin unghiul format de cubitus i humerus, n mod comparativ. Examenul umrului umrul are cea mai mare mobilitate. Micrile posibile n aceast articulaie sunt: flexie, extensie, abducie, adducie, circumducie. Articulaia temporomandibular Palparea poate descoperi crepitaii, tumefacii. Mobilitatea se apreciaz msurnd distana dintre arcade la deschiderea maxim a gurii. Uneori, se pot surprinde existena unei anchiloze sau tendina luxant a mandibulei. Cutia cranian Inspecia i palparea pot evidenia prezena nu numai a unui chist sebaceu dar i a unei formaiuni atipice, innd de tegument sau os. Examenul coloanei vertebrale n poziie ortostatic are o proiecie rectilinie. n plan sagital i se identific curburi fiziologice (lordoza cervical, cifoza toracal, lordoza lombar). Segmentul cervical al coloanei vertebrale este cel mai mobil, permind o anteflexie de 450, o extensie de 450-600, o rotaie de 600-800 i o flexie laterala de 450. Mobilitatea coloanei vertebrale toracale se exploreaz n plan frontal (flexia lateral a trunchiului) prin aprecierea micrilor de torsiune cu oldul fixat i indirect prin msurarea expansiunii cutiei toracice ntre expir forat i inspir forat (diferena normal ntre circumferine este de peste 5 cm). La coloana vertebral lombar se cerceteaz pstrarea, tergerea sau accentuarea lordozei, ca i mobilitatea n aceast zon. Testarea funcional a coloanei vertebrale:

18


Semnul Schober (coloana lombar): se marcheaz pe tegument un punct n dreptul L5 (apofiza spinoas) i altul la 10 cm mai sus. n mod normal, la aplecarea nainte punctele cutante se deprteaz cu 5 cm. Semnul Ott (coloana toracic): se marcheaz pe tegument un punct aflat n dreptul apofizei spinoase C7 i altul la 30 cm mai jos. Punctele se deprteaz n mod normal la aplecarea nainte cu 3,5-5cm. Distana dintre degetele minii i sol, la aplecarea nainte, este o metod de apreciere a mobilitii coloanei vertebrale. Manevra Lasegue: flexia coapsei pe old cu genunchiul ntins provoac dureri pe traiectul nervului sciatic. Examenul oldului - se observ mersul, se msoar cele dou membre inferioare, se apreciaz simetria celor dou fese i a celor dou coapse, se msoar micrile posibile n articulaie (flexie, extensie, abducie, adducie, rotaie intern i extern). n plus, se apreciaz sensibilitatea burselor trohanteriene (micrile de rotaie intern i flexie dureroas), ileopectinee (adducia cu flexia coapsei ca i flexia sau extensia sunt dureroase), ischiogluteal (poziia eznd este dureroas). Examenul genunchiului: micri de flexie, extensie. Se apreciaz orientarea gambei fa de coaps -angulaie lateral (genu varum) sau medial (genu valgum). Se identific prezena de lichid sinovial, se palpeaz spaiul popliteu pentru gsirea unor chiste. Examenul gleznei: se face prin cercetarea micrilor active i pasive posibile n articulaie. La picior, examenul clinic vizeaz observarea boltei plantare, sensibilitatea articulaiei metacarpofalangiene, orientarea i forma degetelor, ca i palparea plantei mai ales n zona de inseriei a tendonului ahilean. Examenul mersului: mersul pacienilor constituie un alt indiciu important pentru diagnostic, mai ales n bolile neurologice dar i n afeciuni ale aparatului locomotor. Mersul antalgic apare din cauza unor dureri i este ntlnit n boli reumatice sau n suferinele nervului sciatic. Mersul rigid apare la aterosclerotici sau n boala Parkinson i este un mers cu pai mici. Mersul dezordonat apare n coree. Mersul cosit apare n hemipareze spastice i membrul descrie un arc de cerc n timpul mersului.

19


Mersul talonat ataxic, pe clcie, apare n sifilisul cu localizare la mduva spinrii, tabes. Mersul stepat apare n paralizia de sciatic popliteu extern. Mersul legnat, de ra apare n miopatiile grave. Mersul ataxic apare n afeciunile cerebeloase i pacientul merge ncet cu picioarele deprtate i cu privirea n jos. Mersul ebrios apare n intoxicaiile acute cu alcool sau cu barbiturice, n sindroamele cerebeloase. Mersul adinamic miastenia gravis, boala Addison, neoplazii n faze terminale. 1.5. EXPLORAREA PARACLINIC 1.5.1. Investigaii de laborator n snge se determin: - reactanii fazei acute a inflamaiei (VSH, proteina C reactiv,B-2-globulina); - fibrinogenul plasmatic; - complementul seric; - crioglobulinele serice. n bolile reumatice se descriu o multitudine de tipuri de anticorpi cu specificitate fa de componentele ,,self ale organismului. Cei mai studiai sunt anticorpii antinucleari: - anticorpii fa de ADN - sunt markeri pentru LES, mai ales n form activ; - anticorpii antihistone se ntlnesc la bolnavii cu lupus indus medicamentos. Factorul reumatoid este o imunoglobulin care se comport ca un anticorp fa de Ig seric. Factorul reumatoid este prezent la bolnavii cu poliartrit reumatoid, sindrom Sjogren, bolnavii cu lupus. 1.5.2. Analiza lichidului sinovial (LS) n mod normal, LS este limpede, clar, vscos, de culoare galben-deschis i nu coaguleaz. Modificri ale LS: - lichid tulbure-proces inflamator cu celule sau cu mult fibrin; - lichid de culoare maronie-sinovita vilonodular; - lichid de culoare albicioas - depuneri de apatit sau gut. 1.5.3. Examenul radiologic Examenul radiologic reprezint o foarte important metod de diagnostic n patologia osteoarticular. El ofer informaii asupra structurilor osoase, dar i asupra esuturilor moi.

20


n cazul structurilor osoase trebuie urmrite mai multe elemente: modificri de densitate osoas: - osteopenia (osteoporoza) este rezultatul scderii masei osoase; - osteocondensrile - metastazele osteoblastice (neoplasm de prostat), mieloscleroz, boala Paget. modificri ale osului cortical: - resorbii corticale ntlnite n sclerodermie, artrita psoriazic, artrita neurotrofic, degertura; - eroziuni ce apar n diverse zone ale osului (diafiz, epifiz, os subcondral); - osteofite ce reprezint os nou aprut n urma unor solicitri mecanice repetate sau a degenerrii de cartilaj; - reacie periostal - ngroarea i stimularea osteoblastic a acestuia ca urmare a desprinderii sale de pe os prin edem, infecii, tumoare; - osul subcondral adiacent cartilajului articular poate suferi un proces de sleroz sau de cretere a transparenei. spaiul articular ngustat, semnificnd distrugerea de cartilaj articular, n poliartrita reumatoid, guta, artroz. Obliterarea s total conduce la anchiloza. Examenul radiografic permite i observarea structurilor moi periarticulare, ce deseori ajut la diagnostic: - noduli subcutanai (cei reumatoizi nu erodeaz osul i nu calcific, cei din gut pot eroda osul i uneori au calcificri centrale); - calcificri subcutanate; - tumefieri ale prilor moi (mai ales la degetele minii); - calcificri ale capsulei articulare. 1.5.4. Tomografia computerizat Tomografia computerizat are unele avantaje fa de radiografie, mai ales n ceea ce privete detectarea foarte precoce a leziunilor. Este util: - n diagnosticarea precoce a suferinelor sacroiliace de tip inflamator, nesesizabile la radiografiile obinuite; - pentru diagnosticarea necrozelor vasculare, a chistelor subcondrale; - pentru identificarea ngrorilor sinoviale, n patologia lombar prin herniere discal. 1.5.5. Rezonana magnetic nuclear (RMN) Rezonana magnetic nuclear este sensibil n detectarea leziunilor mici ce reflect alterarea contrastului. Are o mare valoare diagnostic n detectarea

21


foarte precoce a osteonecrozei aseptice vasculare; are valoare n diagnosticarea leziunilor discale i n patologia coloanei vertebrale. Ca i n tomografia computerizat, poate identifica ngrori sinoviale, chiste subcondrale i alte modificri care la RX nu sunt vizibile. 1.5.6. Scintigrafia osteoarticular Scintigrafia folosit n prezent este cea cu izotop 99mTc i joac rol n identificarea precoce a unor procese care la RX convenional se observ tardiv. Astfel sunt identificate foarte timpuriu osteonecroza vascular, distrofia simpatic reflex, tumorile scheletice. 1.5.7. Artroscopia i biopsia sinovial Artroscopia permite vizualizarea cavitii sinoviale. Articulaia cea mai frecvent explorat artroscopic este genunchiul. Utilitatea diagnostic a artroscopiei este mai ales n cazul leziunilor de menisc, ligamente, sinovitei vilonodulare, condromalaciei, osteocondritei, hemartrozei. Biopsia sinovial este util n cazul unor monoartrite cronice inflamatorii, mai ales cnd se suspecteaz o etiologie tuberculoas sau fungic. Ea se practic n timpul artroscopiei, prin intervenii chirurgicale sau cu un ac special.

22


CAPITOLUL II

REUMATISMELE INFLAMATORII I INFECIOASE 2.1. REUMATISMUL ARTICULAR ACUT (RAA) 2.1.1. Definiie RAA este o boal inflamatorie articular acut provocat de aciunea toxinelor streptococului betahemolitic grup A, fiind expresia clinic a unui conflict imunologic care afecteaz cordul, articulaiile, sistemul nervos i esutul subcutanat, mai frecvent la copiii intre 4 i 15 ani. RAA (reumatism infectios, reumatism Bouillaud) este o boal a esutului conjunctiv, interesnd ntregul organism, afectnd cu predilecie cordul i articulaiile; are caracter infectios, debut acut i evoluie cronic, ntrerupt de perioade de acutizare. Manifestrile articulare ale RAA sunt trectoare, vindecndu-se fr urme dar cele cardiace sunt importante i grave, putnd conduce la invaliditate (endocardita, miocardita) sau moarte. Importana carditei reumatismale reiese din faptul ca peste 40% din totalul bolilor cronice de inim sunt de origine reumatic, iar nainte de 30 de ani proporia crete la 90%. 2.1.2. Etiopatogenie RAA apare ntotdeauna dup o angin (infecie faringian) cu streptococ betahemolitic de grup A, netratat cu antibiotice i este nc frecvent. Agresiunea streptococic explic tabloul clinic de stare infecioas acut, subacut, evolutiv sau recidivant printr-un mecanism infecios alergic. Rolul streptococului hemolitic din grupul A este dovedit de angina streptococic care preced boala (evident clinic n 40% dintre cazuri i bacteriologic, n 100%) i de eficacitatea profilaxiei de lung durat cu penicilin, care reduce mult frecvena recidivelor. Apariia bolii depinde de natura streptococului, dar i de receptivitatea individului. Infecia streptococica iniiala se exteriorizeaz sub forma unei angine banale eritematoase sau eritemato-pultacee. Perioada de laten - n medie 18 zile - permite instalarea procesului imuno-alergic.

23


Boala poate aprea la orice vrsta, dar are incidena maxim ntre 5 i 15 ani. La adult se ntalnete de obicei ca recidiv, ca un sindrom poliarticular de tip inflamator, asociat de obicei unei valvulopatii mitrale sau aortice. Boala apare frecvent iarna i primavara, sub forma unor mici epidemii de R.A.A., n aglomeratii (dormitoare comune), n condiii de igien mediocre, oboseala, frig i umiditate. Contagiunea direct sau indirect, prin purttori, este calea obinuit. 2.1.3. Tablou clinic Primele manifestri clinice apar la 2 - 4 sptmni dup apariia unei faringoamigdalite cu streptococ betahemolitic grup A, de cele mai multe ori nediagnosticat i, n consecina, netratat. Debutul este de obicei brusc, printr-o poliartrit (reumatism care atinge mai multe articulaii) i febr ridicat. Articulaiile atinse sunt cele mari (genunchi, coate); ele sunt calde, dureroase i mrite n volum. Aceste artrite sunt caracterizate prin aspectul lor trector i schimbtor; ele regreseaz fr a lsa sechele. Dupa 1-3 sptmni de la vindecarea anginei streptococice ncepe perioada de stare, caracterizat prin: - Manifestri generale: febra aproape constant, mai ales la copii i adolesceni, cu puseuri de hipertermie la fiecare nou atingere articular sau visceral, tahicardie, persistnd i dup normalizarea temperaturii, paloare, transpiraii abundente. - Manifestari articulare: artrita (la cca 75% dintre bolnavi), sub form de poliartrit acut migratorie, asimetric, fugace, care intereseaz cteva articulaii n acelasi timp, n special cele mari (old, genunchi, tibio-tarsiene), avnd caracter inflamator (tumefiere, cldura, congestie i dureri); caracteristica de migratorie" este conferit de faptul c inflamaia articular se mut de la o articulaie la alta (durata medie pentru o atingere articular fiind de 1 - 5 zile); micrile articulare sunt foarte dureroase; cu sau fr tratament poliartrita se vindeca fr sechele. - Manifestri cutanate: noduli subcutanai Meynet de mrimea bobului de mazre, nedureroi, localizai n jurul articulaiilor inflamate, eritem marginat (erupie cutanat localizat pe trunchi i membre cu respectarea feei, nepruriginoas i fugace). - Manifestri cardiace: cardita apare la 40-90% dintre pacieni n cursul atacului iniial al RAA i reprezint cea mai important manifestare clinic a bolii.

24


Termenul de cardit include afectarea miocardului, endocardului i pericardului. Frecvent leziunea cardiac apare n prima sptmn de boal, atingerea cardiac trecnd uneori neobservat. Poate fi sugerat de creterea temperaturii (nejustificat de prinderea articulaiilor). Principalele semne clinice constau n: asurzirea zgomotelor cardiace, apariia suflurilor, schimbarea caracterului suflurilor preexistente, frecatur (semn de pericardita) i atingerea miocardica minor (tahicardie, zgomot de galop, suflu sistolic apical, tulburri de ritm i conducere) sau major (insuficienta cardiac cu evoluie ireversibil). Leziunile endocardului (endocardita valvular) - stenoze sau insuficiene - sunt localizate, n ordine, la valvele mitrala (85%) i aortic (44%), tricuspid (10-16%), izolat sau concomitent. - Manifestri pleuropulmonare: pleurezia reumatismal, pneumonia reumatismal. - Manifestri renale: glomerulonenefrit focal, nefrite. - Manifestri digestive: hepatite, diaree, dureri abdominale, uneori avnd caracter pseudo-apendicular. - Manifestri neurologice: coreea Sydenham (micri coreiforme, involuntare i dezordonate ale extremitatilor, atenuate de repaus i disprnd n somn). 2.1.4. Examenele de laborator Arat semnele generale ale inflamaiei acute: anemie moderat, leucocitoz moderat. Specific apare creterea considerabil a VSH (viteza de sedimentare a hematiilor, cel mai bun test de urmarire a evoluiei bolii, peste 90 mm la 1 h), creterea fibrinogenului, creterea alfa- i gama-globulinelor, apariia proteinei C reactive. Streptococul hemolitic este prezent n exsudatul faringian n timpul anginei (naintea instituirii antibioterapiei). Titrul ASLO (anticorpii antistreptolizin 0) este crescut la 2 sptmni de la debutul anginei (1/500 1/900 mm). 2.1.5. Evoluie Boala dureaz n medie 3-4 sptmni n formele uoare i cteva luni n cele severe. Unii copiii fac forme grave, datorita afectrii frecvente a cordului. Recidivele sunt mai frecvente n primii ani de la primul puseu, la bolnavii cu titru ASLO ridicat, la bolnavii cu determinari cardiace i la cei cu puseuri repetate de RAA n antecedente. Recidivele pot fi asemnatoare sau

25


nu primului puseu. Cu fiecare recidiv crete riscul afectrii cardiace sau al agravrii leziunilor preexistente. 2.1.6. Complicaii Acestea pot surveni la mult timp dup instalarea bolii. Bolnavul poate prezenta atunci o afectare hemodinamica cu insuficiena cardiac. Uneori se asist la migrarea germenilor, cu ocazia unei infecii, pe valvulele inimii (deoarece acestea au fost lezate), ceea ce antreneaz o endocardita, i uneori reluarea puseului reumatismal. 2.1.7. Tratamentul i profilaxia RAA Implic tratamentul curativ al atacului acut de boal i profilaxia bolii. a. Tratamentul n faza acut a.1. Tratament igienodietetic. Pacientul necesit repaus la pat 2-3 sptmni, 4-6 sptmni la cei cu cardit reumatismal. Activitatea se reia dup 4 sptmni - cnd nu a aparut cardita - dup 2-3 luni - n caz de cardita minim i dup 3-6 luni (urmate de alte 6-12 luni de activitate redus) cand exista cardit sever. a.2. Tratamentul antibiotic. Antibioterapia cu penicilina G (benzilpenicilina 1.2 milioane U.I.zi i.m. la 6 ore) timp de 10 zile, eritromicina n caz de alergie la penicilin. Toate infeciile acute streptococice se trateaza cu doze bactericide de penicilina. a.3. Tratamentul antiinflamator Tratamentul antiinflamator cu aspirin 100 mg/kg corp/zi la copil, 6-8 g/zi la adult, n absena carditei, sub protectie de antiacide, timp de 2-3 sptmni, apoi doza se reduce la 60-80 mg/kg corp/zi pentru cca 6 sptmni. Aminofenazona are efecte similare, dar pericolul agranulocitozei i restrnge utilizarea. Corticoterapia este tratamentul de electie n cazurile n care exist cardit la primul puseu i n cazurile severe. Se administreaza prednison 1-1,5 mg/kg corp/zi, doza reducndu-se sptmnal, din a doua sptmn, durata tratamentului fiind de 8 -12 sptmni. b. Tratamentul profilactic Profilaxia primar a reumatismului articular acut const n administrarea de antibiotice oricarui pacient tnr care are o infecie faringoamigdalian. Profilaxia secundar - prevenirea recidivelor se realizeaz prin administrarea de antibiotice la intervale regulate (moldamin, o injecie pe lun) timp de cel putin 5 ani de la ultimul puseu de boal sau pn la vrsta de 25 ani. Se indic

26


amigdalectomia i se asaneaz infeciile de focar, dentare, sub protecie de penicilina G (1 - 2 milioane U.I./zi, intramuscular, fracionat la 6 ore).

2.2. POLIARTRITA REUMATOID (PR) 2.2.1. Definiie Poliartrita reumatoid (PR, poliartrita cronic evolutiv, PCE, artrita reumatoid, AR) este boal inflamatorie cronic i progresiv care afecteaz cu predilecie articulaiile mici ale membrelor, n mod simetric i distructiv, putnd cointeresa oricare din structurile conjunctive ale corpului uman. 2.2.2. Etiopatogenie Boala afecteaz n special sexul feminin, raport 3/1 femei/brbai, mai ales la vrste tinere (25 - 40 de ani). Cauzele bolii sunt multiple i nc neelucidate, dar sunt incriminai 3 factori principali de risc, din interaciunea lor rezultnd probabil boala: a. Factori genetici ereditari (exist agregare familial n anumite cazuri) i asocierea cu HLA DR4. b. Factori infecioi infecii cu mycoplasme, virusul Epstein-Barr, mycobacterium tuberculosis, proteus mirabilis. c. Autoimunitatea, declanat de un exoantigen (posibil infecios), care duce la apariia anticorpilor reactivi fa de autoantigene cu care formeaz complexe imune circulante. Astazi PR este privit ca o boal imunologic. La aceasta a contribuit descoperirea factorului reumatoid FR, care este o imunoglobulin M (anticorp clasic, circulant) anti-imunoglobulin G, deci un anticorp anti-gammaglobulinic, produs de celulele limfoplasmocitare. Al doilea element care pledeaz pentru originea imunologic este prezena, n articulaiile bolnavului cu PR, a polinuclearelor cu incluziuni, denumite ragocite. Incluziunile acestora conin imunoglobuline. PR apare deci ca o boal imunologic cu localizare articular, avnd ca prim manifestare sinovita reumatoida. Stimulul antigenic este inca necunoscut. Din punct de vedere patogenic, PR este o boal a ,,dereglrii funciilor LyT, n care exoantigenul/superantigenul stimuleaz (probabil pe un teren ereditar) la nivelul articulaiilor recrutarea de celule inflamatorii cu activarea LyT care se transform n plasmocit i produce FR de tip IgG i anticorpi anticolagen II, fagocitai de sinoviocitele A (polimorfonucleare) ce se transform n ragocite.

27


2.2.3. Tablou clinic Debutul bolii Factorii declanatori pot include: traume psihice, efort fizic, traumatisme articulare, expunerea la frig, infecii ale cilor respiratorii superioare. La aproximativ dou treimi dintre bolnavi, debuteaz insidios cu simptome generale, oboseal, anorexie, slbiciune generalizat i simptome vagi musculoscheletice, parestezii, acrocianoz, sindrom Raynaud, pn la apariia evident a sinovitei. Aceste prodroame pot persista pentru sptmni sau luni i ntrzie diagnosticul. Debutul articular este sub form de oligoartrit distal simetric (la mini, mai rar la picioare) la nivelul degetelor II-III, articulaiile metacarpofalangiene MCF i interfalangiene proximale IFP. Simptomele specifice apar de obicei gradat, cuprinznd mai multe articulaii, mai ales cele ale minilor, pumnului, genunchiului i piciorului, care sunt afectate ntr-o modalitate simetric. La aproximativ 10% dintre indivizi, debutul este acut cu o dezvoltare rapid a poliartritei, deseori nsoit de semne generale care includ febra, limfadenopatia i splenomegalia. La aproximativ o treime dintre bolnavi, simptomele pot fi iniial limitate la una sau cteva articulaii. Dei tiparul implicrii articulare poate rmne asimetric la putini bolnavi, tiparul simetric este mai tipic. La examenul obiectiv, n acest stadiu, apar semnele de inflamaie cu tumefacie, sensibilitate local, mai rar roea i mobilizare articular dureroas. La nivelul minii, datorit tumefaciei IFP II-III, ntlnim aspectul de degete ,,n fus i eritroza palmar. Pe faa palmar, la nivelul articulaiilor MCF, apar bombri durereoase i este prezent semnul Gaensslen: durere la compresia (strngerea) irului de MCF. La nivelul pumnului apare tumefacie pe faa dorsal. La nivelul piciorului apare tumefacia pe faa dorsal i durere la manevra asemntoare Gaensslen (compresia MTF). Perioada de stare n aceast perioad tabloul clinic este dominat de manifestarile articulare: dureri, tumefactii, devieri, deformri i anchiloze. Tabloul clinic este de poliartrit cronic evolutiv, simetric, deformant, apoi anchilozant, care afecteaz oricare articulaie diartrodial, excepie fcnd articulaiile coloanei vertebrale dorsale i lombare. Limitarea micrilor este accentuat datorit att durerilor, cat i contracturilor musculare, care contribuie n mare masur i la apariia devierilor i deformrilor.

28


Simptomele constau n durere (mai redus ca la debut) i redoare matinal. La examenul obiectiv sunt prezente tumefacia local, limitarea dureroas a micrii, piele subire, hiperpigmentat, reducerea forei musculare, hipotrofia muscular, aspectul de contractur n flexie, deformri reductibile iniial care evolueaz ctre fixare n anchiloze fibroase. Odat cu progresia inflamaiei, apare o varietate de deformri caracteristice. Acesea pot fi atribuite unui numr de evenimente patologice care includ laxitatea structurilor tisulare moi de sustinere; distrucia sau slbirea ligamentelor, tendoanelor i capsulei articulare; distrucia cartilajului; dezechilibru muscular; fore fizice necontracarate asociate cu folosirea articulaiilor afectate. Mna reumatoid. Deformrile caracteristice ale minii includ: - deviaia radial a pumnului cu deviere ulnar (cubital) a degetelor,

Deviaie cubital a degetelor Police n ,,Z

Deviaie n ,,gt de lebd

Deviaie n ,,butonier

- subluxaii palmare ale falangelor proximale (deformri n Z), - hiperextensia articulaiilor interfalangiene proximale, cu flexie compensatorie a articulaiilor interfalangiene distale (deformare n gt de lebd), - deformare n flexie a articulaiilor interfalangiene proximale i extensia articulaiilor interfalangiene distale (deformare n butonier), - hiperextensia primei articulaii interfalangiene i flexia primei articulaii metacarpofalangiene cu pierderea consecutiv a mobilitii policelui i a prehensiunii polici-digitale. Piciorul reumatoid. Deformri tipice se pot dezvolta de asemenea la picior incluznd eversia clciului (articulaie subtalar), subluxaie plantar a capetelor metatarsiene, lrgirea labei anterioare, halux valgus i deviere lateral i subluxaie dorsal a degetelor piciorului. Sinovita articulaiilor pumnului este un caractere aproape constante n PR i poate duce la limitarea micrii, deformare i compresia nervului median (sindrom de tunel carpian). Sinovita articulaiei cotului deseori conduce la contracturi n flexie care se pot dezvolta timpuriu n cadrul bolii. Articulaia

29


genunchiului este afectat n mod obinuit cu hipertrofie sinovial, exudat cronic i laxitate ligamentar frecvent. Durerea i tumefierea din zona posterioar a genunchiului pot fi cauzate de extensia unei sinoviale inflamate n spatiul popliteu (chist Baker). Artrita antepiciorului, gleznelor i articulaiilor subtalare pot produce durere sever la mers ca i un numr mare de deformri. Implicarea axial este limitat de obicei la coloana cervical superioar. Implicarea coloanei lombare nu se observ i durerea lombar nu poate fi atribuit inflamaiei reumatoide. Uneori, inflamaia articulailor sinoviale ale coloanei cervicale superioare conduce la subluxatie atlantoaxial. Aceasta de obicei se prezint ca durere occipital dar rareori poate duce la compresia mduvei spinrii. Manifestri extraarticulare PR este o boal sistemic cu o varietate de manifestri extraarticulare. Nodulii reumatoizi apar la 20-30% dintre bolnavii de PR. Ei sunt gsii de obicei pe structurile periarticulare, suprafeele de extensie, sau alte suprafee supuse presiunii mecanice, dar ei se pot dezvolta i n alte locuri inclusiv n pleur i meninge. Localizrile comune includ bursa olecranian, ulna proximal, tendonul lui Achille i occiput. Atrofia muscular poate fi evident n sptmni de la debutul PR i de obicei este cel mai vizibil la musculatura din jurul articulaiilor afectate. Vasculita reumatoid poate afecta aproape orice organ, este ntlnit la bolnavii cu PR sever i cu titru mare de factor reumatoid seric. n forma ei cea mai agresiv, vasculita reumatoid poate provoca polineuropatie i mononevrit multiplex, ulceraii cutanate i necroz dermic, gangren a degetelor i infarcte viscerale. Manifestrile pleuropulmonare, care sunt observate mai adesea la brbat, includ boala pleural, fibroza interstitial, nodulii pleuropulmonari, pneumonii i arterit. Afectarea cardiac este rar, dar poate s apar pericardita, de obicei asimptomatic, sau poate apare pericardit cronic constrictiv. Afectrile neurologice pot de asemenea fi produse prin subluxatii atlantoaxiale sau ale coloanei vertebrale medii. Compresiunea nervoas secundar sinovitei proliferative sau deformrilor articulare pot produce neuropatii ale nervilor median, ulnar, radial (ramura interosoas), sau tibial anterior.

30


2.2.4. Diagnostic clinic i funcional Asociaia American de Reumatologie (American Rheumatism Association ARA) a elaborat n 1987 criteriile pentru diagnosticarea poliartritei reumatoide. Dei aceste criterii au fost elaborate ca un mijloc de clasificare a bolii n scopuri epidemiologice, ele sunt utile ca repere pentru stabilirea diagnosticului. Totui, imposibilitatea de aplicare a acestor criterii n etapele precoce ale bolii, nu exclude diagnosticul. Criteriile ARA: 1. Redoare matinal: redoare n i n jurul articulaiilor, durnd cel puin o or naintea ameliorrii maxime. 2. Artrita (tumefacie) n cel puin trei zone (arii) articulare: cel putin trei zone articulare observate simultan de medic cu tumefierea esuturilor moi sau lichid articular, nu numai cretere exagerat osoas. Sunt 14 zone articulare posibil implicate de partea dreapt sau stng: interfalangienele proximale IFP, metacarpofalangiene MCF, pumn, cot, genunchi, glezn i metatarsofalangiene MTF. 3. Artrita articulaiilor minii: artrita pumnului, a articulaiei metacarpofalangiene sau a articulaiei interfalangiene proximale. 4. Artrita (tumefacie) simetric: implicare simultan a acelorai arii articulare de ambele pri ale corpului. 5. Noduli reumatoizi: noduli subcutanati pe proeminenele osoase, suprafeele de extensie sau regiunile juxtaarticulare. 6. Factor reumatoid FR seric prezent. 7. Semne radiologice: modificri tipice de PR pe radiografiile anteroposterioare de mn i pumn care trebuie s includ eroziuni sau osteoporoz adiacent (decalcificri osoase, geode) articulaiilor implicate. Sunt necesare patru pn la apte criterii pentru a considera c un pacient are poliartrita reumatoid. Criteriile 1-4 trebuie s fie prezente de cel putin 6 sptmni. Diagnosticul pozitiv se bazeaz n stadiul iniial, precoce, pe criteriile enuntate, iar n stadiile tardive, pe tablourile clinic, articular - dominat de artralgii, redoare, tumefactii, deviatii, deformri i anchiloze articulare (osteoporoza i microgeode) -si biologic.

31


2.2.5. Forme clinice - Sindromul Felty, foarte grav, o variant a PR care asociaz manifestri extrarticulare hematologice: splenomegalia, neutropenia, adenopatia i pigmentaia brun a fetei i extremitatilor, cu alterarea strii generale. - Sindromul Gougerot-Sjogren este o PR la care se adauga fenomene oculare (keratoconjunctivita uscat: bolnavii nu pot plnge") i salivare: parotidele, mai rar submaxilarele i sublingualele, sunt hipertrofiate i dureroase, saliva este groas i vscoas; apare senzaia de uscciune intens a gurii, iar glandele salivare sufer un proces de atrofie. 2.2.6. Evoluie, complicaii, prognostic Boala are o evoluie ndelungat, cronic. PR se poate opri n evoluie n oricare stadiu, prin tratament sau spontan, sau poate evolua spre caexie i exitus (prin una dintre complicaiile intercurente). Dup 10-12 ani doar mai putin de 20% dintre bolnavi nu prezint elemente de invaliditate sau anomalii articulare Duce la infirmitai care pun probleme importante n legatur cu tratamentul i recuperarea funcionala a bolnavilor. Prognosticul este rezervat, datorita caracterului invalidant al bolii. Depinde ns de depistarea ct mai precoce a bolii i de instituirea timpurie a tratamentului. 2.2.7. Tratamentul recuperator n PR a. Evaluarea pacientului cu poliartrit reumatoid este complex i const n: - evaluarea analitic a mobilitii articulare, AM, active i pasive bilanul articular, - evaluarea forei musculare FM testing-ul muscular, - evaluarea global a funciei minii prin testarea prizelor i a penselor (evaluarea prehensiunii), inclusiv n timpul desfurrii ADL-urilor, - evaluarea ADL-urilor (activitilor vieii zilnice): autongrijirea, activitile casnice, activitile lucrative i cele de relaxare, - evaluarea activitilor profesionale; - evaluarea locuinei, n vederea recomandrilor cu privire la conservarea energiei, simplificarea activitilor i protejarea articulaiilor mpotriva stress-ului mecanic (n vederea instituirii terapiei ocupaionale), - evaluarea (diagnosticul) funcional global clasificarea Steinbrocker a capacitii funcionale CF:

Clasa funcional 1 CF complet, exercit normal profesiunea,

32


Clasa funcional 2 CF normal, dar datorit durerii i redorii articulare apare incapacitatea de a efectua anumite activiti, Clasa funcional 3 CF limitat activiti limitate, poate efectua doar ADL-urile simple Clasa funcional 4 CF sever limitat, infirmitate inportant, imobilizat la pat sau n fotoliu rulant, nu mai poate efectua ADL-urile.

b. Principii generale de tratament Tratamentul PR trebuie s ndeplineasc urmatoarele condiii generale: s fie precoce, continuu (n etape, aplicat permanent, n clinici de recuperare sau la domiciliu) i complex (igienopostural, medicamentos, fizical, kinetoterapeutic, ortopedic sau chirurgical la nevoie). Desi poate urma o oarecare schem, tratamentul trebuie adaptat fiecrui bolnav, n funcie de faza (precoce sau terminal, de acutizare sau remisiune, inflamaie acut sau cronic) sau de deficitele instalate (deformri sau anchiloze), deci tratamentul trebuie individualizat. c. Obiectivele recuperrii PR Tratamentul PR este complex i de lung durat, avnd ca obiectiv fundamental refacerea capacitatii funcionale a bolnavului, desfurndu-se pe parcursul mai multor luni sau ani. Obiectivele generale ale recuperrii PR sunt:

Combaterea/reducerea/suprimarea durerii, Combaterea/reducerea/suprimarea inflamaiei, Meninerea/refacerea AM, Meninerea/refacerea FM, Meninerea/refacerea ADL-urilor, Prevenirea/corectarea deformrilor/anchilozelor, Readaptarea la gestica uzual, profesional, casnic i reinseria social, Ameliorarea calitii vieii.

d. Mijloace terapeutice n PR Tratamentul profilactic: asanarea focarelor infecioase, dei nu s-au observat legaturi ntre acestea i ameliorarea bolii. Se pare totui c acest tratament prezint un avantaj care const n evitarea complicaiilor i tolerana mai buna a celorlali factori terapeutici.

33


Tratamentul igieno-dietetic: repaus segmentar sau general la pat (uneori ortezare sau imobilizare n aparat gipsat 7 - 8 zile), n poziie relaxata, decontracturant, sub supravegherea permanent a statusului medical. Repausul articular se face pe plan tare, n poziia funcionala a articulaiei respective. n ceea ce priveste dieta, bolnavilor li se recomand un regim alimentar bogat n proteine, vitamine, sruri minerale, grasimi. Mediul ambiant trebuie s fie cald i uscat. Tratamentul medicamentos: are ca obiective reducerea procesului inflamator, reducerea durerii i ca obiectiv maximal, final, remisiunea complet a bolii. Sunt utilizate mai multe tipuri de medicamente:

AINS antiinflamatoare nesteroidiene, se intoduc imediat n terapie. Aspirina este cea mai putin periculoasa, dar i cea mai putin activa. Actioneaz antipiretic, antalgic i antiinflamator, n doza de 3 - 4/zi. Fenamatii (acidul mefenamic, niflumic) sunt greu tolerai. Brufenul, antiinflamator nesteroid, administrat oral (3 - 6 drajeuri de 200 mg/zi) sau n supozitoare, are efect asupra durerilor i redorii articulare. Fenilbutazona da rezultate mai bune n spondilit. Oxifenilbutazona (Tanderil) 2-3 drajeuri de 100 mg/zi i Voltarenul 1-3 tablete/zi, sunt mai bine tolerate. Deoarece reaciile adverse sunt numeroase i grave (digestive, retentie hidrosalina etc), fenilbutazona i derivaii si nu reprezint o medicatie de curs lunga, ci numai de atac (7-10 zile). Indometacinul, n doza de 50 - 100 mg/zi, este foarte util, dar tolerana s rmne redus. AIS - antiinflamatoarele steroidiene, administrate local sau general. Corticoterapia este indicat cnd AINS, izolate sau n asociere, nu mai dau rezultate. n mod curent se utilizeaz prednison (Supercortil), n tablete de 5 mg i Superprednol, n tablete de 0,5 mg si, n situatii speciale, Medrol (metilprednison), Triamcinolon, Decadron, Volon etc. Calea de administrare este general sau local, intraarticular. Corticoterapia nu este un tratament de fond, ci se administreaza numai n circumstane speciale: pe cale general, n caz de febr mare, anemie sever, deficit ponderal, forme hiperalgice etc; pe cale local - intraarticular n formele severe, ce au contraindicaii pentru calea general, ca adjuvant n terapia de fond, n procedurile ortopedice sau n reabilitarea i prevenirea deformrilor articulare i n articulaiile

34


dureroase, cand alte medicaii rmn fr efect. Dozele se scad progresiv (20 ,15, 10 mg), pentru a nu induce cortizonodependena. Se folosesc doze minime eficiente (7-15 mg prednison). Evaluarea rezultatelor se face dup 4 - 8 sptmni de tratament. Medicaie remisiv antimalaricele de sintez (clorochina, 300 mg/zi i hidroxiclorochin, 600 mg/zi) sunt mult ntrebuinate. Retinopatia, tulburrile digestive i nervoase le scad tolerana. Compuii de aur introduse n tratamentul PR (tauredon), isi pstreaz nc indicaiile. Este bine s nu se nceap tratamentul cu sruri de aur ci cu alte antireumatice. D-penicilamina (cuprenil), sulfasalazina (salazopyrin), imunomodulatoarele (metotrexat -antifolan, levamisol), azatioprina (imuran), ciclosporina, leflunomid (arava), sunt alte medicamente remisive utilizate n terapia PR. Terapia biologic - anti TNF (Infliximab Remicade, Adalimumab Humira, Etanercept - Enbrel), anti IL-1 (Anakinra Kineret).

Tratamentul fizical: Obiective:

- ameliorarea durerii i reducerea inflamaiei - ameliorarea circulaiei periferice - prezervarea i ameliorarea funciilor musculo-articulare.

Include hidrotermoterapia, masajul sedativ, decontracturant, electroterapia (curent galvanic, curent diadinamic, curent interferenial, ultrasunet, laserterapia, magnetoterapia). Kinetoterapia Obiectivele i metodele kinetoterapiei n PR:

- meninerea/corectarea aliniamentului segmentar i posturilor fiziologice prin posturri, ortezare, tratament igienoterapic - meninerea/ameliorarea amplitudinii de micare AM prin posturri, mobilizri active i stretching - meninerea/ameliorarea forei musculare FM prin contracii izometrice - recuperarea minii reumatoide - recuperarea mersului i ortostatismului prin reducerea flexumului de genunchi, asigurarea stabilitaii genunchiului, ntreinerea AM

35


Terapia ocupaional Are ca obiective refacerea AM i creterea contolului motor i abilitilor. Se indic ergoterapia specific sau global, sporturile terapeutice, reeducarea ADL-urilor, reamenajarea spaiului casnic n funcie de restantul funcional al pacientului, ajuttoarele de mers. Tratamentul ortopedic - ortezarea Este mai mult un tratament corectiv i aduce reale servicii, mai ales prin corectarea pozitiilor vicioase prin ortezare i imobilizarea de scurta durat (pe timpul noptii, de exemplu) sau prin aparate gipsate de postur", avnd un efect relaxant, decontracturant i antalgic. Imobilizarea trebuie alternat cu repetate contracii musculare, chiar pe planul patului, sub aparatul gipsat, contracii izometrice. n acest fel se combate chiar de la nceput tendinta la atrofii musculare, mentinandu-se sau refacndu-se tonusul musculaturii respective. Tratamentul chirurgical Const n sinovectomie (curatirea articulaiei de mugurii sinoviali) i sinoviorteza, care const n distrugerea sinovialei articulare inflamate, prin injectarea n articulaie a unei substante radioactive sau neradioactive. Tratamentul balnear Se indic sub form de: - cur n scop terapeutic n stadiile incipiente I i II, - cur de recuperare n stadiile II i III, stabilizate biologic dar cu deficite funcionale sau care au suferit intervenii ortopedice/chirurgicale. Stainile indicate sunt Felix, Geoagiu, Moneasa, Eforie Nord. Se contraindic cura balnear iarna.

2.3. SPONDILITA ANCHILOZANT (SA) 2.3.1. Definiie Spondilita anchilozant SA (spondilita anchilopoietic, pelvispondilita, boala Bechterew) este o boala cronic inflamatorie reumatismal, progresiv, caracterizat printr-o inflamaie a articulaiilor coloanei vertebrale, articulaiilor sacroiliace i unor articulaii periferice mari. Este cronic i progresiv interesnd n principal:

- articulaiile sacroiliace - ntotdeauna

36


- articulaiile coloanei vertebrale i esuturile moi adiacente, cu evoluie spre anchiloz vertebral - deseori umerii i oldurile - articulaiile periferice sunt afectate rar, mai frecvent la membrele inferioare, asimetric, sub form de oligoartrit asimetric.

Se ntalnete ndeosebi la adolescent, adult tnr, brbat n decada a-3-a (20-40 ani), frecvent asociat cu antigenul de histocompatibiliate HLA B27. La femei apar forme mai uoare, atipice, sacroileita poate fi unilateral, pot fi afectate i articulaiile periferice mai frecvent. 2.3.2. Etiopatogenie Cauzele apariiei procesului inflamator nu sunt cunoscute. S-au emis diferite ipoteze care cuprind una mare numr de factori de risc: - sexul masculin - vrsta tnr - predispoziia genetic HLA B27, teoria celor dou gene, teoria unei singure gene - perturbrile imunologice - factori de mediu - infeciile streptococice, tuberculoase, gonococice, enterice. Recent se discuta rolul fosfatazelor acide prostatice cu rol n mobilizarea calciului osos. Exista relatii cu traumatismele, psoriazisul, enterita regionala etc. Leziunea iniiala apare la nivelul articulaiilor sacro-iliace, sub forma unei artrite sacro-iliace, de obicei unilaterala, iar mai trziu bilaterala. Spatiul articular dispare printr-un proces de condensare articular i nu de osteoporoza. La nivelul coloanei vertebrale leziunea iniial const din prezena esutului de granulaie la jonciunea dintre inelul fibros al discului cartilaginos i marginea corpului vertebral. Fibrele periferice ale inelului fibros sunt erodate i n final nlocuite cu esut osos formnd nceputul unei excrescene osoase denumite sindesmofit, care se dezvolt apoi prin osificare encondral continu, unind n final corpii vertebrali adiaceni. Progresia ascendent a acestui proces d aspectul de coloan de bambus" observat radiografic. Alte leziuni ale coloanei vertebrale includ osteoporoza difuz, erodarea corpilor vertebrali la marginea discului, vertebre ptrate" i inflamaia i distracia graniei ntre disc i corpul vertebral.

37


Enteza, locul de inserie al tendoanelor sau ligamentelor pe os, este afectat de procesul patologic din SA, n special cea localizat n jurul coloanei vertebrale sau la nivelul pelvisului. Entezita se caracterizeaz prin leziuni inflamatorii, erozive care n final se pot osifica. Artrita inflamatorie a articulaiilor interapofizare este frecvent, cu erodarea cartilajului de ctre panus, procesul fiind adesea urmat de anchiloza osos. Se poate adauga alteori i prinderea unor articulaii periferice: glezne, picioare, genunchi, maini, umeri, realizandu-se astfel spondilita periferica. 2.3.3. Tablou clinic Diagnosticul este dificil n stadiile precoce i uor de stabilit n formele avansate. Debutul n primele stadii tabloul clinic este dominat de artrita sacoiliac i afectarea coloanei vertebrale, clasic cu evoluie ascendent. Leziunile ntnite sunt:

- la nivelul articulaiilor: sinovita cu evoluie ctra fibroz i osificare, - la nivelul inseriilor tendinoase sau ligamentare (enteze) apare entezita cu formare de sindesmofite, - la nivelul structurilor extrascheletice: uveita (afectarea ochiului), fibroza interstiial (plmn), afectarea cordului (aortita, afectarea miocardului i esutului de conducere), - amiloidoz renal sau hepatic.

Simptomul iniial este durerea surd cu debut insidios, simit profund n regiunea lombar inferioar sau gluteal, nsoit de redoare matinal cu durat de cteva ore, care se amelioreaz cu micarea i revine dup perioade de inactivitate. La cteva luni dup debut durerea devine persistent i bilateral. Sunt frecvente exacerbrile nocturne ale durerii, oblignd pacientul s se ridice din pat i s efectueze micri. Rahialgia este de tip inflamator. La unii pacieni durerile osoase declanate de palpare pot nsoi durerea de spate sau redoarea, n timp ce la alii aceast sensibilitate dureroas poate fi simptomul dominant. Localizrile frecvente sunt jonciunea costovertebral, procesele spinoase, crestele iliace, marele trohanter, tuberozitatea ischiatic, tuberculii tibiali i clciele. Rareori, durerea toracic poate fi simptomul cu care se prezint pacientul. Artrita de old i umeri (articulaiile centurilor")

38


apare la 25-35% din pacieni, n multe cazuri precoce n cursul evoluiei bolii. Artrita articulaiilor periferice, altele dect old i umeri, frecvent asimetric, este ntlnit la aproximativ 30% din pacieni i poate s apar n orice stadiu de boal. Durerea i redoarea gtului prin afectarea coloanei cervicale este, frecvent, o manifestare tardiv. Unii pacieni se prezint cu simptome constituionale ca febr, anorexie, pierdere ponderal, sau transpiraii nocturne. Semnele radiologice relev sacroileita: iniial articulaiile sacroiliace sunt evideniate pe radiografia standard, apoi apare voalarea marginilor corticale ale osului subcondral urmat de eroziuni i scleroz. Progresiunea eroziunilor duce la pseudolrgirea" spaiului articular; cnd apare fibroza i apoi anchiloza osoas articulaiile se terg radiografie. Faza de stare stadiul spondilitic Durerea poate disparea sau persista. Apar frecvent dureri avnd caracter sciatalgic, crural, intercostal. Persistenta lor arata evolutia procesului infla-mator. Dispare lordoza lombar i apare atrofia fesier. Se accentueaz cifoza toracal. Dac coloana cervical este afectat apare flectarea anterioar a gtului. Afectarea oldului cu anchiloz produce contracturi n flexie compensate prin flexia genunchiului. Progresia bolii poate fi urmrit prin msurarea nlimii pacientului, a expansiunii toracelui, prin testul Schober i prin distana occiputperete, barbie-stern Articulaiile coxo-femurale sunt frecvent prinse bilateral, genunchiul poate prezenta hidrartroza. Formele cu atingeri periferice sunt mai invalidante. Subfebrilitatea, astenia, creterea V.S.H., usoara anemie normocroma, leucocitoza moderata pot aparea n puseurile evolutive. Examenul radiologic arata semne de sacroileita bilaterala, cu estomparea sau stergerea interliniei articulare, i un proces de condensare periarticular. Mai tarziu, apare osteoporoza sacrului i a coloanei lombare, ce confera un aspect sticlos" acestor segmente. Radiografia coloanei lombo-dorsale releva prezenta sindesmofitelor,punti osoase longitudinale care contureaza discurile intervertebrale, realizand n stadiile avansate aspectul de coloana de bambus". Osificarea ligamentelor inter-vertebrale face s apara radiologie o linie mediana i doua laterale, constituind semnul ,,inei de tramvai". Stadiul avansat tardiv, terminal Durerea scade n intensitate. Daca boala nu a fost corect tratta, deformrile sunt mari, realizand aspectul de ,,poziia schiorului" (cifoza, capul proiectat

39


anterior, stergerea lordozei lombare, flexum de olduri i genunchi). Aceste forme sunt grave, invalidante. Daca bolnavul a fost corect tratt, pozitia coloanei este n rectitudine, care permite o viata cat mai aproape de normal. 2.3.4. Criteriile de diagnostic Sunt: 1) durere lombar inferioara i redoare, datnd de peste 3 luni, necalmat de repaus, de tip inflamator; 2) durere i redoare toracic; 3) limitarea expansiunii toracice n inspir; 4) limitarea micrilor coloanei vertebrale lombare; 5) irita, sau sechele de irit prezente, sau irit n antecedente; 6) aspecte radiologice caracteristice de sacroileit bilateral; 7) sindesmofitoz tipic Pentru diagnostic, sunt necesare 4 criterii clinice, sau un criteriu clinic plus criteriul 6 radiologic. 2.3.5. Evoluie i prognostic Evolutia este cronic i progresiva spre anchiloza. Prognosticul vital este bun. Bolnavii evolueaz ctra deces prin infecii intercurente, insuficienta cardiac sau amiloidoza. Prognosticul funcional este rezervat n cazurile cu atingeri periferice multiple. Capacitatea profesionala este n general pastrat. 2.3.6. Tratamentul recuperator n SA a. Evaluarea funcional a pacientului cu SA este complex i const n: - bilantul static se evalueaz posturile i deviaiile - bilantul dinamic evaluarea taliei i coloanei vertebrale (indicii) - bilanul articular - bilanul muscular pentru musculatura spinal, abdominal, rizomielic (pectorali, fesieri, ischiogambiei) - explorarea funciei respiratorii - evaluarea global a ADL-urilor. Examenul coloanei vertebrale Se face cu ajutorul unor semne clinice speciale, cu valoare semnificativ n diagnosticul SA: Semnul corzii de arc al lui Forestier const n contractarea muchilor paravertebrali de aceeasi parte cu nclinarea trunchiului (invers dect normal).

40


Distana brbie-stern - normal este zero. Distana occiput-perete - normal este zero. nclinarea lateral a capului normal, urechea atinge umrul. Unghiul vizual Hepp la normal este considerat 240-268. Semnul Schber i Schber modificat exploreaz mobilitatea coloanei lombare: se repereaz un punct situat la mijlocul distanei dintre cele dou spine iliace posterosuperioare (coincide cu procesul spinos L5). Se msoar apoi n sens cranial 10 cm. Dup o flexie maxim cu genunchii perfect ntini, devine, la normal, 14,5 -15 cm (crete cu 5 cm). n spondilit, distana poate fi mai mic cu civa cm sau zero. Schber modificat. Se mai noteaz un semn sub L5, la 5 cm. n flexie maxim distana crete, la normal, cu 6-7 cm. Semnul Ott: Se msoar de la T1 n jos 30cm; n flexie maxim, distana devine de 33-33,5 cm, la normal. Semnul Stibor. Se msoar distana de la procesul spinos C7 la S1. n flexie maxim, distana crete cu 10cm. Distana degete-sol, normal este zero. Limitarea extensiei coloanei lombare. Limitarea rotaiei trunchiului: examinatorul cuprinde cu minile ambele crete iliace ale bolnavului n ortostatism; bolnavul execut o rotaie maxim a trunchiului de o parte, apoi de cealalt. La tentativa bolnavului de a face maxima rotaie posibil, examinatorul va nregistra o presiune puternic a pelvisului de partea opus rotaiei, creia trebuie s i se opun cu toat fora. Se poate msura distana dintre L5 i foseta jugular, nainte i dup efectuarea rotaiei. Limitarea nclinrii laterale a trunchiului. Examinatorul, situat la spatele bolnavului, cuprinde braele acestuia, imediat deasupra cotului. n acest timp, bolnavul va nclina trunchiul de o parte, apoi de cealalt. Semnul Mendel. Bolnavul st n decubit ventral. Se efectueaz o rotaie a pelvisului, odat cu rotarea extern a membrului inferior flectat din genunchi i uor extins din old. Hemipelvisul opus se menine fixat pe planul patului. Semnul trepiedului se efectueaz producnd dureri n articulaiile sacroiliace prin apsarea sacrului, cnd bolnavul se afl n decubit ventral pe un plan dur.

41


Limitarea expansiunii toracelui. Msurarea se face la nivelul spaiului intercostal IV. Valoarea normal este de 8 cm. Este considerat un semn important pentru stadiul precoce al SA. Distana bimamelonar, nainte i dup inspir. Semnul Lasgue este negativ n SA. b. Obiectivele recuperrii n SA Obiectivele generale ale recuperrii s sunt: 1. Combaterea/ameliorarea/reducerea durerii i inflamaiei i a consecinelor sale (durere, contractur, redoare). 2. Meninerea/refacerea mobilitii articulare. 3. Meninerea/refacerea tonusului, forei i rezistenei musculare. 4. Meninerea/reeducarea funciei respiratorii. Momentul optim de ncepere a terapiei de recuperare este n perioada de formare a entezitelor, pn la formarea sinostozelor. c. Mijloace de tratament n SA Tratamentul igieno-dietetic i educaional Vizeaz asigurarea cooperrii pacientului i a complianei la terapie. Regimul de via: se impune continuarea activitii obinuite cu repaus de noapte pe pat tare 8-9 ore, fr pern sau cu pern cilindric su ceaf i evitarea ridicrii genunchilor (pentru prevenirea flexumului de genunchi). n timpul zilei se indic folosirea de scaune dure cu sptar drept sau scaune speciale. Dieta este hipercaloric, cu vitamine i hiposodat. Tratamentul igieno-postural const n:

- decubit ventral cu pern sub torace i sub frunte, cu saci de nisip pe coloana dorsal i bazin,

- decubit dorsal cu pern sub coloana dorsal, fr pern sub cap, minile la ceaf, coatele pe planul patului,

- decubit dorsal cu perna sub coloana dorsal i sculei de nisip pe umeri i genunchi.

Tratamentul medicamentos Sunt utilizate:

- acidul acetilsalicilic (aspirina 1.5-3 g/zi); - fenilbutazona sau derivatii sai, n forme medii sau severe - indometacinul

42


- medicatia decontracturanta (Clorzoxazon) - antiinflamatoarele steroidiene sunt puin folosite, n formele foarte

severe rapid progresive, n cure scurte cu doze mici - tratamentul de fond nclude antimalaricele, srurile de aur, D-

penicilamina, salazopirina (sulfasalazina).

Tratamentul fizical de recuperare Include: - Electroterapia cu efect antalgic, antiinflamator, decontracturant: curent galvanic, cureni diadinamici, cureni interfereniali, ultrasunet, unde scurte, laser. - Termoterapia sub form de cldur n aplicaii generale sau locale: parafin, solux sau bi de lumin partiale, unde scurte, sau sub form de aplicaii reci n inflamaii acutizate. - Kinetoterapia Obiectivele kinetoterapiei n SA:

1. evitarea/limitarea deformrilor i deposturrilor coloanei vertebrale i oldurilor.

2. evitarea/limitarea extinderii redorilor i anchilozelor. 3. meninerea unui bun tonus muscular. 4. meninerea unei ventilaii toracice ct mai ample.

Metode kinetoterapeutice: - adoptarea unor posturi corecte n activitile zilnice i postrurile corective. Exerciiile de postura sunt obligatorii, inca din faza de debut. Sunt necesare repausul diurn i somnul pe pat tare i drept, fr perna, cu sau fr perna regiunea dorsal (pentru a preveni cifoza toracala), cu sau fr saci de nisip pe umeri i frunte. Repausul la pat nu trebuie prelungit excesiv, el fiind indicat numai n perioadele acute, dureroase, de scurta durata, pentru a nu favoriza anchiloza. Se contraindica statul n ezut prelungit pe fotoliu sau scaun, care nu trebuie s depaseasca o ora pe zi. - mobilizti active repetate kinetoterapie activ. Exerciiile active se fac din pozitiile de patrupedie, ortostatism, decubit dorsal i ventral, de cel putin doua ori pe zi la domiciliu sau n cabinetul de kinetoterapie, pentru tonifierea musculaturii paravertebrale erectoare, abdominale, a centurilor (fesierii i iliopsoas) i creterea amplitudinii articulare. Se indic exerciii de extensie dorsala din decubit ventral sau din poziie sezand, exerciii la spalier,

43


mobilizarea dorso-lombara dup metoda cvadrupedica Klapp, cea mai relaxanta pentru coloana. Se indic exerciii de stretching kinetoterapie de asuplizare, de 2-3 ori/zi. Reeducarea funcionala a articulaiilor periferice se face prin exerciii de mobilizare activa i pasiva, pana la exerciii de postura cu greutati i scripeti sau orteze amovibile (sub controlul evoluiei clinice i biologice a procesului inflamator). - recuperarea respiratorie. n s apare o disfuncie respiratorie de tip restrictiv care, datorit infeciilor bronice repetate, poate fi i de tip obstructiv. Se indic exerciii din decubit dorsal sau patrupedie Klapp, i tehnici de relaxare respiratorie, de 2 ori/zi. Se recomanda exerciii n semilordoza, pentru tonifierea peretelui abdominal, exerciii de mobilizare a cutiei toracice superioare exerciii de inspir fortat, bine ritmat, asociate de compresiunea toracelui n expir. - hidrokinetoterapia exerciii kinetice n ap, practicarea inotului (pe o parte, pe spate, bras). - masajul cu toate tehnicile sale (efleuraj, frmntare, vibratii). - Terapia ocupaional Se indic diverse activiti profesiunale (cartonaj, impletit, artizanat), sportul terapeutic (inot, volei, baschet, tenis, cu atenie la ciclism deoarece favorizeaza afectarea articulaiilor coxofemurale), ortezarea la nivelul articulaiilor afectate (mini, glezn, picior). - Tratamentul balnear Se indic ape termale, iodurate, sulfuroase, clorurate-sodice, nmolurile terapeutice, talasoterapia, reeducarea funcional la piscin. n perioadele de acalmie indicaia este de cura balnear la mare (Eforie, Mangalia) sau la Felix, Govora, Herculane. Tratamentul ortopedicochirugical blocaje vertebrale, osteotomii vertebrale, artroplastii n coxita bilateral, este rezervat formelor avansate, incorect tratte conservator recuperator.

44

Kinetoterapia n recuper

Date post:	24-Nov-2015
Category:	Documents
Upload:	trcoski-boge
View:	921 times
Download:	47 times

Kinetoterapia in Recuperarea Afectiunilor Reumatologice, 2009 Eugenia Rosulescu

Documents