IV. Investigatiile in Hematologie - Manual

7/23/2019 IV. Investigatiile in Hematologie - Manual

1/41

HEMOGRAMA : INDICA}II {I INTERPRETAREI. GENERALIT|}IHemograma este examenul elementelor figurate din s^nge (leucocite,eritrocite, trombocite). Hemograma se realizeaz\ `n dou\ etape unacantitativa [i alta calitativ\ :Num\r\toarea elementelor figurate din s^nge se realizeaz\, `n prezent,

`n mod automatizat permi]^nd ob]inerea unei hemograme cu formulasanguin\. Hemograma con]ine

o num\rul de leucocite cu formula leucocitar\,o num\rul de trombocite [io num\rul de hematii al\turi de hemoglobin\, hematocrit [i indicii

eritrocitari.Examenul morfologic al elementelor figurate din s^nge se realizeaz\

prin examinarea la microscop a frotiurilor de s^nge (ob]inute prinetalarea s^ngelui pe lame) colorate tip May-Grunwald-Giemsa (MGG).Cu aceast\ ocazie se realizeaz\ o nou\ formul\ leucocitar\, formula

manual\ care este mai fiabil\ dec^t formula automatizat\ .

II. RAPEL AL ELEMENTELOR CELULARE SANGUINE1. Leucocitele

Leucocitele reprezint\ ansamblul celulelor nucleate din s^nge. Sunt compuse din :

o Elementele liniei limfoide : limfocitele T, B [i Natural Killer (NK).o Elementele liniei mieloide : polimorfonuclearele [i monocitele.

Polimorfonuclearele (PN) se `mpart `n trei subpopula]ii : neutrofile,eozinofile [i bazofile.

Num\rul normal de leucocite din s^ngele periferic variaz\ `ntre 4.000 [i10.000/mm3. Reprezentarea fiec\rei linii leucocitare trebuie apreciat\ prin valoarea sa

absolut\ (/mm3) [i nu prin procentajul s\u !!!a) Polimorfonucleare neutrofile (PN) Celule cu nucleu polilobulat (2-4 lobuli) con]in^nd granula]ii fine

"bazofile". Rolul : fagocitarea corpilor str\ini, citotoxicitate (bactericidie). Precursorii medulari :

o Precursori medulari identifiabili pe mielograma sunt, in ordinea

maturatiei: mieloblastul, promielocitul, mielocitul,mertamielocitul.o Prezenta de aceste celule in sange este denumita

mielemie . Num\rul absolut normal de PNN este 1.700-7.000/mm3.b) Polimorfonuclearele eozinofilei (Eo) Celule cu nucleu mai putin polilobulat dec^t al PN (aspect `n desag\)

con]in^nd granula]ii grosiere portocalii, "eozinofilie". Rol : fagocitoz\, anti-parazitar, implicat `n mecanismele alergice (posed\

receptori pentru IgG, IgE). Precursorii medulari : denumiri identice cu cele ale PN.

1


2/41

Num\rul in valoare absolut\ de Eo este < 500/mm3.c) Polimorfonuclearele bazofile (B) Celule cu nucleu mai pu]in lobulat dec^t al PN contin^nd granula]ii

mari, gosiere, de culoare negricioas\. Rol : implicate `n reac]ii de hipersensibilitate imediat\ [i intarziat\

(receptori pentru IgG, IgE), secre]ie de histamin\. Precursori medulari : denumire identica celor din linia PNN. Numarul `n valoare absolut\ B este < 50/mm3.

d) Monocitele (M) Celule mononucleate cu nucleu neregulat [i citoplasma abundent\,

cenu[ie, fin granulara [i cu prezen]a de vacuole. Rol : precursor al macrofagului tisular implicat `n fagocitoza corpilor

str\ini, citotoxicitate. Are [i rolul de celul\ prezentatoare de antigenlimfocitelor T.

Precursori medulari : hemoblat, monoblast, promonocit.

Numarul absolut normal este 100-1.000/mm3e) Limfocitele (L) Celule mononucleate cu nucleu rotunjit-ovalar [i regulat cu cromatina

`n gr\mezi. Unele limfocite pot con]ine granula]ii (granula]iile citotoxiceale limfocitelor T sau NK).

Pe frotiu, distinc]ia `ntre limfocitele T (cele mai frecvente `n s^nge) [icele B [i NK este imposibil\ (realizabil\ numai prin imunofnotipaj).

Rolul limfocitelor :o limfocitele B sunt implicate `n imunitatea umoral\ (sinteza de

anticorpi).

o limfocitele T sunt implicate `n imunitatea celular\. Unele suntimplicate `n reglarea r\spunsurilor imune (CD4+ - limfocite Thelper), altele sunt implicate `n liza celulelor infectate sautumorale (CD8+ - limfocite T suppressor).

o limfocitele NK fac parte din imunitatea in\scut\. Au o func]iecitotoxic\.

Precursorii medulari ai limfocitelor fac parte dintre hemobla[ti (celulacea mai imatur\ identificabil\ cu colora]ia MGG) [i limfocitele medulare.

Num\rul absolut normal al limfocitelor este 1.400-4.000/mm3.2. Trombocitele

Trombocitele sunt cele mai mici elemente din s^nge. Sunt anucleate [igranuloase. Rol :

o rol esen]ial `n hemostaza primar\ - au receptrori membranaripentru factorul (GPIbIX) [i pentru fibrinogen (GPIIbIIIa).

o rol in coagulare (secre]ia de fibrinogen, de factor V, dekininogen cu greutate molecular\ mare, de factor vonWillebrand, expunerea de fosfolipide membranare).

o rol `n procesul inflamator (secretia de amine vasopresive, dechemokine).

2


3/41

Precursorii medulari ai trombocitelor sunt megakariobla[tii,promegakariocitele si megakariocitele. Sunt celule medulare de taliemare.

Durata de via]\ este de aproximativ 10 zile. Num\rul absolut normal este 150.000-400.000/mm3.3. Globulele ro[ii (hematiile, eritrocitele)

Sunt elementele celulare sanguine cele mai numeroase. Sunt anucleate [i au forma de disc biconcav. Rol : transportul oxigenului [i a unei p\r]i din CO2. Precursorii medulari sunt eritroblastii : proeritroblast eritroblast

bazofil eritroblast policromatofil eritroblast acidofil. La sf^r[itulprocesului de matura]ie, eritroblastul expulzeaz\ nucleul pentru a da unreticulocit care se matureaz\ `n maduv\ `nainte de a da eritrocitul.

Eritropoieza dureaz\ 7 zile (termenul de a[teptare al unei crizereticulocitare `n caz de regenerare dupa o anemie).

Durata de via]\ a eritrocitului este de 120 zile. Concentra]ia hemoglobinei transportate de s^nge este cea care

define[te normalitatea sau o anemie. Hemograma cuprinde, pe l^ng\ nivelul de hemoglobin\, num\r\toarea

de eritrocite, hematocrit, [i alte constante importante pentru evaluareaunei anemii : volumul eritrocitar mediu (VEM), concentratia `nhemoglobin\ eritrocitar\ medie (CHEM) [i nivelul hemoglobineieritrocitare medii (HEM).

Num\r\toarea de reticulocite nu face parte din hemogram\.

Tabel I :

Valori normale ale hemogramei si num\r\torii de reticulocite laadult

LeucociteLeucocite 4.000-10.000/mm3 (4-10 G/L)Polimorfonucleareneutrofile

1.700-7.000/mm3 (1,7-7 G/L)

Polimorfonucleareeozinofile

< 500/mm3 (0,05-0,5 G/L)

Polimorfonuclearebazofile

< 50/mm3 (0,01-0,05 G/L)

Limfocite 1.400-4.000/mm3 (1,4-4 G/L)Monocite 100-1.000/mm3 (0,1-1 G/L)

Globule rosiiHommes Femmes

Hemoglobina > 13 g/dL > 12 g/dLGlobule rosii 4,5-6,2 1012/L 4-5,5 1012/LVEM 80-100 fLCHEM 32-36 g/dLHEM 28-32 pg

Hematocrit 40-54% 35-47%

3


4/41

Reticulocite 25.000-100.000/mm3 (25-100G/L)

TrombociteTrombocite 150.000-400.000/mm3 (100-

500 G/L)

INDICA}II ALE HEMOGRAMEI {I VARIA}II FIZIOLOGICE1. Indica]ii

deficitul unei linii celulare sanguine :o Neutropenie [i infec]ie grav\.o Anemie [i sindrom anemic.o trombocitopenie [i sdr hemoragipar.

Sindrom tumoral. Manifest\ri trombotice. Bilan] pre-operator.

a) sindrom infec]ios febra prelungit\ infec]ii recidivante, rezisten]e la antibioterapie, forme grave de la debut : [oc septic, angina ulcero-necrotic\,

infec]ii ale par]ilor moi infec]ii dup\ o chimioterapie citotoxic\, administrarea unui medicament cu toxicitate hematologic\.

b) Sindrom anemic astenie, fatigabilitate, dispnee de efort, paloare sclero-

tegumentar\. consecin]e cardiace [i respiratorii : dispnee, angor, semne deinsuficien]\ cardiac\.

Consecin]e neurologice : lipotimii, vertije, acufenec) Sindrom hemoragic

Purpura, echimoze repetate spontan sau la traumatisme minore,hemoragii ale mucoaselor (epistaxis, bule hemoragice intra-bucale).

sdr hemoragic grav : hemoragii neuromeningee, digestive,hematoame profunde.

d) Sindrom tumoral in special : adenopatii izolate, splenomegalie, hepatomegalie. altele : adenopatii profunde largirea mediastinului, hipertrofie

gingival\, leziuni cutanate infiltrate (hematodermie, eritrodermie).e) Trombozee arteriale sau venoase

infarct de miocard, accident vascular cerebral, tromboz\ arterial\periferic\.

tromboflebita cerebral\, tromboza vena port\, tromboza veneisuprahepatice (sdr Budd-Chiari).

semne de hiperv^scozitate : cefalee, acufene, sc\dere acuitatevizual\

f) Bilan] preoperator

4


5/41

inaintea oric\rei interven]ii chirurgicale cu poten]ial hemoragic. la pacientii cu sdr anemic. la subiec]ii cu risc de anemie : copil < 1 an, gravid\, subiect cu

risc de hemoglobinopatie.2. Varia]ii fiziologice ale hemogrameiAceste varia]ii trebuie cunoscute pentru a se evita investiga]ii inutile

datorit\ confuziei cu o situa]ie patologic\.a) V^rsta Nivelul Hb :

o mai ridicat la copil (anemie c^nd Hb < 13,5 g/dL).o scade cu v^rsta p^n\ la 5 ani (anemie cand Hb < 11 g/dL).o cre[te apoi p^n\ la valorile observate la adult, `n func]ie de

sex, de la v^rsta de 12 ani. Leucocitele :

o inversiunea formulei leucocitare, observat\ la copil.o num\rul de leucocite este mai frecvent peste 10.000/mm3

`nainte de un an.o cifra absoluta a limfocitelor este mai mare dec^t la adult, p^n\

la 4 ani (< 5.000/mm3).o la aceast\ v^rst\ numarul absolut de neutrofile este mai mic

dec^t la adult (> 1.200/mm3).b) Sexul nivelul Hb trebuie interpretat in functie de sex `ncep^nd de la

pubertate.c) Etnie Nivelul Hb :

o nivelul Hb la rasa neagr\ este inferior cu 0,8 - 1 g/dL excesal diagnosticului de anemie la aceast\ popula]ie. Num\r\toarea de leucocite :

o o neutropenie etnic\ (marginalizare) exist\ la subiec]ii de ras\neagr\ [i duce de regul\ la un exces de investiga]ii. Aceast\neutropenie este fluctuant\ (> 500/mm3) si nu se asociaz\ cu oinciden]\ crescut\ a infec]iilor repetate sau severe.

d) Sarcina Nivelul de hemoglobin\ :

o este `n mod fiziologic sc\zut, `n parte datorit\ hemodilu]iei.o este admis un prag de 11g/dL, de[i acest nivel dimunu\ de la

un trimestru la altul (sc\dere cu aproximativ 1 g/dL).o trebuie avut\ `n vedere [i o caren]\ mar]ial\ asociat\.

Numaratoarea de leucocite :o Exist\ o cre[tere a num\rului de leucocite, `n special pe baza

neutrofilelor, cre[tere care este maxim\ `n al treilea trimestru. Numaratoare trombocitara :

o Exist\ o sc\dere moderat\ a num\rului de trombocite `n timpulsarcinii.

e) Alti factori Fumatul este responsabil de o hiperleucocitoz\ cu neutrofilie (cre[tere

de aproximativ 20 %) dar [i o limfocitoz\.

5


6/41

Alcoolul antreneaz\ varia]ii moderate ale VEM (cre[tere). Efortul fizic antreneaz\ hiperleucocitoz\ (cre[tere de aproximativ 50%)

cu neutrofilie, cu o limfocitoz\ care se normalizeaz\ la 20 minute de laterminarea efortului.

Altitudinea de peste 2.000 m poate antrena o poliglobulie [itrombocitoz\ (sejur de peste 3 saptamani la peste 2.000 m).

NEUTROFILIALa adult, num\rul normal de leucocite din s^ngele periferic este cuprins`ntre 4.000 [i 8.000/mm3, din care neutrofilele reprezint\ 40-70%. Seconsider\ c\ exist\ o neutrofilie atunci c^nd num\rul de polinucleareneutrofile dep\[e[te 7.500-8.000/mm3 `n valoare absolut\. ~ntotdeauna, `naprecierea corect\ a unei neutrofilii trebuie s\ se ]ina seama de v^rst\, sex[i ras\.1. Clinic

Anamneza :

Priza medicamentoasa. Expunere la toxice, tabagism. Splenectomie in antecedentele recente. Febra de lunga durata. Sarcina.Examen fizic : infectii uneori latente : febra, focar infectios,suflu cardiac (endocardita),

focar ORL, prostatita Splenomegalie. Adenopatii, sindrom tumoral.

Semne de boala sistemica (artralgii, eruptie cutanata). Nu exista nici o consecinta al neutrofiliei in afara diagnosticului deleucemie mieloida cronica forma hipercelulara (leucostaza, tromboze).Ingrijirea cazului se bazeaza pe chimioterapie (hidroxiuree, uneorileucafereza2. EtiologiiCauzele [i mecanismele de apari]ie a neutrofiliilor sunt ar\tate deTabelele II [i respectiv III.

Tabelul II

CAUZELE NEUTROFILIEII . Neutrofilia acut\ Stimuli fizici - frig, c\ldura, exerci]iile fizice, convulsiile, durerile,

travaliul, anestezia, interven]iile chirurgicale. Stimuli emo]ionali - panica, furie, stress major. Infec]ii - majoritatea infec]iilor localizate sau sistemice de natur\

bacterian\, micotic\, rickettsian\, spirochetal\, [i unele infec]ii virale. Inflama]ii sau necroze tisulare - arsuri, [oc electric, traumatisme,

infarct miocardic, guta, vasculitele, complexele imune, activareacomplementului

Medicamente, hormoni, toxine - adrenalina, endotoxina,

corticosteroizii, veninurile, vaccinurile, factorii de cre[tere.

6


7/41

II . Neutrofilia cronic\ Infec]ii - persisten]a infec]iilor care provoac\ neutrofilie acut\ Inflama]ii - continuarea majorit\]ii inflama]iilor acute ca RAA,

poliartrita reumatoid\, guta, vasculitele cronice, miozite, nefrite, colite,pancreatite, dermatite, tiroidite, periodontite.

Tumori - gastrice, bronhopulmonare, mamare, renale, hepatice,pancreatice, uterine, carcinoame scuamoase, boala Hodgkin (rar),limfoame, mieloame, Waldenstrom, melanom.

Medicamente, hormoni toxine - continuarea expunerii lasubstan]ele care provoac\ neutrofilia acut\, carbonatul de litiu.

Boli metabolice [i endocrine - eclampsia, hiperproduc]ia de ACTHsau glucocorticoizi, hiperfunc]ia tiroidiana.

Boli hematologice - recuperarea dupa o agranulocitoz\ sau anemiemegaloblastic\, hemoliza cronica, hemoragii, a- sau hiposplenism, bolimieloproliferative, leucocitoza cronic\ idiopatic\.

Boli ereditare si congenitale - sindromul Down

Tabelul III

MECANISMELE NEUTROFILIEICompartimen

telemedulare

Compartimentul sanguin

Mecanism

Cauze

Mit

Mat Depozit

Marginal

Circulant

N N N N N Homeostazia

N N < > >Eliberare dindepozite

Boli acute (stress, intoxica]ii,infec]ii, hipoxie)EndotoxineCorticoizi

N N N < > Demarginali-zare

Boli acute (stress, intoxica]ii,

infec]ii, hipoxie)Efortul fizicAdrenalina

> > > > > ProliferareBoli cronice (infectii, tumori,boli endocrine, inflama]ii)Post-neutropenieMieloprolifer\ri

> > >> >> >>Proliferare +inhibareaapoptozei

L.G.C.

Mit = compartiment mitotic, Mat = compartiment de maturareN = f\r\ modific\ri, > = cre[te, < = scade

Prezen]a neutrofiliei este `n contextul cre[terii globale a leucocitelor(leucocitoza). Prezen]a acesteia, denumite ca reac]ie leucemoid\, poateimpune diferen]ierea `ntre aceasta [i un sindrom mieloproliferativ.Tabelul IV prezint\ elementele de orientare pentru diferen]ierea celordou\ contexte patologice.

Tabelul IV

DIAGNOSTICUL DIFEREN}IAL AL NEUTROFILIILORSEVERE

Sdr Mieloproliferative Reac]ie mieloid\

7


8/41

Absen]a unei alte etiologii(nonproliferative)

Prezen]a unui context inflamator(infec]ios, imun, tumoral

Leucocitoza poate dep\[i 100.000/mm3 Leucocitoza nu dep\[e[te 50.000/mm3

Prezen]a mielemiei Predomin\ formele mature, cele immaturesub 10-15%

Fosfataza Alcalin\ Leucocitar\ este sc\zut\sau absent\ `n LGC, crescut\ `n celelalte

Fosfataza Alcalin\ Leucocitar\ este crescut\

Se asociaz\ frecvent eozinofilie, bazofiliesau monocitoz\ Eozinofilia, bazofilia sau monocitoza suntabsenteTrombocitele sunt adesea cu anomaliimorfologice, anomalii func]ionale [icrescute ca num\r, frecvent peste1.000.000/mm3

Trombocitele sunt mici, sunt normalemorphologic, func]ional [i nu cresc peste600.000 - 700.000/mm3

Poate surveni trombocitopenie Trombocitopenia nu apareEritrocitele pot avea anomalii : prezen]ade eritrocite nucleate sau cu formepatologice ca dacriocitele,policromatofilia.

Eritrocitele nucleate sunt absente dins^ngele periferic, absen]a anomaliilormorfologice

Splenomegalia apare `n 30-80% dincazuri, `n func]ie de tipul de boal\

Splenomegalia este absent\

M\duva osoas\ este anormal\ -hipercelular\, cu agregate plachetare [imegacariocitare

M\duva este hiperplazic\ dar f\r\ alteanomalii

Cariotipul celulelor medulare este adeseaanormal, mai ales Crs Ph `n LGC

Cariotipul celulelor medulare este normal

Dup\ W.R. Friedemberg

NEUTROPENIE

Neutropenia este definit\ prin sc\derea num\rului de neutrofile la adult [icopilul peste 10 ani sub 1.800/mm3, la copilul sub 10 ani sub1.500/mm3, iar la nou-n\scut, `n primele 7 zile sub 6.000/mm3.

Prezen]a unei imunoglobuline monoclonale poate falsifica num\rul dePN [i da false neutropenii.

Riscul infec]ios este propor]ional cu severitatea neutropeniei, riscul fiindredus c^nd PN > 500/mm3.

Simptomatologie infectioas\ vezi agranulocitoza. Orice neutropenie cu valori sub 500/mm3, izolat\ sau nu, trebuie

explorat\ prin mielogram\. Etiologia neutropeniilor este foarte variat\, dar mecanismele care o

determin\ sunt mai restr^nse : Insuficien]a de produc]ie prin aplazie, hipoplazie sau displazie

datorit\ unei afect\ri a celulei su[e sau a micromediului medular. Utilizarea masiv\ cu trecerea unui num\r mare `n ]esuturi, f\r\

compensare prin produc]ie corespunz\toare. Distruc]ie masiv\ `n s^nge prin anticorpi. Margina]ie excesiv\ la nivelul pere]ilor venulari. Inhibarea ie[irii din m\duv\ (citodiabaza).

Etiologie1. Neutropenii perifericeSunt rare : Neutropenie auto-imuna :

o prezen]a de de anticorpi anti-neutrofile.

8


9/41

o izolat\, este mai frecvent\ la copil.o poate surveni `n cadrul unei boli autoimune : lupus, tiroidita

Hashimoto, boala Wegener. Neutropenie allo-imun\, mai ale neonatala. Hipersplenism. Neutropenie de margina]ie : tulbur\ri de reparti]ie a PN.2. Neutropenii centralea) Neutropenii medicamentoase Mecanism toxic sau imunoalergic..b) Neutropenii infec]ioase Virale : HIV, VHB, EBV, CMV, parvovirus B19, gripa, roujeola, rubeola Bacteriene : tifos, bruceloza, tuberculoza, salmoneloza, rickettsioza,

septicemie Parazaitare : paludism, leishmanioza viscerale (Kala-Azar).c) Sindrom Felty Cuprinde: poliartrit\ reumatoid\, splenomegalie, neutropenie `n context

de proliferare de LGL (limfocite cu granula]ii mari). mecanismul neutropeniei est central si periferic (autoimun,

hipersplenism.d) Insuficienta medulara Rar izolata :

o Infiltrat medular : leucemie, limfom, metastaze.o Aplazie medular\.o SMD.

e) Neutropenii congenitale Neutropenii ciclice [i sdr Kostman (agranulocitoza congenital\) datorate

unor muta]ii `n gena elastazei. Deficite imunitare : sdr Wiskott-Aldrich, ataxie-telangiectazie, deficit

imunitar combinat sever. Sdr Schwachman (-Diamond) : retard de cre[tere, insuficien]\

pancreatic\ exocrin\. Boala Fanconi. Diskeratoza congenital (sdr Zinsser-Engman-Cole).f) Endocrinopatii Distiroidie, Insuficien]\ suprarenal\.

g) Etiologii caren]iale Caren]a in fier Deficit in B12 [i fola]i

Consecin]e clinice

Neutropeniile pot antrena accidente infec]ioase. Acestea implic\ `nprimul r^nd cavitatea bucal\ (aspect difuz), sinusurile maxilare,frontale, rinofaringele, urechea medie, aparatul respirator, intestin,piele.

9


10/41

Germenii cei mai frecvent implica]i sunt cocii Gram (+) sau Gram (-),mai ales stafilococul [i colibacilul

~n evolu]ie pot apare dureri abdominale sau difuze asociind febra,diarei uneori hemoragice, datorate unei enterite sau colite necrotice.

Prognosticul poate fi afectat de instalarea unui [oc septicemic.Evaluarea pacientului cu neutropenie

Descoperirea `nt^mpl\toare a unei neutropenii asimptomatice trebuie s\antreneze la oprirea oric\rui medicament susceptibil de a fi factor etiologic[i la c\utarea oric\rei infec]ii virale asimptomatice. Analizele trebuierepetate la 1-2 s\pt\m^ni pentru confirmarea neutropeniei. Confirmareaacesteia oblig\ la o analiz\ mai aprofundat\ :1. Anamneza trebuie s\ urm\reasc\ infec]ii virale recente; consum medicamentos cronic sau ocazional recent; contactul cu substan]e mielotoxice; antecedente familiale;

antecedente patologice personale - `n special poliartrita rheumatoid\LES;

prezen]a ciclic\ a unor manifest\ri ca astenie, fatigabilitate, pierdereaapetitului, ulcere bucale poate fi sugestiv\;

2. Examenul clinic de urm\rit : ulcere ale cavit\]ii bucale limfadenopatii [i/sau hepatosplenomegalie abcese cutanate deform\ri articulare sindrom hemoragic cutaneo-mucos

rash cutanat;3. Investiga]ii Examinarea frotiului de s^nge periferic d\ rela]ii asupra num\rului [i

morfologia leucocitar\ [i a neutrofilelor ca [i informa]ii asupra celorlaltelinii celulare;

Examenul m\duvei osoase este esen]ial `n formele severe [i/saupersistente. D\ rela]ii asupra densit\]ii celulare globale (normal\, sarac\sau hiperplazic\), asupra raportului serie granulocitar\/eritrocitar\,asupra importan]ei fiec\rui compartiment medular (proliferativ -mielobla[ti, promielocite, mielocite, de maturare - metamielocite, de

rezerv\ - polinucleare). Se va apela la examenul citologic (punc]ie) [i lacel histologic (biopsia); Metode izotopice de m\surare a duratei de via]\, de evaluare a

fenomenului de margina]ie, de aprecierea granulopoiezei prininglobarea H3-timidinei;

Examene biochimice de dozare a lizozimului seric [i urinar care scade`n sc\derea produc]iei, [i creste `n distruc]iile excesive.

Teste de eliberare din rezervele medulare cu endotoxin\. Cultura de celule su[e hematopoietice Teste imunologice pentru formele imunologice : determinarea

anticorpilor antinucleari, factorului rheumatoid, imunelectroforeza,

10


11/41

determinarea de anticorpi antineutrofile, dozarea nivelului seric alvitaminei B12 [i acidului folic..

o Majoritatea testelor sunt rezervate unor laboratoarespecializate.

EOZINOPENIA

Nivelul sanguin al eozinofilelor poate fi sc\zut `n caz de

infec]ii acute, de administrarea de glucocorticoizi, ACTH,prostaglandine, adrenalin\.

Mecanismul de ac]iune al glucocorticoizilor este atribuitinhib\rii eliber\rii celulelor mature din m\duv\ [i unei marginaliz\ricrescute a celulelor `n vasele mici.

Au fost communicate c^teva cazuri de aneozinofiliecomplet\. La unii dintre pacien]i s-a demonstrat faptul c\ IgG aveacapacitatea de a inhiba formarea de colonii eozinofilice `n cultur\,suger^nd un mecanism autoimun.

EOZINOFILIA

Se consider\ c\ num\rul normal de eosinofile `n s^ngele periferic esteinferior la 450 elemente/mm3. ~n cazul `n care num\rul variaz\ `ntre500 [i 1.500 elemente/mm3 se define[te o hipereozinofilie moderat\ iarpeste 1.500/mm3 se define[te hiereozinofila major\.

In primele trei luni de via]\ exist\ o eozinofilie "fiziologic\", de trei orisuperioar\ adultului.

Tabelul II

BOLI ASOCIATE CU EOZINOFILIE

PARAZI}IProtozoare : Pneumocystis, toxoplasmoza, amebiaza, malariaMetazoare : Nematode : Strongyloides, enterobiaza, ascaridiaza, toxocara,

botriocefaloza, trichineloza, filariozaTrematode : schistosomiaza, paragonimiaza,Cestode : cisticercoza, echinococoza, teniaza,Artropode : scabia

BOLI ALERGICEFebra fanului, astmul, pneumoniile de sensibilizare, edemul angioneurotic, urticaria,angioedemul, boala serului, vasculitele alergice, sdr Stevens-Johnson DERMATITELEPsoriazis, eczema, dermatita herpetiform\, pemfigus, prurigo, ichtioza, pitiriazis,granulomul facial. SINDROAMELE HIPEREOZINOFILELeucemia cu eozinofile, sindromul Loefler, boala ]esutului conjunctiv cu eozinofile,

poliarterita nodoasa. IMUNODEFICIEN}ESdr Wiscott-Aldrich, sdr hiperimunglobulinemic E, deficitul de IgA, boala gref\-contra-gazd\ BOLI ENDOCRINEBoala Addison, insuficien]\ hipofizar\ BOLI GASTRO - DUODENALEGastroenterita cu eozinofile, boala precipitinelor din lapte, colite ulcerative, enteropatiacu pierderi de proteine, enterite regionale, granulomatoze alergice NEOPLAZIICarcinomatoza, tumori epiteliale, tumori cerebrale, melanoame, neoplasme s^n, uter,bronho-pulmonar.

HEMOPATII

11


12/41

boala Hodgkin, mycosis fungoides, limfoame, leucemii acute, granulomul eozinofil,histiocitoza familial\, sdr mieloproliferative, boala Fanconi BOLI EREDITAREEozinofilia familial\, eozinofilia ereditar\. BOLI SISTEMICEFasciita cu eozinofile, angeita Churg-Straussm poliarteita reumatoid\, periartritanodoas\, granulomatoza Wegener, angeita se sensibilizare Zeek, LES, sdr Goujerot-

Sjogren, histiocitoza, sarcoidoza. DIVERSEBoli timice, hipoxia, dializa peritoneal\, boli renale cronice, sdr Goodpasture,radioterapia, splenectomia, pneumonia, pleurezii, eozinofilia ciclic\

Mecanismul care st\ la baza majorit\]ii cazurilor de eozinofilie reactiv\,pare a fi accelerarea produc]iei medulare indus\ de factori cu origine `nlimfocitele T. Se pare c\ sensibilizarea unui subset de limfocite T dec\tre medicamente, substan]e alimentare, toxine eliberate de insecte [iparazi]i, poate conduce la eliberarea de c\tre acestea a unui (unor)factor(i) de cre[tere cu specificitate pentru linia eozinofil\.

Eozinofilele sunt atrase de factori chemotactici ca histamina [i factorul

chemotactic eozinofilic al anafilaxiei (ECF-A) secretate de mastocite, [ilimfochine ceea ce explic\ de ce eozinofilele se acumuleaz\ in situs-urilecu degranulare mastocitar\ sau cu limfocite activate

Leziunile tisulare asociate cu persisten]a eozinofilelor sunt secundare efectelor

substan]elor eliberate de celulele distruse sau pot fi datorate unor anomalii intrinseci ale

eozinofilelor.

HIPERBAZOFILIE

Hiperbazofilia este definit\ printr-o valoare absolut\ a bazofilelor de >150/mm3.

Este rar `ntalnit\ izolat, este prezenta predominant `n sdrmieloproliferative :o Leucemia granulocitar\ cronic\ :

Cre[terea bazofiliei este semn de evolutivitate a bolii(faza de accelera]ie)

o Policitemia rubra vera sau boala Vaquez.o Trombocitemia esentiala (mai rar).

O diferen]iere `n bazofilia medular\ poate fi observat\ `n unele leucemiiacute mieloblastice [i `n sdr mielodisplazice.

MONOCITOZA Monocitoza este definit\ de o cifr\ absolut\ a monocitelor de peste1.000/mm3.

Se deosebesc formele reactive de cele primitive.1. Monocitoze reactive Infec]ii :

o Tuberculoza, brucelloza, sifilis.o Endocardita.o Paludism, tripanosomiaza, leishmanioza.

Faza de recuperare dupa o neutropenie sau agranulocitoz\ :

12


13/41

o o monocitoza devanseaza si apoi insoteste o crestere a PNdupa o faza de neutropenie.

o cel mai adesea apare dupa chimioterapie, mai ales cand seasociaza si administrarea unui factor de crestere.

Patologii inflamatorii :o Cancere (rinichi, stomac, bronsii, pancreas, ovare).o Boala Hodgkin, LMNH (agresive).o colagenoze LES.o Sarcoidoza.

Administrarea de GM-CSF.2. Monocitoze primitive Leucemia mielomonocitara cronica (LMMC). Leucemia mielomonocitara juvenila. Leucemie acuta mieloblastica cu componenta mielocitara LAM4,

LAM5. Alte sdr mieloproliferative atipice

HIPERLIMFOCITOZA

Este definit\ printr-un num\r de limfocite > 4.000/mm3. Examenul clinic trebuie s\ caute :

o tabagism.o context infectios : sindrom pseudo-gripal recent, febra, tuse.o sindrom tumoral : adenopatii, splenomegalie.

Frotiul sanguin [i examenul citologic al limfocitelor permit orientareadiagnosticului :

o Prezen]a de limfocite mari albastre, polimorfe orienteaza spre

un sdr mononucleozic.o Prezen]a de limfocite aparent mature [i umbre Gumprecht

(nuclee de limfocite distruse prin etalarea frotiurilor) evoca oleucemie limfocitara cronica.

o Prezen]a de limfocite atipice evoca o hemopatie limfoidaleucemizata.

o Prezen]a de limfocite binucleate la o femeie t^n\r\ [i fum\toaresugereaz\ o hiperlimfocitoza policlonala benign\.

`n caz de suspiciune de hemopatie se indic\ o imunofenotipare alimfocitelor circulante :

o

care confirm\ sau nu caracterul monoclonal alproliferarii limfoide.o care define[te tipul de hemopatie (LLC, leucemie cu

prolimfocite, faza leucemic\ a unui limfom ).TROMBOCITOZAVezi capitolul Trombocitemie esen]iala.

TROMBOCITOPENIEVezi capitolul SDR Hemoragipare

PANCITOPENIE

O pancitopenie este dat\ de asocierea :

13


14/41

o unei anemii (Hb < 13 g/dl la barbat, Hb < 12 g/dl la femeie).o unei leuconeutropenii (PN < 1.400/mm3).o unei trombocitopenii (Tr < 150.000/mm3).

Circums]antele de diagnostic pot fi :o supravegherea unui tratament citotoxic sau radioterapic.o semne izolate sau asociate de sdr anemic, infec]ios

(neutropenia) [i hemoragipar (trombocitopenia).o fortuit\ cu ocazia unei NFS.

1. ClinicIn toate cazurile trebuie evaluat\ severitatea pancitopeniei : Elemente clinice :

o sdr anemic greu tolerat : dispnee de repaos, angor, ame]eli,vertije, alterarea st\rii de con[tien]\....

o Sdr infec]ios : orice febr\ la un pacient neutropenic, cu PN sub1.000/mm3 reprezint\ o urgen]\.

o Sdr hemoragic : purpur\ extensiv\ difuz\, bule hemoragice `n

cavitatea bucal\, hemoragii retiniene, sc\derea acuit\]ii vizuale. Elemente biologice :

o Hb < 8 g/dl.o PN < 500/mm3.o Tr < 20.000/mm3.

a) Anamneza Antecedente hematologice (c\utarea

hemogramelor anterioare), neoplazice, tratamente cu citotoxice [i/sauradioterapie.

Profesiunea pacientului (expunerea la

produse tip benzen/derivate sau radiatii ionizante). Teren cu risc pentru o infectie cu HIV. Consum medicamentos vechi [i recent. Antecedente infec]ioase recente, semne

generale de tip anorexie, sc\dere ponderal\, transpira]ii nocturne. Febra, dureri osoase sau articulare.b) Examen fizic Sdr tumoral (splenomegalie, hepatomegalie, adenopatii). Masa tumorala abdominala palpabila, semne de hipertensiune portala. atingeri tumorale cutanate evocatoare de LES.

semne neurologice, in special atingeri de nervi cranieni (sdrneuroanemic).2. Examene complementarea) Hemograma Anomalii eritocitare : schizocite, dacriocite. Mielemie, celule anormale circulante (bla[ti, celule limfoide atipice ). Eritromielemie (evoc\ o mielofibroz\, metastaze medulare). Poichilocitoza [i hipersegmentare PN (caren]a `n B12 sau fola]i), Semne de dismielopoieza.b) num\r\toare de reticulocite

14


15/41

este un element important de orientare spre o cauz\ central\ (anemiearegenerativ\) sau periferic\ (anemie regenerativ\).

linia eritrocitara este singura care poate da aceasta informa]ie.c) In prezenta oricarei trombocitopenii Un bilant al hemostazei in cautarea unei CIVD :

o aPTT, TP, fibrinogen, PDF, D-Dimeri (Latex). bilantul transfusional cuprinde :

o Grup ABO, rhesus, RAI.o Serologii HIV, VHB, VHC.o TGO/TGP.

d) Bilan] de sindrom inflamator VSH, proteina C reactiv\, electroforeza proteinelor plasmatice.e) Mielograma Este realizat\ `n caz de pancitopenie de origine central\ (valoarea

reticulocitelor) Fie maduva este bogat\ [i este vorba de :

o o infiltrare medular\ cu celule tumorale maligne (insuficien]\medular\ cantitativ\).

o o insuficien]\ medular\ calitativ\ (anemie megaloblastic\,mielodisplazie).

Fie maduva este sarac\ [i nu permite un diagnostic `n cazul `n careaspiratul arat\ o maduv\ diluata. Se impune realizarea unei biopsiimedulare care permite diferen]ierea `ntre aplaziile medulare (maduvacu adevarat saraca, f\r\ infiltrare medualar\ sau fibroza) de altepatologii.

Fie o mielogram\ cu celularitate normal\ f\r\ infiltrare tumoral\ - impune

realizarea unei biopsii medulare (apalzie medular\ cu m\duvaheterogen\, infiltrare tumoral\ heterogen\).3. Etiologiia) Pancitopenii periferice sunt pu]in frecvente [i se caracterizeaz\ prin asocierea :

o o anemie regenerativ\ (reticulocite > 120.000/mm3).o o maduv\ bogat\, hiperplazic\ cu megakariocite prezente [i

normale. hipersplenism (indiferent de etiologie) pancitopenie moderata. lupus eritematos sistemic asociaz\ o anemie hemolitic\ autoimun\, o

trombocitopenie [i o leuconeutropenie. sdr Felty (asocierea unei Poliarteite Reumatoide cu splenomegalie [ineutropenie).

micro-angiopatii trombotice :o cauze de bicitopenie : trombopenie periferic\ uneori cu CIVD

urm^nd etiologic unor micro-angiopatii trombotice asociateunei anemii hemolitice de origine mecanic\ (prezen]a deschizocite pe frotiu).

b) Pancitopenii de origine central\ sunt mai frecvente. se caracterizeaz\ prin reticulocitoz\ scazut\ (anemie aregenerativ\). invadare medular\ prin proliferare mlign\ :

15


16/41

o mielograma permite diagnosticul de leucemie acut\, mielommultiplu, alt\ hemopatie limfoid\, metastaze...

o biopsia osteomedulara este uneori utila pt a afirma dg deboala Hodgkin, LMNH, leucemie cu tricoleucocite, metastaze.

Anemie megaloblastic\ :o Mielograma - `n prezen] unei pancitopenii poate eviden]ia o an

megaloblastic\ prin deficit in fola]i sau vitamina B12. sdr mielodisplazice :

o Diagnosticul este afirmat de o mielograma care eviden]iaz\semne de dismielopoiez\.

Mielofibroze :o sunt definite prin densificarea re]elei de reticulin\o manifest\rile mielofibrozei sunt :

citopenii sanguine. o mielemie [i eritroblasti circulanti. o anomalie morfologica a eritrocitelor (hematii in para

sau in lacrima = dacriocite).o la punc]ia medular\ osul este dur [i aspira]ia dificil\ (maduva

diluat\ cu s^nge), chiar imposibil\.o BOM cu colora]ia adecvat\ arata existenta mielofibrozei.

Permite [i un diagnostic etiologic.o Etiologii :

Mielofibroza primitiv\ cu metaplazia mieloid\ a splinei(splenomegalia mieloid\).

Alte sdr mieloproliferative pot asocia o fibroz\ medular\la diagnostic sau sa evolueze ulterior catre mielofibroza

cu metaplazie mieloida a splinei, in special boalaVaquez. Mielofibrozele secundare sunt legate de infiltr\ri

medulare prin celule tumorale maligne, hemopatii saumetastaze

Orice leucemie acut\ `n special LAM M7 (+), se potasocia cu o mielofibroz\.

Leucemia cu tricoleucocite. Radia]ii ionizante (mielograma noninformativ\ `n zonele

iradiate).

c) Aplazii medulareVezi capitoluld) Alte etiologii Leishmanioza viscerala (Kala-Azar) :

o pancitopenie febril\ cu hepato-splenomegalie la un subiectcare a facut un sejur `ntr-o ]ar\ endemic\ (bazinulmediteranean, India, Asia, Africa) sau la subiec]ii seropozitiviHIV.

o diagnostic : mielograma arata prezen]a de leishmania lanivelul macrofagelor.

Tuberculoza organelor hematopoietice (rar\) :o Alterarea st\rii generale, febr\, splenomegalie [i pancitopenie.

16


17/41

o Diagnostic : mielocultur\ [i BOM. Infectia cu HIV antreneaz\ frecvent citopenii [i uneori pancitopenii

datorate:o virusului insu[i (mecanism complex cemtral [i periferic).o medicamentelor : AZT, Cymevan, Bactrim.o infec]iilor : citomegalovirus, micobacterii, toxoplasmoza,

tuberculoza, leishmanioza,parvovirus B19.o hemopatiilor : LMNH, leucemii acute sau limfom tip Burkitt,

boala Hodgkin sau hemofagocitoza primitiv\ sau secundar\.

MIELEMIE SI CELULE ANORMALE IN SANGE1. Mielemie

Mielemia este definit\ prin prezen]a `n s^nge a precursorilorgranulocitari : mielobla[ti, promielocite, mieocite, metamielocite.

O mielemie tranzitorie de 1-2% din leucocite compus\ din mielocite [imetamielocite nu are semnifica]ie patologic\.

Mielemia este echilibrat\ (sau f\r\ hiatus de matura]ie) dacareprezentarea diferi]ilor precursori este propor]ionala cu stadiul lor dematuratie (PN > metamielocite > mielocite > promielocite >mielobla[ti).

Prezen]a precursorilor eritrocitari `n s^ngele periferic se nume[teeritroblastemie. Asocierea celor doua elemente poart\ denumirea deeritromielemie.

Se deosebesc mielemii reactive de cele primitive asociate hemopatiilormieloide, `n special sdr mieloproliferative.

a) Mielemia fiziologic\

La noul nascut, mai ales prematur, se reg\se[te adesea oeritromielemie. Aceasta poate fi stimulat\ de o infec]ie neonatal\. O mielemie este eviden]iata [i la sf^r[itul sarcinii, f\r\ semnifica]ie

patologic\.b) Mielemii reactive Infectii :

o septicemii, pneumopatii, abcese profunde.o tuberculoza, mai ales a organelor hematopoietice.

Mielemie de regenerare :o Dup\ o neutropenie : agranalulocitoz\, aplazie post-

chimioterapieo administrarea de G-CSF.o hemoliza sau hemoragii acute (eritromielemie).o Dup\ o splenectomie.

Sindroame inflamatorii :o cancere, boala Hodgkin, LMNH.o boal\ inflmatorie sistemic\ `n pusee.o necroze tisulare : pancreatite, rabdomioliza, arsuri

Infiltrare medulara :o metastaze (eritromielemie, anemie, trombopenie).o leucemie acut\ sau limfom Burkitt, alta hemopatie cu evolu]ie

rapid\.

17


18/41

Etiologii metabolice :o acidoza.o Insuficien]a renal\ acut\.

c) Mielemii primitive Leucemie granulocitar\ cronic\ - vezi capitolul Splenomegalia mieloida vezi capitolul Leucemii acute mieloblastice :

o formele cu diferen]iere granulocitar\ rezidual\ (M2, M3, M4,M6) pot prezenta o mielemie dezechilibrat\ (hiatus dematurare datorat unui exces al celulelor imature).Diferen]ierea granulocitar\ este adesea anormal\,dismielopoieza.

Leucemia mielomonocitara cronica (LMMC) :o patologie a subiec]ilor v^rstnici ( peste 70 ani), la grani]a

`ntre mielodisplazie [i mieloproliferare.o clinica : splenomegalieo hemograma : mielemie moderat\, monocitoz\ > 1.000/mm3.o mielograma : dismielopoiez\ [i exces de monocite distrofice.o diagnostic diferen]ial : c\utarea transcriptului BCR/ABL negativ,

f\r\ cauze de monocitoz\ reac]ional\ (+).o evolu]ia : progresia splenomegaliei, leucocitozei, agravarea

citopeniilor, acutizare `n LAM.o tratament : similar celui din splenomegalia mieloid\.

Leucemia mielomonocitara juvenila :o sindrom mieloproliferativ al copilului.

Alte sindroame mieloproliferative sau leucemii mieloide cronice atipice.

2. Alte celule anormalea) Eritroblastemie Prezen]a de eritrobla[ti `n s^nge Etiologii :

o regenerarea dup\ o hemoliz\ sau hemoragie acut\, `nso]it\ de ocre[tere a procentului de reticulocite.

o infiltrarea medular\ acut\ (metastaza, limfom agresiv, leucemieacut\).

o mielofibroza (prezen]a de dacriocite).

b) sindrom mononucleozicc) Celule limfoide atipice Faza leucemic\ a LMNH (folicular, cu celule de manta, cu celul\ B din

zona marginal\). Leucemia cu celule limfoide mature :

o Limfocite B : LLC, leucemia prolimfocitar\ B, leucemialimfoplasmocitar\.

o Limfocite T : leucemia cu celule T a adultului (legata de HTLV-I), leucemia cu limfocite granulocitare mari, sdr Sezary,leucemie prolimfocitara T.

d) Tricoleucocite

18


19/41

celule limfoide B de cu morfologie particulara, cu citoplasma paroasa .

in general, absenta monocitului circulant. diagnosticul este confirmat prin imunofenotiparea acestor celule.e) Plasmocitoza sanguina Prezen]a `n 5-10% din mieloame, trebuie diferen]iate de leucemia cu

plasmocite (hiperleucocitoza cu plasmocitoza > 20 %). Sindroamele mononucleozice se pot asocia cu o plasmocitoz\. Chiar

dac\ diagnosticul cel mai frecvent este de MNI, plasmocitoza poate fiobservata mai ales `n alte etiologii (virale, parazitare,medicamentoase).

Limfadenopatia angioimunoblastic\ este o forma rar\ de LMNH cu celulaT care se asociaz\ cu o plasmocitoz\ sanguin\ polimorf\.

.EXAMINAREA MADUVEI OSOASEExamenul m\duvei osoase este indispensabil `n demersul diagnosticului

afec]iunilor hematologice. Exame ul medular poate viza un aspectulcitologic mielograma, si unul histologic biopsia osteomedular\.

PUNC}IA MEDULAR| - MIELOGRAMAPunc]ia medular\ reprezit\ tehnica prin care se ob]ine suc medular careapoi este etalat `n strat sub]ire pe lame, colorat [i examinat la microscop(mielograma). Punc]ia se realizeaz\ cu un trocar special. Punc]ia se poateexecuta la nivelul sternului (manubriumul sternal, pe linia mediana, `ndreptul primului spa]iu intercostal) sau la nivelul spinei iliace postero-superioare, permi]^nd extragerea de m\duv\ osoas\ pentru a o analiza din

punct de vedere cantitativ [i calitativ.Mielograma permite analiza morfologiei [i echilibrului `ntre diferitelepopula]ii celulare prezente `n m\duv\. Mielograma este realizat\, deprincipiu, `n cazurile `n care hemoleucograma a pus in eviden]\ anomaliicantitative [i/sau calitative ale celulelor sanguine. Permite apreciereacantitativ\ [i calitativ\ a diferi]ilor precursori ai liniilor celulare sanguine [i,eventual, punerea `n eviden]\ a unor celule anormale (celule neoplazice metastatice sau bla[ti leucemici).

I. INDICA}IISunt destul de precise, acoperind toate suspiciunile de afec]iuni

hematologice. In caz de anemii macrocitare leucocitoze [i leucopenii prezen]a de celule anormale `n s^nge splenomegalie, adenopatie, febr\ inexplicabil\ [i de lung\ durat\ boala Waldestrm (boala limfoproliferativ\). mielom multiplu. pancitopenie (scaderea tuturor globulelor din sange anemie,

leucopenia, trombocitopenie), aregenerativ\ f\r\ cauze evidente.

diagnostic de leucemie.

19


20/41

explorarea unei trombocitopenii sau granulocitopenii.

II. CONTRAINDICA}II :Se refer\ la punctia sternala : operatii pe cord. radiotterapie care altereaza maduva din stern. copii si sugari.Absolute : tulbur\ri ale hemostazei

III. INCIDENTE {I ACCIDENTESunt rare dar nu imposibile ; Traumatism toracic. Punc]ia alb\ nu se poate aspira m\duv\ din cauza unei fibroze

medulare, hipercelularit\]i medulare sau obstruare ac prin fragment deperiost sau os.

Penetrarea coplet\ a sternului cu lezare vase mari (`n general letal) Ruperea acului de punc]ie cu fragment restant `n os

IV. REZULTATELEAnaliza microscopic\ a frotiului de s^nge medular se desf\[oar\ `n c^tevaetape care urm\resc : Num\r\toarea de megacariocite : num\r\toarea de megacariocite pe 50

de c^mpuri succesive cu obiectibul 10. Evaluarea bog\]iei celulare a m\duvei osoase (apreciat\ prin densitatea

celular\ pe c^mp cu un obiectiv microscopic de 100 m\duva normal\

se incadreaz\ `n clasele II-III).o Clasa 0 prezen]a inconstant\ de celule, m\duv\ dezertic\o Clasa I - 1 - 5 celule / c^mp, m\duv\ s\rac\o Clasa II - 16 - 30 celule / c^mp, m\duv\ hipoplazic\o Clasa III - 31 - 60 celule / c^mp, m\duv\ normocelular\o Clasa IV- > 60 celule / c^mp, m\duv\ hiperplazic\

Aten]ie, un prelevat s\rac poate semnifica o m\duv\diluat\ cu s^nge, o m\duv\ aplazic\ sau o fibroz\medulara. Poate semnifica o tehnic\ gre[it\.

Propor]ia diferitelor linii celulare.o Linia granulocitar\ (sau mielocitar\) : 60 %o Linia ro[ie (sau eritrocitar\) : 25 %o Liniile albe negranulocitare (limfocite, plasmocte [i monocite) :

15 % echilibrul `ntre diferitele stadii de maturare `n cadrul fiec\rei linii

celulare, adic\ raportul `ntre celulele tinere (mai putin numeroase) [icele mai mature (cele mai numeroase).

Prezen]a de celule str\ine (nonautohtone) `n m\duv\. Prezen]a de celule blastice, `n propor]ie important\ `n leucemiile acute. Deosebirea `ntre originea central\ (medular\) [i una periferic\ (`n

s^ngele periferic) a unei sau unor citopenii.

20


21/41

M\duva normal\ este u]or de prelevat, bogat\, f\r\ celule str\ine `n ]esutul hematopoietic.

Arat\ o reparti]ie armonioas\ a diferitelor stadii de maturare alecelulelor din fiecare linie celular\ cu aspectul piramidal, `n sensul `ncare celulele cele mai tinere sunt cele mai pu]ine procentulcresc^nd pe masur\ ce celulele se diferen]iaz\ [i se matureaz\.

Se observ\, printre altele, prezen]a de megakariocite (precursoritrombocitari) cu aspect normal, nedismorfic.

Se poate profita de prelevarea m\duvei pentru mielogram\, pentru arealiza [i alte studii, `n func]ie de patologie : studiul celulelor cuanticorpi monoclonali (imunofenotipare), studiul cromozomilorcelulelor anormale (cariotipul celulelor tumorale `n citogenetic\),mielocultur\ pentru c\utarea bacilului Khoch, etc..

a. Examenul liniei eritrocitarePermite determinarea procentajului de eritroblasti medulari, 15-25% laadult, dar trebuie ]inut cont [i de celularitatea frotiului traduc^nd

realitatea sau calitatea prelevatului medular, de heterogenitatea frotiurilor(se face num\r\toarea pe 500-1.000 celule) [i a maduvei (punctia nu estedec^t un sondaj). Procentajul variaz\ cu v^rsta : 30-40 % la na[tere, apoi`ntre 8 zile [i un an 8-12 % .

Curba de matura]ie da un procentaj diferit pe fiecare stadiu :o Proeritrobla[ti - 4 %o Eritrobla[ti bazofili - 16 %o Eritrobla[ti policromatofili. - 32 %o Eritrobla[ti acidofili - 48 %

Anomalii cantitative

Eritroblastoz\ posthemoragic\ acut\ sau psthemoliz\, anomaliecorespunz^nd unei reticulocitoze crescute, mai u[or de recunoscut,`nso]it\ uneori de anomalii calitative datorit\ caren]elor `n fier, fola]i,vitamina B12, datorit\ hiperconsumului acestora ;

eritroblastopeniiAnomalii calitative : prezen]a unei macro-megalocitoze a seriei eritrocitare `n deficitul de

fola]i sau vitamina B12. Observarea unei diseritropoieze cu tulbur\ri de condensare a cromatinei

(anemii zise refractare simple (ARS) Uneori sideroblastoza (anemii sideroblastice), observat\ numai la

colora]ia Perls.b. Examenul liniei granulocitare :Valori normale :

mieloblasti 0 - 1% promielocite 2 - 6% mielocite neutrofile 8 - 25% mielocite eozinofile 0 - 4% mielocite bazofile 0 - 1% metamielocite neutrofile 5 - 20% metamielocite eozinofile 0 - 5% metamielocite bazofile 0 - 2%

21


22/41

polinucleare neutrofile 10 - 30% polinucleare eozinofile 0 - 2% polinucleare bazofile 0 - 1%

Procentajele trebuie s\ r\m^n\ stabile (metamielocitele si polinucleareletraduc faza de maturatie

Anomalii cantitative : Hiperplazie granulocitar\ global\ `n unele sindroame

mieloproliferative : leukemia granulocitara cronica neacutizat\,mielofibroza la debut

Hiperplazie neutrofil\ `n procesele infec]ioase Hiperplazie eozinofil\ Rar hiperplazie bazofile Agranulocitoz\ - dispari]ia liniei fgranulocitare deutrofile (adesea

medicamentoas\), d^nd un aspect de "blocaj de matura]ie" mai mult

sau mai pu]in `nalt.Anomalii calitative : Tendin]a la macrocitoz\ `n caren]a de fola]i, vitamina B12, mai

evident\ `n stadiile de mielocit si metamielocit, mai sensibledec^t lalinia eritrocitara `n caren]ele fruste (Biermer decapitat)

Prezen]a de granulatii zise "toxice" `n caz de sindrom infec]ios sever Dismielopoiez\ merg^nd p^n\ la prezen]a de bla[ti `n sdr

mielodisplazice cu exces de bla[ti [i invazia blastic\ `n leucemiileacute mieloblastice.

c. Examenul liniei megacariocitare :Linia megakariocitar\ reprezint\ mai pu]in de 1 % din celulele medulare,

megacariocitele sunt mai u[or de identificat datorit\ taliei lor giganteAnomalii cantitative : hipo sau amegacariocitoz\ cu trombocitopenie, `n general dob^ndite

prin infiltrare medular\ cu celule patologice (leucemii , mielom, canceremetastatice) sau post-radio- [i/sau chimioterapie.

hipermegacariocitoze din sindroamele inflamatorii, cancere saureac]ionale la o trombocitopenie periferic\ ca `n PTI, toxice saupostinfec]ioase

Anomalii calitative : dismielopoiez\ `n carentele vitaminice sau `n sdr mielodisplazice :

aspect polilobat [i gigantism/respective micromegakaricocite.

BIOPSIA OSTEOMEDULAR|Biopsia osteomedular\ reprezint\ prelevarea unui fragment osos cilindriccare con]ine m\duv\ osoas\, cu ajutorul unui trocar de la nivelul spineiiliace postero-superioare permi]^nd un studiu histo-citologic.I. INDICA}IIToate suspiciunile de afec]iuni hematologice...).II. CONTRAINDICA}II

Tulburari severe ale hemostazei; Alergie la anestezicele locale.III. PRECAU}II PARTICULARE

22


23/41

Realizarea unui bilan] al hemostazei In caz de tratament anticoagulant se recomand\ oprirea acestuia cu 48

72 ore `nainte de biopsie, pentru a fi reluat ulterior; Realizarea grupului sanguin ABO/Rh; Premedica]ie.

23


24/41

EXPLORAREA HEMOSTAZEI

I. INTRODUCERE

Explorarea hemostazei constituie o etap\ fundamental\ n stabilireadiagnosticului de boal\ [i n precizarea deficitului care a condus la

manifest\rile hemoragice sau trombotice. Abordarea investiga]iilor se facediferit n func]ie de antecedentele hemoragice sau trombotice alepacientului. Fiecare etap\ a hemostazei poate fi investigat\ prin testeglobale care apreciaz\ etapa n totalitate, [i teste specifice, pentruevaluarea fiec\rui factor implicat.

Factorii hemostazei [i celulele implicate n proces pot s\ se activezen afara organismului, n contact cu sticla, alte suprafe]e, extracte celulare[i tisulare falsificnd rezultatele. Aceasta impune o serie de reguli nprelevarea sngelui : pacientul trebuie s\ fie n repaus, calm, de preferin]\ a jeun. Efortul fizic

[i stresul pot antrena activarea plachetar\, a factorului VIII,trombocitoza, activarea fibrinolizei. garoul trebuie s\ nu fie prea strns [i trebuie ndep\rtat ct mai repede.

Staza venoas\ poate activa factorul VIII, fibrinoliza, poate induce ohemoconcentra]ie.

se prefer\ o ven\ mai mare, la plica cotului punc]ia se va face ct mai atraumatic, iar primii mililitri trebuie arunca]i

pentru c\ pot con]ine resturi tisulare ce pot activa hemostaza. se va alege un tub de sticl\ siliconat\ sau de plastic tip polipropilen

pentru evitarea activ\rii de contact, cu excep]ia prelev\rilor pentruretrac]ia cheagului, timpul de consum al protrombinei, dozare PDF, carese fac pe sticl\.

prelevarea se face pe anticoagulant care n hemostaz\ este Citratul desodiu 0,109M. Acesta este un chelator rapid de calciu. Este esen]ial dea p\stra un raport snge total/anticoagulant de 9/1. Cnd hematocrituleste anormal (poliglobulie) trebuie adaptat volumul de citrat conformformulei :

Volumul de citrat = Volumul de snge x (1 - Ht)/ 4,5

uneori poate fi necesar\ asocierea unui antiagregant.

sngele trebuie centrifugat pentru a separa plasma de elementelecelulare. Viteza se adapteaz\ pentru a ob]ine o plasm\ bogat\ nplachete (100g 15) sau f\r\ plachete (2000g 10)

II. EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

Explorarea ei se face n func]ie prezen]a unor manifest\ri hemoragice sautrombotice.

24


25/41

A. HEMORAGII

1. Timpul de s^ngerare reprezint\ timpul dup\ care o s^ngerare creat\de o incizie cutanat\ superficial\, se opreste spontan.. Este un test deevaluare global\ a acestei etape. Metoda Duke - m\soar\ durata snger\rii dup\ o incizie orizontal\ la

nivelul lobului urechii. Normal : 2-4 minute. Abandonat\ n general

datorit\ dificult\]ii de standardizare. Metoda Ivy-incizie - m\soar\ durata de s^ngerare la nivelul a dou\

incizii pe fa]a antero-extern\ a antebra]ului, paralele `ntre ele [iperpendiculare pe plica cotului cu o lungime de 1cm [i profunzime de 1mm, sub o presiune de 4 cm Hg (man[on tensiometru). Normal : sub 10min. Este metoda cea mai standardizabil\

Metoda Ivy-3 puncte - ca mai sus dar se fac trei puc]ii. Normal : sub 6minute.

Alungirea timpului de sngerare trebuie s\ antreneze c\utarea uneianomalii plachetare (trombocitopenii [i trombocitopatii), vasculare sau

plasmatice (boala von Willebrand, afibrinogenemie), consumul demedicamente cu ac]iune anti-agregant\ plachetar\ (acidul salicilic).2. Testul de fragilitate vascular\ (Rumple-Leede) - supraveghereaapari]iei de pete[ii la nivelul antebra]ului dup\ aplicarea unui garou cu opresiune egal\ cu media `ntre Tsist [i Tdiast timp de 5-10 min. Apari]ia depeste 10 pete[ii semnific\ test pozitiv. Testul d\ indica]ii asupra situa]ieimorfofunc]ionale a sistemului capilar.3. Num\r\toare de plachete - se realizeaz\ pe snge venos recoltat peEDTA sau pe snge capilar recoltat f\r\ anticoagulant. Num\r\toarea sepoate face manual sau automatic. n caz de trombopenie observat\ pes^nge venos, se indic\ verificarea pe frotiul din snge capilar, pentru a

elimina pseudo-trombopenia legat\ de prezen]a de agregate provocateuneori de EDTA. ~n plus, se apreciaz\ morfologia trombocitar\ pe frotiul des^nge periferic.4. Teste de func]ionalitate plachetar\ : diagnosticul deficituluifunc]ional se bazeaz\ pe trei teste, toate realizabile doar n laboratoarespecializate :a) Studiul agreg\rii plachetare - se realizeaz\ n agregometru prinm\surarea varia]iilor de transmisie optic\ a unei plasme citratate bogate nplachete aflat\ n agita]ie continu\ la 37o C [i pus\ n prezen]a unor agen]iagregan]i : ADP, colagen, acid arahidonic, ristocetin\. ADP n concente]ii mici (0,5M) provoac\ o schimbare de form\ a

plachetelor care devin sferice opunndu-se [i mai mult la trecerealuminii, apoi urmeaz\ o agregare reversibil\ f\r\ eliberarea con]inutuluigranular. Crescnd concentra]ia ADP, agregarea devine ireversibil\datorit\ asocierii excre]iei granulare de serotonin\ [i activare plachetar\.

colagenul determin\ o agregare ireversibil\ datorit\ eliber\rii de ADP,serotonin\ [i sinteza de TxA2.

acidul arahidonic provoac\ agregare plachetar\ ireversibil\ prin sintezade TxA2.

ristocetina favorizeaz\ formarea de leg\turi ntre membrana plachetar\ [ifactorul Willebrand cu aglutinare.

Inductorii permit clasificarea trombocitopatiilor :

25


26/41

deficitele de agregare sunt caracterizate prin absen]a sau diminuareavaria]iei optice cu ADP, colagen, acid arahidonic, [i agregare normal\ curistocetin\. Este cazul trombasteniilor (anomalii ale complexului GP IIb-IIIa) care asociaz\ [i tulbur\ri de retrac]ia cheagului.

deficitele de excre]ie prezint\ o agregare reversibil\ la ADP, dar nul\ lacolagen [i normal\ la ristocetin\. Este cazul absen]ei granulelor dense

(agregare normal\ cu acid arahidonic), sau deficit n sinteza TxA2(agregare nul\ la acid arahidonic).

anomalie complex GP Ib-IX (Bernard-Soulier) aglutinarea la ristocetin\este anormal\ dar normal\ cu restul. Aspectul e variabil n boalaWillebrand n func]ie de form\.

b) Studiul excre]iei granulelor dense - se evalueaz\ prin dozajul prinbioluminescen]\ a nucleotidelor eliberate, sau m\surarea serotonineimarcate din plachetele marcate n prealabil [i stimulate.c) Studiul consumului de protrombin\ - deficitul unor activit\]icoagulante plachetare (factor 3, fixarea factorilor coagulan]i, activitatea

de formare a produsului de contact) poate duce la un deficit n consumulprotrombinei n condi]iile normalit\]ii c\ii intrinseci.La acestea se pot asocia :

a) Adezivitatea trombocitar\ - se apreciaz\ prin determinarea sc\deriinum\rului de trombocite `n s^ngele proasp\t care trece printr-un tub desticl\ con]in^nd perle de sticl\, pozi]ionat vertical. Reducerea normal\este `ntre 26 - 60 %. Sub 25% semnific\ hipoadezivitatea semnalat\ `nboli ca sindroamele mieloproloferative, boala Willebrand, boalaWaldenstrom.

b) Determinarea retreac]iei cheagului apreciaz\ ac]iuneatrombodinamic\ a trombosteninei asupra cheagului de fibrin\. Se

realizeaz\ prin introducerea a 5 ml s^nge recoltat prin punc]ie venoas\`ntr-un tub de sticl\ pus `n baie de ap\ men]inut\ la 370C [i citire la 4ore. ~n mod normal, serul expulzat la 4 ore este `ntre 30-45% dinvolum. Sc\derea valorilor sun semnalate `n trombocitopenii severe [ipoliglobulii.

5. Dozarea factorului von-Willebrand [i evaluarea calitativ\.6. Dozarea fibrinogenului - numai fibrinogenopeniile severe pot antrenao alungire a timpului de sngerare.

B. TROMBOZE1. C\utarea unei hiperplachetoze2. Evaluarea activ\rii plachetare - se face numai la distan]\ de otromboz\ pentru a aprecia riscul trombotic. Se realizeaz\ prin dozareaplasmatic\ a beta-tromboglobulinei [i factorului 4 plachetar sau dozareaurinar\ a metaboli]ilor TxA2.

II. EXPLORAREA COAGULARIIA. TESTE GLOBALE :1. Timpul de coagulare (Lee-White) - m\soar\ viteza de coagulare asngelui total, recoltat prin punc]ie venoas\ ntr-un tub de sticl\, `nabsen]a unui anticoagulant. Contactul cu sticla declan[eaz\ calea

26


27/41

intrinsec\. TC < 10 min la 37oC. Este un test pu]in sensibil, n generalabandonat.2. Timpul de recalcifiere a plasmei (Howell) - timpul de cogulare aunei plasme oxalatate sau citratate, bogate n plachete introdus\ ntr-untub de sticl\ [i recalcificat\. Exploreaz\ factorii de coagulare ai c\ii intrinseci[i commune (V, VIII, IX, X, XI, XII, fibrinogen) [i plachetele. TH normal =

70-120. Este lipsit de sensibilitate dar poate fi sensibilizat prin ad\ugareade heparin\ - testul de toleran]\ la heparin\. Acesta deceleaz\ st\rile dehipocoagulabilitate frust\ `n care timpul de coagulare poate fi normal(trombocitopenii, hemofilii fruste,post-partum, postoperator).3. Timpul de cefalin\ activat (TCA) sau timpul de tromboplastin\par]ial activat\ (aTTP) Reprezint\ timpul de coagulare a unei plasme lipsite de plachete [i

citratate, recalcificate n prezen]a unui substitut al lipidelor plachetare(cefalin\) [i un activator al fazei de contact (kaolin sau altele).

Acest test exploreaz\ calea intrinsec\ :o Este sensibil deficitul factorilor de contact (kininogen,

prekalikrein\, XII, XI) [i factorii IX, VIII, fibrinogen.o Este mai pu]in sensibil la deficitele de factor II, V [i X (deficit

de vitamina K). Normal : valoarea TCA pacient nu trebuie s\ dep\[easc\ de 1,2 ori TCA

martor realizat pe plasma de la un martor sanatos. Orice alungire a TCA trebuie s\ determine realizarea unui test de

corec]ie a serului de la pacient cu serul martor (TCA M+T) :o Dac\ TCA se corecteaza, este vorba de un deficit al unui sau

mai mul]i factori ai c\ii intrinseci (deficit constitu]ional saudob^ndit)

o Dac\ TCA se men]ine alungit, este vorba de prezen]a `n serulpacientului al unui anticoagulant circulant (ACC) dirijatimpotriva unui factor al c\ii intrinseci).

4. Timpul de protrombin\ (Timp Quick) Reprezint\ timpul de coagulare a unei plasme f\r\ plachete [i citratate,

dup\ adaugarea unui exces de tromboplastin\ tisular\. Exploreaz\ factorii coagul\rii din calea extrinsec\ (VII) [i comune (factorii

X, V [i fibrinogen). Rezultatele sunt exprimate n procent prin raportarea la un martor

indicele Quick (IQ) sau printr-un raport INR (International Normalised

Ratio) ce se ob]ine prin ridicarea IQ la puterea ISI (indice de calibrare areactivului utilizat n raport cu o tromboplastin\ standard interna]ional\).INR permite o comparare corect\ a rezultatelor ntre diferitelaboratoare.

Prezen]a de heparin\ face rezultatul neinterpretabil. Este sensibil la deficitul n factorii VII, X, V, II ereditar/c^[tigat sau

asociat cu deficitul `n vitamin\ K, fibrinopenii/patii severe, prezen]a deanticoagulante, CID, fibrinoliza primar\.

Este un test util `n supravegherea tratamentului cu anticoagulanteorale din familia anti-vitamine K.

5. Consumul de protrombin\ (TCP)

27


28/41

Reprezint\ timpul Quick realizat pe un ser n prezen]a de fibrinogen la 4ore de la coagulare.

n mod normal coagularea duce la consumul protrombinei cu cvasi-dispari]ia sa din ser iar TQ realizat mai trziu este alungit, peste 25.

Anomaliile pe calea intrinsec\ duc la sc\derea consumului deprotrombin\ cu persistena ei [i scurtarea timpului Quick realizat dup\ 4

ore de la coagulare. Testul este alterat `n caz de hemofilie (A[i B), deficitul `n factori XII, XI,

X [i V, trombocitopenii/patii.6. Timpul de trombin\ (TT)

Reprezint\ timpul de coagulare a unei plasme dup\ introducerea uneicantit\]i cunoscute de trombin\.

Exploreaz\ etapa final\ a coagul\rii, fibrinoformarea, cu scurtcircuitareaprimelor etape ale coagul\rii.

Rezultatele se exprim\ n secunde prin raportare la un martor. TT = 20-30.

Este influen]at de cantitatea [i calitatea fibrinogenului, [i de prezen]aeventual\ a unui inhibitor al fibrinoform\rii (heparin\, PDF).

Pentru verificare se repet\ testul pe un amestec `n p\r]i egale de plasm\de testat [i plasm\ normal\. Corectarea timpului sugereaz\ un deficitcantitativ sau calitativ al fibrinogenului, `n timp ce necorectarea TTsugereaz\ o hiperfibrinogenemie sau prezen]a unui anticoagulantcirculant.

7. Timpul de reptilaz\ - timp de coagulare a plasmei n prezen]areptilazei (un venin de [arpe Bothrops Atrox) care transform\ fibrinogenuln fibrin\. Spre deosebire de trombin\ este insensibil la heparin\, permi]ndidentificarea cazurilor de alungire TCA datorit\ prezen]ei de heparin\.8. Solubilitatea cheagului cheagul rezultat din coagularea plasmeioxalatate prin recalcifiere este introdus\ `n solu]ie de uree sau acidmonocloracetic. ~n aceast\ solu]ie, fibrina normal\ este insolubil\ [icheagul se men]ine peste 24 ore. ~n cazul pacien]ilor cu deficit `n factorXIII cheagul se dizolv\ complet `n 2-3 ore [i respectiv 15 minute, `n func]iede solu]ia utilizat\ (uree/acid monoccloracetic).

B. TESTE SPECIFICE

1. Teste de dozare individual\ a factorilor coagul\rii

factorii XII, XI, X, IX, VIII:C, V, II pot fi doza]i specific n func]ie de

activitatea lor coagulant\. Dozarea se bazeaz\ pe capacitatea decorec]ie de c\tre plasma de testat a TCA al unei plasme substrat lipsit\selectiv de factorul de coagulare de m\surat (teste cronometrice).

dozarea fibrinogenului : n prezen]a unor concentra]ii crescute detrombin\ [i concentra]ii mici de fibrinogen, timpul de coagulare a uneiplasme citratate este propor]ional cu concentra]ia de fibrinogen.

timpul de Stypven - veninul de viper\ Russel activeaz\ X [i transform\protrombina n trombin\ n prezen]a factorului V [i fosfolipideplachetare. n absen]a unui deficit al celor doi factori testul apreciaz\factorul 3 plachetar.

alte metode de dozaj sunt

28


29/41

o metode cromogene (utilizate pentru prekalikrein\, II, X, VIII:C,V, AT III, heparin\, proteina C),

o metode imunologice - electroimunodifuziune (pentru I, II,VIII:CAg, IX, AT III, proteina C, proteina S).

o Testele cromogene dozeaz\ activitatea factorului (aspectulcalitativ) `n timp ce testele imunologice dozeaz\ factorul sub

aspect antigenic (aspect cantitativ). Pentru un factor dat,alterarea ambelor teste semnific\ un deficit cantitativ alfactorului, `n timp ce alterarea testului cromogen cu un testimunologic normal semnific\ prezen]a unui factor anormalmorfofunc]ional.

III. EXPLORAREA FIBRINOLIZEIA. TESTE GLOBALE1. Timpul de liz\ a cheagului prealabil diluat - normal peste 10 ore2. Timpul de liz\ a euglobulinelor (von Kaula)

Precipitarea euglobulinelor plasmatice cu acid acetic permite eliminareaaproape complet\ a inhibitorilor fibrinolizei n lichidul supernatant.Determinarea timpului de liz\ a cheagului euglobulinic `n solu]iasupernatant\ permite determinarea activit\]ii fibrinolitice.

Valoarea normal\ este de peste 90 min.

Este un test indicat `n CID [i `n studiul preoperator al bolnavilor `nscopul aprecierii riscului dezvolt\rii unui sindrom fibrinolotic acut. ~nCID avansate `n care plasminogenul a fost consumat timpul de liz\ vaapare normal (fals negativ). Testul este pozitiv (timpul mai scurt) la ceicei cu deficit `n fibrinogen (cheag mai s\rac `n fibrin\) [i cei cu deficit `n

factor XIII (cheag mai pu]in solid).

B TESTE SPECIFICE

1. Dozarea plasminogenului se utilizeaz\ teste cromogene (determin\activitatea plasminogenului) sau imunologice (determin\ cantitativplasminogenul).2. Dozarea activatorilor (t-PA) se utilizeaz\ metode cromogene sauimunologice. Sc\derea concentra]iei este observat\ `n boalatromboembolic\ [i `n infarctul de miocard.3. Dozarea inhibitori plasmatici ai activatorilor (PAI-1) suntdisponibile c^teva metode imunometrice (cantitative) [i amidolidice(calitative) de aprecierea a acestor inhibitori. Concentra]ia crescut\ ainhibitorilor este eviden]iat\ `n boala tromboembolic\ [i `n infarctul demiocard, put^nd constitui un factor de risc.

C. TESTE INDIRECTE

Pentru aceste teste se recomand\ recoltarea sngelui [i transferul rapid `ntuburi con]in^nd trombin\ [i inhibitori ai fibrinolizei pentru a evitafibrinoliza in vitro. Trombina are rolul de a Declan[a rapid coagulareacomplet\. Ca antifibrinolitic se utilizeaz\ un inhibitor de tripsin\ careneutralizeaz\ plasmina [i previne fibrinoliza.

1. Dozarea PDF serici

29


30/41

plasmina activat\ este o enzim\ proteolitic\ tripsin-like care cliveaz\fibrina [i fibrinogenul cu eliberarea unor fragmente denumite X, Y, D, E`n circula]ie. Fragmentele D [i E pot fi dozate.

Testul este pozitiv `n coagularea intravascular\ diseminat\, `ntrombozele venoase profunde, emboliile pulmonare, dup\ terapiatrombolitic\ dar [i `n fibrinogenoliza primar\.

Testul nu poate diferen]ia ntre PDF rezulta]i din fibrinogenoliz\ [ifibrinoliz\ astfel `nc^t, pentru precizarea diagnosticului se asociaz\determinarea D-dimerilor.

2. Dozarea D-dimeri Fibrina, dup\ polimerizare, este stabilizat\ subac]iunea factorului XIIIa (transpeptidaz\) cu formarea de leg\turi covalente`ntre lan]urile al\turate. Dup\ clivarea fibrinei sub ac]iunea plasminei,fragmentele D r\m^n legate covalent cu prezen]a `n circula]ie afragmentelor D-dimeri. Ei sunt elibera]i numai dup\ liza fibrinei. D-dimeriisunt pu[i `n eviden]\ prin aglutinare cu particule latex, sauimunoenzimatic. Testul este specific pentru fibrinoliza secundar\,

permi]^nd eliminarea unei fibrinogenolize primare.3. Dozarea fragmentelor D, E4. Dozarea complexelor plasmin\- alfa2-antiplasmin\

EXPLORAREA UNUI PACIENT CU ANTECEDENTEHEMORAGICEProblemele ridicate de un sindrom hemoragic sunt : recunoa[terea sindromului hemoragic [i tipul s\u evaluarea gravit\]ii hemoragiei ini]ierea unui tratament simptomatic sau specific `n caz de urgen]\

diagnosticul etiologic.Explorarea hemostazei la un pacient, cu at^t mai mult la unul cu

antecedente hemoragice, este indispensabil\ `n vederea depist\rii uneipatologii constitu]ionale sau dob^ndite, legate de s^ngerare. Ca pentruorice tip de patologie, diagnosticul unei boli de hemostaz\ se bazeaz\ petriada : anamnez\, examenul clinic [i examenele paraclinice.

Anamneza [i examenul clinic constituie etape obligatorii `nalgoritmul diagnostic, put^nd aduce informa]ii esen]iale `n orientareaacestuia. Elementele care trebuie urm\rite sunt:I. ANAMNEZA

Antecedentele personale : Circumstan]ele de apari]ie - se vor cerceta accidentele hemoragice

survenite ca urmare a unor traumatisme chirurgicale saunechirurgicale, episoade hemoragice nechirurgicale (echimozespontane, s^ngrari prelungite la nivelul pl\gilor minore, epistaxisrecidivant);

Secven]ialitatea traumatism hemoragie imediat\ sau tardiv\ -poate orienta spre o patologie a hemostazei primare sau a coagul\rii;

Frecven]a [i caracteristicile episoadelor hemoragice Modul de manifestare al s^ngerarilor;

30


31/41

V^rsta de apari]ie poate orienta spre o patologie constitu]ional\sau dob^ndit\.

Antecedentele familiale prezen]a episoadelor hemoragice repetatela membrii familiei poate sugera o patologie ereditar\.

Consumul de medicamente care interfer\ cu procesul de hemostaz\(acid acetil salicilic, anti-inflamatorii, antiagregante, tratamente

anticoagulante...) - `n ultimile 7-8 zile care au precedat s^ngerarea. Existen]a unei patologii cunoscute ce poate antrena anomalii ale

hemostazei : Insuficien]a renal\ anomalii ale interac]iunii trombocite-perete

vascular ; hepatopatii trombocitopenie, deficit `n factori ai coagul\rii boli de sistem trombocitopenii autoimune sau prezen]a unui

anticoagulant circulant sindroame mieloproliferative trombopatii

II. EXAMENUL CLINICVa cuprinde c\utarea semnelor de s^ngerare cutaneo-mucoas\, s^ngerariexterne sau exteriorizate, s^ngerari interne, precum [i un examen generalpentru depistarea de semne evocatoare pentru o patologie asociat\ (cafactor cauzal sau poten]iator). Va preciza :1. Tipul de sindrom hemoragic

O purpur\ va evoca o anomalie a hemostazei primare :o este difuz\, noninfiltrativ\ [i non-necrotic\o se poate inso]i de hemoragii cutaneo-mucoase.o Este relevant\ adesea pentru o trombocitopenie sau

trombocitopatie. Hematoamele profunde orienteaz\ catre o anomalie a coagul\rii :

o Tabloul este divers, potrivit sediului hematomului (muscular,hemartroz\, ORL, retroorbitar...).

o Reprezint\ urgen]e terapeutice.

Un sindrom hemoragic difuz orienteaz\ c\tre un sdr de defibrinare :o tabloul asociaz\ echimoze difuze, hemoragii la locul de punc]ie.

3. Diagnostic de gravitate

Semnele de gravitate sunt de trei ordine, legate de :o abunden]a s^nger\rii : anemie acut\ cu tulbur\ri

hemodinamice, semne de [oc.o localizarea s^nger\rii : hemoragie neuromeningee, hematom

profund

unele situatii de urgen]\ :o Purpura febrila.o Sindrom hemoragic difuz (CIVD, fibrinoliza).

III. INVESTIGA}II PARACLINICELa ora actual\, trei teste globale sau semi-globale sunt utilizate `n primainten]ie pentru depistarea sau explorarea unei tendin]e hemoragice

anormale. Acestea sunt : timpul de s^ngerare (TS), care exploreaz\

31


32/41

hemostaza primar\, timpul de protrombin\ (TP) care exploreaz\ caleaextrinsec\ a coagularii, [i timpul de tromboplastin\ par]ial activat\ (aPTTsau TCA) care exploreaz\ calea intrinsec\ a coagul\rii.

a. Alungirea timpului de s^ngerare

TS este singurul test care permite o explorare in vivo a hemostazei

primare. De[i pune probleme metodologice care impiedic\ o standardizare,tehnica Ivy-incizie comercializat\ actual de diferite firme a amelioratreproductibilitatea testului. Totu[i, TS r\m^ne un examen de interes limitat reprezint\ un examen complementar integrat `n strategia diagnostic\ aunei simptomatologii hemoragice.

TS este considerat alungit atunci c^nd dep\[e[te 4 minute (metodaDuke) sau 10 minute (metoda Ivy). ~nainte de interpretare, trebuieeliminate cauzele de eroare :

eroare de procedur\ - se vor evita inciziile prea profunde sauvasodilata]ia prin garou prea str^ns ;

tratament recent cu medicamente cu ac]iune antri-agregant\trombocitar\ ;o Inhibitorii de ciclooxigenaz\ (Cox) - acidul acetilsalicilic

(inhibitor ireversibil) [i anti-inflamatoriile nesteroidiene(inhibitori reversibili).

o antiagregante plachetare (ticlopidina - Ticlid ; clopidogrel -Plavix)

o antagoni[tii de GPIIbIIIa (abciximab - Reopro; eptifibatid -Integrilin; tirofiban - Agrastat).

o penicilina `n doze mari utilizat\ `n terapia edocarditelorinfec]ioase.

o inhibitorii calcici, -blocantele.o Dextranii.

anemia sever\ - responsabil\ de tulbur\ri reologice, dar cu rischemoragic sc\zut `n practica cotidian\. Hematocritul sc\zut determin\alungirea TS.

32


33/41

Figura I Diagnosticul etiologic al trombocitopeniilor

~n prezen]a unei alungiri a TS, `n primul r^nd va fi evocat\ otrombocitopenie. Astfel, investiga]ia de prim\ inten]ie este hemograma.

Aceasta are un dublu interes. Permite aprecierea r\sunetului sistemic alsindromului hemoragic, [i `n special asupra linia eritrocitare. Pe de alt\parte face parte din bilan]ul etiologic. ~n cazul depist\rii uneitrombocitopenii se va continua bilan]ul `n vederea stabilirii etiologieiacesteia (vezi capitolul [i Figura I).

~n cazurile `n care num\rul de trombocite este `n limite fiziologice,bilan]ul etiologic trebuie orientat c\tre :

Boala Willebrando perturbarea altor teste ale coagul\rii cu alungirea aPTT [i TQ

normal, diminuarea factorului VIII coagulant.o Diagnosticul este confirmat prin dozarea imunologic\

(vWFR:Ag) [i cromogen\/func]ional\ (vWFR:Co) a factorului.o Boala Willebrand poate fi dobabndita (hemopatie limfoida,

boala autoimuna).

Anomalii ale coagul\rii (se va determina TP, aPTT) hipo-/afibrinogenemie sau disfibrinogenemie, deficit `n factor V sau `nfactor VII

Trombopatii(`n contextul normalit\]ii testelor de coagulare [i FvW) -teste functionale plachetare (agregometrie) :

33

TROMBOCITOPRNIE

Splenomegalie Hiperdilu]ie

Produc]ie medular\sc\ zut\

Distruc]ie periferic\sc\ zut\

Trombopoiez\ineficace

Trombopoiez\sc\ zut\

Imunologic\ Neimunologic\

Imunoalergice Allo-imune Autoimune

CongenitaleDob ndite Aplazii Radia]ii toxice chimice Infec]ii Infiltra]iimedulare

Anemiimegaloblastice

Sindroame mielo-displazice

Medicamentoase

NeonatalePosttransfuzionale

IdiopaticeBoli autoimmuneSdr

limfoproliferative

CIVDCIV Localizat\Purpure trombotice

trombocitopeniceMecanice


34/41

Figura II Demers diagnostic `n alungirea TS

a) Dob^ndite- Trombopatii medicamentoase- Imunglobuline monoclonale cu nivel crescut precum in BoalaWaldenstrom sau mielomul multiplu

- Sindroame mieloproliferative- Insuficienta renala cronica.- Ciroza- Sdr Willebrand in cadrul unui LES sau o hemopatie limfoida.

b) Congenitale- Distrofie trombocitar\ hemoragic\ sau sindromul Bernard-Soulier prin deficit `n glicoproteina GPIb. Diagnosticul sebazeaz\ pe prezen]a de trombocite gigante pe frotiu [i absen]aagreg\rii plachetare la ristocetin\.- Trombastenia Glanzmann prin deficit `n glicoproteineleGPIIb/IIIa. Diagnosticul se bazeaz\ pe absen]a agreg\rii la ADP,

colagen, [i trombin\, agregarea la ristocetin\ este normal\- Deficit izolat `n factorul 3 plachetar.- Boala pool-ului vid.- Sindromul trombocitelor cenu[ii, anomalie a metabolismuluiacidului arahidonic (trombopatie "aspirin-like") sau prindeficite de ciclo-oxigenaz\ sau tromboxan sintetaz\.

b. Alungirea izolat\ a timpului de protrombin\ (TP)Timpul de protrombin\ (TP) reprezint\ timpul de coagulare a unei plasmecitratate recalcifiate `n prezen]a tromboplastinei tisulare. TP este un test

destinat explor\rii factorilor complexului protrombinic (II, V, VII [i X).

34

ALUNGIREA T.S.

HEMOGRAMA

TROMBOPENIE

Bilan]

Num\r normal detrombocite

Consummedicamentos

Oprire medicament

Repetare TS

Normalizare TS

Stop investiga]ii

Alungirea TS

Studiul func]iei renaleC\ utare Sdr mieloproliferativ

C\ utarea disglobulunemie

Diagnosticul unei anomalii

Analiza factorului vonWillebrand

BOALAWILLEBRAND

Normal

Absen]a anomaliei

Studiul func]iei

trombocitareNormale

TROMBOPATIE


35/41

Trebuie remarcat faptul c\ nivelul crescut de factor tisular prezent `ntromboplastin\ determin\ ca testul s\ fie insensibil fa]\ de factorii IX [i VIII.Deasemeni, datorit\ prezen]ei unui inhibitor heparinic `n reactivul utilizatface ca testul s\ fie insensibil la concentra]iile terapeutice de heparin\ ([ideci inutil `n supravegherea tratamentului heparinic).

Figura III Demers diagnostic `n caz de TP alungit (izolat)

Alungirea semnificativ\ a TP este considerat\ atunci c^nd IP < 70% sauINR > 1,5. Cauze de eroare pot fi : Formarea unui cheag `n tubul de prelevare alunge[te artificial TP

(test fals pozitiv) ; Conservarea s^ngelui prelevat la 40C scurteaz\ TP cu posibila

normalizare a unui test patologic (test fals negativ).Alungirea izolat\ a TQ ne poate pune `n fa]a urmatoarelor ipoteze

diagnostice (vezi Figura III) : Caren]a `n vitamina K- ceea ce duce la eliberarea de PIVKA (Protein

Induced by Vitamin K Absence) [i deci, un deficit `n factorii II, VII [i Xfunc]ionali. Deficitul poate fi : de aport, de absorb]ie [i, mai ales,secundar tratamentului cu antivitamine K.

Insuficien]a hepatocelular\ - `n caz c\ este moderat\ antreneaz\numai o caren]\ `n factorii dependen]i de vitamina K, iar in formelesevere se asociaz\ [i caren]a `n factorul V (TP este un test util `napreciarea prognosticului unei insuficien]e hepatice).

Coagulopatie de consum (CIVD) - pozitivare PDF

Deficit izolat `n factor VII (dob^ndit sau constitu]ional).

35

TQ - ALUNGITAPTT - NORMAL

Fibrinogen (Fbg)II, V, VII +X

Fbg normal sauscazut

II, V, VII +X sazute

Fbg normalII, VII +X sc\ zute

V normal

Fbg normalVII +X sc\ zuteII, V normale

Insuficien]\ hepatocelular\moderat\

Tratament cu AVKHipovitaminoza K

VII sc\ zut/V normal

Deficit izolat `n VIIni]iere tratament cu AVK


36/41

c. Alungirea izolat\ a timpului de tromboplastin\ par]ial activat\(aPTT/TCA)Timpul de tromboplastin\ par]ial activat\ (aPTT) reprezint\ timpul decoagulare a unei plasme deplachetate recalcifiate `n prezen]a cefalinei (casubstitut al fosfolipidelor din membrana plachetar\) [i un activator al fazei

de contact (de exemplu kaolin). Este un test destinat explor\rii c\iiintrinseci a coagul\rii, deci explor\rii factorilor complexului de contact (XII,kininogen, prekalikreina), factorilor VIII, IX, XI, X, V, II [i fibrinogenul. Estesensibil la anomaliile care interfereaz\ cu generarea trombinei. Valoarenormal\ variaz\, `n func]ie de reactivul utilizat, `ntre 20 [i 40 secunde.

Valoarea ob]inut\ pe plasma de la pacient se compar\ cu o valoareob]inut\ pe o plasm\ martor (de la un individ normal). Alungirea aPTT esteconsiderat\ patologic\ atunci c^nd este de 1,2 ori valoarea martor.Alungirea izolata a aPTT sugereaz\ urmatoarele variante etiologice : Tratamentul cu heparine nefrac]ionate sau prezen]a accidental\ de

heparin\ in prelevatul sanguin de testat. Astfel aPTT este utilizat ca testde supraveghere a terapiei cu heparine nefrac]ionate. Trebuie reamintitfaptul ca heparinele cu greutate molecular\ mic\ (frac]ionate) nualungesc aPTT dec^t `n mod nesemnificativ la dozele terapeutice,astfel `nc^t aPTT nu poate fi utilizat ca test de supraveghere.

Deficit constitu]ional al unuia sau mai multor factori implica]i `n caleaintrinsec\ :

deficit in factor VIII : hemofilia A deficit in factor IX : hemofilia B deficit in factor XI : boala Rosenthal deficit in factor XII (Hageman) deficit in kalikreina sau kininogen cu greutate moleculara

mare Prezen]a unui anticoagulant circulant

Anticorp cu specificitate pentru unul din factori (anti-VIII:C,anti-IX, anti-XI, anti-V)

Anticorpi ce interfereaz\ cu o faz\ a coagul\rii :antiprotrombinaza sau anticoagulant lupic sau antifosfolipidic,inhibitor al fibrinoform\rii, inhibitor al fazei de contact.

36


37/41

Figura IV Demers diagnostic `n caz de alungire izolat\ aPTT

Pentru a preciza cauza alungirii aPTT se asociaz\ [i alte investiga]ii

ca : timpul de trombin\ (TT), timpul de reptilaz\ (TR), aPTT pe un amestec`n p\r]i egale dintre plasma de la pacient [i plasm\ normal\. Bilan]ul poateconduce la urm\toarele situa]ii : aPTT alungit + TT alungit + TR alungit tulbur\ri de fibrino-formare

(prezen]a de antitrombin\, anomalii ale fibrinogenului) acesteanomalii asociaz\, deobicei, [i alungirea TP ;

aPTT alungit + TT alungit + TR normal prezen]a de heparin\ ; aPTT alungit + TT normal prezen]a unui anticoagulant circulant

sau prezen]a unui deficit izolat al unui factor al coagularii (VIII, IX, XI,XII) pentru diferen]iere se realizeaz\ `n paralel aPTT pe plasmapacientului, pe o plasm\ normal\ [i pe un amestec `n par]i egale acelor dou\ plasme :

aPTT pe amestec nu se corecteaz\ exist\ un anticoagulant circulant se continu\ testele pentru caracterizare; exista un anticoagulantcirculat (ACC) ACC dirijat contra unui factor specific al c\ii intrinseci (VIII, IX, XI sau

XII). Riscul hemoragic este prezent `n caz de anti-VIII, anti-IX [i anti-XI.

Un autoanticorp anti-VIII poate aparea in diferite contexte (cuexceptia imunizarilor la pacientii cu Hemofilie A :

o varstnici.

37

APTT alungitTQ normal

TT alungit TT normal

T Reptilaz\Testul de corec]ie al aPTT prin

amestec cu plasm\ normal\

Normal Alungit

Prezen]a deHEPARIN|

Tulbur\ ri defibrinoformare

CorectatNecorectat

Prezen]a de anticorpicirculan]i (ACC)

Anticorpi antifosfolipide ACC specifici

Caracterizare

Dozare VIII, IX, XI, XII

Deficit `n VIII, IX, XI, XII, PK,sau KHPM


38/41

o Patologie auto-imun (lupus, poliartritareumatoida, sdr Goujerot-Sjgren).

o Hemopatii maligne : LLC, Waldenstrm,mielom.

o Cancere solide (predominantadenocarcinoame) : plaman, colon, rinichi,

prostata, ovar.o Post-partum.

Antoanticorpii anti-IX sunt mai rari, cei anti-XI suntexceptionali.

ACC de tip antiprotrombinaz\ (sau de tip lupic). Este vorba de unanticorp dirijat contra fosfolipidelor din complexul protrombinazic ceexpune la un risc trombotic.

aPTT pe amestec se corecteaza exist\ un deficit izolat pe unul dinfactorii c\ii intrinseci trebuie doza]i ace[ti factori.

deficit `n FVIII coagulant definind hemofilia A, deficit in FIX

definind hemofilia B, deficit `n factorul Willebrand suntdeficitele cele mai frecvente [i cele mai grave cu rischemoragic major.

deficit `n FXI este un deficit rar, cu transmitere autozomal\dominant\ cu un risc hemoragic rar spontan .

deficitele `n FXII, `n PK [i `n KHPM (faza de contact) nu expunla nici un risc hemoragic.

d. Alungirea concomitent\ a TP [i aPTTAlungirea concomitent\ a celor doi timpi se poate datora fie unei anomalii

unice (adesea congenitale) la nivelul c\ii comune, finale, sau unor anomaliimultiple (adesea dob^ndite) la nivelul ambelor c\i, intrinsec\ [i extrinsec\.Bilan]ul trebuie completat cu un timp de trombin\ [i dozarea fibrinogenului.a) Nivelul de fibrinogen normal (dozaj functional)

TT alungit:

Prezen]a unei anti-trombine de tipul : Heparina. Hirudin\. Anticorpi anti-trombin\ (rar).

Disfibrinogenemie daca dozarea fibrinogenului este de tip antigenic si

nu functional.TT normal:

Hipovitaminoza K:o diagnosticul se bazeaz\ pe diminuarea factorilor a c\ror sintez\

depinde de vitamina K : II, VII, IX si X. FV este normal deoareceeste independent de vitamina K.

o riscul hemoragic este important.o etiologiile la adult sunt legate de malabsorb]ia vitaminei K :

prin reten]ie `n cadrul unui icter colestatic sau prin chelareas\rurilor biliare (tratament cu colestiramina, parafin\...).

38


39/41

prin sdr de malabsorb]ie de tip boala celiac\, rezec]ieintestinal\ intins\.

Prin caren]a de aport de vitamina K `n cadrul malnutri]ieisau prin alimenta]ie parenteral\ prelungit\ f\r\ supliment devitamina K (pacient aflat `n reanimare). prin defect de sinteza vitaminei K de c\tre flora intestinal\

distrus\ prin antibioterapie.o tratamentul la adult se bazeaz\ pe :

o injec]ie iv lent\ cu 20 mg de vitamina K. transfuzie de concentrat de factori dependen]i de vitamina K(PPSB) sau de plasm\ proaspat\ congelat\ `n caz de sdrhemoragic grav. tratamentul preventiv prin aport de vitamina K la pacien]ii

cu risc.

Insuficien]a hepatocelular\ :o diagnosticul se bazeaz\ pe diminuare FV asociat\ cu sc\derea

FII, VII, IX [i X.o riscul hemoragic este important.o o diminuare a fibrinogenului este posibil\ `n insuficien]a

hepatic\ sever\.

Deficitul unui singur factor al coagularii : un factor al c\ii comune :o deficite congenitale `n FII, V sau X (risc hemoragic important),o deficite dob^ndite `n FX `n cadrul unei amiloidoze (FX

capturat de substan]a amiloid\).o Autoanticorpi anti-II, anti-V sau anti-X.

Anticorpi anti-protrombinaz\ :

o niveluri crescute de Ac pot alungi in mod exceptional TQ. TCA esteatunci foarte alungit.o riscul este trombotic.

b) Nivelul de fibrinogen este anormal trebuie doza]i ceilal]i factori : II, V, VII [i X. nivel izolat sc\zut al fibrinogenului :

Afibrinogenemie sau hipofibrinogenemie constitu]ional\ :o forma homozigot\ [i heterozigot\ a unei patologii autozomale

dominante.o sdr hemoragic este grav `n afibrinogenemie [i discret `n

hipofibrinogenemie. Disfibrinogenemie :

o dozare fibrinogen func]ional mai sc\zut\ dec^t cel imunologic.o riscul hemoragic este slab.

Hiperfibrinogenemie :o `n cadrul unui sdr inflamatoro alunge[te TCA [i TQ f\r\ s\ se `nso]easc\ de un sdr hemoragic.

Tratamente trombolitice :o streptokinaza (Streptase), Urokinaza (Urokinase),

activatorul tisular al plasminogenului (alteplase, Actilyse).

39


40/41

scaderea nivelului fibrinogenului [i unuia sau mai multorfactori :

Insuficien]a hepatocelular\ sever\ :o se insoteste de o scadere a FII, V, VII si X.o este posibil\ o coagulopatie de consum asociat\

Coagularea intravascular\ diseminat\ :o diagnosticul se bazeaza pe asocierea unei trombocitopenii,

diminuare fibrinogen si facor V cu apari]ia de PDF, D-dimeri, sicomplexe solubile.

Fibrinoliza primitiv\ :o diagnosticul se bazeaz\ pe asocierea unei sc\deri a

fibrinogenului, cre[terea PDF, diminuare timp de liz\ aeuglobulinelor. ~n formele izolate (rare), num\rul detrombocite [i dozarea antitrombinei sunt normale, D-dinerii, [icomplexele solubile sunt absen]i.

Figura V Demers diagnostic `n caz de alungirea asociat\ a TP [iaPTT

Exist\ cazuri `n care un prim bilan] al hemostazei ram^ne `n limitenormale, char dac\ pacientul are antecedente hemoragice. Dar trebuie[tiut faptul c\ exista forme moderate de boal\ Willebrand care suntdiagnosticate dificil datorit\ sensibilit\]ii insuficiente a TS [i aPTT. Unelepatologii constitu]ionale, rare ale hemostazei (deficite `n XII, anomalii ale

fibrinolizei) nu perturb\ bilan]ul orientativ al hemostazei.

40

TQ + aPTT alungite

Fbg, II, V, VII +X

Fbg =NII, VII +X =N

V =N

Fbg =sc\ zutII, V, VII +X =sc\ zut

Fbg =sc\ zutII, V, VII +X =N

Fbg =NS\ dere izolat\ a II, V,

VII sau X

Fbg =NII, V, VII +X =N sau

sc\ zute

Tratament cu AVKHipovitaminoz\ K

CIVD

TT, dozaj antigenic alfibrinogenului

TT alungitAg Fbg sc\ zut

TT alungitAg Fbg =N

TT =N TT =alungit

Insuficien]\ hepatic\Hemodilu]ie

Fibrinoliz\ primitiv\

Hipo- sauafibrinogenemie

Disfibrinogenemie

Deficit izolatACC specifici

ACC lupici+/- deficit II

Inhibitorfibrinoformare


41/41

Atunci c^nd nu a fost eviden]iat\ nici o anomalie `n cadrul bilan]ului,trebuie evocat\ o patologie vascular\ - ace

Date post:	11-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	ana-maria-simirea
View:	231 times
Download:	0 times

IV. Investigatiile in Hematologie - Manual

Documents