INVESTEŞTE ÎN OAMENI! cosmetic · anamneza completă care, printre altele trebuie să...

cosmeticdentistry beauty & science_

Anul IV • Număr 2 • Aprilie 2011

_articolul expertuluiInfecţia la nivelul sinusului cavernos în caz de tratament al canalului radicular

_specialitateAnomalii dentare în zona canină: Incluzia.

_specialitateMicrochirurgia periapicală utilizată pentru îndepărtarea unui instrument endodontic fracturat

Revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România

Ediţia în limba română

UNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI

I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU

ŢŞ

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE

ŞTI ILFOV

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

Titlul programului: Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 • Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Eficienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară • Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetică din Romania • Data publicării: aprilie 2011 •

Conţinutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu poziţia oficială a Uniunii Europene sau a Guvernului României

01 dentistry 2 2011

cuprins _ Cosmetic Dentistry

De la bun început, SSER a gândit şi acţionat în sensul atragerii unui număr cât mai mare de membri, pentru a avea o siguranţă în organizarea evenimentelor, în sensul accesării unei baze cât mai largi de medici dentişti. Totodată, numerele mari sunt plăcute şi companiilor implicate în industria medicinii dentare, astfel încât, evenimentele organizate de SSER s-au bucurat de sprijinul şi suportul acestora de-a lungul timpului.

Revista pe care o citiţi a fost întotdeauna distribuită gratuit, şi acest lucru tot cu ajutorul partenerilor noştri.

Cotizaţii mici, uşurinţă la înscriere (formulare şi plată online), beneficii pentru membri (de la accesul online al bazei de date al revistelor CD, taxe de participare reduse la evenimentele interne şi internaţionale până la preţuri speciale la vacanţe, maşini şi materiale dentare, asigurări de malpraxis), toate au fost gândite şi negociate în scopul creşterii atractivităţii societăţii.

Aceste lucruri ne-au făcut să atingem numărul de 1000 de membri, moment sărbătorit printr-un eveniment special organizat în Delta Dunării.

Venind în sprijinul celor enumerate mai sus, începând cu luna aprilie 2011 şi până la finele anului 2013, membrii SSER vor putea participa la un număr nelimitat de evenimente gratuite în cadrul priectului DENT. În continuare, prima participare nu este condiţionată, calitatea de membru dând beneficiul participării, cu titlu gratuit, doar la următoarele cursuri şi congrese.

Desigur, există şi reguli: înscrierile la cursuri se fac în limita locurilor disponibile, neparticiparea la un eveniment, fără dezînscrierea prealabilă, atrage automat stergerea oricărei alte înscrieri şi blocarea posibilităţii de a participa pe perioada celor 3 ani, şi plata cotizaţiei la zi.

Din păcate unii colegi nu iau în serios aceste cursuri şi nu se prezintă. Este un lucru care îmi aduce personal mâhnire, deoarece la majoritatea evenimentelor lista de aşteptare depăşeşte cu mult numărul locurilor disponibile. Pe lângă apelul la seriozitate, pot spune că întreaga echipă SSER are determinarea de a bloca participarea celor în cauză de la oricare alt eveniment organizat de SSER.

Sper ca cele de mai sus să constituie informaţii utile şi atractive pentru dumneavoastră.Vă urez sărbători fericite şi liniştite alături de cei dragi

Cu prietenie,Al Dvs sincerDr. Florin LăzărescuRedactor şef Cosmetic DentistryManager proiect DENT

Editorial

Dr. Florin Lăzărescu - Redactor şef

Cosmetic DentistryManager proiect DENT

To be or not to be...

02 dentistry 2 2011

cuprins _ Cosmetic Dentistry

| Articolul expertului

_Dr. Philippe Sleiman

Infecția la nivelul sinusului cavernos în caz de tratament al canalului radicular

18

| Specialitate

_Dr. Christopher Ho

_Dr. Peter Heuzeroth

Restaurările provizorii în cazurile restaurative complexe

30

| Despre redacţie

Despre redacţieCerinţe redacţionale

40

_Dr. David Frey

Corectarea ocluziei pentru reducerea vizibilității gingivo mucoasei vestibulare in cursul zâmbetu-lui – prezentare a două cazuri

24| Nota editorului

_Dr. Florin Lăzărescu

To be or not to be01

Corectarea formei și funcției dinților prin tratamentul ortodontic combinat cu chirurgia maxilo-facială

| Specialitate

_Prof. Dr. Nezar Watted

04

_Dr. Ezatollah Aghajani

Anomalii dentare în zona canină. Incluzia.

Microchirurgia periapicala utilizată pentru îndepărtarea unui instrument endodontic fracturat

10

14

Obturații interproximale în zona estetică 35

_Dr. Leandro Pereira

Cursul este creditat conform normelor CMDR in vigoare

4 dentistry 2 2011

specialitate_ Cosmetic Dentistry

_Introducere

Între principalele sarcini ale ortodonţiei, pe lângă diagnos-ticarea disgnaţiei se află sta-bilirea indicaţiilor tratamen-tului ortodontic pentru care trebuie evaluată necesitatea efectuării acestui tratament şi prognosticul rezultatelor. Ocluzia, funcţia şi estetica sunt considerate parametrii egali în ortodonţia modernă şi în special în tratamentul orto-dontic combinat cu chirurgia maxilo-facială. Obiectivele unui tratament ortodontic, respectiv ale tra-

tamentului ortodontic combinat cu chirurgia maxilo-facială sunt:-realizarea unei ocluzii neutre, stabile şi funcţi-onale în poziţie fiziologică a condililor-optimizarea esteticii faciale-optimizarea esteticii dentare luând în consi-derare relaţiile parodontale-asigurarea stabilităţii rezultatelor obţinute-îndeplinirea aşteptărilor pacienţilor, respectiv satisfacţia acestora.Este binecunoscut faptul că, în cazul metodelor de tratament dento-alveolare obiectivele, care trebuie să fie obţinerea unei funcţii şi estetici optime individuale fiecărui pacient, pot fi atin-se deseori prin metode moderne. În timp ce disgnaţiile de mică întindere pot fi compensate numai prin metode de tratament dento-alveo-lar, în cazul discrepanţelor sagitale pronunţa-te, cum ar fi disgnaţiile de clasa III, se ridică

întrebarea: prin ce metode acestea pot fi tratate cu succes. Dacă relaţia intermaxilară este corectă şi este vorba numai de o disgnaţie dento-alveolară, atunci această situaţie poate fi corectată prin deplasarea dinţilor. Dar, deplasările dentare sunt posibile până la un anumit grad şi astfel această metodă este limitată. În unele cazuri corecţia, respectiv compensarea dentară sta-bilă a unei disgnaţii este îndoielnică şi duce la un compromis din punct de vedere estetic şi/sau funcţional, care şi el este îndoielnic din punct de vedere al stabilităţii. Pentru a răspunde la întrebarea care dintre metode este adecvată pentru tratamentul disgnaţiei sche-letale trebuie stabilit în ce stadiu al dezvoltării se află dentiţia pacien-tului.8 O formă de terapie, care este considerată la vârsta adolescentă o terapie cauzală, este tratamentul

Autori_Prof. Dr. med. Dent. Nezar Watted, Prof. Dr. med. Dr. med. Dent. Josef Bill,

Dr. med. Dr. med. Dent. Benjamin Shlomi

Corectarea formei şi funcţiei dinţilor prin tratamentul ortodontic combinat cu chirurgia maxilo-facială

Fig. 1a, b_Fotografia ilustrează

simptomele disgnaţiei clasă III cu

o deviaţie evidentă a mandibulei

dinspre mijloc spre dreapta şi o

închidere îngreunată a buzelor.

5 dentistry 2 2011


ortodontic funcţional prin care poate fi influ-enţată dezvoltarea dentiţiei.2,5,12,13,16-20,22 Dacă dezvoltarea nu mai poate fi influenţată tera-peutic, atunci ca metodă de terapie cauzală ră-mâne chirurgia ortognatică prin care se pot co-recta discrepanţele de poziţie dintre cele două maxilare în cele trei planuri.În acest articol este discutată posibilitatea terapiei cauzale a unei disgnaţii scheletale printr-o combinaţie dintre tratamentul ortodontic şi chirurgia maxilo-facială.

_Tratamentul ortodontic combinat cu chirurgia maxi-lo-facială

Indicaţii pentru tratamentul ortodontic combinat cu chi-rurgia maxilo-facialăIntervenţiile combinate de ortodonţie şi chirurgie maxi-lo-facială reprezintă adesea intervenţii de elecţie dar, în ciuda procedurilor moder-ne de tratament şi a gradu-lui scăzut de risc, indicaţiile pentru aceste intervenţii sunt foarte stricte. Dintre acestea amintim:-dereglări funcţionale-alterarea pronunţată a este-ticii dento-faciale -probleme ale articulaţiei maxilarelor-distrugeri parodontale-cazul în care nu este posibi-lă confecţionarea unor pro-teze adecvate-reabilitare totală, cum ar fi de exemplu în ca-zul pacienţilor cu cheilognatopalatoschizis.Răspunsul logic la întrebarea: “Ce pacient este potrivit pentru tratamentul ortodontic combi-nat cu chirurgia maxilo-facială?” este urmă-torul: Pacientul cu probleme scheletale sau dento-alveolare grave care nu pot fi corectate numai cu ajutorul procedurilor ortodontice. Altă întrebare care se ridică în acest context este: “Cum trebuie tratat cazul astfel încât obiectivele propuse să fie optim atinse?” Pen-tru a răspunde la acestă întrebare este nevoie, pe lângă documente medicale detaliate (exa-minare clinică, diagnostic funcţional, radiogra-fii, fotografii intra- şi extraorale, modele) de anamneza completă care, printre altele trebuie

să stabilească şi dorinţa şi mo-tivaţia pacientului de a primi acest tratament.Succesul unui tratament or-todontic combinat cu chirur-gia maxilo-facială nu depinde numai de poziţia optimă a dinţilor şi de poziţia corectă a maxilarelor ci şi de motivaţia, aşteptările şi satisfacţia paci-entului respectiv.Asupra motivaţiei pacienţilor în ceea ce priveşte tratamen-tul ortodontic au fost realizate nenumărate sondaje în care variabilele evaluării au fost vârsta, sexul, nivelul de educa-ţie. Cercetările lui Flanary,2 Ja-cobson9 şi Kiyak10 asupra moti-velor, aşteptărilor şi satisfacţiei pacienţilor au indicat că 79% până la 89% din pacienţii care au fost supuşi tratamentului otodontic combinat cu chi-rurgia maxilo-facială au făcut acest lucru nu numai din mo-tive funcţionale ci mai ales din motive estetice, deşi evaluarea fiecărui motiv variază, cum ar fi de exemplu în funcţie de ma-nifestarea extraorală a disgna-

ţiei. Suplimentar, Kiyak10 a stabilit în cercetările sale că femeile au manifestat mai mult decât bărbaţii dorinţa de a îşi îmbunătăţi aspectul

Fig. 2 a-e_Fotografii intraorale

înainte de începerea tratamentului

Fig. 3_Ortopantograma (OPG)

înainte de începerea tratamentului.

Fig. 4_Reprezentarea radiografiei

cefalometrice după compensarea

ortodontică la nivelul ambelor ar-

cade; există o dizarmonie scheletală

şi a ţesutului moale în plan vertical.

6 dentistry 2 2011


estetic. Scott şi colab.15 au stabilit în studiul – Sondaj asupra motivaţiei de tratament – aş-teptări pre-şi postoperative - că postoperativ pacienţii au raportat motive pe care înainte de tratament nu le-au considerat a fi importante sau chiar nu le-au amintit şi care aparţineau domeniului esteticii.4,6,11,18,20,21 În consecinţă, în ceea ce priveşte obiectivul tratamentului, un medic ortodont trebuie să se orienteze astfel încât să îndeplinească maximal dorinţa fiecărui pacient legată atât de aspectul estetic cât şi de funcţie, deoarece un tratament strict orientat către corectarea ocluziei nu duce neapărat şi la un rezultat estetic facial satisfăcător.

_Prezentarea clinică şi sistematică a tratamen-tului

Povestea pacientei şi anamnezaO pacientă în vârstă de 18 ani s-a prezentat la cabinet pentru un tratament ortodontic. Func-ţia masticatorie a acesteia era limitată. Pacienta era nemulţumită de dizarmonia estetică facială. Ea era afectată de înghesuirea şi neregularită-ţile dinţilor de la nivelul maxilarului superior şi inferior şi de fizionomia feţei. Pacienta nu a su-ferit de nicio boală.

_Diagnosticul

Fotografiile evidenţiază o închidere îngreunată a cavităţii bucale şi buzelor în relaţie centri-că. La nivelul feţei poate fi observată devierea mandibulei spre dreapta (Fig. 1a şi b). Fotogra-fiile de profil arată un etaj facial inferior retru-ziv înclinat spre înainte şi alungit în comparaţie cu etajul facial mijlociu – 53% faţă de 50% (Ta-bel I). Pacienta prezintă o disgnaţie de clasă III,

având linia mediană deplasată spre dreapta la nivelul mandibulei şi o ocluzie încrucişată cir-culară (Fig. 2a-e). La nivelul arcadei superioare exista o înghesuire dentară de 6 mm, în princi-pal în regiunea caninilor. Înghesuirea dentară la nivelul mandibulei era de 5 mm. Ca o compen-sare a disgnaţiei scheletale s-a produs o încli-nare linguală a dinţilor din regiunea anterioară a mandibulei.OPG (Fig. 3) arată faptul că toţi dinţii erau prezenţi, inclusiv toate măsele de minte care au fost îndepărtate înainte de operaţie deoa-rece se aflau în câmpul operator. Radiografia cefalometrică indica în mod evident disgnaţia existentă în plan sagital şi vertical atât la nive-lul ţesuturilor moi cât şi în regiunea scheletală (Fig. 4). Parametrii indicau o ocluzie deschisă cu manifestare extraorală tipică sindromului „long-face” în formă uşoară, relaţie interma-xilară mezio-bazală, ca urmare a rotaţiei pos-terioare a mandibulei (ML-NSL=410) un unghi interbazal mărit (ML-NL=290) ca şi un raport uşor scăzut între înălţimea facială anterioară şi posterioară (PFH/AFH=60%) în cazul unui pa-ttern de creştere către posterior. Împărţirea în plan vertical a profilului ţesutului moale ară-ta o dizarmonie între etajul facial superior şi inferior (G'-Sn:Sn-Me';47%:53%). Acest lucru nu se evidenţia clar în structura osoasă (N-Sna:Sna-Me';44%:56%). La nivelul etajului fa-cial inferior exista, de asemenea, o dizarmonie (Sn-Stms:Stms-Me';27%:73%).Aceste modifi-cări ale raporturilor au determinat mai puţin modificări la nivelul lungimii buzei superioare şi mai mult la nivelul etajului facial inferior care era alungit (Fig. 5, Tabel III).Analiza dentară a indicat o aliniere adecvată a dinţilor anteriori ai maxilarului superior, în timp ce dinţii anteriori mandibulari erau înclinaţi că-tre partea linguală (Tabel I).

_Obiectivele şi planificarea tratamentului

Obiectivele propuse a fi atinse prin acest trata-ment ortodontic, respectiv tratament ortodon-tic combinat cu chirurgia maxilo-facială sunt:-obţinerea unei ocluzii neutre, stabile şi funcţi-onale în poziţie fiziologică a condililor-optimizarea aspectului estetic facial-asigurarea închiderii cavităţii orale şi a buze-lor-optimizarea esteticii dentare luând în conside-rare relaţiile parodontale-îndeplinirea aşteptărilor pacientei, respectiv satisfacţia acesteia.Ca un obiectiv special al tratamentului a fost stabilit îmbunătăţirea esteticii faciale nu numai în plan sagital al etajului facial inferior (regiu-

Fig. 5_Simularea impactării chirur-

gicale a maxilarului cu deplasarea în

plan ventral şi efectul ulterior asupra

mandibulei în sensul unei autorotaţii

către regiunea cranială şi simultan

către partea ventrală.

7 dentistry 2 2011


nea mandibulară) şi al etajului facial mijlociu (hipoplazie) ci şi în plan transversal. Modifica-rea la nivelul etajului facial mijlociu ar trebui să aibă impact asupra buzei superioare şi a păr-ţii roşii a buzei superioare, asupra nasului şi a formei şi lăţimii gurii. Aceste obiective trebuie atinse prin 2 măsuri:- Impactarea maxilarului (deplasarea în direcţie cranială) şi deplasarea simultană spre partea anterioară. Aceasta duce spre corectarea dizar-moniei verticale şi armonizarea etajului facial mijlociu.- Deplasarea mandibulei către partea dorsală cu deplasarea către stânga pentru corectarea discrepanţelor din plan sagital şi transversal de la nivelul ocluziei şi profilului ţesutului moale.Îmbunătăţirea esteticii faciale în plan vertical trebuie realiza-tă printr-o reducere a dimen-siunii etajului facial inferior. În cazul acestei paciente reduce-rea dimensiunii etajului facial inferior, ca şi terapie cauzală cu efect corespunzător asu-pra esteticii faciale şi funcţiei buzelor poate fi realizată nu-mai printr-un tratament orto-dontic combinat cu chirurgia maxilo-facială. Obiectivele stabilite ale tratamentului, în ceea ce priveşte estetica şi funcţia, nu ar fi fost atinse numai prin tratamentul orto-dontic. Disgnaţia era severă chiar şi numai datorită com-pensării dento-alveolare. Ca şi intervenţie a fost planificată o osteotomie bimaxilară. Pentru îmbunătăţirea verticalei era necesară o impactare a ma-xilaruui care trebuia realizată mai puternic în partea dorsa-lă decât în partea ventrală. Ca urmare a impactării mandibu-la trebuia autorotată în plan sagital şi vertical având con-dilii ca “centru de rotaţie”. Prin acestea se aştepta o deplasare a pogonionului spre partea ventrală şi simultan spre par-tea cranială. Pentru o corectare completă a disgnaţiei sagitale a fost planificată suplimentar o retrudare a mandibulei.

_Procedura terapeutică

Corectarea disgnaţiei s-a realizat în 6 etape:

1) “Terapia cu şine”: pentru stabilirea poziţiei fiziologice a condililor, respectiv centrică înainte de planificarea finală a tratamentului a fost apli-cată timp de 6 săptămâni o şină ocluzală la nivelul man-dibulei. Prin aceasta poate fi evidenţiată o posibilă ocluzie forţată.2) Tratament ortodontic: tra-tamentul ortodontic pentru modelarea şi potrivirea ar-cadelor dentare una faţă de cealaltă şi decompensarea disgnaţiei scheletale. La pre-gătire a fost decisivă protu-zia şi rotaţia regiunii anteri-oare a mandibulei nu numai pentru rezolvarea înghesuirii dentare ci şi pentru operaţia care trebuie efectuată prin care maxilarul era impactat şi rotit către posterior. Pentru tratamentul ortodontic a fost utilizat un aparat ortodontic multiband (bracket cu 22 slo-turi).3) “Terapie cu şine” timp de 4-6 săptămâni înainte de intervenţie pentru stabilirea poziţiei centrice a condililor.

Scopul acestei etape este de înregistrare a ar-ticulaţiilor maxilare în poziţie fiziologică (cen-trică).4) Tehnici de chirurgie maxilo-facială pentru corectarea disgnaţiei scheletale. După opera-ţia pe model, stabilirea distanţei de deplasare

Fig. 6 a-e_Fotografie intraorală

după încheierea tratamentului.

Fig. 7 a-e_Fotografie extraorală

după încheierea tratamentului;

aspect dento-facial plăcut.

8 dentistry 2 2011


şi confecţionarea şinei a fost realizată o os-teotomie Le Fort-I prin care maxilarul a fost impactat în regiunea dorsală cu 4.5 mm şi în regiunea ventrală cu 2.5 mm în direcţie crani-ală şi a fost deplasat 5 mm în direcţie ventrală astfel încât s-a produs o rotaţie posterioară a întregului maxilar. Prin autorotaţia mandibulei a fost întărită ocluzia mezială. Restul corecţiei ocluziei de clasă III s-a realizat printr-o inter-venţie chirurgicală de retrudare a mandibulei. Retrudarea chirurgicală a mandibulei a constat în 5 mm spre dreapta şi 7.5 mm spre stânga cu o rotire de 2.5 mm spre stânga.5) Tratament ortodontic pentru finisarea oclu-ziei. În perioada de repaus segmentelor man-dibulare (7 zile postoperativ) au fost montate elastice în regiunea interferenţelor ocluzale, în special a celor din plan vertical. După îndepăr-

tarea fixării maxilo-mandibulare s-a realizat finisarea ocluziei. Această etapă a durat cca. 5 luni.6) Retenţia: la nivelul mandibulei fost lipit un aparat de retenţie 3-3. Ca şi aparat de retenţie au fost folosite plăci maxilare şi mandibulare.

_Rezultate şi discuţii

Fotografiile intraorale ilustrează situaţia de după încheierea tratamentului (Fig. 6a-e). Au fost realizate relaţii ocluzale neutre şi arcade dentare armonioase. Aspectul extraoral indică o împărţire armonioasă a etajelor faciale pe verticală care a fost obţinută prin reducerea chirurgicală a etajului facial inferior şi un pro-fil armonios în plan sagital. Profilul gurii este armonios, având o închidere relaxată a buzelor (Fig. 7a-c). Din punct de vedere funcţional nu mai existau limitări ale mişcărilor mandibulei. Radiografia cefalometrică indica modificări ale parametrilor (Fig. 8, Tabel I). Pe baza impactării chirurgicale şi a deplasării posterioare a maxi-larului înclinaţia bazei maxilarului s-a mărit cu 20°. Impactarea şi autorotaţia a dus la micşo-rarea înălţimii faciale anterioare astfel că s-a produs o uşoară mărire şi o armonizare a ra-porturilor.Împărţirea verticală a profilului osos şi al ţesu-tului moale arată o armonizare. Relaţia dintre ţesutul osos al etajului facial superior şi in-ferior a rămas neschimbat. Dizarmonia de la nivelul etajului facial inferior a fost corectată astfel că raportul Sn-Stm la Stm-Me’ a devenit 31%:69%. Suprapunerea radiografiilor cefalometrice în punctele S-N-S indică modificări scheletale şi ale părţilor moi în plan sagital şi vertical (Fig. 9).OPG (Fig. 10) ilustrează situaţia după încheierea tratamentului şi înainte de îndepărtarea mate-rialelor de osteosinteză.Pacienta a fost mulţumită de rezultatele func-ţionale şi estetice obţinute după încheierea tra-tamentului. _Concluzii

Fig. 8_Radiografie cefalometrică

după încheierea tratamentului;

structurile scheletale şi moi au fost

armonizate în plan vertical.

Fig. 9_Suprapunerea cefalogramelor

indică modificări ale structurilor dure

şi moi.

Fig. 10_Ortopantogramă la sfârşitul

tratamentului.

Tab. I_Analiza cefalometrică:

Proporţiile structurilor moi înainte şi

după tratament

Tab. II_Analiza scheletală: Valorile

medii respectiv proporţiile structurilor

scheletale înainte şi după tratament

Paramentru Valoare medie Înainte de tratament După tratament

SNA (0) 820 750 780

SNB (0) 800 800 750

ANB (0) 20 -50 30

Valoare WITS (mm) ±1 mm -4 mm -1 mm

Facial-K 2 mm -6 mm - 4.5 mm

ML-SNL (0) 320 410 400

NL-SNL (0) 90 110 130

ML-NL (0) 230 290 270

Gonion-<(0) 1300 1330 1330

Sn-Pg (0) 810 10 790

PFH/AFH (%) 63% 60% 61%

N-Sna/N-Me (%) 45% 44% 44%

Sna-Me7N-Me (%) 55% 56% 56%


G’-Sn/G’-Me’ 50 % 47 % 49 %

Sn-Me’/G’-Me’ 50 % 53 % 51 %

Sn-Stms 33 % 27 % 31 %

Sn-Stms 67 % 73 % 69 %

9 dentistry 2 2011


Tratamentul disgnaţiilor la pacienţii de vârstă adultă a luat amploare în cadrul tratamentelor ortodontice. Dorinţa din ce în ce mai mare a pacienţilor de a avea un aspect estetic plăcut, dar şi îmbunătăţirea tehnicilor chirurgicale şi cunoştinţele din ce în ce mai multe în dome-niul ortodonţiei – toate acestea stau la baza conceptelor de tratament. De asemenea, aces-tea duc la obţinerea unui rezultat satisfăcător în ceea ce priveşte ocluzia. Deoarece îmbună-tăţirea aspectului estetic reprezintă un obiectiv principal al pacienţilor adulţi, cu cât manifestă-rile extraorale ale disgnaţiei sunt mai pronun-ţate, cu atât planificarea tratamentului trebuie asfel realizată încât, pe lângă îmbunătăţirea ocluziei şi funcţiei să se obţină şi un aspect es-tetic optim. Dorim ca această lucrare să aducă o contribuţie prezentând abaterile de la confi-guraţia scheletală şi ţesuturile moi normale şi trecând în revistă parametrii esteticii faciale. Pentru punerea în practică a acestor baze teo-retice am prezentat, ca exemplu, un tratament

de corectare al disgnaţiei de clasă III. În plus, pe lângă stabilirea indicaţiilor unei terapii combi-nate este prezentată şi procedura chirurgicală şi este trecută în revistă evoluţia tehnicilor chi-rurgicale de corectare a disgnaţiei.

Prof. med. Dent. Nezar WattedWolfgangsstraße 1297980 Bad MergentheimE-mail:[email protected]

Literatură

[1] Albino. J.E., Tedesco, L.: Esthetic need for orthodontic treatment.

In Melsen B, editor: Current controversies in Orthodontics. Chicago

Quitessence Publishing, p. 11-24 (1994).

[2] Bass, N,M., Dento-facial orthopaedics in der correction of skele-

tal II malocclusion, Br. J Orth 9, 3-8 (1982)

[3] Berscheid, E., Gangestade, S.: The social pshychological impli-

cations of facial physical attractiveness. Clin Plast Surg 9, 289-296

(1982).

[4] Canut, J.: Eine Analyze der dentofazialen Ästhetik. Inf Orthod

Kieferorthop 28, 83-105 (1996)

[5] Dryland-Vig, K.W.L, Ellis III, E.: Diagnosis and treatment planning

for the surgical-orthodontic Patient. Cli Plast Surg 16, 645-658.

[6] Farkas, L.G., Kolar, J.C.: Anthrophometry and art in the aesthetics

of woman’s face. Clin Plast Surg 14, 599-615 (1987).

[7] Flanary, C.M., Barnwell, G.M., Alexander, J.M.: Patient percepti-

ons of orthognathic surgery. Am J Orthod 88, 137-145 (1985).

[8] Helm, S., Siersbaek-Nielsen, S., Skieller, V., Björk, A.: Skeletal ma-

turation of the hand in relation to maximum puberal growth in

body height. Danish Dental Journal 75, 1223-1234 (1971).

[9] Jacobson, A.: The influence of children’s dentofacial appearance

of their social attractiveness as judged by peers and lay adults. Am

j Orthod 79, 399-415 (1981).

[10] Kiyak, H.A., Hohl, T., West, R.A.: Psychologie changes in ortho-

gnathic surgery patients: a 24 month follow-up. J Oral Maxillo-fac

J 42, 506-512 (1984).

[11] Legan, H.L, Burstone, G.J.: Soft tissue cephalometric analysis

for orthognatic surgery. J Oral Surg 38, 744-51 (1980)

[12] McNamara, J.A., McDougall, Jr.P.D, Dierks, J.M.: Arch with

development in Class II patients treated with extraoral force and

functional jaw orthodontics. Am J orthodont 52, 353-350 (1966).

[13] Petrovic, A.G., Stutzmann, J.: Reaktionfähigkeit des tierischen

und menschlichen Kondylenknorpels auf Zell- und Molekularebe-

ne im Lichte einer kybernetischen Auffassung des fazialen Wachs-

tums. Fortschr Kieferoprthop 49, 405-425 (1988).

[14] Schwarz, A.M.: Röntgendiagnostik. Urban&Schawarzenberg,

Wien (1958).

[15] Scott, O., Kiyak, H.A.: Treatment expectation versus outcomes

among orthodontic surgery patients. Int J Adult Orthod Orthogna-

th Surg 6, 247-255 (1991).

[16] Watted, N., Witt, E.: NMR study of TNJ changes followinf func-

tional orthopaedic treatment using the “Würzburg approach”, Eu-

ropean Orthodontodontic Society (EOS) 74th Congress (1998).

[17] Watted, N. Behandlung von Klasse II-Dysgnathien – Funktion-

skieferorthopädische Therapie unter besonderer Berücksichtigung

der dentofazialen Ästhetik, Kieferorthop 13, 193-208 (1999).

[18] Watted, N., Bill, J., Witt, E.: Therapy concept for combined

orthodontic-surgical treatment of Angle Class II deformities with

short face syndrome New aspects for surgical lenghthening of the

lower face. Clinic. Orthod. Res. 3, 78-93 (2000).

[19] Watted, N., Bill, J., Witt, E., Reuther, J.: Lengthening of the lower

face Angle class II patients with skelettaly deep bite (short-face-

syndrome) through combined orthodontic-surgical treatment.

75th Congress of the European Orthodontic Society Strasbourg,

France (1999).

[20] Watted, N., Teuscher, T., Wieber, M.: Vertikaler Gesichtsaufbau

und Plannung kieferorthopädische- kieferchirurgischer Kombina-

tionsbehandlungen unter besonderer Berücksichtigung der dento-

fazialen Ästhetik, Kieferorthop 16, 29-44 (2000).

[21] Witt, E.: Möglichkeiten und Grenzen der kieferorthopädischen

Behandlung Erwachsener. Fortschr Kieferorthop 52, 1-7 (1991).

[22] Witt, E.: Behandlungskonzepte. In Miethke, R.R., Drescher

(Hrsg.): Kleines Lehrbuch der Angle-Klasse II,1 unter besonderer

Berücksichtigung der Behandlung. Quintessenz, Berlin (1996).


1-NL (0) 700 680 62.50

1-NS (0) 770 790 800

1-NA (mm) 4 mm 3.5 mm 5.5 mm

10 dentistry 2 2011


Fig. 1_Distribuţia pacienţilor cu

incluzie dentară

_Introducere

Caninii superiori prezintă rădăcini puternice, lungi, (aprox.17 mm). Configuraţia radiculară şi particularităţile de implantare conferă acestor dinţi o valoare protetică deosebită.În plus, caninul are o poziţie privilegiată pe arcadă, la intersecţia celor două planuri, fapt ce îi creşte valoarea ca dinte stâlp în proteza-rea fixă.Caninul inferior, ca şi omologul superior este un dinte cu o rădăcină robustă, lungă (aprox. 16 mm) şi cu o implantare bună, aspecte ce îi conferă avantajul de stâlp valoros în pro-tezarea fixă.În evaluarea dinţilor stâlpi din punct de ve-dere protetic, o pondere mare o are suprafaţa ligamentului parodontal sau suprafaţa de

inserţie a ligamentului parodontal pe dinte şi la nivelul osului alveolar.Argumentele de mai sus subliniază importanţa protetică a caninului, respectiv implicaţiile conservării sale pe arcadă.Fenomenul incluziei, din punct de vedere ortodontic, se întâlneşte cel mai frecvent la nivelul caninilor (Rogers O’ Mayer – incluziile de canin reprezintă 50% din totalul incluzi-ilor), urmat de incluziile de premolar II infe-rior si cele de incisivi centrali superiori.Incluzia caninilor cunoaşte anumite particularităţi în funcţie de localizarea sa pe maxilare, vestibular sau oral. Astfel, în ceea ce priveşte prezenţa incluziei de canin pe cele două maxilare, majoritatea autorilor susţin că la maxilar incluziile sunt mai frecvente decât la mandibulă.

Autori_Dr. Ezatollah Aghajani, Dr. Cristina Neaga, Dr. Anca Temelcea, Dr. Radu Stanciu

Anomalii dentare în zona canină: Incluzia.Abstract: Scopul acestui studiu a fost de a evalua şi clasifica incidenţa anomaliilor dento-maxilare de erupţie în zona canină. Cuvinte cheie: canin inclus, frecvenţă, incidenţă

11 dentistry 2 2011


Explicaţia poate fi legată de faptul că, ex-ceptând molarul de minte, caninul este ultimul dinte care erupe şi în aceste circumstanţe, dacă spaţiul său se micşorează sau se închide complet, fie erupe ectopic, fie nu mai erupe. Analizând poziţia caninului inclus în raport cu linia arcadei, concluzia majorităţii auto-rilor este că cele mai multe dintre incluzii se află în poziţie palatinală, iar Bass atribuie incluziilor în poziţie vestibulară o frecvenţă de 1-2%.Clasificând incluzia de canini în funcţie de sex, aparent aceasta e mai frecventă la sexul feminin (1,17%), faţa de cel masculin ( 0,51%) ( Bishara).

_Metoda de lucru

Simptomatologia incluziei caninului se dovedeşte, de cele mai multe ori, foarte discretă la copil şi adolescentul tânăr.Pentru realizarea acestui studiu am monitor-izat pacienţi care s-au prezentat atât în ser-viciul de ortodonţie al Clinicii de Ortodonţie şi Ortopedie Dento-Facială, cât şi în diverse cabinete de stomatologie private în număr total de 240. S-au descoperit 26 de cazuri de incluzie dentară (graficul nr. 1) din care 19 de sex feminin şi 7 de sex masculin (graficul nr. 2) , şi 1 caz de transmigraţie. Din cazurile de incluzie, numai 2 au fost regăsite la arcada mandibulară (graficul nr. 3).

Pentru analiza acestor cazuri s-a efectuat un minuţios examen clinic, modele de stu-diu precum şi metode complementare ca: ortopantomograma, teleradiografii de profil, radiografii cu film muşcat în incidenţa Belot

sau Simpson, radiografii ortoradiale cu film retroalveolar şi examen fotografic.

Cazurile au fost tratate în special cu aparatură fixă, urmărindu-se, pe de o parte, îndepărtarea factorilor etiologici, şi pe de altă parte, stimu-larea în vederea reluării erupţiei dentare.

_Concluzii

Pe baza studiului efectuat pe cazurile Clinicii de Ortodontie si Ortopedie Dento-Faciala Bucuresti putem trage următoarele concluzii:-incluzia dentară a caninului este mai frecventă la sexul feminin, la arcada superioară şi hemi-maxilarul stâng;- cea mai frecventă cauză care ar determina incluzia ar fi una care se încadrează în grupa factorilor locali, caracteristica particulară a dintelui inclus, şi anume, formarea mugurelui dentar mult prea profund în interiorul oaselor maxilare. În acest caz, dintele în evoluţia sa are de străbătut un drum mai lung. Caninul, care se formează într-o poziţie foarte înaltă poate rămâne în această poziţie o perioadă apreciabilă;- a doua cauză, în ordinea frecvenţei, ar fi prezenţa unui os deosebit de dur şi scleros în calea erupţiei caninului, care ar determina rămânerea acestuia în incluzie.La arcada inferioară se întâlnesc mult mai rar canini incluşi comparativ cu arcada superioară.De regulă, incluziile la arcada inferioară se datorează prezenţei unor formaţiuni „praevia”, în special odontoame de dimensiuni foarte reduse, care nu pot fi observate radiologic, şi care înconjoară mugurele dintelui inclus.

Fig. 5_Regenerarea cu ajutorul

ţesutului osos şi a altor materiale.

Fig. 6_Protecţie cu ajutorul mem-

branei la nivelul dintelui 21.

Fig. 7_Încheierea operaţiei.

Fig. 8_Restaurarea temporară pen-

tru modelarea ţesutului moale.

Fig. 2_Distribuţia pe sexe a

pacienţilor cu canini incluşi

12 dentistry 2 2011


Tot din punct de vedere al localizării, putem spune că cel mai frecvent se întâlnesc caninii incluşi într-o poziţie palatinală.Încercarea de aducere a caninilor pe arcadă se poate însoţi de modificarea planului de ocluzie, de aceea tracţiunea caninului inclus pe o arcadă consolidată în urma unui trata-ment ortodontic, oferă circumstanţe optime pentru aliniere. De asemenea, se preferă aplicarea aparatului ortodontic fix pe întreaga arcadă, atunci când se tracţionează un dinte inclus în detrimentul limitării sprijinului pe o unitate dentară de-o parte şi de alta a dintelui inclus.

Graţie mijloacelor moderne de investigare şi de tratament, incluzia dentară nu mai reprezintă o problemă pentru practicieni. Odată desco-perit şi ancorat cu ajutorul dispozitivelor co-labile dintele inclus va fi tracţionat cu succes pâna la nivelul planului de ocluzie, urmând eventual o redresare ortodontică.

Fig. 3_Repartiţia cazurilor cu canini

incluşi în raport cu sediul anomaliei.

Bibliografie selectivă

1. BARWART O., SCHAMBERGER D., RICHTER M., ULMER H., „The functional evaluation of orthodontically impacted ca-nines”, Fortschritte der Kieferorthopaedie 55 (3), 1994

2. BOBOC GHEORGHE, „Anomaliile dento-maxilare”, Editu-ra medicală, Bucureşti, 1971

3. BOBOC GHEORGHE, „Tratamentul anomaliilor dento-maxilare. Principii şi metode”, Editura medicală, Bucureşti, 1979

4. BOBOC GHEORGHE, „Aparatul dento-maxilar”, Editura Medicală, Bucureşti, 1996

5. CHAMBAS CHRISTIAN, „Canine maxillaire incluse et therapeutique orthodontique”, Revue Orthopedie Dento-Fa-ciale 27: 9-28, 1993

6.FRANK A. CHARLES, D.M.D, M.S. ,,Treatment Options for Impacted Teeth”, J Am Dent Assoc, Vol 131, Nr 5, 623-632

7. IONESCU ECATERINA ,,Anomaliile Dentare”,Ediția 20058. ISERI H., UZEL I., „Impaction of maxillary canines and

congenitally missing third molars”, European Journal of Ortho-dontics 15 (1): 1-5, 1993

9. JACOBS SG., „Palatally impacted canines: aetiology of impaction and the scope for interception”, Australian Dental Journal, 39 (4), 1994

12. KOKICH VG., MATHEWS DP., „Surgical and orthodon-tic management of impacted teeth”, Dental Clinics of North

America”, 37 (2): 181-204, 199311. ORTON HS., GARVEY MT., PEARSON MH., „Extrusion of

the ectopic maxillary canine using a lower removable appli-ance”, American Journal of Ortodontics and Dentofacial Ortho-pedics 107 (4): 349-359, 1995

12. STANCIU DRAGOŞ, BOBOC LIDIA, „Ortodonţie practică”, Editura Medicală, Bucureşti, 1999

13. STANCIU DRAGOŞ, DOROBÂŢ VALENTINA, „Ortodonţie”, Editura Medicală, 2009

14. THEOFANATOS GD., ZAVRAS, AI., TURNER IM., Peri-odontal considerations in the treatment of maxillary impacted cuspids”, Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 18 (4)

15.TURPIN DL., WOLOSHYN H., „Two patients with severely displaced maxillary canines respond differentely to treatment”, Angle Orthodontist 65 (1): 13-22, 1995

16. WOLOSHYN H., ARTUN J., KENNEDY DB., „Pulpal and periodontal reactions to orthodontics alignment of palatally impacted canines”, Angle Orthodontist 64 (4): 257-264, 1994

17. ZARNEA LIVIA, „Pedodonţie”, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1993

18. „Principles and Practice of Orthodonthics”, Edinburgh, London, Melbourne, New York, 1987-1989

19. „The orthodontic classification of impacted canines with special reference to the age at treatment the angulation and dynamic occlusion”, Fortschritte der Kieferorthopaedie 55 (2), 1994

13 dentistry 2 2011



14 dentistry 2 2011


În timpul tratamentului endodontic, pot apărea er-ori procedurale, cum ar fi ruperea acelor endodon-tice. Aceste accidente pot compromite tratamentul şi prognosticul cazului. Adesea este necesară efec-tuarea unor proceduri suplimentare pentru a rezol-va problema apărută.

Odată cu evoluţia sistemelor endodontice de curăţare şi preparare a canalului s-a produs şi o scădere a frecvenţei problemelor de tehnică ce apar în cabinetul dentar.1 Dar încă există îngrijorarea că instrumentele rotative NiTi sunt mai predispuse la rupere. Acest lucru este al doilea motiv pentru care medicii stomatologi nu folosesc instrumente rota-tive.2

Un studiu recent a arătat că incidenţa cazurilor de rupere a instrumentelor este de 11,7% din totalul cazurilor de malpraxis produse în tratamentul en-dodontic. S-a demonstrat că rata fracturilor acelor NiTi este cuprinsă între 0.4 şi 5% iar utilizarea lor este considerată a fi sigură.4-6 Fracturile se pot pro-duce prin cedare la solicitarea prin torsiune sau ca urmare a oboselii la flexiune repetată.

_Minimizarea ratei de rupere

Pentru a minimiza aceste incidenţe trebuie acordată atenţie următoarelor: evaluarea atentă a anatomiei dintelui înainte de începerea tratamentului, asigu-rarea unui acces în line dreaptă; crearea unei pante cu ajutorul unor ace mici manuale; utilizarea tehni-cii crown-down; utilizarea unui instrument acţionat de un motor cu torque controlat; mişcarea continuă a acelor înăuntrul şi în afara canalului, controlarea numărului de utilizări a acelor şi aruncarea acelor după un anumit număr de utilizări.

Fracturile instrumentelor endodontice în interiorul canalelor pot fi clasificate în funcţie de poziţia lor intra-radiculară în fracturi în treimea cervicală, mediană sau apicală. Rata de succes a îndepărtării instrumentelor fracturate în treimea cervicală şi medie este mai mare decât cea din treimea apicală şi incidenţa iatrogeniilor în timpul încercării de a le îndepărta este mai mică.7-9

Prognosticul tratamentului poate fi modificat ca urmare a prezenţei infecţiei endodontice. Cazu-

Microchirurgia periapicală utilizată pentru îndepărtarea unui instrument endodontic fracturatAutor_Dr Leandro A. P. Pereira, Brazilia

Fig. 1_Situaţie clinică iniţială.

Fig. 2_Radiografie dentară iniţială.

15 dentistry 2 2011


rile de necroză pulpară au un prognostic mai rău decât cazurile cu pulpa vitală, deoarece prezenţa unei cantităţi mari de bacterii şi limitările existente pentru îndepărtarea corectă a acestora pot duce la eşecul tratamentului.

Imposibilitatea de a îndepărta instrumentul en-dodontic fracturat conduce la un deficit de curăţare, preparare şi obturare a canalului radicular. În aceste condiţii, pe lângă diagnosticul endodontic, de mare importanţă pentru prognostic este momentul din timpul tratamentului când se produce fractura in-strumentului.10

Atunci când instrumentul se fracturează într-un canal contaminat la începutul tratamentului, prog-nosticul este mai rău deoarece încă există o can-titate mare de bacterii şi prezenţa instrumentului poate împiedica controlul microbiologic adecvat. Prezenţa instrumentului poate contribui, de aseme-nea, la obturarea endodontică inadecvată. Prognos-ticul este mai bun atunci când ruptura se produce aproape de sfârşitul procesului de curăţare şi pre-parare a canalului, deoarece stadiul de control mi-crobiologic endodontic este mai avansat.

În situaţiile fracturării instrumentului atunci când pulpa este vitală prognosticul nu se schimbă în mod semnificativ.10

_Îndepărtarea instrumentelor rupte

Atunci când se ia decizia de a elimina instrumentul trebuie luaţi în considerare o serie de factori cum ar fi evaluarea pulpei, locaţia, curbura şi lungimea rădăcinii, dimensiunea şi tipul instrumentului fracturat, grosimea stratului de dentină rămas şi riscul apariţiei iatrogeniilor în timpul încercării de îndepărtare.

O tehnică des folosită pentru îndepărtarea instru-mentelor fracturate este de a realiza un bypass cu ajutorul unor ace manuale, astfel încât fragmentul poate fi tras către camera pulpară şi îndepărtat.

O altă tehnică este aceea de utilizare a vibraţiilor ultrasonice ale fragmentului fracturat, asociate cu folosirea unui microscop dentar. Aplicarea unei e-nergii ultrasonice face ca instrumentul fracturat să vibreze, făcându-l să se detaşeze de peretele cana-lului, putând astfel fi tras către camera pulpară şi în cele din urmă îndepărtat. 7

Aplicarea acestor metode în cazul canalelelor atrezice poate duce la uzura excesivă a pereţilor ra-diculari. Prin urmare, utilizarea acestor metode în asociere cu utilizarea microscopului dentar este mai sigură, datorită posibilităţii de a îmbunătăţi vizua-lizarea prin mărirea imaginii şi iluminarea câmpului.

În cazul în care nu se reuşeşte îndepărtarea instru-mentului şi controlul infecţiei, semnele şi simpto-mele bolii endodontice persistând în continuare, este indicată îndepărtarea chirurgicală a fragmen-tului.

Fig. 3_ Aspect ocluzal iniţial.

Fig. 4_Îndepărtarea gutapercii fără

solvenţi.

Fig. 5_ NaOCl 2.5%.

Fig. 6_După prepararea canalului.

Fig. 7_După obturaţie, acul rupt

încă se află pe poziţie şi înainte de

micro-chirurgie.

16 dentistry 2 2011

exclusiv_ Cosmetic Dentistry

_Exemplu clinic

Acest articol demonstrează tratamentul unui caz clinic în care s-a produs ruperea unui instrument rotativ K3 în treimea apicală, acesta extinzându-se

către apexul radicular.Pacienta, o femeie sănătoasă în vârstă de 44 de ani s-a prezentat la cabinet acuzând o durere de intensitate mică, constantă, spontană în regiunea apicală vestibulară a dintelui # 24 şi prezentând un edem intra-oral, durere la mestecat şi la percuţia verticală.

Ea a relatat că în urmă cu mai mult de şase ani i s-a aplicat un tratament endodontic la dintele # 24. În cadrul examinării radiografiei periapicale a fost posibilă vizualizarea tratamentului endodontic de-ficitar şi prezenţa unei rarefieri osoase apicale (Fig. 1 & 2). A fost diagnosticat un abces periapical acut.

Tratamentul propus a fost un re-tratament en-dodontic, deoarece în cel realizat anterior canalul radicular a fost inadecvat curăţat şi preparat ceea ce a dus la realizarea unei obturaţii cu spaţii goale şi la apariţia unei infecţii endodontice de lungă durată. Aplicarea tehnicilor de chirurgie periapicală erau contraindicate în acest caz datorită tratamen-tului endodontic deficitar.

Re-tratamentul endodontic a început cu crearea accesului la camera pulpară, cu îndepărtarea răşinii

ocluzale, folosind vârfuri ultrasonice diamantate ce produc ultrasunete (CR1, CVDentus; Fig 3.).11 A fost îndepărtată obturaţia din canalele radiculare cu ajutorul ultrasunetelor şi acelor manuale de tip K, fără utilizarea de solvenţi (Fg. 4). Ca substanţe chimice auxiliare au fost utilizate NaOCl 2.5% (Fig. 5 şi 6), ENDOPTC şi EDTA-T 17%.

După îndepărtarea obturaţiei din canale şi stabili-rea lungimii de lucru cu ajutorul unui apex locator Elements Diagnostics (SybronEndo), a început pre-pararea canalului radicular folosind ace endodon-tice manuale oscilante până la ace de tip K # 20 montate în piesa de mână M4.

După aceasta, prepararea canalelor a fost continuată cu ace K3 SybronEndo VTVT Pack, acţionate de un motor electric NSK cu controlul cuplului ajustat la 1.2N şi o viteză de 350 rpm.

În momentul utilizării instrumentul K3 # 30/04 în regiunea apicală, nu a existat un control adecvat al lungimii de lucru pre-stabilite şi instrumentul a depăşit apexul radicular şi s-a fracturat. Fragmentul fracturat avea 3 mm, din care aproximativ 1mm se afla în afara apexului.

_Tehnica bypass

Au fost făcute mai multe încercări de îndepărtare a fragmentului folosind tehnica bypass asociată cu utilizarea ultrasunetelor şi microscopului dentar. În ciuda faptului că s-a realizat bypass-ul cu ac tip K # 08 şi apoi succesiv cu ac de tip K # 10, # 15, # 20 şi # 25, fragmentul nu a putut fi îndepărtat. Tentativa eşuată de îndepărtare s-a datorat poziţiei instru-mentului în treimea apicală, asociate cu o curbură a rădăcinii în această regiune.

În această etapă a tratamentului, dezinfectarea canalului radicular nu fost încă terminată. Prezenţa instrumentului a făcut imposibilă curăţarea ca-nalelor în mod corect şi simptomele infecţiei en-dodontice au persistat.

Într-o încercare de a efectua o decontaminare suplimentară s-a utilizat hidroxid de calciu ca me-dicament aplicat în interiorul canalului timp de trei săptămâni, dar semnele şi simptomele infecţiei en-dodontice nu s-au ameliorat.

Ca urmare a eşecului de a controla infecţia, a fost propusă utilizarea tehnicilor de chirurgie pentru a îndepărta treimea apicală a rădăcinii, deoarece nu a fost posibilă prepararea şi dezinfec-tarea canalului din cauza prezenţei instrumentului.

Pentru tratarea completă a infecţiei canalele radic-ulare au fost obturate (Fig. 7) şi după aceasta s-a realizat rezecţia treimii apicale a rădăcinii prin mi-crochirurgia piezoelectrică periapicală.

Fig. 8a_Acul rupt, vedere

chirurgicală.

Fig. 8b_Acul rupt, imagine în micro-

oglindă.

Fig. 8c_Vizualizare obturaţie.

Fig. 8d_Fragment apical.

Fig. 8e_Suturi Vicryl 8-0 (mărire

12.5x).

Fig. 8f_Suturi (20x).

17 dentistry 2 2011


Fig. 9_Radiografie post-operatorie.

A fost realizat un lambou complet cu o incizie în formă de semilună. Alegerea acestui tip de incizie s-a făcut deoarece nu exista un defect osos mare, vizibil radiologic (Fig. 2) şi din motive estetice. Acest tip de incizie nu prezintă riscul de recesiune gingivală postoperatorie.

După ridicarea lamboului chirurgical, a fost posibilă constatarea integrităţii osului cortical vestibular. S-a realizat osteotomia cu ajutorul unui instrument chirurgical piezoelectric cu ultrasunete şi vârfului CVDentus W1-0 pentru un control precis al tăieturii, urmată de rezecţia apicală, de asemenea efectuată cu ajutorul ultrasunetelor.

_Beneficiile ultrasunetelor

Există anumite avantaje tehnice şi biologice în ca-zul osteotomiei efectuate cu ajutorul ultrasunetelor, în comparaţie cu utilizarea frezelor cu viteză mare sau mică. Ultrasunetele au o capacitate de tăiere a ţesuturilor înalt selectivă. Ele acţionează doar asupra ţesuturilor mineralizate, cum ar fi oasele şi dinţii, conservând ţesuturile moi, cum ar fi nervii, vasele de sânge şi mucoasele. În timpul osteotomiei, amplitudinea micro-mişcărilor generate de vârful cu ultrasunete a variat între 60 şi 210μm, făcând ca tăierea ţesutului dur să fie extrem de precisă. Acest lucru este asociat cu formarea unui micro-flux acustic şi a unei cavitaţi în câmpul operator care menţine câmpul curat, aşa cum se observă în figurile 8a până la c. 13-20

Beneficiile biologice ale chirurgiei piezoelectrice implică în special menţinerea viabilităţii celulare în regiunea câmpului operator, astfel că primele etape postoperatorii ale procesului de reparare osoasă sunt mai bune. În plus faţă de efectele de stimulare a vindecării aceasta induce o creştere mai rapidă a nivelului de proteine morfogenetice osoase şi modulează reacţia inflamatorie.14

Instrumentul fracturat a fost îndepărtat împreună cu treimea apicală a rădăcinii prin apicectomie (Fig. 8d). Tăierea regiunii apicale a rădăcinii a fost efectuată la un unghi de 90° faţă de axul lung al rădăcinii pentru a expune şi cea mai mică canti-tate de tubuli dentinari şi pentru a conserva cea mai mare parte a extensiei radiculare, favorizând controlul microbiologic şi funcţia ţesutului dentar rămas.21

Calitatea obturaţiei radiculare restante a fost evaluată prin introducerea unei micro-oglinzi în cavitatea apicală a osului şi evaluarea obturaţiei radiculare rămase care a fost considerată a fi satisfăcătoare deoarece obtura uniform canalele

radiculare (Fig. 8c).

Acesta a fost criteriul care a stabilit dacă este necesară efectuarea retro-preparaţiei şi retro-obturaţiei canalelor radiculare deoarece această regiune a canalului a fost curăţată în mod corespunzător, preparată şi obturată.

Suturile au fost făcute cu ajutorul microscopului dentar. Au fost realizate două suturi simple cu fir Vicryl 6-0 pentru a stabiliza lamboul şi o altă sutură continuă cu un fir Vicryl 9-0 pentru a prinde mar-ginile (Fig. 9).

S-a realizat un control clinic după 7, 30 şi 90 de zile. Toate semnele şi simptomele clinice ale infecţiei endodontice dispăruseră.

Notă: Lista lucrărilor de referinţă este disponibil la editură.

Dr. Leandro A.P. Pereira este specialist în endodonţie şi este profesor la Şcoala de Stomatologie din São Leopoldo Mandic din Campinas în São Paulo, Brazilia. El predă cursul Endodonţie pentru specialişti la Escola Aperfeiçoamento

Profissional Associação dos Cirurgiões Dentistas de Campinas din Campinas. Dr. Pereira conduce propria sa clinică privată în Campinas şi poate fi contactat la [email protected] şi prin intermediul site-ului său www.sedcare.com.br.

18 dentistry 2 2011

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Într-o zi, la cabinetul nostru a intrat o pacientă fără să fi avut programare. S-a prezentat şi ne-a povestit că medicul ei ORL-ist i-a recomandat cabinetul nostru. Am rugat pe asistentul meu sa facă o radiografie dentară, un CT şi i-am făcut pacientei o programare cât mai devreme posibil. În timpul unei pauze de cafea mă uitam peste scanările pacientei şi m-am decis să le analizez nu numai pe cele imprimate ci toate imaginile stocate pe CD. Pe când navigam printre imaginile de pe CD am observat că rădăcinile palatinale şi meziale perforau membrana sinusală şi că exista o infecţie la nivelul acestora (Fig. 1). Am mers câţiva milimetrii mai sus şi am observat o deschidere în mijlocul sinusului (Fig. 2). Acum ştiu că ar fi fost o greşeală imensă să mă fi oprit doar la acel nivel. Nu ştiu de ce am continuat analiza, dar, din fericire am făcut acest lucru.Câţiva milimetri mai sus infecţia se întindea pe o suprafaţă mai mare a sinusului maxilar şi perfora sinusul (Fig. 3). Mai departe, infecţia invadase or-

bita (Fig. 4). Surpriza cu adevărat neplăcută a fost că am observat subţierea sinusului cavernos în două dintre imagini (Fig. 5) şi m-am cutremurat. Un flare-up, inflamaţia sau infecţia ar fi putut duce la consecinţe severe, cum ar fi tromboza si-nusului cavernos, ceea ce punea în pericol viaţa pacientei.

Înainte de a prezenta cazul clinic, voi prezenta un scurt rezumat despre sinusuri.

_Definiţia sinusului – fiziologie

Sinusurile reprezintă cavităţi pline cu aer ce conţin un epiteliu pseudostratificat, ciliat cilindric în care sunt intercalate celule caliciforme. Cilii au rolul de a mişca mucusul spre deschiderea ostiumu-lui. Obstrucţia ostiumului sinusal poate duce la acumularea de mucus şi la scăderea oxigenării în cavităţile sinusale. În timpul obstrucţiei ostiumu-lui presiunea în cavitatea sinusală poate scădea,

Infecţia la nivelul sinusului cavernos: Un caz de tratament al canalului radicular.Autor_Dr. Philippe Sleiman, Liban

Fig. 1_Rădăcinile palatinale şi mez-

iale perforează membrana sinusală.

Fig. 2_Deschiderea din mijlocul

sinusului poate duce la stabilirea

eronată a diagnosticului.

Fig. 3_Infecţia ocupă cea mai mare

parte a sinusului maxilar

şi perforează sinusul.

Fig. 4_Infecţia a invadat orbita.

Fig. 5_Subţierea sinusului cavernos.

19 dentistry 2 2011


ceea ce poate duce la durere, în special în regiunea frontală.

_Sinusurile sfenoidale

Sinusurile sfenoidale sunt localizate în corpul osu-lui sfenoid şi se întinde şi la nivelul aripilor aces-tuia. Acestea sunt delimitate în mod neegal şi sunt separate de un sept osos. Datorită pneumatizării extinse (formaţiuni de celule aerate sau sinu-sale), corpul osului sfenoid este fragil. Doar nişte foiţe osoase subţiri separă sinusurile de câteva structuri de importante: nervii optici şi chiasma optică, glanda pituitară, arterele carotide interne şi sinusurile cavernoase. Sinusurile sfenoidale se formează dintr-o celulă etmoidală posterioară care începe să invadeze osul sfenoid, dând naştere la mai multe sinusuri sfenoidale care se deschid separat în adâncitura osului sfenoidal. Irigaţia si-nusurilor sfenoidale se face prin arterele etmoidale posterioare şi inervaţia prin nervul etmoidal pos-terior.

_Complicaţiile sinuzitei sfenoidale (diplopia la co-pii)

Cea mai comună complicaţie a sinuzitei sfenoidale este meningita. Orice ţesut adiacent osului sfenoid poate fi infectat. Ca urmare a relaţiei anatomice strânse cu sinusurile sfenoidale, nervii cranieni II-IV, dura mater, glanda pituitară, sinusul caver-nos, artera carotidă internă, artera sfeno-palatină şi nervul pterigopalatin pot fi infectate prin dise-minare. În literatura de specialitate au fost descrise complicaţii cum ar fi celulita orbitală, abcesul or-bital, sindromul de apex orbital, orbire, abcese meningeale, epidurale şi subdurale, infarct cere-bral, abcese pituitare, tromboza sinusului cavernos şi a arterei carotidă internă.

Suspiciunea clinică este foarte importantă pen-tru stabilirea diagnosticului, deoarece simptom-ele, anamneza şi examinarea fizică nu indică în mod specific sinuzita sfenoidală. CT-urile axiale şi coronare de înaltă rezoluţie sunt recoman-date pentru stabilirea diagnosticului de sinuzită sfenoidală şi a eventualelor complicaţii intracra-niene. Cu toate acestea, imagistica prin rezonanţă magnetică craniană este superioară CT-ului în ceea ce priveşte detectarea implicării nervilor cranieni, a sinusului cavernos, a ţesuturilor neurovasculare înconjurătoare şi evidenţierea prezenţei unei tu-mori.

Cei mai frecvenţi patogeni implicaţi în etiologia sinuzitei sfenoidale sunt Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia şi unele specii aerobe şi anaerobe de Streptococcus spp., fungi în special Aspergillus spp., acestea trebuind să fie luate în considerare în cazul pacienţilor imunodeprimaţi. Uren şi Berkowitz au raportat opt copii cu stenoză subglotică idiopatică, dintre care cinci au fost trataţi cu succes prin tratament medical. Dintre

ceilalţi trei copii unii nu au răspus la tratamen-tul medical iar cazurile complicate a fost supuse sfenoidotomiei endoscopice. La început, trata-mentul antibiotic ar trebui administrat parenteral, deoarece aceasta infecţie poate cauza complicaţii grave, chiar fatale. Durata tratamentului cu anti-biotice ar trebui să fie de 3-4 săptămâni. Ca trata-ment adjuvant este recomandată administrarea decongestionantelor topice şi irigaţia cu soluţie salină.

Deoarece sinusul sfenoid se află în relaţie anatomică cu mai multe structuri anatomice vi-tale, orice întârziere a stabilirii diagnosticului corect şi, prin urmare, a administrării prompte a unui tratament adecvat, poate duce la complicaţii severe şi cu potenţial letal, cum ar fi meningita, abcesul pituitar, celulita peri-orbitală, celulita orbitală, nevrita optică, tromboza arterei carotide şi tromboza sinusului cavernos. Sfenoidita este, în general, asociată cu inflamaţia sinusurilor maxi-lare şi etmoidale.

Atunci când apar complicaţii pacienţii se plâng de dureri faciale, parestezie la nivelul regiunilor V1, V2, V3, paralizia nervului VI, de apariţia unor semne şi simptome oculare (vedere înceţoşată, diplopie, lacrimarea ochilor, orbire, ptoza palpebrală) şi de modificări ale stării mentale. Aceste complicaţii se datorează relaţiei anatomice a sinusurilor sfenoi-dale cu structurile vitale din apropiere, cum ar fi fosa craniană mijlocie, hipofiza, fisura orbitală superioară, canalul optic şi sinusul cavernos, care conţine artera carotidă internă şi nervii cranieni III-VI. Astfel, atunci când o infecţie a sinusurilor diseminează la aceste structuri, aceasta poate mima alte boli neurologice, întârziind astfel stabi-lirea diagnosticului corect şi administrarea trata-mentului adecvat.

_Sinusurile maxilare

Din punct de vedere embriologic, sinusul maxilar apare primul, iniţial ca o depresie a peretelui nazal

Fig. 6_Radiografie imediat după

intervenţie.

20 dentistry 2 2011


Fig. 7 şi 8_Scanare i-CAT ce

ilustrează vindecarea sinusurilor.

sub cornetul nazal mijlociu. Dezvoltarea sinusului este legată de creşterea şi erupţia molarilor maxi-lari şi nu ajunge la dimensiunea completă decât după erupţia dinţilor permanenţi. Sinusul maxilar, de asemenea, cunoscut şi sub numele de antrul lui Highmore, este cel mai mare dintre sinusu-rile paranazale. Partea de jos a sinusului maxilar este formată de partea alveolară a maxilarului. Rădăcinile dinţilor maxilari, în special primii doi molari, produc deseori nişte ridicături de formă conică în podeaua sinusului.

_Infecţia sinusurilor maxilare

Sinuzita maxilară (inflamarea sinusului maxilar) poate avea origine dentară. Cauzele dentare ale sinuzitei maxilare sunt infecţia peri-apicală, boala parodontală sau perforaţiile bazei antrale şi ale mucoasei antrale în momentul extracţiei dentare. Forţarea rădăcinilor şi unor obiecte străine în sinu-sul maxilar, în momentul intervenţiei poate consti-tui, de asemenea, un factor ce cauzează sinuzita. Cauzele non-dentare ale sinuzitei maxilare pot fi condiţiile alergice, iritaţiile chimice sau trauma-tismul facial (fractură care implică unul sau mai mulţi pereţi ai sinusului maxilar).

Pacientul se poate plânge de senzaţia de umflare a obrazului, mai ales atunci când se apleacă înainte. Alte simptome în cazul sinuzitei pot fi durerile de cap, durerile faciale şi sensibilitatea la presiune. Durerea poate exista, de asemenea, şi la nivelul dinţilor premolari şi molari, care pot fi sensibili sau dureroşi la percuţie.

_Relaţia dintre dinţi şi sinusul maxilar

Strânsa proximitate a celor trei molari maxilari faţă de baza sinusului maxilar ridică probleme grave. În timpul extracţiei unui molar sau tratamentului de canal radicular rădăcina se poate fractura. Dacă nu sunt utilizate metodele adecvate de tratament, atunci se poate întâmpla ca o bucată din rădăcină să fie împinsă în sus în sinusul maxilar, iar în ca-zul tratamentului endodontic se poate produce supraextensia sau supraobturarea şi materialul poate ajunge în sinus. Ca rezultat se poate crea o

comunicare între cavitatea bucală şi sinusul maxi-lar şi se poate produce infecţia. Deoarece nervii alveolari superiori (ramuri ale nervului maxilar) inervează atât dinţii maxilari cât şi mucoasa sinu-surilor maxilare, inflamaţia mucoasei sinusale este adesea însoţită de o senzaţie de durere la nivelul dinţilor molari.

_Sinusul cavernos

Sinusul cavernos este situat de o parte şi de alta a şeii turceşti pe suprafaţa superioară a corpului sfenoidului, care conţine sinusul sfenoid (aer). Sinusul cavernos constă dintr-un plex venos for-mat din vene cu pereţi extrem de subţiri care se extinde de la fisura superioară orbitală anterioară la apexul piramidei osului temporal posterior. Ca-nalele venoase din aceste sinusuri comunică unul cu celălalt prin intermediul canalelor venoase anterioare şi posterioare la nivelul pedunculului glandelor pituitare, sinusurilor intercavernoase şi, uneori, prin intermediul sinusurilor petrosal su-perioare şi inferioare şi venelor emisare la nivelul plexurilor pterigoide.

În interiorul fiecărui sinus cavernos se află artera carotidă internă, cu ramurile ei mici, înconjurată de plexul carotid al nervului (nervilor) simpatic(i) şi de nervul abductor (nervul cranian VI). Nervii ocu-lomotor (nervul cranian III) şi trochlear (nervul cra-nian IV) plus două din cele trei ramuri ale nervului trigemen (nervul cranian V) sunt incorporaţi în peretele lateral al sinusului. Artera, care transportă sânge cald din partea centrală a organismului, traversează sinusul care are sânge mai rece, ce se întoarce de la capilarele din zonele periferice ale organismului, permiţând schimbul de căldură pen-tru a conserva energia sau pentru a răci sângele arterial. Se crede că pulsaţiile arterei în sinusul cavernos facilitează împingerea sângelui venos din sinusuri, la fel ca şi gravitaţia.2

Tromboza sinusului cavernos de obicei este rezul-tatul infecţiilor la nivelul orbitei, sinusurilor nazale şi a părţii superioare a feţei (triunghi periculos). La persoanele cu tromboflebita venei faciale, bucăţi infectate ale trombusului se pot extinde la nive-

21 dentistry 2 2011


lul sinusului cavernos producând tromboflebita acestuia. De obicei, la început infecţia implică un singur sinus, dar aceasta poate disemina pe partea opusă prin sinusurile intercavernoase.

Tromboflebita sinusului cavernos poate afecta nervul abductor atunci când aceasta traversează sinusurile şi poate afecta, de asemenea, nervii încorporaţi în peretele lateral al sinusului. Trom-boza septică a sinusului cavernos rezultă adesea şi ca o complicaţie a meningitei acute şi, uneori, viaţa pacientului poate fi în pericol.

_Prezentare de caz

După examinarea pacientei l-am sunat pe medicul ORL-ist al acesteia precum şi un medic neurolog pentru a programa o întâlnire în acea seară pentru a discuta despre acest caz şi împreună am decis iniţiem tratamentul cu antibiotice timp de trei zile înainte de începerea tratamentului. În acelaşi timp, am conturat un tratament conservator inclusiv tratamentul de canal radicular şi restaurare din-telui.

Trei zile mai târziu, pacienta a revenit la cabinet şi am deschis dintele în condiţii de strict con-trol al infecţiei. Canalele au fost lărgite folosind Twisted Files (SybronEndo) cu dimensiunea de 40, conicitate 0.04 în partea apicală. Nu am observat nicio tumefiere şi am realizat obturaţia în aceeaşi şedinţă utilizând Real-Seal (SybronEndo), urmată de montarea imediată a restaurării coronare com-pozite pentru a stopa orice scurgere coronară posibilă (Fig. 6).

S-au realizat verificări regulate ale pacientei şi s-a efectuat i-CAT. Am fost foarte încântat să văd re-zultatele pozitive şi vindecarea unei mari părţi a infecţiei (Fig. 7 şi 8). Cel mai important, am ob-servat o vindecare completă a sinusului cavernos (Fig. 9).

La un control realizat la 18 luni am constatat vin-decarea sinusurilor de deasupra molarului.

_Concluzie

Dacă aş fi decis să efectuez extracţia dintelui aş fi făcut o mare greşeală. În aceste condiţii, am fi pu-tut cauza apariţia unui flare-up ceea ce ar fi avut consecinţe grave. Este important de subliniat fap-tul că trebuie să avem încredere în tratamentul de canal radicular şi că trebuie folosite măsuri stricte de control al infecţiei cu bacterii şi microorga-nisme, începând de la deschiderea cavităţii de ac-ces până la modelarea canalului radicular, mai ales pentru ultimii 3 mm, când a fost utilizat un Twis-ted File de dimensiune 40, 0,04 lărgirea apicală. Obturaţia a fost făcută cu RealSeal. Acest mate-rial înalt biocompatibil nu conţine zinc şi eugenol, făcând foarte puţin probabilă apariţia aspergilozei şi inflamaţiei sinusurilor datorită extruziei de pastă peste apex. Rezultatele finale demonstrează o vin-decare completă a sinusurilor, ceea ce a făcut ca pacientul să fie foarte mulţumit (Fig. 10).

Mesajul principal al acestui articol este că este ne-voie să acordăm suficient timp stabilirii diagnos-ticului corect pentru fiecare caz în parte. Trebuie să facem analiza dincolo de sfera orală. Abordarea corectă poate asigura obţinerea unor rezultate ex-celente printr-un tratament simplu şi foarte clar.

Aş dori să mulţumesc lui Yulia Vorobyeva, Phd, interpret şi traducător, pentru ajutorul acordat la scrierea acestui articol.

Notă editorială: Lista lucrărilor de referinţă este disponibilă la editor.

Fig. 9 şi 10_Vindecarea sinusurilor.

Dr. Philippe SleimanDubai Sky ClinicBurjuman Business Tower, Etaj 21Trade Center Street, Bur DubaiDubai, UAE

[email protected]

22 dentistry 2 2011



23 dentistry 2 2011


UMF Carol Davila Bucureşti

Facultatea de Stomatologie

Promoţia 2001

anunţă

Întâlnirea de 10 ani de la absolvirea facultăţii

ThePARTY - 10 Years After

Vineri 23 Septembrie 2011

www.stoma2001.ro

Info:Titus Farcasiu - Tel: 0721 479 829

Email: [email protected] Ionescu -Tel: 0727 000 700

Email: [email protected]

24 dentistry 2 2011


Autor_Dr. David S. Frey

Corectarea ocluziei pentru reducerea vizibilităţii gingivo-mucoasei vestibulare în cursul zâmbetului: prezentarea a două cazuri

Metoda tradiţională pentru corectarea situaţiei clinice caracterizate de un grad accentuat de vizibilitate a gingivo-mucoasei vestibulare este foarte invazivă. Aceasta implică incizia şi decolar-ea ţesutului gingival, îndepărtarea unei cantităţi din ţesutul osos şi repoziţionarea mucoasei.

Acest proces necesită o perioadă de vindecare de 6 până la 8 săptămâni şi este atât dureros1, cât şi neplăcut din punct de vedere estetic. O altă metodă, care implică repoziţionarea buzei după secţionarea la nivel vestibular este la fel de invazivă şi necesită o perioadă de vindecare ex-trem de lungă2.

Corectarea caracterului exagerat al aşa-numitului „zâmbet gingival” este în prezent frecvent realizată prin gingivectomie, utilizân-du-se bisturiul, aparatul pentru electrochirurgie sau o diodă-laser. Oricare ar fi metoda utilizată, aceasta depinde de lăţimea biologică disponibilă în cazul fiecărui pacient3.

După ce ţesutul a fost îndepărtat, osul trebuie să rămână supraacoperit de doi sau trei milimetri de ţesut gingival. Această limitare a lăţimii biologice crează frecvent două opţiuni. Fie trebuie realizată o intervenţie invazivă, cu un lambou gingival şi îndepărtarea unei cantităţi de ţesut osos, fie pa-cientul trebuie să se mulţumească cu modificări foarte mici al raportului dintre gingivo-mucoasa expusă şi dimensiunea dentară axială. Dacă pa-cientul prezintă un index vertical mic - IV măsurat de la nivelul joncţiunii smalţ-cement (JSC) a din-telui 11 sau 21 la JSC a dintelui 31 sau 41 - atunci corectarea „zâmbetului gingival” s-ar putea să nu fie satisfăcătoare prin simpla gingivectomie.

Ca şi rezolvarea anomaliilor dento-maxilare prezente în plan orizontal, cum ar fi incongruenţa dento-alveolară, modificarea dimensiunii verti-cale, ca parte a îmbunătăţirii aspectului estetic dento-facial, nu constituie o noutate4. Deşi există „filozofii ocluzale” diferite, se consideră că tre-buie acordată mare atenţie ocluziei atunci când este modificată dimensiunea verticală, evitându-

25 dentistry 2 2011


se instalarea unei iatrogenii.

Atunci când pacientul prezintă o diferenţă semnificativă între poziţia mandibulei aflată în ocluzie habituală în comparaţie cu poziţia ocluzală optimizată, creşterea dimensiunii ver-ticale prin mărirea raportului coroană dentară - mucoasă gingivală şi reducerea efectivă a „zâmbetului gingival” poate avea un efect deose-bit asupra aspectului estetic al pacientului. Ca-zurile prezentate în acest articol ilustrează faptul că situaţiile caracterizate de aşa-numitul „zâm-bet gingival” pot fi uneori reduse şi necesitatea intervenţiei chirurgicale poate fi minimizată prin modificarea dimensiunii verticale de ocluzie.

La ajustarea dimensiunii verticale trebuie avută în vedere asigurea ocluziei funcţionale la sfârşitul tratamentului. Jankelson a descris o metodă de relaxare musculară pentru a determina poziţia mandibulei în repaus fiziologic real. Aplicarea stimulării electrice nervoase transcutanate (J5 Myomonitor TENS, Myotronics) pentru o durată de 30 sau 40 minute permite relaxarea muşchilor masticatori inervaţi de nervii cranieni ai perechi-lor 5 şi 7.

Deşi nu există un consens general asupra „filo-zofiei ocluzale” am descoperit că metoda Jan-kelson de determinare a poziţiei de repaus fiziologic (PRF) real a mandibulei este foarte eficientă. Poziţia mandibulei în repaus fiziologic este verificată obiectiv prin electromiografie de suprafaţă şi urmărirea computerizată a mandi-bulei (K7 Evaluation System, Myotronics).

Sistemul K7 permite determinarea poziţiei în care pacientul se află în repaus fiziologic în comparaţie cu poziţia de repaus habitual. Aceste determinări indică până la ce dimensiune poate fi mărită distanţa IV sau cât poate fi micşorat spaţiul interocluzal fără alterarea PRF a pacien-tului.

Îngrijorările legate de modificarea întregului arc pentru a masca defectele anterioare sunt nefondate din două motive. Mai întâi, poziţia nou diagnosticată a mandibulei este verificată ca fiind corectă prin utilizarea unui dispozitiv ortodontic înainte de a realiza orice intervenţie la nivelul dinţilor naturali. În al doilea rând, această tehnică de tratament a „zâmbetului gin-gival” este bazată pe deschiderea ocluziei. Astfel, atunci când se adăugă ceramică la nivelul între-

26 dentistry 2 2011


gii arcade dentare pentru a mări dimensiunea verticală, aceasta implică o afectare minimă sau absentă a coroanei dentare, deoarece restaurările sunt plasate pe suprafaţa ocluzală.

Din exeprienţa mea şi - aşa cum este ilustrat în cele două cazuri - odată determinată PRF a man-dibulei, este foarte important raportul mucoasă gingivală - coroane dentare prezent anterior îndepărtării ţesutului gingival. Este de menţionat că, atunci când PRF a pacientului nu diferă sem-nificativ de poziţia de repus habitual după rela-xarea TENS, modificările dimensiunii verticale vor fi foarte mici.

Utilizarea „Proporţiei de Aur” pentru a obţine un aspect estetic plăcut este aplicat în artă, arhitectură şi diverse domenii ştiinţifice de sec-ole, iar în medicina dentară este utilizat de cel puţin 25 de ani6. Ca şi în cazul „filozofiei oclu-

zale”, unii medici pun la îndoială validitatea ei7,8. În ziua de astăzi, aceasta este folosită frecvent în chirurgia plastică, ortodonţie şi stomatologia estetică, iar pacienţii sunt foarte mulţumiţi de rezultate. Calculele rezultate în urma folosirii ecuaţiei reprezentate de „Proporţia de Aur” pot fi aplicate şi în cazul formei dinţilor şi vor indica dacă IV „de aur” poate fi obţinut printr-o combinaţie din-tre corectarea ocluziei şi gingivectomie. Aceste simple calcule indică dacă înălţimea verticală a zâmbetului pacientului va fi mai plăcută din punct de vedere estetic după efectuarea corecţiilor respective:

Lăţimea incisivilor centrali : 1.618 = lungimea de aur a incisivului centralLungimea incisivului central x 1.618 = IV de aur

Pe baza acestor determinări, pe dinţii superiori ai pacientului poate fi aplicat un dispozitiv or-todontic în poziţia ocluzală optimă, atât în scop estetic cât şi funcţional. Dispozitivul ortodontic este purtat aproximativ o lună pentru a se asigura că nu apar cefalee, dureri de gât, probleme leg-ate de bruxism sau masticaţie. Această perioadă oferă pacientului timp pentru a se adapta psiho-logic la lungimea suplimentară a dintelui faţă de cea existentă anterior gingivectomiei şi aplicării faţetelor. Dacă pacientul este nemulţumit de ra-portul înălţime - lăţime a dintelui cu dispozitivul ortodontic atunci pot fi făcute ajustări ale dis-pozitivului, înainte de începerea procedurii.

Corectarea ocluziei înainte de gingivectomie poate oferi un rezultat estetic mai bun, reducând semnificativ cantitatea de ţesut gingival vizibil anterior realizării gingivectomiei. Trebuie no-tat că aplicarea ceramicii la nivelul molarilor în scopul creşterii dimensiunii axiale este extrem de conservativă, deoarece ceramica se aplică su-

27 dentistry 2 2011


praiacent dintelui existent.

Chiar dacă lăţimea biologică este semnificativă, corectarea ocluziei permite o îndepărtare minimă de ţesut gingival în timpul gingivectomiei. Dacă este cazul, pot fi îndepărtate mici porţiuni din frenul labial prin realizarea unei frenectomii cu ajutorul unei diode - laser. Aceasta permite buzei superioare o uşoară coborâre peste gingivo-mucoasa expusă anterior şi poate de asemenea reduce cantitatea de ţesut gingival care trebuie îndepărtat în timpul gingivectomiei.

_Cazul I

O pacientă în vârstă de 27 de ani s-a prezentat la cabinet cu un IV de 13 mm solicitând ca zâm-betul gingival să fie corectat sau redus. IV me-diu este de 17 până la 21 mm. Astfel, IV putea fi plăcut din punct de vedere estetic dacă era mărit cu 4 mm, reducând raportul dimensional dintre gingivo-mucoasă şi dinţi.

Dimensiuniel coronare a dinţilor pacientei se situau în afara limitelor, având raportul înălţime-lăţime a incisivilor centrali aproape identic, cam 75 -80% din raportul înălţime-lăţime plăcut din punct de vedere estetic. Era totodată prezentă o gingivită. De aceea, pacientei i s-a realizat igien-izarea prin detartraj şi planare radiculară.

În repaus fiziologic, sistemul de evaluare K7 a cal-culat că indicele IV al pacientei era crescut la 17 mm înainte de ablaţia tisulară. Raportul dimen-sional dintre gingivo-mucoasă şi dinţi era deja semnificativ crescut. Au fost utilizate şi ecuaţiile Proporţiei de aur. Indicele IV de aur al pacientei a fost calculat la 16.7 mm şi dispozitivul ortodon-tic i-a oferit pacientei un IV de 17 mm (fig. 2).

A fost stabilit că pacienta ar avea un rezultat estetic semnificativ mai bun prin îndepărtarea

suplimentară a mucoasei gingivale. Sondarea a stabilit că o cantitate de 2 mm de ţesut gingival putea fi îndepărtat în condiţii de siguranţă, lu-cru realizat cu ajutorul unei diode - laser. Dioda - laser cauterizează imediat ţesutul şi produce mai puţină sângerare şi un stres postoperator mai mic pentru pacienţi în comparaţie cu alte metode de gingivectomie. Aşa cum este ilustrat în Fig. 3, ţesutul gingival a fost îndepărtat de la nivelul a trei dinţi, aceştia expunând o lungime verticală suplimentară în comparaţie cu ceilalţi dinţi. Procesul de vindecare după realizarea gin-givectomiei cu dioda - laser durează aproximativ 2 săptămâni.

Sondarea a indicat faptul că numai gingivecto-mia ar fi permis îndepărtarea a nu mai mult de 2 mm de ţesut gingival. În acest caz, indicele IV al pacientei ar creşte numai cu 15 mm, ceea ce

28 dentistry 2 2011


ar determina menţinerea în continuare a unui „zâmbet gingival” şi după încheierea procedurii (Fig. 4).

După administrarea unui anestezic local a fost relizată o frenectomie pentru a relaxa mai mult buza superioară şi pentru a reduce raportul din-tre mucoasă gingivală şi dinţi. (Fig. 5).

Ocluzia a fost verificată din nou şi au fost apli-cate restaurările temporare. Creşterea finală a indicelui IV după corecţia ocluziei, frenectomie şi gingivectomie a fost de 6 mm, mărind indicele de la 13 la 19 mm. Deoarece creştera s-ar fi putut face numai până la 17 mm, cei 2 mm suplimen-tari au constituit o îmbunătăţire a aspectului es-tetic (Fig. 6).

După aplicarea faţetelor şi vindecarea mucoasei „zâmbetul gingival” al pacientei a fost semnifica-tiv redus, iar sănătatea mucoasei gingivale a fost îmbunătăţită printr-o curăţare adecvată (Fig. 7a şi b).

_Cazul II

O pacientă în vârstă de 37 ani s-a prezen-tat la cabinet cu un indice IV de 12 mm fiind nemulţumită de zâmbetul gingival exagerat (Fig. 8). Deşi starea de sănătate parodontală era bună, s-a realizat mai întâi igienizarea orală.

Incisivii centrali ai pacientei aveau o lăţime de 9 mm în timp ce „Proporţia de aur” ar fi trebuit să fie de 11.6 mm. Indicele IV de Aur al pacientei era de 18.8 mm ceea ce însemna o creştere cu 6.8 mm al indicelui IV actual. Măsurătorile dimen-siunilor coronare au arătat că raportul înălţime-lăţime era aproape identic (Fig. 9).

Cu ajutorul miomonitorului şi al sistemului de Evaluare a Ocluziei s-a stabilit că ocluzia putea fi deschisă la un indice IV de 17 mm, ceea ce ar fi însemnat o creşterea semnificativă de 5 mm faţă

de indicele IV iniţial. Pacienta a purtat un dispo-zitiv ortodontic timp de 1 lună după care ocluzia a fost reverificată şi au fost aplicate restaurările temporare. (Fig. 10).

Sondarea a stabilit că puteau fi îndepărtaţi în siguranţă 2 mm de ţesut gingival. După realiza-rea frenectomiei şi gingivectomiei prin utilizarea unei diode- laser, au fost îndepărtaţi 2 mm de ţesut mărind indicele IV la 19 mm, permiţînd o corecţie excepţională a „zîmbetului gingival” cu 7 mm, pornind de la un indice IV iniţial de 12 mm (Fig. 11a şi b).

Notă editorială: La editură este disponibilă o listă completă a lucrărilor de referinţă.

_info autor

Dr. David S. Frey are un cabinet particular în Beverly Hills de peste 20 de ani. A absolvit în 1989 Pacific Den-tal School, pasiunea dr. Frey pentru a învăţa şi pentru a excela permiţându-i acestuia să creeze un cabinet de sto-

matologie estetică şi restauratoare foarte mod-ern. Mai mult, prezenţa dr. Frey la Las Vegas In-stitute, i-a permis evaluarea mult mai completă a pacienţilor săi. Este autorul a două cărţi: Re-vitalize Your Smile şi Revitalize Your Mouth şi a unui număr de articole pentru reviste de top din SUA în domeniul medicinii dentare. A apărut în revista People pentru că l-a avut ca pacient pe cunoscutul cântăreţ Elliott Yamin şi a avut mul-tiple apariţii la programele Learning Channel, Ten Years Younger şi A Personal Story.

29 dentistry 2 2011


Alătură-te echipei SSER şi te vei bucura de educaţie medicală continuă, gratuit!

Toţi medicii stomatologi, membri ai SSER, care au cotizaţia achitată, se pot înscrie şi pot participa nelimitat la cursurile organizate

în cadrul proiectului DENT, în limita locurilor disponibile.

Restul condiţiilor rămân neschimbate.

Pentru detalii privind înscrierea, vă rugăm să ne contactaţi la tel. 021.317.58.64 sau să accesaţi pagina web a societăţii.

www.sser.ro

30 dentistry 2 2011


Autor_ Dr Christopher Ho, Australia

Restaurările provizorii în cazurile restaurative complexe

Reabilitarea estetică a pacienţilor cu dentiţie compromisă funcţional necesită cel mai frecvent o abordare multidisciplinară, incluzând dife-rite modalităţi de tratament. Un diagnostic es-tetic şi funcţional corect cu un plan adecvat de tratament, ca şi selecţia atentă a materialelor reprezintă factori critici pentru succesul unei restaurări dentare.

Cazul prezentat demonstrează abordarea multidisciplinară necesară pentru refacerea ca-racterului estetic al zâmbetului la o pacientă prezentând o certă disfuncţie funcţională.

Adesea, pacienţii ce necesită o reabilitare protetică au mai multe motive de îngrijorare (atât privind aspectele funcţionale ale aparatului dento-maxi-lar, cât şi eventual cele implicând starea generală de sănătate) şi aceştia au evitat un timp mai înde-lungat tratamentul datorită temerilor, costurilor sau constrângerilor legate de timp. Scopul trata-mentului este de a asigura o restaurare estetică şi funcţională de lungă durată, care să necesite o întreţinere minimă.

_Planificarea şi procedurile de tratament

Obiectivul primar a fost de a reda funcţia estetică şi de a obţine ocluzia funcţională. Aceasta implică o abordare ortodontică, parodontală şi restaurativă:

1. Tratamentul parodontal. Pacientul a fost supus unei etape terapeutice preliminare, ce a inclus igienizarea orală profesională şi explicarea tehni-cilor de igienă.2. Tratamentul ortodontic. Au fost corectaţi dinţii mandibulari înclinaţi şi înghesuiţi apăruţi ca ur-mare a lipsei unor dinţi.3. Modelarea diagnostică (Wax-up). Acest lucru permite echipei să previzualizeze aspectul estetic dorit. Wax-up-ul diagnostic oferă o orientare asu-pra tratamentului dorit şi o proiecţie a restaurării finale. Acest wax-up permite confecţionarea unor chei din silicon de consistenţă chitoasă pen-tru restaurarea provizorie şi a unor ghidaje de reducţie pentru procesul de preparare. 4. Reconturarea gingivală. A fost utilizat un la-ser cu diodă de 940 nm (EZlase, Biolase) pen-tru îmbunătăţirea aspectului estetic al ţesutului

Fig. 1_Fotografie ilustrând asimetria,

înclinarea liniei interincisive, nivelul

liniei incizale, coridorul bucal şi

uşoară înclinare dentară axială.

Fig. 2_ Fotografie ilustrând palato-

înclinarea dinţilor frontali.

Fig. 3_Tratamentul ortodontic pentru

redresarea dentară şi corectarea

planului ocluzal

Fig. 4_ Reconturarea gingivală

finalizată.

31 dentistry 2 2011


moale. S-a realizat sondarea ţesutului parodontal pentru a se asigura că nu este afectată lăţimea biologică. Ţesutul gingival a fost apoi conturat pentru a îmbunătăţi simetria conturului gingival şi zenitul gingival. 5. Prepararea. Se recomandă realizarea unei re-duceri axiale de 0,8 până la 1,0 mm şi a unei re-duceri ocluzale de 2,0 mm, deoarece materialele ceramice necesită o anumită grosime pentru a rezista solicitărilor ocluzale şi parafuncţionale. Pentru finisarea liniilor sunt recomandate mar-ginile oblice sau pragurile de 90° rotunjite pen-tru a furniza în primul rând suficient material la margini şi pentru a permite transferul stresului în jurul marginilor. Pentru a minimiza concentrarea solicitărilor la nivelul restaurării, toate unghiurile trebuie să fie rotunjite, marginile ascuţite netezite iar şanţurile şi pragurile nerotunjite sunt contra-indicate.6. Procedura de amprentare. S-a aplicat un fir de retracţie dublu 0 (Ultrapack, # 00, Ultradent) în şanţul gingival ca un prim fir. Apoi s-a aplicat o pastă de retracţie (Expasyl, Pierre Rolland) peste primul fir. La o utilizare corectă a pastei de retracţie ar trebui ca ţesutul gingival să se albească pe măsură ce pasta este împinsă în şanţul gingival. S-a realizat amprenta cu un material din polivinil siloxan (Imprint3, 3M ESPE). 7. Relaţiile intermaxilare. Sistemul de analiză dento-facială Kois înregistrează şi transferă pe articulator planul de ocluzie al pacientului şi în-clinarea dinţilor în raport cu acesta în cele 3 pla-

nuri spaţiale, asociat cu o distanţă axial-incizală medie de 100 mm. Aceasta permite orientarea pentru poziţionarea estetică a dinţilor frontali în relaţie cu linia mediană a feţei şi asigură orien-tarea corectă a planului incizal. 8. Realizarea restaurării provizorii. Restaurările provizorii sunt obţinute după modelarea diagnostică care conţine modificările propuse. Aceasta permite pacientului să „testeze” rezul-tatul final prin previzualizarea rezultatului plani-ficat, constituind un pas esenţial în planificarea tratamentului.

_Obiectivele realizării restaurării provizorii sunt:

a. Sănătate: protecţia pulpei, sănătatea paro-dontală şi menţinerea nivelului conturului gingi-val;b. Funcţie ocluzală: analiza şi indicarea oricărei probleme ocluzale sau de fonetică ce poate apare în cazul modificărilor propuse – pronunţarea fonemelor „V” sau „F” ar trebui să creeze un uşor contact între incisivul central şi linia roşului buzei inferioare. c. Estetică: analiza culorii de bază ce trebuie aleasă, determinarea poziţiei marginii incizale, conformaţiei şi formei dinţilor, locaţiei liniei me-diene interdentare, a suportului labial, paralelis-mului planului incizal faţă de linia interpupilară, ca şi curburii buzei inferioare – evaluarea as-pectului estetic oferit de restaurările provizorii în această etapă este crucială pentru a ghida trata-

Fig. 5_Coroane secţionate pentru

a permite inserţia instrumentului

Christensen (Hu-Friedy) necesar

îndepărtării lor.

Fig. 6_ Utilizarea Expansyl pentru

realizarea hemostazei şi retracţiei.

Fig. 7_Utilizarea analizorului dento-

facial Kois pentru alinierea liniei

interincisive şi a planului incizal.

Fig. 8_La două – trei zile după

aplicarea restaurării provizorii, în

scopul aprecierii acesteia pentru

aprobarea formei, culorii şi altor

modificări dorite înainte de realizării

coroanelor finale.

32 dentistry 2 2011


mentul în vederea obţinerii unui zâmbet estetic.

Coroanele provizorii au fost confecţionate cu Protemp 4 (3M ESPE), un material compozit bi-sacrilic. Toate contururile au fost menţinute ro-tunjite şi netede, cu prezenţa spaţiilor indispen-sabile igienizării interdentare, datorită solidarizării restaurărilor protetice temporare. Pacientul a fost instruit asupra igienei orale pe perioada menţinerii acestor restaurări şi a fost programat să revină pentru stabilirea deciziei finale după 2 - 3 zile. Se recomandă această abordare, de evaluare mai îndelungată a restaurării temporare, deoarece pa-cientul nu se simte presat să ia o decizie imediată asupra restaurării protetice. Necesitatea frecventă a realizării anesteziei împiedică pacienţii să eva-lueze corect aspectul estetic la momentul respec-tiv. Adesea, pacienţii se consultă cu prietenii şi familia cu privire la modificările propuse şi timpul suplimentar acordat le permite pacienţilor să se acomodeze cu noul lor aspect.

Dacă restaurarea provizorie necesită modificări, acestea pot fi realizate, amprentarea ulterioară a restaurării permiţând transmiterea lor tehnicia-nului dentar ceramist.

10. Cimentarea. Coroanele au fost primite de la laborator şi au fost probate în cavitatea orală. Se preferă a nu se utiliza anestezia locală pentru ca pacientul să poată evalua aspectul estetic final înainte de cimentare. Oricum, dacă este necesară o anestezie locală, o tehnică alternativă ar fi anestezierea locală a nervului alveolar superior mijlociu (AMSA), determinând astfel anestezia in-cisivilor centrali fără anestezia regiunii faciale şi a muşchilor faciali răspunzători de expresia feţei. Acest lucru se obţine cu ajutorul unui sistem de injectare controlat de computer (Wand, Milestone Scientific) care face practic nedureroasă puncţia anestezică la nivelul locului de elecţie situat pa-latinal.

Atunci când pacientul este mulţumit şi acceptă aspectul estetic final restaurările se pregătesc pentru cimentare. Pacientul este rugat să revină peste o săptămână pentru examinarea finală a

aspectului estetic, foneticii şi ocluziei. _Concluzie

Reabilitarea estetică a unui pacient cu dentiţie compromisă funcţional necesită adesea o abor-dare multidisciplinară. Pentru o corectă planifi-care si stabilire a fazelor de tratament, incluzând tratamentul parodontal, ortodontic, estetic şi res-taurativ este necesară o bună comunicare între membrii echipei - pacient, tehnician dentar cera-mist, medici clinicieni.

Restaurarea provizorie reprezintă un factor sem-nificativ pentru obţinerea unui rezultat estetic de succes atât pentru pacient cât şi pentru echipa de stomatologi. Aceasta permite pacientului să pre-vizualizeze dinţii pe care îi va avea, permiţându-i să evalueze modificările estetice şi funcţionale. Pot fi obţinute informaţii valoroase privind facto-rii estetici, cum sunt gradul de vizibilitate incizală, înclinarea vestibulo-orală a dinţilor, linia surâsu-lui, culoarea, dar şi privind eventualele modificări fonetice şi ocluzale.

Fig. 9_Imagine palatinală a tuturor

coroanelor integral ceramice.

Fig. 10_ Imagine vestibulară a

tuturor coroanelor integral ceramice

finalizate.

_info autor

Dr. Christopher Ho a ab-solvit Facultatea de Chirur-gie Dentară a Universităţii din Sydney, Australia, care i-a acordat diploma cu distincţie. A primit diploma de licenţă în Stomatologie Clinică (Implanturi Orale) şi

a absolvit cursurile de master în Stomatologie Clinică (Protetică) primind diploma cu distincţie de la Kings College din Londra. Dr. Ho a fost so-licitat ca lector în domeniul stomatologiei estet-ice şi implantologiei atât pe plan internaţional cât şi în Australia. El este lector la câteva universităţi din Australia şi din Marea Britanie. Este membru al Global Institute for Dental Education.Dr. Ho are un cabinet privat de protetică dentară şi implantologie în Sydney.

33 dentistry 2 2011


34 dentistry 2 2011

35 dentistry 2 2011

Autor_Dr. med. dent. Peter Heuzeroth, februarie 2009

Obturaţii interproximale în zona estetică

În timpul unui control stomatologic, o pacientă care urma să se pensioneze în curând, s-a plâns de obturaţiile interproxi-male puternic decolorate de la nivelul dinţilor săi anteriori maxilari. Era deranjată de decolorare de câţiva ani, însă situaţia sa financiară nu i-a permis să apeleze la tratamentul costisitor cu faţete de porţelan executate indirect. Atunci când iau în consideraţie ce ar trebui să fac în calitate de medic stomatolog, urmăresc un trata-ment conservator şi minim invaziv oricând este posibil.

După o discuţie detaliată, pacienta s-a de-cis pentru înlocuirea obturaţiilor inestetice cu compozit Miris2. În ciuda gamei largi de accesorii, acest compozit extrem de es-tetic permite efectuarea unui tratament de obturaţie convenţional simplu. Ca rezul-tat al capacităţilor sale extraordinare de combinare a nuanţelor, cu ajutorul acestui compozit poate fi obţinut un aspect natu-

ral chiar şi fără alte efecte speciale pentru obturaţiile interproximale. Miris2 este re-cunoscut pentru manevrarea sa facilă, cât şi pentru rezultatele sale sigure şi predicti-bile.

Datorită igienei orale bune nu a fost necesară o pre-curăţare. la începutul tratamentului, nuanţa a fost aleasă în comparaţie directă cu dintele umed utilizând diferite surse de iluminare. A fost utilizat ghidul de nuanţe furnizat constând în eşantioane originale de Miris2. Ca un ajutor practic în luarea deciziei cu privire la nuanţă, se recomandă consultarea categoriilor de nuanţe Miris2 repartizate pe pacienţi tineri, adulţi sau vârstnici. Saturaţia nuanţei dentinei în regiunea cervicală a fost selectată iniţial prin intermediul ghidului de nuanţe pentru dentină, deoarece în acest punct smalţul prezintă cea mai redusă grosime. Din cauza faptului că stratul de smalţ este mai subţire şi mai transparent, pentru pacienţii în vârstă dinţii prezintă de obicei o saturaţie

Fig. 1_Status iniţial

Fig. 2_Status iniţial

Fig. 3_Alegerea nuanţei utilizând

nuanţa S4 din cheia de culori pentru

dentină Miris2


nuanţa IR din cheia de culori pentru

smalţ Miris2


miezul de dentină S4 şi mostra de

smalţ IR

Fig. 6_Îndepărtarea vechilor obturaţii

fără digă, pentru o mai bună vizibili-

tate, cu freza rotundă FG 801 016 ML

(DIATECH)

36 dentistry 2 2011

mai ridicată a nuanţei dentinei. Nuanţele de dentină propuse de producător variază între S4 şi S7, în acest caz fiind aleasă nuanţa S4. Următorul pas a fost să se de-termine translucenţa smalţului cu ajutorul ghidului de nuanţe de smalţ; astfel trebuie notată şi nuanţa dinţilor adiacenţi. De obi-cei eu folosesc nuanţe „regular”, precum Ivory Regular (IR), în cazurile în care pa-cientul are vârsta de peste 50 de ani. Pen-tru a verifica dacă rezultatul aproxima-tiv poate fi vizualizat înainte, mostra de smalţ selectată poate fi poziţionată acum deasupra miezului de dentină din ghidul de nuanţe. Utilizând puţină apă între cele două mostre poate fi evitată refracţia lumi-nii care se poate produce în cazul asocie-rii lor. Odată ce o nuanţă a fost aleasă, nu trebuie să existe nicio abatere de la această decizie în timpul tratamentului, deoarece suprafaţa dintelui se usucă, iar nuanţa sa normală este modificată timp de câteva ore. În consecinţă, rezultatul la finalul oricărui tratament va părea nesatisfăcător.

Îndepărtarea vechilor obturaţii şi prepara-rea cavităţilor s-a efectuat prin utiliza-rea de diferite instrumente rotative dia-mantate din setul Diatech de preparare şi finisare a compozitului selectat de Dr. D. Dietschi (“Composite Preparation and Finishing Kit selected by Dr. D. Dietschi”). Această selecţie bine planificată de instru-mente permite nu numai prepararea, dar şi finisarea restauraţiilor din compozit. Pentru îndepărtarea vechilor obturaţii eu aleg frezele diamantate cu o granulaţie

mai mare. Frezele diamantate pentru fin-isat, care au o granulaţie medie de 45 μm sunt suficient de eficiente pentru final-izarea unei preparaţii conservatoare ulte-rioare. Marginile smalţului sunt apoi pre-parate uşor în şanfren pentru a îndepărta prismele de smalţ dislocate. În final, dinţii preparaţi sunt curăţaţi utilizând o pastă fără fluor şi cu o cupă tip Prophy. Pentru a proteja în mod eficient câmpul opera-tor de umiditate, o folie digă de cauciuc Flexi-Dam fără latex a fost plasată pen-tru restaurarea adezivă. Orice impurităţi restante pot fi îndepărtate folosind nisip abraziv KaVo cu o granulaţie de 27 μm în Rondoflex pentru a obţine suprafeţe uni-forme la nivelul cavităţii. Clătirea şi uscar-ea atentă a spaţiului de lucru sunt extrem de importante pentru etapele ulterioare. Acestea sunt urmate de gravarea acidă a smalţului cu Etchant Gel S (acid fosforic în concentraţie de 35 %) utilizând tehnica de gravare acidă totală. După 15 secunde, gelul de condiţionare acidă este clătit cu o cantitate mare de apă, iar dintele este uscat cu jetul de aer, în acelaşi timp fiind necesară să se evite suprauscarea. În prac-tica mea curentă, A.R.T. Bond s-a dovedit a fi un sistem sigur de primer şi bonding, care funcţionează foarte bine cu com-pozitul Miris2. Cavităţile sunt căptuşite şi condiţionate cu pri-merul amestecat. După îndepărtarea blândă cu jetul de aer a exce-sului de material, adezivul este aplicat pe suprafeţele corespunzătoare şi este uscat din nou cu grijă. Matricea transparentă de poliester, care poate fi acum aplicată,

Fig. 7_FG 862 010 8F (DIATECH)

Fig. 8_FG 379 016 3.5F (DIATECH)

Fig. 9_Dinţii preparaţi

Fig. 10_Curăţarea cu o pastă de

curăţare fără fluor şi cu o cupă de

cauciuc tip Prophy

Fig. 11_Sablarea cu nisip abraziv

KaVo, granulaţie 27μm

Fig. 12_Condiţionarea acidă cu

Etchant Gel S (acid fosforic în

concentraţie de 35%)

37 dentistry 2 2011


acţionează nu numai ca element de sepa-rare între spaţiile interproximale, dar şi drept contur atunci când se modelează res-taurarea. Este fixată bine în zona cervicală cu o pană de plastic. Abia acum A.R.T. Bond este fotopolimerizat timp de 20 de secunde utilizând lampa de fotopolimerizare Col-tolux LED. Cavitatea este acum preparată, iar compozitul Miris2 poate fi utilizat. Datorită formei delicate a vârfurilor apli-catoare pentru compozit, dentina S4 poate fi aplicată direct în zona relevantă. Dentina poate fi sculptată confortabil cu un instru-ment pentru modelat compozit. Primul strat, poate fi fotopolimerizat acum, timp de 20 de secunde utilizând lampa de foto-polimerizare Coltolux LED. Chiar dacă nive-lul de contracţie al compozitelor actuale de înaltă performanţă este minim, polime-rizarea trebuie să aibă loc în straturi (gro-simea maximă a stratului de 2 mm). Ast-fel, partea inferioară a materialului aplicat face priză suficient, iar structura restantă a dintelui nu este expusă la niciun fel de tensiune inutilă datorată contracţiei. În cazul prezentat aici, construirea dentinei a fost posibilă în numai două etape, din mo-ment ce obturaţiile implicau o suprafaţă restrânsă.

Punctul de contact proximal poate fi real-izat astfel cu dentină, astfel încât stratul de smalţ acoperă în ultimă instanţă numai suprafaţa labială vizibilă a dintelui. Nuanţa de smalţ Miris2 IR este aplicată într-un strat foarte subţire, în caz contrar se poate produce o pigmentare gri. În special în zona punctelor de contact, un strat larg de smalţ poate duce la spaţii interproximale nedorite de un gri transparent.

Procedând de această manieră, o suprafaţă dentară aproximală poate fi sculptată în ju-rul celeilalte şi poate fi completată din nou. Aceeaşi nuanţă şi grosime a stratului este utilizată pentru toate obturaţiile. Acesta este momentul în care trebuie să te bazezi în întregime pe nuanţa aleasă la început, din moment ce obturaţiile par mult prea închise la culoare în acest moment.

După restaurarea conservatoare a spaţiilor interproximale, excesul de material este îndepărtat, iar forma este conturată uti-lizând un disc Sof-Lex, benzi metalice abrazive, freze diamantate DIATECH şi kitul de lustruire pentru compozite („Com-posite Polishing Kit”). Deoarece suprafaţa smalţului este de obicei netedă şi lucioasă

Fig. 13_Preparaţiile condiţionate acid

Fig. 14_Aplicarea primerului ameste-

cat A+B din sistemul A.R.T. Bond timp

de 30 de secunde

Fig. 15_Aplicarea adezivului din

sistemul A.R.T. Bond timp de 20 de

secunde

Fig. 16_Îndepărtarea blândă cu jetul

de aer a excesului de adeziv

Fig. 17_Aplicarea benzilor transpar-

ente şi a penei de plastic

Fig. 18_Aplicarea primului strat de

dentină S4 din sistemul Miris2

Fig. 19_Aplicarea stratului de smalţ

IR din sistemul Miris2

Fig. 20_Dinţii restauraţi utilizând

Miris2

Fig. 21_Finisarea brută a obturaţiilor

Miris2 cu discuri abrazive

38 dentistry 2 2011


la pacienţii în vârstă, nu este necesar să se execute o textură superficială pronunţată, precum aceea întâlnită adesea la pacienţii mai tineri. Rezultatul celor 10 obturaţii nu este încă convingător în acest moment. Pa-cientul ar trebui prevenit cu privire al acest lucru înainte de începerea tratamentului pentru a preveni dezamăgirea. Controlul după câteva zile arată un aspect complet diferit şi armonios, din moment ce dinţii au fost din nou hidrataţi. La finalul tratamen-tului, pacienta a fost foarte satisfăcută de rezultate.

Pentru a rezuma, acest articol este menit să demonstreze faptul că sistemul Miris2 este în mod ideal potrivit pentru a furniza restaurări rapide şi economice cu o calitate estetică care nu este mai prejos de cea a restaurărilor ceramice.

Produsele Coltène/Whaledent utilizate:-Miris2-Roeko FlexiDam Non Latex-A.R.T. Bond-DIATECH, kitul de lustruire pentru com-pozite

Dr. med. dent. Peter Heuzeroth

Rychenbergstrasse 758400 WinterthurTel. 052 212 57 [email protected]

Fig. 22_Prepolizarea cu 2101.1

(DIATECH)

Fig. 23_Finisarea cu FG 862 010 8F

(DIATECH)

Fig. 24_Şlefuirea fină cu discuri

Fig. 25_Finisarea şi lustruirea cu

Brushine 7002.1 (DIATECH)

Fig. 26_Sablarea cu nisip abraziv

KaVo, granulaţie 27μm

Fig. 27_Rezultatul final imediat după

tratament

Fig. 28_Rezultatul final după 3

săptămâni

Fig. 29_Înainte

Fig. 30_După

39 dentistry 2 2011

Comitet Ştiinţific:

Prof. Dr. Badea MÂNDRADr. Alexandru BREZOESCUProf. Dr. Alexandru BUCURProf. Dr. Vasile BURLUIŞef Lucr. Dr Lucian CHIRILĂProf. Dr. Bogdan DIMITRIUConf. Dr. Diana DUDEAProf. Dr. George FREEDMANDr. Alecsandru IONESCUDr. Florin LAZARESCUDr. Elliott MECHANICProf. Dr. Augustin Traian MIHAIProf. Dr. Ion PATRAŞCUDr. Radu SECELEANUProf. Dr. Dragos STANCIUProf. Dr. Teodor TRĂISTARUDr. Cosmin ULMANProf. Dr. Constantin VÂRLANConf. Dr. Anca VÂLCEANU

Contact:

Pentru mai multe detalii legate de distribuire, editare, tipărire vă rugăm să ne contactaţi la: Societatea de Stomatologie Estetică din România, Str. Dr. Leonte, Nr. 8, Sector 5, Bucureşti, Tel. / Fax 021.317.58.64 Mob. 0726.691.132 / www.sser.ro

Revista se distribuie gratuit.

Copyright:

Editura îşi rezervă toate drepturile de reproducere şi traducere a articolelor publicate. Toate articolele publicate în “Cosmetic Dentistry” sunt protejate de legea dreptului de autor. Toate încercările de reproducere, fără acordul prealabil al editurii, se va pedepsi penal.

Revistă editată de Societatea de Stomatologie Estetică din România.

ISSN 1843-6755

cosmeticdentistry _ beauty & science

the international magazine of cosmetic dentistry

Partener ştiinţific

despre Cosmetic Dentistry _

40 dentistry 2 2011

cerinţe redacţionale:

“Cosmetic Dentistry” este revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România, societate care se ocupă de formarea şi perfecţionarea medicilor stomatologi în domeniul esteticii dentare. SSER, prin revista sa, oferă posibilitatea medicilor din România de a tipări, alături de medici de renume internaţional, articole de specialitate.

_Criterii de eligibilitateVă rugăm să aveţi în vedere că toate articolele trimise trebuie să conţină:

_articolul complet _toate subtitlurile articolului_bibliografia completă _informaţii generale ale

autorului: scurt CV, adresa poştală, adresa de e-mail.

Toate aceste documente trebuiesc trimise într-un fişier tip Word. Vă rugăm să nu trimiteţi fişiere multiple pentru fiecare document în parte. În completare, imaginile (tabele, grafice, fotografii) nu trebuiesc încorporate în fişierul Word mai sus menţionat, ci trimise separat alături de referinţele de apariţie ale fiecărui articol.

_Lungimea articoluluiLungimea fiecărui articol poate varia între numai 1500 cuvinte şi 5500 cuvinte – după subiectul abordat.

_Încadrarea textului în paginăÎn cadrul textului vă rugăm să lăsaţi un singur spaţiu între cuvinte, şi să nu începeţi

paragrafele de la capăt. Pentru a departaja paragrafele folosiţi un rând de spaţii. Vă rugăm să nu folosiţi decât normele ortografice aflate în vigoare, manuscrisul nu trebuie să necesite modificări ulterioare. Dacă doriţi să accentuaţi anumite cuvinte din text, vă rugăm să folosiţi numai italics (nu subliniaţi cuvintele şi nu măriţi caracterele). Boldface se foloseşte doar pentru titlul articolului. Vă rugăm să nu centraţi textul în pagină, să adăugaţi diferite tabele, să subliniaţi părţi din text, pentru că toate acestea vor fi şterse.

Dacă articolul dvs. necesită un layout special vă rugăm să folosiţi programul special de prelucrare al calculatorului pentru a crea acest layout. Dacă doriţi să creaţi o listă, să adăugaţi referinţe de subsol vă rugăm să lăsaţi programul special de prelucrare al calculatorului să facă acest lucru pentru dvs. Sunt meniuri pentru fiecare calculator care vă pot ajuta în acest sens. Oricât de atent aţi fi, pot apărea oricând greşeli în numerotarea notelor de subsol sau a bibliografiei.

_Trimiterea imaginilor Vă rugăm să numerotaţi imaginile din articol în mod consecutiv. Dacă este necesar ca o parte din imagini să fie grupate vă rugăm să folosiţi următorul model: imaginea 2a, 2b, 2c. Vă rugăm să introduceţi în articol figura la care se referă articolul fie că este in mijlocul sau la finalul propoziţiei.

_Informaţii suplimentare:_trimiteţi doar poze în format

TIF sau JPEG_aceste imagii nu trebuie să fie

mai mici de 6/6 cm la o rezoluţie de 300 DPI

_imaginile nu pot fi mai mici de 80 kb

Întotdeauna imaginile mai mari sunt mai bune, în cazul în care aveţi imagini mai mari nu încercaţi să le modificaţi dimensiunea. Imaginile cât si textul în sine trebuiesc trimise prin e-mail si prin poştă normală la adresa de corespondenţă. Vă rugăm să nu uitaţi să ne trimiteţi o fotografie recentă, care să se încadreze în parametrii ceruţi, pentru a putea fi tipărită alături de articolul dvs.

_Rezumatul lucrării:Nu este necesar să trimiteţi rezumatul articolului dvs. În cazul în care trimiteţi unul, acesta va fi tipărit alături de articol.

_Informaţii de contactLa sfârşitul fiecarui articol va apărea o căsuţă care va conţine datele de contact ale autorului/autorilor, o poză recentă, precum şi un scurt CV (maxim 60 cuvinte). Vă rugăm să trimiteţi la sfârşitul articolului informaţiile exacte care doriţi să apară în articol. Odată cu trimiterea manuscrisului de către autor, acesta se declară de acord ca editura să aibe drepturi depline de tipărire, distribuire şi traducere în alte limbi. Nu pot fi trimise articole care au mai fost tipărite în alte publicaţii. Pentru mai multe informaţii vă rugăm să ne contactaţi la [email protected].

directive pentru autori Cosmetic Dentistry _

cosmeticdentistry beauty & science_

Anul IV • Număr 2 • Aprilie 2011

_articolul expertuluiInfecţia la nivelul sinusului cavernos în caz de tratament al canalului radicular

_specialitateAnomalii dentare în zona canină: Incluzia.

_specialitateMicrochirurgia periapicală utilizată pentru îndepărtarea unui instrument endodontic fracturat

Revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România

Ediţia în limba română

UNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI

I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU

ŢŞ

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE

ŞTI ILFOV

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

Titlul programului: Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 • Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Eficienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară • Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetică din Romania • Data publicării: aprilie 2011 •

Conţinutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu poziţia oficială a Uniunii Europene sau a Guvernului României

Date post:	27-Oct-2019
Category:	Documents
Upload:	others
View:	3 times
Download:	0 times

INVESTEŞTE ÎN OAMENI! cosmetic · anamneza completă care, printre altele trebuie să...

Documents