Pentru a asigura efectuarea manevrelor efective de intubare si a oferi un suport ventilator adecvat este necesar de a cunoaste anatomia sistemului respirator

Conventional, sistemul respirator poate fi impartit in:

- Caile respiratorii superioare - Caile respiratorii inferioare

Caile respiratorii superioare sunt constituite din:

- Nas, cavitatea nazala, sinusuile paranazale, nazofaringele, laringele

- Cavitatea bucala, orofaringele

Inervatia

- Partea anterioara a mucoasei nazale este inervata de n.oftalmic (I ramura a n.trigemen), partea posterioara – de n.maxilar (II ramura a n.trigemen)

- Palatul dur și moale sunt inervati de catre n.palatini- Limba este inervata de catre n.glosofaringian si n.lingual- N.glosofaringian de asemenea inerveaza fornixul faringian

amigdalele si partea inferioara a palatului moale

Laringele Reprezinta organul fonatiei si este parte componenta a caii

respiratorii superioare de forma oarecum cilindrica ce se termina cu traheea la nivelul cartilajului cricoid

Este sustinut de un schelet cartilaginos format din 9 cartilaje (trei perechi si trei impare) imbracat de muschii laringieni (cricotiroidian, cricoaritenoidian posterior şi lateral, aritenoid transversal şi oblic, tiroaritenoid, tiroepiglotic, ariepiglotic)

Intrarea in laringe este delimitata anterio-superior de radacina limbii de la care se ridica epiglota; posterior – de apexul cartilajelor aritenoide; lateral - de plicile aritenoepiglotice

Laringele

Cavitatea laringelui este impartita in trei regiuni:- Vestibulul laringian – ce se intinde de la epiglota pina la

plica vestibulara- Regiunea interventriculara – intre plica vestibulara si plica

vocala- Cavitatea infraglotica

Laringele Inervatia laringelui este asigurata de catre nervul vag

(functie senzitiva). De la nervul vag emerg doi nervi :1. Nervul laringian superior care se separa în 2 ramuri:

externa – motorie; si interna – senzitiva; ce inerveaza laringele de la epiglota pina la plicile vocale

2. Nervul laringian recurent care inerveaza laringele mai jos de plicile vocale, traheea si muschii laringieni in afara de muschiul cricotiroidian

Pentru a efectua manevra de intubare cu succes este necesar de a examina minutios pacientul si de a aprecia gradul de dificultate

In acest scop au fost elaborate un sir de criterii:

Testul Patil (distanta tiromentala)

Aceasta implica masurarea distantei dintre canelura tiroidei si virful mandibulei

Daca: - Distanta tiromentala < 6cm – intubare dificila- Distanta tiromentala 6 -6,5cm – posibil intubare dificila- Distanta tiromentala >6cm – cale permeabila

Daca distanta dintre stern si virful mandibulei este mai mica de 12,5 cm atunci cind capul se afla in extensie maxima – prevede o intubare dificila

Scala Malampati, ce este destinată pacienţilor aflaţi în poziţie verticală:

Gradul 1 – se vizualizează palatul moale, faringele, uvula, pilierii.

Gradul 2 – se vizualizează doar palatul moale, faringele, uvula. Gradul 3 – se vizualizează palatul moale şi baza uvulei. Gradul 4 – se vizualizează palatul moale.

Uvula

Scala Corckmac–Lehane, ce este destinată pacienţilor aflaţi în poziţie orizontală:

Gradul 1 – se vizualizează coardele vocale, se prevede o intubare fără dificultăţi.

Gradul 2 – se vizualizează numai partea posterioară a fisurii vocale, sunt posibile dificultăţi la intubare. Apăsarea pe regiunea cervicală permite o vizualizare mai bună a coardelor vocale.

Gradul 3 – se vizualizează epiglota iar coardele vocale nu, este posibilitatea de a avea o intubaţie dificilă.

Gradul 4 – nu se vizualizează nici epiglota, intubaţia imposibilă fără metode speciale

Se efectueaza pe spate cu capul in hiperextensie

Tehnica:- Cu mina dreapta pe fruntea bolnavului se pozitioneaza

capul, mina stingă – pe minerul laringoscopului.- Lama laringoscopului se introduce prin coltul drept al gurii

pentru ca limba sa ramina spre partea stinga, pina se vede epiglota

- Cu virful lamei laringoscopului ajuns in santul gloso-epiglotic, fara a atinge epiglota, printr-o propulsie inainte si in sus se ridica epiglota lasind sa se vada epiglota sau cel putin comisura posterioara a laringelui

- Uneori se poate apăsa ușor pe laringe.- Manevra Sellik este obligatorie (apasarea pe cartilajul

cricoid pentru obstructionarea esofagului- Se introduce sonda prin orificiul glotei - Se umfla balonasul cu 3-5 ml de aer pentru inchidere

etansa- Se verifica perzenta sondei in trahee

Intubarea nasotraheala poate fi efectuata pacientior in chirurgia maxilofaciala, proceduri stomatologice sau cind intubarea orotraheala nu este posibila

Tehnica:- Stabilirea permeabilitatii narei cu o trompeta nazala bine

lubrifiata- Se introduce tubul bine lubrifiat cu manjeta complet

dezumflata prin nara sub un unghi drept- Poate fi intilnita o oarecare rezistenta, cel mai probabil

datorita artienoidei drepte, putind usor depasi obstacolul prin o usoara rotatie a tubului impotriva acelor de ceasornic

- Odata ce tubul a nimerit in nazofaringe, se introduce laringoscopul in cavitatea bucala si se avanseaza tubul sub urmarire directa

- Uneori, pentru a evita ruperea manjetei si pentru o mai buna orientare se poate folosi pensa Magill pentru a ghida tubul in corzile vocale

Inserting nasal trumpet. Notice that insertion angle is almost perpendicular to the face

Direct laryngoscopy with Miller blade. Insert Nasal Rae endotracheal tube and advance it a little prior to putting the laryngoscope in the mouth.

Once the vocal cords are seen, the endotracheal tube is advanced by the

laryngoscopist or an assistant.

The endotracheal tube is advanced using Magill forceps by the laryngoscopist. An assistant

helps advance the tube by slowly pushing it in

Pentru efectuarea unei intubari bronhoscopice rigide de succes este nevoie in primul rind de multa experienta.

Cea mai sigura metoda este abordarea clasica folosind sistemul optic pentru vizualizarea virfului bronhoscopului si caile aieriene distale de acesta

Tehnica:

- Pacientul culcat pe spate cu gitul hiperextins. Dintii si buzele trebuie sa fie protejate cu o aparatoare dentara ca dintii sa nu fie folositi ca punct de sprijin direct. Vîrful tesit al bronhoscopului trebuie sa fie intotdeauna orientat anterior

- Bronhoscopul este introdus vertical in orofaringe. Primul reper de indentificare este uvula. Acesta urmeaza peretele posterior al faringelui si este avansat de-a lungul liniei mediane pina ce apare in vedere epiglota.

Odata identificata, epiglota este ridicata usor cu vîrful tesit al bronhoscopului ceea ce va dezvalui ambele aritenoide

- Corzile vocale sunt situate anterior si pe axa mediana a acestor repere

- Bronhoscopul este avansat in continuare printre coardele vocale in trahee cu rotirea concomitenta a virfului

Este o cale alternativă în cazul unei intubații dificile. E utilizată cu succes la bolnavii cu traumatisme ale căilor

respiratorii, la care alte tehnici de intubare au dat greș. Constă în introducerea unui cateter epidural prin

membrana cricotiroidiană, cu avansare în direcţie craniană până la momentul când va fi vizualizat în gură sau nas și va servi drept fir conductor pentru plasarea sondei de intubaţie sau – ghid pentru bronhofibroscop.

Puncția se face prin membrana cricotiroidiană( trusa pe peridurală) sau în regiunea subcricoidă.

Membrana cricotiroidiană unește cartilajul cricoid cu cel tiroid, are o lățime de cca 1cm vertical și 3cm orizontal. Corzile vocale se găsesc la cca !,25cm cranial de mijlocul acestei membrane. Tot la acest nivel se află anastomoze între arterele cricohioidiene (din a. tiroidiană superioară) stânga și dreaptă, lateral se află mușchii cricotiroidieni. Istmul tiroidian se află caudal la nivelul inelului traheal 2,3,4.

Anestezia- se face anestezie locală cricoidiană, sucricoidiană, se incizează tegumentele, se introduce ac Tuohy 18/G pe sub marginea inferioară cartilajului cricoid. Acul este inserat în unghi de cca 45 grade fața de tegumente. Prin ac se introduce cateterul(cu stilet), care după avansare iese prin laringe și faringe; se scoate cu o pensă prin cavitatea bucală, se trece prin sonda traheală. Se face laringoscopie in timp ce cateterul se menține ferm distal. După intubație cateterul se îndepărtează.

Calea subcricoidiană retrogradă de intubație traheală nu expune la hemoragie ca cea cricotiroidiana

MASCA LARINGIANA - umflată cu cantitatea suficientă de aer, se etanşeizează perfect în jurul glotei. La o poziţionare corectă, ea este delimitată superior de baza limbii, lateral de către sinusurile piriforme şi inferior de către sfincterul esofagian superior. Inserţia se efectuiază sub vizualizare directă cu ajutorul laringoscopului. Masca laringiană protejează parţial laringele de secreţiile faringiene, dar nu oferă nici o protecţie în cazul regurgitării gastrice

. Indicatii pentru masca laringiana:- In loc de masca faciala sau sonda de intubatie- In loc de sonda de intubatie, in respiratia controlata, atata

timp cat presiunea de ventilatie nu depaseste 30 cm H2O.- Pentru a ajuta in managementul cailor aeriene dificile, poate

fi folosita ca si ghid pentru intubatia cu fibra optica. Contraindicatii pentru ML- ML nu produce o inchidere ermetica a cailor aeriene, de

aceea nu protejeaza impotriva refluxului gastric si a aspiratiei pulmonare.

- Cand ventilatia controlata necesita o presiune mai mare de 30 cm H2O

- Bolnavii cu patologie faringiană, cei cu obstrucţie faringiană, stomac plin, cei cu rezistenţă crescută a căilor respiratorii

Insertia ML – clasic- Agentul de electie pentru insertia ML este propofolul (2,5 –

3 mg/kg). Propofolul relaxeaza muschii mandibulari si laringieni mai bine decat tiopentalul.

- Se lubrifiaza doar partea posterioara a mastii cu lubrifiant.- Masca laringiana se tine ca un stilou si se insera bland pe

linia mijlocie, cu concavitatea in fata, apasand anterior, cu indexul fixand palatul dur, si ghidand-o in faringe.

- Cand sfincterul esofagian superior este atins se simte o rezistenta carateristica. Manseta este umflata cu aer (trebuie umflata fara a fi tinuta, pentru a-si gasi pozitia corecta in faringe)

- Cand este pozitionata corect, linia neagra verticala din partea posterioara a sondei trebuie sa fie orientata in spate, spre capul pacientului.

- Masca laringiana trebuie lasata in pozitie pana cand pacientul poate deschide gura la comanda. In timpul manevrei pacientul nu trebuie stimulat si manseta nu trebuie desumflata, pana cand pacientul nu deschide gura la comanda.

- Un tifon pliat este introdus in gura pentru a proteja masca laringiana.

Definitie - Anestezia pe un singur plaman – ASP (“one-lung anesthesia”) este o metoda utilizata aproape in toate interventiile intratoracice care necesita ventilatiea separata a celor doi plamani.

este utilizata in aproape toate rezectiile pulmonare, fiindca asigura o expunere chirurgicala adecvata. Prin colabarea plamanului operat, neventilat, se previne contuzia si hemoragia intraparenchimatoasa excesiva din cursul manipularilor chirurgicale. Se previne, de asemenea, potentiala contaminare a plamanului contralateral, ventilat, frecvent aflat in pozitie decliva

Tehnica separarii pulmonare - tehnica de referinta in chirurgia toracica este intubatia cu sonda cu lumen dublu. Numarul sondei este ales in functie de talia pacientului. In general se intubeaza plamanul decliv, insă unii autori prefera intubatia bronsica stangă indiferent de plamanul operat, mai ales atunci cand nu este posibila verificarea bronhoscopica a pozitiei SLD

Etapele intubatiei selective presupun:• verificarea integritatii balonaselor si a tuturor

conectoarelor necesare• lubrefierea sondei• inductia farmacologica: la fel ca in cazul oricarei anestezii

generale combinate, de obicei inductie intravenoasă cu un hipnotic, un relaxant neuromuscular ± opioid.

• spray pe corzile vocale cu lidocaina 4%• intubatia sub laringoscopie directa• umflarea balonasului traheal si verificarea intubatiei cailor

aeriene (miscari toracice, auscultatie, capnografie)• umflarea balonasului bronsic si verificarea pozitionarii

corecte a sondei cu dublu lumen :- cu bronhoscop, metoda recomandata. Pentru intubatia

bronsiei primitive drepte fibrobronhoscopia este ferm recomandata.

- făra bronhoscop. Intubatia si pozitionarea SLD in bronsia primitiva stanga se poate realiza frecvent fara bronhoscop.

Trebuie luata in considerare la pacientii cu suspiciune sau istoric de intubatie dificila, procese acute care compromit caile aeriene, fractura de mandibula sau alte deformari faciale, obezitate morbida sau cancer laringian.

Pregatirea pacientului: premedicatie cu antisecretor (glicopirolat 0,2mg IV) cu 30 minute inainte de intubatie. In caz de intubatie nazala se administreaza 4 picaturi de norsinefrina 0,25% in fiecare nara pentru a minimaliza sangerarea. Dupa instalarea monitorizarii se poate seda pacientul (midazolam, fentanil etc.).

Anestezia cailor aeriene superioare se poate face cu diversi agentisau prin bloc de nervi periferici.

Blocul nervilor cailor aeriene

Blocul nervilor cailor aeriene

- Ganglionul sfenopalatin (mucoasa nazala)

1. Tampoane imbibate cu solutie anestezica (benzocaina 20% sau lidocaina 4%) sunt introduse in cavitatea nazala, cu capul la 30o urmarind cornetul mijlociu, spre mucoasa de la nivelul sfenoidului

2. Un al doilea rand de tampoane este introdus prin nari pana in posteriorul cornetelor nazale.

3. Tampoanele trebuie lasate timp de 2-3 minute pentru a permite difuziunea anestezicului local.

 

Blocul nervilor cailor aeriene

- B. Nervii palatini inferiori si faringieni

1. Repere: 1 cm medial fata de al treilea molar maxilar si 1 cm anterior fata de jonctiunea palatului dur cu palatului moale (0,5cm diametru)

2. Se introduce un tampon imbibat cu anestezic in acest loc si seasteapta un minut.

3. Folosind un ac spinal de 25G se formeaza un unghi de 90o la 3 cm de varf. Se inteapa mucoasa cu acul pentru a gasi gaura palatina, se inclina acul 15o medial si se avanseaza 3 cm in canal. Daca la aspiratie nu apare sange se injecteaza 1-3 ml de lidocaina 1-2%.

Blocul nervilor cailor aeriene- Nervul glosofaringian: se introduce un ac spinal de 25G la baza

posterioara a amigdalei. Dupa aspiratie negativa se injecteaza 2-3 ml de lidocaina 1-2% cu epinefrina. Se repeta blocul pe partea opusa.

- D. Nervul laringian superior

1. Se pozitioneaza pacientul in pozitie supina cu gatul in extensie.2. Se cauta membrana tiroidiana (o depresiune moale intre osul

hioid si osul tiroid) si se deplaseaza hioidul lateral inspre partea pe care se efectueaza blocul

3. Se insera un ac de 25G la nivelul ramurii mari a hioidului, inferior si se avanseaza 2-3 mm. Dupa ce acul trece de membrana, o usoara pierdere a rezistentei este simtita. Se injecteaza 2-3ml de lidocaina 1-2% cu epinefina. Se repeta blocul pe partea cealalta.

Blocul nervilor cailor aeriene

- Blocul de nervi translaringeal (transtraheal)

1. Repere: membrana cricotiroidiana (localizata intre cartilajul tiroid superior si cartilajul cricoid inferior).

2. Se insera un cateter venos periferic 20G orientat cu bizoul in sus, in partea superioara a cartilajului cricoid pe linia mediana, se aspira aer pentru a confirma pozitia. Se scoate acul, ramanand pe loc cateterul venos. Se injecteaza 3-5 ml de lidocaina 2-4% la sfarsitul inspirului. Dupa aceasta manevra, in general, apare o tuse puternica.

 

1. Complicații ce apar in timpul intubației traheale:

 a. traumatisme:

- lezarea buzelor cu apariția de hematoame, plăgi mici,

- lezarea limbii,- ruperea unui dinte sau extirparea sa daca aceasta este deteriorat,

- sângerarea mucoasei faringiene sau epiglotei,- lezarea epiglotei sau laringelui cu apariție hematomului local sau edemului,- subluxația mandibulei,- crearea unei cai false prin ruptura mucoasei naso-faringiene,- perforarea traheii cu emfizem subcutanat sau mediastinal.

1. Complicații ce apar in timpul intubației traheale:

b. Complicații prin apariția tulburărilor reflexe:- laringospasm,

- tuse,- apnee prelungita,- vome si aspirație bronșică a conținutului gastric,- aritmii (bradicardii, tahicardie, extrasistole ventriculare, fibrilație ventriculară),- alergiile medicamentoase dupa administrarea lor parenterala ce pot evolua pana la soc alergic,- hipotensiunea reflexa.

2. Complicații ce apar in timpul menținerii sondei traheale:

 a. Complicații din cauza poziției sondei:

- intubarea esofagului,- atelectazia plămânului stâng,intubație unilaterala a unei bronșii de obicei cea dreapta, care provoacă hipoxie si hipercarbie prin lipsa ventilației plămânului stâng - deconectarea sondei de aparatul de ventilație,- ieșirea sondei din trahee in timpul mobilizării bolnavului pentru poziția operatorie,- edem local, necroza..umflarea prea mare a balonașului sondei

2. Complicații ce apar in timpul menținerii sondei traheale:

b. Complicații prin obstrucția sondei de intubat:- turtirea sondei,- obstrucția sondei prin secreții abundente bronșice,- torsiunea sondei,

- mișcarea sondei prin anestezie insuficienta,- dislocarea balonașului

3. Complicații ce survin dupa detubare:

- efectuarea manevrei de intubație cu anestezie superficiala produce in cele mai multe cazuri complicații imediate si tardive cu dureri la nivelul gatului care pot dura pana la 2-7 zile,- dureri locale prin frecarea excesiva a sondei de intubat pe mucoasa faringo-laringiană când bolnavul este mișcat de mai multe ori in cursul aceleiași intervenții,- dureri prin masarea faringelui in caz când se sparge balonașul,

- tuse, - sughit,

- afonie completa - edem laringian obstructiv,

- ulcerații ale coardelor vocale,- granuloame ale coardelor vocale (mai frecvente la femei), care se formează datorita presiunii statice locale a sondei de intubat, provocate de extensia sau flexia accentuata a capului,- infecțiile pulmonare postanestezice,

- aspirația de conținut gastric,- traheite si stenoze traheale.