+ All Categories
Home > Documents > Intest Subtire

Intest Subtire

Date post: 17-Jan-2016
Category:
Upload: adrian-nitu
View: 57 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
Description:
interne
58
Sindromul de Sindromul de malabsorbtie malabsorbtie
Transcript
Page 1: Intest Subtire

Sindromul de Sindromul de malabsorbtiemalabsorbtie

Page 2: Intest Subtire

→ → tulburari de utilizare digestiva a tulburari de utilizare digestiva a produsilor alimentari prin absorbtie sau prin produsilor alimentari prin absorbtie sau prin digestie deficitara cu consecinte asupra digestie deficitara cu consecinte asupra intregului organismintregului organism

cuprinde 2 procese fiziopatologice: cuprinde 2 procese fiziopatologice:

1.1. maldigestia (tulburarea proceselor enzimo-maldigestia (tulburarea proceselor enzimo-digestive intraluminale sau parietale)digestive intraluminale sau parietale)

2.2. malabsorbtia propriu-zisa (tulburarea malabsorbtia propriu-zisa (tulburarea mecanismelor de transport a produsilor de mecanismelor de transport a produsilor de digestie prin mucoasa intestinala si caile digestie prin mucoasa intestinala si caile sanguine si limfatice) sanguine si limfatice)

Page 3: Intest Subtire

Etiopatogeneza Etiopatogeneza →→ mai multe mecanisme fiziopatologicemai multe mecanisme fiziopatologice I. I. MaldigestiaMaldigestia:: Digestia (totalitatea proceselor din cavitatea bucala Digestia (totalitatea proceselor din cavitatea bucala

pana in colon, prin care bolul alimentar este pana in colon, prin care bolul alimentar este transformat in principii nutritive direct absorbabile) transformat in principii nutritive direct absorbabile) are loc in 2 etape:are loc in 2 etape:

1.1. digestia luminala (in interiorul tubului digestiv sub digestia luminala (in interiorul tubului digestiv sub actiunea salivei, sucului gastric, a secretiilor biliare, actiunea salivei, sucului gastric, a secretiilor biliare, pancreatice si intestinale) pancreatice si intestinale)

2.2. digestia parietala (la nivelul platoului striat digestia parietala (la nivelul platoului striat enterocitar)enterocitar)

→→ se produce prin - insuficienta de secretie (aclorhidrie, se produce prin - insuficienta de secretie (aclorhidrie, boli pancreatice, carenta dizaharidazica, sindroame boli pancreatice, carenta dizaharidazica, sindroame colestatice)colestatice)

- asincronism dintre secretia enzimatica - asincronism dintre secretia enzimatica si prezenta bolului alimentar (stomac operat, si prezenta bolului alimentar (stomac operat, accelerarea tranzitului intestinal) („maldigestie prin accelerarea tranzitului intestinal) („maldigestie prin lipsa de timp”) lipsa de timp”)

Page 4: Intest Subtire

II. MalabsorbtiaII. Malabsorbtia Absorbtia Absorbtia →→ patrunderea produsilor finiti ai digestiei patrunderea produsilor finiti ai digestiei

in interiorul enterocitului in interiorul enterocitului + transformarile metabolice ale acestora + transformarile metabolice ale acestora

(reesterificarea acizilor grasi, sinteza chilomicronilor, (reesterificarea acizilor grasi, sinteza chilomicronilor, resinteza polipeptidelor si lipoproteinelor) resinteza polipeptidelor si lipoproteinelor)

++ eliberarea produsilor de absorbtie si eliberarea produsilor de absorbtie si sinteza intracelulara in circulatia limfatica si sinteza intracelulara in circulatia limfatica si sanguina sanguina

poate apare prin poate apare prin ↓ suprafetei↓ suprafetei de absorbtie (rezectie de absorbtie (rezectie intestinala, by-pass), leziuni ale mucoasei intestinala, by-pass), leziuni ale mucoasei intestinale, contact prea scurt al chimului alimentar intestinale, contact prea scurt al chimului alimentar cu mucoasa intestinala, tulburarea metabolismului cu mucoasa intestinala, tulburarea metabolismului intraenterocitar (abetalipoproteinemie) sau blocarea intraenterocitar (abetalipoproteinemie) sau blocarea transportului intraenterocitar si a procesului de transportului intraenterocitar si a procesului de eliberare eliberare

poate fi globala (afectand mai multe principii poate fi globala (afectand mai multe principii alimentare) sau selectiva (specifica) alimentare) sau selectiva (specifica)

Page 5: Intest Subtire

III. Exsudatia endointestinala III. Exsudatia endointestinala

→ → iintereseaza proteinele, lipidele si ntereseaza proteinele, lipidele si electrolitii electrolitii

Apare patologic in:Apare patologic in: leziuni ale epiteliului intestinal (colita leziuni ale epiteliului intestinal (colita

ulceroasa, boala Crohn, atrofii ulceroasa, boala Crohn, atrofii vilozitare)vilozitare)

cresterea presiunii din circulatia cresterea presiunii din circulatia limfatica (insuficienta cardiaca, limfatica (insuficienta cardiaca, pericardita constrictiva)pericardita constrictiva)

Page 6: Intest Subtire

IV. Popularea bacteriana intestinalaIV. Popularea bacteriana intestinala intestinul subţire proximal: stare de eubioza intestinul subţire proximal: stare de eubioza

(populare bacteriana sub 100.000 germeni/ml, (populare bacteriana sub 100.000 germeni/ml, cu o flora de tip oro-faringian). cu o flora de tip oro-faringian).

in conditii patologice: stare de disbioza in conditii patologice: stare de disbioza (populare cu germeni nefiziologici, inclusiv (populare cu germeni nefiziologici, inclusiv anaerobi) („intestin subţire contaminat”) anaerobi) („intestin subţire contaminat”)

flora bacteriana flora bacteriana →→ modificari ale mucoasei modificari ale mucoasei jejuno-ileale jejuno-ileale →→ atrofie vilozitara, degradarea atrofie vilozitara, degradarea mucusului, tulb. utilizarii lipidelor (cu formarea mucusului, tulb. utilizarii lipidelor (cu formarea steatoreei prin deficit de formare micelara), steatoreei prin deficit de formare micelara), malabsorbţia glucidelor, malabsorbţia glucidelor, ↓↓ conc. conc. dizaharidozelor, malabs. aminoacizilor si dizaharidozelor, malabs. aminoacizilor si proteinelor, malabs. vitaminei B12 cu anemie proteinelor, malabs. vitaminei B12 cu anemie macrocitara, tulburarea metabolismului apei si macrocitara, tulburarea metabolismului apei si electrolitilor din cauza sdr. diareicelectrolitilor din cauza sdr. diareic

Page 7: Intest Subtire

V. Tulburari ale metabolismului V. Tulburari ale metabolismului general (ale metabolismului general (ale metabolismului proteic, ale sintezei hormonale) proteic, ale sintezei hormonale)

VI. Carenta de aport alimentar VI. Carenta de aport alimentar (carenta, inapetenta, intoleranta, (carenta, inapetenta, intoleranta, restrictii voluntare sau impuse)restrictii voluntare sau impuse)

Page 8: Intest Subtire

Clasificare Clasificare I. SM prin tulburari de digestie intraluminala si parietalaI. SM prin tulburari de digestie intraluminala si parietala

1. Insuficienta pancreatica exocrina 1. Insuficienta pancreatica exocrina – – primara: fibroza chisticaprimara: fibroza chistica– – secundara: pancreatita cronica, cancer pancreatic, rezectie secundara: pancreatita cronica, cancer pancreatic, rezectie

pancreaticapancreatica2. Deficit de formare micelara 2. Deficit de formare micelara – – afectiuni hepatice si biliare cu colestaza intra- si extrahepaticaafectiuni hepatice si biliare cu colestaza intra- si extrahepatica– – fistule biliarefistule biliare– – sindrom de intestin subţire contaminatsindrom de intestin subţire contaminat– – intreruperea circuitului entero-hepatic a acizilor biliari (rezectii intreruperea circuitului entero-hepatic a acizilor biliari (rezectii

ileale, boli ale ileonului distal) ileale, boli ale ileonului distal) – – cauze iatrogene (neomicina, colestiramina, saruri de Mg şi Al) cauze iatrogene (neomicina, colestiramina, saruri de Mg şi Al) 3. Cauze intestinale: carenta dizaharidazica 3. Cauze intestinale: carenta dizaharidazica 4. Interventii chirurgicale gastrice 4. Interventii chirurgicale gastrice – – rezectii gastrice rezectii gastrice – – vagotomie vagotomie

Page 9: Intest Subtire

II. SM prin tulburari de absorbtie II. SM prin tulburari de absorbtie – – malabsorbtii ereditare selectivemalabsorbtii ereditare selective– – malabsorbtii ereditare globale (boala incluziilor malabsorbtii ereditare globale (boala incluziilor

microvilozitare) microvilozitare) – – excluderea de suprafata intestinala (rezectii, by-pass, excluderea de suprafata intestinala (rezectii, by-pass,

fistule) fistule) – – boli prin mecanisme de hipersensibilizare sau boli prin mecanisme de hipersensibilizare sau

imunologice (enteropatie glutenica, boala Crohn, imunologice (enteropatie glutenica, boala Crohn, gastroenterita eozinofilica, enteropatie alergica, gastroenterita eozinofilica, enteropatie alergica, mastocitoza sistemica)mastocitoza sistemica)

– – boli intestinale in care factorul bacterian este boli intestinale in care factorul bacterian este preponderent (sindrom de intestin subţire contaminat, preponderent (sindrom de intestin subţire contaminat, boala Whipple, tuberculoza intestinala, sprue tropical) boala Whipple, tuberculoza intestinala, sprue tropical)

– – parazitozeparazitoze– – deficite imune congenitale sau dobanditedeficite imune congenitale sau dobandite– – boli inflamatorii sau infiltrative (enteropatie de iradiere, boli inflamatorii sau infiltrative (enteropatie de iradiere,

amiloidoza)amiloidoza)– – obstacol in drenajul limfatic al intestinului si exsudatie obstacol in drenajul limfatic al intestinului si exsudatie

intestinala (limfoame, limfangiectazie intestinala, intestinala (limfoame, limfangiectazie intestinala, mezenterita retractila, fibroza retroperitoneala) mezenterita retractila, fibroza retroperitoneala)

Page 10: Intest Subtire

III. SM in afectiuni extradigestiveIII. SM in afectiuni extradigestive

– – boli cardiovasculare cu staza (pericardita boli cardiovasculare cu staza (pericardita constrictiva, insuficienta cardiaca dreapta) constrictiva, insuficienta cardiaca dreapta) sau ischemice (vasculite, ateromatoza sau ischemice (vasculite, ateromatoza mezenterica)mezenterica)

– – boli endocrine (hipertiroidism, boli endocrine (hipertiroidism, hipoparatiroidism, boala Addison) hipoparatiroidism, boala Addison)

– – colagenoze (sclerodermie, sindrom Sjögren, colagenoze (sclerodermie, sindrom Sjögren, LES) LES)

– – boli metabolice ( DZ ) boli metabolice ( DZ )

– – stari carentiale (distrofie de aport, carente stari carentiale (distrofie de aport, carente vitaminice complexe, kwashiorkor)vitaminice complexe, kwashiorkor)

Page 11: Intest Subtire

Tabloul clinicTabloul clinic variat, de la lipsa completa a simpt.variat, de la lipsa completa a simpt.→→ la la

aspecte clinice majore aspecte clinice majore Manifestarile intestinaleManifestarile intestinale sunt expresia bolii de sunt expresia bolii de

baza, in cadrul careia apare SMbaza, in cadrul careia apare SM Manifestarea dominanta : diareea cronica Manifestarea dominanta : diareea cronica (de tip secretor), uneori cu aspect de (de tip secretor), uneori cu aspect de

steatoreesteatoree inapetenta sau hiperfagie, greata, eventual inapetenta sau hiperfagie, greata, eventual

varsaturi, meteorism, borborisme, flatulenta, varsaturi, meteorism, borborisme, flatulenta, stare de disconfort abdominal stare de disconfort abdominal

durerea sugereaza boala de baza: durerea sugereaza boala de baza: - crize subocluzive apar in boala Crohn, tumori crize subocluzive apar in boala Crohn, tumori

intestinale, brideintestinale, bride- durere de tip vascular in insuficienta durere de tip vascular in insuficienta

vasculara mezenterica vasculara mezenterica

Page 12: Intest Subtire

Manifestarile extradigestiveManifestarile extradigestive →→ expresia deficientelor nutritionale, expresia deficientelor nutritionale, realizand sindromul carenţialrealizand sindromul carenţial

→ ↓→ ↓GG pana la casexie, astenie, adinamie, depresie psihica, hTA pana la casexie, astenie, adinamie, depresie psihica, hTA semne de carenta vitaminica sunt specifice: semne de carenta vitaminica sunt specifice: nevrita de tip beri-beri in deficit de vitamina B1, nevrita de tip beri-beri in deficit de vitamina B1, cheilosis, glosita, stomatita in deficit de vitamina B2, cheilosis, glosita, stomatita in deficit de vitamina B2, pelagra gastro- sau enterogena in deficit de vitamina PPpelagra gastro- sau enterogena in deficit de vitamina PP in cazurile cu steatoree apar si carente de vitamine liposolubile: in cazurile cu steatoree apar si carente de vitamine liposolubile: osteomalacie in deficit de vitamina D, osteomalacie in deficit de vitamina D, sindrom hemoragipar prin deficit de vitamina K, sindrom hemoragipar prin deficit de vitamina K, hiperkeratoza foliculara, hemeralopie, xeroftalmie in deficit dehiperkeratoza foliculara, hemeralopie, xeroftalmie in deficit de vitamină Avitamină A se asociaza anemia (micro-, macrocitara sau mixta) se asociaza anemia (micro-, macrocitara sau mixta) tulburari hidro-electrolitice: manifestarile hipoCa, hipoK si hipoNa, tulburari hidro-electrolitice: manifestarile hipoCa, hipoK si hipoNa,

cu deshidratare si acidoza metabolica cu deshidratare si acidoza metabolica hipoproteinemie hipoproteinemie →→ edeme sau colectii lichidiene edeme sau colectii lichidiene

pleurale/peritoneale pleurale/peritoneale SM severe SM severe →→ deficite hormonale prin carenta de substrat proteic deficite hormonale prin carenta de substrat proteic

(insuficienta hipofizara, nanism, infantilism, insuficienta cortico-(insuficienta hipofizara, nanism, infantilism, insuficienta cortico-suprarenala, hipogonadism) suprarenala, hipogonadism)

Page 13: Intest Subtire

DiagnosticDiagnostic

→→ se parcurg 3 etape : se parcurg 3 etape :

recunoaşterea SM, recunoaşterea SM,

precizarea verigilor patogenetice precizarea verigilor patogenetice

recunoaşterea bolii de bazarecunoaşterea bolii de baza

Recunoasterea SM se face prin prezenta Recunoasterea SM se face prin prezenta sindromului carential si a sindromului sindromului carential si a sindromului coprologic. Acesta este conditionat de coprologic. Acesta este conditionat de compozitia alimentatiei, insuficientele compozitia alimentatiei, insuficientele digestive superioare si viteza de transport a digestive superioare si viteza de transport a chimului alimentar. Sindromul coprologic chimului alimentar. Sindromul coprologic poate lipsi (in malabsorbtii selective). poate lipsi (in malabsorbtii selective).

Page 14: Intest Subtire

Precizarea verigilor patogenetice si recunoasterea bolii de baza Precizarea verigilor patogenetice si recunoasterea bolii de baza necesita o serie de explorari:necesita o serie de explorari:

A) Explorari funcţionale digestive A) Explorari funcţionale digestive I. Explorarea utilizarii lipidice I. Explorarea utilizarii lipidice 1. Teste care utilizeaza lipide alimentare ca substante-test: 1. Teste care utilizeaza lipide alimentare ca substante-test: – – examenul coprologic: evidentierea lipidelor neutre, a acizilor grasi examenul coprologic: evidentierea lipidelor neutre, a acizilor grasi – – steatoreea chimica cantitativa (metoda van den Kamer): valori steatoreea chimica cantitativa (metoda van den Kamer): valori

patologice peste 7 g/zi la un aport alimentar de 100 g lipide/zi patologice peste 7 g/zi la un aport alimentar de 100 g lipide/zi – – concentratia grasimilor fecale: patologic peste 9% concentratia grasimilor fecale: patologic peste 9% – – concentratia trigliceridelor fecale concentratia trigliceridelor fecale 2. Teste care utilizeaza lipide marcate ca substante-test: 2. Teste care utilizeaza lipide marcate ca substante-test: a) teste care utilizeaza excretia fecala lipidica a) teste care utilizeaza excretia fecala lipidica – – testul I131-trioleina, care identifica malabsorbtia testul I131-trioleina, care identifica malabsorbtia – – testul cu C14-trioleina, 3H-acid gras, care diferentiaza malabsorbtia testul cu C14-trioleina, 3H-acid gras, care diferentiaza malabsorbtia

de maldigestie de maldigestie b) teste respiratorii b) teste respiratorii – – cu trigliceride marcate cu trigliceride marcate – – cu trigliceride mixtecu trigliceride mixtePractic, diferentierea intre maldigestie si malabsorbţie se face prin Practic, diferentierea intre maldigestie si malabsorbţie se face prin

folosirea conjugata a determinarii steatoreei chimice si a testului folosirea conjugata a determinarii steatoreei chimice si a testului absorbtiei D-xilozei: evidentierea steatoreei izolate in prezenta unui absorbtiei D-xilozei: evidentierea steatoreei izolate in prezenta unui test cu D-xiloza normal pledeaza pentru maldigestie (afectiuni test cu D-xiloza normal pledeaza pentru maldigestie (afectiuni pancreatice). pancreatice).

Page 15: Intest Subtire

II. Explorarea utilizarii glucidelor II. Explorarea utilizarii glucidelor 1. Capacitatea de digestie 1. Capacitatea de digestie – – examenul coprologic: coloratia Lugol, examenul coprologic: coloratia Lugol,

pH-ul scaunului (sub 5 denota un exces pH-ul scaunului (sub 5 denota un exces de acizi grasi organici prin fermentatie de acizi grasi organici prin fermentatie bacteriana) bacteriana)

– – capacitatea de digestie a amidonuluicapacitatea de digestie a amidonului– – diagnosticul carentelor dizaharidazicediagnosticul carentelor dizaharidazice2. Capacitatea de absorbtie 2. Capacitatea de absorbtie – – testul absorbtiei D-xilozei (se admin. 5 g testul absorbtiei D-xilozei (se admin. 5 g

de D-xiloza po. dimineata, dupa care se de D-xiloza po. dimineata, dupa care se colecteaza urina timp de 5 ore. Excretia colecteaza urina timp de 5 ore. Excretia < 1,3 g denota malabsorbtie intestinala) < 1,3 g denota malabsorbtie intestinala)

– – testul expirator cu C14-D-xilozatestul expirator cu C14-D-xiloza

Page 16: Intest Subtire

III. Explorarea utilizarii proteinelor III. Explorarea utilizarii proteinelor – – examenul coprologic: fibre musculare examenul coprologic: fibre musculare

nedigerate sau partial digeratenedigerate sau partial digerate– – determinarea azotului fecal (sub 2,5 g/zi dupa determinarea azotului fecal (sub 2,5 g/zi dupa

un aport alimentar de 100-120 g/zi) un aport alimentar de 100-120 g/zi) – – teste care utilizeaza hidrolizat de I131-teste care utilizeaza hidrolizat de I131-

albumina si S35-metioninaalbumina si S35-metionina

IV. Explorarea absorbtiei vitaminice IV. Explorarea absorbtiei vitaminice – – acidul folic (teste statice, teste de incarcare, acidul folic (teste statice, teste de incarcare,

teste indirecte de determinare a deficitului teste indirecte de determinare a deficitului de acid folic) de acid folic)

– – vitamina B12 (testul Schilling standard, testul vitamina B12 (testul Schilling standard, testul Schilling in 2 trepte succesive, respectiv Schilling in 2 trepte succesive, respectiv dublu simultan si pentru determinarea dublu simultan si pentru determinarea factorului intrinsec) factorului intrinsec)

Page 17: Intest Subtire

V. Explorarea metabolismului acizilor biliari V. Explorarea metabolismului acizilor biliari – – masurarea radioactivitatii fecale dupa administrarea masurarea radioactivitatii fecale dupa administrarea

po. sau iv. a unui acid biliar marcatpo. sau iv. a unui acid biliar marcat– – concentratia serica a colil-glicinei bazal si concentratia serica a colil-glicinei bazal si

postprandialpostprandial– – testul expirator cu C14-colil-glicina si determinarea testul expirator cu C14-colil-glicina si determinarea

simultana a excretiei fecale a C14 (diferentiaza intre simultana a excretiei fecale a C14 (diferentiaza intre sindromul de intestin subtire contaminat si sindromul de intestin subtire contaminat si malabsorbtia acizilor biliari. In primul caz este malabsorbtia acizilor biliari. In primul caz este alterat doar testul expirator, in al doilea caz ambele) alterat doar testul expirator, in al doilea caz ambele)

– – se poate face si proba terapeutica prin administrare se poate face si proba terapeutica prin administrare de colestiramina (agent chelator al acizilor biliari). de colestiramina (agent chelator al acizilor biliari). Daca dupa 3 zile de tratament diareea nu cedeaza, Daca dupa 3 zile de tratament diareea nu cedeaza, inseamna ca aceasta probabil nu se datoreaza inseamna ca aceasta probabil nu se datoreaza malabsorbtiei acizilor biliari. malabsorbtiei acizilor biliari.

Page 18: Intest Subtire

VI. Explorarea exsudatiei proteice intestinale VI. Explorarea exsudatiei proteice intestinale 1. Determinarea concentratiei proteice a 1. Determinarea concentratiei proteice a

secretiei gastro-intestinale secretiei gastro-intestinale – – dozarea proteinelor totale dozarea proteinelor totale – – determinarea cantitativa a excretiei fecale de determinarea cantitativa a excretiei fecale de

α1-antitripsina (normal: sub 1 mg/g materii α1-antitripsina (normal: sub 1 mg/g materii fecale) fecale)

2. Teste radioizotopice - determinarea 2. Teste radioizotopice - determinarea radioactivitatii fecale dupa injectarea iv. a radioactivitatii fecale dupa injectarea iv. a unei proteine marcate (ex. I131-albumina, unei proteine marcate (ex. I131-albumina, Nb95- albumina, Cu67-ceruloplasmina) Nb95- albumina, Cu67-ceruloplasmina)

VII. Explorari functionale gastrice, hepatice, VII. Explorari functionale gastrice, hepatice, pancreatice pancreatice

Page 19: Intest Subtire

B) Examenul radiologic al tubului digestivB) Examenul radiologic al tubului digestiv – – cu pasta baritata administrata po. cu pasta baritata administrata po. – – prin clisma prin clisma

C) Explorari bacteriologiceC) Explorari bacteriologice – – coprocultura coprocultura – – examen bacteriologic al intestinului subţire examen bacteriologic al intestinului subţire

• • direct: jejuno-cultura (prin sonda de aspiratie) direct: jejuno-cultura (prin sonda de aspiratie) • • indirect: indirect:

a) metode invazive a) metode invazive - cromatografia in strat subtire a conţinutului intestinal cu - cromatografia in strat subtire a conţinutului intestinal cu

evidentierea deconjugarii si dehidroxilarii acizilor biliari evidentierea deconjugarii si dehidroxilarii acizilor biliari - determinarea acizilor grasi cu lant scurt, rezultati prin determinarea acizilor grasi cu lant scurt, rezultati prin

activitate bacteriana activitate bacteriana b) metode neinvazive b) metode neinvazive - indicanuria cantitativa - indicanuria cantitativa - teste respiratorii (dozarea H2 si CO2 rezultati din - teste respiratorii (dozarea H2 si CO2 rezultati din

metabolizarea unor substante exogene ca acidul C14-metabolizarea unor substante exogene ca acidul C14-glicocolic si C14-D-xiloza de catre flora bacteriana glicocolic si C14-D-xiloza de catre flora bacteriana intestinala) intestinala)

Page 20: Intest Subtire

D) Biopsia mucoasei intestinaleD) Biopsia mucoasei intestinale → → cea care stabileste diagnosticul. cea care stabileste diagnosticul. Se face analiza histologica, histochimica si imunologica a biopsiei. Se face analiza histologica, histochimica si imunologica a biopsiei.

E) Explorarea motilitatii intestinaleE) Explorarea motilitatii intestinale – – examen radiologic cu pasta baritata examen radiologic cu pasta baritata – – teste cu coloranti teste cu coloranti – – teste cu substante radioactive teste cu substante radioactive – – capsula telemetrica capsula telemetrica – – teste expiratorii teste expiratorii – – manometrie manometrie

F) Explorari biologiceF) Explorari biologice – – pentru sindromul carential: modificari hidro-electrolitice si acido-pentru sindromul carential: modificari hidro-electrolitice si acido-

bazice, anemie, deficite vitaminice, hipoproteinemie si bazice, anemie, deficite vitaminice, hipoproteinemie si hipoalbuminemie, hipolipemie si hipocolesterolemie, deficit hipoalbuminemie, hipolipemie si hipocolesterolemie, deficit hormonal hormonal

– – explorarea statusului imun explorarea statusului imun – – evidentierea unor mecanisme autoimune (in enteropatie evidentierea unor mecanisme autoimune (in enteropatie

glutenica, boala Crohn, colita ulceroasa) glutenica, boala Crohn, colita ulceroasa)

Page 21: Intest Subtire

TratamentTratament etiologic etiologic →→ obiectivul terapeutic fundamental in toate obiectivul terapeutic fundamental in toate

cazurile, in care etiologia este cunoscuta (infectii cazurile, in care etiologia este cunoscuta (infectii specifice, boala Whipple, parazitoze, alergie specifice, boala Whipple, parazitoze, alergie alimentara, carenta dizaharidazica, enteropatie alimentara, carenta dizaharidazica, enteropatie glutenica)glutenica)

patogenetic patogenetic – – Corectarea deficitului clorhidrosecretor si enzimatic Corectarea deficitului clorhidrosecretor si enzimatic in aclorhidria histamino-refractara decompensata, cu in aclorhidria histamino-refractara decompensata, cu

diaree (gastropatii, stomac operat) diaree (gastropatii, stomac operat) → → se adm. solutii se adm. solutii de HCl, in tratament intermitent. de HCl, in tratament intermitent.

deficitul enzimatic din insuficienta pancreatica deficitul enzimatic din insuficienta pancreatica exocrina exocrina → → admin. de fermenti pancreatici, cu admin. de fermenti pancreatici, cu scopul scopul ↓↓ steatoreei si refacerii ponderale; aceste steatoreei si refacerii ponderale; aceste preparate enzimatice sunt inactivate de sucul gastric preparate enzimatice sunt inactivate de sucul gastric →→ se admin. sub forma unor preparate se admin. sub forma unor preparate enterosolubile sau concomitent cu antiacide. enterosolubile sau concomitent cu antiacide.

Page 22: Intest Subtire

– – Tratament antibacterian si de restabilire a eubiozei Tratament antibacterian si de restabilire a eubiozei intestinale intestinale

se efectueaza in sindr. de intestin subtire contaminat, se efectueaza in sindr. de intestin subtire contaminat, enteropatii cu malabsorbtie bacteriana (sprue tropical, enteropatii cu malabsorbtie bacteriana (sprue tropical, boala Whipple), disbioza, aclorhidrie histamino-boala Whipple), disbioza, aclorhidrie histamino-refractara refractara →→ antibiotice cu spectru larg, chinolone sau antibiotice cu spectru larg, chinolone sau sulfamide, po., timp de 7 zile. sulfamide, po., timp de 7 zile.

in situatii particulare (aclorhidrie histamino-refractara, in situatii particulare (aclorhidrie histamino-refractara, deficit imun sever, staza intestinala) deficit imun sever, staza intestinala) → → trat. trat. antibacterian cr. intermitent, 7-10 zile/luna, alternand antibacterian cr. intermitent, 7-10 zile/luna, alternand diferite preparate pentru prevenirea instalarii diferite preparate pentru prevenirea instalarii rezistentei bacteriene. rezistentei bacteriene.

restabilirea eubiozei (tratament probiotic) restabilirea eubiozei (tratament probiotic) →→ po. tulpini po. tulpini bacteriene ca B. lactis, B. bifidus, B. subtilis. bacteriene ca B. lactis, B. bifidus, B. subtilis.

tratament prebiotic (administrare de componente tratament prebiotic (administrare de componente nedigerabile ale alimentelor, cu capacitatea de a nedigerabile ale alimentelor, cu capacitatea de a stimula selectiv cresterea si activarea unor bacterii stimula selectiv cresterea si activarea unor bacterii intestinale): lactuloza, inulina, oligofructoza. intestinale): lactuloza, inulina, oligofructoza.

tratament sinbiotic (pro- si prebiotic) tratament sinbiotic (pro- si prebiotic)

Page 23: Intest Subtire

- Tratament antiinflamator si imunosupresiv - Tratament antiinflamator si imunosupresiv → → boli intestinale inflamatorii (colita ulceroasa, boala Crohn, boli intestinale inflamatorii (colita ulceroasa, boala Crohn,

enteropatie glutenica, boala Whipple, enterocolita cr.). Se enteropatie glutenica, boala Whipple, enterocolita cr.). Se administreaza mai ales salazopirina si corticoizi.administreaza mai ales salazopirina si corticoizi.

Imunosupresivele se admin. in aceleasi afectiuni, daca dozele de Imunosupresivele se admin. in aceleasi afectiuni, daca dozele de corticoizi devin mari. corticoizi devin mari.

-- Combaterea hiperperistaltismului se face in cazurile cu Combaterea hiperperistaltismului se face in cazurile cu accelerarea tranzitului gastro-intestinal accelerarea tranzitului gastro-intestinal →→ anticolinergice anticolinergice (tinctura de beladona, atropina, derivati de scopolamina, (tinctura de beladona, atropina, derivati de scopolamina, probantina, neopepulsan, helkamon, daricon). probantina, neopepulsan, helkamon, daricon).

- Combaterea hiperexcitabilitatii si hiperreflectivitatii intestinale - Combaterea hiperexcitabilitatii si hiperreflectivitatii intestinale →→ novocaina 1-2% sau xilina 1%. novocaina 1-2% sau xilina 1%.

- Modificarea mediului intestinal vizeaza neutralizarea produsilor - Modificarea mediului intestinal vizeaza neutralizarea produsilor iritativi intraluminali; creşterea rezistentei mucoasei intestinale iritativi intraluminali; creşterea rezistentei mucoasei intestinale →→ carbonat de Ca, preparate de Bi (carbonat, subnitrat, carbonat de Ca, preparate de Bi (carbonat, subnitrat, subsalicilat), saruri de Al, saruri de Ba sau poliacrilati. subsalicilat), saruri de Al, saruri de Ba sau poliacrilati.

- Excesul de gaze - Excesul de gaze →→ derivati de silicon (Euzisilan, Gillazym). derivati de silicon (Euzisilan, Gillazym).

Page 24: Intest Subtire

- - Corectarea deficitului imun general din SM Corectarea deficitului imun general din SM cu agamaglobulinemie cu agamaglobulinemie →→ admin. periodica admin. periodica de gamaglobulina. de gamaglobulina.

- Sedarea psihonervoasa - Sedarea psihonervoasa →→ sedative, sedative, tranchilizante, antidepresive, stabilizatoare tranchilizante, antidepresive, stabilizatoare emotionale. emotionale.

- Reechilibrarea biologica vizeaza - Reechilibrarea biologica vizeaza reechilibrarea hidro-electrolitica, corectarea reechilibrarea hidro-electrolitica, corectarea deficitelor vitaminice si proteice, anemiei si deficitelor vitaminice si proteice, anemiei si a tulburarilor endocrine a tulburarilor endocrine

simptomaticsimptomatic → → tratarea durerii (antispastice, tratarea durerii (antispastice, antialgice), meteorismului, diareei, acuzelor antialgice), meteorismului, diareei, acuzelor dispeptice. dispeptice.

Page 25: Intest Subtire

Enteropatia glutenicaEnteropatia glutenica boala celiacaboala celiaca sprue celiacsprue celiac

sprue netropicalsprue netropical steatoree idiopaticasteatoree idiopatica

enteropatie indusa de gluten enteropatie indusa de gluten boala Gee-Thaysenboala Gee-Thaysen

Page 26: Intest Subtire

= intoleranta permanenta la gliadinele si proteinele = intoleranta permanenta la gliadinele si proteinele inrudite din glutenul unor cereale (grau, orz, ovaz, inrudite din glutenul unor cereale (grau, orz, ovaz, secara) secara) →→ fenomene autoimune la nivelul mucoasei fenomene autoimune la nivelul mucoasei intestinale intestinale →→ se produce atrofia mucoasei jejunale se produce atrofia mucoasei jejunale cu malabsorbtie consecutivacu malabsorbtie consecutiva

Caracteristic: - ameliorarea si chiar disparitia Caracteristic: - ameliorarea si chiar disparitia acestor modificari la un regim de crutare (fara acestor modificari la un regim de crutare (fara gluten) gluten)

- reaparitia acestora la reintroducerea - reaparitia acestora la reintroducerea glutenului in alimentatie glutenului in alimentatie

2/3 din cazuri: modificarile morfopatologice sunt 2/3 din cazuri: modificarile morfopatologice sunt minore si manifestarile doar subclinice minore si manifestarile doar subclinice

in nordul Europeiin nordul Europei ↑ ↑ עע boala este subdiagnosticata, mai ales datorita boala este subdiagnosticata, mai ales datorita

formelor latenteformelor latente

Page 27: Intest Subtire

EtiopatogenezaEtiopatogeneza

→→ factori ecologici, genetici si imunologicifactori ecologici, genetici si imunologici Factorul ecologic agresiv: Factorul ecologic agresiv: gliadinagliadina si proteinele si proteinele

similare din fractiunea proteica majora (glutenul) similare din fractiunea proteica majora (glutenul) din faina unor cerealedin faina unor cereale

Factorul genetic: haplotipurile DR3-DQw2 si DR7-Factorul genetic: haplotipurile DR3-DQw2 si DR7-DRw2 s.a. DRw2 s.a. →→ predispozitie pentru EG predispozitie pentru EG

Susceptibilitatea fata de EG este multigenica, Susceptibilitatea fata de EG este multigenica, dependenta in principal de subregiunile DQ/DRdependenta in principal de subregiunile DQ/DR

Rol in susceptibilitate au si genele care codifica Rol in susceptibilitate au si genele care codifica markerii alotipici ai lanturilor grele de IgG, respectiv markerii alotipici ai lanturilor grele de IgG, respectiv genele care codifica receptorii celulelor Tgenele care codifica receptorii celulelor T

Interactiunea dintre aceste molecule ale MHC si o Interactiunea dintre aceste molecule ale MHC si o polipeptida gliadinica polipeptida gliadinica → → mecanisme imune umoralemecanisme imune umorale (Aci anti-gliadinici) si celulare (limf. CD4+ si CD8) (Aci anti-gliadinici) si celulare (limf. CD4+ si CD8) → → alteratii ale laminei propria alteratii ale laminei propria

Page 28: Intest Subtire

MorfopatologieMorfopatologie

mucoasa intestinala este plata sau cu aspect mucoasa intestinala este plata sau cu aspect mozaicat sau cerebriformamozaicat sau cerebriforma

- Atrofia vilozitara este totala, subtotala sau partiala- Atrofia vilozitara este totala, subtotala sau partiala

Celulele epiteliale devin cuboidale, cu inaltime Celulele epiteliale devin cuboidale, cu inaltime redusa si neregulateredusa si neregulate

- Criptele Lieberkűhn sunt hipertrofiate- Criptele Lieberkűhn sunt hipertrofiate

- in lamina propria - in lamina propria →→ infiltrat inflamator bogat infiltrat inflamator bogat Aceasta triada Aceasta triada → → definitorie pentru diagnosticul EG definitorie pentru diagnosticul EG modificarile sunt mai exprimate la nivelul modificarile sunt mai exprimate la nivelul

duodenului si jejunului. duodenului si jejunului.

Page 29: Intest Subtire

Clasificarea modificarilor morfologice: Clasificarea modificarilor morfologice:

– – gradul 0: mucoasa normalagradul 0: mucoasa normala

– – gradul 1: atrofie vilozitara usoara gradul 1: atrofie vilozitara usoara

– – gradul 2: atrofie vilozitara subtotala gradul 2: atrofie vilozitara subtotala

– – gradul 3: atrofie vilozitara totala gradul 3: atrofie vilozitara totala

Aspectul morfologic clasic al EG Aspectul morfologic clasic al EG netratate corespunde gradului 2 si 3netratate corespunde gradului 2 si 3

Page 30: Intest Subtire

Tablou clinicTablou clinic 2 forme de manifestare ale bolii in functie de 2 forme de manifestare ale bolii in functie de

varsta: varsta: - boala celiaca a copilului - boala celiaca a copilului - steatoreea idiopatica a adultului - steatoreea idiopatica a adultului Debut Debut →→ la varsta copilariei ( se introduc fainoasele la varsta copilariei ( se introduc fainoasele

in alimentatie)in alimentatie) Simptomele persista Simptomele persista →→ pot sa se atenueze / sa pot sa se atenueze / sa

dispara in adolescenta, pentru a reapare in dispara in adolescenta, pentru a reapare in decadele 3-4decadele 3-4

forme latente: se manifesta clinic doar dupa unele forme latente: se manifesta clinic doar dupa unele interventii chirurgicale pe tubul digestiv (rezectie interventii chirurgicale pe tubul digestiv (rezectie gastrica, piloroplastie) gastrica, piloroplastie)

pot fi prezente modificari morfologice avansate in pot fi prezente modificari morfologice avansate in lipsa unei simptomatologii clinice lipsa unei simptomatologii clinice

in general manifestarile clinice apar la modificari in general manifestarile clinice apar la modificari morfologice avansate morfologice avansate

Page 31: Intest Subtire

Diareea Diareea → → simptomul major:simptomul major: scaune pastoase, voluminoase si scaune pastoase, voluminoase si lucioase, decolorate, cu miros fetid; rar se evidentiaza aspectul lucioase, decolorate, cu miros fetid; rar se evidentiaza aspectul clasic de steatoree clasic de steatoree

Exacerbarea diareei: dupa alimentatie bogata in lipide sau Exacerbarea diareei: dupa alimentatie bogata in lipide sau glucide, eforturi fizice, stres psihic, infectii intercurenteglucide, eforturi fizice, stres psihic, infectii intercurente

consecutiv sindromului diareic consecutiv sindromului diareic → → ↓ G↓ G flatulenta, greata, varsaturi, balonari, colici abdominale, astenieflatulenta, greata, varsaturi, balonari, colici abdominale, astenie manifestari neuropsihice: iritabilitate, depresie, crize manifestari neuropsihice: iritabilitate, depresie, crize

epileptiformeepileptiforme ♀♀:: dismenoree, amenoree, tulburari de fertilitate dismenoree, amenoree, tulburari de fertilitate

La La examenul obiectivexamenul obiectiv: distensia abdominala, glosita, edeme : distensia abdominala, glosita, edeme periferice de tip oncotic, semnul Chvostek pozitiv, fenomene de periferice de tip oncotic, semnul Chvostek pozitiv, fenomene de tip pelagroid, alte semne de carente vitaminice (B1, B2, A, D, K) tip pelagroid, alte semne de carente vitaminice (B1, B2, A, D, K)

La copil se intalneste La copil se intalneste triada celiacatriada celiaca: : 1.1. cresterea in volum a abdomenuluicresterea in volum a abdomenului2.2. diareediaree3.3. scadere ponderalascadere ponderala+ „crizele celiace”, cu accentuarea diareei si deshidratare si + „crizele celiace”, cu accentuarea diareei si deshidratare si

acidoza consecutiveacidoza consecutive

Page 32: Intest Subtire

DiagnosticDiagnostic clinic (sindromul diareic si cel carenţial, testul terapeutic de clinic (sindromul diareic si cel carenţial, testul terapeutic de

excludere a glutenului)excludere a glutenului) biochimic (evidenţierea SM prin steatoreea chimica si testul cu biochimic (evidenţierea SM prin steatoreea chimica si testul cu

D-xiloza) D-xiloza) evidentierea impermeabilitatii selective a mucoasei intestinale evidentierea impermeabilitatii selective a mucoasei intestinale

pentru molecule polare mici (manitol), respectiv permeabilitate pentru molecule polare mici (manitol), respectiv permeabilitate ↑↑ pentru molecule polare intermediare (lactuloza, celobioza) pentru molecule polare intermediare (lactuloza, celobioza)

radiologic (dilatarea anselor intestinale, hipersecretie, hipotonie radiologic (dilatarea anselor intestinale, hipersecretie, hipotonie si incetinirea tranzitului)si incetinirea tranzitului)

hematologic (anemie macrocitara, deficit de acid folic, eritrocite hematologic (anemie macrocitara, deficit de acid folic, eritrocite in tinta, trombocitoza cu trombocite gigante) in tinta, trombocitoza cu trombocite gigante)

imunologic (anticorpi de tip IgA anti-reticulinici, anticorpi anti-imunologic (anticorpi de tip IgA anti-reticulinici, anticorpi anti-gliadinici, inhibitia migrarii leucocitare in prezenta fractiunilor gliadinici, inhibitia migrarii leucocitare in prezenta fractiunilor glutenuluiglutenului

valoare diagnostica deosebita: valoare diagnostica deosebita: anticorpii de tip IgA anti-anticorpii de tip IgA anti-endomisialiendomisiali, , carecare ↓↓ la regimul de crutare, fara gluten la regimul de crutare, fara gluten

genetic (prezenţa unor markeri din clasa I {HLA-A1, B8} sau din genetic (prezenţa unor markeri din clasa I {HLA-A1, B8} sau din clasa II {HLA-DQw2, HLA-DR3,7})clasa II {HLA-DQw2, HLA-DR3,7})

morfopatologic (atrofia mucoasei)morfopatologic (atrofia mucoasei) cel mai util criteriu: proba terapeutica (regim fara gluten cel mai util criteriu: proba terapeutica (regim fara gluten →→

ameliorare clinica, biologica si morfopatologica)ameliorare clinica, biologica si morfopatologica)

Page 33: Intest Subtire

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential → → alte afectiuni ale SM (alte afectiuni ale SM (boala Crohn, sindrom de boala Crohn, sindrom de

ansa oarba, enteropatie cronica nespecifica, ansa oarba, enteropatie cronica nespecifica, afectiuni pancreatice, boala Whipple, limfoame, afectiuni pancreatice, boala Whipple, limfoame, gastroenterita eozinofilica, parazitoze intestinale, gastroenterita eozinofilica, parazitoze intestinale, alergii alimentare, SIDA)alergii alimentare, SIDA)

boli asociateboli asociate cu EG: dermatita herpetiforma, DZ tipI, cu EG: dermatita herpetiforma, DZ tipI, afectiuni tiroidiene, boala Addison, sarcoidoza, afectiuni tiroidiene, boala Addison, sarcoidoza, sindrom Sjögren, ulceratii bucale recurente, colita sindrom Sjögren, ulceratii bucale recurente, colita colagena, boli inflamatorii intestinale, insuficienta colagena, boli inflamatorii intestinale, insuficienta pancreatica exocrina, hepatita cronica, ciroza biliara pancreatica exocrina, hepatita cronica, ciroza biliara primitiva, colangita sclerozanta, glomerulonefrita de primitiva, colangita sclerozanta, glomerulonefrita de tip IgA, cherato-conjunctivita, PR, limfoame, anemie tip IgA, cherato-conjunctivita, PR, limfoame, anemie hemolitica autoimunahemolitica autoimuna

Page 34: Intest Subtire

Forme cliniceForme clinice clasica (30-40%)clasica (30-40%) oculta (minima, asimptomatica): prezenta oculta (minima, asimptomatica): prezenta

modificarilor morfologice si cu simptomatologie modificarilor morfologice si cu simptomatologie minora (anemie, SM evidentiabil doar prin teste minora (anemie, SM evidentiabil doar prin teste specifice)specifice)

latenta (modificari morfopatologice doar la doze latenta (modificari morfopatologice doar la doze crescute de gluten)crescute de gluten)

tranzitorie (la reintroducerea glutenului in tranzitorie (la reintroducerea glutenului in alimentatie nu reapar modificari morfologice)alimentatie nu reapar modificari morfologice)

refractara (testul terapeutic este negativ)refractara (testul terapeutic este negativ) enterocolita limfocitaraenterocolita limfocitara sprue colagensprue colagen

Page 35: Intest Subtire

ComplicatiiComplicatii limfoame, cancer esofagian, cancer gastro-intestinallimfoame, cancer esofagian, cancer gastro-intestinal se coreleaza cu vechimea bolii si cu nerespectarea se coreleaza cu vechimea bolii si cu nerespectarea

regimului fara gluten regimului fara gluten ulceratii jejuno-ileale si ale colonului, megacolonulceratii jejuno-ileale si ale colonului, megacolon tulburari neurologice (neuropatie mixta senzitiva si tulburari neurologice (neuropatie mixta senzitiva si

motorie, sindrom cerebelos) motorie, sindrom cerebelos) tulburari endocrine (panhipopituitarism, tulburari endocrine (panhipopituitarism,

hiperparatiroidism, tetanie, osteomalacie, osteopenie, hiperparatiroidism, tetanie, osteomalacie, osteopenie, osteoporoza)osteoporoza)

sindrom hemoragipar sindrom hemoragipar ciroza biliara primitiva ciroza biliara primitiva amiloidoza amiloidoza

Page 36: Intest Subtire

Tratament Tratament - igieno-dietetic- igieno-dietetic masura terapeutica fundamentala masura terapeutica fundamentala → → excluderea completa a excluderea completa a

glutenului din alimentatie pe toata viata (paine, paste fainoase, glutenului din alimentatie pe toata viata (paine, paste fainoase, produse de patiserie)produse de patiserie)

se exclud si alimente cu conţinut disimulat in gluten (branzeturi, se exclud si alimente cu conţinut disimulat in gluten (branzeturi, conserve, mezeluri, creme, iaurt, inghetataconserve, mezeluri, creme, iaurt, inghetata

- patogenetic - patogenetic corticoizi in faza acuta a bolii, la bolnavii cu EG refractara, sau care nu corticoizi in faza acuta a bolii, la bolnavii cu EG refractara, sau care nu

tolereaza regimul fara gluten tolereaza regimul fara gluten 40-60 mg Prednison/zi, pana la obţinerea remisiunii 40-60 mg Prednison/zi, pana la obţinerea remisiunii →→ doza se reduce doza se reduce

treptat pana la o doza minima de intretineretreptat pana la o doza minima de intretinere in EG refractara sau care necesita doze mari de cortizon in EG refractara sau care necesita doze mari de cortizon →→

imunodepresoare (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina) imunodepresoare (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina) acid folicacid folic→→ efect regenerativ asupra epiteliului intestinal atrofic efect regenerativ asupra epiteliului intestinal atrofic reechilibrare hidroelectrolitica si corectarea deficitelor vitaminice reechilibrare hidroelectrolitica si corectarea deficitelor vitaminice disbioza intestinala disbioza intestinala →→ antibioterapie antibioterapie insuficiente secretorii de enzime digestive insuficiente secretorii de enzime digestive →→ tratament enzimatic sau tratament enzimatic sau

clorhidric substitutivclorhidric substitutiv in osteomalacie in osteomalacie →→ Ca si vitamina D Ca si vitamina D osteoporoza osteoporoza → → tratament hormonal, bifosfonati si calcitonina tratament hormonal, bifosfonati si calcitonina - chirurgical- chirurgical jejuno-ileita ulceroasa sau limfom jejuno-ileita ulceroasa sau limfom →→ rezectie intestinala rezectie intestinala

Page 37: Intest Subtire

ProfilaxieProfilaxie eliminarea glutenului din alimentatie pe toata eliminarea glutenului din alimentatie pe toata

durata vietiidurata vietii screening la membrii de familie de grad Iscreening la membrii de familie de grad I

EvolutieEvolutie exacerbari si remisiuni exacerbari si remisiuni netratata netratata →→ evolutie nefavorabila, cu sfarsit letal evolutie nefavorabila, cu sfarsit letal evoluţia este influentata si de aparitia posibilelor evoluţia este influentata si de aparitia posibilelor

complicatii complicatii

PrognosticPrognostic rezervat din cauza complicatiilor maligne si rezervat din cauza complicatiilor maligne si

posibilitatii aparitiei unei EG refractareposibilitatii aparitiei unei EG refractare

Page 38: Intest Subtire

Alergia alimentaraAlergia alimentara

= totalitatea simptomelor produse de consumul unui = totalitatea simptomelor produse de consumul unui aliment si mediate prin mecanism imunologic aliment si mediate prin mecanism imunologic

≠ ≠ reactii adverse toxicereactii adverse toxice Prevalenta: Prevalenta: ↑↑ in tarile dezvoltate, la copii in tarile dezvoltate, la copii si la atopicisi la atopici ↓ ↓ scade cu varsta scade cu varsta „ „alergia gastrointestinala este un diagnostic alergia gastrointestinala este un diagnostic

frecvent utilizat, rar evaluat si foarte rar certificat” frecvent utilizat, rar evaluat si foarte rar certificat” ↑↑ severitatea manifestarilor alergice alimentareseveritatea manifestarilor alergice alimentare in SUA mor anual aproximativ 125 de persoane prin in SUA mor anual aproximativ 125 de persoane prin

soc anafilactic la alimente soc anafilactic la alimente

Page 39: Intest Subtire

Etiopatogeneza Etiopatogeneza → → alimente: arahide, nuci, fructe de mare, alimente: arahide, nuci, fructe de mare, lapte de vaca, oua, peste, soia, grau, seminte lapte de vaca, oua, peste, soia, grau, seminte factori de aparare:factori de aparare: – – factori care distrug antigenii patrunsi in lumenul factori care distrug antigenii patrunsi in lumenul

tractului digestiv: acidul gastric si pepsina, tractului digestiv: acidul gastric si pepsina, enzimele pancreatice, enzimele intestinale, enzimele pancreatice, enzimele intestinale, activitatea lizozimului de la nivelul celulelor activitatea lizozimului de la nivelul celulelor intestinale intestinale

– – factori care blocheazafactori care blocheaza penetrarea antigenilor: bariera penetrarea antigenilor: bariera formata de mucus (glicocalix), compozitia formata de mucus (glicocalix), compozitia microvililor intestinali, peristaltismul intestinal, IgA microvililor intestinali, peristaltismul intestinal, IgA secretorii secretorii

– – factori care elimina antigenii patrunsi: IgA si IgG factori care elimina antigenii patrunsi: IgA si IgG serice, macrofage, SRE serice, macrofage, SRE

factor de risc: terenul atopic, transmis ereditarfactor de risc: terenul atopic, transmis ereditar

Page 40: Intest Subtire

MorfopatologieMorfopatologie Modificarile morfologice caracteristice sunt cele Modificarile morfologice caracteristice sunt cele

de tip inflamator: infiltrat mononuclear de tip inflamator: infiltrat mononuclear limfocitar limfocitar eozinofilic eozinofilic

mecanism imun prin hipersensibilitate de tip I (IgE)

Page 41: Intest Subtire

Tablou clinic Tablou clinic →→ manifestari:manifestari:– – oraleorale (sindrom alergic oral): parestezii si prurit la acest nivel, (sindrom alergic oral): parestezii si prurit la acest nivel,

tumefierea buzelor si a limbii; apar mai frecvent la persoane tumefierea buzelor si a limbii; apar mai frecvent la persoane alergice la polen (prin reactie incrucisata) alergice la polen (prin reactie incrucisata)

– – gastrointestinalegastrointestinale: balonari, crampe abdominale, greata, : balonari, crampe abdominale, greata, varsaturi, diaree; apar precoce (30 minute – 2 ore dupa varsaturi, diaree; apar precoce (30 minute – 2 ore dupa ingerare), dar pot apare si mai tardiv, chiar dupa cateva zile ingerare), dar pot apare si mai tardiv, chiar dupa cateva zile → → diagnostic dificil diagnostic dificil

– – cutanatecutanate: urticarie, prurit, rash, accentuarea dermatitei : urticarie, prurit, rash, accentuarea dermatitei atopice (daca exista aceasta). S-au descris si dermatite de atopice (daca exista aceasta). S-au descris si dermatite de contact la alimente (in timpul manipularii sau decojirii) contact la alimente (in timpul manipularii sau decojirii)

– – respiratoriirespiratorii: rinoree, stranut, wheezing, chiar crize de astm si : rinoree, stranut, wheezing, chiar crize de astm si edem gloticedem glotic

– – cardio-vascularecardio-vasculare: hTA (cefalee, senzatie de slabiciune, : hTA (cefalee, senzatie de slabiciune, ameteli, acufene, tulburari de vedere), palpitatii, tahicardie, ameteli, acufene, tulburari de vedere), palpitatii, tahicardie, aritmii cardiacearitmii cardiace

– – sistemicesistemice: socul anafilactic: socul anafilactic

Page 42: Intest Subtire
Page 43: Intest Subtire
Page 44: Intest Subtire

DiagnosticDiagnostic →→ mai multe etape: mai multe etape: 1. decelarea terenului atopic prin: - anamneza (APP de boli 1. decelarea terenului atopic prin: - anamneza (APP de boli

alergice: rinita alergica, astm bronsic, dermatita atopica) alergice: rinita alergica, astm bronsic, dermatita atopica) - evidentierea IgE totale si - evidentierea IgE totale si

specifice (testare cutanata sau dozare in plasma) fata de specifice (testare cutanata sau dozare in plasma) fata de alergenii clasici (praf de casa, polen, mucegaiuri, par de alergenii clasici (praf de casa, polen, mucegaiuri, par de animale) animale)

2. elucidarea rolului alergiei in simptomatologia existenta2. elucidarea rolului alergiei in simptomatologia existenta3. identificarea alergenului responsabil 3. identificarea alergenului responsabil demonstrarea AA: evidentierea IgE specifice fata de alimentul demonstrarea AA: evidentierea IgE specifice fata de alimentul

suspectatsuspectat test de provocare cu acelasi aliment test de provocare cu acelasi aliment in caz de testare + in caz de testare + →→ excluderea acestuia timp de cel putin 3 excluderea acestuia timp de cel putin 3

saptamani din alimentatie (test de excludere), dupa care se saptamani din alimentatie (test de excludere), dupa care se efectueaza (daca simptomatologia s-a atenuat) testul de efectueaza (daca simptomatologia s-a atenuat) testul de provocare cu aliment simplu-orbprovocare cu aliment simplu-orb

daca si acesta este pozitiv, se trece la testul de provocare cu daca si acesta este pozitiv, se trece la testul de provocare cu aliment dublu-orb, controlat cu placebo, care este “standardul aliment dublu-orb, controlat cu placebo, care este “standardul de aur” de aur” → → identifica cu certitudine alergenul incriminatidentifica cu certitudine alergenul incriminat

Page 45: Intest Subtire

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential intolerante la alimente: deficite enzimatice,intolerante la alimente: deficite enzimatice,

reactii toxice, reactii toxice,

reactii psihicereactii psihice deficit de complement 1- inhibitor deficit de complement 1- inhibitor → →

angioedem, crampe abdominale, varsaturi; angioedem, crampe abdominale, varsaturi; valori scazute ale C1- inhibitor; IgE specifice valori scazute ale C1- inhibitor; IgE specifice normale; testele cutanate si testul de normale; testele cutanate si testul de provocare cu aliment negativeprovocare cu aliment negative

sdr. scombroid sdr. scombroid → → manifestari asemanatoare manifestari asemanatoare dupa consum de peste cu continut ridicat de dupa consum de peste cu continut ridicat de histamina; histamina; → → o reactie toxica si apare de o reactie toxica si apare de regula la toti, care au ingerat pesteregula la toti, care au ingerat peste

Page 46: Intest Subtire

TratamentTratament excluderea alimentului sensibilizant din alimentatieexcluderea alimentului sensibilizant din alimentatie dupa 2-4 ani de excludere este posibila dobandirea tolerantei dupa 2-4 ani de excludere este posibila dobandirea tolerantei

fata de alimentul respectivfata de alimentul respectiv

medicamentosmedicamentos poate fi de urgenta sau de fond poate fi de urgenta sau de fond1. Socul anafilactic este o urgenta majora. Se administreaza cat 1. Socul anafilactic este o urgenta majora. Se administreaza cat

mai repede posibil adrenalina sau epinefrina sc. sau im. mai repede posibil adrenalina sau epinefrina sc. sau im. Bolnavii trebuie sa poarte la ei in permanenta truse de prim-Bolnavii trebuie sa poarte la ei in permanenta truse de prim-ajutor cu aceste preparate (Ana-pen, Epi-pen) ajutor cu aceste preparate (Ana-pen, Epi-pen)

2. Tratamentul de fond: antihistaminice H1de generatia a doua 2. Tratamentul de fond: antihistaminice H1de generatia a doua (nesedative): loratadina (Claritin 10 mg/zi), desloratadina (nesedative): loratadina (Claritin 10 mg/zi), desloratadina

( Aerius 5mg/zi), levocetirizina ( Xyzal 10mg/zi), fexofenadina ( Aerius 5mg/zi), levocetirizina ( Xyzal 10mg/zi), fexofenadina (Telfast 180 mg/zi). (Telfast 180 mg/zi).

Nu se recomanda antihistaminice H2Nu se recomanda antihistaminice H2→→↓↓ aciditatea gastrica aciditatea gastrica →→↑↑ absorbtia intestinala a alergenilor alimentariabsorbtia intestinala a alergenilor alimentari tratament specific: imunoterapie de desensibilizare la tratament specific: imunoterapie de desensibilizare la

alimente cu risc anafilactic mare ( aluna),fie cu alergen, fie cu alimente cu risc anafilactic mare ( aluna),fie cu alergen, fie cu anticorpi monoclonali anti-IgE (Omalizumab) . Nu este un anticorpi monoclonali anti-IgE (Omalizumab) . Nu este un tratament uzual. tratament uzual.

Page 47: Intest Subtire

Tratamentul profilacticTratamentul profilactic Profilaxia Profilaxia primaraprimara: : in perioada sarcinii si alaptarii este recomandabila in perioada sarcinii si alaptarii este recomandabila

evitarea alimentelor alergizante. Alaptarea este evitarea alimentelor alergizante. Alaptarea este recomandabila cat mai mult posibil (de regulă 6 recomandabila cat mai mult posibil (de regulă 6 luni)luni)

in perioada copilariei este recomandabila introducerea in perioada copilariei este recomandabila introducerea alimentelor cu risc alergizant cat mai tarziu, dupa alimentelor cu risc alergizant cat mai tarziu, dupa varsta de 2 ani (ex. arahidele)varsta de 2 ani (ex. arahidele)

Profilaxia Profilaxia secundarasecundara se aplica la bolnavii cunoscuti se aplica la bolnavii cunoscuti cu AA si consta in evitarea alimentului respectiv, cu AA si consta in evitarea alimentului respectiv, chiar si in forma mascata ( lapte din inghetata, ou in chiar si in forma mascata ( lapte din inghetata, ou in paste fainoase)paste fainoase)

S-au elaborat alimente hipoalergenice pe cale S-au elaborat alimente hipoalergenice pe cale enzimatica (degradarea alergenilor) sau pe cale enzimatica (degradarea alergenilor) sau pe cale genetica (alimente modificate prin inginerie genetica (alimente modificate prin inginerie genetica) genetica)

Page 48: Intest Subtire

EvolutiaEvolutia→ → variabilavariabila cu varsta apare toleranta la cu varsta apare toleranta la

alimentul respectivalimentul respectiv totusi, in 15% sensibilizarea se totusi, in 15% sensibilizarea se

mentine si chiar se poate mentine si chiar se poate polisensibilizapolisensibiliza

exista si cazuri cu soc anafilactic, exista si cazuri cu soc anafilactic, cu sfarsit letalcu sfarsit letal

Page 49: Intest Subtire

Intestinul iritabilIntestinul iritabil

= colon iritabil, = colon iritabil, diaree nervoasa, diaree nervoasa, neuroza colica, neuroza colica, dissinergia colonului, dissinergia colonului, colita mucoasa, colita mucoasa, colita spasticacolita spastica→ → afectiune functionala a intestinului, afectiune functionala a intestinului,

preponderent a colonului, caracterizata prin preponderent a colonului, caracterizata prin tulburari de tranzit si dureri abdominale difuze tulburari de tranzit si dureri abdominale difuze sau disconfortsau disconfort

Page 50: Intest Subtire

→ → cea mai frecventa afectiune a tubului cea mai frecventa afectiune a tubului digestiv; in AGE peste 50 %digestiv; in AGE peste 50 %

sigur subdiagnosticata (fenomen sigur subdiagnosticata (fenomen iceberg)iceberg)

mai frecvent la ♀ (2:1), la tineri si adultimai frecvent la ♀ (2:1), la tineri si adulti

Page 51: Intest Subtire

EtiopatogenezaEtiopatogeneza- Factori psihologici (mai ales stresul); duce si la alte Factori psihologici (mai ales stresul); duce si la alte

tulburari vegetative; printr-o veriga tulburari vegetative; printr-o veriga psihoneuroimunologica psihoneuroimunologica → mastocitoza crescuta in → mastocitoza crescuta in mucoasa intest.mucoasa intest.

- Constipatia habituala, mai ales tratata abuziv cu Constipatia habituala, mai ales tratata abuziv cu laxative (“colon iritat”)laxative (“colon iritat”)

- Enterocolite ac., parazitoze, afectiuni invecinate Enterocolite ac., parazitoze, afectiuni invecinate (urinare, genitale)(urinare, genitale)

- Factori alimentari (reducerea fibrelor vegetale Factori alimentari (reducerea fibrelor vegetale → ↓ → ↓ vol. bolului fecal, intensificarea contractiilor vol. bolului fecal, intensificarea contractiilor segmentare care devin dureroase segmentare care devin dureroase →→ fragmentarea fragmentarea bolului fecal)bolului fecal)

II se asociaza cu intoleranta la lactoza si cu AAII se asociaza cu intoleranta la lactoza si cu AA

Page 52: Intest Subtire

} } →perturbarea motilitatii intest., colon →perturbarea motilitatii intest., colon spastic dureros, alterarea reflexului spastic dureros, alterarea reflexului gastro-colic postprandial (de evacuare)gastro-colic postprandial (de evacuare)

mecanism intim: sensibilitate excesiva a mecanism intim: sensibilitate excesiva a mucoasei intest. (scaderea pragului de mucoasei intest. (scaderea pragului de excitabilitate, inclusiv prin deficit de Mg excitabilitate, inclusiv prin deficit de Mg + factori locali iritativi: lactoza, acizi + factori locali iritativi: lactoza, acizi biliari, acizi grasi, alergeni alim.) → biliari, acizi grasi, alergeni alim.) → distensia colonului devine dureroasadistensia colonului devine dureroasa

Page 53: Intest Subtire

MorfopatologieMorfopatologie ØØ

Page 54: Intest Subtire

Tablou clinicTablou clinic- Durere in fosa iliaca st. si hipogastru, evt. de tip colicativ, Durere in fosa iliaca st. si hipogastru, evt. de tip colicativ,

postprandial, dispare dupa emisia de scaun sau gaze, nu postprandial, dispare dupa emisia de scaun sau gaze, nu noapteanoaptea

evt. doar jena sau disconfortevt. doar jena sau disconfort- Tulburari de tranzit: constipatieTulburari de tranzit: constipatie alternanta constipatie/diaree alternanta constipatie/diaree diareediaree- Scaune fragmentate (schibale) sau sub forma de creion, cu Scaune fragmentate (schibale) sau sub forma de creion, cu

mucusmucus- Defecatii laborioase, cu senzatie de evacuare incompleta, evt. Defecatii laborioase, cu senzatie de evacuare incompleta, evt.

tenesmetenesme- Balonari, borborisme, flatulenta, eructatiiBalonari, borborisme, flatulenta, eructatii- Simptome extradigestive: dismenoree, tulb. de dinamica sex., Simptome extradigestive: dismenoree, tulb. de dinamica sex.,

polakiurie, migrena, insomnie, irascibilitate, fibromialgiipolakiurie, migrena, insomnie, irascibilitate, fibromialgii

- Ex. obiectiv: abdom. sensibil, evt. palparea colonului contractatEx. obiectiv: abdom. sensibil, evt. palparea colonului contractat

Page 55: Intest Subtire

DiagnosticDiagnosticSimptomatologia de mai sus Simptomatologia de mai sus →→ intermitenta, fara intermitenta, fara

scadere ponderala, fara febrascadere ponderala, fara febra

Criteriile Roma II: prezenta continua sau intermitenta, Criteriile Roma II: prezenta continua sau intermitenta, timp de minim 12 saptamani neconsecutive/an a timp de minim 12 saptamani neconsecutive/an a durerii/disconfortului abdom. durerii/disconfortului abdom. → → minim 2 din minim 2 din urmatoarele 3 caracteristici:urmatoarele 3 caracteristici:

1. ameliorare la defecatie1. ameliorare la defecatie 2. tulb. tranzit2. tulb. tranzit 3. modif. consistentei scaunului3. modif. consistentei scaunului

Test de distensie intrarectalaTest de distensie intrarectala

Excludere obligatorie: afect. organice (colonoscopie), Excludere obligatorie: afect. organice (colonoscopie), SM, parazitoze, populare bacteriana patol. a intest.SM, parazitoze, populare bacteriana patol. a intest.

Page 56: Intest Subtire

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential

Cancer colon, CU, BC, diverticulita, Cancer colon, CU, BC, diverticulita, colita ischemica, carenta lactazica, colita ischemica, carenta lactazica, parazitoze, DZ, boli neurologice, angor parazitoze, DZ, boli neurologice, angor abdominal, alte tulb. functionale intest. abdominal, alte tulb. functionale intest. (constip. sau diaree funct., dispepsie (constip. sau diaree funct., dispepsie funct. s.a.)funct. s.a.)

Page 57: Intest Subtire

ComplicatiiComplicatiiIn formele cu constipatie: diverticul, hemoroiziIn formele cu constipatie: diverticul, hemoroizi

In formele cu diaree: prolaps de mucoasa, anita, In formele cu diaree: prolaps de mucoasa, anita, incontinentaincontinenta

EvolutieEvolutiecr., constanta sau intermitentacr., constanta sau intermitenta

PrognosticPrognosticbunbun

Page 58: Intest Subtire

TratamentTratament- psihologic: inlaturarea factorului stresant, psihoterapie, tehnici psihologic: inlaturarea factorului stresant, psihoterapie, tehnici

de relaxare (yoga, meditatie, gimnastica)de relaxare (yoga, meditatie, gimnastica)- igieno-dietetic: regim alimentar echilibrat, fara restrictii igieno-dietetic: regim alimentar echilibrat, fara restrictii

deosebite, mese regulate, regim bogat in fibre vegetale in deosebite, mese regulate, regim bogat in fibre vegetale in constipatie, mai sarac in balonari, abandonarea fumatuluiconstipatie, mai sarac in balonari, abandonarea fumatului

- medicamentos: miorelaxante (Colospasmin, Duspatal, medicamentos: miorelaxante (Colospasmin, Duspatal, Duspatalin, Debridat)Duspatalin, Debridat)

antagonisti de Ca (Spasmomen, Colpemin)antagonisti de Ca (Spasmomen, Colpemin) preparate de Mg (efect miorelaxant + antag. Ca preparate de Mg (efect miorelaxant + antag. Ca

+ ridicarea pragului de excitabilitate): Magnerot, Magne B6+ ridicarea pragului de excitabilitate): Magnerot, Magne B6 contraindicate laxativele contraindicate laxativele in diaree: loperamid, colestiraminain diaree: loperamid, colestiramina in balonari: absorbante de gaze (carbune in balonari: absorbante de gaze (carbune

medicinal, Dimeticon, Simeticon)medicinal, Dimeticon, Simeticon) in tulb. psihice: anxiolitice, antidepresivein tulb. psihice: anxiolitice, antidepresive- tratam. alternativ: acupunctura, homeopatice- tratam. alternativ: acupunctura, homeopatice


Recommended