of 24
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
1/24
Bd. Unirii nr. 43-45, Sector 3, Bucureti. Tel. 021 321 0050, Fax 021 321 0070
INTERVENIILE COMPORTAMENTALE N ADHD
A. EFICACITATEA TEHNICILOR COMPORTAMENTALE N ADHD
Studiile de psihiatrie i psihologie clinic a copilului i adolescentului indic
c cea mai eficace modalitate de intervenie n ADHD este abordarea
multidisciplinar: medical, psihologic i educaional.
Intervenia psihosocial cuprinde terapia comportamental, programele
educaionale, formarea i implicarea prinilor n intervenie.
Un alt scop al interveniilor psihosociale este i abordarea tulburrilor asociate
cu ADHD care scad calitatea vieii copilului cu ADHD.
Intervenia precoce printr-un program de identificare timpurie n perioada de
precolaritate ar minimaliza impactul negativ al tulburrii asupra dezvoltrii
cognitive, sociale, emoionale i academice a copilului.
Vom ncerca s descriem cele mai eficiente modaliti de intervenie
psihosocial asupra copiilor cu ADHD i n mod special interveniile
comportamentale cu aplicaii n mai multe contexte (acas i la coal). Construirea
unui program terapeutic individualizat necesit colaborarea cu un specialist n terapia
comportamental adresat ADHD-ului.
Proiect finanat din fonduri acordate de ctre Guvernul Norvegiei prin intermediulProgramului Norvegian de Cooperare pentru cretere economic i dezvoltare sustenabil n
Romnia
1
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
2/24
Terapia se realizeaz prin construirea unui program particularizat de
intervenie prin colaborarea urmtorilor specialitilor:
medicul specialist n psihiatria copilului i adolescentului,
psihologul clinician, terapeutul comportamental,
pediatrul
profesorul.
Terapia comportamental reprezint un set specific de intervenii care au ca
scop comun modificarea mediului fizic i social care acioneaz la nivelul
comportamentului.Interveniile comportamentale sunt implementate de prinii i profesorii
pregtii s realizeze acest lucru prin sesiuni de formare i nvare. Utilizarea unor
tehnici comportamentale cum ar fi sistemul de ntriri modific parametrii unui
comportament dezirabil n termeni de frecven, intensitate, laten i/sau durat.
Alte intervenii psihologice cum ar fi terapia cognitiv-comportamental sau
terapia prin joc au ca scop modificarea unui pattern cognitiv disfuncional sau a
unor stri emoionale negative.
Rolul prinilor i al profesorilor este esenial n aplicarea interveniilor
adresate copilului cu ADHD. Cea mai mare parte din tehnicile comportamentale sunt
aplicate de printe n mediul de acas i de ctre profesor n mediul colar (Dopfner,
2004). n timpul sesiunilor de consiliere sau psihoterapie copilul este nvat
diversele metode prin care i poate optimiza viaa de zi cu zi, ns are nevoie de
sprijinul consecvent i constant al prinilor i profesorilor. Un exemplu relevant este
faptul c un copil cu o problem cum este ADHD are nevoie permanent de un sistem
de ntriri imediate ale comportamentelor dezirabile, pozitive. Acest lucru nu poate fi
realizat fr ajutorul adulilor care interacioneaz cu copilul.
Oferirea unor resurse informaionale pentru prini faciliteaz adaptarea
copilului cu ADHD la mediu i scade probabilitatea unor relaii disfuncionale i
conflictuale n familie datorate nenelegerii mecanismului tulburrii. Pregtirea
prinilor variaz ca durat i intensitate a programului.
2
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
3/24
Studii care au evaluat eficacitatea unor programe de training al prinilor
au identificat un numr minim de ore de formare sau training i un set de baz de
cunotine i abiliti (Duvall, 2004, Gonzalez, 2002, Bor, 2002). Numrul optim de
edine adresate pregtirii prinilor a fost identificat ca fiind n medie 8-12 edine
sptmnale de grup, de o or i jumtate edina.
Scopul acestor edine este informarea prinilor despre ce este tulburarea
numit ADHD, care sunt mecanismele explicative ale tulburrii, identificarea i
contraargumentarea miturilor existente privind ADHD-ul (ex. copilul meu este
hiperactiv pentru c mnnc prea mult ciocolat, eu sunt vinovat/ de problemele
de hiperactivitate ale copilului pentru c l-am rsfat), nelegerea comportamentului
copilului i nvarea tehnicilor comportamentale prin care printele s intervin ntr-
un mod eficient asupra comportamentelor problematice.
Un program de training implic:
nvarea tehnicilor de modificare comportamental.
nvarea tehnicilor de scdere sau cretere a frecvenei unui comportament.
nvarea tehnicilor de ntrire a comportamentelor dezirabile.
nvarea tehnicilor de reducere a comportamentelor indezirabile.
Prinii sunt nvai care sunt modificrile necesare n interaciunile lor zilnicenecesare pentru optima funcionare comportamental i social a copilului lor.
De exemplu, printele este nevoie s ofere copilului structur, rutine i ntriri
imediate ale comportamentului i s minimizeze distractorii.
Formarea profesoriloreste focalizat pe:
Aplicarea tehnicilor de management comportamental.
Crearea unui mediu stucturat de activiti i sarcini de lucru (Schwiebert,2002).
nvarea i aplicarea sistemului de ntriri cum ar fi sistemul de puncte sau
economia de jetoane au ca scop ntrirea comportamentelor dezirabile i
reducerea celor indezirabile.
Profesorul trebuie s utilizeze un sistem periodic (n prima etap zilnic) de
notare a progresului la nivel comportamental al copilului pe care s l
comunice att copilului ct i printelui (Antrop, 2005, Hoff, 2005).
3
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
4/24
Eficacitatea tehnicilor comportamentale este studiat de diverse studii (Reid,
2005, Barkley, 2002). Tehnicile cele mai eficiente sunt cele corelate cu cercetrile
privind mecanismele cognitive ale tulburrii. Informaii relevante au fost obinute prin
studiile realizate de Barkley (1997, 2000, 2002) i prin modelul cognitiv dezvoltat de
acesta. Un exemplu este cel legat de studiile asupra memoriei de lucru (Geurts, 2005)
a copiilor cu ADHD care recomand utilizarea ntririlor imediate, fizice, a
promterilor vizuali n locul ntririlor verbale care sunt mai puin eficiente.
Pentru ca interveniile s fie eficiente este necesar o monitorizare atent i
riguroas a progreselor obinute n termeni de comportamente sau abiliti
nvate i adaptarea la contextul colar, impactul asupra performanelor
colare i asupra funcionrii sociale. Informaiile obinute de la prini,
profesori i copil pot fi integrate n evaluarea periodic a progresului copilului.
Monitorizarea este recomandat s aib o form grafic pentru a avea o
reprezentare mai bun a modului n care evolueaz achiziiile
comportamentale (Academy of American Pediatrics, 2001).
Evaluarea periodic a progresului trebuie s in cont de stadiul normal de
dezvoltare al copilului sau adolescentului, solicitrile i constngerile colii,
relaia de comunicare ntre prini i copii.
Manifestrile cognitive i comportamentale ale ADHD variaz n funcie de
vrsta copilului i n funcie de momentul de timp n care se face evaluarea din
punctul de vedere al colii (Wolraich, 2005).
De exemplu sunt multe studii care evideniaz eficacitatea unor programe de
vacan adresate special copiilor cu ADHD care au ca obiective dezvoltarea
unor abiliti de autocontrol comportamental i dezvoltarea abilitilor sociale
i emoionale (Miranda, 2002). n cadrul acestor programe de vacan prinii
nva tehnicile comportamentale i exerseaz aplicarea lor ntr-un nou
context.
B. MECANISMELE COGNITIVE ALE ADHD
ADHD este o tulburare care afecteaz funcionarea sistemului cognitiv.
Aplicarea unor tehnici de intervenie eficiente pornete de la cunoaterea
4
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
5/24
mecanismelor explicative ale tulburrii. Mecanismele explicative ale ADHD ne
sugereaz care sunt tehnicile cele mai eficiente i modul n care acestea pot fi aplicate.
Aplicarea unor metode de intervenie fr cunoaterea i nelegerea mecanismelor
explicative ale ADHD-ului face intervenia ineficace.
Deficitele cognitive din ADHD apar datorit unor disfuncii la nivelul
funciilor executive, a proceselor neuropsihologice care intervin n
autoreglare (Barkley, 2002).
Problemele de inatenie care caracterizez tulburarea pot fi un rezultat al
procesrii deficitare la nivelul funciilor executive, n special a componentei
numit memorie de lucru (reprezentri mentale ale evenimentelor care sunt
activate temporar n minte pentru a putea ghida comportamentul curent).
Aceste deficite cognitive se regsesc n fiecare dintre cele 2 dimensiuni
caracteristice ADHD-ului, inatenia i hiperactivitatea-impulsivitatea.
n inatenie apare inabilitatea de a-i menine atenia ntr-o sarcin, de a-i
aminti i a urma regulile sau instruciunile i de a rezista stimulilor distractori
n tot acest timp (Barkley, 1997, 2002).
n hiperactivitate cu reacii comportamentale impulsive apar dificulti la
nivelul inhibiiei voluntare sau executive a rspunsului prepotent. Problemele
de inhibiie apar n jurul vrstei de 3-4 ani naintea celor legate de inatenie (5-
7 ani) (Barkley, 2002).
Aceste deficite cognitive sunt expresia funcionrii deficitare a unor procese
cognitive. Sistemul nostru cognitiv este format dintr-o serie de procese
(atenie, memorie de lucru, memorie de lung durat), care se afl n
interaciune unele cu celelalte, iar funcionarea deficitar a unuia dintre ele
afecteaz automat i funcionarea celorlalte. Mai mult, atenia are rolul de a
susine energetic celelalte procese, ceea ce va afecta cu att mai mult
funcionarea celorlalte procese cognitive.
n 1997 Barkley propune un model cognitiv al ADHD, model care este
considerat de referin n ceea ce privete explicarea deficitelor cognitive care
determin cele dou tipuri de simptome principale, inatenia i hiperactivitatea.
5
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
6/24
Barkley afirm c datorit problemelor de inhibiie esteafectat funcionarea a
patru procese cognitive executive: memoria de lucru, reglarea afectiv i
motivaional, limbajul intern i reconstituirea.
Acestea la rndul lor influeneaz controlul motor al comportamentului,capacitatea de a elabora rspunsuri complexe, orientate spre un scop.
Astfel, deficitul este la nivel de output, adic apar probleme n inhibarea
rspunsului prepotent, rspunsul predominant cnd un comportament este
ntrit, stoparea unui comportament atunci cnd el e neadecvat i n controlul
interferenei ntre stimulii relevani i cei irelevani.
Prin urmare, comportamentul acestor persoane va fi influenat de contextul
imediat. n consecin o metod relevant de intervenie este managementul
contingenelor, a antecedentelor i consecinelor unui comportament.
O metod eficient este de exemplu controlul stimulilor, cum ar fi
organizarea spaiului n care copilul realizeaz o sarcin (de coal sau
joc) prin minimizarea distractorilor.
Memoria de lucru (ML) reprezint cunotinele din memoria de lung durat
care sunt activate la un moment dat. Astfel, din mulimea total de cunotine de care
dispune o persoan la un moment dat temporar sunt mai activate doar acele cunotine
de care el are nevoie ntr-un anumit context. De exemplu, atunci cnd vine la
consultaie un copil cu ADHD, unui medic i se activeaz toate cunotinle despre
aceast tulburare, dei el are cunotine despre toate tulburrile psihiatrice. Dac la un
copil cu ADHD sunt afectate susinerea i selectivitatea ateniei atunci nseamn c
vor fi accesibile n memoria de lucru informaii irelevante. Acest lucru afecteaz
performana deoarece comportamentul se va afla mereu sub controlul stimulilor
externi.
Intervenia implic n acest caz fragmentarea sarcinilor de lucru n
subsarcini i implicarea copilului treptat ntr-o subsarcin urmat imediat de o
ntrire fizic.
Copiii cu ADHD sunt influenai doar de consecinele imediate i nu de cele
distanate n timp i vor avea dificulti n a reine informaii care s le fie
utile n formularea unor planuri viitoare (Barkley, 1997).
6
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
7/24
De asemenea, copiii cu ADHD au dificulti n a nva un comportament
prin observarea comportamentului unei alte persoane. Acest lucru se
explic prin dificultatea lor de a reine secvenele comportamentale observate
i prin dificultile de percepie a timpului sau de relaionare social. Copiii au ADHD au nevoie de ntriri imediate dup realizarea fiecrei
secvene de comportament (vezi economia de jetoane sau sistemul de
recompense).
Este important oferirea unor repere externe de percepie a timpului (ex.
calendar zilnic, sptmnal, ceas, clepsidr).
Autoreglarea afectiv i motivaional. Mecanismele de inhibiie joac un
rol important n dezvoltarea autoreglrii emoionale (Kopp, 1989, apud Barkley,
1997). Emoiile noastre au dou componente, o component motivaional i una de
arousal, iar abilitatea de autoreglare emoional presupune reglarea fiecrei dintre
aceste componente (Lang, 1995, apud Barkley, 1997).
Astfel copiii pot nva autoreglarea emoional prin manipularea uneia
dintre aceste variabile, fapt care le permite s i ating scopul dorit.
Procesele care intervin n autoreglarea emoional sunt reglarea reaciilor
comportamentale, a motivaiei, percepia perspectivei celuilalt ntr-o situaie
social, reglarea arousalului n scopul orientrii spre scop.
Emoiile care constituie cel mai frecvent obiectul autoreglrii sunt emoiile
negative i asta deoarece consecinele lor n plan social sunt mai puin
acceptate dect ale emoiilor pozitive.
innd cont de problemele de inhibiie copiii cu ADHD vor avea o
reactivitate emoional mai ridicat fa de un eveniment, dificulti n a
anticipa reacii emoionale viitoare, dificulti n a aciona innd cont de
impactul comportamentului su asupra altor persoane, probleme de
autoreglare motivaional, a arousalului i dependen fa surse de
motivaie extern.
Dezvoltarea abilitilor de autoreglare emoional i social reprezint un
obiectiv al interveniei prin adaptarea lor la specificul deficitelor cognitive ale
copilului cu ADHD. De exemplu, verbalizarea emoiilor este realizat prin
utilizarea unor promteri fizici (ex. imagini cu expresii emoionale).
7
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
8/24
Limbajul intern. Limbajul are un rol major pe care asupra controlul
comportamentului unei persoane (Vygotsky, 1978, 1987; Berk, 1991; Kopp, 1982,
apud Barkley, 1997).
Berk i Potts precizeaz c influena limbajului intern asupra
autocontrolului este reciproc: controlul inhibiiei contribuie la internalizarea
limbajului care la rndul lui duce la creterea autocontrolului.
Controlul comportamentului prin limbaj a fost denumit controlul
comportamentului prin reguli (rule-governed behavior) (Cerutti 1989,
Hayes, 1989, Skinner, 1953, apud Barkley, 1997) i el se manifest n mai
multe situaii: controlul comportamentului prin limbajul celorlali,
controlul comportamentului prin limbaj intern i crearea de noi reguli.
Regulile sunt structuri verbale care exprim relaia dintre un
comportament i o consecin i determin persoana s realizeze un
comportament pentru a atinge un scop. Astfel, prin intermediul acestui proces
un om iese de sub influena total a controlului de ctre stimulii externi.
Copiii cu ADHD au ns dificulti n a interioriza regulile dintr-un context
i a-i ghida comportamentul n funcie de acestea mai ales atunci cnd aceste
reguli concureaz cu unele recompense imediate.
n consecin apar dificulti n rezolvarea de probleme (Douglas, 1983,
Hamlett, 1987, Tant, 1982, Barkley, 1997) in rezolvarea unor sarcini care
se amn n lipsa unei recompense imediate (Rapport, 1986, apud Barkley,
1997).
Intervenia implic crearea unor reguli care s fie n permanen
reamintite, reactualizate prin prompteri externi (ex. afiarea regulilor n
mediul n care copilul are nevoie de regul, de exemplu n baie avem un afi
cu periua de dini st n suportul ei).
Important este ca adultul s i ofere copilului sprijin n reamintirea regulii
atunci cnd are nevoie de ea i s nu aterpe ca el s i-o reaminteasc sigur
fr suport extern.
8
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
9/24
Reconstituirea. Abilitile de comunicare eficient i acurat a unor
informaii, comunicare n cadrul grupului, argumentare i confruntare verbal reflect
procesul de reconstituire.
Copiii cu ADHD au dificulti de fluen verbal, comunicare corect,rezolvare de probleme verbale i sintetizarea informaiilor (Barkley, 1997) .
Copiii cu ADHD au nevoie de suport fizic i nu verbal n rezolvarea unor
probleme comportamentale sau sociale.
Este mai puin recomandat aplicarea unor ntriri verbale din partea
adultului dup realizarea unei sarcini.
Controlul motor. Cele patru funcii executive ajut la transferul controlulului
comportamentului de la stimulii externi la stimulii interni (Doyon, 1995, Goldberg,
1995; Goldman, 1995, apud Barkley, 1997).
Toate informaiile din mediu care nu au legtur cu scopul unui comportament
sunt minimalizate.
n urma realizrii unui comportament consecinele acestuia sunt pstrate n
memorie prin intermediul memoriei de lucru (funcie retrospectiv) i ele
vor influena comportamentele viitoare (funcie prospectiv) ceea ce ajut
persoana s fie sensibil la posibilele erori.
Prin faptul c un comportament este ghidat de un scop face posibil
ntreruperea efecturii acelui comportament i reluarea ulterioar a acestuia
fr nici o problem.
n figura 3 este prezentat sintetizat modelul cognitiv descris de Barkley
(1997).
Toate deficitele cognitive descrise mai sus se manifest n relaiile pe care
copilul cu ADHD le stabilete cu ceilali i n performanele obinute n diverse
sarcini. De exemplu, la coal dei copiii cu ADHD au un nivel normal al inteligenei,
datorit problemelor de concentrare i meninere a ateniei au dificulti n urmrirea
i notarea sarcinilor i a instrunciunilor. n consecin, performanele lor colare vor
fi mai sczute, chiar dac au cunotine sau abiliti. De asemenea, datorit
9
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
10/24
problemelor de impulsivitare i hiperactivitate au mai frecvente probleme cu
respectarea regulilor i cu disciplina.
Intensitatea simptomelor ADHD sunt influenate de o serie de factori
contextuali i de particularitile sarcinii pe care un copil le realizeaz. De exemplu,
comportamentul copiilor cu ADHD este mult mai problematic pe parcursul
activitilor prelungite (ex. efectuarea temelor) sau n contexte care implic
respectarea unor reguli, mai ales dac este implicat scrutinizarea public (ex.
biseric, restaurant), dect n situaii de joc liber (ex. pauze, excursii) (Barkley, 2002).
n acest sens, orice modificare comportamental trebuie s nceap cu o analiz
funcional a acelei manifestri (DuPaul, 1991, Bohlmeyer, 1998, Yehle,1998). Noi
nu facem nimic la ntmplare, comportamentele noastre au o anumit funcie i ele
sunt determinate de antecedente i meninute de consecine. Ele pot fi explicate pe
baza modelului denumit de behavioriti modelul ABC.
Dup realizarea analizei funcionale se poate trece la aplicarea unor tehnici
comportamentale pentru modificarea comportamentelor neadecvate.
Terapia comportamental s-a dovedit a fi foarte eficient pentru diminuarea
simptomelor ADHD-ului. De-a lungul timpului au fost recomandate numeroase
tratamente pentru ADHD, dar doar 3 au fost validate empiric ca fiind eficiente:
Terapia medicamentoas care acioneaz asupra sistemului nervos central;
Tehnicile de modificare comportamental;
Combinaia dintre cele dou tipuri de intervenii (Swason, 1995, Pelham,
1998).
C. PRINCIPII DE INTERVENIE
Planificarea interveniei comportamentale are mai multe etape, prima etap
fiind redefinirea problemei (Carr, 1999). De cele mai multe ori modul n care copilul
i familia i definesc i i explic cauzele problemei influneeaz aderena la
tratamentul recomandat. Separarea problemei de persoan, reformularea i
10
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
11/24
redenumirea sunt tehnici utilizate n terapia cognitiv-comportamental prin care
cretem aderena la tratament.
Separarea problemei de persoan. Cea mai frecvent greeal este asociereaidentitii copilului cu problema pe care acesta o are, fr s contientizm
i alte resurse, abiliti, competene pe care le are copilul separate de
problem. De exemplu, un printe cu un copil cu ADHD poate face asocierea
acestuia cu problema George este obraznic, e impulsiv i neastmprat! i s
minimalizeze comportamentele pozitive, abilitile deosebite pe care copilul le
are. Recomandarea pe care o facem prinilor i profesorilor este s nu
asocieze comportamentele problematice ale copilului cu identitatea copilului,
iar n loc de George este impulsiv s foloseasc George are dificulti de
susinere a ateniei.
Reformulareaeste etapa urmtoare n care i oferim printelui, profesorului i
copilului o explicaie tiinific, coerent asupra cauzelor i mecanismelor
problemei sale. Este important s identificm i s discutm care sunt
explicaiile pe care deja printele i copilul le au despre ADHD. Un printe
poate s aib convingerea c un comportament al copilului este determinat de
cauze nerealiste, cum ar fi este dezordonat pentru c este lene i
neasculttor. Este foarte important s oferim prinilor i copiilor acele
informaii corecte care le ofer o explicaie real asupra cauzelor
comportamentului copilului. Dac printele nelege c un comportament al
copilului se datoreaz lipsei unor abiliti de organizare i planificare i
nu unei trsturi personale care nu poate fi schimbat atunci aderena lui
la prescripiile comportamentale va fi mult mai mare.
Redenumirea este etapa final n care printele i copilul au informaii prin
care pot s schimbe eticheta comportamentului (ex. nu i-a fcut
ghiozdanul pentru c este lene) cu o explicaie real, coerent asupra
comportamentului (George are o problem care este denumit tulburare
hiperchinetic cu deficit de atenie).
11
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
12/24
Acest redefinire a problemei ofer copilului i prinilor moduri
constructive de abordare a comportamentelor problematice i le ofer sugestii de
intervenii care faciliteaz adaptarea optim a copilului i familiei cu problema pe
care o are.
D. STRATEGII COMPORTAMENTALE DE INTERVENIE
Pentru a interveni la nivel comportamental (de exemplu s scdem frecvena
reaciilor impulsive ale unui copil) este necesar ca ntr-o prima faz s identificm
comportamentele specifice pe care ne propunem s le modificm.
Nu putem aciona direct asupra comportamentului complex cum ar fi asupra
impulsivitii sau hiperactivitii dect dac aceste comportamente complexe le
operaionalizm n comportamente simple, uor de observat i msurat.
Identificarea comportamentelor specifice se realizeaz prin monitorizarea
atent a indicatorilor unui comportament: frecvena, intensitatea, latena i durata
comportamentului.
Monitorizarea are ca obiective identificarea antecedentelor i consecinelor
unui comportament datorit unui principiu de modificare comportamental care spun
c un comportament poate fi modificat prin aciunea la nivelul antecedentelor i
la nivelul consecinelor comportamentului.
Antecedentele se refer la (Miclea, 2004):
Situaia saustimulii care imediat preced comportamentulsau sindromul
int (unde, cnd, cu cine apare/nu apare un comportament).
Ce se ntmpl imediat nainte de iniierea comportamentului respectiv, n
plan mental sau n realitatea fizic.
Care sunt expectanele subiectului, convingerile, scopurile, interesele i
planurile sale.
De exemplu, comportamentul de hiperactivitate este mult mai intens n
anumite situaii (antecedente): cnd copilul este obosit, plictisit, i este somn sau
foame sau nu a avut o structurare a contextului.
Copilul cu ADHD are nevoie de rutine i structuri ceea ce nseamn un bun
control al stimulilor, a antecedentelor comportamentelor lui.
12
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
13/24
Recomandarea pentru prini este s identifice acele situaii, contexte care
cresc intensitatea comportamentului hiperactiv i s intervin la nivelul lor prin
reducerea sau eliminarea acelor stimuli. De exemplu nu mergem la cumprturi ntr-
un supermarket cnd tim c avem un copil obosit sau cruia i este foame. De
asemenea, copilul cu ADHD are nevoie n mod frecvent s i fie reamintite regulile de
comportament n diverse contexte: Acum intrm n magazin. Te rog s stai aproape
de mine.
Consecine. Relaiile dintre un comportament i efectele sale, care exercit o
funcie de ntrire sau penalizare a comportamentului respectiv se numesc
contingene.
O mare parte din comportamentele noastre sunt determinate de contingene,
de ntririle pozitive sau negative (care ntresc, perpetueaz un
comportament) i de pedepse (care diminueaz comportamentul n cauz).
Nu orice consecin este o contingen, ci numai acelea care au efectele mai
sus menionate. De exemplu, persistena n sarcin, obinerea unor
performane mereu mai bune pot fi rezultatul unor recompensri sistematice a
comportamentelor vizate (Miclea, 2004).
Interveniile comportamentale au ca obiective specifice pentru un copil cu
ADHD:
Dezvoltarea abilitilor de organizare i planificare.
Dezvoltarea abilitilor de minimizare a distractorilor.
Restructurarea cognitiv.
Managementul furiei.
Dezvoltarea abilitilor sociale i emoionale (Pelham, 1998; Wolraich,
2005). Aceste obiective pot fi atinse prin aplicarea tehnicilor
comportamentale. Cele mai relevante pentru intervenia n ADHD sunt
descrise n tabelul 3.
Copiii i n mod special adolescenii cu ADHD manifest dificulti
academice datorate simptomelor specifice tulburrii.
13
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
14/24
Gimnaziul i liceul devin mai solicitante pentru elevi din punct de vedere al
sarcinilor colare.
Tot n aceast perioad expectanele adulilor (profesori i prini) fa de
adolescent sunt din ce n ce mai mari n termeni de independen, autonomie ifuncionare social.
O atenie special trebuie acordat adolescenilor care au ca simptome
dominante dificultile de susinere i meninere a ateniei (subtipul
predominant cu inatenie) i care sunt mai dificil de identificat dect cele
comportamentale, de hiperactivitate i impulsivitate.
Inabilitatea adolescenilor de a face fa sarcinilor colare, dezorganizarea i
dificultile de meninere a ateniei sunt simptome care necesit o abordarespecial.
Cele mai eficiente metode prin care i oferim adolescentului suport pentru
optimizarea performanelor colare identificate n literatura de specialitate sunt
strategiile cognitive (Ellison, 1994; Wolraich, 2005)- vezi tabelul 4.
Tabelul 4. Strategii comportamentale de intervenie n ADHD (adaptat dup
Ellison, 1994, Wolraich, 2005).
Strategiile de intervenie care se adreseaz simptomelor de inatenie au ca scop
schimbarea parametrilor unei sarcini, de redefinirea a acesteia.
1. Prima etap este fragmentarea unei sarcini complexe n sarcini
comportamentale mici uor de realizat.
Dup fiecare sarcin realizat copilul sau adolescentul este nvat s i ofere
o recompens.
Utilizarea unui calendar sptmnal i lunar este o metod de structurare a
sarcinilor i evenimentelor relevante, de exemplu, notam n fiecare zi la ce or
mergem la coal, orarul de la coal, activitile extracolare, activitile de
relaxare i timpul liber petrecut cu prietenii, activitile din timpul weekend-
ului.
Calendarul sau promterul vizual se realizeaz de ctre copil sau adolescent
mpreun cu printele i este structurat pe intervale de ore.
14
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
15/24
Un astfel de tabel care prezint o gril de automonitorizare i un sistem de
autorecompensare pentru copil este prezentat mai jos (tabelul 5).
Tabelul 3. Sistem de recompense n ADHD.
2. Gruparea sarcinilor de lucru este o alt metod de management
comportamental.
Alegerea unei sarcini plcute i realizarea ei imediat dup ce realizm o
sarcin mai puin plcut este o metod prin care cretem frecvena sau
probabilitatea executrii sarcinii mai puin plcute. Acest tehnic este
denumit Principiul lui Premack, asocierea unui comportament cu
probabilitate sczut cu un comportament cu probabilitate crescut. De
exemplu, realizarea unor sarcini colare comportamentul cu probabilitate
sczut (ex. citim un text pentru coal 15 minute) nainte de a ne uita la
emisiunea preferat, desenul preferat comportamentul cu probabilitate
crescut.
Pentru c nu este practic i nici realist ca de fiecare dat cnd un copil
realizeaz un comportament cu o probabilitate sczut s fie asociat imediat
un comportament cu o probabilitate ridicat, este recomandat utilizarea
punctelor sau simbolurilor (vezi economia de jetoane) care adunate pot fi
trasformate ntr-un comportament cu o probabilitate crescut. De exemplu, 10
puncte pot fi transformate n 10 minute de joc pe calculator sau 30 de not
accesibile ntr-un anumit moment al zilei negociat de copil mreun cu prinii.
3. Structurarea unei sarcini complexe cum ar fi pregtirea pentru un examen
de evaluare la coal pe etape i subsarcini de rezolvat. Aceast structurare a
sarcinilor i a punctelor de reper temporar trebuie s fie ct mai accesibile n
memoria de lucru a copilului sau adolescentului cu ADHD.
n acest sens este util realizarea unor repere temporare vizibile, proiectate
ntr-un spaiu accesibil vizual, de exemplu n faa biroului un afi care semnalizeaz
etapele i sarcinile realizate i cele care urmeaz s fie realizate.
15
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
16/24
4. Suportul din partea unui tutore n realizarea unor sarcini colare este
foarte important. Tutorele poate fi un alt elev, dintr-o clas mai mare sau un profesor
voluntar. El are att rolul de a-i reaminti diversele etape ale pregtirii dar l ajut i n
structurarea materialului de nvat.
5. Controlul stimulilor este o alt metod comportamental necesar unui
copil cu ADHD.
Ea are rolul de a reduce, minimiza distractorii, preveni ntreruperile
frecvente. Hiperreactivitatea copiilor cu ADHD la stimulii din mediu este o barier n
realizarea unor sarcini de nvare.
Controlul stimulilor implic construirea unui mediu de nvare care s
cuprind ct mai puini distractori fizici, cum ar fi muzica, alte persoane, obiecte
preferate. Acest lucru ns nu nseamn crearea unui mediu substimulant care este la
fel de disturbator pentru copil sau adolescent. n clas este recomandat de exemplu ca
elevul s stea n banc singur n rndul din fa pentru a reduce distractorii. Un elev
care este aezat n ultimul rnd are mult mai muli stimuli distractori n cmpul vizual
i va avea mai multe comportamente disturbatoare.
Tehnicile de restructurare cognitiv sunt utilizate pentru nvarea copilului
i adolescentului a unui mod de gndire adaptativ, funcional mai ales n condiiile n
care cei mai muli copii cu ADHD dezvolt tulburri asociate. Modul n care un copil
cu ADHD i formeaz o reprezentare mental despre tulburarea pe care o are, a
modului n care i explic comportamentul su diferit de a altor copii crete aderena
la terapia medicamentoas i comportamental.
Este recomandat n acest sens oferirea copiilor i adolescenilor a unor brouri
informative despre ADHD care i ajut s i explice comportamentul i modul
diferit de a reaciona n diferite situaii i i ajut s nvee ce pot face pentru o
bun funcionare social i academic.
Modul de gndire disfuncional pe care un copil sau adolescent i-l poate
forma prin interaciunile cu adulii i ceilali copii care nu sunt informai
despre tulburare reprezint o barier important n funcionarea optim a
acestuia. De exemplu, dac un copil i explic comportamentul su de
16
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
17/24
hiperactivitate sau impulsivitate gndind sunt un copil ru i obraznic acest
lucru are consecine negative asupra sntii lui mentale i emoionale.
E. APLICAII ALE TEHNICILOR COMPORTAMENTALE N
CONTEXT COLAR
Copiii cu ADHD au dificulti colare datorate att problemelor de susinere a
ateniei ntr-o sarcin ct i datorit dificultilor de inhibiie a rspunsurilor
comportamentale la stimulii distractori din mediu (Barkley, 1997).
Pentru a se putea adapta la mediul colar este necesar intervenia constant a
profesorului n timpul orelor i pe tot parcursul procesului de nvare.
Tehnicile au ca scop optimizarea performanelor academice i reducerea
impactului negativ al unor comportamente problematice cum ar fi
impulsivitatea sau hiperactivitatea.
n lipsa acestor intervenii copiii cu ADHD obin performane mai sczute n
raport cu abilitile lor i dezvolt tulburri de tulburri de nvare (citit - 8-
39 % din cazuri, vorbit - 12-26 % din cazuri, abiliti matematice sczute- 12-
33% din cazuri). Chiar i n aceste condiii pn pn la 56% din copii au
nevoie de tutoriat academic i ntre 30-40% au nevoie s fie integrai ntr-
un program educaional special.
Datorit problemelor de hiperactivitate apare un comportament disruptiv la
coal i aproximativ 30% din copii repet o clas, pn la 46% sunt
suspendai, 10-20% sunt exmatriculai, iar 10-35% nu ajung s finalizeze
liceul (Barkley, 2002).
Cercetrile au artat c intervenia comportamental folosit n mod
constant la clas duce la scderea comportamentelor problematice asociate cu
ADHD-ul (comportamente disruptive, anxietate, depresie, imagine de sine sczut,
marginalizarea de ctre ceilali colegi) (Pelham, 1998, Barkley, 2000, Miranda, 2002).
n construirea programelor de intervenie comportamental trebuie s se in
cont de particularitile fiecrei clase i s se realizeze n colaborare cu un psiholog
specializat n interveniile cognitiv-comportamentale (Dulcan, 1997, apud Hall, 2000).
17
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
18/24
Modificrile la nivel educional implic adaptarea mediului clasei, adaptarea
instrumentelor i a sarcinilor de lucru, adaptarea curiculei i a modalitii de predare.
1. Modificarea i adaptarea ambianei slii de clas.Aceast intervenie este
esenial pentru facilitarea lucrului cu copii cu ADHD ns poate avea efecte benefic
asupra ntregului colectiv de elevi.
n cadrul acestui tip de intervenie, profesorul trebuie s aib n vedere crearea
i meninerea unui mediu colar stabil, predictibil, structurat,
comunicarea eficient a expectanelor legate de cerinele colare (teme, alte
sarcini, munc independent, comunicarea eficient a instruciunilor.
Crearea i meninerea unui mediu colar stabil, predictibil, structurat
poate fi realizat prin alctuirea unui orar (desfurtor de activiti) zilnic
care s fie afiat la vedere (Hall, 2000).
18
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
19/24
n cazul n care intervenia vizeaz doar copilul cu ADHD este util s-i oferii
acestuia o plan pe care copilul s o poat consulta.
Orarul trebuie s cuprind toate activitile i sarcinile pe care le are elevul de
ndeplinit n acea zi, oferind indicii legate de instrumentele necesarendeplinirii sarcinii (Cantwell, 1996, apud Hall, 2000).
Comunicarea eficient a expectanelor legate de cerinele colare (teme, alte
sarcini, munc independent) duce la creterea performanei copiilor cu
ADHD. Eficiena comunicrii expectanelor ine de formularea precis a unui
set de reguli ale clasei sau proceduri fixe, pe care elevul trebuie s le respecte
n cadrul orelor sau acas cnd i face temele.
Regulile clasei sunt stabilite de cadrul didactic mpreun cu elevii.
Regulamentul clasei cuprinde att regulile ct i penalizrile care sunt
consecina nerespectrii regulilor. Putei alctui un regulament al clasei
specific pentru copilul cu ADHD. Acesta va cuprinde regulile clasei i alte
reguli suplimentare i poate fi lipit pe banca elevului . Formulai regulile
ntr-o manier simpl, clar, concret i uor de neles. Regulile trebuie
formulate ntr-o manier pozitiv, adic s prescrie ce are de fcut elevul i nu
ce nu trebuie sau nu are voie s fac. Pentru a avea impactul dorit copilul
trebuie s primeasc feedback imediat i de fiecare dat dup ce a respectat
sau nu o anumit regul (Fabiano, 2003).
Respectarea unei reguli trebuie s fie o oportunitate de a ctiga cteva
puncte care la sfritul unei sptmni se nsumeaz i se pot transforma n
recompense materiale (ex. activiti preferate).
Cercetrile au artat c normele clasei i atitudinea profesorului fa de
comportamentele copiilor sunt un indicator pentru eficiena oricrui program
de managementul clasei.
Creterea performanei colare a copiilor cu ADHD depinde n mare msur
de comunicarea eficient a instruciunilor n cadrul activitii de predare. Eficiena
instruciunilor pe care le dati elevilor este influenat de modul n care instruciunile
sunt formulate. n cazul copiilor cu ADHD, eficiena instruciunilor este asigurat de
respectarea urmtoarelor reguli:
19
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
20/24
nainte de formularea instruciunii, asigurai-v de atenia copilului.
Obinei atenia elevului fie prin asigurarea unei proximiti spaiale (v
apropiai de copil l atingei cu o mn pe umr) sau prin stabilirea contactului
vizual.Dac copilul este atent, ceea ce i transmitei va fi receptat mai bine.
Formulai instruciunile ntr-o manier simpl, la obiect.
Instruciunile trebuie s indice concret comportamentul dorit i s nu fie
vagi. O instruciune concret de tipul Pune crile n banc i penarul n
geant! este mai eficient dect instruciunea F-i curat pe banc!,
deoarece prima specific exact comportamentul, a doua instruciune are un
caracter mai vag.
Nu dai mai multe instruciuni n acelai timp! Copilului cu ADHD i va fi
greu s fie atent i apoi s le execute n ordinea dorit.
Cel mai eficient este s prezentai instruciunile pe secvene mici de
comportament. De exemplu, instruciunea ,,Deschide cartea la pagina 45 i
citete primele trei propoziii, poate fi formulat astfel: Dai mai nti
instruciunea: ,,Deschide cartea la pagina 45...,, dup care ateptai ca elevul s
execute comanda. Dac comportamentul este realizat, ludai-l verbal ,,Bravo,
foarte bine!, sau prin gesturi aprobatoare. Abia apoi formulai ultima
instuciune Citete primele trei propoziii, ateptai execuia ei i
recompensi elevul pentru realizare.
Instruciunile trebuie segmentate n uniti ct mai mici pentru a putea fi
executate corect.
Oferii modele de aciune atunci cnd dai instruciuni; dac instruciunea
este un comportament, ncercai s-l efectuai dumneavoastr sau solicitai
ajutorul altui elev n timp ce spunei instruciunea. De exemplu
instruciunea ,,Deschide manualul de citire! este mai eficient dac i
dumneavoastr realizai n timp ce spunei comanda, comportamentul solicitat.
Pentru a fi mai bine receptat, oferii aceai instruciune n mai multe
feluri! Acest lucru nu nseamn repetarea ei, ci exprimarea instruciunii,
oferirea de indici de comportament pe tabl, verificarea dac elevul a neles
instruciunea.
20
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
21/24
2. Organizarea tranziiei de la un tip de activitate la altul sau de la o sarcin
la alta. Organizarea tranziiei de la un tip de activitate la altul sau de la o sarcin la
alta este deosebit de important n cazul copiilor cu ADHD care frecvent au probleme,
fie ntrziind trecerea la o alt activitate, fie abandonnd sarcinile noi.
Aceast problem apare mai ales la trecerea de la pauz la ore.
De aceea este important ca tranziiile rapide de la o activitate la alta s fie
recompensate. De exemplu, dac copilul cu ADHD i ntrzie activitatea
dup pauz deoarece nu are pregtite crile i caietele pentru ora viitoare,
nainte de nceperea pauzei putei spune elevului c dac atunci cnd sun de
intrare are deja instrumentele necesare orei viitoare pe banc, primete 5
minute de joc la calculator la sfritul orei.
Recompensele trebuie s fie importante pentru copil s fie acordate la scurt
timp dup efectuarea comportamentului dorit.
3. Aranjarea clasei (a bncilor i a altor materiale).Amenajarea slii de clas
este poate una din cele mai importante cerine n lucrul cu copiii cu ADHD i are ca
obiectiv principal eliminarea posibililor distractori ai ateniei (Hall, 2000).
Acest lucru se poate realiza prin eliminarea sau reducerea zgomotelor
exterioare clasei (izolare fonic) sau prin nscrierea copilului n clase cu un
numr mai redus de elevi.
Pentru a reduce micrile copilului prin clas, acestuia i se pot da dou bnci
aezate n faa clasei.
Profesorul l va instrui pe copil ca de cte ori simte nevoia s se mite prin
clas s se mute n linite de la o banc la alta mpreun cu toate instrumentele
necesare activitii.
Reducerea distractorilor prin izolarea fonic a slii de curs nu estentotdeauna posibil din diferite motive, cele mai des invocate de nvtori
fiind cele de ordin financiar.
Izolarea de distractori a copilului cu ADHD poate fi ns realizat i prin
mijloace mai simple i mai puin costisitoare. Astfel se poate amenaja o banc
cu margini ridicate la care copilul poate s stea atunci cnd realizeaz
sarcini mai dificile care necesit concentrarea ateniei. Aceast banc nu
trebuie s fie prezentat copilului ntr-o form negativ sau ca o pedeapsBanca ruinii, sau Banca pentru copii neateni. Mai degrab trebuie
21
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
22/24
prezentat ca un fel de birou personal de lucru, ntr-o manier pozitiv,
recompensatoare.
Dai posibilitatea elevului s-i pun chiar o plcu cu numele propriu pe
birou sau s-i aduc unele obiecte personale dar care s nu-i distrag
atenia.
4. Poziia copilului cu ADHD n clasa (locul n banc). Poziia elevului n
clas este de asemenea extrem de imporatant.
Copiii cu ADHD trebuie aezai n primele bnci, aproape de nvtor. De
asemenea, copilul trebuie s stea singur n banc sau cu un coleg care s-l
supravegheze.
ncercai s-l nconjurai pe copilul cu ADHD cu elevi pe care dumneavostr i
considerai model de comportament i care s nu-i distrag atenia.
5. Adaptarea sarcinilor colare pentru lucru cu copii cu ADHD.
Particularitile copiilor cu ADHD impun cadrelor didactive modificri i la nivelul
sarcinilor colare. Aceste modificri survin la nivelul dificultii sarcinilor, al lungimii
sarcinilor, al feedbck-ului legat de desfurarea sarcinii pe care nvtorul/profesorul
l d elevului.
Lungimea sarcinii i afecteaz pe copiii cu ADHD mai ales n munca
independent (teme de cas, compuneri, etc.).
Sarcinile pe care le dai elevilor trebuie s fie scurte, s combine activiti
alternative i s conin pauze. De exemplu, n cadrul unei ore, un elev poate
rezolva 5 exerciii de matematic, iar apoi s coloreze dou figuri geometrice.
Alternarea tipului de activitate i lungimea redus a sarcinii mpiedic
distragerea ateniei.
n ceea ce privete sarcinile scrise lsai elevului cu ADHD, dac e posibil,
oportunitatea de a utiliza computerul pentru a-i redacta compunerile.
Lucrul la computer menine atenia copilului i n acelai timp se evit
redactarea de ciorne i se economisete timp deoarece corectarea textului este
uor de realizat.
22
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
23/24
Temele pentru acas trebuie s fie scurte. Evitai s dai ca i tem de cas
sarcinile neterminate n clas de ctre copil! Aceleai motive care au
mpiedicat realizarea sarcinii n clas pot mpiedica realizarea temei acas.
Feedback-ul pe parcursul realizrii sarcinilor ghideaz execuia corect a
acesteia, iar n cazul copiilor cu ADHD acesta trebuie s vin imediat dup a
fost realizat comportamentul (Fabiano, 2003); el poate veni fie de la nvtor
fie de la un alt coleg. Feedback-ul nvtorului este deosebit de important n
sarcini dificile n care elevii se blocheaz frecvent.
Copii cu ADHD trebuie s fie nvai s cear ajutorul nvtorului atunci
cnd au nevoie i fr a deranja pe ceilali colegi. Acest lucru se poate realiza
prin utilizarea unui cartona cu inscripia am nevoie de ajutor pe care elevul
poate s-l ridice ori de cte ori se blocheaz. nvtorul poate rspunde
imediat la solicitare sau, n cazul n care este implicat n alte activiti, s
utilizeze la rndul su un cartona cu instruciunea continu cu exerciiul
urmtor (feedback amnat). n acest mod nvtorul amn rspunsul la
solicitarea elevului ns nu o ignor i nu o las s treac neobservat.
nvtorul poate s ofere feedback i indirect, prin alctuirea unei liste cu
rspunsurile corecte n cazul exerciiilor individuale (de exemplu, la
matematic). Pe msur ce rezolv exerciiile elevul are posibilitatea de a se
verifica i autocorecta n permanen.
Feedback-ul din partea unui coleg este o tehnic foarte eficient deoarece
ofer un rspuns imediat la solicitarea elevului, este uor de implementat,
uureaz sarcinile nvtorului i n acelai timp se ofer atenie elevului.
Principiul de baz este acela al cuplrii elevului cu ADHD cu un partener de
studiucare s-l ajute n sarcinile mai dificile, s studieze mpreun i s l
corecteze cnd greete.
6. Modificarea curriculei i modalitilor de predare. Adaptarea currriculei
colare este un factor important n creterea performanelor copiilor cu ADHD. Este
adevrat c de multe ori coninutul curriculei este reglementat oficial i nvtorii au
puin libertate de micare.
Este bine ns ca n condiiile n care este posibil, curricula s fie adaptat.
Acest lucru ar duce la creterea performanei tuturor elevilor din clas i ar eficientizaprocesul de transmitere al cunotinelor.
23
7/29/2019 Interventiile Comportamentale in Adhd
24/24
Adaptarea curriculei trebuie s aib n vedere dou obiective importante:
stimularea elevilor, menierea laturii aplicative a cunotinelor stimuleaz atenia
elevilor, implicarea elevilor n activiti.
n concluzie,
Interveniile comportamentale se adreseaz att copilului ct i prinilor
i cadrelor didactice care interacioneaz cu copilul.
Construirea unui program de intervenie individualizat se realizeaz de
ctre specialistul n tehnici cognitiv-comportamentale n colaborare cu
printele i profesorul copilului.
Aplicarea tehnicilor comportamentale se realizeaz n mod constant i
este necesar monitorizarea permanent a progresului copilului n scopul
readaptrii planului de intervenie.