INSUFICIENTA CARDIACA

Ce este insuficienta cardiaca?

Sindrom , nu boala!

• Sindrom clinic determinat de- incapacitatea inimii de a asigura debitul

circulator necesar acoperirii necesitatilor metabolice ale organismului

- sau asigurarea acestui debit cu pretul unei cresteri simptomatice a presiunilor de umplere a cordului.

Ce este insuficienta cardiaca?

• Sindrom clinic caracterizat prin- semne de staza(pulmonara sau/si sistemica) - debit cardiac scazut,aparut in cele mai multe cazuri in evolutia unei

boli cardiace

Termeni utilizati

• Insuficienta cardiaca dreapta,stanga sau globala-se refera la originea simptomelor si semnelor

-IC dreapta :staza sistemica(in sistemul cav,’’in spatele ‘’ AD-presiune de umplere crescuta)

-IC stanga:staza pulmonara(presiune AS crescuta)-IC globala =presiuni de umplere crescute ale ambilor

ventriculi(staza sistemica si pulmonara)

Termeni utilizati

• Insuficienta cardiaca - Sistolica(reducerea functiei de pompa)- Diastolica(de umplere a cordului,de preluare a

intoarcerii venoase): functie de pompa normala, presiuni diastolice ridicate (expresie a alterarii functiei de relaxare)

Heart Failure: Pumping and Filling Problems

Termeni utilizati

• Insuficienta cardiaca acuta(leziune cardiaca brusc instalata)

• Insuficienta cardiaca cronica (urmare a evolutiei unui proces care afecteaza progresiv functia cardiaca)

-insuficienta cardiaca acuta aparuta pe fond de insuficienta cardiaca cronica

• IC poate sa apara secundar afectarii organice/functionale a oricarei structuri cardiace- miocard

- endocard - pericard)• prin defecte ale integritatii anatomice ale

acestor structuri • prin suprasolicitari extracardiace ale inimii

• Factori cauzali:stari morbide cardiace /extracardiace care se afla la originea aparitiei defectului de functie cardiaca

• Factori precipitanti:intervin relativ brusc in agravarea tulburarii functionale cardiace(reversibili de obicei)

Factori cauzali

• 1.factori de suprasolicitare fizica a pompei

• 2.Factori de scadere a eficientei contractiei

• 3.Factori ce impiedica umplerea cardiaca

Factori cauzali

1.factori de suprasolicitare fizica a pompei• Suprasolicitari prin rezistenta crescuta-intracardiaca:stenoze valvulare-extracardiaca:cresteri tensionale• Suprasolicitari prin volum crescut-intracardiac:insuficiente valvulare,sunturi

intracardiace-extracardiac:sunturi extracardiace

Factori cauzali

2.Factori de scadere a eficientei contractiei• Scaderea contractilitatii globale a

miocardului:cardiomiopatii primitive/secundare

• Scaderea masei miocardice:infarct miocardic

Factori cauzali

3.Factori ce impiedica umplerea cardiaca• Scaderea compliantei cardiace:cardiomiopatii

restrictive• Boli pericardice:pericardita constrictiva sau

exudativa(tamponada cardiaca)• Obstructii intracardiace(mixom atrial)• Scurtarea diastolei(tahicardii excesive)

Factori agravanti/precipitanti

A.Factori cardiaci:1.inflamatie(miocardite,endocardite)2.Toxice(alcool) si medicamente inotrop negative3.Ischemie miocardica4.Tulburari de ritm si de conducere5.Leziuni mecanice acute

B.Factori extracardiaci:1.Crestere tensiune arteriala sistemica/pulmonara2.Cresteri ale volemiei3.Sindroame hiperkinetice(anemie ,febra,hipertiroidie)4.Necomplianta pacientului

Mecanismele de compensare ale scaderii debitului cardiac

a)Mecanisme imediate(rapide) 1.centrale -tahicardia -dilatatia 2.periferice -redistributia debitului cardiac -cresterea desaturarii hemoglobinei -metabolism anaerob

b)Mecanisme tardive(lente) 1.centrale-hipertrofia 2.periferice-retentia hidrosalina

Insuficienta cardiaca stanga

Insuficienta cardiaca stangaTablou clinic

• Simptom dominant=dispneea

-datorita cresterii presiunii venoase si capilare pulmonare ,cu cresterea rigiditatii pulmonare(scaderea compliantei) si a efortului relativ respirator

- Staza pulmonara –stimulare a receptorilor J pulmonari –stimulare centru respirator

+ rezistenta crescuta in caile respiratorii(bronhospasm-astm cardiac)

+proasta irigare a mm respiratori(oboseala mm)

-

Gradul de dispnee e determinat de cresterea presiunii venoase pulmonare

• presiune moderat crescuta- dilatatie pasiva vasculara-staza-cresterea rigiditatii pulmonare

• presiune mult crescuta-transudare si edem in interstitiul pulmonar

• presiune>30 mmHg-transudare in spatiile alveolare cu edem pulmonar acut

Insuficienta cardiaca stangaTablou clinic

• Dispnee de efort:-ca urmare a cresterii presiunii pulmonare la o

solicitare de marire a debitului cardiac prin effort

-trebuie cuantificata in anamneza-de obicei se accentueaza odata cu progresia

deficitului cardiac

Clasificarea New York Heart Association(NYHA) a insuficienţei cardiace

Clasa I • Fără limitarea activităţii fizice: efortul fizic obişnuit nu produce fatigabilitate,

dispnee sau palpitaţii. Clasa II • Limitare minimă a activităţii fizice: asimptomatic în repaus dar efortul fizic

obişnuit determină apariţia fatigabilităţii, palpitaţiilor sau a dispneei. Clasa III • Limitare importantă a activităţii fizice: asimptomatic în repaus dar un efort fizic

mai redus decât cel obişnuit determină apariţia simptomatologiei. Clasa IV • Incapacitatea de a efectua orice activitate fizică fără apariţia disconfortului:

simptomele insuficienţei cardiace sunt prezente chiar şi în repaus cu accentuarea lor de către orice activitate fizică.

Insuficienta cardiaca stangaTablou clinic

• Dispneea de repaus-permanenta=expresie a progresiei IC-paroxistica : prin crestere brusca a presiunii

venocapilare pulmonare =incarcare brusca a VS(salt hipertensiv) =scadere brusca a fortei VS(IMA)-ortopnee-dispnee paroxistica nocturna

Insuficienta cardiaca stangaTablou clinic

• Astmul cardiac - Forma particulara de dispnee paroxistica in

care apare si spasm bronsic(wheezing,expir lung,raluri bronsice)

- Prin edem bronsic

Insuficienta cardiaca stangaTablou clinic

• Edemul pulmonar acut-forma cea mai severa de dispnee de repaus-crestere brusca si mare a presiunii capilare pulmonare cu transudare de

lichid in interstitiu si alveolele pulmonare-dispnee foarte intensa-agitatie,anxietate-ortopnee-polipnee-tegumente reci cu transpiratii profuze(reactie simpatica)-tuse cu expectoratia unei spute abundente,spumoase,alba/rozata-auscultatia pulmonara:raluri subcrepitante si crepitante ce urca de la baze

catre varfurile pulmonare(odata cu progresiunea crizei) si scad la remisiune

Insuficienta cardiaca stangaTablou clinic-alte simptome

• Tuse-la efort,tuse nocturna-echivalenta dispneei-obisnuit tuse seaca-sputa seroasa-spumoasa,uneori rozata(EPA)-sputa hemoptoica(efractie vasculara bronsica)• Hemoptizie-ruptura unor anastomoze intre circulatia venoasa bronsica (sistemica) si cea

pulmonara datorita hipertensiunii pulmonare• Astenie -scaderea debitului cardiac cu perfuzie musculara insuficienta-initial la effort,apoi persista si in repaus• Respiratia Cheyne –Stokes

Insuficienta cardiaca stangaExamen obiectiv

• Semne generale:-ortopnee-paloare/cianoza tegumentelor-transpiratii reci(stimulare simpatica)-crestere ponderala(retentie hidrosalina)-casexie(prognostic sever)

Insuficienta cardiaca stanga-examen obiectiv

• Examen aparat respirator-submatitate bazal bilateral-raluri subcrepitante fine bazal bilateral(sau

numai in baza dreapta)

Insuficienta cardiaca stanga-examen obiectiv

• Examen aparat cardiovascular-soc apexian deplasat in jos si lateral(hipertrofie/dilatatie) -aria matitatii cardiace marita(in insuficienta cardiaca diastolica-cordul are dimensiuni

normale)-tahicardie sinusala-galop protodiastolic-+/- suflu de insuficienta mitrala functionala-accentuarea componentei pulmonare a Z2-semnele leziunilor care determina insuficienta cardiaca

Insuficienta cardiaca dreapta

-de obicei secundara IC stangi-complicatie a afectiunilor pulmonare

cronice,boala tromboembolica pulmonara

Insuficienta cardiaca dreaptaSimptome

• Hepatalgie:durere la nivelul hipocondrului drept,initial la effort,apoi si in repaus

• Meteorism abdominal• Greata,anorexie• Oligurie• nicturie

Insuficienta cardiaca dreaptaExamen obiectiv

• Cianoza cardiaca(generalizata,rece)• Edeme cardiace(initial declive,apoi generalizate-

anasarca)• Subicter/icter (secundar stazei sistemice)• Hepatomegalie de staza(dureroasa,cu margine rotunjita

initial,apoi ferma odata cu dezvoltarea fibrozei)• Splenomegalie congestiva• Revarsat lichidian

pleural(drept/bilateral),peritoneal,pericardic-transudat

Insuficienta cardiaca drapta-examen obiectiv

• Examen aparat cardiovascular:-marirea cordului drept-semn Harzer-galop protodiastolic drept-suflu de insuficienta tricuspidiana functionala• Examen vase-jugulare turgescente-pulsatii sistolice venoase in caz de insuficienta tricuspidiana• Semnele leziunii care a determinat insuficienta cardiaca

dreapta

Insuficienta cardiaca globala• Reuneste simptomele si semnele ambelor forme (stanga si

dreapta)• In evolutia bolii apar initial manifestarile insuficientei

stangi(deoarece majoritatea leziunilor:valvulopatii ,HTA,ateroscleroza afecteaza cordul stang ,iar apoi se decompenseaza si cordul drept si IC devine globala

• In cazuri speciale:cord pulmonar,valvulopatii drepte,hipertensiune pulmonara,insuficienta cardiaca dreapta este izolata

• Aparitia IC drepte duce la scaderea aparenta a manifestarilor de staza pulmonara ,deoarece VD insuficient nu mai poate mentine presiunea in artera pulmonara(si deci si in capilarul pulmonar)

Examen paraclinic in IC

• IC este un sindrom clinic• Examenul paraclinic permite - cuantificarea IC - dg diferential - evidentiere factori cauzali si precipitanti

Radiografia toracica

Radiografia toracică trebuie să facă parte din evaluarea diagnostică iniţială al insuficienţei cardiace.

• este utilă în detectarea prezenţei congestiei

pulmonare. • Cardiomegalia poate fi absentă nu numai în cazul

pacienţilor cu insuficienţă cardiacă acută dar şi la cei cu disfuncţie diastolică sau sistolică

Radiografia toracica

• cresterea dimensiunilor cardiace (apreciată printr-un indice cardio-toracic >0,50)

• Revărsatul lichidian pleural • Edemul pulmonar interstiţial şi alveolar(opacitati

alveolare confluente imprecis delimitate)• Corelatie intre diametrul a pulmonare lobare

inferioare drepte si gradul hipertensiunii pulmonare• Radiografia toracică permite diagnosticul diferenţial al

insuficienţei cardiace stângi cu boli inflamatorii sau infecţioase pulmonare care determina dispnee

Electrocardiografia

• Modificările electrocardiografice sunt întâlnite în mod obişnuit• poate servi la stabilirea etiologiei insuficienţei cardiace acute. • este esenţială în cazul sindroamelor coronariene acute

pericardita

• unde Q ,modificari ischemolezionale, bloc de ramura• Semnele ECG de supraîncărcare atrială stângă sau de hipertrofie

ventriculară stângă pot fi asociate cu o disfuncţie sistolică sau diastolică izolată,

• prezenţa unei fibrilaţii atriale sau a unui flutter atrial ,prezenţa unei aritmii ventriculare( factori etiologici )

• Aritmiile trebuie evaluate prin electrocardiograma cu 12 derivaţii, precum şi prin monitorizare ECG continuă

Teste de laborator

• Analiza gazelor din sângele arterial (Astrup) -aprecierierea oxigenării (pO2),- a gradului de insuficienţă respiratorie (pCO2), - a echilibrului acido-bazic (pH) - trebuie efectuată tuturor pacienţilor cu insuficienţă cardiacă severă Măsurătorile noninvazive prin pulsoximetrie pot înlocui Astrup , dar nu în cazurile cu

debit cardiac foarte scăzut sau stări cu vasocontricţie severă.

• Hemoleucogramă • Numărătoare de trombocite • Proteina C reactivă• D-dimeri • (Na, K, uree, creatinină)• Glucoză sangvină• CKMB, TnI/TnT

• Transaminaze• Aditional TSH• Sumar de urină• BNP

Peptidul natriuretic plasmatic de tip B (BNP) este eliberat de ventriculi ca răspuns la tensionarea peretelui şi suprasarcina de volum şi a fost folosit pentru a exclude sau a identifica insuficienţa cardiacă la pacienţii cu dispnee

• Dacă insuficienţa cardiacă acută este confirmată, nivelurile plasmatice crescute ale BNP aduc importante informaţii prognostice

Ecocardiografia• Ecocardiografia este un instrument esenţial în

evaluarea modificărilor funcţionale şi structurale care stau la baza sau sunt asociate cu insuficienţa cardiacă acută, precum şi în aprecierea sindroamelor coronariene acute.

Evaluarea functiei ventriculare

Evaluarea cea mai importantă a funcţiei ventriculare stângi constă din fracţia de ejecţie a ventriculului stâng (LVEF) pentru diferenţierea pacienţilor cu disfuncţie cardiacă sistolică de cei cu funcţie cardiacă sistolică păstrată.

• FE a ventriculului stang:-<40%:FEVS redusa(disfunctie sistolica VS)->40%:FEVS prezervata-disfunctie diastolica -alta cauza -eroare de diagnostic

Ecocardiografia • Ecocardiografia este metoda de elecţie pentru

documentarea disfuncţiei cardiace în repaus. • Ecocardiografia Doppler transtoracică (TDE) este un

examen rapid, sigur şi larg disponibil. • este o tehnică non-invazivă care permite :-evaluarea dimensiunilor cavităţilor,- grosimea pereţilor şi a indicilor funcţiei regionale şi

globale, sistolice şi diastolice. - oferă o evaluare rapidă semicantitativă a funcţiei

valvulare ( stenoze şi regurgitări valvulare mitrale, tricuspidiene şi aortice, estimarea presiunii sistolice la nivelul arterei pulmonare.