INSUFICIENTA CARDIACA

Ce este insuficienta cardiaca?Sindrom , nu boala!

Sindrom clinic determinat deincapacitatea inimii de a asigura debitul circulator necesar acoperirii necesitatilor metabolice ale organismului sau asigurarea acestui debit cu pretul unei cresteri simptomatice a presiunilor de umplere a cordului.

Ce este insuficienta cardiaca?Sindrom clinic caracterizat prinsemne de staza(pulmonara sau/si sistemica) debit cardiac scazut,aparut in cele mai multe cazuri in evolutia unei boli cardiace

Termeni utilizatiInsuficienta cardiaca dreapta,stanga sau globala-se refera la originea simptomelor si semnelor

-IC dreapta :staza sistemica(in sistemul cav,in spatele AD-presiune de umplere crescuta)-IC stanga:staza pulmonara(presiune AS crescuta)-IC globala =presiuni de umplere crescute ale ambilor ventriculi(staza sistemica si pulmonara)

Termeni utilizatiInsuficienta cardiaca Sistolica(reducerea functiei de pompa)- Diastolica(de umplere a cordului,de preluare a intoarcerii venoase):functie de pompa normala,presiuni diastolice ridicate ,expresie a alterarii functiei de relaxare

Heart Failure: Pumping and Filling Problems

Termeni utilizatiInsuficienta cardiaca acuta(leziune cardiaca brusc instalata)Insuficienta cardiaca cronica (urmare a evolutiei unui proces care afecteaza progresiv functia cardiaca)-insuficienta cardiaca acuta aparuta pe fond de insuficienta cardiaca cronica

IC poate sa apara secundar afectarii organice/functionale a oricarei structuri cardiace(miocard,endocard,pericard),prin defecte ale integritatii anatomice ale acestor structuri sau prin suprasolicitari extracardiace ale inimii

Factori cauzali:stari morbide cardiace /extracardiace care se afla la originea aparitiei defectului de functie cardiacaFactori precipitanti:intervin relativ brusc in agravarea tulburarii functionale cardiace(reversibili de obicei)

Factori cauzali 1.factori de suprasolicitare fizica a pompei

2.Factori de scadere a eficientei contractiei

3.Factori ce impiedica umplerea cardiaca

Factori cauzali1.factori de suprasolicitare fizica a pompeiSuprasolicitari prin rezistenta crescuta-intracardiaca:stenoze valvulare-extracardiaca:cresteri tensionaleSuprasolicitari prin volum crescut-intracardiac:insuficiente valvulare,sunturi intracardiace-extracardiac:sunturi extracardiace

Factori cauzali2.Factori de scadere a eficientei contractieiScaderea contractilitatii globale a miocardului:cardiomiopatii primitive/secundareScaderea masei miocardice:infarct miocardic

Factori cauzali3.Factori ce impiedica umplerea cardiacaScaderea compliantei cardiace:cardiomiopatii restrictiveBoli pericardice:pericardita constrictiva sau exudativa(tamponada cardiaca)Obstructii intracardiace(mixom atrial)Scurtarea diastolei(tahicardii excesive)

Factori agravanti/precipitantiA.Factori cardiaci:1.inflamatie(miocardite,endocardite)2.Toxice(alcool) si medicamente inotrop negative3.Ischemie miocardica4.Tulburari de ritm si de conducere5.Leziuni mecanice acute

B.Factori extracardiaci:1.Crestere tensiune arteriala sistemica/pulmonara2.Cresteri ale volemiei3.Sindroame hiperkinetice(anemie ,febra,hipertiroidie)4.Necomplianta pacientului

Mecanismele de compensare ale scaderii debitului cardiaca)Mecanisme imediate(rapide) 1.centrale -tahicardia -dilatatia 2.periferice -redistributia debitului cardiac -cresterea desaturarii hemoglobinei -metabolism anaerob

b)Mecanisme tardive(lente) 1.centrale-hipertrofia 2.periferice-retentia hidrosalina

Insuficienta cardiaca stanga

Insuficienta cardiaca stangaTablou clinicSimptom dominant=dispneea

-datorita cresterii presiunii venoase si capilare pulmonare ,cu cresterea rigiditatii pulmonare(scaderea compliantei) si a efortului relativ respiratorStaza pulmonara stimulare a receptorilor J pulmonari stimulare centru respirator+ rezistenta crescuta in caile respiratorii(bronhospasm-astm cardiac)+proasta irigare a mm respiratori(oboseala mm)

-

Gradul de dispnee e determinat de cresterea presiunii venoase pulmonare

presiune moderat crescuta- dilatatie pasiva vasculara-staza-cresterea rigiditatii pulmonarepresiune mult crescuta-transudare si edem in interstitiul pulmonarpresiune>30 mmHg-transudare in spatiile alveolare cu edem pulmonar acut

Insuficienta cardiaca stangaTablou clinicDispnee de effort:-ca urmare a cresterii presiunii pulmonare la o solicitare de marire a debitului cardiac prin effort-trebuie cuantificata in anamneza-de obicei se accentueaza odata cu progresia deficitului cardiac

Clasificarea New York Heart Association(NYHA) a insuficienei cardiace

Clasa I Fr limitarea activitii fizice: efortul fizic obinuit nu produce fatigabilitate, dispnee sau palpitaii. Clasa II Limitare minim a activitii fizice: asimptomatic n repaus dar efortul fizic obinuit determin apariia fatigabilitii, palpitaiilor sau a dispneei. Clasa III Limitare important a activitii fizice: asimptomatic n repaus dar un efort fizic mai redus dect cel obinuit determin apariia simptomatologiei. Clasa IV Incapacitatea de a efectua orice activitate fizic fr apariia disconfortului: simptomele insuficienei cardiace sunt prezente chiar i n repaus cu accentuarea lor de ctre orice activitate fizic.

Insuficienta cardiaca stangaTablou clinicDispneea de repaus-permanenta=expresie a progresiei IC-paroxistica : prin crestere brusca a presiunii venocapilare pulmonare =incarcare brusca a VS(salt hipertensiv) =scadere brusca a fortei VS(IMA)-ortopnee-dispnee paroxistica nocturna

Insuficienta cardiaca stangaTablou clinicAstmul cardiac Forma particulara de dispnee paroxistica in care apare si spasm bronsic(wheezing,expir lung,raluri bronsice)Prin edem bronsic

Insuficienta cardiaca stangaTablou clinicEdemul pulmonar acut-forma cea mai severa de dispnee de repaus-crestere brusca si mare a presiunii capilare pulmonare cu transudare de lichid in interstitiu si alveolele pulmonare-dispnee foarte intensa-agitatie,anxietate-ortopnee-polipnee-tegumente reci cu transpiratii profuze(reactie simpatica)-tuse cu expectoratia unei spute abundente,spumoase,alba/rozata-auscultatia pulmonara:raluri subcrepitante si crepitante ce urca de la baze catre varfurile pulmonare(odata cu progresiunea crizei) si scad la remisiune

Insuficienta cardiaca stangaTablou clinic-alte simptome Tuse-la effort,tuse nocturna-echivalenta dispneei-obisnuit tuse seaca-sputa seroasa-spumoasa,uneori rozata(EPA)-sputa hemoptoica(efractie vasculara bronsica)Hemoptizie-ruptura unor anastomoze intre circulatia venoasa bronsica (sistemica) si cea pulmonara datorita hipertensiunii pulmonareAstenie -scaderea debitului cardiac cu perfuzie musculara insuficienta-initial la effort,apoi persista si in repausRespiratia Cheyne Stokes

Insuficienta cardiaca stangaExamen obiectivSemne generale:-ortopnee-paloare/cianoza tegumentelor-transpiratii reci(stimulare simpatica)-crestere ponderala(retentie hidrosalina)-casexie(prognostic sever)

Insuficienta cardiaca stanga-examen obiectivExamen aparat respirator-submatitate bazal bilateral-raluri subcrepitante fine bazal bilateral(sau numai in baza dreapta)

Insuficienta cardiaca stanga-examen obiectivExamen aparat cardiovascular-soc apexian deplasat in jos si lateral(hipertrofie/dilatatie) -aria matitatii cardiace marita(in insuficienta cardiaca diastolica-cordul are dimensiuni normale)-tahicardie sinusala-galop protodiastolic-+/- suflu de insuficienta mitrala functionala-accentuarea componentei pulmonare a Z2-semnele leziunilor care determina insuficienta cardiaca

Insuficienta cardiaca dreapta

-de obicei secundara IC stangi-complicatie a afectiunilor pulmonare cronice,boala tromboembolica pulmonara

Insuficienta cardiaca dreaptaSimptomeHepatalgie:durere la nivelul hipocondrului drept,initial la effort,apoi si in repausMeteorism abdominalGreata,anorexieOligurienicturie

Insuficienta cardiaca dreaptaExamen obiectivCianoza cardiaca(generalizata,rece)Edeme cardiace(initial declive,apoi generalizate-anasarca)Subicter/icter (secundar stazei sistemice)Hepatomegalie de staza(dureroasa,cu margine rotunjita initial,apoi ferma odata cu dezvoltarea fibrozei)Splenomegalie congestivaRevarsat lichidian pleural(drept/bilateral),peritoneal,pericardic-transudat

Insuficienta cardiaca drapta-examen obiectivExamen aparat cardiovascular:-marirea cordului drept-semn Harzer-galop protodiastolic drept-suflu de insuficienta tricuspidiana functionalaExamen vase-jugulare turgescente-pulsatii sistolice venoase in caz de insuficienta tricuspidianaSemnele leziunii care a determinat insuficienta cardiaca dreapta

Insuficienta cardiaca globalaReuneste simptomele si semnele ambelor forme (stanga si dreapta)In evolutia bolii apar initial manifestarile insuficientei stangi(deoarece majoritatea leziunilor:valvulopatii ,HTA,ateroscleroza afecteaza cordul stang ,iar apoi se decompenseaza si cordul drept si IC devine globalaIn cazuri speciale:cord pulmonar,valvulopatii drepte,hipertensiune pulmonara,insuficienta cardiaca este izolataAparitia IC drepte duce la scaderea aparenta a manifestarilor de staza pulmonara ,deoarece VD insuficient nu mai poate mentine presiunea in artera pulmonara(si deci si in capilarul pulmonar)

Examen paraclinic in ICIC este un sindrom clinicExamenul paraclinic permite - cuantificarea IC - dg diferential - evidentiere factori cauzali si precipitanti

Radiografia toracica

Radiografia toracic trebuie s fac parte din evaluarea diagnostic iniial al insuficienei cardiace. este util n detectarea prezenei congestiei pulmonare. Cardiomegalia poate fi absent nu numai n cazul pacienilor cu insuficien cardiac acut dar i la cei cu disfuncie diastolic sau sistolic

Radiografia toracica cresterea dimensiunilor cardiace (apreciat printr-un indice cardio-toracic >0,50) Revrsatul lichidian pleural Edemul pulmonar interstiial i alveolar(opacitati alveolare confluente imprecis delimitate)Corelatie intre diametrul a pulmonare lobare inferioare drepte si gradul hipertensiunii pulmonareRadiografia toracic permite diagnosticul diferenial al insuficienei cardiace stngi cu boli inflamatorii sau infecioase pulmonare care determina dispnee

Electrocardiografia

Modificrile electrocardiografice sunt ntlnite n mod obinuitpoate servi la stabilirea etiologiei insuficienei cardiace acute. este esenial n cazul sindroamelor coronariene acute pericardita

unde Q ,modificari ischemolezionale, bloc de ramuraSemnele ECG de suprancrcare atrial stng sau de hipertrofie ventricular stng pot fi asociate cu o disfuncie sistolic sau diastolic izolat,

O lrgire a QRS >120 ms sugereaz prezena unei dissincronii cardiace i reprezint o int terapeutic. prezena unei fibrilaii atriale sau a unui flutter atrial ,prezena unei aritmii ventriculare( factori etiologici ) Aritmiile trebuie evaluate prin electrocardiograma cu 12 derivaii, precum i prin monitorizare ECG continu

Teste de laborator

Analiza gazelor din sngele arterial (Astrup) -aprecierierea oxigenrii (pO2),a gradului de insuficien respiratorie (pCO2), a echilibrului acido-bazic (pH) trebuie efectuat tuturor pacienilor cu insuficien cardiac sever Msurtorile noninvazive prin pulsoximetrie pot nlocui Astrup , dar nu n cazurile cu debit cardiac foarte sczut sau stri cu vasocontricie sever. Hemoleucogram Numrtoare de trombociteProteina C reactivD-dimeri(Na, K, uree, creatinin)Glucoz sangvinCKMB, TnI/TnT

TransaminazeAditional TSHSumar de urinBNP Peptidul natriuretic plasmatic de tip B (BNP) este eliberat de ventriculi ca rspuns la tensionarea peretelui i suprasarcina de volum i a fost folosit pentru a exclude sau a identifica insuficiena cardiac la pacienii cu dispnee Dac insuficiena cardiac acut este confirmat, nivelurile plasmatice crescute ale BNP aduc importante informaii prognostice

EcocardiografiaEcocardiografia este un instrument esenial n evaluarea modificrilor funcionale i structurale care stau la baza sau sunt asociate cu insuficiena cardiac acut, precum i n aprecierea sindroamelor coronariene acute.

Evaluarea functiei ventriculare

Evaluarea cea mai important a funciei ventriculare stngi const din fracia de ejecie a ventriculului stng (LVEF) pentru diferenierea pacienilor cu disfuncie cardiac sistolic de cei cu funcie cardiac sistolic pstrat. FE a ventriculului stang:-40%:FEVS prezervata-disfunctie diastolica -alta cauza -eroare de diagnostic

Ecocardiografia

Ecocardiografia este metoda de elecie pentru documentarea disfunciei cardiace n repaus. Ecocardiografia Doppler transtoracic (TDE) este un examen rapid, sigur i larg disponibil. este o tehnic non-invaziv care permite :-evaluarea dimensiunilor cavitilor,- grosimea pereilor i a indicilor funciei regionale i globale, sistolice i diastolice. - ofer o evaluare rapid semicantitativ a funciei valvulare ( stenoze i regurgitri valvulare mitrale, tricuspidiene i aortice, estimarea presiunii sistolice la nivelul arterei pulmonare.