Home >Documents >Ingrijirea pacientului cu leucemie.doc

Ingrijirea pacientului cu leucemie.doc

Date post:10-Sep-2015
Category:
View:506 times
Download:49 times
Share this document with a friend
Transcript:

Cuprins

Motto

Motivaie

1. Noiuni de anatomia i fiziologia sngelui 2. Prezentarea teoretic a leucemiei 2.1. Definiie. Generaliti

2.2. Etiologie i epidemiologie2.3. Factori de risc2.4. Anatomie patologic2.5. Clasificare

2.6. Simptome

2.7. Diagnostic pozitiv i diferenial2.8. Expectativa vigilent

3. Rolul asistentului medical n ngrijirea i tratarea bolnavului cu leucemie3.1. Rolul asistentului medical n efectuarea examenului clinic

3.2. Recoltarea de produse biologice

3.3. Puncia osoas

3.4. Msurarea funciilor vitale

4. Acordarea ngrijirilor specifice pacientului cu leucemie. Educaia pentru sntate i profilaxia bolii4.1. ngrijiri igienice

4.2. ngrijiri dietetice4.3. ngrijiri terapeutice4.4. ngrijiri profilactice5. Planuri de ngrijire a pacienilor cu leucemie 5.1. Cazul A

5.2. Cazul B

5.3. Cazul C 6. Concluzii 7. Bibliografie

Motto

Oricare ar fi durata timpului, tiina ntrebuinrii lui l va face lung.

Seneca

MOTIVAIE

Promovarea i meninerea sntii ct i prevenirea mbolnvirilor sunt obiective importante n actualul sistem de sntate. Medicina zilelor noastre are un caracter profund profilactic, iar de la dreptul de sntate s-a ajuns la datoria de a pstra sntatea.

Din pcate, existena omului nu poate fi conceput fr boli mai ales acum cnd fiecare lucru prezint un strop de poluare chimic sau radioactiv, de aceea preocuparea pentru ngrijirea pacientului a fost i rmne unul din elurile umanitare ale medicinei.

Dintre bolile ntlnite din ce n ce mai des, datorit rului produs de noi prin substanele chimice se nscrie i leucemia.

Am ales ca tem ngrijirea pacientului cu leucemie datorit faptului c n activitatea practic pe care am desfurat-o n timpul stagiului clinic n cei trei ani am acordat ngrijiri mai multor pacieni care sufereau de aceast boal.

Aprnd la toate vrstele, are de regul un diagnostic cu att mai sever cu ct se instaleaz la vrste din ce n ce mai tinere. Consecinele i rapiditatea instalrii complicaiilor m-au impresionat iar empatia manifestat fa de pacienii cu aceast afeciune m-a ajutat s neleg mai bine aceast boal, fapt pentru care leucemia mi s-a prut potrivit ca subiect al acestei lucrri.

Folosind o bogat bibliografie de specialitate i nsuindu-mi noiuni de nursing din cadrul orelor la care am participat la coal, voi ncerca s subliniez importana acestei afeciuni i ngrijirile ce trebuiesc acordate bolnavilor.1. NOIUNI DE ANATOMIA I FIZIOLOGIA SNGELUI

SNGELE

Sngele este esut lichid care irig toate organele i esuturile. Cantitatea de snge din organism este de 4 - 5 litri, din care o parte este sngele circulant, iar restul de depozit, care va fi aruncat n circulaie la nevoie. Sngele este alctuit din plasm i elemente figurate: eritrocite

granulocite

limfocite

plasmocite

monocite

trombocite

Elementele figurate sunt elaborate de organele hematopoietice, noiunea de hematopoiez referindu-se la procesele biologice care duc, n final, la formarea celulelor sanguine mature. n trecut, s-au emis mai multe teorii n legtur cu acest proces de formare, n funcie de numrul celulelor precursoare: monofiletic, dualist, pluralist. Astzi este cunoscut faptul c celulele sanguine deriv din mezenchim. Pe aria vascular a sacului vitelin apar precoce insule de celule, dintre care cele periferice formeaz vasele sanguine, iar cele centrale, celulele stem-hematopoietice. Iniial, aceste celule migreaz, de pe suprafaa sacului vitelin, n ficat, splin, mduv i timus, unde formeaz rezervoare secundare. Din luna a II-a ncepe faza hepatosplenic a hematopoiezei, iar din luna a V-a, faza medular. Celulele au dou proprieti de baz: diferenierea spre un tip celular sau altul i auto-reproducerea, care face ca rezervorul de celule stem s se menin intact, dei diferenierea este continu. Se pot deosebi celule stem pluripotente (capabile s se diferenieze) pentru toate sistemele celulare, pluripotente pentru anumite sisteme celulare i celule stem uni-potente, pentru un anumit sistem celular. La ultimul nivel acioneaz stimulii specifici (eritropoietina, granulopoietina, trombopoietina), pentru difereniere n celule adulte.

Un rol important n hematopoiez l are mduva osoas (torace, vertebre, craniu, pelvis). La adult mduva este rezervorul activ de celule stem pentru toate tipurile de celule sanguine, att pentru cele care se difereniaz intramedular (eritrocite, granulocite, trombocite i monocite), ct i pentru limfocite i plasmocite, care se difereniaz extramedular. Acest fenomen se realizeaz prin migrarea celulelor stem, care persist n tot timpul vieii adulte. Fiecare celul ndeplinete funcii specifice: eritrocitele transport gazele respiratorii (O2 i CO2), trombocitele iau parte la hemostaz, granulocitele (neutrofile, eozinofile i bazofile) i macrofagele asigur fagocitoza, limfocitele i plasmocitele produc anticorpi i formeaz sistemul imun. Fagocitoza i imunitatea sunt mecanismele de baz prin care organismul lupt mpotriva a aceea ce este strin. Tradiional, sub denumirea de leucocite sunt cuprinse celulele sanguine care ndeplinesc funcia de aprare (granulocite, monocite, limfocite, plasmocite). n drumul lor de la stadiul de stem spre cel adult, celulele sanguine se difereniaz, prolifereaz i se matureaz. ntre distrugerea i producerea celulelor sanguine exist un echilibru, care face ca numrul elementelor figurate din snge s fie constant la individul normal.

Cercetarea hematopoiezei se face cu ajutorul mielogramei, splenogramei i adenogramei. n practic se folosete, mai ales, mielograma (prin puncie sternal). Mielograma sternal prezint: hemocitoblati 1 - 2%; mieloblati 0,5%; promielocite 1 - 8%; mielocite: neutrofile 5 -14%; eozinofile 0,3 - 3%; metamielocite: neutrofile 13 - 30%; eozinofile 0 - 4%; bazofile 0-1%; normoblati 7 -32%; macroblati 1 - 8%; limfocite 3 -20%; megacariocite 0 - 3%; celule reticulare 0 - 2%. Pe lng elementele figurate, sngele mai conine ap (90%), substane organice i anorganice. Dup ndeprtarea elementelor figurate din snge (prin centrifugare) rmne plasma.

ERITROCITELE (hematii sau globule roii)

Eritropoieza are loc n mduva osoas. Convenional, se descriu urmtoarele stadii de dezvoltare: proeritroblast, eritroblast, bazofil, eritroblast policromatofil, eritroblast oxifil i eritrocit. Eritropoieza este reglat de un hormon (eritropoietina), n formarea creia joac un rol anoxia renal.

Eritrocitul este o soluie concentrat de hemoglobin situat n interiorul unei membrane. Hb este alctuit din globin o protein condiionat genetic, din protoporfirin i din fier. Durata de via a eritrocitului este n medie 120 de zile, hemoliza fiziologic producndu-se n splin (filtrul cel mai sensibil pentru eritrocitele mbtrnite) i foarte puin n snge.

Rolul eritrocitului const n transportul gazelor (O2 i CO2). Noile elemente care intr n circulaie dup pierderea nucleului se numesc reticulocite. Acestea sunt hepatii tinere i n mod normal reprezint 1% din hematiile circulante. Mrimea unei hematii adulte este de 7,5m. n stri patologice se pot ntlni hematii mici de 3 - 6m (microcite) i hematii mari, de peste 10m (macrocite). Numrul hematiilor este la brbat de 4,5 - 5 milioane/mm iar la femeie de 4 - 4,5 milioane. Creterea numrului acestora poart denumirea de poliglobulie iar scderea de anemie.

Raportul dintre masa de hematii i volumul plasmatic se numete hematocrit i are ca valori medii la brbat 46%, iar la femei 42%. Hematocritul crete n poliglobulie i plasmoragii i scade n anemii i hidremii.

Hemoglobulina - constituentul principal al hematiei - se determin cu hemoglobi-nometrul Sahli pe baza aprecierii colorimetrice, cu un tub-etalon sau prin metoda fotometric. Normal, la brbat se gsesc 16 g/100 ml snge iar la femeie 14 g/100 ml snge. Hemoglobina scade n anemii.

Relaia dintre numrul de hematii/mm i coninutul n hemoglobin se numete valoare globular sau indice de culoare (coninutul fiecrui eritrocit n Hb) i se calculeaz mprind coninutul hemoglobina (Hb) exprimat n procente fa de normal (100%) prin dublul primelor dou cifre ale numrului de hematii dintr-un milimentru cub. De exemplu: dac Hb este de 16 g, ceea ce nseamn 100%, iar hematiile 5 000 000, valoarea globular este egal cu 1.

Concentraia medie n hemoglobin pe hematie, innd seama de volumul acesteia, exprim concentraia mijlocie la sut a hemoglobinei pe hematie i se calculeaz mprind gramele de Hb la 100 ml snge prin hematocrit. Normal: 32 - 38%; scade n anemia feripriv. Rezistena globular - valoare care apreciaz fragilitatea eritrocitelor - se cerceteaz investignd rezistena osmotic, adic rezistena eritrocitelor la soluii hipotone de clorur de sodiu. Normal, hemoliza (distrugerea hematiilor cu eliberarea Hb) ncepe la concentraie de 4,4, g%o NaCl i este complet la 3,4 g%o. n sindroamele hemolitice scade rezistena globular 5%o) i crete hemoliza.

Viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.) este o constant biologic de mare interes n patologie. Dac se adaug un anticoagulant (citrat de sodiu) sngelui recoltat intr-o mic eprubet metoda Westergreen), globulele se depun pe fundul tubului, datorit greutii lor specifice care este superioar celei a plasmei. Valorile normale la o or sunt de 6-12 mm la brbat i de 10 - 16 mm la femeie. Creterea V.S.H. indic un proces evolutiv, a crui intensitate este cu att mai mare, cu ct valorile sunt mai mari. V.S.H. depinde de proteinele sanguine i ndeosebi de fibrinogen i de a-globuline.

Pentru aprecierea gradului de distrugere a hematiilor se dozeaz urobilina n materiile fecale. Eliminri crescute apar n anemiile hemolitice i n anemia pernicioas (Piermer). n unele stri patologice, n sngele periferic apar i hematii anormale: megalocite i megaloblati, n anemia Biermer; eritroblati, n anemia hemolitic; reticulocite depind valoarea normal de 1%, n hemoragii, criza hemolitic, tratamentul cu fier sau extracte hepatice. n strile patologice pot aprea diferite anomalii ale hematiilor: variaii anormale ale dimensiunilor (anizocitoz cu prezena macrocitelor sau microcitelor), deformri ale globulelor - "n par", "n virgul", "n bastona" (poikilocitoz) - anomalii de coloraie (policromatofilie) etc.

GRANULOCITELE

Formarea granulocitelor are loc tot n mduva osoas, din celule stem. Etapele de dezvoltare sunt: mieloblast, promielocit, mielocit, metamielocit nesegmentat i segmentat. Dup tipul de granulaie se deosebesc granulocite neutrofile, eozinofile i bazofile. Aceste celule au via scurt, n medie 10 ore i sunt dispuse n vase, n dou sectoare: circulant i marginal.

Neutrofilele (4 200/mm3) au nucleul polilobat, granulaii fine, bogate n enzime hidrolitice i au un rol important n fagocitoz.

Eozinofilele (200/mm3) au nucleul bilobat, granulaii mari ca icrele de Manciuria, funcii fagocitare i nglobeaz complexele antigen-anticorp.

Bazofilele (50/mm3) prezint granulaii mari, neregulate, negre; sunt bogate n sero-tonin, heparin i histamin i joac rol n hipersensibilitatea intrziat.

Mastocitele sunt bazofile tisulare. Mduva este bogat n granulocite (65%) iar raportul eritro-cite/granulocite este de 1/3. Scderea granulocitelor (granulocitopenia) intereseaz de obicei neutrofilele i apar n febra tifoid, bruceloz, hepatita viral, paludism. Scderea eozinofilelor se ntlnete n unele boli infecioase. Creterea granulocitelor se numete granulocitoz. Neutrofilia nsoete, aproape ntotdeauna, o infecie bacterian: supuraii colectate, tuberculoz pulmonar, tumori maligne etc.

Eozinofilie se ntlnete n bolile alergice, parazitoze, limfogranulomatoza malign. Bazofilia este caracteristic pentru polycythemia vera i leucemia granulocitar cronic. Cnd granulocitoza este foarte pronunat i n snge apar elemente tinere, starea se numete leucemoid. Granulocitele maligne sunt boli medulare primitive.

n practic, granulocitele, limfocitele i monocitele sunt denumite leucocite. Numrul lor este de 5000 - 8000/mm3. Numrtoarea lor (formula leucocitar sau leucograma) se face citind frotiul sanguin. Creterea numrului de leucocite peste 9 000 - 10 000 se numete leucocitoz (sau hiperleucocitoz) iar scderea sub 4 000 - 5 000, leucopenie.

LIMFOCITELE l PLASMOCITELE

n trecut erau considerate dou sisteme celulare distincte. Astzi se tie c sunt strns nrudite, plasmocitele fiind ultima faz de specializare a unor limfocite. Plasmocitele, limfocitele i macrofagele alctuiesc sistemul imunologic.

Dei limfocitopoieza la adult are loc n splin i ganglionii limfatici, rezervorul de celule stem se afl tot n mduva osoas. Organele limfatice se mpart n centrale (timusul i bursa epitelial) i periferice (ganglioni limfatici, splin i limfocitele circulante). Timusul, care joac un rol capital n limfocitopoieza n timpul vieii embrionare, i menine importana i n timpul vieii adulte.

Dup locul unde iau natere, limfocitele se mpart n limfocite T (timodependente), localizate n zonele paracorticale din ganglionii limfatici i pulpa alb splenic, cu rol n imunitatea celular (hipersensibilitatea ntarziat, imunitatea de transplant, reacia gref contra gazd) i limfocite B (bursodependente), localizate n centrii germinativi, care se transform n plasmocite i au deci rol n imunitatea umoral (plasmocitele secret anticorpi, care sunt imunoglobuline).

Convenional, etapele de dezvoltare n seria limfatic sunt: limfoblast, prolimfocit, limfocit, mare, mijlociu i mic, iar n seria plasmocitar: plasmoblast, proplasmocit, plasmocit. Sistemul imunologic, format din limfocite, plasmocite i macrofage apr organismul de agresiuni externe. Imunitatea este celular mediat de limfocite i umoral mediat de plasmocite. Acestea din urm secret anticorpi, care sunt imunoglobuline (Ig.G, Ig.A, Ig.D, Ig.M, Ig.E). Ptrunderea n organism a unui antigen duce la ncorporarea acestuia de ctre macrofage. Antigenul prelucrat de ctre macrofag sensibilizeaz fie plasmocitele, cu producere de imunoglobuline (imunitate umoral), fie limfocitele, cu declanarea reaciilor de imunitate celular.

Limfocitele circulante sunt n numr de 2 500/mm3. Creterea limfocitelor (limfocitoz) se ntlnete n parotidita epidemic, varicel, hepatita viral, tuea convulsiv, neoplasme, limfoleucoz. Scderea imunoglobulinelor (deficit imun) apare n boala Hodgkin, sarcoidoz, mielomul multiplu, leucemia limfocitar cronic. Sistemul imunologic deine inventarul antigenic al esuturilor proprii. Dereglarea acestei funcii duce la nerecunoaterea antigenelor proprii de ctre sistemul imunologic; astfel apar autoanticorpii (anemia hemolitic autoimun, lupusul eritematos diseminat etc.).

MONOCITELE l MACROFAGELE

Etapele de dezvoltare n seria monocitar sunt: monoblast, promonocit, monocit i macrofag. Locul de formare este mduva osoas prin celule stem. Nu exist rezervor de monocite n mduv. Durata de via n snge este de 32 de ore.

Monocitele sunt celule imature, ele devenind mature n esuturi, unde poart denumirea de macrofage. Deci, monocitele i macrofagele sunt stadii funcionale ale aceluiai tip de celul. Macrofagele poart diferite denumiri, dup locul unde se gsesc: microglie, macrofag alveolar, splenic, celul Kupffer, melanofag, osteoclast etc. Durata lor de via este de cteva luni.

Monofagele au trei funcii importante: fagocitoza eritrocitelor lezate imunologic, component a sistemului imunologic i rol n aprarea mpotriva tuberculozei, brucelozei etc. Monocitele se gsesc n snge n numr de 400/mm3. Monocitoza se ntlnete n tuberculoz, bruceloz, febr tifoid, endocardita lent, iar scderea numrului n insuficienele medulare.

Macrofagele ncrcate cu lipide joac rol activ n ateroscleroz, hipercolesterolemie, boala Gaucher, histiocitoza X.

TROMBOCITELE

Etapele de evoluie a trombocitelor sunt: megacarioblast, promegacariocit, megacariocit granulat i megacariocit trombocitogen. Trombocitele sunt fragmente granulate de megacariocite, iar viaa lor dureaz 10 zile.

Trombocitopoieza are loc n mduv (celule stem) i se afl sub controlul trombocitopoietinei. 2/3 din trombocite se afl n snge i 1/3 n splin. Trombocitele sunt mici celule anucleate, cu granulaii i echipamente enzimatic bogat. Ele joac un rol important n hemostaz, protejeaz endoteliul vascular, formeaz cheagul alb primar, contribuie i la coagularea plasmatic i produc retracia cheagului (trombostenina). Se gsesc n numr de aproximativ 250 000/mm3.

Scderea numrului apare n leziuni medulare, splenomegalii, factorii imunologici iar creterea n trombocitoze i trombocitemie. Exist i alterri calitative ale trombocitelor (trombastenii).

PLASMA SANGUIN

Dup ndeprtarea elementelor figurate ale sngelui, rmne un lichid vscos, glbui, numit plasm reprezetnd 55% din volumul sngelui. Proprietile plasmei sunt similare cu ale sngelui, difer doar valorile i culoarea (plasma este incolor).

Plasma este un lichid glbui cu o constituie extrem de complex, coninnd un mare numr de ioni, substane organice i anorganice, n tranzit de la sau spre esuturi. Volumul plasmatic reprezint cca 4 5% din greutatea corporal (41 ml/kg corp). Un adult de 70 kg va avea o cantitate de plasm de cca 3.000 3.500 ml. Plasma conine 90% ap i 10% reziduu uscat, constituit din numeroase substane organice i anorganice.

Substanele organice reprezint 9% din reziduul uscat i sunt constituite din:

Proteinele plasmatice (8%) reprezint constituientul principal al substanelor organice plasmatice i sunt alctuite dintr-un amestec foarte complex care include att proteine simple, ct i proteine complexe de tipul glicoproteinelor i al lipoproteinelor.

Substanele organice neproteice sunt: ureea (0,20 0,30 mg%), acidul uric (5 mg%), creatina i creatinina (0,8 2 mg%), amoniacul (40 70 g%), aminoacizii i polipeptidele. Unele dintre aceste substane sunt produi finali ai catabolismului proteic (ureea, creatinina) sau nucleoproteic (acidul uric). Altele sunt substane de metabolism intermediar, n tranzit sanguin (aminoacizii, polipeptidele etc.).

Alte substane organice plasmatice sunt reprezentate de: corpii cetonici (1,5 6 mg% ml), pigmenii biliari (bilirubina indirect sau prehepatic reprezentnd 4/5 din totalul bilirubinemiei), urobilinogenii (0 0,5 mg%).

Substanele organice neazotate sunt reprezentate de diveri produi metabolici: glucoz (100 mg%), acid lactic (10 20 mg%), acid piruvic (1 mg%), acid oxalic, acid fumaric, lipidele plasmatice (n medie 700 mg% ml) alctuite din: fosfolipide (35%) gliceride, mai ales trigliceride (10 25%), colesterol liber (7,5%) i esterificat (30,1%) i acizii grai (2,5%) .

Substanele anorganice. Reprezint 1% din reziduul uscat al plasmei i sunt constituite din: cloruri, sulfai, fosfai de Na, K, Ca, Mg, Fe, Cu etc. Unele dintre ele se gsesc n concentraii mari (sodiu), altele n cantiti extrem de reduse, ceea ce a fcut s fie denumite oligoelemente (iodul, florul, zincul, cobaltul etc.). Cele mai multe substane anorganice plasmatice se gsesc sub form disociat n particule cu ncrctur electric pozitiv (cationi) sau negativ (anioni), concentraia plasmatic a electroliilor fiind 310 mEq/l (suma anionilor fiind egal cu cea a cationilor).

HEMOSTAZA l COAGULAREA SANGELUI

Hemostaza este mecanismul care permite oprirea hemoragiei n cazul unei leziuni vasculare. n hemostaz intervin 3 factori: vascular, trombocitar i plasmatic (coagularea), ntr-un prim timp, sub influena serotoninei (factor vascular eliberat prin distrugerea trombocitelor), se produce vasoconstricia capilar n zona traumatizat, ceea ce determin ngustarea plgii vasculare. ntr-un al doilea timp trombocitele ader de suprafaa lezat i se aglutineaz, formnd trombul plachetar. Al treilea timp, care reprezint i etapa principal a hemostazei i apare cnd trombocitele nu au reuit s opreasc hemoragia, este coagularea propriu-zis.

Coagularea este un fenomen complex, in care intervin un numr de treisprezece factori: I. fibrinogenul;II. protrombina;III. tromboplastin tisular;IV. calciul;V. pro-accelerina;VI. accelerina;VII. proconvertina;VIII. factorul antihemofilic A;IX. factorul antihemofilic B;X. factorul Stuart-Prower;XI. globulina antihemofilic C;XII. factorul Hegemann;XIII. factorul stabilizator al fibrinei.

n mecanismul coagulrii se disting doi timpi eseniali: formarea trombinei i transformarea fibrinogenului n fibrin. Punctul-cheie este reprezentat de factorii X, V i IV, asupra crora acioneaz dou sisteme. Primul denumit intrinsec, pornete de la factorul XII activat i, prin transformri enzimatice, activeaz pe rnd factorii XI, IX i VIII, formnd n final un complex, capabil s activeze factorii X i V n prezena ionilor de calciu. Rezultatul este protrombinaza, care cliveaz molecula de protrombin, elibernd cea mai puternic enzim a coagulrii - trombin. n acelai sens acioneaz i sistemul extrinsec, n care tromboplastina tisular joac rolul cel mai important. Al doilea timp const n transformarea fibrinogenului n fibrin. Fibrinogenul este o globulin elaborat mai ales n ficat care se transform, sub influena trombinei (enzim proteolitic ce apare numai n cursul coagulrii), n fibrin - stadiul final al coagulrii.

Sub influena trombosteninei trombocitare, dup 2-3 ore, cheagul de fibrin se retract. Este esenial ca procesul de coagulare s rmn localizat. Exist dou mecanisme prin care eventualii activatori sunt eliminai din circulaie: antitrombinele i celulele macrofage, care ndeprteaz compuii intermediari. n final, cheagul de fibrin este lizat (distrus) de fibrinolizin (plasmin), proteinaz care rezult dintr-un precursor plasminogenul (prifibrinolizina). ntre formarea i distrugerea fibrinei exist un echilibru dinamic; de asemenea i ntre coagulare i fibrinoliz.

Dereglarea acestui sistem poate produce boli grave. Coagularea este inhibat de heparin i derivaii si, care blocheaz transformarea protrombinei n trombin, i de substanele dicumarinice, care inhib sinteza protrombinei.

Antidotul heparinei este sulfatul de protamin. Tulburrile coagulrii constau n coagulri excesive (tromboze) sau insuficiente (diateze hemoragice). Acidul e-aminocaproic (EACA) este un agent antifibrinolitic.

Pentru explorarea unei diateze hemoragice se practic urmtoarele examene: timpul de sngerare, care const n provocarea unei mici hemoragii (de obicei prin neparea lobului urechii) i msurarea timpului pn la oprirea acestuia; normal este sub 5 minute, creterea nregistrandu-se n trombopenii; fragilitatea capilar se cerceteaz prin compresiune cu ajutorul aparatului de tensiune arterial, aplicat deasupra plicii cotului i meninut 5 minute, la o presiune de 100 mm Hg; normal nu trebuie s apar dect cteva pete i sub nivelul manetei aparatului; reacia cheagului, care se cerceteaz dup 4 ore, este ntarziat n bolile trombocitului (trombopenie, trombastenie); retracia cheagului, care se cerceteaz dup 4 ore, este ntarziat n bolile trombocitului (trombopenie, trombostenie); timpul de coagulare, care normal nu depete 6-10 minute, fiind foarte prelungit n hemofilie; timpul de protrombin sau timpul Quick care constat in studierea coagulrii plasmei oxalatate i recalcifiate, n prezena unui exces de tromboplastin i se exprim n procente fa de martor; normal este de 10 - 12 secunde 85 - 100%). Timpul Quick scade n hipoprotrombinemii i constituie testul clasic n tratamentul anticoagulant cu derivai dicumarinici.

HEMOLIZA

Hematiile conin substane numite aglutinogene, iar plasma substane numite aglutinine, care sunt anticorpi naturali, denumii i izoanticorpi. Dup repartiia aglutinogenelor i aglutininelor se deosebesc patru grupe sanguine.

Cei din grupa 0 (I) se numesc donatori universali, iar cei din grupa AB (IV) primitori universali. n afara acestor antigene se mai cunoate i factorul Rhesus, antigen care se gsete la aproximativ 85% din oameni.

Dac nu se respect grupele sanguine, n cursul transfuziilor pot aprea accidente de hemoliz, uneori mortale. Accidente hemolitice mai pot aprea i la nou-nscutul al crui tat este Rh-pozitiv, i mama Rh-negativ. Hemoliza este ns i un fenomen normal. Durata vieii unei hematii fiind de 120 de zile, n fiecare zi se distruge aproximativ o sutime din numrul total al eritrocitelor, eliberndu-se hemoglobina. n strile patologice, hemoliza se exagereaz.

Cnd hemoliza este brutal, apar anemii acute i tubulonefrite acute; cnd este lent, apar anemie i icter: icter hemolitic sau anemie hemolitic.

FUNCIILE SNGELUI

Funcia circulatorie prin volumul i proprietile sale fizicochimice, sngele contribuie la meninerea i reglarea presiunii sanguine.

Funcia respiratorie. Sngele realizeaz transportul de gaze de la plmni la esuturi, asigurnd aportul de oxigen necesar desfurrii normale a proceselor energetice tisulare. La nivel tisular, cedarea oxigenului este nsoit de preluarea bioxidului de carbon rezultat din respiraie i transportarea sa ctre zona de eliminare alveolocapilar.

Funcia excretorie se realizeaz prin faptul c sngele este principalul transportor al cataboliilor de la nivel tisular la nivel de organe excretoare.

Funcia nutritiv. Sngele reprezint principalul mijloc de legtur ntre esuturile i organele de absorbie a principiilor alimentare.

Funcia de meninere a echilibrului hidroelectrolitic. Una din condiiile fundamentale ale homeostaziei organismului meninerea echilibrului hidroelectrolitic ntre cele trei compartimente ale mediului intern se realizeaz cu intervenia sngelui.

Funcia de termoreglare. Meninerea temperaturii constante a organismului (homeotermia) reprezint un element de baz al homeostaziei generale, condiionnd viteza i randamentul reaciilor metabolice.

Funcia de aprare. Sngele reprezint o important barier n calea agresiunii antigenice. Aceast funcie se realizeaz prin intermediul unor proteine specifice (anticorpi), precum i prin intermediul elementelor figurate specializate (leucocitele).

Funcia de reglare a principalelor funcii a organismului. Sngele intervine, prin proprietile sale fizicochimice i prin substanele active coninute, n reglarea funciilor circulatorii, digestive, excretorii, etc. Asigurarea unitii organismului realiznd o cale de legtur direct ntre cele mai diferite sisteme i esuturi, sngele reprezint, un mijloc de asigurare a simultaneitii de aciune a organelor i sistemelor, simultaneitate ce condiioneaz adaptarea la condiiile mediului ambiant.HEMATOPOIEZA

Reprezint ansamblul mecanismelor care asigur producia tuturor elementelor figurate sanguine pornind de la celula stem.

Hematopoieza cuprinde cteva etape importante:

autorennoirea celulelor stem ;

angajarea celulelor stem n procesul de difereniere i orientare spre o anumit linie celular, trecnd prin etapa celulelor progenitoare;

proliferarea, diferenierea i maturarea celulelor progenitoare conducnd spre un anumit tip celular matur.

2. PREZENTAREA TEORETIC A LEUCEMIEI

2.1. DEFINIIE. GENERALITI

Leucemia este un cancer al celulelor sngelui. Celulele din snge sunt produse n mduva osoas, care este un esut prezent n majoritatea oaselor. n leucemie, mduva osoas ncepe s produc prea multe leucocite (celulele albe) i uneori acestea nu-i mai ndeplinesc funciile. Aceste celule se nmulesc n continuu, cnd ar fi normal s se opreasc din acest proces. Ele pot avea o diviziune celular mult mai rapid dect celelalte celule. n timp, aceste celule anormale ajung s nlocuiasc celulele normale - leucocitele, hematiile i trombocitele. Leucocitele au rolul de a ajuta organismul s lupte cu infeciile. Hematiile au rolul de a asigura o bun oxigenare la nivel celular, necesar pentru o bun funcionare a organismului, iar trombocitele ajut n oprirea sngerrilor. n momentul cnd aceste celule leucemice le nlocuiesc pe cele normale, sngele nu-i mai poate ndeplini funciile. Ca urmare se pot produce sngerri i echimoze (vnti) cu uurin, poate exista o stare de oboseal continu sau persoanele n cauz se pot mbolnvi frecvent.

2.2. ETIOLOGIE I EPIDEMIOLOGIEEtiologia leucemiilor este multifactoriala. Factori genetici, virali si ai mediului inconjurator, cum sunt radiatiile, chimicalele si medicamentele sunt implicate in patogeneza leucemiilor. Se considera drept model final patologic alterarea ADN-ului, cu aranjarea materialului genetic si permiterea oncogenelor anterior silentioase sa fie exprimate.Cauzele leucemiei nu sunt foarte bine cunoscute. Nu se cunoate de ce unii oameni fac aceast boal i alii nu. Cercetrile au artat c unii oameni sunt mai predispui dect alii la a face aceast boal. Un factor de risc este orice factor ce poate crete ansa de a avea o afeciune. Factorii de risc pentru leucemie sunt:

-tratamentele de chimioterapie (utilizate n tratamentul cancerului)

-expunerea la o serie de radiaii sau substane chimice la locul de munc

-fumatul.

Majoritatea oamenilor cu aceast afeciune nu au aceti factori de risc. Leucemia nu se transmite de obicei genetic, dar exist rare cazuri n ceea ce privete leucemia limfatic cronic.Leucemia mieloida cronica reprezinta 1520 % din cazurile de leucemie la adult. Incidenta LMC est de aproximativ 10-l5 cazuri noi, pe an, la un milion de indivizi. Incidenta creste progresiv cu varsta. Mediana varstei in momentul diagnosticului este intre 50 si 60 de ani (potrivit diverselor serii publicate), dar boala poate apare la orice varsta. Se semnaleaza, in ultimii ani, o crestere a incidentei la varste tinere. Frecventa bolii este aproximativ egala la cele doua sexe, cu un sex ratio de 1,4-2,2 in favoarea sexului masculin.2.3. Factori de risc

Un factor de risc este acel lucru ce poate crete ansa de a avea aceast afeciune. Totui, majoritatea oamenilor cu leucemie nu au nici unul din factorii de risc cunoscui. Factorii de risc pentru apariia leucemiei sunt:

- fumatul: 20% dintre persoanele cu leucemie mieloid acut fumeaz sau folosesc produse ce conin tabac

- expunerea la nivele crecute de radiaii: persoanele care au fost aproape de zonele exploziei bombelor atomice din Japonia, din timpul celui de-al doilea rzboi mondial sau persoanele din Ucraina care au fost n zona unde a avut loc accidentul nuclear de la Cernobl, au un risc foarte mare de a face leucemie

- expunerea la substane chimice, cum ar fi benzenul sau formaldehida: uneori aceast expunere se realizeaz la locul de munc- chimioterapia i radioterapia utilizate n tratamentul cancerului

- boli genetice, cum ar fi sindromul Down (afeciune congenital determinat de prezena unui cromozom supranumerar la nivelul perechii 21 de cromozomi)

- infecia cu virusul HIV

- alte boli ale sngelui, cum ar fi sindromul mielodisplazic

- transmiterea genetic, n special n cazul formei de leucemie cronic mieloid.

2.4. Mecanism fiziopatogenetic

n majoritatea cazurilor de leucemie exist prea multe celule albe modificate. Aceste celule le nlocuiesc pe cele normale n mduva osoas i se adun la nivelul nodurilor limfatice, la nivelul splinei i a ficatului. Acest lucru duce la ngreunarea luptei organismului cu diferitele infecii.

Celulele albe ajut organismul s lupte cu infeciile aprute. Hematiile au rolul de a asigura o bun oxigenare la nivel celular, necesar pentru buna funcionare a organismului, iar trombocitele ajut n oprirea sngerrilor. n momentul cnd aceste celule leucemice le nlocuiesc pe cele normale, sngele nu-i mai poate ndeplini funciile. Ca urmare se pot produce sngerri i vnti cu uurin, poate exista o stare de oboseal continu sau persoanele n cauz se pot mbolnvi frecvent.

Tratamentul chimioterapic sau radioterapia folosite n tratamentul altor cancere, cum ar fi cancerul de sn, limfomul Hodgkin (boal malign ce debuteaz iniial la nivelul ganglionilor limfatici) pot duce la apariia leucemiei dup cteva luni sau dup ani de zile de la nceperea tratamentului.

Ratele de supravieuire sunt diferite n funcie de tipul de leucemie. Rata de supravieuire la cinci ani, este procentul persoanelor care mai triesc dup cinci ani de la depistarea bolii; dar trebuie reinut c fiecare caz e diferit, aceast rat fiind doar statistic. Noi cercetri sunt pe cale s descopere alte tratamente mult mai eficiente pentru aceast afeciune.

Ratele de supravieuire la cinci ani sunt:

- 20 % pentru leucemia mieloid acut (AML)

- 65% pentru leucemia limfoblastic acut (ALL)

- 73% pentru leucemia limfoid cronic (CLL)

- 31%-57% pentru leucemia mieloid cronic (CML), la cei cu posibilitatea unui transplant de mduv osoas de la un donator nenrudit.

2.5. CLASIFICARE

Sunt patru tipuri principale de leucemie. Starea de sntate n leucemia acut se poate agrava rapid. Pacienii cu leucemie acut de cele mai multe ori se resimt imediat. La cei cu forma cronic evoluia este una lent i de multe ori simptomele nu sunt vizibile dect atunci cnd boala este avansat. Aceste dou forme acut i cronic mpart fiecare din tipurile de leucemie. Aceste tipuri sunt n funcie de celula afectat limfocitul sau mielocitul.

Astfel exist:

leucemie limfoblastic acut (ALL): este frecvent la copii, dar poate aprea i la aduli

leucemie mieloid acut (AML): poate afecta att adulii ct i copiii

leucemie limfoid cronic (CLL): este cea mai frecvent form de leucemie a adultului, afectnd n special btrnii; copiii fac foarte rar aceast form, de obicei afectnd persoanele de peste cincizeci de ani

leucemie mieloid cronic (CML): aceast form apare n special la aduli2.6. SIMPTOME

Simptomele depind de ct este de avansat boala i pot include:

febr i transpiraii nocturne

infecii frecvente i neobinuite

astenie i fatigabilitate (oboseal)

cefalee (durere de cap)

apariia de echimoze (vnti) pe corp i sngerri la nivelul gingiilor i la nivelul rectului

creterea n dimensiuni a abdomenului, dureri n partea stng a acestuia sau n umrul drept, datorit splinei mrite

tumefierea nodulilor limfatici de la nivelul axilei, gtului sau la nivelul canalului inghinal

scderea poftei de mncare i scderea n greutate deoarece exist senzaia de plenitudine.

Formele cronice de leucemie, de cele mai multe ori, nu dau nici un simptom dect cnd boala este avansat.

2.7. Investigaii

Dac medicul suspecteaz un diagnostic de leucemie, l va interesa i trecutul medical al pacientului. Va efectua i un examen fizic i va cuta ganglioni mrii de la nivelul axilei, gtului i de la nivelul canalului inghinal i va palpa splina i ficatul, pentru a vedea dac acestea au depit limitele normale.

Medicul va cere i analize de snge, cum ar fi o hemogram complet i un profil sangvin. Aceste teste vor oferi informaii foarte importante despre celulele din snge. Aceste examene se fac atunci cnd o persoan acuz oboseal, febr, echimoze sau scdere n greutate.

Medicul mai poate recomanda i alte teste, cum ar fi:

- radiografie pulmonar, pentru a vedea dac nu cumva o infecie la nivel pulmonar reprezint cauza tusei persistente, a tusei cu expectoraie sangvin, a durerilor toracice sau a dificultilor n respiraie

- CT (tomografie computerizat) la nivelul toracelui i abdomenului, pentru a afla dac leucemia s-a extins pn la acest nivel

- puncie lombar, pentru a vedea dac celulele modificate specifice leucemiei, se afl i n LCR (lichidul cefalorahidian)

- RMN (rezonana magnetic nuclear) la nivelul sistemului nervos central, pentru a gsi cauza manifestrilor de genul confuziei, paraliziei, ameelilor, afectrii vederii, paresteziilor (amoreli), cefaleei (dureri de cap). Aceste simptome pot sugera c leucemia a diseminat pn la nivelul sistemului nervos central.Aspiraia de mduv osoas i biopsia sunt necesare pentru a determina tipul de leucemie, n urmtoarele cazuri: leucemie acut limfoblastic, leucemie acut mieloid, leucemie mieloid cronic. Aspiraia nu este necesar n cazul leucemiei cronice limfoide, deoarece testele de snge sunt suficiente. O dat ce medicul tie tipul de leucemie, datorit biopsiei mduvei osoase, el poate oferi toate informaiile n legtur cu tratamentul necesar. n completare, o biopsie a unui ganglion limfatic sau din alt esut, poate fi fcut pentru a cuta celule canceroase.DIAGNOSTIC POZITIV

Evolutia spontana a bolii, in absenta tratamentului, este progresiva cu o mediana de supravietuire de 3-5 ani. Evolutia bolii cuprinde adesea doua faze, uneori trei :

faza cronica, mielocitara, in care hiperactivitatea mielopoietica de la nivelul maduvei osoase si splinei, conduce la o hiperleucocitoza cu mielemie si cu un procent important de polinucleare cu functie conservata. Aceasta faza este in general, controlata de terapia conventionala dar cu mentinerea unui procentaj scazut de celule continand cromosomul Ph. In timp, eficacitatea terapeutica diminua astfel ca dupa un interval de 2 pana la 6 ani evolueaza spre :

faza de accelerare caracterizata, adesea, prin semne de insuficienta medulara si o mai mare rezistenta la tratamentul conventional. Aceasta faza nu este obligatorie, fiind urmata, relativ rapid, in 6-l8 luni de :

faza de acutizare sau transformare blastica, caracterizata prin semne de insuficienta medulara si semne de sindrom tumoral, cu evolutie letala in 3-6 luni.Diagnostic diferential

a) Reactiile leucemoide din infectii severe, cancere, mari sindroame inflamatorii, polinucleoza tabagicului : mielemia este mai redusa, cu forme mai mature, FAL este crescuta, absenta anomaliilor citogenetice.

b) Osteomielofibroza : debutul este mai tardiv, cu prezenta unei fibroze medulare colagenice mutilante in maduva (biopsie), asociata cu o metaplazie mieloida in splina, splenomegalie enorma, eritremie si eritrocite in lacrima pe frotiul sanguin, absenta Ph1.

c) Poliglobulie primitiva, trombocitemie esentiala : leucocitoza si mielemia sunt moderate, absenta Ph1.

d) Leucemii acute : prezenta hiatusului leucemic pe frotiul din sangele periferic, blastoza medulara depaseste 30%, asocierea unei insuficiente medulare cu pancitopenie manifesta.

e) Leucemia mielo-monocitara cronica : in practica se disting doua forme : sindromul mielo-monocitar cronic apartinand sindroamelor mielodisplazice si leucemia mielo-monocitara cronica apartinand sindroamelor mieloproliferative. In aceast ultim caz, masa tumorala este uneori mai voluminoasa, cu serozite, atingeri cutanate, si asociaza semne de insuficienta medulara (anemie, trombopenie). Hemograma evidentiaza amemie, leucocitoza cu monocitoza si mielemie moderata, trombopenie. Mielograma si biopsia medulara arata asocierea de semne de dismielopoieza si de mieloproliferare. Diferentierea se face, in principal, pe absenta cromosomului Ph.

f) Leucocitoza din inflamatiile cronice : infectiile bacteriene severe sau persistente, necrozele, escarele, neoplaziile se pot asocia cu leucocitoza reactiva dar, mielemia este redusa (5%), biopsia medulara este normala, fosfataza alcalina leucocitara este crescuta, iar examenul citogenetic arata absenta cromosomului Philadelphia.

g) Tabagismul cronic : poate antrena uneori o hiperleucocitoza cu polimorfonucleare neutrofile.2.8. Expectativa vigilentPerioada de expectativ vigilent este perioada n care medicul face controlul periodic, dar nu prescrie un tratament. Mai este numit perioada de supraveghere sau observare, perioada n care medicul va urmri apariia simptomelor. Poate fi o opiune de tratament n cazul unui vrstnic, dar aceast opiune e i n funcie de tipul de leucemie i de starea general de sntate.

Perioada de expectativ vigilent d aceleai rezultate sau chiar mai bune dect un tratament agresiv, n primele stadii ale leucemiei limfoide cronice. Se estimeaz c unul din trei oameni ce sufer de leucemie limfoid cronic nu au nevoie de tratament. Cei afectai de aceast form pot supravieui mult timp fr tratament. Perioada de expectativ vigilent nu este recomandat n alte forme de leucemie.

n aceast perioad de timp pacienii vor trebui s fac urmtoarele lucruri:

- s respecte programrile la medic

- s fac teste medicale regulate, inclusiv scanri sau teste de snge

- s discute cu medicul toate simptomele noi aprute.

Diagnosticul de leucemie va fi pus de medicul specialist oncolog sau hematolog, cu ajutorul unei examinri - aspiraia de mduv osoas i biopsia acesteia. Aceti medici specialiti vor recomanda i tratamentul leucemiei n fiecare caz n aparte.

3. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N NGRIJIREA I TRATAREA BOLNAVULUI CU LEUCEMIE3.5. ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL LA EXAMENUL CLINIC

Anamneza este metoda prin care asistentul va obine date de la pacient (anturaj sau aparintori) cu privire la starea de sntate i de boal, precum i mediul ambiental n care evolueaz acesta.

Asistentul medical va permite pacientului s-i exprime suferinele i l va asculta fr s l ntrerup, apoi va pune ntrebri (nchise i deschise) i n tot acest timp va observa pacientul, va afla datele biografice ale pacientului (vrsta, sexul, locul naterii, condiii de via i munc), motivele internrii (2-3 simptome de ordin general sau local), APF (antecedente personale fiziologice) se face la femei i se va urmri: menarha, succesiune i durata ciclului menstrual, durata fluxului, numrul de nateri i de avorturi, tulburri ale ciclului menstrual i menopauza.

APP (antecedente personale patologice) va urmri: boli infecioase, BTS i alte boli organice.

AHD (antecedente heredo-colaterale): boli de care au suferit rude de gr. I, decesul rudelor la vrste tinere, boli ereditare, boli determinate de coabitare i altele semnificative. Iar la final se va ncheia cu ntrebri legate de condiiile de via i munc.

Examenul clinic general

Se realizeaz de ctre medic, asistentul medical avnd rolul s asigure foaia de observaie, instrumentarul necesar, rezultatele de la investigaii i ajut pacientul s se dezbrace i l aeaz n poziiile cerute de ctre medic.

Acesta va cuprinde:

- inspecia regiunilor corpului i se termin cu observarea unor micari cum ar fi ridicatul din pat i mersul

- palparea ofer informaii despre volumul, suprafaa, consistena, sensibilitatea i mobilitatea unor organe (piele, strat adipos, muchi, ganglioni limfatici, sistem osteo-articular i organe abdominale) observndu-se mimica pacientului

- percuia anumitor zone, obinndu-se diferite sunete n funcie de intensitate, tonalitate i timbru.

- ascultaia inimii i a plmnilor

3.6. RECOLTAREA DE PRODUSE BIOLOGICE

Hemoleucograma se recolteaz snge prin neparea pulpei degetului sau prin puncie venoas, aspirnd 2 ml snge cu 0,1 ml EDTA

Valori normale:

Hematii = 4,5 5 milioane/mm

Leucocite = 5000 9000/ mm

Trombocite = 150.000 300.000/mm

Formula leucocitar

Neutrofile = 60 70%

Bazofile = 0,5 1%

Eozinofile = 1 4%

Monocite = 5 8%

Limfocite = 20 27%

Hemoglobina se recolteaz 2 ml snge pe citrat de sodiu sau EDTA.

3.7. PUNCIA OSOASDefiniiePuncia osoas reprezint crearea unei comunicri ntre mediul extern i zona spongioas a osului, strbtnd stratul su cortical, prin intermediul unui ac.Scopul

Explorator pentru mduva osoas hematogen n vederea stabilirii structurii compoziiei mduvei, precum i studierii elementelor figurate ale sngelui n diferite faze ale dezvoltrii lor, n cursul mbolnvirii organelor hematopoietice.

Terapeutic se face n vederea administrrii unor medicamente, transfuzii de snge intraosoase (cnd celelalte ci de administrare nu sunt posibile, din cauza arsurilor, obezitii, aparate ghipsate).

Puncia osoas se poate executa i la oamenii sntoi pentru recoltarea de mduv n vederea transfuzrii ei la bolnavi cu patologii ale organelor hematopoetice.IndicaiiBoli hematologice Materiale necesare

- 2 ace de puncie, din oel foarte rezistent, de lungimea de circa 5 cm, cu un calibru de 1-2 mm i cu vrf scurt dar foarte ascuit. Acul este prevzut cu mandren. Extremitatea extern a acului se lete n form de disc, pe care se adapteaz mandrenul, pe aceast extremitate se va sprijini palma medicului, care execut puncia. Acul e prevzut cu un disc aprtor, reglabil. Acest disc are rolul de a mpiedica ptrunderea acului dincolo de cavitatea medular n compacta posterioar a sternului.

- Sering de 10-20 ml pentru aspirarea esutului medular

- o sticl de ceasornic- Sering de 2-5 ml cu ace pentru anestezie, novocain, lame sau lamele.

- Materiale pentru dezinfectarea regiunii puncionate

- Mnui sterile

- Tifon steril pentru pansament, leucoplast

Dac puncia se face cu scop terapeutic, n loc de instrumente de laborator (sau pe lng acestea) se vor pregti soluii medicamentoase care trebuie administrate. Instrumentele se pregtesc pe o msu acoperit cu un cmp steril, n condiiile de asepsie perfect, ntruct mduva osoas este foarte susceptibil la infecie.Pregtirea bolnavului

Psihic se informeaz pacientul asupra necesitii i esenei interveniei, obinndu-se consimmntul informat

Fizic se controleaz n preziua punciei timpul de sngerare, timpul de coagulare i timpul Quick.pentru puncia sternal bolnavul este asezat n decubit dorsal, cu trunchiul uor ridicat.

Decubit ventral pe un plan dur sau decubit lateral cu genunchii flectai pentru puncia n creasta iliacLocul ales pentru puncie va fi splat, la nevoie ras, apoi dezinfectat cu alcool i badijonat cu tinctur de iod.Locul punciei

este de obicei la nivelul oaselor superficiale uor accesibile

Sternul poate fi puncionat: manubriului sau corpul sternului, sau la nlimea coastei a IV-a sau a V-a, sau n spaiul al 2-lea sau al 3-lea intercostal, puin n afar de linia median

Spina iliac posterosuperioarCreasta iliacMaleolele tibiale

Calaneul

Tehnica punciei- Puncia se execut n sala de tratament

- Se spal pe mini asistentul i medicul

- Se dezbrac regiunea i se aeaz n poziia corespunztoare

- Se badijoneaz locul cu tinctur de iod, se izoleaz regiunea dezinfectat cu cmpuri sterile

- Asistentul medical prezint medicului soluia de novocain aspirat n sering pentru anestezia esuturilor moi de deasupra osului, inclusiv periostul, se badijoneaz din nou locul anesteziat i dup 15-20 minute, necesare pentru instalarea anesteziei, se poate executa puncia

- Asistentul medical prezint medicului instrumentele n timpul punciei.

- Prima dat se ofer pensa, cu care medicul alege acul de puncie.

- Medicul fixeaz discul aprtor la distana presupus necesar (10-16 mm) i apoi strpunge vertical n locul ales pentru puncie, ptrunznd prin lama exterioar a osului cu ajutorul presiunii exercitate asupra extremitii manderenului cu podul palmei.

- Dup ptrunderea acului n cavitatea medular al sternului medicul extrage mandrenul din ac i-l da n mna asistentului medical, care l pstreaz steril.

- Asistentul medical pred medicului seringa de 10 sau 20 ml pregtit pentru aspiraie i pe care medicul o adapteaz la ac i aspir cu ea coninutul medular.

- n timpul aspirrii bolnavul simte o senzaie dureroas retrosternal. Dup 1-2 secunde dup aspiraie apare n sering mduva osoas. Cantitatea de mduva osoas necesar pentru examinri este de 0.5-1 ml .

- Mduva roie hematogen are aspectul sngelui, ns ntins pe lam e vscoas, cu multe sfacele de esut grsos.

- Dac puncia sternal s-a fcut cu scop terapeutic sau dac o puncie exploratorie e continuat cu administrarea substanelor medicamentoase pe cale intramedular, se va pregti din timp aparatul de perfuzie sau transfuzie cu soluiile respective, care se va racorda la acul fixat n os. Pe cale intramedular se pot administra numai soluii izotonice pictur cu pictur. Ritmul de administrare nu trebuie s depeasc 15-20 picturi pe minut. Cu acest ritm se pot administra pn la 1500-2000 ml de soluie n 24 ore, ntr-un singur loc.

- Dup terminarea operaiei de recoltare sau administrare se ndeprteaz acul de puncie. Locul punciei se badijoneaz i se aplic un plasture.ngrijirea ulterioar a pacientului

se asigur repausul la pat i se supravegheaz starea general i semnele vitale

se observ pansamentul dac se mbib cu snge Accidente posibile

puncia alb nu se poate extrage nimic din cavitatea medular din cauza unei poziii greite a acului nfundarea acului (care e desfundat cu mandrenul steril).

Perforaie ale organelor interne inim, plmni; perforarea lamei posterioare a sternului

Pneumotorax

Tardive

Hematoame

Introducerea infeciei n cavitatea medular osteomielita

Tulburri de cretere la copii dup puncia tibialPregtirea mduvei extrase pentru trimiterea la laboratorMduva extras este amestecat cu snge provenit din sinusurile mduvei. Din acest motiv seringa n care se gsete acest amestec trebuie repede evacuat, cci sngele poate s se coaguleze n ea.

Desprirea parial a esutului medular de snge se face prin evacuarea coninutului seringii pe un plan nclinat (sticla de ceasornic cu convexitatea ntoars n sus), unde sngele se scurge, lsnd pe loc sfaciile grsoase de esut mieloid. Acestea sunt culese i ntinse pe lame degrasate, la fel ca i frotiurile de snge.

n cursul unei puncii se pregtesc de obicei 3 4 lame cu frotiu de esut medular i la indicaia medicului se vor executa i alte recoltri pentru numrarea elementelor nucleate, pentru numrarea elementelor reticulocite, pentru examinri histogice sau se vor face nsemnri pe medii de cultur.

Produsele recoltate pentru probe se trimit fr ntrziere la laborator cu formularele de recoltare completate. Rezultate

1. Rezultate normale:

- mduva conine cantiti normale de grsimi, esut conjunctiv i fier. Numrul de celule mature i n cretere este normal.

- nu sunt semne ale unei infecii;

- nu se despisteaz celule canceroase (leucemie, limfom);

- celelule canceroase nu s-au rspndit n organism.2. Rezultate anormale:

- celulele mduvei sunt anormale;

- sunt prea multe sau prea puine celule iar esutul medular nu are aspect normal;

- mduva osoas conine prea mult sau prea puin fier;

- se depisteaz semne ale infeciei;

- se depisteaz celule canceroase;

- mduva osoas a fost nlocuit de esut cicatrizant.

3.8. MSURAREA FUNCIILOR VITALE

Funciile vitale includ: respiraia, pulsul, tensiunea arterial, temperatura. Ele sunt frecvent utilizate ca indicatori ai strii de sntate sau de boal.

Rolul asistentului medical n msurarea funciilor vitale:

S pregteasc material i instrumentar corespunztor i n stare de funcionare;

S pregteasc pacientul din punct de vedere fizic (poziie corespunztoare i n acelai timp comod);

S pregteasc psihic pacientul, explicndu-i tehnica;

S asigure condiii de microclimat care s nu influeneze funciile vitale (linite, temperatur, umiditate corespunztoare);

S cunoasc variaiile normale ale funciilor vitale n funcie de vrst;

S cunoasc antecedentele medicale ale pacientului i tratamentele prescrise;

S respecte frecvena de evaluare a funciilor vitale n raport cu starea pacientului;

S comunice medicului modificrile semnificative ale funciilor vitale.

Msurarea i notarea respiraiei

Scop evaluarea funciei respiratorii, aceasta fiind un indiciu al evoluiei bolii, al apariiei unor complicaii i al prognosticului.

Materiale necesare ceas cu secundar, creion de culoare verde, foaia de temperatur. Tehnica:

Se realizeaz prin inspecie, aplicnd o mn pe toracele pacientului

Se realizeaz numrarea respiraiilor timp de un minut;

Respiraia se msoar n mod obinuit dimineaa i seara, la orele la care se msoar temperatura i pulsul, dar se msoar de cte ori este nevoie la indicaia medicului. Valori normale: 16-18 respiraii pe minut (adult).

n respiraie se vor urmri:

Simetria micrilor respiratorii;

Frecvena i ritmul respirator;

Amplitudinea micrilor respiratorii;

Tipul respiraiei.

Se consemneaz valoarea obinut i celelalte caracteristici n foaia de temperatur cu culoarea verde.

Notarea: se consemnez valoarea obinut printr-un punct pe foaia de temperatur (fiecare linie orizontal a foii reprezint 2 respiraii). Se unete apoi valoarea prezent cu cea anterioar pentru obinerea curbei.

Msurarea i notarea pulsului

Scop evaluarea funciei cardio-vasculare.

Materiale necesare: ceas cu secundar, creion rou, foaia de temperatur.

Elemente de apreciat: ritmicitatea, frecvena, celeritatea, amplitudinea.

Tehnica:

Pulsul se poate msura pe orice arter accesibil palparii i care poate fi comprimat pe un plan osos: artera radial, femural, humeral, carotid, temporal, pedioas;

Asigurarea repaosului fizic i psihic 10-15 min;

Splarea pe mini;

Reperarea arterei;

Fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei;

Exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vrful degetelor i numrarea pulsaiilor timp de un minut.

Se noteaz valoarea obinut n foaia de temperatur printr-un punct, innd cont c fiecare linie orizontal a foii reprezint 4 pulsaii i apoi se unete valoarea prezent cu cea anterioar.

Valori normale ale pulsului la adult: 60-80 pulsaii pe minut. La vrstnici peste 60-80 pulsaii pe minut.

Msurarea i notarea tensiunii arteriale

Scop evaluarea funciei cardiovasculare (fora de contracie a inimii, rezistena determinat de elasticitatea i calibrul vaselor).

Elemente de evaluat: tensiunea arterial sistolic (maxim) i tensiunea arterial diastolic (minim).

Materiale necesare: Aparat pentru msurarea T.A., Stetoscop biauricular, Tampon de vat, Alcool, Creion rouMetode de determinare: palpatorie, ascultatorie.

Tehnica:

Se pregtesc materialele necesare (tensiometru, stetoscop, creion rou etc.)

Dup un repaos de 15 minute, pacientului i se aplic maneta pneumatic pe 1/3 a braului, care va fi sprijinit i n extensie.

Asistenta se spal pe mini, i fixeaz stetoscopul cu olivele n urechi i membrana pe artera humeral, sub marginea inferioar a manetei, percepnd zgomotele pulsatile.

Se decomprim progresiv maneta, pn cnd percepe primul zgomot ritmic arterial, care este reinut ca valoare, reprezentnd T.A. maxim (sistolic).

Se continu decomprimarea pn n momentul dispariiei ultimului zgomot a crui valoare este, de asemenea, reinut, reprezentnd T.A. minim (diastolic).

Se reorganizeaz locul de munc, se noteaz datele n foaia de temperatur cu rou.

Notarea: se noteaz pe F.T. valorile obinute cu o linie orizontal, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloan de mercur. Se unesc liniile orizontale cu linii vertical i se haureaz spaiul rezultat.

Valori normale: adult 115/75 mm/Hg, 140/90 mm/Hg, vrstnic peste 150/90 mm/Hg.

Msurarea i notarea diurezei

Obiective:

Obinerea datelor privind starea morfofuncional a aparatului renal i cunoaterea volumului diurezei

Efectuarea unor determinri calitative (analize biochimice) din cantitatea total de urin emis.

Urmrirea bilanului circulaiei lichidelor n organism = bilanul lichidian (intrri-ieiri).

Materiale necesare: vase cilindrice gradate, splate i cltite cu ap distilat, pentru a nu modifica compoziia urinei i acoperite.

Diureza este msurat cantitativ la anumite intervale, urmrindu-se i caracteristicile macroscopice; colectarea ncepe dimineaa la o anumit or i se termin n ziua urmtoare la aceeai or.

Diureza se msoar n F.T. prin haurarea ptrelelor corespunztoare cantitii de urin i zilei respective. Spaiul dintre dou linii orizontale ale foii corespunde la 100 ml de urin. 4. ACORDAREA NGRIJIRILOR SPECIFICE PACIENTULUI CU LEUCEMIE. EDUCAIA PENTRU SNTATE I PROFILAXIA BOLII

4.5. NGRIJIRI IGIENICE

Confortul Regimul terapeutic de protecie urmrete s creeze condiii de spitalizare care s le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunstare psihic i fizic. Seciile cu paturi, cu ceea ce intr n dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie s aib un aspect plcut. Salonul bolnavilor va ndeplini pe lng cerinele de igien, cerinele estetice i de confort.

Orientarea camerelor de spital este indicat s se fac spre sud-est, sud sau sud-vest. Paturile distanate, astfel ca bolnavii s nu se deranjeze unii pe alii, dau posibilitatea respectrii cubajului indicat de normele de igien (30 40 metri ptrai pentru un bolnav).

Aerisirea - Se face prin deschiderea ferestrelor dimineaa dup toaleta bolnavului, dup tratamente, vizita medicului, dup mese, vizitatori i ori de cte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor pulveriza substane odorizante.

Umidificarea aerului din ncpere, ntr-un procent de 55 60%, este absolut obligatoriu s se fac, pentru c o atmosfer prea uscat irit cile respiratorii superioare.

Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie s prezinte cel puin o ptrime din suprafaa salonului. Lumina solar are i rolul de a distruge agenii patogeni, dar uneori trebuie redus cu ajutorul stolurilor pentru a favoriza repaosul bolnavului. Lumina artificial indirect, difuz contribuie la starea de confort a bolnavilor.

nclzirea se realizeaz prin nclzire central. Temperatura se controleaz continuu cu termometre de camer, pentru a se realiza: n saloanele de aduli o temperatur de 18-19C i n saloanele de copii 20 23C.

Linitea este o alt condiie care trebuie asigurat bolnavilor internai, pentru c pacientul poate fi iritat cu uurin de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important, trebuind s fie profund i mai ndelungat dect cel obinuit.

Toaleta bolnavului. Prin toaleta pacientului imobilizat la pat se ndeprteaz de pe suprafaa pielii stratul cornos, descuamat i impregnat cu secreiile glandelor sebacee i sudoripare, amestecate cu praf, alimente, resturi de dejecii i alte substane strine care ader la piele. ndeprtarea acestora deschide orificiile de excreie ale glandelor pielii, nvioreaz circulaia cutanat i a ntregului organism, produce o hiperemie activ a pielii, favoriznd mobilizarea anticorpilor formai n celulele reticulo-endoteliale din esutul celular subcutanat.

Toaleta linitete bolnavul, ii creeaz o senzaie plcut de confort. Pentru ca toaleta s se desfoare n bune condiii se urmresc cteva principii care trebuie respectate:

se apreciaz starea general a bolnavului pentru a evita o toalet prea lung, obositoare.

se verific temperatura ambiant, pentru a evita rcirea pacientului.

se evit curenii de aer prin nchiderea uilor, ferestrelor.

se izoleaz bolnavul prin paravan.

se pregtesc n apropiere materialele necesare toaletei, schimbrii lenjeriei patului i a bolnavului i pentru prevenirea escarelor.

Baia parial la pat const n splarea ntregului corp pe regiuni, descoperind progresiv numai partea care se va spla dup ce pacientul a fost dezbrcat complet i acoperit cu un cearceaf i cu o ptur. Asistenta va avea grij ca temperatura n salon s fie de cel puin 20oC iar temperatura apei de 37oC se va controla cu termometrul de baie sau cu cotul. Apa cald trebuie s fie din abunden i se va schimba de cte ori este nevoie.

Toaleta se face respectnd o anumit ordine i se va ncepe ntotdeauna cu faa, apoi gtul, membrele superioare, partea anterioar a toracelui, abdomenul, partea posterioar a toracelui, regiunea sacral, coapsele, membrele inferioare, organele genitale i n sfrit regiunea perianal. Muamaua i aleza de protecie se mut n funcie de regiunea pe care o splm iar la sfrit se face toaleta prului, toaleta prii bucale. nainte de a ncepe baia pe regiuni se vor colecta date medicale cu privire la starea pacientului: puls, tensiune, respiraie, ce mobilizare i se permite n ziua respectiv, dac se poate spla singur, pe care parte a corpului.

Scopul ngrijirilor este:

prevenirea infeciilor, ndeprtarea secreiilor i a depozitelor naturale,

meninerea permeabilitii cilor respiratorii superioare,

obinerea unei stri de bine a pacientului, profilaxia cariilor dentare,

evitarea leziunilor de grataj la pacienii cu prurit/agitai, prevenirea escarelor,

pregtirea pacienilor pentru diferite intervenii chirurgicale

meninerea unei stri de confort la pacienii imobilizai la pat,

la pacienii incontieni cu sonde vezicale / nazogastrice ntreinerea i meninerea acestora.

Materialele necesare pentru toaleta pe regiuni sunt:

muama, aleza, ceareafe, prosoape, tampoane tifon, comprese, mnui de baie, mnui de cauciuc, tvia renal, recipient pentru ap, spun, paravan, bazinete, plosc.

Igiena oral: n timpul administrrii chimioterapiei i mai ales n perioada de aplazie, nu este recomandat folosirea periuei de dini deoarece poate favoriza sngerarea gingival i facilita trecerea microbilor din flora normal a cavitii bucale n circulaie, crescnd riscul de infecie sistemic. Se recomand cltirea cavitii bucale cu diferite soluii antiseptice indicate de echipa medical.

Stilul de via - se recomand repaus fizic i psihic, reducerea efortului la o munc foarte uoar i analiza medical a sngelui la perioade regulate de 2-4 sptmni. De asemenea, se vor face de 2 ori pe zi frecionri ale coloanei vertebrale cu tictur de cimbru. n cazurile avansate ale bolii, cnd bolnavul are astenie, se recomand cure de aer la altitudine medie i helioterapie cu pruden (expunerea corpului la aciunea razelor solare ultraviolete).4.6. NGRIJIRI DIETETICE

Dieta - respectarea unor reguli de alimentaie i administrarea de remedii naturale sunt foarte importante pentru a ajuta pacientul pe perioada evoluiei bolii.

- Regim cu puine purine (compui organici ai acidului uric ntlnii n alimente n subproduse de carne, conserve, ficat, creier sau afumturi). De asemenea, se va nlocui zahrul din alimentaie cu miere.

- Vitamine - se vor da foarte multe vitamine cu ajutorul sucurilor de fructe i legume, n special de sfecl roie, morcov i elin.

- Lptiorul de matc - se va administra zilnic cte 1 g de lptior, n cure de cte 20 zile, cu 7 zile pauz.

- Polenul de albine conine o substan numit rutin care este un antitumoral de excepie. n plus polenul previne infeciile i asigur organismului o serie de vitamine i oligoelemente naturale necesare organismului. Se recomand cte 20 g pe zi nainte de mese.

- Tinctura de propolis se va folosi pentru evitarea infeciilor. Se iau cte 2 picturi la fiecare 5 kg corp de 3 ori pe zi nainte de mesele principale. Picturile se pun pe un miez de pine, se mestec bine i se nghit.

- Argila se va administra intern zilnic, cte 1 linguri dizolvat n 250 ml ap.

- n cazul n care se fac tratamente cu raze atunci este neaprat nevoie s se fac n acest timp o cur de suc sau sirop de coacz negru i ceai de frunze de merior.

- Frunzele de ptrunjel, n special cu ginseng, refac numrul de trombocite i contribuie la refacerea mduvei osoase i la tonificarea ntregului organism.

Hidratarea: pentru a proteja rinichiul de efectele toxice ale chimioterapiei i pentru a evita afectarea i a altor organe prin eliberarea de metabolii toxici ca urmare a distruciei de celule tumorale sunt administrate pacientului cantiti mari de lichide.

Ceaiurile recomandate pacienilor cu leucemie cronic sunt cele de afine, lemn dulce, npraznic, rostopasc, saschiu, sfecl roie, elin i intaur. La acestea se vor mai aduga i sucul de ctin i uleiul de dovleac.

4.7. NGRIJIRI TERAPEUTICE

Administrarea tratamentului n leucemii presupune o atenie deosebit prin natura toxic a medicamentelor folosite. Administrarea se face de regul prin perfuzie dar se administreaz i oral.

PERFUZIA

Perfuzia - introducere pe cale parenteral (intravenoas), pictur cu pictur, a soluiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionic i volemic a organismului.

Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fixate direct n ven, prin canule de material plastic ce se introduc transcutanat prin lumenul acelor (acestea apoi se retrag) sau chirurgical, prin evidenierea venei n care se fixeaz o canul de plastic ce se menine chiar cteva sptmni (denudare venoas).

Scop: hidratarea i mineralizarea organismului; administrarea medicamentelor la care se urmrete un efect prelungit; depurativ - dilund i favoriznd excreia din organism a produilor toxici: completarea proteinelor sau altor componente sangvine, alimentaie pe cale parenteral.

Pregtirea psihic i fizic a bolnavului - I se explic bolnavului necesitatea tehnicii.

Pregtirea materialelor necesare:

tava medical acoperit cu un cmp steril;

trusa pentru perfuzat soluii ambalat steril;

soluii hidrante n sticle R.C.T. nchise cu dop de cauciuc i armtur metalic sau n pungi originale de material plastic, riguros sterilizate i nclzite la temperatura corpului;

garou de cauciuc;

tvi renal;

stativ prevzut cu brri cu cleme pentru fixarea flacoanelor;

1 - 2 seringi Luer de 5 - 10 cm cu ace pentru injecii intravenoase i intramusculare sterilizate;

o pern, muama;

1- 2 pense sterile;

o pens hemostatic;

casoleta cu cmpuri sterile; casolete cu comprese sterile;

substane dezinfectante; alcool; tinctura de iod; benzina iodat; romplast;

foarfece; vat.

Se pregtesc instrumentele si materialele necesare. Se scoate tifonul sau celofanul steril de pe flacon, se desprinde sau se topete la flacr parafin de pe suprafaa dopului, care se dezinfecteaz cu alcool. Se desface aparatul de perfuzie i se nchide prestubul. Se ndeprteaz teaca protectoare de pe trocar i se ptrunde cu el prin dopul flaconului. Se nchide cu pensa hemostatic, imediat sub ac tubul de aer, se ndeprteaz teaca protectoare de pe ac i se ptrunde cu acesta n flacon, prin dopul de cauciuc, fr s se ating trocarul. Se suspend flaconul pe suport. Se fixeaz tubul de aer la baza flaconului cu o band de romplast, avnd grij s depeasc nivelul soluiei sau al substanei medicamentoase. Se ndeprteaz pensa hemostatic, deschiznd drumul aerului n flacon. Se ndeprteaz teaca protectoare de pe captul portac al tubului, se ridic deasupra nivelului substanei medicamentoase din flacon i se deschide uor prestubul, lsnd s curg lichidul n dispozitivul de perfuzie, fr ca picurtorul s se umple cu lichid. Se coboar progresiv portacul, pn cnd tubul se umple cu lichid, fiind eliminate complet bulele de aer. Se ridic picurtorul n poziie vertical i se nchide prestubul, aparatul rmnnd atrnat pe stativ.

Se aeaz bolnavul pe pat, n decubit dorsal, ct mai comod, cu antebraul n extensie i pronaie. Se aeaz sub braul ales o pern tare, acoperit cu muama i cmp steril.

Efectuarea perfuziei

Splarea pe mini cu ap i spun. Se examineaz calitatea i starea venelor. Se aplic garoul de cauciuc la nivelul braului. Se dezinfecteaz plica cotului cu alcool. Se cere bolnavului s nchid pumnul i se efectueaz puncia venei alese. Se verific poziia acului n ven, se ndeprteaz garoul i se adapteaz amboul aparatului de perfuzie la ac. Se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului n ven i se regleaz viteza de scurgere a lichidului de perfuzat, cu ajutorul prestubului, n funcie de necesitate. Se fixeaz cu leucoplast amboul acului i poriunea tubului nvecinat acestuia, de piele bolnavului. Se supravegheaz permanent starea bolnavului i funcionarea aparatului. Dac este necesar se pregtete cel de-al II-lea flacon cu substan medicamentoas, nclzindu-l la temperatura corpului. nainte ca flaconul s se goleasc complet, se nchide prestubul pentru a mpiedica ptrunderea aerului n perfuzor i se racordeaz aparatul de perfuzie la noul flacon. Se deschide prestubul, pentru a permite lichidului s curg; operaia de schimbare trebuie s se petreac ct mai repede, pentru a nu se coagula sngele refulat din ac i se regleaz din nou viteza de perfuzat a lichidului de perfuzat.

Inainte de golirea flaconului se nchide prestubul, se exercit o presiune asupra venei puncionate cu un tampon mbibat n soluie dezinfectant i printr-o micare brusc, n direcia axului vasului, se extrage axul din ven. Se dezinfecteaz locul punciei cu tinctur de iod, se aplic un pansament steril i se fixeaz cu romplast.

ngrijirea bolnavului dup perfuzieSe aeaz bolnavul confortabil n patul su. Se administreaz bolnavului lichide cldue (dac este permis). Se supravegheaz bolnavul. Reorganizarea locului de munc. Se noteaz n foaia de temperatur data, cantitatea de lichid perfuzat, cine a efectuat perfuzia.

Accidente i incidente

- Hiperhidratarea prin perfuzie n exces, la cardiaci, poate determina edem pulmonar acut: tuse, expectoraie, polipnee, creterea T.A. Se reduce ritmul perfuziei sau chiar se ntrerupe complet, se injecteaz cardiotonice.

- Embolie pulmonar prin ptrunderea aerului n curentul circulator. Se previne prin: eliminarea aerului din tub nainte de instalarea perfuziei, ntreruperea ei nainte de golirea complet a flaconului i prin neutilizarea perfuziilor cu presiune i reinerea 2 - 3 cm de soluie pentru control, n cazul n care s-ar produce un accident (intoleran).

Nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea i apariia de frisoane.4.8. NGRIJIRI PROFILACTICE

Nu se tie cum s-ar putea preveni apariia leucemiei. Muli dintre cei care au aceast afeciune nu au factori de risc. Un factor de risc este acel factor ce crete ansa de a se mbolnvi. Unii oameni expui la doze mari de radiaii, expui la benzen, fumtori sau cei ce fac chimioterapie au riscul de a face leucemie. Asadar se recomand o via cumptat far excese, fr alimente cu E-uri etc. 5. planuRI de ngrijire a pacienILOR cu leucemie

5.5. CAZUL A

Interviu

NUME: E.R.

Sex:MVarsta :45 ANIMotivele internrii:inapetenta, scadere in greutate, stenie fizica si psihica, Ap superficiala, Anxietate, HepatomegalieDiagnostic : suspect de leucemieAntecedenteHeredo-colaterale: nesemnificative

Personale: n 2002 internat la Spitalul Militar cu otit seroas; fost fumtor cronic 20 ani : 5-10 igri/zi

Examen clinic: Stare general:

febril 39 grade, talie 170 cm, greutate: 45kg,

Stare de nutriie:

alterat

Stare de contien: pstrat

Facies:

simetric.

Tegumente: palide, uscate, fierbini, urme de godeu.

Mucoase:

normal colorate.

Fanere:

normal implantate.

esut conjunctiv adipos: normal reprezentat; edeme, godeu.

Sistem ganglionar: superficial, palpabil.

Sistem muscular:

normoton, normotrof, normokinetic.

Sistem osteo-articular: aparent integru.

Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonar normal, micri ventilatorii fiziologice.

Aparat cardiovascular: AV=70/min, TA=120/95 mmHg, puls membre inferioare neperceptibile (edeme ).

Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, depresibil, nedureros, spontan la palpare.

Tranzit intestinal:

fiziologic.

Ficat, ci biliare, splin: n limite normale: ficat cu marginea inferioar la rebordul costal; splin nepalpabil.

Aparat urogenital: loje renale dureroase, manevra Giordani negativ bilateral, diaforez

Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientare temporo-spaial; fr semne de iritaie meningean; OTS, ROT prezent bilateral simetric.

Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson

NEVOIA FUNDAMENTALMANIFESTRI DE DEPENDENSURSA DE DIFICULTATE

1. A respira i a avea o bun circulaie- dispnee- anxietate

2. A bea i a mnca- inapeten

- scdere n greutate- spitalizare

- dureri osoase

3. A elimina- constipaie- spitalizare

4. A se mica, a avea o bun postur- incapacitate de a se mica- durere

5.A dormi, a se odihni- stare depresiv

- anticiparea evenimentelor negative- durerea

- anxietatea

6. A se mbrca i dezbrca--

7. A menine temperatura corpului n limite normale- febr

-frisoane

- tegumente palide- leucocitoz

8. A fi curat, ngrijit- incapacitate de a-i satisface i a acorda singur igiena corporal- durere

9. A evita pericolele- team, fric- stare depresiv

10. A comunica-comunicare deficitar cu echipa medical

-dezorientare n timp i spaiu- anxietate

- prbuirea funciilor vitale

- incoeren

11.A practica religia- imposibilitatea de a practica religia- spitalizare

12. A se realiza--

13. A se recrea- tristee

- lipsa preocuprilor zilnice- anxietate

- durere

14. A nva- cunotine insuficiente despre boal

- lipsa interesului fa de a nva- afectarea strii de contien

Plan de ngrijire cazul A

DIAGNOSTIC DE NURSINGOBIECTIVEINTERVENTII AUTONOME SI DELEGATEEVALUARE

Alterarea confortului din cauza lipsei de odihna manifestata prin asteniePacientul sa nu prezinte astenie- bolnavul va fi ascultat atent, va fi ndemnat sa-si exprime sentimentele, va fi ncurajat pentru comunicarea cu colegii de salon si familia; stimularea pacientului n efectuarea unor activitati;- pacientul va fi recompensat prin laude.

- asigur liniste in salon si un mediu relaxant pentru a se odihni

- monitorizez functiile vitaleDupa citeva zile starea generala se imbunatateste

Alterarea starii de nutritie din cauza procesului malign manifestata prin inapetentaPacientul sa se hidrateze si alimenteze corespunzator Stimulez apetitul bolnavului prin alimente oferite n cantitati mici si la intervale scurte de timp.

Asigur conditii de mediu- aerisire salon, lenjerie curata,

Administrez de vitamine: B1,C, B6,Ca,D3.

Hidratez si alimentez parenteral pacientul- G-10%n urma interventiilor apetitul bolnavului revine la normal.

Alterarea starii psihice din cauza internarii manifestata prin anxietate.Pacientul sa nu fie anxiosStimularea bolnavului n efectuarea unor activitati: se va stabili un program de activitati agreat de bolnav pentru a preveni plictiseala.- se previne izolarea prin stimularea relatiilor interpersonale.n urma tratamentului n aproximativ 2 zile starea pacientului se mbunatateste foarte mult si are din nou ,,pofta de viata.

Diminuarea strii de nutriie din cauza lipsei de alimentatie manifestata prin scadere in greutatePacientul sa prezinte o greutate normal conform indicilor ponderaliSe va stimula apetitul bolnavului prin alimente oferite n cantitati mici si la intervale scurte de timp.

Recoltez snge si urina pentru analiza de laborator.

Conduc pacientul pentru investigatii.

Cintaresc zilnic bolnavul

Monitorizez functiile vitaleStarea pacientului se imbunatateste, a luat in greutate in urmatoarele 4 zile 1 kg.

Constipaie Pacientul s prezinte tranzit intestinal fiziologicAdministrez la indicatia medicului Fortrans 1 cp

Alimentez pacientul cu alimente usor digerabilePacientul prezint tranzit intestinal normal

Stare general influenat

Incapacitate n satisfacerea igieneiPacientul s prezinte o igien riguroas.- am efectuat toaleta pe regiuni

- am schimbat lenjeria de pat i de corpPacientul prezint tegumente integre.

DeshidratarePacientul s se hidrateze corespunztorDiscut cu pacientul i i explic necesitatea administrrii unei cantiti reduse de de lichide

Administrez 3 l/ziStare general stabil

TA= 120/ 75

R= 18/min

P=75b/min

Greutate 44 kg

T= 36,6 grade C

Epicriza cazul A

Pacient n vrst de 45 de ani, se prezint n cadrul clinicii pentru investigaii. Examenul clinic general completat cu examenele de laborator (hlg, puncie osoas) confirm diagnosticul de Leucemie cronic. Pe parcursul internrii s-a administrat tratament cu citostatice. Recomandri la externare:

regim alimentar variat bogat n fructe i legume

efort fizic limitat

revine la control peste o sptmn

METROTEXAT 1 cp/ zi

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI

Numele E. Prenumele R.

Ziua

Zile de boal

D.

Resp.T.A.PulsTempDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDS

3000353016041O

2500302514040O

2000252012039O

1500201510038O

100015108037O

5001056036O

0004035

Lichide ingerate

Scaune

Diet

5.6. CAZUL B

CULEGEREA DATELOR

NUME: M.D.Sex: MVrsta: 3 ANIMotivele internrii: inapeten, febr, diaforez nocturn, cefalee.DIAGNOSTIC: suspect leucemie mieloid cronic AntecedenteHeredo-colaterale: mama HTAPersonale patologice: sindrom philadelphia

Examen clinic: Stare general:

febril 39 grade, talie 80 cm, greutate: 12 kg,

Stare de nutriie:

alterat

Stare de contien: pstrat

Facies:

n lun plin.

Tegumente: palide, uscate, fierbini, urme de godeu.

Mucoase:

normal colorate.

Fanere:

normal implantate.

esut conjunctiv adipos: normal reprezentat; edeme, godeu.

Sistem ganglionar: superficial, palpabil.

Sistem muscular:

normoton, normotrof, normokinetic.

Sistem osteo-articular: aparent integru.

Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonar normal, micri ventilatorii fiziologice.

Aparat cardiovascular: AV=70/min, TA=130/80 mmHg, puls membre inferioare perceptibile

Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, depresibil, nedureros, spontan la palpare.

Tranzit intestinal:

fiziologic.

Ficat, ci biliare, splin: n limite normale: ficat marit n volum splin palpabil.

Aparat urogenital: loje renale nedureroase, manevra Giordani negativ bilateral, diaforez

Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientare temporo-spaial; fr semne de iritaie meningean; OTS, ROT prezent bilateral simetric. Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson

NEVOIA FUNDAMENTALMANIFESTRI DE DEPENDENSURSA DE DIFICULTATE

1. A respira i a avea o bun circulaie- dispnee

- anxietate

2. A bea i a mnca- inapeten

- scdere n greutate- spitalizare

- dureri osoase

3. A elimina-diaforez- stare febril

4. A se mica, a avea o bun postur- incapacitate de a se mica

- durere

5.A dormi, a se odihni- stare depresiv

- anticiparea evenimentelor negative- durerea

- anxietatea

6. A se mbrca i dezbrca--

7. A menine temperatura corpului n limite normale- febr

-frisoane

- tegumente palide- leucocitoz

8. A fi curat, ngrijit- incapacitate de a-i satisface i a acorda singur igiena corporal- durere

9. A evita pericolele- team, fric- stare depresiv

10. A comunica-comunicare deficitar cu echipa medical

-dezorientare n timp i spaiu- anxietate

- prbuirea funciilor vitale

- incoeren

11.A practica religia- -

12. A se realiza--

13. A se recrea- tristee

- lipsa preocuprilor zilnice- anxietate

- durere

14. A nva-

-

Plan de ngrijire cazul B

DIAGNOSTIC DE NURSINGOBIECTIVEINTERVENTII AUTONOME SI DELEGATEEVALUARE

Alterarea starii de nutritie din cauza durerii manifestata prin inapetanta Pacientul sa se alimenteze normalSe va stimula apetitul bolnavului prin alimente oferite n cantitati mici si la intervale scurte de timp.

Combat durerea cu analgezice:

- nurofen 1/3 cmp/zi

Monitorizez functiile vitalePacientul prezinta pofta de mincare se alimenteaza corespunzator

Alterarea eliminarilor din cauza febrei manifestata prin diaforezaPacientul sa prezinte eliminari normaleMonitorizez functiile vitale,

Asigur conditii de mediu.

Asigur lenjerie curata

Asigur o temperatura optima

Recoltez singe pentru analize

Administrez tratamentul recomandat de medic:

Vincristin-perfuzie/24h

Prednison-1cmp/zi

Allopurinol-1cmp/ziPacientul nu prezinta diaforeza in urma tratamentului aplicat

Alterarea temperaturii corporale din cauza disfunctiei celulare manifestata prin febra

Pacientul sa prezinte temperatura corpului in limite normaleMonitorizez functiile vitale.

Masor temperatura in fiecare ora

Administrez comprese reci pe frunte

Aerisesc salonul

Asigur lenjerie curata

Conduc pacientul la investigatii ekg, radiologie,Pacientul prezinta stare subfebrila

Disconfot fizic din cauza proliferarii celulare anormale manifestata prin cefaleePacientul sa nu prezinte cefaleeMonitorizez functiile vitale.

Asigur conditii de mediu adecvate. Fara galagie, temperatura normala 20 , lenjerie curata

Administrez la indicatia medicului:

Nurofen 1/3 cmp la nevoie.

Administrez medicatia recomandata de medic.

Supraveghez pacientul.Pacient acuza dureri de cap si subcostale. Starea pacientului se imbunatateste in urmatoarele zile

Epicriza cazul B

Copil de sex masculin n vrst de 3 ani se interneaz n cadrul clinicii pentru investigaii. Examenul clinic i examenele de laborator confirm diagnosticul de LEUCEMIE CRONIC MIELOID.La externare se recomand:

revine la control peste 5 zile

va evita frigul, umezeala va evita contactul cu persoane bolnave

purinethol 1 cp / zi

FOAIE DE TEMPERATUR

Numele M. Prenumele D.

Ziua

Zile de boal

D.

Resp.T.A.PulsTempDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDS

3000353016041O

2500302514040O

2000252012039O

1500201510038O

100015108037O

5001056036O

0004035

Lichide ingerate

Scaune

Diet

5.7. Cazul C

CULEGEREA DATELOR

Copilul P.R. n vrst de 8 luni prezint n urm cu 12 ore febr, inapeten, scdere n greutate, diaforez, insomnie motiv pentru care se prezint la Serviciul de Primire al Spitalului de copii Sf. Maria unde se interneaz cu diagnosticul medical provizoriu de leucemie.Antecedente personale:

copil nscut la 9 luni, cu greutatea de 3000 g, talia =50cm, alimentat natural 3 luni, apoi cu lapte vac, n prezent alimentaie diversificat.

a efectuat toate vaccinrile conform vrstei.

Antecedente heredo-colaterale:

neag

Antecedente alergologice:

nu este alergic la substane medicamentoase sau alimente.

Examene de laboratorEvaluare

HemoleucogramHl = 10,24 g%

Leucocite = 15.000 /mm3P =39%, E =4%, L =51%, M =7%

VSHVSH =20 mm/h

FibrinogenFbg= 222 mg%

C.R.P.C.R.P. = pozitiv

Calcemie, fosfatemieCalcemia= 8,4 mg%

Fosfatemia = 5,50 mg%

F.A.= 57 U.I.

Exudat faringianExudat faringian=> absent S.H. i S.P.

Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson

NEVOIA FUNDAMENTALMANIFESTRI DE DEPENDENSURSA DE DIFICULTATE

1. A respira i a avea o bun circulaie-- anxietate

2. A bea i a mnca- inapeten

- scdere n greutate- spitalizare

- dureri osoase

3. A elimina-diaforaz- spitalizare

4. A se mica, a avea o bun postur- incapacitate de a se mica- durere

5.A dormi, a se odihni- stare depresiv

- anticiparea evenimentelor negative- durerea

- anxietatea

6. A se mbrca i dezbrca- imposibilitatea de a se mbraca-vrsta

7. A menine temperatura corpului n limite normale- febr

-frisoane

- tegumente palide- leucocitoz

8. A fi curat, ngrijit- incapacitate de a-i satisface i a acorda singur igiena corporal-Vrsta mic

9. A evita pericolele- team, fric- stare depresiv

10. A comunica-comunicare deficitar cu echipa medical- vrsta mic

11.A practica religia----

12. A se realiza--

13. A se recrea-----

14. A nva-----

Plan de ngrijire cazul C

DIAGNOSTIC DE NURSINGOBIECTIVEINTERVENTII AUTONOME SI DELEGATEEVALUARE

Dificultate n alimentaie prin deficit manifestat prin:- inapeten- scdere ponderal.Copilul s fie alimentat i hidratat suficient.- ncerc hidratarea oral a copilului cu ceai, Gesol;- n caz de eec, institui o perfuzie cu Glucoz 5% i electrolii;- calculez numrul de calorii n funcie de starea patologic; adaog 13% pentru fiecare grad de t peste 37; 20-30% pentru agitaie;- calculez bilanul ingesto-excreta;- corectez tulburrile hidroelectrolitice i rezerva alcalin;- rehidratarea oral va ncepe ncet, cu cantiti mici de lichide, oferite cu linguria;- monitorizez funciile vitale.Obiectiv nerealizat n primele 6 ore, in urmatoarele ore pacientul incepe sa mnnce normal

Alterarea temperaturii corporale din cauza leucocitozei manifestata prin febraPacientul sa nu prezinte febra- asigur condiii de confort termic n salon;- hidratez suficient copilul prin administrare oral de lichide;- administrez antitermice, antibioticele recomandate de medic;- msor t copilului la intervalele cerute de medic i notez valorile obinute n foaia de temperatur;- calculez bilanul intrri-ieiri, adaug 500ml ap pentru fiecare grad peste 37C. Obiectiv realizat, temperatura copilului este normal: 37,3C.

Alterarea somnului din cauza durerii manifestata prin insomniePacientul sa doarma suficient.- asigurarea linitii nocturne i a condiiilor de confort termic;- planificarea ngrijirilor i interveniilor delegate, astfel nct acestea s fie minime n intervalul 2400-600; Obiectiv parial realizat.

Alterarea eliminarilor din cauza febrei manifastata prin diaforazaPacientul sa prezinte eliminari fiziologiceMonitorizez functiile vitale

Hidratez pacientul

Asigur o temperatura optima in salon

Asigur lenjerie curata.

Recoltez singe si urina pentru analize

Administrez medicatia recomandata de medic:

-vincristin

-asparaginaza- perfuzabile/24hStare pacient imbunatatita

Epicriza cazul C

Copil de sex masculin n vrst de 8 luni se interneaz n cadrul clinicii pentru evaluare clinico-biologic. Examenul clinic general relev ganglioni superficiali mrii n volum. Biologic prezint leucocitoz 15000/ mm, vsh- 20/h. Recomandri la externare:

revine la control peste 5 zile

mediu fr umezeal, cureni, egrasie

alimentaie variat, bogat n fructe, legume

FOAIE DE TEMPERATUR

Numele P. Prenumele R.

Ziua

Zile de boal

D.

Resp.T.A.PulsTempDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDSDS

3000353016041O

2500302514040O

2000252012039O

1500201510038O

100015108037O

5001056036O

0004035

Lichide ingerate

Scaune

Diet

6. CONCLUZIILeucemia este indiscutabil una din marile probleme ale medicinii moderne. Contrar prejudecilor care mai dinuie n rndul populaiei i chiar n anumite cercuri medicale, aceast boal este curabil i, n multe cazuri, chiar vindecabil. Prognosticul depinde de mai muli factori, dintre care cel mai important este prevenirea sau profilaxia, urmat de diagnosticul precoce i de tratamentul corespunztor, competent i cu mijloace clinice moderne.

Apariia cancerului poate fi determinat de numeroi factori endogeni i de mediu. S amintim doar civa: poluarea aerului, apei i solului, expunerea necontrolat la radiaiile solare, obiceiurile nesntoase (fumatul, alcoolul, alimentaia neadecvat),

n procesul de prevenire a cancerului un rol important l are i profilaxia secundar (controalele periodice dup o anumit vrst: col uterin, sn, rect, prostat). Nu mai puin important este educaia sanitar a populaiei.

Al doilea element n aceast lupt este diagnosticul precoce. Tratamentul propriu-zis, care i el trebuie s fie instituit ct mai repede, trebuie s fie condus de specialiti n oncologie, care s dispun de aparatur modern, cu toat gama de iradieri i medicaie de ultim or. 7. BIBLIOGRAFIE1. Anatomia i fiziologia omului, Albu R.M., Editura Medical, 1987

2. Medicin interna, Bruckner I., Editura Medical, 1980

3. Medicin intern, Fodor O., vol. I, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1974

4. Manual de Medicina Interna Pentru Cadrele Medii, Corneliu Borundel, Editura ALL, 20085. Fiziologie, P. P. Groza, Editura medicala, Bucuresti, 1991

6. Ingrijirea omului sanatos si a omului bolnav, I.Ichim i colaboratori, Editura CISON, Bucuresti, 2001

7. Manual de Medicina Interna Specialitati nrudite si ngrijiri paliative, Carol Mozes, Editura Bucuresti,1998.

8. Radiodiagnostic, Radioterapie si Anatomie functionala, Editura Bucuresti, 1997.9. Breviar de exporari functionale si de ngrijiri speciale acordate bolnavului, Editura Viata Romneasca, Bucuresti, 1997.

10. Tehnici de ngrijire a bolnavilor, Editura Medicala, 1974.11. Anatomia i fiziologia omului, Editura Corint, Bucureti 2001

12. Bazele teoretice si practice ale ingrijirii omului sanatos si bolnav nursing, L. Morariu si colaboratorii, Editura Universal, Bucureti

13. Tehnici de evaluare si ngrijiri acordate de asistenii medicali, Titirc L.,Gal G.,Seuchea M.,Ddorobanu E.,Balt G.,Zamfir M.,Ivan M.,Ardeleanu M.,Pesek M., Editura Viaa Romneasc, Bucureti, 2001

14. Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali, Titirca L., Dorobantu E., Gal G., Seuchea M., Udma F., Editura Viaa Romneasc, Bucureti 2008

15. Medicin generala, Voiculescu M., Editura Viaa Romneasc, Bucureti 2004

1

of 98/98
CUPRINS Motto Motivație 1. Noțiuni de anatomia şi fiziologia sângelui 2. Prezentarea teoretică a leucemiei 2.1. Definiție. Generalități 2.2. Etiologie și epidemiologie 2.3. Factori de risc 2.4. Anatomie patologică 2.5. Clasificare 2.6. Simptome 2.7. Diagnostic pozitiv și diferențial 2.8. Expectativa vigilentă 3. Rolul asistentului medical în îngrijirea și tratarea bolnavului cu leucemie 3.1.... Rolul asistentului medical în efectuarea examenului clinic 3.2......................... Recoltarea de produse biologice 3.3.......................................... Puncţia osoasă 3.4............................ Măsurarea funcţiilor vitale 4. Acordarea îngrijirilor specifice pacientului cu leucemie. Educația pentru sănătate și profilaxia bolii 4.1..................................... Îngrijiri igienice 4.2.................................... Îngrijiri dietetice 4.3.................................. Îngrijiri terapeutice 4.4................................. Îngrijiri profilactice 1
Embed Size (px)
Recommended