Page 1
CUPRINS
ARGUMENT..................................................................................................................................5
CAPITOLUL I...............................................................................................................................8
ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI RENAL..........................................................8
I.1. Noţiuni de anatomie.............................................................................................................................8
I.2. Noţiuni de fiziologie..........................................................................................................................11
CAPITOLUL II...........................................................................................................................14
NOŢIUNI GENERALE DESPRE INFECŢIA URINARĂ.....................................................14
II.1. Infecțiile tractului urinar ( ITU )......................................................................................................14
II.2. ITU necomplicate.............................................................................................................................16
II.3. ITU complicate................................................................................................................................16
II.4. ITU recurente...................................................................................................................................17
II.5. Forme clinice....................................................................................................................................23
II.5.1. Pielonefrita acută (PNA)...........................................................................................................23
II.5.2. Clasificare..................................................................................................................................23
II.5.3. Manifestări clinice....................................................................................................................23
II.5.4. Date biologice...........................................................................................................................24
II.5.5.Explorări complementare...........................................................................................................25
II.5.6. Diagnosticul diferenţial.............................................................................................................25
II.5.7. Tratament..................................................................................................................................26
II.5.8. Complicaţii................................................................................................................................29
II.6. Cistita acută......................................................................................................................................29
II.6.1. Date biologice..............................................................................................................................30
II.6.2. Tratament..................................................................................................................................31
II.6.3. Controlul bacteriologic..............................................................................................................34
II.7. ITU în sarcină...................................................................................................................................35
CAPITOLUL III..........................................................................................................................39
INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE PRIVIND ÎNGRIJIREA PACIENŢIILOR.......................................................................................................................................................39
III.1. Participarea asistentei medicale la actele terapeutice.....................................................................40
3
Page 2
III.2. Educaţie pentru sănatate.................................................................................................................40
CAPITOLUL IV..........................................................................................................................42
PLAN DE INGRIJIRE................................................................................................................42
CAZUL I..................................................................................................................................................42
Plan de îngrijire a pacientei D.A. cu ITU................................................................................................42
CAZUL II.................................................................................................................................................58
II. Plan de îngrijire al pacientei H.S. cu PIELONEFRITǍ......................................................................58
CONCLUZII................................................................................................................................68
BIBLIOGRAFIE..........................................................................................................................72
4
Page 3
ARGUMENT
În viziunea medicinii chineze, rinichii dețin/depozitează energia reproductivă și prenatală
și distribuie această energie crucială, după necesitate, în întregul corp. De asemenea rinichii sunt
numiți ”rădăcina vieții”,ei fiind foarte impotanți în determinarea nivelului de vitalitate și durată
de viață. Toată energia sexuală, atât de necesară și importantă în concepție, sarcină și în timpul
nașterii vine de la rinichi. De obicei rinichii sunt cei care determină durerile (și problemele) de
spate în zona lombară (șalele) și de genunchi.
Boala cronică de rinichi, diabetul și bolile cardiovasculare sunt principalii factori
implicați în reducerea semnificativă a speranței de viață a populației, iar specialiștii estimează că
diabetul determină o creștere de aproximativ 12 ori a riscului de boală cronică de rinichi în
stadiul terminal, în condițiile în care prevalența bolii cronice de rinichi în populația generală
atinge valori între 11-15% și este în creștere.
5
Page 4
Ziua Mondială a Rinichiului, marcată anual la 10 martie, constituie un motiv de a trage
un semnal de alarmă asupra pericolului reprezentat de boala cronică de rinichi în rândul
populației, precum și asupra asocierii dintre această afecțiune, bolile cardiovasculare și diabet,
care reprezintă o amenințare pentru sănătatea publică, reducând semnificativ rata de viață a
oamenilor. Astfel președintele Societății Române de Nefrologie, doctor Adalbert Schiller, prin
motto-ul Zilei Mondiale a Rinichiului din 2011- ”Protejează-ți rinichii, salvează-ți inima!” scoate
în evidență importanța afecțiunilor rinichilor ca factor de risc pentru bolile cardivasculare. Cel
mai important lucru pentru sănătatea aparatului urinar îl reprezintă prevenția. Acest lucru se face
prin optimizarea stilului de viață și identificarea persoanelor cu risc crescut. Pentru a avea un stil
de viață sănătos este necesar să facem exerciții fizice zilnic, să renunțăm la fumat, să ne
controlăm greutatea corporală, să avem o viață echilibrată, cu un consum moderat de alcool.
Am ales această temă, deoarece consider că rinchii sunt foarte importanți prin faptul că ei
reglează balanța fluidelor în organism (alături de intestinul gros), filtrează sângele și participă, de
asemenea, la eliminarea toxinelor din organism prin intermediul urinei.
Din păcate, oamenii nu realizează acest lucru și vedem cu stupoare articole în ziare, mass-
media, prin care aceștia își oferă un rinichi pentru a scăpa de sărăcie. Cei care fac acest lucru își
dau astfel sănătatea pe un pumn de bani care nu le va aduce rezolvarea problemelor, îmbogățirea
6
Page 5
sau fericirea. Dimpotrivă, problemele lor se vor înmulți, iar ei vor fi tot mai nefericiți și mai
bolnavi.
7
Page 6
CAPITOLUL I
ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI RENAL
I.1. Noţiuni de anatomie
Aparatul urogenital este format din aparatul urinar și genital. Cea mai mare parte a
produșilor de excreție se elimină, printr-un ansamblu de organe care formează aparatul excretor.
Aparatul urinar este alcătuit din cei doi rinichi și de căile evacuatoare ale urnii: calice,
bazinete, uretere, vezica urinară și uretra.
Rinichii sunt organele secretoare ale urinii care au formă de boabe de fasole și sunt situați
de o parte și de alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi este încojurat de un strat celulo-adipos și
de un înveliș, o capsulă fibroasă inextensibilă care este situată în loja renală.
Rinichii au o margine externă convexă, o margine internă concava și doi poli: unul
superior și altul inferior. Pe partea concavă se află hilul renal, alcătuit din artera și vena renală,
8
Page 7
limfaticele, nervii, joncțiunea uretero-bazinetală. Rinichiul drept este situat ceva mai jos decât
cel stâng. Loja renală este limitată în sus de diafragm, în spate de ultimele două coaste și
dedesubtul lor, de mușchi și de aponevrozele lombare, iar înainte, de viscerele abdominale. În
jos, loja renală este deschisă ( de aici, ușurința cu care se produce patoza renală ).
Situarea lombo-abdominală a rinichiului explică de ce durerile renale pot fi resimțite
lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evidențiază ca o masă abdominală și de
ce flegmoanele perinefritice cu evoluție superioară îmbracă simptomatologie toracică.
Nefronul este unitatea anatomică și fiziologică a rinichilui alcătuită din glomerul ( polul
vascular ) și tubul urinifer ( polul urinar ). Numărul nefronilor din cei doi rinichi se evaluează la 2
milioane.
9
Page 8
Glomerulul este primul element al nefronului care este alcătuit dintr-un ghem de capilare
care rezultă din ramificațiile unei arteriole aferente, provenită din artera renală. Capilarele se
reunesc apoi și formează, o arteriolă eferentă, care se capilarizează din nou în jurul primei porțiuni
a tubului urinifer.
Tubul urinifer este al doilea element al nefronului care se prezintă, sub forma unui canal
lung de 50 mm, format din urmatoarele segmente; capsula Bowman, tubul contort proximal, anşa
Henle, tubul contort distal și tubii colectori. Capsula Bowman are forma unei cupe care
înconjuară glomerulul și este alcătuit din doua foițe.
Capsula Bowman, împreună cu glomerulul pe care îl conține, poartă numele de corpuscul
Malpighi. Din tubi contorţi distali, prin canalele colectoare și canalele comune care se deschid în
papilele renale, urina formată trece în calice și de aici în bazinet.
Legatura bazinetelor cu vezica urinară o face un organ dotat cu o musculatură puternică și
situat în pelvis, înapoierea pubisului este realizată prin cele doua uretere. Traiectul abdomino-
pelvian al ureterelor explică posibilitatea compresiunii acestora de către fibroane, chisturi ovariene
sau cancere recto-sigmoidiene.
10
Page 9
Uretra este canalul excretor al vezicii care are la femeie un traiect foarte scurt, spre
deosebire de barbat, la care traiectul este lung și traversează prostata, de unde posibilitatea
compresiunii uretrale de către un adenom, de prostată, cu răsunet asupra întregului arbore urinar.
I.2. Noţiuni de fiziologie
Rinichiul este un organ de importanță vitală și are numeroase funcții, dintre care funcția
principală constă în formarea urinei. Prin aceasta se asigură epurarea organismului de substanțe
toxice. Formarea urinei se datorează unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor și
de reabsorbție și secreție la nivelul tubilor, prin filtrarea glomerulară se formează urina primitivă
(150 1 urină primitivă/24 ore, din filtrarea a 1500 1 plasmă). Urina primitivă are compoziția
plasmei, dar fară proteine, lipide și elemente figurate. Conține deci apă, glucoză, uree, acid uric și
toți electroliții sângelui.
În faza urmatoare, la nivelul tubilor care reabsorb cea mai mare parte a filtratului
glomeruiar, se formează urina definitivă. Totuși la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb
total sau în mare cantitate substanțele utile și în cantitate mică, pe cele toxice. Substanțele utile
sunt substanțe cu prag, care sunt eliminate prin urină numai când concentrația lor sanguină a
11
Page 10
depașit limitele fiziologice (apă, glucoză, NaCl, bicarbonați). Substanțele toxice sunt substanțe
fară prag, eliminarea lor urinară facându-se imediat ce apar în sânge.
Apa este reabsorbită în proporție de 99%, 13513o1422n glucoza în întregime (condiția este
ca în sânge să existe mai puțin de 1,60 g glucoza %o), sărurile și în particular clorură de sodiu, în
proporție variabilă (98-99%). Substanțele toxice nu sunt reabsorbite decât în proporție mai mică
(33% uree, 75% acid uric). Rinichiul are și propietăți secretorii, putând elimina și chiar secreta
unele substanțe, ca amoniacul, cu rol foarte important în echilibrul acido-bazic.
Deci, procesul de formare a urinii cuprinde o fază glomerulară, în care prin filtrare se
formează urina inițială și o fază tubulară, în care prin reabsorbție și secreție se formează urina
definitivă. Caracterul de urină definitivă este dobândit de tubii distali prin procesul de concentrare,
sub influența hormonului retrohipofizar. După cantitatea de apă pe care o are la dispoziție,
rinichiul elimină unele substanțe într-o cantitate mai mare sau mai mică de apă, rezultând o urină
cu densitate variabilă.
Urina formată permanent - diureza (1,5-2,5 ml/min) - se depozitează în vezica urinară, de
unde când se acumulează o anumită cantitate (250-300 ml), se declanșează reflex micţiunea -
deschiderea sfincteralui vezical și golirea vezicii.
12
Page 11
Micţiunea este un act conștient, deschiderea și închiderea sfincterului vezical putând fi
comandate voluntar.
Rinichiul are și rol predominant în menținerea echilibrului acido-bazic, prin eliminarea de
acizi și curăţarea bazelor, menținând pH-ul la cca. 7,35. Rinichii mai asigură constanța presiunii
osmatice a plasmei eliminând sau reţinând, după caz, apa și diferiți electroliți.
În concluzie, rinichii îndeplinesc în organism trei funcții de bază:
- funcția de epurație sanguină;
- funcția de menținere a echilibrului osmatic;
- funcția de menținere a echilibrului acido-bazic.
Alterarea acestor funcții conduce la apariția sindromului de insuficiență renală, urmată
uneori de instalarea comei uremice.
13
Page 12
CAPITOLUL II
NOŢIUNI GENERALE DESPRE INFECŢIA URINARĂ
II.1. Infecțiile tractului urinar ( ITU )
ITU se defineşte prin prezenţa bacteriilor la acest nivel, însoţită de un repaus din partea
gazdei. Tractul urinar, cu excepţia uretrei anterioară, nu conţine germeni.
Eliminarea microorganismelor în urină este denumită bacteriurie. Prezenţa acestora în
urină nu este obligatorie pentru diagnosticul ITU, de exemplu: în caz de abces renal poate să nu
existe o eliminare urinară. Prezenţa germenilor în urină poate să se datoreze contaminării probei
de urină recoltate. Pentru a se diferenţia aceste doua situaţii, s-a introdus termenul de bacteriurie
semnificativă. Termenul a fost introdus iniţial de Kass, el definind prezenţa unui număr >
100.000 germeni/ ml, la două determinări consecutive, ca bacteriurie semnificativă.
14
Page 13
Infecţia poate atinge uretra, vezica urinară, ureterele, bazinetul, papilele, calicele şi
interstiţiul renal, dar şi structurile adiacente (fascia perineală, prostata, epididimul). Germenii cei
mai frecvent implicaţi sunt bacteriile, mai rar virusuri, levuri, ciuperci.
Pentru evaluarea bacteriuriei s-a introdus urocultura cantitativă care constă în recoltarea
într-un recipient steril a urinii din jetul mijlociu după toaleta corectă a organelor genitale.
Bacteriuria semnificativă se defineşte prin prezenţa a peste 105 unităţi formatoare de
colonii (UFC)/ml urină.
Piuria (leucocituria) se defineşte prin prezenţa leucocitelor în urină peste 10/mm3 sau
103/ml. Bacteriuria fără leucociturie semnifică contaminare.
Bacteriuria joasă /(sub 105 UFC/ml) semnifică contaminarea urinii, dar se interpretează ca
ITU în condiţiile asocierii bacteriuriei 102 – 105UFC/ml cu piurie şi simptome clinice sugestive, a
bacteriuriei peste 103UFC/ml la un bărbat simptomatic, sau a identificării Staphilococcus
Saprophiticus.
Incidenţă: ITU sunt cele mai frecvente infecţii întălnite în practica medicală,
predominând la femei în perioada fertilă.
ITU se poate clasifica în: necomplicate, complicate, recurente (recadere, reinfecţie).
15
Page 14
II.2. ITU necomplicate
Aceasta apare la pacienţi fără anomalii fiziologice sau anatomice ale tractului urinar
(tract urinar normal), cu funcţie renală normală, în absenţa manevrelor instrumentale sau a
intervenţiilor chirurgicale urologice recente. Apar mai frecvent la femei între 18–40 ani, cu o
incidenţă mai crescută în decada a 2a şi a 3a de viaţă şi sunt rare la bărbaţi. Germenele cel mai
frecvent implicat este Escherichia Coli (70 – 95%); alţi germeni implicaţi sunt: Staphilococcus
Saprophiticus (25%), Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter şi cuprind: cistita, pielonefrita şi
bacteriuria asimtomatica.
II.3. ITU complicate
Aceasta apare la pacienţii cu tulburări anatomice, funcţionale (ex. reflux vezico-ureteral,
nefropatie de reflux) sau obstructive (ex calculi, etc) ale tractului urinar (tract urinar anormal) sau
la pacienţi cu deficienţe în apărarea gazdei: diabet zaharat, insuficienţă renală, sarcină,
imunosupresat, transplantat, neutropenic.
16
Page 15
Apare mai frecvent la extremele de viaţă (noi-născuţi sau copii cu anomalii anatomice ale
tractului urinar, vârstnici peste 60 ani, în special bărbaţi cu patologie obstructivă prostatică şi
instrumentări urologice).
Germenele cel mai frecvent implicat este Escherichia Coli; alţi germeni implicaţi sunt
Klebsiella pneumoniae, Euterobacter, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeroginosa, Serratia,
Stafilococul auriu.
Se referă la cele condiţionate de o serie de leziuni predispozante: factori obstructivi
(litiaza urinară, corpi straini, rinichi polichistici, anomalii anatomice, disfuncţii neurologice ale
vezicii urinare, adenom de prostata); alţi factori- diabet zaharat, rinichi transplantat, în sarcină, în
boli metabolice sau imunologice.
II.4. ITU recurente
Se caracterizează prin episoade simptomatice, alternând cu intervale fară simptome. Se
defineşte ca recădere cu ITU recurenţă cu acelaşi microorganism. Ea survine la un interval scurt
de la terminarea tratamentului, de obicei la un interval de 14 zile la femei şi un interval mai
îndelungat la bărbaţi. Reinfecţia reprezintă o ITU recurentă cu alt microorganism decât cel care a
produs primul puşeu.
17
Page 16
Se mai defineşte ITU acută şi cronică , precum şi ITU joasă şi înaltă.
1. ITU joasa reprezintă localizarea infecţiei la nivelul vezicii urinare, la nivelul
uretrei, la nivelul prostatei.
Bacteriuria asimptomatică
Cistită
Uretrită
Prostatită acută şi cronică
2. ITU înalta se manifesta mai frecvent sub forma de pielonefrita acuta( PNA) sau de
pielonefrita cronica (PNC). Rareori ITU are la baza un abces renal sau un abces perirenal.
Pielonefrita acută
Pielonefrita cronică
Abcesele nefretice şi perinefretice.
Etiopatogenie
Sursa de infecţie este reprezentată de flora fecală. La femei germenii patogeni din
intestinul gros colonizează vestibulul vaginal, pătrund în uretră, infecţia propagându-se pe cale
ascendentă.
18
Page 17
Calea de invazie bacteriană poate fi:
Ascendentă
Calea ascendentă este cea mai frecventă, rezervorul de infecţie fiind tractul digestiv, iar
germenele cel mai implicat fiind E. Coli (95 0/0 ITU). Etapele transmiterii infecţiei sunt:
colonizarea uretrei, pătrunderea şi multiplicarea germenilor în vezica urinară, iar prin depăşirea
mecanismelor de apărare locală, refluxul vezico-ureteral şi intrarenal propagarea infecţiei la
uretere, bazinet, interstiţiu renal.
La femei ITU este favorizată de uretra scurtă, de actul sexual prin efectul mecanic de
introducere a germenilor în vezică, de folosirea contraceptivelor spermicide locale care alterează
mediul vaginal.
La bărbaţi ITU este mai rară datorită uretrei mai lungi, colonizării mai reduse a regiunii
periuretrale – mediu local mai uscat - şi a prezenţei substanţelor bactericide în secreţia prostatică.
Hematogenă
Calea hematogenă este mai rară, rezervorul de infecţie fiind un focar O.R.L., dentar,
cutanat, prostatic, etc, iar germenii implicaţi fiind Stafilococul auriu, Salmonela, Pseudomonas
aeruginosa, Candida. Parenchimul renal este mai întâi colonizat cu germeni, ulterior producându-
se infectarea secundară a urinii.
19
Page 18
Adeziunea bacteriană se referă la capacitatea germenilor de a adera la mucoase şi la
celulele uroteliale, colonizând astfel intestinul şi apoi, perineul, uretra, vezica urinară, sistemul
pielo-caliceal şi interstiţiul renal. Aderarea se face prin intermediul sistemelor de adeziune (ex.
pilii sau fimbriile), realizându-se o legătură ireversibilă între adezinele bacteriene şi receptorii
celulelor epiteliale.
Factorii de virulenţă bacteriană care influenţează infecţia sunt:
E.Coli este germenele cel mai frecvent incriminat în apariţia ITU. Antigenele O
(somatic) şi K (flagelar) conferă virulenţă şi uropatogenitate tulpinilor de E. Coli. E.Coli aderă la
uroteliu (la nivelul receptorilor specifici prin intermediul adezinelor situate pe vârfurile pililor sau
fimbriile ce proemină pe suprafaţa bacteriană. Tulpinile cu pili “P” se ataşează la suprafaţa
mucoasei gazdei, se sustrag de la legarea de către polimorfonucleare neutrofile, şi prezintă cele
mai importante caractere de adeziune şi virulenţă. Produc pielonefrita şi asociat favorizează
apariţia bacteriemiei. Tulpinile bacteriene prezintă şi alte componente uropatogene: hemolizine
ce induc formarea de pori în membranele celulare, aerobactina - proteina ce permite captarea
fierului din mediu necesar bacteriei, rezistenţa la acţiunea bactericidă a plasmei. Hemolizina
favorizează inflamaţia cu efect citolitic pe celula renală; prin hemoliză se eliberează Fe care este
captat de aerobactina care favorizează creşterea bacteriană. Este germenele cel mai frecvent
intalnit in ITU, fiind evidentiat la 75% din bolnavii cu ITU din mediul spitalicesc si in
ambulatoriu. Cele mai frecvente serotipuri intalnite: 0, 1, 2, 4, 7, 50, 75.
20
Page 19
Proteus mirabilis – au fimbrii manozo – rezistente: secretă urează, hemolizina cu
efect toxic pentru celulele tubului contort proximal. Se observa de obicei în ITU secundar.
Klebsiella – are fimbrii manozo – sensibile, secretă aerobactină rezistentă la serul
uman. Se întalneşte atat în ITU complicate cât şi în cele necomplicate.
E.fecalis – aderă la uroteliu, trece în sânge, se multiplică, aderă la endocard (se
complică cu endocardita).
Staphylococcus saprophyticus– aderă la uroteliu prin intermediul unui rezidu
lactozaminic. Aceştia sunt incriminaţi tot mai frecvent în producerea ITU.
Neisseria gonorrheae este observată în ITU joase.
Factorii de apărare ai tractului urinar:
Fluxul urinar care realizează un efect de spălare a tractului urinar;
Flora periuretrală saprofită ce se opune dezvoltării bacteriilor patogene;
Ph-ul vaginal acid;
Secreţia prostatică cu acţiune bactericidă;
Ph-ul urinar acid, anumite substanţe din urină (imunoglobuline IgG, IgA, lizozim,
concentraţie de uree crescută, acizi organici);
Proteina Tamm-Horsfall;
Celulele epiteliale, polinucleare;
Valvele vezico-ureterale;
21
Page 20
Mecanismele imune umorale şi celulare.
Factori care ţin de gazdă şi influenţează infecţia:
1.Factori predispozanţi pentru pielonefrită:
obstruarea tractului urinar cu stază urinară secundară;
refluxul vezicoureteral şi intrarenal;
sarcină;
diabetul zaharat;
manevre la nivelul tractului urinar;
activitatea sexuală;
deficite imunitare;
constipaţia;
reducerea ingestiei de lichide;
micţiuni rare;
prostatita cronică;
homosexualitatea.
2.Sensibilitate mai mare a medularei pentru infecţie datorită:
amoniacul are acţiune anticomplement;
fluxul sanguin medular redus;
22
Page 21
hipertonia interferă reacţia antigen anticorp, influenţează mobilizarea granulocitelor ,
multiplicarea bacteriană, efectul bactericid al serului.
II.5. Forme clinice
II.5.1. Pielonefrita acută (PNA)
Definiţie: inflamaţia microbiană a bazinetului asociată cu invadarea interstiţiului renal.
II.5.2. Clasificare
PNA necomplicată (survine la o femeie tânără fără sarcină, aparent sănătoasă);
PNA complicată (survine la o femeie gravidă sau la femei şi bărbaţi cu antecedente
urologice, imunosupresaţi, transplantaţi, diabetici, insuficienţi renali, etc).
II.5.3. Manifestări clinice
sindromul infecţios (febră, frisoane, transpiraţii, cefalee, greaţă, vărsături, stare de
rău);
semne de afectare a tractului urinar superior: dureri lombare (uni sau bilaterale),
uneori colicative;
23
Page 22
sindrom cistitic.
Examenul obiectiv: sensibilitate la palparea lojelor renale, manevra Giordano pozitivă,
puncte ureterale superior şi mijlociu dureroase, punctele costo-musculare şi costo-vertebrale
dureroase.
II.5.4. Date biologice
sindrom inflamator: leucocitoză cu neutrofilie, valori crescute ale V.S.H.,
fibrinogenului, α2 globulinelor, PrC reactive.
sumar de urină patologic;
leucociturie / piurie + cilindri leucocitari (prezenţa acestora atestă originea renală a
leucocituriei);
hematurie (inferioară leucocituriei);
proteinurie (sub 1g/24 ore);
Urocultură pozitivă (>100 000 germeni/ml);
Hemoculturi pozitive cu acelaşi germen ca şi în urocultură.
24
Page 23
Date anatomo-patologice
Nefrită interstiţială acută: infiltrat interstiţial cu polimorfomononucleare neutrofile;
edem interstiţial.
II.5.5.Explorări complementare
Ecografia (uneori computertomografia renală) este absolut necesară pentru excluderea
unei anomalii urologice).
Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice, biologice şi a explorărilor
complementare.
II.5.6. Diagnosticul diferenţial
În absenţa sindromului cistitic - cu alte boli febrile extrarenale:
septicemia;
amigdalită acută;
pneumonie bazală;
meningită etc.
25
Page 24
În prezenţa sindromului dureros abdominal şi a sindromului febril ce domină
simptomatologia - cu afecţiuni ce evoluează cu simptome dureroase abdominale:
apendicita;
sarcina ectopică;
ruptura de chist ovarian;
boala inflamatorie pelvină;
diverticulita.
II.5.7. Tratament
Se poate face în ambulator sau în spital. Internarea pacientei/ pacientului cu pielonefrită
acută se face în următoarele situaţii: necesitatea tratamentului parenteral (intoleranţă digestivă),
PNA complicată cu evoluţie imprevizibilă şi cu posibilitatea apariţiei complicaţiilor, lipsă de
complianţă la terapia antibiotică.
Măsuri generale:
Repaos la pat – în perioada febrilă;
Căldură locală în regiunea lombară;
Hidratare corectă (>2000 ml/24 ore);
26
Page 25
Reglarea tranzitului intestinal;
Alcalinizarea urinilor (bicarbonat de sodiu p.o) ce favorizează activitatea
antibioticelor de tip aminoglicozide sau macrolide.
Tratament etiologic (Antibiotice)
Se începe imediat după recoltarea uroculturii (+/-hemoculturi). Iniţial empiric, ulterior se
adaptează după antibiogramă. Se folosesc antibiotice cu spectru larg, în doză bactericidă, cu o
concentrare mare în urină şi cu o difuziune tisulară bună (în special în medulară) care se vor
administra parenteral sau pe cale orală în formele cu toleranţă digestivă.
În formele uşoare şi moderate, cu toleranţă digestivă bună, contactate în afara mediului
spitalicesc terapia se poate face pe cale orală, cu unul din medicamentele prezentate mai jos,
durata tratamentului fiind de 14 zile.
norfloxacin – 400 mg/12 ore;
ciprofloxacin - 250 mg/12 ore;
augmentin – 1000 mg /12 ore.
În formele severe terapia se face în spital, pe cale parenterală şi se preferă asocierea a
două antibiotice: ampicilina / betalactamine cu chinolone sau aminipeniciline cu aminoglicozide:
trimetoprim–sulfametoxazol – 160 – 800 mg/12 ore;
ciprofloxacin 200–400 mg/12 ore;
27
Page 26
ofloxacin 200–400 mg/12 ore;
ampicilina 1g/6 ore;
ceftriaxone 1g/12 ore;
cefazolin 1g/8 ore;
cephradine 1g/8 ore;
gentamicina 1mg/kg corp/8 ore (dar este nefro şi ototoxică);
tobramicina 1mg/kg corp/8 ore (risc mai mic de nefrotoxicitate);
netilmicina 2mg/kg corp/12 ore (risc mai mic de nefrotoxicitate);
amikacina 7,5 mg/kg/12 ore;
imipenem – cilasten 250 – 500 mg/8 ore;
aztreonam 1g/24 ore.
După cedarea febrei tratamentul parenteral este continuat cu tratamentul oral, durata
tratamentului fiind de 14 zile în infecţiile necomplicate şi de 2-6 săptămâni în cele complicate.
Controlul bacteriologic
După sterilizarea urinilor uroculturi de control la 7, 14, 30 zile şi apoi lunar, timp de 6
luni. Uroculturile negative permit afirmarea vindecării. Dacă după 14 zile de tratament corect nu
avem rezultate bune trebuie cercetaţi cu atenţie eventualii factori favorizanţi.
28
Page 27
Evoluţie
PNA necomplicată are o evoluţie favorabilă, răspunde la tratamentul corect efectuat în
peste 90% din cazuri.
II.5.8. Complicaţii
Pionefrita (abcesul renal);
Perinefrita supurată (flegmonul perinefretic);
Necroza papilară (colică renală, hematurie, bacteriurie, eliminare de sfaceluri în
urină);
Septicemie;
Insuficienţa renală acută.
II.6. Cistita acută
Manifestări clinice:
Polakiurie;
Disurie;
usturimi micţionale;
29
Page 28
micţiuni imperioase;
tenesme vezicale;
dureri suprapubiene;
urini tulburi (piurie), uneori rău mirositoare;
urini hipercrome (hematurie iniţială sau terminală).
II.6.1. Date biologice
Date biologice:
examenul urinii – leucociturie, hematurie;
bacteriurie semnificativă (≥105 UFC/ml, sau ≥102 (103) UFC/ml în prezenţa piuriei şi a
simptomelor sugestive). În primoinfecţia urinară, în ITU contactată în afara mediului spitalicesc
nu este necesară urocultura. În ITU complicată, ITU recidivante, ITU contactate în mediul
spitalicesc este necesară urocultura;
bandeleta urinară poate fi utilă pentru un diagnostic rapid:
- determinarea esterazei leucocitare are o sensibilitate şi specificitate bună pentru
prezicerea unei leucociturii sau a unei bacteriurii semnificative (mai puţin sensibilă decât
examenul microscopic);
30
Page 29
- determinarea nitriţiilor (are o sensibilitate şi specificitate pentru detectarea prezenţei
enterobacteriilor ce convertesc nitraţii la nitriţi, dacă acestea se găsesc în concentraţie de ≥
105/ml).
Diagnostic pozitiv se pune pe baza datelor clinice şi biologice.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
vaginite;
uretrite - boli cu transmitere sexuală (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonoree,
infecţia cu virus herpes simplu );
prostatite;
sindromul uretral (sindrom cistitic în absenţa unei bacteriurii semnificative poate fi
determinat de Chlamydia trachomatis);
pielonefrita acută.
II.6.2. Tratament
Măsuri profilactice (se aplică în special în cazul infecţiilor recidivante):
tratarea afectiunilor ginecologice;
igiena corporală şi vestimentară (lenjeria de corp curată);
31
Page 30
toleta regiunii perineale;
micţiune postcoitum, cu efect eficient de spălare;
hidratare suficientă;
combaterea constipaţiei;
la femeile predispuse la episoade recurente de cistită:
- creme antiseptice locale în aria periuretrală înaintea actului sexual;
- profilaxia antimicrobiana cu doze mici după obţinerea sterilizării urinii:
administrarea zilnică sau de 3ori/săptămână de trimetoprim 100 mg, trimetoprim
sulfametoxazol 1 tb (480 mg/zi), nitrofurantoin 100 mg/zi;
- la femeile cu infecţii recidivante după actul sexual – aceleaşi recomandări
după contactul sexual ;
- la femeile în postmenopauză cu cistite : estrogeni intravaginal.
Tratamentul curativ al primoinfecţiei tractului urinar
Obiective:
suprimarea simptomatologiei;
vindecarea completă a infecţiei, fără a selecţiona germeni mutanţi rezistenţi şi fără
accidente terapeutice;
prevenire sau tratarea complicatiilor;
32
Page 31
cost terapeutic acceptabil.
Mijloace nespecifice:
hidratare corespunzătoare (administrare de lichide în cantitate mare circa 3l /zi ), care
contribuie la epurarea germenilor (prin efect de spălare);
băi de şezut decongestionante;
antiinflamatoare nesteroidiene ex: Diclofenac 100mg/zi;
antalgice ex: No-spa 120 mg/zi.
Tratamentul etiologic: chimioterapice sau antibiotice.
Calităţile chimioterapicului / antibioticului ideal:
să aibă un spectru antibacterian cât mai larg;
sa realizeze o concentraţie urinară cât mai mare;
să poata fi administrat în puţine prize zilnice;
să fie bine tolerat şi să nu aibă efecte toxice;
să fie puţin costisitor.
Scheme de administrare:
doza unică prezintă riscul apariţiei recurenţelor: cotrimoxazol 480 mg 4 cp
norfloxacin 800 mg, ciprofloxacin 500 mg;
33
Page 32
schema de 3 -5 zile – cea mai frecvent utilizată: cotrimoxazol – 480mg/12 ore,
nitrofurantoin – 100 mg x 4 ori/zi, norfloxacin – 400 mg/12 ore, ciprofloxacin - 250 mg/12 ore,
augmentin – 625 mg / 12 ore;
schema de 7 - 10 zile nu oferă beneficii suplimentare.
II.6.3. Controlul bacteriologic
În primoinfecţiile tratului urinar contractate în afara mediului spitalicesc: controlul se
face prin sumarul de urina sau cu bandeleta urinară. Nu este necesară efectuarea uroculturii.
În infecţiile contractate în mediul spitalicesc şi în infecţiile recidivante se face urocultura
înaintea începerii tratamentului, se adaptează ulterior tratamentul în funcţie de antibiogramă, iar
controlul sterilizării urinii se efectuează prin urocultură după terminarea tratamentului.
Infecţiile recurente
Infecţiile recurente (3 sau mai multe episoade simptomatice de ITU /an) pot apare în
condiţiile persistenţei focarului de infecţie în organism cu acelaşi germene (insuficient tratat) sau
în condiţiile reinfecţiei exogene, în absenţa unei anomalii anatomice sau urologice.
34
Page 33
Particularităţi
Infecţia recurentă după o cură de tratament de 3 zile trebuie tratată 7 - 10 zile cu unul din
medicamentele amintite.
Infecţiile recurente la femei necesită: profilaxie continua sau profilaxie postcoitală cu
nitrofurantoin (50–100 mg) sau cotrimoxazol (480 mg/zi) sau o flurochinolona – norfloxacin
400mg sau ciprofloxacin 250 mg( 1 tb ) la culcare 3 – 7 zile/săptămână, timp de câteva luni.
Infecţiile recurente la femeile în postmenopauză impun şi tratamentul de substituţie cu
estrogeni, local sau oral, ce refac mucoasa atrofiată cu reapariţia lactobacililor vaginali, cu
scăderea pH–ului local şi a colonizării vaginale cu enterobacteriacee.
II.7. ITU în sarcină
Incidenţă: Este patologia cea mai frecventă în sarcină (3 – 10% din femeile gravide).
Factorii favorizanţi ai ITU sunt:
Factori hormonali – progesteronul şi estrogenii. Progesteronul scade tonusul fibrelor
musculare netede, în particular peristaltismul ureterelor ducând la dilatarea bazinetelor şi
35
Page 34
ureterelor – hidronefroza gravidică. - Estrogenii favorizează hiperemia trigonului vezical şi
aderenţa germenilor pe celulele epiteliale ale tractului urinar.
Factori mecanici. Odată cu dezvoltarea sarcinii, uterul gravid exercită o compresie
asupra vezicii şi a ureterelor, mai importantă pe partea dreaptă, iar împingerea vezicii spre
abdomen de către uterul gravid poate explica golirea incompletă în timpul micţiunii sau refluxul
vezico-ureteral, care este mai semnificativ în trimestru trei de sarcină.
Factori fizico-chimici. Urina gravidică are o concentraţie crescută de de acizi aminaţi şi
zaharuri, este alcalină, favorizând dezvoltarea germenilor.
Factori nespecifici. Activitatea sexuală, igiena deficitară, anomalii detract urinar,etc
Forme clinice
Bacteriuria asimptomatică semnificativă (prezenţa de germeni ≥ 105/ml într-un
eşantion de urină proaspăt recoltată);
Cistita acută;
Pielonefrita acută.
Determinarea bacteriuriei la gravide se face la sfârşitul trimestrului I, începutul
trimestrului II de sarcină. Tratamentul acesteia previne într-o proporţie destul de mare (80%)
PNA gravidică.
36
Page 35
Cistita este mai frecventă în trimestrul II de sarcină, necesită tratament, răspunde destul de
bine la tratament, iar vindecarea acesteia va fi controlată prin urocultură la 1 săptămână de la
sfârşitul tratamentului, şi apoi în fiecare lună. Reapariţia infecţiei după terminarea tratamentului
impune efectuarea unei antibiograme corecte pentru alegerea celui mai bun antibiotic la care
germenul să fie sensibil, cercetarea unei afecţiuni urologice concomitente, antibioterapie
prelungită 14 –21 zile. Apariţia unei infecţii cu alt germene la distanţă impune terapia specifică
conform antibiogramei.
Pielonefrita acută apare în special în lunile a 5-a şi a 9-a, putând îmbrăca un tablou clinic
tipic sau atipic. Ele trebuiesc tratate energic. Riscul este mare de septicemie, de cronicizare a
procesului infecţios, de coagularea intravasculară diseminată. Lipsa de răspuns tratament
sugerează antibioterapie inadecvată, existenţa unui obstacol pe calea urinară, o complicaţie de
tipul abcesului renal. În caz de obstrucţie urinară cu hidronefroză se asociază dezobstrucţia prin
montarea unei sonde JJ ureterală. În unele cazuri este necesară întreruperea sarcinii.
Tratamentul ITU la gravide se face energic deoarece ele comportă un dublu risc: pentru
mamă risc de septicemie, coagulare intravasculară diseminată, ruptură prematură de membrane,
pielonefrită cronică, insuficienţă renală cronică, iar pentru făt hipotrofie fetală, moarte în uter,
moarte neonatală, infecţie neonatală, naştere prematură.
37
Page 36
Tratamentul ITU la gravide se face cu antibiotice, cu menţiunea că vor fi evitate drogurile
ce pot afecta fătul (exemplu: nu se vor administra chinolone, aminoglicozide, cotrimoxazol). Pot
fi folosite: nitrofurantoin (mai puţin în ultima lună de sarcină), ampicilina, cefalosporine.
Durata tratamentului: în bacteriuria asimptomatică izolată 3 zile, în bacteriuria
asimptomatică asociată cu piurie 5 zile, în cistite 7 zile, în PNA 14 zile, uneori pana la 6
saptamani.
38
Page 37
CAPITOLUL III.
INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE PRIVIND ÎNGRIJIREA PACIENŢIILOR
Asistenta medicala trebuie:
- să asigure condiţiilor de microclimat în salon (aerisirea salonului, temperatura de 37oC);
- să asigure repausul la pat;
- să aplice cǎldurǎ pe regiunea lombarǎ;
- să asigure o alimentaţie echilibrată, excluzând alcoolul, cofeina, condimentele, lichidele
în cantitate mare;
- să asigure un regim acidifiant care conţine carne, ouǎ, cereale fǎinoase. Acesta
influenteazǎ pH-ul în sens acid;
- să asigure un regimul alcanizant care conţine fructe, lactate care influenteazǎ pH-ul în
sens bazic;
- să asigure regimul care este prescris de medic şi să notează în foaia de temperaturǎ;
39
Page 38
- să administreze tratamenului prescris de medic (antibiotice, analgezice);
- educaţia pacientului.
III.1. Participarea asistentei medicale la actele terapeutice
Tratamentul se administreazǎ de asistenta medicalǎ doar la indicaţiile medicilor.
În general, tratamentul are drept scop îndepǎrtarea infecţiei urinare şi apoi tratamentul
simptomatic. Tratamentul etiologic antiinfecţios constǎ în indentificarea germenului prin trei
uroculturi consecutive şi testarea sensibilitǎţii prin antibiogramǎ.
III.2. Educaţie pentru sănatate
Educaţia pentru sănătate este o preocupare de maximă importanţă a medicinii omului
sănătos care constă în dezvoltarea nivelului de cultura sanitară al diferitelor grupuri de populaţie,
precum şi mijloacelor şi procedeelor educativ-sanitare necesare formării unui comportament
sanogenic.
40
Page 39
Păstrarea sănătăţii şi lupta contra bolilor se înscriu printre cele mai vechi preocupari ale
omului. De altfel cuvântul sănătate care evocă o stare atât de preţioasă fiecaruia apare frecvent în
vorbirea curenta nelipsind aproape niciodată cu ocazia urărilor de bine.
Obiectivul de bază al educaţiei pentru sănătate constă în formarea şi dezvoltarea în
rândul populaţiei, începând de la vârstele cele mai fragede, a unei concepţii şi a unui
comportament igienic, sanogenic, în scopul apărării sănătăţii, dezvoltării armonioase şi
fortificării organismului, adaptării lui la condiţiile mediului ambiental natural şi social, cât şi al
participării active a acesteia la opera de ocrotire a sănătăţii populaţiei. În acest sens, este necesară
formarea unei opinii de masă, fundamentată ştiinţific, faţă de igiena individuala şi colectivă, faţă
de alimentaţie, îmbrăcăminte, muncă şi odihnă, faţă de utilizarea raţionala a timpului liber şi a
factorilor naturali de călire a organismului, faţă de evitarea factorilor de risc, precum şi a modului
de solicitare a asistentei medicale şi a diferitelor mijloace de investigaţie şi tratament.
Educaţia pentru sănătate a populaţiei trebuie să reprezinte un oboectiv major al politicii
sanitare naţionale, stabilindu-se ca sarcini de bază, în domeniul asigurării sănătăţii populaţiei,
dezvoltarea activităţilor medicale preventive şi ridicarea nivelului de cultură sanitară a întregii
populaţii, ceea ce implică desfăşurarea unor ample acţiuni educative în domeniul sănătăţii
populaţiei.
41
Page 40
CAPITOLUL IV
PLAN DE INGRIJIRE
CAZUL I
Plan de îngrijire a pacientei D.A. cu ITU
1. CULEGEREA DATELOR
Sursa de date: - pacient
- familie
- echipa de îngrijire
- foaia de observaţie
Date relativ stabile:
- Numele şi prenumele: D.A.
- Vârsta: 33 ani
42
Page 41
- Sex: feminin
- Stare civilǎ: necǎsǎtoritǎ
- Domiciliu: Petroşani
- Ocupaţie: inginer
- Naţionalitate: românǎ
- Religie: ortodoxǎ
- Condiţii de viaţǎ: locuieşte singură într-un aparament cu 2 camere în codiţii
salubre.
- Obiceiuri: frecventeazǎ discotecile şi barurile împreunǎ cu grupul de
prieteni.
Elemente fizice: RH – pozitiv; Grupa sanguinǎ - AB 4.
Date Antropometrice: Greutate -64 kg; Înǎltime - 1.74 m.
Elemente biografice legate de sǎnǎtate:
- A.H.C. fǎrǎ importantǎ;
43
Page 42
- A.F.P. menarha la 13 ani (ciclu regulat la 28 zile + 3zile fǎrǎ modificǎri
patologice);
-A.P.P. apendicectomie la 13 ani, avort la 20 ani (sarcinǎ de 2 luni, întrerupere
fǎcutǎ la cerere, a decurs fǎrǎ complicaţii).
Motivele internǎrii:
- stare general alteratǎ-disurie;
- febrǎ;
- frisoane;
- transpiraţii reci.
Istoricul bolii
Fǎrǎ nici un motiv în urmǎ cu o sǎptǎmânǎ, starea generalǎ a pacientei s-a degradat.
Prezintǎ dureri la urinare si urineazǎ foarte des. Nu a urmat nici un tratament. În urmǎ cu 2 zile
starea pacientei s-a deteriorat mai rǎu, prezentând şi febrǎ, frisoane, transpiraţii. În urma acestor
simptoame, se prezintǎ la medicul de familie de unde i se face bilet de internare cǎtre Spitalul de
Urgenţă Petroşani. În urma investigaţiilor fǎcute la spital i se pune diagnostic.
44
Page 43
Diagnostic medical la internare: INFECŢIE URINARĂ.
Durata internǎrii: 1.10.2011- 5.10. 2011.
45
Page 44
2.Analiza şi interpretarea datelor
Nevoile fundamentale
NEVOIA FUN-DAMENTALǍ
MANIFESTǍRI SURSA DE DIFICULTATEDE INDEPENDEŢǍ DE DEPENDETNŢǍ
1. A respira şi a avea o bunǎ circulaţie
R=18 r/min;
- respiraţie amplǎ pe nas;
- ambele hemitorace prezintǎ aceleaşi miscǎri de ridicare şi coborâre;
- respiraţie de tip costal superior;
- tegumente calde, rozate;
P=78 p/min;
TA=120/80 mm Hg.
¾ ¾
2. A bea şi a mânca
- mestecaţie uşoarǎ;
- dentiţie bunǎ;
- reflex de deglutiţie prezent;
- mucoasa bucalǎ umedǎ şi rozatǎ;
- apetit bun.
¾ ¾
3. A elimina - urina clarǎ diluatǎ sau concentratǎ;
- pH 4,5-7,5;
- scaun normal, consistenţǎ
-disurie;
-polakiurie;
-transpiraţii.
-proces infecţios.
47
Page 45
bunǎ;4. A se mişca, a avea o bunǎ posturǎ
- posturǎ adecvatǎ în ortostatism şi sezând.
¾ ¾
5.A dormi, a se odihni
- durata somnului adecvatǎ conformǎ vârstei şi sezonului;
- somn profund, fǎrǎ trezie.
¾ ¾
6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca
- veşminte curate şi îngrijite adecvate anotimpului.
¾ ¾
7.A menţine temperatura corpului în limitele normale
-tegumente normal colorate. - temperaturǎ 39.5-40oC;
- frisoane;
- transpiraţii.
-proces infecţios.
8. A fi curat, îngrijit
- deprinderi igienice riguroase;
- dentiţie bunǎ;
- fose nazale libere;
- piele curatǎ normalǎ;
- pǎr şi unghii curate.
¾ ¾
9. A evita pericolele
- îşi purta singurǎ de grijǎ. - vulnerabilitate faţǎ de infecţii.
- mediul de viaţǎ.
10. A comunica - debit normal verbal;
- funcţionarea normalǎ a organelor de simţ.
- irascibilitate;
- tristeţe.
- afecţiune a spitalizǎrii.
11.A practica religia
- participǎ ocazional la slujba religioasǎ.
¾ ¾
12. A se realiza - integritate fizicǎ şi pshicǎ;
- dragoste faţǎ de valoarea meseriei.
¾ ¾
13. A se recrea ¾ -inactivitate; - spitalizare.
48
Page 46
- plictisealǎ.14. A învǎţa - dorinţa de a acumula
cunoştinţe noi.- lipsa cunoştinţelor despre afecţiunea sa.
- mediul de viaţǎ.
PROBLEME ACTUALE PROBLEME POTENŢIALE- eliminare inadecvatǎ cantitativ şi calitativ în surplus;
- alterarea temperaturii corporale;
- vulnerabilitate faţǎ de pericole;
- comunicare ineficientǎ;
- dificultate în a se recrea;
- lipsa cunoştinţelor.
- dezechilibru hidro-electrolitic;
- risc de complicaţii=> PNC;
- I.R.A., I.R.C.
Diagnostic nursing
Eliminare inadecvatǎ calitativ şi cantitativ, datoritǎ procesului infecţios manifestatǎ prin disurie.
Alterarea temperaturii corporale datoritǎ procesului infecţios manifestatǎ prin hipertermie, frisoane.
Vulnerabilitate faţǎ de pericole datoritǎ afecţiunii manifestate prin cunoştinţe insuficiente despre boalǎ.
Comunicare insuficientǎ datoritǎ spitalizǎrii, manifestată prin irascibilitate.
Dificultate în a se recrea datoritǎ spitalizǎrii, manifestată prin tristeţe.
Lipsa cunoştinţelor despre boalǎ datoritǎ mediului de viaţǎ.
49
Page 47
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUAREAUTONOME DELEGATE
Tulburǎri
urinare:
- disurie;
- polikiuruie.
Pacienta trebuie sǎ prezinte eliminǎri fiziologice în decurs de 4 zile
- am asigurat un climat confortabil în salon;
- am asigurat repaos la pat;
- am calculat zilnic bilanţul ingestio-excreţia;
- am administrat un regim bogat în lichide 2-3 l/zi (supe, ceaiuri, compoturi);
- am educat pacienta sǎ aibe un regim uşor hiposodat şi am explicat importanţa acestui regim;
- am cântǎrit zilnic pacienta;
- am explicat pacientei cum sǎ recolteze urocultura, sumarul de urinǎ, testul Addis - Hamburger;
- am notat zilnic
01-02 X
-perfuzie, ser
fiziologic
9%,500ml;
-antibiotice:
CIPROFLOXACIN
2 tb/6 h per os
GENTAMICINǍ
1f/6 ore i.m.
03-04 X
-perfuzie liticǎ;
-antibiotice.
05 X
-antibiotice.
01-02 X
pacienta prezintǎ eliminǎri inadecvate cantitativ şi calitativ.
03-04 X
în urma intervenţiilor tulburǎrile urinare s-au diminuat, nu mai prezintǎ disurie.
05 X
la externate pacienta prezintǎ eliminǎri fiziologice cantitative şi calitative.
50
Page 48
diureza;
- am asigurat zilnic lenjerie de pat şi de corp.
Alterarea temperaturii corporale
-pacienta trebuie sǎ prezinte temperatura corpului în limite normale în decurs de 3 zile.
- am aerisit salonul;
-am educat pacienta sǎ schimbe lenjeria ori de câte ori este nevoie;
-am menţinut tegumentele curate şi uscate la apariţia transpiraţiei;
-am aplicat comprese reci pe frunte;
-am mǎsurat zilnic temperatura;
-am încǎlzit
pacienta la apariţia
frisoanelor cu
pǎturi, pernǎ
electricǎ;
-am administrat un regim hidric;
-am calculat bilantul ingesto-
01-02 X
ASPIRINǍ 3 tab/zi per os;
ALGOCALMIN
2f/zi i.m.
03-04 X
ALGOCALMIN
2f/zi i.m.
05 X
ALGOCALMIN
1f/zi i.m.
01-02 X
pacienta este
febrilǎ; prezintǎ
frisoane şi
transpiraţii.
03-04 X
în urma intervenţiilor pacienta are temperatura corpului în limite normale.
05-X
La externare pacienta este afebrilǎ.
51
Page 49
excreta;
-am masat zonele predispuse escarelor de decubit.
Vulnerabilitate faţǎ de pericole
Pacienta trebuie sǎ aibǎ o stare de bine psihic în decurs de 3 zile.
-am asigurat condiţiile de microclimat în salon;
-aduc pacientei cunoştinţe despre afecţiunea sa;
-evaluez capacitatea de a întelege a pacientei;
-aduc la cunoştinţǎ pacientei toate complicaţiile afecţiunilor sale;
-fac educaţie pentru prevenirea accidentelor, verific dacǎ sunt respectate toate normele de igienǎ;
-pun în legǎturǎ pacienta cu alţi bolnavi ce au aceeaşi afecţiune;
-iau mǎsuri pentru evitarea transmiterii unor infecţii
_ 01-02 X pacienta nu are cunostinţe despre afecţiune; este vulnerabilǎ faţǎ de pericole.
03-04 X
în urma intervenţiilor pacienta are cunoştinţe despre afecţiune şi complicaţii.
05 X
la externare pacienta are o stare de bine fizic şi psihic.
52
Page 50
masocomiale.Comunicarea ineficientǎ la nivel afectiv
Pacienta sǎ comunice cu alte persoane în decurs de 3 zile
-asigur pacientei un climat confortabil, familiar în salon;
-dau posiblitatea pacientei sǎ-şi exprime nevoile, sentimentele, ideile, dorinţele;
-învǎţ pacienta tehnici de relaxare şi comunicare;
-antrenez pacienta la diferite activitǎţi care sǎ-i dea sentimentul de utilitate;
-facilitez vizite aparţinǎtorilor;
-pun în valoare calitǎţile pacientei;
-antrenez pacienta la discuţii cu echipa de îngrijire şi dau detalii despre membrii acesteia.
¾ 01-02 X
pacienta este indispusǎ, anxioasǎ, nu comunicǎ.
03-04 X
-pacienta a început sǎ fie comunicativǎ, a înţeles importanţa comunicǎrii cu echipa de îngrijire.
05 X
pacienta este comunicativǎ la externare.
Dificultate în a se recrea
Pacienta trebuie sǎ aibǎ activitǎţi recreative în decurs de 4 zile
-am asigurat un climat confortabil în salon;
-explorez gusturile pacientei pentru petrecerea
¾ 01-02 X
pacienta este inactivǎ, tristǎ, plictisitǎ.
53
Page 51
timpului liber;
-asigur condiţiile necesare pentru activitǎţi recreative;
-organizez activitǎţi recreative individuale şi de grup: audiţii muzicale, vizionǎri de filme;
-facilitez accesul la bibliotecă, sală de lecturǎ sau aduc pacientei cǎrţi, reviste;
-îndrum pacienta sǎ facǎ plimbǎri în aer liber;
-facilitez vizitele cercului de prieteni ai pacientei fǎrǎ a o obosi prea mult.
02-04 X
în urma discuţiilor cu pacienta, a vizitei prietenilor, a plimbǎrilor, etc, pacienta este veselǎ, activǎ, are o stare de bine psihic.
05 X
pacienta are activitǎţi care o recreazǎ.
Lipsa cunoştinţelor despre afecţiune
Pacienta trebuie sǎ aibǎ cunoştinţe despe afecţiune în decurs de 5 zile.
-asigur pacientei un climat sǎnǎtos;
-explorez nivelul de cunoştinţe a pacientei despre afecţiune ;
-stimulez dorinţa de acumulare a unei cunoştinţe noi;
¾ 01-02 X
pacienta datoritǎ lipsei de informaţii nu are cunoştinţe despre afecţiune.
03-04 X
pacienta este
54
Page 52
-conştientizez pacienta asupra responsabilitǎţi privind activitaţiile sǎnǎtoase;
-organizez activitǎţi educative şi aduc pacienta în legǎturǎ cu alţi pacienţi cu aceeaşi afecţiune;
-identific obiceiurile şi deprinderile greşite ale pacientei;
-corecţia deprinderilor dǎunǎtoare sǎnǎtǎţii;
-verific dacǎ pacienta şi-a însuşit cunostinţele aduse.
dornicǎ sǎ afle cât mai multe informaţii despre afecţiune.
05 X
la externare pacienta are cunoştinţe suficiente despre afecţiune.
55
Page 53
EXTERNAREA
Intervenţii constante:
- asigurarea unui climat corespunzǎtor şi confortabil în salon;
- monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative zilnic;
- asigurarea unui igiene riguroase;
- administrarea tratamentului prescris de medic;
- asigurarea unui regim adecvat;
- asigurarea bilantului ingesto-excretǎ;
- pregǎtirea fizicǎ şi psihicǎ a pacientei pentru investigaţii.
În urma investigaţiilor şi a tratamentulului la externare pacienta este refǎcutǎ complet.
Probleme la externare- Alterarea perfuziei tisulare.
Plan de recuperare:
- va evita frigul şi umezeala;
- va consuma lichide în cantitate mare, 2-3l/zi şi un regim hiposodat;
- va repeta periodic sumarul de urinǎ, urocultura, testul Addis-Hamburger;
- va continua tratamentul ambulator cu: Biseptol, o tabletǎ/12 ore timp de 7 zile per os.
57
Page 54
CAZUL II
II. Plan de îngrijire al pacientei H.S. cu PIELONEFRITǍ
1. Culegerea datelor
Surse de date: pacienta;
echipa medicală;
foaia de observaţie.
Date relativ stabile:
-Numele şi prenumele: H.S.
-Vârstă: 40 ani
-Sex: feminin
-Stare civilǎ: vǎduvǎ de 2 ani
-Domiciliu: Baniţa
-Ocupaţie: pensionarǎ
-Naţionalitate: românǎ
-Religie: ortodoxǎ
Condiţii de viaţǎ: locuieşte singurǎ într-o casǎ cu 3 camere; în condiţii salubre.
Are 2 copii, cǎsǎtoriţi, care o viziteazǎ regulat.
Obiceiuri: îi place sǎ citeascǎ, sǎ croşeteze, sǎ se uite la televizor.
Elemente fizice: RH – pozitiv; Grupa sanguinǎ – 0.1.
Date Antropometrice: Greutate –69 kg; Înǎltime – 1.51 m.
Elemente biografice legate de sǎnǎtate:
- A.H.C. - fǎrǎ importanţǎ;
58
Page 55
- A.P.F. - menarha 13 ani;
- douǎ naţteri la termen fǎrǎ complicaţii;
- menopauza la 50 de ani;
-A.P.P. - apendicectomie la 19 ani;
-H.T.A. - de 10 ani- nefrectomie stângǎ (din cauza unui accident de masinǎ întâmplat în
urmǎ cu 20 ani)- litiazǎ renalǎ dreaptǎ.
Motivele internǎrii: - Cefalee occipitalǎ;
- ameţeli;
- poliatralgii;
- fatigabilitate.
Istoricul bolii
Se interneazǎ pentru cefalee occipitalǎ, ameţeli, poliatralgii, fatigabilitate,
simptomatologie ce s-a accentuat în ultima vreme fǎrǎ un motiv clinic aparent. Este internatǎ
la Spitalul de Urgenţă Petroşani.
Diagnostic medical la internare: Pielonefrita cronicǎ - HTA stadiul II
Durata internǎrii: 15.11.2010-25. 11 .2010.
DIAGNOSTIC NURSING
Alterarea temperaturii corporale datoritǎ procesului infecţios manifestat prin
hipertermie, frisoane.
Eliminare urinarǎ insuficientǎ calitativ şi cantitativ, datoritǎ procesului infecţios
manifestat prin disurie şi polikiurie.
Alterarea respiraţiei datoritǎ durerii şi HTA manifestatǎ prin dispnee.
Alimentaţie inadecvatǎ calitativ şi cantitativ datoritǎ tulbulǎrilor digestive, manifestate
prin greţuri, vǎrsǎturi.
59
Page 56
Alterarea perfuziei tisulare datoritǎ atingerii interstitiului renal manifestat prin disurie.
Dificultate în a se recrea manifestatǎ prin dezinteres datoritǎ afecţiunii.
GRAD DE DEPENDENŢǍ: II
Pacientul are nevoie de echipa de îngrijire pentru a-i explica ce trebuie sǎ facǎ.
60
Page 57
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUAREAUTONOME DELEGATE
Tulburǎri
urinare:
- disurie;
- polikiuruie.
Pacienta trebuie sǎ prezinte eliminǎri fiziologice în decurs de 4 zile
- am asigurat un climat confortabil în salon;
- am asigurat repaos la pat;
- am calculat zilnic bilanţul ingestio-excreţia;
- am administrat un regim bogat în lichide 2-3 l/zi (supe, ceaiuri, compoturi);
- am educat pacienta sǎ aibe un regim uşor hiposodat şi am explicat importanţa acestui regim;
- am cântǎrit zilnic pacienta;
- am explicat pacientei cum sǎ recolteze urocultura, sumarul de urinǎ, testul Addis - Hamburger;
- am notat zilnic diureza;
- am asigurat zilnic lenjerie de pat şi de corp.
15-16 XI
-perfuzie, ser
fiziologic
9%,500ml;
-antibiotice:
CIPROFLOXACIN
2 tb/6 h per os
GENTAMICINǍ
1f/6 ore i.m.
17-24 XI
-perfuzie liticǎ;
-antibiotice.
25 XI
-antibiotice.
15.XI-16.XI
pacienta prezintǎ eliminǎri inadecvate cantitativ şi calitativ.
17.XI-24.XI
în urma intervenţiilor tulburǎrile urinare s-au diminuat, nu mai prezintǎ disurie.
25.XI
la externate pacienta prezintǎ eliminǎri fiziologice cantitative şi calitative.
Alterarea -pacienta - am aerisit 15. XI-16.XI 15.XI-16.XI
61
Page 58
temperaturii corporale
trebuie sǎ prezinte temperatura corpului în limite normale în decurs de 3 zile.
salonul;
-am educat pacienta sǎ schimbe lenjeria ori de câte ori este nevoie;
-am menţinut tegumentele curate şi uscate la apariţia transpiraţiei;
-am aplicat comprese reci pe frunte;
-am mǎsurat zilnic temperatura;
-am încǎlzit
pacienta la
apariţia
frisoanelor cu
pǎturi, pernǎ
electricǎ;
-am administrat un regim hidric;
-am calculat bilantul ingesto-excreta;
-am masat zonele predispuse escarelor de decubit.
ASPIRINǍ 3 tab/zi per os;
ALGOCALMIN
2f/zi i.m.
17.XI-24.XI
ALGOCALMIN
2f/zi i.m.
25. XI
ALGOCALMIN
1f/zi i.m.
pacienta este
febrilǎ;
prezintǎ
frisoane şi
transpiraţii.
17.XI-24.XI
în urma intervenţiilor pacienta are temperatura corpului în limite normale.
25.XI
La externare pacienta este afebrilǎ.
62
Page 59
Vulnerabilitate faţǎ de pericole
Pacienta trebuie sǎ aibǎ o stare de bine psihic în decurs de 3 zile.
-am asigurat condiţiile de microclimat în salon;
-aduc pacientei cunoştinţe despre afecţiunea sa;
-evaluez capacitatea de a întelege a pacientei;
-aduc la cunoştinţǎ pacientei toate complicaţiile afecţiunilor sale;
-fac educaţie pentru prevenirea accidentelor, verific dacǎ sunt respectate toate normele de igienǎ;
-pun în legǎturǎ pacienta cu alţi bolnavi ce au aceeaşi afecţiune;
-iau mǎsuri pentru evitarea transmiterii unor infecţii masocomiale.
_ 15.XI-16.XI
pacienta nu are cunostinţe despre afecţiune; este vulnerabilǎ faţǎ de pericole.
17.XI-24.XI
în urma intervenţiilor pacienta are cunoştinţe despre afecţiune şi complicaţii.
25 XI
la externare pacienta are o stare de bine fizic şi psihic.
Comunicarea ineficientǎ la nivel afectiv
Pacienta sǎ comunice cu alte persoane în decurs de 3 zile
-asigur pacientei un climat confortabil, familiar în salon;
-dau posiblitatea
¾ 15-16. XI
pacienta este indispusǎ, anxioasǎ, nu
63
Page 60
pacientei sǎ-şi exprime nevoile, sentimentele, ideile, dorinţele;
-învǎţ pacienta tehnici de relaxare şi comunicare;
-antrenez pacienta la diferite activitǎţi care sǎ-i dea sentimentul de utilitate;
-facilitez vizite aparţinǎtorilor;
-pun în valoare calitǎţile pacientei;
-antrenez pacienta la discuţii cu echipa de îngrijire şi dau detalii despre membrii acesteia.
comunicǎ.
17.XI-24.XI
-pacienta a început sǎ fie comunicativǎ, a înţeles importanţa comunicǎrii cu echipa de îngrijire.
25. XI
pacienta este comunicativǎ la externare.
Dificultate în a se recrea
Pacienta trebuie sǎ aibǎ activitǎţi recreative în decurs de 4 zile
-am asigurat un climat confortabil în salon;
-explorez gusturile pacientei pentru petrecerea timpului liber;
-asigur condiţiile necesare pentru activitǎţi recreative;
¾ 15-16 XI
pacienta este inactivǎ, tristǎ, plictisitǎ.
17-24.XI
în urma discuţiilor cu pacienta, a vizitei prietenilor, a plimbǎrilor,
64
Page 61
-organizez activitǎţi recreative individuale şi de grup: audiţii muzicale, vizionǎri de filme;
-facilitez accesul la bibliotecă, sală de lecturǎ sau aduc pacientei cǎrţi, reviste;
-îndrum pacienta sǎ facǎ plimbǎri în aer liber;
-facilitez vizitele cercului de prieteni ai pacientei fǎrǎ a o obosi prea mult.
etc, pacienta este veselǎ, activǎ, are o stare de bine psihic.
25. XI
pacienta are activitǎţi care o recreazǎ.
Lipsa cunoştinţelor despre afecţiune
Pacienta trebuie sǎ aibǎ cunoştinţe despe afecţiune în decurs de 5 zile.
-asigur pacientei un climat sǎnǎtos;
-explorez nivelul de cunoştinţe a pacientei despre afecţiune ;
-stimulez dorinţa de acumulare a unei cunoştinţe noi;
-conştientizez pacienta asupra responsabilitǎţi privind activitaţiile sǎnǎtoase;
¾ 15-16.XI
pacienta datoritǎ lipsei de informaţii nu are cunoştinţe despre afecţiune.
17-24. XII
pacienta este dornicǎ sǎ afle cât mai multe informaţii despre afecţiune.
65
Page 62
-organizez activitǎţi educative şi aduc pacienta în legǎturǎ cu alţi pacienţi cu aceeaşi afecţiune;
-identific obiceiurile şi deprinderile greşite ale pacientei;
-corecţia deprinderilor dǎunǎtoare sǎnǎtǎţii;
-verific dacǎ pacienta şi-a însuşit cunostinţele aduse.
25.XI
la externare pacienta are cunoştinţe suficiente despre afecţiune.
EXTERNAREA
Intervenţii constant:
- monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative;
- asigurarea unui climat corespunzǎtor în salon;
- administrarea tratamentului prescris de medic;
- asigurarea unui igiene riguroase;
- asigurarea unei alimentaţii ADECVATE;
- asigurarea unor eliminǎri fiziologice;
66
Page 63
- educaţie pentru sǎnǎtate.
Probleme la externare
Circulaţie inadecvatǎ, manifestatǎ prin HTA. Alterarea perfuziei tisulare datoritǎ
atingerii interstitiului renal manifestat prin disurie.
Plan de recuperare
Consum de lichide în cantitǎţi mari, 2-3 l/zi, supe, sucuri neacidulate, compot, ceaiuri
diuretice de mǎtase de porumb, ceai din cozi de cireşe.
Sǎ aibǎ un regim uşor hiposodat, normoglucidic, hipoprotidic.
Sǎ evite bǎile şi duşurile reci.
Sǎ aibǎ o activitate fizicǎ moderatǎ.
Fiind o veche hipertensivǎ, va efectua controalele periodice la medicul de familie. Va
continua tratament ambulator cu: Nifedipin, o capsulǎ/8 ore. Va efectua uroculturǎ şi sumar
de urinǎ periodic, o datǎ la 3 luni.
67
Page 64
CONCLUZII
ITU se defineşte prin prezenţa bacteriilor la acest nivel, însoţită de un repaus din
partea gazdei. Tractul urinar, cu excepţia uretrei anterioară, nu conţine germeni.
Eliminarea microorganismelor în urină este denumită prin bacteriurie. Prezenţa
acestora în urină nu este obligatorie pentru diagnosticul ITU, de exemplu: în caz de abces
renal poate să nu existe o eliminare urinară. Prezenţa germenilor în urină poate să se datoreze
contaminării probei de urina recoltate. Pentru a se diferenţia aceste doua situaţii, s-a introdus
termenul de bacteriurie semnificativă. Termenul a fost introdus iniţial de Kass, el definind
prezenta unui numar > 100.000 germeni/ ml, la două determinări consecutive, ca bacteriurie
semnificativă. Acest criteriu este larg utilizat în practică.
ITU se poate clasifică în: necomplicate, complicate, recurente (recădere,
reinfecţie).
Factorii de virulenţă bacteriană care influenţează infecţia sunt:
E.Coli este germenele cel mai frecvent incriminat în apariţia ITU. Antigenele O
(somatic) şi K (flagelar) conferă virulenţă şi uropatogenitate tulpinilor de E. Coli. E.Coli
68
Page 65
aderă la uroteliu (la nivelul receptorilor specifici prin intermediul adezinelor situate pe
vărfurile pililor sau fimbriile ce proemină pe suprafaţa bacteriană. Tulpinile cu pili “P” se
ataşează la suprafaţa mucoasei gazdei, se sustrag de la legarea de către polimorfonucleare
neutrofile, şi prezintă cele mai importante caractere de adeziune şi virulenţă. Produc
pielonefrita şi asociat favorizează apariţia bacteriemiei. Tulpinile bacteriene prezintă şi alte
componente uropatogene: hemolizine ce induc formarea de pori în membranele celulare,
aerobactina - proteina ce permite captarea fierului din mediu necesar bacteriei, rezistenţa la
acţiunea bactericidă a plasmei. Hemolizina favorizează inflamaţia cu efect citolitic pe celula
renală; prin hemoliză se eliberează Fe care este captat de aerobactina care favorizează
creşterea bacteriană. Este germenele cel mai frecvent intalnit in ITU, fiind evidentiat la 75%
din bolnavii cu ITU din mediul spitalicesc si in ambulatoriu. Cele mai frecvente serotipuri
intalnite: 0, 1, 2, 4, 7, 50, 75.
Proteus mirabilis – au fimbrii manozo – rezistente: secretă urează, hemolizina cu
efect toxic pentru celulele tubului contort proximal şi proteaza care distruge IgA . Se observa
de obicei in ITU secundar.
Klebsiella – are fimbrii manozo – sensibile, secretă aerobactina rezistentă la serul
uman. Se intalneste atat in ITU complicate cat si in cele necomplicate.
E.fecalis – aderă la uroteliu, trece in sânge , se multiplică, aderă la endocard (se
complică cu endocardita).
69
Page 66
Staphylococcus saprophyticus – aderă la uroteliu prin intermediul unui reziduu
lactozaminic. Acestia sunt incriminati tot mai frecvent in producerea ITU.
Neisseria gonorrheae este observata in ITU joase.
Tratamentul curativ al primoinfecţiei tractului urinar
Obiective:
suprimarea simptomatologiei;
vindecarea completă a infecţiei, fără a selecţiona germeni mutanţi rezistenţi şi fără
accidente terapeutice;
prevenire sau tratarea complicaţiilor;
cost terapeutic acceptabil.
Mijloace nespecifice:
hidratare corespunzătoare (administrare de lichide în cantitate mare circa 3l /zi ),
care contribuie la epurarea germenilor (prin efect de spălare);
băi de şezut decongestionante;
antiinflamatoare nesteroidiene ex: Diclofenac 100mg/zi;
antalgice ex: No-spa 120 mg/zi.
Tratamentul etiologic: chimioterapice sau antibiotice.
Calităţile chimioterapeutice / antibiotice ideale trebuie:
să aibă un spectru antibacterian cât mai larg;
70
Page 67
să realizeze o concentraţie urinară cât mai mare;
să poata fi administrat în puţine prize zilnice;
să fie bine tolerat şi să nu aibă efecte toxice;
să fie puţin costisitor;
Exemple: Cotrimoxazol, Fluorochinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin),
Aminopenicilinele (Amoxicilina, Ampicilina, Augmentin), Cefalosporinele (Cefaclor,
Cefalexine).
71
Page 68
BIBLIOGRAFIE
1. Buligescu L., Candiori R.- ”Diureticele moderne în tratamentul ascitei din ciroza
hepatică”, Medicina Internă(București), 1980.
2. Cristea A.N.- ”Farmacologie Generală”, Editura Didactică și Pedagogică, R.A,
București, 2004.
3. Fulga I.-”Farmacologie”, Editura Med București, 2004.
4. Haulica I.- Fiziologia Umană, Editura Med București ediția a II-a, 2002.
5. Memo-Med-Ghid farmacoterapic, Editura Minesan, ediția XII.
Site-uri:
1.www.i-medic.ro
2.www.MediculTau.com
3.www.PaginaFarmacistilor.ro
72
