Ingrijirea pacientului cu diabet zaharat*Dr.Asandei Delia medic specialist diabet-nutritie, Spitalul Judetean BacauDefinitia boliiDiabetul zaharat defineste un grup de defecte metabolice caracterizate prin hiperglicemie.

*in conformitate cu recomandarile Asociatiei Americane de Diabet

Clasificarea DZDZ TIP 1 (distructie beta-celulara completa care duce la deficit absolut de insulina)DZ TIP 2 (insulinorezistenta periferica si defect secretor cu secretie reziduala de insulina prezervata)ALTE TIPURI DE DZ (defecte genetice, boli ale pancreasului exocrin, endocrinopatii, afectarea prin toxic- medicamentoasa, etc)DIABETUL GESTATIONAL (forma de DZ cu instalare sau descoperire in cursul sarcinii)

Diagnosticul boliiGlicemie > sau = 200mg/dl intamplatoare insotita de simptomatologie osmoticaglicemie > sau = 126 mg/dl a jeun (repetare)Glicemie> sau = 200mg/dl la 2 ore in cursul unui TTOG (75g glucoza anhidra la adult indiferent de greutate corporala si 1,75 g/kgc la copil)

Criteriile pentru screening populational Persoane cu rude de gradul I cu DZSupraponderali (sedentari)HipertensiviDislipidemici (hipertigliceridemie si HDL-col. scazut)boala actuala sau antecedente de boala vascularaFemei care au nascut copii greutatea la nastere > 4 kg sau au prezentat DZGIstoric de intoleranta la glucozaPaciente cu sindrom de ovar polichistic

Screening la 3 ani pentru persoane sub 45 de ani

Evaluare - prima vizita medicalaIstoric personal: evolutia bolii, simptomatologie actuala, comorbiditati, tratamente asociate care pot influienta glicemia (ex. corticosteroizi),fumat, consum alcool; antecedente familialeTratament actual: planul de mese, antidiabetice folosite, tratamentul factorilor de risc (dislipidemie, hipertensiune), al endocrinopatiilorEx.fizic (det. TA si ex. membrelor inferioare)Laborator: glicemii in evolutie, det.HbA1c, lipide, sumar urina, albuminurie cantitativa.

Corelatia intre HbA1c si glicemie

Interpretarea albuminuriei cantitative

Tratament DZ1. Dieta :normocalorica (hipocalorica la supraponderali), echilibrata in principii nutritive,(hipolipidica la supraponderali),fara zaharuri concentrate2. Modificari ale stilului de viata(exercitiu fizic, scadere ponderala, renuntarea la fumat, limitare consum etanol)3. Tratament oral/ insulinic/ combinat4. Tratamentul factorilor de risc5. Managementul complicatiilor

Particularitati ale dieteiContinut caloric ( normo-/ hipo-calorica, individualizata)Principii alimentare (echilibrata: proteine15-20%, lipide 25-30%,hidrocarbonate 50-55%, colesterol

Efortul fizicEfecte metabolice benefice ale activitatii fizice regulate (30-60 min. de 3-4 ori/sapt.)1.In DZ necomplicat: permis orice tip si nivel de efort la pacientul echilibrat ( efecte benefice inregistrate la nivele de 50-80%) Precautii:-nu se incepe efortul la glicemii>250mg/dl (cu cetoza sau >300 fara cetoza)-se ingera HC la glicemii

Clasificarea intensitatii efortului (la o activitate de 60 min.)

2.Efortul fizic la pacientul complicat IComplicatii microvasculare:A.Retinopatia diabetica (RD)Efort contraindicat (in RD neproliferativa moderata, severa si proliferativa): activitati cu manevra Valsalva sau cresteri de TA): activitati casnice suustinute, ridicari de greutati, tenis, gimn. airobica, instrumente de suflat, sporturi greleEfort recomandat: mers pe jos, inot, bicicleta de camera, gimnastica usoara

Efortul fizic la pacientul complicat (complicatii microvasculare)IIB. Neuropatia diabetica -autonoma- tahicardie de repaus, hipotensiune ortostatica, afectare digestiva, genitourinara, cutanata / somatica /piciorul diabeticEfort contraindicat : efort sustinut, mers pe jos prelungit, joggingEfort recomandat: bicicleta medicinala

Efortul fizic la pacientul complicat (complicatii microvasculare)IIIC. Nefropatia diabetica-fara restrictii specifice in nefropatia incipienta (microalbuminurie-valoare peste 30mg/zi); in cea clinica (macroalbuminurie >300mg/zi) exista la val. mari o autolimitare a efortului fizic-autolimitare in insuficienta renala cu retentie azotata; permis efort moderat si usor in conditii de HTA controlata

Efortul fizic in in DZ (complicatii macrovasculare)Cardiopatia ischemica (in functie de aspectul EKG si bazat pe judecata clinica - permis efort usor

Tratament farmacologicDZ tip1- deficienta absoluta de insulina ( tipic pacient tanar < 40ani, simtomatologie accentuata la debut- poate apare la orice varsta) - insulinodependentDZ tip 2 rezistenta la insulina in grad variabil combinata cu defect secretor (tipic pacient >40 ani, supraponderal, agregare familiala mai frecventa, debut lent, adesea asimptomatic) nu necesita insulina pentru supravietuire - tratament oral. Poate necesita insulina pentru echilibrare in intercurente , perioperator, in graviditate, in timp - cand secretia insulinica reziduala scade

Medicatia oralaA.Secretagogi ( de I intentie la IMC25kg/m2, nu dau hipoglicemii, atentie la contraindicatii)B1 biguanidele : metformin (Glucophage*), buformin (Silubin ret.*) B2 tiazolidindione : rosiglitazona (Avandia*), pioglitazona (Actos*)C Inhibitori ai absorbtiei intestinale: acarboza (Glucobay*)

*preparat original

Tratamentul factorilor de riscStabilirea tintelorRisc vascular crescut (de 2-3 x mai ridicat decat al pacientului nediabetic)Scadere ponderala -obezi (efort fizic limitat de prezenta complicatiilor), sistarea fumatuluiDislipidemia (tratament agresiv; tinta LDL-col.

Dislipidemia -tratamentScaderea LDL- col. (primul imperativ al tratamentului)

-I alegere- statine ( inhibitori de HMG CoA reductaza) -A II-a alegere fibrati (sau liganzi de acizi biliari- rezine)Cresterea HDL-col.-modificari de stil de viata (scadere ponderala, cresterea gr. de efort, incetare fumat)-fibrati (ac. nicotinic - da hiperglicemie!)

Dislipidemia tratament IIScaderea hipertrigliceridemieiI pas: imbunatatirea controlului glicemic, evitarea alcooluluiFibratiIn dislipidemia combinata-I pas: imbunatatirea controlului glicemic si statine in doze mari-AII a alegere: scaderea glicemiei +statine+ fibrati-A III a alegere: scaderea glicemiei +statine+fibrati +rezine (recomandat si ac. nicotinic; se utilizeaza rar)

Tratamentul HTA la pacientul diabeticTinta TA- 130/80 mmHg - se va trata pana la TA diastolica sub 80mmHg (nivel de evidenta A)La TA > sau = 140 mmHg (sistolica) sau 90 (diastolica )- se introduc masuri farmacologice, concomitent cu cele dieteticeSe poate utiliza de I intentie orice medicament, dar IEC au dovedit efecte protectoare vasculare specifice; in caz de intoleranta - BRA (monitorizare K seric)La pacientii ce nefropatie (albuminurie +) IEC au dovedit efecte nefroprotectoare

Preventia cu aspirinaRecomandari in preventia primara toti diabeticii cu varste > 40 ani (dupa alte recomandari >30 ani ) sau cu factori de risc asociati: antecedente de boala vasculara, hipertensivi, fumatori, obezi, dislipidemici (col.>200, HDL-col < 45 la barbati, TG> 200 mg/dl), albuminurici, fumatori.In preventia secundara diabetici cu antecedente de boala macrovasculara (BCI, IMA, proceduri de revascularizare, antecedente de AIT sau AVC).

Managementul complicatiilorToate complicatiile se previn printr-un control cat mai strict al hiperglicemiei (glicemie sub 110mg/dl a jeun), HbA1c sub 7% - in lipsa comorbiditatilor sub 6.5%A.MICROVASCULARERetinopatia diabetica: tratament al HTA, dislipidemiei, deferirea la specialist,(laser-terapie)Nefropatia: aport limitat in proteine la 0.8g/kgc/zi in stadii incipiente si depinzand de de gragul albuminuriei in stadii nefrotice, controlul TA, IECNeuropatie- tratament farmacologic antialgice minore, ac.lipoic

Managementul complicatiilor IIB.MACROVASCULARE Cardiopatia ischemica tratament fara particularitati deosebite la pacientul diabeticArteriopatia membrelor inferioare (nespecific, revascularizari dificile)PICIORUL DIABETICMasuri nefarmacologice (educatie): inspectie zilnica, purtarea materialelor textile nesintetice, corecturi ortopedice cu taloneta, evitarea provocarii de sol. de continuitate cutanateMasuri farmacologice: tratamentul complicatiilor

Particularitati la gravida cu diabet zaharatSarcina este ideal sa fie planificata (ideal paciente cu vechime mica a bolii, fara complicatii) Se instituie un bun control metabolic anterior conceptiei si in timpul graviditatii glicemii recomandate inferioare

Masuri de screening la pacientul diabeticPentru un caz general, fara particularitati deosebiteANUAL: Ex. fund de ochiEplorare renala: sumar de urina, glicozurie, creatinina, uree, (urocultura), clearance la creatininaMicroalbuminurie (din primul an in DZ 2 si dupa 5 ani vechime a bolii in DZ 1)Hemoglogina glicozilataPROFIL LIPIDIC (se repeta la 3 ani in caz de val. normale)Oscilometrie membre inferioareEKGColaborari: cardiolog, oftalmolog, neurolog, nefrolog.