+ All Categories
Home > Documents > Ingrijirea Pacientului Cu AVC

Ingrijirea Pacientului Cu AVC

Date post: 21-Jan-2016
Category:
Upload: dorin-dorin
View: 542 times
Download: 42 times
Share this document with a friend
Embed Size (px)
of 57 /57
INGRIJIREA BOLNAVULUI CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL 1.DEFINITIE, ETIOLOGIE, CLASIFICARE DEFINITIE AVC este una din leziunile primitive ale creierului, cel mai adesea apare brusc (adica nu este precedata de o altereare progresiva a starii de constienta), frecvent se constata existenta unui deficit motor (hemiplegie a membrelor drepte sau stangi, hemiplegie facio-brahiala dreapta sau stanga); anamneza descopera antecedente cardiovasculare (HTA, infarct miocardic sechelar, cardiopatie ischemica, arteroscleroza). ETIOLOGIE In etiologia AVC intervin trei categorii de factori: A. Factori de risc a) Varsta – 40-45 de ani – AVC hemoragic peste 60-65 de ani – AVC ischemic b) Sexul
Transcript
Page 1: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

INGRIJIREA BOLNAVULUI CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

1.DEFINITIE, ETIOLOGIE, CLASIFICARE

DEFINITIEAVC este una din leziunile primitive ale creierului, cel mai

adesea apare brusc (adica nu este precedata de o altereare progresiva a starii de constienta), frecvent se constata existenta unui deficit motor (hemiplegie a membrelor drepte sau stangi, hemiplegie facio-brahiala dreapta sau stanga); anamneza descopera antecedente cardiovasculare (HTA, infarct miocardic sechelar, cardiopatie ischemica, arteroscleroza).

ETIOLOGIEIn etiologia AVC intervin trei categorii de factori:

A.Factori de risca) Varsta – 40-45 de ani – AVC hemoragic peste 60-65 de ani – AVC ischemicb) Sexul

AVC are o incidenta aproximativ egala la cele doua sexe, totusi hemoragia cerebrala, ca si infarctul cerebral, apar mai des la barbati.

c) Factorul nervos Starile de incordare psihica si emotionala au o neta actiune nefavorabila asupra organismului in ansamblu. Ele induc descarcari repetate si masive de catecolamine cu efecte hiperglicemiante, hipertensive si eterogene; cauzeaza o serie de disfunctii pe p,lan metabolic. De obicei factorul nervos actioneaza cu alti factori de risc: cofeina, alcool, nicotina, toxice.

Page 2: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

Cofeina – in consumul excesiv de cafea poate fi considerata un factor de risc; tutunul reprezinta un factor nociv prin faptul ca nicotina are un efect vasoconstrictor si tahicardizant; alcoolul reprezinta un factor de risc prin urmatoarele mecanisme: creste grasimile circulante in sange, intensifica unele tulburari de coagulare sanguina, mareste concentratia de acid uric in sange, creste secretia de catecolamine si insulina.

B.Factori determinantia) HTA – fiind un factor care modifica structura pereteluib) vascualar, avand rol major in provocarea hemoragiei

cerebrale. Impreuna cu HTA intervin si factorii de risc care favorizeaza aparitia accidentelor vasculocerebrale cum ar fi: diverse cardiopatii, arteroscleroza, arteriiopatii de cauze variate, toxice, boli sanguine, etc. Oricat de crescuta ar fi HTA niciodata nu rupe un vas sanatos, adica cu o structura normala. Este necesar ca vasul sa fie modificat structural ca sa fie rupt.

c) Arteroscleroza cerebrala este frecventa si importanta in etiologia hemoragiei cerebrale. Ea este implicata in producerea structurii vasculare, cauzatoare de revarsate hemoragice ale creierului. Poate sta la originea unor anevrisme la nivel cerebral.

C.Factori declasanti- traume psiho-afective, starile de incordare, starile

conflictuale, starile de tensiune emotionala, oboseala fizica., excesele alimentare si/sau alcoolice, insolatia, variatiile bruste de temperatura si de presiune, prezenta unor dureri viscerale.

CLASIFICARE

Page 3: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

AVC ischemic (infarct cerebral) apare la o persoana de varsta inaintata, instalarea comei este acuta, rapida, dar nu brutala; sunt posibile varsaturi; este posibila incontinenta sfincteriala; respiratia este normala sau modificata; este prezenta HTA, HTA sau TA normala; pulsul devine aritmic (fibrilatie arteriala); tegumentel devin palide, cianotice; temperatura corpului este rar modificata; aparitia edemului cerebral este progresiva; se instaleaza hemiplagia membrelor drepte sau stangi, hemiplegie facio-brahiala drepta sau stanga; redoarea cefrei este absenta; tonusul muscular este scazut; LCR este limpede.

AVC hemoragic apare la o persoana de varsta medie; isntalarea comei este supraacuta, brutala; varsaturlie sunt frecvente; incontinenta sfincteriana este frecventa; respiratia este profund alterata; apare HTA, tahicardie; tegumentele sunt rosiatice, facies vultuos; se instaleaza hipertermia; aparitia edemului cerebral este rapida; apare paralizia membrelor, deficitul motor, uneori tatraplegie; de obicei redoarea cefei este prezenta, tonusul muscular este crescut; LCR este hemoragic.

Encefalopatia hipertensiva – aceasta suferinta a creierului datorita cresterii TA sistemice se caracterizeaza prin abolirea starii de constienta (coma) precedata de: cefalee, tulburari vizuale (cecitate), vertij, varsaturi si este insotita posibil de convulsii, deficit motor discret, LCR sanguinolent.

Formele de coma sunt:Gradul I – coma usoara sau superficiala: starea de

constienta nu este complet pierduta; circulatia si respiratia sunt normale.

Gradul II – coma profunda sau stadiul II: pierderea completa a cunostintei; pacientul nu mai reactioneaza la nici un

Page 4: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

fel de excitanti; reflexele sunt abolite; functiile vietii vegetative (respiratia si circulatia) sunt pastrate.

Gradul III – coma carus sau stadiul III: apar tulburari vegetative (respiratorii si circulatorii); pacientul prezinta midriaza, colaps, hipotermie.

Gradul IV – coma depasita sau ireversibila: pacientul este tinut in viata prin respiratie mecanica (asistata).

2.EVALUAREA SIMPTOMELOR LA PACIENTII CU AVC

Accident vascular ischemic:I. Accident vascular ischemic tranzitora) AIT in teritoriul carotidian: tulburari de vedere la un ochi

(cecitate monoculara, defect de camp vizual), afazie (tulburari de vorbire si/sau de intelegere a vorbirii), deficit motor (hemiplegie facio-brahiala, monioplegie crurala), tulburari de sensibilitate segmentara (brahial, crural);

b) AIT in teritoriul VB: criza de drop-attack (cadere brusca, fara pierderea starii de constienta); deficit motor (paraplegie, tetraplegie, tulburari de sensibilitate pentru jumatae din corp); paralizii de nervi cranieni (III - XII) insotite de deficit motor sau tulburari de sensibilitate in membrele de partea opusa nervului cranian paralizat; mutism akinetic (se datoreaza AIT atunci cand este raqpid reversibil sub 24 ore); vertij (sindrom vestibular); fenomene cerebeloase (tulburai de meras si echilibru, tulburari in coordonarea miscarilor)

II. Accident vascular constituitAVCI constituit reprezinta pentru creier ceea ce reprezinta infarctul pentru cord, leziunile sunt permanente si definitive. Semnele clinice de atac ischemic constituit:

Page 5: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

a) In teritoriul carotidian1. La nivelul arterei carotide interne: tulburari de vedere la un

ochi si deficit motor la membrele de partea opusa.2. La nivelul arterei cerebrale anterioare: paralizia membrului

pelvin de partea opusa si tulburari psihice (depresie, apatie sau din contra euforie).

3. La nivelul arterei cerebrale medii (artera sylviana): obstructia partiala in ramificatiile superficiale produce un deficit motor la nivelul unui membru superior si a unei jumatati a fetei de partea opusa a arterei, ischemice la care se asociaza (in leziunile de emisfera stanga) si afazia; obstructia totala se manifesta prin hemiplegie facio-brahio-crurala + somnolenta si/sau stare comatoasa + devierea globilor oculari spre partea opusa paraliziei + hemianospie (bolnavul nu percepe campul vizual de partea paralizata) + tulburari de sensibilitate la nivelul segmentelor paralizate + tulburari vegetative mai mult sau mai putin grave in raport de edemul cerebral (importanta acestuia). Daca bolnavul afre globii oculari orientati spre o parte si paralizia membrelor de partea opusa, leziunea este localizata in emisfera cerebrala de partea spre care sunt indreptati globii oculari (bolnavul priveste spre leziune).

b) In teritoriul VB1. La nivelul arterei bazilare, ischemia poate produce: tulburari

de constienta (coma) + tetraplegie + tulburari respiratorii + paralizii de nervi cranieni. In formele grave evolutia este rapida spre deces. In formele de supravietuire sechele sunt severe. Daca obstructia arterei bazilare este incompleta se observa somnolenta sau coma superficiala variabila in timp + mutism akinetic + paralizii de nervi oculomotori + tulburari de vedere + nigstagmus + tulburari vegetative.

Page 6: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

2. In ischemia bulbului rahidian se pot observa paralizia nervilor IX, X, XI, XII: tulburari de deglutitie, de fonatie, de troficitate a limbii, de sensibilitate a vaslului palatin, amigdalelor, faringelui + deficit motor la nivelul membrelor sau un sindrom piramidal cu ROT vii si semnul Babinski pozitiv + tulburari de sensibilitate la nivelul membrelor + nigstagmus + vertij si tulburari de echilibru + dispnee.In ischemia puntii se pot observa paralizia nervilor VI. VII, VIII: paralizia miscarii globilor oculari, paralizie faciala, surditate sau hipoacuzie + tulburari respiratorii, tulburari ale starii de constienta. Daca bolnavul are globii oculari indreptati spre membrele paralizate, lezarea este in trunchiul cerebral, bolnavul isi priveste membrele paralizate. In ischemia mezencefalului se pot observa paralizia de nervi oculomotori III, IV + peticit motor al membrelor de partea opusa globului ocular paralizat + tulburari de sensibilitate + semne de siferinta cerebeloasa, modificari de tonus muscular, miscari involuntare.

3. Obstructia arterelor cerebrale posterioare si a ramurilor sale se manifesta in raport cu localizarea leziuniii prin tulburari de vedere, cerebeloase, miscari involuntare. Un loc aparte il ocupa sindromul talamic manifestat prin dureri deosebit de intensse + hipoestezie + iluzii de miscare, toate acestea la nivelul membrelor de partea opusa talamusului afectat + hemianopsie + dezorientare + tulburari psihice + somnolenta sau alterearea ritmului somn-veghe.

Accidentul vascular hemoragic

I. Hemoragia subarahnoidiana

Page 7: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

Etiologia acestei afectiuni este reprezentata aproape in totalitate de ruperea unei malformatii vasculare (anevrism, angiom). Mai poate sa apara ca o complicatie in evolutia HTA, ASC, luesului, TBC-ului, endocarditei lente, a bolilor de colagen, tumori si metastaze cerebrale, in boli de sange (anemii, leucemii, purpura trombocitopenica), in boli hepatice si renale, insolatii, administrarea necontrolata de anticogulante. Semnele clinice se grupeaza intr-un trepied caracteristic: cefalee + semne de iritatie meningeene + LCR hemoragic. Debutul poate fi supraacut: bolnavul este comatos de la inceput + crize de rigiditate decerebrata + tulburari vegetative mari, evolutia fiind rapida spre deces.

In forma cu debut acut bolnavul acuza cefalee si treptat starea de constienta se altereaza asociindu-se semne de HIC (varsaturi, tulburari vegetative, paralizii de nervi VI + redoare de ceafa).

Semnele de iritatie meningeene sunt: redoare de ceafa, dureri in rahis cu probe de elongatie pozitive, atitudine in cocos de pusca, fotofobie, impunandu-se evident diagnosticul diferential cu meningita unde este prezent tabloul infectios. In evolutia unei hemoragii subarahnoidiene apar tulburari respiratorii, tulburari de ritm si frecventa cardiaca, variatii ale TA. Tendinta spre colaps si aparitia edemului pulmonar sunt semne de gravitate extrema. De asemeni apar tulburari sfincteriene si oliguria. Praclinic pe langa prezenta sangelui in LCR, evidwentiatra in punctia rahidiana, un riol deosebit il are explorarea CT – descopera locul de unde a pornit sangerarea si prezenta sangelui in spatiile lichidiene.

II. Hemoragia cerebrala

Page 8: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

HTA si ateromatoza constituie cauzele prinicipale care stau la baza producerii acestei mari drame a creierului.

Hemoragia cerebrala difuza: bolnavul deobicei obez si cu HTA de varsta relativ tanara (40-45 ani) poate prezenta unele semne care anticipeaza producerea hemoragiei manifestate prin cefalee, varsaturi, ameteala cateva zile. Daca hemoragia este masiva, fulgeratoare, bolnavul intra in coma de la inceput, cu tulburari mari vegetative (respiratie stertoroasa + reactie febrila + incotintenta sfincteriana + tahicardie cu extrasistole + transpiratii abundente + cresterea TA, fata este cianozata, congestionata, crizele de rigiditate decerebrata completeaza tabloul clinic extrem de grav iar decesul survine la 1-2 zile. Forma acuta se manifesta prin alterarea starii de constienta, bolnavul prezinta crize de epilepsie si tulburari vegetative cu modificari respiratorii, hipertermie, incontinenta sfincteriana. In hemoragiile de mica intensitate starea de constienta a bolnavului este pastrata, clinic se manifesta prin cefalee, varsaturi, vertij, tulburari de vorbire, somnolenta, obnubilare, crize de epilepsie, deficit motor la nivelul unor segmente.

Formele clinice; Hemoragia ventriculara (prezenta sangelui in ventriculii

cerebrali) se manifesta violent cu coma profunda, tulburari vegetative mari, crize de rigidate decerebrata, redoare de ceafa, varsaturi.

Hemoragia de emisfera cerebrala. Pot exista prodroame manifestate prin hemicranie localizarea durerii orientand spre locul de producere a hemoragiei. In faza acuta, bolnavul are starea de constienta altereta, varsa, tulburarile vegetative sunt prezente, gravitatea ascestor

Page 9: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

manifestari fiind in raport cu gradul de dezvoltare al edemului cerebral ce insoteste hemoragia. Se poate observa in aceasta forma o suferinta neurologica de tipil deficitului motor pentru membrele de partea opusafocarului hemoragic dar cu semnul Babinski pozitiv bilateral. Hemoragia de trunchi cerebral (bulb, punte, pedunculi). Mai frecvent se localizaeza la nivelul puntii Varolio. Simptomatologia in acest caz este manifestata prin starea comatoasa prin tetraplegie + crize de luciditate decerebrata + tulburari vegetative si caracteristic se remarca aspectul globilor aculari si ai pupilelor: mioza punctiforma bilaterala sau devierea glonilor aculari in sensuri opuse sau coborarea brusca a globilor oculari cu revenirea lenta respectabila. Hemoragia bulbara este insotita de grave tulburari respiratorii, coma si stop cardiac iar in hemoragia pedunculara, laturi de tulburarea starii de constienta, se observa paralizii ale nervilor oculomotori, modificari ale tonusului muscular, tulburari de coordonare. Hemoragia cerebeloasa se manifesta prin tulburari de

echilibru – bolnavul nu poate pastra ortostatismul, avand tendinta de cadere pe spate; tulburari de coordonare a miscarilor, hipotonie mjusculara si tulburari vegetative.la acestea se adauga varsaturi, vertij, paralizii de nervi cranieni (VI, VII), sindrom bilateral, tulburari cardiace si respiratorii.

6. EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC

AVCI tranzitor se datoreaza unui aport insuficient de sange intr-un anumit teritoriu anatomic ceea ce inseamana o aprovizionarea insuficeienta cu oxigen si substante nutritive la

Page 10: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

nivelul tesuturilor respective. Evolutia consta in reversibilitate totala fara sechele dar cu tendinta de a se repeta. In formele grave evolutia este rapida spre deces, informele cu supravietuire sechele sunt severe. Boala reprezinta o urgenta medicala deoarece netratata la timp si corect, se transforma dupa mai multe repetari in AVCI constituit care reprezinta pentru creier ceea ce infarctul de miocard reprezinta pentru cord. Una din complicatiile frecventa aparute dupa HS este hidrocefalia. Prezenta sangelui in spatiile de circulatie si rezorbtie a LCR din faza acuta produce o reactie inflamatorie meningeala cu repercusiuni asupra eliminarii, absorbtiei LCR din nevrax in sistemel venoase de drenaj;astfel el se acumuleaza in axces prin dezechilibru intre cantitatea produsa si cea resorbita. Alte complicatii sunt: Epilepsia, Tulburari psihice, Paralizii sechelare de nervi cranieni, Tulburari vegetative trenante. Hemoragia cerebrala reprezinta una dintre cele mai grave suferinte a creierului, grefata de o mortalitate crescuta iar pentru supravietuitori - de sechele neurologice importante (paralizii, tulburari pshice).

Page 11: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI P.V.

I.1.CULEGEREA DATELOR

Surse de date:- Directe: pacienta- Indirecte : foaia de observatie, echipa de ingrijire,

familia,alte documente medicaleMetode de culegere a datelor:- Interviul - Observatia- Studiul documentelor medicale- Colaborarea cu echipa de ingrijire

I.1.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI

Date relative stabileNume: PPrenume: VVarsta: 74 aniSex: feminReligie ortodoxaNationalitate: romanaStare civila: vaduvaOcupatie: pensionara Date variabileDomiciliul: mediul ruralConditii de viata si munca:locuieste impreuna cu fiul ( casatorit);int-o casa cu patru camera si dependinte, incalzire cu

Page 12: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

lemne, conditii relative igienice. Munceste in gospodarie si agricultura.Mod de petrecere a timpului liber: , lecturarea unei carti, emisiuni TV

I.1.2.DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

1.2.a.Date antropometrice

Greutate:60kgTalie:1,60mGrup sanguine:A IIRh:+

1.2.b. LIMITE SENZORIALEAlergii: nu prezintaProteze: nu prezintaAcuitate vizuala si auditiva: relativ diminuateSomn: linistitMobilitate: diminuataAlimentatie:in deficit Eliminari: incontinenta urinara

1.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE-neaga luesul , TBC-ul, infectiaHIV in familie 1.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE-FIZIOLOGICE:-menarha-la 13 ani;-menopauza –la 54 ani;

Page 13: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

-sarcini:2;nasteri :1 ; avort spontan 1PATOLOGICE:-bolile copilariei fara sa poata preciza care anume;

I.1.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA 1.3.a. MOTIVELE INTERNARII-deficit motor hemicorp stang 1.3.b. ISTORICUL BOLIIPacienta P V , in varsta de 74 ani care prezinta in cursul diminetii de azi deficit motor total la nivelul hemicorpului stang se interneaza de urgent pentru investigatii si tratament de specialitate. 1.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNAREAVC hemoragic,hemiplegie stanga , HTA 1.3.d. DATA INTERNARII24.02.2010 ora 9:15 1.3.e. EXAMEN CLINIC PE APARATE

STARE GENERALA: mediocraSTARE DE NUTRITIE: bunaFACIES: asimetricTEGUMENTE: normaleMUCOASE: normaleSISTEM GANGLIONAR: nu se palpeazaSISTEM MUSCULAR: normal reprezentatSISTEM OSTEO_ARTICULAR: integru, mobilAPARAT RESPIRATOR: torace mobil , fara raluri

Page 14: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

APARAT CARDIOVASCULAR: zgomote cardiac crescute , TA=200/100 mmHg, P=74/min APARAT DIGESTIV: abdomen suplu , FICAT,CAI BILIARE,SPLINA: relative normaleAPARAT URO-GENITAL:rinichi neplpabili , urini normo- cromeSISTEM NERVOS, ENDOCRIN,ORGANE DE SIMT: fara semen meningiene, hemiplegie stanga , pareza faciala central stanga, Babinski pozitiv –membru stang

SECTIA RADIOIMAGISTICADIAGNOSTIC LA TRIMITERE:AVC hemoragicREGIUNE EXAMINATA:craniuREZULTAT: plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu fin edem perifocal. Plaja hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie pasagitata. Sistem ventricular usor asimetric situate pe linia mediana

Page 15: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

I.2. Analiza si interpretarea datelor I.2.1. Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale

Nevoia fundamentala

Manifestari de independenta

Manifestari de dependenta

Surse de dificultate Nota

A respire si a avea o buna circulatie

Mucoasa respiratorie roz, umeda.Ambele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare.Tegumente calde.

Fibrilatie latrialaHTA

Tulburare de ritm generate de impulsuri ectopice atriale foarte rapide400-500/min

2

A bea si a manca

Prezinta senzatie de foame si sete.Mucoasa bucala roz..

DisfagieConsum redus de lichide

Dezechilibru neurologic:

2

A elimina Urini normocrome Miros specific

Incontinent urinala Afectiune neurologica

2

A se misca si a avea o buna postura

Decubit dorsal cu o perna subtire

Dificultate de a se mobilize, de a merge.

Alterarea centrilor nervosi

2

A dormi si a Timp liber, relaxare.. Disconfort Hemiplegie, edem 2

Page 16: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

se odihni senzatie de neplacere fizica si psihica

cerebral

A se imbraca si dezbraca

Vesminte adecvate climatului.

Dificultate de a imbraca si dezbraca

Diminuarea motricitatii membrelor superioare:

2

A mentine temperature corpului in limite normale

Stare afebrila 1

A fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele

Mucoasa bucala umeda si roz, gingii aderente dintilor.

Par murdar si gras in dezordine Degaja miros dezagreabilAlterarea integritati tegumentelor

Paralizia hemicorpului stangIncontinenta urinara

2

A evita pericolele

Temperature ambianta inre 18,3-25 C

. 1

Page 17: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

Fara poluare microbiana

A comunica Auzul, vazul permit comunicarea cu lumea exterioaraNu prezinta turburari de limbaj

1

A actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practicda religia

Posibilitatea de a actiona conform propriilor dorinte sau credinte

1

A fi preocupat in vederea realizarii

Dorinta de a se insanatosi.

Tristete.Sentiment de inferioritate si depierdere a imaginii de sine.

Lipsa de control a fincterului urinarHemiplegie:

2

A se recrea Divertisment , amuzament

1

Page 18: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

A invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

Modificarea comportamentului fata de sanatate

Cunostinte insufuciente

Lipsa de cunostinte 2

Page 19: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

I.2.2. PROBLEME DE DEPENDENTAProbleme actuale

- Alterarea circulatiei- Alterarea mobilitatii - Alimentative inadecvata- Eliminare inadecvata- Dificultate de a se imbraca si dezbraca- Disconfort- Incapacitatea de a-si efectua singura toaleta- Perturbarea stimei de sine- Anxietate- Deficit de cunostinte

Probleme potentiale

- Risc de complicatie: tromboembolitice, pneumonie hipostatica, escare, atrofii, anchiloze, constipatie

I.2.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Page 20: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

Pacienta are nevoie de echipa de ingrijire in satisfacerea unor nevoi fundamentale.

Nivelul II de dependenta moderata si temporara.

I.2.4. DIAGNOSTIC NURSING

1. Alterarea circulatiei din cauza alterarii muschiului cardiac manifestat prin HTA, fibriatia atriala.

2. Alterarea mobilitatii fizice din cauza deficitului motor si sensorial manifestat prin hemipegie stanga.

3. Alimentatie necorespunzatoare din cauza alterarii centrului nervos manifestat prin dificultate de a inghitii

4. Eliminare inadecvata manifestata prin incontinenta urinara 5. Somn perturbat din cauza disconfortului manifestat din senzatie de neplacere

fizica si psihica si fizica.6. Dificultate de a se imbraca si dezbraca din cauza alterari centrului nervos

manifestat prin hemiplegie7. Carente de igiena din cauza prezentei edemului cerebral manifestat prin par

murder si gras, in dezordine, miros dezagreabil8. Perturbarea stimei de sine din cauza lipsei de control a sfincterului urinar

manifestat prin neliniste.

Page 21: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

9. Anxietate legata de necunoasterea prognosticului bolii manifestata prin tristete, neliniste, ingrijorare.10. Deficit de cunostinte legat de ignorant manifestat prin dorinta de a acumula noi cunostinte despre boala.

Page 22: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

I.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

I.3.1. OBIECTIVE GENERALE STABILIREA OBIECTIVEI PACIENTEI

I.3.2. INTERVENTII ZILNICE

Pacienta:Sa beneficieze de conditii optime de ingrijire si microclimate

- Asigur conditii de ingrjire relative la peturbarea motrica a bolnavei,

o suplinesc in satisfacerea unor nevoi fundamentale pe care nu si le poate satisface autonom (a manca, bea, misca, avea o buna

Page 23: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

postura, a-si mentine tegumentele curate si integre)- Asigur un climat ambiant (temperature

optima, lenjerie curate, salon aerisit)- Efectuez exercitii passive si active pentru

prevenirea complicatiilor muscular si articulare

- Pregatesc bolnava pentru diverse examinari si o ingrijesc dupa examinare

- Administrez medicatia recomandata Sa prezinte functii vitale in limite fiziologice

- Pregatesc materialul si instrumentalul necesar si in stare de functionare

- Pregatesc psihic pacienta: I explic tehnica, o conving de necesitatea efectuarii ei si ii solicit cooperarea

- Asigut conditii de microclimate care sa nu influenteze functiile vitale: liniste, tem,peratura optima, umiditate corespunzatoare

Sa fie alimentata conform nevoiilor organismului si boli

- Asez pacienta in decubit dorsal cu capul usor ridicat si aplecat inainte pentru a usura deglutitia sau in pozitie semisezand

Page 24: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

- Servesc pacienta cu alimente la o temperature moderata, la ore regulate si prezentate atragator

- Constientizez pacienta asupra regimului alimentar in mentinerea sanatatii

- Efectuez bilantul lichidelor ingerate si eliminate

Sa beneficieze de tratament adecvat - Administrez tratamentul prescris de medic- Supraveghez reactia pacientei la tratamentul

administratSa-si recapete starea de confort psihic si fizic

- Schimb pozitia pacientei la fiecare doua ore- Masez regiunile predispuse la escare,

pudrez cu talc- Efectuez exercitii passive la fiecare doua

ore- Redau increderea bolnavei ca imobilitatea

sa este o stare trecatoare- Suplinesc pacienta in satisfacerea nevoilor

sale, o servesc la pat cu cele necesare Sa prezinte un somn odihnitor cu ore suficiente de somn

- Favorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor care ii pot determina disconfortul si

Page 25: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

iritabilitatea- Creez acesteia senzatia de bine prin

discutiile purtate- Facilitez contactul cu membrii familiei

Sa prezinte minimalizarea parezei - Ii solicit cooperarea la schimbarile depozitie- Efectuez masaj cel putin 10 minute al

spatelui si membrelor la fiecare schimbare de pozitie

- Invat pacienta sa utilizeze mijloace auxiliare in vedera executarii unor miscari

- Invat pacienta sa-si mobilizeze mana dreapta cu ajutorul mainii stangi

Sa fie ferita de complicatii - Ma ingrijesc sa-I fie asigurate correct tehnicile de igiena corporala, schimbarea pozitiei, asigurareaconditiilor optime de microclimat in salon

- Efectuez sondajul vezical in conditii de asepsie totala

Sa fie ferita de infectii iatrogene - Mentin ionterventiile anterioare

Page 26: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

I.4. APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE I.5. EVALUAREPROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME

SI DELEGATEEVALUARE

Alterarea circulatiei

Pacienta sa prezinte functii vitale in limite fiziologice in termen de aproxim ativ 3-4 zile.

-masurarea TA, P, R, T si notarea in foaia de temperatura-recoltez sange pentru VSH, HLG, proteine, glucide, urobilogen, bilirubina, cholesterol, triglyceride, fibrinogen, timp HOWEL.-administrez medicatia prescrisa.

24.02.2010TA=200/100mmHgAV=105/min26.10.2008TA=170/100mmHgAV=80/min27.10.2008TA=150/70mmHgAV=76/min

Alterarea mobilitatii fizice

Pacienta :- sa efectueze

Asigur o pozitie fiziologica a membrelor pacientei cu bratele

27.02.2010A inceput sa miste

Page 27: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

legata de deficitul motor manifestata prin: - incapacitatea de miscare(hemicorp stang); - lipsa coordonarii miscarilor; - diminuarea fortei de miscare

miscari active cu membrulinferior si superior stang;- sa se deplaseze cativa pasi cu ajutor in termen de aprox 7-8 zile apoi pana la toaleta in decurs de aprox 10 zile.

pe langa corp dar nu lipite de corp.Asez membrele inferioare departe unul de celalat cu colaci de vata sub calcaie.Solicit cooperarea pacientei la schimbara pozitiei.In decubit lateral sprijin spatele pacientei cu patura rulata sau cu o perna, bratul deasupra in semiflexie pe abdomen iar celalalt pe langa corp.Efectuez masajul spatelui si membrelor la fiecare schimbare de pozitie.Invat pacienta sa-si mobilizeze mana stanga cu ajutorul mainii drepte.

membrul stang nferior.1/03/2010Deficitul motor ameliorat semnificativ la nivelul membrul superior stang; pacienta se ridica in pozitie semisezand.4/03/2010Pacienta (ajutata) se deplaseaza la toaleta.

Deficit de autoingrijire din cauza deficitului motor manifestat

Pacienta sa fie capabila sa-si satisfaca partial nevoile de

Particip la efectuarea toaletei respectand urmatoarea succesiune: se incepe cu fata, gatul si urechile, apoi bratele si

24/02/2010Pacienta a fot alimentata pasiv.28/02/2010

Page 28: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

prin incapacitatea de a se spala, de a se imbraca, de a se alimenta, de a se deplasa la toaleta.

autoingrijire in decurs de aprox o saptamana.

mainile, partea anterioara a toracelui, abdomen, fata anterioara a coapselor, se intoarce pacienta in decubit lateral si se spala spatele, fesele si fata posterioara a coapselor, din nou in decubit dorsal se spala gambele si picioarele, organelle genitale externe.Ingrijirea parului, toaleta cavitatii bucale.Dupa spalarea intregului corp se frictioneaza cu alcool mentolat indeosebi regiunile expuse la escare.Ajut pacienta in alimentative – alimentare pasiva.

Pacienta este alimentata acti la pat in decubit lateral stang.1/03/2010Pacienta incearca in permanenta sa execute miscari cu mana si piciorul stang,.

Incontinenta urinara legata de perturbarea sfincteriana(lipsa

Pacienta: - sa prezinte diminuarea episoadelor de

Ii explic pacientei care este cauza incontinentei si ca este o situatie remediabila.Ii explic necesitatea sondajului

25./02/2010.-Pacienta suporta sonda.27./02/2010-Dupa scoaterea sondei

Page 29: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

controlului nervos) manifestata prin emisie involuntara de urina.

incontinent;- sa redobandeasca partial continenta urinara in decurs de 7-10 zile.

vezical.Efectuez sondajul medical la indicatia medicului in conditii de asepsie atat a pacientei si instrumentelor cat si a mainilor asistentei medicale.Dupa scoaterea sondei stabilesc cu pacienta un program de eliminare din 2 in 2 ore cu cresteri progressive a intervalelor.Urmaresc diureza zilnica.

episoadele de incontinent sunt mai rare.Pacienta respecta programul stabilit.

Risc de alterare a nutritiei prin deficit legat de tulburarile de deglutitie

Pacienta:-sa-si mentina starea de nutritive prezenta , sa fie alimentata si hidratata corespunzator cantitativ si calitativ pe

Evaluez in permanenta capacitatea de deglutitieIncerc administrarea orala de lichide (lapte , ceai ), alimente semisolide (piureuri , legume pasate ), prin administrarea de cantitati mici la interval mici de timp.Manifest rabdare in alimentarea pacientei

26./02/2010-pacienta nu prezinta semen de deshidratare.27./02/2010Pacienta bea din cana cu cioc si cu paiul. Se pot administra pe cale orala alimente lichide in cantitate de 1500 ml pe zi si semisolide.

Page 30: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

toata durata spitalizarii

Institui la indicatia madicului perfuzii zilnice , supraveghez perfuzia instituita, ii explic pacientei ca este necesara avand in vedere aportul alimentar mic pe cale orala.

28/02/2010Pacienta este hidratata corespunzator.De perseverat.

Perturbarea stimei de sine din cauza hemiplegiei manifestata prin neliniste, agitatie, anxietate.

Pacienta sa-si accepte modificarea imaginii corporale tranzitorie.

Explic pacientei ca foarte mult conteaza vointa ei de a se face bine, pentru a depasi aceasta faza grea.Sfatuiesc fiul sa nu planga in preajma ei deoarece efectul ar putea fi negative pt ea.

1/03/2010Avand in vedere evolutia favorabila, pacienta este mai linistita, optimista, increzatoare, incearca sa se adapteze la noua situatie.

Perturbarea somnului din cauza disconfortului manifestat prin stare neplacuta fizica si psihica.

Pacienta sa beneficieze de confort fizic si psihic pe durata spitalizarii.

Discut cu pacienta cauzele disconfortului.Aplic tehnici de ingrijire curenta necesare obtinerii starii de satisfactie.Observ si notez schimbarile.

1/03/2010 Pacienta nu mai prezinta discomfort fizic si psihic,, prezinta buna dispozitie.

Deficit de cunostinte

Pacienta sa capete

Explorez nivelul de cunostinte al pacientei privind boala,

Pacienta este cooperanta, receptiva, prezinta

Page 31: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

cunostinte despre boala, regimul de viata pentru a preveni un nou accident vascular

modul de manifestare, masurile preventive si curative, modul de participare la recuperare-identific manifestarile de dependent, interactiunile lor cu alte nevoi-stimulez dorinta de cunoastere-motivez importanta acumularii de noi cunostinte

interes pentru acumularea de noi cunostinte despre boala, tratament, mod de recuperare, prevenirea recidivelor.

Page 32: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

EXAMENE PARACLINICE

EXAMENUL CERUT

MOD DE RECOLTARE

VALORI NORMALE

VALOAREA OBTINUTA

Leucocite p.v.-2ml sange/EDTA vacutainer cu capac mov

4000-8000/mm

7800/ mm

Hemiglobina p.v.-2ml sange/EDTAvacutaner cu capac mov

12-15 g% 14 g %

Hematocrit P.v.-2 ml sange/EDTAVacutainer cu capac mov

40-45% 42 %

trombocite P,v.-2ml sange/EDTAVacutainer cu capac mov

150.000-400.000/mm

240.000/mm

VSH 0,4 citrat de Na 3,8/Steril +1,6 ml sange,Fara staza venoasaVacutainer cu capacnegru

5-10mm/1h 6 ml / 1h

Cholesterol 5ml sange simplu NehemolizatVacutainer cu

140-220 mg%

202 mg %

Page 33: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

capacRosu sau portocaliu

T.G.O. p.v.-5 ml sange simplunehemolizatvacutainer cu capac rosu sau portocaliu

5-17u.i. 28u.i.

T.G.P. p.v.-5 ml sange simplunahemolizatvacutainer cu capac rosu sau portocaliu

4-13u.i. 20u.i.

Uree p.v.-2 ml sange simplunehemolizat ;vacutainercu capac rosu sauportocaliu

20-40mg% 36%

Triglyceride p.v.-5 ml sange simplu nehemolizatvacutainer cu capac rosu sau portocaliu

50 mg% 50 mg %

Fibrinogen p.v. 4,5 mg sange +0.5 ml

200-400 mg %

220 mg %

Page 34: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

citrate de sodiu vacutainer cu capac bleu

cretinina -10 ml din prima urina

-b=1-1,5gr%-f=0,5 gr%

0,57 gr %

glicemie Punctie capilara –glucotestPunctie capilara -2 ml sange / florura de Na- 4mg

80- 120 mg %

124 mg%

Timp HOWEL

p.v. 4,5 ml sange / 0,5 ml oxalate de sodiumvacutainer cu capac rosu sau portocaliu

90”-150” 220”

II.6. Externarea pacientei

Data externarii: 06.03.2010Starea la externare: ameliorata.

Page 35: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

- Pacienta a fost internata cu manifestari de deficit motor al membrelor de partea stanga, pareza faciala stanga, semnul Babinski present, fara tulburari de limbaj, cu tulburari de deglutitie. Pe parcursul internarii s-au facut investigatii confirmandu-se diagnosticul de AVC hemoragic, in urma tomografiei. I s-au administrat medicamente antiedematoase, diuretice, hipotensoare. Starea generala s-a imbunatatit raspunzand pozitiv la tratamentul administrat. Este externata in stare ameliorate urmand tratament in ambulator.

BILANTUL AUTONOMIEI:Evaluarea functiilor vitale:Respiratie libera cu frecventa in limite fiziologice r=18r/minTA in limite fiziologice TA=120/60mmhgPuls in limite fiziologice AV=80/minSe poate deplasa sustinuta. Se alimenteaza singura. Prezinta cunostinte suficiente despre boala si tratament.

Recomandari la externare:-regim alimentar hiposodat, sarac in grasimi animale;-control medical dupa o luna de la externare;-evitarea situatiilor ca risc (inaltime, foc, tensiune electrica);-renuntarea la cafea, alcool, cola.-control periodic la medical de familie.

Page 36: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

BIBLIOGRAFIE

1.Lucreţia Titircă(2002) Ghid de nursing cu technici de evaluare şi îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale vol.,Editura Viaţa Medicala românească ,Bucuresti

2. Ion Cristea, Marin Ciobanu(2003) ,, Ghid de anestezie/terapie intensivă.- Editura Medicală ’’,Bucureşti

3. C.Arseni , I. Petrovici(1965) ,,Bolile vasculare ale creierului si ale maduvii spinarii’’, Editura Medicala , Bucuresti .

4 .M.I.Botez (1987),, Neuropsychologie clinique’’,Masson, Paris,

5. A. Kreindler , V. Voiculescu (1978),,Neurologie clinica’’ Editura Medicala, Bucuresti

Page 37: Ingrijirea Pacientului Cu AVC

6. A. Hufschmidt, C.H. Lucking (2002),, Neurologie integrala : de la simptom la tratament,’’,Editura Polirom, Bucuresti

7.Virginia Ion(2002) ,, Neurologie clinica ’’Editura ALL, Bucuresti

8.C. Popa(1997),,Neurologie’’Editura Nationala, Bucuresti.

9.D.J. Weatheral, J.G.Lendingham, D. A Warrel(2000) ,, Tratat de Medicina- Neurologie’’, Editura Tehnica, Bucuresti

10.Lucreţia Titircă (2004),Urgenţele medico-chirurgicale sinteze, Editura Medicală, Bucureşti

11.Constantin Popa(1997),,Neurologie’’, Editura Naţional ,Bucureşti

12. Corneliu Borunel(2000),,Manual de medicină internă pentru cădere medii’’,Editura All, Bucuresti


Recommended