+ All Categories
Home > Documents > Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Date post: 09-Aug-2015
Category:
Upload: elena-trif
View: 1,026 times
Download: 23 times
Share this document with a friend
58
Ingrijirea pacientului cu afectiuni hematologice
Transcript
Page 1: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Ingrijirea pacientului cu afectiuni hematologice

Page 2: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Afectiunile sangelui evolueaza cu simptomatologie adesea impresionanta, mijloacele terapeutice in unele dintre ele neputand prelungi viata pacientului, obtinandu-se numai o remitere a simptomelor.

Page 3: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

COMPONENTELE SI FUNCTIILE SANGELUI

Sangele este un tesut lichid, care reprezinta 6-8% din greutatea corporala, format din doua sectoare, unul circulant si altul de formare a celulelor.

Sectorul circulant - Plasma. - Elementele figurate reprezinta 45%

din volumul sanguin si sunt: - hematii, -care au rolul de a transporta oxigenul catre

tesuturi si C02 catre organele excretoare; de asemenea, mentin echilibrul acido-bazic. Numarul de hematii -4 500 000-5 000 000/mm3

leucocitele -au rol in apararea organismului de infectii, numarul lor fiind de 5 000-8 000/mm3

trombocitele -intervin in procesul de hemostaza, numarul lor fiind de 150 000-300 000/mm3.

Page 4: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice
Page 5: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Sectorul de formare a celulelor este reprezentat de organele hematopoietice:

- maduva osoasa, care formeaza granulocite, trombocite, eritrocite

- ganglionii limfatici

- splina -formatiuni limfoide (amigdalele)

Page 6: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

HEMATOPOIEZA

Page 7: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

 La adult, hematopoieza se realizează aproape în totalitate, în măduva vertebrelor, a coastelor, în interiorul oaselor late şi în extremitatea celor lungi. Doar monocitele şi limfocitele au o altă origine; sistemul reticulo-endotelial, respectiv ganglionii limfatici

Page 8: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

ROLUL SANGELUI - transportul diferitelor substanţe spre locul

lor de destinaţie; ţesuturi şi celule (substanţe nutritive, produşi intermediari, enzime, hormoni, etc.),

  - respiraţia tisulară (transportul oxigenului dinspre plămâni spre celule şi a dioxidul de carbon dinspre celule spre plămâni),

  - epurarea organismul (descărcarea din mediul intern, prin organele de eliminare, mai ales prin rinichi, a produşilor de dezasimilaţie şi a toxinelor),

Page 9: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

ROLUL SANGELUI

 - transformarea unor substanţe (prin enzimele pe care le conţine şi mai ales prin transportul compuşilor spre ficat),

imunitatea organismului (prin anticorpii pe care îi conţine),

repartizarea şi reglarea căldurii în organism, reconstrucţii organice, acolo unde este

necesar.

Page 10: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

 Deşi sângele se reconstituie în permanenţă, compoziţia sa rămâne aproape invariabil constantă. Acest echilibru funcţional, poartă denumirea de homeostază.

Homeostaza este controlată şi dirijată de către sistemul neuro-endocrin cu participarea organelor hematoformatoare - pe de-o parte şi a unor aparate (respirator, excretor) - pe de altă parte. Astfel, prin analize de laborator, se pot determina valorile multor elemente circulante, care în mod normal trebuie să rămână relativ constante.

Page 11: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

EVALUAREA MORFO- FUNCTIONALA A SANGELUI SI A ORGANELOR HEMATOFORMATOARE

Examene de laborator

I. Examenul sangelui

pentru explorarea seriei albe: numararea leucocitelor si stabilirea formulei leucocitare

pentru explorarea seriei rosii: numararea hematiilor,hematocrit, hemoglobina, numararea reticulocitelor, stabilirea rezistentei globulare, electroforeza hemoglobinei, sideremia, si bilirubinemia

pentru explorarea functiei de coagulare: numararea trombocitelor, fibrinemiei, T.S., T.C., timp de protrombina, test Coombs, timp Howell

alte examene: V.S.H., proteinemia

Page 12: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

ALTE EXAMENE examenul parazitologic (pentru ascaridioza, giardioza)

examenul urinei pentru evidentierea hematuriei microscopice

examenul sucului gastric:- pentru determinarea

chimismului gastric (hipo- si anaciditatea gastrica sunt cauze de anemie)

• pentru reactia Adler.

Page 13: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Explorarea organelor hematoformatoare

- punctie osoasa- punctie (biopsie) ganglionara- punctie splenica- scintigrama hepatica- scintigrama splenica- ecografie abdominala

Page 14: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

MANIFESTARI DE DEPENDENTA - SEMNE Si SIMPTOME POSIBILE IN BOLILE HEMATOLOGICE

Modificari de coloratie si integritate a tegumentelor

- paliditate in anemii - hipercoloratie in poliglobulie - tegumente uscate, unghii si par friabile,

prezenta ulceratiilor,in anemiile cronice - prezenta elementelor purpurice in diatezele

hemoragice

Page 15: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice
Page 16: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

MANIFESTARI DE DEPENDENTA - SEMNE Si SIMPTOME POSIBILE IN BOLILE HEMATOLOGICE

Modificari ale ganglionilor- adenopatii ferme, generalizate, sunt

intalnite in boala Hodgkin (latero-cervicale,

axilare, inghinale)- adenopatii unilaterale, localizate axilar,

inghinal

Page 17: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

MANIFESTARI DE DEPENDENTA - SEMNE Si SIMPTOME POSIBILE IN BOLILE HEMATOLOGICE

Splenomegalieintalnita in boala Hodgkin- intalnita in leucemia cronica

Petesii, echimoze-petesiile sunt hemoragii subtegumentare sau submucoase; se manifesta sub forma unor pete rosii violacee, care nu dispar la presiune- echimozele sunt hemoragii subtegumentare, rotunde sau lenticulare, mai mari, care, de asemenea, nu dispar la presiune- aceste elemente sunt intalnite in sindroamele hemoragipare

Page 18: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Astenie intensaPruritul : in boala Hodgkin, poliglobulie,

limfoblastom Anorexie Hemoragie nazala

Page 19: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

GRUPELE SANGVINE

         Grupele sangvine diferentiaza persoanele in functie de prezenta sau absenta unui antigen ereditar pe suprafata celulelor rosii ale sangelui.

Cele mai importante fiind sistemele ABO si Rh care sunt considerate sisteme majore.

Page 20: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

GRUPELE SANGVINE

 Sistemul ABO este determinat de antigenele care se gasesc pe suprafata hematiilor care se numesc aglutinogene si se noteaza : A si B. Acestea apar inca din timpul vietii intrauterine si se mentin apoi nemodificate toata viata.

Page 21: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

GRUPELE SANGVINE

 In functie de repartizarea acestor antigene A si B pe hematii rezulta grupele sanvine :

  GRUPA  O : cuprinde indivizii care se caracterizeaza prin lipsa aglutinogenelor A si B pe suprafata hematiilor . In plasma indivizilor cu grupa O pot coexista ambele aglutinine anti – A ( alfa )α , anti – B ( beta )β

    GRUPA  A : cuprinde indivizi care au pe suprafata hematiilor aglutinogenul A iar in plasma aglutinina anti – B (beta)

Page 22: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

GRUPELE SANGVINE

 GRUPA  B :  cuprinde indivizii care au prezent aglutinogenul B pe suprafata hematiilor si aglutinina anti – A (alfa) in plasma

 GRUPA  AB : cuprinde indivizi care au ambele aglutinogene : A si B pe hematii si nici o aglutinina in plasma.

Page 23: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice
Page 24: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

GRUPELE SANGVINE

Potrivit regulii excluderii aglutininelor cu aglutinogenul omolog, nu pot exista indivizi posesori de aglutinogen si aglutinina omoloaga. Intalnirea lor ar conduce la un conflict imun antigen-anticorp si la distrugerea hematiilor.

 

Page 25: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Sistemul Rh

 S-a observat ca uneori, chiar in cadrul compatibilitatii de sistem ABO pot aparea, la indivizii ce primesc transfuzii repetate, accidente posttransfuzionale.

            Acest fapt a fost explicat de Landsteiner in 1937 care descopera, pe suprafata hematiilor de maimuta si umane, un antigen , numit Rh, care da si numele sistemului sangvin.

 

Page 26: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Sistemul Rh

 Persoanele care au in sange factorul Rh (aglutinogenul D ) se numesc Rh(+) - 85%, iar cei care nu il au sunt Rh(-) - 15%.

  Denumirea Rh provine de la antigenele Rh care se gasesc si pe suprafata hematiilor maimutei Macaccus Rhesus.

  Oamenii Rh(-) nu au in sange anticorpi anti Rh (aglutinine), dar pot sa le sintetizeze, prin izoimunizare, daca primesc o prima transfuzie cu sange Rh(+).

   La a doua transfuzie cu sange Rh(+), acesti anticorpi vor reactiona cu aglutinogenele Rh de pe suprafata hematiilor si vor produce aglutinarea hematiilor si hemoliza lor in prezenta unui factor numit complement.

Page 27: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Sistemul Rh

O alta modalitate de izoimunizare consta in nasterea fetilor Rh negativi de catre mamele R pozitive.

 In cazul mamelor Rh (-) al caror sot este Rh (+), datorita caracterului dominant al genei care codifica sinteza aglutinogenului Rh, copiii rezultati vor mosteni caracterul Rh (+).

 Prima sarcina poate evolua normal, deoarece, in mod obisnuit, hematiile Rh(+) ale fatului nu pot traversa placenta si deci nu ajung in circulatia materna.

Page 28: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Sistemul Rh

 La nastere insa, prin rupturile de vase sangvine ce au loc in momentul dezlipirii placentei de uter, o parte din sangele fetal trece la mama si stimuleaza productia de aglutinine anti Rh.

  La o noua sarcina, aceste aglutinine patrund in circulatia fetala si pot distruge hematiile fatului , uneori ducand chiar la moartea acestuia, atunci cand aglutininele sunt in concentratie mare.

Page 29: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice
Page 30: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

DETERMINAREA GRUPELOR DE SANGE

 Metoda Beth-Vincent-consta in determinarea aglutinogenelor primitorului-se pune in contact singele cu antigen necunoscut cu seruri hemotest cu aglutinine O (anti A,anti-B), A (anti-B), B (anti-A).

-daca apare aglutinare (lipirea antigenului si anticorpului urmata in final de hemoliza), rezulta ca grupa primitorului contine antigen opus anticorpului care a aglutinat.

Page 31: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

DETERMINAREA GRUPELOR DE SANGE

Metoda Simonin

-consta in determinarea aglutininelor din serul de grupa necunoscuta

-se pune in contact serul cu aglutinine necunoscute cu eritrocite test O,A,B. (continand aglutinogen cunoscut)

Page 32: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

DETERMINAREA GRUPELOR DE SANGE

Page 33: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

DETERMINAREA FACTORULUI RH

Se folosesc:Se folosesc: ser test anti-Rhser test anti-Rh eritrocite test Rh pozitiv si Rh negativ (martori)eritrocite test Rh pozitiv si Rh negativ (martori) camera umeda, lame, pipetecamera umeda, lame, pipete Daca apare aglutinarea picaturii din mijloc Daca apare aglutinarea picaturii din mijloc

concomitent cu prima picatura (marcata cu Rh concomitent cu prima picatura (marcata cu Rh pozitiv) sangele este Rh pozitivpozitiv) sangele este Rh pozitiv

Daca nu apare aglutinarea, sangele este Rh Daca nu apare aglutinarea, sangele este Rh negativnegativ

Page 34: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Ingrijirea pacienţilor cu anemii şi poliglobulii

Anemia reprezintă scăderea numărului de hematii şi/sau a hemoglobinei.

Anemiile se pot produce:1. Prin pierdere de hematii: - Anemii posthemoragice -hemoragii externe sau

interne prin traumatisme,

- Anemii hemolitice= sunt stări patologice în care distrugerea hematiilor depășește capacitatea de refacere a hematiilor (anemia hemolitică a nou-născutului şi prin incompatibilitatea de sânge în sistemul AOB)

Page 35: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Ingrijirea pacienţilor cu anemii şi poliglobulii

2. Prin insuficienţă de producerea hematiilor şi hemoglobinei

- Anemia feriprivă (prin lipsă de fier)- Anemia Biermer(pernicioasa) -anemie

cronică datorată atrofie mucoasei gastrice, cu dispariția factorului intrinsec, care antrenează o tulburare de resorbție a Vit B12.

Page 36: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Ingrijirea pacienţilor cu anemii şi poliglobulii

Poliglobuliile sunt boli caracterizate prin hiperplazia sistemului eritropoetic.(creșterea numărului hematiilor și hemoglobinei în sângele periferic.)

Page 37: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Anemia acuta

Manifestari de dependenta -ameteli - paloarea tegumentelor instalata brusc -tahicardie - puls filiform - hipotensiune arteriala - dispnee - lipotimie - tulburari digestive (greata, meteorism, tulburari de

tranzit)

Page 38: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Anemia acuta

Probleme de dependenta - alterarea respiratiei si circulatiei - risc de pierdere a constientei - risc de soc hemoragic

Page 39: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Anemia cronica

Manifestari de dependenta - Ameteli ,cefalee, astenie-palpitatii, dureri precordiale- dispnee, paloarea buzelor- paloarea palmelor, paloarea plantelor- mucoasa bucala atrofiata- unghii si par friabile-febra39°C- amenoree

Page 40: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Anemia cronica

Probleme de dependenta - intoleranta la activitatea fizica - alterarea respiratiei si circulatiei - tulburari de memorie - hipertermie - tulburari ale ciclului menstrual - deficit de cunostinte privind autoingrijirea - risc de alterare a integritatii pielii si

mucoaselor

Page 41: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Ingrijirea pacienţilor cu anemii şi poliglobulii

Obiective -pacientul sa prezinte respiratie si circulatie

adecvata varstei - pacientul sa afirme starea de bine fizica si

psihica -pacientul sa-si mentina tegumentele integre,

normal colorate - pacientul sa poata comunica eficient la nivel

afectiv si sensorial - sa se inlature riscul complicatiilor

Page 42: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

INGRIJIREA PACIENTULUI CU LEUCEMIE

Leucemiile sau leucozele sunt hemopatii maligne caracterizate prin hiperplazia tesuturilor hematopoietice (mieloid si limfoid) si metaplazia lor.

Prin metaplazie tesutul leucozic ia locul seriei rosii si numai are cine forma hematii; apar si tulburari de coagulare.

Page 43: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

LEUCEMIA ACUTA

Manifestari de dependenta - apar trei sindroame

sindromul anemic (paloare, astenie, dispnee)

sindromul infectios (febra, frison, curbatura) sindromul hemoragic (gingivoragii,

epistaxis, metroragii) ulceratii ale cavitatii bucale manifestari pseudoneoplazice, scaderea

apetitului, a greutatii corporale, transpiratii, prurit.

Page 44: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

LEUCEMIA ACUTA

Probleme de dependenta- hipertermia- intoleranta la efort fizic- deficitul de volum lichidian- alterarea integritatii mucoasei bucale- incapacitatea de hidratare, alimentare- risc de alterare a starii generale, exitus

prin complicatii hemoragice si septicemice.

Page 45: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

LEUCEMIA CRONICA

Manifestari de dependenta - dureri osoase si in hipocondrul stang- prurit tegumentar- disconfort abdominal- pierderea imaginii de sine- modificarea schemei corporate (in

leucemia limfoidă cronică),prin prezenta adenopatiilor

Page 46: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

LEUCEMIA CRONICA

Probleme de dependenta- intoleranta la activitatea fizica- dureri osoase si in hipocondrul stang- prurit tegumentar- disconfort abdominal- pierderea imaginii de sine- modificarea schemei corporate (in

leucemia limfoidă cronică),prin prezenta adenopatiilor

Page 47: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Obiective- pacientul sa prezinte perioade de remisiune cat mai lungi ceea ce prelungeste durata de viata.(remisiune= ameliorare sau disparitie temporara a manifestarilor unei boli) - in perioadele terminale, pacientul sa fie sustinut de familie, anturaj si sa beneficieze de o moarte demna si linistita.

Page 48: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

INGRIJIREA PACIENTULUI CU SINDROAME HEMORAGICE SAU STARI PRODUSE DE TULBURAREA HEMOSTAZEI

Acestea pot fi determinate de tulburarile vasculare, trombocitare, de coagulare.

1.Sindroame hemoragice prin tulburări vasculare-se datoresc creșterii permeabilității sau fragilității vasculare,datorită acțiunii unor factori toxici carențiali,alergici sau congenitali.

2.Sindroame hemoragice prin tulburări trombocitare (trombopatii)- constau fie în scăderea numărului trombocitelor ,fie în insuficiența funcțională a trombocitelor

3. Sindroame hemoragice prin tulburări de cooagulare(coagulopatii)ex. hemofilia

Page 49: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

INGRIJIREA PACIENTULUI CU SINDROAME HEMORAGICE SAU STARI PRODUSE DE TULBURAREA HEMOSTAZEI

Hemofilia este un sindrom hemoragic ereditar, determinat de absenta factorilor VIII-IX ai coagularii. Boala este intalnita la barbati si se caracterizeaza prin hematoame dupa traumatisme minime.

Page 50: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Manifestari de dependenta - hemoragii abundente la traumatisme

mici, situate la nivelul tegumentelor mucoaselor, articulațiilor;

-ameteli -astenie- prezenta hemartrozelor( acumulare de

sânge la nivelul articulațiilor)

Page 51: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Probleme:- intoleranta la activitatea fizica- tulburari de mobilitate, cauzate de

hemartroze (maini, genunchi, coate)- deficit de cunostinte pentru prevenirea

complicatiilor- rise de complicatii prin compresiuni

produse de hematoame (paralizii, gangrene, necroze).

Page 52: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Obiective- pacientul sa fie ferit de traumatisme,

hemoragii- sa se previna complicatiile invalidante

determinate de compresiunea hematoamelor

- pacientul sa fie constientizat cu privire la modul sau de viata, sa stie sa se autoingrijeasca in caz de hemoragii.

Page 53: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Interventii autonome si delegate in bolile hematologice

asigură repausul la pat al pacientului în saloane liniştite, lumi noase, călduroase:

repausul la pat este obligatoriu pentru pacientul febril, dispneic, adinamic

prin condiţiile din salon, trebuie să asigure prevenirea infecţiilor intercurente, intraspitaliceşti, având în vedere rezistenţa scăzută la infecţii a pacienţilor cu boli hematologice

în caz de hemartroză, articulaţia să fie relaxată asigură igiena tegumentelor şi mucoaselor asigură prevenirea escarelor de decubit, în cazul

pacienţilor gravi, prin mijloacele cunoscute

Page 54: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Interventii autonome si delegate in bolile hematologice

asigură alimentaţia pacientului în funcţie de nevoile sale cantitative şi calitative, modificate de boală:

-în perioadele febrile - regim hidric, hidrozaharat, lactat - în anemii - alimente bogate în fier, calciu, vitamine,

bazate pe carne (viscere), legume verzi şi fructe -în poliglobulie se reduce cantitatea de carne monitorizează temperatura, pulsul, tensiunea,

arterială, respiraţia, la intervale de timp în funcţie de gravitatea cazului, consemnând datele în foaia de temperatură

Page 55: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Interventii autonome si delegate in bolile hematologice

sesizează apariţia elementelor hemoragice pe tegumente şi mucoase - peteşii, echimoze, hematoame - şi informează medicul

aplică comprese reci pe articulaţie, în cazul hemartrozei

-supraveghează eliminările prin scaun şi urină, pentru evidenţierea ascarizilor în scaun, a hematuriei nocturne

face bilanţul ingesta/excreta, în cazul pacienţilor febrili cu transpiraţii abundente şi a celor care prezintă vărsături

recoltează produsele pentru examene de laborator (sânge; urină, suc gastric, materii fecale) şi pregăteşte pacientul şi instrumentarul pentru puncţia biopsică

Page 56: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Interventii autonome si delegate in bolile hematologice

administrează tratamentul prescris:. transfuzia de sânge integral sau a derivatelor

lui (masă eritrocitară, plasmă, concentrat de factor VIII, plasmă antihemofilică

sesizează apariţia accidentelor transfuziei preparate de fier pe cale orală (soluţii, tablete,

granule), între mese sau în timpul mesei preparate de fier pe cale parenterală, prin

injecţii intramusculare profunde tratamentul antihemoragic - vitaminele C, Kşi

tratamentul hormonal prescris

Page 57: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Interventii autonome si delegate in bolile hematologice

tratamentul citostatic intravenos sau în perfuzii intra- venoase sesizează efectele scundare ale administrării citostaticelor

(anorexie, greţuri, vărsături, diaree) susţine psihic pacientul în perioada în care se produc

modificări ale schemei corporale (căderea părului) menajează psihicul pacientului, devenind suportul lui moral;

are în vedere că majoritatea bolilor sunt incurabile (susţine pacientul în stările terminale)

ia legătura cu kinoterapeutul care învaţă pacientul mişcările pe care le poate face în cazul artrozelor cauzate de hemartroză

pregăteşte preoperator şi îngrijeşte postoperator pacientul căruia i se aplică tratament chirurgical (splenectomie, extirparea ganglionilor sau tratament ortopedic).

Page 58: Ingrijirea Pacientului Cu Afectiuni Hematologice

Recommended