Lucrare de diplomngrijirea pacientului cu enterocolit acutCoordonator tiinific:Absolvent:2015MottoCunoasterea unor notiuni generale despre boli este necesara atat pentru persoanele care doresc sa exercite profesia in domeniul medico-sanitar dar si pentru cine doreste sa fie informat.Marile victorii ale omului in lupta impotriva bolilor a facut ca astazi sa ne fie mai usor in cunoasterea si tratarea lor.Amintim numai cateva din succesele obtinute care au schimbat esential evolutia vietii: descoperirea agentilor patogeni, introducerea chimioterapiei, a antibioticelor, etc.

Pe langa prevenirea si tratarea bolilor, un rol important il are nutritia. Conceptiile in nutritie si dietetica si aplicatiile lor practice au evoluat considerabil in ultimii ani. S-a descoperit rolul carantinei, s-au clasificat lipoproteinele dupa densitate, in domeniul aplicativ s-au realizat numeroase tipuri de lapte praf avand compozitii variate pentru diferite necesitati si varste.

In programul european al QMS pentru pregatirea de nursing si asistenta nasterii 2001 sunt prevazute notiuni si probleme de nutritie si dietetica privind sanatatea nou nascutului, sugarului si copilului mic referitor la ingrijirea copiilor sanatosi si bolnavi privind aspectele si conditiile unui mod mai sanatos de trai.MotivatiaMi-am ales aceasta tema din dorinta de a afla mai multe despre aceasta boala si anume enterocolita acuta la copil.

Capitolul IAnatomia si fiziologia aparatului digestiv

Aparatul digestiv

Aparatul digestiv reprezinta totalitatea organelor in care se realizeaza digestia si absorbtia nutrimentelor.

In tubul digestiv are loc prelucrarea mecanica, fizica si chimica a alimentelor, absorbtia lor si eliminarea resturilor nedigerate. Glandele anexe contribuie prin secretiile lor la procesele de digestie.

A. Tubul digestiv cuprinde: Cavitate bucala cu:

limba

dinti Faringe

Esofag

Stomac

Intestin subtire format din:

Duoden

Jejun

Ileon

intestin gros format din:

cecum cu apendice

colon ascendent

colon transvers

colon descendent

colon sigmoid

rect

Orificiu anal

B. Glandele anexe ale tubului digestiv sunt:

Glande salivare

parotide

sublinguale

submandibulare

Ficatul

Pancreasul endocrin

Intestinul subtireIntestinul subtire este segmentul cel mai lung al tubului digestiv, ajungand la 6 - 9 m. Incepe de la orificiul piloric al stomacului si se intinde pana la valvula ileocecala. Pentru a avea loc in cavitatea abdominala, prezinta un traiect foarte sinuos. Diametrul sau este de circa 5 cm la pilor si scade la 2 cm la extremitatea terminala.

Intestinul subtire este impartit in doua portiuni: duodenul si jejunoileonul.Duodenul incepe la pilor si se termina la unghiul duodenojejunal. El are forma de potcoava, cu o lungime de 25-30 cm si este segmentul fix al intestinului subtire, neputind sa-si schimbe pozitia, fiind in cea mai mare parte retroperitoneal si in raport cu peretele posterior al abdomenului.Concavitatea sa inconjura capul pancreasidui si in ea se deschid: canalul pancreatic (Wirsung) si canalul coledoc, printr-o proeminenta mamelonara papila (caruncula) mare - in grosimea careia se afla ampula Vater. Deasupra acesteia (circa 2 cm) se afla o alta papila mai mica, papila (caruncula) mica unde se deschide canalul accesoriu al pancreasului (Santorini).

Jejunoilconul este portiunea cea mai lunga a intestinului subtire. Incepe de la unghiul duodenojejunal si tine pana la valvula ileocecala.

Desi din punct de vedere structural, portiunea intestinului cuprinsa intre, duoden si intestinul gros nu prezinta nici o deosebire, totusi, acest segment, a fost impartit in jejun si ileon.

Jeiunoieonul se deosebeste de duoden prin faptul ca prezinta o mare mobilitate, de aceea se mai numeste intestinul mobil. Mobilitatea se datoreste suspendarii acestei parti printr-un mezou - mezoul intestinului subtire - de peretele abdominal. Jejunoileonul se mai caracterizeaza prin aceea ca prezinta numeroase indoituri, anse intestinale, in numar de 14 - 16.

Ultima portiune a intestinului subtire - ileonul - se termina in fosa iliaca dreapta a abdomenului deschizindu-se in intestinul gros prin, orificiul ileocecal.

Aici se gaseste valvula ileocecala, care se deschide numai dinspre intestinul subtire spre cel gros, astfel ca, in mod normal, materiile fecale din intestinul gros nu pot trece catre intestinul subtire.

Structura intestinului subtirePeretele intestinului subtire este format din patru tunici, ca si peretele stomacului. Acestea sunt:Tunica seroasa este peritoneul visceral care alcatuieste tunica externa a intestinului. La nivelul jejunoileonului formeaza mezoul intestinului subtire, care leaga intestinul subtire de peretele posterior al cavitatii abdominale. Datorita existentei acestui mezou, jejunoileonul poate sa efectueze miscari pendulare; prin intermediul lui, vasele si nervii ajung la jejunoileon.Tunica musculara se afla sub seroasa si este formata din doua paturi de fibre musculare netede: una in afara, in care fibrele sunt dispuse longitudinal, si alta in interior, in care fibrele sunt dispuse circular. Tunica musculara joaca un rol important in functionarea intestinului subtire.

Tunica mucoasa se afla sub tunica musculara si este continuarea submucoasei stomacale. in constitutia ei intalnim fibre conjunctive si elastice, printre care se afla vase sanguine, limfatice si nervi.

Tunica mucoasa sau mucoasa intestinala captuseste intestinul si reprezinta aparatul secretor si de absorbtie al intestinului subtire. Datorita rolului pe care il are, prezinta caractere speciale. Ea este formata dintr-un epiteliu simplu, ale carui celule au platoul striat si dintr-un corion, care prezinta si elemente musculare longitudinale si circulare.Mucoasa intestinala formeaza niste cute transversale, care se numesc valvule conivente sau plici circulare.Valvulele conivente nu sunt dispuse uniform in toata lungimea intestinului subtire; ele lipsesc in prima parte a duodenului, fiind insa numeroase in partea terminala a acestuia, in jejun si in cea mai mare parte a ileonului; in ultima parte a ileonului numarul lor scade, devin din ce in ce mai mici si dispar in ultimii 80 cm ai intestinului.

Valvulele conivente maresc de doua ori suprafata interna a intestinului subtire; aceasta are mare importanta in procesul de absorbtie a alimentelor.

Pe valvulele conivente se gasesc niste formatiuni care se numesc vilozitati intestinale, de forma conica, cilindrica sau lamelara, cu o inaltime de aproximativ 1 mm. Vilozitatile intestinale sunt foarte numeroase - intre 4-10 milioane pe toata mucoasa - si dau mucoasei un aspect catifelat; ca si valvulele conivente, ele maresc suprafata mucoasei intestinale.

Vilozitatea intestinala, fiind formata din mucoasa, are la suprafata un epiteliu simplu, iar in interior corionul (fig. 1).

In corion se afla: o arteriola, care se ridica pana la virful vilozitatii si da numeroase capilare ce formeaza o retea capilara care captuseste epiteliul; de asemenea, din reteaua capilara arteriala se formeaza o venula care coboara de la virful vilozitatii la baza ei. Tot in corion, in axul vilozitatii se gaseste un capilar limfatic numit chilifer central, care provine din reteaua limfatica a peretelui intestinal. Vilozitatile au si fibre musculare, care permit o serie de miscari.Vilozitatile intestinale nu sunt repartizate uniform; ele sunt mai numeroase in partea superioara a intestinului. O vilozitate intestinala reprezinta unitatea morfofunctionala de absorbtie intestinala.

Printre vilozitati se deschid niste adancituri (cripte), orificiile a numeroase glande, care se numesc glande intestinale. Aceste glande se gasesc in grosimea mucoasei si sunt de doua feluri: glandele Lieberkuhn si glandele Brunner.

Glandele Lieberkuhn (fig. 2) sunt glande tubuloase simple si se gasesc raspindite pe toata intinderea mucoasei intestinale.

Din punct de vedere structural, glandele Lieberkuhn sunt alcatuite dintr-un epiteliu sprijinit pe o membrana bazala, care se infunda in grosimea corionului, ajungand pana la musculara mucoasei.

Membrana bazala este formala dintr-o substanta vitroasa care adera in toata lungimea tubului glandular, de tesutul conjunctiv al mucoasei.

Epiteliul este alcatuit dintr-un singur strat de celule care inveleste membrana bazala. Aceste celule sunt de trei feluri: celulele absorbante cilindrice, celulele caliciforme sau celulele cu mucus si celulele cu granulatii, descrise de Paneth, care secreta fermenti intestinali.

Glandele Brunner (fig. 3) sunt glande mucoase tubuloacinoase ramificate, raspindite numai in duoden, de aceea i se mai spune si glande duodenale.

Glandele Brunner sunt formate dintr-un acin si un canal excretor. Peretele acinului este format din celule glandulare de tip mucos, iar peretele canalului excretor este format din celule glandulare de tip mucos si din celule epiteliale caliciforme. Atat epiteliul acinului, cat si cel al canalului se sprijina pe o membrana bazala. Glandele Brunner se deschid fie direct in intestin, fie in extremitatea profunda a glandelor Lieberkuhn.In grosimea mucoasei intestinale se gasesc si formatiuni limfoide, care sunt de doua feluri: foliculi izolati si foliculi agregati.Foliculii izolati sunt niste formatiuni ovoide, cu structura ganglionilor limfatici, si se gasesc pe toata intinderea mucoasei intestinului subtire.Foliculii agregati se mai numesc placile Beyer si sunt niste ingramadiri de foliculi simpli, care se gasesc mai cu seama in partea terminala a intestinului subtire.

Vascularizatia intestinului subtire este foarte bine vascularizata.

Duodenul primeste ramuri din artera hepatica, prin artera gastro-duodenala din artera mesenterica superioara, prin arterele pancreaticoduodenale superioara si inferioara.Jejunoileonul este vascularizat de artera mesenterica superioara, prin arterele jejunale si arterele ileale.

Inervatia prezinta aceleasi caractere ca la stomac, fibrele nervoase provenind din plexul solar. Aceste fibre sunt simpatice si parasimpatice. Si aici intalnim un plex subseros, plexul Anerbach, in grosimea tunicii musculare, si plexul Meisner, asezat in sub-mucoasa.

Intestinul grosIntestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv. El continua intestinul subtire si se, intinde de la valvula ileocecala pana la orificiul anal.Are aproximativ lungimea corpului (1,4 - 2m), iar lumenul este la portiunea initiala de circa 7 cm si merge descrescand catre partea terminala, unde ajunge de 3,5-4 cm.

Intestinul gros prezinta trei portiuni: cecul, colonul si rectul.Cecul. Intestinul subtire nu se deschide la capatul intestinului gros, ci putin mai sus, formindu-se astfel dedesubtul deschiderii lui un fund de sac" care este cecul (fig. 4).

Aceasta se continua in jos si medial (in pozitia cea mai frecventa) cu apendicele vermicular, lung de 4-10 cm; la om apendicele vennicular este un organ rudimentar.Colonul este lung de circa 1.50 m si incepe de la valvula ileocecala si se termina la rect (fig. 5).

Este impartit in patru portiuni: colonul ascendent, care incepe de la valvuia ileocecala si se termina sub fata inferioara a ficatului, unde formeaza unghiul hepatic sau flexura colica dreapta; colonul transvers, care incepe de la unghiul hepatic al colonului si se continua pana la splina, unde se indoaie si formeaza, sub aceasta, unghiul splenic sau flexura colica stanga; colonul descendent, care incepe de la unghiul splenic si se termina la colonul sigmoid, in fosa iliaca stinga;

colonul sigmoid este in forma de "S", incepe in fosa iliaca stanga si tine pana in dreptul vertebrei a treia sacrale (S3), unde se continua cu rectul.Colonul sigmoid vine in raport cu osul sacral si vezica urinara, iar la femeie si cu uterul.

Din loc in loc, colonul prezinta sugrumari numite plici semilunare si parti proeminente, numite haustre sau boseluri, dand aspectul unor incretituri largi. Aceasta se datoreaza faptului ca benzile musculare din lungul intestinului, numite tenii musculare, sunt mai scurte decat lungimea sa si din cauza aceasta il scuteaza (fig. 6).

Pe suprafata intestinului gros se mai observa si un fel de ciucuri, apendicii sau ciucurii epiploici, care sunt formatiuni grasoase acoperite de peritoneu.

Teniile, haustrele, plicile semilunare si apendicii epiploici dau caracteristica intestinului gros.

Rectul este portiunea terminala a intestinului gros, avand o lungime de 15-20 cm. Calibrul si traiectul sau nu sunt uniforme (fig. 7).

Prima portiunea sa, care este continuarea colonului sigmoid, este dreapta si are un calibru uniform. Sub aceasta se afla o dilatatie, care poate lua dimensiuni destul de mari ampula rectala. Aceasta se continua cu o portiune relativ dreapta, canalul anal. Canalul anal prezinta, spre portiunea sa terminala, regiunea hemoroidala si sinusurile rectale si apoi se termina cu orificiul anal (anus), care prezinta doi muschi sfincteri: unul intern, format din muschi circulari netezi, deci involuntar, si al doilea extern, format din muschi circulari striati, deci voluntar.

La nivelul rectului tunica musculara nu mai formeaza tenii. Fibrele musculare sunt uniform repartizate in pereti, ca si la intestinul subtire.

Structura intestinului grosPeretele intestinului gros este format, de la exterior spre interior, ca si la stomac si intestinul subtire, din patru tunici:Tunica seroasa este peritoneul visceral care acopera aproape in intregime intestinul, lipsind total numai in portiunea terminala a rectului; ea este aceea care formeaza ciucurii epiploici.Tunica musculara, este formata la exterior din fibre longitudinale, iar in interior din fibre circulare.

Fibrele longitudinale sunt stranse in trei fasii, alcatuind trei benzi musculare, numite tenii. La nivelul colonului sigmoid, teniile se grupeaza in doua benzi, una anterioara si alta posterioara, care apoi se raspandesc uniform in peretii rectului, intre stratul de muschi circulari si tenii se afla plexuri nervoase.

Tunica submucoasa este mai putin dezvoltata ca la intestinul subtire, avand aceeasi structura. In constitutia ei intalnim fibre conjunctive elastice, printre care se afla vase sanguine, limfatice si nervi.

Tunica mucoasa formeaza niste pliuri longitudinale si transversale, nu insa si vilozitati, ca in intestinul subtire. Din punct de vedere structural, ea este formata dintr-un epiteliu simplu si corion, in grosimea caruia se gasesc glande Lieberkuhn si foliculi limfatici izolati; lipsesc placile Peyer.

Vascularizatie. Cecul si colonul primesc ramuri de la arterele mezenterica superioara si inferioara.Rectul este vascularizat de arterele hemoroidale mijlocie si inferioara - ramuri ale arterei hipogastrice.Inervatie. Colonul ascendent este inervat de plexul mezenteric superior; restul colonului este inervat de plexul mezenteric inferior, si de plexul hipogastric.Fiziologia digestiei si absorbtieiSaliva. Este sucul digestiv produs de glandele salivare, mari si mici, care se varsa in cavitatea bucala. Fiecare categorie de glande salivare produceo saliva cu caractere speciale, insa in cavitatea bucala, prin amestecul lor, se formeaza saliva mixta. Aceasta se prezinta ca un lichid putin viscos,transparent si spumos; are o reactie slab-acida si o densitate de 1002 - 1 012.Fermentii din saliva sunt: tialina sau amilaza salivara, care actioneaza asupra polizaharidelor si maltaza, desi in cantitate foarte mica, care actioneaza asupra maltozei.

Saliva mai contine celule epiteliale, descuamate din mucoasa bucala, leucocite si bacterii.In cavitatea, bucala, incep si primele transformari chimice, in aceasta actiune, rolul important il joaca fermentii salivari - ptialina si maltaza.

Ptialina actioneaza asupra amidonului (fiert sau copt) si a glicogenului, pe care le transforma, in parte, in dextrina si maltoza.Maltaza actioneaza asupra maltozei care se gaseste in alimentele ingerate sau care se formeaza prin hidroliza amidonului si a glicogenului, pe care o transforma in glucoza.Astfel, in stomac, in mijlocul masei alimentare ingerate, ea se continua atat timp, cat sucul gastric acid nu a imbibat toate alimentele patrunse in stomac, deci un timp de cateva minute, cand, acidificandu-se, ptialina si maltaza sunt inactivate.Digestia bucala este in cea mai mare parte rezultatul actiunii salivei. Secretia salivara nu se face uniorm. Ea este in functie de natura fizica si chimica a alimentelor.

Capitolul II

Notiuni generale despre enterocolita acuta

Enterocolita (denumire "clasica" abandonata in prezent); diareea acuta (termen insotit - obisnuit - de o mentiune etiologica); gastroenteritele si enterocolitele acute.

DefinitieEnterocolita acuta (mai curand un sindrom) cuprinde o mare varietate (diversitate) de afectiuni digestive a caror principala manifestare clinica (indiferent de cauza, forma clinica si gravitate) este aparitia scaunelor diareice (mai numeroase si mai putin consistente decat normal), Se defineste ca malabsorbtia acuta si temporara (tranzitorie) a apei, sarurilor minerale si unor factori alimentari (hidrocarbonate - respectiv, lactoza - si grasimi, in special), ducand la evacuarea accelerata a continutului intestinal si soldandu-se cu pierderi. Principalele pierderi sunt de apa si eiectroliti si acestea sunt responsabile de un grad mai mic sau mai mare de deshidratare, cu scadere ponderala acuta (in interval de 36 - 48 de ore). Daca pierderea (corespunzand cu scaderea ponderala) insumeaza mai putin de 5% din greutatea initiala este vorba de o forma usoara de boala; la 5 - 10% de forme medii, iar la peste 10% de forme severe, realizand asa-numita toxicoza de exsicatie sau toxicoza anhidermica (la pierderi de 15% sau peste, apare coma, coma dispepticum - iar colapsul - socul anhidermic - este bine constituit).

Etiologie. Exista factori determinanti si factori favorizanti. Cu mult cel mai important factor determinant este infectia, de cele mai multe ori digestiva: bdizentrici, salmonelle, E.coli, Gampylobacter jejuni, Serratia, Clostridium difficile, etc. - dintre bacterii; rotavirus hominis - cei mai frecvent, mal ales iarna, enterovirusuri, etc. - dintre virusuri; Giardia Lamblia si Entamoeba histolytica, ultimul in tarile tropicale - dintre paraziti. Pot produce insa diaree si unele infectii extradigestive: rinofaringita acuta, otita medie supurata, infectia urinara, etc. Se vorbeste in aceste cazuri de diaree parenterala.

Un ai doilea factor determinant - din ce in ce mai rar, in prezent, in special in tarile dezvoltate - este reprezentat de greselile in alimentatie, calitative (includerea in dieta a unor alimente neadecvate pentru varsta respectiva) si/sau cantitative - (mai frecvent "ratii depasite sau ratii "de lux" dar si ratii insuficiente generand asa-numita diaree "de foame"). Dintre factorii favorizanti mentionam: prematuritatea si dismaturitatea, varsta mica (nou-nascut, sugar in varsta de 1 - 3 luni), unele "diateze constitutionale" (stari alergice inclusiv la laptele de vaca sau la alte alimente), deficite imune chiar si tranzitorii, "predispozitie genetica", factori de mediu (frigul, unii factori meteorologici; igiena deficitara a mediului ambiant), igiena individuala deficitara, ingrijire neadecvata. Exista si alti factor etiologici: antibiotice pe cale orala (Ampicilina, tetracicline etc.) actionand prin "sterilizarea" florei intestinale saprofite si recolonizarea cu o flora patogena - in special Clostridium difficile, care determina enterocolita pseudomembranoasa precum si prin "agresarea" marginii in perie a mucoasei intestinale cu inhibarea secretiei de lactaza (se produce o deficienta temporara de lactaza cu intoleranta la lactoza). Mai poate actiona - in plus - ca factor etiologic, malnutritia (distrofia).

Manifestari clinice

Se ia ca tip de descriere diaraea nespecifica sau heetichetata etiologic.

Debutul poate fi brusc sau exista o perioada prodromala marcata de anorexie (in special) si modificari nesemnificative ale starii generale (febra - poate fi indusa de o infectie nedepistata sau este o "febra de sete sau de deshidratare" la care se pot adauga indispozitia, agitatia, superficializarea somnului, eritemui fesier "prefatand" aparitia unor scaune diareice acide, stagnarea curbei ponderale).

In perioada de stare se mentine sau se accentueaza anorexia, apar varsaturi (in multe cazuri dar nu in toate) si diareea (manifestare obligatorie). Se constituie astfel "trepiedul" simptomatic: scaune diareice, varsaturi, anorexie. Apar de asemenea colicile abdominale, tenesmele, meteorismul abdominal, Starea generala se poate mentine buna sau este mai mult sau mai putin modificata, in functie de gravitate. Oricum dispare mina de sanatate; curba ponderala este stationara sau se inregistreaza o scadere ponderala. Scad toleranta digestiva si rezistenta la infectii. Coprocultura poate decela germenele care a produs boala dar o coprocultura negativa nu poate exclude infectia. Coprocitograma negativa poate infirma prezenta bacteriilor enteroinvazive, urmatoarele eventualitati putand fi luate in considerare: diaree neinfectloasa, diaree virala sau diaree cu bacterii enterotoxigene neinvazive (usureaza optiunea terapeutica, respectiv folosirea antibioticelor sau abtinerea).

Tratament

Prima masura este terapia orala de rehidratare cu GESOL, eventual diluata 1:1 cu ceai) in cantitate de 150 -180 - 200 ml/kg/zi, pe o perioada de aproximativ 6 -12 ore (si nu mai mult de 24 ore). La sugar se incepe apoi o alimentatie de tranzitie cu supa de morcovi, in aceeasi cantitate si - in exclusivitate - pe o perioada ele 24 ore, sau se "trece" direct la realimentarea cu o formula dietetica de lapte pulbere (delactozat total sau partial, cu adaos de glucoza sau alt monozaharic), adaos de polizaharide (amidon si/sau dextrin-maltoza) si de grasimi MCT care inlocuiesc partial grasimile din unt, formula fiind oricum partial ecremata. Osmolaritatea acestor formule este mai mica (prin reducerea mineralelor) si cu proteine in cantitate de asemenea ceva mai mica decat in laptele de vaca. Daca boala este usoara, initial 1/2 din ratie - la fiecare masa - va fi reprezentata de formula dietetica - terapeutica si 1/2 GESOL sau supa de morcovi, oferind din ziua urmatoare in exclusivitate formula cu care s-a inceput. In sfarsit se "trece" apoi treptat - in 2 - 3 zile la regimul alimentar corespunzator varstei.

In forme medii si - mai ales - in cele mai severe, durata de "trecere" de la o faza la alta va fi mai lenta, mai progresiva. Acestea sunt etapele tratamentului dietetic. Tratamentul etiologic este operational daca se cunoaste cauza sau aceasta este macar suspectata. Referirea se face in special la antibiotice. Nu toate cazurile de diaree este necesar sa fie tratate cu antibiotice sau chimioterapice, recomandarea facandu-se fie ca terapie de "prima intentie" (netintit sau orb) in cazurile in care - desi nu a fost identificat un germene bacterian - sensibil ia actiunea unui antibiotic sau chimioterapie "contextul" clinic (febra care nu dispare dupa rehidratare si se prelungeste, stare "toxica"), "contextul" epidemiologic cazuri de diaree in aceeasi familie sau aceeasi colectivitate de copii) sau coprocitograma pozitiva (sugerand prezenta unor bacterii enteroinvazive) depun marturie asupra existentei posibile a unei diarei infectioase bacteriene; specificam ca exista si forme foarte probabil bacteriene in care coprocitograma este negativa (bacterii enterotoxigene, neinvazive, care nu patrund in structura tisulara a peretelui intestinal) dar folosirea antibioticelor "de lumen", care nu se resorb (Colimicina, Neomicina - de exemplu) este "autorizata". in cazurile in care - desi coprocultura nu este edificatoare - se decide recomandarea unei terapii antiinfectioase, optiunea cea mai comuna este pentru Amoxicilina (Amoxyl) sau Cotrimoxazol (Biseptol, Septrin, Bactrim. etc.). Durata terapiei antiinfectioase netintite este de 4 - 5 zile, calea preferata fiind cea orala. Daca a fost identificat un germene se opteaza pentru antibioticul sau chimioterapicul despre care se stie ca este activ fata de germanele respectiv sau in acord cu rezultatele antibiogramei.

Un al treilea pachet de mijloace terapeutice este reprezentat de medicamentele cu actiune simptomatica si/sau patogenica. Acest pachet cuprinde: antidiareicele (agentii hidrofili cu actiune similara supei de morcovi), adsorbantele cum sunt Tanigenul si Tanalbinul, Bismutul, Kaolinul, Peclinele; agentii antiperistaltici din grupul opiaceelor si antimuscarinicelor, cei mai folosit fiind - cu unele restrictii de varsta Loperamid sau Imodium si inhibitorii Prostaglandinelor, de tipul indometacinei si acidului acetilsalicilic care practic nu sunt folositi in prezent in diaree.

Tratamentul profilactic are o importanta majora: evitarea infectiilor, alimentatia corecta, cu accent asupra alimentatiei la san, in special in primele 3 luni de viata sau a unor bune formule de lapte (adaptate sau partial adaptate la sugarii alimentati artificial sau mixt), evitarea intarcarii bruste, igiena alimentatiei, corporale si a mediului, evitarea supraincalzirii sau racirii, o valida educare sanitara a mamelor si persoanelor care ingrijesc sugari si copii mici etc.

Forme clinico-etiologiceSunt foarte numeroase. Vom aborda numai cateva a caror frecventa este mai mare.

Enterita necrozanta neonatala si/sau enterocolita ulceronecrotica. Apare mai frecvent la nou-nascuti, prematuri si dismaturi, sugari mici (1- 3 luni varsta), alte deficiente imune (inclusiv induse: corticoterapie, de exemplu), alimentatie incorecta "din start", hospitalism (cu folosirea intensiva si prelungita a antibioticelor), hiperosmolaritatea formulei de lapte folosite in alimentatia artificiala, factori diversi de producere a ischemiei locale, expunerea la infectii (in special cu germeni Gram-negativi intestinali). Infectia - ischemia si hiperosmolaritatea dietei reprezinta un fel de trepied de factori patogenici. Clinic, retin in plus atentia, fata de alte forme clinico-etiologice de diaree, distensia abdominala considerabila (ileusul dinamic), complicarea cu peritonita (secundara ulceratiilor, necrozelor si perforatiilor mici ale intestinului), colapsul circulator, starea toxica, varsaturile biloase sau hematice, marmorarea tegumentelor, hipotermia si evolutia posibil (si frecvent) letala. Este considerata de unii pediatri o varianta localizata de coagulare intravasculara. Se trateaza ca o toxicoza de exsicatie,

Dizenteria (shigeloza)

Este o diaree febrila, infecto-contagioasa, cu atat mai severa cu cat copilul este mai mic (sub 2 ani varsta) determinata (produsa) de Shigella dysenteriae (mai frecvent, tulpinile Flexneri si Sonnei). Debutul febril este brusc, uneori cu convulsii. Apar dureri, colici abdominale si tenesme (uneori, prolaps rectal), iar scaunele sunt muco-purulente-sangvinolente. Starea generala - in functie de forma clinica - este mai mult sau mai putin alterata, coprocultura si coprocitograma pozitiva, leucocitoza sangvina crescuta (cu neutrofilie si deviere la stanga). Tratamentul antiinfectios beneficiaza de o larga "paleta" de optiuni (se va tine seama de sensibilitatea in vitro, precum si de forma de gravitate): Amoxicilina sau Ampicilina, Doxiciclina sau Tetraciclina (la copilul mare si adult), Cotrimazolul sau Acidul nalidixic (mai rar o chinolona de generatia a 3-a). Tratamentul dureaza 3 - 6 zile; se folosesc ia varstele mari si "scheme minut" sau scheme "de atac".Salmoneloza (Salmonellosis)

Este produsa de numeroase tipuri (inclusiv S.typhimurium si paratyphi B - mai comune la copil; forma cu S.typhimuhum este necomuna). Exista 4 forme ale infectiei dintre care: febra tifoida este rara in zilele noastre si cu atat mai rara la copil, la care predomina gastroenterita, septicemia si infectiile localizate (meningita, bronsita si pneumonia, pielita, osteomielita, peritonita). Importanta salmonelozelor a crescut in ultrmile decenii, fiind una dintre exprimarile clinice in SIDA. Gastroenterita si enterocolita sunt forme acute de diaree, caracterizandu-se prin incubatie de 1- 3 zile, debut cu varsaturi, diaree (scaune care contin puroi si sange). Febra este ridicata (40C), crampele sunt adesea prezente. Starea generala poate fi modificata: prostratie. Exista manifestari sistemice asociate in multe cazuri, iar hemocultura (pe langa coprocultura) poate fi pozitiva. Evolueaza de multe ori trenant, recurent sau chiar cronic. Ampicilina (si Amoxicilina) si Cloramfenicolul (cu precautiile de rigoare) raman antibioticele de electie. Au mai fost folosite si alte peniciline (Mecilinam si Pivemcilinam), Cotrimazolul, unele cefalosprine si unele chinolone.

Diareea (gastroenterita) viralaEste considerata in multe tari si in anotimpul rece cea mai frecventa diaree infectioasa a sugarului si copilului mic. Cel mai frecvent incriminat este Rotavirus hominis localizat in mucoasa intestinala si inducand diminuarea activitatii dizaharidazice si alterarea transportului sodiului. Varsta mica si unele conditii igienico-sanitare necorespunzatoare favorizeaza infectia. Rezultata clinic este diareea apoasa, cu debut brusc si febra (incubatia 48 ore; perioada de stare, aproximativ 4 zile). Gravitata de la usoara la fulminanta (colaps si exit); contagiozitate foarte mare (virusul este excretat prin scaun). Profilactic, igiena foarte riguroasa, alimentatie la san si nutritie corespunzatoare, izolarea contactilor.

Dietetic, dieta fara lactoza si incarcatura mica cu solvati. Curativ, medicatie simptomatica (antitermice, antiperistaltice, antidiareice); antibioticele antibacteriene (nu sunt indicate in absenta unor suprainfectii digestive sau extracdigestive); rehidratare orala sau parenterala (in functie de gravitate); combaterea colapsului (daca este iminent sau s-a produs).

Deshidratare acuta si tulburarile echilibrului acido-bazicSe defineste ca o consecinta dramatica a pierderii bruste, de cauza diversa (inclusiv digestiva, dar nu numai) de apa si electroliti, depasind 10% din greutatea organismului.

Etiologic, deshidratarea poate fi indusa de: aportul scazut; eliminarea crescuta pe cale gastrointestinala (varsaturi si/sau diaree) sau prin perspiratie insensibila (respiratie frecventa, transpiratii), sau prin diureza crescuta (osmotica sau neosmotica). O a 3-a eventualitate este translocarea de lichide (cu mult mai rara): arsuri, edeme, scleredem, ascita, retentie gastrointesitinala - in care, apa este retinuta in spatii in care devine nefizioiogica, neintrand in lanturile metabolice; este singura forma de deshidratare in care nu exista concomitent o scadere ponderala. Cea mai frecventa forma etiologica a sindromului de deshidratare la copil este deshidratarea de cauza digestiva cunoscuta sub numele de toxicoza anhidermica sau toxicoza de exsicatie. Aceasta este forma pe care o vom folosi ca model de prezentare.

Clinic

Sindromul de deshidratare de cauza digestiva debuteaza fie brusc, in plina sanatate cu alterarea starii generale si a faciesului, stare de colaps circulator si manifestari digestive severe, fie precedat de o faza prodromala cu durata de la cateva ore la cateva zile, marcata de sete, agitatie sau somnolenta, modificari ale scaunelor, varsaturi si facies schimbat; in aceasta a doua varianta de debut este obisnuit vorba de evolutia nefavorabila a unei boli diareice acute. In perioada de stare alterarea starii generale este rapida si profunda, deshidratarea asociindu-se cu manifestarile digestiva: varsaturi incoercibile, scaune in numar mare, obisnuit apoase antrenand, si unele si celelalte, pierderi mari de apa si electroliti cu aparitia rapida a colapsului circulator (soc anhidermic) si coma (constanta cand pierderile ponderale, oricum peste 10% - definitorii pentru toxicoza - ating sau depasesc 15% din greutatea corporala anterioara imbolnavirii). Foarte caracteristic este faciesul: paloare, discreta cianoza perioronazala, aspect toxic, privire fixa, absenta, stranie; ochi infundati in orbite cu cearcane periorbrtale albastre, violacee si pupile dilatate; pleoapele se Inchid rar, ramanand practic permanent intredeschise; clipit rar; aspect de "ochi de papusa"; globii oculari isi pierd luciul normal; se usuca; prezinta ulceratii.

Reflexul cornean diminua pana la disparitie. Conjunctivitele se acopera de depozite fuliginoase. Anxietatea, senzatia "de teama", trasaturile crispate ale fetei, obrajii moi, palizi-cenusii, imobili, buzele subtiate parca, cianotice, uscate, miscarile lente de lateralitate ale capului - completeaza acest aspect dramatic.

Initial sugarul este agitat, apoi activitatea motorie este redusa, tipatul slab, privirea vaga. Obnubilarea este flagranta, copilul devine inert, aton, indiferent, nu mai recunoaste persoanele daca avusese abilitatea s-o faca, nu reactioneaza la stimulii durerosi. Scaderea ponderala este brusca inscriindu-se ca cel mai banal dar si cel mai fidel semn de deshidratare. Oliguria este de asemenea un semn sugestiv si foarte fidel dar mai greu de cuantificat cu exactitate la sugar (devine oligo-anuric prin Insuficienta renala acuta tranzitorie). Celelalte manifestari se coreleaza cu tipul do deshidratare care poate fi predominant celulara (predominant apoasa, hiperosmolara, hipernatremica, cu sodiu peste 150 mmol/l) sau predominant extracelulara (predominant cu pierderi saline, hipoosmolara, hiponatremica, cu sodiul sub 130 mmol/l). In prima eventualitate se situeaza pe prim-plan febra de deshidratare, setea vie, uscaciunea mucoaselor, tulburarile. constientei (apatie, stupoare, pana la coma) si encefalopatia hemoragica hiperosmolara. In cea de-a doua, persistenta plicii cutanate (ca o carpa uda), deprimarea fontanelei, hipotonia globilor oculari, colapsul vascular "declarat" sau iminent, convulsiile hiponatremice. Pot fi notate, in plus, indiferent, simptome respiratorii (respiratie periodica Kussmaul, acidotica, "dispnee sine materia" si -eventual- hepatice: hepatomegalie, teste de disproteinemie perturbate, indice de protrombina scazut, hemoragii digestive (varsaturi hematice, in special), steatoza hepatica rapid constituita.

Paraclinic

Se vor efectua ionograma serica: sodiul scazut sau crescut (in functie de tipul de deshidratare), potasiul (crescut initial ca urmare a insuficientei renale acute cu revenire ulterioara la normal sau chiar scadere), calciul si magneziul (scazute in perioadele postacidotice cu posibilitatea aparitiei unor manifestari de tetanie). Proteinemia poate fi fals crescuta (prin hemoconcentrare ca urmare a pierderilor de apa), hematocrit de asemenea initial si fals crescut (aceeasi explicatie). Echilibrul acidobazic este perturbat atestand acidoza metabolica: pH scazut, BE (excesul de baze), BS (bicarbonatul standard) si BT (bicarbonatul total) - toate determinate micro-astrup, de asemenea scazute in fazele decompensate.

La examenul sumar al urinei se noteaza albumina prezenta (in cantitate mica), cilindrii hialini si rare (sau relativ frecvente) eritrocite (hematurie microscopica) -atestand existenta unei insuficiente renale acute dar tranzitorii (reversibile). Ureea sangvina poate avea de asemenea un nivel moderat crescut (50 - 100 mg/dl), aceasta crestere avand semnificatie fiziopatologica similara. Celelalte invesdgatii paraclinice (examen ORL, urocultura, alte examene bacteriologice, LCR, alte examene hematologice decat cele mentionate, teste functionale hepatice etc.) vor fi efectuate la nevoie "fiind directionale" catre o eventuala cauza (inclusiv extradigestiva) care a determinat sau favorizat aparitia sindromului.

Tratament

Tratamentul profilactic isi propune: asigurarea unui aport hidric suficient atat pentru sugarul sanatos cat si -mai ales- in conditii de boaia (indiferent care, pentru ca febra, varsaturile, diaraea etc, sunt cauze redutabile de pierderi); evitarea propriu-zisa a pierderilor (profilaxie primara prin tratarea etiologica dar si simptomatica a perturbarii primare); aport suplimentar de apa in deshidratarile usoare (sub 5% pierderi) reprezentand profilaxia secundara; evitarea cauzelor sau inlaturarea cat mai rapida a acestora ( in special cele cu febra, varsaturi si diaree).

Terapeutic propriu-zis (curativ) primul obiectiv este rehidratarea care spre deosebire da deshidratarile usoare sau medii - se face cel putin initial, in mod obligatoriu, prin perfuzie endovenoasa; concomitent este avuta in vedere redresarea cat mal rapida a celor doua tulburari concomitente sau rapid consecutive: colapsul circulator sau socul hipovolemic si acidoza metabolica. Se incepe astfel cu umplerea rapida a patului vascular cu o cantitate echivalenta cu procentul (in cifre al) pierderii (sa zicem 10) inmultit cu greutatea (in kg) a sugarului (sa zicem 5): 10 x 5 = 50 (in exemplul dat). Aceasta prima cantitate va fi administrata cu seringa in 10 -15 min, solutia putand fi: plasma (daca nu exista hcemoconcentratie); sange (daca deshidratarea este posthemoragica; eventualitate "pediatrica" mai putin frecventa in acest sindrom); un inlocuitor de plasma sau "plasma-expander" (Dextran, Macrodex, Rheomacrodex, Plasmagel etc.) sau (poate cel mai bine) o solutie polielectrolitica, glucozata si bicarbonatata, sau altfel alcalinizata, pentru uz iv, (se poate recomanda sol Ringer-lactat sau chiar numai amestec de sol, glucoza 5% cu solutie cioruro-sodica "fiziologica"). Dupa aceasta prima tentativa de umplere rapida a vaselor se incepe perfuzia de mai lunga durata si mai putin rapida. Aceasta a 2-a solutie se compune din glucoza 5% sau 10% cu adaos de NaCI, gluconat de calciu, KCI (introdus obisnuit din a 2-a zi de perfuzie sau dupa reluarea unei diureze eficiente); sol. de bicarbonat de sodiu in concentratie molara (8,4%, in care 1ml=1mEq) se administreaza separat (intercalat) dupa o prealabila rediluare 1:1,1:2, sau chiar 1:3. Mai este prevazuta si o sol. de aminoacizi (de exemplu, Aminofuzin Pad. 600) 5% cu 10% Sorbitol care de asemenea se administreaza dupa o reechilibrare hidrica (la sfarsitul primei zile sau in ziua urmatoare). Perfuzarea se face intr-o vena periferica (la plica cotului, epicranian etc.), pe ac cu bucla flexibila, lasat pe loc, sau intraflex, sau -mai rar- cand nu se poate altfel sau se face o perfuzie de mai lunga durata, sau cu solutii hipertone (alimentatia parenterala) cu denudare si introducerea cateterului departe. Intr-o vena centrala in cantitatea de lichide perfuzate pe o zi se sumeaza nevoile (80 -100 ml/kg pentru calea Iv.), pierderile estimate sau 1/2 din acestea, in prima zi, cealalta 1/2 administrandu-se a 2-a zi (deci 50 -100 ml/kg/zi) la o deshidratare de 10%; se prefera varianta includerii unei doimi din pierderi in prima zi, astfel incat cantitatea totala zilnica nu va depasi 150 ml/kg. Referitor la electroliti, evaluarile se fac pe baza nevoilor (1-2 mEq/kg/zi) si de la jumatate pana la valoarea Integrala a pierderilor (3 - 6 mEq/kg/zi), evaluarea facandu-se pentru sodiu. Acesta va fi deci administrat in cantitate de 4 - 5 (pana la 7 - 8) mEq/kg/zi. In a 2-a zi se procedeaza practic similar iar din a 3-a zi -daca se continua perfuzia- se asigura numai nevoile, completandu-se daca este posibil, cu aportul oral. Rezultatele scontate vor fi monitorizate vizandu-se: in primele 2 ore redresarea circulatiei (ameliorarea TA, pulsului si circulatiei periferice, cresterea diurezei si revenirea constientei); in urmatoarele 2-18-24 ore redresarea partiala a lichidelor extracetulare si echilibrului acidobazic (spor ponderal rapid, diureza satisfacatoare, circulatie redresata, ameliorarea semnelor de deshidratare, restabilirea partiala sau completa a natremiei, normalizarea nivelului ureei sangvine, un echilibru acido-bazic partial sau complet normalizat); dupa 1- 4 zile redresarea ponderala si a potasemiei (crestere ponderala in continuare rapida, normalizarea stabila a natremiei potasemiei, nivelului ureei sangvine si echilibrului acido-bazic); jupa 4 zile Ia 1- 3 saptamani restabilirea aportului caloric (energetic) si proteic prin alimentatie orala (cresterea ponderala este lenta iar constantele plasmatice se mentin normale). Al doilea obiectiv al tratamentului curativ este abordarea cauzei: etiologic (obisnuit antiinfectios) si simptomatic; referire speciala penu toxicoza de exsicatie care are cauza digestiva si -in care- "se imprumuta" multe dintre procedeele "bolii diareice acute".Capitolul III

Ingrijirea copilului cu enterocolita acuta

Enterocolitele sunt inflamatii simultane ale mucoasei intestinului subtire si colonului. Enterocolita infectioasa este o inflamatie a mucoasei cauzata de o bacterie, de un virus sau de un parazit. Contaminarea se face prin ingestia alimentelor infectate sau prin transmisia intre indivizi.

Culegerea datelor Circumstante de aparitie

persoane care au consumat alimente contaminate cu Proteus salmonella si Shigella Escherichia coli

manifestari de dependenta:

greata, inapetenta, cefalee, neliniste

dureri abdominale, balonare, varsaturi alimentare

scaune lichide sau sangvinolente 5-10-30/zi

tenesme, febra, frisoane

Problemele pacientului deshidratare disconfort abdominal hipertermie riscul raspandirii infectiei

Obiective pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic pacientul sa prezinte stare de confort fizic pacientul sa prezinte temperatura corporala in limitele normale pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane

InterventiiAsistenta:

mentine igiena tegumentelor, a lenjeriei reechilibreaza hidroeiectrolitic pacientul prin regim hidric 24-48 ore (apa si zeama de orez); apoi regim alimentar de tranzitie; orez fiert in apa, supa de zarzavat sarata, branza de vaci, carne fiarta, paine prajita, ou fiert moale, piureuri, soteuri; dupa 8-10 zile se poate introduce laptele;

supravegheaza scaunul - frecventa, consistenta recolteaza scaunul pentru examenul bacteriologic, sange pentru cercetarea ionogramei

supravegheaza semnele de deshidratare: piele uscata, oligurie

supravegheaza durerile abdominale si caracteristicile lor administreaza tratamentul antispastic si antiinfectios recomandat de medic respecta masurile de prevenire a infectiilor nosocomiale

Aspecte ale ingrijirii copilului spitalizatPentru un copil spitalizarea si boala sunt experiente stresante deoarece este despartit de mediul sau obisnuit, de persoanele care-i sunt dragi si din cauza alterarii starii de sanatate. Reactia copilului ia spitalizare si boala depinde de varsta, de experientele anterioare intr-un spital, de sustinerea de care poate beneficia, de capacitatile de adaptare si gravitatea afectiunii.

Culegerea datelor varsta dezvoltarea fizica dezvoltarea psihomotorie

reactia la spitalizare

neliniste

frica plans

agresivitate fizica si verbala antecedente medicale

se va aprecia gravitatea problemelor anterioare si repercusiunile lor asupra obisnuintelor si posibilitatilor de crestere si dezvoltare

spitalizari si experiente anterioare

reactia la spitalizarile anterioare

mod de adaptare

efectele spitalizarii asupra comportamentului ulterior

sustinerea de care poate beneficia

in ce masura familia poate vizita copilul, doreste sa o faca si sa participe la ingrijiri

manifestari ale afectiunii prezente

Probleme potential de alterare a nutritiei: deficitcauze: - refuz de a se alimenta durere reactie la spitalizare potantial de infectie

cauze: - deficienta sistemului imunitar

necunoasterea masurilor de protectie impotriva agentilor patogeni

potential de accidentare

cauze: - mediu necunoscut

constrangeri fizice

deplasare nesigura perturbarea somnului

cauze: - mediu necunoscut

lipsa parintilor-durere

-interventii, tratamente - anxietate

cauze: - mediu necunoscut

-tratamente injectabile

-despartire de parinti

de precizat: se vor numi si probleme legate de afectiunea pentru care a fost spitalizat

Obiective Vizeaza:

asigurarea conditiilor de mediu

diminuarea nelinistii

reducerea durerii fizice

diminuarea manifestarilor de dependenta legate de boala promovarea cresterii si dezvoltarii

prevenirea complicatiilor prevenirea accidentelor

Interventii asigurarea conditiilor de mediu

microclimat corespunzator (temperatura, luminozitate, umiditate)

mediu securitar (plasarea patului la distanta de surse de caldura, plasarea de bare laterale sau plase la paturi, indepartarea obiectivelor taioase)

lenjerie de pat si de corp curata jucarii in functie de varsta abordarea copilului cu calm, blandete, rabdare

asigurarea unui regim de viata echilibrat cu respectarea orelor de somn, baie, alimentatie in functie de varsta pregatirea copilului pentru interventii si tratamente

explicarea tehnicilor pe intelesul copilului

va fi lasat sa manevreze anumite aparate si instrumente (fara a exista pericolul desterilizarii) si sa le utilizeze ca pe o jucarie

pe cat posibil se vor evita masurilor de constrangere

va fi felicitat si recompensat pentru comportamentul din timpul interventiei

permiterea punerii in practica a abilitatilor dobandite: mers, imbracat, dezbracat, alimentat singur (in masura permisa de boala si sub supraveghere)

oferirea de activitati de destindere utilizand materiale care pot fi aduse de parinti: jocuri, carti, casete audio cu muzica sau povesti, casete video cu desene animate

incurajarea comunicarii cu ceilalti copii din salon

asigurarea ingrijirilor igienice indrumarea si supravegherea in cazul copiilor mari efectuarea acestora in cazul copiilor mici supravegherea copilului masurarea functiilor vitale si vegetative observarea tegumentelor si mucoaselor observarea starii generale aprecierea comportamentului recoltarea produselor biologice si patologice asigurarea alimentarii copilului verificarea alimentelor primite de la bucataria dietetica (daca corespund regimului si daca au temperatura corespunzatoare) supravegheaza alimentatia celor care se autoservesc alimenteaza sau ajuta in alimentatie copiii mici se acorda timp suficient alimentarii se observa apetitui, cantitatea de alimente consumata si aparitia unor simptome dupa alimentatie (greata, varsatura diaree) aplicarea tratamentului prescris aplicarea masurilor de prevenire a infectiilor nosocomiale curatenie, dezinfectie, sterilizare, izolare purtarea echipamentului de protectie interzicerea vizitelor persoanelor straine respectarea circuitelor functionale participarea la examinarea medicala a copilului prevenirea accidentelor nu se vor lasa medicamente la indemana copiilor se va verifica temperatura alimentelor si lichidelor ce urmeaza a fi oferite supraveghere atenta trierea jucariilor educatia mamei privind ingrijirile ulterioare la domiciliu.

Capitolul IIIProceduri de ingrijire a pacientului (copilului) cu enterocolita acuta

I. RECOLTAREA MATERIILOR FECALEScop: explorator

1) Depistarea unor germeni patogeni care cau imbolnaviri digestive;

2) Depistarea unor purtatori sanatosi de germeni;

3) Depistarea unor tulburari in digestia alimentara

GENERALITATI:1) Recoltarea pentru examenul de biochimie, macroscopie, bacteriologic, parazitologic;

2) Examenul bacteriologic pune diagnosticul in boli infectioase; depistarea bacilului difteric, dizenterii, tuberculos, enterobacteriene, toxinfectiilor alimentare, urmate de recoltari pentru supravegherea evolutiei bolii;

3) Examenul de biochimie si de digestie permit descoperirea tulburarii in secretia fermentilor digestivi, prezenta microscopica a sangelui;

4) Examenul parazitologic: Descoperirea parazitului prin evidentierea oualelor.

PREGATIREA MATERIALELOR:1) Tavita medicala, tub pentru recoltat, plosca sterila;

2) Tampoane sterile montate pe porttampon cu dopuri de cauciuc, introduse in dopuri sterile;

3) Sonda nelaton nr.16-18;

4) Eprubete cu medii de culturi;

5) Materiale pentru toaleta perineala - apa calda si sapun;

6) Musama, aleza, lampa spirt, chibrit.

PREGATIREA PSIHICA A PACIENTULUISe anunta si se explica necesitatea tehnicii (in cazul copiilor apartinatorilor)

PREGATIREA FIZICA A PACIENTULUISe efectueaza toaleta perianala.

EXECUTIEA. Recoltarea din scaun spontan

1) Asistenta se spala pe maini;

2) Pregateste patul cu aleza;

3) In cazul copiilor se recolteaza direct din pampers;

4) Se recolteaza din scaunul eliminat cu lingurita recipientului mai multe fragmente de mucus, puroi;

5) Se introduce lingurita in recipient;

B. Recoltarea direct din rect

1) Pacientul in decubit lateral stang, piciorul drept intins, piciorul stang flexat;

2) Inteparteaza fesele pacientului, se introduce tamponul cu miscari de rotatie prin anus in rect;

3) Se sterge mucoasa rectala;

4) Se indeparteaza tamponul, se introduce in eprubeta sterila.

C. Recoltarea la copii

1) Se face cu sonda nelaton;

2) Se ataseaza la capatul ei o seringa;

3) Se introduce sonda in anus 10-15cm;

4) Se aspira cu seringa;

5) Se extrage sonda;

6) Se introduce sontinutul seringii intr-o eprubeta dupa flambare.

D. Recoltarea pentru oua de parazit

1) Se recolteaza cu o spatula de os sau bagheta de lemn plata bine slefuita, lubrifiata inainte cu glicerina si apa in parti egale;

2) Raclarea pielii din jurul anusului;

3) Recoltarea se face la 2-3 ore dupa culcare sau dimineata foarte devreme;

4) Dupa recoltare bagheta se introduce intr-o eprubeta curata si se trimite imediat la laborator.INGRIJIREA ULTERIOARA A PACIENTULUI1) Toaleta regiunii anale;2) Se imbraca pacientul si se aseaza comod;

3) Se aeriseste incaperea.

REORGANIZAREA1) Se indeparteaza materialele folosite;

2) Se curata riguros;

3) Se pregatesc pentru sterilizare.

NOTAREA IN FOAIA DE OBSERVATIISe noteaza culoarea, continutul, mirosul, oxiuri, sange, puroi, alimente nedigerate, tranzitul accelerat.

Se pastreaza pentru vizita medicala.

Notarea scaunelor:

Normal = |

Moale = /

Diaree apos = (Mucus = X

Puroi = P

Sanguinolent = S

Melena = M

DE STIUT1) La copii se recomanda si recoltarea mucusului nazal si depozitelor de sub unghii.

2) Depozitul de sub unghii se inmoaie toata marginea unghiei, se curata cu un tampon de vata montat pe pensa sub unghii si marginile ei. Se introduce tamponul intr-o solutie cu hidrat de sodiu 1:1. Se agita si se trimite la laborator.

3) Pentru virusuri se adauga peste materiile fecale recoltate cateva picaturi de penicilina 200.000 U in apa distilata streptococica 1g in 10ml.

4) In recoltarea cu tampon in solutia din recipient se adauga 100 U de penicilina si 20mg de streptomicina inainte de efectuarea recoltarii.

5) Coprocultura:

a) Pentru punerea in evidenta a germenilor intestinali.

b) Recoltarea se face trei zile consecutive. Daca scaunul este lichid se recolteaza 0,5-1ml.

c) Proba se trimite imediat la laborator deoarece germenii sensibili mor.II. PERFUZIA INTRAVENOASADefinitie: Introducerea pe cale parentala picatura cu picatura a solutiei medicamentoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitica, hidroionica sau volemica a organismului.

Scop:

1) Hidratarea si mineralizarea organismului;

2) Administrarea medicamentelor la care se urmareste efectul prelungit;

3) Depurativ, diluand si favorizand excretia din organism a produsilor toxici;

4) Completarea proteinelor sau a altor componente sanguine;

5) Alimentare pe cale parentala.

PregatiriMateriale:

Dezinfectante - alcool iodat, tampon imbibat in alcool;

Pentru punctia venoasa;

Branula;

Seringi, ace de unica folosinta, se verifica integritatea ambalajului si valabilitatea sterilizarii;

Perfuzor;

Solutie de perfuzat;

Manusi de cauciuc;

Garou;

Stativ;

Pregatirea psihica a pacientului Se explica scopul interventiei in cazul copiilor insotitorilor;

Pregatirea fizica a pacientului

Pacientul in decubit dorsal confortabil si pentru pacient si pentru asistenta

Se examineaza venele

Maneca sa fie lejera pentru a impiedica circulatia de intoarcere

Bratul asezat pe pernita si extensia mainii

Dezinfectie de tip I

Se face staza pentru evidentierea venei

Miscari pentru evidentierea venei cu partea cubitala a mainii

Staza se face la 7 - 10cm deasupra locului punctiei

Executia Tehnica este aseptica

Asistenta se spala pe maini

Pregateste solutia de perfuzat

Monteaza aparatul si lasa sa circule lichidul prin tuburi pentru indepartarea aerului; se evita contaminarea sistemului

Alege vena intai cele distale apoi cele proximale

Aplica garoul (se face staza)

Curata locul cu alcool de la centru in afara

Introduce branula in vena

Scoate garoul si ataseaza tuburile, deschide perestubul, fixeaza rata de flux la picaturi pe minut

Mentine locul de perfuzie acoperit cu pansament steril

Schimba pansamentul la 24 de ore, inspecteaza zona pentru eventualele inflamatii

Punga sau flaconul se schimba inainte de golirea completa pentru a nu intra aer in perfuzor

Se poate folosi o rata de flux redusa pentru a tine vena deschisa

Ingrijirea ulterioara a pacientului La sfarsitul perfuziei se exercita o presiune asupra venei cu un tampon in alcool si se retrage acul in directia axului venei

Se aseaza pacientul comod si se administreaza lichide calde daca este permis

Reorganizare Se indeparteaza materialele folosite

Se depoziteaza in containere speciale

Se indeparteaza stativul

Notarea in foaia de observatie Se noteaza ora si data administrarii

Solutia medicamentoasa administrata

Cantitatea administrata in ml

Accidente Hiperhidratarea la cardiaci poate determina edem pulmonar acut

Embolia gazoasa

Revarsarea lichidului in tesuturile perivenoase poate da nastere la necroze

III. Bilantul hidricDefinitie: Bilantul vizeaza mentinerea unui echilibru intre pierderile de apa si cantitatile care vor trebui administrate.

Componente

intrarile sunt constituite din: apa din alimente, bauturi (apa, supa ceai, etc.) pe o parte, pe de alta parte si prin apa provenita din metabolismul celular

iesirile sunt constituite din: urina, scaun, pierderi insensibile (cale pulmonara si cale cutanata)

Alte pierderi sunt cele patologice.

Pierderi patologice Febra, varsaturi, diaree, aspiratii, drenaje, fistule

Vor fi masurate cu exactitate si notate pentru bilantul hidric.

Intocmirea bilantului1) Pentru febra - pentru fiecare grad peste 37C se calculeaza o pierdere suplimentara de 500ml apa

2) Pentru varsaturi - se capteaza varsatura si se apreciaza cantitatea care se calculeaza ca pierdere

3) Pentru diaree - se apreciaza cantitatea si se urmareste numarul scaunelor

4) Nevoia de apa a copilului deshidratat se face dupa suprafata corporala supa tabele speciale, iar a sugarului dupa greutatea corporala 100/180 kg corp5) Se face prin: - stabilirea felului deshidratarii

- simptomatologia deshidratarii

- investigatii de laborator