Date post: | 27-May-2017 |
Category: |
Documents |
Author: | maria-valentina-patrut |
View: | 747 times |
Download: | 12 times |
ÎNGRIJIREA PACIENŢILORCU SIFILIS
LUCRARE DE ABSOLVIRE
CUPRINS
Capitolul I.
1. Scurt istoric al sifilisului..............................................................3
2. Epidemiologie..............................................................................5
3. Etiologie......................................................................................6
4. Morfologia Treponemei Pallidum...............................................6
5. Evoluţia cronologică şi stadială a infecţiei sifilitice....................9
6. Reactivitatea imunologică..........................................................11
7. Forme clinice de sifilis...............................................................12
1. Sifilis Primar.........................................................................12
2. Sifilis Secundar.....................................................................16
3. Sifilis Latent..........................................................................20
4. Sifilis Terţiar.........................................................................20
5. Sifilis Congenital..................................................................22
10. Serologia în sifilis.......................................................................25
11. Tratamentul sifilisului.................................................................34
12. Accidente şi incidente ale penicilinoterapiei..............................47
II.Comunicare si preventie ...........................................................................
III. Bibliografie.......................................................................................................
I. ISTORIC
Cu toţii contractăm diferite boli intr-un moment sau altul al vieţii, din cauza neglijenţei
noastre sau a altora : răceli, guturai, pojar, etc. Infecţiile cu Transmitere Sexuală, spre deosebire
de primele, reprezinta urmarea neglijenţei noastre ... şi nu numai.
Iniţial expresia "boală venerică" desemna atât infecţia sifilitică cât si cea gonoreică,
considerate ca fiind o singură afecţiune. În timp s-a descoperit că sunt două afecţiuni diferite şi
s-au descoperit şi alte boli (peste 20) ce pot fi transmise pe cale sexuală. Infecţiile cu
Transmitere Sexuală (ITS) sunt afecţiuni ale căror agenţi patogeni se transmit prin contactul
direct cu zona infectată sau prin fluidele infectate ale corpului - secreţii vaginale, spermă, sânge.
Termenul este folosit pentru a desemna afecţiunile infecţioase transmise, in principal, prin act
sexual vaginal, oral sau anal şi ale căror simptome se localizează, în special, în zona genitală.
Spun că sunt transmise "în principal" prin act sexual fiindcă pot fi transmise, dar într-o măsură
mai mică, şi pe alte căi - contactul cu zona infectată, contactul cu obiecte infectate sau de la
mamă la făt şi spun că simptomele se localizează "în special" în zona genitală fiindcă pot fi
localizate şi în alte zone cum ar fi zona bucală, gâtul, ochii.
Sifilisul (luesul), una dintre cele mai grave boli venerice este o boala complexă cu evoluţie
cronică şi cu complicaţii foarte grave, mergând până la moarte. In trecut a făcut foarte multe
victime,dar la ora actuală se poate trata si vindeca. Oricum, este de preferat să nu o contractezi.
În legătură cu istoricul sifilisului, pe continentul nostru există două teorii privind
provenienţa acestora:
teoria columbiană – conform căreia boala a fost importată de către marinarii lui Cristofor
Columb, infestaţi de indigenii din insula Haiti în secolul XV.
teoria precolumbiană – conform căreia boala a existat şi în Asia cu 3000 ani înaintea erei
noastre, producând periodic epidemii. Una dintre epidemii a coincis cu descoperirea Americii şi
s-a atribuit originea bolii acestui continent.
Originea Americană a sifilisului a fost susţinută prima dată în 1935 de către J. Astruc.
Boala avea un caracter mult deosebit de cel actual, fiind vorba de primul contact între un
microorganism nou şi un macroorganism nepregătit, îmbrăcând aspectul unui sindrom infecţios
febril acut, grav, cu un tablou cutaneo – visceral foarte poliform şi impresionant, mai ales prin
letalitatea foarte ridicată şi potenţialul epidemiologic deosebit. Cadrul social, economic şi istoric
al Evului Mediu s-a dovedit propice extinderii sifilisului în întreaga Europa. Intr-o perioadă
relativ scurtă ignoranţa, misticismul, foametea, prostituţia, războaiele şi sărăcia au jucat un rol
decisiv în răspândirea acestui flagel social.
În tara noastră sifilisul a fost semnalat în Transilvania, în jurul anului 1501 sub numele
de „boala franceză” (prof.Bologa).
Medicii au observat că este vorba de o boală contagioasă care poate atinge orice organ şi
poate fi transmisă succesorilor, dar mult timp a fost confundată cu şancrul moale şi cu
blenoragia.
Secolul XIX a adus prin contribuţia şcolii franceze (Richard si Fournier), descrieri
clinice surprinzător de ample şi de exacte deşi confuzia cu blenoragia a persistat foarte mult
timp. Richard descrie foarte amănunţit şancrul îndurat şi adenopatia satelită precum şi
manifestările eruptive ale perioadei secundare. Fournier a descris leziunile cutaneo – mucoase şi
viscerale ale bolii, sifilisul congenital, şi a arătat natura sifilitică a paraliziei generale progresive.
În 1903 Mecinokov şi Roux dovedesc originea infecţioasă a bolii prin inoculare la
maimuţă.
După doi ani, în 1905 Schaudin şi Hoffmann evidenţiază agentul patogen al sifilisului,
Treponema Pallidum iar în 1906 Wassermann pune la punct metoda serologică de diagnostic
(RBW) care îi poartă numele.
În 1910 Ebsich introduce tratamentul cu arsen al sifilisului, iar în 1921 Levaditi
introduce tratamentul cu bismut.
În 1943 Mahoney dovedeşte efectul terapeutic extraordinar al Penicilinei asupra
spirochetei.
Perioada ultimilor 4 – 5 decenii a însemnat pentru sifilografie un salt calitativ remarcabil
mai ales in domeniul diagnosticului sero – imunologic, al tratamentului cu penicilină şi în
consecinţă al posibilităţilor de profilaxie şi combatere specifică.
II.2. EPIDEMIOLOGIE
Sifilisul este o boală cu transmitere sexuală în proporţie de peste 95%. Pentru realizarea
infecţiei este nevoie de existenta unor soluţii de continuitate la nivelul mucoasei genitale, care
chiar microscopic fiind, permit trecerea treponemelor spre mediile tisulare profunde. Date din
domeniul sifilisului experimental arată capacitatea trepoanemelor de a traversa chiar şi mucoasa
genitală aparent intactă după simpla depunere pe suprafaţa ei a unui material infectant.
Alţi factori care condiţionează infecţia sunt:
- numărul de germeni din leziuni
- durata contactului cu leziunile infectate
- numărul de expuneri
- tipul de activitate sexuală
- morfologia şi distribuţia leziunilor la partenerul bolnav
Cele mai contagioase sunt leziunile erozive din perioada secundară, apoi sifilomul
primar, în timp ce rozeolele sunt contagioase doar dacă s-au erodat printr-un traumatism.
Leziunile cutaneo – mucoase terţiare sunt foarte puţin contagioase.
Majoritatea infecţiilor sifilitice sunt achiziţionate prin contact sexual direct cu o
persoană infectată, aflată în stadiul timpuriu de boală. Există risc de transmitere în timpul
sifilisului primar, secundar şi latent recent dar nu şi tardiv. Un pacient cu sifilis este cel mai
infectant în primii 1-2 ani de infecţie, cu o scădere de infecţiozitate după aceasta perioadă.
Sifilisul secundar este cel mai contagios datorita numărului mare şi variat de leziuni prezente.
Riscul îmbolnăvirii cu sifilis de la un partener infectat creste de la 10% la 60% dacă acesta se
află în stadiul secundar al bolii. Ca o regulă generală, o treime din indivizii cu o singură
expunere la un sifilis recent se va infecta.
Transmiterea bolii se poate realiza şi prin contact extragenital (sărut, muşcătura, supt),
sau infecţia sifilitică poate avea caracter profesional (ginecologi, stomatologi, dermatologi,
chirurgi), cu poartă de intrare la nivelul mâinilor.
Contaminarea indirectă prin obiecte contaminate deşi posibilă este extrem de rară.
Infecţia prin transfuzii de sânge este de asemenea citată.
Contagiozitatea umorilor şi a produselor de secreţie (lacrimi, saliva, secreţie nazală şi
sudorală, spermă, urină, lapte) este improbabilă cu excepţia existentei în imediata vecinătate a
unor focare lezionale active. Laptele şi sperma bolnavilor cu sifilis secundar sunt contagioase.
Răspândirea bolii este favorizată de: aglomerările urbane, centre industriale şi turistice,
porturile care oferă condiţii epidemiologice favorabile. În rândul factorilor epidemiologici care
condiţionează nivelul de morbiditate ar fi de menţionat: prostituţia, homosexualitatea,
precocitatea activităţii sexuale la tineri, consumul de droguri, profesia (şoferi, marinari, personal
din industria hotelieră şi turistică).
Epidemiologia sifilisului în ansamblu se desfăşoară în cadrul unui „macrocontext”
social, economic şi de civilizaţie, precum şi al unui „microcontext” legat de factori individuali:
comportament sexual al individului, mentalitate, nivelul de educaţie şi cultură.
II.3. ETIOLOGIE
În sistematica generală a bacteriilor (Schizomycaetes) agentul patogen al sifilisului face
parte din ordinul Spirochaetales, familia Treponemaceae, genul Treponema, specia Treponema
Pallidum (sinonim Spirochaeta Pallida).
II.4. MORFOLOGIA TREPONEMEI PALLIDUM
FORMA GENERLA este a unei spire foarte fine cu o lungime variabilă de 6 – 15 μm şi
o grosime de 0,2 – 5m. Spirele sunt în număr de 6 – 24 şi au o dispoziţie foarte regulată atât ca
intervalul între ele, cât şi ca înălţime. Dispoziţia spiralată nu se pierde după moartea treponemei.
Forma treponemelor este în general rectilinie, dar poate prezenta şi forme atipice.[
STRUCTURA corpului Spirochetian a fost aprofundată prin intermediul microsporiei
electronice de către Leifson, Lepsen, Bradfield. Cercetările efectuate au arătat ca Treponema
Pallidum are următoarea structură:
- O membrană externă sau capsulară mai densă
- O membrană internă care delimitează corpul celular şi este de natură glicoproteică
(formată din muraină).
Ambele membrane sunt structurate la randul lor în câte trei foiţe distincte dar solidare.
- Aparatul locomotor situat între cele două membrane, format din două fascicule fibrilare
care se desfăşoară spiralat de la un capăt la altul al corpului bacterian
- Citoplasma ce conţine ribozomi şi vacuole
- Un nucleu alungit situat în zona centrală a corpului celular
MOBILITATEA treponemei este caracteristică şi are importanţa diagnostică. Se pot
identifica trei tipuri de mişcări:
- de lateralitate cu caracter de pendulare
- helicoidal, de înşurubare sau de tirbuşon
- de translaţie sedimentară asemanatoare cu serpentine sau cu mişcările omizilor.
Spirochetele nepatogene care au în general spire mai grosolane şi inegale fac mişcări bruşte,
neaşteptate, de zvâcnire.
DIVIZIUNEA treponemelor se face transversal, la intervale de aproximativ 35 – 37 ore.
CULTIVAREA treponemelor patogene nu reuşeşte nici pe mediile obişnuite, nici pe
cele speciale. Germenul este anaerob, iar singurul mod de a menţine în viaţă treponemele
patogene este pasajul repetat la animal (pe testicul de iepure).
REZISTENŢA treponemelor la căldură, uscare şi antisepticele uzuale (săpun) este
foarte scăzută, în schimb rezistă îndelungat (săptămâni, luni) chiar la temperaturi foarte joase.
EVIDENŢIEREA treponemelor se realizează prin mai multe metode:
1.Ultramicroscopia: (microscopia în câmp întunecat) – se examinează serozitatea
leziunilor sau aspiratul de la nivelul ganglionilor limfatici regionali. Treponemele apar albe,
strălucitoare, cu mişcările lor caracteristice. Leziunile sifilitice care se pretează optim la acest
simplu şi expeditiv diagnostic microbiologic sunt: şancrul primar, papule secundare cutaneo –
mucoase erodate, condiloame late, eroziuni secundare bucale şi mult mai puţin gomele şi
tuberculi terţiari exulceraţi.
2.Coloraţia Giemsa: treponemele au nuanţă roşie – palidă, pe frotiuri (metoda Fontana -
Tribondeau) sau pe secţiuni histologice (metoda Lavaditti).
3.Impregnare argentică: treponemele apar negre pe fond gălbui.
4.Coloraţia cu roşu de Congo: treponemele apar albe, refringente pe fond roşu.
5.Coloraţia cu tuş de China: treponemele apar albe, refringente pe fond negru
6.Microscopia cu contrast de fază: permite studiul microorganismelor vii, mobile,
precum şi structura sa internă, fiind superioară ultramicroscipiei.
7.Microscopia electronică: evidentiaza din interior spre exterior protoplastul invaginat de
o membrană citoplasmatică, filamentul axial şi peretele celular.
Reactivitatea imunologică
Dupa 4-5 saptamani de la infectie, anticorpii produsi de spirocheta sifilisului
(Treponema palidum)se pot pune in evidenta cu ajutorul uneia sau a mai multor reactii: reactia
Bordet-Wassermann, ractia V.D.R.L., reactia Meinicke, reactia Kline, reactia Kahn si altele.
In cazul in care in ser exista anticorpii sifilitici, se spune ca analizele au iesit "pozitive"
iar in absenta anticorpilor analizele sunt socotite "negative". In raport de cantitatea de anticorpi
gasita, rezultatul se noteaza cu unul pana la 4 plusuri (cruci). Analizele de mai sus nu sunt
totdeauna specifice pentru sifilis; in unele cazuri pot apare analize pozitive si in alte boli. Cand
se intalnesc astfel de situatii se fac analize suplimentare, specifice pentru sifilis, asa incat
laboratorul poate preciza daca este vorba sau nu de aceasta boala.
Daca un bolnav cu sifilis, se trateaza corect cu antibiotice de la primele simptome de
boala (atunci cand apare sancrul sifilitic pe organele genitale), cantitatea de anticorpi sifilitici
din ser scade rapid sau anticorpii pot chiar sa dispara din sange, dupa 2-3 luni de tratament. Insa
daca boala este descoperita si tratata prea tarziu (dupa luni sau ani de la infectie) atunci si
disparitia anticorpilor din sange se face incet, in timp de luni sau ani. Chiar daca spirochetele
dispar din corp dupa tratamentul cu antibiotice, anticorpii sifilitici mai persista mult timp in
sange. In unele cazuri, cand sifilisul a atins si sistemul nervos, cercetarea anticorpilor sifilitici se
face si din lichidul cefalorahidian. Persoanele cu analize "pozitive" care sunt casatorite sunt
obligate sa-si duca la laborator si partenerul pentru a i se face analiza de depistare a anticorpilor
sifilitici.
Simptome
Sifilisul evoluează în patru stadii diferite: primar, secundar, latent și terțiar, la care se
adaugă și tipul congenital. Sir William Osler a supranumit boala „marele imitator” din cauza
formelor diverse în care se prezintă.
Forme clinice de sifilis
Sifilisul primar
Şancru primar sifilitic pe mână
Sifilisul primar se transmite de obicei prin contact sexual direct cu leziunile unei
persoane infectate. În termen de circa 3-90 de zile după expunerea inițială (în medie 21 de zile)
în punctul de contact apare o leziune a pielii numită șancru. Aceasta este de obicei (în 40% din
cazuri) o ulcerație unică, fermă, nedureroasă, fără mâncărimi, cu o suprafață curată și contur
regulat, cu diametrul de între 0,3 și 3,0 cm. Leziunea poate avea aproape orice formă. În forma
clasică aceasta evoluează de la maculă la papulă ajungând în final la stadiul
de eroziune sau ulcer. Se pot observa și leziuni multiple (în circa 40% din cazuri), prezente de
obicei în cazurile de infectare concomitentă cu HIV. Leziunile pot fi dureroase sau sensibile
(30%), și pot fi localizate în afara organelor genitale (2–7%). La femei cel mai adesea apar în
zona cervixului (44%), la bărbații heterosexuali în zona penisului (99%), și frecvent în
zona anală și rectală la bărbații ce întrețin relații intime cu bărbați (34%). Ganglionii
limfatici din zona infectată se măresc (în 80% din cazuri) după 7-10 zile de la formarea
șancrului. Fără tratament,leziunea poate persista timp de 3-7 săptămâni.
De obicei leziunea sifilitica va fi insotita, inca din prima saptamana,
de limfadenopatieregionala (tumefierea ganglionilor din zona inghinala).Ganglionii sunt mariti
de volum, fermi si nedurerosi. Limfadenopatia este bilaterala si poate persista chiar luni de zile
dupa vindecarea sancrului.
Sifilisul secundar
Exemplu tipic de manifestare a sifilisului secundar cu iritaţia palmelor
Papule și n oduli roșiatici ce acoperă cea mai mare parte a corpului, caracteristici ale sifilisului secundar.
Sifilisul secundar apare la
circa 4-10 săptămâni după
infecția primară. În timp ce stadiul
secundar este renumit pentru
manifestările sale diferite, cele mai
comune simptome implică manifestări cutanate, ale membranelor mucoase, și ale ganglionilor
limfatici. Pot apărea iritații amplasate simetric de culoare roz-roșiatică, fără mâncărimi, pe
trunchi și extremități, inclusiv
pe palme și pe tălpi. Iritația poate
deveni maculopapul ară sau pustulară.
Pe membranele mucoase se pot forma leziuni plate, lărgite, albicioase, asemănătoare
negilor, cunoscute drept condiloame. Toate aceste leziuni găzduiesc bacterii și sunt infecțioase.
Printre alte simptome se numără febra, dureri în gât, indispoziție, pierdere în greutate,căderea
părului și dureri de cap. Printre manifestările rare se numărăhepatita, boli
derinichi, artrita, periostita, nevrita optică, uveita și keratita interstițială. Simptomele acute
dispar de obicei după 3-7 săptămâni; totuși, la circa 25% dintre bolnavi simptomele sifilisului
secundar pot reveni. Multe persoane care prezintă simptomele tipului secundar de sifilis (40–
85% femei, 20–65% bărbați) nu raportează apariția prealabilă a șancrului caracteristic sifilisului
primar.
Sifilisul latent
Sifilisul latent este definit ca prezența dovezilor serologice de infecție fără simptomele
bolii. Sifilisul latent timpuriu se refera la perioada de timp de un an, de la momentul producerii
infectiei iar siflisul latent tardiv incepe la un an sau mai mult dupa infectia netratata.
Diagnosticul de sifilis in aceasta faza, este suspicionat pe baza existentei unui istoric de leziuni
primare sau secundare de sifilis si pe baza expunerii in antecedentele recente la sifilis.Gravidele
cu sifilis in faza latenta, pot transmite infectia transplacentar fatului. De asemenea infectia poate
fi transmisa prin trasnfuzarea de sange de la acesti indivizi.
În Statele Unite este clasificat în stadiul precoce (până la 1 an după sifilisul secundar)
și stadiul tardiv (peste 1 an după sifilisul secundar). În Marea Britanie, distincția între sifilisul
latent precoce și cel tardiv se face după o perioadă de doi ani. Simptomele sifilisului latent
precoce pot reveni. Sifilisul latent tardiv este asimptomatic și nu este la fel de contagios ca în
perioada precoce.
Nu exista dovezi care sa demonstraze vindecarea spontana a persoanelor infectate cu
T.Pallidum.
Sifilisul tardivBoala are o evolutie lent progresiva, catre stadiul tertiar, cand vor apare complicatiile
specifice bolii:
neurosifilisul: reprezinta afectarea sistemului nervos central in sifilis, care poate
imbraca diferite aspecte (sifilis meningeal, meningovascular si parenchimatos). Instalarea
simptomelor neurologice se poate realiza intr-un interval destul de larg de la momentul
infectarii ( 7 luni-20 ani).
sifilisul meningeal: care implica afectarea creierului sau a maduvei spinarii, cu
aparitia urmatoarelor simptome: cefalee, greata, varsaturi, redoarea cefei, convulsii si modificari
ale statusului mental.
sifilisul cardiovascular, se datoreaza distructiilor aparute la nivelul peretilor
vaselor; afecteaza mai ales aorta ascendenta si transversala, cu aparitia aortitei sifilitice
(insuficienta aortica). Complicatiile cardiovasculare apar mai frecvent si mai timpuriu la barbati
decat la femei.
leziuni oculare, apar atat in sifilisul secundar cat si in cel tertiar: durere,
fotofobie, limitarea vederii.
goma (leziune specifica in sifilisul tardiv), gomele pot fi solitare sau multiple, cu
dimensiuni ce pot ajunge pana la cativa centimetri in diametru. Gomele pot fi localizate la
nivelul pielii si oaselor, la nivelul cavitatii bucale, laringe, ficat stomac. Goma nu doare, se
poate vindeca spontan iar adesea poate avea o evolutie distructiva. Tratamentul cu penicilina
determina vindecarea rapida a leziunilor gomoase.
Sifilisul terțiar
Pacient cu sifilis terţiar (gomatos). Bust din Musée de l'Homme, Paris.
Sifilisul terțiar apare la circa 3-15 ani după infecția inițială si poate avea trei forme
diferite: sifilis gomatos (15%), neurosifilis tardiv (6,5%) și sifilis cardiovascular (10%). Fără
tratament, o treime din persoanele infectate ajung la stadiul terțiar. În acest stadiu boala nu este
infecțioasă.
Sifilisul gomatos sau sifilisul benign tardiv apare de obicei la 1-46 ani după infecția
inițială, cu o medie de 15 ani. Această etapă este caracterizată prin formarea unor gome ce arată
ca niște umflături moi, cu aspect de tumoare, de diverse mărimi. Acestea afectează de obicei
pielea, oasele și ficatul, dar pot apărea oriunde.
Neurosifilisul este o infecție ce afectează sistemul nervos central. Acesta poate apărea
devreme, fie asimptomatic, fie sub formă de meningităsifilitică sau târziu sub forma sifilisului
meningovascular, pareză generală sautabes dorsalis asociat cu probleme de echilibru și dureri
străpungătoare în extremități.Neurosifilisul tardiv apare de obicei la 4-25 de ani după infectarea
inițială. Printre simptomele sifilisului meningovascular se numără apatia, atacurile de
apoplexie și pareză generală cu demență și tabes dorsalis. Poate apărea și pupila Argyll
Robertson, contracția bilaterală a pupilelor atunci când persoana își îndreaptă atenția asupra
unor obiecte apropiate, dar nu și atunci când pupilele sunt expuse la lumină puternică.
Sifilisul cardiovascular apare de obicei la 10-30 ani după infectarea inițială. Cea mai
des întâlnită complicație este aortita sifilitică ce poate duce la anevrism.[4]
Tipul congenital
Sifilisul congenital poate apărea în timpul sarcinii sau al nașterii. Două treimi dintre
nou-născuții sifilitici nu prezintă simptome la naștere. Printre simptomele ce apar în primii ani
de viață de numără:hepatosplenomegalia (70%), eczeme (70%), febră (40%), neurosifilis (20%)
și pneumonită (20%).Fără tratament, 40% dintre cazuri evoluează la stadiul de sifilis congenital
tardiv prezentând simptome ca deformații de tipul nas în șa, semnul Higoumenakis, tibie în
iatagan sau articulații Clutton.
Cauze
Bacteriologie
Histopatologia bacteriilor spirochete Treponema pallidum cu ajutorul impregnării
argentice Steiner modificate
Treponema pallidum.
Treponema pallidum, subspecia pallidum, este o bacterie de formă spiralată, Gram-
negativă, extrem de mobilă. Treponema pallidum este cauza a trei alte maladii la
oameni:framboesia (subspecia pertenue), pinta (subspecia carateum) și bejel (subspecia
endemicum).
Spre deosebire de subtipul pallidum, acestea nu duc la boli neurologice. Oamenii sunt
singurul rezervor natural cunoscut al subspeciei pallidum. Aceasta nu poate supraviețui fără
gazdă mai mult de câteva zile. Acest lucru se datorează faptului că genomul său mic (1,14 MDa)
nu reușește să codeze căile metabolice necesare pentru a valorifica majoritatea
macronutrienților. Timpul de dublare al acestuia este lent, peste 30 de ore.
Transmiterea
Sifilisul se transmite în principal prin contact sexual sau de la mamă la făt în
timpul sarcinii; bacteriile spirochete pot pătrunde prin membrane mucoase intacte sau țesuturi
cutanate afectate. Astfel, sifilisul se poate transmite prin sărutarea zonei lezate precum și prin
sex oral, anal și vaginal. Aproximativ 30-60% din persoanele expuse formelor primare sau
secundare de sifilis se infectează. Rata infectării este exemplificată prin faptul că o persoană
inoculată cu doar 57 de organisme prezintă o rată de infectare de 50%.Majoritatea cazurilor noi
din Statele Unite (60%) sunt înregistrate la bărbații ce întrețin relații intime cu bărbați. Se poate
transmite și prinproduse de sânge. Totuși, acestea sunt testate și deci indicele de risc este mic.
Riscul transmiterii prin reutilizarea seringilor pare limitat. Sifilisul nu se contractează prin
utilizarea în comun a toaletelor, în activitățile zilnice, băi calde sau utilizarea în comun a
tacâmurilor sau a hainelor.
Diagnostic
Sifilisul în stadiile sale incipiente se depistează clinic destul de greu. Infecția se
confirmă fie prin teste serologice, fie prin testare directă la microscop. Testele serologice sunt
cele mai comune datorită ușurinței cu care se realizează. Totuși, testele pentru diagnostic nu fac
deosebirea între etapele bolii.
Testele serologice
Testele serologice se împart în teste netreponemice și treponemice. Testele
netreponemice sunt cele utilizate inițial și includ testele laboratorului de cercetare a bolilor
venerice (VDRL) și rapid plasma reagin RPR. Totuși, întrucât aceste teste pot fi uneori fals
pozitive, acestea trebuie confirmate prin teste treponemice ca aglutinarea particulelor
treponemei paladium(TPHA) sau testul de absorbție a anticorpilor treponemici (FTA-Abs).
Rezultatele fals pozitive ale testelor netreponemice pot fi rezultatul unor infecții virale ca
varicela și pojarul precum și în cazurile cu limfom, tuberculoză, malarie, endocardită, boli ale
țesutului conjunctiv și sarcină.
Analiza anticorpilor treponemici este de obicei pozitivă la 2-5 săptămâni după infecția
inițială. Neurosifilisul este identificat de obicei prin numărului crescut de leucocite (în mod
predominantlimfocite) și nivelul înalt de proteine în lichidul cerebrospinal în zona infecției.
Testarea directă
Pentru un diagnostic imediat se poate efectua analiza microscopică în câmp
întunecat aserului extras din șancru. Totuși, nu toate spitalele au echipamentul necesar sau
angajați cu experiență pentru analiza ce trebuie efectuată în decurs de 10 minute de la extracția
lichidului. Sensibilitatea este raportată în aproape 80% din cazuri; astfel, acest test poate fi
efectuat doar pentru confirmarea diagnosticului, nu și pentru infirmarea acestuia. Se pot realiza
alte două examene ale lichidului din șancru: testul direct de depistare a
anticorpilor și amplificarea acidului nucleic. Testul direct depistează anticorpii marcați
cu fluoresceina ce se leagă de proteinele specifice sifilisului, în timp ce amplificarea acidului
nucleic folosește tehnici ca reacția de polimerizare în lanț pentru detectarea existenței genelor
specifice ale sifilisului. Aceste teste nu sunt la fel de dependente de timp, întrucât nu este
necesară prezența bacteriilor vii pentru diagnosticare.
Sifilisul in sarcina
Sifilisul netratat in cursul sarcinii conduce la decesul in uter al fatului, decesul nou
nascutului, deformari osoase ale nou nascutului si tulburari neurologice ale acestuia.
Bacteria sifilisului poate infecta fatul in cursul unei sarcini. In functie de durata
infectiei mamei, poate exista un risc crescut de moarte a fatului in uter sau la scurt timp dupa
nastere. Un nou nascut infectat poate sa nu prezinte simptomele bolii. Totusi, daca nu se
instituie tratamentul imediat, nou nascutul poate dezvolta probleme grave in cateva
saptamani. Nou nascutii netratati prezinta de regula retard in dezvoltare, convulsii, sau deces.
Screening-ul pentru sifilis al tuturor gravidelor este important si are beneficii
substantiale, el conducand la scaderea proportiei de copii infectati cu sifilis.
Gravidele care prezinta un risc crescut pentru infectia cu sifilis sunt:
- femeile care traiesc in saracie
- femeile neasigurate medical
- prostituatele
- femeile care consuma droguri
- femeile ce provin din comunitati unde este frecvent sifilisul
- femeile care prezinta si alte boli cu transmitere sexuala
Testul screening utilizat pentru evaluarea initiala a oricarei gravide este testul VDRL -
acesta este un test nespecific pentru sifilis. Daca acest test este pozitiv, el va trebui confirmat
printr-un alt test, denumit testul TPPA - acesta este un test specific pentru sifilis.
Exista un tratament specific pentru sifilis in sarcina, constand in Penicilina G.
Toate femeile gravide trebuie sa efectueze testul pentru sifilis la prima vizita prenatala.
Femeile cu risc crescut pentru sifilis in sarcina trebuie sa efectueze testul serologic si in
trimestrul III de sarcina (28 saptamani) precum si la nastere. In cazul contactului sexual cu un
partener infectat cu sifilis, testul pentru sifilis trebuie efectuat cat mai curand in sarcina. De
asemeni este recomandat testul VDRL pentru verificare dupa terminarea tratamentului.
TratamentPenicilina G va fi administrata in toate stadiile bolii. T.Pallidum este distrusa la
concentratii mici de penicilina cu conditia unei expuneri prelungite la acest medicament .
Penicilina este eficienta in tratamentul sifilisului chiar si acum, dupa 50 de ani de la
prima utilizare in terapia sifilisului. Eficiente in tratamentul sifilisului sunt si antibioticele:
tetraciclina, eritromicina si cefalosporinele.
Durata tratamentului cu penicilina este de minim 7 zile si va fi cu atat mai mare cu cat
infectia este intr-un stadiu mai avansat. Se poate realiza un tratament preventiv, la persoanele
seronegative, care nu prezinta semne de sifilis si care au fost expuse infectarii in ultimele 3 luni.
Benzatin penicilina G (moldamin) , in doza unica este cea mai larg utilizata in
tratamentul sifilisului timpuriu, a celui primar sau secundar.
Sifilisul si sarcina . Orice femeie gravida trebuie testata serologic pentru sifilis in
trimestrul I si III de sarcina si la nastere. In cazul depistarii infectiei incipiente, terapia se
administraza conform stadiului bolii, la fel ca pentru pacientele care nu sunt insarcinate. Riscul
de nastere prematura ,ca urmare a tratamentului, este minim. Penicilina este singurul antibiotic
pentru combaterea infectiei recomandat in sarcina.
Tratamentul sifilisului
există norme OMS şi norme ale MSF (ultimul în vigoare din 2001).
numeroase dispute pentru stabilirea tratamentului, existând scheme cu doză redusă
pentru oprirea contagiozităţii şi scheme cu doze multiple pentru încercarea sterilizării
gazdei.
Tp răspunde excelent la Penicilină. Au fost identificate şi alte antibiotice (cefalosporine,
macrolide) dar sunt păstrate de OMS drept tratament de rezervă.
Schemele folosite în România
sifilis primar şi secundar
tratament recomandat
Moldamin im 1.200.000 U x 2 / doză unică repetată după 7 zile
cazuri de alergie la Penicilină
Doxiciclină po 100 mg x 2 / zi, 15 zile 5 / 11
Tetraciclină po 2 g / zi, 15 zile
Eritromicină po 2 g / zi, 15 zile
sifilis latent recent
tratament recomandat
Moldamin im 1.200.000 U x 2 / doză unică repetată după 7 zile
cazuri de alergie la Penicilină
Doxiciclină po 100 mg x 2 / zi, 15 zile
Tetraciclină po 2 g / zi, 15 zile
Eritromicină po 2 g / zi, 15 zile
sifilis latent tardiv
tratament recomandat
Moldamin im 1.200.000 U x 2 / doză unică repetată după 7 şi 14 zile
cazuri de alergie la Penicilină
Doxiciclină po 100 mg x 2 / zi, 30 zile
Tetraciclină po 2 g / zi, 30 zile
Eritromicină po 2 g / zi, 30 zile
sifilis terţiar
tratament recomandat
Moldamin im 1.200.000 U x 2 / doză unică repetată după 7 şi 14 zile
neurosifilis
Peniciliă G cristalină iv 18 - 24.000.000 U / zi, 10 - 21 zile
apoi Moldamin im 1.200.000 U x 2 / doză unică repetată după 7 şi 14 zile
sifilis la gravide
la fel ca şi la negravide
sifilis congenital
Peniciliă G cristalină iv 100-150.000 U / kg corp x zi, 14 zile
reacţia Jarisch-Herxheimer: accident terapeutic manifestat prin febră, cefalee, dureri
osoase, greaţă, tahicardie şi exacerbarea leziunilor luetice. Reprezintă răspuns terapeutic brutal
cu distrugerea a numeroase treponeme ce-şi eliberează endotoxinele. Apere după prima
administrare de antibiotic şi se remite spontan în 24 ore.
toţi pacienţii cu sifilis precum şi contacţii acestora vor fi monitorizaţi serlogic 1-2 ani
pentru confirmarea eficienţei tratamentului.
Terapia sifilisului dobandit.
Penicilina G este medicamentul de electie pentru toate stadiile sifilisului. Treponema
pallidum este distrusa de concentratii foarte mici de penicilina, desi este necesara o perioada
lunga de expunere la penicilina pentru tratament, din cauza ratei neobisnuit de scazute de
multiplicare a microorganismului. Eficacitatea penicilinei in sifilis nu a scazut dupa aproape 50
de ani de folosire. Alte antibiotice eficiente in sifilis includ tetraciclinele, eritromicina si cefalo-
sporinele. Aminoglicozidele si spectinomicina inhiba Treponema pallidum doar in doze foarte
mari, iar sulfonamidele si chinolonele sunt inactive.
Este necesar sa se obtina niveluri serice de penicilina de 0,03 Hg/ml sau mai mult, cel
putin 7 zile, pentru a vindeca sifilisul timpuriu. Rata de recurenta pentru un anumit regim creste
pe masura ce infectia progreseaza de la perioada de incubatie la sifilisul primar seronegativ,
primar seropozitiv, secundar si, in final tardiv. De aceea probabil, dar nedovedit, este necesara o
durata mai mare a terapiei pentru a obtine ndecarea pe masura ce infectia progreseaza. Din
aceste motive, unii specialisti folosesc o terapie cu penicilina de durata mai lunga decat cea
recomandata de Public Health Serce din Statele Unite, atunci cand trateaza sifilisul secundar,
latent sau tardiv.
Regimurile de terapie recomandate pentru sifilis sunt rezumate si descrise mai jos.
Sifilisul timpuriu.
Tratamentul preventiv (abortiv, "epidemiologie\") se recomanda pentru persoanele
seronegative, fara semne de sifilis, care au fost expuse infectarii cu sifilis in ultimele 3 luni.
Anterior administrarii tratamentului, trebuie facut orice efort pentru silirea unui
diagnostic prin examinare si testare serologica. Regimurile recomandate pentru tratamentul
preventiv sunt aceleasi ca si cele recomandate pentru sifilisul timpuriu.
Benzatin penicilina G este cea mai larg folosita forma de tratament pentru sifilisul
timpuriu, inclusiv sifilisul primar, secundar si latent timpuriu, desi este mai dureroasa la
injectare decat procain penicilina G. O doza unica de 2,4 milioane unitati ndeca mai mult de
95% din cazurile de sifilis primar. Deoarece eficacitatea pentru sifilisul secundar poate fi usor
mai scazuta, unii medici administreaza o a doua doza de 2,4 milioane unitati la o saptamana
dupa doza initiala pentru sifilisul secundar. Exista mentiuni de recadere clinica dupa benzatin
penicilina G la pacientii coinfectati cu HIV si sifilis timpuriu. Unii experti recomanda
examinarea LCR la persoanele HlV-pozitive cu sifilis de orice stadiu. Mai mult, unele autoritati
recomanda tratamente cu regimuri eficiente contra neurosifilisului pentru toti indizii HlV-poziti
cu sifilis in orice stadiu.
La pacientii cu sifilis timpuriu alergici la penicilina se recomanda un tratament de 2
saptamani cu doxicilina sau tetraciclina. Aceste regimuri par a fi eficace, desi nu s-au realizat
studii bine controlate si complianta poate fi slaba. Desi la animale s-a dovedit o anumita actitate
a ceftriaxonei si azitromicinei asupra T. pallidum, studiile pe oameni nu au fost suficient de
motivate pentru a permite recomandarea lor in oricare stadiu de sifilis.
Sifilisul Latent Tardiv
Punctia lombara trebuie efectuata pentru evaluarea sifilisului latent cu durata mai mare
de 1 an, in suspiciunea de neurosifilis si, de asemenea, in complicatiile tardive, altele decat
neurosifilisul simptomatic (intrucat neurosifilisul asimptomatic poate coexista cu alte
complicatii tardive). La persoanele asimptomatice cu boala mai veche, eficienta punctiei
lombare este relativ scazuta. Examinarea LCR este cea mai indicata in urmatoarele situatii:
simptome sau semne neurologice, esec terapeutic, titru seric de reagine mai mic de 1:32;
pozititatea anticorpilor HIV. Tratamentul recomandat pentru sifilis latent tardiv cu LCR normal,
pentru sifilisul cardiovascular si pentru sifilisul tardiv benign (goma) este benzatin penicilina G,
2,4 milioane unitati intra-muscular, o data pe saptamana pentru 3 saptamani succesive (7,2
milioane unitati in total). O alternativa netestata pentru pacientii alergici la penicilina cu sifilis
latent sau tardiv si LCR normal o constituie doxicilina sau tetraciclina (administrate timp de 1
luna). Daca sunt prezente anormalitati LCR, pacientul trebuie tratat pentru neurosifilis.
Nu au fost publicate studii despre folosirea benzatin penicilinei G in sifilisul
cardiovascular, iar eficacitatea penicilinoterapiei de orice forma pentru sifilisul cardiovascular
nu a fost dovedita. Raspunsul sifilisului cardiovascular la penicilina este arareori spectaculos,
deoarece anevrismul aortic si insuficienta aortica nu pot fi reversibile prin tratament antibiotic,
desi progresia ulterioara a acestor leziuni poate fi oprita. In contrast, raspunsul sifilisului tertiar
benign si al sifilisului meningovascular la penicilina G este de obicei impresionant. Raspunsul
neurosifilisului parenchimatos a fost variabil. In studiul efectuat in 1959 de catre Hahn si
colaboratorii sai, care a urmarit tratamentul cu penicilina la 1086 pacienti cu pareza generala,
frecventa imbunatatirilor clinice sau opririi progresiei s-a extins de la 38% la cei cu afectare
severa la 81% la cei cu afectare usoara. Tabesul dorsal sau atrofia optica raspund mai putin
frecvent. In general, tratamentul neuro sifilisului inactiv, in care lezarea neurologica este deja
prezenta, poate sa nu produca nici o modificare clinica, iar retratarea unor asemenea cazuri nu
este garantata. Totusi, persistenta pleiocitozei in LCR sau reaparitia ei, urmand raspunsului
initial la tratament, indica infectie activa continua, care trebuie sa raspunda unui tratament
aditional. Benzatin penicilina G in doze de pana la 7,2 milioane de unitati la adult sau 50.000
unitati pe kilogram la copii nu determina concentratii detecile de penicilina G in LCR, iar
neurosi-filisul asimptomatic poate prezenta recaderi la aproximativ o patrime din pacientii
tratati cu 2,4 milioane. De aceea, folosirea doar a benzatin penicilinei G pentru tratamentul
neurosifilisului nu este recomandabila. Pe de alta parte, administrarea penicilinei G intravenos
in doze de 12 milioane unitati pe zi sau mai mult, timp de 10 zile sau mai mult, asigura
concentratii treponemicide de penicilina G in LCR si, ocazional, vindeca pacientii care nu au
raspuns la alte terapii. Mai multe publicatii recente au raportat recaderi neurologice dupa
tratament intravenos cu penicilina in doze mari pentru neurosifilis, la pacienti cu HTV. Nu au
fost explorate terapii alternative, dar supravegherea atenta este esentiala, iar repetarea
tratamentului este indicata la acesti pacienti.
Nu exista date care sa justifice folosirea altor antibiotice decat penicilina G pentru
tratamentul neurosifilisului, totusi, unele din cefalosporinele de generatia a IlI-a merita o
evaluare ulterioara. La pacientii cu alergie la penicilina demonstrata prin teste cutanate,
desensibilizarea poate fi cea mai buna cale ( modulul 126).
Tratarea sifilisului in sarcina.
Orice femeie gravida ar trebui sa efectueze un test non-treponemic la primul sau
consult prenatal, iar femeile cu risc inalt de expunere trebuie sa repete testul in trimestrul al
treilea si la nastere. La pacientele gravide cu sifilis prezumtiv (edentiat printr-o serologie
reactiva, cu sau fara manifestari clinice) si fara istoric de tratament pentru sifilis, o evaluare
rapida si initierea terapiei sunt esentiale. Terapia trebuie administrata conform stadiului bolii, la
fel ca pentru pacientele care nu sunt insarcinate. Pacientele trebuie prevenite de riscul reactiei
Jarisch-Herxhei-mer, care poate fi asociata cu contractii premature usoare, dar care determina
rar nastere prematura.
Penicilina este singura terapie pentru sifilis recomandata in sarcina. Daca pacienta are
alergie la penicilina bine dovedita, iar aceasta este confirmata prin demonstrarea unei reactii
imediate (papula-eritem) la testarea pielii cu peniciloil polilizina sau cu mixtura de determinanti
minori ai penicilinei G, desensibilizarea si tratamentul penicilinic trebuie efectuate intr-un spital
urmand indicatiile de tratament ale bolilor cu transmitere sexuala din 1993 elaborate de CDC.
Dupa tratament, testul reaginic cantitativ trebuie repetat lunar in tot cursul sarcinii, si daca apare
o crestere de patru ori a titrului, terapia trebuie repetata. Femeile tratate care nu prezinta o
scadere de patru ori a titrului intr-o perioada de 3 luni trebuie, de asemenea, retratate.
Evaluarea si tratarea sifilisului congenital Copin nou nascuti din mame cu teste reactive
VDRL sau FTA-ABS, pot ei insisi sa aiba teste reactive, chiar daca sunt sau nu sunt infectati,
din cauza unui transfer transplacentar de anticorpi IgG materni. Titruri in crestere sau
persistente indica infectarea, iar copilul trebuie tratat. Anticorpii neonatali IgM pot fi detectati in
cordonul ombilical sau serul neonatal cu testul 19S IgM FTA-ABS, in care IgM este imbogatit
prin cromatografie pe coloana (pentru a indeparta IgG) si detectat cu IgM antiumane marcate cu
fluoresceina. Acest test inlatura problemele de specificitate si sensibilitate asociate cu
modificarile timpurii ale testului IgM FTA-ABS. Ca alternativa, pot fi efectuate lunar teste
reaginice cantitative la copii asimptomatici nascuti din femei care au fost tratate adecvat cu
penicilina in cursul sarcinii.
Daca mamei seropozitive i s-a administrat un tratament penicilinic inadecvat sau alt
tratament decat cu penicilina, daca nu se cunoaste statusul sau terapeutic, sau daca copilul ar
putea fi greu de urmarit, copilul trebuie tratat la nastere. Nu este inteleapta cererea unei do
diagnostice inainte de tratament, in aceste cazuri. LCR trebuie examinat pentru valori de
referinta inainte de tratarea acestor copii. Penicilina este singurul medicament recomandat
pentru sifilis la copii. Calcularea dozajului penicilinic pentru tratamentul sifilisului tardiv
congenital este acelasi cu cel folosit la copil, pana cand dozajul bazat pe greutate il atinge pe cel
folosit in neurosifilisul adultului. Recomandarile specifice pentru tratamentul copiilor sunt
incluse in ghidurile CDC din 1993.
Reactia Jarisch-Herxheimer. O reactie importanta, desi de obicei usoara, constituita
din febra (cresterea medie de temperatura, 1,5°C) frisoane, mialgii, cefalee, tahicardie, cresterea
frecventei respiratorii, cresterea numarului neutro-filelor circulante (totalul mediu al celulelor
albe sanguine in numar de 12.500 pe mm3) si vasodilatatie cu hipotensiune usoara, poate aparea
dupa initierea terapiei pentru sifilis. Aceasta reactie apare la aproximativ 50% din pacientii cu
sifilis primar, 90% din cei cu sifilis secundar si 25% din cei cu sifilis latent timpuriu. Debutul
apare in primele 2 ore de terapie, temperatura de varf apare la aproximativ 7 ore si rezolutia se
produce in 12-24 ore. Reactia este mai intarziata in neurosifilis, cand temperatura de varf apare
dupa 12-l4 ore. La pacientii cu sifilis secundar, apare o crestere a eritemului si edemului
leziunilor mucocutanate; ocazional, leziunile subclinice sau mucocutanate timpurii pot deveni
pentru prima oara aparente in cursul reactiei. Patogeneza acestei reactii nu este definita, desi
studii recente au demonstrat inducerea de catre lipoproteinele treponemice a unor mediatori
inflamatori, cum ar fi factorii de necroza tumorala. Pacientii trebuie sa fie preveniti sa se astepte
la aceste simptome, care pot fi rezolvate prin repaus la pat si aspirina. Nu a fost demonstrat ca
terapia adjuvanta cu steroizi ar preveni reactia Jarisch-Herxheimer in sifilis si aceasta nu este
recomandata.
Urmarirea raspunsului la terapie pentru toate stadiile de sifilis Raspunsul sifilisului
timpuriu la tratament trebuie determinat prin urmarirea titrurilor VDRL sau RPR la 1, 3, 6 si 12
luni dupa tratament. Examinarea serologica mai frecventa (la 1, 2, 3, 6, 9 si 12 luni) este
recomandata pentru pacientii infectati concomitent cu HIV. Deoarece testele FTA-ABS si de
hemaglutinare raman pozitive la majoritatea pacientilor tratati pentru sifilis timpuriu
seropozitiv, aceste teste nu sunt utile pentru urmarirea raspunsului la terapie. Dupa tratarea cu
succes a primului episod de sifilis primar sau secundar seropozitiv, titrai VDRL scade progresiv,
devenind negativ in 12 luni la 40-75% din cazurile seropozitive primare, si la 20-40% din
cazurile de sifilis secundar. La 2 ani dupa terapia pentru primul episod de sifilis primar, cel
putin 60% din pacienti au VDRL negativ, desi 25-58% din pacientii cu boala secundara si o
proportie mai mare a celor tratati pentru sifilis latent timpuriu isi mentin titruri reaginice
scazute. Pacientii cu sifilis in antecedente au scaderi mai putin rapide ale titrurilor si e mai putin
probabil ca testele VDRL sau RPR sa se negativeze. Daca VDRL devine negativ sau atinge un
titra constant scazut in 1-2 ani, efectuarea punctiei lombare nu este necesara, deoarece
examinarea LCR este aproape invariabil normala si exista un risc mic de neurosifilis ulterior.
Totusi, daca un titra la VDRL de 1:8 sau mai mult nu scade de cel putin patru ori in 12 luni,
daca titrul VDRL creste de patru ori sau daca simptomele clinice persista sau reapar, se indica
retratarea. Trebuie facut orice efort pentru a diferentia esecul terapeutic de reinfectie, iar LCR
trebuie examinat. Pacientii suspectati de esec terapeutic, mai ales cei cu modificari ale LCR,
trebuie tratati similar cu neurosifilisul. Daca pacientul ramane seropozitiv dar asimptomatic
dupa un asemenea retratament, nu mai este necesara o terapie ulterioara. Pacientii tratati pentru
sifilis latent tardiv au frecvent titruri scazute la testul VDRL efectuat anterior terapiei si pot sa
nu prezinte o scadere de patru ori dupa terapia cu penicilina; aproape o jumatate din acesti
pacienti raman seropoziti (cu titruri mici) ani de zile dupa terapie. Retratarea nu este indicata,
numai daca titrul creste sau semnele si simptomele de sifilis reapar.
Actitatea neurosifilisului se coreleaza cel mai bine cu gradul pleiocitozei LCR.
Modificari in numarul de celule din LCR si, intr-un grad mai mic, a concentratiei de proteine
din LCR, ofera cel mai sensibil indicator al raspunsului la tratament. Examinarea LCR trebuie
facuta la fiecare 3 pana la 6 luni, timp de 3 ani dupa tratarea neurosifilisului asimpto-matic sau
simptomatic, sau pana cand LCR se normalizeaza. Un numar crescut de celule in LCR scade la
< 1 0/jj, 1 in 3-l2 luni la 95% din cazurile tratate adecvat si se normalizeaza la toate cazurile in
2-4 ani. Nivelurile crescute de proteine in LCR scad mai incet, iar titrai reaginic din LCR scade
incet pe o perioada de cativa ani. Unele date sugereaza ca parametrii serici si ai LCR se pot
normaliza mai incet la pacientii infectati cu HIV care au neurosifilis, fata de cei fara infectie
HIV.
Persistenta formelor treponemice Persistenta Treponema pallidum in umorile apoase,
LCR, ganglionii limfatici, creier, arterele temporale inflamate si in alte tesuturi, urmand unui
tratatment penicilinic "adecvat\" al sifilisului latent sau tardiv, a fost sugerata de microscopia in
camp intunecat, de tehnicile cu anticorpi imunofluorescenti, de colorarea cu argint, de
inocularea la iepure si de reactia de polimerizare in lant. Deoarece datele despre treponemele
persistente sunt putine, nici o modificare a recomandarilor de tratament pentru sifilisul latent sau
tardiv nu pare a fi necesara la persoanele neinfectate cu HIV Aderarea la recomandarea prind
examinarea LCR anterior selectarii terapiei ar trebui sa minimalizeze posibilitatea persistentei
Treponema pallidum in LCR.
Sifilisul si nasterea
De regula nasterea la femeile infectate cu sifilis decurge normal. In cazul unor leziuni
vulvare extinse insa pot aparea complicatii hemoragice. De asemenea este posibil ca pe tot
parcursul sarcinii sa survina unele accidente clinice, precum:- avortul - sifilisul era considerat
marele "avortor"; in present insa avem un procentaj de un caz de avort din 50;
hidramnios (excesul de lichid amniotic);
moartea fatului in uter;
Sifilisul si fatul
Bacteria care cauzeaza sifilisul nu atinge placenta decat dupa luna a IV-a de sarcina ,
insa odata ce a trecut de bariera placentara poate da leziuni la nivelul venei ombilicale si in
ficatul fatului. Daca acesta din urma este atins de infectie consecintele sunt extreme de grave:
poate apare septicemia sifilitica care poate duce la moartea fatului in uter.
Sifilisul congenital precoce reprezinta nasterea prematura a unui fat viu care a fost
infectat sau care moare la scurt timp dupa nastere datorita aceste infectii. Acesta se poate
caracteriza prin:
pemfigus sifilitic: pe talpi si palme apar bule fine usor sanguinolente; bulele se rup si pielea se
macereaza, formandu-se cruste
coriza nou-nascutilor: nasul astupat impiedica respiratia, copilul respira pe gura; abdomenul
este mult marit de volum, cu hepatosplenomegalie si ascita
strigatul ascutit care duce la afonie, icter pronuntat, hemoragie ombilicala, hematemeza si
melena.
Sifilisul congenital tardiv reprezinta nasterea unui copil in aparenta perfect sanatos dar care
dupa cativa ani prezinta semne sifilitice.
Imunitatea si prevenirea sifilisului
Aproape 50% din contactii cunoscuti ai pacientilor cu sifilis primar si secundar devin
infectati, dar riscul actual de infectie de la o expunere unica este probabil mult mai scazut. Rata
aparitiei rezistentei dobandite la Treponema pallidum urmand unei infectii naturale sau
experimentale este legata cantitativ de marimea stimulului antigenic, care depinde concomitent
si de marimea inoculului infectios si de durata infectiei anterior tratamentului. Rolul anticorpilor
serici in conferirea imunitatii la sifilis ramane controrsat. Anticorpul reaginic (VDRL) nu este
protector. Anticorpii administrati pasiv la iepurii cu sifilis experimental, previn sau intarzie
aparitia manifestarilor clinice de sifilis, dar nu previn infectia. Imunitatea celulara este
considerata a fi de importanta majora in vindecarea leziunilor precoce si in controlul infectiei
sifilitice. Infiltrarea celulara a leziunilor timpurii este compusa predominant din limfocite T si
macrofage, iar limfocitele T sensibilizate specific se dezvolta devreme in cursul infectiei la om
si la iepurii infectati experimental. Citokinele prezente la nilul leziunilor primare si secundare
sunt de pronienta TH1, in corelatie cu inlaturarea microorganismelor de catre macrofagele
activate. Un anticorp specific creste fagocitoza si este necesar pentru distrugerea mediata de
macrofage a T. pallidum.
Incapacitatea de a cultiva treponeme patogene in vitro a stanjenit analiza antigenelor
treponemice. incercarile de a induce imunitate la sifilis prin vaccinare nu sunt foarte
promitatoare, desi injectarea repetata a iepurilor cu tulpini mobile iradiate cu raze gamma a
conferit imunitate la o inoculare ulterioara. Membrana externa a Treponema pallidum contine
putine proteine membranare integrale si nici un antigen de suprafata nu a fost definitiv
identificat. Multe dintre antigenele majore sunt lipoproteine asociate probabil prin intermediul
cozii lor lipidice cu membrana interna, proiectandu-se in spatiul periplasmatic. Nici unul dintre
aceste antigene identificate nu s-a dodit a induce imunitate protectoare. Pana cand un vaccin
practic si eficient va fi realizat, prenirea sifilisului va depinde de folosirea prezervatilor si de
detectarea si tratarea cazurilor infectioase.
Recomandari pentru determinarea serologiei sifilis In prezenta semnelor si simptomelor de infectie cu Treponema pallidum sau alte boli cu
transmitere sexuala
Test screening prenatal (in trimestrul I, III si la nastere)
Test screening premarital
Test screening la angajare, asigurari de viata, etc.
Test screening pentru donatorii de sange si de organe
Detectarea sau excluderea infectiei la pacientii HIV pozitivi
Monitorizarea raspunsului la tratament (RPR cantitativ)
Pregatire pacient - à jeun (pe nemancate).
Specimen recoltat - sange venos.
Recipient de recoltare - vacutainer fara anticoagulant cu/fara gel separator.
Prelucrare necesara dupa recoltare - se separa serul prin centrifugare; determinarea se executa
imediat; daca acest lucru nu este posibil, serul se stocheaza la 2-8ºC.
Volum proba - minim 1 mL ser.
Cauze de respingere a probei – specimen hemolizat, lipemic sau contaminat bacterian.
Stabilitate proba - serul separat este stabil: 7 zile la 2-8°C si timp indelungat la – 20°C.
Metoda de lucru
Pot fi folosite doua categorii de metode de lucru:
I. METODE CLASICE
VDRL: lipozomii aflati in suspensie produc o reactie de floculare vizibila in prezenta
reaginelor din serul pacientului.
RPR
o Antigenul VDRL modificat contine microparticule de carbune care agrega in
prezenta anticorpilor de tip reaginic din serul pacientulului
o Reactie calitativa si semicantitativa
o Detecteaza anticorpi nespecifici pentru infectia cu Treponema pallidum produsi
ca reactie la materialul lipoid eliberat din celulele afectate ale gazdei si la materialul lipoproteic
eliberat de spirochete.
TPHA:
o Reactie de hemaglutinare pasiva intre eritrocite de pui stabilizate si sensibilizate
cu un extract antigenic de Treponema pallidum (tulpina Nichols) si anticorpii antitreponemici
prezenti in serul bolnavului
o Reactie calitativa si cantitativa
o Detecteaza anticorpi specifici pentru infectia cu Treponema pallidum.
II. METODE IMUNOTURBIDIMETRICE AUTOMATE
A. RPR
Particulele de polistiren latex captusite cu antigene lipidice (cardiolipina si lecitina)
reactioneaza cu anticorpii de tip reaginic din serul pacientului formand aglutinate; aglutinarea
induce cresterea turbiditatii amestecului de reactie care poate fi masurata ca absorbanta la 700
nm cu ajutorul unui fotometru; titrul reaginelor poate fi determinat prin masurarea turbiditatii la
doua momente diferite, dupa initierea reactiei.
Reactie cantitativa.
B. TPLA
Particulele de polistiren latex captusite cu antigen provenit de la Treponema palidum
(tulpina Nichols) reactioneaza cu anticorpii treponemici din serul pacientului formand
aglutinate; aglutinarea induce cresterea turbiditatii amestecului de reactie care poate fi masurata
ca absorbanta la 700 nm cu ajutorul unui fotometru; titrul reaginelor poate fi determinat prin
masurarea turbiditatii la doua momente diferite, dupa initierea reactiei.
Reactie cantitativa.
Valori de referinta si exprimarea rezultatului
I. METODE CLASICE
A. Pentru VDRL/RPR:
negativ (-)
pozitiv (de la + la ++++)
Daca se efectueaza un test semicantitativ, se va comunica impreuna cu intensitatea
reactiei si titrul corespunzator ultimei dilutii care a indicat un rezultat pozitiv.
B. Pentru TPHA:
negativ (-)
echivoc
pozitiv (de + la ++++).
II. METODE IMUNOTURBIDIMETRICE AUTOMATE
A. Pentru RPR
rezultatul se exprima in R.U. (unitati RPR); 1 R.U. corespunde unui titru RPR 1/1 la
reactia clasica.
negativ: <1 R.U.
limita de detectie: 0.4 R.U.
B. Pentru TPLA
rezultatul se exprima in T.U. (unitati titru); unitatile T.U. se coreleaza cu
titrurile obtinute la reactia clasica TPHA: 1280 T.U. corespund unui titru TPHA 1/1280.
negativ: <10 T.U.
limita de detectie: 7 T.U.
In cazul obtinerii unui rezultat pozitiv la unul sau la ambele teste analizorul repeta
automat determinarile folosind o dilutie standard 1/8. In situatia in care titrul anticorpilor este
foarte mare se efectueaza dilutii manuale.
Un rezultat pozitiv la oricare din cele 2 teste este verificat si prin metoda clasica; in cazul
in care se foloseste numai metoda clasica, un rezultat pozitiv va fi confirmat cu o a doua trusa
de reactivi. In cazul in care se obtin rezultate discordante se va solicita repetarea recoltarii
probei.
Interpretarea rezultatelor
Algoritm de diagnostic. Un algoritm simplu pentru diagnosticul de sifilis se face pornind de la
VDRL si TPHA. (teste care se efectueaza in laboratoarele Synevo)
VDRL = negativ; TPHA = negativ
serologie negativa
rezultatul nu exclude un diagnostic de sifilis la debut; in caz de suspiciune clinica se
recomanda repetarea serologiei peste 2 saptamani sau efectuarea FTA-ABS IgM sau EIA IgM
care se pot pozitiva precoce.
VDRL = negativ; TPHA = pozitiv
infectie veche tratata
eventual ar mai putea fi vorba de un sifilis intr-o faza foarte timpurie: in caz de
suspiciune clinica se recomanda repetarea serologiei peste 2 saptamani sau efectuarea FTA-
ABS IgM sau EIA IgM;
alte posibilitati: reactie fals pozitiva la TPHA, sifilisul latent tardiv la care diagnosticul
este uneori dificil, reactii incrucisate cu treponematozele non veneriene (pian, bejel, pinta) la
pacientii originari din zone endemice.
VDRL = pozitiv; TPHA = pozitiv
sifilis recent sau vechi, netratat sau tratat tarziu
Nota: In sifilisul primar valorile sunt slab pozitive, in cel secundar, titrul anticorpilor este
crescut. In absenta semnelor clinice, un nivel la limita al anticorpilor face dificila interpretarea
serologica. Se pune problema unui sifilis latent precoce sau a unui tratament antibiotic urmat de
pacient. La pacientii tratati tardiv, serologia poate ramane pozitiva, dar urmarirea in dinamica a
titrului anticorpilor cu diminuarea semnificativa a VDRL –ului ajuta la stabilirea diagnosticului.VDRL = pozitiv; TPHA = negativ
in cazul unui VDRL intens pozitiv, este cel mai probabil vorba de un rezultat biologic
fals pozitiv (se pune adesea problema existentei anticorpilor anticardiolipinici); oricum se
recomanda repetarea serologiei peste 2-3 saptamani (eventual determinari cantitative in
dinamica)
in cazul unui VDRL slab pozitiv se recomanda efectuarea FTA-ABS; daca acest test este
negativ este vorba de un rezultat biologic fals pozitiv; daca testul este pozitiv poate fi vorba de
un sifilis precoce si in acest caz se recomanda repetarea serologiei peste 2-3 saptamani (profilul
serologic cel mai frecvent intalnit in sifilisul primar este VDRL + ,TPHA +; foarte rar, in stadii
precoce ale sifilisului primar, TPHA este negativ, FTA-ABS fiind pozitiv).
DIAGNOSTICUL SEROLOGIC AL SIFILISULUI ÎN CAZURILE HIV POZITIV
SIFILISUL, ca şi celelalte ITS, favorizează transmiterea HIV, în consecinţă este
deosebit de important să convingem pacienţii cu sifilis confirmat să respecte recomandarea
pentru testarea HIV şi invers, ca pacienţii HIV pozitiv să se asigure de absenţa sau să trateze
corespunzător sifilisul.
PARADOXAL din toate punctele de vedere:
În ciuda imunodepresiei caracteristice, la majoritatea pacienţilor, diagnosticul
serologic pe schema VDRL/TPHA dă rezultate corecte
Evoluţia infecţiei netratate primare, secundare nu este agravată
S-a descris însă seroreversie destul de rapidă a TPHA, după tratament, acompaniată
de pantă mai lentă a VDRL
S-a descris în caz de neurosifilis, după tratament, seroconversia VDRL
S-au descris rezultate fals pozitive, mai frecvente decât fals negative (numar scăzut de
CD4).
În ciuda acestor aspecte neaşteptate, este foarte important că se pot totuşi depista şi
urmări infecţiile duble, mai ales când se pune problema stabilirii exacte a etiologiei
modificărilor nervoase care apar la pacienţii HIV pozitiv
Reactii Biologic Fals Pozitive (BFP)
Se definesc ca reacţii netreponemice VDRL / RPR repetat positive, insotite de reacţii
treponemice TPHA persistent negative, care apar la persoane fără sifilis dar cu alterări
funcţionale la nivel celular, de ţesut sau organ.
Responsabili pentru reactivitatea acestor seruri la VDRL sunt anticorpii anti-lipoidali
prezenţi în proba respectivă, anticorpi apăruţi ca răspuns al organismului la o agresiune non self
sau chiar a selfului.
Titrurile sunt în general mici, uzual 1/8 dar, cam în 10% din totalul cazurilor, pot
depăşi
acest titru.
În lipsa testului de confirmare (TPHA, FTA-Abs), persoanele cu reactivitate BFP
sunt diagnosticate eronat cu sifilis.
În funcţie de durata acestei seroreactivităţi BFP, care apare mai frecvent la femei, se
descriu:
BFP acute, durează 2- 9 luni, afectează persoane până la 30 ani;
B F P cronice care depăşesc această perioadă şi pot rămâne pozitive ani, cu mici fluctuaţii,
afectează persoane mai vârstnice.
ex. BFP acute : sarcina, infecţii virale ( mononucleoză, varicelă, pneumonii,
hepatită), vaccinări;
ex. BFP cronice: “înaintarea în vârstă”, consum de droguri injectabile, boli
autoimune colagenovasculare, sindromul antifosfolipidic, boli asociate cu anomalii ale
imunoglobulinelor (inclusiv HIV), afectiuni maligne avansate, infectii cronice cu bacterii şi
protozoare
intracelulare (lepră, infectii cu mycoplasma, toxoplasmoză, malarie, leishmanioză)
Detectarea reactiilor BFP poate semnala existenta unor afectiuni serioase in faza subclinica,
orientand pacientul spre investigatii suplimentare
COMUNICRE SI PREVENTIE
Modul cel mai sigur de a evita transmiterea de boli cu transmitere sexuala, inclusiv
sifilisul, este abtinerea de la contacte sexuale sau ramanerea intr-o relatie monogama
reciproca pe termen lung cu un partener care a fost testat si se stie ca este neinfectat. Evitarea
alcolului si a drogurilor poate de asemenea sa ajute la impiedicarea transmiterii sifilisului
deoarece aceste activitati pot conduce la comportamente sexuale de risc. Este important ca
partenerii sexuali sa discute unul cu celalalt despre situatia lor privind Hiv / Sida precum si
istoria legata de alte boli cu transmitere sexuala astfel incat sa se poata lua masuri preventive.
Bolile ulceroase genitale, cum este sifilisul, pot aparea atat in zonele genitale ale barbatilor si
femeilor acoperite sau protejate de un prezervativ cat si in zonele care nu sunt acoperite.
Folosirea corecta si consecventa a prezervativelor poate reduce riscul de sifilis, precum si de
herpes genital numai cand este protejata zona sau locul infectat de posibila expunere.
Prezervativele lubrefiate cu spermicide (in special Nonoxynol –9 sau N-9) nu sunt mai
eficiente decat alte prezervative lubrefiate in privinta protectiei fata de bolile cu transmitere
sexuala. Pe baza descoperirilor rezultate dintr-o serie de cercetari , N-9 poate el insusi cauza
leziuni genitale, asigurand o poarta de intrare pentru Hiv / Sida si alte boli cu transmitere
sexuala. Transmiterea unei boli cu transmitere sexuala, inclusiv sifilisul, nu poate fi
prevenita prin spalarea organelor genitale, urinarea si/sau dus dupa contactul sexual. Orice
scurgere neobisnuita, rana sau iritatie, in special in zona organului genital, trebuie sa fie un
semnal pentru abtinerea de la contact sexual si consultarea imediata a doctorului.
Până în prezent, nu exista încă un vaccin eficace pentru prevenție. Abstinența de la
raporturile fizice intime cu o persoană infectată este eficace în reducerea transmiterii
sifilisului, ca și utilizarea adecvată a prezervativului din latex. Totuși, utilizarea
prezervativului nu elimină complet riscul. De aceea, Centrul de Control și Prevenție a
Bolilor recomandă relațiile monogame, reciproce, pe termen lung, cu un partener neinfectat
și evitarea substanțelor cum suntalcoolul etilic și medicamentele care pot stimula
comportamentul sexual riscant.
Sifilisul congenital al nou-născutului poate fi prevenit prin triajul mamelor în primele
luni de sarcină și tratarea celor infectate. Grupul de acțiune pentru Serviciile de Prevenție din
Statele Unite ale Americii (United States Preventive Services Task Force) (USPSTF)
recomandă insistent triajul universal la toate femeile gravide, în timp ce Organizația
Mondială a Sănătății recomandă ca toate femeile să fie testate la prima vizită prenatală și din
nou în trimestrul al treilea. Dacă sunt pozitive, se recomandă de asemenea tratamentul
partenerilor acestor femei. Cu toate acestea, sifilisul congenital este frecvent în țările în curs
de dezvoltare, deoarece multe femei nu beneficiază deloc de asistență prenatală iar asistența
prenatală de care beneficiază celelalte nu include triajul, și apare încă, ocazional, în țările
dezvoltate, deoarece femeile care sunt cel mai expuse riscului de infecție (prin consumul de
droguri etc.) au probabilitatea cea mai mică de a primi asistență în timpul sarcinii. Un număr
de măsuri pentru a crește accesul la testări pare a fi eficace în reducerea ratelor de sifilis
congenital în țările cu venit scăzut până la mediu.
Sifilisul este o boală care trebuie declarată în numeroase țări, incluzând
Canada Uniunea Europeană și Statele Unite. Acest lucru înseamnă că personalul medical
este obligat să informeze autoritățile de sănătate publică, care vor lua apoi măsurile necesare
pentru notificarea partenerului persoanei respective. Medicii pot de asemenea să recomande
pacientelor să le ceară partenerilor lor să solicite asistență medicală. CDC recomandă ca
bărbații activi sexual care au raporturi sexuale cu alți bărbați să fie testați cel puțin o dată pe
an.
IV. BIBLIOGRAFIE
1. M. Ambros şi N. Maier: Epidemiologia sifilisului. Revista Asociaţiei Dermatologilor
Transilvăneni 2002; pag 13-22.
2. Vasile Badea, Cătălin Popescu, Royalia Olsavszky: Infecţii cu Transmitere Sexuală-
Manualul cursantului 2004, pag 15-30.
3. G. Bucur, Dana Angela Opus: Boli Dermato-venerice, Editura Madicală Naţională 2002,
pag.676-670.
4. Al. Colţoiu: Tratat de Dermato-Venerice, Editura Medicală Bucureşti 1986, pag. 29-36.
5. Al. Colţoiu:Dermatovenerologie, Editura practică şi pedagogică Bucureşti 1993.
6. J.D. Diaconu, Nicor Ana, Popescu Mihaela-Anca, Fratea Cornelia-Cristina: Dermato-
Venerologie, Editura Didactică şi Pedagogică Bucureşti 1999, pag. 460-480.
7. J.D. Diaconu, V. Grădină, M. Popescu, V. Badea, M. Ivan, M.E.Petrescu: Bolile
trasnmisibile sexual în România în 1999.
8. A. Dumitrescu: Dermatologie, Editura Naţională 1997.
9. D. Forsea, R. Popescu, C.M. Popescu: Compendui de dermatologie şi venerologie.
Editura Tehnică 1996, pag.42-58.
10. Ministerul Sănătăţii şi familiei. Direcţia Generală de Sănătate Publică, Comisia de
dermatovenerologie: Ghid de diagnostic şi tratament al infecţiilor cu transmitere sexuală
2001.
11. D. Mureşan, V. Badea, A. Morar, J.D. Diaconu: Incidenţa în România a bolilor
transmisibile sexual în perioada de tranziţie. Dermatovenerologie vol.XLV nr 3, supliment
2000.
12. St. Gh.Nicolau şi A. Master: Istoria şi patologia generală a sifilisului, Editura Medicală
Bucureşti 1955, pag. 511-517.
13. A. Oanţă: Curs de Dermatologie, Curs bibliografiat Braşov, 1999, pag.51-69.
14. V. Pătraşcu, I Ţolea, V. Lebe, S. Ianoşi, A. Chiurtu: Dermatovenerologie Vol.47,
Societatea Naţională de Dermatologie 2002, pag.2-7.
15. A. Rafilă, D. Nicolaiciuc, D.Forsea: Ghid de diagnostic şi tratament al bolilor transmise
sexual, Ministerul Sănaăţii 2004, pag.65-87.
16. I. Ţolea: Dermatovenerologie clinică, Ediţia a-II-a, Editura Medicală Craiova 2002 pag.
438-469 .