ingrijirea pacientei cu neoplasm ovarian

MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALECOLEGIUL MIHAI EMINESCU

INGRIJIREA PACIENTEI CU NEOPLASM OVARIANCoordonator Canditat

intaru Smaranda- Anca Lascarache Gabi-Daniela

2015

CUPRINS

Motto Motivaia

Capitolul 1 .Anatomia i fiziologia aparatului genital feminin

1.1 Ovarul

1.2 Trompele uterine

1.3 Uterul

1.4 Vaginul

1.5 Organele genitale externe-vulva

Capitolul 2 . Noiuni teoretice despre cancerul ovarian

2.1 Etiologie

2.2 Simptomatologie

2.3 Investigaii paraclinice

2.4 Stadializare2.5 Tratament

2.6 Complicaii i prognostic

Capitolul 3 . Studii de caz

3.1 Studiu de caz I

3.2 Studiu de cazII

3.3 Studiu de caz III

Concluzii

Anexe

Bibliografie

CAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL

FEMININANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITALFEMININ

Reproducerea este o caracteristica fundamentala a oricarei fiinte si se realizeaza prin participarea a doua organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundarii gametului feminin (ovul) de catre gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefeaza in cavitatea uterina, unde continua sa creasca si sa se dezvolte pana ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nasterii.

Diferentierea sexuala este prezenta inca din momentul fecundarii oului, dfar diferentierea intersexuala somatopsihica are loc lent in timpul copilariei si se realizeaza dupa pubertate ca urmare a activitatilor gonadelor. In copilarie, hormonii sexuali secretati in cantitati reduse contribuie, impreuna cu ceilalti hormoni, la cresterea si dezvoltarea armonioasa a organismului, iar dupa pubertate, acesti hormoni secretati in cantitati crescute la femei cu anumite caracteristici ciclice, intretin functia sexuala.

Organizarea morfofunctionala a sistemului reproducator la ambele sexe este extrem de complexa, gonadele avand atat functia de a produce gameti (ovule si spermatozoizi) cat si pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activitati asupra organelor genitale si asupra intregului organism, asigura conditii optime pentru reproducere.

Sistemul genital feminim inglobeaza totalitatea organelor specifice genului feminin care au rol copulator dar si endocrin sau ovogenetic. Este format din uter, vagin, anexe uterine (ovare, trompe uterine si ligamentele uterine) si organe genitale externe.

1.1. OVARELEOvarele sunt organe pereche cu forma ovalara, avand o lungime de aproximativ 3 cm, o latime de aproximativ 1,5 cm, o grosime de 1 cm si o greutate de aproximativ 4 grame. Ovarele sunt localizate intraperitoneal, pe peretele lateral al cavitatii pelviene. Ovarul este o glanda mixta: exocrina si endocrina, prezentand dubla activitate: de formarea a folicuilor maturi si determinarea ovulatiei si de secretie interna a ovarului. 2.

3. Ovarul polichistic

Suprafata ovarelor este acoperita de epiteliu pavimentos/ cubic unistratificat numit epiteliu germinativ ovarian. Sub acesta este un strat de tesut conjunctiv dens numit tunica albuginee (care determina culoarea albicioasa a ovarelor). Sub albuginee se afla corticala ovariana care este alcatuita preponderent din foliculi ovarieni. Medularaeste portiunea centrala a ovarului si e alcatuita dintr-o matrice de tesut conjunctiv lax bogata vascular.

Ovarul prezinta doua fete (laterala si mediala) si doua margini (anterioara si posterioara) si doua extremitati (tubara si uterina). Acesta este un organ mobil mentinut in pozitie prin:- ligamentul suspensor al ovarului- ligamentul propriu al ovarului (utero-ovarian) - ligamentul tuboovarian (infundibulo-ovarian) - mezovarul

Rapoarte anatomice:

a) fata laterala are raport cu peretele excavatiei pelvine la nivelul fosei ovariene. La nulipare:fosa ovariana Krause este o depresiune a peritoneului parietal cu urmatoarea delimitare: - anterior: ligament larg al uterului- posterior: vase iliace interne si uter- superior: vase iliace externe- inferior: artera uterinaLa multipare fosa ovariana Claudius de sub fosa ovariana corespunzatoare nuliparelor. Are urmatoarea delimiare:- anterior: artera uterina si ureterul- posterior: fata anterioara a sacrului- inferior: muschi piriformb) fata mediala e acoperita de tuba uterina si mezosalpinge, vine in raport cu ansele ileale si solonul sigmoid (pe stanga) c) marginea anterioara da inserite mezovarului si prezinta hilul ovarului. d) marginea posterioara vine in raport cu ansele ileale si colon sigmoid (pe stanga). e) extremitatea tubara e in apropierea vaselor iliace externe si la acest nivel se insera ligamentul suspensor al ovarului. f) extremitatea uterina da insertie ligamentului propriu al ovarului.

Fiziologie - Efectele hormonilor ovarieni:

Hormonii ovarieni sunt:1. Hormoni estrogeni2. Progesteron3. Hormoni androgeni4. Peptide secretate de ovar

Hormonii estrogeni

Estradiolul este principalul hormon estrogen secretat de ovar. Secretia acestuia are doua varfuri: preovulator si la jumatatea fazei luteale. Majoritatea estradiolului circulant este in forma legata (98%) iar 2% este in forma libera. Principala metabolizare a estrogenilor se realizeaza la nivel hepatic de unde rezulta glucuronizi si sulfati care vor fi ulterior excretati in urina si bila.

Efecte:- asupra organelor genitale feminine: stimuleaza proliferarea si contractilitatea musculaturii uterine, stimuleaza cresterea foliculilor ovarieni, scresc fluxul sanguin uterin, stimuleaza proliferarea ductelor galactoforela nivel mamar- asupra sistemului nervos: estrogenii sunt implicati in dezvoltarea comportamentului sexual feminin dupa perioada pubertatii. Fenotipul feminin: laringe mai slab dezvoltat si voce cu tonuri mai inalte, pilozitate corporala redusa, umeri ingusti si solduri mai largi. - asupra sistemului osos: stimuleaza cresterea osoasa prin inhibarea activitatii osteoclastelor- efect antiaterogen- scad secretia de FSH- efect anabolizant proteicCresc vascularizatia tegumentelor Progesteronul

Este secretat de corpul galben si de placenta in prima parte a gestatiei si in cantitati reduse si de corticosuprarenala si testicul. Circula minoritar in forma libera (2%) si majoritar (98%) in forma legata, din aceasta 80% de albumina si 18% de globulina fizatoare de hormoni corticosteroizi (CGB).

Efecte:- asupra uterului: induce activitatea secretorie a endometrului pregatit estrogenic, scade excitabilitatea musculaturii netede uterine, reduce frecventa si intensitatea contractiilor uterine. - asupra mucoasei vaginale: stimuleaza proliferarea epiteliului si infiltrarea cu leucocite- asupra glandelor mamare: induce dezvoltarea alveolelor, lobuli mamari si transformarea alveolelor in celule secretorii. - efecte slab catabolice prin cresterea eliminarii de azot la nivel renal- determina natriureza si diureza prin mecansim de blocare a actiunii aldosteronului.

Hormonii androgeni

Sunt reprezentati de: androstendion, dihidrotestosteron si sunt secretati de celulele stromale ovariene in cantitati reduse.

Peptide secretate de ovar

- relaxina - inhibina este secretata de celulele foliculare ovariene in evolutie. Aceasta inhiba secretia de FSH, prin actiune asupra adenohipofizei. - activina este secretata de celulele foliculare ovariene. Aceasta stimuleaza secretia de FSH- ocitocina. Reglarea secretiei ovariene in perioada de maturitate sexuala se realizeaza prin intermediul hormonilor gonadotropi hipofizari: FSH (hormonul foliculo-stimulant) si LH (hormon luteinizant). La randul ei, secretia hormonilor hipofizari este controlata de GnRH eliberat de hipotalamus, un hormon a carei secretie este pulsatil-intermitenta: freceventa pulsurilor este crescuta de estrogeni, adrenalina si noradrenalina si scazuta de progesteron, testosteron, enkefaline.

Axul hipotalamo-hipofizo-ovarian:

- preovulator: in primele 11-12 zile ale ciclului, nivelul plasmatic crescut de estrogeni are efect de feedback pozitiv catre hipofiza si hipotalamus, stimuland secretia de LH care va induce ovulatia. - postovulator: corpul glaben secreta cantitati mari de progesteron, estrogeni si inhibina care prin intermediul unui mecanism de feedback negativ reduc secretia de FSH si LH.

Reglarea secretiei ovariene

1. La pubertate:- de la 8-9 ani incepe sa creasca secretia hipofizara de hormoni gonadotropi, atingand un varf lainstalarea pubertatii, in jurul varstei de 12-14 ani. Acum apar ca urmare a cresterii secretiei de estrogeni, dezvoltarea sanilor (telarha), aparitia parului pubiansi ca urmare a secretiei crescute de hormoni androgeni corticosuprarenalieni apare parul axilar (pubarha). 2. In sarcina- corpul galben nu se mai atrofiaza, se dezvolta secretand cantitati mari de estrogeni si progesteron. Se inhiba ovulatia deci nu mai apare ciclul menstrual. - dupa aproximativ trei luni de sarcina intervine placenta care secreta la randul ei estrogeni, progesteron, somatomamotropina corionica umana (HCS) si hormonul gonadotrop (similar cu LH): gonadotropina corionica umana (HCG). - estrogenii dezvolta glandele mamare si maresc uterul- progesteronul scade contractilitatea uterului gravid, pregateste sanul pentru lactatie- HCG impiedica involutia corpului galben si il stimuleaza sa secrete cantitati mari de progesteron si estrogeni. - HCS stimuleaza anabolismul proteic si scade folosirea glucozei pentru organism, lasand cantitatie ridicate pentru fat. 3. La menopauza- inainte de instalarea menopauzei ciclul ovarian incepe sa fie neregulat, perioada care poate dura cateva luni sau chiar ani de zile. - menopauza apare intre varstele 45-55 ani in mod fiziologic. - odata instalata menopauza, ovarele devin mici iar nivelurile de hormoni estrogeni si androgeni plasmatici sunt reduse.

Patologie asociata ovarului

1. Hipofunctia ovariana care are efecte orecum: involutia organelor sexuale, atrofierea glandelor mamare, reducerea pilozitatii pubiene si chiar amenoree. Aceasta poate fi:- primara: avand ca etiologie cauze genetice precum deficiente enzimatice sau boli autoimune, - secundara provocata de hiposecretia de GnRH. 2. Hiperfunctia ovariana are manifestari diferite in functie de perioada in care apare- inaintea pubertatii: grabirea aparitiei pubertatii, aparitia precoce a menarhei, a ovulatiei si a caracterelor sexuale secundare. - dupa pubertate apare de cele mai multe ori din cauza unei tumori secretante de estrogeni. Hiperfunctia ovariana poate fi:- primara, provocata de tumori maligne ovariene- secundara provocata de o hipersecretie de GnRH sau FSH si LH3. Hipersecretia de androgeni apare cel mai frecvent la adulti si este caracterizata de aparitia masculinizarii.

1.2 TROMPELE UTERINE

Trompele uterine fac parte din anexele uterine, alaturi de ovare si ligamentele uterului. Sunt doua conducte musculo-membranoase intinse de la coarnele uterine catre extremitatile superioare ale ovarelor. Rolul trompelor uterine este de a capta ovocitul II si in tranzitul spermatozoizilor pentru fecundare.

Uterul si anexele uterine

Trompa uterina are o lungime de aproximativ 10-12 cm si e impartita in patru segmente: 1) Infundibulul (pavilionul) trompei uterine - are forma de palnie si este situat lateral Baza pavilionului are 10-15 ciucuri (fimbrii) dintre care unul este mai lung: fimbria ovarica care adera la ligamentul tubo-ovarian si are lungimea de 20 mm. 2) Ampula tubara - este cel mai lung segment, avand o lungime de 7-9 cm - odata cu apropierea de infundibulul tubar, ampula se largeste - la acest nivel are loc fecundatia 3) Istmul -are o lungime de 3-4 cm - se intinde intre ligamentul rotund al uterului si ligamentul propriu al ovarului. 4) Portiunea uterina traverseaza cornul uterin - are directie oblica - are olungime de aproximativ 1 cm - se deschide in uter la nivelul ostiului uterin

Mijloace de fixare: - mezosalpingele/aripioara superioara a ligamentului larg al uterului - ligamentul tubo-ovarian/infundibulo-ovarian - legatura cu cornul uterin La interior, tuba uterina delimiteaza un canal care prezinta plici longitudinale care sunt slab dezvoltate la nivelul istmului dar sunt foarte bine reprezentate la nivelul ampulei. Mucoasa trompei uterine este cu epiteliu ciliat unistratificat.

Rapoarte cu structuri invecinate (Topografie) Trompa uterina e un organ intraperitoneal, acoperit in totalitate de peritoneu visceral. Este situata in marginea superioara a ligamentului larg. Cele doua foite peritoneale formeaza imediat sub trompa uterina mezosalpingele. Trompa are legaturi laxe cu formatiunile vecine, prezentand un grad de mobilitate iar asezarea si directia organului depind de asezarea, orientarea si dimensiunile acestora, mai ales ale uterului. Ampula si infundibulul au raport cu ansele ileale si in stanga cu colonul sigmoid. Infundibulul ajunge in apropierea peretelui lateral pelvin. Istmul are raport anterior cu ligamentul rotund al ovarului, posterior cu ligamentul propriu al ovarului si superior cu ansele ileale si colonul sigmoid pe partea stanga.

1.3 UTERUL

Uterul este un organ musculo-cavitar, nepereche, in interiorul caruia se dezvolta oul. Acesta este un organ care apartine sistemului reproducator feminin.

Uterul si anexele uterineUterul are forma de trunchi de con cu baza orientata catre superior si varful catre inferior. I se descrie o portiune ingustata semicirculara, in partea sa mijlocie, numita istmul uterului. Acesta imparte uterul in:1. Corp uterin- are aspect de trunchi de con turtit antero-posterior- are doua fete: anterioara (vezicala) si posterioara (intestinala) - are doua margini laterale care la nulipare sunt concave iar la multipare convexe. - fundul uterin este drept la nulipare si convex la multipare- are doua unghiuri tubare numite coarne uterine care se continua cu trompe uterine. 2. Col uterin- are forma cilindrica, de butoias. - i se descriu: ostiul uterin (orificiul uterin) punctiform la nulipare si cu forma de fanta transversala de aproximativ 1 cm la multipare. - este impartit in partea supravaginala si intravaginala de catre insertia vaginei la nivelul colului.

Pozitia uterului e determinata de anumite axe si unghiurile dintre acestea:- unghiul de flexiune este unghiul dintre axul corpului si axul colului uterin si are 140-170 grade. Uterul este in mod normal in anteflexiune. - unghiul de versiune dintre axul colului si axul vaginei. Are in mod normal 90-110 grade iar uterul este in ante-versiune. In diagnosticul clinic al sarcinii este importanta pozitia de antero-vesoflexie a uterului, deoarece usureaza palparea suprasimfizara a fundului uterin.

Pot aparea variatii:- fiziologice in situatia plenitudinii organelor din jur. - patologice in procese inflamatorii/ proliferative din vecinatate sau in cazul pozitiilor congenitale precum lateroflexia, retroflexia sau pozitia intermediara.

Rapoarte cu structuri invecinate (topografie) Corpul uterin e limitat inferior de colul uterin printr-un sant vizibil pe fetele anterioara si laterale ale uterului, numit istm. Fata anterioara vine in raport cu vezica urinara si ansele intestinale in anumite situatii. Fundul si fata posterioara vin in raport cu ansele intestinale, marginea laterala are raport cu artera uterina iar coarnele uterine se continua cu trompele uterine. Colul uterin: a) partea supravaginala: - anterior: fundul vezicii urinare de care e despartit de septul vezico-uterin- posterior: ampula rectala- supero-lateral: artera uterinab) partea intravaginala delimiteaza impreuna cu fornixul vaginal, fundurile de sac vaginale.

Mijloacele de fixare ale uterului sunt reprezentate de mijloacele de suspensie si mijloace de sustinere.

Mijloacele de suspensie sunt mijloace care ancoreaza uterul de peretii excavatiei pelvine. Acestea sunt:1. Ligamentele late ale uterului2. Ligamentele rotunde ale uterului

Mijloace de sustinere ale uterului sunt aderentele la organele vecine, la lamele sacro-recto-genito-pubiene si la perineu. 1. Aderentele la organele invecinate- portiunea supravaginala a colului uterin si ismul adera la fundul vezicii urinare prin septul utero-vezical. - prin ligamentele sacro-recto-genito-pubiene se face aderenta la rect, indirect. 2. Aderente la lame sacro-recto-genito-pubiene- acestea sunt condensari ale tesutului pelvis-subperitoneal- adera la rect, la portiunea cervico-istmica a uterului, la fornixul vaginal si la baza vezicii urinare. - dintre acestea se individualizeaza:a) ligamente utero-sacrateb) ligamente pubo-uterinec) ligamente cardinale3. Aderente la perineu- acesta este cel mai important mijloc de sustinere al uterului.

Configuratia interna a uterului:- uterul prezinta o cavitate virtuala care comunica cu tubele uterine prin ostiile uterine ale tubelor si cu vaginul prin ostiul uterin. - istmul imparte cavitatea uterina in doua parti:a) cavitatea corpuluib) canalul cervical

Vascularizatia arteriala a uterului:- artera uterina cu originea in artera iliaca interna. Aceasta da ramuri colaterale si ramuri terminale. - artera ligamentului rotund al uterului cu originea in artera epigastrica inferioara.

Vascularizatia venoasa a uterului:Sangele venos al uterului se colecteaza in sinusurile uterine din stratul plexiform al uterului. De aici pleaca vene care formeaza plexul venos uterin. Din plexul uterin sangele venos e drenat astfel:- prin venele uterine- vena iliaca interna- vena ligamentului rotund deschisa in vena epigastrica inferioara.

Vascularizatia limfatica:Uterului i se descriu patru retele limfatice de origine:1. Mucoasa (foarte bine dezvoltata la nivelul corpului uterin) 2. Musculara (capilare limfatice fine cu traiect independent de vasele sanguine) 3. Seroasa (vase limfatice fine subendoteliale, aflate strict la nivelul in care uterul e acoperit de peritoneu) 4. Subseroasa (vase limfatice care preiau lifa din reteele mucoasa, musculara si seroasa si se varsa in vase limfatice voluminoase din tesutul subperitoneal de pe suprafata externa a uterului, unde acesta este acoperit de peritoneu. Acestea formeaza o retea subseroasa care va forma vasele colectoare la marginile uterului.

Colectoarele limfatice ale colului uterin:- sunt organizate in trei pediculi limfatici:a) pedicul anterior (iliac extern, pre-ureteral) b) pedicul hipogastric (retro-ureteral) c) pedicul posteriore

Colectoarele limfatice ale corpului uterin formeaza trei pediculi:a) Pedicul principal b) Pediculul accesor transversal (iliac extern) c) Pediculul accesor anterior (al ligamentului rotund al uterului)

Inervatia uterului:- inervatia parasimpatica provine din nucleul parasimpatic pelvin- inervatia simpatica e asigurata de plexul utero-vaginal (din plexul hipogastric inferior) dar si de plexul ovarian (din plex aortico-abdominal).

Fiziologie - rol, functii, mecanisme

- rolul uterului este de a fixa blastocistul in endometrul transformat estrogeno-progestativ - asigura hranirea si dezvoltarea oului. Peretele uterin are o grosime considerabila, fiind alcatuit din trei tunici: seroasa/adventice (in functie de segmentul uterului), miometru si endometru. 1. MiometrulEste cel mai gros dintre toate straturile si e alcatuit din fibre musculare netede separate de tesut conjunctiv. In cursul sarcinii, miometrul se hiperplaziaza dar si hipertrofiaza. Dupa nastere, unele parti ale fibrelor musculare netede se distrug, astfel, in timp, uterul revenind la dimensiunile initiale. 2. EndometrulEste alcatuit din epiteliu si lamina propria cu glande tubulare simple. 1.4. VAGINUL

Vaginul e un organ musculo-conjunctiv al carui principal rol este cel copulator, dar reprezinta si principala cale de examinare ginecologica sau cale de abord chirurgical a organelor genitale interne feminine.

Vaginul este un receptor hormonal sensibil mai ales la stimuli estrogenici al caror rol asupra vaginului este de a-i asigura troficitatea.

Forma sa este cilindrica, turtit antero-posterior in cea mai mare parte a lungimii sale. Extremitatea sa superioara este mai dilatata, avand forma unei cupole si este numita fornix vaginal. Cavitatea vaginului este virtuala, devenind reala in rupturile de perineu. Dimensiunile vaginului sunt dependente de anumiti factori precum varsta, raporturi sexuale, paritate si caracteristici individuale. Totusi lungimea medie este de aproximativ 8 cm, existand o diferenta de 1-2 cm intre peretele anterior si posterior, in favoarea celui posterior. Mucoasa peretilor anterior si posterior ai vaginului este neregulata, prezentand columnele vaginala anterioara/ posterioara de la nivelul carora pleaca plici vaginale

Rapoarte cu structuri invecinate (topografie)

Vaginul este situat in spatiul pelvis-subperitoneal, intre vezica urinara si uretra anterior si rect posterior. Acesta strabate hiatusul urogenital al diafragmei pelvine, de care este impartit in: 1. portiune pelvina (deasupra diafragmei), cea mai mare parte a organului. Aceasta portiune prezinta patru pereti: - anterior - posterior - superior - inferior 2. portiune perineala (inferior de diafragma pelvina) . Este aderenta postero-lateral la fibrele muschiului transvers al perineului. Raporturile vaginului la acest nivel sunt: - anterior: cu uretra - posteror: cu canalul anal - lateral: cu fosele ischio-rectale si ramuri ischio-pubiene.

Mijloace de suspensie si sustinere: - superior: pe colul uterin - anterior spre vezica urinara si uretra - spre posterior aderenta la rect - spre lateral: aderenta la lamele sacro-recto-genito-pubiene - aderenta la diafragma uro-genitala - centrul tendinos al perineului: cel mai important mijloc de sustinere a vaginului.

Vascularizatia vaginului: - arteriala: este asigurata de 3 grupuri de ramuri vaginale simetrice: ramuri vaginale superioare, mijlocii si inferioare - venoasa: doua retele sunt responsabile: mucoasa si musculara care formeaza plexurile venoase vaginale care dreneaza in vena iliaca interna. - limfatica: vaginului i se descriu doua retele limfatice de origine: mucoasa si musculara. Acestea comunica pe toata suprafata vaginului. Pot fi sistematizate in: grup satelit al arterei uterine si grup satelit al arterei vaginale.

Inervatia vaginului: - este asigurata de rauri din plexul utero-vaginal care este o eferenta a plexului simpatico- parasimpatic hipogastric inferior. - treimea inferioara a vaginului e inervata de fibre somato-senzitive ale nervului rusinos.

Fiziologia vaginului - rol, functii, mecanisme

Actul sexual, atat la femei cat si la barbati, depinde atat de stimularea psihica cat si sexuala locala. Dorinta sexuala este direct proportionala cu nivelul hormonilor secretati, dar este in stransa legatura cu experientele anterioare ale femeii. Intensitatea acestei dorinte este variabila pe toata perioada ciclului sexual lunar, atingand maximul in preajma ovulatiei. Stimularea locala induce senzatii sexuale. Semnalele senzoriale sunt transmise de catre nervii rusinosi si plexul sacral catre maduva sacrala. De aici sunt transmise catre creier. Un rol au insa si reflexele locale integrate in maduva sacrala si lombara. Tesutul erectil feminin este localizat in jurul introitusului vaginal si se continua catre clitoris. Acesta este controlat de fibre parasimpatice care in prima faza dilata arterele tesutului erectil, apoi aceasta va fi umplut cu sange, introitusul tensionandu-se in jurul penisului. Tot fibrele parasimpatice determina stimularea glandelor Bartholin (situate inferior de labiile mici) care induc secretia de mucus care are rol lubrifiant in timpul actului sexual, alaturi de mucusul produs de epiteliul vaginal. O cantitate redusa de mucus provine si din glandele uretrale masculine. Lubrifierea este foarte importanta deoarece prin intermediul acesteia actul sexual este perceput ca un masaj si nu ca o senzatie iritativa, acest aspect fiind optim pentru inducerea reflexelor adecvate care culmineaza cu orgasmul. Orgasmul apare cand stimularea sexuala locala se asociaza cu cea psihica. Femeia are o fertilitate crescuta in timpul unui act sexual normal comparativ cu metodele artificiale, lucru pus pe seama orgasmului feminin: muschii perineali ai femeii se contracta ritmic, se dilata canalul cervical aproximativ 30 minute reusind astfel facilitarea transportului spermatozoizilor.

Semne si simptome asociate

- secretii (scurgeri) vaginale abundente, uneori urat mirositoare - usturimi vaginale- dispareunie

Patologia vaginului

- vulvo-vaginita (produsa de paraziti precum Trichomonas vaginalis) - candidoza vaginala - herpes genital - infectia cu papiloma virus - sancrul sifilitic poate avea localizare genitala - chlamidiaza - gonoreea - vaginita cu anaerobi - boli cu transmitere sexuala diverse (SIDA, Mycoplasma Hominis) - psoriazis - cancer vaginal invaziv, sarcom vaginal - melanom vaginal

Ciclul menstrual

Responsabili de aparitia acestuia sunt hormonii estrogeni si progesteronul care controleaza activitatea organelor din sistemul reproductiv feminin. Ciclicitatea menstruala debuteaza in jurul varstei de 12-15 ani si se opreste in jur de 45-50 de ani. Aceasta apare ca urmare a modificarilor ovariene legate de expulzia periodica a ovocitelor, deci perioada fertila a femeii se suprapune cu cea a ciclicitatii menstruale.

Ciclului menstrual i se descriu urmatoarele faze:a) Faza proliferativa: debutul acesteia coincide cu inceputul foliculogenezei pentru un grup limitat de foliculi ovarieni. Se dezvolta teaca interna foliculara si simultan cu aceasta incepe sa secrete estrogeni care stimuleaza proliferarea celulelor endometriale. b) Faza secretoare (luteala) incepe dupa producerea ovulatieisi e produsa de progesteron. Actiunea acestuia intervine in continuarea celei a estrogenilor, determinand dezvoltarea suplimentara a celulelor glandulare. In aceasta faza endometrul atinge o grosime maxima de aproximativ 5 mm, ca urmare a acumularii secretiilor si distensia lumenului glandular. Daca intervine fecundarea ovocitului, zigotul e trimis in cavitatea uterina, unde se produce nidatia acestuia in peretele uterin pe parcursul fazei secretoare a ciclului menstrual. c) Faza menstruala. La sfarsitul acesteia endometrul contine o portiune din lamina propria, portiunile bazale ale glandeloruterine si portiuniizolate de epiteliu. Urmatorii factori sunt responsabili de detasarea si eliminarea epiteliului endometrial:- ciclurile alternative de contractie-relaxare ale arterelor spiralate- activarea metaloproteinazelor matriciale locale- eliberarea locala a prostaglandinelor, citochinelor si a monoxidului de azot.

Endometrul gestational

Odata produsa nidatia, se secreta hormonul HCG care are rolul de a stimula proliferarea corpului galben si sa continue sinteza si secretia progesteronului. Pe perioada sarcinii nu apare ciclu menstrual, progesteronul determinand hipertrofierea glandelor uterine si contorsionarea acestora cu cresterea lumenului glandular, capabil astfel de a depozita cantitati mai mari de secretii decat in faza secretoare a ciclului menstrual. Endometrul creste in grosime semnificativ pe parcursul sarcinii.

1.5 ORGANELE GENITALE EXTERNE

VULVA reprezinta deschiderea in afara organelor genitale . Este constituita din: - muntele lui Venus

labiile mari

labiile mici

clitorisul

himenul

glandele Bertholin

glandele Skene

bulbii vestibulari

glandele anexe regionale

perineul

La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene.

Muntele lui Venus :Regiunea anatomica dinaintea simfizei puluiene, acoperita, de la pubertate cu par. Este bogat in tesut grasos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief usor proeminent si o consistenta moale de perinita.

Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare si tesut grasos si conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar pe partea interna de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta foliculi polisebatici pe fata externa si glande sudoripare a caror functie debuteaza la pubertate.

Anatomic se unesc si formeaza comisura anterioara, extremitatile posterioare se unesc, la fel intre ele si formeaza comisura posterioara (furculita). Contin un bogat plex venos care in cazuri de traumatisme produce hemoragie profuza si hematoame extinse.

Labiile mici : Sunt formate din tesut conjunctiv si fibre musculare, printre care se gasesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta glande sebacee si eventual glande sudoripare.

Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept incomplet. Se termina cu o extremitate proeminenta denumita gland, prevazuta cu un fren.

Himenul: Oblitereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.

Forma orificiului himenal poate fi:

semilunara

circulara

cribiforma

septata

fibriata

Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele doua laturi ale extremitatii inferioare a vaginului in grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcatuite din lobi formati la randul lor din acini glandulari cu functie muco-secretorie.

Glandele Skene : Sunt asezate parauretral si se deschid pe partile laterale ale orificiului uretral.

Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.

Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali si profunzi si de ganglionii femurali superficiali si profunzi

Perineul : Este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in jos excavatia osoasa a bazinului.

CAPITOLUL IINOTIUNI TEORETICE DESPRE CANCERUL OVARIAN

NOTIUNI TEORETICE DESPRE CANCERUL OVARIAN

Cancerul de ovar este o afectiune depistata tardiv (avand o simptomatologie nespecifica), cu o evolutie naturala rapida si reaparitia frecventa a unei recidive dupa un tratament considerat radical. Din aceste motive, cancerul ovarian reprezinta a patra cauza de mortalitate prin ccancer la femei, iar in tara noastra a doua dupa cancerul de col uterin. De aceea, se incearca gasirea unor noi metode pentru depistarea cat mai precoce a acestei neoplazii.

Cancerul ovarian reprezinta a patra cauza de mortalitate prin cancer la femei si in multe tari prima cauza de deces prin cancer genital; in tara noastra ocupa locul al doilea dupa cancerul de col uterin. Cele mai inalte rate ale incidentei cancerului ovarian au fost raportate in tarile puternic industrializate, incidenta mergand paralel cu gradul de urbanizare si industrializare (exceptie Japonia, unde rata incidentei acestei afectiuni este printre cele mai scazute din lume).

Cancerul ovarian afecteaza in cea mai mare masura femeile tinere si de varsta medie, dar poate sa apara la orice varsta, inclusiv la fetite. La nastere fiecare fetita are un risc de 5-7% de a dezvolta in cursul vietii o tumoare ovariana si aproximativ 15% din aceste tumori vor fi maligne.

Cancerul ovarian este o afectiune depistata in stadii avansate de evolutie (mai ales stadiile II si III). De remarcat evolutia naturala rapida a bolii si reaparitia frecventa a unei recidive dupa un tratament considerat radical (3, 4).

2.1 Etiologie

Factorii de risc cunoscui pentru cancerul ovarian sunt urmtorii :

rasa caucazian (alb), vrsta > 40 ani

prima sarcin tardiv (dup 30 ani), menopauza tardiv

cicluri anovulatorii/ nuliparitate/ infertilitate/ utilizare de medicaie profertilizant

expunere cronic la talc (aplicaii perineale), rezidena n arii urbane industrializate

istoric familial de neoplazii (ovar, endometru, sn, colon), mutaii BRCA1 / BRCA2 Numerosi factori au fost implicati in patogeneza cancerului ovarian: factorii de crestere ai celulelor epiteliale ovariene, factorii hormonali, oncogenele, antioncogenele si anomaliile cromozomiale.

1. Factori de crestere ai celulelor epiteliale ovarieneMai multe studii au aratat ca frecventa ovulatiei este asociata cu cresterea riscului pentru dezvoltarea cancerului ovarian. Ovulatia este insotita de lezarea suprafetei epiteliului ovarian. Acest epiteliu trebuie sa prolifereze pentru a vindeca leziunea asociata ovulatiei si, prin urmare, ovulatia este insotita de producerea unor factori de crestere (TGF-a - factor de crestere transformant si IL-6 - interleukina 6) care intensifica cresterea si/sau diferentierea celulelor epiteliale ovariene. Cand celulele epiteliului de suprafata se divid, ele se comporta ca si celulele stem, mai de graba generative decat regenerative.

Probabil, proliferarea repetitiva a celulelor epiteliului ovarian asociata cu ovulatia contribuie la dezvoltarea cancerului ovarian prin cresterea riscului unui accident genetic (eroare in replicarea ADN) care ar putea contribui la activarea unei oncogene sau la inactivarea unei gene supresor.

Diviziunea celulara creste probabilitatea mutatiilor (in cazul in care se divide o celula, cele 2 celule fiice au potential egal de crestere ulterioara; daca in celula susa intervine o mutatie, celulele fiice vor purta aceasta mutatie, ca atare vor aparea un numar din ce in ce mai mare de celule cu aceasta modificare). Pe de alta parte intr-una din celulele fiice care poarta o mutatie la un moment dat poate sa mai apara o alta modificare (mutatie) si, prin urmare, probabilitatea de mutatii aditionale intr-o celula continand deja o mutatie, va fi crescuta. Asemenea mutatii vor activa protooncogene sau inactiva genele supresor tumorale.

Ca argumente in favoarea acestei ipoteze ar fi ca 90% din cancerele ovariene apar ca rezultat al transformarii maligne a celulelor din care este alcatuit epiteliul de suprafata al ovarului, si ca intreruperea ovulatiei prin sarcina sau contraceptive orale se asociaza cu scaderea riscului de cancer ovarian.

Factorii de crestere implicati in etiologia cancerului ovarian ar fi: factorul de crestere -transformant (TGF-); factorul de crestere epidermal (EGF); factorul de necroza tumorala- (TNF-); interleukina-1 (IL-1); factorul de stimulare a coloniilor de macrofage/monocite (M-CSF); interleukina-6 (IL-6); factorul de crestere fibroblastica (FGT); substanta inhibitorie mulleriana (MIS). Unii dintre acesti factori de crestere au rol stimulator asupra celulelor epiteliale ovariene normale (EGF, FGF, citokinele-IL-1, IL-6), altii au rol inhibitor asupra cresterii celulelor epiteliale ovariene (TGF-, TGF-) - rol care este anulat sau depasit, altii sunt produsi chiar de celulele neoplazice aparute, avand rol in intensificarea cresterii celulelor tumorale (M-CSF, GM-CSF, IL-1, TNF-, IL-6). Transductia semnalului la nivel celular pentru factorii de crestere este realizata prin tirozinproteinkinaze si serin/treoninproteinkinaze.

2. Factori hormonaliObservatiile conform carora cancerul ovarian este o boala mai frecventa in perioada ce urmeaza climaxului si este asociata cu nuliparitatea au dus la formularea ipotezei implicarii hormonale in etiologia bolii. Hormonii steroizi, hormonii peptidici si factorii de crestere peptidici au potentialul de a influenta cresterea normala sau neoplazia celulelor epiteliului de suprafata ovarian (4, 5, 7).

a. Hormonii steroizi. Exista cinci clase majore de hormoni steroizi: androgeni, estrogeni, progesteron, glucocorticoizi, mineralocorticoizi. Acesti hormoni actioneaza prin legarea lor de receptorul intracelular de inalta afinitate si specificitate pentru ei de la nivelul celulelor epiteliului de suprafata al ovarului normal, dar si patologic (cancer ovarian).

Argumentul important al rolului hormonilor steroizi in aparitia cancerului ovarian este legat de faptul ca tumorile ovariene prezinta trasaturi histologice similare cu ale epiteliului trompei uterine (tumorile seroase), cu ale endometrului (tumorile endometrioide) si ale endocervixului (tumorile mucinoase). Deoarece aceste tesuturi raspund in mod normal la estrogeni a fost studiat mai mult rolul acestora in cancerul ovarian.

- Prezenta receptorilor estrogenici in epiteliul de suprafata ovarian a aratat ca estrogenul este mitogen pentru celulele acestui epiteliu, in timp ce antiestrogenii sunt inhibitori ai cresterii. Mai multe studii au demonstrat prezenta receptorilor estrogenici intr-un procent ridicat in tumorile ovariene (estrogenul stimuland cresterea celulelor neoplazice ovariene).

- Progesteronul, pentru care exista receptorii la nivelul celulelor epiteliului ovarian, ar avea efect terapeutic benefic asupra cancerului (administrarea de Medroxiprogesteron acetat).

- Androgenii au rol in etiologia si/sau progresia cancerului ovarian (exista receptori pentru androgeni in celulele neoplazice ovariene).

b. Hormonii peptidici. Acesti hormoni reprezentati de hormonii pituitari, hormonul luteinizant (LH), hormonul stimulativ folicular (FSH), hormonul gonadotrofinic corionic (HCG) sunt crescuti un numar de ani dupa instalarea menopauzei.

Celulele epiteliului ovarian de suprafata normal sunt stimulate in ceea ce priveste cresterea in vitro de LH, FSH, HCG. Daca aceste molecule sunt mitogene pentru epiteliul de suprafata ovarian transformat neoplazic, ele pot avea impact indirect in initierea sau progresia cancerului ovarian.

3. OncogeneleIn cancerul ovarian a fost descrisa exprimarea aberanta a unor oncogene: HER-2/neu, ras, myc, fms, jun, myb. Acestea sunt situate diferit in celula ovariana si au rol biologic diferit. Astfel HER-2/neu si fms codifica moleculele receptorului transmembranar implicate in legarea ligantului, ras sunt proteine la nivelul membranei interne implicate in transductia semnalului, iar myc, myb, jun sunt proteine reglatoare ale transcriptiei nucleare.

Prin urmare, oncogenele sunt proteine celulare diverse, cu roluri fiziologice diferite in procesele de crestere si diferentiere celulara. Aceste activitati sunt perturbate prin mutatie sau supraexpresie, rezultand fenotipuri transformate (11, 12, 15).

Gena HER-2/neu a suscitat mai multa atentie. Epiteliul ovarian normal prezinta o exprimare scazuta sau moderata de HER-2/neu. Ea este supraexprimata in cancerul mamar (30%), supraexpresia fiind corelata cu un prognostic sever. Aceeasi oncogena poate fi utilizata ca marker in cancerul ovarian. Supraexpresia ei poate fi avantajoasa pentru celulele tumorale prin cresterea rezistentei acestora la citotoxicitate (la actiunea TNF sau a celulelor LAK-celule killer activate de linfokine).

Alta oncogena supraexprimata in cancerul ovarian este c-fms care codifica un receptor pentru factorul de crestere (receptor pentru M-CSF).

4. AntioncogeneleO alta leziune genetica implicata in geneza si dezvoltarea cancerului ovarian este pierderea functiei normale a genei p53. Aceasta gena, de pe cromozomul 17p, este o gena supresor tumorala. Produsul genei p53 este o fosfoproteina nucleara care se exprima in celulele normale jucand rol in reglarea cresterii si diviziunii celulare. Mutatia, supraexprimarea sau deletia acesteia, este adesea asociata cu fenotip malign (mutatia genei este echivalata cu inhibarea activitatii ei, ceea ce determina activitate proliferativa anormala).

Un alt supresor genic tumoral, locusul retinoblastomului (RB-locus), poate juca rol in dezvoltarea cancerului ovarian, constatandu-se o frecventa semnificativ crescuta a deletiei RB in cazul cancerului ovarian.

De asemenea, supraexpresia genei BRCA-1 de pe cromozomul 17q este implicata in sinteza unor receptori specifici pentru anumiti factori de crestere celulara. Determinarea ei constituie un marker pentru evolutia tumorala si este prezenta in peste 80% din cazurile de cancer de san si ovar.

5. Anomaliile cromozomialeIn cancerul de ovar cei mai afectati cromozomi au fost 1 si 11 (explica agresivitatea biologica deosebita a acestor cancere), apoi cromozomii 3 si 7.

III. Clasificarea histopatologica a tumorilor ovariene

Tumorile ovariene pot apare din orice celula din componenta tesuturilor ovarului sau din celulele precursoare ale acestora. De aici rezulta numarul mare de tipuri histologice (68 tipuri) de tumori ovariene2.2 SimptomatologieCancerul de ovar este o afectiune cu evolutie lenta, pauci sau chiar asimptomatic la debut. Acesta este si motivul pentru care ii este permis sa evolueze, pacienta neprezentandu-se la medic caci simptomele sunt generale si nespecifice. Abia in stadiile tardive, cand cancerul este deja extins, apar si acuze mai grave, iar pacienta se prezinta pentru investigarea starii de sanatate. In general, cancerul ovarian este diagnosticat la aproximativ un an de la debut. Simptomele care apar in stadiile tardive sunt determinate in principal de efectul compresiv pe care incepe sa il aibe tumora asupra structurilor din jur.

Tabloul clinic al cancerului ovarian include: - Crampe abdominale cu intensitate crescanda;- Durere lombara sau abdomino-pelvina;- Hemoragii vaginale anormale, in special dupa menopauza;- Aparitia unei scurgeri si secretii vaginale mucoase sau mucosangvinolente;- Durere in timpul actului sexual (dispareunie); - Greata, pierderea apetitului, indigestie;- Senzatie permaneta de balonare, flatulenta care nu se amelioreaza prin tratamentul la domiciliu;- Marirea in dimensiuni a abdomenului si chiar palparea unei formatiuni tumorale la acest nivel;- Astenie;- Modificarea tranzitului intestinal, indiferent ca este vorba de constipatie sau diaree;- Modificarea frecventei mictiunilor, aparitia mictiunilor imperioase, a poliuriei;- Scadere neintentionala in greutate;- Dispnee;- Menstre neregulate.

Femeile cu cancer ovarian acuza astfel de simptome o perioada indelungta inainte ca diagnosticul sa fie stabilit. Factori cheie in diagnosticarea cancerului ovarian sunt frecventa si numarul acestor simptome. Unele studii au aratat ca si in stadii incipiente, daca pacienta este vigilenta, astfel de semne si simptome pot fi prezente. Specialistii insista ca femeile care au astfel de acuze zilnic, timp de mai multe saptamani la rand, ar trebui sa se adreseze unui medic, de preferat unui ginecolog.2.3 Investigaii paracliniceNu exista teste de screening pentru cancerul ovarin, cel putin nu deocamdata si nu unele care sa aiba si rezultate semnificative si sa poata fi aplicate unui numar crescut de femei. Testele pentru screening trebuie sa fie nu numai sensibile si specifice pentru afectiunea investigata, dar trebuie sa fie si sigure, si ieftine. Cancerul ovarian ajunge din acest motiv sa fie descoperit tardiv, uneori cand mai sunt putine metode terapeutice aplicabile si eficiente. Cancerul ovarian este de cele mai multe ori confirmat si stadializat dupa efectuarea si interpretarea biopsiei de ovar. Chiar si in cazul cancerului ovarian, etapele care preced stablirea diagnosticului sunt similare cu ale altor boli: anamneza, examen fizic general, investigatii paraclinice specifice.

Anamneza este etapa initala, in cadrul careia medicul afla simptomele pacientei si amanunte referitoare la acestea si la starea ei generala de sanatate. Este foarte important de stabilit momentul debutului, evolutia ulterioara, modificarea lor sau relatia cu alte boli. Deoarece cancerul de ovar are simptome foarte nespecifice, informatiile din anamneza trebuie sa fie cat mai complete. Medicul va investiga si antecedentele medicale ale pacientei si ale rudelor de gradul I si II, mai ales a celor de sex feminin. Prezenta cancerelor in familie, mai ales daca este vorba de cancer de san, ovar, endometru, colon sau intestin subtire poate fi foarte sugestiva pentru un cancer ovarian. Examenul fizic poate fi realizat concomitent cu anamneza sau dupa ce aceasta este finalizata, in functie de preferinta si timpul avut la dispozitie de catre medic.

In stadiile incipiente ale bolii semnele fizice pot fi relativ putine, insa in unele situatii medicul poate descoperi:- Existenta unor formatiuni tumorale sensibile sau nu la palpare, cu localizare predilecta in fosele iliace;- Ascita;- Pleurezie;- Obstructie intestinala si tumori abdominale.

Examenul fizic trebuie sa includa si tuseul vaginal, prin care se pot afla informatii cu privire la sensibilitatea organelor genitale, la consistenta acestor structuri si se pot palpa diverse mase tumorale. Datele clinice corelate cu datele obtinute la examenul fizic pot ajuta medicul sa stabileasca un diagnostic de prezumtie, investigatiile ulterioare pe care le va cere avand rolul de a stabili diagnosticul de certitudine. Cancerul ovarian trebuie diferentiat de alte afectiuni cu semne si simptome similare, cum ar fi: chisturi ovariene, ascita hepatica, sindromul de intestin iritabil, tumori ale tubului digestiv distal, cancer pancreatic.

Investigatiile de specialitate includ: - Hemograma: pacienta poate avea anemie cronica (stare caracteristica afectiunilor cronice consumptive, cum este cancerul); - Investigarea tabloului biochimic: in vederea stabilirii functiei hepatice si renale. O astfel de investigatie este utila atat pentru realizarea profilului general al pacientei cat si pentru aprecierea tipului de terapie care poate fi suportat mai usor de organism; - Determinarea nivelului gonadotropinei corionice umane (hCG): sunt utile in vederea excluderii unei sarcini normale sau unei sarcini ectopice;- Determinarea nivelului de antigen CA 125: acesta masoara concentratia unei proteine de la suprafata celulelor neoplazice ovariene. Trebuie precizat faptul ca antigenul CA 125 poate sa apara in limite normale la peste 50% din femeile care au cancer ovarian, deci daca acesta nu are un nivel crescut peste normal nu infirma cancerul de ovar.

Investigatiile imagistice pot include: - Ecografii abdomino-pelvine;- Ecografii transvaginale;- Radiografii toracice: se efectueaza de rutina;- Tomografii computerizate: mai ales ale regiunii pelvine. CT- urile toracice sunt doar rar recomandate.

Investigatii suplimentare sunt recomandate in cazul pacientilor cu semne si simptome sugestive pentru o afectare digestiva. In astfel de situatii se pot realiza:- Endoscopii, colonoscopii, rectosigmoidoscopii;- Radiografii cu substanta de contrast.

Biopsia percutana cu ac fin este una din cele mai utile proceduri prin care se poate stabili cu certitudine diagnosticul de cancer de ovar. Ea nu este insa recomandata a se efectua de rutina. In urma analizei fragmentelor tisulare sau a celularitatii lichidului de ascita, specialistii au stabilit ca cele mai frecvente tumori sunt cancerele de origine epiteliala (90%), tumorile cu potential malign scazut sau tumorile ovariene borderline, tumorile cu celule germinale, carcinoamele peritoneale primare.Explorari paraclinice

In diagnosticul cancerului de ovar un aport deosebit il are imagistica si anume:

1. Ecografia conventionala transabdominala - permite un diagnostic precoce.

2. Ecografia endovaginala - permite un diagnostic mai precoce si mai precis.

3. Ecografia tridimensionala (eco-3D), metoda cea mai performanta, masoara in special volumul tumorii, localizeaza topografic tumora in raport cu celelalte structuri din vecinatate.

4. Dopplerul color si Power doppler - permit si ele un diagnostic cat mai precoce si mai precis in asociere cu ecografia traditionala.

5. Punctia eco-ghidata - practicata sub ghidatul ecosondei traditionale transabdominale sau al celei endovaginale.

In privinta tumorilor de ovar ecografia a devenit astazi explorarea complementara obligatorie datorita inocuitatii, accesibilitatii tot mai largi, ameliorarii tehnice recente (eco-3D, Doppler color, Power doppler).

Criteriile care constituie suspiciunea de malignitate sunt: formatiuni mai mari de 50 mm; ecostructura solida sau mixta cu predominanta solida; perete neregulat si gros; septuri groase; ascita; metastaze; varsta > 40 ani (4/5 din cancerele de ovar sunt gasite la femei peste 40 ani); in perimenopauza - cresterea de volum a unui ovar la supraveghere ecografica sistematica.

6. Punctia Douglasului pozitiva in cancere de ovar avansate.

7. Scannerul si RMN (rezonanta magnetica nucleara) ofera date cat mai exacte asupra extensivitatii cancerului de ovar. Scannerul vizualizeaza mai bine calcificarile, densitatile groase si vascularizatia prin injectarea unei substante iodate de contrast bine tolerata. (IOPAMIRON). RMN - nu vizualizeaza calcificarile, dar permite o perfecta delimitare anatomica, eventual intarita prin produse de contrast RMN.

8. Limfangiografia - poate fi folosita pentru evaluarea bolnavelor cu cancer ovarian, evidentiind prinderea ganglionilor limfatici (pelvini, paraaortici, aortici).

9. Radiografia abdominala pe gol, irigografia, urografia, radiografia pulmonara pot da informatii asupra relatiilor de vecinatate ale tumorii ovariene, gradul ei de extensie loco-regionala sau evidentierea metastazelor.

10. Pelviscopia - metoda endoscopica ce are valoare in tumorile de ovar (mai ales la femeile tinere). Ea este avantajoasa pentru depistarea precoce a cancerului de ovar, fiind contraindicata in stadiile avansate. Are valoare deosebita in cazul tumorilor benigne, in tumorile border-line, la femeile tinere sau la grupele de femei cu mare risc.

11. Histeroscopia - poate aduce informatii asupra cavitatii uterine, mai ales in contextul sangerarilor anormale din perioada adulta sau in postmenopauza. Biopsia per-histeroscopica si examenul histopatologic al fragmentelor prelevate transeaza diagnosticul.

12. Chiuretajul uterin - are aceleasi indicatii ca si histeroscopia, dar este o manevra oarba. In absenta histeroscopiei este util in scop diagnostic si hemostatic.

13. Tomografia computerizata. Poate evidentia noduli tumorali hepatici si pulmonari, mase tumorale abdominale si pelvine, invazia ganglionilor retroperitoneali, leziuni secundare cerebrale. Insa metoda are limitele ei, neputand detecta mase tumorale sub 2 cm diametru.

14. Laparoscopia. Nu constituie un procedeu incurajator in diagnosticul cancerului ovarian. Desi ea poate diferentia ocazional biomioame uterine sau endometrioze de un cancer ovarian, aceste cazuri sunt rare.

Biopsia laparoscopica sau punctia aspirativa a unei mase ovariene intacte poate raspandi celule maligne in cavitatea peritoneala, iar aspiratia fluidului chistic pentru examenul citologic nu constituie o metoda de diagnostic in cancerul ovarian.

Peritoneoscopia este utilizata la pacientele second-look in cancerul ovarian la pacientele la care s-a obtinut remisiune clinica cu ajutorul chimioterapiei.

Se poate afirma astfel ca laparoscopia pozitiva (cu biopsie pozitiva) este concludenta in timp ce laparoscopia negativa trebuie sa fie urmata de o laparatomie exploratorie.15. Markeri tumoralia. Markeri antigenici. Acestia sunt antigene aflate fie pe suprafata membranei celulare, fie in interiorul celulei tumorale, fie in fluidele organismului (11, 15). Markerii tumorali antigenici utilizati in cancerul de ovar sunt:

- CA 125 este un antigen de suprafata derivat din tumorile epiteliale canceroase seroase si este absent in cele mucinoase. El este intalnit la valori crescute la peste 80% din plasma pacientelor cu cancere de ovar non-mucinoase, putand fi folosit in explorarea cancerului ovarian. Pentru cresterea contributiei acestuia la acuratetea diagnosticului si monitorizarea terapeutica se recomanda asocierea sa cu ultrasonografia transabdominala si transvaginala (8, 9).

Valoarea markerului CA 125 este crescuta in stadii avansate de evolutie a bolii (stadii II, III, IV). El este mai putin util pentru diagnostic, dar este de mare ajutor in urmarirea evolutiei bolii. Valorile mari ale antigenului CA 125 se asociaza cu invazia peritoneala (ascita neoplazica), cu adenocarcinomul papilar seros si cu recidivele locale.

Raspunsul bun la chimioterapie se asociaza cu valori normale ale lui CA 125, ceea ce inseamna stabilizarea bolii. Lipsa unui raspuns eficient la chimioterapie se asociaza cu valori crescute ale antigenului CA 125, ceea ce impune schimbarea tratamentului.

Pentru cresterea valorii markerului tumoral CA 125 mai ales in depistarea precoce a cancerului ovarian se impune asocierea determinarii sale cu examenul ginecologic si sonografia pelvina dupa un anume algoritm: dupa 35 ani la 3 ani; dupa 40 ani la 2 ani sau dupa alti autori la 2 ani, dupa varsta de 25 de ani.

- CA 15-3 este marker tumoral pentru cancerul de san, dar poate fi crescut si in cel de ovar.

- CA 19-9 este un marker tumoral princeps in cancerul de pancreas, dar poate avea valori crescute si in cancerul de ovar.

- CEA (antigenul carcinoembrionar) poate avea valori crescute in cancerul de ovar (mai specific fiind pentru cancerul de colon si cancerul gastric).

- AFP (alfa feto-proteina) poate prezenta valori crescute in teratocarcinoamele ovariene.

- TPA (antigenul polipeptidic tisular) este o polipeptida cu proprietati antigenice specifice produs in placenta umana, in tumorile maligne umane si in fluidele pacientilor cu cancer. Este folosit ca marker mai ales pentru monitorizarea evolutiei pacientilor cu cancer mamar sau ovarian in cursul terapiei.

b. Markeri enzimatici:

- Fosfataza alcalina (izoenzima Regan). Izoenzimele fosfazatei alcaline apar in ser derivand din ficat, os, plaman, tract intestinal si placenta. Izoenzima placentara a fosfatazei alcaline apare in ser la valori crescute in cazul mai multor tipuri de cancer, printre care si cel ovarian.

- LDH (lactat dehidrogenaza) totala este moderat crescuta la cele mai multe paciente cu neoplazii extinse la nivelul hepatic (metastaze). In cazul neoplaziilor ovariene cu efuziuni pleuro sau peritoneale valorile LDH sunt mai crescute in aceste produse decat in ser.

c. Markeri hormonali- HCG este in mod normal secretat de placenta; creste in cursul sarcinii si in tumori ovariene.

- -HCG (hormonul gonadotropic corionic uman fractiunea ) - este folosit ca marker tumoral in tumorile cu celule germinative (embrionare) de ovar sau tumori testiculare.

- hormonii androgeni (testosteronul) crescuti mai ales in tumorile secretante de ovar.

- estrogenii - nivelul lor urinar creste in tumorile asociate cu hiperestrogenism (tecom, tumora de granuloasa).

16. Examenul histopatologic al piesei obtinuta in urma interventiei chirurgicale este de capatai. El pune diagnosticul de malignitate, stabilind tipul histologic al tumorii ovariene, sensibilizand astfel clinicianul in ceea ce priveste tipul terapiei pentru care va opta, complicatiile ce pot apare si un anume rezultat al terapiei sale

2.4 Stadializare Clasificarea histologic OMS a tumorilor ovariene Tumori maligne epiteliale (aprox. 70%)

Seroase

Mucinoase

Endometrioide

Cu celule clare

Tumora Brenner

Nedifereniate

Tumori maligne ale celulelor germinale (aprox. 15%)

Disgerminoame

Tumori de sinus endodermal

Carcinoame embrionare

Coriocarcinoame

Teratomul malign

Tumori maligne ale crestei germinale/stromale (aprox. 7%)

Tumorile cu celule ale granuloasei

Androblastom

Tumori cu celule tecaleCANCERUL OVARIAN este o neoplazie care trebuie stadializat chirurgical, laparotomia exploratorie cu examinarea cavitii abdominale, conform recomandrilor FIGO , reprezentnd etapa indispensabil cu scop diagnostic, de stadializare i terapeutic.

Aceasta va include: incizia larg abdominal vertical, evaluarea complet a tuturor viscerelor i a suprafeelor parietale a cavitii peritoneale, splturi multiple i examene citologice, excizia / prelevarea oricrei leziuni existente, omentectomia obligatorie, prelevri multiple (sampling) din ganglionii pelvini i paraaortici i nlturarea organelor genitale (histerectomia cu anexectomia bilateral). Dac boala este limitat macroscopic la ovare se recomand biopsia ovarian, biopsia peritoneului diafragmatic, a spaiilor parietocolice, a peritoneului pelvin, mostre de ganglioni paraaortici i pelvini, omentectomie infracolic asociat cu splturi peritoneale Alte examene recomandat pentru stadializare pot fi:

citologia peritoneal (65% dintre CO n stadiul IV prezint afectare diafragmatic)

clisma cu substan de contrast (mai ales n prezena semnelor de aderene)

limfografia (a fost practic nlocuit de examenul echografic) - frecvena ganglionilor limfatici patologici crete la 30% n stadiul III i la 60% n stadiul IV

examenul radiografic toracic

examenul radiologic al aparatului urinar

examenele CT i IRM (valoare limitat, deoarece permit doar definirea i delimitarea unor formaiuni tumorale ovariene, hepatice, omentale i retroperitoneale cu dimensiuni de peste 2 cm Actual se utilizeaz sistemul de stadializare descris de AJCC/UICC (ediia a 6-a) i clasificarea propus de FIGO Spre deosebire de majoritatea stadializrilor TNM, n care stadiile precoce sunt reprezentate n general de stadiile I i II iar formele avansate de stadiile III i IV, n CO stadiul precoce este limitat numai la stadiile IA i IB (capsula ovarian intact). Diseminarea n cavitatea peritoneal poate apare precoce (stadiul IC), de unde necesitatea asocierii din acest stadiu a chimioterapiei adjuvante. Clasificarea stadial TNM AJCC/UICC 2002 i FIGO a

Cancerului ovarianCategoria TNM Stadiul FIGO T (tumora primar) Tx tumora primar nu poate fi determinat

To fr evidena tumorii primare

T1 I tumor limitat la ovar

T1a IA tumor limitat la un ovarT1b IB tumor limitat la ambele ovare

T1c IC tumor limitat la unul / ambele ovare, capsula rupt, tumor superficial

vizibil, ascit malign sau prezena celulelor maligne n lichidul de

spltur peritoneal

T2 II tumora invadeaz unul sau ambele ovare, cu extensie pelvin

T2a IIA extensie sau/i implanturi tumorale pe uter sau/i trompe

T2b IIB extensie la alte esuturi pelvine

T2c IIC extensie pelvin (2a i 2b) cu ascit malign sau prezena

celulelor maligne n lichidul de spltur peritoneal

T3 III tumora invadeaz unul sau ambele ovare, cu metastaze confirmate

peritoneale / n afara pelvisului i adenopatii regionale

T3a IIIA metastaze peritoneale microscopice n afara pelvisului

T3b IIIB metastaze peritoneale macroscopice n afara pelvisului < 2 cm

T3c IIIC metastaze peritoneale n afara pelvisului > 2 cm i/sau N1

M1 IV metastaze la distan (nu peritoneale!)

N (adenopatiile loco-regionale) Nx ganglionii limfatici nu pot fi evaluai

No absena metastazelor n ganglionii regionali

N1 metastaze n ganglionii limfatici regionali

M (metastazele la distan) Mo fr metastaze la distan

M1 metastaze la distan Gruparea pe stadii Stadiul IA T1a No Mo

Stadiul IB T1b No Mo

Stadiul IC T1c No Mo

Stadiul IIA T2a No Mo

Stadiul IIB T2b No Mo

Stadiul IIC T2c No Mo

Stadiul IIIA T3a No Mo

Stadiul IIIB T3b No Mo

Stadiul IIIC T3c No Mo

Orice T N1 Mo

Stadiul IV Orice T Orice N M1n general, circa 70% din paciente sunt diagnosticate n faza avansat a bolii. Distribuia pe stadii de boal la momentul diagnosticului este:

stadiul I = 26%

stadiul II = 15%

stadiul III = 42%

stadiul IV = 17% Stadiile cancerului ovarianCe nseamn acest lucru i ct de mari sunt ansele de recuperare?

Stadiul 1Cancerul nu este extins dincolo de ovare. ansele de recuperare sunt foarte mari i sunt, n medie, 87-79%.

Stadiul 2Tumoarea este crescut dincolo de ovare i se extinde la organele din jur (uterul, trompele uterine). Prognosticul de recuperare deplin este de aproximativ 67-57%.

Stadiul 3Cancerul se extinde la alte organe i la ganglionii limfatici din apropiere. Focarele de cretere a tumorii apar pe peritoneu. Prognosticul de recuperare deplin este de aproximativ 41-23%.

Stadiul 4Cancerul se rspndete la alte organe i d metastaze (mai des, n ficat, n plmni, n splin). Prognosticul de recuperare deplin este de aproximativ 11%.

2.5 TratamentPRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul loco-regional: Chirurgia

Chirurgia joac un rol esenial n toate stadiile CO cnd este aplicat ca secven a terapiei multimodale, constituind primul timp (diagnostic/terapeutic) al programului de tratament, n oricare dintre variantele: radical, conservatorie, citoreductiv de prim instan, citoreductiv de interval, paliativ sau exclusiv exploratorie.

Chirurgia, dei agresiv (histerectomie total, salpingo-ovarectomie bilateral, omentectomie i limfadenectomie, cu excizia tuturor tumorilor vizibile), nu este curativ pentru majoritatea pacientelor, datorit diseminrii bolii n cavitatea abdominal. Tratamentul adjuvant non-chirurgical este necesar, chiar n stadiile precoce de boal, pentru ameliorarea rezultatelor

Chirurgia citoreductiv este un important factor de prognostic (diametrul maxim al bolii reziduale se coreleaz cu supravieuirea fr boal i supravieuirea general).

Avantajele poteniale ale CHT primare sunt ameliorarea calitii vieii, facilitarea interveniei chirurgicale, reducerea duratei spitalizrii, reducerea costurilor. Utilizarea CHT postoperatorii este un standard n toate stadiile bolii, mai ales cele precoce (IB, IC, IIA). Sistemul de explorare abdominal recomandat de FIGO Timp 1 Examinarea cavitii peritoneale Dac ascita este prezent se recolteaz lichid pentru citologie.

n caz contrar se efectueaz splturi din pelvis, spaii parieto-colice, ambele cupole diafragmatice.

Timp 2 Examenul extemporaneu Dac tumora este malign i femeia nu dorete copii se practic histerectomia total i salpingo-ovarectomia; dac tumora nu este extins dincolo de ovar se poate renuna la histerectomie.

Timp 3 Examinarea atent a peritoneului pelvin Leziunile evideniate se extirp n limita posibilului, i se biopsiaz leziunile ce nu pot fi extirpate.

Dac nu exist leziuni, se prelev mostre de peritoneu de pe: pereii laterali pelvini, vezica urinar, recto-sigmoid i fundurile de sac peritoneale (Douglas).

Timp 4 Examinarea spaiilor parieto-colice Se extirp orice leziune vizibil.

n absena leziunilor se prelev cte un cmp de 1 x 3 cm din peritoneul fiecrui spaiu.

Timp 5 Examinarea epiploonului (inclusiv a celui supracolic) Se extirp orice tumor vizibil.

Dac nu sunt prezente leziuni, se nltur obligatoriu epiplonul infracolic.

Timp 6 Examinarea i palparea ambelor cupole diafragmatice, suprafeei splinei i ficatului Leziunile evideniate se extirp n limita posibilului, i se biopsiaz leziunile ce nu pot fi extirpate.

Dac nu exist leziuni se prelev un cmp de peritoneu de 1 x 2 cm de pe hemidiafragmul drept (numai peritoneu, atenie la pneumotorax !).

Timp 7 Examinarea colonului (de la rect spre cec) Se rezec sau se biopsiaz orice leziune suspect a intestinului sau mezenterului (dac se impune se efectueaz rezecia de ans).

Timp 8 Examinarea intestinului subire (de la valva ileo-cecal la ligamentul Treitz sau invers) Se rezec sau se biopsiaz orice leziune suspect.

Timp 9 Dac dup aceste proceduri nu mai rmn leziuni reziduale de peste 1-2 cm, se prelev mostre din ganglionii pelvini i para-aortici.

Chirurgia recidivei tumorale este definit ca intervenia practicat n momentul relurii evoluiei bolii, dup completarea tratamentului primar (chirurgie cu sau fr chimioterapie). Scopul este de a ndeprta ct mai mult posibil din masele tumorale; dei nu este curativ, aceste intervenii chirurgicale urmresc prelungirea supravieuirii, iar n practic urmeaz reguli similare chirurgiei primare a bolii avansate.

Ratele de citoreducie complet variaz de la 9% la 92%, reflectnd confuzii n utilizarea termenului de citoreducie optimal (chirurgii urmresc s obin dimensiuni tumorale restante diferite, ntre 0.5 i 2 cm). Trei variabile prognostice au fost corelate cu supravieuirea mai lung dup chirurgia citoreductiv pentru boala recidivat:

statusul bun de performan al pacientei

absena lichidului de ascit

citoreducie complet cu ocazia chirurgiei primare (sau, dac extensia citoreduciei iniiale este necunoscut, un stadiu iniial FIGO precoce) Tratamentul loco-regional: Radioterapia

n ciuda unei lungi experiene privind utilizarea radioterapiei (RT) n cancerele ovariene, opiniile privind utilizarea acesteia sunt foarte diverse. Aceasta se datoreaz datelor limitate privind compararea rezultatelor dup RT cu protocoalele moderne de chimioterapie. De asemenea, rolul RT asociat tratamentului multimodal ca terapie ,,de salvare dup chimioterapie sau ca tratament paliativ rmne neclar . Tratamentul sistemic: Chimioterapia

CO este una din primele tumori solide care au fost tratate chimioterapic, iniial fiind utilizat monoterapia cu ageni alkilani (pn la mijlocul anilor 70). Ulterior s-au nregistrat progrese indiscutabile: supravieuirea median a crescut de la 12 luni n 1975 la 37 luni n 1996. Se nregistreaz rspunsuri iniiale n 80% din cazuri, cu durat de 17-26 luni, dar cu rate crescute de recidiv.

Cisplatin a demonstrat cel mai bun nivel de activitate n monochimioterapia CO avansat (metaanaliza a 45 de studii randomizate), diversele asociaii n care a fost inclus demonstrnd, de asemenea, rate de rspuns cuprinse ntre 20-60%, ameliorarea supravieuirii fr progresie la 5 ani cu 11% i a supravieuirii generale cu 8% [7].

Carboplatin la AUC 6 (conform formulei Calvert) reprezint o alternativ acceptabil pentru tratamentul de prim linie n cancerele ovariene n stadiile iniiale (IA, IB) fr factori de risc, i la pacientele vrstnice [6,9].

De asemenea, taxanii joac un rol important n tratament. Dezbaterile privesc momentul optim de introducere a taxanilor (secvenial/ concomitent cu derivaii de platin) n tratamentul CO avansate.

Chimioterapia adjuvant Tratamentul standard pentru pacientele cu CO epiteliale avansate const n citoreducia chirurgical optim, preferabil pn la absena tumorii macroscopice urmat de 6 cicluri de chimioterapie cu derivai de platin i/sau taxani.

Cel mai utilizat regim este paclitaxel cu carboplatin, proclamat ca standard actual i utilizat ca bra de control n toate studiile n curs Totui, rezultatele cu acest protocol sunt departe de a fi satisfctoare: timpul pn la progresie (TTP) median de 15-18 luni i supravieuirea median < 3 ani; la un subgrup de paciente n stadiul III cu citoreducie optim s-a obinut o supravieuire fr progresie (PFS) de 19-21 luni i o supravieuire general (OS) de 49-57 luni.

Exist mai multe studii recente cu privire la rolul chimioterapiei adjuvante n CO epiteliale precoce (stadiile IA, IB G2-3 i IC-IIA indiferent de G; carcinoamele cu celule clare sunt considerate de prognostic nefavorabil i devin candidate la CHT adjuvant indiferent de stadiu).

Experiena clinic actual n CHT de linia I n CO se bazeaz pe urmtoarele premise:

numrul de cicluri de CHT adjuvant nu este stabilit, acesta variind ntre 3 i 6.

srurile de platin trebuie s reprezinte baza oricrui regim de chimioterapie, i acestea trebuie administrate n doze adecvate.

cisplatin i carboplatin sunt la fel de eficace, ca monoterapie sau n asociaii.

asociaiile cu sruri de platin sunt mai bune dect monoterapia, la aceleai doze.

pstrarea intensitii dozei de cisplatin (50-75 mg/m la fiecare 3 sptmni) este important, i ar putea fi compromis prin asocierea cu ciclofosfamid, ca urmare a creterii toxicitii hematologice [11].

asociaiile cu doxorubicin determin rate de rspuns crescute, dar nu au confirmat un avantaj de supravieuire [12].

n linia I de tratament, asociaia cisplatin cu paclitaxel a demonstrat rezultate mai bune fa de cisplatin cu ciclofosfamid date foarte recente nu au confirmat aceast superioritate

asociaia de trei citostatice (triplet) nu confirm un avantaj fa de asociaia de dou citostatice (dublet).

Protocoale de chimioterapie uzuale n linia I n cancerul ovarian Monoterapie Cisplatin 75-100 mg/m I.V. ziua 1

Se repet la fiecare 3 sptmni.

Carboplatin AUC 6 I.V. ziua 1 Se repet la fiecare 3 sptmni. Polichimioterapie PCD Paclitaxel 175 mg/m I.V. (perfuzie 3h) ziua 1 i Cisplatin 75 mg/m I.V. ziua 1 sau Carboplatin AUC 5-7.5 I.V. ziua 1


CAP Ciclofosfamid 500 mg/m I.V. ziua 1

Doxorubicin 50 mg/m I.V. ziua 1

Cisplatin 50 mg/m I.V. ziua 1


CP Cisplatin 75-100 mg/m I.V. ziua 1

Ciclofosfamid 750 mg/m I.V. ziua 1

Se repet la fiecare 3 sptmni (6 cicluri).

Chimioterapia de linia a II-a Peste 70% dintre pacientele cu CO avansat vor prezenta recidiv tumoral.

Terapia de linia a doua sau de salvare depinde de natura recidivei i chimioterapia anterioar. Rezecia chirurgical trebuie luat n considerare la pacientele cu CO care recidiveaz dup o perioad de remisiune de durat > 6 luni (mai ales cele cu recidive izolate i cu status de performan bun). n celelalte cazuri, chimioterapia activ cu scop paliativ se va administra per primam n linia a doua de tratament. Obiectivele principale ale chimioterapiei de salvare includ:

ameliorarea calitii vieii i a simptomelor

citoreducia tumoral i prelungirea supravieuirii

evaluarea noilor ageni potenial activi care s poat fi inclui n terapia de linia I [10].

Raionamentul practic asupra administrrii CHT de linia II necesit precizarea celor dou entiti de recidiv:

sensibil la cisplatin (recidiva la interval > 6 luni) au anse crescute de a rspunde la asociaiile pe baz de sruri de platin; alegerea ntre cisplatin i carboplatin se va face n funcie de prima linie de tratament. Dubletele platin + taxan au probat recent (studiul ICON4) superioritate fa de monoterapie, att n termenii OS, ct i ai PFS, asocierea carboplatin-paclitaxel fiind printre cele mai active n linia II n CO (RR 90%) [6,7,15].

refractar la cisplatin (progresie sub tratament sau interval liber de boal 1-2 ani). Alte asociaii cu sruri de platin obin RR de doar 10% [16].

Utilizarea secvenial a agenilor disponibili n linia a doua ar putea transforma cancerul ovarian ntr-o boala cronic i ar putea crete durata supravieuirii.

Dozele foarte mari (high-dose) de chimioterapie, incluznd transplantul de celule stem periferice, nu au demonstrat un impact pe supravieuire.

Pacientele n eec dup mai multe linii de CHT, cu status bun de performan i motivate s primeasc un tratament pot fi incluse n studii clinice cu noi medicaii.

Protocoale de chimioterapie uzuale n linia II n cancerul ovarian Monoterapie Topotecan 1-1.5 mg/m/zi (DTmax/ciclu 7.5 mg/m) I.V. zilele 1-5

Se repet la fiecare 3-4 sptmni. Docetaxel 70-80 mg/m I.V. ziua 1 sau 25-35 mg/m I.V. zilele 1,8,15

Se repet la fiecare 3, respectiv 4 sptmni. Etoposid 100 mg/zi P.O. zilele 1-14

Se repet la fiecare 3-4 sptmni. Doxorubicin liposomal 40-50 mg/m I.V. ziua 1

Se repet la fiecare 3-4 sptmni (pn la progresie/ 1 an). Gemcitabin 800-1000 mg/m I.V. zilele 1,8

Se repet la fiecare 4 sptmni. Ifosfamid 1000 mg/m I.V. zilele 1-5

5-Fluorouracil 375 mg/m/zi I.V. zilele 1-5

Acid folinic 500 mg/m/zi I.V. zilele 1-5

Se repet la fiecare 4 sptmni. Vinorelbin 30 mg/m I.V. zilele 1,8,15

Se repet la fiecare 4 sptmni. Tamoxifen 10 mg x 2/zi P.O. zilnic

Paclitaxel 70-80 mg/m I.V. zilele 1,8,15

Se repet la fiecare 4 sptmni. Polichimioterapie IP Paclitaxel 175 mg/m I.V. (perfuzie 3h) ziua 1

Ifosfamida 1500 mg/m/zi I.V. (perfuzie 1h) zilele 2-5

MESNA 40-60% din doza de ifosfamid zilele 2-5

Se repet la fiecare 3 sptmni. CIC

Carboplatin 200 mg/m I.V. ziua 1

Ifosfamid 1200-1500 mg/m I.V. zilele 1-3

MESNA 40-60% din doza de ifosfamid zilele 1-3

Cisplatin 50 mg/m I.V. zilele 2-3

Se repet la fiecare 4 sptmni (6 cicluri). GC Gemcitabin 1250 mg/m I.V. zilele 1,8


Se repet la fiecare 3 sptmni. GCP Gemcitabin 1000 mg/m I.V. zilele 1,8


Paclitaxel 175 mg/m I.V. (perfuzie 3h) ziua 1

Se repet la fiecare 3 sptmni. Chimioterapia intraperitoneal

n ciuda ratelor de rspuns (RR) crescute dup chimioterapia cu cisplatin, numrul de paciente cu cancere ovariene epiteliale ce obin un rspuns complet terapeutic (RC), demonstrat prin interveniile ,,second look negative, rmne de 20-25%.

Conceptul de a administra agenii antineoplazici direct n cavitatea peritoneal dateaz din anii 50; practic, abia n 1978 a fost prezentat un model teoretic de administrare intraperitoneal (I.P.) a agenilor antineoplazici (Dedrick et al.). Pentru pacientele operate optimal i/sau la care se obine un rspuns obiectiv sau clinic dup CHT de linia I,

chimioterapia intraperitoneal (CIP) este potenial benefic, n special cnd tumora este limitat la cavitatea peritoneal Dei pacientele cu boal rezidual microscopic ce nu au suferit rezecie de intestin pot fi considerate candidate ideale, datele disponibile actual demonstreaz c pot beneficia de CIP i pacientele cu tumori voluminoase, dar cu citoreducie optimal. Definiia citoreduciei optimale s-a schimbat n timp, actual condiia esenial pentru obinerea unui rspuns optim la CIP fiind existena unui volum rezidual tumoral 1 cm restani) trebuie efectuat n msura posibilitilor. Dup chirurgie este indicat chimioterapia.

Chimioterapia standard recomandat n carcinomul ovarian avansat, stadiile IIB, IIC sau IIC este carboplatin AUC 5-7.5 I.V. cu paclitaxel 175 mg/m2 I.V. (perfuzie 3h), la fiecare 3 sptmni, timp de 6 cicluri.

Dac nu a fost ntreprins citoreducia maximal, la pacientele responsive la CHT sau cu aspect de boal staionar trebuie luat n considerare chirurgia citoreductiv de interval (ICI) aplicat (ideal) dup 3 cicluri de CHT i urmat de alte 3 cicluri.

Nu exist dovezi pentru un avantaj de supravieuire dup chirurgia de tip second look urmat de completarea CHT la pacienii care par s fie n remisiune complet. de tip second look poate fi ntreprins numai n cadrul unor studii clinice; valoarea chirurgiei de citoreducie secundar la momentul laparotomiei second look nu este clar.

Boala metastatic (stadiul IV FIGO) Pacientele cu stadiul IV vor obine un avantaj de supravieuire dup intervenia chirurgical de citoreducie maximal la momentul laparotomiei iniiale (III,B), dei nu s-a studiat aceast problem.

Pacientele tinere cu status bun de performan, cu pleurezie unilateral, cu metastaze de volum redus i fr disfuncie major de organ vor fi propuse pentru chirurgie.

Dac chirurgia nu este planificat, diagnosticul trebuie confirmat prin biopsie iar chimioterapia va fi administrat cu aceleai protocoale utilizate n stadiile avansate.URMRIRE Recomandri ESMO 2005:

Nivelele CA125 se pot corela cu acuratee cu rspunsul tumoral i supravieuirea dup chimioterapie; valorile CA125 trebuie evaluate nainte de fiecare ciclu de CHT (III,A).

La pacientele cu CT abdominal de aspect anormal la momentul diagnosticului, acesta trebuie repetat dup 6 cicluri de CHT, dac nu exist dovezi de rezisten la CHT (ex. meninerea nivelelor crescute de CA125). Pacientele cu aspect de remisiune complet nu necesit alte examene CT dac nu exist indicaii biochimice sau clinice de boal progresiv; un examen CT interimar dup 3 cicluri de CHT trebuie luat n considerare la pacientele cu valori serice negative ale CA125 sau pentru care se preconizeaz chirurgia citoreductiv de interval (ICI).

Studiile clinice randomizate nu au demonstrat un beneficiu pentru numr mai mare de 6 cicluri de chimioterapie, fr a se studia ns asociaiile cu taxani. La pacientele cu un rspuns parial (RP) dup 6 cicluri de CHT, dar evident responsive prin scderea valorilor CA125, se pot administra alte 3 cicluri de CHT, cu aceeai asociaie.

Anamneza i examinarea fizic, inclusiv examinarea pelvin, se recomand la fiecare 3 luni n primii 2 ani dup tratament, la fiecare 4 luni n anul al 3-lea i la fiecare 6 luni n cursul anilor 4 i 5, pn ce progresia bolii este documentat.

Dozarea CA125 poate sugera cu mare probabilitate recidiva tumoral (I,A) i trebuie efectuat la fiecare vizit de urmrire.

Examenul computer tomografic trebuie efectuat numai dac exist evidena clinic sau valori CA125 sugestive pentru boala progresiv.

Diagnosticul diferential La femeia adulta diagnosticul diferential se face cu: sarcina intrauterina; mola hidatiforma; sarcina ectopica; chistele de ovar functionale; fibroame uterine; chiste asociate sarcinii; endometrioza; malformatii uterine (uter dublu); rinichi ectopic; tumori intraperitoneale (de colon, rect, cec, singura, mezenter); tumori retroperitoneale; tumori ale oaselor pelvine; patologia infectioasa tubara; apendicita; abcese; flegmoane de ligament larg sau de fosa pelvina; chist hidatic intraperitoneal.

In postmenopauza raman valabile afectiunile mai sus amintite, exceptand afectiunile particulare perioadei adulte. Nu trebuie uitat ca afectiunea (cancerul de ovar) atinge un varf maxim la 55-59 de ani si ca in 80% din cazuri este vorba de adenocarcinoame.

Diagnosticul diferential face apel la datele furnizate de: anamneza; examen clinic general si genital; explorari paraclinice tintite pe particularitatile fiecarui caz.

2.6 Complicaii i prognostic

Cancerul de ovar este un cancer grav, cu evolutie rapida chiar sub tratamentul complex, rata de supravietuire fiind de 15-35%. Gravitatea si evolutia sunt dependente de mai multi factori: tipul histologic; grandingul de malignitate; extensivitatea extraovariana; stadiul clinic al bolii.

Evolutia poate fi: rapida spre complicatii si metastaze, cu prognostic sumbru (in special adenocarcinoamele seroase si carcinomul nediferentiat), sau lenta, cu prognostic bun (border-line tumors) sau LMP (low malignant potential). Evolutia spre complicatii si metastaze se realizeaza pe urmatoarele cai: calea peritoneala, calea limfatica si calea sanguina (3, 4, 7).

1. Calea peritoneala este principala cale de diseminare in cazul tumorilor epiteliale. Acest fapt s-ar explica prin tropismul pentru peritoneu pe care il prezinta celulele maligne desprinse din tumorile epiteliale ovariene, probabil prin originea embriologica comuna.

Diseminarile prind peritoneul parietal, mai rar pe cel visceral, grefarea celulelor descuamate facandu-se de preferinta in locurile declive: fundul de sac Douglas, peritoneul pelvin (cel mai frecvent), spatiile parieto-colice si peritoneul parietal, pana pe fata inferioara a diafragmului drept, unde se realizeaza tumorile secundare.

Insamantarile de la nivelul marelui epiplon converg spre realizarea unei adevarate platose epiploice care in final produce ocluziile intestinale. Vecinatatea apropiata de pelvis a marelui epiplon (rect, ileon terminal in dreapta, colon sigmoid in stanga) face ca si peritoneul organelor sa fie sediul unor diseminari secundare: extensia la ovarul opus (6-13% din pacientele cu boala in stadiul I), uter si trompe uterine (5% din bolnave in stadiul I). In stadiile mai avansate uterul este invadat la 25% din paciente. Poate fi interesata, de asemenea, suprafata vezicii urinare, rectosigmoidul sau peritoneul pelvin.

Diseminarea prin implantare duce la carcinoza peritoneala, responsabila in mare masura de drama abdominala a cancerului ovarian - sindromul oclusiv, datorat fie fenomenelor obstructive date de procesele tumorale, fie procesului de compresiune. Cel mai grav este infiltrarea mezenterului, cu retractia acestuia si cu ocluzii multiple ce nu au solutii terapeutice.

2. Calea limfatica. Extensia limfatica se face pe trei cai:

- Calea limfaticelor subperitoneale explicata prin faptul ca din ovar este in cavitatea peritoneala si este plasat subperitoneal. Trunchiurile limfatice merg fie spre ganglionii iliaci externi, interni si primitivi, fie spre ganglionii mezenterici si retroperitoneali aortico-cavi.

- Calea limfaticelor vaselor ovariene. Cancerele ovariene dezvoltate sub linia Farre-Waldeyer (hotarul dintre peritoneu si epiteliul germinativ ovarian) metastazeaza in ganglionii inghinali; cancerele ovariene care se dezvolta deasupra liniei Farre-Waldeyer dau metastaze direct in ganglionii lombo-aortici pe calea ligamentului lombo-ovarian, fara interesarea ganglionilor pelvini.

- Calea limfatica transdiafragmatica este principala cale de diseminare limfatica, pentru ca 80% din fluidul peritoneal se dreneaza prin capilarele limfatice ale peritoneului subdiafragmatic spre un plex intradiafragmatic, de acolo spre plexul subpleural, canalele limfatice retrosternale, ganglionii mediastinali anteriori, marea vena limfatica si vena subclaviculara dreapta.

Limfa peritoneului parietal este drenata prin plexul limfatic subdiafragmatic, mai ales in dreapta; celulele neoplazice se pot fixa aici sau pot trece mai departe pe caile mentionate. Celulele neoplazice pot bloca plexul limfatic subdiafragmatic, acesta constituind unul din mecanismele de producere a ascitei neoplazice.

3. Calea sanguina. Este responsabila de metastazele la distanta de obicei extraabdominale (pulmonare, pleurale, cerebrale, intrahepatice). Organele ce pot fi sediul metastazelor la distanta sunt in ordinea descrescatoare a frecventei: ficat, plaman, pleura, rinichi, oase, glande suprarenale, vezica, splina. In general, cancerele ovariene metastazeaza la distanta relativ tarziu si rar, scena principala a dramei si finalul apartinand cavitatii peritoneale.

PrognosticCancerul de ovar are cel mai sumbru prognostic dintre toate cancerele sferei genitale (supravietuirea oncologica la 5 ani este de 15-40%). Tumorile border-line (LMP), diagnosticate si extirpate in timp util sunt perfect curabile (supravietuire 100%).

In ceea ce priveste tumorile maligne epiteliale (adenocarcinoamele) factorii de prognostic sunt: volumul rezidual, gradingul de malignitate, stadialitatea clinica FIGO, tipul histologic, extensivitatea extraovariana.

Combaterea cancerului de ovar si cresterea sanselor de supravietuire nu se face decat prin masuri de depistare precoce a grupelor de mare risc dupa varsta de 30 ani (femei care in antecedentele heredo-colaterale prezinta cancer genital sau mamar pe linie materna, femei fara sarcini, cu tumori benigne in antecedente, cu patologie endocrina sau cu alte neoplazii).

La aceste grupe, examenul clinic anual, ecografia de inalta rezolutie asociata cu doppler color si power doppler, punctia eco-ghidata, dozarea markerilor tumorali (CA 125, CA 19-9, oncogena BRCA-1 de pe cromozomul 17 q), pelviscopia ar permite o depistare precoce, o reducere a morbiditatii si a mortalitatii prin cancerul de ovar

CAPITOLUL III

STUDII DE CAZ

Date post:	07-Sep-2015
Category:	Documents
Upload:	anca-ioana
View:	528 times
Download:	49 times

ingrijirea pacientei cu neoplasm ovarian

Documents