CAPITOLUL I

ANATOMIA MEMBRULUI

INFERIOR

A. Sistemul osos (fig.1)

1. Femurul- este un os lung ce formează

scheletul coapsei.

a) Epifiza proximală- prezintǎ capul

femurului, colul şi douǎ tuberozităţi (marele

şi micul trohanter). Capul are forma a 2/3 de

sferă şi se articulează cu cavitatea

acetabulară a coxalului. Marele şi micul

trohanter sunt uniţi anterior prin linia

intertrohanterică, iar posterior prin creasta

intertrohanterică.

b) Diafiza- este prismatic, reprezentând o

față anterioară, una medială şi una laterală.

Se observă linia aspra care în sus se trifurcă,

iar în jos se bifurcă.

c) Epifiza distală- prezintă două suprafeţe articulare, numite condili femurali.

Anterior, între cei doi condili se află suprafaţa patelară, ce corespunde patelei,

iar posterior fosa intercondiliană. Deasupra condilului medial se află epicodilul

medial, iar deasupra condilului lateral se află epicondilul lateral.

2. Patela- numită si rotula, este un os scurt, turtit, aflat în tendonul muşchiului

cvadriceps.

- Fața anterioară – convexă;

- Faţa posterioarǎ - se articulează cu suprafaţa patelară a femurului;

- Marginea medială şi cea laterală – convexe;

7

- Baza rotulei - priveşte în sus; Vârful rotulei - orientat în jos.

3. Tibia- participă la formarea scheletului gambei, fiind plasată medial.

- Epifiza proximală- voluminoasă si prezintă 2 condili, fiecare condil având o

faţă superioară, ce corespunde condililor femurali, şi o circumferinţă. Pe

circumferinţa condilului lateral, se află o suprafaţă articulară pentru capul

fibulei. În partea anterioară a epifizei proximale, se află tuberozitatea tibială.

- Diafiza- forma triunghiulară reprezentând o faţă medială, una laterală şi alta

posterioară. Cea posterioară prezintă o creastă oblică, numitǎ linia solearului,

şi cea anterioară este ascutițǎ (creasta tibiei).

- Epifiza distală- prezintă o suprafaţă articulară pentru talus, plasată inferior.

Medial se prelungeşte cu maleola tibiei, iar lateral prezintă o suprafaţă de

articulaţie pentru fibulă.

4. Fibula- participă la formarea scheletului gambei, fiind situată lateral.

a) Epifiza proximală- este reprezentată de capul fibulei, care prezintă o suprafaţă

de articulare pentru tibie. Capul se prelungeşte în sus cu vârful capului fibular.

b) Diafiza este triunghiulară, reprezentând o faţă laterală, una medială şi alta

posterioară.

c) Epifiza distal este formată de maleola fibulară, ce reprezintă o suprafață de

articulare pentru tibie şi alta pentru talus. În partea posterioară se află fosa

maleolei fibulare.

5. Oasele tarsiene- sunt 7 oase dispuse în 2 rânduri; Rândul posterior format din

2 oase (talusul în sus şi calcaneul în jos), rândul anterior format din 5 oase

(cuboidul, navicularul şi 3 cuneiforme).

a) Talusul se articulează în sus cu tibia şi fibula, în jos cu calcaneul, iar anterior

cu navicularul.

b) Calcaneul se articulează în sus cu talusul, iar anterior cu cuboidul.

c) Navicularul se articulează înapoi cu talusul, iar anterior cu cele 3 cuneiforme.

d) Cuboidul se articulează înapoi cu calcaneul, iar anterior cu baza

metatarsienelor IV si V.

8

e) Cele 3 cuneiforme se articulează înapoi cu navicularul, iar anterior cu baza

metatarsienelor I, II si III.

6. Oasele metatarsiene- sunt numerotate de la I la V, mergând dinspre medial

spre lateral; fiecare metatarsian prezintă o bază, un corp şi un cap.

a) Baza- se articulează cu oasele tarsiene.

b) Corpul- este triunghiular, având o față dorsală, alta laterală şi una medială.

c) Capul- se articulează cu falanga proximală.

7. Oasele degetelor- degetele sunt numerotate de la I la V, dinspre partea

medială spre cea laterală, I deget haluce, II - V au câte 3 falange, iar halucele

doar 3.

a) Bază- concavă;

b) Corpul- turtit;

c) Capul- convex;

B. Sistemul muscular (fig.2)

Regiunea anterioară, muşchii coapsei –

1. Croitor- cel mai lung muşchi al

corpului, se găseşte în spina iliacǎ

anterosuperioară, pe fața medială a

tibiei, sub condilul medial. Este flexor

al coapsei pe bazin şi al gambei pe coapsǎ.

Inervație - plexul lombar.

2. Cvadriceps- având 4 capete de origine:

a) Vastul lateral- pe fața laterală a

femurului şi buza externă a liniei aspre

b) Vastul medial- pe faţa medială a

femurului şi pe buza internă a liniei

aspre

9

c) Vastul intermediar- pe faţa anterioară a femurului

d) Dreptul femural- pe bazin, în inserţia lor fiind pe baza şi marginile rotulei, şi

ca acţiune este extensor al gambei pe coapsa şi inervaţia fiind plexul lombar.

Regiunea posterioară, muşchii coapsei

1. Biceps femural- originea sa este capătul lung pe tuberozitatea ischiatică:

capătul scurt pe linia aspră, inserția fiind capul fibulei . Este un extesor al

coapsei, flexor al genunchiului şi rotator în afară al gambei; invervaţie pe plexul

sacral.

2. Semi-mebranos- origine pe tuberozitatea ischiatica; inserţie pe tendonul

direct, pe faţa posterioară a condilului medial al tibiei, tendonul recurent merge

în sus şi lateral, tendonul reflectat ocoleşte condilul medial al tibiei. Este un

extesor al coapsei şi flexor al genunchilor şi rotator înăuntru al gambei, inervaţia

fiind pe plexul sacral.

3. Semi-tendinos- situat superficial de precendentul; origine pe tuberozitatea

ischiatică, inserție pe fața medială a tibiei, sub condilul medial. Este un extensor

al coapsei, flexor al genunchiului şi rotator înăuntru al gambei cu inervaţie

plexul sacral.

Regiunea medială, muşchii coapsei

1. Pectineu- origine pe creasta pectineală de osul pubis, cu inserție pe linia

de trifurcare mijlocie a liniei aspre. Este flexor al coapsei şi uşor adductor al

coapsei cu inervație plexul lombar.

2. Adductor lung- origine pe osul pubis, sub tuberculul pubic, cu inserție

pe interstițiul liniei aspre; este flexor al coapsei şi adductor al coapsei şi rotator

în afară cu inervație plexul lombar

3. Adductor scurt- origine pe ramura ischiopubiană, şi inserţie pe

interstiţiul liniei aspre.Este adductor al coapsei şi flexor/rotator în afară cu

inervaţie plexul lombar.

4. Adductor mare- origine pe ramura ischiopubiană şi tuberozitatea

ischiatică, cu inserţie pe interstiţiul liniei aspre şi pe condilul medial al

10

femurului. Este cel mai puternic adductor al coapsei. Datorită inserției pe

tuberozitatea ischiatică este extensor al coapsei, fiind şi rotator al coapsei în

afară cu inervaţie plexul lombar.

5. Gracilis- cu origine pe ramura ischiopubiană şi cu inserție pe fața

medială a tibiei, sub condilul medial. Este un adductor al coapsei, flexor şi

rotator medial al gambei, cu inervație pe plexul sacral.

Regiunea anterioară, muşchii gambei

1. Tibialul anterior- cu origine pe condilul lateral al tibiei, fața laterală a tibiei şi

membrană interosoasă cu inserţie I cuneiform si I metatarsian; este un flexor

dorsal şi un susţinător al piciorului cu inervație plexul sacral.

2. Extensor lung al halucelui- origine pe fața medială a fibulei şi pe mebrană

interosoasă, cu inserţie pe a doua falangă a halucelui; este extensor al halucelui

şi flexor dorsal al piciorului cu inervaţie plexul sacral.

3. Extensor lung al degetelor- cu origine pe faţa medială a fibulei şi membranǎ

interosoasă; se împarte în patru tendoane, pentru degetele II-V. Fiecare tendon

împărtindu-se într-un fascicul mijlociu şi două marginale, cu inserţie a

fasciculului mijlociu pe a doua falangă, iar cele două marginale pe a treia

falangă; este extensor al degetelor II-V si flexor dorsal al piciorului. Este şi

pronator al piciorului cu inervaţie plexul sacral.

Regiunea laterală,muşchii gambei

1. Peronier lung- cu origine pe capul fibulei şi faţa laterală a acesteia, cu inserţiei

ce străbate planta înserându-se pe I metatarsian şi I cuneiform.Este pronator al

piciorului şi extensor al acestuia susţinând bolta piciorului cu inevrvaţie plexul

sacral.

2. Peronier scurt- cu origine pe partea laterală a fibulei şi inserție pe metatarsian

V; este pronator şi flexor plantar al piciorului(exetensor) cu inervaţie plexul

sacral.

11

Regiunea posterioară, muşchii gambei

1. Gastrocnemian- origine la capătul lateral pe condilul lateral femural, capătul

medial pe condilul femural medial .

2. Solear- cu origine pe linia solearului de pe tibie şi capul şi faţa posterioară a

fibulei. Cei doi (gastrocnemian şi solear) formând împreună cu solearul,

tricepsul sural care se continuă cu tendonul lui Ahile, ce se inseră pe

tuberozitatea calcaneului ca şi acţiune, tricepsul sural este extensor, supinator şi

adductor al piciorului cu inervaţie plexul sacral.

3. Popliteu- origine pe condilul lateral al femurului cu inserţie deasupra liniei

solearului. Asigură flexia gambei pe coapsă şi roteste inăuntru gamba.

4. Flexor lung al degetelor- cu origine pe faţa posterioară a tibiei şi inserţie pe

falanga a-III-a a degetelor II-V. Este flexor al degetelor, extensor şi suspinator al

piciorului.

5. Tibial posterior- cu origine pe faţa posterioară a tibiei şi fibulei, cât şi pe

membrana interosoasă cu inserţie pe tuberozitatea osului navicular. Este

extensor, adductor şi suspinator al piciorului.

6. Flexor lung al halucelui- cu origine pe faţa posterioară a fibulei şi membrana

interosoasă cu inserție pe a-II-a falangă a halucelui. Este flexor al halucelui,

extensor, adductor si supinator al piciorului, toate acestea având ca inervaţie

plexul sacral.

12

CAPITOLUL II.

PLĂGILE

Plăgile sunt traumatisme deschise care presupun existenţa unei

discontinuităţi tegumentare sau mucoase (a unei soluţii de continuitate).

Clasificarea plăgilor.

Clasificarea plăgilor se poate face după diferite considerente astfel:

1. Etiopatogenetic:

a) Tipul agenţilor traumatizanţi:

mecanici:

- plăgi prin tăiere/înţepare (arme albe, insecte, animale cornute, plante,

iatrogene prin injecţii, puncţii, incizii,etc.)

- plăgi prin muşcatură (de om, de animal domestic sau salbatic, de şarpe)

- plăgi prin contuzie având ca mecanism zdrobire/strivire, smulgere,

abrazare sau prin arme de foc.

termici: căldura, flacara deschisă, materiale incandescente, flama

electrică, frig.

chimici: acizi, baze, săruri.

ionizanţi: radiaţii UV, gama, beta, etc.

b) După circumstanţele producerii plăgilor:

accidentale: circulaţie, muncă, sportive, casnice, ca urmare a calamităţilor

naturale, a căderilor de la inălţime sau la acelaşi nivel (precipitarea).

intenţionale: agresiuni, suicid

iatrogene: manopere medico-chirurgicale.

2. Anatomopatologic.

a) funcţie de numarul lor: plăgi-unice/multiple

b) funcţie de profunzimea lor: plăgi superficiale (suprafasciale)

-plăgi profunde subfasciale care în funcţie de localizarea acestora sunt la nivelul:

13

1) membrelor superioare/inferioare putând interesa pe lângă părţile moi,

structurile-osteoarticulare, vasculonervoase, etc.

2) trunchiului (torace, abdomen), unde pot fi penetrante sau nepenetrante în

funcţie de depăşirea sau nu a structurilor serose (pleura, peritoneu).

Cele penetrante se pot limita doar la structurile parietale (tegument, ţesut

celular subcutanat, muşchi, ţesut preseros, seroasa), sau poate interesa şi

structurile intra cavitare (viscere, vase, etc).

c) funcţie de regiunea topografică:

de extremitate cefalică (plăgile capului şi ale gâtului),

ale trunchiului (plăgi abdominale şi ale toracelui); ale membrelor

d) funcţie de timpul scurs de la producerea acestora:

plăgi recente (sub 6 ore); plăgi vechi (ore, zile)

e) funcţie de criteriul evolutiv: plăgi simple şi plăgi complicate.

f) funcţie de criteriul microbiologic, plăgile pot fi: curate; curat-contaminate;

contaminate; infectate.

Considerţii generale asupra atitudinii vis-à-vis de plăgi in mediul prespitalicesc.

Deosebit de important este efectuarea unui bilanţ lezional al

traumatismului care constau într-o examinare rapidă şi cât se poate de

netraumatică a victimei pentru depistarea tuturor leziunilor prezente concomitent

cu efectuarea primelor manevre de resuscitare sau prim ajutor necesare.

Plăgile uneori sunt singurele leziuni, necesitând doar o hemostază

provizorie prin pansament ocluziv, care reprezintă uneori şi tratamentul lor dacă

se respectă condiţiile de asepsie şi antisepsie. O plagă curaţată mecanic de

impurităţi precum şi chimic, acoperită cu un pansament steril, are mai multe

posibilităţi de vindecare per primam (prin sutură), chiar daca depăşeşte 6 ore de

la producere până în momentul suturii. În cazul plăgilor delabrante, afractuoase,

cu resturi tisulare şi eschile osoase, îndepartarea acestora se face numai în

condiţii de asepsie şi antisepsie, după o prealabilă administrare de antialgice.

14

SEMIOLOGIA PLĂGILOR

Din punct de vedere clinic, simtomatologia plăgilor se subîmparte într-o

simptomatologie locală si generală.

1. Durerea este de intensitate variabilă în funcţie de pragul de sensibilitate

al fiecărui individ în parte. În general, se remite după administrarea de antialgice

sau spontan după cateva zile. Reapariţia durerii cu caracter pulsatil şi intensitate

mai mare denotă apariţia suprainfecţiei microbiene.

2. Impotenţa funcţională, este variabilă ca intensitate şi durată în funcţie

de lezarea sau nu a unor elemente esenţiale activităţii motrice (muşchi,

tendoane, articulaţii, filamente nervoase, etc).

Semnele locale ale plăgilor sunt:

Soluţia de continuitate este reprezentată de zona de întrerupere a

continuităţii tegumentare având marginile (buzele plăgii), fie regulate

(plăgile prin tăiere), fie afractuoase (plăgile prin contuzie), printre margini

se pot evidenţia structurile subiacente.

Scurgerea de lichide: care pot fi fiziologice (sânge, lichid pleural,

peritoneal) sau patologice (puroi, conţinut al viscerelor cavitare, etc).

În ceea ce priveşte HEMORAGIA este variabilă ca intensitate în funcţie

de structurile vasculare interesate de către traiectul plăgii; de către calitatea

pereţilor vasculari (un vas atherosclerotic reacţionează mai puţin favorabil,

vasoconstricţia fiind limitată), precum şi la nivelul tensional al pacientului, un

şocat va pierde mai puţin sânge comparativ cu un pacient având un nivel

tensional normal. De asemenea calitaţile sângelui, în ceea ce priveşte coagularea

sunt deosebit de importante, coagulopatiile determinând sângerări masive.

Simptomatologia generală este în funcţie de :

1. Reactivitatea organismului care este condiţionată la rândul ei de

integritatea structurilor de apărare, precum şi de existenţa unor boli asociate.

Sumarea tuturor efectelor consecutive traumatismului asociate cu depăşirea

15

necesarului adaptativ din partea mecanismelor homeostatice, vor constitui şocul

post-traumativ (vezi capitolul Şocul).

2. Febra apare în resorbţia unor hematoame, putând fi considerată un

semn cvasinormal sau în procese infecţioase.

Vindecarea plăgilor

În funcţie de timpul scurs pâna la intervenţia chirurgicală, de restabilire a

continuităţii tegumentelor, precum şi a gradului de poluare a plăgii, se disting

trei tipuri de vindecare:

1. Vindecarea primară (per primam), pentru plăgile curate aflate în

intervalul “de aur”, şi saturate, refăcându-se astfel continuitatea tegumentului. În

principiu, în primele 6-10 zile se produce vindecarea (funcţie de gradul de

irigaţie al regiunii anatomice interesate), formându-se o cicatrice fină liniară.

2. Vindecarea secundară (per secunda), este caracteristică plăgilor

nesuturate şi mai ales celor infectate, presupunând formarea unei “plombe” de

ţesut conjunctiv între marginile retractile ale plăgii.

3. Vindecarea terţiară, presupune intervenţia în cursul vindecării per

secunda prin aplicarea unor fire de sutură cu scop de acoperire a buzelor plăgii.

Vindecarea plăgilor se face diferit în funcţie de profunzimea afectării

tegumentare, în escoriaţii este deasupra stratului bazal al epidermului şi prin

urmare se vor vindeca fără cicatrice prin proliferarea celulelor din stratul bazal.

Toate defectele tegumentare care distrug integritatea membranelor bazale

a epidermului, se vor vindeca prin formare de cicatrice, care au ca substrat

apariţia unei „plombe” de ţesut conjunctiv între marginile plăgii. Această

cicatrice se formează sub o crustă hematică ce apare imediat după traumatism şi

se detaşează după 10-14 zile, când începe fenomenul de epitelizare.

Înterpunerea de ţesut conjuctiv nu afectează funcţionalitatea

tegumentului, dar situată între capetele secţionate ale unui nerv sau altor

structuri cu o funcţie bine stabilită, induc modificări mai mult sau mai puţin

profunde în funcţionalitatea acestora, cum ar fi alterări senzitive, motorii,

16

circulatorii, etc. Toate aceste neplăceri pot preîntampinate prin tratamentul

chirurgical per primam.

Se poate observa existenţa a trei mari etape in vindecarea plăgilor, etape

care se întrepătrund, neputând fi separate clar.

I. Faza imediată (moment 0, ziua 4-5), constă în procese de autoliza şi

inflamaţie cu autocurăţirea plăgii.

Consecutiv agresiunii se produc distrucţii tisulare cu eliberarea enzimelor

lizozomale şi a unor produşi catabolici precum acidul lactic, piruvic, toxine,

precum şi catecolamine. Consecutiv acidozei şi prezenţei catecolaminelor se

produce iniţial o vasoconstricţie urmată de o vasodilataţie consecutiv factorilor

nespecifici ai inflamaţiei eliberaţi din elementele figurate sanguine ajunse în

focar(histamina, serotonina, chinine plasmatice, tisulare), vasodilataţie care va

determina şi apariţia edemului inflamator post-traumatic.

Din sintezele celulelor de faza acută şi a trombocitelor se vor forma fibre

de colagen. Aceste elemente celulare fiind reţinute în reţeaua de fibrină formată

la nivelul soluţiei de continuitate care va dirija cicatrizarea. De asemenea începe

un proces intens de angiogeneză, iniţial in masa trombului. Toate aceste

mecanisme presupun consum energetic şi de substanţe nutritive şi au ca urmare

eliminarea ţesuturilor distruse şi a corpilor străini din plagă.

II. Faza secundară (5-20 zile). Se caracterizează prin proliferarea intensă

a fibroblastelor având dispunere pericapilară şi sintetizând o matrice

glicoprotidică cu structuri elastice şi foarte bogate în colagen. Se asociază cu o

intensă proliferare celulară determinând formarea ţesutului de granulaţie, un

tesut rozaliu, intens vascularizat, cu o mare capacitate de apărare antibacteriană

şi care nu sângerează la cea mai mică atingere, spre deosebire de ţesutul de

granulaţie patologic, de culoare roşie murdară şi consistenţă gelatinoasă, cu

mare tendinţă la sângerare, apărut ca urmare a suprainfectării ţesutului de

granulaţie normal cu germeni extrem de virulenţi. Concomitent formării

17

ţesutului de granulaţie, se produce şi retracţia marginilor plăgii, reducându-se

suprafaţa acesteia cu 75%, precum şi cedarea edemului inflamator.

Urmează un proces de remaniere a ţesutului conjunctiv precum şi unul de

epitelizare marginală (proliferarea epiteliului din marginea plăgii), proces care

începe din primele ore după traumatism (este posibilă inhibiţia acestui proces

iniţial şi distrucţia epidermului format, prin infecţie).

III. Faza terţiara este caracterizată de încetarea formării de ţesut

conjunctiv, cu maturarea celui format şi orientarea fibrelor în sensul liniilor de

forţă. De asemenea se produce si maturarea sistemelor vasculare cu reducerea

numărului de capilare. Are drept rezultat formarea cicatricii mature, suple şi

elastice.

Inţluenţe asupra mecanismului de vindecare

Factorii care pot modifica într-un sens sau altul mecanismul de vindecare

al plăgilor sunt:

1. Locali:

a. Tipul plăgii, plăgile cu suprafeţe mici, cu marginile regulate (tăiere,

înţepare), se vindecă mai repede decât cele cu suprafaţă mare, delabrante (prin

contuzie, zdrobire).

b. Temperatura ambiantă : temperaturile extreme (caldura prea mare,

frigul intens), încetinesc procesul de vindecare.

c. Irigaţia ţesutului este direct proporţională cu viteza de vindecare a

plăgilor. Asfel, regiunea cervico-facială beneficiază de o vindecare rapidă iar

prin opoziţie, în cazul existenţei arteriopatiei diabetice şi a tulburărilor de

reîntoarcere venoasă, prin scăderea aportului de oxigen şi substanţe nutritive, va

diminua intensitatea procesului reparator.

d. Revărsatele seroase, sanguine, prin prelungirea fazei de eliminare, de

curaţare a plăgii precum şi prin pericolul infectării, încetineşte vindecarea.

e. Prezenţa unui panicul adipos abundent, prin capacitatea scazută de

aparare şi prin susceptibilitatea mare la infecţii, scade rata vindecării.

18

f. Infecţia este factorul local cel mai important care scade viteza

procesului de vindecare prin prezenţa germenilor microbieni virulenţi care se

grefează pe un mediu bun reprezentant de detritusurile celulare, hematoame;

asociate sau nu cu o deprimare a capacităţii de aparare a organismului. De

asemenea un factor favorizant al infecţiei este absenţa unui drenaj eficient al

plăgii.

g. Corpii străini, prin întreţinerea infecţiei, scad posibilitatea de a se

produce o vindecare rapidă şi complexă. Se înconjoară de ţesut conjunctiv prin

închistare împreună cu germenii microbieni, urmând a se reactiva când

condiţiile locale (creşterea virulenţei germenilor) sau cele generale (scăderea

capacităţii generale de apărare a organismului) o vor permite formând abcese,

flegmoane. O condiţie de gravitate maximă este vehicularea germenilor

anaerobi, ai gangrenei gazoase

şi/sau tetanosului.

h. Iradierea prin diminuarea capacităţii de diviziune a celulelor implicate

în vindecare, scad viteza de producere a acesteia.

i. Imobilizarea segmentului sau a regiunii anatomice grabeşte procesul de

vindecare.

2.Generali:

a). Vârsta: viteza şi calitatea vindecării sunt invers proporţionale cu aceasta.

b). Starea de nutriţie: orice tulburare în starea de nutriţie - malnutriţi, subnutriţi,

prin scăderea proteinelor structurale scad capacitatea de vindecare. De asemenea

obezitatea prin prezenţa unui panicul adipos bogat, a hipertensiunii arteriale,

aterosclerozei, diabetul zaharat, scad capacitatea de vindecare. Hipovitaminozele

în special C şi A, întarzie procesul de vindecare.

c). Anemia prin scăderea aportului de oxigen în focar scade intensitatea

procesului de vindecare.

19

d). Agenţii antiinflamatori endogeni (ACTH, cortizol, etc.), exogeni

(fenilbutazona, aspirina) - prin efectul lor antiinflamator, scad sinteza proteică,

blocheaza sinteza glicoproteinelor şi scade rata de vindecare.

e). Asociaţii morbide: afecţiunile neoplazice scad capacitatea organismului de

vindecarea plăgilor. O plagă în ţesutul neoplazic determină exacerbarea acestuia

şi imposibilitatea vindecării.

Complicaţii ale procesului de vindecare

1. Locale: Infecţie precoce a fost menţionată în cadrul procesului de

vindecare, generalizarea acestuia, şocuri toxico – septice; Hematomul, seromul;

Dehiscenţa, dezlipirea marginilor suturii produsă de infecţie, tulburări în cadrul

mecanismelor de cicatrizare, ruperea firelor de sutură.

2. Generale: Complicaţii ale sistemelor şi aparatelor afectate în cadrul

traumatismului, şocul toxicoseptic şi post-traumatic.

Cicatrizarea plăgilor

Formarea cicatricii, a calusului conjunctiv, este aşa cum s-a vazut, un

proces complex în care pe lângă factorii locali sunt implicaţi şi factorii generali.

Au loc în acest proces trei etape distincte:

1. În prima săptămâna se produce eliminarea resturilor celulare şi începe o

discret contracţie a marginilor plăgii.

2. În săptămâna a doua, hiperplazia ţesutului conjunctiv cu infiltrarea

cicatricii care devine roşie, caldă, uşor edemaţiată – această fază se numeşte faza

ingrată, deoarece din acest moment girarea procesului poate avea loc spre o

cicatrice patologică.

3. Scăderea în volum a cicatricii, devenind astfel suplă, elastică.

Maturarea cicatricii se produce în mai mult de 6 luni, dar proces urmează o

etapa de consolidare cu durata de ani. Structura cicatricilor profunde (de la

vindecarea per primam) este caracterizată prin liniaritate, supleţe, rezistenţă

mare, neaderentă şi nedureroasă, spre deosebire de cicatricea ce urmează o

vindecare per secunda care este groasă, rigidă şi scleroasă, aderentă, pigmentară

20

şi uneori dureroasă. De menţionat că epidermul acoperitor al cicatricilor este

lipsit de anexele caracteristice tegumentului normal, glanda sudoripară, sebacee

şi fire de păr.

CICATRIZAREA PATOLOGICĂ

Reprezintă complicaţia tardivă a vindecării plăgilor şi virează spre

patologic din săptămâna a doua de evoluţie şi are ca aspecte caracteristice:

1. Cicatrizarea hipertrofică – menţinerea aspectelor evolutive

caracteristice celor din săptămâna a doua, asociindu-se cu prurit şi consistenţa

mai dură. Hipotrofia poate retroceda.

2. Cicatricea cheloida este o cicatrice hipertrofică care nu se mai

remaniază în timp – nici spontan, nici sub influenţa tratamentelor cunoscute. Ca

aspect poate fi cu suprafaţa regulată, mamelonată, cu margini neregulate, intens

pruriginoasă, cu zone de epidemizare prin grataj, uneori fiind lipsite de

sensibilitate. Infiltrează în suprafaţa pielea sănătoasă şi în profunzime, dermul

fiind o tumoră benignă a ţesutului conjunctiv. Predominant se întâlneşte la vârste

tinere. Tratamentul se face conservativ prin coagulare cu azot lichid, roentgen

terapie sau administrarea de corticoizi intralezional cu timp mediu de acţiune

(triamcinolon, volon) care blochează procesul de biosinteză conjunctivă.

Tratamentul chirurgical se face cu excizia cicatricii şi sutura marginilor rămase.

Are tendinţa de recidivă. Se pare că exista un teren caracteristic pe fondul căruia

apare acest proces.

3. Cicatricea retractilă, cu aspect de coardă conjunctivă, localizată la

nivelul pliurilor de flexie de la articulaţii, determinând reducerea extensiei. Mai

frecvent se întâlnesc la nivelul artculaţiei genunchiului, axilei, antebratului şi

regiunea anterioara a gâtului.

4. Cicatrici dureroase. Presupune formarea unui nevrom din capetele

filetelor nervoase înglobate în caluşul conjunctiv. Simtomatologic se întalneşte

anestezie, parestezie, putând evolua spre dureri intense. Acestea se pot remite

spontan, sau prin agravare vor impune intervenţia chirurgicală de corectare.

21

5. Malignizarea plăgilor este descrisă clasic la nivelul cicatricilor

cheloide exucerate. Considerăm, totuşi procesul de vindecare nu poate fi girat

spre malignizare, această complicaţie fiind consecutivă apariţiei plăgii într-o

zona în care există deja un proces neoplazic. În arsurile cu fosfor probabilitatea

malignizării plăgii consecutive este semnificativ mai mare decât procentul

acordat întamplării.

Tratamentul plăgilor

Tratamentul plăgilor este secvenţial, constând într-un tratament local şi

unul general, în cazul în care aceasta se impune. Terapia plăgilor se poate

efectua în mediul chirurgical sau nechirurgical (puncte de prim ajutor, puncte

sanitare, dispensare medicale, servicii de urgenţa, etc.). În principiu, obiectivele

principale ale tratamentului sunt comune, deosebindu-se doar metodele.

Aceste obiective constau in urmatoarele: toaleta mecanică şi chimică;

explorarea plăgii; hemostaza; refacerea structurilor în planuri anatomice;

pansament ocluziv (cu excepţia plăgilor regiunii cervico- faciale).

Este deosebit de important de realizat, înaintea începerii tratamentului

propriu-zis, o analgezie şi o sedare a bolnavului (prin administrare de antialgice

pe cale orală sau parenterală şi prin anestezie locală), pentru a preveni efectele

generale generate de impulsurile nociceptive de la nivelul plăgii (agitaţie,

tahicardie, până la şocul post-traumatic).

a. Toaleta:

mecanică, constă în îndepartarea resturilor vestimentare, a pământului,

sticlei, fragmentelor vegetale, a fragmentelor de ţesut devitalizat, cheaguri de

sânge, etc.

chimică, se efectueaza utilizând soluţii de apă oxigenată (în efervescenţa are

character mixt de efectuare a toaletei, atât mecanic, cât şi chimic), care se

îndepărtează după încheierea fazei de efervescenţă cloramină (soluţie) sau,

mai corect, cu ser fiziologic. De asemenea, se aseptizează şi tegumentele din

jurul plăgii, prin spălare cu apă şi săpun, apoi se degresează cu benzină,

22

urmând badijonarea cu alcool iodat, în sens centrifug, dinspre plagă spre

periferie.

b. Explorarea plăgii se face cu blândeţe şi totdeauna la vedere, prin

îndepartarea marginilor plăgii. Nu se vor introduce pense, canule, catetere,

deoarece se pot produce leziuni grave ale structurilor din profunzime (elemente

vasculo-nervoase, peritoneu, organe intraperitoneale). În cursul explorării se vor

îndepărta corpii străini sau fragmentele detaşate din ţesuturile interasate de

traiectul plăgii, într-un cuvânt se efectueaza debridarea păgii.

c. Hemostaza se efectuează cu atenţie şi cu manevre blânde, evitând

smulgeri ale structurilor vasculare. Se realizează prin ligatura vaselor cu fire

resorbabile, întotdeauna la vedere. Poate reprezenta prima manevră care se

impune în faţa unor plăgi cu hemoragie mare. Nu trebuie uitate manevrele de

hemostază prin compresiune, care pot oferi un câmp curat pentru hemostaza

chirurgicală.

d. Refacerea structurilor interesate de catre plagă se realizează dinspre

profunzime spre supraţată, respectând principiul roşu la roşu şi alb la alb, adică

se suturează structurile de acelaşi fel. La muşchi, la grăsimea din subcutan, se

utilizează fire resorbabile (lent sau rapid), iar la tegument – fire neresorbabile

sau broşe metalice.

e. Ultima etapă a tratamentului propriu-zis este reprezentată de către

pansamentul ocluziv, care poate fi uscat sau îmbibat cu soluţie de rivanol, acid

boric, cloramină, nitrat de Ag în cazul în care plăgile sunt complicate. Excepţie

de la această atitudine fac plăgile faciale, care nu se pansează consecutiv suturii.

Schimbarea pansamentului se face prima dată la 24 ore dupa sutură, iar

dacă evoluţia plăgii suturate este normală se schimbă a două oară la 3-5 zile. În

cazul plăgilor supurate, schimbarea pansamentului se face o dată, de două ori, de

trei ori pe zi, în funcţie de debitul secreţiei plăgii.

După 7-10 zile (3-5 zile în cazul plăgilor faciale) se suprimă firele de

sutură sau clipurile metalice. În ceea ce priveşte tratamentul general, acesta se

23

referă la terapia de desocare în cazul plăgilor din politraumatisme, terapia

antibiotică când plaga este infectată şi a devenit o poartă de intrare pentru un

proces septicemic sau sursa unei complicaţii locale (celulită, limfangită,

limfadenită regională).

Tot din tratamentul general face parte seroprofilaxia tetanosului (prin

administrarea de anatoxină tetanică – ATPA, VTA), obligatorie în orice plagă.

După considerentele generale mai sus expuse considerăm utile

enumerarea unor tipuri de plăgi care se îndrumă într-un serviciu chirurgical,

având în vedere complexitatea terapiei acestora şi anume:

1. Plăgi cu suprafeţe mari, delabrante, lipsa de substanţe, cu lambouri

devitalizate, etc.

2. Plăgi a caror profunzime nu se poate preciza, în special de la nivelul

extremitaţii cefalice, torace, abdomen, regiune fesieră şi lombară.

3. Plăgi cu lezarea unor importante structuri vasculare, nervoase,

tendinoase, articulare, etc.

4. Plăgile mâinii;

5. Plăgile penetrante toracice şi/sau abdominal;

6. Toate plăgile care depăşesc resursele materiale şi/sau competenţele

serviciului respectiv. Transferul pacienţilor se va efectua cu mijloace de

transport adecvate şi în condiţii de siguranţă (deşocaţi, hemostaza provizorie,

imobilizări provizorii de segmente, etc.).

În continuare vom aminti tratamentul unor cazuri strict individualizate:

I. Plăgi curate: plăgile curate cu o vechime mai mică de 6 ore se vor trata

conform protocolului general, prin sutura primară.

Plăgile curate cu o vechime mai mare de 6 ore se vor trata iniţial prin

toaleta mecanică şi chimică, urmată de pansamente umede cu cloramină,

rivanol, urmând ca după 2-3 zile să se sutureze, dacă marginile plăgii se

păstrează suple, nu se infiltrează, iar plaga are o secreţie redusă – efectuându-se

deci sutura primară sau amânată. Aceasta se va efectua după o toaletă mecanică

24

şi chimică riguroasă, avivarea marginilor plăgii (excizia marginilor plăgii pe o

laţime de 2-3 mm), urmând a se trata în continuare ca o plagă suturata per

primam. Dacă plăgile se află într-un stadiu mai avansat al cicatrizării se poate

realiza sutura consecutivă aceloraşi etape mai sus menţionate, numindu-se

sutură secundară.

II. Plăgi complicate prin infecţie (fig.3)

a. plăgile infectate, nesuturate, se tratează prin toaleta chimică,

pansamente umede periodice, (una sau mai multe / zi, în funcţie de debitul

secreţiei purulente). Nu se vor aplica pulberi sau unguente cu antibiotice

deoarece, sub crusta care se formează, favorizează mutiplicarea bacteriană.

b. plăgile suturate infectate se tratează prin suprimarea firelor de sutură,

urmate de deschiderea largă a plăgii pentru evacuarea secreţiei purulente,

urmând ca tratamentul ulterior să fie similar cu al plăgilor infectate nesuturate.

Infecţia plăgilor nesuturate cunoaşte mai multe faze evolutive, anume:

1. faza congestivă, care constă în edemaţierea şi congestia tegumentelor

din jurul plăgii, exacerbarea durerii şi reducerea amplitudinii mişcării

segmentului respective.

2. faza supurativă, când se acumulează o cantitate variabilă de secreţie

purulentă la nivelul plăgii, care se poate exterioriza prin plagă. Semnul cardinal

al acestei faze este durerea cu caracter pulsatil şi de intensitate mare, asociată cu

semnele caracteristice fazei congestive. Tratamentul conservativ se poate tenta

doar în faza congestivă şi constă în aplicaţii locale de comprese umede slab

alcoolizate şi calde.

III. Plăgi complicate prin apariţia de hematoame, se tratează prin

suprimarea firelor şi reluarea etapelor protocolului de tratament, dându-se o

25

atenţie deosebită hemostazei. În cazurile cu revarsate sero-limfo-hematice,

tratamentul este identic cu cel al plăgilor complicate cu hematoame

IV. Plăgi cu cicatrici dureroase: cicatrizarea patologică

V. Drenajul plăgilor: este o metodă prin care se menţine deschis un

orificiu tegumentar pentru a preveni o acumulare de lichid patologic, într-un

spaţiu mort creat în urma traumatismului, sau pentru a evacua un lichid

patologic deja existent. Drenajul se face cu tuburi de cauciuc siliconat, de

polietilenă, de polipropilenă, cu lame de cauciuc, cu manunchiuri de fire, cu

meşe.Condiţiile esenţiale ca un drenaj să fie eficient:să fie decliv; să fie suficient

de larg.Drenajul poate fi simplu (decliv) sau aspirativ.

Cel aspirativ se poate realiza cu ajutorul dispozitivului de vid racordat la

robinet, pompe de vid, dispozitive Redon sau cu punga de la perfuzie, golită şi

rulată. Drenajul aspirativ presupune o sutură etanşă a plăgii şi scoaterea tubului

de dren printr-o contraincizie, în opoziţie cu drenajul simplu în care tubul de

dren se scoate prin plagă. Tuburile de dren se spală zilnic pentru a evita

colmatarea lor, cu soluţii adaptate spaţiilor drenate. Niciodata nu se va introduce

apă oxigenată în cavităţi seroase (pleură, peritoneu). Suprimarea tuburilor de

dren se face în momentul în care devin ineficiente, nu mai drenează sau

drenează o cantitate minimă.

VI. Plăgi speciale

a. Plăgi cu interesare tendinoasă. Lezarea aparatului tendinos se poate

produce în cadrul plăgilor prin tăiere sau prin contuzie, avînd ca urmare

secţiunea (totală / parţială) sau desirarea (ruperea) tendoanelor. Manifestarea

clinică principală în cazul secţiunii totale a tendonului este reprezentată de

imposibilitatea efectuării mişcării active corespunzatoare muşchiului de inserţie.

În cazul secţiunii incomplete (parţiale), simptomatologia clinică este

reprezentată de durere sau diagnosticul este retrospectiv în momentul în care

secţiunea devine completă prin mecanism ischemic sau consecutiv unei

contracţii musculare intempensive.

26

Diagnosticul de probabilitate în plăgile cu secţiuni tendinoase este dat de

poziţia caracteristică a segmentului respectiv, poziţie determinată de contracţia

muşchiului antagonist.

Diagnosticul de certitudine este dat de evidenţierea ambelor capete

tendinoase în plagă sau, mai frecvent, a celui distal, deoarece capătul proximal

se retracă consecutiv contracţiei musculare reflexe. Tendoanele cele mai

frecvent implicate în traumatisme sunt cele de la nivelul mâinii (flexoare şi

extensoare), de la gâtul mâinii, tendonul bicipital, tendonul lui Achile, etc.

b. Plăgi prin înţepare(fig.4)

-caracterizate printr-un raport suprafaţă-profunzime în favoarea acesteia

din urmă, existând deci posibilitatea de a se produce leziuni profunde ( viscerale,

vasculare, nervoase); de a se produce însămânţări microbiene în profunzime (o

gravitate mai mare având însămânţările de germeni anaerobi – ai gangrenei

gazoase, ai tetanosului, etc.).

Ageţi cauzali ai plăgii pot fi:

- spini vegetali, care se extrag în totalitate de la nivelul plăgii, urmată fiind de

aseptizarea acesteia (uneori se poate recurge chiar la incizie suplimentară).

Resturile de material vegetal vor fi eliminate printr-o supuraţie localizată

(vezi infectţi localizate).

- metale (cuie, sârme) în special în regiunea plantară, producând cavităţi

virtuale cu posibilitatea dezvoltării infecţiei. În cazul în care în jurul plăgii se

observă o tumefiere, congestie, asociată cu durere cu caracter pulsatil se va

efectua excizia cuneiformă, urmată de tratamentul conform protocolului

pentru plăgi infectate nesuturate.

- insecte (albine, viespi, ţânţari, purici, paduchi). Aceste plăgi sunt

caracterizate prin profunzime mică şi consecutiv inocularii de „venin” produc 27

fenomene alergice locale (hiperemie, prurit, edem local, etc.) sau generale,

mergând până la şoc anafilactic, în funcţie de sensibilitatea individuală a

fiecărui organism. De asemenea, pot fi inoculaţi şi germeni ai unor infecţii

sistemice (malarie, tifos exantematic, etc.) În cazul fenomenelor locale,

tratamentul constă în badijonări cu alcool mentolat, camforat, ammoniac

solutie 1%, iar pentru fenomenele generale în funcţie de intensitatea reacţiei

alergice se vor administra antihistaminice, mergând până la agenţi

vasoconstrictori energici (Adrenalina)

c. Plăgi prin muşcături. (fig.5)

Plăgile prin muşcătură sunt caracterizate printr-o mare septicitate şi prin

polimorfismul aspectelor clinice. Mai frecvent sunt întâlnite plăgile prin

muşcătura de câine, care obişnuit sunt delabrante, cu septicitate crescută. Se

tratează după protocolul pentru plăgi infectate.

-Nu se suturează. Profilaxia tetanosului şi a infecţiei rabice sunt obligatorii.

Aceasta din urmă este apanajul bolilor infecţioase, la latitudinea cărora rămâne

oportunitatea seroprofilaxiei rabice în fiecare caz în parte.

Muşcătura de lup, vulpe se tratează după acelaşi protocol.

Muşcătura de şobolan, caracterizată printr-o hipersepticitate poate fi

cauza febrei icterohemoragice.

Muşcătura de om, prin flora microbiană polimorfă, este susceptibilă de a

se complica cu infecţii grave. Se tratează după acelaşi protocol. O menţiune

specială se cuvine muşcăturii de urs, care luând în considerare dimensiunile

28

mari ale cavitaţii bucale, precum şi a multiplelor traumatisme prin contuzie, este

de dimensiuni foarte mari, cu lipsa de substanţă, delabrantă şi pune probleme de

tratament, deseori evoluând spre decesul bolnavilor.

Muşcătura de şarpe prezintă interes numai dacă este produsă de şerpi

veninoşi, prin potenţialul letal al acestora. În ţara noastră există o singură specie

de şerpi veninoşi (vipera cu corn), întâlnită în munţii Dobrogei şi Carpaţii

Occidentali. Caracterul letal al plăgilor este reprezentat de inocularea de venin

care are un conţinut mare de enzime cu acţiune hemolitică, proteolitică,

neurotoxică, etc. Local trebuie să existe marca traumatică, reprezentată de cele

două perechi de plăgi prin înţepare, care centrează o regiune eritematoasă,

edemaţiată, intens durereroasă. Prezenţa papulei nu este obligatorie. Din punct

de vedere general simptomatologia constă în greţuri, vărsături, cefalee, ameţeli,

obnubilare sau comă, asociate cu semnele unei coagulopatii de consum, care va

duce în final la exitus.

Tratamentul este de maximă urgenţă şi constă în:

1. Local – aplicarea unui garou proximal de leziune (diseminarea

veninului se face pe cale limfatică) cu incizie în cruce, urmată de excizie în bloc

până la aponevroză. Unii autori recomand infiltraţie locală cu Xilină, Procaină,

etc. În lipsa instrumentarului necesar se poate practica incizia în cruce, urmată

de sucţiunea plăgii (cu gura, timp de 30 min), metoda de eficacitate îndoielnică.

2.General

- patogenetic – constă în administrarea de ser antiviperin, în cantitate de 10-20

ml, intramuscular, profund sau intravenos lent.

- simptomatic – constă în administrarea de Hemisuccinat de hidrocortizon,

500-1000ml, i.v. lent, agenţi antienzimatici (Trasilol, E.A.C.A. ), de

heparină, transfuzii de sânge proaspăt în caz de C.I.D., etc. Este obligatorie şi

efectuarea profilaxiei tetanice.

d.Plăgi prin împuşcare (fig.6)

29

-(prin arme de foc) sunt apanajul vremurilor de război, pe timp de pace

fiind accidentale (accidente de vânătoare, militare) sau în scop suicid, etc. Sunt

plăgi prin contuzie, aceasta din urmă fiind produsă de către glonţ, schija de

proiectil sau proiectile secundare (sticlă, metale, etc.). Din punct de vedere

anatomo-patologic se diferenţiază mai multe categorii:

a) plăgi unipolare sau oarbe –având un singur orificiu de patrundere al

proiectilului şi retenţia acestuia din urmă.

b) plăgi bipolare sau transfixiante, în care orificiul de ieşire al

proiectilului este net mai mare decât cel de intrare şi cu marginile anafractuoase,

rezultat al ceea ce se cheamă sindrom de cavitate pulsatilă: în momentul

impactului cu ţesuturile, fiecare celulă preia energia cinetică a proiectilului,

transformând-o în energie potenţială, devenind un adevarat proiectil pentru

celulele din imediata vecinatate; astfel, unda de şoc propagându-se din aproape

în aproape, produce distrucţii importante.

Plăgile bipolare, în cazul în care au un traiect numai pe grosimea stratului

subcutanat, se numesc plăgi în seton. În faţa unei plăgi prin împuşcare trebuie

luate în considerare aspectele locale (infecţia datorata antrenării de corpi străini

– resturi vestimentare, pământ, etc. , cu mare risc tetanigen), precum şi cele

generale, care de cele mai multe ori predomină la acest tip de plăgi, datorită

marilor distrucţii ale organelor interne fiind reprezentate de şoc post-traumatic,

hipovolemic, etc.

Tratamentul este complex, cel general – reprezentat de tratamentul

şocului (vezi capitolul şocul), cel local – constă în excizii, debridări, extrageri de

fragmente, drenaje, suturi, etc

30

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN INVESTIGAREA

SPECIFICĂ A PACIENTULUI CU PLĂGI

Asistentul medical colaborează cu medicul la examinarea clinică a

bolnavului, participarea acesteia fiind esenţială în relaţia medic-pacient-asistent

prin asigurarea unui climat favorabil.

Pentru aceasta, asistentul are următoarele sarcini:

- să asigure condiţiile de desfăşurare a examinării;să asigure iluminaţia

necesară examinării unor cavităţi naturale a organismului; să ferească

pacientul de traumatisme, curenţi de aer;să asigure liniştea necesară

desfăşurării examenului; să pregătească documentele medicale (fişă de

consultaţii, foaia de observaţie clinică, rezultatele examinărilor de laborator

ale produselor biologice);să pregătească materialele şi instrumentele necesare

examinării;să pregătească produsele biologice ale pacientului, pentru a le

arăta medicului la vizită;să pregătească fizic şi psihic pacientul pentru

explorările clinice şi paraclinice;să monitorizeze şi să completeze în foaia de

observaţie valorile funcţiilor vitale;

- să semnaleze medicului orice modificare apărută în simptomatologia bolii.

Toate aceste elemente ajută la confirmarea, infirmarea sau reconsiderarea

diagnosticului clinic, oferă date despre evoluţia bolii şi eficacitatea

tratamentului, confirmă vindecarea sau semnalează apariţia complicaţiilor.

Examenul clinic este efectuat de medic prin inspecţia generală şi locală.

Orice pacient ce urmează a fi supus investigaţiilor sau altor examinări,

este îngrijorat în privinţa procedurii şi a diagnosticului, iar în unele cazuri,

anxietatea este foarte accentuată. Se impune, atunci calmarea pacientului. Pentru

liniştirea pacientului, asistenta trebuie să-l încurajeze, să comunice, astfel încât

să-l determine să-şi exprime sentimentele.

31

În cadrul acestei comunicări (discuţie, observaţie), asistentul încearcă să:

- evalueze gradul anxietăţii pacientului, cauza anxietăţii (frica de investigaţie,

frica de diagnostic grav, frica de durere, etc.); în funcţie de aceste probleme

identificabile, aplică intervenţiile autonome corespunzatoare;

- asigură un climat calm, de căldură umană; printr-o comunicare eficace,

verbală şi nonverbală, îi demonstrează pacientului că îi înţelege problemele

(climat de înţelegere empatică); îi explică efectele dezagreabile ale

investigaţiei, rugându-l ca, printr-un efort de voinţă, să le depăşească, pentru

a putea coopera în timpul examinării.

Utilitatea şi obiectivitatea examinărilor de laborator depind de modul de

recoltare al produselor care se analizează şi de modul cum se efectuează

examenul de laborator.

Recoltarea în mare parte a produselor biologice este efectuată de

asistentul medical care trebuie să respecte următoarele norme generale:

- orarul recoltărilor; pregătirea fizică şi psihică a pacientului;

- măsurile de asepsie şi antisepsie; pregătirea instrumentarului şi a

materialelor necesare pentru recoltare; tehnica de recoltare propiu-zisă;

- completarea buletinului de trimitere la laborator şi etichetarea produselor

recoltate;păstrarea şi transportul în condiţii optime a produselor recoltate.

Efectuarea pregătirii psihice a bolnavului constă în explicarea acestuia

asupra necesităţii tehnicii (colaborarea sa fiind indispensabilă pentru reuşita

recoltării) şi obţinerea consimţământului informat.

Pacientul este pregătit fizic prin regim alimentar, repaus la pat, poziţie

adecvată în funcţie de recoltarea ce se va efectua.

32

PUNCŢIA VENOASĂ

Definiţie:

Puncţia venosă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin

intermediul unui ac de puncţie.

Scopul :

- explorator : recoltarea sângelui pentru examene de laborator, biochimice,

hematologice, serologice şi bacteriologice .

- terapeutic : administrarea unor medicamente sub forma injecţiei şi perfuziei

intravenoase ; recoltarea sângelui în vederea transfuziei ; executarea transfuziei

de sânge sau derivate ale sângelui.

Locul puncţiei

- venele de la plica cotului ( basilica şi cefalica ) unde se formează un “ M “

venos prin anastomozarea lor; venele antebraţului; venele de pe faţa dorsală a

mâinii; venele suclaviculare; venele femurale; venele maleolare interne; venele

jugulare şi epicraniene – mai ales la copilul mic.

Pregătirea puncţiei :

Materiale :

- de protecţie : pernă elastică pentru sprijinirea braţului, muşama , aleză

- pentru dezinfecţia tegumentului : alcool.

- instrumentar şi materiale sterile , ace de 25 – 30 mm , diametru 6/10, 7/10,

10/10 mm – în funcţie de scop , seringi de capacitate , pense , mănuşi

chirurgicale , tampoane.

- alte materiale : garou sau bandă ESMARCH , eprubete uscate şi etichetate ,

fiole cu soluţii medicamentoase, soluţii perfuzabile, tăviţă renală (materialele se

pregătesc în funcţie de scopul puncţiei ) .

Pregătirea pacientului :

pregătirea psihică : se informează pacientul asupra scopului puncţiei .

pregătirea fizică :

33

- se aşează într-o poziţie confortabilă atât pentru pacient cât şi pentru asistentă.

- se examinează calitatea şi starea venelor; se aşeză braţul pe perniţă şi

muşama în abducţie şi extensie maximă; se dezinfectează tegumentul;

- se aplică garoul la o distanţă de 7 – 8 cm deasupra locului puncţiei;

-se recomandă pacientului să strângă pumnul venele devenind astfel

turgescente.

Executarea puncţiei :

- asistenta îmbracă mănuşi sterile şi se aşează vis a vis de pacient;

- se fixează vena cu policele mâinii stângi la 4- 5 cm sub locul puncţiei;

- se fixează seringa, gradaţiile fiind în sus, acul ataşat cu bizoul în sus, în mâna

dreaptă, între police şi restul degetelor;

- se pătrunde cu acul traversând, în ordine, tegumentul în direcţie oblică

(unghi de 30), apoi peretele venos - învingându-se o rezistenţă elastică, până

când acul înaintează în gol; se schimbă direcţia acului 1-2 cm în lungul venei;

- se controlează pătrunderea acului în venă prin aspiraţie cu seringa;

- după executarea tehnicii, se îndepărtează garoul;

- se aplică tamponul îmbibat în soluţie dezinfectantă, la locul de pătrundere a

acului şi se retrage brusc acul; se comprimă locul puncţiei 1- 3 minute.

Îngrijirea ulterioară a pacientului :

- se face toaleta locală a tegumentului; se schimbă lenjeria, dacă este

murdară; se asigură o poziţie comodă.

RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU V.S.H.

Asistenta medicală pregăteşte materialele necesare:

- tavă medicală/cărucior;

- seringă de 2ml sterilă, ac steril sau holder şi ac dublu acoperit cu cauciuc;

- anticoagulant soluţie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette (capac negru) cu

anticoagulant steril; stativ, eprubete curate, uscate;

- soluţie antiseptic (alcool 700), comprese şi tampoane de vată sterile;

34

- mănuşi sterile de unică folosinţă; garou, tăviţă renală, muşama, aleză sau

câmp de unică folosinţă steril; Recipiente pentru colectarea deşeurilor;

Efectuarea procedurii

a) prin metoda clasică

- Se spală mâinile cu apă şi săpun;

- Se aseptizează mâinile cu alcool 700 sau alt produs special destinat pentru

aceasta (ex. Desmanol); Se îmbracă mănuşile sterile; Se aspiră în seringă 0,4

ml citrat de Na 3.8%; Se schimbă acul pentru efectuarea puncţiei;

- Se aşează seringa pe o compresă sterilă; Se aplică garoul ca pentru punţia

venoasă şi se evidenţiază vena; Se aseptizează locul pe o suprafaţă

corespunzătoare; Se ia seringa în mâna dominantă;

- Se puncţionează vena cu acul cu bizoul în sus; Se dezleagă garoul;

- Se aspiră în seringă 1,6ml sânge; Se retrage acul după aplicarea tamponului

cu alcool 700; Se exercită o compresiune asupra tamponului 2-3';

- Se transferă amestecul sânge/citrat în eprubetă şi se agită uşor;

- Se aşează eprubeta în stativ.

b) prin metoda vacuette

- Se spală mâinile/se aseptizează /se pun mănuşile sterile de unică folosinţă;

- Se montează acul dublu la holder prin înşurubare; Se îndepărtează cauciucul

de pe ac - partea superioară; Se aplică garoul;se punţionează vena;se

dezleagă garoul; Se fixează tubul vacuette destinat recoltării VSH;

- Se umple până la semn recipientul cu sânge;

- Se retrage acul după aplicarea tamponului cu alcool;

- Se exercită o presiune asupra tamponului de 2- 3';

- Se agită lent tubul vacuette.

Îngrijirea pacientului

- Se aşează pacientul în poziţie comodă, şi se aplică o bandă adezivă non

alergică deasupra tamponului;

35

- Se observă faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului şi locul

punţiei.

Reorganizarea locului de muncă

- Se colectează deşeurile în recipiente speciale conform PU;

- Se îndepărtează manuşile; Se spală mainile.

Pregătirea produsului pentru laborator

- Se etichetează eprubeta sau vacutainerul pentru laborator;

- Se completează fişa de laborator si se trimite imediat produsul.

RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU HEMOLEUCOGRAMĂ

Recoltarea se face prin puncţie venoasă strict 2 ml de sânge pe cristale

E.D.T.A. (acid-etilen-diamino-tetraacetic 1%) 0,5 ml sau prin înţeparea pulpei

degetului.

Interpretarea rezultatelor:

- eritrocite: 4,5-5 ml./mm3 la bărbaţi; 4,2-4,8 ml./mm3 la femei;

- reticulocite: 10-15%o;

- hemoglobină:15+/-2 la bărbaţi; 13+/-2 la femei;

- leucocite: 4200-8000/mm3; limfocite: 20-40%;

- monocite:-4-8%; trombocite:-150.000-400.000/mm3.

Hematocritul: se recoltează prin puncţie venoasă, 2 ml sânge pe cristale

E.D.T.A sau pe heparină.

Valori normale: 46+/-6% la bărbaţi; 41+/-5% la femei.

RECOLTAREA CU VACUTAINER

Eprubete cu dop MOV ; Se recolteazǎ HLG +F+T.

- Conţine autocoagulant (E.D.T.A.)

Eprubete cu dop ROŞU : Nu conţine anticoagulant

- Se recolteazǎ analie de biochimie (ex: uree, creatinina, acid uric)

Eprubete cu dop BLEU

- Se recolteazǎ Fibrinogenul, timpul Quick;

Eprubete cu dop NEGRU

36

- Conţine anticoagulant (citrat de Na 3,8%).

Eprubete cu dop GRI

- Se recolteazǎ Glicemie; Conţine anticoagulant (florura de Na)

RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU EXAMENE BIOCHIMICE

Fibrinogen:

- se recoltează 4,5ml sânge prin puncţie venoasă + 0,5 ml citrat de Na

3.14%,după care se agită uşor. Valori normale: 0,2-0,4 g%

Glicemia:

- se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă + 0,4 ml heparină după care se

agită. Valori normale:0,8-1,2 g %.

Transaminaza glutamico-piruvică (TGP):

- se recoltează 2-3 ml sânge prin puncţie venoasă. Valori normale: 2-16 UI/%0

Bilirubina:

- se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă.

Valori normale T:0,6-1 mg% ; D: 0,1-0,4mg % .

Rolul asistentului medical în efectuarea examenelor radiologice

Obiectivele

- Examinarea cu ajutorul radiaţiilor X a unor organe/aparate cu sau fără

substanţă de contrast în funcţie de capacitatea de absorbţie a ţesuturilor.

- Înregistrarea imaginilor pentru stabilirea diagnosticului şi urmărirea evoluţiei

bolii.

Pregătirea materialelor

- Substanţa de contrast dacă este cazul;

Medicamente pentru prevenirea şi combaterea accidentelor, instrumente pentru

administrare.

Pregătirea pacientului

Psihică:Se explică pacientului necesitatea efectuării examenului

recomandat de medic;

37

- Se informează pacientul asupra riscului şi beneficiilor pe care le implică

procedura;

- Se obţine consimţământul sau se verifică dacă a fost obţinut de către medic;

- Se informează asupra duratei examenului;

- Se verifică încă o dată data ultimei menstruaţii la femeile tinere.

Fizică:

- Se atrage atenţia, dacă este necesar postul alimentar şi durata acestuia sau

obligativitatea de a urma un anumit regim;

- Se efectuează pregătirea specifică organului sau aparatului examinat,

combaterea gazelor, efectuarea clismei sau a spălăturii;

- Se administrează antihistaminice la recomandarea medicului;Se apreciază

starea pacientului pentru a stabili modul de transport la serviciul radiologic;

- Se îndepărtează obiectele metalice dacă acestea sunt plasate în câmpul de

examinare.

Participarea la efectuarea procedurii

- Se identifică pacientul, verificând recomandarea în F.O. sau pe biletul de

trimitere;se verifică dacă pacientul a respectat recomandările;

- Se pregătesc materialele care vor fi transportate la radiologie pentru

administrarea substanţelor de contrast;

- Se însoţeşte pacientul, se ajută să se dezbrace (dacă este cazul);

- se predă pacientul colegei de la radiologie pentru administrarea substanţei de

contrast.

Îngrijirea pacientului

- Se monitorizează: T°, P, TA, R., eliminările;

- Se observă aspectul tegumentelor pentru a depista manifestări alergice

(eventual); se asigură repausul, se administrează lichide pentru a elimina mai

repede substanţa de contrast.

38

CAPITOLUL IV

ACORDAREA ÎNGRIJIRILOR SPECIFICE PACIENTULUI CU PLĂGI

PRIMIREA BOLNAVULUI ÎN SPITAL

Internarea bolnavului se face pe baza biletului de trimitere de la medicul

de familie; urgenţele medicale vor fi internate fără bilet şi ţinute 72 ore.

În triaj se întocmeşte foia de observaţii, iar bolnavul este înregistrat în

registrul de internare şi examinat în cabinetul de consultaţii de către medicul de

gardă, asistentul medical trebuind să asigure condiţiile optime de mediu. Hainele

vor fi înmagazinate pe perioada internării bolnavului; bolnavul va fi îmbăiat şi

dacă este cazul deparazitat.

La primirea bolnavului în secţie, asistentul medical îl va conduce în salon

şi îl va iniţia asupra regulamentului de ordine interioară.

IGIENA

Regimul terapeutic de protecţie urmăreşte să creeze condiţii de spitalizare

care să le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunăstare psihică şi fizică.

Secţiile cu paturi, cu ceea ce intra în dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie să

aibă un aspect plăcut. Salonul bolnavilor, va îndeplini pe lângă cerinţele de

igienă cerinţele estetice şi de confort.

Orientarea camerelor de spital este indicat să se facă spre sud-est, sud sau

sud-vest. Paturile distanţate, astfel ca bolnavii să nu se deranjeze unii pe alţii,

dau posibilitatea respectării cubajului indicat de normele de igienă (30-40 metri

pătraţi pentru un bolnav).

AERISIREA-discontinuă se face prin deschiderea ferestrelor dimineaţa

după toaleta bolnavului, după tratamente, vizita medicului, după mese, vizitatori

şi ori de câte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor pulverize substanţe

odorizante.

39

UMIDIFICAREA-aerului din încăpere, într-un procent de 55-60%, este

absolut obligatoriu să se facă, pentru că o atmosfera prea uscată, irită căile

respiratorii superioare.

ILUMINATUL NATURAL-este asigurat de ferestre largi,care trebuie să

prezinte cel puţin ¼ din suprafaţa salonului. Lumina solară are şi rol de a

distruge agenţii patogeni, dar uneori trebuie redusă cu ajutorul storurilor pentru a

favoriza repausul bolnavului. Lumina artificiala indirectă, difuză contribuie la

starea de confort a bolnavilor.

ÎNCĂLZIREA-se realizeaza prin încălzire centrală. Temperatura se

controleaza continuu cu termometre de cameră, pentru a se realiza: în saloanele

de adulţi o temperature de 18-19 grade C şi în saloanele de copii 20-23 grade C.

LINIŞTEA-este o altă condiţie care trebuie asigurată bolnavilor internaţi,

pentru că pacientul poate fi iritat cu uşurinţă de zgomot. Somnul este un factor

terapeutic foarte important, trebuind să fie profund şi mai îndelungat, decât cel

obişnuit.

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE reprezintă un set de acţiuni prin care se

îndeplinesc îngrijiri de nursing de care pacientul are nevoie.

Procesul nursing este un proces intelectual compus din diferite etape,

logic coordonate având ca scop obţinerea unei stări mai bune a pacientului.

Acesta permite acordarea de îngrijiri individualizate adaptate fiecărui pacient.

Aceste etape sunt: culegerea de date; analiza şi sinteza datelor; planificarea

îngrijirilor; implementarea îngrijirilor; evaluare

1. Culegerea de date este etapa iniţială a procesului de îngrijire, aceasta

reuneşte toate informaţiile necesare îngrijirii unui pacient. Se începe de la

internarea bolnavului şi reprezintă primul contact cu bolnavul care este foarte

important pentru obţinerea acceptului colaborării acestuia. Asistentul medical

prin comportamentul său trebuie să-i creeze bolnavului imaginea unei persoane

competente şi să contribuie la îngrijirea sa.

40

2. Analiza şi sinteza datelor presupune: examinarea datelor, clasificarea

datelor în independente şi dependente, identificarea resurselor pacientului,

stabilirea problemelor de îngrijire şi a priorităţilor şi stabilirea cauzelor sau a

surselor de dificultate. Asistentul medical trebuie să cunoască exact cauza

problemei ca prin acţiunile proprii să acţioneze asupra acestei cauze.

3. Planificare îngrijirilor se face prin stabilirea unui plan de acţiune a

etapelor, mijloacelor ce se impun în îngrijire, adică organizarea îngrijirilor

conform unei strategii bine definite ţinând cont în mod deosebit de îngrijirile şi

tratamentele prescrise de medic.

4. Implementarea sau aplicarea îngrijirilor constituie momentul

realizării intervenţiilor. Scopul este aducerea pacientului într-o stare optimă de

independenţă, de satisfacerea nevoilor.

5. Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentului medical în funcţie

de rezultatele obţinute. Se face evaluarea după o anumită perioadă; în general un

obiectiv indică în ce ritm trebuie făcută evaluarea.

1. CULEGEREA DATELOR

a. circumstanţe de apariţie: cauze traumatice:

agenţi mecanici : plăgi escoriate ;plăgi înţepate; plăgi tăiate ;(fig.7)

(fig.7) plăgi contuze ;plăgi muşcate ;

plăgi prin arme de foc.

agenţi termici (arsuri,degerături) ;agenţi chimici.

b.manifestări de dependenţă (semne şi simptome):

- dureri,vărsături,balonări, reţinerea emisiei de gaze şi fecale;

41

- Semnele generale: pulsul rapid, concordant cu febra înaltă (39-40° C la

peritonită dezvoltată (iniţial 37,1°C), subfebrilă în apendicită; TA scade în

pancreatite, în peritonita terminală.

2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR BOLNAVULUI

a. evaluarea caracterului plăgii;

b. evaluarea caracterului şi severităţii durerii;

c. tratamentul în urgenţă a plăgii:

Dintre factorii importanţi în tratamentul plăgilor amintim:

- hemostaza minuţioasă;

- irigarea ampla cu soluţie salină a plăgii;

- debridarea, adică îndepărtarea judicioasă a ţesuturilor necrozate.

Îngrijirea unei plăgi:

- inspecţia şi căutarea unor eventuali corpi străini;

- plăgile înţepate ale părţilor moi se vor explora în adâncime şi se vor trata ca

şi celelalte plăgi. Cavitatea nu se suturează, iar în ea se poate lăsa un tub de

dren; muşchii se vor apropia, după ce mai întai se debridează;

- pielea se poate sutura,sau nu se va sutura ;

- toţi bolnavii cu plăgi vor primi profilaxie antitetanică, iar cei cu plăgi

contaminate vor primi şi antibioterapie ;

- nu se introduc în plăgi substanţe detergente, soluţii bactericide, sau alcooli,

datorită iritaţiei chimice care întârzie vindecarea plăgii.

- necesităţile cosmetice ale plăgii sunt secundare după efectuarea asepsiei şi

antisepsiei, după acoperirea zonelor osoase, se va acoperi plaga cu

pansamente ;

d. evaluarea posibilelor complicaţii: septicemia, şoc bacteriotoxic,colaps.

e. problemele pacientului: disconfort cauzat de durere,anxietate,febră.

3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR (OBIECTIVE TERAPEUTICE)

- pacientul să prezinte stare de confort fizic şi psihic;

42

- calmarea durerii, să se reducă anxietatea, să se pregătească preoperator

- să se aplice îngrijirile postoperatorii.

4. APLICAREA INTERVENŢIILOR

A. Intervenţii delegate:

a. Rolul asistentei medicale este de a administra tratamentul medicamentos

indicat de medic ; se va respecta ritmul şi modul de administrare;

- va respecta medicamentul prescris; va respecta odihna pacientului.

b. Asistenta:recoltează produsele biologice indicate de medic: sânge,urină.

B. Intervenţii autonome

C. Calmarea durerii

- asigurarea unei poziţii corespunzătoare antalgice;

- administrarea de medicamente antialgice la recomandarea medicului.

a. Reducerea anxietăţii

- exprimarea temerilor şi nemulţumirilor;

- explicarea tehnicilor de investigaţie; tehnici de relaxare.

b. Recomandări dietetice

- se asigură o alimentaţie uşor de digerat;

- se asigură echilibrul între principiile alimentare şi raţia calorică;

c. Odihna

- asigurarea unei perioade suficiente de somn (minim 8 ore/noapte);

- economisirea energiei prin rearanjarea programului de activitate şi a

organizării activităţilor casnice.

d. Alte intervenţii

- se supravegează pulsul, TA, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul,

greutatea corporală şi le notează în foaia de observaţie.

Măsurarea funcţiilor vitale

- când intervine o schimbare în starea de sănătate a unei persoane;

43

- când este admis într-o unitate spitalicească ( la internare, pe toată perioada

spitalizării şi la externare); înainte şi după proceduri invazive de diagnostic;

- înainte şi după administrarea medicamentelor care au efect asupra sistemlui

respirator şi cardiovascular;înainte şi după efectuarea intervenţiilor de

îngrijire care pot influenţa funcţiile vitale.

OBSERVAREA ŞI MĂSURAREA RESPIRAŢIEI

Scop: evaluarea funcţiei respiratorii a pacientului, fiind un indiciu al evoluţiei

bolii, al apariţiei unor complicaţii şi al prognosticului.

Elemente de apreciat: tipul respiraţiei, amplitudinea mişcărilor respiratorii,

ritmul, frecvenţa.

Materiale necesare: ceas cu secundar, pix cu pastă verde, foaie de temperatură.

Intervenţiile asistentului:

- aşează bolnavul în decubit dorsal, fără a explica tehnica ce urmează a fi

efectuată; plasarea mâinii cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui;

- numărarea inspiraţiilor timp de un minut;

- consemnarea valorii obţinute printr-un punct pe foaia de temperatură ( fiecare

linie orizontală a foii reprezintă două respiraţii);

- unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioară, pentru obţinerea curbei;

- în alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obţinută, cât şi

caracteristicile respiraţiei ( R = 18 resp/min, amplitudine medie);

- aprecierea celorlalte elemente ale funcţiei respiratorii se face prin simpla

observare a mişcărilor respiratorii.

44

MĂSURAREA PULSULUI

Scop: evaluarea funcţiei cardio-vasculare.

Elemente de apreciat: ritmicitatea, frecvenţa, celeritate, amplitudine.

Locuri de măsurat: orice arteră accesibilă palpării şi care poate fi comprimată

pe un plan osos: artera radială, carotidă, temporală, humerală, femurală,

poplitee, pedicioasă.

Materiale necesare: ceas cu secundar, pix cu pastă roşie, foaia de temperatură.

Intervenţiile asistentului:

- pregătirea psihică a pacientului; asigurarea repausului fizic şi psihic 10-15

min; spălarea pe mâini, reperarea arterei;

- fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei; exercitarea unei presiuni

asupra peretelui arterial cu vârful degetelor; numărarea pulsaţiilor timp de un

minut;consemnarea valorii obţinute printr-un punct pe foia de temperatură,

ţinând cont că fiecare linie orizontală a foii reprezintă patru pulsaţii;

- unirea valorii prezente cu cea anterioară cu o linie, pentru obţinerea curbei;

- consemnarea în alte documente medicale a valorii obţinute şi a

caracteristicilor pulsului ( AV = 82 b/min, puls regulat);

MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE

Scop: evaluarea funcţiilor cardio-vasculare ( forţa de contracţie a inimii,

rezistenţă determinată de elasticitatea şi calibrul vaselor).

Elemente de evaluat: tensiunea arterială sistolică (maximă); tensiunea arterială

diastolică ( minimă).

Materiale necesare: aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale (tensiometru);

- stetoscop biauricular, tampon de vată cu alcool, pix cu pastă roşie.

Metode de determinare: palpatorie, ascultatorie.

Intervenţiile asistentului: pregătirea psihică a pacientului;

45

- asigurarea repausului fizic şi psihic timp de 15 minute; spălarea pe mâini;

- se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului, sprijinit şi în extensie;

- se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea

inferioară a manşetei; se introduc olivele stetoscopului în urechi ( care în

prealabil au fost dezinfectate); se pompează aer în manşeta pneumatică,

cu ajutorul peri de cauciuc, până la dispariţia zgomotelor palsatile;

- se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei,

până când se percepe primul zgomot arterial ( care prezintă valoarea

tensiunii arteriale maxime); se reţine valoarea indicată de coloana de

mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnată;

- se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai

puternice; se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul

manometrului, în momentul în care zgomotele dispar, aceasta

reprezentând tensiunea arterială minimă;

- se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontală

de culoare roşie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană

de mercur; se unesc liniile orizontale cu liniile verticale şi se haşurează

spaţiul rezultat; în alte documente medicale se înregistrează cifric: TA

max = 150 mm Hg, T.A. min = 75mm Hg.; se dezinfectează olivele.

e. Pregătirea preoperatorie

Pentru cazurile de urgenţă pregătirea este minimă, se rezumă la efectuarea

preanesteziei, singura interveţie chirgicală putând aduce vindecarea bolnavului

şi limitarea complicaţiilor posibile şi severe. În cazurile de urgenţă, în

abdomenul acut, amânarea doar cu câteva ore a intervenţiei, poate tranşa între o

afecţiune fără sau cu peritonită.

Cei care nu reprezintă o urgenţă beneficiază de măsurile de ordin general:

- examenul de laborator: TS, TC, Uree, Glicemie, Leucogramă, Hemoglobină,

Hematocrit,VSH, Grup Rh, Sumar urină.

46

- dieta: acestor bolnavi li se va recomanda o dietă alimentară normală până în

ziua operaţiei. Regimul alimentar (lichide, proteine, glucide, lipide) trebuie

să asigure 2.000 de calorii pe zi;

- igiena bolnavului trebuie să fie riguroasă şi avută în vedere încă de la

internare. Baia generală este obligatorie. Nu se admite lenjerie particulară. În

dimineaţa intervenţiei bolnavul va fi ras în regiunea câmpului operator;

- evacuarea conţinutului intestinal prin clisme evacuatoare, în seara zilei

dinaintea operaţiei şi în dimineaţa respectivă cu cel puţin 4-6 ore înaintea

intervenţiei. Nu se folosesc purgative sau soluţii saline deoarece

congestionează şi irită intestinul, produc tulburări hidroelectrolitice

(deshidratare) şi hemoconcentraţie;

- alte măsuri, după caz, în cazul bolnavilor cu risc operator, o explorare

biologică sau a aparatelor (pulmonar, cord), mai ales pentru formele grave.

f. Îngrijiri postoperatorii

Postoperator, se are în vedere, urmărirea clinică a bolnavilor gravi,

realizându-se astfel o terapie optimă şi o depistare precoce a complicaţiilor care

pot surveni.

Principalii parametri monitorizaţi sunt:

1. Aparatul cardio-vascular- pulsul periferic, tensiunea arterială, alura

ventriculară, presiunea venoasă centrală, ECG.

2. Aparatul respirator- frecvenţa şi ritml respiraţiei, amplitudinea

mişcărilor respiratorii.

3. Aparatul urinar- curba diurezei cu debitul urinar, în mililitri pe oră,

densitatea urinei, ureea sangvină şi ureea urinară.

4. Aparatul digestiv- starea abdomenului, staza gastrică (cantitate, calitatea).

5. Curba febrilă.

Îngrijirea postoperatorie obişnuită constă în:

poziţia bolnavului în pat- decubit dorsal.

47

calmarea durerii postoperatorii- intensitatea durerii postoperatorii urmează o

curbă ascendentă cu maximum în noaptea ce urmează operaţiei, pentru ca

apoi să diminueze progresiv, la 48 de ore postoperatorii. Analgeticele pe bază

de opiacee se folosesc cu prudenţă pentru că deprimă respiraţia, accentuează

pareza postoperatorie şi maschează eventualele complicaţii

mobilizarea bolnavului cât mai precoce. Se previn astfel complicaţii ca:

tromboflebite, bronhopneumonii, escare.

reluarea alimentatiei- iniţial doar apă şi ceai puţin îndulcit în cantităţi mici,

apoi din ce în ce mai mari. Ulterior se prescriu supa de zarzavat strecurată,

sărată normal, iaurt, lapte, piure de legume, carne fiartă sau friptă, în funcţie

de reluarea tranzitului.

reluarea tranzitului intestinal. În mod normal la 48-72 de ore de la operaţie,

pareza postoperatorie dispare şi bolnavul emite gaze, apoi are primul scaun.

Pentru combaterea parezei se folosesc: alfa-blocant + colinagonist

(Plegomazin + Miostin), ulei de ricin sau parafină administrat peros sau sonda

nazo-gastrica, supozitoare emoliente.

Reapariţia parezei intestinale sau menţinerea ei cu toate măsurile de

combatere, alături de alte semne, indică de regulă o complicaţie inflamatorie

peritoneală.

supravegherea evoluţiei plăgii şi drenajului

Îngrijirea locală are în vedere mobilizarea şi permeabilizarea tuburilor de

dren şi suprimarea lor pe măsură ce devin inactive. Plaga va fi controlată zilnic

la vizită. Dacă evoluţia este normală ea este suplă, nedureroasă, iar pansamentul

este curat. În aceasta situaţie pansamentul se schimbă la două zile. Pansamentul

imbibat cu secreţii se schimbă zilnic, iar daca secreţia este abundentă (supuraţie

masivă, fistule etc) se schimbă de mai multe ori pe zi, pentru a evita iritarea

pielii prin stagnarea secreţiilor.

Evoluţia plăgii poate fi uneori nefavorabilă. Apariţia unui croset febril

(38°C-39°C) în a treia zi, a patra zi după operaţie însoţit de senzaţia de tensiune, 48

durere, usturime la nivelul plăgii, obligă la controlul plăgii. La ridicarea

pansamentului se observa o zona congestionată (plagă roşie, care bombează;

tegumentele locale au temperatura crescută), mai mult sau mai puţin întinsă la

nivelul şi în jurul plăgii. Dacă apare puroi se impune scoaterea firelor (parţială

sau totală), debridarea plăgii, spălarea ei cu apă oxigenată şi cloramină şi

eventual drenarea ei. Se va recolta puroi într-o eprubetă sterilă pentru examenul

bacteriologic şi antibiogramă. Plăgile supurate expun la rândul lor la complicaţii

severe (evisceraţii, septicemii, gangrene etc).

Timpii de efectuare a unui pansament.

- se pun manuşile sterile; are grijă ca instrumentele sterile să nu se apuce de

varf 

- se dezlipesc cu grijă pansamentele, folsindu-se exclusiv de pense ;

- Curăţirea tegumentele din jurul plăgii: întotdeauna tegumentele se şterg cu

substanţe dezinfectante, dinspre plagă spre periferie, în straturi circulare. În

cazul plăgilor accidentale se spală regiunea cu apă şi săpun ; se rade părul din

jur ;dezinfecţia tegumentelor cu antiseptice.

- Tratamentul plăgii: se îndepărtează ţesuturile devitalizate, şi apoi se spală cu

soluţii antiseptice. Plăgile suturate, care prezintă colecţii purulente sau

hematoame, se vor trata prin scoaterea a 1, 2 fire.

- Protecţia plăgii, se face cu ajutorul compreselor de tifon care vor depăşi

obligator marginile plăgii. Grosimea pansamentului nu trebuie să fie mai

mare de 1,2 comprese.

- Fixarea pansamentului se face cu Romplast sau fesi. Fixarea pansamentului

nu trebuie să producă dureri, nu trebuie să jeneze circulaţia de întoarcere, nu

trebuie să limiteze mişcările segmentului respectiv.

CAPITOLUL V

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTEI A49

1.CULEGEREA DATELOR

Sursa de date: - PACIENTA

- ECHIPA MEDICALǍ

- FOAIA DE OBSERVAŢIE

Date relativ stabile:

- Numele şi prenumele: D.H..

-Vârsta: 27 ani

-Sex: feminin

-Stare civilǎ: căsătorită

-Domiciliu: Iaşi

-Ocupaţie: agricultor

-Naţionalitate: românǎ

-Religie: ortodoxǎ

-Condiţii de viaţǎ: locuieşte la casă cu 3 camere; în condiţii salubre.

Are 2 copii. Obiceiuri: îi place să asculte muzică.

Elemente fizice

RH – pozitiv ; Grupa sanguinǎ – BIII

Date Antropometrice

Greutate –69 kg ; Inǎlţime – 1.58 m

Elemente biografice legate de sǎnǎtate

-A.H.C. -fǎrǎ importanţǎ ;

-A.P.F. -menarha 13 ani ; douǎ naşteri la termen fǎrǎ complicaţii ;

-A.P.P. -apendicectomie la 19 ani.

Motivele internǎrii :dureri la nivelul membrului inferior, plagă tăiată, febră.

Istoricul bolii

Pacienta a suferit un traumatism la nivelul membrului inferior drept, care

a cauzat apariţia unei plăgi tăiate de aproximativ 15 cm.50

Este internatǎ în secţia chirurgie pentru explorări şi tratament.

Diagnostic medical la internare : Plagă tăiată la nivelul membrului inferior .

Analize de laborator şi alte explorări

Data Analiza efectuată Rezultatul obţinut Valoarea normală

16.05

Hemoglobină 12,8 g% 13 ± 2 g %

Hematocrit 38% 43 ± 2 %

GA 9000/mm3 4000-8000/mm3 

Trombocite 262.000/mm3 180.000 – 400.000 /m3

Uree 38 mg% 20 .- 40 mg %

RA 25 mmol/l 24 –30 mmol/l

Glicemie 74 mg % 60 –120 g%

Bilirubina Totală 1 mg% 0,4 – 1 mg%

Directă 0,2 mg% 0 – 0,2 mg%

Indirectă 0,8 mg % 0,2 – 0,8 mg %

PROBLEME ACTUALE

-disconfort datoritǎ durerii, localizatǎ la nivelul membrului inferior

-alterarea temperaturii corporale; risc crescut de deshidratare;

-tulburări de micţiune; tulburări digestive; anxietate;

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOILE FUNAMENTALE DUPĂ CONCEPTUL V. HENDERSON

NEVOIA PROBLEMA DE SURSA DE

51

FUNDAMENTALĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE

1. A respira şi a avea o bună

circulaţie

Independent Nu există

2. A bea şi a mânca Indepenent Nu există

3. A elimina

4. A se mişca şi a menţine o

bună postură

Dificultate de a se mişca Stare generală alterată

5. A dormi şi a se odihni Independent Nu există

6. A se îmbrăca şi a se

dezbrăca

Independent Nu există

7. A menţine temperatura

corpului în limite normale

Alterarea temperaturii

corporale

Infecţie

8. A fi curat, a-şi proteja

tegumentele

Alterarea integrităţii

tegumentului

Traumatismul

9. A evita pericolele Anxietate; Risc de

complicaţii

Anxietate

10. A comunica

11. A-şi practica religia Independent Nu există

12. A se preocupa de

realizarea proprie

Independent Nu există

13. A se recreea Dificultate de a se recrea Anxietate

Stare de incertitudine

14. A învăţa Anxietate Nu are cunoştinţe despre

boală

52

3,4,5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

AUTONOME DELEGATE

1. Disconfort

din cauza

durerii.

Pacienta sǎ

prezinte o

stare de bine

fizic 5 zile.

-am asigurat repaus la pat ;

-am asigurat condiţii optime în salon: temp.

220C, aer curat, fǎrǎ curenţi de aer şi zgomot,

bine luminat ;am educat pacienta sǎ descrie

corect durerea, localizare, iradiere;

-am educat pacienta sǎ adopte poziţii antalgice

-am pregǎtit pacienta pentru explorǎri

radiologice;

-am administrat

antialgice şi

antispastice:

ALGOCALMIN

2 fl/zi i.m.

PAPAVERINǍ

1 fl/zi i.m.

INDOMETACIN

2 sup/zi

-în urma interven-

ţiilor pacienta

susţine cǎ durerile

persist.

-durerea a scǎzut

în intensitate

-pacienta nu mai

prezintǎ dureri.

2.Tulburǎri

de micţiune.

Pacienta sǎ

prezinte

eliminǎri

fiziologice în

-am asigurat repaos la pat;

-am asigurat un climat cald şi confortabil;

-am calculat bilanţul ingesto-excreta;

-am cântǎrit zilnic bolnava;

-am recoltat sânge

pentru : HLG, VSH,

UREE,

-în urma

intervenţiilor

pacienta mai

53

decurs de 5

zile.

-am administrat un regim bogat în lichide: supe,

compoturi, ceaiuri diuretice;

-am educat pacienta sǎ aibe un regim hiposodat,

hipoprotidic, normoglucidic;

-educ pacienta sǎ nu consume bǎuturi carboga-

zoase, grǎsimi;

-am asigurat un regim hidric: 2-3l lichide pe 24h

-am educat pacienta cum sǎ recolteze sumarul

de urinǎ, urocultura, testul Addis – Hamburger

-am observat şi notat zilnic diureza;

-am asigurat zilnic lenjerie de pat şi de corp ;

-am educat pacienta sǎ-şi schimbe lenjeria de

corp ori de câte ori este nevoie şi sǎ-şi efectueze

o igienǎ riguroasǎ ;

CREATININĂ

acid uric, ionogramǎ

şi urinǎ, uroculturǎ

şi testul Addis-

Hamburger

-am administrat

perfuzie liticǎ

-ser fiziologic 9%

500 ml

-SCOBUTIL 1 fl

-MIALGIN 1 fl

18-20 X

-perfuzie liticǎ

-antibiotic

CIPROFLOXACIN

2 tab/6 ore

prezintǎ tulburǎri

urinare.

-tulburǎrile s-au

diminuat dar nu

au dispǎrut.

-tulburǎrile

urinare au

dispǎrut, pacienta

prezentând

eliminǎri urinare

fiziologice.

-pacienta a înţeles

importanţa respec

tǎrii regimului

alimentar.

3. Tulburǎri -pacienta sǎ -am asigurat care sǎ favorizeze vǎrsǎturile:

54

digestive:

greţuri,

vǎrsǎturi.

se alimenteze

corespunzǎtor

stǎrii sale pe

perioada

spitalizǎrii.

decubit dorsal cu capul într-o parte

-am protejat lenjeria de pat cu muşama şi alezǎ;

-am izolat patul cu paravan;

-am ajutat şi susţinut pacienta în timpul

vǎrsǎturilor;

-am educat pacienta sǎ respire profund la

dispariţia senzaţiei de vomǎ ;

-am oferit un pahar cu apǎ aromatǎ pentru

clǎtirea gurii ;

-am educat pacienta sǎ schimbe lenjeria de corp

ori de câte ori este nevoie ; am aerisit salonul;

-am educat pacienta sǎ consume lichide reci în

cantitǎţi mici;

-am administrat

antiemetice:

METOCOPRAMID

1 fl/zi in venǎ.

-pacienta susţine

cǎ senzaţia de

vomǎ s-a diminuat

-pacienta afirmǎ

cǎ numai prezintǎ

greţuri, vǎrsǎturi.

-pacienta se

alimenteazǎ

corespunzǎtor

stǎrii sale .

55

4.Hipertermie

frisoane.

-pacienta sǎ

prezinte

temperaturǎ

corporalǎ în

limite

normale pe

perioada

spitalizǎrii.

-am aerisit salonul;

-am educat pacienta sǎ schimbe lenjeria de câte

ori este nevoie;am menţinut tegumentele intacte

şi curate; am aplicat comprese reci pe frunte;

-am mǎsurat temperatura ; am încǎlzit pacienta

cu pǎturi la apariţia frisoanelor;

-am calculat bilanţul ingesto-excreta;

-am învǎţat pacienta cum sǎ-şi menţinǎ

tegumentele şi mucoasele curate şi integre, cum

sǎ-şi efectueze baia zilnicǎ.

-am administrat

antitermice şi

antiinflamatorii:

AMPICILINǍ

500 mg la 6 ore i.m.

ASPIRINǍ: 3 tab/zi

oral

AMINOFENOZǍ

2 sup/zi

-pacienta nu mai

prezintǎ frisoane.

-pacienta este

afebrilǎ.

5. Risc

crescut de

deshidratare.

Pacienta sǎ fie

echilibratǎ

hidro-electro-

litic pe toatǎ

perioada

spitalizǎrii

-am notat zilnic cantitatea de lichide ingerate şi

eliminate; am cântǎrit zilnic pacienta;

-am supravegheat funcţiile vitale P.T.T.A.R.;

-am prevenit apariţia escarelor prin masaj în

zonele de presiune;

-am menţinut integritatea tegumentelor prin

educarea bolnavei sǎ aibǎ o igienǎ riguroasǎ;

-am administrat

Glucoza 5%

250 ml în perfuzie

cu complex de

vitamine B

-pacienta este

echilibratǎ hidro-

elec-trolitic.

-pe perioada spita-

lizǎrii pacienta

prezintǎ bilanţ

56

-am calculat lichidul ingesto-excreta; ingesto-excreto

corespunzǎtor.

6. Anxietate. -pacienta sǎ

aibǎ o stare de

bine psihic pe

perioada

spitalizǎrii .

-am pregǎtit fizic şi psihic pacienta;

-am asigurat un climat de linişte şi securitate ;

-am încurajat pacienta sǎ-şi exprime temerile;

-am oferit informaţii despre boalǎ şi tratament;

-am facilitat contactul cu familia.

-pacienta nu mai

este agitatǎ.

EPICRIZĂ

Pacienta s-a prezentat la serviciul de urgenţe prezentând o plagă prin tăiere de aproximativ 15 cm. Bolnava a fost supusă

tratamentului şi a evoluat în condiţii bune. În timpul spitalizării a primit tratament medicamentos, a fost echilibrată

hidroelectrolitic şi volemic, regim alimentar corespunzator,repaos la pat.

57

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI B

1.CULEGEREA DATELOR

Sursa de date: - PACIENTĂ

- ECHIPA MEDICALǍ

- FOAIA DE OBSERVAŢIE

Date relativ stabile:

- Numele şi prenumele: P.V..

- Vârsta: 30 ani

- Sex: feminin

- Stare civilǎ: căsătorită

- Domiciliu: Iaşi

- Ocupaţie: croitor

- Naţionalitate: românǎ

- Religie: ortodoxǎ

- Condiţii de viaţǎ: locuieşte la casă cu 2 camere; în condiţii salubre.

Are 1 copil.

- Obiceiuri: îi place să facă sport.

Elemente fizice :RH – pozitiv ; Grupa sanguinǎ –AII

Date Antropometrice :Greutate –63 kg, Inǎlţime – 1.67 m

Elemente biografice legate de sǎnǎtate

-A.H.C. -fǎrǎ importanţǎ ;

-A.P.F. -menarhă 12 ani ; o naştere la termen fǎrǎ complicaţii ;

-A.P.P. -apendicectomie la 18 ani ;

Motivele internǎrii :

-dureri la nivelul membrului inferior, plagă prin împuşcătură, febră.

58

Istoricul bolii

Pacienta a suferit un traumatism la nivelul membrului inferior drept, care a

cauzat apariţia unei plăgi prin împuşcătură.

Este internatǎ în secţia chirurgie pentru explorări şi tratament.

Diagnostic medical la internare

- Plagă prin împuşcătură la nivelul membrului inferior drept.

PROBLEME ACTUALE

-disconfort datoritǎ durerii, localizatǎ la nivelul membrului inferior ;

-alterarea temperaturii corporale;

-alterarea somnului;

- risc de deshidratare;

- alterarea imaginii de sine;

- deficit locomotor.

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR59

NEVOILE FUNAMENTALE DUPĂ CONCEPTUL V. HENDERSON

NEVOIA

FUNDAMENTALĂ

PROBLEMA DE

DEPENDENŢĂ

SURSA DE

DIFICULTATE

1. A respira şi a avea o

bună circulaţie

Independent Nu există

2. A bea şi a mânca Indepenent Nu există

3. A elimina __ __

4. A se mişca şi a menţine

o bună postură

-poziţii antalgice

-dificultate în a se

deplasa (a merge, aşeza,

ridica)

Durerea

5. A dormi şi a se odihni -adoarme greu

-aţipiri în timpul zilei

-stare depresivǎ

-durerea

-spitalizarea

- neştiinţă despre boală

6. A se îmbrăca şi a se

dezbrăca

Independent Nu există

7. A menţine temperatura

corpului în limite

normale

-temperaturǎ 39-40oC

-frison

-transpiraţii

-tegumente palide

Proces infecţios

8. A fi curat, a-şi proteja

tegumentele

-piele curatǎ, cutatǎ Vârsta

9. A evita pericolele -risc de deshidratare

-risc de infecţii,

netratarea ducând la

complicaţii mai mari

-agitaţie, anxietate

-teamǎ, fricǎ

-stare depresivǎ

-boalǎ

60

10. A comunica __ __

11. A-şi practica religia Independent Nu există

12. A se preocupa de

realizarea proprie

Independent Nu există

13. A se recreea Dificultate de a se recrea Anxietate

Stare de incertitudine

14. A învăţa Anxietate Nu are cunoştinţe despre

boală

61

3,4,5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

AUTONOME DELEGATE

1. Disconfort

din cauza

durerii.

Pacienta sǎ

prezinte o

stare de bine

fizic 5 zile.

-am asigurat repaus la pat ;

-am asigurat condiţii optime în salon:temp.220C,

aer curat, fǎrǎ curenţi de aer şi zgomot, bine

luminat ;

-am educat pacienta sǎ descrie corect durerea,

localizarea;

-am educat pacienta sǎ adopte poziţii antalgice;

-am pregǎtit pacienta pentru explorǎri

radiologice;

-am administrat

antalgice şi

antispastice:

ALGOCALMIN

2 fl/zi i.m.

PAPAVERINǍ

1 fl/zi i.m.

INDOMETACIN

2 sup/zi

-în urma interven-

ţiilor pacienta

susţine cǎ durerile

persistǎ

-durerea a scǎzut

în intensitate

-pacienta nu mai

prezintǎ dureri

2.Alterarea

imaginii de

sine.

- Pacienta sǎ

exprime

creşterea

- am evaluat gradul anxietatii care însoţeşte

pierderea fizică;

-am permis să-şi expime negarea la început pt a

- în urma

intervenţiilor

pacienta nu mai

62

stimei de sine. o ajuta să se adapteze; după catva timp va limita

negarea şi o va readuce la realitate cu abilitate.

-am ajutat pacienta să se pună în valoare prin

aspectul ei: coafura nouă, îmbrăcăminte care îi

stă bine;

-am explicat pacientei că este normal să resimtă

mânie, frustrare sau depresie în această situaţie.

___ prezintă mânie şi

frustrare .

3. Deficit

locomotor.

Pacienta să se

deplasesze cu

ajutor.

-am aerisit salonul; am educat pacienta sǎ

schimbe lenjeria de câte ori este nevoie;

-am menţinut tegumentele intacte şi curate;

-am aplicat comprese reci pe frunte;am mǎsurat

temperatura ;am încǎlzit pacienta cu pǎturi la

apariţia frisoanelor;am educat pacienta sǎ

consume fructe;am calculat bilanţul ingesto-

excreta;am învǎţat pacienta cum sǎ-şi menţinǎ

tegumentele şi mucoasele curate şi integre, cum

Pacienta foloseste

mijloacele

ajutatoare pt mers.

63

sǎ-şi efectueze igiena zilnicǎ;

4.Hipertermie

frisoane.

-pacienta sǎ

prezinte

temperaturǎ

corporalǎ în

limite

normale pe

perioada

spitalizǎrii.

-am menţinut condiţii necesare somnului

respectând dorinţele şi deprinderile pacientei ;

-am explicat necesitatea menţinerii unei vieţi

ordonate cu un program stabilit ;

-am învăţat tehnici de relaxare şi modalităţi care

să-i favorizeze somnul.

-am administrat

antitermice şi

antiinflamatorii:

AMPICILINǍ

500 mg la 6 ore i.m.

ASPIRINǍ: 3 tab/zi

oral

AMINOFENOZǍ

2 sup/zi

-pacienta nu mai

prezintǎ frisoane

-pacienta este

afebrilǎ

5. Alterarea

somnului.

Pacienta să

prezinte un

numar

suficient de

ore dormite.

-am cântǎrit zilnic pacienta;

-am supravegheat funcţiile vitale P.T.T.A.R.;

-am prevenit apariţia escarelor prin masaj în

zonele de presiune;

-am menţinut integritatea tegumentelor prin

educarea bolnavei sǎ aibǎ o igienǎ riguroasǎ

-am calculat lichidul ingesto-excreta;

-am administrat

somnifere la

indicaţia medicului

(Diazepam tb peros)

Pacienta, în urma

tratamentului

prezintă un somn

corespunzator din

punct de vedere

cantitativ şi

calitativ.

64

6. Risc

crescut de

deshidratare.

Pacienta sǎ fie

echilibratǎ

hidro-electro-

litic pe toatǎ

perioada

spitalizǎrii .

-am pregǎtit fizic şi psihic pacienta

-am asigurat un climat de linişte şi securitate

-am încurajat pacienta sǎ-şi exprime temerile

-am oferit informaţii despre boalǎ şi tratament

-am administrat

Glucoza 5%

250 ml în perfuzie

cu complex de

vitamine B

-Pacienta este

echilibrată

hidroelectrolitic

-pe perioada spita-

lizǎrii pacienta

prezintǎ bilanţ

ingesto-excreto

corespunzǎtor.

EPICRIZĂ:Pacienta a suferit un traumatism la nivelul membrului inferior drept, care a cauzat apariţia unei plăgi prin

împuşcătură . Este internatǎ în secţia chirurgie unde i se administrează tratament.Pacienta se externează în stare bună dupa 5 zile

65

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI C

1.CULEGEREA DATELOR

Sursa de date: - PACIENTĂ

- ECHIPA MEDICALǍ

- FOAIA DE OBSERVAŢIE

Date relativ stabile:

- Numele şi prenumele: E.M..

- Vârsta: 34 ani

- Sex: masculin

- Stare civilǎ: căsătorit

- Domiciliu: Iaşi

- Ocupaţie: Notar Public

- Naţionalitate: română

- Religie: catolică

- Condiţii de viaţǎ: locuieşte la apartament cu 4 camere; în condiţii

salubre.

Are 3 copii; Obiceiuri: îi place să pescuiască.

Elemente fizice

RH – pozitiv ; Grupa sanguinǎ –BIII

Date Antropometrice

Greutate –68 kg ; Inǎlţime – 1.70 m

Elemente biografice legate de sǎnǎtate

-A.H.C. -fǎrǎ importanţǎ

-A.P.P. -apendicectomie la 21 ani

Motivele internǎrii

-dureri la nivelul membrului inferior; febră ;plagă tăiată infectată.

66

Istoricul bolii

Pacientul a suferit un traumatism la nivelul membrului inferior drept, care

a cauzat apariţia unei plăgi tăiate de aproximativ 16 cm.

Este internat în secţia chirurgie pentru explorări şi tratament.

Diagnostic medical la internare

- Plagă tăiată la nivelul membrului inferior drept.

PROBLEME ACTUALE

-disconfort datoritǎ durerii, localizatǎ la nivelul membrului inferior;

-risc crescut de deshidratare;

-alterarea somnului;

-alterarea temperaturii corporale;

- tulburări de micţiune şi tulburări digestive;

-anxietate.

67

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOILE FUNAMENTALE DUPĂ CONCEPTUL V. HENDERSON

NEVOIA

FUNDAMENTALĂ

PROBLEMA DE

DEPENDENŢĂ

SURSA DE

DIFICULTATE

1. A respira şi a avea o

bună circulaţie

Independent Nu există

2. A bea şi a mânca Tulburări digestive Proces infecţios

3. A elimina Tulburări de micţiune Stesul,oboseala

4. A se mişca şi a menţine

o bună postură

-poziţii antalgice

-dificultate în a se

deplasa (a merge, aşeza,

ridica)

Durerea

5. A dormi şi a se odihni -adoarme greu

-ochii încercǎnaţi

-aţipiri în timpul zilei

-stare depresivǎ

-durerea

-spitalizarea

6. A se îmbrăca şi a se

dezbrăca

Independent Nu există

7. A menţine temperatura

corpului în limite

normale

-temperaturǎ 39-40oC

-frison

-transpiraţii

-tegumente palide

Proces infecţios

8. A fi curat, a-şi proteja

tegumentele

-piele curatǎ, cutatǎ Vârsta

9. A evita pericolele -risc de deshidratare

-risc de infecţii,

netratarea ducând la

complicaţii mai mari

-stare depresivǎ

-boalǎ

68

-agitaţie, anxietate

-teamǎ, fricǎ

10. A comunica __ __

11. A-şi practica religia Independent Nu există

12. A se preocupa de

realizarea proprie

Independent Nu există

13. A se recreea -tristeţe

-plictisealǎ

-lipsa treburilor zilnice

Afecţiunea

14. A învăţa Anxietate Nu are cunoştinţe despre

boală

69

3,4,5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

AUTONOME DELEGATE

1.Hipertermie

frisoane.

Pacientul sǎ

prezinte

temperaturǎ

corporalǎ în

limite

normale pe

perioada

spitalizǎrii.

-am aerisit salonul;

-am educat pacientul sǎ schimbe lenjeria de câte

ori este nevoie;

-am menţinut tegumentele intacte şi curate;

-am aplicat comprese reci pe frunte;

-am mǎsurat temperatura ;

-am încǎlzit pacientul cu pǎturi la apariţia

frisoanelor;

-am calculat bilanţul ingesta-excreta;

-am învǎţat pacientul cum sǎ-şi menţinǎ

tegumentele şi mucoasele curate şi integre, cum

sǎ-şi efectueze baia zilnicǎ;

- am administrat

antitermice şi

antiinflamatorii:

AMPICILINǍ

500 mg la 6 ore i.m.

ASPIRINǍ: 3 tab/zi

oral

AMINOFENOZǍ

2 sup/zi

- pacientul nu mai

prezintǎ frisoane

-pacientul este afebril.

2.Risc

crescut de

Pacientul sǎ

fie echilibrat

-am notat zilnic cantitatea de lichide ingerate şi

eliminate;

- am administrat

Glucoza 5%

- pacientul este

echilibratǎ hidro-elec-

70

deshidratare. hidro-electro-

litic pe toatǎ

perioada

spitalizǎrii.

-am cântǎrit zilnic pacientul;

-am supravegheat funcţiile vitale P.T.T.A.R.

-am prevenit apariţia escarelor prin masaj în

zonele de presiune;

-am menţinut integritatea tegumentelor prin

educarea bolnavului sǎ aibǎ o igienǎ riguroasǎ

-am calculat lichidul ingesta-excreta;

250 ml în perfuzie

cu complex de

vitamine B

trolitic.

-pe perioada spita-

lizǎrii pacientul

prezintǎ bilanţ

ingesta-excreta

corespunzǎtor

3. Tulburǎri

digestive:

greţuri,

vǎrsǎturi

-pacientul sǎ

se alimenteze

corespunzǎtor

stǎrii sale pe

perioada

spitalizǎrii.

-am asigurat care sǎ favorizeze vǎrsǎturile:

decubit dorsal cu capul într-o parte

-am protejat lenjeria de pat cu muşama şi alezǎ

-am izolat patul cu paravan; am ajutat şi susţinut

pacientul în timpul vǎrsǎturilor;

-am educat pacientaul sǎ respire profund la

dispariţia senzaţiei de vomǎ ;

-am oferit un pahar cu apǎ aromatǎ pentru

clǎtirea gurii ;am educat pacientul sǎ schimbe

lenjeria de corp ori de câte ori este nevoie ;am

aerisit salonul

-am administrat

antiemetice:

METOCOPRAMID

1 fl/zi in venǎ.

-pacientul susţine cǎ

senzaţia de vomǎ s-a

diminuat

-pacientul afirmǎ cǎ

numai prezintǎ

greţuri, vǎrsǎturi

-pacientul se

alimenteazǎ

71

-am educat pacientul sǎ consume lichide reci în

cantitǎţi mici;

corespunzǎtor stǎrii

sale .

4. . Alterarea

somnului.

Pacientul sa

prezinte un

numar

suficient de

ore dormite.

-am mentinut condiţii necesare somnului

respectând dorinţele şi deprinderile pacientului ;

-am explicat necesitatea menţinerii unei vieţi

ordonate cu un program stabilit ;

-am învăţat tehnici de relaxare şi modalităţi care

să-i favorizeze somnul.

am administrat

somnifere la

indicaţia medicului

(Diazepam tb peros)

Pacientul, în urma

tratamentului prezintă

un somn

corespunzator din

punct de vedere

cantitativ şi calitativ.

5. .Disconfort

Durere.

Pacientul sǎ

prezinte o

stare de bine

fizic 5 zile

- am asigurat repaus la pat;

-am asigurat condiţii optime în salon: temp.

220C, aer curat, fǎrǎ curenţi de aer şi zgomot,

bine luminat ;

- am educat pacientul sǎ descrie corect durerea,

localizare, iradiere;

-am educat pacientul sǎ adopte poziţii antalgice;

-am pregǎtit pacientul pentru explorǎri

radiologice;

-am administrat

antialgice şi

antispastice:

ALGOCALMIN

2 fl/zi i.m.

PAPAVERINǍ

1 fl/zi i.m.

-în urma interven-

ţiilor pacientul susţine

cǎ durerile persistǎ

-durerea a scǎzut în

intensitate

-pacientul nu mai

72

INDOMETACIN

2 sup/zi

prezintǎ dureri

6. Anxietate Pacientul sǎ

aibǎ o stare de

bine psihic pe

perioada

spitalizǎrii

-am pregǎtit fizic şi psihic pacientul

-am asigurat un climat de linişte şi securitate

-am încurajat pacientul sǎ-şi exprime temerile

-am oferit informaţii despre boalǎ şi tratament

-am facilitat contactul cu familia

-pacientul nu mai este

agitat.

EPICRIZA : Pacientul s-a prezentat la serviciul de urgenţe prezentând o plagă tăiată la nivelul membrului inferior

drept. Bolnavul a fost supus tratamentului chirurgical şi a evoluat în condiţii bune. În timpul spitalizării a primit

tratament medicamentos, a fost echilibrat hidroelectrolitic şi volemic, regim alimentar corespunzator,repaos la pat.

73

CAPITOLUL VI

EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE

Păstrarea sănătăţii şi luptǎ contra bolilor se înscriu printre cele mai vechi

preocupări ale omului. Sănătatea nu este numai o problemă individuală, ci priveşte

tot atât de mult societatea în întregime “sănătatea nu este totul, dar fără sănătate

totul este nimic” Schopenhauer. Pe plan bio-medical, progresele extraordinare

făcute în ultimele decenii au permis o explorare mult mai aprofundată a stării de

sănatate.

Măsuri de profilaxie primară

Vizeză reducerea numărului de cazuri de apariţie a plăgilor.

Educarea populaţiei pentru evitarea traumatismelor de orice natură care ar

favoriza apariţia plăgilor.

Profilaxia secundară: urmăreşte, prin măsurile luate, de îngrijire a plăgilor şi

profilaxia antitetanică vindecare în timp optim şi fără sechele.

Profilaxia tertiară: se realizează prin acţiuni destinate diminuării

incapacităţilor funcţionale ale membrului inferior şi prevenirea comlicaţiilor.

74

CONCLUZII

Plăgile sunt traumatisme deschise care presupun existenţa unei discontinuităţi

tegumentare sau mucoase (a unei soluţii de continuitate).

Lucrarea “Ingrijirea pacientului cu plăgi la nivelul membrelor inferioare”

(coapsă, gambă) este structurată în şase capitole.

Capitolul I cuprinde noţiuni despre anatomia membrului inferior,sistemul osos şi

sistemul muscular.

În cel de al II lea capitol am prezentat plăgile pornind de la definiţie continuând

apoi cu clasificarea,vinecarea acestora, complicaţii şi tratament.

Partea de explorări şi îngrijiri acorate bolnavului cu plăgi la nivelul membrului

inferior (coapsă, gambă) reprezintă conţinutul capitolelor III şi IV , punând accent

pe rolul care îi revine asistentei medicale în pregătirea pacientului pentru

explorări, asigurarea condiţiilor de mediu, alimentaţie, tratamente, recoltări, şi

realizarea educaţiei pentru sănătate.

Capitolul V prezintă evoluţia a 3 pacienţi pe care i-am supravegheat şi îngrijit pe

perioada stagiilor medicale. Cuprinde : culegerea datelor, prezentarea celor 14

nevoi fundamentale, planul de îngrijire cu problemele, obictivele şi intervenţiile

acordate pacientei.

Educatia pentru sănătate, cu rol important în prevenirea şi tratarea,plăgilor

la nivelului plăgilor reprezintă conţinutul celui de-al VI-lea capitol.

75

BIBLIOGRAFIE

1.  Ghelase F., Georgescu I., Nemeş R. - „Chirurgie generală", Edit. Didactică şi

Pedagogică, Bucureşti, 1999, p.450-469;

2.           S.   Daschievici,  M.  Mihăilescu - „Manual  de  chirurgie",  Edit. Medicală,

1999;

3.           M. Mihăilescu - „Chirurgie", Edit. Medicală, Bucureşti, 1979;

4.           M. Mihăilescu - „Chirurgie pentru cadre medii", Edit. Medicală, Bucureşti,

1974;

5.           „Patologia chirurgicală şi mica chirurgie", Edit. Medicală, 1974;

6.           Papilian V. - „Anatomia omului", Edit. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti.

1982;

7.           E. Proca - „Tratat de patologie chirurgicală", Edit. Medicală, 1974;

8.           Lucreţia   Titircă   -   „Ghid   de   nursing",   Edil.    Viaţa   Medicală

Românească, ediţia IV, Bucureşti, Polirom, 1999;

9. Titircă L. - „Breviar de explicări funcţionale şi de îngrijiri speciale acordate

bolnavului", Edil. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1994 ;

10.Titircă L. - „Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali",

Edit. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1997 ;

11. Titircă L. - „Urgenţe medico-chirurgicale", Edit.  Viaţa Medicală Românească, ediţia

IV, Bucureşti, Polirom, 1999.

76