+ All Categories
Home > Documents > Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Date post: 29-Jun-2015
Category:
Upload: georgiane-georgia
View: 3,903 times
Download: 43 times
Share this document with a friend
82
SCOALA POSTLICEALĂ IOAN PAUL AL –II-LEA -LUCRARE DE DIPLOMĂ- “CANCERUL HEPATIC” INDRUMATOR: Dr. Pop Began Ciprian Candidat: IONESCU GEORGIANA CAMELIA
Transcript
Page 1: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

SCOALA POSTLICEALĂ IOAN PAUL AL –II-LEA

-LUCRARE DE DIPLOMĂ-

“CANCERUL HEPATIC”

INDRUMATOR:Dr. Pop Began Ciprian

Candidat: IONESCU GEORGIANA CAMELIA

BUCUREŞTI2010

Page 2: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

PLANUL LUCRĂRII

Motivaţie

Capitolul I - Anatomia şi fiziologia ficatului

Capitolul II - Cancerul hepatic

Noţiuni generale

Patogenie

Cauze şi factori de risc

Semne şi simptome

Diagnostic

Tratament

Prognostic

Capitolul III - Nursingul bolnavilor cu cancer hepatic

A. Procesul de nursing

B. Rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnavilor cu cancer

hepatic

C. Prezentarea cazurilor

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

1

Page 3: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Motivaţie

Incidenţa cancerului hepatic s-a triplat între 1975 şi 2005 în SUA, în

ciuda faptului că rata de supravieţuire a crescut de la unu la cinci ani la

pacienţii diagnosticaţi cu acest tip de boală. Potrivit rezultatelor studiilor,

între 1975 si 2005 incidenţa cazurilor de cancer hepatic s-a triplat de la 1,6 la

4,9 cazuri la suta de mii de persoane. De asemenea, ratele de supravieţuire

au crescut între 1992 si 2008.

Creşterea ratei de supravieţuire de datorează faptului ca mulţi pacienţi

sunt diagnosticaţi în stadiu incipient (fapt care din păcate nu este valabil şi în

ţara noastră, unde cancerul hepatic se diagnostichează în continuare în stadii

avansate), când tratamentul are cele mai mari şanse.

Deşi studiul cercetătorilor americani nu a identificat motivele pentru

care incidenţa cancerului hepatic este în creştere, acest fenomen poate fi

atribuit unei creşteri a cazurilor de hepatita C si B, afecţiuni care reprezintă

un factor major de risc pentru cancerul hepatic dar nu trebuie ignorat nici

modul de viaţă – în primul rând consumul de alcool.

Unul dintre motivele pentru care la noi în ţară cancerul hepatic este

depistat de regulă în stadii tardive, ar fi acela că de multe ori este

asimptomatic sau paucisimptomatic iar în cazul cancerul survenit pe ficat

cirotic simptomatologia se confundă cu cea a cirozei hepatice.

Am ales această temă de studiu datorită multitudinii factorilor care pot

interveni în etiologia cancerului hepatic şi pentru că îmi permite să

demonstrez importanţa îngrijirilor specifice de nursing în ameliorarea

confortului psihic şi fizic al bolnavilor în etapa de diagnostic, până la

stabilirea şi aplicarea conduitei terapeutice specifice.

2

Page 4: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Capitolul I

Anatomia şi fiziologia ficatului

Ficatul este cea mai mare glandă a organismului situat în cavitatea

abdominală în hipocondrul drept şi epigastru, în loja hepatică.

CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

Ficatul are dimensiunile: în sens transversal 28 cm, 18 cm în sensul

antero-posterior şi 8 cm grosime. Greutatea este de 1500 g. Culoarea: roşu-

cărămiziu. Are 3 feţe:

a) Faţa superioară este rotunjită, fiind divizată într-un lob drept şi

unul stâng de către ligamentul falciform (o cută peritoneală) care leagă

ficatul de diafragm. Această faţă corespunde diafragmului şi prin

intermediul acestuia pleurei, plămânului, pericardului şi inimii.

Fig.1. Faţa superioară a ficatului

3

Page 5: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

b) Faţa inferioară sau viscerală care priveşte în jos, înapoi şi la

stânga. Aceasta se află în raport cu stomacul, duodenul, colon, rinichi şi

glanda suprarenală dreaptă.

Această faţă este parcursă de 3 şanţuri, două longitudinale şi unul

transversal care împreună descriu litera „H”, şi anume:

şanţul transversal sau hilul ficatului în care este situat pediculul hepatic în

următoarea ordine:

- posterior – vena portă cu cele 2 ramuri terminale, dreaptă şi stângă,

apoi artera hepatică care se divide şi ea în două ramuri terminale şi

- anterior - canalele biliare care se reunesc formând canalul hepatic

şanţul longitudinal stâng se întinde de la marginea anterioară a ficatului

până la marginea sa posterioară. El este divizat prin şanţul transversal în

2 segmente, unul anterior şi unul posterior.

Fig.2. Faţa inferioară (viscerală) a ficatului

În segmentul anterior se găseşte ligamentul rotund, rămăşita a venei

ombilicale, care merge spre ramura stângă a venei porte.

4

Page 6: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

În segmentul posterior se găseşte canalul Arantius provenit prin

obliterarea venei Arantius de la făt, care se întinde de la ramura stângă a

venei porte până la vena suprahepatică stângă.

şanţul longitudinal drept este şi el compus din 2 segmente: unul anterior

care corespunde veziculei biliare şi altul posterior care face drum venei

cave inferioare.

Aceste trei şanţuri divid faţa inferioară a ficatului în patru lobi:

- lobul pătrat situat înaintea şanţului transvers, între şanţul venei

ombilicale şi vezicula biliară,

- lobul Spiegel se găseşte înapoia sanţului transvers

- lobul stâng şi lobul drept de o parte şi de alta a şanţurilor antero-

posterioare.

c) Faţa posterioară care are raporturi cu coloana la T7-T11 şi pe

care se văd lobul stâng, lobul drept şi lobul lui Spiegel.

MIJLOACE DE FIXARE

1. Ligamentul falciform de legătură cu peretele abdominal şi diafragm pe

faţa superioară.

2. Ligamentul rotund de legătură cu peretele abdominal la partea anterioară

a şanţului antero-posterior stâng.

3. Ligamentul coronar de legătură cu diafragmul pe faţa posterioară.

4. Epiplonul gastro-hepatic sau ligamentul hepato-esofago-gastro-duodenal.

Tot mijloc de fixare amintim vena cavă inferioară, presa abdominală şi

pediculul hepatic.

Peritoneul hepatic este reprezentat prin cele 2 foiţe ale micului

epiploon, care ajungând la hilul ficatului se îndepărtează pentru ca să

învăluiască faţa interioară şi superioară a organului. Ele se reunesc apoi din

nou pe faţa superioară a ficatului constituind ligamentul falciform.

5

Page 7: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

La marginea posterioară a ficatului, peritoneul de pe faţa superioară a

ficatului se răsfrânge pe diafragm în sus, iar peritoneul de pe faţa inferioară a

ficatului se răsfrânge pe diafragm în jos. Se formează două cute peritoneale

care formează ligamentul coronar.

STRUCTURA FICATULUI

Ficatul are două învelişuri: un înveliş seros, pendinte de seroasă

peritoneală, care înveleşte tot ficatul cu excepţia unei benzi transversale la

nivelul suprafeţei superioare, unde ficatul este aderent direct la diafragm; al

doilea înveliş este capsula Glisson, care acoperă ficatul şi intră la nivelul

hilului în interiorul organului de-a lungul vaselor şi căilor biliare.

Lobul hepatic este unitatea morfo-funcţională a ficatului. El are forma

piramidală şi este constituit din: celule hepatice (hepatocite), capilare şi

canaliculi biliari. Între hepatocite se găsesc canaliculele biliare,

intralobulare, fără pereţi proprii în care se descarcă bila, produsul de secreţie

al hepatocitelor.

Fig.3. Structura ficatului

6

Page 8: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Spre periferia lobului, canaliculii biliari încep să aibă perete propriu

şi ieşind din lobul, se continuă cu canale biliare interlobulare. Acestea se

colectează în final în cele două canale hepatice, drept şi stâng, prezente în

hilul ficatului.

Căile biliare extrahepatice sunt reprezentate de canalul hepatic

comun, care rezultă din unirea canalelor hepatice şi se continuă cu canalul

coledoc care se deschide în duoden. Din calea biliară principală se deschide

canalul cistic prin care bila ajunge în perioadele interdigestive în vezicula

biliară.

Vasele principale ale ficatului sunt reprezentate printr-un vas nutritiv,

artera hepatică şi unul funcţional, vena portă care conduce în ficat

materialele ce vor fi metabolizate de celula hepatică (vascularizaţia este

mixtă). Sângele iese din ficat prin venele suprahepatice şi se varsă în vena

cavă inferioară.

Artera hepatică se divide la nivelul hilului într-o ramură stângă care

se subdivide în trei ramuri destinate lobului stâng, lobului Spiegel şi celui

pătrat şi o ramură dreaptă care dă artera cistică.

Vena portă se divide la nivelul hilului în două ramuri, una pentru

lobul drept şi alta pentru cel stâng.

Venele suprahepatice conduc în vena cavă inferioară sângele adus de

artera hepatică şi de vena portă. Prin alăturarea a trei lobuli hepatici se

formează un spaţiu portal (triunghiular) numit spaţiu Kiernan. In acesta

există: o ramură a venei porte, o ramură a arterei hepatice, 1-2 canale biliare,

limfatice şi nervi.

Din spaţiul Kiernan ramificaţiile venei porte înconjoară de la bază

către vârf lobul formând o reţea venoasă perilobulară.

În vârf se unesc şi coboară către bază prin axa centrală formând vena

centrolobulară. Aceste vene centrolobulare se unesc în vene sublobulare,

7

Page 9: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

apoi în vene suprahepatice care se varsă în vena cavă inferioară.

Tot din spaţiul Kiernan pleacă radial spre vena centrolobulară

capilare intralobulare, în pereţii cărora există celule Kupffer (macrofagul

hepatic). Ramificaţiile arterei hepatice din spaţiul Kiernan se anastomozează

cu reţeaua venoasă perilobulară realizând amestecul sângelui nutritiv şi

funcţional ce va iriga celula hepatică.

Vezicula biliară se găseşte pe faţa inferioară a ficatului, la partea

anterioară a şanţului antero-posterior drept, în foseta biliară. Se proiectează

pe peretele abdominal la nivelul coastei 9 în dreapta.

Vezicula biliară are un corp, un fund şi un gât, lungime - 10 cm,

grosime - 3-4 cm şi capacitatea - 60 ml. Ea este învelită în peritoneul

visceral sub care se află o tunică musculară, iar la interior o tunică mucoasă

formată din epiteliul cilindric şi corion în care există glande mucoase. Ea se

continuă cu canalul cistic.

Vezicula biliară are rol de depozit şi concentrare a bilei între

perioadele de digestie.

VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA

Este asigurată de artera hepatică, care aduce sângele arterial, si de

vena portă care aduce sânge venos funcţional.

Sângele pleacă de la ficat prin venele suprahepatice, care colectează

tot sângele din acest organ şi îl varsă în vena cavă inferioară. Vasele

limfatice se adună într-o reţea subseroasă care ajunge la ganglionii sternali,

mediastinali anteriori, pancreatico-lienali, cu limfa colectată de pe faţa

inferioară şi din limfaticele septurilor intrahepatice.

Nervii ficatului provin din plexul hepatic, alcătuit din simpatice care

ies din ganglionul celiac şi din fibre parasimpatice care se desprind din

ambii nervi vagi.

8

Page 10: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

FIZIOLOGIA FICATULUI

Ficatul este considerat laboratorul organismului. El ia parte la digestia

intestinală, depozitează o serie de substanţe, degradează şi sintetizează

diferite substanţe, menţine compoziţia plasmei, echilibrul glucidic, lipidic şi

hidric, sintetizează fermenţi necesari funcţiilor proprii sau pentru alte

organe, controlează debitul sanguin, are rol antitoxic, hematopoietic,

termoreglator.

Funcţia biliară

Constă în formarea şi eliminarea bilei din ficat, fiind o funcţie secreto-

excretoare.

Bila este formată în celulele hepatice şi celulele Kupffer. Ea conţine

apă 95-97% şi săruri biliare - 1 %, fiind reprezentate de glicocolat şi

taurocolat de Na (component principal). Procentul variază cu alimentaţia.

Sărurile biliare ajunse în intestin, sunt resorbite prin circulaţia portă şi

reajung în ficat unde-şi favorizează secreţia.

Acesta se numeşte circuit entero-hepatic al sărurilor biliare.

Sărurile biliare îndeplinesc mai multe roluri: emulsionează grăsimile

şi potenţează lipaza pancreatică, formează cu grăsimile şi vitaminele

liposolubile A, D, E, K, F complecşi solubili uşurând absorbţia, stimulează

peristaltismul intestinal (rol laxativ) menţinând echilibrul florei microbiene

intestinale (rol antiputrid), îşi stimulează propria secreţie (rol coleretic).

Bila mai conţine şi pigmenţi biliari - 0.5%, reprezentaţi de biliverdină

şi bilirubină, rezultaţi din degradarea hemoglobinei, ei reprezentând produse

de excreţie.

Colesterolul - l-2%este un produs de oxidare rezultând din alimente

9

Page 11: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

sau din sinteza hepatică de la acid acetic şi grăsimi degradate. Variază cu

alimentaţia şi starea ficatului. Se găseşte în raport de 1/20 - 1/30 cu sărurile

biliare. Un raport mai mic de 1/13 favorizează formarea calculilor biliari.

Mucina - este produsă de pereţii căilor excretoare şi ai veziculei

biliare, dând bilei un caracter filant (apos) şi împiedicând precipitarea.

Substanţe minerale - cloruri, fosfaţi, carbonaţi de sodiu ce dau reacţii

alcaline. În componenţa bilei mai intră şi acizi graşi, acid glicuronic, acid

uric, uree. Bila hepatică se formează continuu şi în perioadele interdigestive

se acumulează şi se concentrează în vezicula biliară. Eliminarea în duoden

se face pe cale umorală prin colecistochinina eliberată de duoden şi pe cale

reflexă declanşată de ajungerea alimentelor în duoden.

Nervii vagi relaxează sfincterele şi contractă vezicula (nervii simpatici

relaxează vezicula). Durata eliminării bilei depinde de natura alimentelor.

Funcţiile metabolice

A. Metabolismul glucidic

Glucoza se formează din glicogen sub influenţa unui ferment hepatic.

În ficat glucidele se transformă în glicogen. Glucidele sunt absorbite prin

intestin sub formă de glucoză care ajunge la ficat prin sângele portal

funcţional. Majoritatea glucozei este transformată hepatic în glicogen prin

glicogeno-geneza (glucidele de rezervă). Procesul are loc sub influenţa

insulinei. O mică parte ajunge în sânge determinând glicemia.

Valori normale ale glicemiei 0,9-1,2 g‰.

Sub acţiunea adrenalinei şi tiroxinei (hormon tiroidian), glicogenul

este scindat în glucoză prin glicogenoliză, când creşte necesarul de glucoză

al organismului.

Glicogenul se poate sintetiza şi din grăsimi sau proteine, proces numit

gliconeogeneză. Această funcţie este reglată umoral (prin insulină,

10

Page 12: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

adrenalină şi tiroxină) şi reflex, prin existenţa unui centru glicozuric în bulb.

B. Metabolismul lipidic

Ficatul poate înmagazina o parte a grăsimilor cu rol de rezervă la

nivelul hipodermului, dar în anumite condiţii poate antrena această rezervă

pentru nevoile organismului.

Acizii graşi şi grăsimile neutre sunt transformate în fosfolipide, de

tipul lecitinei, mai uşor utilizabile de către celule.

Supraîncărcarea grasă a ficatului conduce la ciroză. Tot în ficat are loc

transformarea glucidelor în exces în grăsimi şi invers.

C. Metabolismul proteinelor

Aminoacizii absorbiţi intestinal sunt folosiţi pentru sinteza proteinelor

specifice diferitelor celule. Astfel, se formează protrombina în prezenţa

vitaminei K si fibrinogenul (300-500 mg%).Scăderea fibrinogenului sub 300

mg% semnifică insuficienţa hepatică gravă.

Excesul proteic neputând fi depozitat ca atare este transformat în

grăsimi. Aminoacizii în exces sunt degradaţi, cu formare de amoniac, produs

toxic pe care ficatul prin funcţia urogenă îl transformă în uree.

Nucleoproteinele sunt transformate în acid uric, eliminat urinar, ca şi ureea.

D. Metabolismul substanţelor minerale

Ficatul reprezintă un depozit de Fe 3-4 g, Cu, ioni de Na, K şi Cl ce

pot fi utilizaţi când nevoile organismului o cer.

E. Metabolismul apei

Prin procesele metabolice ficatul reprezintă un depozit de apă şi

datorită neutralizării hormonului antidiuretic este un reglator al apei în

organism. Ficatul este şi un depozit de sânge, reţinând în mod normal între

0,8 şi 1,2 l uneori până la 2 1. De asemenea fiind staţie intermediară în

11

Page 13: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

circulaţia portală, constituie un sistem de baraj pentru supraîncărcarea

ventriculară dreaptă.

F. METABOLISMUL VITAMINELOR

În ficat se găsesc majoritatea vitaminei, A, B1, B2, B12, D, K, PP; este

organul ce1 mai bogat în vitamina A (conţine până la 95% din cantitatea de

vitamina A a organismului)

G. FUNCŢIA HEMATOPOIETICĂ

Funcţia de formare a globulelor roşii în viaţa fetală sau de distrugere a

acestora (lezate sau îmbătrânite) cu economisirea fierului.

H. FUNCŢIA ANTITOXICĂ

Are rolul de a neutraliza, inactiva şi elimina substanţele străine

organismului sau proprii dar în exces, ce pot avea efecte toxice. De

asemenea are funcţie imunogenică datorită eliminării germenilor prin bilă.

I. SINTEZA FERMENŢILOR

Fermenţii sunt arginaza şi ureeaza pentru funcţia urogenă; fosfataza şi

fosforilaza pentru metabolismul glucidic şi lipidic; colinesteraza pentru

degradarea acetilcolinei, transaminaze pentru metabolismul proteinelor.

J. MENŢINEREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

În condiţii de alcaloză, ficatul elimină prin bilă valenţe alcaline. În

condiţii de acidoză, ficatul transformă acidul lactic în glucoză şi apoi în

glicogen sau prin formarea amoniacului şi eliberarea de K măreşte numărul

de valenţe alcaline în plasmă.

K. FUNCŢIA TERMOREGLATOARE

Pentru organismul în repaus este cel mai important generator de

12

Page 14: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

căldură.

13

Page 15: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Capitolul II

Cancerul hepatic

NOŢIUNI GENERALE

Hepatocarcinomul sau carcinomul hepatocelular este o tumoră

malignă primară a ficatului. Reprezintă în prezent a treia cauză de deces prin

cancer în lume. Incidenţa este crescută în Asia şi Africa unde prevalenţa

hepatitei B şi C endemice predispune la dezvoltarea de afecţiuni hepatice

cronice şi secundar a carcinomului hepatocelular.

Prezentarea pacienţilor cu hepatocarcinom la medic a evoluat

semnificativ în ultimele decade. În timp ce în trecut tabloul clinic aferent

cuprindea semnele unui cancer avansat: scădere în greutate severă, durere în

hipocondrul drept şi decompensare hepatică, astăzi afecţiunea este

recunoscută mult mai devreme datorită screeningului bolnavilor de ciroză,

folosind scanarea computer tomografică şi alfa-proteina serică.

Factorii de risc în dezvoltarea cancerului hepatic cuprind: hepatita B şi

C, consumul de alcool, aflatoxina B1, consumul abuziv de medicamente şi

toxice, hemocromatoza şi ciroză hepatica.

Durerea abdominală este cel mai întâlnit simptom al cancerului

hepatic şi semnifică prezenta unei tumori voluminoase sau diseminarea

cancerului. La un pacient cu ciroză compensată debutul simptomelor

cuprinde apariţia ascitei, a icterului, emaciere musculară.

La examenul fizic mărirea de volum a ficatului poate fi singura

manifestare.

Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului

anatomopatologic a mostrelor de ţesut hepatic prelevate prin biopsie din

tumoră.

14

Page 16: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Tratamentul constă în rezecţia tumorii. Mulţi pacienţi nu sunt

candidaţi ai acestei metode dat fiind stadiul avansat în care sunt

diagnosticaţi. Ideal aceştia ar putea fi vindecaţi prin transplant hepatic. Doar

o fracţiune din pacienţi au acces la transplant şi chiar în statele dezvoltate

donarea de organe rămâne un factor limitant major. La aceşti pacienţi

terapiile locale de ablaţie, incluzând ablaţia prin radiofrecvenţă,

chemoembolizarea şi agenţii chimioterapeutici pot mări speranţa de viaţă şi

constitui metode paliative.

PATOGENIE

Carcinomul hepatocelular este un cancer primar al ficatului şi se

dezvoltă mai ales la pacienţii care prezintă boli hepatice cronice şi ciroză.

Celula de origine se presupune ca este celula stem hepatică. Tumora

progresează prin expansiune locala, diseminare intrahepatică şi metastazare

la distanţă.

In general tumorile sunt descoperite la un examen de rutină sau când

devin simptomatice prin volumul lor sau relaţia cu organele vecine.

Se pot prezenta ca o singură masă lezională sau o creşterea difuză a ficatului

care poate fi greu de diferenţiat de ţesutul cirotic şi nodulii de regenerare din

jur la testele imagistice.

Manifestările clinice se datorează obstrucţiei biliare sau afectării

vascularizaţiei hepatice.

Fără tratament de ablaţie, rezecţie sau transplant carcinomul

hepatocelular cauzează insuficienţă hepatică şi deces.

Patogenia cancerului hepatic nu este elucidata încă dar este clară

interdependenţa multifactorială. După unii cercetători infecţia cu virusul

hepatitic B este factorul principal. Majoritatea cazurilor de carcinom

hepatocelular au fost la pacienţi cu ciroză hepatică de diverse etiologii,

15

Page 17: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

incluzând şi pe cei cu markeri negativi pentru infecţia cu HVB dar care s-a

descoperit ca au integrat în genomul hepatocitar ADN-viral.

Inflamaţia, necroza, fibroza şi regenerarea continuă caracterizează

ficatul cirotic şi contribuie la dezvoltarea carcinomului hepatic.

Procesul de transformare malignă include o varietate de căi patogenice care

pot fi modificate de intervenţia factorilor din mediul înconjurător şi duce la

alterări genetice care sa diminueze apoptoza şi să favorizeze proliferarea

celulară.

Printre genele candidate la implicarea în declanşarea carcinomului

hepatocelular se numără: p53, PIKCA şi gena beta-catenin. Acestea apar a

suferi cel mai frecvent mutaţii.

CAUZE ŞI FACTORI DE RISC

Carcinomul hepatocelular este o afecţiune multifactorială. Factorii de

risc care predispun la declanşarea proceselor maligne cuprind:

- sexul masculin şi vârsta peste 60 de ani

- expunerea la substanţe chimice toxice din mediu

- utilizarea de estrogeni pentru anticoncepţie

- hemocromatoza ereditară

- istoric familial pozitiv de cancer hepatic

- bolile alcoolice hepatice

- bolile virale hepatice: hepatita B şi C.

Infecţia hepatitică B

Rolul virusului hepatitic B în dezvoltarea cancerului hepatic este bine

stabilit. La pacienţii cu cancer şi hepatită cronică B, materialul genetic viral

este frecvent găsit în celulele tumorale. Se presupune că acest material

16

Page 18: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

genetic alterează structura normală a genomului celulelor hepatice

determinând transformarea lor malignă.

Cancerul apare la persoanele care au fost infectate devreme, în viaţa

de adult tânăr.

Infecţia hepatitică C

Este de asemeni asociată cu dezvoltarea cancerului hepatic.

Majoritatea bolnavilor au asociată ciroză hepatică. Studiile au arătat că

durata de declanşare a cancerului după infectare este de 28 de ani şi la 8-10

ani de la instalarea cirozei. Pentru infecţia cu HVC factorii de risc pentru

dezvoltarea carcinomului hepatocelular sunt: ciroză, vârstă înaintată, sexul

masculin, factorul tumoral alfa-proteină crescut, abuzul de alcool şi co-

infecţia cu HVB.

Faţă de HVB materialul genetic viral C nu este inserat în genomul

hepatocitelor. Se consideră ca proteina core virală este factorul declanşator

prin interferarea cu funcţia normală a genei p53 supresoare a tumorilor,

permiţând hepatocitelor să prolifereze anormal.

Alcoolul

Ciroza cauzată de consumul cronic de alcool este asocierea cea mai

comună a cancerului hepatic în lumea dezvoltată. Frecvent bolnavii sunt

consumatori abuziv de alcool care s-au oprit de câţiva ani şi se prezintă cu

cancer hepatic. Este rară descoperirea unui bolnav de ciroză care consumă

activ alcool cu cancer hepatic. Atunci când consumul de alcool este stopat

celulele hepatice încearcă să se vindece prin regenerare. În timpul regenerării

apar mutaţiile genetice care explica apariţia cancerului după ce s-a oprit

alcoolul.

17

Page 19: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Pacienţii care continua sa bea decedează mai degrabă din complicaţiile

ficatului alcoolic non-canceroase.

Aflatoxina B1

Este cel mai potent agent cancerigen hepatic cunoscut. Este produsul

unei ciuperci numite Aspergillus flavus care se găseşte în alimentele

depozitate în mediu cald şi umed. Exemple de astfel de alimente sunt:

alunele, orezul, soia, porumbul şi griul. Se presupune ca cauzează cancerul

prin mutaţii ale genei p53 şi interfera cu funcţia acesteia de supresare

tumorală.

Medicamentele, drogurile şi chimicalele

Nu exista medicamente care sa determina cancerul hepatic, dar

hormonii feminini-estrogenii şi steroizii anabolici sunt asociaţi cu

dezvoltarea adenoamelor hepatice. Acestea sunt tumori benigne cu potenţial

crescut de malignizare.

Anumite chimicale au fost asociate cu alte tipuri de cancer hepatic, de

exemplu thorotrast un agent de contrast utilizat în trecut determina cancerul

vaselor hepatice-angiosarcomul. Cloratul de vinil, un compus utilizat în

industria maselor plastice poate cauza angiosarcom după ani de la expunere.

Hemocromatoza

Cancerul hepatic se va declanşa la 30% din pacienţii cu

hemocromatoza ereditară. Riscul este crescut la cei care dezvolta ciroză

secundara hemocromatozei.

Cancerul hepatic mai este asociat şi cu deficienta de alfa1-antitripsina,

18

Page 20: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

tirozemia ereditara, ciroză biliară primară, colangita scleroasa primară,

afecţiuni care determina ciroză.

SEMNE ŞI SIMPTOME

Simptomele de debut ale cancerului hepatic sunt vagi şi nespecifice

afecţiunilor hepatice. Perioada lunga intre creşterea tumorală şi primele

semne ale bolii este prima cauză a mortalităţii crescute în rândul pacienţilor.

La momentul diagnosticului aceştia prezintă fatigabilitate, febră, durere

abdominală şi anorexie. Pot apare emaciaţi şi cu stare de rău general. Pe

măsură ce tumoră creste în volum întinde capsula care acoperă ficatul la

exterior determinând durere în hipocondrul drept. Durerea se poate extinde

în spate şi umeri.

Unii pacienţi pot dezvolta ascita în cavitatea abdominală. Alţii pot

prezenta semne de hemoragie în tractul digestiv.

Tumora poate bloca ductele biliare sau hepatice conducând la icter

scleral, tegumentar, urină şi scaune închise la culoare.

La examenul fizic se găseşte un ficat mare, sensibil. Cancerele

hepatice sunt bine vascularizate şi un flux crescut de sânge tumoral se

descarcă în artera hepatica determinând turbulente. Acestea pot fi auzite la

auscultaţie cu stetoscopul la jumătate dintre pacienţi.

Orice semn al diseminării tumorale: ascita, icter, emaciere musculara,

atrage un prognostic nefavorabil.

În cancerul avansat tumora se întinde local la ţesuturile vecine sau prin

vasele de sânge la distanţă. Local poate invada venele de drenaj hepatic, le

blochează determinând congestia hepatica. Vena cavă inferioară este de

asemeni blocată frecvent. Aceste blocaje au drept consecinţă formarea de

lichid de ascita şi creşterea în volum a ficatului.

Metastazele la distanta se regăsesc în plămâni, oase şi ganglionii

19

Page 21: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

limfatici regionali.

Cancerul hepatic mai este numit si” boala silenţioasă” deoarece

simptomele apar tardiv. Durerea este primul simptom care apare de obicei şi

este indicaţia stadiului avansat al cancerului.

DIAGNOSTIC

Majoritatea pacienţilor prezintă testele funcţionale hepatice modificate

datorita cirozei. Daca acestea se înrăutăţesc poate fi suspicionat un cancer

hepatic în evoluţie.

Studii de laborator

- testarea pentru infecţia cu HVB, HVC

- anemia, trombocitopenie ce sugerează hipertensiune portală şi

splenomegalie

- hiponetremia este descoperită la ciroticii cu ascită şi sugerează afectare

hepatică avansată

- creatinina serică crescuta poate arăta un sindrom hepato-renal sau boala

renala intrinsecă

- indicele INR este semnificativ pentru o posibila rezecţie hepatică

- hipoglicemia poate fi prezenta prin terminarea rezervelor de glicogen

- nivel scăzut de alfa1-antitripsina sugerează deficienta de alfa1-antitripsina

- hipercalcemia prin producţie ectopica de hormon paratiroidian e posibilă la

10% din pacienţi

- hipercolesterolemia este prezenta la peste 10% dintre bolnavi

- bilirubinemia, bilirubina în urina, urobilinogenul urinar

- creşterea FA este sugestiva pentru carcinomul hepatic primar

- creşterea 5-nucleotidazei, ALT şi AST

20

Page 22: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

- în ciroze scad serumalbuminele, factorii de coagulare

- evaluarea depozitelor de fier din organism în hemocromatoza.

Studiul alfa-proteinei serice este o opţiune pentru screeningul

populaţional pentru detectarea cancerelor hepatice precoce. Este senzitivă în

40-64% din cazuri deoarece nu toate tumorile produc AFP. Proteina este

rezultatul sintezei tumorale sau a regenerării hepatocitelor. Astfel se pot

produce confuzii în hepatita cronica activa C, după un transplant hepatic,

secundar toxicităţii hepatice sau seroconversiei după infecţia hepatitică B.

Atunci când este crescută la valori de peste 400 ng/mL are o specificitate de

75-91% în diagnosticarea carcinomului hepatocelular, în contextul clinic şi

imagistic adecvat.

Exista şi alţi markeri tumorali care nu sunt utilizaţi la scara larga încă.

Aceştia cuprind: des-gamma-carboxiprotrombina-DCP, o varianta a enzimei

GGT şi alfa-L-fucosidaza.

Studii imagistice

Computer tomografia axială este un studiu frecvent utilizat pentru

tumorile hepatice. Procedeul ideal este cel multi-fază, scanarea utilizând

substanţe de contrast orale şi intravenoase. Pozele sunt luate în trei faze:

- fără contrast intravenos

- cu contrast intravenos care evidenţiază sistemul arterial-faza arteriala

- cu contrast venos-faza venoasă.

Tumora este detectată pe baza vascularizării arteriale bogate şi eliminarea

rapidă a contrastului în faza venoasa portală. în contrast nodulii regenerativi

apar atenuaţi în comparaţie cu parenchimul vecin. Alte caracteristici includ

vizualizarea capsulei tumorale, a mozaicului intern şi invadarea venoasă

portală. Leziunile mici sunt scăpate la CT.

Radiologia toracica poate detecta metastazele pulmonare.

21

Page 23: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Ecografia abdominala hepatica poate fi dificilă datorită nodulilor de

regenerare prezenţi în ciroză. În general hepatocarcinomul apare ca mase

rotunde sau ovale cu margini netede. Leziunea este variabil hipoecogenică

sau hiperecogenică, în funcţie de ţesutul din jur şi gradul de infiltrare grasă.

Graniţa dintre carcinom şi ţesutul nodular cirotic este greu de distins.

Utilizarea tehnicii Doppler este folositoare în determinarea vascularizaţiei

arteriale bogate a tumorii faţă de nodulii de regenerare.

Biopsia hepatică prin aspirare pe ac fin a unei porţiuni hepatice

tumorale prin ghidaj echografic sau laparoscopie este necesară pentru

examenul anatomopatologic. La tumorile mari care nu sunt candidate la

rezecţie, biopsia nu este indicată deoarece este riscantă. La pacienţi cu

leziuni mai mici de 1 cm peste 50% dintre acestea vor fi maligne astfel

biopsia nu este indicată. Leziunile de 1-2 cm necesită biopsie. Leziunile de

peste 2 cm, AFP crescut şi ciroză biopsia nu este indicată.

TRATAMENT

Terapia medicală este indicată la pacienţii care nu sunt candidaţi la

rezecţie chirurgicală sau transplant hepatic. Ablaţia tumorală este o opţiune

de prelungire a vieţii şi de încadrare într-un stadiu tumoral mai favorabil

pentru rezecţie-micşorarea tumorii.

Terapia cea mai folosit este chemo-embolizarea arterială prin

transcateterizare. Aceasta presupune canularea arterei care hrăneşte tumora şi

eliberarea de doze crescute de chimioterapice local: doxorubicina, cisplatin,

Mitomicina C. Studiile au arătat o creştere a ratei de supravieţuire la 2 ani de

la 27% la 63% prin această metodă.

Deoarece terapia este bine tolerată şi are o morbiditate minimă poate fi

opţiunea pacienţilor cu ciroză compensată pentru a reduce volumul tumoral

22

Page 24: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

şi prelungirea vieţii.

Complicaţia cea mai comuna este sindromul postembolizare

caracterizat de febră, ALT crescut şi durere abdominală, apare la 30-80% din

cazuri.

O noua metodă este TheraSphere. Aceasta iradiază în doze mici prin

brahiterapie. Utilizează sfere de 20-40 micrometri de sticlă încărcate cu

yttrium radioactiv şi eliberate prin angiografie. Radioterapia constă în

iradierea tumorală cu 150 Gray în total pe 10-12 zile. Distanţa de iradiere

maximă este de 1 cm. Astfel pacienţilor le poate fi redusă tumora şi

reîncadra în stadializarea tumorală pentru o nouă şansă la rezecţie şi

transplant. Riscurile constau în iradierea tractului digestiv.

Sorafenib este un agent oral nou introdus în terapia medicală,

antiangiogenic, pro-poptotic şi cu proprietăţi raf-kinazice. Activitatea kinazei

raf-1 este crescută la persoanele infectate cu HVC şi creşte riscul de

neoplazie hepatică. Sorafenib inhiba activitatea acestei kinaze şi a factorului

de creştere endotelială care determina neovascularizatia carcinomului.

Controlul durerii poate provoca agravarea encefalopatiei

portosistemice. Unii pacienţi sunt sensibili la benzodiazepine alţii la

narcotice. Insomnia poate fi consecinţa depresiei şi fricii dar şi a

encefalopatiei. Encefalopatia este înrăutăţită de constipaţia indusă de

narcotice. Aceasta poate fi prevenită sau tratată cu lactuloză.

Aspirina şi medicamentele asemănătoare aspirinei sunt contraindicate

la bolnavii cu retenţie lichidiana deoarece inhibitorii prostaglandinici cresc

retenţia de apă şi sare.

Încărcarea lichidiană este controlată prin combinaţia spironolactonă şi

furosemid; spironolactona este înlocuită cu amilorid în caz de ginecomastie

dureroasă.

23

Page 25: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Terapia chirurgicală

Extirparea completă a tumorii este singura şansă de vindecare pe

termen lung.

Rezecţia este opţiunea pentru tumorile mai mici de 5 cm fără ciroză.

Poate fi tolerată o rezecţie hepatică de 50%.

La cei cu ciroză rezecţia este mai limitata iar supravieţuirea la 5 ani

este de 74%.

După rezecţie 75% vor dezvolta recurente intrahepatice în 5 ani. Poate

fi de novo sau prin diseminarea locală anterioară.

Transplantul hepatic ortotopic oferă avantajele eliminării recurenţei

din marginile rezecţiei şi înlăturarea ficatului cirotic, predispus la

malignizare. Înlătură şi grijile secundare capacitaţii de regenerare post-

rezecţie a ficatului pentru a ajunge la un volum adecvat.

Prognosticul infaust al transplantului a fost corelat cu rejetul de grefa,

distribuţia bilobara a tumorii, invazia vasculară, gradul histologic înalt şi

nivele de alfa-fetoproteină peste 300 ng/ml. La aceşti bolnavi recurenţa este

crescută.

Terapiile de ablaţie

Pot fi folosite pentru a reduce riscul progresiei tumorale sau în scop

paliativ. Aceste procedee pot fi efectuate percutan, laparoscopic sau

chirurgical.

Injectarea percutană de etanol a fost prima tehnica de ablaţie utilizată.

Presupune injectarea de alcool direct în tumoră, prin ghidaj echografic. Sunt

necesare 46 şedinţe. Procedeul are insă o rată mare de recurenţă tumorală.

Ablaţia prin radiofrecvenţă introduce un ac în tumoră iar un curent circulă la

un electrod. Curentul duce la agitaţia ionilor în celule, generare de căldura

locală şi desicarea ţesutului tumoral. Câmpul de ţesut poate fi extins prin

răcire cu apă. Terapia necesita o singură şedinţă.

24

Page 26: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Complicaţiile sunt determinate de vascularizaţia bogată şi hemoragiile

intratumorale, care scad temperatura locală în ţesut şi diminuează

eficacitatea tehnicii

Crioterapia este o altă tehnică utilizată.

PROGNOSTIC

In ciuda tratamentului optim, carcinomul hepatocelular continuă să

prezinte o rată a recurenţei crescută. Acesta reapare la 50-80% dintre

pacienţi după o rezecţie la distanţă de 2 ani. Factorii care cresc recurenţa sunt

invazia capsulei, mărimea tumorii peste 5 cm, invazia vasculară şi

localizarea multiplă.

Un examen CT este necesar la o lună după rezecţie pentru a asigura

extirparea completă a tumorii. Măsurarea alfa-fetoproteinei şi alte teste

imagistice ar trebui efectuate la fiecare 3-6 luni în funcţie de riscul de

recurenţă. După 2-3 ani intervalul de monitorizare poate fi lărgit.

25

Page 27: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Capitolul III

Nursingul bolnavilor cu cancer hepatic

A. PROCESUL DE NURSING

Procesul de îngrijire este o metodă organizată şi sistematică ce permite

acordarea de îngrijiri individualizate.

Acest proces este centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ

(sau grup de indivizi) la o modificare reală/potenţială de sănătate.

Etapele procesului de îngrijire:

Procesul de nursing este un instrument de diagnostic şi management

care direcţionează practica nursing, şi care trebuie adus la zi cu regularitate,

în funcţie de evoluţia stării pacientului. Utilizează un mod de abordare

ştiinţific de rezolvare a problemei pentru culegerea de date, pentru

identificarea problemelor pacientului, selectează intervenţiile

corespunzătoare şi apreciază rezultatele.

Procesul de nursing se desfăşoară în 5 etape:

Culegerea de date

Analiza şi interpretarea lor (probleme, diagnostic de îngrijire)

Planificarea îngrijirilor (obiective)

Realizarea intervenţiilor (aplicarea lor) – Implementare

Evaluarea

1. Culegerea datelor - permite efectuarea unei inventarieri a

tuturor aspectelor privind pacientul în globalitatea sa. Ele informează asupra

a ceea ce este pacientul, asupra suferinţei, asupra obiceiurilor sale de viaţă şi

asupra stării de satisfacere a nevoilor fundamentale.

26

Page 28: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Nevoile fundamentale (după Virginia Henderson) sunt în număr de 14

şi anume:

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie;

2. Nevoia de a bea şi a mânca;

3. Nevoia de a elimina;

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură;

5. Nevoia de a dormi şi de a se odihni;

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca;

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului constantă;

8. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre;

9. Nevoia de a evita pericolele;

10. Nevoia de a comunica;

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori;

12. Nevoia de a se realiza;

13. Nevoia de a învăţa;

14. Nevoia de recreere.

2. Analiza şi interpretarea datelor (diagnostic de îngrijire) - permite

punerea în evidenţă a problemelor de dependenţă şi surselor de dificultate ce

le-a generat, adică elaborarea "diagnosticului de îngrijire nursing".

3. Planificarea îngrijirilor (obiective) - se face ţinând cont de toate

sursele de informaţie şi participarea tuturor colaboratorilor din echipa de

îngrijire. Are două componente:

obiectivul de îngrijire vizează atitudinea, comportarea, acţiunea

pacientului însuşi sau a familiei, colectivităţii. Are 5 caracteristici:

- specificitatea-unicitatea pacientului

- performanţa - ce poate face pacientul

27

Page 29: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

- implicarea-modul cum acţionează pacientul

- realismul-cum face pacientul acţiunea

- observabilitatea

intervenţia

- permite asistentului medical să determine modul de a acţiona pentru a

corecta problemele de dependenţă ale pacientului.

4. Executarea sau aplicarea îngrijirilor (intervenţiilor) are ca scop

precizarea concretă a intervenţiilor şi de a ajuta pacientul să-şi menţină sau

să-şi recapete independenţa sau un oarecare nivel de independenţă.

5. Evaluarea constă în analizarea rezultatului obţinut: dacă

intervenţiile au fost adecvate, dacă s-a obţinut rezultatul dorit, dacă au apărut

noi date în evoluţia stării pacientului (date ce trebuie notate) şi dacă este

necesară reajustarea intervenţiilor, obiectivelor. Este o condiţie absolută a

calităţii îngrijirilor. Evaluarea trebuie să se facă cu regularitate la diferite

intervale de timp. Se analizează 2 aspecte: rezultatul obţinut şi satisfacţia

pacientului însuşi.

B. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA

BOLNAVILOR CU CANCER HEPATIC

Inter-relaţiile funcţionale ale ficatului cu căile biliare, etiopatogenia

adesea comună a celor două grupe de afecţiuni, fac ca îngrijirea bolnavilor

cu afecţiuni hepatice sau biliare să se facă împreună, având multe elemente

comune de explorare şi de tehnică terapeutică care interesează direct munca

A.M. (asistentei medicale).

La îngrijirea acestor bolnavi trebuie avut în vedere faptul că

28

Page 30: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

simptomatologia hepato-biliară poate să ascundă o boală infecţioasă, care

păstrează un oarecare grad de contagiozitate şi după vindecarea aparentă

sau reală a bolii.

Majoritatea îmbolnăvirilor ficatului (hepatite acute, cronică, ciroze

hepatice), neîngrijite în mod corespunzător evoluează spre insuficienţa

hepatică. Tulburările de metabolism din cursul stărilor de insuficienţă

hepatică favorizează invadarea organismului de substanţe toxice care

acţionează asupra sistemului nervos central. De aceea, afecţiunile hepatice

sunt însoţite de modificări psihice importante ca: tulburări de somn,

scăderea afectivităţii, bradipsihie, care pe măsura agravării insuficienţei

hepatice duce la somnolenţă, obnubilare şi comă.

Amplasarea bolnavilor hepato-biliari

Se va face în saloane mai mici, liniştite, unde pericolul difuzării unor

infecţii este mai mic şi odihna psihică a bolnavilor să fie asigurată.

În special bolnavii cu ciroză hepatică care sunt foarte sensibili faţă

de infecţii, nu vor fi aşezaţi în saloane unde se îngrijesc îi bolnavii cu

angine, stafilococii cutanate sau infecţii pulmonare.

Asigurarea repausului fizic şi psihic

În perioada acută a bolilor hepatice, bolnavii trebuie convinşi de

asistentă să respecte repausul fizic şi psihic. Trebuie convinşi ca pe timpul

spitalizării să nu studieze lecturi grele; activitatea psihica ca şi cea fizica

poate provoca recidive sau agravări nerecuperabile.

Scularea din pat a bolnavului o hotărăşte medicul iar asistenta va

respecta cuantumul mişcărilor şi durata zilnica de părăsire a patului.

Poziţia cea mai bună pentru bolnavi în pat în cursul bolilor hepatice

este decubit dorsal, poziţie care asigură o bună irigare a ficatului. În cursul

cirozelor ascitogene, bolnavul trebuie lăsat să-şi aleagă el poziţia cea mai

29

Page 31: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

comodă care este dictată de volumul ascitei.

În igiena personală a bolnavilor hepatici, se va ţine cont că pielea

acestora este edemaţiată şi deci mai sensibila, ceea ce impune o atenţie

mărită.

Asistenta medicală va avea grijă ca unghiile acestor bolnavi să fie

tăiate scurt, rotund, pilite şi întreţinute cu atenţie pentru că aceştia au

tendinţa la grataj în cursul acceselor de prurit, existând astfel pericolul

infectării tegumentelor.

Alimentaţia bolnavilor hepatici

Trebuie fracţionată în doze mici şi dese. Bolnavii vor primi un regim

de cruţare a ficatului prin evitarea grăsimilor şi a alimentelor meteorizante

asigurându-se un aport bogat în hidranţi de carbon şi vitamine. Proteinele se

vor da în cantităţi progresive. Se vor interzice băuturile alcoolice,

condimentele şi alimentele prăjite. În cursul cirozelor hepatice regimul va fi

hiposodat.

Dieta monotonă a bolnavilor trebuie făcută mai acceptabilă prin

procedee culinare.

În prima zi se administrează regim hidro zaharat: ceai slab de muşeţel

sau sunătoare. A doua şi a treia zi, dacă fenomenele dureroase cedează, se

adaugă pâine prăjită şi supă mucilaginoasă de orez. Din a patra zi se introduc

alimente uşor digestibile, neiritabile, cu valoare calorică ridicată: supă de

zarzavat cu fidea, cremă de legume, cartofi copţi, carne de vită preparată

rasol sau perişoare, unt, compot, peltea sau mere.

Un regim de cruţare hepatică cu: legume cu celuloză fină, fructe

coapte (exclus cele cu coaja groasă), iaurt, brânză de vaci, cartofi, cereale

fierte, ulei vegetal (de măsline) 30-40 g/zi, pui, peşte rasol, borş.

Sunt interzise carnea grasă de orice fel, afumăturile, brânza grasă şi

fermentată, ouăle prăjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iuţi,

30

Page 32: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

rântaşurile, făina prăjită şi uleiul preparat termic.

Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracţionat şi în

doze crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfeclă + 90 ml

castravete).

Alimente recomandabile:

a) Carnea şi mâncărurile de carne – se permite carnea de pasăre, viţel

sau vacă fiartă, la grătar sau perişoare. Se permit sărmăluţele în foi de viţă,

de asemenea se poate consuma şi peştele slab

b) Laptele şi derivatele sale – laptele dulce şi bătut, iaurtul, brânza de

vaci, urda dulce, caşul, telemeaua; se recomandă o cantitate de 300-400 g/zi

c) Produsele făinoase – cum sunt macaroanele, tăiţeii, orezul sau

grişul fierte bine în lapte sau chiar cu unt; se mai pot prepara sub formă de

papanaşi cu brânză de vaci, budinci de macaroane, de griş sau orez

d) Ouăle fierte moi sau ochiuri româneşti (fierte în apă şi servite cu

unt proaspăt) dar nu mai des de două ori pe săptămână; se vor evita numai de

către bolnavii care suferă de colecistopatii

e) Grăsimile – se indică numai untul proaspăt, frişca şi grăsimile

vegetale (untdelemnul); acestea nu vor depăşi însă 50 g/zi

f) Vegetale – sunt permise o serie de zarzavaturi şi legume crude,

cum ar fi salatele crude, legume verzi, sfeclă roşie fiartă, morcovi, pătlăgele

roşii preparate toate sub formă de salate, steuri de legume, piureuri, supe de

zarzavat îngroşate cu făinoase şi supe-cremă de legume

31

Page 33: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

g) Supe şi ciorbe – se admit, pe lângă supele de zarzavat cu paste

făinoase, şi supele de pasăre şi vacă, precum şi ciobele cu borş, de vacă,

pasăre, perişoare, de oase, toate fără a fi condimentate

h) Fructele – sunt permise proaspete toate cu excepţia nucilor,

alunelor şi migdalelor

i) Sosurile – sunt permise numai cele dietetice, preparate numai cu

unt proaspăt sau cu untdelemn, fără rântaş, prăjeli şi condimente

j) Dulciurile – sunt indicate mai ales cele naturale sau preparate din

fructe; astfel amintim – mierea de albine, marmelada, gemurile, dulceaţa,

şerbetul, spuma de fructe cu albuş, crème de lapte, de zahăr ars, prăjituri cu

fructe, cu brânză de vaci

k) Bâuturi – sunt permise toate sucurile, orajadele şi siropurile de

fructe, compoturile, ceaiurile de plante

Alimente interzise

În general sunt interzise: alcoolul, condimentele,

mâncărurile prăjite, gătite cu sosuri, rântaşuri, grăsimea de porc

(untura), precum şi conservele de carne şi peşte.

Să dăm câteva exemple:

- grăsimi: grăsimea de porc, slănina, grăsimi prăjite

- carne grasă: de porc, berbec, gâscă, vânat, etc.; carnea afumată,

conservată, mezeluri; apoi carnea tocată condimentată şi prăjită, peşte gras

- ouăle prăjite

- legumele uscate: fasolea, mazărea

- unele zarzavaturi: castraveţi, conopidă, ceapă, usturoi

- sosurile de rântaş şi grăsimile încinse

- fructele: nucile, alunele, migdalele

32

Page 34: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

- dulciuri: prăjiturile cu multă cremă cu unt şi gălbenuşuri multe

Vreau să atrag atenţia încă o dată, asupra interzicerii absolute a

băuturilor alcoolice timp de cel puţin un an de la trecerea bolii, deoarece

poate produce complicaţii de tipul hepatitei cronice şi cirozei, cu urmări

serioase pentru tot restul vieţii.

Supravegherea bolnavilor hepatici

Se urmăreşte temperatura, culoarea sclerelor şi a tegumentelor

(icterizarea sau dezicterizarea), pruritul, culoarea scaunelor, culoarea şi

cantitatea urinei, aportul de lichide, edemele, greutatea corporală, dispariţia

edemelor, modificări de comportament.

Explorări efectuate de asistenta medicală (A.M.)

Asistenta medicală efectuează recoltările de sânge, urină, materii

fecale, sucuri digestive şi le trimite conform planului de explorare la

laborator pentru efectuarea probelor funcţionale ale ficatului.

AM efectuează sondajele exploratoare şi terapeutice. A.M.

pregăteşte bolnavul şi materialele necesare pentru examenul radiologic al

căilor biliare, pentru puncţie abdominala, puncţie biopsică a ficatului,

laparoscopie.

În caz de ascită. AM pregăteşte bolnavul pentru puncţie evacuatorie

(paracenteza)

În timpul îngrijirilor acordate bolnavilor hepatici A.M. trebuie să

urmărească şi să recunoască eventualele complicaţii. Cele mai importante

de recunoscut sunt semnele prevestitoare ale comei hepatice şi hemoragia.

Asistenta va avea obligaţia să anunţe medicul la cea mai mica suspiciune.

33

Page 35: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Administrarea medicaţiei bolnavilor hepatici se va face după

indicaţia medicului

Astfel se administrează:

- antispastice - Scobutil, Papaverină, I.izadon, Beladonă.

antiemetice - Emetiral, Clordelazin

- coleretice - Colebil, Anghirol

- enzime de substituţie – Triferment

- cortizonice

- diuretice

- factori lipotropi – Mecopar

- hepatoprotectoare - Silimarina

- antisclerogene – Colchicina

Pentru corectarea deficitului proteic se fac perfuzii cu plasmă.

Educaţie pentru sănătate

A.M. va ţine cont de normele de prevenire a infecţiilor

intraspitaliceşti şi în acest sens va respecta cu stricteţe măsurile de asepsie şi

antisepsie în efectuarea manoperelor terapeutice În acelaşi timp va învăţa

bolnavul în tot timpul spitalizării şi la externare să respecte şi el anumite

reguli de viaţă pentru a preveni recăderile şi complicaţiile

1. Respectarea odihnei

2. Respectarea regimului dietetic

3. Interzicerea consumului de alcool şi tutun.

Paracenteza (puncţia abdominală)

Constă în traversarea peretelui abdominal cu ajutorul unui trocar. În

cavitatea peritoneală se poate acumula lichid (ascita) din cauza unui obstacol

în circulaţia portală, ceea ce determină hipertensiune în ramurile venei porte.

Ascita apare în: ciroza hepatică, cancer hepatic, în tumorile

34

Page 36: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

peritoneale, în peritonita TBC (tuberculoasă), în insuficienţa cardiacă, în

cazul unor tumori maligne intraabdominale (cancer, chist ovarian, cancer

ovarian).

Scopul puncţiei:

- explorator – punerea în evidenţă a lichidului peritoneal, recoltarea şi

examinarea lichidului pentru stabilirea naturii acestuia.

- terapeutic – evacuarea unei colecţii de lichid în ascitele masive (apasă

asupra diafragmului împiedicând respiraţia, circulaţia) şi pentru efectuarea

dializei peritoneale.

Contraindicaţii: este contraindicata în chisturi ovariene mari, în

sarcina, hidronefroză. Paracenteza (puncţia abdominala) – se efectuează cu

prudenta in cazul pacienţilor cu precoma, in diateze hemoragice.

Colecţiile de lichid închistate se evacuează pe cale chirurgicală.

Locul puncţiei

Fosa iliaca stângă – pe linia Monroe-Richter – ce se găseşte la punctul

de unire a treimii medii cu cea mijlocie, a liniei ce uneşte ombilicul cu spina

iliacă, antero-superioară stângă. Puncţia se poate efectua şi la mijlocul liniei

ce uneşte ombilicul cu pubisul.

Materiale necesare

- de protejare a patului

- de dezinfecţie a tegumentelor – alcool, alcool iodat, iod

- instrumente şi materiale sterile – trocar steril de diverse mărimi (2-3

trocare), seringi sterile, trusa chirurgicala (un bisturiu, pense hemostatice),

casoleta cu comprese, vata, câmpuri sterile, mânuşi sterile, tub prelungitor

(intre trocar si recipientul in care se colectează lichidul), stativ cu eprubete

sterile, cilindru gradat sau o găleată.

- un cearşaf împăturit în 3 in lungimea acestuia ce se aşează în jurul

abdomenului, deasupra locului puncţiei pentru a ajuta evacuarea lichidului.

În timpul puncţiei, cearşaful se strânge pentru a antrena lichidul, după

35

Page 37: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

puncţie înfăşoară abdomenul pentru a evita eliminarea lichidului.

- substanţe medicamentoase – anestezice locale, tonice cardiace

- tăviţa renală,

- daca puncţia se efectuează in salon se pregăteşte un paravan.

- materiale pentru determinarea reacţiei Rivalta – pahar conic, pipeta, soluţie.

Se face pregătirea psihică şi fizică a pacientului

Pregătirea fizică

- pacientul este invitat să urineze (sau se face sondaj vezical).

- se dezbracă regiunea abdominală şi pacientul este ajutat sa se aşeze în

decubit dorsal în pat, peste cearşaful împăturit in 3, cu flancul stâng la

marginea patului, iar trunchiul sprijinit pe 2 perne (uşor ridicat) sau,

pacientul stă aşezat ca într-un fotoliu.

- se măsoară circumferinţa abdominală.

- puncţia este efectuata de către medic, ajutat de 2 asistente.

- pregătirea pentru puncţie : spălare pe mâini, dezinfectare, mânuşi sterile.

Asistenta pregăteşte pacientul si materialele necesare. Medicul alege

locul puncţiei pe care asistenta îl dezinfectează.

Tehnica

Una dintre asistente - menţine bolnavul în poziţia recomandata de

medic, supraveghindu-i permanent faciesul, respiraţia, starea bolnavului.

Cealaltă asistenta – ajuta medicul la îmbrăcarea mănuşilor, ii oferă seringa

cu substanţa anestezica si celelalte materiale necesare, dezinfectează locul

puncţiei înainte si după anestezie. In cazul unui bolnav cu ţesut adipos

dezvoltat, medicul poate efectua o incizie cu bisturiul.

Medicul efectuează puncţia, scoate mandrenul, recoltează lichid intr-o

eprubeta aspirând cu o seringa, apoi adaptează la ac tubul prelungitor pentru

evacuarea lichidului in vasul colector. Daca se întrerupe eliminarea de lichid

se schimba încet poziţia bolnavului.

Prima puncţie – se recoltează o cantitate mai mica de lichid (pana la 5

36

Page 38: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

l). După recoltarea lichidului se retrage trocarul sub tampon îmbibat cu

alcool, se masează uşor pentru întreruperea traiectului, se aplica comprese

sterile, iar deasupra o faşă ce bandajează abdomenul, apoi cearşaful.

Daca medicul a efectuat incizie, după puncţie aplica câteva agrafe

Michele, apoi comprese sterile, iar deasupra cearşaful, ce se fixează cu ace

de siguranţa.

Îngrijirea pacientului după puncţie

Pacientul se aşează comod in pat, in aşa fel încât locul puncţiei sa fie

mai sus pentru a evita presiunea asupra orificiului si eliminarea continua a

lichidului. După cca 6 ore se poate îndepărta cearşaful (in funcţie de starea

pacientului).Asistenta măsoară – pulsul, TA, diureza.

In cazul in care au fost aplicate agrafe, acestea se îndepărtează după 3-

4 zile. Din lichidul recoltat se face un examen macroscopic, se măsoară

cantitatea de lichid. Se efectuează reacţia Rivalta, eprubeta etichetata se

trimite la laborator pentru examene (citologic, bacteriologic, biochimic).

In foaia de observaţie se notează cantitatea de lichid evacuat, data, ora

numele persoanei, si circumferinţa abdominala înainte si după puncţie.

Accidente:

- evacuarea unei cantităţi mari de lichid produce decomprimare brusca a

cavităţii abdominale, ce poate sa duca la colaps vascular.

- hemoragia digestiva – manifestata prin hematemeza (vărsătura cu sânge) si

melena (scaun cu sânge).

- perforarea intestinului – care poate sa producă peritonita.

- persistenta orificiului de puncţie prin care se elimină lichid.

- dacă in timpul puncţiei se întrerupe eliminarea de lichid schimbam poziţia

pacientului, sau se introduce mandrenul bont, pentru a îndepărta o ansa

intestinală sau flocoane se fibrina care acoperă orificiul trocarului.

La prima puncţie se pot elimina intre 4-5 litri de lichid, iar la

37

Page 39: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

următoarele se pot elimina 10 litri de lichid. Sunt contraindicate puncţiile

evacuatoare repetate, deoarece duc la stări caşexie (pacientul rămâne piele si

os, numai cu abdomenul mare) prin hipoproteinemie.

38

Page 40: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

C. PREZENTAREA CAZURILOR

Cazul Nr. 1

Pacienta Ravan Maria, în vârstă de 57 ani, cu domiciliul în comuna

Voluntari, consumatoare cronică de alcool, se internează pentru dureri

abdominale, mărire în volum a abdomenului şi icter intens. Simptomatologia

a apărut în urma cu o lună când a avut şi hemoragii nazale (epistaxis),

simptome ce s-au agravat acum două săptămâni.

În urma anamnezei şi examenului clinic efectuat de medic s-a

observat: inapetenţă, oboseală, dispnee, stare de nutriţie precară, absenţa

ţesutului adipos, atrofie musculară, tegumente deshidratate, intens icterice,

steluţe vasculare, ficat la 4 cm sub rebord, de consistenţă dură şi neregulată,

dureros la palpare, splina palpabilă la 3 cm sub rebord, abdomenul destins în

volum cu circulaţie colaterală vizibilă şi cu matitate deplasabilă prin lichid

de ascită în cantitate moderată.

Se recoltează sânge pentru următoarele analize: hemoleucogramă

completă, teste biochimice, AFP, markeri virali şi se efectuează o ecografie

abdominală. Se constată un sindrom biologic de insuficienţă hepatică iar

ecografic, ficat mărit de volum, prezenţa unei formaţiuni la nivelul lobului

drept hepatic şi lichid de ascită în cantitate moderată.

Se ridică suspiciunea unui cancer hepatic şi se internează pacienta

pentru completarea investigaţiilor în vederea confirmării şi completării

diagnosticului, recomandându-se în continuare CT abdominal, puncţie

biopsie hepatică şi paracenteză.

Pe baza datelor culese, se identifică nevoile fundamentale afectate,

manifestările şi sursele de dependenţă şi se întocmeşte planul de îngrijire.

39

Page 41: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Nevoi fundamentale afectate:

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: circulaţie colaterală,

oboseală, dispnee

2. Nevoia de a bea şi a mânca: inapetenţă, caşexie

3. Nevoia de a elimina: urini hipercrome

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură: durere în hipocondrul

drept, oboseală, slăbiciune musculară

5. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre: deshidratare, icter,

steluţe vasculare, prurit

6. Nevoia de a învăţa: absenţa unor cunoştinţe despre boală.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

Nevoia afectată

Manifestări de

dependenţă

Problema de dependenţă

ObiectiveIntervenţiile asistentei autonome şi delegate

Evaluare

Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

- dispnee- circulaţie colaterală

Dificultăţi respiratorii datorită ascitei şi anemiei.Modificări circulatorii datorate hipertensiu-nii portale.

Ameliorarea dispneeiEvacuarea lichidului de ascită

Autonome:- asigurarea unui microclimat favorabil- ajută bolnava să adopte o poziţie (cu trunchiul mai ridicat) care sa-i amelioreze dispneea- încurajează bolnava să se alimenteze- regim de cruţare hepaticăDelegate:- reechilibrare hidroelectrolitică şi acido-bazică- pregătire fizică şi psihică şi participarea la puncţia abdominală- administrarea tratamentului recomandat de către medic

Dispneea se ameliorează după paracenteză.

40

Page 42: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Nevoia afectată

Manifestări de

dependenţă

Problema de dependenţă

ObiectiveIntervenţiile asistentei autonome şi delegate

Evaluare

Nevoia de a bea şi mânca

- inapetenţă- caşexie

Alterarea stării de nutriţie datorată inapetenţei şi cancerului

Ameliorarea stării de nutriţie

Autonome:- regim de cruţare hepatică- încurajează pacienta să se alimenteze şi o informează asupra regimului alimentar pe care trebuie să-l adopte- cântăreşte zilnic bolnavaDelegate:- alimentează pacienta parenteral instituind perfuzii cu glucoză 5%,vitamine şi electroliţi după indicaţiile medicului- hidratează pacienta parenteral conform indicaţiilor medicului- administrarea tratamentului recomandat de către medic.

Curba ponderală staţionară

Nevoia de a elimina

- urini închise la culoare- scaune decolorate

Modificarea aspectului scaunelor şi urinii datorită icterului.

Diminuarea icterului

Autonome:- măsurarea zilnică a diurezei şi urmărirea aspectului urinii şi scaunelor şi notarea in foaia de observaţieDelegate:- recoltarea de sânge pentru analiza bilirubinei- administrarea medicaţiei prescrise de către medic

Persistă icterul.

Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

- durere- oboseală- slăbiciune musculară

Diminuarea capacităţii de a se mişca datorită durerilor şi epuizării

Ameliorarea durerilorDiminuarea oboselii

Autonome:- ajutarea pacientei să aibă o bună postură în pat şi să efectueze mişcările care-i sunt necesareDelegate:- administrarea şi supravegherea medicaţiei prescrise de medic- echilibrare hidrică, nutritivă şi acido-bazică pe cale parenterală- administrarea de analgezice

Durerile s-au ameliorat şi capacitatea de efort s-a ameliorat uşor

Nevoia de a-şi menţine tegumentele curate şi integre

- icter şi prurit- steluţe vasculare- deshidra-tare

Alterarea integrităţii tegumentelor şi a senzaţiei de a se simţi curată,

Hidratare.Ameliorarea intensităţii icterului şi combaterea pruritului

Autonome:- i se va explica pacientei să evite gratajul (scărpinatul) pentru a evita suprainfecţia- i se va explica necesitatea unei bune hidratări

Pacienta este hidratată.Pruritul a fost diminuat.

41

Page 43: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Nevoia afectată

Manifestări de

dependenţă

Problema de dependenţă

ObiectiveIntervenţiile asistentei autonome şi delegate

Evaluare

datorată pruritului care însoţeşte icterul ş deshidratării

Delegate:- recoltarea de sânge pentru determinarea nivelului de bilirubină- administrarea medicaţiei recomandate de către medic, inclusiv antipruriginoase- hidratare parenterală

Nevoia de a învăţa

- consu-matoare cronică de alcool- nu are cunoştinţe despre păstrarea sănătăţii

Absenţa unor cunoştinţe despre cum să-şi păstreze sănătatea.

Conştientizarea cu privire la gravitatea bolii.

Autonome:- informarea cu privire la nocivitatea consumului de alcool asupra ficatului- informarea cu privire la diagnostic şi gravitatea saDelegate:- informarea cu privire la investigaţiile şi tratamentele necesare.

Pacienta şi-a însuşit cunoştinţele necesare.

42

Page 44: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Cazul Nr. 2

Pacient Marin Gheorghe, în vârstă de 62 ani, cunoscut cu ciroză

hepatică alcoolică, complicată cu varice esofagiene şi ascită de aproximativ

4 ani, se internează agravarea bolii manifestata prin: febra inexplicabilă,

ascită ce nu răspunde la tratamentul diuretic, icter de cauză necunoscută.

Simptomatologia a apărut în urma cu o lună când a avut şi hemoragii

nazale (epistaxis), simptome ce s-au agravat treptat.

În urma anamnezei şi examenului clinic efectuat de medic s-a

observat: pacient febril, icteric, cu scădere ponderală accentuată, oboseală,

dispnee, stare de nutriţie precară, absenţa ţesutului adipos, atrofie musculară,

tegumente deshidratate, intens icterice, steluţe vasculare, ficat la 3 cm sub

rebord, de consistenţă dură şi neregulată, dureros la palpare, abdomenul

destins în volum cu circulaţie colaterală vizibilă şi cu matitate deplasabilă

prin lichid de ascită în cantitate mare.

Se ridică suspiciunea unui cancer hepatic şi se internează pacientul

pentru investigaţii în vederea confirmării diagnosticului.

Se recomandă efectuarea următoarelor investigaţii:

- hemoleucogramă completă, biochimie sangvină, markerii virali, AFP

- ecografie abdominală,

- CT abdominal,

- paracenteză,

- puncţie biopsie hepatică

Pe baza datelor culese, se identifică nevoile fundamentale afectate,

manifestările şi sursele de dependenţă şi se întocmeşte planul de îngrijire.

43

Page 45: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Nevoi fundamentale afectate:

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: circulaţie colaterală,

oboseală, dispnee

2. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale: febră

3. Nevoia de a bea şi a mânca: inapetenţă, scădere ponderală

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură: durere în hipocondrul

drept, oboseală, slăbiciune musculară

5. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre: deshidratare, icter,

steluţe vasculare, prurit.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

Nevoia afectată

Manifestări de

dependenţă

Problema de dependenţă

ObiectiveIntervenţiile asistentei autonome şi delegate

Evaluare

Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

- dispnee- circulaţie colaterală abdomina-lă- varice esofagiene

Dificultăţi respiratorii datorită ascitei şi anemiei.Modificări circulatorii datorate hipertensiu-nii portale.

Ameliorarea dispneeiEvacuarea lichidului de ascită

Autonome:- asigurarea unui microclimat favorabil- ajută bolnavul să adopte o poziţie (cu trunchiul mai ridicat) care sa-i amelioreze dispneea- încurajează bolnavul să se alimenteze- regim de cruţare hepaticăDelegate:- reechilibrare hidroelectrolitică şi acido-bazică- pregătire fizică şi psihică şi participarea la puncţia abdominală- administrarea tratamentului recomandat de către medic

Dispneea se ameliorează după paracenteză.

Nevoia de a-şi menţine temperatu

- febră Alterarea capacităţii de a-şi menţine temperatura

Reducerea febrei şi hidratare.

Autonome- încurajarea să consume lichide suficiente- monitorizarea zilnică a

S-a asigurat hidratarea.

44

Page 46: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Nevoia afectată

Manifestări de

dependenţă

Problema de dependenţă

ObiectiveIntervenţiile asistentei autonome şi delegate

Evaluare

-ra corpului în limite normale

corpului în limite normale

temperaturiiDelegate- hidratare parenterală- administrarea medicaţiei recomandate de către medic

Nevoia de a bea şi mânca

- inapetenţă- caşexie

Alterarea stării de nutriţie datorată inapetenţei şi cancerului

Ameliorarea stării de nutriţie

Autonome:- regim de cruţare hepatică- încurajează pacientul să se alimenteze şi îl informează asupra regimului alimentar pe care trebuie să-l adopte- cântăreşte zilnic bolnavulDelegate:- alimentează pacientul parenteral instituind perfuzii cu glucoză 5%,vitamine şi electroliţi după indicaţiile medicului- hidratează pacientul parenteral conform indicaţiilor medicului- administrarea tratamentului recomandat de către medic.

Curba ponderală staţionară

Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

- durere- oboseală- slăbiciune musculară

Diminuarea capacităţii de a se mişca datorită durerilor şi epuizării

Ameliorarea durerilorDiminuarea oboselii

Autonome:- ajutarea pacientului să aibă o bună postură în pat şi să efectueze mişcările care-i sunt necesareDelegate:- administrarea şi supravegherea medicaţiei prescrise de medic- echilibrare hidrică, nutritivă şi acido-bazică pe cale parenterală- administrarea de analgezice

Durerile s-au ameliorat şi capacitatea de efort s-a ameliorat uşor

Nevoia de a-şi menţine tegumentele curate şi integre

- icter şi prurit- steluţe vasculare- deshidra-tare

Alterarea integrităţii tegumentelor şi a senzaţiei de a se simţi curat, datorată pruritului care însoţeşte icterul ş deshidratării

Hidratare.Ameliorarea intensităţii icterului şi combaterea pruritului

Autonome:- i se va explica pacientului să evite gratajul (scărpinatul) pentru a evita suprainfecţia- i se va explica necesitatea unei bune hidratăriDelegate:- recoltarea de sânge pentru determinarea nivelului de bilirubină- administrarea medicaţiei

Pacientul este hidratat.Pruritul a fost diminuat.

45

Page 47: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Nevoia afectată

Manifestări de

dependenţă

Problema de dependenţă

ObiectiveIntervenţiile asistentei autonome şi delegate

Evaluare

recomandate de către medic, inclusiv antipruriginoase- hidratare parenterală

Nevoia de a învăţa

- consu-mator cronic de alcool- nu are cunoştinţe despre păstrarea sănătăţii

Absenţa unor cunoştinţe despre cum să-şi păstreze sănătatea.

Conştientizarea cu privire la gravitatea bolii.

Autonome:- informarea cu privire la nocivitatea consumului de alcool asupra ficatului- informarea cu privire la diagnostic şi gravitatea saDelegate:- informarea cu privire la investigaţiile şi tratamentele necesare.

Pacientul şi-a însuşit cunoştinţele necesare.

46

Page 48: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Cazul Nr. 3

Pacienta Voiculescu Rodica, în vârstă de 48 ani, cunoscută cu infecţie

cu virus hepatic C de 15 ani, se internează pentru dureri abdominale în

hipocondrul drept, oboseală, scădere ponderală, inapetenţă. Simptomatologia

a debutat treptat în urma cu 6 luni şi s-a agravat în ultima lună.

În urma anamnezei şi examenului clinic efectuat de medic s-a

observat: inapetenţă, fatigabilitate, dispnee, stare de nutriţie precară, absenţa

ţesutului adipos, atrofie musculară, tegumente deshidratate, palide, ficat la 2

cm sub rebord, de consistenţă dură şi neregulată, dureros la palpare.

Se recoltează sânge pentru următoarele analize:

- hemoleucogramă completă, teste biochimice, AFP

- se efectuează o ecografie abdominală.

Se constată un sindrom biologic de insuficienţă hepatică, cu anemie

severă, iar ecografic, ficat mărit de volum, prezenţa unei formaţiuni la

nivelul lobului drept hepatic.

Se ridică suspiciunea unui cancer hepatic şi se internează pacienta

pentru completarea investigaţiilor în vederea confirmării şi completării

diagnosticului, recomandându-se în continuare:

- CT abdominal

- puncţie biopsie hepatică.

Pe baza datelor culese, se identifică nevoile fundamentale afectate,

manifestările şi sursele de dependenţă şi se întocmeşte planul de îngrijire.

47

Page 49: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Nevoi fundamentale afectate:

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: oboseală, dispnee

2. Nevoia de a bea şi a mânca: inapetenţă, scădere ponderală

3. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură: durere în hipocondrul

drept, oboseală, slăbiciune musculară

4. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre: deshidratare, palide

5. Nevoia de a evita pericolele: anxietate, suspiciune de cancer.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE

Nevoia afectată

Manifestări de

dependenţă

Problema de dependenţă

ObiectiveIntervenţiile asistentei autonome şi delegate

Evaluare

Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

- dispnee Dificultăţi respiratorii datorită anemiei.

Ameliorarea dispneei şi a anemiei.

Autonome:- asigurarea unui microclimat favorabil- ajută bolnava să adopte o poziţie (cu trunchiul mai ridicat) care sa-i amelioreze dispneea- încurajează bolnava să se alimenteze- regim de cruţare hepaticăDelegate:- reechilibrare hidroelectrolitică, nutritivă şi acido-bazică- pregătire fizică şi psihică pentru investigaţii - administrarea tratamentului recomandat de către medic

Dispneea se ameliorează uşor.

48

Page 50: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Nevoia afectată

Manifestări de

dependenţă

Problema de dependenţă

ObiectiveIntervenţiile asistentei autonome şi delegate

Evaluare

Nevoia de a bea şi mânca

- inapetenţă- scădere ponderală

Alterarea stării de nutriţie datorată inapetenţei şi cancerului

Ameliorarea stării de nutriţie

Autonome:- regim de cruţare hepatică- încurajează pacienta să se alimenteze şi o informează asupra regimului alimentar pe care trebuie să-l adopte- cântăreşte zilnic bolnavaDelegate:- alimentează pacienta parenteral instituind perfuzii cu glucoză 5%,vitamine şi electroliţi după indicaţiile medicului- hidratează pacienta parenteral conform indicaţiilor medicului- administrarea tratamentului recomandat de către medic.

Curba ponderală staţionară

Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

- durere- oboseală- slăbiciune musculară

Diminuarea capacităţii de a se mişca datorită durerilor şi epuizării

Ameliorarea durerilorDiminuarea oboselii

Autonome:- ajutarea pacientei să aibă o bună postură în pat şi să efectueze mişcările care-i sunt necesareDelegate:- administrarea şi supravegherea medicaţiei prescrise de medic- echilibrare hidrică, nutritivă şi acido-bazică pe cale parenterală- administrarea de analgezice

Durerile s-au ameliorat şi capacitatea de efort s-a ameliorat uşor

Nevoia de a-şi menţine tegumentele curate şi integre

-tegumen-te palide- deshidra-tare

Alterarea integrităţii tegumentelor şi a senzaţiei de a se simţi curată, datorată deshidratării şi anemiei

Hidratare.Combaterea anemiei

Autonome:- i se va explica necesitatea unei bune hidratări şi nutriţii- regim de cruţare hepaticăDelegate:- recoltarea de sânge pentru analize- administrarea medicaţiei recomandate de către medic, inclusiv suplimente de fier- hidratare parenterală

Pacienta este hidratată.

Nevoia de a evita pericolele

- anxietate- suspici-une de cancer

Pericolul unei evoluţii nefavorabile datorită gravităţii

Diminuarea anxietăţii pacientei şi consilierea pentru

Autonome:- încurajează pacienta să-şi exprime sentimentele, temerile sau furia faţă de diagnostic- informează pacienta asupra

Pacienta este mai puţin anxioasă şi acceptă investigaţiile

49

Page 51: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

Nevoia afectată

Manifestări de

dependenţă

Problema de dependenţă

ObiectiveIntervenţiile asistentei autonome şi delegate

Evaluare

diagnosticului acceptarea diagnosticului

opţiunilor terapeutice existente şi asupra posibilităţilor evolutiveDelegate:- pregăteşte psihic şi fizic pacienta pentru investigaţiile recomandate- încurajează pacienta să apeleze la psihoterapie.

recomandate.

50

Page 52: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

CONCLUZII

Ca şi restul cancerelor digestive, frecvenţa cancerului hepatic este în

creştere, reprezentând la această oră a treia cauză de mortalitate prin cancer

din lume şi prima cauză de mortalitate la pacienţii cirotici.

Deşi majoritatea cancerelor hepatice apar la bolnavii de ciroză (atât

cea secundară infecţiei cu virus B sau C, cât şi chiar în cazul cirozei

alcoolice) uneori cancerul hepatic survine la un pacient cu ficat aparent

sănătos, adică în absenţa unui diagnostic anterior de ciroză hepatică.

Asocierea viruşilor sau a alcoolului cu viruşii măresc riscul de a face cancer

hepatic. Chiar hepatita cronică cu virus C si B are risc de cancerizare, chiar

dacă nu a ajuns în stadiul de ciroza. Hemocromatoza (exces de fier ce se

acumulează in ficat) este o alta boală hepatică cu risc de malignizare. Uneori

şi contraceptivele orale pot fi incriminate.

Astfel, în etiopatogenia cancerului hepatic se pot intrica mai mulţi

factori de risc.

În această lucrare am luat în discuţie cazurile a trei pacienţi care au

fost internaţi în secţia de gastroenterologie cu suspiciunea de cancer hepatic,

în vederea efectuării investigaţiilor necesare stabilirii unui diagnostic de

certitudine şi a stadializării acestuia: un caz apărut pe fondul consumului

cronic de alcool fără un diagnostic prealabil de ciroză hepatică, un caz de

ciroză hepatică care se agravează şi un caz de cancer hepatic la o persoană

cunoscută cu infecţie virală HCV.

În toate cele trei cazuri s-a efectuat culegerea şi interpretarea datelor,

identificarea nevoilor fundamentale afectate şi a problemelor de dependenţă

şi s-au elaborat planurile de îngrijire pentru perioada internării în secţia de

gastroenterologie.

51

Page 53: Ingrijirea bolnavului cu cancer hepatic

BIBLIOGRAFIE

Dr. Roxana Maria Albu – Anatomia şi fiziologia omului

Prof. Dr. Radu Păun – Tratat de medicina interna – bolile aparatului digestiv. Ficatul, căile biliare şi pancreasul.

Bucureşti 1986.

Lucreţia Titirică – Exploatări funcţionale şi îngrijiri speciale acordate bolnavului.

– Tehnici de îngrijire.

Iancu .E., Marcean , C. – Manual de nursing IV, Colecţia „Fundeni” Bucureşti 2003.

Chiru , F., Chiru, G., – Îngrijirea omului bolnav şi a omului sănătos.Morariu, L Bucureşti, 2001.

52


Recommended