+ All Categories
Home > Documents > Ingrij Pac Cu Ulcer XXX

Ingrij Pac Cu Ulcer XXX

Date post: 30-Oct-2015
Category:
Upload: ancuta-cpcp
View: 88 times
Download: 0 times
Share this document with a friend

of 93

Transcript

ARGUMENT

CAPITOLUL I

NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI DIGESTIVAparatul digestiv este constituit din totalitatea organelor care au ca funcii principale digestia i absorbia principiilor alimentare i totodat eliminarea reziduurilor neasimilabile ale alimentelor ingerate. Organele aparatului digestiv formeaz un tub de calibru diferit n diferitele sale segmente, formnd tubul digestiv (canalul alimentar) i glandele anexe (glandele salivare, ficatul, pancreasul)

Tubul digestiv are o structur unitar, fiind alctuit pe toata intinderea sa din patru tunici: mucoasa, submucoasa, musculara i adventice.

Cavitatea bucal este desprit de fosele nazale prin bolta palatin. Comunic anterior cu exteriorul prin orificiul bucal i posterior cu faringele. n cavitatea bucal se gsesc limba i dinii. Limba este un organ musculo-fibros acoperit de mucoas, care ndeplinete roluri importante n procesele de masticaie i deglutiie, n vorbire, n perceperea gustului alimentelor, avnd sensibilitate la tact, presiune, cald, rece i durere. Dinii sunt formaiuni osoase dure, inplantate n alveolele dentare, adaptate pentru taierea, zdrobirea i mcinarea alimentelor; de asemenea, au rol n vorbire, n pronunarea unor consoane. Formula dentara la dentiia provizorie este : incisivi 2/2, canini 1/1, premolari 2/2; la cea definitiv: incisivi 2/2, canini 1/1, premolari 2/2, molari 3/3.

Faringele este un conduct musculofibros, situat naintea coloanei vertebrale cervicale, ce reprezint o rspntie a cilor respiratorii i digestive. Astfel, realizeaz legtura ntre fosele nazale i laringe, precum i ntre cavitatea bucal i esofag. Musculatura faringelui deine un rol important n deglutiie.

Esofagul este un segment tubular lung de 25-30 cm la adult, realiznd legatura ntre faringe i esofag.

Stomacul, situat n abdomen, n loja gastric, este segmental cel mai dilatat al tubului digestiv. n poziie vertical stomacul are forma literei J , cu doua fee (anterioar i posterioar), dou margini sau curburi (marea i mica curbura) i dou orificii : cardia, prin care comunic cu esofagul i pilorul, care face legatura cu duodenul.

Intestinul subire , segmentul cel mai lung al tubului digestiv (peste 4 m), se ntinde de la pilor pn la valvula ileo-cecal, prin care se deschide n intestinul gros. Intestinul subire este difereniat n trei segmente : duodenul, jejunul i ileonul.

Intestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv. Intestinul gros are o lungime de aproximativ 1,7 m i un calibru superior fa de intestinul subire. Se descriu mai multe poriuni : cecul, segmentul situat sub valvula ileo-cecal i terminat ntr-un fund de sac, prezentnd la acest nivel apendicele vermiform; colonul ce formeaz un cadru constituit de segmentele ascendent, transvers, descendent i sigmoid; rectul, ultima parte a intestinului gros, care se termin cu canalul anal ce se deschide prin anus.

Glandele anexe ale tubului digestiv

Glandele salivare : parotide, sublinguale i submaxilare, sunt situate n vecintatea cavitii bucale, cu care comunic prin canalele excretoare. Glandele parotide au o secreie seroas, cele sublinguale o secreie mucoas, iar cele submaxilare au ambele tipuri de secreie.

Ficatul , cea mai mare gland din corpul uman (cntrete aproximativ 1,5 Kg la adult), n afara multiplelor roluri metabolice, are i o secreie exocrin bila care se elimin n perioadele digestive n duoden.

Pancreasul , glanda mixt, este situat retroperitoneal, napoia stomacului, avnd o pozitie transversal. Pancreasului i se descriu : un cap, situat n potcoava duodenal, un corp i o coad. Pancreasul exocrin secret sucul pancreatic care este colectat n dou canale mari : canalul principal Wirsung, care se deschide n duoden, mpreun cu coledocul (prin orificiul Oddi), i un canal excretor secundar Santorini, care se deschide n canalul Wirsung sau direct n duoden.

STOMACUL

Stomacul este un organ cavitar toraco-abdominal, fixat n etajul supramezocolic, fiind cea mai dilatat parte a tubului digestiv. Este situat ntre esofag i duoden; cardia l separ de esofag i pilorul de duoden.

CONFIGURAIE, RAPORTURI

Stomacul are forme i dimensiuni diferite n funcie de: individ, vrst, constitutie, stri funcionale i pozitia corpului. n stare de umplere are lungimea de 25 cm, limea dintre cele doua curburi de 12 cm, grosimea ntre cei doi perei peste 8 cm. Stomacul gol are 18 cm lungime, 7 cm lime i 3 mm grosimea pereilor. Capacitatea stomacului este de 1200-2000 cmc.

n mod normal are forma de J a crui poriune vertical este mai lung dect cea orizontal. Se mai descriu: stomac n form de corn de taur i L inversat. Se considera c stomacul n forma de corn este tonic, cel n forma de J este hipoton, iar cel in forma deL inversat prezinta tonicitate intermediar.

Stomacul are doi perei, anterior i posterior; dou margini, dreapta (mica curbura) i stnga (marea curbura) i dou zone cu aspect sfincterian, cardia (superior) i pilorul (inferior).

Mica curbur are dou versante, unul vertical ce continu marginea dreapt a esofagului i versantul orizontal, uor ascendent spre dreapta (mai scurt ca poriunea vertical). Pe aceste versante sunt cele mai frecvente localizri ale ulcerului gastric. Trecerea dintre cele dou segmente (orizontal i vertical) formeaza incizura unghiular, zona important n patologia gastric. Partea orizontal prezint doua mici denivelari: una delimiteaz grania dintre antru i pilor (incizura piloric) i cealalt dintre canalul piloric i duoden (incizura piloro-duodenal).

Marea curbura convex continu marginea stng a esofagului, loc unde determin incizura cardic (unghiul His), iar distal pn la incizura duodeno-piloric. Curburile despart cele doua fee, anterioar i posterioar gastric. Anatomitii mpart poriunea vertical ntr-un segment superior cardial, fund i corp; toate denumite fiziologic partea digestorie. Poriunea orizontal este denumit fiziologic partea egestorie, situat ntre vena prepiloric, inelul piloric i incizura unghiular.

Fundusul este considerat limitat de o linie imaginar, orizontal ce trece prin cardia i unghiul His, iar corpul este limitat de asemenea de o linie imaginar vertical ce trece prin incizura unghiular; aceast linie desparte i partea digestorie (fund i corp) de partea egestorie (antru i jonctiunea piloro-duodenal).

Poriunea piloric se mparte i ea n antru piloric, mai dilatat, situat spre dreapta corpului gastric, i canalul piloric de 3-5 cm, cilindric, cu o direcie uor ascendent spre dreapta i napoi.

Pilorul este partea terminal, distal a stomacului, conine muchiul piloric, ca un inel circular. Se delimiteaz intraoperator prin palpare, ca o ngroare a fibrelor circulare musculare gastrice. n procesele adereniale este greu determinat, iar n stenozele medii i avansate dispare din cauza esutului conjunctiv scleros.

Stomacul este fixat prin continuitate cu esofagul i duodenul, pediculul vascular, nervii vagi, micul epiploon i diferite formaiuni peritoneale ce l leag de organele vecine. Stomacul, situat n etajul supramezocolic n loja gastric delimitat supero-posterior i lateral stng de bolta diafragmului anterior, de diafragma i peretele abdominal anterior, inferior de colonul transvers i mezocolon. Medial este numai comunicarea cu baza hepatica.

Faa anterior este cea chirurgical , are doua poriuni: toracic i abdominal. Partea toracic este n raport cu diafragmul i cu coastele 5-9 din stnga, iar medial cu faa visceral a lobului stng hepatic. ntre marginea stng a falselor coaste i marginea anterioar a ficatului este o poriune liber epigastric ce ia raport cu peretele abdominal.

Faa posterioar constituie peretele anterior al bursei omentale i are raport cu pancreasul situat la mijloc i transversal. La stnga i superior se afl splina, a crei fa prehilar este delimitat de stomac. Prin intermediul pancreasului, partea posterioar gastrica mai are raport cu rinichiul stng i glandele suprarenale, iar sub pancreas cu mezocolonul transvers.

Cardia se proiecteaz la nivelul vertebrelor T 10-11 i la 3 cm sub hiatusul diafragmatic, se sprijin pe aort, avnd anterior lobul stang hepatic i n stng grosimea retroperitoneal.

Pilorul este mobil, situat profund la 2-3 cm deasupra ombilicului i pe linia median, cnd stomacul este gol la nivelul vertebrei lombare L 1-2.

Curbura mare, convex n jos i spre stng, are raport cu colonul transvers de care se leag prin ligamentul gastro-colic. La 1cm, venele gastroepiploice strbat foiele acestui ligament. Superior se leag ligamentul gastro-splenic ce conine vasele scurte ale stomacului i artera gastro-epiploic stng.

Curbura mica este orientat n sus i spre dreapta, omentul mic se inser pe aceasta i conine vasele gastrice stngi i drepte, nervii i lanul limfatic; are raport cu lobul caudal, iar posterior de bursa omental, cu artera aort, vena cav inferioar, trunchiul celiac i plexul solar.

Fundul stomacului ajunge pn la coasta 5, sub cupola diafragmatic prin intermediul creia are raport cu vrful inimii, pleura i plmnul stng.

STRUCTURA STOMACULUI

Peretele gastric are o grosime de 3 mm i este format din patru straturi : seroasa, musculara, submucoasa i mucoasa.

Stratul seros este format din peritoneu ce acoper stomacul n cea mai mare parte, pn la fund, care poate adera la diafragm. Stratul subseros este format din esut conjunctiv peste care ader seroasa. n acest strat se formeaz, sub incizura unghiular doua ligamente ce menin forma de J a stomacului.

Stratul muscular cuprinde trei planuri :

- superficial, din fibre longitudinale ;

- mijlociu, din fibre circulare ;

- profund , din fibre oblice.

Fibre musculare longitudinale sunt mai numeroase pe cele dou curburi. La nivelul pereilor fibrele se rresc.

Fibrele circulare sunt n strat continuu, uniform dispuse i n regiunea piloric se ngroa formnd muchiul circular piloric de aproximativ 2-3 cm ntindere.

Fibrele longitudinale i circulare ale stomacului sunt n continuarea celor de pe esofag i trec n parte mai departe pe duoden.

Fibrele oblice sunt situate profund fa de stratul circular i se rsfir pe cei doi perei amestecndu-se cu cele circulare. Lipsesc n poriunea distal a stomacului.

Stratul muscular este aparatul motor al stomacului, care contribuie la omogenizarea alimentelor ingerate, prin amestecul cu sucul gastric i la evacuarea acestuia.

Stratul submucos are structur conjunctiv, lax, conine vase, filete nervoase, plexul Meissner. Contribuie la mobilitatea straturilor i la adaptarea mucoasei n funcie de micrile musculare.

Stratul mucos reprezint un element principal, morfofuncional gastric. Ocup jumtate din grosimea peretelui gastric fiind mai gros spre pilor. Are dou componente, conjunctiv i epitelial; ultimul este un epiteliu cilindric cu funcie de protecie, conine glandele ce constituie aparatul secretor al stomacului.

VASCULARIZAIA STOMACULUI

Sistemul arterial gastric i are originea n trunchiul celiac al aortei, prin cele trei ramuri: artera hepatic, artera splenic, artera coronar gastric stng. Aceste artere trimit colaterale i formeaz dou arcuri arteriale, ale micii i marii curburi gastrice. Din artera hepatic pleac artera gastric dreapt (piloric) ce merge naintea pilorului i apoi pe mica curbur. Artera gastro-duodenal trece posterior de pilor n artera piloric, ce urc pe mica curbur i artera gastro-epiploic dreapt ce urc pe marea curbur. Artera splenic d natere arterei gastro-epiploice stngi ce trece pe marea curbur i arterelor gastrice scurte, care strbat ligamentul gastro-splenic i asigur vascularizaia fundului gastric. Artera coronar gastric stng (coronara stomahic) trece prin ligamentul gastro-pancreatic n regiunea cardiei i coboar pe mica curbur gastric. Cele dou arcade sunt intens anastomozate ntre ele i trimit ramificaii la tunicile stomacului i la epiploon. Mica curbur i zona pilorului sunt mai slab vascularizate.Sistemul venos.

Venele urmeaz n general drumul arterelor, se formeaz din reelele capilare, superficiale din submucoas i colateralele lor se vars n port sau n afluienii acesteia. Venele gastric stng i dreapt se vars n vena port. Vena gastro-epiploic stng i venele scurte gastrice se vars n vena splenic. n segmentul esogastric, prin venele esofagiene i gastrice stngi se realizeaz anastomoze ntre cele dou sisteme cav superior i al venei porte, cu importan clinic i terapeutic n sindromele de hipertensiune portal. Se mai descriu i alte anastomoze porto-cave retro gastrice ce se realizeaz prin venele Ritzius (sistem de vene subperitoneale). INERVAIA

Inervaia stomacului provine din dou surse: nervul simpatic i parasimpatic. Fibrele simpatice provin din plexul celiac i ptrund la stomac pe calea ramurilor trunchiului celiac, formnd plexuri periarteriale cu coninut de fibre aferente, senzitive i fibre simpatice. Fibrele parasimpatice aparin nervilor vagi: cele dou trunchiuri vagale stng i drept se ramific n nervul vag anterior i nervul vag posterior. Vagul anterior trimite filete la mica curbur, faa anterioar gastric i pediculul hepatic, iar vagul posterior trimite filete la faa posterioar gastrica i trunchiul celiac. Nervul vag are o aciune motorie i secretorie, n timp ce fibrele simpatice sunt inhibitorii.

SISTEMUL LIMFATIC

Lanurile (vasele) linfatice i-au natere din reelele submucoase, musculare i subseroase i se vars n colectori perigastrici care dispun de o reea ntins de anastomoze.Topografia sistemului linfatic este dispus astfel:

Lanul coronarian cuprinde trei grupe: a crosei, a micii curburi, ganglionii parietali i juxta cardiaci. Celulele colectoare linfatice sunt situate n pars flaccida cu anastomoze ntre ganglionii micii curburi i ganglionii trunchiului celiac.

Colectorii mari ies din colectorii cardiali posteriori i ajung n trunchiul celiac ocolind posterior cardia i esofagul abdominal. De aici pot cobora colectori la pediculul renal stng inainte de a ajunge la pediculul renal stng. Lanul splenic

Este format dupa descrierea lui Rouviere din patru grupe: gastro-epiploic stng, ganglioni ligamentului gastro-splenic, ai hilului i epiplonului pancreato-splenic i ai arterei splenice . n 80% din cazuri, limfa se dreneaz direct n ganglionii lanului splenic plecnd de pe marea curbur fr s treac prin epiploonul gastric i pancreato-splenic.

Lantul hepatic

Varietatea frecvent a lanului hepatic principal este centrat pe artera gastro-duodenal si se compune din cinci grupe: duodeno-pancreatic anterior, subduodenal, retroduodenal, supraduodenal i a arterei hepatice comune. Lanul hepatic accesoriu este satelit al arterei pilorice. Spre zonele limit gastrice lanurile ganglionare se continu cu cele ale esofagului, ceea ce explic posibilitatea metastazelor ganglionilor mediastinali i ai pediculului pulmonar. n zona piloric aspectul de autentic inel constituie o veritabil barier ce se opune invaziei neoplazice. Zonele de drenaj limfatic gastric se ntreptrund.

GLANDELE SI CELULELE ENDOCRINE ALE MUCOASEI

Mucoasa gastric conine numeroase glande cu variate funciuni:

glandele corpului i fundului secret suc gastric ce conine pepsina i HCl;

glandele pilorice i cardiale;

glandele exocrine elaboreaz o secreie mucoas.

Alte celule din mucoasa gastric produc gastrina, secretina, enteroglucagon, factor intrinsec Castle.

La acest nivel se resorb: apa, alcoolul, cofeina i alte substane. Protecia mucoasei este asigurat de mecanisme ce impedica autodigestia. Celulele din corion au rol fagocitar, iar aciditatea are o aciune bactericid. Epiteliul de suprafa elaboreaz o secreie alcalin ce se opune autodigestiei, insolubil n HCl i deci cu rol protector.

DUODENUL

Duodenul, segment digestiv bine distinct, are conexiuni embriologice, anatomice i fiziopatologice cu pancreasul, coledocul i canalele pancreatice. Este prima poriune a intestinului subire i spre deosebire de acesta este fixat la peretele abdominal posterior.

Duodenul are forma de potcoav cu concavitatea n sus i la stnga. El este situat profund deasupra mezocolonului transvers i o parte dedesupt. I se descriu mai multe pri:

Partea superioar este orizontal i se ntinde de la pilor la flexura duodenal superioar i are raport superior cu gtul vezicii biliare; anterior cu faa inferioar a ficatului; n jos, la canalul pancreatic; napoi se afl pediculul hepatic format din vena port, artera hepatic i canalul coledoc; partea superioar se mai numete curent i duodenul 1 (D1) distingndu-i-se: bulbul (mai dilatat), segmentul al II-lea al D1 i flexura superioara sau genunchiul.

Partea descendent (D2) are raport cu hilul rinichiului drept, bazinet, artere i vase renale; anterior cu faa visceral a ficatului i rdcina mezocolonului transvers, partea supramezocolic ia contact cu fundul veziculei i inframezocolic cu ansele intestinale.

Partea orizontal inferioar (D3) legat de D2 prin flexura inferioar, situat inferior de lombara a lll-a, are raport cu rdcina mezenterului i vasele mezenterice; napoi cu vena cav superioar i aorta; superior cu capul pancreasului.

Partea ascendent (a patra), de-a lungul prii stngi a aortei abdominale, sub mezocolonul transvers i se cudeaz n flexura duodeno-jejunaa; nainte are raport cu ansele intestinale i faa inferioar a mezocolonului transvers; napoi, vasele renale i spermatice stngi; la dreapta este pancreasul, aorta i rdcina mezocolonului; la stnga arcul vaselor Treitz ce l desparte de rinichiul stng.

nceputul i sfritul duodenului sunt apropiate de vertebrele 1 si 2 lombare. Diametrul duodenului este de 3,5-4 cm, iar lungimea de aproximativ 25 cm. Este mai larg n poriunea initial, ngustndu-se ctre jejun.

Fascia retroduodenal pancreatic Treitz, care este o lam de esut conjunctiv ntre retroduoden, pancreas i peretele abdominal posterior, ea permite decolarea duodeno- pancreatic.

STRUCTURA DUODENULUI

n endoduoden ntlnim plici circulare Kerkring i viloziti intestinale, care sunt ambele caracteristice ntregului intestin subire. La jumtatea prii distale, posterior pe marginea medial se ntlnete o plic longitudinal, ce conine ampula lui Water, care poate lipsi-frecvent n 30% din cazuri, cavitate n care se vars comun canalul coledoc i canalul Wirsung. La 3 cm superior de acesta, poate exista o alt mic denivelare, papila mic, n care se vars canalul Santorini, cnd exist. Prin canalul Wirsung, se vars n duoden sucurile pancreatice i sfincterele nu permit trecerea n pancreas a sucurilor din duoden. Duodenul prezint cele patru tunici caracteristice organelor tubului digestiv:

seroasa, musculoasa, submucoasa i mucoasa.

VASCULARIZAIA DUODENULUI

Fiind n raporturi foarte intime cu pancreasul i vascularizaia lor are relaii foarte strnse.

Arterele au n general dispoziie variabil, provin din artera gastro-duodenal ramur din hepatica i ramuri din artera mezenteric superioar. Din gastroduodenal pleac dou artere pancreatico-duodenale-superioare, iar din mezenterica superioar dou pancreatico-duodenale-inferioare. Aceste patru vase formeaz doua arcade n jurul capului pancreasului din care se desprind mai multe ramuri pentru duoden i pancreas.

n partea superioar a duodenului irigaia este mai srac. Ea este alimentat din arterele supraduodenale i retroduodenale, ramuri subiri ale gastroduodenalei. Cnd artera supraduodenal lipsete sau este de calibru redus, duodenul superior primete snge din artera gastric dreapt. Peretele inferior al duodenului 1 (D1), primete snge din artera gastroepiploic dreapt sau din artera gastroduodenal. Celelalte segmente duodenale primesc snge prin ramurile duodenale ale arcadelor arteriale supraduodenale i pancreaticoduodenala inferioar.

Venele urmeaz n general dispozitivul arterelor. Pancreatico-duodenala se vars n vena mezenteric superioar sau direct n vena port. Mai sunt o serie de vene mai mici, cum ar fi vena prepiloric despre care se tie c marcheaz limita dintre stomac i duoden.

Venele sunt constituite din aflueni ai arcadelor venoase, pancreatico-duodenale i se vars n vena port sau n vena mezenteric superioar. Din partea anterioar a duodenului sngele venos este colectat n vena gastroepiploic dreapt ce trece ntre duoden i pancreas i se vars n vena mezenteric superioar primind aproape de vrsare i vena colic dreapt. Vena pancreatico-duodenal inferioar se vars n vena mezenteric superioar. Din prima parte a duodenului sngele venos se vars prin vene infra sau subpilorice n vena gastroepiploic dreapt i prin vene suprapilorice n vena port. Vena prepiloric Mayo are o mare variabilitate i cnd exist se afl n faa anterioar a pilorului.

INERVAIA I SISTEMUL LIMFATIC

Inervaia superioar provine din nervii destinai ficatului. Celelalte poriuni primesc filete nervoase din plexul celiac. Nervii sosesc la duoden pe calea vaselor din plexul celiac i mezenteric superior. Partea superioar a duodenului primete fibre nervoase i din nervul vag anterior, din nervul Latarget ce se ramific n aceasta zona in forma de laba de gasca. Plexurile mienteric, Auerbach, submucos Meissner se ntlnesc in pereti duodenului.

Linfaticele duodenului anterior dreneaza in ganglionii situari anterior de capul pancreasului, ajung in ganglionii hepatici si cei celiaci. Linfaticile peretelui posterior trimit limfa in ganglionii mezenterici superiori.

GLANDELE SI CELULELE ENDOCRINE ALE DUODENULUI

Glandele duodenului caracteristice sunt glandele Brunner, care sunt situate n submucoasa duodenal i n numr redus se afl i n regiunea piloric a stomacului. n duoden se afl n poriunea superioar i descendent pn la papila mare; de aici numrul lor scade; pot fi vzute cu ochiul liber. Au n general D=3mm. Sunt tubulo-alveolare, puternic ramificate, grupate n pachete formate de celule mucoase.

Tot n duoden se afl i glandele intestinale Lieberkuhn. n duoden, chimul este supus aciunilor sucului secretat de aceste glande, a sucului pancreatic i a bilei.

Celulele endocrine prezint caractere generale identice: form piramidal; partea aplical atinge lumenul glandular i proiecteaz numeroase viloziti. S-au putut evidenia ase tipuri de celule endocrine ale mucoasei duodenale:

a) Celule de tip S (secretina)

b) Celula de tip L (enteroglucagon)

c) Celula de tip I (CCK)

d) Celulele D (somatostatina si secretie infima de gastrina)

e) Celulele G-like (gastrina)

f) Celulele EC (motilina)

Celulele endocrine sunt extrem de dense n duodenul D1 i D2, uor descrescute la nivelul D3, ele reprezint circa 5% din populaia celular a axei glandulare la nivelul genunchiului superior i D2; 1-2% la nivelul D3.

JONCIUNEA GASTRO-DUODENAL. ROLUL EI N DESFURAREA PROCESELOR DE DIGESTIE I EVACUARE

Jonciunea gastro-duodenal este demarcat de o ngroare a muchiului circular. Aceast poriune a fost considerat c ar avea implicaii neprecizate n funcionarea ca valv pentru regularizarea ieirii coninutului gastric. Anatomic poate fi identificat ca o suprafa a muchiului circular ngroat, astfel nct infiarea lui sugereaz aciunea de sfincter.

Alimentele care au suferit n stomac aciunea acidului clorhidric i enzimelor trec sub forma de bol prin pilor. Procesul normal de evacuare gastric se datoreaz rezultatului presiunilor diferite ntre stomac i duoden.

Presiunea din stomac este indus de unde peristaltice iniiale n regiunea cardiei, cu rol propulsiv, se succed ntr-un ritm de aproape 3-4/minut i au o amplitudine crescut spre pilor. De asemenea contraciile sistolice ale antrului au un dublu rol: amestecul chimului cu secreia gastric i rol motrice de evacuare. Aceast presiune este crescut periodic de undele peristaltice gastrice, prin contactul direct al alimentelor cu stomacul, iar plexul nervos intramural submucos particip direct la acest mecanism. Evacuarea are loc cnd undei peristaltice i se asociaz i contracia sistolic antral care determin creterea presiunii cu aproximativ 10-25mmHg. Trecerea bolului alimentar din stomac n duoden este influenat i de ali factori: de proprietile fizico-chimice ale chimului (vascozitate, volum, presiune osmotica, aciditate), de compoziie (lichidele se evacueaz mai rapid, laptele de asemenea, lactoza excitnd motilitatea), iar grsimile ntrzie evacuarea i inhibarea motilitii.

CAPITOLUL II

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL

DEFINIIE

Reprezint un spectru de afeciuni cu etiopatogenie complex ce au ca rezultat final autodigestia mucoasei gastrice sau duodenale de ctre secreia clorhidro-peptic. Boala ulceroas se ntlnete la orice vrst, dar incidena maxim este n decada 4 pentru ulcerul duodenal i decadele 5-6 pentru ulcerul gastric. Ulcerul duodenal este de 2-3 ori mai frecvent dect ulcerul gastric.

INCIDENA

Aproximativ 10% dintre brbai i 4% dintre femei sufer de ulcer de-a lungul vieii lor . Frecvena ulcerului duodenal este de patru ori mai mare la brbai i egal cu a ulcerului gastric la femei. n general ulcerul gastric i ulcerul duodenal sunt leziuni solitare. n 6% din cazuri, ulcerul gastric este multiplu iar ulcerul duodenal, n 1% din cazuri, are localizare dubl bulbar (kissing ulcer). Ulcerul gastric i ulcerul duodenal sunt asociate n 6% din cazuri i evolueaz sincron sau metacrom, cnd ulcerul duodenal precede ntotdeauna ulcerul gastric.

n 98% din cazuri, ulcerul se constat n stomac sau duoden i n 2% din cazuri, este situat postbulbar. Incidena n ulcerul duodenal este maxim la 30-40 ani i a ulcerului gastric la 50 ani. Alte localizri ale ulcerului pot fi gsite n esofagul inferior, pe anastomoza gastro-duodenal sau gastro-jejunal, n divertriculul Meckel. Localizarea multipl exist n sindromul Zollinger-Ellison. Frecvena n cretere a ulcerului gastric se explic prin folosirea de AINS (aspirina i congenerii) mai ales de femeile n vrst, pe cnd frecvena ulcerului duodenal vdete o uoara scdere.

MORFOPATOLOGIE

Aspectele macroscopice i microscopice ale ulcerului gastric i ulcerul duodenal sunt identice. Mucoasa gastric poate fi ntrerupt de trei tipuri de ulceraii peptice, fiecare cu caractere speciale: eroziunea, ulcerul acut i ulcerul cronic. Eroziunile sunt leziuni multiple circulare sau ovalare situate n antru, cu diametru sub 5 mm. Nu depesc epiteliul, las glandele intacte i se vindec rapid, fr urme.

Ulcerele acute se deosebesc de eroziuni, au diametrul mai mare i penetreaz musculara mucoasei. Adesea sunt insoite de reacie fibroas minim. Apar n strile de oc sau stres (traumatic, infecios, cardiogen sau hemoragic). Evolueaz acut i se vindec rapid fr cicatrice. Ele pot fi recidivante i mai rar perforeaz.

Ulcerul cronic este solitar, rotund sau ovalar, penetreaz musculara mucoasei i distruge glandele gastrice. Baza este bogat in fibroza care adesea ajunge la seroas i nglobeaza vasele mucoasei. Ulcerul gastric este situat la inter linia corp-antru pe mica curbur i ulcerul duodenal la 1-3 cm distal de pilor. Vindecarea se face cu cicatrice i retracie. Histologia diferentiaz sigur cele trei leziuni apreciind corect profunzimea necrozei i retracia fibroas. Endoscopia vede mucoasa n suprafa, distinge greu adncimea leziunii, nu poate evalua nici distrugerea glandelor, nici fibroza profund.

Ea constitue precis vindecarea ulcerului i difereniaz ulcerul cronic de eroziuni sau ulcerele acute dup diametru, topografia, numrul leziunilor i viteza lor de vindecare.

Macroscopic, ulcerele benigme au marginele netede, elevate, edemaiate i hiperemice, aplecate n crater.

Histologia descrie patru zone:

1.Inflamaia acut exudativ, situat superficial, este o pelicul de fibrin gri, vizibil endoscopic, ce conine polinucleare i rare linfocite.

2.Zona de necroz fibrinoid format din detritusuri celulare, colorate eozinofil.

3.esutul de granulaie din baza ulcerului.

4.Soclul de fibroz care fuzioneaz cu musculara mucoasei. Vasele ce apar n baza i pereii ulcerului sunt ngroate i trombozate.

FIZIOPATOLOGIE I PATOGENEZA

Ulcerele gastro-duodenale sunt leziuni peptice ce provin din dezechilibrul factorilor de agresiune luminal i factorilor de aparare ai mucoasei gastro-duodenale.

Modificrile fiziopatologice din ulcerul gastric.

n ulcerul gastric aprarea mucoasei gastrice este sczut. Anomaliile fundamentale din ulcerul gastric aparin mucoasei gastrice i motilitii piloro-duodenale.

a) Refluxul duodeno-biliar, este mai frecvent n ulcerul gastric i aduce n stomac acizi biliari i lizolicitina pancreatic. Acestea scindeaz fosfolipidele din membrana luminal a celulelor epiteliale i produc o sprtura prin care acidul i pepsina ptrund n adncimea mucoasei gastrice, pe care o digera. Refluxul duodeno-biliar se produce n 60% din ulcerul gastric datorit pilorului beant.

b) Gastrita cronic antral este nsotit de metaplazie intestinal. Ea este cauzat de agresiunea refluxului biliar i de Helicobacter Pylori, un agent infecios, prezent n 80% din cazuri.

c) Retrodifuziunea H+ este consecina aciunii detergente a acizilor biliari care degradeaz mucusul fix i decapeaz celulele epiteliale. Retrodifuziunea H+ acidific straturile submucoase, activeaz enzimele proteolitice lizozomale i genereaz ulcerul gastric .

d) Staza i atonia gastric sunt secundare spasmului piloric i tulburrilor de motilitate gastric. Staza gastric pe calea baroreceptorilor, crete secreia de gastrin i implicit secreia acid. Debitul de acid, dei redus, este suficient s produc ulcerul gastric. Nu toate aceste modificri fiziopatologice se gsesc la toi bolnavii i nu totdeauna exist una dintre ele la anumii bolnavi cu ulcerul gastric, aceasta subliniind heterogenitatea ulcerul gastric.

Patogeneza ulcerului gastric.

n baza heterogenitii tulburrilor functionale, Johnson a izolat trei subgrupe de ulcer gastric cu patogeneza diferit:

1.Tipul l. Ulcerul gastric este situat nalt pe mica curbur, subcardial. Sunt asociate pilorului beant care permite refluxul biliar, gastrita atrofic antral extins i hipoclorhidria.

2.Tipul ll. Ulcerul gastric localizat prepiloric cu obstrucie sau spasm piloric, staza gastric i normoclorhidrie.

3.Tipul lll. Asociaz ulcerul gastric i ulcerul duodenal .

Modificrile fiziopatologice din ulcerul duodenal .

a) Creterea secreia acid bazal. Debitul acid bazal (DAB) este deteminat de MCP si vag. Secretia nocturn acid i DAB crescute sugereaza o hipertonie vagal, confirmat de vagotonie care le reduce drastic.

b) Crete secreia acid postprandial. La sntoi DAB i concentraia gastrinei serice cresc pe durata digestiei dar ulterior revin la normal. n ulcerul duodenal se continu postprandial o secreie nalt de acid i gastrin.

c) Reducerea inhibiiei secreiei de acid i gastrina. Adaptarea secreiei de gastrin i acid n funcie de fazele digestiei gastrice. Ea se face printr-un receptor de pH situat pe celula G. La sntoi alimentele excit secreia de gastrin i acid iar pH-ul sczut le inhib. n ulcerul duodenal receptorul de pH al celulei G antrale este defectuos i nu rspunde prin feedback negativ nct secreia postprandiala de gastrin i acid se continu la nivele nalte.

d) Crete sensibilitatea MCP la secretogogi. n ulcerul duodenal debitele acide maximale (DAM) se obine cu 1/3 din doza de gastrin sau histamin necesare la loturile de control pentru un efect similar.

e) Golirea gastric accelerat crete acidificarea duodenului. La sntoi instilarea unei soluii acide n duoden inhib golirea gastric. n ulcerul duodenal prezena acidului n duoden accelereaz golirea gastric i expune permanent duodenul la un mediu foarte acid ce depete tamponarea local asigurat de bicarbonai i lezeaz mucoasa duodenal.

f) Reducerea rezistenei mucoasei duodenale. Ulcerul duodenal este asociat cu duodenita secundar agresiunii acidului clorhidric evacuat din stomac.Acidul degradeaz mucusul local i reduce rezistenta mucoasei duodenale. n 10% din ulcerul duodenal se asociaz infecia cu Helicobacter pylori, care prin enzimele sale, crete proteoliza local.

Patogeneza UD.

Dublarea MCP i creterea mecanismelor neurohormonale n ulcerul duodenal explic rolul central al agresiunii acidopeptice n patogeneza ulcerului duodenal. Acest rol este ntrit de constatarea c nu exist ulcer duodenal cu aclorhidrie (no acid, no ulcer), de vindecarea ulcerului duodenal prin blocante H2 si Omeprazol. Exist ulcer duodenal la persoane cu normoclorhidrie sau chiar hipoclorhidrie, care sugereaz ca in aceste cazuri se asociaza reducerea apararii locale, fapt atestat de vindecarea ulcerului duodenal prin sucralfat,bismut coloidal si PGE2, care cresc apararea mucoasei, n doze ce nu reduc debitul acid. Mai mult, 7% din gastrinoame nu fac ulcerul duodenal. Toate aceste constatari subliniaza heterogenitatea ulcerului duodenal si existenta urmatoarelor grupe de ulcer duodenal :

1. ulcerul duodenal cu hiperclorhidrie bazal excesiv cauzat de hipersecreia de gastrin,caracteristic sindromului Zolllinger-Ellison.

2. ulcerul duodenal cu hiperclorhidrie de debit produsa de dublarea MCP si dereglarea controlului secreiei de acid i gastrin.

3. ulcerul duodenal de hiperclorhidrie n care exist o scdere a rezistenei mucoasei duodenale.

ETIOLOGIE

n prezent sau identificat 3 factori etiologici care individualizeaz 3 grupe de ulcer duodenal: ucerul produs de AINS, ulcerul produs de Helicobacter pylori (HP) i ulcerul produs de hipersecreia de gastrin (exemplu fiind gastrinomul).

A. Ulcerul produs de AINS. Aspirina i congenerii (AINS) administrate prelungit produc ulcer cronic situat prepiloric sau n antru. Frecvena lui este direct proporional cu doza administrat i durata tratamentului. Acest tip de ulcer apare indiferent de calea de administrare parenteral sau oral. Coadministrarea de PGE2 reduce frecvena sa. Iniial apare un deficit local i general de PG care reduce citoprotecia gastric, pe care se valideaz factorii agresivi. Citoprotecia gastric este definit / determinat de abilitatea PG de a proteja mucoasa gastric de aciunea aspirinei i alcoolului. AINS reduc sinteza de PG i diminua regenerarea epitelial, reduc secreia de mucus i bicarbonai precum i irigaia mucoasei gastrice. Rolul AINS n scderea PG i a citoproteciei este atestat de studii epidemiologice ce arat c este posibil vindecarea ulcerului gastric numai dup eliminarea factorului cauzal (AINS). B. Ulcerul gastric i duodenal cauzat de HP. Helicobacter-Pylori este un spiril anaerob cantonat la jonciunea celulelor epiteliale deshidratate i n adnc, n spaiul intercelular. El nu invadeaza direct mucoasa gastric dei uneori este gsit n fagolizozomii neutrofilelor ce infiltreaz lamina propie. HP modific structura i funcia mucoasei gastrice i duodenale graie virulenei sale (toxine, enzime, antigene) prin trei aciuni propii:

1. Elaboreaz enzime proteolitice, catalaza, ureaza i fosfolipaza.

2. Induce un rspuns inflamator umoral i celular intens n mucoasa gastro-duodenal care interacioneaz i produc ulcerul cronic.

3. Perturb fiziologia gastric i genereaz hipergastrinemie i hiperclorhidrie.

HP insoeste gastrita antral sau duodenita cu metaplazie intestinal i se constat n 80% din ulcerele gastrice i 100% din ulcerele duodenale. Absena lui n gastrita atrofic din anemia pernicioas sau cancerul gastric sugereaz ca prezena lui n ulcerul gastro-duodenal este patogen. HP produce ulcerul prin trei mecanisme esniale:

1. Gastrita cronic activ atestat de infiltratul cu polinucleare i hipergastrinemia secundar.

2. Secreia de enzime lipoproteolitice. Catalaza intr n fagolizozomii polinuclearelor, unde descompune apa oxigenat, care prin asociere cu amoniac genereaza compui toxici pentru epiteliul gastric. Proteazele i fosfolipazele fragmenteaz mucusul stabil i reduc apararea mucoasei.

3. Antigenele lui HP stimuleaza celulele G antrale care secret, excesiv gastrina i astfel crete MCP i debitul acid. Toti aceti factori fiziopatologici reunii vor iniia ulcerul. Liza imunologic a mucoasei gastrice i duodenale o produce linfocitele T0 sensibilizate la antigenele HP i ale epiteliului gastric. Pe aceast brea acioneaz acidul i pepsina. Rolul etiopatogenic al HP este ntrit de vindecarea gastroduodenitei sau a ulcerului dup vindecarea sa.

C. Ulcerul gastric i duodenal din apudom. Este un experiment al naturii ce ilustreaza etiopatogeneza ulcerului din sindromul Zollinger-Ellison n care hipergastrinemia este esenial.

Ali factori de risc n ulcerul gastro-duodenal .

a) Fumatul. Exist dovezi solide c fumatul perturb vindecarea i promoveaz recurena ulcerului cronic. Efectele fumatului sunt multiple: stimuleaz secreia acid, reduc PG, perturb fluxul sangvin al mucoasei (spasme), reduce secreia local i pancreatic de bicarbonai, altereaz motilitatea piloric i induce refluxul biliar. Aceste motive impun stoparea definitiv a fumatului.

b) Alcoolul. Nu crete i nu influeneaza concludent vindecarea ulcerului. Judecarea efectului su este dificil i greu de disociat cu cel al fumatului cu care adesea se conjug.

c) Dieta, cafeaua i stresul. Nu intervin convingtor n patogeneza ulcerului gastro-duodenal . Sunt greu de certificat i acceptat ca factori de risc n ulcerogeneza.

d) Factorii genetici. Predominena ulcerului gastro-duodenal n unele familii i transmiterea lor separat sugereaz implicarea unor factori genetici. Marcherii genetici sunt mai pregnani pentru ulcerul duodenal. Persoanele cu grupa grupa sangvina OI au risc de 55% n dezvoltarea ulcerului duodenal fa de celelalte grupe sangvine. Hiperpeptinogia I (P I) are o transmitere autosomal dominant i determin mai ales hemoragia digestiv superioar la ulcerul duodenal. Ulcerele unghiului gastric sunt asociate cu grupa sangvin AII, dar nu exist ali markeri genetici cunoscui. Susceptibilitatea pentru dezvoltarea ulcerul gastro-duodenal apare ca o interfaa a factorilor de mediu pe un fond polygenic.

MANIFESTRI CLINICE

Durerea este simptomul cardinal i comun al ulcerul gastro-duodenal. Localizat n epigastru sau subcostal drept, ea este uzual intermitent i periodic, agravat de alimente n ulcerul gastric i calmat de mas n ulcerul duodenal dar reapare tardiv postalimentar sau noaptea la ora 1-2. Are caracter de arsur sau ghear i iradiaz transfixiant n coloana dorsal sau retrosternal cnd denot asocierea esofagitei de reflux. Intensitatea ei este medie i egal ceea ce o deosebete de durerea colicativa din suferinele biliare sau intestinale. Durerea lancinant care difuzeaz n ntreg abdomenul sau n spate, insoit de transpiraii i anxietate semnaleaz penetraia n pancreas a ulcerului.

Ameliorarea durerii prin alcaline i alimente sugereaz ulcer duodenal. Durerea clasic descris pn aici apare numai n 30% a bolnavilor iar la restul de 70% a lor este atipic i se manifest ca disconfort, nefiind evocatoare nici pentru diagnosticul de ulcer, nici pentru localizarea acestuia. Evocator pentru ulcer este alternana dintre faza activ i acalmie. Durerea poate dura zile sau sptmni iar acalmia ntre 1-6 luni. Perioadele de acalmie de civa ani sunt rare. n general ulcerul debuteaz prin durere. Dar n 10% din cazuri poate debuta prin hemoragie digestiv superioara (HDS) sau perforaie, neprecedate de durere.

Endoscopia a izolat grupul bolnavilor cu dispepsie neulceroas i grupul bolnavilor cu ulcer silenios. n prima grup durerea este de tip ulceros dar ulcerul nu se constat la endoscopie (sau radiologie) iar n grupa a II-a endoscopia afirm recurena niei dar lipsete durerea.

Examenul fizic este normal n ulcerul necomplicat. Sensibilitatea epigastric la palpare nu este un semn sigur. Ea fie lipsete, fie se datoreaz colonului iritabil, litiazei biliare, apendicitei sau unor formaiuni abdominale sau ovariene.

Febra i tahicardia apar n ulcerul complicat fiind cauze de hemoragie sau de penetraie ulceroasa.

Clapotajul, cu sau fr vrsturi alimentare, este provocat de insuficiena evacuatorie gastric.

DIAGNOSTIC CLINIC

Simptomele i semnele fizice nu indic precis diagnosticul de ulcer care trebuie stabil prin endoscopie sau radiologie. Obligatoriu vor fi supui examinrilor paraclinice toi bolnavii peste 40 de ani cu dispepsie recent i fr ulcer cunoscut mai dinainte i pentru a exclude cancerul gastric. Dispepsia recent la tineri fie va fi tratat ca ulcer i supus examinrilor paraclinice dac nu se amelioreaz, fie se fac examinri de la nceput spre a elucida cauza ei.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC

Endoscopia este examinarea de prim intenie cnd are specificitate de 98-100% i prin biopsie determin precis natura malign sau benign a ulcerului gastric. Totodat biopsia permite diagnosticul cu HP, cnd testul ureazei este pozitiv n esut. Endoscopia stabilete diagnosticul cauzal al HDS i asigura hemostaza prin injectarea perilezional de alcool sau soluie de adrenalin etc.

Indicaiile endoscopiei sunt:

bolnavii peste 40-60 de ani cu dispepsii recente i radiologie negativ pentru ulcer;

sindromul ulceros cu slbire n greutate i anemie;

bolnavii care au folosit recent AINS indiferent daca au sau nu au avut ulcer;

dispepsiile care nu raspund la tratament antiulceros;

bolnavii operati pentru ulcer gastric care revin pentru sindrom ulceros epigastric.

Problema central n ulcerul gastric este diagnosticul etiologic al niei.

Aspectul endoscopic al ulcerului gastro-duodenal.

Exist patru tipuri de ulcer:

rotund i regulat,

stelat-neregulat,

liniar i

ulcer salami (cu insule de mucoas n interiorul niei).

Nu se tie dac ultimile dou sunt etape de iniiere sau vindecarea ale ulcerului rotund. Biopsiile prin endoscopie sunt eseniale pentru diagnosticul de malignitate sau benignitate i se recolteaz din buzele i soclul ulcerului aproximativ 8-12. Ele se repet dac rezultatul este benign i impresia clinic este de ulcer malign.

Radiologia are specificitate diagnostic de 70-80%, restul fiind diagnostic fals negativ sau fals pozitiv. Ea se practic n centrele medicale lipsite de acces la endoscopie sau cnd exist tulburri de evacuare. Nia este semnul direct de ulcer iar semnele indirecte sunt: deformarea bulbului, antrului i canalului piloric, eventual asociate cu reziduu gastric i tulburri peristaltice. Peristaltismul de asalt i staza gastric sugereaz insuficiena piloric (spasm sau organic). Radiologia gastro-duodenal deine o acuratee de rezultate fals negative n 32% din cazuri i fals pozitive n 8-21% din cazuri. Radiologia n dublu contrast scade rezultatele fals negative i crete rezultatele fals positive.

Problema central a radiologiei n ulcerul gastric rmne natura benign sau malign a niei. Eroarea este apreciat n 4-20%, n funcie de experiena radiologului. Nia gastric benign este situat n curbura mic n 1/3 medie a poriunii verticale a stomacului care are pliuri suple convergente spre ea. Localizarea subcardial, la unghi i antru este o suspiciune de ni malign i trebuie examinat endoscopic i prelevate biopsii. Nia bengn este regulata, nu depete 2 cm n diametru i iese din conturul gastric iar peristaltismul se continu pn la pilor.

Nia malign este dispus pe un perete rigid srit de peristaltism, nu iese din conturul gastric i poate aparea ca un crater pe o lacun (zona de proliferare canceroas intraluminal). Pliurile sunt neregulate, ntrerupte, rigide, sudate sau n mciuc i fie se opresc la distan, fie traverseaz nia. Aceste semne nu sunt ntotdeauna prezente iar n 4% din ulcerele gastrice considerate benigne prin examenul radiologic se dovedesc a fi maligne dupa biopsie .Vindecarea niei gastrice trebuie controlat radiologic la 6-8 sptmni de la tratament i la 1-2 ani n acalmie. Nia duodenal odat stabilit, nu necesit nici examen de control i nici reafirmarea ei la internrile ulterioare dect dac persist alte simptome ce sugereaz o complicaie (stenoza duodenal sau piloric, asocierea ulcerului duodenal sau ulcerului gastric). Radiologia este preferat de bolnavi fiind mai uor de suportat.

ALTE EXAMINARI PARACLINICE

Reactia Gregercen pozitiva n sucul gastric i fecale denot HDS.

Importanta tubajului gastric este limitat n sindromul Zollinger-Ellison, cnd DAB este de 4-10 ori valoarea normal, la gastrita atrofic din anemia pernicioas (anaciditate histaminorezistent) i n unele ulcere duodenale care au stare dissecretorie nocturn. Sunt necesare dozarea gastrinei pentru diagnosticul etiologic al hiperclorhidriilor nalte i dozarea calciului n ulcerele din hiperparatiroidism. n hipercalcemia secundar crete debitul clorhidric. Leucocitele i amilazele cresc n ulcerul penetrant n pancreas.

DIAGNOSTIC POZITIV

Semiologia radiologic a ulcerului gastric i duodenal nscrie semne directe (nia) i semne indirecte (variate).

A. Semnele directe includ caracterele nielor gastrice benigne i maligne.

Ulcerul gastric benign situat pe una din curburi, prezint n poziie frontal urmtoarele elemente:

opacitate baritat proeminent din conturul gastric;

forma niei este variat, frecvent rotund sau ovalar;

sediul niei, predominant la nivelul poriuni verticale a micii curburi;

nia se opacifiaz omogen, rar stratificat;

dimensiunile variate (mici, gigante) cu contur bine delimitat;

pliurile sunt convergente;

nia prezint burelet periulceros, linia Hampton (la baza de implantare a niei).

Ulcerul gastric benign, situate pe una din feele stomacului, se traduce radiologic prin opacitate baritat suspendat cu edem perilezional realiznd imaginea de ni n cocard.

Ulcerul gastric malign prezint urmatoarele caractere:

nia n platou, nia incastrat;

nia se proiecteaz nuntrul conturului gastric i prezint o baz larg de implantare;

nia are contur neregulat, dimensiuni predominant crescute;

pliurile mucoasei nu converg ctre ni.

B. Semnele indirecte ale ulcerului gastric benign include: biloculara indirect, reacia i rigiditatea micii curburi cu deplasarea pilorului ctre stnga. Semnele indirecte ale ulcerului gastric malign sunt: scurtarea poriunii orizontale a micii curburi, deschiderea ampla a unghiului gastric, rigiditate indirect cu ngustare i retracie progresiv a pereilor indirect, imagini de semiton, neregulariti ale conturului gastric i desen imprecise al poriunii orizontale al micii curburi.

Ulcerul duodenal ridic indirect prin: prezena, localizare, evoluie i nu necesit discuii pentru malignizare.

Semnele directe: niele duodenale pot coexista cu ulcerul gastric sau pot fi aezate n pereche (n oglind). Niele duodenale prin exclusivitate pot prezenta forme variate, fiind mai puin profunde, cu discret edem perilezional, cu pliurile mucoasei convergente. Nia mic, dificil de decelat, se evideniaz numai n semirepleie sau dup evacuarea bulbului.

Semnele indirecte releva: bulb deformat, periduodenita, bulbita, pareze inflamatorii, spasm, biloculare, bulb scurtat, pseudodiverticuli, diverticule, peristaltism accentuat al bulbului etc.

ulcer piloric

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Numai 25% din bolnavii suspectai de ulcer gastro-duodenal vor fi confirmai dupa radiografie/endoscopie, restul au alte boli digestive cu manifestri clinice asemntoare, ce trebuiesc difereniate de ulcerele gastro-duodenale .

1. Ulcerul gastric benign-malign. Diferenierea prin examenul clinic este nesigur, chiar imposibil. Cancerul gastric este sugerat de dispepsia recent mai ales la vrsta naintat, asociata cu anemie i care nu cedeaz la tratamentul antiulceros. Endoscopia i biopsia permit diagnosticul etiologic al niei.

2. Dispepsia fr ulcer. Manifestrile clinice asociaz dispepsia la tulburri motorii digestive i cardiovasculare, iar endoscopia nu confirm ulcerul. n general ea nu cedeaz la blocante H2. Investigaiile paraclinice confirm gastrita sau esofagita de reflux, litiaza biliar, pancreatita cronica sau colonul iritabil.

3. Alte varieti de ulcer gastro-duodenal :

a) Ulcerul duodenal gigant situat pe peretele posterior se complic frecvent cu hemoragie i penetraie n pancreas i mai rar cu stenoza pilorica. Radiologic se prezint ca un divertricul. Este remitent la blocante H2.

b) Ulcerul piloric este nsoit de vrsturi alimentare care denot constituirea stenozei pilorice. Are recuren crescut sub blocante H2.

c) Ulcerul postbulbar localizat n duodenul distal sau jejunal proximal este asociat cu hiperaciditatea. Se complic cu hemoragie n 60% i rspunde greu la blocante H2. Rar perforeaz i adesea scap evidenierii endoscopice i radiologice dar este bnuit n ngustarea segmentului duodenal pe care se localizeaz.

Istoria naturala a ulcerului gastro-duodenal. Ulcerele cronice evolueaz cu recurene multiple cnd endoscopia confirm nia. Recurena este spontan n 80% din cazuri la 12 luni dupa tratament. n 15% din cazuri recurenele sunt silenioase. Recurenele i complicaiile diminu n evoluia ulcerului duodenal. Dup 10 de ani de evolutie 60% dintre ulcerele duodenale sunt asimptomatice i 5% au recurene mai severe i mai frecvente. Dup 15 ani, 76% sunt asimptomatice, 12% au simptome severe i 8% s-au operat pentru perforaie. Riscul complicaiilor este de 1,5% anual pentru ulcerul duodenal i scade dup tratament la 1,5% la 7 ani. Tratamentul cu blocante H2 a modificat istoria natural dar nu a modificat boala.

COMPLICAIILE ULCERULUI GASTRO-DUODENAL

Ulcerul este o boal benign. Mortalitatea este produs numai de complicaii (hemoragie, stenoz, perforaie) sau operatii. Hemoragia survine n 15% din ulcere. Perforaia se ntlnete n 5% dintre ulcere. Operaiile de urgen fcute pentru hemoragie i perforaie reprezint jumtate din totalul operaiilor pentru ulcer.

Hemoragia gastroduodenal. Orice hemoragie digestiv reprezint un risc vital prin abundena i recidiva sa, fcnd spitalizarea obligatorie. n 85% din cazuri, hemoragia se oprete spontan n primele 48 de ore dar resngerarea n 25% din cazuri. Ali 25% au hemoragie masiv i necesit operaie iar 20% decedeaz. Endoscopia face diagnosticul leziunii i evaluiaz dac sngerarea este activ i n ce ritm. Comcomitent se face i hemostaza local. Controlul chirurgical al hemostazei se impune numai daa sunt necesare transfuzii peste 2-3 l n 24 de ore.

Perforaia. Extinderea ulcerului n musculatura i seroasa stomacului sau duodenului permite eliminarea coninutului luminal n cavitatea peritoneal (perforatia acut liber). Extinderea este limitat de viscerele invecinate (pancreas), cnd se vorbete de penetraie. Ulcerul gastro-duodenal ale peretelui anterior produc perforaii, pe cnd cele posterioare penetreaz n structurile vecine. Simptomele sunt: durerea sever, vrsturile, paloarea, tahicardia, transpiraii i rar ocul. Semnele fizice sunt ajuttoare numai n perforaie, cnd apare rigiditatea abdomenului, absena borborismelor intestinale i sonoritate asupra ficatului. Pe radiografii se vede aer liber n cavitatea abdominal, leucocitoza crete la 10-20 000/mm cubi, iar amilazele serice se multiplic de 3-5 ori. Tratamentul n general este chirurgical. La bolnavii cu risc operator se recurge la suciune nazogastric asociat cu reechilibrare hidroelectrolitic si antibioterapie prelungit.

Stenoza se ntlnete n 5% cazuri n ulcerul duodenal sau ulcerul piloric i foarte rar n ulcerul corpului gastric. ngustarea lumenului rezult din spasm, edem acut sau fibroza cu retracie. Mai adesea toate aceste procese sunt concurente. Clinic stenoza piloric se manifest cu staz gastric, plenitudine, vrsturi postalimentare i peristaltism viguros. Examenul fizic constat clapotaj, distensie gastrica, peristaltism provocat, vizibil pe peretele abdominal i emaciere. Aspiraia gastric relev reziduu peste 100 ml cu resturi alimentare. Endoscopia difereniaz ntre obstrucia piloric i atonia gastric i stabilete natura benign sau malign a stenozei. Tratamentul const n reechilibrare hidroelectrolitic i corectarea alcalozei hipocloremice cu soluii saline i de clorur de potasiu. Se practic aspiraia gastric continu 72 ore i tratament cu blocante H2, iar n final se face operaie.

TRATAMENTUL Ulcerul necomplicat se trateaz medical. n ulcerul complicat sau rezistent la tratament se recurge la chirurgie. n anumite situaii se recurge la aspiraie continu (perforaie) sau hemostaz endoscopic (HDS).

Modalitai terapeuticeTratamentul episodului acut. Este indicat pentru ulcerul duodenal i ulcerul gastric dei eficienta tratamentului n ulcerul gastric este mai putin studiat. Preferenial se ncepe cu blocante H2.

Cimetidina( ranitidina, famotidina) administrat 4-6 sptmni pentru ulcerul duodenal i 8-12 sptmni pentru ulcerul gastric vindec nia n 85-90% i respectiv 80%.-

Reducerea hipersecreiei acide gastrice, prin administrare de inhibitorii ale secreiei gastrice de tipul inhibitorilor de pompa de protoni (omeprazol)UD se vindec mai repede dect ulcerul gastric care are nia mai mare i asociaz preponderent reducerea aprrii mucoasei gastrice. De aici indicaia pentru sucralfat sau bismut coloidal prin asociere de antibiotice (claritromicina) mai ales cnd se constat infecie cu helicobacter pylori. Recurea este mai mare, 61% dac vindecarea se produce tardiv, fa de 26%, dac vindecarea se face n 4 sptmni.

Tratamentul de prevenire a recurenelor. Recurena ulcerului face parte din istoria natural a bolii, ceea ce a condus la tratamentul de durat pentru a reduce recurena i complicaiile. Ulcerul gastro-duodenal se vindec n 40% sub tratament placebo i 85-90% dup blocante H2. Recidivele de la un an dup tratamentul fazei acute sunt de 80% i scad la 20% sub tratamentul continuu, iar HDS diminu de 7 ori. Nu se cunosc factori care produc recidiva dar se prezuma persistena factorilor de risc ai ulcerului: sex masculin, fumat, stress, hipersecreie acid sau DAB peste 10 mEq/h si DAM de 60 mTq/h, alcoolul peste 40 g/zi, infecia cu HP i factorul genetic (grupa sangvina OI NeSe i Fenotipul P1 al pepsinei).

Tratamentul de prevenire se aplic anumitor subgrupe cu ulcer duodenal i n general nu se practic n ulcerul gastric. El se face cu dozele pe jumtate sau pe sfert din cele de atac i pe durata de cel puin un an. Indicaiile tratamentului de prevenire a ulcerului duodenal sunt :

n recidivele frecvente sau cnd recidiva apare sub tratament. Se va doza gastrina seric spre a exclude sindromul Zollinger-Ellison;

cnd nia s-a vindecat dupa 8 sptmni i la cei cu ulcer rezistent la tratament (12 sptmni);

la bolnavii cu HDS sau cu organopatii ce cresc riscul operaiei;

problema tratamentului de prevenire a recurenei este diferit n ulcerul gastric unde indicaia secretoarelor nu are justificare fiindc debitul are un rol limitat n patogeneza bolii. n caz de recidiv a ulcerului gastric se va verifica endoscopic i biopsic natura niei. Dac este benign se face tratament de durat mai ales la persoanele cu risc chirurgical.

Tratamentul de durata n ulcerul duodenal, se continu cu doza redus la jumatate sau , fie n 10% din cazuri cnd recidiva simptomelor apare sub cimetidina se trece la ranitidine sau omeprazol. n caz de eec se consider ca ulcer iritabil i se recomand operaia. Durata taratamentului va fi extins ani de zile. Exist loturi de ulcer duodenal tratate 7 ani cu cimetidina fr efecte secundare.Tratamentul de lung durat este adoptat de unii n recurenele frecvente i pentru faptul c 13% dintre ele sunt asimptomatice. Ali medici prefer tratamentul la cerere motivate de rspunsul identic al oricrui puseu acut.

Msuri generale. Ele vizeaz dieta, factorii de mediu i stresul.

Dieta. Aceasta va fi restrictiv n perioada activ cnd se elimin condimentele, supele concentrate de carne, laptele, care produc diaree (asocierea ulcerului cu deficitul dizaharidazic este frecventa) i orice aliment care produce dispepsie (sos, rnta, grsime, prjeal). n general se permit trei mese cu alimente la alegere iar n perioadele de acalmie regimul alimentar este liber dar echilibrat i fr toxice; eliminarea factorilor de mediu cunoscui c au contribuie etiologic, stoparea definitiv a fumatului care ntrzie cicatrizarea i grbete recurena, excluderea AINS i eradicarea infeciei cu HP; eliminarea cafelei i a alcoolului care vor fi permise n cantiti reduse, numai dup nchiderea niei. Stresul va fi ecranat cu trimipramida (Doxepin), un antidepresiv care reduce secreia acid.

Tratamentul medical

Scopul imediat al tratamentului medical este ndeprtarea durerii i vindecarea niei. Scopul pe termen lung este prevenirea recurenelor i a complicaiilor. Terapia actual accelereaz vindecarea niei, iar terapia de lung durat (meninere) reduce frecvena recurenelor i a complicaiilor. Spitalizarea este obligatorie n ulcerele rezistente la tratament sau complicate.

Tratamentul medicamentos este identic n ulcerul gastric i ulcerul duodenal cu mici diferene, fiindc n ambele ulcere sunt implicate n grad diferit factorii de agresiune i factorii de aprare. Deasupra dicotomiei artificiale patogenice, n prima linie a tratamentului indiferent de localizarea ulcerului rmne indicaia de blocante H2 sau inhibiia pompei de protoni ceea ce subliniaz rolul essenial al acidului n intreinerea ulcerului iar n prezena infeciei cu HP este necesar tratamentul etiologic al acesteia.

Tratamentul medical poate fi unic sau combinat i vizeaz:

reducerea aciditii gastrice prin antacide i inhibitori ai secreiei acide;

creterea rezistentei/proteciei mucoasei gastrice;

eliminarea factorilor de mediu.

Reducerea aciditii gastrice se face prin:

a) antacide care alcalinizeaz i tamponeaa acidul preexistent n lumenul gastric ;

b) inhibiia secreiei acide care se obine prin medicamente ce acioneaz asupra CP.

Antacidele reduc aciditatea i activitatea pepsinei sucului gastric. Ele calmeaz eficient durerea n ambele tipuri de ulcer i vindec nia n 6-8 sptmni dac sunt administrate de 7 ori pe zi la 1-3 ore postprandial i la culcare, n cantiti ct s neutralizeze 120 mEq HCl.

Bicarbonatul de sodium i carbonatul de calciu produc efecte secundare ce nu permit administrarea lor prelungit. Bicarbonatul de sodium are aciune scurt, produce alcaloza sistemic i cu aport sodat important fiind contraindicate la cardiaci. Declaneaza hiperclorhidrie de rico. Carbonatul de calciu stimuleaz secreia de gastrin i genereaz hiperclorhidrie secundara i diaree osmotic. Cele mai folosite antacide sunt preparatele de Mg ce pot cauza diaree i preparatele de aluminiu (almagel, gastrobent, maalox i myalanta l si ll) care produc constipaie. Ambele pot cauza depleie de fosfor cu hipofosforemie, astenie i slbiciune, ele interfer cu absoria altor medicamente ca tetraciclina, luminalul, salicilaii, propanololul, dicumarina etc.

Inhibitorii celulei parietale. Medicamentele pot interfera secreia acid a CP prin trei moduri:

1. Blocarea receptorului de histamine, acetilcolina sau gastrina;

2. ntreruperea activrii i transportului intracelular;

3. Inhibiia pompei de protoni prin imobilizarea ATP-azei H+-K+ (o enzim care expulzeaz H+ din celula parietal n lumenul gastric) i inhibiia anhidrazei carbonice (o enzim cu dublu rol de expulzia a H+ n lumen i a CO3H- n ser).

1. Blocarea receptorului de histamine se face cu cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidina i roxatidina. Durerea dispare n 1-2 sptmni de la iniierea tratamentului i nia duodenal (mai mic) se vindec n 85-90% n 4-6 sptmni iar nia gastric (mai mare) dispare n 8-12 sptmni. Ritmul de administrare poate fi multiplu (2-3 doze pe zi) dar bolnavii prefera doza unic luat la culcare. Tratamentul acut se face cu cimetidina 1600 mg/zi, ranitidin 300 mg/zi, famotidin 60 mg/zi.Vindecarea ulcerului gastric trebuie controlat radiologic sau endoscopic. Controlul niei nu este necesar n ulcerul duodenal. Sindromul Zollinger-Ellison este rezistent la cimetidin dar sensibil la ranitidin i famotidina i mai ales la omeprazol. Efectele secundare sunt mai exprimate pentru cimetidin: ginecomastie i impotena sexual secundar efectului antiandrogenic, reducerea eficienei unor medicamente ca: anticoagulante, fenitoina, eufilina.

Antimuscarinicile noi (pirenzepina) sunt lipsite de efectele secundare ale anticolinergicelor clasice. Au efect redus antisecretor i nu sunt recomandate n tratamentul de prima linie n tratamentul ulcerului duodenal. Uneori se asociaz cu blocante H2 n ulcerele refractare sau cu debit acid nalt. Antigastrinicele (proglumid) n-au intrat n uzul terapeutic.

2. Inhibiia activrii intracelulare prin blocarea adenilciclazei este posibila cu PGE2 i cu somatostatina (n-a intrat n uz current). Misoprostin (cytotec) i euprostil-analogi de prostaglandina E2-sunt recomandate n ulcerul gastric pentru dubla lor aciune de cretere a rezistenei mucoasei gastrice i a inhibiiei secreiei de acid. Au efect identic cu al cimetidinei n doza de 300 mg administrate de 4 ori pe zi. Datorit efectelor secundare, ca diareea i contracia uterin, sunt de uz limitat i contraindicate la gravide. Sunt recomandate n prevenirea UG cauzat de AINS.

3. Inhibiia pompei de protoni (ATP-aza,H+-K+). Omeprazolul, un derivate de benzimidazol, inactiveaza ATP-aza H+-K+ n doze de 60 mg/zi. Este foarte important n sindromul Zollinger-Ellison i ulcerul duodenal cu hiperclorhidrie. Produce aclorhidrie n 100% a cazurilor urmat de hipergastrinemie dar nu se dezvolt carcinoide sau hiperplazii cu celule ECL n stomac nici dup tratamente ndelungate. Totui omeprazolul nu se indic n cura de lung durat pentru prevenirea recidivelor dect in sindromul Zollinger-Ellison. Se administreaza 60 mg/zi n 3 doze i eficienta vindecarii UG-D este peste 95%.

Inhibitia anhidrazei carbonice se face cu acetazolamida (Ulcosilvanil). n doze de 25 mg/kg vindec nia gastric i duodenal n 70-80% din cazuri. Produce acidoza tisular, impotena i tulburri nervoase care impun supravegherea i sistarea la nevoie a tratamentului. Nu se aplic drept tratament de durat sau n prevenirea recurenelor.

Cresterea rezistentei mucoasei gastrice

1. Sucralfatul (Carafat) este sarea de aluminiu a sucrozei octosulfatate. Se leag de proteinele din craterul ulcerului formnd o pelicul ce-l protejeaz de aciunea acidului i pepsinei. Stimuleaz secreia de prostaglandine i crete ceilalti factori ai aprrii mucoasei. Administrat cte 1g pe doz de patru ori pe zi vindeca ulcerul gastro-duodenal n 87% dupa 8-12 sptmani. Eficiena sa terapeutic i frecvena recidivelor la un an este similara cu a cimetidinei (92% vindecri i 80% recidive). Nu este indicat n tratamentul de prevenire a recidivelor.

2. Bismutul coloidal (DENOL) sub forma de tripotasiu-dicitrato-bismutat, are eficiena egal cu a cimetidinei. Sterilizeaz concomitant infectia cu HP i reduce recidivele la un an de la 80% la 27% dac testul ureazei rmne negativ dup tratament.

Tratamentul chirurgical

Chirurgia se aplic ulcerului complicat, ulcerului recurenial postoperator, ulcerului de stres sau ulcerului gastro-duodenal iritabil medical. Eficiena tratamentului medical i reevaluarea tratamentului procedeelor clasice, ca i dezvoltarea vagotomiei proximale gastrice au modificat indicaiile operatorii n ulcerul gastro-duodenal. n schimb, frecvena spitalizrii pentru hemoragie i perforaie a crescut, iar aplicarea chirurgiei de urgen a crescut de la 20 la 50% dintre toate operaiile pentru ulcerul gastro-duodenal .

Operaiile pentru ulcer vor fi adaptate scopului specific pacientului. Eficiena unei operaii va fi comparat cu riscul ei i cu consecinele postoperatorii. Procedeele chirurgicale sunt urmtoarele: vagotomia troncular cu drenaj, vagotomia troncular cu antrectomie, gastrectomia subtotala, vagotomia proximal gastric i vagotomia selectiv gastric.

n HDS pentru ulcerul duodenal se recomand ligatura i sutura vasului hemoragic asociate cu vagotomie i piloroplastie la bolnavii cu risc mare chirurgical sau vagotomie cu antrectomie pentru bolnavii fr risc operator. n HDS pentru ulcerul gastric se face rezecie gastric cu excluderea ulcerului hemoragic.

n perforaia ulcerului duodenal se va face fie nfundare, fie o operaie definitiv ca vagotomia cu piloroplastie. n ulcerul gastric perforat se face excizie cu resuturare i piesa este supus examenului histologic.

n ulcerul duodenal cu stenoz se prefer vagotomia troncular sau proximal asociat cu drenaj. Ulcerul iritabil va fi soluionat prin vagotomie proximal gastric. Ulcerul recurenial postoperator va fi tratat medical i dac recidiveaz se va face vagotomie.

Procedeele cu morbiditatea cea mai mic i efecte secundare reduse este vagotomia proximal gastric. Ulcerul recurenial apare n 10-15% dup vagotomie proximal gastric sau vagotomie troncular cu piloroplastie.

Ulcerul de stress este asociat cu infecie, traumatism, oc cardiogen, oc posthemoragic sau insuficiena pluriorganic. Profilaxia sa se face cu blocante H2, omeprazol, sucralfat care sunt eficiente n 88-97% a cazurilor. Apariia HDS n ulcerul de stres produce o mortalitate de 40-60%.

Regimul alimentar n boala ulceroas

Faza dureroas( stadiul I ), primele 5-7 zileCaracteristici:

hipocaloric;

hipoglucidic;

normo-hipoprotidic;

normo-hipolipidic.

Lapte i produse lactate: lapte 1500-2000ml/24 ore;

Dulciuri: 30-40g zahr;

Grsimi: uneori fric i smntn;

Buturi: lapte, ceaiuri neastringente, ape alcaline;

Sodiu: din lapte (0,75-1g/24h), din apele alcaline;

Vitamine: se vor da parenteral;

Orar mese: ziua, la 2 ore, noaptea la 4 ore .

Stadiul II-puseu acut i cronicUrmtoarele zile dup I sptmnCaracteristici:

normo-hipocaloric;

normo-hiperprotidic;

normolipidic.

Lapte i produse lactate: lapte 1000ml/24h, brnz de vaci;

Ou: moi sau n sufleuri, ca omlet la aburi, spume de albu;

Finoase: cu lapte, spum de gri, tiei cu lapte, ca de gri, mucilagii;

Legume: piureuri btute cu lapte (morcovi, cartofi, dovlecei);

Fructe : gelatin din sucuri de fructe, spume de piureuri de fructe coapte, sucuri de fric, piureuri de fructe coapte;

Dulciuri: crem de ou, savarin, arlot, bezele, fric;Grsimi: unt, smntn, fric;

Buturi: lapte, ceaiuri de plante, ape alcaline;

Sodiu: dup indicaii;

Vitamine: din lapte, ou, fructe, legume;

Condimente: fr piper, oet etc;

Supe: supe mucilaginoase, supe de finoase, supe crem de legume;

Sosuri:sos alb dietetic, sos dec smntn, sos de legume permise;

Orar de mese: la 3 ore, mici ca volum.

STADIUL IIICaracteristici:

normo-hipocaloric;

normo-hiperprotidic;

normolipidic;

normo-hiperglucidic, din finoase

Lapte i produse lactate: lapte 1000ml/24h, brnz de vaci, ca, urd, telemea desrat;

Carne i pete:100-150g carne slab tocat (sau 20 g pete slab);

Ou: n sufleuri, ca omlet la aburi, ou moi, spume de albu, budinci;

Pine: alb veche de o zi;

Finoase: n lapte, spum de gri, tiei cu lapte, ca de gri, mucilagii;

Legume:piureuri btute cu lapte (morcovi, cartofi, dovlecei), supe creme, cartofi copi;

Fructe : gelatin din sucuri de fructe, spume de piureuri de fructe coapte, sucuri de fric, piureuri de fructe coapte;

Dulciuri: crem de ou, savarin, arlot, bezele, fric, papanai;

Grsimi: unt, smntn, fric, ulei;

Buturi: lapte, ceaiuri de plante, ape alcaline;

Sodiu: dup indicaii,

Vitamine: din lapte, ou, fructe, legume;

Condimente: vanilie;

Gustri: diferite brnzeturi permise, cartofi copi cu unt;

Supe: supe mucilaginoase, supe de fainoase, supe crem de legume, supe slabe de carne;

Sosuri: sos alb dietetic, sos dec smntn, sos de legume permise;

Orar de mese: la 5 ore, mici ca volum

EVOLUIE

Ulcerul gastro-duodenal se vindec n 40% sub tratament placebo i 85-90% dup blocante H2. Recidivele de la un an dup tratamentul fazei acute sunt de 80% i scad la 20% sub tratamentul continuu, iar HDS diminu de 7 ori. Nu se cunosc factorii care produc recidiva dar se prezum persistena factorilor de risc ai ulcerului: sex masculin, fumat, stress, hipersecreie acid, alcoolul peste 40 g/zi, infecia cu HP i factorul genetic (grupa sangvin OI).

PROGNOSTIC

Ulcerul duodenal se vindec mai repede dect ulcerul gastric care are nia mai mare i asociaz preponderent reducerea aprrii mucoasei gastrice. De aici indicaia pentru sucralfat sau bismut coloidal mai ales cnd se constat infecie cu HP. Recurena este mai mare, 61% dac vindecarea se produce tardiv, fa de 26%, dac vindecarea se face n 4 sptmni. Apariia HDS n ulcerul de stres produce o mortalitate de 40-60%.

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N PREGTIREA PACIENTULUI PENTRU EXPLORRI CLINICE I PARACLINICE

Asistenta medical colaboreaz cu medicul la examinarea clinic a bolnavului, participarea acesteia fiind esenial n relaia medic-pacient-asistent prin asigurarea unui climat favorabil.

Pentru aceasta, asistenta are urmtoarele sarcini:

s asigure condiiile de desfurare a examinrii;

s asigure iluminaia necesar examinrii unor caviti naturale a organismului;

s fereasc pacientul de traumatisme, cureni de aer; s asigure linitea necesar desfurrii examenului; s pregteasc documentele medicale (fi de consultaii, foaia de observaie clinic, rezultatele examinrilor de laborator ale produselor biologice);

s pregteasc materialele i instrumentele necesare examinrii;

s pregteasc produsele biologice ale pacientului, pentru a le arta medicului la vizit; s pregteasc fizic i psihic pacientul pentru explorrile clinice i paraclinice;

s monitorizeze i s completeze n foaia de observaie valorile funciilor vitale;

s semnaleze medicului orice modificare aparut n simptomatologia bolii.

Toate aceste elemente ajut la confirmarea, infirmarea sau reconsiderarea diagnosticului clinic, ofer date despre evoluia bolii i eficacitatea tratamentului, confirm vindecarea sau semnaleaz apariia complicaiilor. Examenul clinic este efectuat de medic prin inspecia general i inspecia local: la examenul fizic n ulcerul gastro-duodenal, palparea superficial sau profund pune n eviden o sensibilitate bine delimitat n punctul epigastric mijlociu i paraombilical.

Orice pacient ce urmeaz a fi supus investigaiilor sau altor examinri, este ngrijorat n privina procedurii i a diagnosticului, iar n unele cazuri, anxietatea este foarte accentuat. Se impune, atunci calmarea pacientului. Pentru linitirea pacientului, asistenta trebuie s-l ncurajeze, s comunice, astfel nct s-l determine s-i exprime sentimentele.

n cadrul acestei comunicri (discuie, observaie), asistenta ncearc s: evalueze gradul anxietii pacientului, cauza anxietii (frica de investigaie, frica de diagnostic grav, frica de durere, etc.); n funcie de aceste probleme identificabile, aplic interveniile autonome corespunzatoare; asigur un climat calm, de cldur uman;

printr-o comunicare eficace, verbal i nonverbal, i demonstreaz pacientului c i nelege problemele (climat de nelegere empatic); i explic efectele dezagreabile ale investigaiei, rugndu-l ca, printr-un efort de voin, s le depeasc, pentru a putea coopera n timpul examinrii.

Utilitatea i obiectivitatea examinrilor de laborator depind de modul de recoltare al produselor care se analizeaz i de modul cum se efectueaz examenul de laborator.

Recoltarea n mare parte a produselor biologice este efectuat de asistenta medical care trebuie s respecte urmtoarele norme generale: orarul recoltrilor;

pregtirea fizic i psihic a pacientului;

msurile de asepsie i antisepsie;

pregtirea instrumentarului i a materialelor necesare pentru recoltare;

tehnica de recoltare propiu-zis;

completarea buletinului de trimitere la laborator i etichetarea produselor recoltate;

pstrarea i transportul n condiii optime a produselor recoltate.

Efectuarea pregtirii psihice a bolnavului const n explicarea acestuia asupra necesitii tehnicii (colaborarea sa fiind indispensabil pentru reuita recoltrii) i obinerea consimmntului informat.

Pacientul este pregtit fizic prin regim alimentar, repaus la pat, poziie adecvat n funcie de recoltarea ce se va efectua.

PUNCIA VENOASDefiniie: Puncia venoas reprezint crearea unei ci de acces ntr-o ven prin intermediul unui ac de puncii.

Scop 1. explorator:

recoltarea produselor de snge pentru examene de laborator hematologice, biochimice, bacteriologice, serologice;

2. terapeutic:

administrarea de medicamente sau soluii perfuzabile; recoltarea de snge n vederea transfuzrii acesuia.

Tehnica

Se pregtesc materialele necesare n funcie de scopul punciei venoase; pacientul este aezat n poziie decubit dorsal, mna pacientului se afl n abducie i supinaie fiind bine ntins;

Asistenta medical se spal pe mini; Se aplic garoul la 5-7 cm. de locul punciei. Plasarea garoului la distan face ca patul venos n care se adun sngele s fie mai mare i implicit venele care urmeaz a fi puncionate vor fi mai puin umplute. Garoul va fi strns n aa fel nct va fi ntrerupt doar circulaia venoas, nu i cea arterial (oprirea circulaiei arteriale va face dificil umplerea venoas); Dup plasarea garoului pacientul este rugat s nchid i s deschid pumnul de mai multe ori ceea ce va duce la creterea fluxului sanguin n membrul respectiv cu o mai bun vizualizare a venelor; Se identific vena ce urmeaz a fi puncionat; Se dezinfecteaz zona pe o suprafa larg cu alcool; Cu policele de la mna stnga se fixeaz tegumentul la o distan de 4-5 cm de locul punciei; Cu mna dreapt ntre policele i restul degetelor se susine seringa cu acul ataat cu bizoul n sus; Se neap tegumentul, apoi peretele venos sub un grad de 30, dup care se schimb direcia paralel cu vena; Se recolteaz sau se ataeaza transfuzorul sau perfuzorul; Se d drumul la garou, se extrage acul de punie punnd la baza lui un tampon steril; Pacientul este rugat s in mna ntins i s fac compresie pe tampon 3-5 minute; Se reorganizeaz locul de munc;.RECOLTAREA SNGELUI

Pentru recoltarea sngelui se folosesc materiale i instrumente n funcie de scopul pentru care se face aceasta dar i de locul unde se va efectua tehnica.

RECOLTAREA SNGELUI PENTRU V.S.H.

Asistenta medical pregtete materialele necesare: tav medical/crucior;

sering de 2ml steril, ac steril sau holder i ac dublu acoperit cu cauciuc;

anticoagulant soluie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette (capac negru) cu anticoagulant steril;

stativ, eprubete curate, uscate;

soluie antiseptic (alcool 700), comprese i tampoane de vat sterile;

mnui sterile de unic folosin;

garou, tvi renal, muama, alez sau cmp de unic folosin steril;

Recipiente pentru colectarea deeurilor;

Pacientul este poziionat n decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pe pat ca pentru puncia venoas i cu materialele de protecie aezate dedesubt.

Efectuarea procedurii

a) prin metoda clasic

Se spal minile cu ap i spun;

Se aseptizeaz minile cu alcool 700 sau alt produs special destinat pentru aceasta (ex. Desmanol);

Se mbrac mnuile sterile

Se aspir n sering 0,4 ml citrat de Na 3.8%;

Se schimb acul pentru efectuarea punciei;

Se aeaz seringa pe o compres steril;

Se aplic garoul ca pentru punia venoas i se evideniaz vena;

Se aseptizeaz locul pe o suprafa corespunztoare;

Se ia seringa n mna dominant;

Se puncioneaz vena cu acul cu bizoul n sus;

Se dezleag garoul;

Se aspir n sering 1,6ml snge;

Se retrage acul dup aplicarea tamponului cu alcool 700;

Se exercit o compresiune asupra tamponului 2-3';

Se transfer amestecul snge/citrat n eprubet i se agit uor;

Se aeaz eprubeta n stativ.

b) prin metoda vacuette

Se spal minile/se aseptizeaz /se pun mnuile sterile de unic folosin;

Se monteaz acul dublu la holder prin nurubare;

Se ndeprteaz cauciucul de pe ac - partea superioar;

Se aplic garoul;

Se punioneaz vena;

Se dezleag garoul;

Se fixeaz tubul vacuette destinat recoltrii VSH;

Se umple pn la semn recipientul cu snge;

Se retrage acul dup aplicarea tamponului cu alcool;

Se exercit o presiune asupra tamponului de 2- 3';

Se agit lent tubul vacuette.

ngrijirea pacientului

Se aeaz pacientul n poziie comod, i se aplic o band adeziv non alergic deasupra tamponului; Se observ faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului i locul puniei.

Reorganizarea locului de munc

Se colecteaz deeurile n recipiente speciale conform PU

Se ndeprteaz manuile;

Se spal mainile.

Pregtirea produsului pentru laborator

Se etichetai eprubeta sau vacutainerul pentru laborator;

Se completeaz fia de laborator;

Se trimite imediat produsul la laborator.

RECOLTAREA SNGELUI PENTRU HEMOLEUCOGRAMRecoltarea se face prin puncie venoas strict 2 ml de snge pe cristale E.D.T.A. (acid-etilen-diamino-tetraacetic 1%) 0,5 ml sau prin neparea pulpei degetului.

Interpretarea rezultatelor: eritrocite: 4,5-5 ml./mm3 la brbai; 4,2-4,8 ml./mm3 la femei;

reticulocite: 10-15%o; hemoglobin:15+/-2 la brbai; 13+/-2 la femei;

leucocite: 4200-8000/mm3;

limfocite: 20-40%;

monocite:-4-8%;

trombocite:-150.000-400.000/mm3.

Hematocritul:

se recolteaz prin puncie venoas, 2 ml snge pe cristale E.D.T.A sau pe heparin.

Valori normale: 46+/-6% la brbai; 41+/-5% la femei.

RECOLTAREA CU VACUTAINER

Eprubete cu dop MOV

Se recolteaz HLG +F+T.

Conine autocoagulant (E.D.T.A.)

Eprubete cu dop ROU Nu conine anticoagulant

Se recolteaz analie de biochimie (ex: uree, creatinina, acid uric)Eprubete cu dop BLEU Se recolteaz Fibrinogenul, timpul Quick;

Eprubete cu dop NEGRU

Conine anticoagulant (citrat de Na 3,8%).

Eprubete cu dop GRI Se recolteaz Glicemie.

Conine anticoagulant (florura de Na).

RECOLTAREA SNGELUI PENTRU EXAMENE BIOCHIMICE

Fibrinogen:

se recolteaz 4,5ml snge prin puncie venoas + 0,5 ml citrat de Na 3.14%, dup care se agit uor.Valori normale: 0,2-0,4 g%

Glicemia:

se recolteaz 2 ml snge prin puncie venoas + 0,4 ml heparin dup care se agit.Valori normale:0,8-1,2 g %.

Transaminaza glutamico-piruvic (TGP):

se recolteaz 2-3 ml snge prin puncie venoas. Valori normale: 2-16 UI/%0

Bilirubina: se recolteaz 2 ml snge prin puncie venoas.

Valori normale T:0,6-1 mg% ; D: 0,1-0,4mg % .

RECOLTAREA URINEI

RECOLTAREA URINEI PENTRU SUMARUL DE URIN

Obiective Determinarea densitii, ph-ului, glucozei, albuminiei, urobilinogenului;

Examinarea sedimentului urinar.Materiale necesare

Tav medical;

Recipient curat i uscat sau steril; Mnui de unic folosin pentru manipularea urinei.

Pregtirea psihic Se informeaz pacientul ;

Se explic procedura n termeni accesibili;

Se obine consimmntul i colaborarea.

Pregatirea fizic Se efectueaza toaleta genito-urinar.Efectuarea procedurii:a. se explic pacientului care i recolteaz singur urina: s-i spele minile, s foloseasc mnui de cauciuc;

s se aeze ntr-o poziie n care jetul urinar s fie dirijat n recipient: ortostatism la barbat i n poziie seznd la femeie; prima cantitate de urina emis (50ml se elimin;

s colecteze 10 ml urina direct n recipient; s aeze capacul pe gura recipientului dup recoltare; s-i spele minile; s eticheteze recipientul.Notarea procedurii

Se noteaza procedura n foaia de observaie/ planul de ngrijire; Se noteaz data i ora recoltrii.b. recoltarea este efectuat de asistenta medical (pentru pacienii imobilizai la pat)Materiale necesare:

urinar, plosc,

muama,

alez,

materiale pentru igiena organelor externe;

recipient de colectare a urinei recoltate.

Efectuarea procedurii

Se aeaz plosca sub pacient;

Se efectueaz toaleta organelor genitale externe;

Se recolteaz 10 ml n recipient din prima urin de diminea;

Dup recoltare recipientul se eticheteaz i se trimite la laborator.

RECOLTAREA MATERIILOR FECALE

Definitie: Scaunul este reprezentat de resturile alimentare supuse procesului de digestie, eliminate din organism prin actul defecatiei.Scop :

explorator: depistarea unor germeni patogeni responsabili de mbolnvirea tubului digestiv; depistarea unor purttori sntoi de germeni; depistarea unor tulburri n digestia alimentelor.Generalitati

Recoltarea materiilor fecale se realizeaz n vederea examinrii macroscopice, biochimice, bacteriologice i parazitologice; Examenul bacteriologic permite diagnosticarea bolilor infecioase, gastrointestinal

Examenele biochimice si de digestie permit descoperirea unor tulburri n secreia fermenilor digestivi, prezena microscopic a sngelui etc.

Examenele parazitologice descoper parazitozele intestinale prin evidenierea oulelor de parazii.

Pregtirea

1.Materialelor: tav medical, plosc steril, tub recoltor; tampoane sterilizate, montate pe porttampon, prevzut cu dopuri de cauciuc i introduse n eprubete sterile. sond Nelaton steril; eprubete cu medii de cultura;

materiale pentru toaleta perianal muama, alez.2. Pacientuluipsihic:

se anun i i se explic necesitatea efecturii examinarii, se obine consimmntul;fizic : n preziua examenului, seara, se administreaz un purgativ salin (sulfat de magneziu 20-30g);

se invit pacientul s-i goleasc vezica urinar; se efectueaza toaleta regiunii perianale; se instruiete pacientul s foloseac recipientul steril pentru defecare.Tehnica

Recoltarea din scaun spontan sau provocat Se spal minile; Se protejeaz patul cu muama i alez; Se aeaz bazinetul sub bolnav; Se recolteaz cu lingura recipientului cteva fragmente din diferite pri ale scaunului (mucus, puroi), Se introduce n recipientul colector.Recoltarea din rect Se aeaz pacientul n decubit lateral stng cu membrul inferior drept ntins, iar cel stng n flexie; Se ndeparteaz fesele i se introduce tamponul steril, prin micri de rotaie prin anus n rect; Se terge mucoasa rectal; Se ndeprteaz tamponul i se introduce n eprubeta steril.Recoltarea la copil Se face cu sonda Nelaton; Se ataeaz la captul liber al sondei o sering steril; Se introduce sonda prin anus pe o distan de 10-15 cm; Se aspir cu seringa; Se ndeprteaz sonda i se golete coninutul ntr-o eprubet steril; ngrijirea ulterioara a pacientului

Se efectueaz toaleta n regiunea anal; Se mbrac pacientul i se aeaz comod n pat; Se aerisete camera. Reorganizare

Se ndeparteaz materialele folosite, se cur riguros i se pregtesc pentru sterilizare. RECOLTAREA VRSTURILOR

Definiie: Vrstura reprezint eliminarea spontan a coninutului gastric, de obicei n afeciuni digestive, dar ntlnit ca un simptom i n alte afeciuni (alcoolism, tensiune intra-craniana) sau n sarcin.

Scop :

explorator : se fac examinri macroscopice, bacteriologice, chimice pentru stabilirea diagnosticului.

Pregatireamaterialelor: 2 tvie renale curate i uscate;

pahar cu soluie aromat;

muama, alez/cmp de unic folosin/prosop

pacientului:

psihic, se ncurajeaz i susine n timpul vrsturii;

fizic, se aeaz n poziie eznd sau decubit dorsal cu capul ntors lateral; cu un prosop n jurul gtului, se protejeaza lenjeria de pat i de corp cu muama, alez, cmp de unic folosi.

Tehnica

Se ndeprteaz proteza dentar (cnd este cazul); Se ofera tvia renal sau o susine asistenta; Se sprijin fruntea bolnavului; Dac vars dup intervenii chirurgicale intraabdominale pacientul va fi sftuit s-i comprime uor, cu palma, plaga operatorie; Dup vrsturi se ndeprteaz tvia; Se ofer paharul cu ap pentru cltirea gurii (se arunc n alt tvi).ngrijirea ulterioara a pacientului Se terge gura pacientului; Se aeaz pacientul n poziie comod i se nvelete ; Se supravegheaz pacientul n continuare. Se ndeprteaz materialele folosite ; Se aerisete salonul ;Pregtirea produsului pentru examen de laborator

Se completeaz buletinul de recoltare i se trimite produsul la laborator. Notarea n foia de observaie

Se noteaz aspectul macroscopic, cantitatea i semnele nsoitoare sau premergtoare (cefalee, vertij, transpiraii, emisie fr efort, n jet etc.).TESTUL PENTRU HELICOBACTER PYLORI

Testul pentru Helicobacter pylori se efectueaz pentru depistarea prezenei unei infecii cu Helicobacter pylori la nivelul stomacului i a prii superioare a intestinului subire (duodenul). H. pylori poate cauza ulcer gastroduodenal dar, cu toate acestea, majoritatea persoanelor care prezint infecie cu H. pylori nu dezvolt boala.

Exista 4 tipuri de teste care pot detecta prezena infeciei gastrice cu H. pylori.

1. Testul anticorpilor serici:

const n depistarea anticorpilor serici IgG i IgA mpotriva H. pylori;

testul pozitiv (exist anticorpi) semnific fie o infecie recent, fie o infecie n trecut

.

Pregtirea pacientui Nu este necesar o pregatire special a pacientului la efectuarea testului pentru determinarea anticorpilor anti H. pylori serici sau a antigenului H. Pylori in materiile fecaleTehnica

Se recolteaz o mostr de snge astfel:

n jurul braului se aplic o band elastic, cu scopul de a mpiedica curgerea sngelui la acel nivel; acest lucru determin dilatarea venelor situate sub bandelet, uurnd introducerea acului la nivelul venei;

se aseptizeaz locul punciei cu alcool;

se introduce acul (montat la holder) n ven;

pot fi necesare mai multe puncii venoase; se ataeaz vacutainerul i se colecteaz sngele,

se ndeprteaz banda elastic

pe msura scoaterii acului din ven, se aplic pe locul respectiv un tampon de vat;

se aplica presiune pe locul respectiv.

2. Testul respirator cu uree:

acest test identific prezena infeciei la nivel gastric;

testul nu este totdeauna disponibil.

Tehnica

mostra de la nivelul cii respiratorii se recolteaza prin suflarea ntr-un balon sau prin formarea de bule n interiorul unei sticle cu lichid;

se va colecta o mostra respiratorie nainte de nceperea testului;

pacientul va nghii o capsul sau un lichid ce conine un marker radioactiv; se vor colecta mostre respiratorii n momente diferite;

mostrele respiratorii vor fi testate dac conin un material ce se formeaz prin contactul H. pylori cu markerul radioactiv;

testul respirator cu uree dureaza de obicei o or i treizeci de minute.

3. Testarea prezenei antigenului la nivelul scaunului:

acest test identific la nivelul materiilor fecale poriunile d


Recommended