+ All Categories
Home > Documents > infectii spinale

infectii spinale

Date post: 24-Jul-2015
Category:
Upload: ghica-costin
View: 443 times
Download: 1 times
Share this document with a friend
47
Infectii Infectii vertebrale si vertebrale si intrarahidiene intrarahidiene Conf. Univ. Dr. Conf. Univ. Dr. Iacob Gabriel Iacob Gabriel Spitalul Universitar de Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti Urgenta Bucuresti Cursul EMC Cluj 5-7 iulie 2007 Cursul EMC Cluj 5-7 iulie 2007
Transcript
Page 1: infectii spinale

Infectii vertebrale si Infectii vertebrale si intrarahidieneintrarahidiene

Conf. Univ. Dr. Iacob GabrielConf. Univ. Dr. Iacob GabrielSpitalul Universitar de Urgenta Spitalul Universitar de Urgenta

BucurestiBucurestiCursul EMC Cluj 5-7 iulie 2007Cursul EMC Cluj 5-7 iulie 2007

Page 2: infectii spinale

Infectiile spinaleInfectiile spinale

-infectiile vertebrelor --infectiile vertebrelor - osteomielitaosteomielita vertebralavertebrala

-leziunile inflamatorii ale discurilor intervertebrale --leziunile inflamatorii ale discurilor intervertebrale -discitelediscitele

-infectiile canalului rahidian --infectiile canalului rahidian -abcesul epidural spinal, abcesul subdural spinal, abcesul abcesul epidural spinal, abcesul subdural spinal, abcesul intramedularintramedular

-infectiile tesuturilor moi adiacente canalului rahidian --infectiile tesuturilor moi adiacente canalului rahidian -infectii cervico-toracice paravertebraleinfectii cervico-toracice paravertebrale + + abcesul muschiului abcesul muschiului psoas.psoas.

Page 3: infectii spinale

Caracterizare generala:Caracterizare generala:

-debut insidios-debut insidios -potentiale consecinte neurologice dramatice prin compresiune -potentiale consecinte neurologice dramatice prin compresiune mecanica a maduvei si/sau prin suferinta vascularamecanica a maduvei si/sau prin suferinta vasculara

-netratate: deficit neurologic permanent, diformitate spinala -netratate: deficit neurologic permanent, diformitate spinala definitiva, exitus in 20% din cazuridefinitiva, exitus in 20% din cazuri

Page 4: infectii spinale

Consideratii etiopatogenice:Consideratii etiopatogenice: A.A.infectii primitiveinfectii primitive

B.B.infectii secundareinfectii secundare: : -traumatismelor spinale-traumatismelor spinale-diseminarii hematogene a germenului microbian: -diseminarii hematogene a germenului microbian: bacterianabacteriana: : Staphylococcus aureus - 60% din cazuri, Staphylococcus aureus - 60% din cazuri, Streptococcus viridans (endocardite), germenii Gram: Escherichia coli Streptococcus viridans (endocardite), germenii Gram: Escherichia coli (imunodeprimati), Pseudomonas (drogati); (imunodeprimati), Pseudomonas (drogati); infectii granulomatoaseinfectii granulomatoase: : M. tuberculosisM. tuberculosis (imunodeprimati), M. (imunodeprimati), M. tuberculosis, M. avium-intracellulare (osteomielita vertebrala)tuberculosis, M. avium-intracellulare (osteomielita vertebrala) fungi fungi (coccidiomicoza, blastomicoza, histoplasmoza, cryptococcoza si (coccidiomicoza, blastomicoza, histoplasmoza, cryptococcoza si sporotricoza), paraziti (granuloame spinale induse de Bartonella henselae sporotricoza), paraziti (granuloame spinale induse de Bartonella henselae - boala ghearelor de pisica)- boala ghearelor de pisica) asepticeaseptice (frecvent culturi - material discal prin punctie biopsie la (frecvent culturi - material discal prin punctie biopsie la copii)copii)

Page 5: infectii spinale

-infectiilor structurilor anatomice adiacente -infectiilor structurilor anatomice adiacente

-postoperator: -postoperator: intre 3 zile si 3 luni dupa gesturi chirurgicale spinale, dar si intre 3 zile si 3 luni dupa gesturi chirurgicale spinale, dar si dupa interventii urologice (drenajul venos din pelvis ajunge in dupa interventii urologice (drenajul venos din pelvis ajunge in segmentul lombar)segmentul lombar)

Page 6: infectii spinale

Factorii de risc:Factorii de risc:

-imunodeprimati: virstnici, neoplazici, malnutriti, obezi, -imunodeprimati: virstnici, neoplazici, malnutriti, obezi, drogati (indeosebi la tineri, in segmentul cervical), infectati drogati (indeosebi la tineri, in segmentul cervical), infectati HIV, in tratament cronic cu corticosteroizi, diabetici, dupa HIV, in tratament cronic cu corticosteroizi, diabetici, dupa tratamente medicale pentru tumori, artrite, transplante de tratamente medicale pentru tumori, artrite, transplante de organe, alcoolici, infectii concomitente, politraumatismeorgane, alcoolici, infectii concomitente, politraumatisme

-fumatorii-fumatorii

-iatrogen: dupa operatii lungi, multiple, reinterventii, cu -iatrogen: dupa operatii lungi, multiple, reinterventii, cu pierderi sanghine mari, utilizarea instrumentatiei spinale, pierderi sanghine mari, utilizarea instrumentatiei spinale, gesturi endoscopice urinare gesturi endoscopice urinare

Page 7: infectii spinale

Tablou clinic - generalitatiTablou clinic - generalitati

DebutDebut: intre 2 zile si 6 luni (in medie 4 saptamini): intre 2 zile si 6 luni (in medie 4 saptamini) Suspiciune clinicaSuspiciune clinica de infectie spinala: de infectie spinala:

-durere locala (92% din bolnavi): localizata in aria de interes, -durere locala (92% din bolnavi): localizata in aria de interes, cedeaza la repaos, creste progresiv in intensitate la cedeaza la repaos, creste progresiv in intensitate la mobilizare) + febra (1/3 din bolnavi)mobilizare) + febra (1/3 din bolnavi)

-manifestarile neurologice: prin compresiunea maduvei si a-manifestarile neurologice: prin compresiunea maduvei si a

radacinilor nervoase, prin ischemie, in urma unei fracturiradacinilor nervoase, prin ischemie, in urma unei fracturi

vertebralevertebrale

Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential: hernia discului intervertebral, : hernia discului intervertebral,

mielomul multiplu, carcinomul metastatic, leziuni mielomul multiplu, carcinomul metastatic, leziuni vasculare, colaps vertebral la bolnavi cu ostoporoza.vasculare, colaps vertebral la bolnavi cu ostoporoza.

Page 8: infectii spinale

Investigatiile neuroradiologiceInvestigatiile neuroradiologice - - utile pentru diagnostic si utile pentru diagnostic si extensia leziunii: radiografii, CT spinal, mielo-CT , RMextensia leziunii: radiografii, CT spinal, mielo-CT , RMspinalspinal

Osteomielita vertebralaOsteomielita vertebrala-rx stergerea platourilor vertebrale, -rx stergerea platourilor vertebrale, -scintigrafia osoasa cu -scintigrafia osoasa cu 99m99mTc Tc -distructia osoasa CT, pentru tesuturile moi prin RM ex: -distructia osoasa CT, pentru tesuturile moi prin RM ex: suferinta discala, abcesul muschiului psoas, dar si extensia suferinta discala, abcesul muschiului psoas, dar si extensia epidurala. epidurala. In PottIn Pott -interesarea structurilor osoase posterioare predominent -interesarea structurilor osoase posterioare predominent toracice si nu lombar ca in osteomielita piogena, calcificari, toracice si nu lombar ca in osteomielita piogena, calcificari, distructia discala tardiva, interesarea epidurala si paraspinaladistructia discala tardiva, interesarea epidurala si paraspinalahiposemnal in Thiposemnal in T11; hipersemnal in T; hipersemnal in T22

Page 9: infectii spinale

Discita: Discita: rx (ingustarea spatiului discal, eroziuni ale rx (ingustarea spatiului discal, eroziuni ale platourilor vertebrale in 76% din cazuri), pe RM hiposemnal platourilor vertebrale in 76% din cazuri), pe RM hiposemnal in Tin T11 pentru edem si material purulent similar si platourile pentru edem si material purulent similar si platourile

vertebrale, hipersemnal in Tvertebrale, hipersemnal in T22..

In infectiile canalului spinalIn infectiile canalului spinal: : RM cu Gadolinium chiar si RM cu Gadolinium chiar si repetata; mielo-CTrepetata; mielo-CT

Page 10: infectii spinale

Abcesul epidural:Abcesul epidural: semnal hipo-isointens in T semnal hipo-isointens in T11 si izo- si izo-

hiperintens in Thiperintens in T22, cu priza de contrast inelara inconjurind , cu priza de contrast inelara inconjurind

materialul necrotic sau purulent.materialul necrotic sau purulent.

Pentru tesuturile moi adiacentePentru tesuturile moi adiacente CT (abcesul in muschiul psoas: CT (abcesul in muschiul psoas: bule de gaz sau nivel aer/lichid) si RM (abcesul tesuturilor moi bule de gaz sau nivel aer/lichid) si RM (abcesul tesuturilor moi paravertebrale: pierderea uniforma a intensitatii semnaluluiparavertebrale: pierderea uniforma a intensitatii semnaluluiin muschiul psoas cu largire asimetrica a muschiului. In Tin muschiul psoas cu largire asimetrica a muschiului. In T2 2

hipersemnal, cu Gadolinium inel de contrast in jurul abcesului hipersemnal, cu Gadolinium inel de contrast in jurul abcesului paraspinal)paraspinal)Sub ghidaj CT se poate face dg diferential intre abces, celulita, Sub ghidaj CT se poate face dg diferential intre abces, celulita, hematom, edem muscular prin inflamatie inainte de drenajul hematom, edem muscular prin inflamatie inainte de drenajul chirurgical.chirurgical.

Page 11: infectii spinale

Tratamentul in infectiile spinaleTratamentul in infectiile spinaleimplica un abord multidisciplinar: infectionist, implica un abord multidisciplinar: infectionist,

neuroradiolog, neurochirurg/chirurg spinalneuroradiolog, neurochirurg/chirurg spinal

TRATAMENT MEDICALTRATAMENT MEDICAL

In infectiile canalului spinal indicatiile de tratament medical (dupa In infectiile canalului spinal indicatiile de tratament medical (dupa Leys - 2007): bolnavi cu riscuri mari, neurologic intacti, stabili, daca Leys - 2007): bolnavi cu riscuri mari, neurologic intacti, stabili, daca deficitul motor este peste 72 ore, cu abcese extinse deficitul motor este peste 72 ore, cu abcese extinse

ImobilizareImobilizare cind durerea este intensa, respectiv instabilitatea o cind durerea este intensa, respectiv instabilitatea o impune: orteze in segmentul toraco-lombar, collar Philadelphia in impune: orteze in segmentul toraco-lombar, collar Philadelphia in segmentul cervical segmentul cervical

AntibioterapieAntibioterapie si/sau tratament antifungic la bolnavul fara deficite si/sau tratament antifungic la bolnavul fara deficite neurologice, stabil vertebral, pentru 6-8 saptamini, in functie de neurologice, stabil vertebral, pentru 6-8 saptamini, in functie de virsta, tare asociate.virsta, tare asociate.

Tratament Tratament antituberculosantituberculos in morb Pott :izoniazid, ethambutol, in morb Pott :izoniazid, ethambutol, rifampicina si pyrazinamide zilnic in primele 2 luni. rifampicina si pyrazinamide zilnic in primele 2 luni.

Infectiile Infectiile fungicefungice se trateaza cu amphotericin B sau itraconazole. se trateaza cu amphotericin B sau itraconazole.

Page 12: infectii spinale

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical

Indicatia operatorieIndicatia operatorie la semne minime cit mai rapid: la semne minime cit mai rapid: -deficite neurologice -deficite neurologice -stare septica generata de o supuratie spinala rezistenta la -stare septica generata de o supuratie spinala rezistenta la tratament, tratament, -dupa esecul biopsiei pentru izolarea cauzei infectioase, -dupa esecul biopsiei pentru izolarea cauzei infectioase, -interesare osoasa semnificativa-interesare osoasa semnificativa

Stabilirea caii de abordStabilirea caii de abord-anterior -anterior -posterior-posterior-mixt-mixt-necesitatea rahisintezei-necesitatea rahisintezei

Page 13: infectii spinale

Scopurile Scopurile gestului chirurgical:gestului chirurgical: - - debridarea tesutului necrotic debridarea tesutului necrotic - prelevarea de tesut pentru examen bacteriologic- prelevarea de tesut pentru examen bacteriologic- asigura in zona infectata flux sanghin, - asigura in zona infectata flux sanghin,

antibioterapie, antibioterapie, drenaj “inflow-outflow” pentru a drenaj “inflow-outflow” pentru a permite vindecareapermite vindecarea

- mentine si reface stabilitatea spinala – ideal: - mentine si reface stabilitatea spinala – ideal: artrodeza artrodeza cu grefon osos din creasta iliaca cu trei cu grefon osos din creasta iliaca cu trei corticale, corticale, respectiv fibula sau coaste (in caz de respectiv fibula sau coaste (in caz de reinterventii: reinterventii: grefon costal cu vascularizatia grefon costal cu vascularizatia pastrata) pastrata)

- limiteaza agravarea neurologica - limiteaza agravarea neurologica

Laminectomia a fost tehnica uzitata initial.Laminectomia a fost tehnica uzitata initial.1911 Albee a descris tehnica de rahisinteza pentru 1911 Albee a descris tehnica de rahisinteza pentru reducerea diformitatii vertebrale cifotice.reducerea diformitatii vertebrale cifotice.1960 Hodgson si Stock au folosit abordul anterior in 1960 Hodgson si Stock au folosit abordul anterior in tratamentul infectiilor spinale ce a devenit preferat in tratamentul infectiilor spinale ce a devenit preferat in multe cazurimulte cazuri

Page 14: infectii spinale

Pronostic:Pronostic:

- La tineri pronostic mai bun;- La tineri pronostic mai bun; la adulti pronostic mai prost, la adulti pronostic mai prost, indeosebi la cei cu factori de risc , interesarea segmentului indeosebi la cei cu factori de risc , interesarea segmentului cervicalcervical - - Intirzierea tratamentului poate avea implicatii neurologiceIntirzierea tratamentului poate avea implicatii neurologice - Recidiva infectiilor spinale 0-4%- Recidiva infectiilor spinale 0-4% - Mortalitatea infectiilor spinale 20% (scade prin diagnostic - Mortalitatea infectiilor spinale 20% (scade prin diagnostic precoce, identificarea etiologiei, tratament specific)precoce, identificarea etiologiei, tratament specific) - Dupa gestul chirurgical aparitia agravarii neurologice este - Dupa gestul chirurgical aparitia agravarii neurologice este asociata cu recidiva.asociata cu recidiva. - Existenta unei laminectomii poate exacerba agravarea - Existenta unei laminectomii poate exacerba agravarea neurologica.neurologica.

Page 15: infectii spinale

DiscitaDiscita

DefinitieDefinitie Leziune inflamatorie a discului Leziune inflamatorie a discului

intervertebral intervertebral primitiva/secundara – frecvent primitiva/secundara – frecvent iatrogena: infecţie nozocomială iatrogena: infecţie nozocomială distinctă sau concomitentă cu distinctă sau concomitentă cu supuraţia plăgii operatoriisupuraţia plăgii operatorii

Page 16: infectii spinale

İncidenţă:İncidenţă: 0,2 - 4 %; la copii >la adulti 0,2 - 4 %; la copii >la adulti

Factorii de riscFactorii de risc: : vârsta, vârsta, obezitatea, obezitatea, imunosupresia, imunosupresia, infecţia sistemică existentă în momentul intervenţiei infecţia sistemică existentă în momentul intervenţiei

chirurgicale.chirurgicale. EtiologieEtiologie infecţioasăinfecţioasă: :

S. aureus, S. aureus, S. epidermidis şiS. epidermidis şi rar bacili gram negativi.rar bacili gram negativi.

Leziunea Leziunea initialainitiala este la nivelul platourilor vertebrale, apoi este la nivelul platourilor vertebrale, apoi discul este infectat secundar; fie prin inoculare directă în discul este infectat secundar; fie prin inoculare directă în momentul operaţiei, fie secundar în caz de necroză aseptică momentul operaţiei, fie secundar în caz de necroză aseptică a discului; fie prin proces autoimun.a discului; fie prin proces autoimun.

Page 17: infectii spinale

TABLOUTABLOU CLINICCLINIC

Interval liber postoperator Interval liber postoperator DebutDebut între 3 zile - 8 luni (de obicei 1 - 4 săptămâni): între 3 zile - 8 luni (de obicei 1 - 4 săptămâni):

- febră - febră

- frisoane - frisoane

- dureri la nivelul situsului operator sau iradiate - dureri la nivelul situsului operator sau iradiate

(în coapsă, picior, scrot, abdomen, perineu), (în coapsă, picior, scrot, abdomen, perineu),

- spasmul musculaturii paravertebrale şi limitarea - spasmul musculaturii paravertebrale şi limitarea miscărilor coloanei. miscărilor coloanei.

Rar se observă o infecţie de plagă (10 %).Rar se observă o infecţie de plagă (10 %).

Page 18: infectii spinale

Examene paracliniceExamene paraclinice

Biologic:Biologic:-sindrom inflamator (! VSH > persistă după intervenţia -sindrom inflamator (! VSH > persistă după intervenţia chirurgicală); chirurgicală); proteina C reactiva indicator de inflamatie proteina C reactiva indicator de inflamatie mai fidel decit leucocitoza care este normala sau usor mai fidel decit leucocitoza care este normala sau usor crescuta crescuta

Bacteriologic: Bacteriologic: examenele bacteriologiceexamenele bacteriologice se fac din puroiul extras prin se fac din puroiul extras prin puncţie ghidată CT din masa paraspinală sau puncţie şi puncţie ghidată CT din masa paraspinală sau puncţie şi aspiraţie de la nivelul discului !aspiraţie de la nivelul discului !

Culturile se fac pentru: bacterii aerobe si anaerobe, fungi, Culturile se fac pentru: bacterii aerobe si anaerobe, fungi, bacili acid-alcoolo rezistenţibacili acid-alcoolo rezistenţi

Page 19: infectii spinale

Investigatii neuroradiologiceInvestigatii neuroradiologice

--RMRM ( (după 3-5 zile de la debutul simptomelor) după 3-5 zile de la debutul simptomelor) -S-Scintigrafia cintigrafia ((după 7 ziledupă 7 zile))-R-Rx. Coloana vertebralax. Coloana vertebrala ( (după 2-4 săptămânidupă 2-4 săptămâni)): : pensarea pensarea spatiului intervertebral, eroziunea platourilor vertebrale spatiului intervertebral, eroziunea platourilor vertebrale adiacenteadiacente

Page 20: infectii spinale

TratamentTratament Antibioterapie Antibioterapie Antistafilococice:Antistafilococice:-Targocid (teichoplanina): 400 mg/zi -Targocid (teichoplanina): 400 mg/zi -Zyvoxid (linezolid): 1,2g/zi -Zyvoxid (linezolid): 1,2g/zi -Vancomicină:2g/zi-Vancomicină:2g/zi-Rifampicină: 600 mg/zi sau Clindamicina: 2-3 g/zi -Rifampicină: 600 mg/zi sau Clindamicina: 2-3 g/zi

Asociat cu un antibiotic cu spectru larg:Asociat cu un antibiotic cu spectru larg:-carbapeneme (meronem 3g/zi) -carbapeneme (meronem 3g/zi)

Durata: iv 6 saptamani apoi po. 1-6 luni (în general inca 6 Durata: iv 6 saptamani apoi po. 1-6 luni (în general inca 6 săptămâni).săptămâni).

Imobilizare Imobilizare Relaxante musculare Relaxante musculare Analgetice. Analgetice.

Page 21: infectii spinale

Abcesul epidural spinalAbcesul epidural spinal

Definitie: Definitie:

colecţie purulentă, indusă colecţie purulentă, indusă

de germeni piogeni, cude germeni piogeni, cu

evoluţie de obicei scurtă,evoluţie de obicei scurtă,

dispusă în spaţiul epiduraldispusă în spaţiul epidural

spinalspinal

Page 22: infectii spinale

Frecvenţă, consideraţii generaleFrecvenţă, consideraţii generale::

-2/3 din infecţiile spinale; -2/3 din infecţiile spinale;

-la copii, dar si în decadele 5-7, la ambele sexe; -la copii, dar si în decadele 5-7, la ambele sexe;

-taraţi, cu rezistenţă scăzută la infecţii, diabetici, alcoolici, la -taraţi, cu rezistenţă scăzută la infecţii, diabetici, alcoolici, la cei cu tumori, boală Chron, etc. cei cu tumori, boală Chron, etc.

Incidenta anualaIncidenta anuala::

-0,2-2 la 10.000 internari, -0,2-2 la 10.000 internari,

-la 5-18% din bolnavi cu osteomielita vertebrala, respectiv -la 5-18% din bolnavi cu osteomielita vertebrala, respectiv 22% dupa proceduri spinale invazive, 15% au o supuraţie 22% dupa proceduri spinale invazive, 15% au o supuraţie tegumentară, tegumentară,

-asocierea cu osteomielita vertebrală este frecventă. -asocierea cu osteomielita vertebrală este frecventă.

Page 23: infectii spinale

ClasificareClasificare

acute:acute: < 12-16 zile < 12-16 zile

puroi + sepsis depuroi + sepsis de

acompaniament acompaniament

cronice:cronice: luni luni

ţesutul de granulaţie înţesutul de granulaţie în

spaţiul epiduralspaţiul epidural

Page 24: infectii spinale

TopografieTopografietoracal toracal 50-80% - ţesutul adipos 50-80% - ţesutul adipos

abundent abundent

lombarlombar 17-38% 17-38%

cervicalcervical 10-25% 10-25%

La copii: mai frecvente cervical şiLa copii: mai frecvente cervical şi

lombar; pot interesa 4-5 segmentelombar; pot interesa 4-5 segmente

vertebrale, foarte rar pe toatavertebrale, foarte rar pe toata

lungimea sacului durallungimea sacului dural posterioareposterioare 82% - prin 82% - prin

însămânţare hematogenă însămânţare hematogenă anterioareanterioare 18% - abcesele 18% - abcesele

secundare unei osteomielite sau secundare unei osteomielite sau TB vertebraleTB vertebrale

circumferenţialecircumferenţiale (rar) (rar)

Page 25: infectii spinale

AbcesulAbcesul epidural spinalepidural spinal

Page 26: infectii spinale

Abces epidural spinal Abces epidural spinal lombar cu Staphilococcus lombar cu Staphilococcus

aureusaureus

Page 27: infectii spinale

PatogeniePatogenie

Insămânţare hematogenă de la distanţăInsămânţare hematogenă de la distanţă - metastaza septică a - metastaza septică a unui focar septic periferic.unui focar septic periferic.

Prin continuitate:Prin continuitate:

-osteomielita vertebrală cu extensie în spaţiul epidural, -osteomielita vertebrală cu extensie în spaţiul epidural,

-plăgi penetrante spinale post traumatice, -plăgi penetrante spinale post traumatice,

-extensia escarelor de decubit şi a supuraţiilor paravertebrale, -extensia escarelor de decubit şi a supuraţiilor paravertebrale,

-rareori sinus dermal spinal-rareori sinus dermal spinal IatrogenIatrogen - puncţii intrarahidiene şi paravertebrale, - puncţii intrarahidiene şi paravertebrale,

postoperator după intervenţii spinale, excepţional după postoperator după intervenţii spinale, excepţional după intervenţii chirurgicale abdominale.intervenţii chirurgicale abdominale.

Page 28: infectii spinale

EtiologieEtiologie

FLORA MONOMICROBIANAFLORA MONOMICROBIANA: : -Staph. aureus : 60-90% din cazuri -Staph. aureus : 60-90% din cazuri -Streptococi aerobi şi anaerobi 18% -Streptococi aerobi şi anaerobi 18% -Germeni gram negativi aerobi: E. coli, Pseud. aeruginosa -Germeni gram negativi aerobi: E. coli, Pseud. aeruginosa

13% 13% -rar: Staph. epidermidis, Str. pneumoniae, Str.viridans, -rar: Staph. epidermidis, Str. pneumoniae, Str.viridans,

Brucella, Nocardia, asteroides, fungi (Actinomyces israeli, Brucella, Nocardia, asteroides, fungi (Actinomyces israeli, Aspergillus), paraziţi (Echinococcus), bacil Koch. Aspergillus), paraziţi (Echinococcus), bacil Koch.

FLORA MIXTA: FLORA MIXTA: in 10% din cazuri in 10% din cazuri IN IMUNODEPRESII: IN IMUNODEPRESII: Salmonella, Brucella, E. Coli, Salmonella, Brucella, E. Coli,

Pseudomonas, mycobacterii, fungi. Pseudomonas, mycobacterii, fungi. In 12-25% din cazuri, culturile din LCR sunt pozitive, cu In 12-25% din cazuri, culturile din LCR sunt pozitive, cu

toate că dura mater constituie un obstacol anatomic ferm ! toate că dura mater constituie un obstacol anatomic ferm !

Page 29: infectii spinale

Abcesul epidural spinal induce disfuncţie medulară prin:Abcesul epidural spinal induce disfuncţie medulară prin:-compresiune mecanică-compresiune mecanică-tromboza arterelor şi venelor spinale, -tromboza arterelor şi venelor spinale, cu afectarea vascularizaţiei intrinseci medularecu afectarea vascularizaţiei intrinseci medulare-vasculită-vasculită

Page 30: infectii spinale

Tabloul clinicTabloul clinic

Sindrom infecţiosSindrom infecţios: febră , frisoane: febră , frisoane

Sindrom de compresiune radicularăSindrom de compresiune radiculară - durere radiculară - durere radiculară

Sindrom de compresiune medularaSindrom de compresiune medulara

- deficit motor - deficit motor

- tulburări de sensibilitate - tulburări de sensibilitate

- disfuncţii sfincteriene- disfuncţii sfincteriene

Page 31: infectii spinale

Particular, putem constata în abcesul epidural:Particular, putem constata în abcesul epidural:

cervicalcervical:: -tulburări respiratorii -tulburări respiratorii -paraplegie flască de la debut -paraplegie flască de la debut -sindrom meningeal -sindrom meningeal

toracaltoracal: dureri abdominale: dureri abdominale

lombarlombar: dureri la nivelul membrelor inferioare: dureri la nivelul membrelor inferioare

Page 32: infectii spinale

În abcesele epidurale acuteÎn abcesele epidurale acute, în funcţie de mecanismul de , în funcţie de mecanismul de formare constatăm:formare constatăm:

abcesele prin însămânţareabcesele prin însămânţare

hematogenăhematogenă

predomină fenomenele predomină fenomenele locale: durere, contractura locale: durere, contractura

fenomenele sistemice: fenomenele sistemice: febră, cefalee, stare febră, cefalee, stare confuzională, redoare de confuzională, redoare de ceafă.ceafă.

abcesele prin continuitateabcesele prin continuitate

predomină durerea locală, predomină durerea locală, fenomenele de iritaţie fenomenele de iritaţie radiculară, radiculară,

semnele focale: tensiune semnele focale: tensiune focală la percuţie, focală la percuţie, tumefacţie medio sau tumefacţie medio sau paraspinalăparaspinală

Page 33: infectii spinale

În abcesele epidurale croniceÎn abcesele epidurale cronice, fenomenele sistemice sunt , fenomenele sistemice sunt reduse, febra poate lipsi, tulburările neurologice sunt reduse, febra poate lipsi, tulburările neurologice sunt frecvente.frecvente.

Page 34: infectii spinale

Investigatii paracliniceInvestigatii paraclinice

BiologicBiologic: :

-sindrom inflamator (VSH mare, leucocitoză cu neutrofilie)-sindrom inflamator (VSH mare, leucocitoză cu neutrofilie) Bateriologic: Bateriologic:

-hemoculturile trebuie urmărite cu atenţie putând fi pozitive, -hemoculturile trebuie urmărite cu atenţie putând fi pozitive, în formele cu diseminare hematogenăîn formele cu diseminare hematogenă

Imagistic Imagistic Rx. coloană vertebrală poate furniza relaţii normale sau Rx. coloană vertebrală poate furniza relaţii normale sau anormale în cazul osteomielitelor vertebrale: leziuni litice, anormale în cazul osteomielitelor vertebrale: leziuni litice, demineralizări, aspecte neregulate ale platourilor vertebraledemineralizări, aspecte neregulate ale platourilor vertebrale

Page 35: infectii spinale

Explorarea prin RM: Explorarea prin RM: investigaţia paraclinică de elecţie, se investigaţia paraclinică de elecţie, se realizează nativ şi cu contrastrealizează nativ şi cu contrast

Indică: Indică: 1. extensia longitudinală spinală si paraspinală 1. extensia longitudinală spinală si paraspinală 2. topografia leziunii în plan transversal: anterior, posterior, 2. topografia leziunii în plan transversal: anterior, posterior, circumferenţial circumferenţial 3. modificările osteomielitice ale corpului vertebral 3. modificările osteomielitice ale corpului vertebral 4. permite vizualizarea membranelor abcesului 4. permite vizualizarea membranelor abcesului Pe secvenţele ponderate în TPe secvenţele ponderate în T

11:: leziune epidurală hipo sau leziune epidurală hipo sau

izointensă, hiposemnal în caz de osteomielită vertebrală. izointensă, hiposemnal în caz de osteomielită vertebrală. Pe secvenţele ponderate în TPe secvenţele ponderate în T

22: : leziune epidurală hiperintensă, leziune epidurală hiperintensă,

cu priză de contrast după Gadolinium: omogen dens, cu priză de contrast după Gadolinium: omogen dens, neomogen, cu priză fină de contrast periferică. neomogen, cu priză fină de contrast periferică. Coexistenţa discitei generează hipersemnalCoexistenţa discitei generează hipersemnal..

Page 36: infectii spinale

Examenul CT spinal cu contrast – MieloscannerExamenul CT spinal cu contrast – Mieloscanner Investigaţie paraclinică mai puţin sensibilă, nu poate preciza Investigaţie paraclinică mai puţin sensibilă, nu poate preciza întotdeauna extensia abcesului longitudinalîntotdeauna extensia abcesului longitudinal

Aspiraţia abcesului, ghidată CT, poate oferi Aspiraţia abcesului, ghidată CT, poate oferi informaţii din informaţii din punct de vedere etiologic: frotiu, culturi aerobe şi anaerobe.punct de vedere etiologic: frotiu, culturi aerobe şi anaerobe.

Ultrasonografia intraoperatorieUltrasonografia intraoperatorie

Page 37: infectii spinale

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential

MeningitaMeningita Mielita acuta transversăMielita acuta transversă Tumorile spinaleTumorile spinale SpondilodiscitaSpondilodiscita OsteomielitaOsteomielita Manifestările degenerative: hernii discale, stenozele Manifestările degenerative: hernii discale, stenozele

de canal vertebral, etc.de canal vertebral, etc.

Page 38: infectii spinale

TratamentTratament

Tratament de urgenţăTratament de urgenţă Complex: chirurgical, medical, coroborat cu tratamentul Complex: chirurgical, medical, coroborat cu tratamentul

focarelor septice periferice. focarelor septice periferice.

Întrucât decompensarea neurologică poate duce la Întrucât decompensarea neurologică poate duce la modificări ireversibile în câteva ore - deficite neurologice modificări ireversibile în câteva ore - deficite neurologice complete !, chiar la bolnavi cu evoluţie aparent favorabilă, complete !, chiar la bolnavi cu evoluţie aparent favorabilă, examenele neurologic şi neuroradiologic se fac în dinamică, examenele neurologic şi neuroradiologic se fac în dinamică, evitând astfel apariţia sechelelor neurologice.evitând astfel apariţia sechelelor neurologice.

Page 39: infectii spinale

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical

Rol decompresivRol decompresiv Permite evacuarea puroiului, îndepărtarea membranelor şi a Permite evacuarea puroiului, îndepărtarea membranelor şi a

ţesutului granulomatos ţesutului granulomatos Precizează diagnosticul microbiologicPrecizează diagnosticul microbiologic

Gestul chirurgical impune: Gestul chirurgical impune: -rezecţie osoasă -rezecţie osoasă -evacuarea colecţiei purulente - basculând bolnavul cu masa -evacuarea colecţiei purulente - basculând bolnavul cu masa de operaţie, evacuând puroiul sub lavaj continuu de operaţie, evacuând puroiul sub lavaj continuu -fixare vertebrală în funcţie de gestul efectuat si de -fixare vertebrală în funcţie de gestul efectuat si de potenţialul de instabilitate vertebrală potenţialul de instabilitate vertebrală -drenaj cu sistem de irigaţie-aspiraţie-drenaj cu sistem de irigaţie-aspiraţie

Page 40: infectii spinale

Aspiraţia pe trocar ghidată de CT Aspiraţia pe trocar ghidată de CT

Postoperator pot apare complicaţii generate de gestul Postoperator pot apare complicaţii generate de gestul chirurgical: chirurgical:

-instabilitate spinală prin laminectomii întinse pe mai multe -instabilitate spinală prin laminectomii întinse pe mai multe segmente vertebralesegmente vertebrale -siringomielie-siringomielie -hidrocefalie postoperatorie-hidrocefalie postoperatorie

-complicaţii generate de focarul infecţios primar - septicemie.-complicaţii generate de focarul infecţios primar - septicemie.

Page 41: infectii spinale

Tratamentul antibioticTratamentul antibiotic Antibioterapie, asociata gestului chirurgical: 2-8 săptămâni, Antibioterapie, asociata gestului chirurgical: 2-8 săptămâni,

cel puţin 6 săptămâni dacă se asociază osteomielitacel puţin 6 săptămâni dacă se asociază osteomielita

Antibiotic antistafilococic: Targocid 400 mg/zi, Linezolid 2 Antibiotic antistafilococic: Targocid 400 mg/zi, Linezolid 2 g/zi iv, Clindamicina 2-3 g/zi g/zi. + Aminoglicozid g/zi iv, Clindamicina 2-3 g/zi g/zi. + Aminoglicozid

Cind Cind nu se cunoaşte sursa de infecţienu se cunoaşte sursa de infecţie, , iar culturile rămân iar culturile rămân negativenegative::

-Ceftriaxon 2g/zi+ Vancomicină 2g/zi+ Rifampicină 600mg/zi -Ceftriaxon 2g/zi+ Vancomicină 2g/zi+ Rifampicină 600mg/zi sausau

-Cloramfenicol 4g/zi+ Vancomicină 2g/zi-Cloramfenicol 4g/zi+ Vancomicină 2g/zi Deşi tratamentul este în general asociat, medico-chirurgical Deşi tratamentul este în general asociat, medico-chirurgical

sunt situaţii în care acesta poate fi numai medical: lipsa sunt situaţii în care acesta poate fi numai medical: lipsa deficitului neurologic, contraindicaţii chirurgicale.deficitului neurologic, contraindicaţii chirurgicale.

Page 42: infectii spinale

PronosticPronostic

PrecocitateaPrecocitatea diagnosticului: diagnosticului:-stadiul bolii - este de preferat a efectua gestul -stadiul bolii - este de preferat a efectua gestul chirurgical în stadiul de iritaţie radicularăchirurgical în stadiul de iritaţie radiculară-calitatea tratamentului chirurgical: îndepărtarea -calitatea tratamentului chirurgical: îndepărtarea puroiului şi a ţesutului de granulaţiepuroiului şi a ţesutului de granulaţie-antibioterapia efectuată ţintit-antibioterapia efectuată ţintit-recuperarea şi nursingul aplicat bolnavului-recuperarea şi nursingul aplicat bolnavului

Rezultate:Rezultate:-vindecări ad-integrum: 38%-vindecări ad-integrum: 38%-mortalitatea: 5-20%-mortalitatea: 5-20%

Page 43: infectii spinale

Abcesele medulareAbcesele medulare

Definitie: Definitie: procese supurative localizate intramedular, de procese supurative localizate intramedular, de

obicei produse prin diseminare hematogenă cu localizare obicei produse prin diseminare hematogenă cu localizare

mai ales toracicămai ales toracică

Sursa de infecţieSursa de infecţie sunt infecţiile pulmonare sunt infecţiile pulmonare

EtiologiaEtiologia este dominată de Staphilococcus aureus şi este dominată de Staphilococcus aureus şi

streptococi. streptococi.

Tabloul clinicTabloul clinic este asemănător abceselor epidurale, este asemănător abceselor epidurale,

diagnosticul fiind imagistic: CT, RM.diagnosticul fiind imagistic: CT, RM.

Page 44: infectii spinale

TratamentTratament

Chirurgical - evacuarea prin mielotomie a supuraţiei Chirurgical - evacuarea prin mielotomie a supuraţiei

intramedulare prin abord posterior median, drenaj. intramedulare prin abord posterior median, drenaj.

Antibioterapie, similar ca în cazul abcesului epidural.Antibioterapie, similar ca în cazul abcesului epidural.

Tratamentul focarului infecţios primar.Tratamentul focarului infecţios primar.

Page 45: infectii spinale

Abcesele paravertebraleAbcesele paravertebrale

Frecvent cervical si toracal paraspinalFrecvent cervical si toracal paraspinal Abcesul muschiului psoasAbcesul muschiului psoas Abcesele paraspinoaseAbcesele paraspinoase apar prin distructia corticalei apar prin distructia corticalei

osoase adiacente, depasarea periostului, infectia patrunde de osoase adiacente, depasarea periostului, infectia patrunde de exemplu in teaca muschiului psoas.exemplu in teaca muschiului psoas.

Manifestarile cliniceManifestarile clinice ale abceselor paravertebrale sunt ale abceselor paravertebrale sunt frecvent nespecifice: dureri abdominale sau in flanc, cu frecvent nespecifice: dureri abdominale sau in flanc, cu iradieri spre coapsa spontan sau la mobilizare.iradieri spre coapsa spontan sau la mobilizare.

Page 46: infectii spinale

Concluzii:Concluzii:

Abordarea terapeutica a infectiilor spinale presupune:Abordarea terapeutica a infectiilor spinale presupune:

-echipa multidisciplinara ce include infectionist, -echipa multidisciplinara ce include infectionist, neuroradiolog, neurochirurg, chirurg spinalneuroradiolog, neurochirurg, chirurg spinal

-cheia succesului: diagnostic si tratament precoce-cheia succesului: diagnostic si tratament precoce

-antibiotice adecuate-antibiotice adecuate

-gestul chirurgical reduce semnificativ mortalitatea si -gestul chirurgical reduce semnificativ mortalitatea si morbiditateamorbiditatea

Page 47: infectii spinale

Recommended