Infecţii asociate ingrijirilor medicale (health-care associated infections)

-2

Termeni utilizaţiTermeni utilizaţi• infecţie intraspitalicească (în spital)• infecţie interioară (în instituţie)• infecţie iatrogenă (prin act medical) • infecţia nosocomială * = nosokomeion

(Gr.: nosos = boală), komeo = a avea grijă) * nosocomialitatea include iatrogenia!

• infecţie asociată ingrijirilor medicale (IAIM)

Definitia infectiei nosocomiale Infecţia nosocomială (IN) este infecţia contractată

în unităţi sanitare cu paturi (de stat şi private), care se referă la orice boală infecţioasă ce poate fi recunoscută clinic şi/sau microbiologic şi pentru care există dovada epidemiologică a contractării în timpul spitalizării /actului medical sau manoperelor medicale, care afectează fie bolnavul - datorită îngrijirilor medicale primite, fie personalul sanitar - datorită activităţii sale şi este legată prin incubaţie de perioada asistării medicale în unitatea respectivă, indiferent dacă simptomele bolii apar sau nu apar pe perioada spitalizării.

ORDIN Nr. 916 din 27 iulie 2006Normele de supraveghere, prevenire şi control al infecţiilor nosocomiale în unităţile sanitareMINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICE-PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL NR. 759 din 6 septembrie 2006

INFECŢIA NOSOCOMIALĂ (abr. IN)

Patologia infecţioasă câştigată de o persoană în urma suportării sau acordării asistenţei medicale, în cursul spitalizării sau în condiţii de ambulator, patologie care nu este în incubaţie sau manifestă în momentul respectiv

IN = rezultanta interacţiunii organism-microorganism-mediu

Infecţii asociate ingrijirilor medicale (health-care associated infections)

Sunt IAIM Infecţiile nou-născutului câştigate în urma trecerii prin

canalul genital matern (sepsis neonatal cu SGB). Nu sunt IAIM:

Infecţiile transmise transplacentar: eg. sifilis congenital, rubeolă congenitală, infectie cu CMV evidente la 48 ore dupa nastere

Extinderea infecţiei prezente la momentul internării cu exceptia identificarii unui alt microrganism: eg. varicela în evoluţie

Complicaţia unei infecţii prezente la internare: encefalita gripală la un pacient internat cu gripă.

Reactivarea unei infectii latente - herpes zoster, boala citomegalica sistemica.

HAI este o manifestare localizata sau sistemica ce apare ca urmare a prezentei unui agent infectios sau factorilor de agresiune (toxine) produse de acesta.

Este necesara demonstrarea faptului ca infectia nu a fost prezenta sau in incubatie la momentul prezentarii in serviciul de asistenta medicala de scurta durata.

Nu sunt infectii

Colonizarea - prezenta de microorganisme pe piele, mucoase, plagi deschise, excretii sau secretii care nu demonstreaza prezenta de semne clinice sau simptome

Inflamatia - raspunsul tisular la agresiune sau stimul neinfectios (chimic)

Infecţiile nosocomialeInfecţiile nosocomiale• Se estimează că anual s-ar produce circa trei milioane de cazuri de IAAM; 50 000 de decese ar fi atribuibile acestor infecţii în ţările UE.

• Un pacient din 10 internaţi într-un spital din UE face o astfel de infecţie.

• Rezistenţa antimicrobiană şi IAAM constituie o problemă majoră în epidemiologia bolilor infecţioase din UE, cu perspective deprimante în perspectivă.

Infecţii asociate ingrijirilor medicale (health-care associated infections – HCAI- IAIM

Health care-associated infection (HCAI) is acquired by patients while receiving care and represents the most frequent adverse event.

Hospital-wide prevalence of HCAI varied from 5.7% to 19.1% with a pooled prevalence of 10.1%,

Pooled HCAI prevalence in mixed patient populations was 7.6% in high-income countries.Report on the Burden of

Endemic Health Care-Associated InfectionWorldwide - Clean Care is Safer CareA systematic review of the literatureWorld Health Organization 2011

In foarte multe servicii medicale, de la spitale la serviciile de ingrijire in ambulator sau de lunga durata infectiile asociate ingrijirilor medicale sunt necunoscute /”ascunse” o problema pe care nici un sistem sau institutie medicala nu a rezolvat-o.

Supravegherea IAIM este complexa si necesita criterii standardizate, metode diagnostice si expertiza interpretarii rezultatelor.

ECDC estimeaza ca 4 131 000 pacienti sunt afectati anual de aprox. 4 544 100 episoade de IAIM in Europa.

IMPORTANIMPORTANŢA INFECŢIILOR ŢA INFECŢIILOR NOSOCOMIALENOSOCOMIALE

- medicală / clinică (individuală)- epidemiologică (populaţională) - economico-socială

Costul IN

costul direct terapia antibiotică raţionalizarea supravegherii microbiologice protecţia personalului.protecţia personalului.

Epidemiologia INEpidemiologia IN1. Factorii etiologici (determinanţi, cauzali)

Microorganisme patogene sau oportuniste2. Factorii epidemiologici principali (primari, obligatorii)

Izvorul / rezervorul de infecţie Căile de transmitere ale agentului infecţios Receptivitatea colectivă

3. Factorii epidemiologici secundari (de mediu) Naturali Economico-sociali Biologici

Modul de manifestare populaţionala a IN Prevenirea şi combaterea IN.

15

Factorii epidemiologici primariFactorii epidemiologici primari

Izvor de infecţie -Mod de transmitere

Organism receptiv

Cale de eliminare

Poarta de intrare

Factor cauzal

infecţios

Etiologie Microrganisme oportuniste, cert

patogene Bacterii, virusuri, fungi, paraziţi Provenienţă endogenă şi exogenă

Clasificarea IN in funcţie de sursa de agent cauzal infecţios

A. IN endogene ←← microorganisme proprii (mai ales din flora gastrointestinală, cutanată, respiratorie), în condiţii de rezistenţă scăzută a organismului la infecţii

B. IN exogene ←← microorganisme cu sursa externa, provenind:- de la personalul de îngrijirede la personalul de îngrijire,, - de la un alt pacientde la un alt pacient - din mediul spitalicesc din mediul spitalicesc - din alimente din alimente - din din medicamente (soluţii perfuzabile)medicamente (soluţii perfuzabile) - de pe instrumentar medical (seringi, ace, cateterede pe instrumentar medical (seringi, ace, catetere ş.a.ş.a.).).

Alte rezervoare de infecţie şi căi posibile de transmitere

-- apă: de spălat, din vaze de flori, din aparatura medico-chirurgicală etc.;

- aer: consecinţa prezenţei umane; • provenienţă cutanată sau rinofaringiană; • contaminarea aerului proporţională cu densitatea,

caracteristicile şi durata prezenţei umane; • agitaţia creată de către personalul medical în cursul activităţii

permite menţinerea germenilor în suspensie, cu posibilitatea sedimentării ulterioare a particulelor purtătoare, care se regăsesc pe sol şi pe suprafeţe;

-- medicamente contaminate;-- materiale medical;-- lenjerie;-- deşeuri;

TransmitereTransmitere- toate modalităţile de transmitere pot fi incriminate:

- mâna murdară !!!!!!!!!- sânge, alte produse biologice- obiecte / instrumentar medical - aer - apă - alte elemente de mediu - vectori animaţi (insecte, rozătoare etc.)

Receptivitatea Toate condiţiile de imunosupresie

tranzitorie sau de durată:Boli croniceInfecţia cu HIVImunosupresie indusă la transplantaţi de organe solide sau hematologicPolitraumatizaţiStări critice cu susţinere prelungită

Imunosenescenta sau imaturitatea imunologică la nou-născut.

Clase de risc pentru IN dupa susceptibilitatea persoanei asistate si tipul de interventie

Nivel de risc Particularitatile pacientilor

Caracteristicile interventiei

REDUS ImunocompetentiFara patologie asociata

NeinvazivaFara expunere la produse biologice

MEDIU Infectii preexistenteFactori de risc individuali: varsta, boli asociate

Proceduri invazive: cateter venos periferic, sonda urinaraExpunere la produse biologice

CRESCUT ImunodeficientaFactori de risc: politrauma, transplantati

Interventii chirurgicaleProceduri invazive- cateter venos centralIntubare traheala

22

FactoriFactoriii epidemiologici secundari epidemiologici secundari economico - socialieconomico - sociali

acte medicale (intervenţii) invazive diagnostice sau terapeutice (transplant de organ, implante, cateterisme)

utilizarea frecventă a chimioterapiei antiinfecţioase durata mare de spitalizare spitale monopavilionare, circuite nefuncţionale personal numeros şi nivelul de pregătire profesională lipsuri materiale: dezinfectante, materiale sanitare, materiale de unică

folosinţă.

Riscul de apariţie al IN după tipul de serviciu medical • ATI • Pediatrie • Maternitate • Chirurgie •

23

ParticularitParticularităţi actualeăţi actuale ale IAIM ale IAIMEtiologie: agenţi antiinfecţioşi bacterieni – selectarea tulpinilor

rezistente şi multirezistente S. aureus meticilino-rezistent Enterococii rezistenţi la Vancomicină P. aeruginosa, Klebsiella şi Enterobacter cu rezistenţă la

quinolone şi cefalosporine.Transmitere: intervenţii parenterale / chirurgicale Receptivitate: pacienţi cu imunosupresii:

tratamente, transplante, grefe pandemia SIDA.

-Probleme principale ale IN abordate în ultimul deceniu

- IN materno-infantile - IN legate de transfuzii - sănătatea personaluluisănătatea personalului medicalmedical- politica de tratament şi profilaxie antiinfecţioasă - cercetări pentru optimizarea supravegherii şi optimizarea supravegherii şi controluluicontrolului IN IN - dotarea cu tehnică medicală- asistenţa nediscriminatorie

Mediul neanimat in facilitarea transmiterii-X reprezinta situri de cultivare a

EVR

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) & Value-Based Purchasing

Payment reforms for inpatient hospital services in 2008:

…ensure that Medicare no longer pays for the additional costs of certain preventable conditions (including certain infections) acquired in the hospital…

1) Serious preventable events: Object left in during surgery; air embolism; delivering ABO-incompatible blood or blood products

2) Catheter-associated urinary tract infections3) Pressure ulcers4) Vascular catheter associated infection5) Mediastinitis after cardiovascular surgery6) Patient falls – Coming attractions?: VAP, S. aureus, BSI, MRSA,

CDI.

Factori determinanFactori determinanţi ai ţi ai sănătăţiisănătăţii

Factori biologici umani Factori din mediul de viaţă Factori comportamentali Factori componenţi ai sistemului de

asistenţă medicală

MediculMedicul

Membru al societMembru al societăăţţii ii Misiune: asigurarea sMisiune: asigurarea sănătăţii ănătăţii tuturortuturor - - - Păstrarea - Păstrarea

sănătăţiisănătăţii- Refacerea sănătăţii - Refacerea sănătăţii

Loc de muncLoc de muncă: sistemul sanitar ă: sistemul sanitar Expus Expus îmbolnăvirilor, îmbolnăvirilor, inclusivinclusiv cele legate de exercitarea cele legate de exercitarea

profesiei.profesiei.

Studentul la medicină – asemănător!!!Studentul la medicină – asemănător!!!

?

32

definiţie: culegerea sistematică de date referitoare la o stare de sănătate, prelucrarea, analiza, interpretarea şi depozitarea / arhivarea datelor, comunicarea rezultatelor către cei care le-au furnizat şi către cei implicaţi în rezolvarea problemei de sănătate supravegheată. scop: depistarea precoce a potenţialului de îmbolnăvire sau a îmbolnăvirii, prevenirea, combaterea. conţinut: informare descriptivă, tendinţe de evoluţie, indicatori de sănătate, retroinformare. principii de etică şi deontologie medicală.

SUPRAVEGHEREASUPRAVEGHEREA

SSistemistemulul de supraveghere de supraveghere

Definiţia „informaţie pentru acţiune”: culegere a informaţiilor prelucrare şi păstrarea datelor luarea deciziilor consecutive difuzarea rezultatelor şi concluziilor

trebuie să satisfacă necesităţile de ordin epidemiologic clinic managerial politic

Supravegherea IAIMSupravegherea IAIM• Dificilă • Probleme:

• standardizare • complianţa raportării.

• Laborioasă, deoarece necesită: • culegere de date privind factorii de risc • implicarea clinicienilor, a personalului

de control a infecţiilor şi a microbiologilor

• orientare asupra unor populaţii cu risc crescut specific

35

OObbiiectiectivelevele su supprraaveveghgheerii rii IAIMIAIM

scăderea frecvenţei IN evaluarea nivelului frecvenţei aşteptate de

cazuri identificarea izbucnirilor epidemice de IN adoptarea de către personalul medical a

practicilor profilactice adecvate comparaţii între unităţi medicale pe baza

frecvenţei IN evaluarea eficienţei măsurilor de control

Indicatori de frecventa a IAIM

• Valori absolute (numar) – mai putin relevante• Indicatori epidemiologici:

– Incidenta bruta= numar de infectii/ 100 internari sau externari. Poate fi raportare situs specifica, de exemplu, incidenta infectiilor urinare

– Rate ajustate (se raporteaza ca densitate a incidentei sau incidenta cumulativa: infectii raportate la pacienti-zile sau la numar de proceduri=numar de infectii/1000 pacienti – zile sau numar de infectii/100 interventii chirurgicale).

– Rate ajustate la factorul de risc –ajustare la factorii de risc medical (ventilatie mecanica, cateter venos central)

Rata ajustata la factorul de risc = Numar infectii/ Σ numar de zile in care factorul de risc este prezent la fiecare pacient

E.g. Numar pneumonii asociate ventilatiei mecanice / Σ numar de pacienti-zile pe ventilatie asistata

- UK Surveillance of Healthcare Associated Infections Report: 2008

- UK Surveillance of Healthcare Associated Infections Report: 2008

13 tipuri de infectii asociate ingrijirilor medicale

Infectii de tract urinar Pneumonii Infecţii de tip bacteriemic/sepsis (bloodstream infections) Infecţii de plagă chirurgicală Infectii articulare si osoase Infectii ale SNC Infectii cardiovasculare (endocardita, mediastinita) Infecţiile cavităţii bucale (stomatită, glosită, parodontită) Sinuzitele Infectii ORL, ale cavitatii bucale si ochiului Infectii gastrointestinale Infectii de tract respirator inferior Infectii ale tractului genital Infectii ale pielii si tesuturilor moi Infectia sistemica

Tipuri de infecţii nosocomiale

Infecţii de tract urinar ITU

- Cel mai frecvent tip de infecţie în servicii de îngrijire de scurtă şi lungă durată, ~2 din 100 internaţi, ~35-45% din totalul infecţiilor nosocomiale,

- Definiţie ITU - bacteriurie > 102-105 bacterii/ml (o urocultură pozitivă prelevată din cateter urinar sau 2 uroculturi pozitive la pacienţii fără) cu sau fără simptomatologie (febră, disurie, jenă suprapubiană).

- Definiţie stratificată: ITU asimptomatice ~ 67% ITU simptomatice ~ 28% ITU cu bacteriemie documentată prin hemoculturi

pozitive pentru acelaşi germen ~ 5%. Indice de fatalitate<3%.

Profilaxie Evitarea sau limitarea cateterizărilor urinare (inclusiv a celor

de tip cateter condom), Scurtarea duratei, Respectarea tehnicii aseptice şi introducerea cateterului

atraumatic cu lubrifiant steril Sistem de drenaj închis, Schimbarea sistemului în caz de disfuncţionalităţi sau

bacteriurie asimptomatica Igiena locală adecvată Alte măsuri:

Hidratare adecvata Igiena perineală Punga colectoare sub nivelul vezicii.

Infecţii ale tractului respirator inferior sau pneumonia ITR

Definiţie: infecţie a parenchimului pulmonar care nu este prezentă şi nici în incubaţie la internare şi se manifestă prin tuse, spută purulentă cu bacterii potenţial patogene, febră >380 C, modificări clinice şi radiografice compatibile cu diagnosticul de pneumonie

Pe locul II ca frecvenţă între infecţiile nosocomiale - 18%, frecvenţă 6/1000 externări şi 28,7% dintre pacienţii internaţi în secţii de TI dezvoltă pneumonie

Rata mortalităţii brute = 20-50%, prelungeşte spitalizarea cu 6 zile, mortalitatea atribuibilă este 30-33%

Etiologie: diferă în funcţie de spital, populaţie deservită, metodele de diagnostic: S. aureus, Ps. aeruginosa, Enterobacter spp., S. pneumoniae, Legionella şi Aspergillus (pacienţi imunocompromişi), VRS, virusul gripal.

Profilaxia PN în secţii obişnuiteIntervenţii faţă de factorii de risc intrinseci şi

extrinseci vârste extreme – asistenţă medicală primară - vaccinare antipneumococică

şi antigripală la timp imunosupresie

limitarea tratamentelor imunosupresoare mediul

patogenii sezonieri: VRS, v. gripale (iarna şi primăvara) apa, sistemele de filtrare ale aerului

modificarea stării de conştienţă limitarea utilizarii de neurodepresante poziţia pacientului la 30-450

administrare de antibiotice nu este recomandată ca profilaxie utilizare judicioasă a antibioticelor.

Infecţii de tip bacteriemic/sepsis (infecţii ale sângelui)

Definiţie: Tablou clinic sugestiv şi hemoculturi

pozitive pentru bacterii sau fungi la peste 48 h după internare.

Comentarii: absenţa simptomatologiei şi numai o hemocultură

pozitivă este in mod obisnuit contaminare, orice hemocultură pozitivă obligă la o atentă

evaluare înainte de a fi apreciată ca nesemnificativă (eg. staficococii CN).

Infecţiile de tip bacteriemic/sepsis

14,2% dintre infecţiile nosocomiale, cresc durata spitalizării cu 7 zile Rata mortalităţii este de 25-50% şi cea atribuibilă este 14-35%, Apar cel mai frecvent în secţii de TI (de 2-7 ori mai frecvente), dar există

mari variaţii în raportare dependent de: Populaţia spitalizată Mărimea spitalului Tipul spitalului (teaching vs non-teaching) Durata spitalizării Locul spitalizatului (TI chirurgicală> TI> secţii obişnuite)

Infectii de plaga chirurgicala

Frecventa similara cu cea a infectiilor urinare ~30% Clasificare şi definiţii:

Incizionale (superficiale sau profunde) Organ-spaţiu perivisceral La distanţă: pulmonare, sepsis

indice de mortalitate –2% ar trebui să li se aloce cea mai mare importanţă în

supraveghere şi 50% din timpul de control al infecţiilor nosocomiale.

Controlul infecţiilor în medicina dentara

Aceleaşi principii + strategii specifice instrumentării stomatologice

Expuneri la microorganisme prezente în sânge, cavitatea bucală şi respirator:

Virusurile hepatitelor B, C, HIV, CMV, herpesvirusuri Bacterii - mycobacterii, stafilococi, streptococci Risc prin contact direct cu fluide şi indirect cu

instrumente contaminate, echipament chirurgical, suprafeţe şi aerul din cabinet.

Infecţia necesită asigurarea coincidentă a condiţiilor determinate:

Gazdă susceptibilă Microorganism infectant Poartă de intrare

Controlul lor presupune abordarea condiţiilor determinante

Controlul infecţiilor – servicii de medicină dentară Sănătatea personalului Patogenii transmisi prin sânge Igiena mainilor Echipamente de protecţie Sterilizare şi dezinfecţie Controlul infecţiilor în mediul

cabinetului Liniile de apă si aer Consideraţii speciale

Suprafeţe “clinice”

Spaţii administrative

De ce este important controlul infecţiilor în cabinetul

Atat pacienţii cat si personalul pot fi expusi la patogeni

Contact cu sângele, secreţii respiratorii şi salivă, echipamente contaminate

Proceduri adecvate pot preveni transmiterea infecţiilor intre pacienti si personal

Mod de transmitere Contact direct cu sânge sau

umori ale organismului Contact indirect cu instrumentar

si suprafete contaminate Contactul mucoaselor cu

nucleosoli si picături de secretii Inhalare de microorganisme.

Sănatatea personalului

Educaţie şi instruire Imunizări Prevenirea expunerilor şi

management postexpunere

Source: Cleveland et al., JADA 1996;127:1385-90. Personal communication ADA, Chakwan Siew, PhD, 2005.

Perc

ent

InfecţInfecţiia VHB la medici dentisti a VHB la medici dentisti in USAin USA

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Perc

enta

ge

Regions

Attributable fraction of HCV, HBV and HIV infections in healthcare w orkers due to injuries w ith contaminated sharps, ages 20-65

HCVHBVHIV

Raport WHO Healthcare workers 2006

Imunizări pentru medici dentisti Vaccinare antihepatită B Vaccinare antigripală anual Vaccinare antirujeolică,

antirubeolică, antiurliană Vaccinare antitetanică,

antidifterica (± antipertussis) la interval de 10 ani.

Vaccinarea antihepatită B

Vaccinare preexpunere Testare de rutina nu se

recomanda (titrul anticorpilor la 1-2 luni după a treia doză la unele persoane - fumatori, varsta peste 40 ani, obezi).

Shared Medical Equipment Results in Hepatitis B Outbreaks in Healthcare SettingsBarbara Boughton Medscape Medical News 2009. © 2009 Medscape

April 8, 2008 — The routine clinical use of shared medical equipment, such as multivial drugs and multipatient devices for capillary blood sampling in glucose monitoring, can be responsible for patient-to-patient transmission of hepatitis B virus in healthcare settings, according to a review study published online April 8 in BMC Medicine.

In the study, researchers analyzed 30 papers that reported on 33 outbreaks of hepatitis B virus infection among 471 patients, including 16 fatal cases, in the United States and European Union. The highest number of outbreaks occurred in:

dialysis units (30.3%), followed by medical wards and nursing homes (21.2%), surgery wards (15.2%), and outpatient clinics (15.2%)

The reasons for the hepatitis B virus outbreaks included routine clinical practices such as:

the use of multivial drugs (30.3%) and nondisposable devices for performing capillary blood

sampling in diabetic patients (27.2%), the spread of blood droplets during transvenous

endomyocardial biopsy procedures (9.1%), and multiple errors in applying standard infection control

measures (9.1%).To prevent the transmission of blood-borne pathogens such as

hepatitis B virus, healthcare workers should strictly adhere to standard safety procedures as well as infection control principles, the authors caution.

They conclude that using sterile single-use disposable needles and avoiding multivial compounds is crucial. "These principles and practices need to be made explicit in institutional policies and reinforced through in-service education for all personnel involved in direct patient care," the researchers write.