Infeciile neonatale

Obiective

Identificarea nou-nascutilor cu risc de infectie

Identificarea principalilor agenti etiologici ai infectiilor aparute in perioada neonatala

Profilaxia infectiilor de spital

Conduita de urmat intr-un caz de infectie nosocomiala

Apararea antiinfectioasa la nou-nascut

Mecanisme nespecifice: Bariere cutaneo-mucoase Colonizarea portilor de intrare Raspunsul inflamator Febra Proteinele de faza acuta (CRP, orosomucoid,

ceruloplasmina, antiproteaze) Complementul seric Anticorpii (IgM, IgG1, IgG3) Componenta celulara a reactiei inflamatorii (PMN,

macrofage)

Apararea antiinfectioasa la nou-nascut

Mecanisme specifice:

Baza celulara a raspunsurilor imunitare (LyT imunitatea celulara, LyB imunitatea umorala) 12 sapt VG

Diferentierea LyT (20-22 sapt VG): LyT helper-inductoare (T4), LyT supresoare-citotoxice (T8)

Diferentierea LyB: initial imature, purtatoare de IgM apoi mature, purtatoare initial de IgM, apoi IgD, IgG, IgA, IgE (sapt. 15 in maduva osoasa si organe periferice, sapt. 19 in sangele fetal)

Sistemul imun al nou-nscutului

4 componente principale:

1. Fagocitele, secretoare de citokine si interferon;

2. Componenta celular (celulele mediate imun): limfocitele T, celulele natural-killer i anumite proteine care stimuleaz, inhib i regleaz rspunsul imun;

3. Imunitatea umoral ce include limfocitele B, celulele plasmatice i imunoglobulinele;

4. Cascada complementului.

Fagocitele Implicate att n rspunsul direct (fagocitoz local i

distrugerea patogenului) ct i n rspunsul adaptativ prin secreia de citokine care stimuleaz recrutarea celulelor antigen specifice T i B la locul infeciei.

Deficienele primare ale funciei fagocitare la nou-nscut se coreleaz cu un numr mic de neutrofile la locul infeciei, rezerve insuficiente de fagocite n timpul infeciilor active sau severe. Aceste deficiene pot fi consecina unor procese imunostimulatorii i imunoreglatorii anormale.

Celulele mediate imun

Limfocitele T au rol n reglarea rspunsului imun antigen specific.

Deficienele limfocitelor T neonatale reprezint de fapt imaturitatea acestora, inclusiv scderea numrului de citokine.

Celulele NK si limfocitele T citolitice distrug celulele infectate prin intermediul proteinei numite perforin si enzimei numit granzim.

Deficientele acestora sunt corelate cu creterea susceptibilitii la infecia cu HSV i HIV la prematuri si nou-nscuii la termen, iar deficiena limfocitelor T citolitice i IFN-gamma cresc susceptibilitatea la infecii cu Listeria monocytogenes i Toxoplasma gondii.

Imunitatea umoral Limfocitele B contribuie la imunitatea patogen-

specific prin producerea de Ac mpotriva unor Ag specifice: bacterii, virusuri, parazii i celule tumorale.

Ig de la suprafaa celulelor B leag aceste Ag conducnd la formarea i secreia de anticorpi.

Aceti anticorpi funcioneaz prin neutralizare sau cu ajutorul complementului i a fagocitelor pentru a inactiva microbii.

Cantitatea si calitatea IgG active produse de ft sunt deficitare. Transferul transplacentar de IgG de la mam la copil corecteaz doar parial aceste deficiene. Transferul major de IgG apare n trimestrul III de sarcin, dar acestea scad rapid dup natere, meninndu-se n limite normale pn n jurul vrstei de 3 luni.

Prematurii au niveluri foarte sczute de Ac tip IgG deoarece nivelul acestora crete o dat cu VG.

Aceti Ac materni transferai pasiv sunt extrem de importani pentru c protejeaz mpotriva unor patogeni comuni perioadei neonatale: VHS, VVZ, Streptococ de grup B.

IgM nu traverseaz placenta i las astfel nou-nscutul susceptibil infeciilor cu BGN.

Celulele B neonatale produc n principal IgM i limiteaz producia de IgA i IgG. Prezena IgM la ft este posibil n cazul unei infecii intrauterine.

IgA sistemic este o parte funcional a imunitii neonatale de la nivelul mucoasei chiar i in utero. IgAs este deficitar la nou-nscui i sugari i atinge titruri adecvate n jurul vrstei de 5-8 ani.

Sistemul complementului

cascad de proteine cu proprieti imunologice ce sunt activate enzimatic.

Activarea complementului se face pe 2 ci: calea

altern i calea clasic, existnd deficiene ale acestei activri att la ft ct i la nou-nscut.

Exist dovezi care susin faptul c deficienele n

activarea complementului contribuie la susceptibilitatea infeciilor cu E.coli i streptococul de grup B.

Infeciile neonatale

Mam ft

(transmitere transplacentar infectii congenitale)

Mam nou-nscut

(transmitere intrapartum infectii materno-fetale)

Mam, personal de ngrijire nou-nscut

(transmitere postpartum infecii nosocomiale)

Infectiile congenitale Sindromul TORCH

Sindromul TORCH

T Toxoplasma gondii

O Others (Treponema pallidum, virusul hepatitic B, virusul hepatitic C, virusul imunodeficientei umane dobandite)

R virusul rubeolic

C citomegalovirusul

H virusul Herpes simplex

Sindromul TORCH

Cile de transmitere:

Hematogen (transplacentar) cea mai frecvent;

Ascendent prin lichid amniotic infectat din tractul genital, mecanism probabil pentru herpesul neonatal;

Intrapartum: - prin fecale materne pentru enterovirusuri, - prin secreii cu snge, operaie cezarian virusuri hepatitice, HIV.

Sindromul TORCH

Afectarea fetal i neonatal depinde de interaciunea mai multor factori:

vrsta la care mama este infectat: avorturile i nou-nscutul mort la natere apar mai frecvent cnd infecia fetal se face la VG mai mici;

virulena i tropismul celular al patogenului; poarta de intrare fetal; infecia primar sau recurent la mam; infecia

matern primar poate determina injurii fetale mai mari dect infecia recurent, probabil datorit proteciei determinate de transferul placentar precoce de anticorpi;

dac fetusul i nou-nscutul au primit transfer de anticorpi de la mam.

Toxoplasmoza congenitala

3 genotipuri. Genotipul II cel mai frecvent n Europa.

Riscul infeciei fetale este n relaie cu vrsta de gestaie la care s-a produs infecia: n primul trimestru rata de transmitere este 14%; n al II-lea trimestru rata de transmitere este 29%; n al III-lea trimestru rata de transmitere este 59%. Rata de apariie a sechelelor severe la nou-nscuii

infectai este: 41% dac infecia s-a produs n trimestrul I; 8% dac infecia s-a produs n trimestrul II; 0% dac infecia s-a produs n trimestrul III;

Toxoplasmoza semne clinice

Cei oligosimptomatici pot prezenta una sau mai multe anomalii:

Pleiocitoz, Proteinorahie, Corioretinit, care n evoluie devine atrofic i

pigmentar. Calcificri intracraniene, Deficite neurologice cu debut tardiv (tulburari

de auz, microcefalie, hidrocefalie)

Toxoplasmoza semne clinice

Infecia simptomatic prezint simptome de gravitate medie nespecifice, de tipul:

Icter precoce i prelungit, Hepatosplenomegalie, Anemie, Hidrocefalie prin stenoza apeductului Sylvius, Microcefalie. Doar 10% din nou-nscuii cu infecie congenital

prezint manifestri severe prin asocieri diverse: febr, hepatosplenomegalie, hidro/microcefalie, hiperbilirubinemie direct, corioretinit, anemie, limfadenopatie, anomalii ale LCR, convulsii, calcificri intracraniene.

La 10% din nou-nscui boala poate evolua fatal.

Toxoplasmoza diagnostic serologic Detectarea n snge a anticorpilor specifici de tipul:

IgM, IgA, IgG, IgE: R. Sabin-Feldman testul de liz a toxoplasmelor R. de imunfluorescen indirect (n varianta IgM

testul Remington). Ambele sunt de referin i azi n determinarea titrului de anticorpi specifici antitoxoplasma.

R. de aglutinare sensibilizat R. ELISA sunt specifice i sensibile n determinarea Ig G.

R. Immunosorbent Agglutination Assay (ISAGA) R. ELISA ,,dublu sandwich ELISA-reverse sunt cele mai sensibile n determinarea

Ig M i Ig A.

Toxoplasmoza diagnostic direct

De certitudine Parazitul poate fi izolat din: Fragmente de placent, Cordon ombilical, Snge din cordon ombilical, Fragmente de esut creier, muchi scheletic

la necropsie. Rata izolrii parazitului din sngele periferic i

LCR la aproximativ 50% din nou-nscuii asimptomatici i simptomatici crete n prima sptmn i scade ulterior.

Toxoplasmoza tratament

Profilactic Prevenirea toxoplasmei acute dobndite pe

perioada sarcinii de gravida seronegativ; Prevenirea transmiterii congenitale de la mam la

ft (profilaxie secundar) Screening la gravide. Tratament la nou-nscut Drogurile folosite in tratamentul nou-nscutului

cele mai cunoscute: Pirimetamin: 2 mg/kgc/zi; Sulfadiazin: 50 mg/kgc/zi; Spiramicin: 100 mg/kgc/zi, oral.

Toxoplasmoza tratament

n decursul unui an se fac 3-4 cure a cte 21 zile cu o asociere

Pirimetamin 1 mg/kgc la fiecare 3-4 zile Sulfadiazin 50-100 mg/kgc/zi n 2 prize. Pe durata administrrii de pirimetamin se

administreaz acid folinic 5 mg i.m. X 2/ spt, pentru evitarea efectelor adverse hematologice.

Se recomand administrarea concomitent de prednison (1-2 mg/kgc) n corioretinitele evolutive, febr, albuminorahie, atingere hepatic.

n intervalul dintre cure se administreaz spiramicin 100 mg/kgc/zi n 2 prize, timp de 30-45 zile.

Sifilisul congenital - transmitere

Transmitere intrauterina de la mama infectata la fat.

Transmiterea in utero po