.:

', ,:

VIII. Infec

neonatale

! ;;i

'INFECTII NEONATALEInfecfii fetale qi neonatale in cadrul sindromului TORCH

il

:-ti

a,,.'.:.

e

Infecliile congenitale gi perinatale date de o serie de virusuri au fost incadrate in 1971 de cdtre Nahmias qi coraboratorii sub denumirea de TORCH sindrom (T= toxoplasmoza, O= other - alte virusuri (HIV, hepatitice, etc), R - rubeold, C =citomegalovirus, H = herpes simplex virus).

In 1994 Stamos gi Rowley afirmau c6 doar primele 4 virusuri igi meriti incadrarea in aceastd denumire, deoarece herpes simplex virus se transmite mai ales in timpul naSterii decat intrauterin, iar aspectul clinic nu prezinti semle comune cu celelalte infeciii. Cand o infeclie congenitali sau perinatali este suspectat hebuie considerat diagnosticul separat al fiecdrui agent infeclios in parte.

A.aproximativ

Considereii generale Epidemiologie g patogenie,

infectiilor din cadrul sindromului TORCH este de vii. Incidenta infecliilor mateme gi fetale cauzate de microorganismere din Sindromul2,5Yos din nou-ndsculii

Incidenla generali

a

TORCH:

MicroorganismCitomegalovirus Rubeola intraepidemic Rubeola interepidem ic Toxoplasma Gondii Herpex simplex

Infectie materni/100040-150 20-400,1

Infectie fetalill000 n.n.4-300,5 0,5-1 rare

1,5-6,410- 15

dupa Alperr G, Ptatkin SA.

i,

peaiot

Vii niiiTijT

lasaO

prognosticul pe termen lung este afectat. Infecliile intrauterine pot genera:

Depistarea acestor infectii de la na4tere este extrem de impofianta pentru

I ! n

Avolturi repetate,Nou-ni,scut mort, Prematuritate,269

Cqpilo

lul VI I I. hrfeclii

neonata I e

2.

lntArziere in crestere intrauterind I MalformaJii congenitale. Ciile de transmitere: 1. Hematogeni. (transplacentare) cea mai liecvente;

L-l

Ascendentd prin lichid amniotic infectat din tractul genital,

mecanism

probabil penhx herpesul neonatal; 3, Intrapa-rtum; - plin fecale materne - pentlu enterovirusru.i, - prin sectelii cu senge, operalie cezariand

Ht/.Infectia maternilnvazre hematogenAVI

-

virusuri hepatitice,

- Nu existA infectiefetalf, s1u placentard

Infectie

fetali

20 mgyo,4zo

i$"jitoz6,sTrombocitopenie, Proteinorahie

,

Bilirubina indirectd crescutd,

> l2A msoA.

Tratament: Profilactic:

M[suri de igiend a gravidelor gi personalului sanitar. Vaccinare antiCMV Controlul sdngelui gi pentru CMV. Curativ: studiile cu numeroqi agenli antivirali au fost descurajante. in prezent se cerceteaz|.eficien,ta ganciclovirului la copilul cu infeclie intrauterind simptomatic[. Se va avea in vedere cd acest drog prezintl efecte secundare toxice de la moderate la severe. AIli agenfi studiafi: idoxuridin, citozinarabrnozid, alfainterferon, gamaglobulin6. Tratament suportiv.

INF'ECTIA CU VIRUS HERPES SIMPLEXSe cunosc 2

tipuri de VHS: tipulS

1 gi

tipul2.

Epid emio

lo gie

i p oto g enie

:

Incidenta: l/2000

-

Transmiterea: - cea intrauterin5 estematern.

-

1/5000 naqteri pe an. Cel mai incriminat este tipul 2.rard,

cel mai frecvent transmiterea este intraparfum, la nivelul tractului genital

-

doar 5a/o din infecliile neonatale cu VHS.

Infeclia genitalr cu vHS este complexd deoarece:

Multe infectii sunt asimptomatice; virusul se reactiv eaz6"periodic de-a lungul viefii; Infeclia primard gi cea recurentl nu pot fi diferenfiate clinic. Expunerea neonatala Ia infecfia genitald secundard este mult mai frecventd decAt expunerea la o infec{ie primar5. Riscul de contaminare neonatalb este mai mare la infectia prinrard QA-35%) decAt la cea secundar[ (5%). Manifestdri clinice: Infeclia dobdnditd in utero este clinic diferitd de cea dobanditr de la nagtere. Infectia in utero:Nou-ndscutul poate prezenta:S .'=': -' -ii'*'^' t''$:r'nf',- ...-",.1..u

,.-r.r.=1.,,-:' '-r:'-

*!"s

i "' .- ' .

#;.$

,4.

;-1

tr tr

leziuni cutanate. cicatrici287

t. '

,1'

corioretinitA, micro/hidrocefalie. Cazurile pot evolua fatal. Supraviefuitorii pot prezenta sechele neurologice severe: intArzieri in dezvoltare, defecte auditive gi oculare. Infectia perinatalS - poate fi imprr.tit[ in 3 entitdli clinice: A. Localizatd la piele, ochi, gurd - 42%. B. Localizata la SNC -35%. C. Diseminat[, implicdnd afectare multiorganici - Z3%" Vdrsta medie de aparifie:16,2 + 9 zile pentru cea localizatd la SNC. l1 + 0,5 zile pentru cea localizatdla piele.

n tr

Capitolul WII. Infecyii neonatale

Deoarece leziunile veziculare sunt absente la peste 70% din copiii cu forma localizatl, la SNC sau forma diseminata, diagnosticul prompt necesitd un mare grad de suspiciune clinicl la cei cu simptome de sepsis sau meningoencefalita. Forma d isem inat d, mimeazi cl inic s eps isul bacterian : Iritabilitate, Instabilitate termic6,Crize de apnee,

fcter,

CID,$oc, Hepatomegalie,

Convulsii.

deoarece in acest moment parametrii pot

Diagnosticul clinic precoce al encefalitei cu VHS este dificil in faza de debut fi normali. Mai tdrziul,cR prezintfl: Pleiocitozd medie, Proteinorahie crescutl, Glicorahie ugor scdzut6'

Izolarea virusului din LCR se face foarte rar, de multe ori fiind necesard biopsie cerebrald (la necropsie) pentru determin area anticorpilor monoclonali pentru VHS sau culturi care sd confirme diagnosticul. Cu tot tratamentul antiviral mortalitatea gi morbiditatea sunt mai crescute in formele diseminate decAt in celelalte forme. Semnele neurologice pot apare in orice formd de boali gi constau ?n:

I tr tr tr n

Microcefalie, Tetraplegiespastici, Convulsii persistente rezistente la tratament, Orbire, int6rziere in dezvoltare.

Diugnostic: Evaluarea sravidei - apartine obstetricianului. La nou-ndscut: Diagnosticul prompt al infecfiei cu VHS este necesar pentru a institui terapie antiviralS cAt mai precoce la nou-niscufii infecta{i. Metodele de determinare directa cum ar fi imunfluorescenfa asigur6 cel mai rapid diagnostic dar nu poate fi folosit dec6t cdnd leziunile sunt prezente.288

"",-:.

.

:.,;;,.:

Cultura virald este cea mai sensibilS metodbimplicat.

;i

C apitolul VIIL In-fbc tii neonatale permite depistarea tipului de virus

Din nefericire nu existd metode specifice, sensibile qi rapide pentru depistarea virusului in LCR sau in alte probe recoltate la nou-n6scut. Testele serologice ELISA sunt utiie in diagnosticui herpesului neonatal. Copiii infectafi pot fi seronegativi dacl infectia maternd este prim ard, inticorpii transplacentari fiind prezenli numai dacdinfectia maternd este recurentd. Determinarea IgM dd multe rezultrte fals pozitive qi de asemenea rdspunsul IgM poate fi absent sau intArziat neputdnd fi folosit pentru inilierea terapiei antivirale (tabel 1 ).Tratament: Profilactic:lzolar e a nou-nds c utu lui. Nu existb strategie profilacticd. Prevenirea contamindrii nou-ndscutului de la mamd este problematica deoarece infeclia primard. este asimptomatici, ca qi majoritatea infecfiilor recurente. Testele de screening la femeile gravide gi la purtdtori ar putea determina grupele cu risc de a face infectie primard sau recurentr in sarcini. Prevenirea expunerii neonatale la vHS se face prin indicarea cezarlenel cand se obiectiveazd leziuni. Dar herpesul genital ?n antecedente nu este o indicafie decezartand,.

Tirnpul llecesar pentru oblinerea rezultatelor culturiior este depinde de concen tr alia virald. Testele Papanicolau gi rzanknu-s specifice pentru vHS.

iltre

18 ore si 3 zile si

Curativ:

Aciclovil i.v.

10 mg/kcidozd,inperfuzie

lent[ l,Zh,apoi

1

dozd.la 8 ore timp de 14 zile.

Tratament suportiv.

Infecfia cu Treponema pallidum (luesul congenital precoce)Treponema pallidum, agentul etiologic al sifilisului, este o spirochetd mobil6, necultivabild, gram negativd, microaerofilici gi mult prea sublire pentru a fi observabild la microscopul luminos. Este difici16 diferentierea de alte subspecii de pailidum (pallidum perlenue, pallidumpeftenue, carateum).

sifilitice.

Ultrastructural Treponema pallidum are o membrand celulard,la exterior, un flagel periplasmic situat la capbtul fiecdrei celule, un perete celular gi o membranl citoplasm aticit multistratificat[. O capsul5 amorfb dintr-un singur strat imbraci organismui. Au fost descrise mai multe proieine ataqate la membrana externd., d,ar de 10 ori mai pu{ine decAt la bacteriile Gram negative. Aceast[ proprietate a fost implicat[ in cronic izarea infectie

Transmiteres:

direct cu leziunile infecfioase in timpul actului sexual. Agenful patogen patrunde in organism la nivelul unor leziuni mucoase sau ale tegumentelor. Receptorii de fibronectindpar s5 medieze atagarea treponemei la celulele epiteliale sau mucoase.

Transmiterea Treponemei pallidum de la individ la individ se produce prin contact

289

olul VIil. Infeclii neonatale

tiansmiterea parenterala a acestor spirochete prin transfuzie este rard datoriti testdriior selologice de rutind a sdngeiui qi produselor de s0nge, in schimb, utilizarea ocazional[ de droguri intravenoase produce sifilisul prin intermediul acelor contaminate cusAnge infectat cu treponema pallidum.

De asemeni existl posibilitatea transmiterii intrauterine de la o maml infectatllafat, generdnd sifilisul congenital. Transmiterea in utero poate aparc cel mai devreme la 9-10 slpt[mdni de gestalie. Cel mai impoftant factor de risc pentru infeclia fetala este stadiul *ut.* al sifilisului. Mamele cu sifilis primar, secundar, latent precoce sau latetrt tardiv prezint1 un risc de cel pulin 5To/o, 40% respectiv 10% de a naqte un copil cu sifiliscongenital.

Riscul infecliei fetale poate fi de asemeni mai mare in stadiile mai avansate ale sarcinii. Infeclia materni concomitentl cu Treponema pallidum $i HIV-1 poate favonza transmiterea transplacentarb a fiecdruia dintre patogeni lafrt. Rareori infec{ia se transmite la naqtere prin contact cu leziunea genitalI. Infecfiile naturale gi experimentale cu Treponema pallidum elimini rispunsul imun umoral gi prin complexe celulare. Cei mai mulli anticorpi antitreponema produgi in cursul infecliei sifilitice rcac\ioneazd incruciqat cu antigenele treponemelor nepatogene (cultivabile, ce intr6 in comp ozilia florei normale oro-gastro-intestinale sau genitale). Anticorpii care au fost direc{ionafi impotriva membranei lipoproteice integrale, cu mase molecular e de 47; 44,5; 17 qi 15,5 kdaltoni par s[ fie specifici pentru Treponema pallidum. Detectarea lor prin reacfia Western Blot indicb infeclia sifiliticd. Secundar sunt activate o varietate de rispunsuri imunologice ale gazdei: ,t infiltrarea situsurilor de inoculare cu leucocite polimorfonucleare (PMN) ce conlin peptide treponemicide; * activarea limfocitului T qi proliferarea sa, cu producere de gama-interferon; * secre{ie de citokine; * fagocitozl. mediatl de macrofage gi distrugerea intracelular[ treponemei ^

opsonizate; * activarea complementului. De asemeni se produc Ac la celulele organice,componentele serice,fibronectini 9i colagen. Unele treponeme reugesc si evite aceste mecanisme ?n timpul fazei acute a infecfiei netratate, frcflndu-le sd disemineze qi s[ produci o cronicizare a infecfiei.

SIFILISUL CONGENITAL

Epidemiologie:

Numarul cazurilor de sifilis congenital raportate la CDC (Centers for Diseases Control) a crescut treptat intre anii 1980-19991, reflectind o cregtere real[ a cazurilor de sifilis matern primar gi secundar qi o schimbare incepdnd cu 1989 in ceea ce priveqte definirea cazurilor de sifilis congenital. Noua definire a cazurilor a fost implementat5 cu scopul de a oferi un ghid pentru raportarea dar nu gi pentru diagnosticarea sifilisului congenital.

290

itolul VIIL Infeclii neonatale

Cazuriconfirmate

Un copil la caie a fost id.rrtifi microscopul cu camp ?ntunecat, prin anticorpi fiuorescenli sau cu alte coloralii specifice in fragmente din leziuni, placentd, cordon ombilical sau

Cazuriprezumptive

'

'n orice evidenliere a sifilisurui congenital la examenul fizic " Orice evidenfiere a sifilisului congenital pe radiograftade oase lungi ' Test VDRL pozitiv al LCR . Evidenfiere in LCR a celularitetii crescute sau proteinorahie (frrltaltd, cauzEt)

Orice copil a cirui mamd nu a primit tratament pentru sifilis la naqtere sau care nu a fost tratatd corect (ex: tratamentul car"e nu s-a fdcut cu penicilind sau s-a administrat penicilina sub 30 zile inainte de nagtere), indiferent de starea copilului. orice nou-ndscut care are un test de reaclie a treponemei pozitiv

' "

Titruri serologice cantitative netreponemice mai mari dec6trnam5.

Ia

lest FTA-ABS-19S-IgM pozitiv

In concluzie, modificdrile CDC iau in considerare nagterile cu feli morli precum qi nou-ndscufii cu mame netratate penhu sifilis ca fiind posibil infectafi, indiferent de simptomatologia sau de rezultatel e analizelor ulterioare. Deoarece transmiterea vertic ald, a treponemei pallidum nu apare in toate caztrile, noua definilie lasd si fie inclugi un numir de copii neinfecta{i in categoria ,,cazurilor prezumptive". Vechea nomenclafur[ subestimeazd adevdrata incidenla a sifilisului congenital. Mul{i copii nediagnostica}i la naqtere au fost tratali prezumptiv dar nu au fost raportali deoarece diagnosticul nu a pufut fi'confirmat, alfii au fost raportafi inconstant saula sfhrgitul

urmiririi lor.

Manifestdri clinice: Alterdrile patologice 9i morfologice din sifilisul congenital se datoreaz1r6spunsului imun gi inflamator la invazia fbtului de cdtre spirochete. Cele mai proeminente anomaiii histopatologice sunt vasculitele cu producereade

necrozd gi fibroza.

congenital tardiv. Placenta poate fi mai voluminoasa gi mai palid[ (placenta sldninoasa) decht in mod normal. Principalele modificEri histopatologice sunt: * proliferare focalS avllozitFtilor cu necrozd,gi * proliferare endovascularS qi perir.asculard infiltrat cu mononucleare focale; in vasele vilozitare, merg6nd spre obstucfie vasculari; * imaturitate vilozitar[ focald sau difuzd.

Cei mai mulli din nou-nascu{ii cu sifilis congenital sunt asimptomatici la nagtere. Copii carc denroltd manifestdri clinice in prirnii 2 ani de viala sunt considerali cu sifilis congenital precoce, pe cAnd cei cu manifestari aproape de pubertate sunt cu sifilis

Fetii mofti la nagtere sunt de obicei macerati, cu leziuni cutanate veziculo-buloase, bogate in Treponema pallidum, cu hepatosplenomegalie gi abdomen destins.

Treponema pallidum poateimunohistochimice.

fi pusl in evidentd in placentd291

folosind coloratii

:,::,,;i:,''l-:

r-r:;,:ir::; ii

Capitolul WIL Infeclii neonatale

placentare focale sunt asociate cu cregterea rezisten{ei la perfuzarea placentei. M6surare antenatald a raportului sistoloidiastolic uterin qi ombilical, folosind unda velocitarl Doppler, aratd. existen{a unor raporturi mai mari ?n sarcinile complicate cu

in cazurile ce nu prezint modificdri histopatologice. Arteritele obliterative 9i vilozitalile

P@'.ntu'poateconfirmadiagnosticuldesifi1iscongenitalchiar;i

sifilis, comparativ cu celelalte. Funiculita necrozant6., un proces inflamator profund ce afecteazd matrtcea cordonului ombilical qi este acompaniata de flebite gi tromboze, este frecvent intAlnita la felii rnorli la nagtere gi la nou-ndsculii simptomatici la naqtere. Semnele clinice de sifilis congenital apar la aproximativ 213 din nou-nascu{ii afecta\i in timpul celei de-a treia pdn5 la a opta sdpt[mAna de viald qi pdnd in cel mult 3 luni. Simptomele pot fr generale Si nespeciiice:

Iritabilitate, Insuficien{a a cregterii qi dezvoltirii Triada rinitS, penfigus palmo-plantare qi splenomegalie. Severitatea bolii clinice poate varia de la mediu la fulminant. Prematurii sunt mult mai afecta{i dec6t nou-n[sculii ta termen, putind prezenta doar hepatomegalie, detresS respiratorie qi leziuni ale pielii. Nou-niscutii infeciali congenital pot fi mai mici decdt vArsta gestafional[ (SGA). Unele studii contrazic aceste opinii, pundnd retardul in cregterea intrauterind pe seama factorilor materni neinfec{ioqi sau chiar a altor patogeni. Afectarea hePaticd:Hepatosplenomegalia apare in 50-90% din nou-ndscu{ii cu sifilis congenital precoce(irin himatopoeza extramedulara gi prin inflamafie subacutd hepaticd qi splenicd). Icterul cu hiperbilirubinimie atdt directd cdt gi indirectd,Ia 33o/o din cazuri se poate produce prin hemalizd sau hepatiti. ' H.patita sifiliticl este frecventi qi poate fr agravatb prin administrarea de penicilina. Hepatita sifiliticS fulminanta se poate manifesta cu: * hipoglicemie;

{ ,/ ./ '/ /

Febrd,

Limfadenopatie

*

* encefalopatie; * CID; * $oc. Anomaliile hepaticetratamen

acidozd lactic6;

gi

splenice pot persista mai mult de

un an

dup[

t.Cir oza hepaticd este rar intdlnitd.

Afecturea limfaticd:congenital.

Limfadenopatia generalizatd este gasita la 20-50% din nou-nIsculii cu sifilis

Nodulii rnariti sunt fermi qi izolafi.L e zi wn ilec

ut 0n

eo

-muc

o0se

:

plante,lichldul din vezicuie abund[ cu spirochete active gi este foarte infecfios"292

Erupfia veziculo-buloasl este

Sunt de variate tipuri,apar la 30-6A%cazuri'

caracteristicd,mai pronunfatI

pe palme

qi

Capitolwl VIII. Infeclii neonatale CAnd vezicula se rupe, rhmdne o suprafala rogie, ffiaeeratl, care se usucd ;:apic ql lirrmeazd crustd. Cel mai fi'ecvent rash const6 in leziuni ma.eulo-papulare ovale, rogii, ce sunt mult rnai proeminente pe fese, spate, coapse qi tdlpi. E,le devin apoi de euloare brun5, t:u descuanlare superficiala. Alte leziuni pot fi anulare, circinate, petegiale sari -purpuriee I'ot apare leziuni ale mucoasei, de la nivelul nlrilor, palatului, limbii, buzelor qi anusuiui. Aceste leziuni devin fisurate gi hemoragice, avdnd ca rezultat ragade (ex: cicatrice radiald Panot in sifilisul congenital tardiv). Condilomul apare de obicei mai tdrziu in copilirie. la pacientii netratati. Aceste leziuni crescute, plate, umede, ca nigte negi, afecteazd cel mai adesea zonaperioral[ (n6ri, colfurile gurii) gi zonele perianale. Rinita apare in 10-50% din copii infectafi qi precedi de obicei aparitrra erup{iei cutanate cu I-2 sdptlmAni. Secrefia este inilial apoasd, extrem de contagioasd, devenind :nai tAtziu mai consistenti, purulentd gi chiar hemoragic6. in lipsa tratamentului cariilagiui nazalulcetazd, fiind urmat de condritd, necrozd Si perforafie septala (defonnarea in qa a nasului din sifilisul congenital tardiv). Afectarea gfltului duce la r6gugeal[, chiar afonie.

Anomalii radiologice: Sunt detectate la 20-95% din copii cu sifilis congenital precoce, frecvenf a sc6nfi6 a acestora este intdlnita la copii asimptomatici. Leziunile sunt de obicei multiple, simetrice. Sunt mai afectate metafrzele qi diafizele oaselor lungi, in special cele ale extremitatilorinferioare.

Modificarile radiologice includ:1. Osteocondritd, 2.Periostitd, 3.Osteitd

Modificirile cele mai precoce apar in metafizd qi constau in prezenla benzilor radioopace transverse (semnul Wagner), alterndnd cu zone de radiotransparen!d, ale oaselor cu osteoporozl. Osteocondrita devine evident[ radiologic dup[ 5 saptamdni de la infeclia feta[6.Metaftza poate deveni fragmentatd, eroziunile focale implicdnd tibia medio-proximali(semnul Wimberger). Reacfiile periostale pot consta din: t Un singur starf de {esut osos (formare de os nou) t Mai multe straturi ,,periost in foi de ceapi', t Forma lamelari sever[ (ex: periostita lui pehu) Periostita devine aparentl, radiologic dupl cel pulin 16 siptdmAni de la infecfiafetalA.

Ocazional pot apare:

ri t * :' D

DactilitaAbsenfa centrilor de osificare ale extremit5lilor inferioare, Nodulii cranieni Fracturi patologice.*r.i,

,#'li.r: .&j

Implicarea arficula{iilor ce conduc

la

irnobilitatea

membru^h-ri

,g',4*

eudop aralizra Parrot). Anomuliile hemato logic e :(ps

afectat

1#'

,:t

* $ t 'e

Anemia LeucocitozaLeucopenia

,$.i&-#*

*4.

#,1.ts.

.rr

Trombocitopenia293

i"f;'-,rir

Cupitolul

WII l@ttii

negativ' inlocuirii mdduvei 'mbs pe linia eritroblastica' maturdrii osoase cu lesut de granuralie sifiritica sau blocarea periferice' se datoreazi scurtbrii supraviefuirii plachetelor Trombocitopenia.- I

"7glotolt

ilsi

,+iir,::aii.it,.q.t

' J.z{

Afe ct ar e a

n e ur

ol o g ic fr :t5

manifestare SNC' 60%din nou-nascu{ii cu sifilis congenital nu au Meningita sifilitic d acutlse tnsolegte de:

#i,

i

*:F

torticolis,-

vlrsitqri,

t{:i;.

- fontaneli anterioarl hiprtensivi' - sernn Kernig Pozitiv' confinut proteic moderat crescut qi Examenul LCR arat6 o glicorahie normal6, < 200 cerure/microl) - aseminStor cu cele intfrlnite pleiocito zL cumorfonucleare (noilnar dezrrolt[ la copii netratafi qi e in meningita aseptica. Sifrlisul meningocerebral cronic se atrofie opticfl tardiva cu hiirocefalie comunicanti progresiv5"

{

t

x&

i

manifest6 in copillria conduc la hemiplegie sau apoplexie' paralizie de nervi cranieni gi infarcte cerebrale ce Afectare oculard:- corioretinit4glaucom, uveit5" - $ancru al PleoaPei'

Afecture Pulmonard:- pneumonie alb[, - Pneumonie interstilial[, - hemato Poezd extramedular['

Afectare renald: - sindrom nefrotic - glomerulonefrit[' cu sifilis congenital' - hidropsul non-imun apare la 1 din 6 nou-nascufiPot aPare de asemeni: - miocarditS, - hiPoPituitarism, - Pancreatit4 - diaree4- malabsorblia.

Sifitisul congenital tardiv : tardiv sunt date de cicatricile care Manifestarile clinice ale sifirisului congenital precoc"e sau de inflamafia persistentl lapersoanele r6m6n dup6 terapia sifilisului congenitalnetratate. 294

l';.:l:

t;'l:

'.:t'+j;$;

a:..'-

a--.

+

_ -:_:--r

Cupitolul VtrIL Infeclii neonatale Anomaliile dentiliei sunt secundare leziunilor precoce ce afecteazd, dezvoltarea rnugurilor dentari qi pot fi prevenite prin tratamentul cu Penicilin[ in perioada neonatalS

in copil5ria precoce. Keratita interstiliald apare la aproximativ 10% din pacienfi qi este diagnosticatd {iecvent intre 5-20 ani. Deformarea bazei nasului, bollii palatine qi slaba demoltare a maxilarului, reprezintd consecinlele tardive ale rinitei. Surditatea prin afectarea nervului acustico-vestibular (VIID afecteazd 35 din pacien{isau

gi se datoreazd, osteocondritei capsulei otice qi degenerdrii cohleare care rezult6,.

Ragadele sunt cicatrici liniare ce apar la locurile leziunilor cutaneo-mucoase ale gurii, nasului qi anusului. Manifest5rile scheletice sunt cauzate de periostita persistentd sau recurentd qi de ingrogarea osului afectat.

Diagnostic:

-

Screening prenatal

:

ecografia prenatald fetal[: hiperdensitate placentard, anomalii fetale: hidrops,

hepatomegalie, ascitS, etc.; - evidenlierea spirochetelor din lichidul amniotic la microscopul cu cdmp intunecat; - imunfluorescen{E indirecti; - inoculare la iepuri;

Diagnostic paraclinicTeste nespeciJice:

.VDRL-RPR (rapid plasma reagin).Teste speciJice s erolo gice : -FTA-Abs jtestul de absorbfie a Ac antitreponemici fluorescenfi) -MHA-TP (testul de microhemaglutinare pentru Treponema) - cdnd testul FTA-Abs

IgM

este neconcludent.

VDRL gi CSF sunt utili zate cascreening la toli nou-n6scu{ii cu suspiciunea de sifilis. Dacd diagnosticul de sifilis nu este sigur, este mai bine sd se inceapl tratamentul gi sI se fac6 teste serologice seriate.Detectarea spirochetei sau a ADN-ului sdu in s6ngele fetal poate confirma infecfia apiruta dupa 24 sdptdmAni de gesta{ie. Detectarea Ac specifici IgM in serul fetal. PCR sau inocularea la iepuri s-ar putea confirma infecfia inainte de L7 slptamAni degestatie.

DupI nagtere diagnosticul se pune dup6 demonstrarca prezenlei treponeinei sau ADN-ului sbu in fesuturi sau lichidele organismului. Misurdtorile rapide ale reaginelor plasmatice din cordonul ombilical pot genera : . Reac{ii fals pozitive: 105 din cazuri . Reaclii fals negative 5% din cantri. . Mai fideld ar fi determinarea din serul s6ngelui din cordonul ombilical. DacI titrul VDRL sau RPR al nou-n6scutului este de 4 ori mai mare decdt cel matern este foarte probabil diagnosticul de sifilis congenital.295

'*!.\r:.1'

WII' Infeclii neonatale e au contactat sifilisul cu PutinCapitotut

timp

t;ffi,Ti-Ti.|i**

Se poate evita (Ac fetait l** impotriva IgG materni)' interferenlei cu factorul re.rmatoid cu FT-Abs -IgM' ,., qi apoi tertana fracfia r*a tgc separ6nd frac{iile IgG qi Ig M Jir, Testul este cunoscut ca FT-Abs-19S-IgM'

d6 rezurtate fals pozitive

(is%) li fals negative (10%) datoritd

i. :

'I

AIte

* * * * * *

teste diagnostice :

* .is

+!

&

Radiografia osoas6:Examenul LCR Hemoleucograma

:!.

Nr. trombociteTeste hePatice

Ac HIV-I' te dificil de stabilit" DiagnosticuldeneurosifiliscongenitalestedttrclloeslaDrtll"

II td

Pleiocitoza mononuclear6 ? 25 ceVmicrol) Proteinorahie crescut6 ( Zmgo/o (uneori rezultate fals pozitive)' H aptoglobind crescutd. Fibrinogen> 4,5 goAinPrimele 8 ore > 3,5 goh in Primele 2 zile' Orosomucoid crescut. vsH> 15 mrnrhin prirna ord devia{a. Dificil de recoltat. valori fals crescute: anemla hemoliticd; fals scdzute: ClD. Ig IVI din cordon> 20 mgoA - indica infeclie intrauterin["i

t,l)ir

tl t)

sr

ae

It

i considerati indicatori de in-fe$tg in 9-8%.-di4-LQZuii i p ar aln eti Leucocite < 5000/mmc Neutrofile imuture / neutrofile totale > 0,2t-Jrnt dt or

CKP pozitiv Haptoglobinu crescutd VSH > 15 mm/h in Ptima orrt de viald' Dacd toate aceste teste au ialori normgle irl tia cle 99o/o din cazuri. (Cloherty, Stark) t Hiper/hipoglicemie, c Acidozl,metabolic[ greu reductibil[, n HiperbilirubinemiemixtS, r Alterarea factorilor coagul6rii. . culturi din secre{ia gastrici: specificitatea redusd a acestui test constl in aceea cI inflamator fetal' in plus, reflecta un mediu uterin infectat gi nu neapbrat un rispuns neomogenitatea aspiratului gastric poate conduce la erori"SE P

TI C EMI E C O]'{ F I RMATA :

Hernocultura. C este bine s5 se facd 2 prelev[ri cu cdte 0'5 ml singe/mediu, imediat duPd (dar manevra naqtere.depreferatdinsAngeleperifericsaudin vasele ombilicale vena femuralS arc Pericolul trebuiesSfiefoartesterilS).Prelevareadin contaminarii cu coliformi din zona perineului. 3 20% din hemoculturi pot fi negative' pot avea valori crescute Culturile din urini au valoare scdzutS in perioada neonatalS' dar in sepsisul neonatal duP[ a7-a zi' meningita' culturile din LCR - in suspiciunea de meningita. cultura negativd nu exclude Puncfia lombari: 3 se practic d,in cazul asocierii semnelor de meningita, ? indicatia acestor manevre in cazul copiilor asimptomatici nu este ciarl' la O ildicatia acestor manevre in cazul copiilor cu DR severh r[mAne iatitudinea medicului practician' 3 numirul de elemente in LCR Poate fi: . }-3}elem/mmc la un nou-ndscut cu risc crescut f5r5 sd fie infectat

. . .

6AYo

din elemente sunt polinucleare1 sbptamAnd celularitatea se reduce

dupl

poate r5m6ne crescutd la nou-nascutul prematur.328

r':'#i

"&:;

..g;

Capitolul VIil. Infec{ii neonatale

glicorahia schzut6. puncfia lombar6 este bine s[ fie fEcutf, inainte de inceperea tratamentului cu antibiotice. poate fi eronatd dac6 este traum aticd sau copilul prezintE gi hemoragie subarahnoidiana 9iintraventricularS.

3 3

proteinorahia crescuta (>1 ,70 mgYo)"

Detectarea antigenelor. Aglutinar ea partieulelor de latex se poate folosi pentru detectarea infecfiilor cu streptoco, d. g*p Bbetahemolitic qi a E. Coli Kl. Aceste teste pot completa alte teste de laborator, in special cdnd mama a fdcut tratament antenatal cu antibiotice sau n.n. prezintd o boal6 parenchimatoasS pulmonari cu hemoculfuri negative. Alte examene: examen radiologic toraco -abdominal: 3 poate ardtaafectSri ale parenchimului sau modificiri ale siluetei cordului; 3 g..., de diferenliat o pneumonie cu streptococ grup B de BMH. Dissnostic pozitiv: I. anamnez[: factorii de risc infec{io;i matemi gi fetali;

II. examen clinic - semne nespecifice; III. examene de laborator: semnele derecoltlrii hemoculturii Este necesarDiasno stic uI diferential :

suspiciune

+

semne de certitudine. Calitatea

este un element al diagnosticului etiologic.

d""r il stadiul inilial cdnd simptomatologia

este nespecificd

qi

c6nd

predomind o anumitd manifestale viseeral5. c DR de cauzdpulmonard: BMH; . DR de cauzl neurologicS; c DR de catzd metabolicS; . Manifestiri digestive din cadrul ELIN post hipoxice-.

Tratsment. Profilactic:

.

Evaluarea qi tratamentul sepsisului neonatal incep in in utero in caztil identifi cdrii factorilor obstetricali pentru risc infecfios. . Se recomandd program de screening pentru depistarea coloniz6rii cu Str. grup B gi E. Coli la toate femeile gravide cu VG intre 35-37 sipt[mdni: 1. culturi din secre{ii vaginale; Z. uroculturi sisternatice - pentru identificarea unor infeclii urinare. r Antibioprofilaxie pentru cele care au culturi pozitive cu streptococ B pdna in momentul nagterii, cu PenicilinS G sau AmpicilinS, sau profilaxie cu antibiotice daci nu avem rezultatul culturilor pdn6 in momentul naqterii laurmtoarele gruPe de risc:-naqtere Prematur6, -membrane ruPte > 18 ore,

Adm

in i str ar ea

llc a llrf,llvl -febri maternd > 38 C' amnicilind i.v ov aliu-A tnfu 'Llljl

ade

Idei

ie cu str

f,!*

I g

Curativ, postnatal: A). Antibioterapie: alegerea antibioticelor se va face in funclie de germenii cei mai des intdlni{i. Semnele 9i simptomele de sepsis sunt nespecifice qi de aceea infec{ia trebuie inilial avut6 in vedere la orice copil cu:

$jxi

*4 *, 6 ?

li }

o e

detresdrespiratorie,scor Apgar < 5 la 1 minut

'l

329

Capitolul Vttt'

t,f"tii

noon

i .l 9jr.':j

.i-::

-

-.

. .,'l

,.lJ:

$ "9F;;:: 1 a:i 1*+ in:

factorii de risc' cu antibiotice' hemoreucograma gi se.instituie terapia La aceqti copii se recorteazf, culturile, larg: culturiior sunt antibiotice cu spectru Antibioticele folosite inaint. o. ,.rultatul e Ampicilind: 150 mglkgclzi' i'v' la 12 ore funclie de gradul o Gentamicinl'.2,5 mgligcldozA, i'v la 12 ote' 18 ore' 24 ore inAceste combinalii acopera *ujoliud;;;.nilor izola\t in s ePs isul ne onatal' infecfiile cu gram negativi, . cefalosporinele de genera{ia a III-a sunt eficiente inmodific[ legarea bilirubinei cefalosporinele dar au activitate redus6 pe Listeria. Sunt recomandate mai ales de albumina, crescand riscul de hipeJiu*finemie. in asocierea meningitei'

t

''$,r:.v',:Fr.,t :r:,1

it,

pr.*utotitafii

qi de afectarea renal6'

.:lt,

gram pozitivi

;i

gram negativi obignuifi

:'*:, :*'i-.:.t'

.

lffia'iJillliJil:fi:il"fi

(15 113t:'l^'ii:-F:?:Tt?'^T:#til"fr ot g ,.f-'nui d., incriminat, vancomicina rars,t$litJ;Si";""*tlil']";;;;" ""':J"r"^11-13;*':i:X*:f electie.

in

aeSi suspiciunea de infeclie nosocoTlul?'

r^ 4ama?r\ r;rnine antibioticul deI\rf^*noam

fjff"L:ffJfi:;;"'l[;#,|a

iezistenli

la*

gentamicini este indicata Amikacina'

:1:Tl'li:#"Tffi

orr nnfihiotice

isul in sePsisul no u-nlscutuluiA

Agent PatogengruP B Streptococ gruP D

utihinlinttl

Doza

1. StrePtococ

Penicilina G

Ampicilina

roo-ts6- ooO lJllkgclzi in 2 prize la L2 h (1 s6Pt) 9i la 8 h (dupi 1 slPt) SO-1SO mglkgcl24 h in 2 Prizela 12 h (1 s[Pt) 9i la 6-8 h (duPi1

sipt).

2. Listeria

Ampicilina

la

l}h (1 s[Pt) qi la 6-8 h (duPdmglkgclzilal?h

1 sSpt).

frtuftlococStafi1o c o

coagulazo Pozitiv (aureus, ePidermidis)c c o agulazo -ne gatl

Nafcilina Oxacilina

50-100

15Vancomicina

mg7kgcldozd

I prematur, I termen"

la lZ h la 8 h la nn'

la

la

$.' iii3.,, r&.,1'

*.*,t+

4.

. E.Coli o Klebsiella . Enterobacter o Seratia

Enterobacteriacee

Ampicilina + Aminoglicozid(gentasau

amikacini) +CefalosPorinS

7,5 mgkgcldozl, doz|sau la 12 h-

unicd

(cefatoxim)

50-100 mg/rgclzi la 12 slpt. gi la 8 h duPl aceea'

i CefalosPorini330

30

mgllK,:gclzi

la

tZ

lent

-;#-

-

-;

;^F-E

Cupilolul WIL Infeclii neonatale

Agent patogeye

Antibioticul generalia a IV-a(Maxepim)Meronem

Dozsrntravenos

20-40 mglKgc/zilent intravenos

in doud prize

5. Anaerobi

Clindamicina Metronidazol

15-20 mgkgclzi

la 12 h in I

s5pt" qi la 8 h dupa aceea.

15-35 mglkgcldoz6,, la 12h, sau

1a24,48h.6. Pseudomonas

Ceftazidimsau

70-100 mgkgcldozil La lzh,apoi la 8 h150-225 meksclzila 12 h 25-35 mg/kgc -dozd global6

7. Candida8. Herpes virus

Genta*Ticarcilini Amfotericinl B Acvclovir

o,5 mg/rgclzi.30 me/ksc/zila 18-20 h

Durata tratamentului: -10-14-21 zile, funcfie de atingerea meningeeand -4-6 slpt[mdni - in afectarea osteoarticulard. B).Tratament simptomatic" suportiv: 3 Menfinereaconfortuluitermic(incubatoare)

3

Aport hidroelectrolitic qi nutritiv- adecvat, pane h hidratare,

apoi

alimentare parenterald.

3 Monitorizarea:

3 3

rFC rFR rTA o Diureza r SaHbO2 o Gazele sangvine, r Ionogramb r CreatininS, uree.Oxigenoterapie in func{ie de Pao2.:

C).Tratamentul iocului septic

C

cu solulii macromoleculare, plasm6, albumini umanl 5oA, 10-20 ml/kgc sau solufii hidroelectrolitile (Ringer lactat), 1 0-3 0 ml/kgc" droguri vasoactive qilsau inotrop *: Dopamind/Dobutamin[ (5-2A mcg/kg/min)..rE.

,c.

D).Terapia CID: plasmd proaspdtd congelatd sau exsanguinotransfuzie 50-80 mllkgc.E).Imunoterapia:

cu

sdnge proaspSt,

,tt:'

r#"&'

3 3

imunoglobuline: 500- 1 000 mgik gcl doza la 2 mic); gamainterferon uman - in infecliile virale:331

s1tpt1trn6ni (mai indi catd la prematurul

;-.i 1'.i

t

tInfecpii neonatale

j

C 3

transfuzia de granulocite; transfuzi. tu iange proaspit (opsonine, ac. Anti Str' B, neutrofile);

qi pulmonare, reducerea incarcarii cu bacterii, imbundtillirea perfuziei periferice

+

sepsis' Este sus{inerea sistemului imunitar. Nu se foloseqte in mod curent in de terapie au indicatd mai. ales in neutropenia severd , la care metodele clasiceeguat.

3

administrarea oralr de Ig A, E exogene poate reduce sau preveni simptomatologia creqterea gastro-intestinal6 la prematuri. Laptele de mamr poate confribui la

$:

imunit6tii nou-nascutului gis

la

dezvoltarea structurilor mucoasei intesiinale,

x

iilor nosocomiale' profilaria este cheia tratarnentului. in infectiile nosocomialecdzdnd ris cul infecfEttoluli qs

:{;

:n

:*t; .,t':l,,i

$

i of o gTto$ti,c:

-

Depind de ^

.i i

.

,*

g:azdaimplicatS (nou-niscutul premafur sau la termen);

t * {

grup B, E.Coli, Listeria qi-n Sepsisul neonatal poate fi devastator in infecliile cu Streptococ infecliile nosocomiale cu Stafi lococ coagulazo-negativ qi sechele neurologice, ca o Supravegherea unui copil cu sepsis e grevatl de complica{ii consecinfa a imPlic[rii: o SNC . qocului septic o hipoxemiei secundare'bolii pulmonare parenchimatoase . hipertensiunii pulmonare persistente' terapia Mortalitatea r6mdne crescut6, in ciuda progreselor aduse in terapia antimicrobian5" de risc, septicemia fiind a3-a de reanimare neonatala gi recunoa$terea precoce a factorilor BMH qi malformafii cauz1de mortalitate in sec{iile de terapie intensivl neonatala" dupa congenitale.

.'gerrnenele imPlicat.

t:

cla a

*,

*x

&

Tt !;.

+5aa

4

r!

;

-tuf.s

'i..v

* E!

aa'l

))L