UNIVERSITATEA FACULTATEA DE MEDICINA SI MEDICINA DENTARASPECIALIZAREA ASISTENTA MEDICALA GENERALA
Rolul asistentului medical
in procesul de nursing al infectiilor tractului urinar
Coordonator:
Absolvent:
Cuprins4INTRODUCERE
5NOIUNI DE ANATOMIA I FIZIOLOGIA
5APARATULUI RENAL
51.Anatomia aparatului urinar
5RINICHIUL
6STRUCTURA RINICHIULUI
112.Fiziologia aparatului urinar
13I. DATE GENERALE DESPRE INFECTIA URINARA
13I. 1. Definitie (1)
13I. 2. Clasificare (1)
15II. ETIOLOGIE
15II.1. Germeni aerobi (coci si bacili):
16II.2. Germeni anaerobi :
16II.3. Alti germeni :
17III. MECANISME FIZIOPATOLOGICE
18IV. FACTORI CE INFLUENTEAZA PATOGENEZA
18IV.A. Factori bacterieni ai patogenitatii
19IV. B. Factori naturali de protectie
21IV. C. Factori favorizanti ai producerii infectiei urinare
24V. MANIFESTARILE CLINICE, EVOLUTIA SI COMPLICATIILE INFECTIILOR URINARE
26VI. EXAMENE PARACLINICE
29VII. DIAGNOSTICUL
30VIII. PRINCIPALELE FORME CLINICE ALE INFECTIEI URINARE
30VIII. 1. Cistita
37VIII. 2. Pielocistita
37VIII. 3. Pielonefrita
46VIII. 4. Bacteriuria asimptomatica
46VIII. 5. Infectiile urinare nozocomiale
51IX. TRATAMENT
51IX. 1. Tratament igieno-dietetic
51IX. 2. Tratament simptomatic:
52IX. 3. Tratament antimicrobian:
54IX. 4. Tratament chirurgical
55X. PROFILAXIA
56NURSING
56ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVILOR
57TEHNICI DE RECOLTARE AL PRODUSELOR BIOLOGICE
58RECOLTREA SANGELUI VENOS CU TRUSA VACUTAINER
58ETAPELE PRELEVARII:
59PREGATIREA MATERIALELOR
61RECOLTAREA PENTRU EXAMENE URINII BIOCHMICE
62RECOLTAREA URINII PENTRU EXAMEN SUMAR
62UROCULTURA
63EFECTUAREA SONDAJULUI VEZICAL LA FEMEI :
64EFECTUAREA SONDAJULUI VEZICAL LA BARBAT
68PARTEA SPECIALA
68Obiectiv nr. 1
68Obiectivul nr.2
71ANALIZA SI INTERPRETAREA REZULTATELOR
711. Analiza lotului de pacienti cu uroculturi pozitive in functie de sex
722. ANALIZA LOTULUI IN FUNCTIE DE GRUPE DE VARSTA
743. ANALIZA COMPARATA A LOTULUI CU UROCULTURI POZITIVE
774 ANALIZA COMPARATIVA A UROCULTURILOR POZITIVE ANALIZATE PE GRUPE DE VARSTA SI SEX
78Repartitia cazurilor de IU cu uroculturi pozitive in functie de principalii agenti etiologicipe grupe de varsta
80Analizarea procentuala a cazurilor de IU cu uroculturi pozitive in functie de numarul agentilor etiologici implicati
81. Repartitia pe grupe de varsta a cazurilor de infectie urinara cu mai multi germeni
81Analizarea grafica pe grupe de varsta a cazurilor de infectie urinara cu mai multi germeni .
82Repartitia cazurilor in functie de adresabilitate
83ANALIZAREA CAZURILOR IN FUNCTIE DE ANTECEDENTELE PERSONALE UROLOGICE
83Repartitia cazurilor in functie de manifestarile clinice
84ANALIZA CAZURILOR IN FUNCTIE DE MANIFESTARILE CLINICE IN INFECTIA URINARA JOASA
85. Analiza cazurilor in functie de alte manifestarile clinice in infectia urinara joasa
86Analizarea cazurilor in functie de manifestarile clinice si localizarea infectiei in infectia urinara inalta
87Rezistenta la agenti antimicrobieni a tulpinilor de Escherichia coli
88Rezistenta tulpinilor de Klebsiella pneumoniae la lactamine si aminoglicozide
89Rezistenta tulpinilor de Enterococcus la agenti antimicrobieni
90Rezistenta tulpinilor de Staphylococcus aureus la agenti antimicrobieni
91Rezistenta tulpinilor de Acinetobacter la agenti antimicrobieni
91Rezistenta tulpinilor de Pseudomonas aeruginosa la agenti antimicrobieni
92Rezistenta la agenti antimicrobieni a tulpinilor de Enterobacter.
92Rezistenta la agenti antimicrobieni a tulpinilor de Proteus
94CAZUL 1
100CAZUL NR.2
106CAZUL NR. 3
112CONCLUZII
113REFERINTE/ BIBLIOGRAFIE
INTRODUCERE
Infecia urinar (IU) are o importan major in practica medical deoarece este una din cele mai frecvente cauze de infecie bacterian afectnd anual un mare numr de persoane ce se adreseaz fie medicului de famile, fie medicului specialist (urolog, nefrolog, ginecolog, pediatru, infecionist, internist). Specialistul care dispune insa de cele mai multe mijloace este urologul.El rezolva nu numai un episod dar si o multime de conditii favorizante ale infectiilor urinare:anomalii obstructive, litiaza , care conditioneaza vindecarea completa a bolnavilor.
In general diagnosticul de certitudine de infecie urinara si determinarea agentului/agentilor etiologic implicat revine medicului microbiolog.
Datorita incidentei crescute in randul populatiei, a multiplelor complicatii datorate lipsei de tratament si a implicatiilor financiare, infectiile urinare reprezinta o problema majora in practica medicala de aceea se impune o colaborare a mai multor specialisti in stabilirea unei profilaxii cat mai eficiente, in diagnosticarea cat mai precoce si in instituirea unui tratament cat mai eficient.
In infectiile acute este de obicei descoperit un singur agent patogen;doi sau mai multi sunt intalniti in infrctiile cronice, in special la pacientii cu vezica neurologica, fistule entero-vezicale sau cu drenaj vezical.
Infectiile renale au cea mai mare importanta datorita obstructiilor parenchimale pe care le pot produce.Identificarea agentului patogen infectant , prin thnici corecte este de o importanta majora in stabilirea diagnosticului si pentru aplicarea tratamentului corect care sa asigure vindecarea infectiei si sa previna recidivele sau cronicizarea.NOIUNI DE ANATOMIA I FIZIOLOGIA
APARATULUI RENAL
1. Anatomia aparatului urinar
Aparatul urinar este alctuit din doi rinichi i din cile evacuatoare ale urinii: calice, bazinete, ureter, vezica urinar i uretra.
RINICHIUL
Rinichiul este un organ glandular pereche, care constituie partea esenial a aparatului urinar.
Rinichii sunt aezai n cavitatea abdominal, retroperitoneal, n regiunea lombar, de o parte i de alta a coloanei vertebrale, la nivelul vertebrelor T11, T12, L1, L2 i L3. Ei nu se afl la aceeai nlime, rinichiul drept fiind deplasat mai jos dect cel stng. Locul pe care l ocup poart numele de loj renal.
Rinichii sunt fixai ntr-un nveli conjunctiv, fibros, numit fascia renal; ntre fascie i rinichi se afl o cantitate variabil de esut gras, grsimea perirenal.
La fixarea lor mai contribuie pediculul renal i presa abdominal.
Rinichiul are o form caracteristic de boab de fasole. Lungimea sa este de 1012 cm, grosimea de 34 cm. Are o greutate de 120200 grame i culoare brun rocat.STRUCTURA RINICHIULUI
Rinichiul ste alctuit dintr-o capsul fibroas i din parechimul renal. Capsula fibroas formeaz nveliul extern al rinichiului. Ea este alctuit din dou straturi, unul intern format din fibre elastice i fibre musculare netede i un strat extern, format din fibre colagene i elastice.
Parechimul renal este format din dou zone; una medular i alta corticala. Zona medulara are o culoare roie i este mprit ntr-un numr de 8 15 arii, care corespund unor formaiuni, piramidele renale sau Malpighi.
Piramidele sunt orientate cu baza spre periferie i vrful spre sinusul renal, deschizndu-se n papilele renale; acestea se deschid n calicele mici care conflueaz formnd calicele mari i apoi pelvisul renal, continuat cu ureterul.
Vrful piramidei, numit papil, prezint un numr variabil (1520) de orificii prin care urina se scurge n calicele renale mici. Numrul calicelor corespunde numrului piramidelor. Piramidele Malpighi prezint striaii longitudinale fine, canalele renale numite i tubi uriniferi Bellini. Fiecare tub Bellini i are orificiul de scurgere n papil. ntre piramide se gsesc fii de substan renal provenite din zona cortical, numite coloane Bertin.
Zona cortical se afl ctre exterior, este de culoare brunglbuie i are un aspect granular. Stratul de subsatan cortical aflat sub capsula fibroas se numete cortex corticis. Deasupra i n continuarea piramidelor Malpighi se gsesc nite formaiuni mici, triunghiulare, aezate cu vrful ctre capsula fibroas i baza ctre piramidele Malpighi, care alctuiesc piramidele Ferrein.
Substana cortical aflat ntre piramidele Ferrein alctuiete labirintul cortical, constituit din vase, corpusculi Malpighi i tubii contori cu direcii variate. Ca i ficatul, rinichiul este format din lobi, segmente i lobuli. Un lob renal corespunde unei piramide Malpighi, mpreun cu o piramid Ferrein i labirintele corticale care o flancheaz. Lobii i lobulii renali au ca element de baz nefronula) NEFRONUL
Nefronul este unitatea morfologic i fiziologic a rinichiului i este alctuit din: glomerul i tubul urinifer.
Glomerulul este format dintr-un ghem de capilare sangvine arteriale, provenite dintr-o arteriol aferent detaat de pe artera interlobar.
Tubul urinifer este alctuit din patru segmente: capsula BOWMAN, tubul contort proximal, ansa Henle i tubul contort distal.
Capsula Bowman, extremitatea proximal, nchis, dilatat a nefronului, are forma unei cupe cu pereii dublii, mrginind o cavitate ce se continu cu lumenul tubului. n adncitura capsular se afl un ghem de 412 bucle capilare, care rezult prin diviziunea arteriolei aferente i care se reunesc la ieirea din capsul, n arteriola aferent.
Capsula Bowman i glomerulul alctuiesc mpreun corpusculul Malpighi. Capsula se continu cu un tub sinuos, tubul contort proximal care se continu cu un tub n form de U, ansa Henle. Ea este format dintr-o ramur descendent, foarte subire ce ptrunde n zona medular i dintr-o ramur ascendent mai groas, care ajungnd din nou n zona cortical, se continu cu un tub sinuos, tubul contort distal.
Tubul urinifer, prin tubul contort distal, se deschide n tubul colector Bellini. La nivelul tubului contort proximal i al ansei Henle celulele epiteliului sunt mai mari, mai puin turtite i cu un aspect granulos. n fiecare rinichi se gsesc aproximativ un milion de nefroni.
b) VASCULARIZAIA RINICHIULUI
Rinichiul primete snge funcional i nutritiv prin artera renal, ramur a aortei abdominale care ptrunde prin hil i apoi se mparte n ramuri interlobare, din care se desprind arterele arcuate, ce formeaz o ans n jurul bazei piramidelor, arterele interlobare, din care provin arterele aferente, care se capilarizeaz la nivelul glomerulului.
Dup ce se regrupeaz n arteriole aferente se capilarizeaz din nou n jurul tubului respectiv, formeaz ansele i se deschid n venele arcuate. Venele, avnd un traiect aproape asemntor cu cel al arterelor, se colecteaz n vena renal care se deschide n vena cav inferioar.
c) INERVAIA RINICHIULUI
Este dat de fibre simpatice, cu originea n mduva spinrii, care ajung la rinichi pe calea nervilor splahnici i a plexului renal i de fibre parasimpatice ale vagului, care vin din plexul celiac. Acestea ajung n rinichi urmrind artera renal.d) CILE EXCRETOARE
Cile excretoare sunt reprezentate prin: calicele renale, pelvisul renal, vezica urinar i uretr.
Calicele renale sunt nite formaiuni membranoase tubulare care se afl la deschiderile papilelor renale. Ele sunt de dou feluri: calicele mici i calicele mari.
Calicele mari sunt formate din unirea mai multor calice mici i sunt 2 3 n fiecare rinichi.
Bazinetul sau pelvisul renal este o cavitate care are o poriune intrarenal sinusul renaln care se deschid calicele mari i o poriune extrarenal, de la hil pn la lobul unde se continu cu ureterul. Ureterul este un tub lung de 2530 cm, cu un calibru inegal, care face legtura ntre bazinet i vezica urinar. La locul de jonciune cu peretele vezicii, ureterul formeaz cu acesta un unghi ascuit i ptrunznd oblic prin perete, pe o distan de 12 cm se deschide printr-un orificiu pe faa intern a vezicii. Peretele ureterului este alctuit din trei tunici: mucoas, muscular i adventicea.
Tunica mucoas este alctuit dintr-un epiteliu stratificat i nu are membran bazal. Tunica muscular este format din fibre musculare netede. Adventicea este format din esut conjunctiv elastic.
Vezica urinar este un organ cavitar n care se strnge urina ntre dou miciuni. Este situat n micul bazin i loja vezical. Are form ovoid, cnd este plin i turtit n form de cup, cnd este goal.
Peretele vezicii urinare este contractil i elastic, ceea ce i d posibilitatea s-i mreasc volumul ntre 200400 ml. Peretele vezicii este format din patru tunici: mucoas, submucoas, muscular, seroas.
Tunica mucoas este format dintr-un epiteliu stratificat, un corion de natur conjunctiv elastic i un mic numr de glande.
Tunica submucoas separ tunica mucoas de cea muscular.
Tunica muscular este format din fibre musculare netede, dispuse astfel: stratul extern i intern, fibre longitudinale i cel mijlociu, fibre circulare.
Tunica seroas este peritoneul, care acoper vezica pe faa posterioar, n rest fiind un strat de esut conjunctiv lax i adipos.
Uretra este canalul prin care se elimin urina din vezica urinar i ca alctuire, difer n funcie de sex. Uretra brbatului este un canal lung de 1520 cm, care ncepe de la fundul vezicii urinare i se termin prin orificiul extern la captul penisului. Uretra se mparte n trei poriuni: prostatic, membranoas i penian. Uretra membranoas este nconjurat de sfincterul extern al uretrei care este striat i realizeaz contracii voluntare. Uretra la femeie este un canal foarte scurt, de 45 cm, care ncepe n fundul vezicii i se deschide n vestibulul vaginului, sub clitoris. Ea are ca i la brbat un sfincter intern (vezical) involuntar i un sfincter extern voluntar. Att la brbat, ct i la femeie, uretra are peretele format dintr-o tunic mucoas, o tunic muscular i dintr-o tunic extern conjunctiv.2. Fiziologia aparatului urinar
Rolul principal al aparatului urinar este formarea i eliminarea urinii. Formarea urinii are loc la nivelul rinichiului, iar eliminarea se face prin cile urinare.e) Mecanismul formrii urinii
Sediul formrii urinii este nefronul care extrage din snge substanele duntoare i inutilizabile, eliminndu-le dizolvate ntr-o cantitate variabil de lichid numit urin.
Mecanismul de formare al urinii se desfoar n 3 faze: filtrarea glomerular, reabsorbia tubar i secreia tubular.
Filtrarea glomerular sau ultrafiltrarea se realizeaz prin trecerea componentelor plasmei sangvine n interiorul capsulei Bowman, cu excepia protidelor. Sngele din capilarele glomerulului are o presiune de 78 mmHg.
Aceast presiune este superioar aceleia din cavitatea capsulei i reprezint fora hidrostatic ce determin trecerea plasmei sangvine, fr protide, prin pereii capilarelor i prin peretele capsulei. O alt determinant a filtrrii este presiunea osmotic a proteinelor plasmatice i starea membranei de filtrare. n acest fel, n interiorul capsulei se formeaz urina primar, care are aceeai compoziie ca i plasma sngelui, fr protide care nu pot s strbat pereii capilarelor i ai capsulei.
Reabsorbia tubular este a doua faz a formrii urinii. Urina primar trece din capsul n tubul contort proximal, n ansa Henle i tubul contort distal. Celulele din pereii acestor segmente ale tubului urinifer prezint micriviloziti, prin care se reabsorb din urina primar anumite substane. Are loc o puternic reabsorbie a apei (98 - 99%), glucoza se reabsoarbe n totalitate iar unele substane minerale n msur mai mic.
Un rol deosebit n reabsorbie l joac NaCl. Ca urmare a reabsorbiei tubulare, urina primar sufer att o modificare cantitativ, ct i calitativ. Aceasta este urina definitiv.
Secreia tubular completeaz compoziia urinii finale.
Celulele tubilor uriniferi au proprietatea de a secreta anumite substane pe care le vars n lumenul acestora. Rinichii secret: acidul hipuric, renina, NH3, eritropoetina, H+, K+. Aceste substane se amestec cu filtratul din tubul urinifer formnd urina final care se scurge din tubul urinifer n tubul colector. Formarea urinii n tubul urinifer se numete diurez. Diureza produce la omul sntos, n 24 de ore, aproximativ 1,5 litri de urin.
f) Reglarea activitii renale
Activitatea renal este reglat pe cale reflex i pe cale umoral. Reglarea nervoas se realizeaz prin fibrele vegetative care se distribuie arteriolelor, glomerulului i tubilor. Dac se excit fibrele nervilor splahnici are loc o vasoconstricie a capilarelor renale care provoac o diminuare a circulaiei renale i o scdere a procesului de filtrare. Excitarea fibrelor nervului vag provoac o cretere a diurezei, care se datoreaz unei vasodilataii a capilarelor glomerulare. Reglarea umoral deine rolul principal i se realizeaz de ctre mai muli hormoni. Hormonul lobului posterior al hipofizei, numit hormonul antidiuretic sau vasopresin, are aciune antidiuretic. El scade cantitatea de urin, mrind puterea de reabsorbie a apei. Mineralocorticoizii, n special aldosteronul, controleaz eliminrile de urinare de Na+ i K+ la nivelul segmentului distal al nefronului, stimulnd reabsorbia Na+ i excreia de K+.. Parathormonul mobilizeaz srurile minerale din oase, stimuleaz eliminrile renale de fosfai i reine Ca2+ i Na+.g) Excreia urinei
Urina format n tubii uriniferi se scurge n tuburile colectoare i ajunge n bazinet, de unde trece n ureter i apoi n vezica urinar unde se acumuleaz ca ntr-un rezervor. Prin acumularea urinii n vezic, peretele acesteia se deschide, sfincterul vezical intern se contract i nchide orificiul uretral, oprind scurgrea urinei prin uretr. Cnd cantitatea de urin ajunge la 250 300 ml se realizeaz n vezic o presiune care excit interoceptorii din peretele vezical. Impulsurile care iau natere aici se propag pe cile aferente la centrul medular al miciunii i de aici pe ci ascendente la centrul cortical.
De la centrul medular pornesc stimuli care fac s se contracte muchii din peretele vezicii i s se relaxeze sfincterul vezical intern, concomitent cu cel extern.
Miciunea este un act reflex, condus de centrul nervos din mduva sacral. Prin actul miciunii se elimin din corp cea mai mare parte din substanele de excreie i se realizeaz n acelai timp echilibrul hidroelectrolitic.
I. DATE GENERALE DESPRE INFECTIA URINARA
I. 1. Definitie (1)Infectia urinara, reprezinta afectiuni inflamatorii produse de diverse microorganisme ce pot determina leziuni la orice nivel al tractului urinar, cu sau fara manifestari clinice.
I. 2. Clasificare (1)
1. Infectiile urinare se clasifica in: necomplicate, complicate, recurente.
1.a. Infectiile urinare necomplicate se dezvolta n lipsa anomaliilor functionale si anatomice ale cailor urinare si rinichi, n urma unor manopere urologice recente sau a unor interventii chirurgicale si cuprind: uretrita, cistita, pielonefrita, bacteriuria asimptomatica. Afecteaza preponderent femeile si raspund la terapie minima. Investigarea urologica nu este necesara la femeie, fiind recomandata la barbat.
1.b. Infectiile urinare complicate se datoreaza existentei unor leziuni predispozante cum ar fi:
factori obstructivi: litiaza urinara, adenom de prostata, anomalii structurale si functionale ale tractului urinar si rinichi , rinichi polichistic, disfunctii neurologice ale vezicii urinare
alti factori: diabet zaharat, rinichi transplantat (mai ales in primele 3 luni de la transplant), sarcina, boli metabolice sau imunologice, dupa efectuarea unor investigatii urologice.
1.c. Infectiile urinare recurente se caracterizeaza prin episoade simptomatice ce alterneaza cu episoade asimptomatice.Recurenta poate fi reinfectie sau recadere.
Reinfectia reprezinta o infectie urinara recurenta cu un alt microorganism decat cel care a provocat primul puseu. Ea reprezinta 80% din totalul recurentelelor si survine dupa cateva saptamani de la terminarea tratamentului antibiotic.
Recaderea reprezinta o infectie urinara recurenta cu acelasi microorganism diagnosticata la un interval de timp scurt de la terminarea tratamentului (de obicei maxim 2 saptamani).
2. Dupa durata infectiei urinare: acuta si cronica.
3. Dupa criteriul patogenic: ascendente (urogene) si descendente
(hematogene)
4. Dupa topografie: joasa si inalta.
4.a. Infectia urinara joasa cuprinde: uretrita, cistita, prostatita.
4.b. Infectia urinara inalta cuprinde: pielonefrita acuta, pielonefrita cronica, pionefroza, pionefrita, glomerulonefrita.
5. Dupa criteriul clinic : siptomatica sau asimptomatica.
II. ETIOLOGIE
Infectia urinara poate fi produsa de:
II.1. Germeni aerobi (coci si bacili):
1.a. Bacili gram negativi- sunt cel mai frecvent implicati in infectiile urinare :
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Proteus vulgaris (indol pozitiv)
Proteus mirabilis (indol negativ)
Haemophilus influenzae
Legionella
Serratia
Enterobacter
Citrobacter
Gardnerella vaginalis (facultativ anaerob)
Morganella morganii
Providencia stuarti
1.b. Coci gram pozitivi :
Enterococcus
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus saprofiticus
Streptococcus - grup D
- grup B - hemolitic beta
1.c. Coci gram negativi :
Neisseria gonorrhoeae
Betalactamaza pozitiva
Betalactamaza negativa
II.2. Germeni anaerobi :2.a. Gram pozitivi :
Clostridium perfringens
Clostridium tetani
Corynebacterium parvum
2.b. Gram negativi :
Bacteroides fragilis
Fusobacterium fusiforme
II.3. Alti germeni : Chlamidii - Chlamydiae trachomatis
Mycoplasmas : - Ureaplasma urealiticum
Mycoplasma hominis
Mycoplasma genitalium
Fungi : - Candida albicans
Flagelate : - Trichomonas vaginalis
Virusuri
In general infectiile urinare sunt infectii cu un singur agent patogen, dar este posibila si infectia cu doi sau mai multi agenti patogeni.
III. MECANISME FIZIOPATOLOGICE
Tractul urinar este steril in mod normal pana la nivelul uretrei distale (care este colonizata cu lactobacili, difteroizi, diverse specii de streptococi, stafilococi) si poseda mecanisme de aparare ce nu permit microorganismelor patogene sa-l invadeze.Totusi, in anumite conditii germenii pot produce o infectie urinara pe trei cai: ascendenta, hematogena, limfatica si contiguitate.
Calea ascendenta
Germenii ce colonizeaza uretra distala si vestibulul vaginal pot patrunde la nivelul vezicii urinare, iar de aici pe calea ascendenta pot ajunge la nivelul rinichilor unde pot declansa un proces inflamator. Pe aceasta cale se pot produce: pielonefrita cu cistita, uretrita cu prostatita, uretrita cu epididimita, cistita cu pielonefrita prin reflux vezico-uretral, etc.
Calea hematogena (calea descendenta)Reprezinta o cale foarte rara in producerea infectiilor urinare. Prezenta unui focar infectios in organism determina frecvent eliberarea de germeni in circulatie. Rinichii sunt organe puternic vasculrizate, fapt ce determina ca germenii sa ajunga la acest nivel.Totusi, la nivelul rinichiului sunt captati un numar redus de germeni, acesta fiind in general rezistent la infectie. Infectia urinara produsa pe cale hematogena se realizeaza in conditiile existentei unor factori favorizanti cum ar fi obstructia tractului urinar sau existenta unor leziuni la nivelul rinichiului. Pe aceasta cale se pot produce: pionefrite, perinefrite primitive, etc.
Calea limfaticaEste o cale adjuvanta, implicand in mod special limfaticele rinichiului drept. Pe aceasta cale se pot produce : pericistie, uretrite cu pielite, etc.
Contiguitate
Prin contactul direct al unui organ cu altul. Prin aceasta cale se pot produce: cistite de contact, piosalpinx perforat in vezica, etc.
IV. FACTORI CE INFLUENTEAZA PATOGENEZA
IV.A. Factori bacterieni ai patogenitatii
A. a. Virulenta microbiana reprezinta gradul variat de patogenitate exprimat in cadrul unei specii.Variabilitatea in exprimarea patogenitatii depinde de conditiile in care traieste germenul.Virulenta poate fi cuantificabila de exemplu prin numarul de germeni necesari care in conditii standard omoara 50% dintr un grup de animale (acest numar este numit DL50 doza letala 50%). Prin studii genetice si moleculare, au putut fi identificate si caracterizate gene individuale care codifica si determina variatia de virulenta a bacteriilor.
A. b. Aderenta bacteriana la nivelul epiteliilor cailor urinare se datoreaza unor adezine prezente pe fimbriile bacililor si care au o structura complexa polizaharidica adezine fimbriale; sau adezine nefimbriale cand periferia bacteriei nu contine fimbrii. Trebuie facuta diferentiere intre fimbrii care au functii de aderenta a bacteriei la epiteliu si flagel care este organit al mobilitatii agentului patogen. De exemplu, Escherichia coli produce un factor solubil ce distruge pelicula de muco-polizaharide care acopera epiteliul vezicii urinare.
Fierul este un ion esential in cresterea bactiriilor, iar in organismul uman fierul este in general legat de glicoproteine (feritina, hemoglo-bina), in timpul infectiei sistemul imun al organismului creste sinteza de proteine care leaga fierul si scade fierul liber astfel se reduce puterea de utilizare a fierului de catre microorganismele patogene. Bacteriile totusi dezvolta mecanisme de achizitie a fierului liber prin producerea de siderofore formate din molecule mici chelatoare de fier. La colibacili au fost identificate doua categorii de siderofore:
- aerobactinul care desface fierul de proteina
- enterobactinul are o afinitate pentru fier mult mai mare decat aerobactinul.
Escherichia coli poate sintetiza hemolizine ce actioneaza ca si chelatori de fier, astfel, cresterea cantitativa a hemolizinei determina cresterea patogenitatii bacteriei.
A. c. Antigenele de suprafata bacteriene sunt formate din polizaharide ce protejeaza bacteria impotriva fagocitozei si impotriva complementului. Lipopolizaharidele membranei bacteri-ene inlatura agresiunea complementului asupra bacteriei si aceasta devine serumrezistenta. In cazul colibacililor au fost diferentiate mai multe serotipuri si serogrupuri. Serumrezistenta pare a fi mai accen-tuata la unele serogrupuri.
A. d. Toxinogeneza unele bacterii produc toxine ce produc alterari celulare si distructii tisulare. Toxinele pot fi: exotoxine (elaborate in general de microbi gram pozitivi) si endotoxine (produse in general de germeni gram negativi). De exemplu, colibacilii pot produce endotoxine ce inhiba contractiile uretrale sau pot produce un factor citotoxic necrozant.
Unele bacterii produc ureaza, enzima care hidrolizeaza ureea in amoniac si dioxid de carbon. S-a demonstrat ca amoniacul inactiveaza G. A. G. (glicoaminoglicanii) de la suprafata uroteliului favorizand astfel aderenta bacteriana. Scaderea concentratiei de uree in urina creste susceptibilitatea la infectii la nivelul uroteliului. Prezenta cateterelor uretrale sau ureterale timp indelungat sunt un factor de infectare prin formarea unor pelicule bacteriene ce adera la peretele sondei care intretine si dezvolta infectia bacteriana.
IV. B. Factori naturali de protectie
B. a. Factori generali: sistemul imunitar, starea de sanatate a oraganismului.
B. b. Factori de protectie locala:
- Integritatea morfologica si functionala a aparatului urogenital, la nivelul parenchimului renal, sistemului imunitar local din corticala si medulara renala. Nivelul de aparare al medularei este mai mic decat cel al corticalei renale, astfel, pentru declansarea unei infectii la nivelul corticalei sunt necesari cel putin 100 000 de germeni patogeni iar pentru declansarea unei infectii la nivelul medularei sunt suficienti 10 germeni patogeni. Aceasta diferenta se datoreaza faptului ca irigarea cu debit sanguin este foarte mare la nivelul corticalei renale, ceea ce nu permite fixarea usoara a germenilor la acest nivel, pe cand la nivelul medularei, pe langa slaba vascularizatie a zonei papilare care permite o usoara fixare a germenilor, se adauga si PH-ul (acid) ceea ce inhiba diapedeza si fagocitoza leucocitara si nivelulscazut al complemenului ce creste susceptibilitatea la infectii.
- scurgerea libera a urinii in sens unic (descendent) dinspre papila renala catre vezica urinara chiar la schimbarea pozitiei corpului. Schimbarea sensului de scurgere e impiedicat de urmatorii factori:
impingerea din urma a urinii la nivelul nefronilor prin formarea continua a urinii la nivelul glomerulilor;
impiedicarea refluxului pielo-calico-renal datorita presiunii scazute in bazinet si calice, existentei unui sfincter caliceal (sfincterul circum papilar) situat in zona fornicala a calicelor care impiedica refluxul pielocanalicular atunci cand creste presiunea in cavitatile intrarenale;
- peristaltica pieloureterala - adaptarea peretelui ureteral la debit urinar mare prin formarea unor cistoizi 3 care fragmenteaza coloana de urina si o impinge in sens descendent cu forta sporita.
Acestui mecanism dinamic pieloureteral se adauga doua forte: o forta prin care urina formata continuu de catre rinichi, impinge coloana de urina existenta in calea urinara superioara si o forta de aspiratie a urinii in ureter.
Existenta sistemului antireflux la nivelul jonctiunii vezico ureterale, asigura patrunderea ritmica a urinii din ureter in vezica in timpul umplerii acesteia si impiedica refluxul vezico-ureteral de urina, cand presiunea intravezicala creste (in mod normal in timpul mictiunii). Gravitatia are un rol important desi sensul unic al scurgerii urinii se pastreaza si in conditii de imponderabilitate sau in pozitia inversa a corpului.
- vezica urinara sistemul local de aparare al vezicii cuprinde: etanseitatea perfecta a jonctiunii uretro-vezicale in timpul colectarii urinii si umplere a vezicii (intervalul dintre mictiuni), precum si deschiderea larga a aparatului sfincterian subvezical in timpul mictiunii. Etanseitatea si deschiderea completa a jonctiunii uretro-vezicale sunt asigurate de aparatul sfincterian subvezical (sfincterul intern neted si sfincterul extern striat).
- mictiunea completa in permanenta fluxul urinar spala mucoasa vezicala, iar proteina Tamm-Horsfall se opune atasarii germenilor la acest nivel mictiunea frecventa prin care germenii sunt expulzati impreuna cu urina la exterior, astfel este redusa multiplicarea germenilor patogeni in mediul vezical integritatea morfologica a epiteliului vezical si prezenta a unei pelicule de mucopolizaharide care tapeteaza epiteliul vezical prezenta de anticorpi de suprafata imunoglobuline (Ig. A) compozitia normala a urinii: PH usor acid, hiperosmolaritatea, prezenta ureei in urina, diureza crescuta.
- sistemul de protectie antibacterian subvezical : uretra masculina care este lunga iar infectia ascendenta este mai dificila prostata care contine in secretia sa zinc ce are proprietati antibacteriene uretra feminina este scurta (aproximativ 4 cm) iar aparatul sfincterian subvezical este o bariera relativa in fata ascensiunii bacteriilor. Flora periuretrala contine o flora microbiana saprofita care intra in competitie cu germenii nou veniti, impiedi-cand dezvoltarea lor;
PH-ul vaginal nu creeaza conditii favorabile colonizarii si atasarii germenilor la nivelul mucoasei.
IV. C. Factori favorizanti ai producerii infectiei urinare
Pot fi alterarile sau absenta unora sau a tuturor factorilor de protectie impotriva infectiei. Se clasifica in trei categorii:
C. 1. Factori ce tin de aparatul urinar si zonele de vecinatate:
1. a. staza urinara este unul din cei mai importanti factori implicati in producerea infectiei urinare, realizand conditii ce favorizeaza dezvoltarea germenilor patogeni. Ea poate avea la baza cauze multiple (obstacole intrinseci, compresiuni extrinseci, tulburari in urodinamica):
- litiaza urinara este cea mai frecventa cauza de staza urinara si poate determina leziuni la nivelul mucoasei tractului urinar favorabile dezvoltarii germenilor;
- adenomul de prostata realizeaza conditii de staza vezicala;
- stricturi uretrale;
- tumorile tractului urinar;
- stenoze ureterale;
- megaureter;- compresiuni externe cum ar fi: diferite tumori, vase polare, etc;
- tulburari de urodinamica ce se pot datora neuropatiei vegetative diabetica sau consecutiv unor tulburari neurologice ce afecteaza inervatia tractului urinar, mai ales a vezicii urinare;
- sechele mecanice ale unei infectii urogenitale;1. b. Refluxul vezico-ureteral permite ascensiunea germenilor din vezica urinara pana la nivelul rinichiului, realizandu-se perturbari importante in dinamica fluxului urinar. Uneori se observa reflux intrarenal;
1. c. Cateterizarea tractului urinar determina foarte frecvent infectie urinara cu toate masurile profilactice intreprinse, infectia fiind favorizata si de solutiile de continuitate pe care cateterizarea le realizeaza la nivelul mucoasei vezicii urinare. Infectiile urinare ce se datoreaza cateterismului vezical reprezinta un procent important din infectiile nozocomiale si se realizeaza intre a saptea si a unsprezecea zi;
1. d. Sarcina intervine prin numerosi factori favorizanti in producerea infectiei urinare. Astfel urodinamica este perturbata de cantitatile mari de progesteron care diminueaza contractilitatea ureterelor, ca si prin intermediul compresiunii pe care o realizeaza uterul gravis. Diminuarea mecanismelor imune este in relatie cu nivelul crescut al cortizonului circulant care realizeaza o adevarata imunosupresie;
1. e. Uretra scurta la femeie permite introducerea rapida a germenilor in tractul urinar
1. f. Alcalinizarea urinii favorizeaza dezvoltarea unor germeni
1. g. Traumatisme ale aparatului urinar
1. h. Poluarea bacteriana a perineului (constipatie, fisuri anale, hemoroizi), poluarea bacteriana a vulvei si a vaginului. Acesti factori produc infectia urinara prin poluarea secundara a uretrei feminine.
C. 2. Factori favorizanti generali :
- infectiile sistemice;
- deficientele apararii antimicrobiene (deficite imunologice congenitale sau handicapuri biologice ce interfereaza cu apararea antimicrobiana) : imunodepresia congenitala sau dobandita (HIV), de consumptie sau iatrogena (prin iradiere, chimio-terapie antitumorala);
- tulburari metabolice cum ar fi : diabet zaharat, acidoza tubulara renala, sarcina, hipopotasemia, etc;
-abuzul de analgezice (fenacetina poate produce necroza capilara)
- varsta inaintata;
- aport insuficient de lichide care deregleaza ritmicitatea mictiunilor si golirea vezicii urinare.
C. 3. Particularitatile metabolice si functionale ale interstitiului renal: Scaderea activitatii complementului seric la nivelul medularei renale prin interferenta proceselor de amoniogeneza ca si prin mediul hiperosmotic medular.
La femei infectia urinara este de patru ori mai frecventa, acest fapt fiind explicat de existenta a numerosi factori favorizanti particularicum ar fi: uretra scurta, viata sexuala graviditatea, igiena deficitara, etc.
La barbati infectia urinara devine mai frecventa dupa varsta de 50 ani ca urmare a hipertrofiei prostatei cu staza urinara consecutiva.
La copii infectiile urinare sunt favorizate de defectele anatomice ale aparatului excretor, determinand reflux vezico-ureteral.
Un rol important in prevenirea infectiilor urinare revine dilutiei urinare printr-o hidratare corespunzatoare care duce la diluarea factorilor nutritivi in urina. Trebuie evitat reziduul vezical, dat fiind faptul ca diminueaza actiunea factorilor antibacterieni.
V. MANIFESTARILE CLINICE, EVOLUTIA SI COMPLICATIILE INFECTIILOR URINARE
Manifestarile clinice ale infectiei urinare difera in functie de localizare.
Infectiile urinare joase se manifesta printr-un sindrom cistitic :
disurie
polakiurie
mictiuni imperioase.
Aceste manifestari se pot insoti si de dureri suprapubiene, tenesme vezicale, hematurie, febra sau frisoane. Urina poate fi tulbure sau fetida. Persoanele in varsta pot prezenta si stare confuzionala sau incontinenta urinara.
Infectiile urinare inalte se manifesta prin:
lombalgii uni sau bilaterale, uneori cu caracter colicativ
sindrom cistitic (nu in toate cazurile)
febra (de obicei mare)
frisoane
manifestari generale: greata, varsaturi, inapetenta.
La examenul obiectiv se constata:
sensibilitatea la palbare a lombelor;
sensibilitatea la palpare a unghiurilor costo-vertebrale;
puncte ureterale dureroase (superior si mijlociu);
manevra Giordano pozitiva uni sau bilateral.
In cazul prezentei disuriei cu urocultura negativa sau bacteriurie nesemnificativa vorbim de sindrom uretral.
La nou nascuti si sugarii mici datorita imaturitatii sistemului imun si a capacitatii scazute de epurare, infectia urinara imbraca tabloul clinic al unei infectii acute generale, cel mai adesea severa putand prezenta:
semne generale: aspect suferind, tegumente palide sau cianotice, uneori teroase, febra neregulata cu debut brusc, cu ascensiuni mari , in general de scurta durata;
fenomene gastro-intestinale: refuzul alimentatiei, varsaturi, diaree recidivanta, ileus paralitic;
manifestari nervoase: meningism, convulsii, stare de letargie sau iritabilitate, hipotonie, tulburari de ritm respirator;
manifestari de soc endotoxinic: colaps, coagulare diseminata intravasculara;
sindrom de deshidratare: prin pierderi si/sau lipsa de aport icter.
Boala se poate prezenta ca o septicemie (cu care poate coexista), ca o gastrita acuta cu deshidratare severa, ca o meningo-encefalita sau ca o boala febrila acuta, deseori confundata cu o infectie respiratorie acuta sau cu un sindrom febril prelungit. Semnele si simptomele de ,,aparatapar mai tarziu, la bolnavii de varste mai mari.
Raspunsul tisular la infectia acuta poate evolua catre vindecare (restitutio ad integrum), supuratie sau fibroscleroza cu leziuni stenozante.
Complicatiile infectiilor urinare pot fi :
litiaza urinara de infectie (struvita);
HTA prin leziuni cronice ale parenchimului renal (rinichiul scleroatrofic, pielonefritic);
insuficienta renala acuta sau cronica prin alterarea grava anatomica si functionala a parenchimului renal (de exemplu necroza tubulara, pionefroza);
sterilitatea masculina provocata de leziunile obstructive ale cailor genitale sau prin distrugerea liniei seminale a testicolului;
socul toxico-septic in cazul infectiilor urinare grave.
VI. EXAMENE PARACLINICE
Examenul paraclinic al aparatului urinar cuprinde:
examenul urinii
probe functionale
metode imagistice (ultrasonografia, scintigrama izotopica, CT, RMN, ecografia, Rx, etc)
punctie biopsie renala.
Chiar in prezenta unei siptomatologii sugestive, diagnosticul trebuie confirmat bacteriologic. Exista mai multe metode de a demonstra bacteriuria dar cea mai importanta este urocultura cantitativa test diagnostic si ghid in condiuta terapeutica.
Examenul urinii cuprinde: examenul microscopic al sedimentului urinar, examenul bacteriologic, determinarea PH-ului. Examenul sedimentului urinar trebuie efectuat pe urina proaspata de dimineata si poate evidentia:
leucociturie prezenta leucocitelor in sediment numarul de
leucocite peste o anumita limita reprezinta un adjuvant al diagnosti-cului si trebuie apreciata cantitativ, prin numaratoare minutata cu testul Addis (normal sub 1.500 leucocite/minut; peste 10.000 leucocite/minut = piurie certa), sau prin numaratoare pe mm - testul Stansfeld-Webb (peste 10 leucocite/mm);
cilindrii leucocitari prezenti in urina au o mare valoare diagnostica, prezenta lor sugerand o infectie intrarenala. Leucocitele grupate si cele alterate sugereaza piurie, nefiind patognomonice;
hematuria nu are valoare diagnostica; poate fi macroscopica
insotind debutul unei cistite sau microscopica (mai rara) prezenta in infectiile urinare ce insotesc malformatii obstructive ale tractului urinar.
Examenul bacteriologic presupune identificarea agentului etiologic. Se efectueaza fie prin examen direct la microscop dupa colorare, fie prin culturi pe medii ce asigura dezvolatrea bacteriilor si identificarea lor, impreuna cu testarea sensibilitatii la diverse substante antimicrobiene. O urina normala contine intre 1.000 si 10.000 de germeni /ml. O valoa-re intre 10.000-100.000 de germeni/ml este suspecta si necesita uroculturi repetate. Eliminarea microorganismelor in urina este numita bacteriurie. Prezenta germenilor in urina poate sa nu fie consecinta unei infectii urinare, ci se poate datora contaminarii probei de urina recoltata. Pentru a diferentia aceste doua situatii s-a introdus termenul de bacteriurie semnificativa ce precizeaza numarul de germeni de la care se apreciaza ca ne aflam in fata unei infectii urinare. Dupa Roberts bacteriuria semnificativa ar reprezenta orice bacteriurie obtinuta prin punctie-aspiratie suprapubiana sau obtinuta prin cultura urinii proaspat evacuatala un pacient adult asimptomatic.
Criteriile pentru a defini bacteriuria semnificativa dupa Johnson sunt:
peste 100 germeni coliformi/ml sau peste 100.000 de germeni necoliformi/ml la o femeie siptomatica;
peste 1000 de germeni coliformi/ml la un barbat simptomatic;
peste 100.000 de germeni/ml la un pacient asimptomatic la doua probe consecutive;
orice crestere a bacteriilor la cateterizarea suprapubiana la un pacient simptomatic.
Pentru diferentierea unei bacteriurii pasagere de o infectie urinara adevarata se vor urmari trei esntioane succesive de urina: bacteriuriile cu acelasi germene in cantitate de peste 100.000 de germeni/ml in cele trei esantioane semnifica infectie urinara in aproape 100% din cazurile de infectie urinara asimptomatica.
PH-ul urinar optim pentru dezvoltarea unor germeni poate fi : acid pentru colibacili si streptococi, alcalin pentru proteus si piocianic. PH-ul acid favorizeaza actiunea tetraciclinei, ciclosporinei; PH-ul alcalin pe cea a streptomicinei, penicilinei, kanamicinei.
Topografia infectiei se poate identifica prin:
metode neinvazive: titrul crescut de anticorpi serici specifici antigenului microbian urinar (hemaglutinare) si al altor antocorpi specifici fixati pe suprafata bacteriilor din urina (imunoflorescenta) semnifica infectie inalta parenchimatoasa;
metode invazive punctii percutane ecoghidate: cateterismul ureteral bilateral si colectarea urinii prin sonda ureterala;
testul Fairley se evacueaza urina vezicala prin montarea unei sonde uretrale, se spala de 3-4 ori vezica cu ser fiziologic, dupa care se recolteaza urina care se scurge prin sonda uretrala. Primele picaturi de urina reprezinta urina din caile urinare superioare, urocultura evidentiind prezenta sau absenta infectiei in caile urinare superioare. Urmatorii 15-20 ml de urina reprezinta urina care vine in contact prelungit cu mucoasa vezicii urinare, urocultura confirma sau infirma o infectie vezicala;
urografia intravenoasa poate preciza sediul infectiei in functie de leziunile aparatului urinar superior (edem papilar, hipotonie a cailor urinare superioare), vezica rotunda spastica in cistite, etc;
endoscopia vezicala si/sau uretero-pielica poate evidentia sediul si aspectul leziunilor;
punctia biobsie renala indica in cazul pozitivarii sediul renal cert al infectiei, dar un rezultat negativ nu infirma categoric sediul renal, datorita caracterului focal al leziunilor ce implica riscul punctionarii zonei indemne;
metode imagistice - ecografia, CT, RMN, pot localiza colectiile purulente renale, perivezicale, etc.
reinfectia cu acelasi germene pledeaza pentru o infectie reanala superioara;
prezenta cilindrilor leucocitari atesta o infectie urinara inalta, acestia fiind formati exclusiv renal, intratubular
determinarea enzimuriei (LDH, catalaza, fosfataza alcalina, betaglucuronidaza, lizozim, leucinaminopeptidaza) este element de diagnostic sigur al afectarii parenchimului.
La aceste examene se adauga si analizele bioumorale uzuale.
VII. DIAGNOSTICUL
1. Diagnosticul pozitiv trebuie sa precizeze: agentul patogen,
localizarea infectiei, stadiul evolutiv al infectiei si eventualele complicatii si se bazeaza pe datele clinice si paraclinice.
2. Diagnosticul diferential presupune atat diferentierea infectiilor urinare intre ele cat si diferentierea lor de alte afectiuni.
VIII. PRINCIPALELE FORME CLINICE ALE INFECTIEI URINARE
VIII. 1. Cistita
Este inflamatia vezicii urinare produsa de factori diversi, intre care rolul principal revine germenilor patogeni. Cistita atinge mai mult femeile decat barbatii. La barbati, simptomele sunt mai usoare si, adesea, boala trece fara a fi observata. In cazul femeilor, germenii prezenti in vagin si anus pot urca in vezica, provocand inflamarea mucoasei. Iritata, vezica urinara se contracta, ceea ce explica nevoia de a urina des. Cistitele pot fi, in majoritatea cazurilor, primitive, dar si secundare unor alte afectiuni: neoplazice, tuberculoase, litiazice, imunologice, parazitare, endocrine, postmaritale, virale sau fungice.Etiologie:Cel mai frecventi germeni implicati in producerea cistitelor sunt Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterococcus (de obicei germeni de provenienta intestinala, mai rar vaginala).
Factori favorizanti:S-a constatat ca iarna, datorita hainelor groase pe care le purtam, organismul se supraincalzeste si acest lucru favorizeaza boala. Cistita este favorizata si de raceala, aport insuficient de apa ce duce la scaderea numarului mictiunilor. Alti factori, ca raporturile sexuale, care faciliteaza patrunderea germenilor, frigul, umezeala, stresul, boli precum constipatia sau igiena insuficienta pot favoriza, de asemenea, infectia. Frecventa cazurilor de cistita creste odata cu varsta dar infectia poate aparea in orice perioada a vietii. O femeie din trei se imbolnaveste de cistita. Graviditatea este o perioada-cheie, deoarece uterul se mareste, favorizeaza retentia de urina si inmultirea peste masura a bacteriilor. Cistita mai este frecventa la femeile aflate la menopauza, care nu fac tratamente hormonale substitutive. Si persoanele predispuse la constipatie pot face cistite cronice.
Nu trebuie omis un lucru : cistita este o afectiune usoara, dar, netratata, poate antrena complicatii, cum sunt pielonefritele.
Un caz particular il reprezinta cistita fara germeni patogeni. Se poate intampla ca, desi simptomele de cistita sa fie prezente, examenele urinare sa nu arate nici o infectie. Mai frecventa la persoanele varstnice, aceasta iritatie a vezicii se datoreaza unei sensibilitati a mucoasei in perioadele de stres. In acest caz, medicamentele antiinflamatoare pot calma iritatia.
2. A. Cistita acutaReprezinta inflamatia acuta a mucoasei vezicale.
Cistita bacteriana acuta este o infectie a vezicii urinare cauzata in special de bacterii coliforme si mai putin bacterii aerobe gram pozitive. De cele mai multe ori infectia se propaga la vezica prin uretra. Infectia poate apare in sindroame obstructive subvezicale si se propaga pe cale ascendenta uretrovezicala.
Clasificare :
Din punct de vedere etiologic se pot descrie urmatoarele forme de cistita:
1. cistita primitiva de cauza bacteriana: Escherichia coli (90% din cazuri), Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas;
2. cistita secundara neoplazica, litiazica, chimica, tuberculoasa, imunologica, de menopauza, dupa tratament cu ciclofosfamida, alergica, in malformatiile aparatului urinar, post iradiere, posttraumatica, postmaritala, parazitara, endocrina, de vecinatate (abcese apendiculare, diverticulite), iatrogena (postinstrumentala), fungica, virala.
Clinic ,cistitele se exprima prin:- polachiurie cu sau fara tenesme vezicale
- piurie
- disurie.
Daca unul din aceste semne lipseste, diagnosticul este de cistopatie.
Simptomele se pot asocia si cu dureri suprapubiene, dureri lombare joase, dureri uretrale, nicturie, incontinenta urinara, hematurie. Febra este absenta in general, aparitia ei fiind dovada declansarii unui episod de pielonefrita datorat refluxului vezico-uretero-renal (deci coafectare reanala). Febra apare si in cistita supurativa sau gangrenoasa.
Cistita la barbat poate fi insotita de epididimita, prostatita, abcese prostatice.
Examene paraclinice:
sumarul de urina (urina este recoltata din mijlocul jetului urinar din prima urina de dimineata) poate releva:
pozitivarea esterazei leucocitare sau piuria (peste 5 leucocite pe un camp microscopic de citire). Cu toate acestea, aproximativ 30% din aceste analize urinare sunt fals negative, astfel incat pacientii pot avea cistite si sumare de urina normale.
bacteriuria
pozitivarea stick-ului urinar pentru nitrati
hematuria macro- sau microscopica
urocultura va releva cresterea a mai mult de 100.000
microorganisme per mililitrul de urina. Cu toate acestea, 100 microorganisme / ml poate fi predictiva pentru o cistita.
Hemograma poate fi normala sau poate arata leucocitoza medie.
Evaluarea radiologica se indica doar daca se suspecteaza anomalii ale tractului urinar sau in caz de infectii urinare cronice. In cazul infectiilor cu Proteus care nu raspund prompt la tratament sau recidiveaza, radiografia este indicata penrtu a depista eventualii calculi (cel mai frecvent de struvita).
Anatomie patologica:In stadii precoce ale cistitei acute mucoasa vezicala este hiperemica, edematiata si infiltrata cu neutrofile. Pe masura ce procesul avanseaza, mucoasa devine friablila, hemoragica, apar ulcere exudative. Musculatura nu e afectata in general.
Diagnostic diferential: vulvovaginita ce poate mima simptomele cistitei necesita
examen genital si examinarea secretiei vaginale;
iritatia vulvara si uretrala la copii cauzata de detergenti;
sindrom uretral acut determina disurie si polakiurie dar uroculturile pot fi sterile;
pielonefrita acuta poate fi cauza de iritabilitate vezicala dar se insoteste si de dureri lombare tipice si febra;
litiaza vezicala;
infectii ale uretrei, prostatei;
cistite amicrobiene: cistita radica, cistita interstitiala, cistita alergica, carcinom in situ, afectiuni psihosomatice.
Evolutie si complicatii: Cistita acuta necomplicata are un potential redus de a se extinde la nivelul tractului urinar superior. In cazul in care exista reflux vezico-ureteral sau in cazul femeilor gravide, infectia se poate propaga la nivelul rinichilor - cistopielita. Propagarea infectiei perivezical determina aparitia pericistitei supurate anterioara sau posterioara.
1. B. Cistita cronicaPrezenta fenomenelor de cistita peste 3 luni semneaza cronicizarea afectiunii.
Etiologie:Cistita cronica este cauzata de aceeasi agenti patogeni care produc cistita acuta. Intodeauna trebuiesc cautati factori anatomici si functionali care permanentizeaza infectia vezicii urinare:
staza vezicala
litiaza vezicala
afectiuni tumorale vezicale
vezica neurologica
afectiuni ale sistemului imunitar
diabet
Clinic:
Pacientii cu cistita cronica sunt asimptomatici sau au simptome de iritabilitate vezicala. Daca infectia vezicala este cauzata de o sursa persistenta de infectie renala sau prostatica, bolnavii pot avea si simptome asociate sediului primar de infectie. Pneumaturia sugereaza o fistula enterovezicala sau o infectie cauzata de germeni anaerobi.
Examene paraclinice:Analize bioumorale uzuale daca tractul nu este afectat sever, hemograma si functia renala sunt normale;
Sumarul de urina arata o bacteriurie semnificativa si poate releva orice grad de piurie;
Urocultura va fi pozitiva de cele mai multe ori pentru Escherichia coli. Piuria in absenta bacteriuriei este sugestiva pentru o infectie cu Mycobacterium tuberculosis sau Chlamydia;
Urografiile excretorii si retrograde si cistografia mictionala pot releva urmatoarele stari patologice asociate:
1. uropatie obstructiva
2. reflux vezico-ureteral
3. pielonefrita atrofica
4. fistule vezico-vaginale sau vezico-enterice
Anatomie patologica:Persistenta infectiei la nivelul vezicii urinare determina modificari caracteristice in functie de infiltratul inflamator. In stadiile precoce, mucoasa vezicala devine progresiv edematiata, eritematoasa si friabila. Pot apare ulceratii ale mucoasei. In stadiile tardive submucoasa este infiltrata de fibroblasti, plasmocite si limfocite, iar peretele vezical devine fibrotic si rigid.
Diagnostic diferential:
vaginite;
prostatite;
uretrite;
infectii renale;
tuberculoza renala si vezicala (piurie sterila);
vaginita senila;
uretrita in cazul deficientei hormonale;
boli uretrale neinfectioase;
prostatita nonbacteriana;
cistita interstitiala, alergica, radica, secundara chimioterapiei (tratament cu ciclofosfamida);
sindroame somatice.
Evolutie si complicatii:Cistita cronica poate produce infectie renala ascendenta, dezvoltare de calculi infectati in tractul urinar superior sau vezica si infectie secundara in prostata si epididim. Cistitele cronice necomplicate, tratate corect duc rar la sechele importante.
1. C. Cistita amicrobiana
Caracteristic acestui tip de cistita este absenta germenilor in
urocultura. Sunt afectati barbatii in special (atat adultii cat si copii) .
Etiologie:Frecvent pacientii au in istoric contacte sexuale recente cu parteneri multipli. Ca agenti etilogici au fost suspectate si izolate in special mycoplasme si chlamydii. De asemenea, in urina copiilor cu cistita amicrobiana asociata frecvent cu hematurie au fost izolate adenovirusuri.
Clinic:Simptomatologia are caracteristic sindromul iritativ vezical. Instalarea manifestarilor clinice are un debut brutal. Polakiuria si disuria pot fi severe. Frecvent apare hematurie terminala si dureri suprapubiene.
Examene paraclinice :Poate apare leucocitoza, culturile de rutina sunt negative, nu apare BK in urina, in unele cazuri insa se pot izola mycoplasme sau chlamydii. Functia renala nu este afectata. Urina de obicei este clara dar pot fi prezente si depozite mucoide sau poate apare si piuria.
Urografia poate arata o dilatatie a ureterului terminal. Vezica urinara este mica iar la cistografie se poate pune in evidenta si un reflux vezico-ureteral.
Cistoscopia nu este indicata in timpul episoadelor de cistita acuta. Se poate face cand se suspecteaza tuberculoza.
Anatomie patologica:Boala se manifesta ca o inflamatie acuta a vezicii urinare. Mucoasa este rosie, edematiata, frecvent cu ulceratii superficiale. Pe peretii vezicali se observa membrane fine de fibrina. Parenchimul nu este afectat, desi mucoasele bazinetala si ureterala pot prezenta aspecte inflamatorii. Pot apare dilatatii ale ureterului inferior ce se datoreaza reactiei inflamatorii a orificiului ureteral.
Microscopic se observa la nivelul mucoasei si submucoasei un infiltrat cu neutrofile, plasmocite si eozinofile. Frecvent apar hemoragii submucoase si ulceratii superficiale ale mucoasei.
Diagnostic diferential: tuberculoza renala
cistite nespecifice (piogene)
cistite secundare prostatitelor cronice nespecifice
tumora vezicala
cistita interstitiala
Evolutie si complicatii:Cistita amicrobiana este in mod normal autolimitanta dar uneori poate apare vezica mica sau reflux vezico-ureteral.VIII. 2. PielocistitaSemnifica afectarea unui segment al aparatului renal (bazinet si calice) asociata cu cistita.
Manifestarile clinice constau in sindrom cistitic la care se adauga lombalgii uni sau bilaterale, uneori cu caracter colicativ si cu iradiere in flancuri si spre hipogastru. Examenul obiectiv pune in evidenta sensibilitatea la palpare a lombelor si in special a punctelor costo-vertebrale, manevra Giordano pozitiva uni sau bilateral si punctele ureterale (superior si mijlociu) dureroase. Poate prezenta febra inalta si frisoane. Simptome generale: greata, varsaturi, inapetenta, mimand pielonefrita. Absenta proteinuriei si cilindruriei, lipsa de afectare a functiei de concentrare urinara si evolutia clinica benigna sunt semne care pledeaza pentru diagnosticul de pielocistita.
VIII. 3. Pielonefrita
Pielonefritele sunt inflamatii acute sau cronice, care afecteaza tesutul interstitial renal. Importanta lor se datoreaza frecventei mari si in continua crestere si a gravitatii lor (20-60% conduc la insuficienta renala cronica, de 3-4 ori mai mult decat glomerulonefritele). Boala se intalneste in special la femei.
Etiologie :Germenii cel mai frecvent intalniti sunt colibacilul (85 - 90%), Proteus mirabilis, Enterococul, Klebsiella, Staphylococcus, Levuri. La bolnavii sondati domina Klebsiella si Proteus; in infectiile uretrale: gonococul si Haemophilus, in timp ce piocianicul este intotdeauna un germen de suprainfectie. In formele cronice se intalnesc asocieri microbiene, care agraveaza prognosticul. Obisnuitii factori favorizanti sunt obstacolele de la nivelul cailor excretoare renale: afectiuni renale congenitale, tumorile pelviene la femei (fibrom, chist de ovar), tumorile prostatei la barbati, hidronefroza, cistita, litiaza urinara, unele manevre urologice (sonda a demeure, cateterisme repetate) etc. La femei, principala cauza este cistita; la barbati, prostatita cronica; la ambele sexe, litiaza urinara. in permanentizarea infectiei, un rol important il detin staza si refluxul uretero-vezical.
Caile de infectie obisnuite sunt: ascendenta - prin caile urinare, impotriva sensului de scurgere a urinei, favorizata de obstacole pe caile excretoare si descendenta, hematogena - cu descarcari bacteriene din focare de infectie in circulatie. De aici decurge individualizarea a doua mari Forme clinice: nefrita interstitiala ascendenta - mult mai frecventa, cunoscuta si sub denumirea de pielonefrita. In evolutia pielonefritei cronice se discuta, recent, despre interventia unor mecanisme imune.
Anatomie patologica: in pielonefrita acuta, mucoasa cailor urinare este inflamata, rinichii sunt mari si congestionati, iar in spatiile interstitiale se gasesc lim-focite, polinucleare, edem si microabcese. in forma cronica, rinichii sunt mici, atrofiei. Leziunile sunt initial tubulare. Ulterior, cuprind tot nefronul si sistemul sau vascular.
A. Pielonefrita acutaEste o boala infectiosa inflamatorie acuta care afecteaza atat parenchimul renal cat si sistemul pielocaliceal. Se poate localizala unul sau ambii rinichi.
Etiologie:Bacterii gram negative: - Escherichia coli;
- Proteus este important deoarece produce ureaza care scindeaza ureea in amoniac si apa si alcalinizeaza puternic urina creand conditii precipitarii fosfatilor, cu formarea struvitei (fosfat amoniaco-magnezian) sau apatitei (fosfat de calciu);
- Klebsiella este un producator mai slab de ureaza dar sintetizeaza alte substante care favorizeaza formarea calculilor urinari.
Bacterii gram pozitive: - Stafilococi coagulazo negativi : epidermoides, saprophyticus, aureus; (stafilococii pot infecta parenchimul renal si pe cale hematogena determinand abces renal si bacteriurie);
- Streptococi din grupul D (enterococi).
Clinica:Debutul clinic este rapid si consta in:
febra (38,5-40);
frison;
dureri lombare (uni sau bilaterale) cu caracterul clasic al colicii nefretice si iradiaza spre flancuri, fosele iliace si organele genitale externe sau spre radacina coapselor.
Alaturi de aceste simptome bolnavul mai poate prezenta si polakiurie, disurie, mictiuni imperioase in cazul asocierii cistitei, greturi, varsaturi (prin mecanism reflex), diaree, cefalee, vertij, transpiratii, artralgii, stare generala alterata.
Copii pot acuza discomfort abdominal, localizat in special in flancuri. Frecvent poate apare tahicardie (90-140 batai/minut). Rinichiul aste sensibil la percutia unghiurilor costo-vertebrale.
Examene paraclinice:Examenul sumar de urina arata :
piurie;
bacteriurie;
proteinurie moderata (sub 1 gram/24 ore) cu aspect de proteinurie tubulara la imunelectroforeza;
afectarea tubulara este tradusa prin diminuarea densitatii urinii sau prin scaderea puterii de concentrare urinara se observa scaderea densitatii si a osmolaritatii urinare in urina spontana;
hematurie microscopica/macroscopica.
Urocultura este semnificativa (peste 100.000 germeni/ml). Se recolteaza inaintea instituirii tratamentului.
Hemocultura poate fi pozitiva deoarece pielonefrita acuta este insotita de bacteriemie. Se recomanda sa fie recoltata in plin frison.
VSH-ul este mult crescut (100mm/ora), PCR si fibrinogenul seric au valori crescute. Tot la examenul sangelui se mai observa: leucocitoza (10.000-15.000 leucocite/mm)cu deviere la stanga a formulei leucocitare, anemia lipseste in faza initiala, ureea si creatinina serica sunt de obicei normale, ele crescand atunci cand se produce o reducere a capacitatii functionale renale.
Radiografia reno-vezicala simpla poate evidentia: marirea umbrei renale, uneori calcificari in aria renala sau pe traiectul ureterelor semn de factor obstructiv, alteori poate evidentia ptoza renala.
Urografia intravenoasa efectuata in timpul crizei de pielonefrita acuta nu arata modificari importante. In cazul infectiilor severe rinichiul apare mult marit cu secretie si excretie scazuta. Urografic se mai pot observa dilatatii ale sistemului pielocaliceal, calice ,, in maciuca , iar in cazul acutizarii unei pielonefrite cronice, estomparea marginilor papilelor si calicelor. Urografia este utila pentru depistarea cauzelor de tip obstructiv ale pielonefritei (litiaza, tumori, malformatii).
Scintigrafia cu leucocite marcate ci Iridium 111 sau Galiu 67 citrat ajuta la localizarea sediului infectiei dar nu ofera date pentru a diferentia pielonefrita acuta de un abces renal.
Anatomie patologica:
Macroscopic rinichiul apare marit de volum datorita edemului.pe suprafata subcapsulara se observa mici abcese galbui, inconjurate de o zona hemoragica. Pe sectiune, abcesele predomina in corticala. Suprafata mucoasei pielocaliceale este frecvent congestionata acoperita de exudat.
Microscopic alterare a parenchimului prin inflamatia acuta caracteristic fiind aspectul zonal al leziunilor (alternanta de arii relativ normale cu arii lezate). Se observa un infiltrat inflamator in interstitiu si tubi cu neutrofile, limfocite, plasmocite si eozinofile. Tubii renali si nefronii sunt distrusi parcelar capatand aspect de scleroza si in timp evolueaza spre fobroza multifocala. Epiteliul sistemului pielocaliceal prezinta modificari inflamatorii cu bogat infiltrat granulocitar in jur.
Forme clinice: febrila - fara simptomatologie urinara;
septicemica fara tulburari subiective urinare;
uremica larvata cu tablou toxic cerebral;
digestiva predomina fenomenele digestive, cu aspect de abdomen acut;
hematurica intermitenta, in general asociata cu cistita hematurica;
necrotica papilara insotita de colica renala si hematurie;
la diabetici;
la bolnavi cu imunodeficienta;
la copii predomina sindromul digestiv (meteorism, dureri
abdominale, varsaturi, ileus), alterarea astarii generale cu febra importanta, semne urinare absente sau neconcludente;
la batrani predomina semnele respiratorii (polipnee, sufocare), astenie, stare subfebrila, semne urinare sterse, convulsii, manifestari cardiovasculare, prezinta piurie si au urocultura pozitiva ;
la femeia gravida survine mai ales in trimestrul III de sarcina. Manifestarile sunt brutale: stare generala alterata, febra persistenta (cedeaza greu la antibiotice), apar complicatii la cateva zile de la debut, sindrom digestiv marcat, contractii uterine cu risc de a pierde sarcina.
Diagnostic diferential: pancreatita acuta
pneumonia bazala
sindrom abdominal dureros: apendicita acuta, colecistita acuta, diverticulita
afectiuni inflamatorii genitale
litiaza renala.
Evolutie si complicatii:Daca pielonefrita acuta este diagnosticata rapid si tratata corect,
complicatiile sunt rare. Cea mai severa complicatie este socul toxico-septic. Pielonefrita poate da si complicatii tardive cum ar fi: cicatricile renale, scleroatrofia renala, insuficienta renala.
3. B. Pielonefrita cronicaBoala cu evoluie cronic, carcterizat prin inflamaia esutului interstiial renal, cu semne clinice de suferin precoce a tubilor renali, cu afectarea tardiv a glomerulilor i cu evoluie progresiv spre insuficien renal.
Se cunosc dou forme clinice:
- hematogen (rar);
- ascendent (frecvent).
Este una dintre cele mai ntlnite afeciuni renale.
Clinic :
Se conturez dup luni sau ani de la episodul acut de pielonefrit. Intervalul de laten este ntretiat de recidive, fiecare puseu acut adugnd noi leziuni renale. Alteori evoluia este latent, diagnosticul fiind stabilit n faza de insuficienta renala, de aici rezult valoarea explorrilor bioligice. Bolnavul poate prezenta : dureri lombare, polakiurie, disurie in perioada de acutizare. Cnd apar i semne generale, acestea sunt de infecie cronic: stri subfebrile sau febrile intermitente, cefalee, oboseal, scderea apetitului i a greutii, sindrom astenic, sindrom dispeptic, sindrom anemic. Intre episoade bolnavul poate fi afebril sau poate prezenta mici ascansiuni febrile sau un sindrom febril prelungit.
La examenul clinic putem observa : manevra Giordano pozitiva (unu sau bilateral), palparea lojei/lojelor renale dureroasa, edeme.
Examene paraclinice : Examenul urinii in pielonefrita cronica urocultura este deseori sterila sau poate arata un numar mic de germeni. Sedimentul urinar arata leucociturie (peste 10 leucocite/ml la proba Stansfeld-Webb sau peste 6000 leucocite/minut la proba Addis-Hamburger), cilindri granulari, proteinuria (daca este semnificativa semnaleaza o interesare masiva glomerulara).
Examenul sangelui VSH-ul, fibrinogenul, PCR sunt crescute in puseul acut; leucocitoza cu deviere la stanga a formulei leucocitare (in puseu acut), anemie de tip normocrom, ureea acidul uric si creatinina cresc in fazele tardive ale bolii cand apare insuficienta renala.
Radiografia reno-vezicala simpla pune in evidenta umbre renale mici si neregulate.uneori poate pune in evidenta litiaza urinara (cauza frecventa de pielonefrita cronica).
Urografia furnizeaza date importante pentru diagnostic si ofera o buna vizualizare a parenchimului renal. Daca clearence-ul creatininei este sub 30 ml/minut urografia trebuie evitata. Examenul pune in evidenta :
secretie si excretie intarziata;
modificari ale sistemului pielocaliceal (calice rasfirate, ratatinate, cupe caliceale disparute datorita cicatricilor, atrofiei si neregularitatilor parenchimatoase;
cicatrici corticale si subtierea si turtirea papilei subiacente,
leziuni specifice pielonefritei cronice;
eventualele cauze obstructive ale pielonefritei (prezenta hidronefrozei sugereaza obstructia).
Cistografia mictionala poate evidentia reflux vezico-ureteral
Ecografia releva rinichi cu contur neregulat, cu ecodensitatea zonei medulare crescuta si neomogena. In fazele avansate este afectata si zona corticala a carei ecodensitate este crescuta neuniform.
Anatomie patologica :Macroscopic : rinichi de dimensiuni reduse, cu suprafata neregulata ce prezinta zone deprimate in zona cicatricilor renale, capsula este palida, uneori un rinichi poate fi marit prin hipertrofie compensatorie. La bolnavii cu afectare renala minima, pe sectiune rinichiul apare cu corticala si medulara bine pastrate in multe zone. La cei cu afectare severa, tesuturile sunt distruse de inflamatie si fibroza, mucoasa bazinetala pate apare si fibroasa.
Microscopic se pot observa : leziuni dispuse in focar, infiltrat inflamator in parenchimul renal bogat in limfocite, plasmocite si monocite. Tubii sufera diferite grade de degenerare : unii sunt dilatati si contin material proteic, unii sunt distrusi in intregime, mai ales tubii contorti distali epiteliul tubular este atrofiat, membrana bazala tubulara este ingrosata. Glomerulii pot fi fibrozati sau hialinizati, arterele si arteriolele pot prezenta ingrosarea peretelui, mai ales la bolnavii cu HTA.
Toate aceste modificari se gasesc in tesutul cicatricial, foarte putine modificari se intalnesc in zonele fara cicatrici, zone in care glomerulii pot fi normali sau hipertrofiati compensator.
Evolutie si complicatii:Este ndelungat, prognosticul de obicei este sumbru. In timpul evoluiei este posibil ns izbucnirea unei infecii grave, care poate evolua rapid, n cteva zile n exitus.
Trebuie subliniat faptul c apariia HTA reprezint un factor important care duce ctre dezvoltarea rapid a insuficientei renale.
In general, evoluia si prognosticul depinde de precocitatea diagnosticului si eficacitatea tratamentulului medical.
Complicaiile pielonefritei cronicei apar odat cu progresiunea leziunilor anatomice. HTA din pielonefrita cronica poate evolua ctre malignitate.Uneori este posibil instalarea unor leziuni grave de necroz papilara. Tot printre complicatiile pielonefritei cronice se numara si cicatricile renale si insuficienta reanla, aparitia bacteriemiei, a calculilor renali. Cauzele responsabile de evolutia spre insuficienta renala cronica sunt:
tratament inadecvat al infectiilor persistente sau recurente
dezvoltarea progresiva a leziunilor renale mediate imun
leziuni renale cauzate de HTA complicata
modificari renale aparute in urma refluxului vezico-ureteral.
Diagnostic diferential:alte cauze de afectare cronica tubulo-interstitiala cum ar fi:
nefropatia la analgezice
tuberculoza renala
tumori renale4. C. Pielonefrita xantogranulomatoasaEste o forma rara de infectie bacteriana cronica a rinichiului ce poate aparea la orice varsta dar are frecventa crescuta la varste mijlocii sau la femei mai in varsta.
Clinic:
dureri lombare
febra
iritabilitate vezicala
anorexie cu pierdere in greutate
Examene paraclinice:
Analize bioumorale:
anemie
leucocitoza
piurie
urocultura semnificativa (cel mai frecvent apar Proteus mirabilis si E. coli).
Ecografia, RRVS, UIV pun in evidenta un rinichi nefunctional cu litiaza obstructiva. In cazuri avansate apar frecvent calcificari parenchimatoase.
CT apreciaza extinderea bolii, fiind folosita si pentru diferentierea pielonefritei xantogranulomatoase de alte formatiuni tumorale renale. In pielonefrita xantogranulomatoasa parenchimul renal este inlocuit de formatiuni cu densitate redusa reprezentate de cavitati ale abceselor si calice dilatate.
Anatomie patologica:Macroscopic rinichiul este marit de volum si prezinta noduli galben-oranje cu parenchimul inflamat adiacent ariilor de necroza si supuratie. Sistemul pielocaliceal este dilatat.
Microscopic se observa un infiltrat inflamator ce contine neutrofile, limfocite, plasmicite, detritusuri necrotice si celule gigant (macrofage mari cu citoplasma spumoasa ce contine material lipidic).
Diagnostic diferential:Se face cu alte mase tumorale renale.
VIII. 4. Bacteriuria asimptomatica
Se defineste prin prezenta a doua uroculturi cu bacteriurie semnificativa cu acelasi germen sau sau mai mult de 100 microorganisme/ml la o singura determinare din urina recoltata prin cateterizare vezicala si absenta simptomatologiei de infectie urinara.
Poate exista bacteriurie asimptomatica cu episoade simptomatice in antecedente. Poate fi tranzitorie sau persistenta (este prezenta la mai multe determinari pe o perioada de un an).
Bacteriuria asimptomatica poate fi evidentiata prin screening sau printr-un control de rutina la pacientii ce prezinta factori de risc.
Bacteria asimptomatica o frecventa variabila in functie de varsta si sex: la persoanele cu varsta intre 20 si 50 de ani bacteriuria se descopera la 0.5% din barbati si la 5% din femei. Intre 65 si 70 de ani urocultura este pozitiva la 3% din barbati si la 20% din femei iar dupa varsta de 80 de ani 22% din barbati si 23% pana la 50% din femei au bacteriurie. In plus la varsta inaintata bacteriuria se asociaza cu prezenta sondei urinare, a icontinentei urinare sau a altor boli (afectari fizice sau mentale).
Bacteriuria asiptomatica la gravide poate pesista pe toata durata sarcinii si prezinta rata mai mare de evolutie spre infectie urinara fata de bacteriuria asimptomatica a femeilor care nu sunt gravide.
VIII. 5. Infectiile urinare nozocomiale
Infectiile urinare nozocomiale se definesc prin aparitia unei uroculturi pozitive la un pacient cu urocultura negativa la internare sau prin aparitia unui germen nou in urocultura, in cursul spitalizarii. Sunt infectii produse ca urmare a spitalizarii, ele nefiind nici manifeste si nici in incubatie in momentul internarii. Din cauza tendintei de scurtare a spitalizarii, in unele situatii, aceste infectii pot deveni manifeste dupa externarea din spital.
Frecventa infectiilor urinare este determinata, in principal de folosirea cateterelor urinare, iar riscul major este legat de rezistenta germenilor implicati etiologic (in general "germeni de spital") si de prezenta factorilor de risc, pe care ii asociaza de obicei bolnavii care necesita cateterism. Germenii care produc bacteriurie pot invada tractul urinar la orice nivel: rinichi (pielonefrite), vezica urinara (cistite), prostata (prostatite), uretra (uretrite).
Infectiile urinare nozocomiale cuprind 2 tipuri majore de infectii:
infectiile urinare de cateter (80% din totalul infectiilor urinare nozocomiale)- Se pot considera 3 tipuri de cateterism: de scurta durata (30 zile), pe termen lung si cateterism intermitent : - Cateterismul uretral de scurta durata - cel mai frecvent folosit (monitorizari de diureza, postchirurgical, in retentia acuta de urina), prezinta un risc mic al infectiei - numai 10-30% dintre acesti bolnavi fac bacteriurie.
- Cateterismul uretral pe termen lung (in retentia cronica de urina), prezinta un risc maxim de bacteriurie (100%).
- Cateterismul intermitent (folosit in vezica neurogena) are initial un risc de infectie scazut, care creste insa cu numarul cateterismelor.
infectiile urinare postinterventii urologice, instrumentare sau postoperatorii (10-20%).
Etiologia infectiilor urinare de cateter:
Orice cateter reprezinta un corp strain, care produce inflamatie mecanica si chimica la nivelul mucoasei uretrale sau vezicii urinare. De asemenea, tubul cateterului ofera atat in portiunea luminala, cat si in portiunea endogena, o suprafata care permite bacteriilor sa se multiplice, generand un "biofilm" protector fata de mijloacele de aparare ale organismului si chiar fata de actiunea antibioticelor. Germenii implicati in aceste infectii au de obicei origine exogena si poseda de multe ori adezine specifice pentru fixarea pe epiteliul urinar endogen. Izolarea la bolnavii cateterizati a anumitor germeni ca Serratia marcescens sau Pseudomonas cepacia, care nu colonizea-za in mod normal intestinul, sugereaza sursa exogena de infectie, spre deosebire de izolarea altor germeni, ca E. coli, Proteus, Enterococcus, alte specii precum: Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella, Candida. La bolnavii cu cateter urinar, infectia urinara se produce ascendent, in special cu bacili gramnegativi (Enterobacteriaceae), in principal Escherichia coli si mai rar cu coci (Staphylococus epidermidis, enterococi) sau cu fungi (atunci cand sunt folosite antibiotice). Cu timpul, etiologia devine polimicrobi-ana, iar germenii capata rezistenta la antibiotice. Cel mai mare risc il prezinta germenii, care pot produce frecvent bacteriemie postbacteri-urie, si anume: E. coli, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa. Etiologia infectiei urinare se modifica, in functie de durata cateterismului si acest lucru trebuie sa influenteze optiunea terapeutica.
La bolnavii cu cateterism de scurta durata, se produc in general bacteriurii asimptomatice, iar flora este monomicrobiana. Germenii cel mai frecvent intalniti sunt : E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Serratia marcescens, Staphylococcus epidermidis, Enterococus.
La bolnavii cu cateterism de lunga durata, se produc infectii urinare polimicrobiene, care stau la baza altor complicatii sau sunt intretinute de acestea (obstructii, litiaza, infectii periurinare, insuficienta renala, neoplasm al vezicii urinare). Germenii cel mai frecvent intalniti sunt E.coli si Providencia stuartii. Se mai pot intalni: stafilococi coagulazonegativi, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Morganella morganii, Acinetobacter si uneori fungi. In practica, cel mai frecvent fung care este izolat este Candida albicans. Se considera ca, in general, o candidurie >10 000/ml poate sa aiba o semnificatie patologica. Totusi, la bolnavii cu sonda demeure, candiduriile superioare sau egale cu 100 000 /ml pot fi obisnuite si fara valoare patologica. Candiduria asimptomatica sugereaza de obicei o contaminare, in timp ce infectiile urinare fun-gice sunt insotite de simptomatologie urinara.
Clinc:
Infectiile urinare nozocomiale pot fi simptomatice (manifestari clinice cu bacteriurie) sau asimptomatice (bacteriurie izolata) si se definesc astfel:
Infectii urinare simptomatice :
- manifestari clinice: febra, disurie, polakiurie si bacteriurie >105 colonii/ml.
Infectii urinare asimptomatice (bacteriurie asimptomatica) :
- piurie cu bacteriurie >105 colonii/ml (uocultura pozitiva, cu maximum 2 specii microbiene, daca este un bolnav cu cateterism uretral, sau 2 uroculturi pozitive, daca este un bolnav fara cateter urinar in ultimele 7 zile).
Manifestarile clinice, in infectiile urinare nozocomiale, sunt legate de localizare: disurie, polakiurie (in infectii urinare joase: cistite, prostatite, uretrite), hematurie (trebuie interpretata in context, putand fi produsa si de alte cauze, cum ar fi traumatismul legat de cateterizare, litiaza urinara, tumora renala, discrazie sanguina), febra si frisoane (in special, in infectiile urinare inalte, dar care trebuie de asemenea incadrate in contextul general, putand fi legate de boala initiala, pentru care s-a efectuat cateterismul sau de alta complicatie infectioasa).
Tabloul clinic in infectiile urinare la bolnavii cateterizati poate fi inselator, exprimat numai printr-un sindrom subfebril, in special la bolnavii imunodeprimati sau diabetici, unde diagnosticul poate fi dificil.
Examene paraclinice:La bolnavii cu sonda vezicala permanenta, urina se recolteaza cu seringa, punctionand steril sonda in apropierea meatului urinar. Transportul si prelucrarea se fac imediat; daca nu este posibil acest lucru, urina se pastreaza la frigider. La bolnavii spitalizati, folosirea metodelor de diagnostic rapid (bandelete cu reactivi) nu este suficienta, fiind necesare uroculturi cantitative, corelate cu aspectul sedimentului urinar.
In sedimentul urinar, prezenta leucocitelor in cantitate mare si a cilindrilor urinari sugereaza infectia urinara, mai ales daca se coreleaza cu bacteriurie.
Piuria fara bacteriurie, desi poate fi foarte sugestiva pentru infectia urinara, poate fi determinata si de inflamatia legata de prezenta cateterului sau de inflamatia, care survine dupa interventia chirurgicala anterioara sondarii, deci nu este suficienta pentru diagnostic, chiar in prezenta unor semne clinice. Pe de alta parte, piuria poate lipsi, fiind in special absenta la bolnavii diabetici sau la bolnavii cu aplazii medulare.
Bacteriuria se apreciaza cantitativ:Valorile semnificative ale bacteriuriei (incepand cu >105 colonii/ml) sugereaza infectia urinara. Se considera ca, la bolnavii cateterizati si asimptomatici, o singura urocultura cu >105 colonii/ml corespunde unei infectii urinare in >95% din cazuri; intre 104 si 105 colonii/ml poate fi semnificativa. Uroculturile recoltate pe catetere urinare mentinute prelungit, trebuie interpretate cu prudenta chiar daca semnaleaza bacteriurii importante. De obicei, la bolnavii cu cateter urinar prelungit, uroculturile sunt pozitive, cu bacteriurie importanta si cu mai mult de 2 specii microbiene, intrucat lumenul cateterului ofera conditii favorabile persistentei unor germeni patogeni, care pot insa sa ramana doar germeni colonizanti ai sondei si nu ajung intotdeauna pana in vezica. In aceste bacteriurii, trebuie facuta deci si deosebirea intre colonizarea tractului urinar si infectia urinara asimptomatica, deoarece, de obicei, colonizarea tractului urinar nu progreseaza spre infectii urinare simptomatice, spre deosebire de infectiile urinare asimptomatice netratate, care progreseaza frecvent spre forme simptomatice sau complicatii.
Valorile reduse ale bacteriuriei - uneori in cazul cateterelor obstruate nu se depisteaza bacteriurie.
Desi bacteriuria este decisiva pentru diagnostic, aceasta poate fi corect interpretata numai daca s-au respectat conditiile de recoltare, conservare, prelucrare, si daca a fost repetata de mai multe ori.
Desi bacteriuria este decisiva pentru diagnostic, aceasta poate fi corect interpretata numai daca s-au respectat conditiile de recoltare, conservare, prelucrare, si daca a fost repetata de mai multe ori.
IX. TRATAMENT
Majoritatea infectiilor de tract urinar sunt tratate cu succescu antibiotice. Scopurile terapiei antibiotice ale infectiilor de tract urinar inferior sunt atat ameliorarea simptomelor, eliminarea infectiei si prevenirea recurentelor, precum si prevenirea aparitiei complicatiilor severe, cum ar fi afectarea renala si septicemia. La femeile insarcinate scopul tratamentului este de a proteja de asemenea si fatul.
Principii de tratament:Ianintea inceperii tratamentului antimicrobian trebuie recoltata urina pentru efectuarea identificarae agentului patogen si realizarea antibiogramei. Trebuie identificate: factorii ce au determinat infectia si corectati daca este posibil, sediul leziunii, severitatea infectiei.
IX. 1. Tratament igieno-dietetic
La femeile cu infectii necomplicate de vezica urinara, durata tratamentului cu antibiotice este de trei zile. La domiciliu se recomanda consumul unei cantitati mari de apa si de alte lichide (ceaiuri, sucuri) favorizand astfel o diureza frecventa cu golirea vezicii urinare de fiecare data. Alimentatie hipercalorica si hiposodata, evitarea mancarurilor condimentate, a alcoolului si a consumului de cafea deoarece sunt iritante vezicale. Nu sunt necesare alte analize daca simptomele se remit.
IX. 2. Tratament simptomatic:
caldura locala
analgezice: algocalmin, AINS
antispastice: scobutil
antiemetice
IX. 3. Tratament antimicrobian:
Cele mai multe dintre infectiile de vezica urinara si infectiile renale necomplicate raspund la tratamentul antibiotic. In cele mai multe cazuri daca simptomele si examenul de urina sugereaza o infectie de tract urinar trebuie inceput tratamentul cu antibiotice fara a mai astepta rezultatul uroculturii.
Timpul necesar pentru tratament cu antibiotic depinde de localizarea infectiei, de varsta, sex si factorii ce favorizeaza aparitia complicatiilor.
La femei cu infectii necomplicate de vezica urinara de regula, durata tratamentului este de trei zile. In trecut, tratamentul recomandat era de lunga durata, dar studii recente au aratat ca tratamentul antibiotic de scurta durata este la fel de eficient avand mai putine efecte adverse. Femeile cu infectie de vezica urinara care au avut recent o infectie urinara sau au simptome de infectie ce dureaza mai mult de 7 zile necesita terapie antibiotica timp de 7 zile.
Barbatii cu infectii de vezica urinara de obicei primesc tratament antibiotic timp de 7 sau 14 zile. In cazul infectarii prostatei tratamentul antibiotic se poate prelungi pana la patru saptamani sau chiar mai mult.
Barbatii si femeile cu infectii ale rinichilor trebuie sa ia antibiotic 10 sau 14 zile. In cazurile severe acestia necesita spitalizare pentru a se efectua tratament intravenos si administrare de fluide.
Barbatii si femeile cu varsta peste 65 de ani, cu diabet zaharat sau cu sistemul imun deprimat sau cu alte probleme renale necesita terapie indelungata cu antibiotic.
Persoanele cu infectii renale care nu raspund la tratament sau cu infectii complicate, necesita de asemenea terapie indelungata cu antibiotic.
Daca infectia de tract urinar nu se amelioreaza in urma tratamentului este necesara o noua evaluare si adaugarea unui antibiotic nou la schema de tratament.
Spitalizarea este obligatorie daca infectia ajunge la rinichi si afecteaza functionarea lui sau daca infectia evolueaza spre septicemie. Aceste complicatii nu apar de obicei, fiind foarte rare la persoanele care nu mai au alte afectiuni. Persoanele care au un risc crescut de a face infectii severe ale tractului urinar sunt cele imunodeprimate, diabeticii, cei cu obstructii ale tractului urinar netratate si cei cu alte probleme ale rinichiului si vezicii urinare.
Infectiile recurente ale tractului urinar sunt cauzate de obicei de un nou germen, mai rar de acelasi germen.
Femeile cu infectii recurente de vezica urinara pot urma un tratament timp de doua pana la sase saptamani, urmat apoi de tratament antibiotic profilactic.
La barbati infectiile recurente de tract urinar sunt de obicei semne ale infectiei prostatei. Prostatita cronica este dificil de tratat si este nevoie uneori de pana la sase saptamani de tratament antibiotic. La barbatii cu infectii de tract urinar sunt necesare de obicei analize suplimentare, acestea fiind obligatorii in cazul infectiilor recurente.
Uneori la femeile cu infectii repetate medicii recomanda tratament antibiotic timp de 2 pana la 6 saptamani, urmat de terapia profilactica cu antibiotice. Terapia profilactica include administrarea unor doze mici de antibiotice zilnic sau la doua zile alternativ, administrarea de antibiotice dupa actul sexual si administrarea de antibiotice cand sunt prezente semnele de boala.
Pentru femeia cu infectii urinare recurente, medicul poate prescrie o terapie standard cu antibiotice pe care femeia sa o foloseasca la primele semne de infectie urinara. Aceasta reduce costurile si inconvenientele unor examinari medicale.
Disuria alaturi de piurie si urocultura negativa orienteaza diagnosticul catre o infectie a uretrei. Acest tip de infectie este intalnita frecvent in bolile cu transmitere sexuala. Gravidele cu infectii urinare cauzate de Streptococul hemolitic de grup B au nevoie de tratament antibiotic si in timpul travaliului pentru ca infectia sa nu se transmita nou-nascutului.
Alegerea antibioticului se face in primul rand in functie de antibiograma dar si in functie de: existenta sau absenta complicatiilor, recurenta infectiei, antecedente urologice, agentul etiologic, boli asociate, etc. Cele mai folosite antibiotice sunt: amoxicilin-clavulanat (augmentin), sulfametoxazol-trimetoprim (Bactrim, Cotrim), fluorochinolone (Ciprofloxacin, Norfloxacin), nitrofurantoin, cefalosporine (Ceftriaxon, Ceftazidim), aminoglicozide (Gentamicin, Amikacin).
Intr-o infectie urinara necomplicata tratamentul antibiotic poate consta in sulfametoxazol-trimetoprim sau o fluorochinolona. infectia urinara survenita la o gravida se trateaza sulfisoxazole sau o cefalosporina intrucat fluorochonilonele sunt contraindicate.
Infectiile urinare inalte (pielonefrita) necomplicate se pot trata cu ampicilina sau sulfametoxazol-trimetoprim timp de 14 zile sau ciprofloxacin timp de 7 zile.
IX. 4. Tratament chirurgical
Nu exista tratament chirurgical pentru ITU in aceasta faza. Daca sunt probleme de structura a tractului urinar care determina frecvent infectii urinare atunci se poate recurge la corectarea chirurgicala a acestora.
X. PROFILAXIA
- consumul crescut de lichide in fiecare zi: acesta determina urinare frecventa, in acest fel curatand tractul urinar de bacterii;
- evitarea abtinerii de a urina;
- evitarea constipatiei;
- urinarea dupa actul sexual: aceasta este cea mai buna metoda de a preveni infectiile urinare la femei pentru ca impiedica bacteriile sa ajunga in uretra;
- evitarea folosirii diafragmelor si a prezervativelor acoperite cu substante spermicide;
- schimbarea frecventa a tampoanelor;
- mentinerea curata a organului genital mai ales in cazul in care nu este circumcis (de la nivelul preputului ba
