INFECINFECŢII ALE PIELII ŞI ŢII ALE PIELII ŞI ŢESUTURILOR MOIŢESUTURILOR MOI

Curs nr. 8

Sef lucr. Dr. Liliana Dragomirescu

Numărul bacteriilor de pe suprafaţa pielii variază de la câteva sute/cm2 pe tegumentele uscate de la nivelui antebraţului şi spatelui, la câteva zeci de mii/cm2 pe tegumentele umede de la nivelul axilei şi abdomenului.

Flora normală tegumentară joacă un rol important în prevenirea colonizării pielii cu microorganisme străine.

Infecţiile pielii se produc prin una din căile:

• pătrundere prin pielea intactă din exterior;• manifestare cutanată a unei infecţii sistemice ca rezultat al bacteriemiei (actinomicoza, care duce la drenarea sinusurilor; necroza, care apare în urma infecţiilor intra-abdominale cu germeni anaerobi);• leziuni cutanate datorate poducerii toxinelor microbiene într-o altă zonă a corpului (scarlatina, sindromul şocului toxic).

© 2005 Elsevier

Factorii care favorizează încărcătura microbiană a pielii Umiditatea redusă a pielii

pH-ul acid al pielii normale

Temperatura de la suprafaţa pielii este inferioară temperaturii optime de dezvoltare pentru majoritatea germenilor patogeni

Secreţia unor substanţe chimice: sebumul, acizii graşi şi ureea

Competiţia cu diferitele specii ale florei normale

Afecţiuni ale pielii în bolile sistemice cauzate de bacterii şi fungi

Microorganism Boala Afecţiune a pieliiSalmonella typhiSalmonella scottmuelleri

Febră tifoidă Erupţii de culoare roşietică

Neisseria meningitidis Septicemie, meningită Peteşii sau leziuni maculo-papulare

Pseudomonas aeruginosa septicemie Ectima gangrenoasă

Treponema pallidumTreponema pertenue

sifilis Rash cutanat în stadiul de sifilis secundar, la 2-3 luni de la debutul infecţiei

Rickettsia prowazeki Tifos Macule sau rash hemoragic

Streptococcus pyogenes Scarlatină Rash eritematos cauzat de toxina eritrogenă

Staphylococcus aureus Sindromul şocului toxic Rash şi descuamare tegumentară produsă de toxină

Blastomyces dermatidis blastomicoză Papule sau pustule apărute în leziunile granulomatoase care conţin microorganisme

Cryptococcus neoformans criptococoză Papule sau pustule la nivelul feţei sau gâtului

INFECŢII BACTERIENE ALE PIELIINFECŢII BACTERIENE ALE PIELIII ŞI ŢESUTURILOR MOI ŞI ŢESUTURILOR MOIClasificarea depinde de implicarea pielii sau/şi a

ţesuturilor moi:- formarea de abcese: furuncule,

carbuncule- răspândirea infecţiei:

* impetigo e limitat la epiderm (vezicule, cruste sau pustule)

* erizipelul implică blocajul limfatic şi răspândirea eritemului inflamator (faţă, mâini, picioare) + durere şi febră

* celulita cuprinde ţesutul subcutanat cu inflamaţie acută difuză

- necroza:* fasceita necrozantă – răspuns

infamator al infecţiei ţes. moale cu răspândirea rapidă la fascie

* gangrena şi mionecroza – asociate cu ischemia musculară însoţită de acumulare de gaz metabolismului germenilor anaerobi (gangrena gazoasă)

Structura implicată Infecţie Microorganism implicat

Epiteliul keratinizat Herpes, impetigo Dermatofiţi (Trichophyton, Epidermophyton şi Microsporum)

Epiderm Impetigo Streptococcus pyogenes şi/sau Staphylococcus aureus

Derm Erizipel Str. pyogenes

Foliculi piloşi FoliculiteFurunculeCarbuncule

Staphylococcus aureus

Ţesut subcutanat Celulită Str. pyogenes

Fascia Fasceita necrozantă Germeni anaerobi şi microaerofili, adesea infecţii mixte

Muşchi Mionecroză, gangrenă Clostridium perfringens (şi alte clostridii)

Pătrunderea bacteriilor şi a fungilor prin piele

INFECŢII STAFILOCOCICEINFECŢII STAFILOCOCICE

S. aureus este cauza cea mai frecventă a infecţiilor cutanate şi produce un intens răspuns inflamator

Furunculul apare la 2-4 zile de la inoculare, ca o infecţie superficialǎ a folicului pilos (foliculitǎ). Abcesele conţin puroi abundent galben-cremos constituit din agentul patogen şi leucocite.

Sindromul pielii opǎrite (boala Ritter sau impetigo bulos la nou-născuţi şi boala Lyell sau necroliza epidermicǎ toxicǎ la copiii mai mari), poate sǎ aparǎ sporadic sau în epidemii. Este determinat de tulpinile de S. aureus producătoare de exfoliantinǎ.

Sindromul şocului toxic este produs de stafilococii producători de TSST-1. A fost descris mai frecvent la femei tinere, care au utilizat tampoane intravaginale. Se caracterizează prin febră, hipotensiune şi un eritem scarlatiniform. Evoluţia poate fi fatală.

Foliculită

Sindromul pielii opărite

© 2005 Elsevier

INFECŢII STREPTOCOCICEINFECŢII STREPTOCOCICE

Infecţiile streptococice cutanate sunt produse de Streptococcus pyogenes (S. beta hemolitic grup A)

-Impetigo-Erizipel

Impetigo

Erizipel

© 2005 Elsevier

Puroi din vezicule în impetigo – coloraţie Gram : coci gram pozitivi (S. pyogenes + S. aureus)

CELULITE ŞI GANGRENE CELULITE ŞI GANGRENE Celulita: infecţie acută a pielii care

implică şi ţesutul celular subcutanat

Marea majoritate a cazurilor de celulitǎ sunt cauzate de Streptococcus pyogenes şi Staphylococcus aureus. Ocazional, la pacienţii expuşi la anumiţi factori de mediu, pot fi implicate şi alte microorganisme ca: Erysipelothrix rhusiopathiae (apare la mǎcelari şi negustorii de peşte), Vibrio vulnificus şi Vibrio alginolyticus.Gangrena bacterianǎ sinergică este o afecţiune distructivǎ, determinatǎ de o gamă largă de microorganisme. Apare dupǎ o intervenţie chirurgicalǎ la nivel inghinal sau genital şi se poate extinde rapid (câteva ore), ducând la necrozǎ. Boala este frecvent letalǎ, iar tratamentul necesitǎ excizia radicalǎ a zonei necrotice şi antibioticoterapie sistemicǎ. 

Celulită cu germeni anaerobi la un pacient diabetic

FASCEITFASCEITAA NECROZANTĂ, NECROZANTĂ, MIONECROZMIONECROZAA ŞI GANGREN ŞI GANGRENAA

Fasceita necrozantǎ, de obicei este infecţie mixtă:

-germeni anaerobi+germeni facultativi anaerobi

Poate fi determinatǎ de o multitudine de microorganisme, cel mai frecvent fiind asociatǎ cu Streptococcus pyogenes. Starea pacienţilor cu fasceitǎ necrozantǎ se deterioreazǎ rapid, boala fiind frecvent letalǎ.

Gangrenă gazoasă cu Clostridium perfringens

Propionibacterium acnPropionibacterium acnes şi acneeaes şi acneeaEste legat de statusul hormonal

(hormonilor androgeniproducţiei de sebum şi keratinizării şi descuamării în ductele pilosebacee blocarea ductului cu P. acnes + micrococci, fungi, stafilococi

formarea de acizi graşi + peptide

+enzime şi alte substanţe

produse de bacterii şi PMN

inflamaţie

Leziuni tipice în acnee

INFECŢII CUTANATE CU INFECŢII CUTANATE CU MICOBACTERIIMICOBACTERII

Micobacterium leprae – manifestările clinice depind de răspunsul imun mediat celular

Lepra tuberculoidă, frecvent benignă, este forma non-progresivă, cu leziuni maculare tegumentare şi cu prinderea masivă, asimptomatică, a nervilor. Vindecarea spontană urmează distrugerii tisulare şi nervoase.Lepra lepromatoasă se caracterizează printr-o infecţie progresivă, cu leziuni nodulare tegumentare şi cu prinderea nervilor. Odatǎ cu progresia bolii apare îngroşarea şi lărgirea nǎrilor, urechilor şi obrajilor, ceea ce determinǎ aspectul leonin al faciesului. Apare distrucţia progresivǎ a septului nazal şi mucoasei nazale. Prognosticul bolii este rezervat

Lepra tuberculoidă

Lepra lepromatoasă

INFECŢII FUNGICE ALE PIELIIINFECŢII FUNGICE ALE PIELII

Infecţiile fungice se pot limita la nivelul pielii, pielea capului sau pot penetra stratul de keratinocite al epidermei, unghiilor şi părului

MICOZE CUTANATE ŞI MICOZE CUTANATE ŞI SUPERFICIALESUPERFICIALE

Infecţii superficiale ale pielii şi părului

Etilogie:- Malassezia furfur- dermatofiţi cutanaţi: Epidermophyton, Trichophyton şi Microsporum

-Candida sp.

Infecţii produse de levuri din genul Malassezia

Malassezia globosa şi M. restricta produc dermatita seboreică; M. furfur produce tinea versicolor (pityriasis versicolor). Pitiriazis versicolor apare mai frecvent la cei cu transplant de organe sau SIDA. Erupţia se caracterizează prin multiple macule hipo- sau hiperpigmentate, uneori roşietice în partea superioară a trunchiului. Leziunile sunt asimptomatice, însoţite de descuamare. Foliculita cu Malassezia este o foliculită pruriginoasă a părţii superioare a trunchiului, care apare frecvent după expunerea prelungită la soare. Leziunile sunt sub formă de papule sau pustule, pruriginoase . Dermatita seboreică este o afecţiune precoce în SIDA, dar poate apărea şi la indivizii sănătoşi. Principala caracteristică a dermatitei seboreice este apariţia eritemului şi a scuamelor unsuroase la nivelul firului de păr, a genelor şi a sprâncenelor.

Malassezia furfur

Micoze superficiale produse de dermatofiţi Dermatofiţii reprezintă un grup de fungi cu capacitate de invazie în profunzimea stratului corneean epidermic şi al ţesutului keratinizat (păr, unghii). Sunt încadraţi în trei genuri anamorfe: Trichophyton, Microsporum şi Epidermophyton. Semnificaţia clinică. Infecţiile produse= dermatofiţii: •cele transmise de la om la om sunt antropofile•cele transmise de la animal la om sunt zoofile • cele transmise la om de la nivelul solului sunt infecţii geofile.Dermatofiţiile piciorului (tinea pedis) sunt caracterizate prin multiple descuamări pruriginoase între degete, în special la nivelului celui de-al treilea şi al patrulea spaţiu interdigital; adesea descuamările se pot întide şi pe faţa plantară a degetelor. Dermatofiţii ale mâinii (tinea manum)–afecţiuni în care palma şi degetele sunt acoperite de scuame, pruritul este nesemnificativ; atingerea poate fi bilaterală. Onicomicozele - dermatofiţii unghiale sunt mai frecvente la nivelul degetelor de la picior, unghiile fiind îngroşate, casate şi decolorate.

Dermatofiţiile inghino-crurale - intertrigo inghino-crural se caracterizează prin multiple scuame localizate la nivelul părţii superioare a coapsei şi în jurul perineului; în general infecţia este bilaterală şi pruriginoasă. Dermatofiţiile pielii păroase a capului se caracterizează prin supuraţii şi cruste apărute pe un fond eritematos, severitatea pruritului fiind variabilă. Favusul (produs de T. schoenleinii) este o dermatofiţie a pielii păroase a capului, caracterizată prin numeroase cruste. Este o dermatofiţie mai frecventă la femei şi copii, fiind responsabilă de alopecia cicatriceală.Dermatofiţia feţei (herpesul cincinat al feţei) este o afecţiune mai puţin frecventă, uneori dificil de recunoscut caracterizată prin eritem, scuame şi durere locală. Sicozisul bărbii este o dermatofiţie produsă de fungii zoofili (T. verrucosum) şi se caracterizează prin multiple pustule şi scuame localizate la nivelul bărbii şi gâtului.

Microsporum gypseum.

Microsporum gypseum - macroconidii

Candidoză cutanată

Micoze subcutanateMicoze subcutanate

Sporotrichoza este o afecţiune nodularǎ produsă de Sporothrix schenckii, rǎspândit la nivelul solului, flori, scoarţa copacilor. Este, de obicei, boală profesională (la fermieri, grǎdinari sau florari). Se manifestǎ prin apariţia unor mici papule sau a unui nodul subcutanat la locul leziunii.

Sporotrichoza

MICOZE SUBCUTANATE

INFECŢII PARAZITARE CUTANATEINFECŢII PARAZITARE CUTANATE

Leishmaniozele pot fi cutanate sau cutaneo-mucoase. •leishmaniozele cutanate care determinǎ de la ulcere localizate pânǎ la leziuni diseminate asemǎnǎtoare celor din lepră;Schistosomiazele determină dermatite. Larva migrans cutanatǎ se caracterizeazǎ prin trasee inflamatorii pruriginoase.

© 2005 Elsevier

Leziuni cutaneo-mucoase produse de virusuri 

Virus Leziuni Virus izolat din leziune

Papillomavirus ComunePlantareGenitale

+

Herpes simplex, Varicella-Zoster, Coxsackievirus A (9,16,13)

Coxsackievirus A 16

Veziculare

Veziculare, la nivelul gurii (herpangină)

Veziculare (la nivelul gurii, mâinilor, picioarelor)

+

+

+

Erythrovirus B 19Herpesvirus 6RujeolaRubeola, Virus. ECHO (4, 6, 9, 16)Artropode care transmit virusuri

Maculo-papuloase la nivelul feţeiExantem (roseola infantum)Maculo-papuloaseMacolo-papuloase nediferenţiate clinicMaculo-papuloase

----

-

Infecţie cu virus herpes simplex: ulceraţii şi exudate albe la nivelul palatului

Rash în varicelă cu macule, papule şi vezicule

Variolă

Impactul clinic în rujeolă

Situsul de multiplicare a virusului

Copii bine dezvoltaţi Copii malnutriţi

Plămân Boală respiratorie temporară Pneumonie severă

Urechi Otită medie comună Otită medie severă

Mucoasa orală Semnul Koplik Leziuni ulcerative severe

Conjunctivă Conjunctivită Leziuni corneene severe, orbire

Piele Rash maculopapular Rash hemoragic

Tract intestinal Fără leziuni Diaree, încetinire în creştere

Tract urinar Virus detectabil în urină Nu se cunosc complicaţii

Impact general Rareori boală severă Cauză majoră de deces în copilărie (1 milion de decese/an în lumea întreagă)

Rash maculopapular la nivelul feţei şi trunchiului la un pacient cu rujeolă

Consecinţele clinice ale infecţiei cu virusul rubeolic 

Situsul de multiplicare a

virusului

Consecinţe Observaţii

Tract respirator Simptome reduse ca intensitate (durere uşoară la nivelul gâtului, guturai, tuse)

Pacient contagios cu cinci zile înainte şi trei zile după apariţia simptomelor

Piele Rash Adesea trecător, atipic (complexe Ag-Ac)

Noduli limfatici Limfadenopatie Frecventă retroauriculară

Articulaţii Artralgii uşoare, artrite Complexe imune

Placenta/fetus Infecţii ale placentei/pierdere fetală

Rubeolă congenitală

INFECŢII MUSCULARE PRODUSE INFECŢII MUSCULARE PRODUSE DE PARAZIŢIDE PARAZIŢI

Trypanosoma cruzi produce boala Chaga‘s

Tenia solium Trichinella spiralis Sarcocystis (rar parazit muscular)

INFECŢII ALE OSULUI ŞI INFECŢII ALE OSULUI ŞI ARTICULAŢIILORARTICULAŢIILOR

OsteomielitaArtrite reactiveArtralgii Artrite septice

Osul se poate infecta de la o infecţie adiacentǎ (dupǎ fracturi, operaţii ortopedice) sau pe cale hematogenǎ.

Cea mai frecventǎ cauzǎ de osteomielitǎ hematogenǎ este Staphylococcus aureus, însă infecţia poate fi şi mixtǎ cu bacili Gram-negativi sau germeni anaerobi.

Osteomielita acutǎ afecteazǎ mai ales cartilajul de creştere al oaselor lungi, de unde se poate extinde la ţesutul osos. Infecţia determinǎ durere şi febrǎ.Infecţia este diagnosticatǎ prin identificarea germenelui în hemoculturǎ sau în biopsia osoasǎ. Tratamentul: antibiotice, uneori fiind necesarǎ şi intervenţia chirurgicalǎ.

Osteomielita cronicǎ necesită •intervenţia chirurgicalǎ de debridare a ţesutului necrotic care întreţine infecţia,• drenajul ,• antibioticoterapia prelungitǎ.

Tuberculoza poate afecta coloana vertebralǎ, şoldul, genunchiul, oasele mâinilor şi picioarelor.

ARTRITA REACTIVĂ, ARTRALGIA ŞI ARTRITA SEPTICĂ 

Artralgia şi artrita sunt cauzate de o varietate de microorganisme. Agentul microbian localizat într-o altă zonǎ a corpului determină artritǎ reactivǎ, care afecteazǎ mai multe articulaţii.

Articulaţiile pot fi infectate şi pe cale hematogenǎ sau direct în urma unui traumatism sau a unei intervenţii chirurgicale. Se produce artrita supurativǎ (septicǎ). În general, este afectatǎ o singurǎ articulaţie şi cele mai afectate sunt genunchiul, şoldul, gleznele şi coatele. Apare febrǎ, durere articularǎ, inflamaţie şi limitarea mişcǎrilor. Cel mai frecvent implicat este Staphylococcus aureus.

Spondilita anchilozantǎ este asociatǎ infecţiilor cu Klebsiella sp.

Etiologia artritelor

© 2005 Elsevier

Agent infecţios Observaţii

Artrite virale

HBVV. rubeolic

V. parotiditei epidemiceTogavirusuri

Parvovirusuri

Apărute în perioada prodromalăÎn special la femeile tinere, după vaccinareRare, în general la bărbaţiPrin înţepăturile de ţânţari (Africa, Australia)Urmare a infecţiei apărute la adult

Artrite reactive

Campylobacter sp., Yersinia sp. , Salmonella sp., Shigella sp. , Chlamydia trachomatis

Artrite post-infecţioase

Artrite septice

Staphylococcus aureusSalmonella sp.Haemophilus influenzaeNeisseria gonorrhoeaeMycobacterium tuberculosisBorrelia burgdorferiPseudomonas aeruginosaSporothrix schenckii

Frecvenţă crescutăFrecvente la copiiFrecvente la copiiAfectarea mai multor articulaţiiAdesea însoţite de leziuni osoase

Artrite – Boala LymeRareArtrite septice de etiologie fungică

INFECŢII ALE SISTEMULUI INFECŢII ALE SISTEMULUI HEMOPOIETICHEMOPOIETIC

Bordetella pertussis cauzează limfocitozăEBV şi v. citomegalicPlasmodium sp. produce anemia şi

trombocitopenia

Germeni implicaţi în etiologia infecţiilor sistemului hematopoietic

Agentul etiologic Boala Efectul Mecanismul

Plasmodium sp. Malarie Anemie Replicare în eritrocite

Rickettsiae sp. Rickettsioză transmisă prin înţepătura de căpuşă (America de Sud şi Japonia)

Leucopenie, trombocitopenie

Replicare în leucocite

Parvovirusuri umaneVirusul febrei căpuşei de Colorado

Eritem infecţios

Febra căpuşei de Colorado

Hemoglobinemie tranzitorie-

Replicare în celulele eritropoieticeReplicare în celulele eritropoietice

HTLV1, HTLV2HIV

Leucemie, limfomSIDA

Transformarea malignă a celulelor T infectateImunosupresie

Replicare în celulele TInfectarea celulelor T CD-4

Virusul Epstein-BarrVirusul citomegalic

Mononucleoză Trombocitopenie, anemieAnemie, trombocitopenie

Autoanticorpi eritrocitariAutoanticorpi eritrocitari

Schematic supuraţiile de origine bacteriană pot fi clasificate în:

Infecţii superficiale (plăgi, arsuri, ulcere cutanate cronice, escare, supuraţii cutanate)

Infecţii profunde (abcese subcutanate sau viscerale, flegmoane, adenite)

Infecţii ale seroaselor, primitive sau secundare unui focar de vecinătate (pleurezii, peritonite, artrite septice, pericardite).

Spectrul etiologic al supuraţiilor în funcţie de circumstanţele clinico-epidemiologice:plăgi traumatice: S. aureus, E.coli,

Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Bacteroides sp., S. epidermidis, Str. pyogenes, Corynebacterium sp., Proteus sp., Providencia sp., B. cereus

plăgi de război: clostridii invazive şi speciile menţionate mai sus

plăgi contaminate cu pământ: clostridii invazive, Nocardia asteroides, N. brasiliensis

plăgi contaminate în apă: Vibrio cholerae, Vibrio sp., Aeromonas sp., Mycobacterium marinum, Legionella sp.

plăgi muşcate de animale: Pasteurella multocida, Pasteurella sp., Streptobacillus moniliformis

plăgi muşcate de om: infecţii mixte cu bacterii anaerobe şi aerobe ale cavităţii orale

plăgi chirurgicale: S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella sp., Legionella sp.

Arsuri: stafilococi, P. aeruginosa, Pseudomonas sp., Enterobacter sp., Enterococcus sp., Candida sp.

Ulcere cutanate cronice: Str. pyogenes, Peptostreptococcus sp., S. aureus, Nocardia sp., Mycobacterium sp., treponeme

Empieme:◦copii/tineri: S. aureus, pneumococi, H.

influenzae, Str. pyogenes, bacterii anaerobe, Mycobacterium tuberculosis

◦adulţi: bacterii anaerobe, pneumococi, S. aureus, bacili gram negativi aerobi, Mycobacterium tuberculosis

Abcese subdiafragmatice: infecţii mixte cu bacterii anaerobe şi bacili gram negativi aerobi

Peritonite: Enterobacteriaceae + bacterii anaerobe, Mycobacterium tuberculosis

Abcese viscerale : Sunt monobacteriene generate de bacteriemii şi septicemii