Volosincu Mihaela , GR.25 , ANUL IV

DISCIPLINA: ENDODONTIE

1

Indepartarea unui instrument fracturat cu un extractor nou: Cazuri clinice

Fractura unui intrument endodontic in timpului unui tratament de canal este un accident chirurgical frecvent cu care fiecare clinician se poate intalni in cariera. Riscul de fractura a instrumentului a crescut totusi in ultimii ani datorita folosirii din ce in ce mai dese a instrumentarului rotativ pentru preparare radiculara. Un studiu recent desfasurat in legatura cu experienta a sapte specialisti in endodontie pe o perioada de 13 ani a aratat un risc de fractura a instrumentului de 3.3% (Spili, Parashos, Messer, 2005). 78.1 % din instrumentele fracturate erau piese rotative din nichel-titan. Au fost implicati urmatorii factori in fracturarea instrumentarului:

Experienta clinicianului Viteza de rotatie Gradul de curbura a canalului radicular Designul instrumentului Tehnica aplicata Procedura de manufactura a instrumentului Lipsa de permeabilitate a canalului

Acestea sunt doua situatii clinice diferite care duc de obicei la fracturarea instrumentarului rotativ din nichel titan(NiTi):

Fractura de torsiune Fractura datorata fatigabilitatii ciclice.

Ambele fracturi sunt asociate cu tratamentul efectuat pe canale extrem de curbate. Instrumentele NiTi se fractureaza atunci cand varful instrumentului este supus la un moment al fortei( cuplu ) excesiv atunci cand lamele helicoidale penetreaza dentina radiculara. Fragmentul, de regula cu o marime de 3.4 mm ramane blocat in dentina.

Celelalte criterii caracteristice ale acestor fracturi sunt legate de designul instrumentului. Majoritatea instrumentarului rotativ din NiTi are un varf conic de 4-12% din marimea intrumentului. Datorita acestui varf conic a carui marime o depaseste pe cea definita de standardul ISO(2%), partea coronara a fragmentului ramane blocata in timp ce varful ramane liber. Aceasta caracteristica, intalnita mai ales la instrumentele din nichel titan, complica procedura de indepartare a fragmentului, care de obicei presupune trecerea unui instrument endodontic manual intre fragment si peretele canalului si

2

ghidarea fragmentului pentru a recastiga permeabilitatea canalului. ((Suter, Lussi, Sequeira, 2005). In acest caz, o solutie mai invaziva este necesara. Aceasta implica indreptarea curbei coronare si eliberarea fragmentului cu sacrificiul peretilor dentinari. A fost demonstrat faptul ca in incercarea de a elimina aceste fragmente blocate, se obtine indepartarea unor cantitati mari de dentina, reducand rezistenta mecanica a radacinii.

In consecinta, au fost create multe instrumente pentru a indeparta fragmentele de instrumente fracturate. Setul Masseran de la Micro Mega este cel mai cunoscut dintre acestea. Acest kit eficient contine un extractor care prinde fragmentul inainte de a il indeparta. Dezavantajul principal este marimea extractorului(diametru extern 1.20 mm) ceea ce necesita marirea canalului pana la marimea unei freze Gates Glidden nr. 5 inainte ca extractorul sa poata fi introdus.

Desi acest extractor este foarte folositor pentru scoaterea fragmentelor blocate in partea coronara a dintilor mari, nu este indicat pentru indepartarea unui fragment localizat in partea medie sau apicala a unui canal radicular ori in radacina subtire a unui molar.

Introducerea microscopului chirurgical a dus la dezvoltarea unor varfuri ultrasonice create special pentru indepartarea fragmentelor fracturate:

• ET 25 (Satelec)

• ProUltra endo 6, 7, 8 (Dentsply)

• RT3 (EMS).

Scopul principal al acestor instrumente ultrasonice este de a extrage fragmentul prin vibratii. Desi eficienta, aceasta tehnica consuma timp si necesita un microscop. Mai mult, necesita o indemanare foarte mare a clinicianului si implica sacrificiu dentinar. (Alomairy,2009).

Un nou kit a fost introdus recent (Endo Rescue kit 4601, Komet) (Figura 1) care folosesc acelasi principiu ca si frezele trepan( expunerea fragmentului de instrument prin sacrificiu de pereti dentinari. Prima caracteristica este prezenta unui burghiu central cu acelasi diametru ca si freza trepan. Scopul acestui burghiu central este de a preparara situl pentru freza trepan. Alta caracteristica este miniaturizarea frezei de trepanare. Diametrul extern al frezei este de 0.9 mm, ceea ce corespunde unei freze Gates Glidden nr. 3(figura 3)

3

Figura 1. Kitul Endo Rescue contine 5 instrumente:o freza cilindro conica cu Vrf bont, o freza Gates Glidden nr. 3, O freza Gates Glidden nr 4, un burghiu central si o freza trepan.

Figura 2.Burghiul central are acelasi diametru cu o freza Gates Glidden n3 (0.09 mm)

Figura 3. Freza trepan are acelaşi diametru exterior ca GatesGlidden nr. 3 şi burghiul central (0.9mm).Partea internă afrezei are un diametru de 0,5 mm şi o lungime de 5 mm. Aceasta este folosita într-o direcţie de rotaţie invers acelor de ceasornic.

Procedura clinica in 3 pasi.

1. Scopul este sa obtinem acces direct la fragmentul fracturat, eliminand cat mai putina dentina posibil. Fracturile de instrument in partea coronara sau de mijloc a canalului radicular sunt cauzate de cele mai multe ori de prepararea incorecta a cavitatii de acces sau de prezenta unei curburi in treimea coronara a canalului. Primul pas este in consecinta dedicat "rectificarii" accesului in canal si relocarea intrarii coronare. Aceasta necesita indreptarea canalului opus curburii. Instrumentele recomandate in Setul Endo Rescue pentru acest pas sunt cele sugerate de obicei pentru aceasta operatiume:

freza cilindro-conica cu varf bont pentru indreptarea peretilor cavitatii de acces freza Gates Glidden nr. 4 pentru relocarea intrarii in canal, care este miscata de-a lungul peretelui

opus curburii coronare cu miscari verticale de du-te-vino. freza Gates Glidden nr. 3 pentru a prepara accesul la fragmentul fracturat(figurile 4 si 5)

Figurile 4 si 5:Pacient care vine in clinica cu o leziune de etiologie endodontica la 2.6.Fragmentul de instrument trebuie eliminat din radacina mezio-bucala pentru a accesa portiunea apicala infectata. Forma cavitatii de accesa fost modificata pentru a obtine un acces direct la fragment.Curba coronara a acanalului a fost indreptata cu ajutorul frezei scurte GatesGlidden nr 4.Apoi, sectiunea de canal acceibila a fost preparata cu ajutorul frezei Gates Glidden nr 3.

4

2. Scopul acestui pas este sa expunem partea coronara a fragmentului si sa re-centram pasajul de acces catre acesta. Pentru aceasta operatiune a fost creat un burghiu-central(RKP.204.090). Aceasta freza centrala are acelasi diametru extern ca si freza Gates Glidden nr. 3, dar partea activa are un capat conic, concav. Lamele sale foreaza in dentina ce inconjoara fragmentul iar partea concava gaseste partea coronara a fragmentului si permite centrarea preparatiei. Multumita diametrului mic al instrumentului, aceasta operatiune nu implica sacrificiu mare dentinar atunci cand lucram in centrul canalului.

Figurile 6, 7 şi 8: Burghiul central se introduce în canal printr-o mişcare de rotaţie, până când vine în contact cu fragmentul.Freza trepanapoi introdusa în canal într-un sens invers acelor de ceasornic.Freza taie treptat dentina din jurul fragmentului, în scopul de asepara fragmentul de pereţii canalului. Fragmentul este apoi scos dinrădăcină cu freza trepan.

3. In pasul 3 dorim sa indepartam fragmentul de instrument separandu-l de peretii dentinari. Pentru aceasta, freza trepan (RKT.204.090), de acelasi diametru ca instrumentul precedent este pozitionata in cavitatea creata anterior pentru a separa fragmentul prin forarea in dentina inconjuratoare. Lamele taietoare ale frezei trepan permit o penetrare usoara in dentina. Aceasta freza trebuie folosita intr-o directie inversa acelor de ceasornic, altfel pe masura ce inaintam cu freza, dentina se depoziteaza intre partea superioara a fragmentului si peretii cavitatii formate si pot bloca fragmentul. Odata ce partea

5

coronara a fragmentului fracturat este eliberata din peretii canalului, acesta este extrasa din canal odata cu freza.

Burghiul central si freza trepan au lame foatre ascutite si trebuiesc folosite la viteze scazute (300 rpm maxim) sau manual(setul contine un mandrin special)

Figura 9: Caz clinic finalizat. Vă rugăm să observati că numai o cantitate foarte mica de tesut din radacina mezio-bucal a trebuit să fie eliminat.Figurile 10 şi 11: Pacientul ajunge in clinica, cu o leziune de origine endodontica pe dintii 1.6 şi 1.7.  Instrumentul fracturat în rădăcina mezio-bucală a dintelui 17 trebuie să fie eliminat..Partea coronaraa fragmentului este expusa prin intermediul frezei trepan, dar din cauza lungimii sale si a pozitiei în partea apicală a canalului, fragmentul nu poate fi eliminat cu freza trepan.

Limite

Kitul Endo-Rescue nu este util atunci cand fragmentul este lung sau localizat dincolo de curbura canalului. Actiunea frezei trepan este intrerupta inainte ca fragmentul sa fie eliberat din canalul radicular. In aceasta situatie, freza poate fi folosita impreuna cu cu un varf ultrasonic sau cu o cannula cu compozit. Asa cum este detaliat mai sus, freza trepan expune partea coronara a fragmentului, dar este urmata de o canula de aceleasi dimensiuni ca si freza umpluta cu compozit autopolimerizabil care este plasat pe partea deja expusa a fragmentului. Odata ce compozitul se intareste, canula este extrasa, fiind rotita in sens invers acelor de ceasornic, fragmentul fiind atasat si extras odata cu aceasta. (figurile 10, 11, 12, 13, 14 si 15)

6

Figurile 12, 13 şi 14: o canulă de acelaşi diametru ca freza trepa, umplut cu compozit autopolimerizabil este plasata în canal.După ce s-a intarit compozit, canula este scoasa dincanal într-un sens anti-orar.Fragmentul a aderat la

compozitul întărit şi, prin urmare, poate fi scos, împreună cu

canula.

Figura 15: Caz clinic finalizat. Vă rugăm să reţineţi că tesutul dentar a ramas aproape intact

Discutii

Exista numeroase unelte si metode pentru extragerea fragmentelor fracturate de instrumente din canalul radicular. Totusi, multe din acestea nu au rezultate bune si cauzeaza daune structurilor dentare si radiculare ramase. In mod ideal, dentina radiculara ar trebui prezervata cat mai mult posibil iar prepararea canalului radicular dupa extragerea fragmentului nu ar trebui sa depaseasca dimensiunile unei preparatii conventionale. Desi sistemul Endo Rescue necesita indepartarea unei cantitati suplimentare de dentina, diametrul redus al instrumentelor permite ca fragmentul sa fie accesat cu daune minime asupra tesuturilor radiculare.

Avand in vedere toate metodele discutate, factorul decisiv pentru o interventie de succes este prepararea accesului la instrument. Datorita faptului ca majoritatea se fractureaza in curba canalului

7

radicular, este vital sa indreptam intai curba coronara pentru a obtine un acces direct si neobstructionat la fragment.

O situatie particulara este aceea a fracturilor instrumentelor rotative din nichel titan. Datorita faptului ca lamele elicoidale penetreaza dentina radiculara creand un moment de forta(torque) care depaseste rezistenta instrumentelor, majoritatea fragmentelor sunt de mici dimensiuni, cu un diametru redus, scurte si complet inconjurate de dentina la locul fracturii. Daca s-ar folosi instrumente cu varf ultrasonic pentru a indeparta fragmentul, acestea ar trebui sa nu atinga fragmentul in timpul operatiunii pentru a nu il fractura din nou. Aceasta manevra necesita finete din partea operatorului. Totusi, centrand pasajul de acces in jurul fragmentului(cu ajutorul burghiului central), apoi expunand fragmentul prin folosirea frezei trepan pentru a indeparta dentina adiacenta si apoi extragandu-l , kitul Endo Rescue este unealta ideala pentru a extrage fragmente de instrumente din nichel-titan. La ora actuala aceste fracturi compun majoritatea. Niciun alt dispozitiv sau instrument nu s-a dovedit a fi mai eficient decat Endo Rescue.

Limitele acestui sistem sunt asociate cu anatomia canalelor radiculare si posibilitatea unui acces drept la fragment. Un fragment localizat in treimea apicala dincolo de o curbura accentuata nu poate fi extras utilizand doar Endo Rescue Kit. In aceste cazuri trebuie utilizata intai freza trepan apoi canula plus compozitul autopolimerizabil.

Concluzie

Kitul Endo Rescue descris in acest articol vine in ajutorul clinicianului care, confruntandu-se cu aceasta problema, cauta o solutie standardizata pentru extragerea unui fragment de instrument fracturat. Comparand acest kit cu variantele deja disponibile in acest scop, nu se observa doar faptul ca reduce mult cantitatea de dentina eliminata ,ci si faptul ca timpul alocat procedurii este mai scurt.

ReferinteAlomairy KH (2009) Evaluating two techniques on removal of fractured rotary nickel titanium endodonticinstruments from root canals: an in vitro study. J Endod 35(4): 559-62Ruddle CJ (2004) Non-surgical retreatment. J Endod 30: 827-45

Souter NJ, Messer HH (2005) Complications associated with fractured file removal using an ultrasonic technique. J Endod 31(6): 450-2

Spili P, Parashos P Messer HH (2005) The impact of instrument fracture on outcome of endodontic treatment J Endod 31(12): 845-50

8

Suter B, Lussi A, Sequeira P (2005) Probability of removing fractured instruments from root canals. Int EndodJ 38(2): 112-23Yared G, Bou Dagher F, Kulkarni K (2003) Influence of torque control motors and the operator’s proficiency onProTaper failures. Oral Surg Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 96(2): 229-33

9