ASTMUL

GLOBAL INNITIAVE FOR ASTHMAGINA Expert Panel Report 2007 PRACTALL/ERS astmul pediatric

Definiie

boal inflamatorie cronic a cilor respiratorii mari i mici Tratamentul antiinflamator i nu bronhodilatator este prima opiune!Tratament de lung durat! . sigurana produsuluiTratament care s inteasc i cile respiratorii mici! dimensiune particule aerosolizate, caliti device, etc.

Numeroase celule implicate n reacia inflamatorie

La indivizi susceptibili inflamaia determin:

La indivizi susceptibili inflamaia determin: obstrucia difuz a fluxului aerian variabil ca intensitate frecvent reversibil spontan sau la tratament

Amplificarea hiperreactivitii bronice preexistenteLa indivizi susceptibili inflamaia determin:

Definiia histologicremodelare bronic

Remodelarea bronicprecoce (preremodelare)simptome persistenteparial reversibil la tratament

Copenhagen City Heart Study suportul declinului lent al funciei pulmonare la astmatic

documentarea hiperreactivitii bronice: Definiia fiziopatologicCreterea VEMS cu 12% la 15-30 min. dup administrarea unui bronhodilatatorScderea VEMS cu 12% dup administrarea unui bronhoconstrictor sau alergen

EpidemiologiePrevalena:20% la copii10% la aduli300 milioane pacieni

> 75% cazuri debut < vrsta de 10 anicea mai frecvent boal cronic a copilrieicea mai frecvent cauz de absenteism colara 3-a cauz de spitalizare < 15 anin copilrie sex ratio 2/1 apoi egalizare

>180 000 decese anual ndeosebi la vrste tinere prin forme severe incorect evaluate i tratate pe termen scurt (atacul de astm) i lungMortalitatea

Factori de risc (cauzele)

Factori de risc (cauzele)

TRIGGERI

specificipneumalergenetrofoalergenealergene medicamentoasealergene profesionale

nespecificiefort Infecii CRAer rece, poluare, inversiuni termice, mirosuri puternice, etc.Aspirina, betablocante, IEC, AINS, pirazolone, sulfii, colorani, conservaniReflux GE

Inflamaia acut

Consecine inflamaiei acute - reacia precoce i tardiv: vasodilataie exudare plasm i proteine plasmatice n lumenul CR

Inflamaia cronic precoce caracter sistemic multifactorial

Caracter sistemicntregul SI al mucoaselor cu localizare preferenial la nivelul mucoasei respiratorii, snge, MO

multifactorial Triggeri multipli Numeroase celule implicate DC

Mecanismele cronicizrii inflamaieipersistena stimulului antigenic:

Expansiunea LT alergen-independente cu producie local autonom de IgE PERSISTENA INFLAMAIEI ALERGICE INDEPENDENT DE ALERGENMecanismele cronicizrii inflamaiei

CR mari i mici Inflamaia din astm particulariti regionale

Inflamaie cu pattern outer(cile respiratorii mici) Decuplare a parenchimului de cile respiratoriiAccesibil greu medicaiei inhalatoriintlnit ndeosebi n astmul nocturn

Tablou clinicAtacul acut de astmExacerbarea astmatic

Atacul acut de astmnoaptea/dimineaa devremela contact cu factorii trigger total reversibil spontan sau prin terapiesubstrat = inflamaia acut

triada: dispnee + tuse +wheezing senzaia de constricie toracic/moarte iminent Atacul acut de astm

Exacerbarea astmaticagravarea simptomelor de astm pe o perioad de cteva zile/sptmnisubstrat = inflamaia cronic

Explorri paracliniceProbe funcionale respiratoriiMonitorizarea neinvaziv a inflamaiei Evaluarea HRB

Probe funcionale respiratoriidiagnostic pozitiv/de severitate/ evaluarea eficienei tratamentului

automonitorizare PEF = debit expirator de vrfvolume pulmonare: VEMS; FVC; MEF 50 (curbe flux - volum sau volum -timp)pletismografia: VR, CRF, compliana, rezistena la fluxGazometria:

Evaluarea HRB HRB nespecific - metacolin, AMP, efortHRB specific - alergentest bronhoconstrictortest bronhodilatator HRB nespecific - beta 2 simpaticomimetice

Monitorizarea neinvaziv a inflamaiei Sputa indus - citologic, mediatori, proprieti tensioactiveNO n aerul expirat - chemiluminiscenExamen snge - eozinofilie, ECP, IL5Examen urin - LTE4, U- EPXCondensat al aerului expirat pH, mediatori

Explorri conexeDiagnostic alergologic - teste cutanate, IgE specifice, etc.Evaluare co-morbiditate: rinita/sinuzita, reflux GE, obezitate, infectii pulmonare cronice (mycoplasma, chlamydia), afectiuni asociate (HTA, BCI, ICC, osteoporoza)Profil psihologicEvaluarea mediului: domiciliu, servici

Diagnostic pozitiv

anamneza examen obiectiv PFR cu evidenierea HRB evidenierea sensibilizrii alergenice pt. astmul alergic

Diagnostic complet al astmului trebuie s precizeze:fenotipulseveritatea,controlul astmului i riscul asociat

FenotipulDebut precoce sau tardiv Eozinofilic sau nu (sputa indus) Co-morbiditi Astm alergic sau nu Particulariti trigger

Severitatea astmului

Astm intermitentAstm persistent uor Astm persistent moderatAstm persistent sever

Astm intermitentSimptome < 1/sptmnPerioada intercritic asimptomaticExacerbri scurteSimptome nocturne < 2/lunVEMS > 80% din prezis sau PEF > 80% din cel mai bun PEF personalvariabilitatea VEMS sau PEF < 20%

Astm persistent uorSimptome > 1/sptmn dar < 1/ziExacerbrile pot afecta activitatea i somnulSimptome nocturne > 2/lunVEMS > 80% din prezis sau PEF > 80% din cel mai bun PEF personalvariabilitatea VEMS sau PEF 20 -30 %

Astm persistent moderatSimptome zilniceExacerbrile pot afecta activitatea i somnulSimptome nocturne > 1/sptmn VEMS 60 - 80% din prezis sau PEF 60 - 80% din cel mai bun PEF personalvariabilitatea VEMS sau PEF > 30 %Utilizare zilnic de beta2 mimetice cu T1/2 scurt

Astm persistent severSimptome zilniceExacerbri frecventeSimptome nocturne frecventeVEMS < 60 % din prezis sau PEF < 60 % din cel mai bun PEF personalvariabilitatea VEMS sau PEF > 30 %Limitarea activitilor fizice

GINA 2010inta terapiei este obinerea controlului astmuluiClasificarea astmuluiAstm controlatAstm parial controlatAstm necontrolat

Astm controlatSimptome diurne 2/sptmnFr simptome nocturneUtilizare medicaie de criz 2/sptmnFr exacerbriFr limitarea activitilorFuncie pulmonar normal

Astm parial controlat (oricare din criteriile)Simptome diurne > 2/sptmnSimptome nocturneUtilizare medicaie de criz > 2/sptmnExacerbri > 1/anLimitarea activitilorFuncie pulmonar sub 80% din ideal

Astm necontrolatCel puin 3 din criteriile de astm parial controlat

Expert Panel Report 20073 elemente cheie n definiia astmului

Severitate = intensitatea intrinsec a bolii; apreciat cel mai bine la pacientul ce nu se afl sub terapie controllerEPR pstreaz clasificarea astm persistent uor/moderat/sever

Control = gradul n care manifestrile astmului sunt diminuate prin intervenia terapeutic aplicatResponsivitate = uurina cu care se obine controlul astmului

Severitatea i controlul au 2 domeniitreapta de afectare = frecvena i intensitatea simptomelor i limitrilor funcionale i ale calitii vieii pe care le sufer pacientul n prezentrisc = probabilitatea apariiei exacerbrilor, declinului funciei pulmonare sau reaciilor adverse ale medicaiei

La prezentarea iniial, pacient fr medicaie controllerTratamentul se iniiaz funcie de treapta de severitate i de riscul asociat

La controalele ulterioare, pacient cu medicaie controllerTratamentul se ajusteaz sau nu funcie de treapta de control i de riscul asociat

Diagnostic diferenial al astmului

Instalare insidioas dispnee de efort precedat de tuse i expectoraie cronic i de infecii respiratorii frecventeBPOCAstmul cronic sever poate face tranziia ctre BPOCVEMS/FVC < 0.7 postbronhodilatator

Tuse predominentBronita cu eozinofileEozinofile la sputa indusFr HRB

Disfuncie de corzi vocaleProbe funcionale respiratorii normaleDiagnostic prin examinarea ORL a laringelui n timpul crizei

infiltrate eozinofilice/vasculite/sdr. carcinoid obstrucia mecanic a CR (tumori, corp strin) tusea indus iatrogen (IEC)

Tratamentul astmului

Mijloace

Pe termen lung = CONTROLLER corticoterapie inhalatorie (CSI)antagonitii leucotrienelor asocierea dintre CSI i bronhodilatatoare cu T1/2 lung (beta 2 simpaticomimetice, teofiline retard)anticorpi monoclonali antiIgE (Omalizumab)asocierea dintre CSI i antagonitii leucotrienelor

Inhalator: aerosoli, pulbere uscatPer os n astmul severCorticosteroizii medicaie controller de prim intenie n astm

Corticoterapia inhalatorie medicaia de prim intenie i cu cea mai mare eficien n astm

Preparate beclometazon dipropionat - BECOTIDE (50 g/puf); BECLOFORTE (250 g/puf) QVAR MDI (HFA) - 40 i 80 g/puf - aerosoli finitriamcinolon acetonide - AZMACORT (200 g/puf)

budesonide - PULMICORT (100,200 i 400 g/puf) nebulizat - PULMICORT RESPULESfluticasone propionat - FLIXOTIDE (50, 125, 250 g/puf)

ciclesonide ALVESCO (80 i 160 g/puf) furoat de mometasona - ASMANEX (200, 400 g/puf)

Reacii adverse CSI candidoz oro-faringian sau traheo-broniciritaia mucoaselor (aditivi) - tuse, disfoniecataract/glaucomEfecte sistemice: osteoporoz, fragilitate cutanat, inhibarea suprarenalei, ntrzierea creterii la copii

Corticoterapia inhalatorie

Antagonitii leucotrienelor inhibitorii 5 lipooxigenazei - ZILEUTON (ZYFLO) - 600 mg/zi n 4 prizeantagonitii rc. CysLT - zafirlukast, pranlukast, montelukast (S1NGULAIR) - 4 mg/zi la copii < 5 ani, 5 mg/zi la copii > 5 ani, 10 mg/zi la aduli doz unic

Asocierea dintre un corticosteroid i un beta 2 simpaticomimetic cu T 1/2 lung Beta 2 agonistul cu T1/2 lung creterea translocarea n nucleu a GR activatcorticosteroidul crete expresia beta2AR prin transactivarea regiunilor GRECea mai frecvent combinaie n controlul astmului - efecte sinergice i complementare

budesonide (80,160 i 320 g/puf) + formoterol (4,5 i 9 g/puf) - SYMBICORTfluticasone propionat (100,250,500 g/puf) + salmeterol (50 g/puf) - SERETIDE

Tratamentul n trepte

Astm intermitent ControllerNu este necesar

dac necesit medicaie > 1/sptmn pe o perioad de 3 luni se consider astm persistent uordac asociaz exacerbri severe se trateaz ca astmul persistent moderat dac funcia pulmonar ntre exacerbri este anormal se consider astm persistent uor

Astm intermitent Profilaxia expunerii la triggeribronhodilatator cu T1/2 scurt inh. (beta2 simpaticomimetic, anticolinergic) bronhodilatator cu T1/2 lung inh. (beta2 simpaticomimetic) antagonitii leucotrienelor

Astm persistent uor Controller prima linie = corticoterapie inhalatorie 200 - 500 g/zi a 2-a linie = antag.leucotrienelor; teofiline retard

Astm persistent moderat Controller

saucorticoterapie inhalatorie 500 - 1000 g/zicorticoterapie inhalatorie > 1000 g/zisau

Astm persistent sever Controllerantag.leucotrienelor

Reevaluare la 3-6 luni

Educaia pacieni/familie Informaii de baz despre astmRolul medicaiei - diferena reliever - controllerTehnica inhalatorie i automonitorizarea - jurnal simptome i PEFControlul factorilor triggerCnd i cum s apeleze la trepte de salvare

bronhodilatatoare cu intrare rapid n aciune:beta 2 simpaticomimetice inh. sau sc/ivanticolinergice inh.metilxantine iv

Pe termen scurt (atacul acut de astm) = RELIEVER

Prima linie de tratament Administrarea inh.Beta 2 simpaticomimetice n tratamentul crizei de astm

Cu timp de njumtire scurt Salbutamol (Ventolin) 100 g/pufBeta 2 simpaticomimetice n tratamentul crizei de astm Cu timp de njumtire lung Formoterol 4.5 i 9 g/puf

Reacii adverse: Doze mari- tremor - cel mai frecvent efect advers- aritmii ventriculare grave i tahicardia - pierderea selectivitii beta2 hipopotasemia- vasodilatatie pulmonar - accentuarea perturbrii V/Q i a hipoxemiei

tahifilaxia/toleranaSe pstrez efectul bronhodilatator dar se pierde protecia mpotriva stimulilor bronhoconstrictori Poate fi prevenit/reversat prin doze mari de corticoizi sistemici

Precauii afeciuni coronariene acuteHTA sever tulburri de ritm

Anticolinergice instalare mai lent a efectului bronhodilatator care este ns mai prelungit risc mai sczut de r.a. cardiace adm. inhalatorie

Reacii adverse creterea tensiunii intraoculare uscciunea mucoaselor constipaie retenie de urin

Preparate Ipratropium bromide - ATROVENT (200 g/puf);

Tratamentul atacului acut de astm

ObiectiveEliminarea obstruciei bronice - bronhodilatatoare cu intrare rapid n aciuneControlul inflamaiei i prevenirea recurenelor - intensificarea tratamentului antiinflamator

Atacul uor de astmBronhodilatator cu intrare rapid n aciune inh. creterea dozelor de corticosteroizi inh. +

Conceptul MART (maintenance and reliever treatment in acelai inhaler)Bronhodilatator cu intrare rapid n aciune inh. corticosteroid inh. +

Conceptul MART Acelai inhaler i regulat i n criz

Conceptul MART - preparate Symbicort - budesonide+formoterol (SMART)Beclometazon + salbutamol

corticoterapie p.o. 0,5 mg/kc/zi 7-14 zile Atacul moderat de astmBronhodilatator cu intrare rapid n aciune inh. +

Tratamentul atacului acut sever de astm

Obiective -mijloace Corecia hipoxemiei - supliment de O2Eliminarea obstruciei bronice - bronhodilatatoare cu intrare rapid n aciuneControlul inflamaiei i prevenirea recurenelor - intensificarea tratamentului antiinflamator

Evaluare iniial - apreciere severitate

Apreciere severitate Markeri clinici: puls > 120/min.FR > 25/min. incapacitate de a forma propoziiitcere auscultatorie, oboseala muchilor respiratori, cianoz, bradicardie, hipotensiune, confuzie, com, Markeri paraclinici PaO245 mmHgpH < 7,35SaO2 < 92%PEF < 60%PEF < 30%

Corecia hipoxemiei - supliment de O2Minim 60% FiO2Pe masc sau sond nazalHeliox - amestec de O2 n concentraie de 90% i heliuMonitorizarea gazelor sanguine i pH-ului

Eliminarea obstruciei bronice - bronhodilatatoare cu intrare rapid n aciune

Nebulizare sau spacer cu capacitate mare - salbutamol 2.5 - 5 mg/4-8 pufuri

se adaug bronhodilatator sistemicmonitorizare potasemieradiografie pt. excludere pneumotorax

Indicaiile ventilaiei mecaniceIR sever cu:Astenia musculaturii respiratoriiFR > 40/min.PaCO2> 40 mmHgPuls paradoxal > 20 mmHgpH < 7.2!!neinfluenate de tratament medicamentos maximal

Controlul inflamaiei i prevenirea recurenelor - intensificarea tratamentului antiinflamator

Atacul sever - se ncepe cu corticoterapie iv 0,5 mg/kc/zi 1-2 zile apoi se continu p.o. 0,5 mg/kc/zi 7-14 zile

Profilaxia astmului

Profilaxia primar (la copiii cu risc crescut de astm) evitare fumat, control acarieni i animale de cas, alptare prelungit, etc.

Profilaxia primar Tratamentul corect al rinitei i dermatitei atopice previne apariia astmuluiImunoterapia specific cu alergen previne apariia astmuluiProfilaxia astmului profesional

Profilaxia secundar i teriar Controlul alergenilorEvitarea poluriiControlul infeciilor viraleadministrarea precoce a terapiei controller pentru a preveni remodelarea bronic