Notiuni de ecografie abdominala Ecografia a devenit una din investigatiile paraclinice cu cea mai mare adresabilitate din practica medicala.Astazi aproape toate specialitatile medicale beneficiaza de aportul acestei metode fiind complet neinvaziva,reproductibila de cate ori este nevoie,se poate efectua la patul bolnavului,are cost redus si datorita perfectionarii continue a aparaturii a devenit o metoda de prima intentie in multitudinea investigatiilor paraclinice. Ce este ecografia? Inseamna a vedea cu sunet….. A vedea ceea ce se simte la palpare,a vedea ceea ce se simte la ascultatie,a vedea ceea ce gandul incepe sa desluseasca inca din etapa diagnosticului pur clinic. Sunetul este o vibratie a materiei transmisa sub forma unor unde mecanice de catre particulele mediilor solide,lichide sau gazoase. Ecografia sau ultrasonografia este o metoda de examinare imagistica ce utilizeaza drept vector al informatiei medicale ultrasunetele reflectate de corpul uman. Ultrasunetele au urmatoarele proprietati: -amplitudine -frecventa(cele folosite in domeniul medical au o frecventa cuprinsa intre 2,5-5 mhz) -perioada de oscilare -intensitate acustica -viteza de propagare Toate aceste proprietati influenteaza comportamentul undei sonore la propagarea ei prin diferite medii si vor determina imaginea ecografica
Transcript
Notiuni de ecografie abdominala
Ecografia a devenit una din investigatiile paraclinice cu cea mai mare adresabilitate din practica medicala.Astazi aproape toate specialitatile medicale beneficiaza de aportul acestei metode fiind complet neinvaziva,reproductibila de cate ori este nevoie,se poate efectua la patul bolnavului,are cost redus si datorita perfectionarii continue a aparaturii a devenit o metoda de prima intentie in multitudinea investigatiilor paraclinice. Ce este ecografia? Inseamna a vedea cu sunet….. A vedea ceea ce se simte la palpare,a vedea ceea ce se simte la ascultatie,a vedea ceea ce gandul incepe sa desluseasca inca din etapa diagnosticului pur clinic.Sunetul este o vibratie a materiei transmisa sub forma unor unde mecanice de catre particulele mediilor solide,lichide sau gazoase. Ecografia sau ultrasonografia este o metoda de examinare imagistica ce utilizeaza drept vector al informatiei medicale ultrasunetele reflectate de corpul uman.Ultrasunetele au urmatoarele proprietati: -amplitudine -frecventa(cele folosite in domeniul medical au o frecventa cuprinsa intre 2,5-5 mhz) -perioada de oscilare -intensitate acustica -viteza de propagare Toate aceste proprietati influenteaza comportamentul undei sonore la propagarea ei prin diferite medii si vor determina imaginea ecografica
Limitele metodeiDiagnosticul ecografic este un diagnostic de imagine si nu unul de afectiune sau anatomic. Prin interpretarea imaginilor ecografice se poate ajunge la o concluzie cat mai aproape de adevar si incadrand informatiile obtinute in contextul celorlalte date clinice si de laborator se poate ajunge la un diagnostic de afectiune.Ca orice alta metoda are anumite limite care trebuiesc bine cunoscute de medic
- Performantele aparaturii din dotare- Ecografia este artefactogena,ultrasunetele care constituie elementul fizic ce duce la
realizarea imaginii prezinta particularitati de propagare si ca orice alt sunet sufera reflexii,reverberatii,interferente,etc…
- Nu se poate efectua la nivelul organelor aerice(plaman) si a celor osoase
- Lipsa unei ferestre ecografice- Factorii ce tin de pacient- Imposibilitatea depistarii datorita dimensiunilor prea mici a unor formatiuni indiferent de
intensitatea structurii- -Imposibilitatea aprecierii dimensinunii si pozitiei datorita dimensiunii prea mari a unei
formatiuni sau organ modificat patologic- Factori ce tin de examinator
Elemente tehnice ale aparatelor de diagnostic ultrasonograficGeneratorul de puls: emite pulsatiile electrice care activeaza transductorul.el controleaza durata,timpul si intensitatea pulsului electric si determina puterea US emiseGeneratorul de fascicol US: raspunde de activarea decalata a pieselor piezoelectrice care alcatuiesc transductorulTransductoru l: componenta esentiala ,transforma o energie in alta(ó transformarea reciproca intre energia electrica si energia mecanica)Receptorul:prelucreaza impulsurile electrice generate de catre transductor si tot aici este modelat raportul dintre cel mai puternic si cel mai slab ecou.si o alta functie pe care o are este de filtrare primara asemnalului electricMemoria electronica: este componenta fundamentala,semnalul electric este transformat in informatie binara de catre un convector analog-digital si supus proceselor de rectificare si filtrare pt a deveni semnal videoMonitorulTipuri de transductoare-lineare-produc pe ecran o imagine dreptunghiulara-sectoriale-produc pe ecran o imagine de sector de cerc-convexe- produc o imagine pe ecran trapezoidalaTerminologie si semiologie ultrasonograficaEcogenitatePropagarea ultrasunetelor in mediile biologice se face in relatie cu consistenta acestora.Astfel un mediu care este mai dens decat apa returneaza ultrasunetele sub forma de ecouri.intensitatea acestor ecouri va fi direct proportionala cu densitatea mediului strabatut,adica cu atat mai mare cu cat acel mediu e mai tare.exemplu: ecogenitatea cea mai mare o are pancreasul mai mare decat ficatul ,iar ficatul este mai ecogen decat splina.Hiperecogen=alb,ecogen=la fel de gri ca si organul studiat,hipoecogen=mai negru decat organul studiatInterfataFormarea ecourilor se produce la limita de separatie dintre structuri sau tesuturi cu densitati diferite,acest spatiu fizic de separare se numeste interfata.Ea este cu atat mai evidenta cu cat diferenta dintre densitatea tisulara a celor doua structuri este mai mare.Orice membrana ,capsula sau perete de organ reprezinta o interfata ecografica.Ecostructura: Reprezinta totalitatea ecourilor returnate de la un tesut parenchimatos.Parenchimele normale(tiroida, ficat, splina, pancreas etc) se caracterizeaza prin omogenitate.In caz de suferinta un parenchim poate prezenta o crestere sau scadere a ecogenitatiiIntarire acustica: In mediile lichidiene atenuarea ultrasunetelor este foarte redusa sau absenta.interfata ce separa un medi lichid de cel solid este foarte evidenta si foarte ecogena.La acest nivel se produce o returnare masiva de ecouri ,infinit mai mare decat la nivelul zonei lichidiene.Transonic: Mediile lichidiene nu vor atenua US si deci nu nu vor reflecta undele sonore.Aceste strucuri vor determina pe ecran o imagine neagra.Atenuare:
Propagarea ultrasunetelor prin mediile solide parenchimatoase se caracterizeaza prin fenomenul de scadere progresiva a intensitatii ecourilor ó atenuare. Astfel ecourile aflate in imediata vecinatate a transductorului sunt intense in timp ce ecourile ce provin din tesuturile indepartate sunt slabe.Cu cat densitatea unui tesut e mai mare cu atat atenuarea e mai mare.Atenuarea este si o masura a distantei strabatute de ultrasunete,cu cat distanta e mai mare cu atat atenuarea este mai mare. Conul de umbra: Este expresia unei atenuari maximale.Apare in toate situatiile in care ultrasunetele intalnesc o structura ff densa(calcul,os) si nu mai trec de ea. Colectii: Sunt arii sau zone hipoecogene sau transonice situate intre organe sau in interiorul acestora.Delimitarea lor este imprecisa sau incapsulata.Artefacte si surse de eroare in diagnosticul ultrasonograficZgomotul de fond: Se traduce prin aparitia pe imaginea ecografica a unor neomogenitati texturale sub forma de mici puncte cu nuante de gri variate.In geneza lui pot fi incriminate interferentele,neomogenitatea campului ultrasonor, sunete extrinseci, functionarea asincrona a componentelor aparatului.Artefactul de volum partial:Acest artefact este responsabil de aparitia unor ecouri organizate in interiorul structurilor lichidiene,fals sediment biliar.Caracterul de fals este recunoscut prin faptul ca nu poate fi reprodus pe doua sectiuni ortogonale, el aparand doar pe sectiuni longitudinale prin organ.Fenomenul de reverberatie: Defineste reflectarea repetata a unui fascicol de us intre suprafata transductorului si un reflector puternic situat la distanta de transductor.eliminarea reverberatiei se obtine schimband unghiul de abord al interfetei.Artefactul de emisie secundara: Se traduce printr-un con de lumina continuu avand de obicei originea la nivelul unei bule de gazFalsa dedublare a unor organe interne Apare datorita refractiei fascicolului de US cand strabate marginea interna a muschilor drepti abdominali.Imginea in oglinda Apare atunci cand fascicolul de US interactioneaza cu un reflector specular puternic cum este diafragmul,pericardul sau domul pleural.Umbra marginala: Acest artefact nu poate fi evitat ci recunoscut ca atare.Amplificarea acustica: Este crstrea amplitudinii ecourilor care provin de la structurile asezate profund fata de o zona care reflecta ecourile ff putin sau deloc.Permite identificarea corecta a structurilor lichidiene.Tehnica de examinare in ecografia abdominalaExaminarea se face “a jeun” dupa un repaus alimentar de 6-8 ore.,cu un regim alimentar lejer inaintea examinarii.pentru examinarea pelvisului este necesara repletia vezicii urinare obtinuta prin ingestia unei cantitati de apa necarbogazoasa. Pacientul este culcat in decubit dorsal ,relaxat,mainile deasupra capului,genunchii intinsi. Se efectueaza o usoara anamneza a pacientului. Se aplica gelul de ultrasonografie pentru inlaturarea stratului de aer ce se interpune intre transductor si piele.Topografia abdomenului
ANATOMIA SISTEMULUI PORT• VMS+VS = V. PORTA• TRAIECT• TRIBUTARE
– gastrica stg (coronara)– gastrica dr (pilorica)– pancreatico-dd– gastro-epiploica
• TRIADA PORTALAVP: - lungime 10-14 cm-se identifica la nivelul hilului hepatic inapoia duodenului, retropancreatic si la nivelul confluentului spleno-mezenteric(aici primeste VCG)-In hil se afla posterior de CBP si artera hepatica-in sectiuni sagitale are aspect de “teava de pusca” -in sectiuni transversale aspect de “mickey mouse”,o structura circulara mai maire VP si doua mai mici una externaCBP si una interna AH.-in hil diametrul este de pana la 14 mm-are peretii hiperecogeniASPECT NORMAL
• SECTIUNI (Incidente)• Manevre de evitare a gazelor digestive• RAMURI PORTALE
MORFOMETRIE• PORTALA• MEZENTERICA
Ecografia ficatuluiDiametre:Transversal: 20-36 cmVertical: 7-15 cm
Raporturi: d antero-post LHS/LHD=1/3 L caudat/LHS=1/3Lobul caudat: maxim 35 mm.Noţiuni de anatomie 2 % din greutatea corpuluiHepatita acutaFicatul este mai hipoecogenApare dedublarea peretilor VBTransaminazele sunt crescutePereti portali hiperstralucitoriHepatomegalie moderata,simetrica,cu pastrarea formei ficatuluiUsoara splenomegalieHepatita cronicaHepatomegalie simetricaStructura mai mult sau mai putin omogena a parenchimului hepaticDiscreta dilatare a sistemului portSplenomegalie omogene,mai hipoecogene cu mici dilatari in hilul splenicCiroza hepatica½ cazuri are aspect neomogen cu aspect micronodular,macronodular sau mixt.prezenta de noduli de regenerare hipoecogeni mai mici de 10mm.poate aparea amprentarea lumenului venos de catre noduliFicat marit(frecvent in etiologie toxica)sau micsorat(etiologie virala)Marginea anterioara a ficatului poate avea ascpect “zimtat” in forma micronodulara si “ondulat” in cea macronodularaHipertrofia lobului caudat cu caracter globulos(semn clar daca e >4 cm)Semne de HTP (>13-14 mm)HTPVP> 13-14 mm,VS>9mm,VMS>9mmLipsa variabilitati VP in inspir si expirHilul spenic poate avea ascpectul de “ciorchine de strugure”=> varice spleniceRepermeabilizarea venei ombilicale >3 mmDilatarea VCG=> sunt corinaro-gastro-esofagianSplenomegalie omogene,mai hipoecogene > 12 cmAscita:Apare datorita hipoalbuminemiei asociata HTPPrezenta de lichid in spatiile Douglas, Morisson, interhepatoparietal,suprahepatic si perisplenicLipsa ei nu exclude HTP!Este transonica,clara,daca e mai veche ,evacuata frecvent prin paracenteza apar si ecouri punctifirme flotantePeretele VB este ingrosat peste 4 mmAnse intestinale ce plutesc in ascitaSteatoza hepaticaFicat cu ecogenitate crescuta omogen sau parcelerAtenuare posterioaraVenele suprahepatice sunt f transonice, negreIn steatoza parcelera ariile hipoecogene nu dizloca vasele HEPATOPATII FOCALE
• STRUCTURI BENIGNE• Tisulare
– Adenom– Hiperplazie nodulara focala– Hemangiom– Angiomiolipom, lipom, alte
• Chistice– CHH– Chiste esentiale sau in boli polichistice– Chiste biliare
• STRUCTURI MALIGNE SECUNDARE (solide, “chistice”, calcare)Tumori benigneHemengiomuleste o anomalie vasculara,mica in dimensiuni sub 4 cm,asimptomatica,detectata intamplator.Aspect de formatiune nodulara intens hiperecogena,bine delimitata,cu consistenta parenchimatoasa.Poate avea o zona hopoecogene in centru,dar niciodata halou peritumoral.Impinge vasele hepatice dar nu le invadeaza sau trombozeazaAdenomulProliferere benigna mai des intalnita la femei(consum de anticonceptionale)Incapsulata si poate avea dimensiuni mariFrecvent situata in vecinatatea capsuleiEcogenitate variabila crescuta sau scazuta frecvent izoecogenaPrezinta semnul “boselurii” =deformeaza suprafata hepaticaPot aparea hemoragii in tumoraClinic poate evolua cu hepatomegalie dureroasaHiperplazia nodulara focalaAnomalie structurala circumscrsa caracterizata prin existenta de aglomerari de celule hepatice mezenchimale normale intr-o arhitectura spatiala anarhica.aceste celule sunt separate de travee conjunctivaleEste neincapsulata si prezinta central o zona fibroasaCu vase arteriale si venoaseEcografic= masa tumorala relativ voluminoasa ,neregulat si slab delimitata,structura neomogena.Structuri chistice hepaticeChistul hepatic simpluSunt anomalii congenitale ce pornesc de la canalele biliareDimensinui variabile de la 1-10 cmSunt unicePeretele chistic este subtire usor festonat,poate prezenta septeBoala polichistica a ficatuluiSdr Hippel-Lindau transmis ereditar,caracterizat prin prezenta a numeroase structuri chistice de dimensiuni variabile in general mici in parenchimul hepatic.Peretii chistici sunt subtiriChistul hidaticBoala parazitara generata de tenia echinoccocus.Mai frecvent intalnite la femei,nu produc simptom.Ecografic aspect de formatiune tumorala rotund ovalara bine delimitata de o membrana groasa situata frecvent in LHD.Continutul este lichidian”apa de stanca”,amestecat cu vezicule fiicedar si sediment.In jurul chistului exista o membrana numita perichst=recatia ficatuluiMoartea este spontana=> calcificarea luiEctazia chistica a cailor biliare (b. Caroli)
Tumori maligne hepaticeHepatocarcinomulmai frecvent intalnita la barbati apare pe fond de ciroza cu virus C sau B .Hepatomegalie asimetrica,repid progresiva,uneori impinge rebordul costal.Uneori este ascita rebela la tratament,datorita invaziei porteiPoate fi hipoecogen,hiperecogen,”in cocarda”,neomogen.Uneori invadeaza caile biliare mici sau vasele.Poate prezenta halou peritumoral.Forme: encefaloid,multicentric,difuz.la copii=hepatoblastomColangiocarcinomul.Carcinom cu punct de plecare de la nivelul epiteliului biliar.Se dezvolta pe ficat necirotic si nu se insoteste de cresterea alfa-1-fetoproteinei.Clinic=>icterEcografic formatiune unica sau multiplamulticentrica cu localizare periferica sau centrala(tu Klatskin cand este localizata in hil)Dimensiuni variabile,cand e mic este hipoecogen.cand sunt mari pot fi hiper/hipo ecogene neomogena,cu dilatare de cai biliare in amonte.Metastazele hepaticeFicatul reprezinta unul dintre statiile principale de diseminare a tumorilor maligne.Aspectul este fff nespecific,nu exista un model tipcpentru un anumit punct de plecare tumoral(stomac,colon,uter,ovar,plaman etc)Pot fi unice sau multiplePot avea aspect in cocarda,hiper/hipoecogen sau mai rar cu centru transonic,sau calcificateTipic:aspect de imagini multiple cu aspect de “cocarda” sau hipoecogeneMetastazele neo colo-rectal:-multiple si relativ voluminoase,peste 3 cmLa ½ delimitare prin halouNeomogeneMetastazele neo gastric:Multiple ,uniforme ,reprezentate in ambii lobiDes intalnita delimitarea slaba2/3 cazuri halou peritumoralEcogenitatea mai crescuta e preponderentaMetastazele neo pancreatic:Pot fi multiple sau uniceDimensiuni sub 10 cmFrecvent mici cu ecogenitate asemanatoare cu cea a ficatului=>invizibileDelimitare neta,halou mai rarPot imbraca aspect “ïn tinta”Metastazele neo pulmonarMultiple voluminoase cu dimensiuni 3-10 cmMai rar halouSe insotesc de meta la nivelul suprarenalelor.Metastazele neo ovarianPot dezvolta un aspect chistic,delimitare neta,contur neregulat in interior septuri.Colecistuló vezica biliaraóVB-structura ovoidala piriforma cu aspect transonic(negru)Dimensiuni:-pana la 10cm in axul lung -4 cm trsnsversalGrosimea peretelui:- pana la 4mmPozitie:- foseta cistica in dreptul fisurii dintre LHS si LHD
ANATOMIE• NORMALA
• POZITIE• STRUCTURA• PARTI COMPONENTE• CAI• RAPORTURI ANATOMICE
• VARIANTEExaminare VB:
- A jeun,dimineata ,dupa repaos alimentar de 8-10 ore- pozitie pacient:-decubit dorsal
- decubit lateral stang -inspir profund,blocat-sectiuni -obilice recurente subcostale drepte -sagitale sub rebordul costal -intercostale-transductor convex de 3,5 mhzLitiaza biliaraCaracteristici:HiperecogenitateCon de umbraMobilitate,nr,localizare,dimensiuni,forma“Sludge” biliar(mal biliar,noroi biliar)Ecogenitate mai redusaAbsenta umbrei posterioarePacienti cu staza veziculara de orice cauza(post,nutritie parenterala, vagotomie) , hemoliza,obstructieDispare daca conditia a fost inlaturataSepara net si liniar imaginea strict transonica a continutului colecistului ”nivel lichid-lichid ”Mobil cu pozitiaPoate avea aspect de conglomerat sau minge mai ales daca este si conditie de inflamatieColesterolozaDifuza:-perete hiperecogen cu sau fara ingrosare parietala cu neregularitati fine mm ale mucoasei parietalePolipul:-cei colesterolotici sunt mici formatiuni protuzive hiperecogene de pana la 5 mm cu artefact in “coada de cometa” -cei adenomatosi au pana la 10 mm -sunt imobili -nu au con de umbra posterioaraModificari de pereteCele focale sau parcelare:- patologii proprii colecistului,inflamatorii degenerative sau neoplazice. -cauze:colecistita acuta(edem) ,hemoragii, necroze,abcese localizate, carcinomul sau metastaze.Difuze:-inflamatie acuta sau cronica dar si in cauze generale extrem de diverse: colecistita,ciroza,sdr nefrotic,ins. Card. congestiva,limfom digestiv,SIDA,hepatite -imagine de dublu contur cu 3 straturi hiper-hipo-hiperecogenColecistita acuta
• +/- prezenta calculilor• Ingrosarea si neregularitatea peretelui VB• Cresterea ecogenitatii continutului VB• Prezenta unei mici colectii periveziculare• Semnul Murphy ecografic pozitiv
Colecistita cronica• Intotdeauna litiazica• Ingrosarea peretelui si aspectul lui hiperreflectogen• Volum redus si /sau aderente cu organele vecine sau epiplon
Tumorile colecistuluiCancerul primitiv al VB:-este o neoplazie a varstnicului(<65 ani)mai frecventa la femei.-Se asociaza frecvent cu litiaza-ecografic:dimensiune peste 10 mm,baza larga de implantare,neregularitati de contur si ecostructura neomogena,invadeaza rapid tesutul din jurMetastazele VB : sunt rare si apartin in primul rand melanomului malign si sunt insotite si de alte determinari cu alta localizare Cai biliare
• CBP = CISTIC+ HEPATIC• HEPATIC COMUN = HEPATIC STG si DR• TRIADA HEPATICA
CBP-dimensiuni normale 6-7 mm ,7-8 mm la varstnici, pana la 10 mm la cei colecistectomizatiPatologia cailor biliareDilatarea cailor biliare intrahepatice:-CBP dilatat imagine ecografica de “dublu canal”sau semnul” tevii de pusca”,poate prezenta tortuazitati.-ductele intrahep dilatate dau sensatia de “prea multe canale in ficat”Litiaza cailor biliare:-ecografic se bazeaza pe evidentierea intraductala a imaginii reflectogene cu con de umbra posterior.-+/- dilatare de cai biliareColangicarcinomul CB:-cea mai frecventa localizare,tumora Klatskin,este la nivelul confluentului in hilul hepatic-clinic:aparitia precoce a icteruluiSemnul ecografic:dilatarea cb in amonte de tumora iar in fct de localizarea tumorii aceasta dilatare este segmentara,asimetrica sau poate interesa un intreg lob-aspectul este de masa tumorala stenozanta sau obstructiva,frecvent izoecogena sau omogena fata de ficat,fara dimensiuni mari,CBP poate avea aspect normalColangitele : Tipuri:-colangita sclerozanta primitiva,colangite acute(angiocolitele),colangitele din boli parazitare,etc…-tipic:ingrosarea peretelui CB concomitent cu ingustarea lumenuluiAlte cauze de obstructie biliara
• Stenoze sau tulburari functionale odinienne• Adenomul capului pancreatic,pancreatita acuta si cronica:pot da icter obstructiv prin
cresterea in dimensiuni a capului pancreatic;apare si destinsia colecistului• Sdr Mirizzi:dilatarea CBP secundare secundara compresiunii printr-un calcul mare situat in
ductul cistic,colul vezical sau cisticul restant postcolecistectomiePancreasulExplorare:-transductor convex 3,5-5 mhz-dimineata a jeun ,cu minim de secretii gastrice
• DRENAJ PERCUTANATPancreatita acutaEcografic apar modificari din forma medie:-cresterea in volum a parenchimului,stomacul e mult impins anterior
-delimitare gland imprecisa-ecostructura neomogena-edem de tesut grasos peripancreatic=structuri ecogene si hipoecogene dispuse in lungul vaselor mezenterice-pot aparea cantitati mici de lichid in loja pancreaticaPancreatita acuta necrotico-hemoragica-pacient vizibil suferind,greu cooperant-cresterea in volum a glandei,capsula este deformata,evidenta impingere a stomacului anterior-structura parenchim profund neomogena,alternanta de elemente hipo cu hiperecogene-este afectata toata glanda-structurile vecine greu de diferentiat-colectiile la nivelul seroaselor mult mai importante,in fuzeuAbcesul pancreatic:-colectie slab delimitata cu volum variabil,continut neomogenPancreatita cronica:-dimensiuni normale sau chiar scazute-ecogenitate frecvent crescuta-sctructura neomogena cu alternanta de zone hiperecogene(calcificari) si hipoecogene-margini neregulate-+/-dilatari de canale pancreaticePseudochistul pancreatic:-Apar in contextul unei pancreatite sau posttraumatic-ecografic:zona transonica,rotunda,frecvent situata anterior pancreasului,retrogastric si anterior pararenal.-are amplificare acustica posterioaraTumorile pancreasuluiTumori benigne:-cea mai frecventa este chist adenomul pancreatic-ecografic:masa tumorala bine incapsulata ,multichistica;aspect de zona transonica uneori neregulat delimitata,frecvent septataTumori maligne-adenocarcinomul:formatiune rotund ovalara,binedelimitata,neomogena,cel mai frecvent hipoecogene rar hiperecogene,margini neregulate;poate fi insotita de cresterea in dimensiuni a pancreasului si fenomene locale de compresiune.Chistadenocarcinomul:formatiune hipoecogene neregulata,cu zone transonice de aspect chistic in interior separate prin pereti grosi
