Home >Documents >I. Accidentul vascular cerebral ischemic · PDF filepacienților cu accident vascular cerebral...

I. Accidentul vascular cerebral ischemic · PDF filepacienților cu accident vascular cerebral...

Date post:30-Aug-2018
Category:
View:272 times
Download:4 times
Share this document with a friend
Transcript:
  • 1

    ACIUNE PRIORITAR PRIVIND

    TRATAMENTUL

    ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE

    Procedura operaional standard privind traseul pacientului i protocolul

    terapeutic

    I. Accidentul vascular cerebral ischemic

    Introducere

    Tromboliza sistemic cu rtPA (tromboliz intravenoas) este eficient pentru tratamentul

    pacienilor cu accident vascular cerebral (AVC) ischemic acut n primele 4.5 ore de la debutul

    simptomatologiei n absena contraindicaiilor. Principalele limite ale acestui tratament sunt fereastra

    terapeutic ngust i eficiena redus n cazul ocluziei arterelor de calibru mare (artera carotid intern,

    segmentul iniial al arterei cerebrale medii, artera bazilar) precum i faptul c acest tratament este

    contraindicat n cazul unor pacieni ale cror particulariti clinice se asociaz cu un risc crescut de

    complicaii hemoragice.

    Pe lng tromboliza intravenoas, s-au dezvoltat n ultimii ani diferite tehnici pentru a obine recanalizarea arterial prin intermediul unui abord endovascular. Aceste tehnici includ tromboliza farmacologic intraarterial i trombectomia mecanic prin intermediul unor dispozitive de extracie a trombului. Obiectivul fundamental al tratamentului endovascular este obinerea unei rate mai mari de recanalizare arterial prin intervenie direct la locul ocluziei, n special n ocluziile de vas mare, reducerea complicaiilor hemoragice i prelungirea ferestrei terapeutice. Tratamentul endovascular are ns ca inconvenient complexitatea tehnic superioar, necesitnd un timp mai lung pentru intervenie i fiind asociat cu un risc de complicaii intraprocedurale. n unele cazuri exist posibilitatea de a obine un bun rezultat radiologic care nu se asociaz ns cu un beneficiu clinic (recanalizare ineficient), de aceea este necesar o selecie strict i adecvat a pacienilor pentru a putea obine un raport favorabil ntre beneficii i riscuri.

    Fereastra terapeutic (intervalul de timp ntre debutul simptomatologiei i momentul administrrii rtPA) pentru tromboliza intravenoas este de 4,5 ore.

    Fereastra terapeutic pentru tratamentul endovascular este de 6 ore pentru accidentele vasculare cerebrale emisferice (n teritoriul anterior) i de 12 ore pentru accidentele vasculare cerebrale n teritoriul posterior (n funcie de particularitile clinice, n cazul n care deficitul neurologic este fluctuant sau evoluia este progresiv, n mod individualizat se poate accepta un interval maxim de 24 ore pentru tromboza de arter bazilar).

  • ACIUNE PRIORITAR PRIVIND TRATAMENTUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE

    1. Etapa prespital

    1.1. Apelarea serviciului unic de urgen 112

    Este necesar educarea populaiei n vederea recunoaterii precoce a semnelor i simptomelor

    unui accident vascular cerebral.

    n etapa iniial a implementrii Aciunii Prioritare privind Tratamentul n AVC ischemice acute,

    accentul se va pune pe educarea personalului medical implicat n traseul pacientului (operatori ai

    serviciului de urgen i ai serviciilor de ambulan, precum i a personalului medical din spitalele n care

    se va desfaura programul.

    ntr-o etap ulterioar se va avea n vedere educaia populaiei, prin campanii mediatice

    (televiziune, presa scris) sau campanii educaionale cu implicarea medicilor de familie, cu adresabilitate

    larg, att pentru categoriile de vrsta cu risc crescut, dar i n rndul tinerilor i adolescenilor, care vor

    putea astfel s reacioneze prompt n cazul n care un printe sau un bunic sufer un AVC.

    1.2 Recunoaterea precoce a unui posibil accident vascular cerebral

    1.2.1 Declanarea ntregului lan de aciuni care are drept scop transportul ct mai rapid la cea mai

    apropiat unitate spitaliceasc apt s efectueze proceduri de revascularizare, ncepe cu operatorul care

    va prelua apelul de urgen. Este esenial ca acesta s obin rspuns la urmtoarele ntrebri privind

    pacientul:

    a. Vrsta pacientului : pacienii sub 18 ani nu sunt eligibili pentru tromboliz

    b. Este complet alert (treaz) ?

    c. Respir normal ?

    d. Este capabil s vorbeasc normal ?

    e. De ce credei c este vorba despre un accident vascular cerebral ?

    Probleme de motilitate

    Probleme de vorbire

    Amoreli sau scdere a sensibilitii

    Probleme vizuale

    Instalare brusc a unei cefalee severe

    f. Cnd a fost ultima dat normal (fr aceast problem) ?

    g. A mai avut vreodat un accident vascular cerebral ?

    1.2.2 Echipajul ambulanei ajuns la domiciliul pacientului va verifica rapid:

    a. dac se menine suspiciunea de accident vascular cerebral

    b. ora exact a debutului (se va nota n fia pacientului)

    c. dac a existat un traumatism secundar instalarii AVC

    n cazul n care, lund n calcul i durata transportului, se apreciaz c pacientul va ajunge la

    Unitatea de Primiri Urgene a unitii spitaliceti apt s efectueze tromboliza i.v ntr-un interval de

    maxim 4,5 ore de la debutul AVC, se va proceda n regim de maxim urgen la transportul pacientului

  • ACIUNE PRIORITAR PRIVIND TRATAMENTUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE

    (trebuie avut n vedere i timpul necesar pentru efectuarea investigaiilor dup ajungerea pacientului la

    camera de gard).

    Pentru pacienii aflai n afara intervalului de tromboliz intravenoas, se va aprecia de ctre

    medicul neurolog, oportunitatea efecturii altor proceduri de revascularizare (vezi etapa de spital); de

    aceea orice suspiciune de AVC acut, trebuie transportat cu prioritate la cea mai apropiat unitate de

    urgene neurovasculare, apt s efectueze revascularizarea pe cale endovascular.

    n cazul n care nu se poate respecta acest interval, pacientul va fi transportat urgent la spital,

    dar nu se va mai declana protocolul pentru fibrinoliz.

    Unitatea de Primiri Urgene va fi anunat de sosirea unui pacient cu posibil diagnostic de AVC

    aflat n fereastra terapeutic pentru tratament de revascularizare.

    n situaia n care Unitatea de Primiri Urgene contactat nu are posibilitatea de a efectua

    tratament de revascularizare, vor fi contactate alte uniti apropiate (n cazul n care exist) cu condiia

    respectrii intervalului de timp maxim n care acest tratament poate fi efectuat.

    Echipajul ambulanei va nota ora prelurii apelului, ora ajungerii la caz, ora ajungerii la unitatea

    de primiri urgene, pentru a putea evalua ulterior segmentele care pot fi imbuntite n traseul

    pacientului.

    2. Etapa de spital

    2.1 Unitatea de Primiri Urgene

    2.1.1. La primirea anunului privind aducerea unui pacient cu posibil diagnostic de AVC, candidat pentru

    tratament de revascularizare, medicul de garda din UPU va alerta:

    o Serviciul de gard Neurologie

    o Serviciul de gard Radiologie - Imagistic cerebral

    o Laboratorul de Urgen

    astfel nct, la sosirea ambulanei medicul neurolog s fie deja prezent n camera de gard, iar

    computerul tomograf s fie disponibil pentru pacientul cu suspiciune de AVC, candidat pentru o

    procedur de revascularizare

    2.1.2 n UPU vor exista 1-2 paturi dedicate exclusiv pacienilor cu AVC acut, eligibili pentru tromboliz

    intravenoas. Fiecare pat va avea:

    - faciliti de monitorizare a pulsului, tensiunii arteriale, electrocardiogramei, nr. respiraii/min,

    oximetriei

    - instalaie de oxigen i aspiraie

    2.1.3 La sosirea ambulanei:

    Formalitile de internare vor fi efectuate cu prioritate de ctre registratorii medicali.

    Echipa UPU:

    o va asigura stabilizarea pacientului; se vor msura TA, AV, oximetria

    o va efectua electrocardiograma

  • ACIUNE PRIORITAR PRIVIND TRATAMENTUL ACCIDENTELOR VASCULARE CEREBRALE ACUTE

    Medicul neurolog:

    o va examina rapid pacientul i va verifica criteriile clinice de eligibilitate pentru

    tromboliz i.v, precum i contraindicaiile (criteriile de eligibilitate i de excludere pentru

    tromboliza i.v sunt listate n Anexa I.1).

    o n cazul n care pacientul nu este eligibil pentru tromboliza intravenoas se vor verifica

    criteriile clinice de eligibilitate pentru tromboliza intraarterial sau trombectomie,

    precum i contraindicaiile (criteriile de eligibilitate i de excludere pentru tromboliza

    intraarterial i trombectomie sunt listate n Anexa I.12)

    o n cazul n care TA > 185/110 mm Hg se vor aplica msuri de scdere a tensiunii arteriale

    conform indicaiilor din Anexa I.6.

    o n cazul n care valorile glicemiei sunt < 50 mg/dL se va administra 1 f glucoza 33%; dac

    glicemia > 400 mg/dL se vor aplica rapid msuri de scdere a glicemiei, pentru a putea fi

    iniiat tromboliza. Glicemiile cu valori ntre 200 400 mg/dL nu constituie o

    contraindicaie pentru tromboliza, dar vor fi tratate conform indicaiilor din ghidul de

    tratament al AVC ischemice acute, deoarece hiperglicemia poate agrava evoluia unui

    pacient cu AVC acut.

    o va verifica suspiciunea clinic de accident vascular cerebral, urmnd ca diagnosticul s

    fie confirmat dup efectuarea tomografiei cerebrale computerizate (CT cerebral);

    suspiciunea de disecie arterial pe vasele cervicocerebrale (artera carotid intern,

    artera vertebral), nu constituie o contraindicaie pentru tromboliz.

    o va verifica ora debutului accidentului vascular cerebral, evoluia clinic de la debut pn

    la momentul prezentrii la camera de gard (se vor exclude pacienii cu deficite

    neurologice cu durata sub 30 minute, remisive rapid i spontan).

    o pacienii care constat prezena deficitelor neurologice la trezirea din somn nu sunt

    eligibili pentru proceduri de revascularizare, deoarece nu se poate aprecia momentul

    exact al instalrii