HTAIS - Izoimunizarea

Dr. Viorel Dr. Viorel CristureanCristurean

HipertensiuHipertensiunea nea îîn n sarcinsarcinăă

Dr. Viorel Cristurean – Dr. Viorel Cristurean – HTA-ISHTA-IS

ImportanImportanţăţă

incidenta deloc neglijabilaincidenta deloc neglijabila (5-9,5%) (5-9,5%)

mortalitatea si morbiditatea materna si fetala mortalitatea si morbiditatea materna si fetala semnificativasemnificativa

problema multidisciplinara (obstetrica, ecografie, problema multidisciplinara (obstetrica, ecografie, cardiologie, farmacologie, imunologie, anatomie cardiologie, farmacologie, imunologie, anatomie patologica, fiziopatologie, neonatologie)patologica, fiziopatologie, neonatologie)

ppierderile materne si fetale, contrar asteptarilor, pot fi ierderile materne si fetale, contrar asteptarilor, pot fi prevenite in majoritatea cazurilor prin cateva masuri prevenite in majoritatea cazurilor prin cateva masuri simple la nivelul asistentei medicale, in special primaresimple la nivelul asistentei medicale, in special primare


DefiniDefiniţţieie

HTA indusa de sarcinaHTA indusa de sarcina HTA agravata de sarcinaHTA agravata de sarcina Disgravidia tardivaDisgravidia tardiva sau sau de ultim trimestrude ultim trimestru Gestoza EPHGestoza EPH (edem, proteinurie, HTA) (edem, proteinurie, HTA) Toxemia gravidicaToxemia gravidica PreeclampsiaPreeclampsia

= termeni sinonimi pentru aceiasi stare morbida = termeni sinonimi pentru aceiasi stare morbida caracteristica sarciniicaracteristica sarcinii

““boala terminologiilor”boala terminologiilor”


ClasificareClasificareOMS-1988; International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy-1988)OMS-1988; International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy-1988)

HTA indusǎ de sarcinǎ / HTA-IS HTA indusǎ de sarcinǎ / HTA-IS = = HTA care se dezvoltǎ HTA care se dezvoltǎ ca o consecinţǎ a sarciniica o consecinţǎ a sarcinii;; regreseazǎ în postpartum regreseazǎ în postpartum HTA-ISHTA-IS Preeclampsie (PE) = HTA-IS cu proteinurie şi/sau Preeclampsie (PE) = HTA-IS cu proteinurie şi/sau eedeme deme

patologice:patologice: Forma medieForma medie Forma severǎForma severǎ

Eclampsie = PE + convulsiiEclampsie = PE + convulsii HTA agravatǎ de sarcinǎ (HTA-AS) HTA agravatǎ de sarcinǎ (HTA-AS) = HTA preexistentǎ = HTA preexistentǎ

sarcinii şi exacerbatǎ de sarcinǎsarcinii şi exacerbatǎ de sarcinǎ Preeclampsie supraadǎugatǎPreeclampsie supraadǎugatǎ Eclampsie supraadǎugatǎEclampsie supraadǎugatǎ

HTA coincidentǎHTA coincidentǎ = = HTA prezentǎ în antecedente şi HTA prezentǎ în antecedente şi persistentǎ în postpartumpersistentǎ în postpartum


Factori de riscFactori de risc PrimiparitatePrimiparitate

Sarcina multiplǎ Sarcina multiplǎ

Mola hidatiformǎ Mola hidatiformǎ

Conditii socio-economice precare (alimentatie Conditii socio-economice precare (alimentatie defectuoasǎ , carenta de acid folic)defectuoasǎ , carenta de acid folic)

Luare in evidentǎ si monitorizare defectuoasǎ Luare in evidentǎ si monitorizare defectuoasǎ

Varsta > 40 de ani sau <16 ani Varsta > 40 de ani sau <16 ani rrasa neagrǎ asa neagrǎ

Aria geograficǎ – incidenta maximǎ in Puerto-RicoAria geograficǎ – incidenta maximǎ in Puerto-Rico

Antecedente familiale de HTA si mai ales HTA-ISAntecedente familiale de HTA si mai ales HTA-IS


Evoluţie/complicaţiiEvoluţie/complicaţiiMMaterneaterne::

EclampsieEclampsie DPPNIDPPNI HELLP sindrom (“ Hemolysis, elevated liver enzymes, HELLP sindrom (“ Hemolysis, elevated liver enzymes,

low platelets”)low platelets”) IRA IRA CIDCID EPAEPA Dezlipirea de retinăDezlipirea de retină Hematom intrahepatic subcapsularHematom intrahepatic subcapsular Hematom voluminos vulvo-perinealHematom voluminos vulvo-perineal Hemoragie uterina incoercibilăHemoragie uterina incoercibilă Hemoragie cerebralăHemoragie cerebrală


Evoluţie/complicaţiiEvoluţie/complicaţii

FeFettaallee::

Suferinţă fetală cronică (SFC)Suferinţă fetală cronică (SFC) Prematuritate Prematuritate

Moarte intrauterină a fătuluiMoarte intrauterină a fătului Moartea neonatală precoce (prin prematuritate)Moartea neonatală precoce (prin prematuritate) Sechele neurologice - 10% din cazuriSechele neurologice - 10% din cazuri


Criterii de diagnostic Criterii de diagnostic si clasificaresi clasificarea) HTA-ISa) HTA-IS - modificarile tensionale, prezente in sarcinǎ - modificarile tensionale, prezente in sarcinǎ

dupǎ 20 SA, constatate la minimum douǎ mǎsurǎtori dupǎ 20 SA, constatate la minimum douǎ mǎsurǎtori succesive si separate de cel putin 6 ore:succesive si separate de cel putin 6 ore: Presiunea sistolicǎ Presiunea sistolicǎ 30 mm Hg fatǎ de valorile anterioare 30 mm Hg fatǎ de valorile anterioare

sarciniisarcinii Presiunea diastolicǎ Presiunea diastolicǎ 15 mm Hg fatǎ de valorile anterioare 15 mm Hg fatǎ de valorile anterioare

sarciniisarcinii Presiunea sistolicǎ Presiunea sistolicǎ 140 mm Hg 140 mm Hg Presiunea diastolicǎ Presiunea diastolicǎ 90 mm Hg 90 mm Hg

b) Preeclampsie b) Preeclampsie HTA-ISHTA-IS ProteinurieProteinurie > 0,3 g/l/24h (1g/l/24h pe eşantion randomizat)> 0,3 g/l/24h (1g/l/24h pe eşantion randomizat) Edeme persistenteEdeme persistente dupa 12h de repaus in clinostatism dupa 12h de repaus in clinostatism Asocierea Asocierea excesului ponderal acutexcesului ponderal acut (gravida prezintǎ (gravida prezintǎ

crestere in greutate > 2 kg/saptamanǎ )crestere in greutate > 2 kg/saptamanǎ )


Criterii de diagnostic Criterii de diagnostic si clasificaresi clasificare

c) c) Eclampsie:Eclampsie: preeclampsie + convulsii tonico-clonicepreeclampsie + convulsii tonico-clonice

d) d) HTA cronicǎ de altǎ cauzǎ HTA cronicǎ de altǎ cauzǎ TA > 140/90 mm Hg preexistenta sarcinii sau inainte de 20 SATA > 140/90 mm Hg preexistenta sarcinii sau inainte de 20 SA PreeclamPreeclamppsie sau eclampsie supraadaugate HTA cronicesie sau eclampsie supraadaugate HTA cronice

e) e) HTA pasagerǎ (tranzitorie) HTA pasagerǎ (tranzitorie) HTA identificatǎ in sarcina sau postpartum imediat la o HTA identificatǎ in sarcina sau postpartum imediat la o

gravida normotensiva care dispare in 10 zile de la nasteregravida normotensiva care dispare in 10 zile de la nastere

f) f) Tulburǎri neclasificate ale TA Tulburǎri neclasificate ale TA HTA in sarcina despre care nu exista informatii suficiente HTA in sarcina despre care nu exista informatii suficiente

pentru a fi clasificatapentru a fi clasificata


ParaclinicParaclinic ureeaureea şi şi creatininacreatinina: : N / N / ↑↑ ionograma sanguinăionograma sanguină - - hiponatremiehiponatremie (Na+ şi Cl- retenţionat în (Na+ şi Cl- retenţionat în

spaţiul intercelular)spaţiul intercelular) si si hiperpotasemiehiperpotasemie uricemiauricemia – valori ale acidului uric – valori ale acidului uric > 4 mg /dl> 4 mg /dl (indicator de (indicator de

severitate a bolii)severitate a bolii) HLG, HTHLG, HT:: - - hemoconcentraţiahemoconcentraţia

- - trombocitopeniatrombocitopenia - indicator de gravitate - indicator de gravitate fibrinogenfibrinogen – – ↓↓ în formele grave în formele grave proteinuriaproteinuria uroculturăurocultură (pentru eliminarea proteinuriei asociate unei infecţii (pentru eliminarea proteinuriei asociate unei infecţii

urinare)urinare) bilirubină totalăbilirubină totală, , bilirubină indirectăbilirubină indirectă TGOTGO, , TGPTGP ↑↑ - - afectare hepaticǎ, în special în forma gravă a HTA afectare hepaticǎ, în special în forma gravă a HTA

(HELLP sindrom) (HELLP sindrom) EKGEKG – identifică hipertrofia ventriculară stângă – identifică hipertrofia ventriculară stângă fund de ochifund de ochi – edem papilar, spasm arterial, dilataţii venoase. – edem papilar, spasm arterial, dilataţii venoase.


HELLP sindromHELLP sindrom - hemoliză cu anemie hemolitică, - hemoliză cu anemie hemolitică, hepatocitoliză şi trombocitopenie hepatocitoliză şi trombocitopenie Gravitatea Gravitatea -- semnalată de intensitatea tulburărilor semnalată de intensitatea tulburărilor echilibrului fluido-coagulant:echilibrului fluido-coagulant: Trombocite < 100 000/Trombocite < 100 000/mmcmmc Timp de protrombină < 70%Timp de protrombină < 70% PDF > 40 mg /dlPDF > 40 mg /dl Fibrinogen < 300 mg/dlFibrinogen < 300 mg/dl Prezenţa a trei parametri cu astfel de valori Prezenţa a trei parametri cu astfel de valori == CID manifestă CID manifestă →→

reechilibrare hematologică şi biologică susţinutăreechilibrare hematologică şi biologică susţinută

Monitorizarea fetală Monitorizarea fetală - - obligatorie obligatorie ((risc major de suferinţă risc major de suferinţă fetală cronicăfetală cronică)):: Ecografie:Ecografie:

biometria fetală - identifică hipotrofiabiometria fetală - identifică hipotrofia scor biofizic MANNINGscor biofizic MANNING indici velocimetrici la nivelul circulaţiei ombilicale şi cerebrale – indici velocimetrici la nivelul circulaţiei ombilicale şi cerebrale –

apreciazǎ gradul de hipoxie fetalăapreciazǎ gradul de hipoxie fetală TTest non–stress:est non–stress: TNS reactiv asigură o stare fetală bună pentru o TNS reactiv asigură o stare fetală bună pentru o

săptămână; este de regulă repetat la 3-4 zilesăptămână; este de regulă repetat la 3-4 zile

ParaclinicParaclinic


Forme cliniceForme clinice

1.1. Mono/ bisimptomaticeMono/ bisimptomatice (E;H;P) (E;H;P)

2.2. Preeclampsia Preeclampsia - asocierea E,P,H- asocierea E,P,H

3.3. EclampsiaEclampsia - complicaţia cea mai gravă a HTA în sarcină - complicaţia cea mai gravă a HTA în sarcină

EEtape:tape: Perioada de invaziePerioada de invazie (fără aură) (fără aură) - - câteva secunde - mişcări câteva secunde - mişcări

involuntare ale muşchilor feţei (grimase)involuntare ale muşchilor feţei (grimase) Perioada convulsiilor tonicePerioada convulsiilor tonice (15–30 secunde) - opistotonus (15–30 secunde) - opistotonus Perioada convulsiilor clonicePerioada convulsiilor clonice (1–2 minute) (1–2 minute) ComaComa - duratǎ de la câteva ore la zile - duratǎ de la câteva ore la zile

4.4. HELLP sindromHELLP sindrom


Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial

a) a) HTA-IS / HTA preexistentă sarcinii HTA-IS / HTA preexistentă sarcinii

b) Eclampsia:b) Eclampsia: EpilepsieEpilepsie – crize comiţiale în antecedente – crize comiţiale în antecedente EncefalităEncefalită – redoare de ceafă, febră – redoare de ceafă, febră MeningităMeningită – vărsături în jet, fără efort – vărsături în jet, fără efort Tumori cerebraleTumori cerebrale – explorare imagistică – explorare imagistică Anevrism cerebral ruptAnevrism cerebral rupt – angiografie – angiografie


ConduităConduită

OBIECTIVE:OBIECTIVE:

Prevenirea accidentelor maternePrevenirea accidentelor materne Prevenirea accidentelor fetalePrevenirea accidentelor fetale

Pot fi realizate prin:Pot fi realizate prin: Luarea precoce în evidenţă a gravideiLuarea precoce în evidenţă a gravidei Consultaţie prenatală corectă în reţeaua primarăConsultaţie prenatală corectă în reţeaua primară Colaborare strânsă medic de familie – medic specialistColaborare strânsă medic de familie – medic specialist Consult multidisciplinarConsult multidisciplinar Tratament medical şi obstetrical anticipativTratament medical şi obstetrical anticipativ


ConduităConduită

PROFILAXIE:PROFILAXIE:

MMonitorizarea corectă a sarciniionitorizarea corectă a sarcinii Identificarea factorilor de risc şi încadrarea gravidei în Identificarea factorilor de risc şi încadrarea gravidei în

GROC (gravidă cu risc obstetrical crescut)GROC (gravidă cu risc obstetrical crescut) Teste de screening:Teste de screening:

TA, sumar urină, controlul greutăţii şi edemelor la TA, sumar urină, controlul greutăţii şi edemelor la fiecare control prenatalfiecare control prenatal

Roll-over-test (testul pozitional Gant)Roll-over-test (testul pozitional Gant) Testul la angiotensina II Testul la angiotensina II Velocimetria Doppler a arterelor uterine materne Velocimetria Doppler a arterelor uterine materne Acid uric > 4 mg – risc crescut de apariţie a HTA şi a Acid uric > 4 mg – risc crescut de apariţie a HTA şi a

complicaţiilorcomplicaţiilor sale sale


TRATAMENT IGIENO-DIETETIC:TRATAMENT IGIENO-DIETETIC:

CCaloriialorii: 2000 –2500 /zi: 2000 –2500 /zi Alimentaţie echilibratăAlimentaţie echilibrată: 65g proteine/zi : 65g proteine/zi ((2/3 de origine 2/3 de origine

animalăanimală)) Creşterea pierderilor proteice Creşterea pierderilor proteice →→ augmentarea aportului augmentarea aportului

proteicproteic Dietă normosodatăDietă normosodată,, chiar în prezenţa edemelor chiar în prezenţa edemelor

În formele severe În formele severe -- dietă hiposodată, dar nu mai puţin de dietă hiposodată, dar nu mai puţin de 2g/zi2g/zi

Apariţia IRA, EPA şi eclampsiei reduce aportul la 0,5g/ziApariţia IRA, EPA şi eclampsiei reduce aportul la 0,5g/zi Restricţia de lichideRestricţia de lichide NUNU este acceptată (cu excepţia IRA) este acceptată (cu excepţia IRA) Repaus fizic şi psihicRepaus fizic şi psihic

În formele medii şi severe, repaus la pat în decubit În formele medii şi severe, repaus la pat în decubit lateral stâng lateral stâng - - ameliorează fluxul utero-placentar ameliorează fluxul utero-placentar

IIncăpere liniştită, semiobscură; de preferinţă gravida ncăpere liniştită, semiobscură; de preferinţă gravida singură în salonsingură în salon

ConduităConduită


ConduităConduităINTERNAREA:INTERNAREA:

TA > 140 / 90 mmHgTA > 140 / 90 mmHg edeme importanteedeme importante proteinurie > 1g/ziproteinurie > 1g/zi apariţia oliguriei, cefaleii, acufenelor, fosfenelor şi apariţia oliguriei, cefaleii, acufenelor, fosfenelor şi

epigastralgiilorepigastralgiilor

TRATAMENT CURATIV – obiective:TRATAMENT CURATIV – obiective:

Reducerea vasospasmuluiReducerea vasospasmului Menţinerea ta între 130–140 / 90 mmHgMenţinerea ta între 130–140 / 90 mmHg Evitarea scăderilor brutale ale ta care pot “ucide” fătulEvitarea scăderilor brutale ale ta care pot “ucide” fătul Reducerea complicaţiilor materne acuteReducerea complicaţiilor materne acute


Tratament curativTratament curativ1. 1. TRATAMENT HIPOTENSORTRATAMENT HIPOTENSOR::

Hidralazina Hidralazina - - medicament de elecţie în HTA-Imedicament de elecţie în HTA-ISS ii..vv..:: 5–10 mg în bolus repetat la nevoie la intervale de 15–20 min 5–10 mg în bolus repetat la nevoie la intervale de 15–20 min

(doza zilnică: 40–200 mg) sau PEV a 180mg/500ml ser fiziologic, în (doza zilnică: 40–200 mg) sau PEV a 180mg/500ml ser fiziologic, în ritm lentritm lent

pp..o.:o.: 50–100 mg/zi în doze egale la 6–8 ore, după normalizarea 50–100 mg/zi în doze egale la 6–8 ore, după normalizarea valorilor tensionale pe cale iv. (Hipopresol tb a 25mg)valorilor tensionale pe cale iv. (Hipopresol tb a 25mg)

Alfa–metildopaAlfa–metildopa- hipotensor de elecţie în HTA asociată sarcinii- hipotensor de elecţie în HTA asociată sarcinii pp..o.:o.: 500 –1000 mg /zi în prize la 12 ore 500 –1000 mg /zi în prize la 12 ore ii..v.:v.: 250mg/6h 250mg/6h

DiazoxidDiazoxid – hipotensor energic cu acţiune rapidă – hipotensor energic cu acţiune rapidă i.i.vv.:.: 300 mg, urmat de α-metildopa 300 mg, urmat de α-metildopa

Β-blocanteleΒ-blocantele (Propranolol, Labetolol, Atenolol)(Propranolol, Labetolol, Atenolol) - precauţie datorită - precauţie datorită efectului inotrop negativ şi de stimulare a contractilităţii uterineefectului inotrop negativ şi de stimulare a contractilităţii uterine

Nifedipinǎ, Captopril, Hydergin, ClonidinǎNifedipinǎ, Captopril, Hydergin, Clonidinǎ - în general, în tratamentul - în general, în tratamentul HTA anterioară sarcinii, sub controlul cardiologic (efecte secundare: HTA anterioară sarcinii, sub controlul cardiologic (efecte secundare: scǎderea brutalǎ a presiunii, cu diminuarea perfuziei placentare)scǎderea brutalǎ a presiunii, cu diminuarea perfuziei placentare)


Tratament curativTratament curativ

2. 2. TRATAMENT ANTIAGREGANT:TRATAMENT ANTIAGREGANT:

DDoze mici de oze mici de aspirină aspirină – controversat, în prevenirea HTA. – controversat, în prevenirea HTA. HeparinaHeparina - în prezenţa semnelor clinice / de laborator ale CID; 5 000 UI/ - în prezenţa semnelor clinice / de laborator ale CID; 5 000 UI/ 4h 4h

i.v.i.v.

3. 3. TRATAMENT SEDATIVTRATAMENT SEDATIV::

DiazepamDiazepam (maxim 100–200 mg/zi) (maxim 100–200 mg/zi) pp..o.o. 4–10 mg /zi 4–10 mg /zi ii..v.v. 5 – 10 mg în preeclampsie, eclampsie, repetat la nevoie 5 – 10 mg în preeclampsie, eclampsie, repetat la nevoie

Fenobarbital Fenobarbital (maxim 300 mg/zi) (maxim 300 mg/zi) pp..o.o. 50–60 mg x 3/zi 50–60 mg x 3/zi parenteral parenteral 100 mg/zi.100 mg/zi.

PenthotalPenthotal (în caz de eşec al altor medicaţii în criza eclamptică, în doză de (în caz de eşec al altor medicaţii în criza eclamptică, în doză de 200–250 mg 200–250 mg ii..v.v., în prezenţa medicului ATI), în prezenţa medicului ATI)


Tratament curativTratament curativ

PapaverinaPapaverina - - intens utilizată (efect spasmolitic musculotrop, intens utilizată (efect spasmolitic musculotrop, vasodilatator) singular vasodilatator) singular ii..m.m. sau sau ii..v.v. 0,04 g x 2–4 ori/zi sau, mai 0,04 g x 2–4 ori/zi sau, mai frecvent, în frecvent, în amestecuri liticeamestecuri litice ( (Diazepam + PapaverinăDiazepam + Papaverină, , Scobutil Scobutil + Papaverină + Plegomazin+ Papaverină + Plegomazin, etc.), etc.)

Sulfat de MgSulfat de Mg - - acţiune vasodilatatoare şi de inhibare a acţiune vasodilatatoare şi de inhibare a convulsiilor. convulsiilor. ii..v., iv., i..m. m. Doza iniţialăDoza iniţială: : 10g 10g ii..m.m. (2 fiole) (2 fiole),, urmată de 5g urmată de 5g ii..m.m. la fiecare 4 la fiecare 4

oreore.. MMonitorizareonitorizare - - reflex rotulianreflex rotulian /respiratie. / d /respiratie. / diurezǎ – miniurezǎ – min.. 100 100

ml/4hml/4h AntidotulAntidotul = = Ca gluconicCa gluconic 1g 1g ii..v.v. (se administrează dacă (se administrează dacă

reflexul rotulian dispare).reflexul rotulian dispare).

DiureticeDiuretice - - utilizare limitată la apariţia EPA! utilizare limitată la apariţia EPA!


ConduităConduităMONITORIZAREA EVOLUŢIEI AFECŢIUNII ŞI A EFICACITĂŢII MONITORIZAREA EVOLUŢIEI AFECŢIUNII ŞI A EFICACITĂŢII

CONDUITEI:CONDUITEI:

Monitorizarea zilnică a Monitorizarea zilnică a greutăţiigreutăţii, , diurezeidiurezei, , proteinurieiproteinuriei

Monitorizarea cu frecvenţǎ variabilǎ Monitorizarea cu frecvenţǎ variabilǎ ((în funcţie de gravitatea în funcţie de gravitatea cazului) a:cazului) a: HTHT CreatininăCreatinină Numărul Numărul trombocitelortrombocitelor TGO–TGPTGO–TGP, , bilirubinǎ totalǎbilirubinǎ totalǎ, , bilirubinǎ liberǎbilirubinǎ liberǎ

Aprecierea Aprecierea creşterii fetalecreşterii fetale şi a şi a volumului lichidului amnioticvolumului lichidului amniotic prin ecografii repetateprin ecografii repetate

Identificarea precoce a Identificarea precoce a suferinţei fetalesuferinţei fetale (TNS, scor biofizic, (TNS, scor biofizic, velocimetrie Doppler ombilicală, cerebrală).velocimetrie Doppler ombilicală, cerebrală).


Tratament obstetricalTratament obstetrical

singurul tratament etiologic eficientsingurul tratament etiologic eficient - - îndepărtîndepărteazaeaza în în totalitate cauza (placenta) totalitate cauza (placenta)

devine realizabil dacă fătul ajunge la o maturitate devine realizabil dacă fătul ajunge la o maturitate acceptabilă supravieţuirii după naştere. acceptabilă supravieţuirii după naştere.

Atitudinea obstetricală Atitudinea obstetricală - - dependentă de gravitatea HTA şi dependentă de gravitatea HTA şi de vârsta de gestaţie:de vârsta de gestaţie: Forma uşoarăForma uşoară - m - monitorizaonitorizarearea sarcin sarciniiii până la 36 SA până la 36 SA →→

declanşdeclanşareaarea naşter naşteriiii pe cale joasă pe cale joasă ((optimoptim)) operaţie cezariană cu AG IOT dacă HTA se operaţie cezariană cu AG IOT dacă HTA se

agravează sau apar probleme obstetricaleagravează sau apar probleme obstetricale


Tratament obstetricalTratament obstetrical Forma medieForma medie -- urmărirea sarcinii până la 35 SA urmărirea sarcinii până la 35 SA →→ declanşarea declanşarea

naşteriinaşterii Nu se aşteaptă declanşarea spontană la termen (risc major matern Nu se aşteaptă declanşarea spontană la termen (risc major matern

şi fetal)şi fetal) Este Este preferabilă naşterea pe cale joasăpreferabilă naşterea pe cale joasă ((operaţia cezariană operaţia cezariană -- riscuri riscuri

majore, în special pierderea de sânge care survine pe fundalul de majore, în special pierderea de sânge care survine pe fundalul de reducere a volumului circulant caracteristic preeclampsiei – reducere a volumului circulant caracteristic preeclampsiei – eclampsieieclampsiei))

Dacă sarcina Dacă sarcina << 35SA şi HTA 35SA şi HTA -- greu controlabilă medicamentos greu controlabilă medicamentos →→ atitudine agresivăatitudine agresivă

Forma severăForma severă - e- eşecul tratamentului medicamentos şecul tratamentului medicamentos →→ declanşarea naşteriideclanşarea naşterii

Administrarea miorelaxantelor, sedativelor poate induce travalii Administrarea miorelaxantelor, sedativelor poate induce travalii hipodinamice şi risc major de atonie postpartumhipodinamice şi risc major de atonie postpartum

ExpulExpulzzia va fi scurtată prin ia va fi scurtată prin aplicaţie de forcepsaplicaţie de forceps În absenţa condiţiilor naşterii pe cale vaginală şi în prezenţa În absenţa condiţiilor naşterii pe cale vaginală şi în prezenţa

semnelor de suferinţei fetale semnelor de suferinţei fetale →→ operaţia cezariană operaţia cezariană


Tratament obstetricalTratament obstetricalECLAMPSIAECLAMPSIA

Tratament obstetrical asemǎnǎtor celui dinTratament obstetrical asemǎnǎtor celui din forma severă a HTA forma severă a HTA Convulsii - gesturi precise:Convulsii - gesturi precise:

Menţinerea liberă a cǎilor respiratorii superioare şi Menţinerea liberă a cǎilor respiratorii superioare şi protejarea limbii (pipă Guedel, faşă de tifon, lingură de protejarea limbii (pipă Guedel, faşă de tifon, lingură de lemn) lemn)

Oxigen pe mascăOxigen pe mască Imobilizarea gravideiImobilizarea gravidei Acces rapid la 2 linii venoaseAcces rapid la 2 linii venoase Diazepam Diazepam 10mg 10mg i.v.i.v. urmat de 20–40 mg / 500ml urmat de 20–40 mg / 500ml glucozăglucoză 5% 5%

în în PEVPEV, lent, lent MgSO4MgSO4 4g 4g ii..v.v. lent (1g/min) urmat de câte 5g lent (1g/min) urmat de câte 5g i.m.i.m. în fiecare în fiecare

fesă; în cazul persistenţei convulsiilor se pot administra fesă; în cazul persistenţei convulsiilor se pot administra încă 4g MgSO4 încă 4g MgSO4 ii..v.v. după 15min. Tratamentul continuă cu după 15min. Tratamentul continuă cu 5g 5g ii..m.m. la 4 ore la 4 ore

PenthotalPenthotal în prezenţa medicului ATI în prezenţa medicului ATI


Tratament obstetricalTratament obstetricalECLAMPSIAECLAMPSIA

Hipotensoare: Hipotensoare: Hidralazină Hidralazină sau sau HHydergineydergine (0,3–0,6 g (0,3–0,6 g ii..v.v. la fiecare la fiecare 8h) până se obţin valori tensionale de 150–160 / 100–110 mmHg 8h) până se obţin valori tensionale de 150–160 / 100–110 mmHg

Diuretice: în caz de iminenţă de EPA sau insuficienţă cardiacă: Diuretice: în caz de iminenţă de EPA sau insuficienţă cardiacă: Furosemid Furosemid 20-40 mg, urmat de administrarea 100–120 mg în 20-40 mg, urmat de administrarea 100–120 mg în PEVPEV, , lentlent

Aspirarea secreţiilor oro-faringieneAspirarea secreţiilor oro-faringiene Sondă vezicală a demeure pentru aprecierea diurezei orareSondă vezicală a demeure pentru aprecierea diurezei orare

De foarte multe ori travaliul se declanşează spontan în cursul crizei De foarte multe ori travaliul se declanşează spontan în cursul crizei eclamptice datorită hipoxiei materne eclamptice datorită hipoxiei materne

Travaliile la gravidele cu preeclampsie – eclampsie sunt de obicei Travaliile la gravidele cu preeclampsie – eclampsie sunt de obicei hiperdinamicehiperdinamice, cu caracter de naştere precipitată. , cu caracter de naştere precipitată.

Operaţia cezariană Operaţia cezariană -- evitată pe cât posibil în criza eclamptică şi evitată pe cât posibil în criza eclamptică şi comă, putând fi agresiunea finală asupra gravideicomă, putând fi agresiunea finală asupra gravidei


PrognosticPrognostic

1. MATERN1. MATERN HTA şi complicaţiile sale ocupă HTA şi complicaţiile sale ocupă locul Ilocul I în mortalitatea maternă în mortalitatea maternă

prin risc obstetrical direct în prin risc obstetrical direct în ţările occidentaleţările occidentale şi şi locul II în locul II în RomâniaRomânia (după hemoragie) (după hemoragie)

Conduita profilactică şi eficienţa tratamentului curativ Conduita profilactică şi eficienţa tratamentului curativ →→ scăderea mortalităţii gravidelor cu accidente eclamptice de la scăderea mortalităţii gravidelor cu accidente eclamptice de la 20% în urmă cu 2-3 decenii la 5%20% în urmă cu 2-3 decenii la 5%

HTA-IS disHTA-IS dispapare de regulă după naşterere de regulă după naştere Într-un procent mic de cazuri Într-un procent mic de cazuri -- persistenţa HTA după naştere persistenţa HTA după naştere

sau după o perioadă variabilă de timpsau după o perioadă variabilă de timp

2. FETAL2. FETAL DDestul de grav estul de grav →→ mortalitatea perinatală atinge valori de 40% mortalitatea perinatală atinge valori de 40% Mortalitatea creşte dacă naşterea se produce înainte de 36SA Mortalitatea creşte dacă naşterea se produce înainte de 36SA

sau în condiţiile asocierii suferinţei fetale cronice şi/sau sau în condiţiile asocierii suferinţei fetale cronice şi/sau hipotrofiei fetalehipotrofiei fetale

Morbiditatea prin sechele neurologice poate atinge 5–10 %Morbiditatea prin sechele neurologice poate atinge 5–10 %

Dr. Viorel Dr. Viorel CristureanCristurean

IzoimunizarIzoimunizarea în ea în

obstetricăobstetrică


Izoimunizarea în Izoimunizarea în obstetricăobstetrică Exista peste Exista peste 400 antigene400 antigene sanguine, din care sanguine, din care 1/31/3 pot pot

determina conflict Ag-Ac intre fat si mama determina conflict Ag-Ac intre fat si mama Incompatibilitatea in sistemul ABOIncompatibilitatea in sistemul ABO -- raspunzatoare de 2/3 raspunzatoare de 2/3

din izoimunizarile feto-materne. Are o incidenţă de 20% (5% din izoimunizarile feto-materne. Are o incidenţă de 20% (5% boala hemolitica) dar induce forme clinice usoare, boala hemolitica) dar induce forme clinice usoare, deoarece: deoarece: hematiile fetale incompatibile sunt eliminate (distruse) mai hematiile fetale incompatibile sunt eliminate (distruse) mai

rapid din sangele matern rapid din sangele matern situsurile antigenice A si B fetale sunt diminuate (fata de viata situsurile antigenice A si B fetale sunt diminuate (fata de viata

adulta)adulta) majoritatea Ac materni anti-A si anti-B sunt IgM, care nu trec majoritatea Ac materni anti-A si anti-B sunt IgM, care nu trec

bariera placentarabariera placentara Izoimunizarea RhIzoimunizarea Rh -- importanta deosebita din cauza importanta deosebita din cauza

frecventei si a posibilelor consecinte grave ale bolii frecventei si a posibilelor consecinte grave ale bolii hemolitice neonatale (hemolitice neonatale (mortalitate perinatala de 4-25%) - mortalitate perinatala de 4-25%) - problema de sanatate publica. problema de sanatate publica.

Relevanta studierii si diagnosticului sau corect rezida si in Relevanta studierii si diagnosticului sau corect rezida si in posibilitatea profilaxieiposibilitatea profilaxiei


DefiniDefiniţţieie Stare patologica in cursul gestatiei caracterizata de Stare patologica in cursul gestatiei caracterizata de

aparitia anticorpilor materni anti-antigene eritrocitare aparitia anticorpilor materni anti-antigene eritrocitare fetale din sistemul Rh, cu pasajul transplacentar al fetale din sistemul Rh, cu pasajul transplacentar al acestor Ac si distructia eritrocitelor fetale purtatoare de acestor Ac si distructia eritrocitelor fetale purtatoare de antigenantigen

Sistemul genic Rh este constituit din 6 gene alele, Cc, Sistemul genic Rh este constituit din 6 gene alele, Cc, Dd, Ee, din care cel mai antigenic este DDd, Ee, din care cel mai antigenic este D, restul fiind , restul fiind putin imunogeniceputin imunogenice

Se asimileaza, de aceea, izoimunizarea Rh cu cea anti-DSe asimileaza, de aceea, izoimunizarea Rh cu cea anti-D

Izoimunizarea in sistemul Rh Izoimunizarea in sistemul Rh -- responsabila de aparitia a responsabila de aparitia a 97% din cazurile de boala hemolitica fetala grava, forma 97% din cazurile de boala hemolitica fetala grava, forma severa de icter hemolitic si icter nuclearsevera de icter hemolitic si icter nuclear


IncidenţăIncidenţă

15% din populatia feminina caucaziana este Rh negativa15% din populatia feminina caucaziana este Rh negativa

10 % din cupluri sunt incompatibile in sistemul Rh10 % din cupluri sunt incompatibile in sistemul Rh

0,5 - 1,5% din totalul nasterilor0,5 - 1,5% din totalul nasterilor


Factori de riscFactori de risc SSarcina cu fat Rh pozitiv la gravida Rh negativaarcina cu fat Rh pozitiv la gravida Rh negativa PPartener Rh pozitiv homozigot (DD) artener Rh pozitiv homozigot (DD) risc de risc de

incompatibilitate feto-materna 100%incompatibilitate feto-materna 100% CCompatibilitate feto-materna in sistemul ABOompatibilitate feto-materna in sistemul ABO AAvort (2% avort spontan, 5% avort indus medical)vort (2% avort spontan, 5% avort indus medical) AAarcina ectopicaarcina ectopica AAmniocentezamniocenteza BBiopsie trofoblasticaiopsie trofoblastica HHemoragie feto-materna (sarcina oprita in evolutie, emoragie feto-materna (sarcina oprita in evolutie,

placenta praevia, DPPNI)placenta praevia, DPPNI) MManevre obstetricaleanevre obstetricale OOperatia cezarianaperatia cezariana Antecedente transfuzionale sau grefe de organe;Antecedente transfuzionale sau grefe de organe; Sarcina molaraSarcina molara Gravida Rh negativa cu mama Rh pozitiva (teoria Gravida Rh negativa cu mama Rh pozitiva (teoria

“bunicii buclucase”)“bunicii buclucase”)


EtiopatogenieEtiopatogenie1.1. IZOIMUNIZAREA GRAVIDEIIZOIMUNIZAREA GRAVIDEI

Fenomenul (cu sinteza de Ac anti-D) se poate produce prin trei Fenomenul (cu sinteza de Ac anti-D) se poate produce prin trei cai principale:cai principale: pasaj de eritrocite fetalepasaj de eritrocite fetale ce exprima antigene Rh-D in cursul ce exprima antigene Rh-D in cursul

sarcinii (incepand inca de la 13SA, dar mai mult in trimestrul III), sarcinii (incepand inca de la 13SA, dar mai mult in trimestrul III), avortului sau mai ales in timpul nasteriiavortului sau mai ales in timpul nasterii

transfuzie cu sange Rh pozitivtransfuzie cu sange Rh pozitiv pasaj de eritrocite materne Rh pozitivepasaj de eritrocite materne Rh pozitive spre fatul feminin Rh spre fatul feminin Rh

negativ, care, mai tarziu, ajuns la maturitate, poate dezvolta o negativ, care, mai tarziu, ajuns la maturitate, poate dezvolta o reactie imunologica anamnestica in cursul gestatiei cu fat Rh reactie imunologica anamnestica in cursul gestatiei cu fat Rh pozitiv - mecanism rar intalnit (teoria “bunicii buclucase”)pozitiv - mecanism rar intalnit (teoria “bunicii buclucase”)

Debutul fenomenului imunologic are loc in Debutul fenomenului imunologic are loc in primele 72 oreprimele 72 ore de la de la initiereinitiere

Daca fatul Rh pozitiv este incompatibil cu mama si in sistemul Daca fatul Rh pozitiv este incompatibil cu mama si in sistemul ABO, eritrocitele fetale care ajung in circulatia mamei sunt ABO, eritrocitele fetale care ajung in circulatia mamei sunt rapid distruse de aglutininele materne (Ac) din acest sistem, rapid distruse de aglutininele materne (Ac) din acest sistem, fara a mai putea declansa raspunsul imunologic matern anti-D. fara a mai putea declansa raspunsul imunologic matern anti-D. In aceasta situatie, riscul de izoimunizare a mamei scade de la In aceasta situatie, riscul de izoimunizare a mamei scade de la 17% la 2%17% la 2%


EtiopatogenieEtiopatogenie

2. REACTIA IMUNA ANAMNESTICA / HEMOLIZA2. REACTIA IMUNA ANAMNESTICA / HEMOLIZA

Dupa izoimunizare, orice sarcina Rh pozitiva (in general Dupa izoimunizare, orice sarcina Rh pozitiva (in general ulterioara), induce (prin pasajul de eritrocite fetale Rh pozitive, ulterioara), induce (prin pasajul de eritrocite fetale Rh pozitive, chiar minor) o reactie anamnestica intensa de chiar minor) o reactie anamnestica intensa de sinteza a Ac sinteza a Ac anti-D (IgG)anti-D (IgG)

DDupa 16 SA IgG anti-D traverseaza cu usurinta bariera upa 16 SA IgG anti-D traverseaza cu usurinta bariera

placentara (au masa moleculara mica), se ataseaza antigenului placentara (au masa moleculara mica), se ataseaza antigenului D eritrocitar fetal si determina D eritrocitar fetal si determina hemoliza hemoliza – cu – cu ictericter si si anemieanemie consecutive, de diverse gravitaticonsecutive, de diverse gravitati

In general, prima sarcina Rh pozitiva la o gravida Rh negativa In general, prima sarcina Rh pozitiva la o gravida Rh negativa neimunizata nu este afectata chiar daca exista pasaj de neimunizata nu este afectata chiar daca exista pasaj de eritrocite fetale la mama, deoarece izoimunizarea induce in eritrocite fetale la mama, deoarece izoimunizarea induce in prima etapa sinteza de Ac anti-D de tip IgM, cu masa prima etapa sinteza de Ac anti-D de tip IgM, cu masa moleculara mare, care nu pot strabate placenta spre fatmoleculara mare, care nu pot strabate placenta spre fat


Consecinţe Consecinţe fiziopatologice / fiziopatologice / MorfopatologieMorfopatologie Anemia fetala rezultata in urma hemolizei Anemia fetala rezultata in urma hemolizei →→ reactii compensatorii reactii compensatorii

fetale pentru asigurarea necesitatilor fetale de oxigenfetale pentru asigurarea necesitatilor fetale de oxigen Organismul fetal incearca sa produca o cantitate mai mare de eritrociteOrganismul fetal incearca sa produca o cantitate mai mare de eritrocite

→ → ↑↑ eritropoeza extramedulara eritropoeza extramedulara (in special hepatica si splenica), cu (in special hepatica si splenica), cu insuficienta hepato-celularainsuficienta hepato-celulara si si hepatoslenomegalie hepatoslenomegalie

Anemia induce, de asemenea, un grad de Anemia induce, de asemenea, un grad de insuficienta cardiaca fetalainsuficienta cardiaca fetala Eritropoeza crescuta Eritropoeza crescuta →→ aparitia in circulatie a unor eritrocite imature aparitia in circulatie a unor eritrocite imature

care se hemolizeaza mai usor, incheind un cerc vicios din nou spre care se hemolizeaza mai usor, incheind un cerc vicios din nou spre icter icter si si anemieanemie

Placenta evidentiaza cateva modificari morfo-functionale:Placenta evidentiaza cateva modificari morfo-functionale: Crestere in volum / dimensiuni, in special in grosime (> 5 cm)Crestere in volum / dimensiuni, in special in grosime (> 5 cm) Edem intens al vilozitatilor corialeEdem intens al vilozitatilor coriale Grad variabil de insuficienta placentaraGrad variabil de insuficienta placentara

Insuficienta hepato-celulara si insuficienta placentara Insuficienta hepato-celulara si insuficienta placentara →→ hipoproteinemiehipoproteinemie. . Aceasta, impreuna cu insuficienta cardiaca, poate Aceasta, impreuna cu insuficienta cardiaca, poate induce induce anasarca fetoplacentaraanasarca fetoplacentara (edem subcutanat, hidrotorax, ascita, (edem subcutanat, hidrotorax, ascita, epansament pericardic)epansament pericardic)


Suferinta fetala care, netratata, se poate agrava si poate duce Suferinta fetala care, netratata, se poate agrava si poate duce pana la pana la moarte fetala intrauterinamoarte fetala intrauterina

Lichidul amniotic, datorita scaderii presiunii coloid-osmotice si Lichidul amniotic, datorita scaderii presiunii coloid-osmotice si a hemoliziei, prezinta:a hemoliziei, prezinta: Culoare aurieCuloare aurie Crestere de volum – Crestere de volum – polihidramniospolihidramnios

Bilirubina indirecta (obtinuta dupa hemoliza eritrocitelor) Bilirubina indirecta (obtinuta dupa hemoliza eritrocitelor) determinadetermina Icter neonatalIcter neonatal deosebit de intens deosebit de intens Icter nuclearIcter nuclear - daca bilirubinemia neonatala > 18 mg/dl poate sa - daca bilirubinemia neonatala > 18 mg/dl poate sa

induca, prin fixarea in nucleii de la baza creierului (este induca, prin fixarea in nucleii de la baza creierului (este liposolubila) un sindrom extrapiramidal, striat, cu spasticitate, liposolubila) un sindrom extrapiramidal, striat, cu spasticitate, modificari de reflexe, tipat caracteristic, ochi “in apus de soare”, modificari de reflexe, tipat caracteristic, ochi “in apus de soare”, convulsii, dispnee pana la paralizie centrala expitratorie. convulsii, dispnee pana la paralizie centrala expitratorie. Evolutia Evolutia este uneori grava, cu sechele neurologice sau exituseste uneori grava, cu sechele neurologice sau exitus

Consecinţe Consecinţe fiziopatologice / fiziopatologice / MorfopatologieMorfopatologie


DiagnosticDiagnostic

1. ANAMNESTIC1. ANAMNESTIC Incompatibilitatea partenerilorIncompatibilitatea partenerilor Factori de riscFactori de risc

2. SEMNE SI SIMPTOME2. SEMNE SI SIMPTOME Disproportie intre varsta de sarcina si marimea uterului Disproportie intre varsta de sarcina si marimea uterului MMoarte fetalaoarte fetala CColoratioloratiee icterica intensa a nou-nascutului icterica intensa a nou-nascutului AAnemie neonatalanemie neonatala


ParaclinicParaclinic 1.1. DETERMINARI SANGUINE DETERMINARI SANGUINE

Grup sanguin si Rh pentru gravidaGrup sanguin si Rh pentru gravida In cazul gravidei Rh negative, determinarea, la partener, a In cazul gravidei Rh negative, determinarea, la partener, a

grupului sanguin si Rhgrupului sanguin si Rh FFenotiparea antigenelor Rh ale parteneruluienotiparea antigenelor Rh ale partenerului In cazul partenerului Rh +: dozare Ac anti-D (test Coombs In cazul partenerului Rh +: dozare Ac anti-D (test Coombs

indirect)indirect) Testul Kleihauer-Betke pentru aprecierea pasajului de Testul Kleihauer-Betke pentru aprecierea pasajului de

eritrocite fetale spre mamaeritrocite fetale spre mama Probe din sangele fetal (prin cordonocenteza ecoghidata) Probe din sangele fetal (prin cordonocenteza ecoghidata)

pentru determinarea: pentru determinarea: HemoglobineiHemoglobinei BilirubineiBilirubinei Anticorpilor fixati pe eritrociteAnticorpilor fixati pe eritrocite (test Coombs direct) (test Coombs direct) Probe din sangele neonatal pentru determinarea acelorasi Probe din sangele neonatal pentru determinarea acelorasi

parametriiparametrii


2. 2. AMNIOCENTEZAAMNIOCENTEZA Realizata la Realizata la > 24 (cu variatii: > 20-26) SA,> 24 (cu variatii: > 20-26) SA, permite permite

determinarea:determinarea: Concentratiei Concentratiei de bilirubina - spectrofotometric la 450nm - si de bilirubina - spectrofotometric la 450nm - si

interpretarea conform curbei Liley – 3 zone; interpretarea conform curbei Liley – 3 zone; zona III indica un risc zona III indica un risc major de moarte fetala intrauterina in 7-10 zilemajor de moarte fetala intrauterina in 7-10 zile

Nivelului bilirubinei libere (patologic, daca > 0,42 mg/dl)Nivelului bilirubinei libere (patologic, daca > 0,42 mg/dl) Nivelului hemoglobinei (patologic, daca > 1,67 mg/dl)Nivelului hemoglobinei (patologic, daca > 1,67 mg/dl) Raportului L/S, pentru aprecierea maturitatii pulmonareRaportului L/S, pentru aprecierea maturitatii pulmonare

3. 3. ECOGRAFIAECOGRAFIA Placenta: grosime > 5cm la 30SA = patologica Placenta: grosime > 5cm la 30SA = patologica Biometrii fetale: BPD/ATD < 0,88 = hidrops fetal Biometrii fetale: BPD/ATD < 0,88 = hidrops fetal Eritoblastoza Eritoblastoza

usoara / moderata: hepatospenomegalie si usoara / moderata: hepatospenomegalie si polihidramniospolihidramnios severa: deflectarea coloanei, edemul scalpului, al extremitatilor, severa: deflectarea coloanei, edemul scalpului, al extremitatilor,

miscari foarte lente, tahi- sau bradipnee, hitrotorax, hidropericard, miscari foarte lente, tahi- sau bradipnee, hitrotorax, hidropericard, ascita (+ hipertrofie - edem placentar)ascita (+ hipertrofie - edem placentar)

ParaclinicParaclinic


Forme clinice Forme clinice Afectarea fatului si nou-nascutului in izoimunizarea Rh este Afectarea fatului si nou-nascutului in izoimunizarea Rh este

apreciata fidel prin valorile hemoglobinei si bilirubinei fetaleapreciata fidel prin valorile hemoglobinei si bilirubinei fetale

a)a) Boala hemolitica se clasifica in Boala hemolitica se clasifica in 33 forme de gravitate forme de gravitate:: UsoaraUsoara:: - - Hb > 12 g/dlHb > 12 g/dl

- - Bilirubina < 3,5 mg/dlBilirubina < 3,5 mg/dl - - 50% din cazuri50% din cazuri

ModerataModerata: - : - Hb 7-12 mg/dlHb 7-12 mg/dl - - Bilirubina 3,5-7 mg/dlBilirubina 3,5-7 mg/dl - - 25-30% din cazuri25-30% din cazuri

SeveraSevera:: - - Hb < 7 g/dlHb < 7 g/dl - - Bilirubina mult crescuta, cu depozitare cerebralaBilirubina mult crescuta, cu depozitare cerebrala - - 20% din cazuri20% din cazuri

b)b) Clasificarea legata de Clasificarea legata de predominanta predominanta uneia dintre uneia dintre verigile verigile patogenice gravepatogenice grave::

anemia grava congenitala (anemia grava congenitala (maladia Ecklinmaladia Ecklin)) icterul grav congenital (icterul grav congenital (maladia Pfannenstielmaladia Pfannenstiel)) anasarca feto-placentara (anasarca feto-placentara (maladia Schritemaladia Schrite)) forme clinice fruste, intricateforme clinice fruste, intricate


Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial

incompatibilitatea ABOincompatibilitatea ABO

alte incompatibilitatialte incompatibilitati

hidropsul fetal non-imunhidropsul fetal non-imun

sferocitoza fetalasferocitoza fetala

enzimopatii ale eritrocitelor fetaleenzimopatii ale eritrocitelor fetale


EvoluEvoluţţie / Complicaie / Complicaţţiiii

Nediagnosticata si fara o conduita adecvata, patologia Nediagnosticata si fara o conduita adecvata, patologia poate evolua conform celor descrise la fiziopatologie / poate evolua conform celor descrise la fiziopatologie / morfopatologie morfopatologie →→ complicatii severe sau fatale pentru complicatii severe sau fatale pentru fat - la 5-6% din gravidele cuplurilor incompatibilefat - la 5-6% din gravidele cuplurilor incompatibile


ConduităConduită

1. PROFILAXIE1. PROFILAXIE GENERALA GENERALA

PregestationalPregestational: educatia pacientelor pentru cunoasterea : educatia pacientelor pentru cunoasterea si evitarea factorilor de riscsi evitarea factorilor de risc

IntragestationalIntragestational: pastrarea primelor sarcini la parteneri : pastrarea primelor sarcini la parteneri cu incompatibilitate Rhcu incompatibilitate Rh urmarite ca sarcini cu risc crescuturmarite ca sarcini cu risc crescut

Per- si postpartumPer- si postpartum: evitarea utililizarii ocitocicelor, a : evitarea utililizarii ocitocicelor, a manevrelor obstetricale, a operatiei cezariene si a manevrelor obstetricale, a operatiei cezariene si a extractiei manuale de placentaextractiei manuale de placenta


22. PROFILAXIE. PROFILAXIE SPECIALA SPECIALA Administrarea de imunoglobulina anti-D la femeile Rh negative Administrarea de imunoglobulina anti-D la femeile Rh negative

neizoimunizate – imunosupresie prin acoperirea situsurilor antigenice neizoimunizate – imunosupresie prin acoperirea situsurilor antigenice fetale fetale

IndicatiiIndicatii:: avortavort sarcina ectopicasarcina ectopica sarcina molarasarcina molara hemoragie in gestatiehemoragie in gestatie amniocentezaamniocenteza biopsie vilozitarabiopsie vilozitara transfuzie accidentala cu sange Rh pozitivtransfuzie accidentala cu sange Rh pozitiv sistematic la 28 SAsistematic la 28 SA in primele 72 ore dupa nastere:in primele 72 ore dupa nastere:

gravida cu Rh negativ; gravida cu Rh negativ; fat Rh +fat Rh + anticorpi materni anti D absenti anticorpi materni anti D absenti test Coombs direct neonatal negativtest Coombs direct neonatal negativ

DozaDoza:: 50 mg dupa terminarea sarcinilor < 12SA50 mg dupa terminarea sarcinilor < 12SA 300 mg daca sarcina > 12SA300 mg daca sarcina > 12SA doze mai mari daca pasajul de eritrocite fetale spre mama > 30ml (test doze mai mari daca pasajul de eritrocite fetale spre mama > 30ml (test

Kleihauer-Betke), pana cand testul Coombs indirect se pozitiveaza.Kleihauer-Betke), pana cand testul Coombs indirect se pozitiveaza.

ConduităConduită


ConduităConduită3. 3. MASURI GENERALEMASURI GENERALE Corecta urmarire a sarcinii – ca sarcina cu risc crescut.Corecta urmarire a sarcinii – ca sarcina cu risc crescut.

4. MASURI SPECIFICE4. MASURI SPECIFICEa) In timpul sarcinii a) In timpul sarcinii Determinare de grup si Rh la gravida (Determinare de grup si Rh la gravida (la luarea in evidenta)la luarea in evidenta); daca Rh negativ, ; daca Rh negativ,

determinare la partener; daca incompatibilitate Rh, dozarea anticorpilor determinare la partener; daca incompatibilitate Rh, dozarea anticorpilor Anticorpi:Anticorpi: - - absenti - repetarea dozarii la 28-36 SAabsenti - repetarea dozarii la 28-36 SA

- identificati la o dilutie de 1/64 – indicatie de intrerupere a - identificati la o dilutie de 1/64 – indicatie de intrerupere a sarciniisarcinii

- identificati la dilutii de 1/8 - 1/16 - testul este repetat lunar,- identificati la dilutii de 1/8 - 1/16 - testul este repetat lunar, incepand de la 12SAincepand de la 12SA

- titruri constante - supraveghere ecografica + amniocenteza > 26SA- titruri constante - supraveghere ecografica + amniocenteza > 26SA AmniocentezaAmniocenteza - indicatii: Ac > 1/64 (1/32 in cazul izoimunizarii preexistente), - indicatii: Ac > 1/64 (1/32 in cazul izoimunizarii preexistente),

sindromul patologic, informatii anamnesticesindromul patologic, informatii anamnestice zona I Liley zona I Liley →→ continuarea sarcinii pana la termen continuarea sarcinii pana la termen repetarea examenului repetarea examenului

la 2-4 saptamanila 2-4 saptamani zona II / III Liley + sarcina > 34SA, zona II / III Liley + sarcina > 34SA, L/S > 2L/S > 2 →→ declansarea nasterii premature declansarea nasterii premature

+ sarcina 25-34SA, + sarcina 25-34SA, L/S < 2L/S < 2 →→ transfuzia transfuzia intrauterina a fatului (intraperitoneal, intracordonal), repetata pana la intrauterina a fatului (intraperitoneal, intracordonal), repetata pana la obtinerea maturitaii pulmonare, dupa care - declansarea nasterii prematureobtinerea maturitaii pulmonare, dupa care - declansarea nasterii premature ..

Transfuzia (sau exanguinotransfuzia) intrauterinaTransfuzia (sau exanguinotransfuzia) intrauterina se indica, in trimestrul se indica, in trimestrul II, pentru zonele II / III Liley sau in cazul unei Hb fetale < cu 2 g/dl fata de medieII, pentru zonele II / III Liley sau in cazul unei Hb fetale < cu 2 g/dl fata de medie

GlucocorticoiziGlucocorticoizi - pentru accelerarea maturitatii pulmonare- pentru accelerarea maturitatii pulmonare


ConduităConduită4. MASURI SPECIFICE4. MASURI SPECIFICE

b) In travaliu b) In travaliu Particularitatile nasterii premature Particularitatile nasterii premature distocie indusa de distocie indusa de

hepatosplenomegalia, ascita sau hitrotoraxul fetal hepatosplenomegalia, ascita sau hitrotoraxul fetal Daca exista suferinta fetala - operatie cezariana, in interes fetal Daca exista suferinta fetala - operatie cezariana, in interes fetal Echipa obstetrician-neonatologEchipa obstetrician-neonatolog

c) Postpartumc) Postpartum Nou nascut:Nou nascut:

exsanguinotransfuzieexsanguinotransfuzie in cazul anemiei severe sau daca bilirubina in cazul anemiei severe sau daca bilirubina 18-20 mg/dl, pentru profilaxia icterului nuclear 18-20 mg/dl, pentru profilaxia icterului nuclear

fototerapiefototerapie cu raze ultraviolete - accelerarea transformarii cu raze ultraviolete - accelerarea transformarii bilirubinei in biliverdina (care se elimina)bilirubinei in biliverdina (care se elimina)

Fenobarbital -Fenobarbital - inductor enzimatic si protector al sistemului nervos inductor enzimatic si protector al sistemului nervos centralcentral

Recoltare - la mama: grup AB0, Coombs indirect Recoltare - la mama: grup AB0, Coombs indirect test Kleinhauer test Kleinhauer - la fat: grup AB0 si Rh, test Coombs direct- la fat: grup AB0 si Rh, test Coombs direct

ProfilaxieProfilaxie Reverificarea raspunsului imun al pacientei la 6 luniReverificarea raspunsului imun al pacientei la 6 luni


PrognosticPrognostic

MMatern bunatern bun

RRisc crescut de prematuritate fetala, anemie severa, isc crescut de prematuritate fetala, anemie severa, complicatii si sechele neurologice tardivecomplicatii si sechele neurologice tardive

MMonitorizarea si tratamentul corect creste rata de onitorizarea si tratamentul corect creste rata de supravietuire a nou-nascutului provenit din izoimunizare supravietuire a nou-nascutului provenit din izoimunizare severa la peste 80%severa la peste 80%

IIn cazul administrarii de Ig anti-D, riscul izoimunizarii n cazul administrarii de Ig anti-D, riscul izoimunizarii scade de 10 oriscade de 10 ori

Cu toate aceste masuri de profilaxie, 7% din aceste Cu toate aceste masuri de profilaxie, 7% din aceste paciente sunt izoimunizatepaciente sunt izoimunizate


Vă Vă mulţumesc mulţumesc

pentru pentru atenţie!atenţie!

Date post:	09-Jun-2015
Category:	Documents
Upload:	ymary211976
View:	1,116 times
Download:	3 times

HTAIS - Izoimunizarea

Documents