7/25/2019 HTA_32

1/31

Hipertensiunea arterialanefrogena

HTA renovasculara

HTA renoparenchimatoasa

Nefroangioscleroza

7/25/2019 HTA_32

2/31

Problema

In raport cu datele OMS, 600 de milioane de oameni in intreaga lumeau HTA anual, ! milioane de oameni mor din cauza complicatiilorHTA"

Se estimeaza ca, in #omania, $0% din populatie sufera de HTA&S'(HA# II) &(As*+$0mmHg sisau (Ad*-0mmHg, sau pacienti aflatiin tratament antihipertensiv)"

.aca s/ar include toti pacientii cu crestere a (As sau (Ad izolata,atunci peste 0% din populatia #omaniei de peste 6 ani ar avea HTA"

In 1 / -0% din cazuri, este vor2a despre HTA esentiala &care nu au o

cauza cunoscuta) .oar + 3 4% din cazuri sunt determinate de afectiuni potential cura2ile"

7/25/2019 HTA_32

3/31

Prevalenta diferitelor cauze ale HTA

Prevalenta diferitelor etiologii ale HTA in populatia generala si in clinicile despecialitate

.iagnostic (opulatia generala, % 5linici de specialitate, %

HTA esentiala 1/- 6/1HTA nefrogena

3 renoparenchimatoasa 4/! $/3 renovasculara +/4 /+

HTA endocrine3 Aldosteronismul primitiv 0"! 0"/+43 Sindromul 5ushing 0"+ 0"4

3 7eocromoctomul 0"+ 0"43 HTA indusa de contraceptivele orale 0"/+

.iverse 0"4 +

8888 $0 ani 3 HTA secundare reprezinta *0% din cazuri

8888 .intre HTA cu (ad*+40mmHg, HTA/#9 reprezinta peste *4%

8888 (oate a:unge la ;0% printre pacientii de peste ;0 ani

7/25/2019 HTA_32

4/31

HTA reno-parenchimatoasa

7/25/2019 HTA_32

5/31

HTA reno-vasculara

7/25/2019 HTA_32

6/31

HTA reno-vasculara

Definitie: un sindrom care consta din cresterea presiunii arterialesistemice

3 determinata de raspunsul endocrin al rinichiului la

3 o leziune o2structiva a sistemului arterial renal &stenoza a artereiarterelor renale)3 potential cura2ila prin tratament chirurgical

HTA/#9 este consecinta clinica a activarii sistemului renina/angiotensina/aldosteron"3 Ocluzia arterei renale determina ischemie renala, ceea ce declanseaza

eli2erarea reninei si cresterea consecutiva a (A"3 Hiperreninemia determina conversia angiotensinei I in angiotensina II,

determinand vasoconstristie si eli2erare de aldosteron" Atunci cand functioneaza adecvat, aceasta a

7/25/2019 HTA_32

7/31

Aparatul juxtaglomerular

'ntitate anatomica 2ine individualizata dinpunct de vedere histologic, localizata acolounde vin in contact intim 3 elemente ale

nefronului:3 macula densa&element al tu2ului contortdistal)

3 Arteriola aferenta si eferenta a aceluiasinefron

3 4 tipuri de celule situate intre macula densa siarteriola, in asa numita regiune >mesangiala?@

5eluile mezangiale granulare, care contingranule de prorenina, precursorul reniiei

acestea sunt celule musculare netede caresecreta renina in arteriola aferenta 5elule agranulare3 lacis?

In imediata apropiere a celulelor granulare seafla terminatii nervoase simpatice

A! se afla in o pozitie ideala pentru amonitoriza cantitatea si compozitia urinii lanivelul nefronuluisi a sangelui in arteriola

aferenta"Secretia de renina este modificatain consecinta"

7/25/2019 HTA_32

8/31

HTA-#$ % fiziopatologie- mecanismul

#AA

Ischemie renala

#enina

Angiotensinogen Angiotensina I

Angiotensina II

9asoconstrictie Aldosteron

#etentie de sodiu

A5'

Natriureza

HTA

7/25/2019 HTA_32

9/31

HTA-#$ - &tiologie

3 (rivire clinica generala *-0% / aterosclerozade artera renala si

/+0% / displaziade artera renala"3 Alte entitati clinice care se pot asocia cu HTA/#9 'oala atero-embolica Trom2oza sau em2olia de artera renala .isectia de aorta Traumatismul arterei renale/la urologie

Anevrismul arterial Malformatia arterio/venoasa a arterei renale (oliarterita nodoasa

7/25/2019 HTA_32

10/31

(lasificarea bolii arterelor renale

'oala )ncidenta* +

Ateroscleroza ,.

Displazia fibroasa /-0.

Mediala

(erimediala 4

Intimala 4

7/25/2019 HTA_32

11/31

Ateroscleroza

7/25/2019 HTA_32

12/31

Displazia fibroasa

1ibroplazia perimediala" Stenoza stransa unicain 023 mediea arterei

renale

1ibroplazia mediala Stenoza in 023 mediecaracterizata prin

alternanta de dilatatii si stenoze- aspectmoniliform- de matanii

1ibroplazia intimala Stenoza stransain 023 distala&in gat de

sticla45

7/25/2019 HTA_32

13/31

Diagnostic diferential

Ateroscleroza 1ibroplazia medialaBar2ati si femei 7emei

9arsta *03 ani 9arsta 403$0 ani

Ocluzie totala frecventa Ocluzie totala raraAtrofie ischemica frecventa Atrofie ischemica rara

Tratament chirurgical/ #ata mediocra de vindecare #ate inalte de vindecare/ Inadecvata pentru (T5A Adecvata pentru (T5A

7/25/2019 HTA_32

14/31

&lemente diagnostice care

sugereaza HTA-#$ 6)5&lement semiologic .e2ut atipic al HTA

3 )naintede varsta de 3. de ani&mai ales in absenta antecedentelor heredo-colaterale)

3 Dupa varsta de// ani

Hipertensiune arteriala

3 cu de2ut recent rezistenta&Cintrata2ilaD) sau3 accelerata&anterior responsiva la tratament)

)nsuficienta renala precipitata de terapia antihipertensiva* mai ales )&(A2'#AT 6stenozabilatera5

7/+ Hipo8mie

#inichi atrofic fara e

7/25/2019 HTA_32

15/31

&lemente diagnostice care

sugereaza HTA-#$ 6))5

Altele* mai putin importante rice HTA severa 6PAD,07.mmHg; 1 gr" )$5 5 cu retentie azotataine

7/25/2019 HTA_32

16/31

&lemente diagnostice care

sugereaza HTA-#$ 6))5

FFF"5ardiosource"com" A55AHA =uidelines

7/25/2019 HTA_32

17/31

HTA-#$ % examen fizic

(utine elemente sugestive pentru HTA/#9, cu e

7/25/2019 HTA_32

18/31

&valuarea paraclinicainitiala a

oricareiHTA

+" Sumar de urina

4" 7unctie renala 3 uree si creatinina serica

!" Ionograma serica/Na ,G serice

$" 'G=

" #< 5(

6" =licemie;" 5olesterol, lipide serice

1" 7und de ochi

7/25/2019 HTA_32

19/31

Teste clinice specifice

teste screening3 teste medicamentoase3 A#(/activitatea plasmatica reninei

3 I9 minutata/rografia intravenoasa3 teste izotopice >efroscintigrama cu captopril

nefrograma izotopica scintigrama renala

3 &cografia Doppler -neinvaziva, 2una specif

teste de confirmare3 arteriografia renala3

Angiografia cu rezonanta magnetica nucleara &angio/#MN)3 T5 helicoidala cu angiografie

teste de determinare a semnificatiei functionale a stenozei&teste de det a semnificatiei fiziopatologice a stenozei)

3 determinarea comparativa a reninei n venele renale3 testele de e

7/25/2019 HTA_32

20/31

HTA-#$ % teste screening 6)5

Testul la captopril Activitatea plasmatica a reninei

rografia intravenoasa cu clisee precoce, evtl" sensi2ilizata cutest de Fash/out3 Test depasit, din cauza sensi2ilitatii si a specificitatii reduse &;/10%)

modificari morfologice: inegalitate de volum ?ntre cei doi rinichi 6,0*/cm5

neregularitati ale conturului renal

ancose sau amprente pe bazinet si ureterul superior

modificari functionale: inegalitate nefrografic@ pe filmele precoce

inegalitate pielografica pe filmele tardive

inegalitate a testului wash-out

7/25/2019 HTA_32

21/31

HTA-#$ % teste screening 6))5

Nefroscintigrama sensi2ilizata cu captopril3 #ata inalta de rezultate fals negative &40/4%) in consecinta, are

eficienta redusa ca test screening"3 Sensi2ilitatea si specificitatea pot fi crescute prin administrarea de

0mg 5aptopril + ora anterior de in:ectarea izotopului3 #ezultate pozitive@ ! criterii@

+" Scaderea relativa a preluarii izotopului &un rinichi responsa2il de $0%din #7=)

4" Intarzierea pic/ului izotopului la peste +0/++min &normalJ!/6 min)

!" 5learance intarziat al izotopului ltrasonografia .oppler

7/25/2019 HTA_32

22/31

HTA-#$ % teste de confirmare 6))5

Angiografia

3 Angiografia conventionala sauangiografia cu substractie

digitala &.SA) reprezinta actualul standard de aur diagnosticpentru detectarea 2olii ocluzive a arterei renale"

3 Angiografia cu substractie digitala intravenoasa % mai putininvaziva, dar necesita mai multa su2stanta de contrast comparativ

cu .SA intraarteriala"

Angiografia cu rezonanta magnetica &angio/#MN)

T5 helicoidala cu angiografie

7/25/2019 HTA_32

23/31

HTA-#$ % Diagnostic 6)5

Algoritm de diagnostic al HTA-#$+" Identificarea simptomelorsemnelor clinice sugestive

4" Teste screening!" .emonstrarea arteriografica a stenozei

$" .eterminarea semnificatiei fiziopatologice a stenozei/indicele de suspicine clinica

" Tratamentul+" Tratament medical

4" Tratament chirurgical

+" nefrectomie

4" revascularizatie,

!" Angioplastie percutana translumenala, cufara stent

7/25/2019 HTA_32

24/31

HTA-#$ - Diagnostic 6))5

0" )dentificarea simptomelor2semnelor sugestive de HTA-#$3 In prezent, nu e

7/25/2019 HTA_32

25/31

HTA-#$ - Diagnostic 6)))5

7" Demonstrarea arteriografica a stenozei de artera renala3 Atunci cand clinica este inalt sugestiva si nu e

7/25/2019 HTA_32

26/31

HTA-#$ % Diagnostic 6)$5

3" Determinarea semnificatiei fiziopatologice a stenozei3 9arsta atipica

3 .urata hipertensiunii !3 ani3 Suflu sistolo/diastolica de artera renala

3 HipoKalemia

3 Test la captopril pozitiv &0 mg)

3 Nefroscintigrama sensi2ilizata la captopril sugestiva

3 I9 minutata sugestiva

3 Aspectul stenozei arteriografice &*;% stenoza)

7/25/2019 HTA_32

27/31

Algoritm diagnostic recomandatInde< de suspiciune clinica

Moderat &/+%) Inalt &*4%)Scazut &+%) A(#

Scazut N5rescut

I9 minutata

sauNefroscintigrama cu captopril

sau

'cografie .oppler

Negativ (ozitivStop Arteriografie

suspiciune

screening

confirmare

semnificatie

tratament

Inde< de suspiciune clinica

7/25/2019 HTA_32

28/31

HTA-#$ % tratament medical

Medicatie antihipertensiva 5ontrolul optim al HTA are un rol esential totusi, tre2uie

realizat controlul agresiv al tuturor factorilor de risc ai mor2i/mortalitatii cardio/vasculare &fumat, dislipidemii) Tratamentul curativ al stenozei tre2uie luat in discutie pentru

evitarea nefropatiei ischemice" 5u toate acestea, studiile clinice care compara

revascularizarea arterei renale cu a2ordarea medicamentoasa

nu au demonstrat superioritatea interventiei chirurgicale

7/25/2019 HTA_32

29/31

HTA-#$ % tratament chirurgical 6)5

>efrectomie3

Indicatii@ functie renala minimaa2senta @ #7=% risc operator mare@ 2ar2at 10 ani, dz cu 4 ani, cu ateroscleroza

mare

2oala vasculara necorecta2ila@ cea cu ateroscleroza nu mergemereu

dupa ocluzia unei operatii de revascularizare

7/25/2019 HTA_32

30/31

HTA-#$ % tratament chirurgical 6))5

#evascularizare:3 dilatatie

Intraoperatorie angioplastie percutana translumenala cu cateter cu 2alonas

3 stent/ul intravascular

3 operatii de by-pass cu vena autogena cu arterL autogena cu grefa sintetica &dacron)

altele3 rezectia stenozei si anastomoza T/T

3 dezo2structie prin endarteriectomie

3 anastomoze spleno/renale T/TT/E

7/25/2019 HTA_32

31/31

HTA-#$ - (oncluzii

O evolutie clinica CatipicaD a HTA &aparitie la pacienti *0ani, dificil decontrolat, sau cresterea creatininei serice dupa adminstrarea unuiI'5A) impun evaluarea in profunzime a posi2ilitatii e