+ All Categories
Home > Documents > Hipotiroidie Studenti Modificat

Hipotiroidie Studenti Modificat

Date post: 14-Dec-2015
Category:
Upload: niku-balan
View: 135 times
Download: 14 times
Share this document with a friend
Description:
Hipotiroidie Studenti Modificat
105
Hipotiroidismul Hipotiroidismul
Transcript
Page 1: Hipotiroidie Studenti Modificat

HipotiroidismulHipotiroidismul

Page 2: Hipotiroidie Studenti Modificat

DefiniDefiniţieţie

HipotiroidiaHipotiroidia este un sindrom este un sindrom clinico- clinico-metabolicmetabolic condi condiţionat de scăderea ţionat de scăderea activităţii biologice a hormonilor activităţii biologice a hormonilor tiroidieni la nivelul receptorilor tiroidieni la nivelul receptorilor specifici (ţesuturilor-ţintă).specifici (ţesuturilor-ţintă).

MixedemulMixedemul este un proces infiltrativ este un proces infiltrativ generalizat, în forma extremă a bolii.generalizat, în forma extremă a bolii.

Page 3: Hipotiroidie Studenti Modificat

Clasificare Clasificare etiopatogenicăetiopatogenică

1.1. Hipotiroidism primar-congenital.Hipotiroidism primar-congenital.2.2. Hipotiroidism primar-dobîndit:Hipotiroidism primar-dobîndit:

Leziuni infiltrative în tiroidă (sarcoidoză, Leziuni infiltrative în tiroidă (sarcoidoză, amiloidoză, metastaze neoplazice);amiloidoză, metastaze neoplazice);

Medicamente cu efect antitiroidian Medicamente cu efect antitiroidian (tionamidele, iodurile, litiul, amiodarona, (tionamidele, iodurile, litiul, amiodarona, alfa-interferonul);alfa-interferonul);

Deficit de aport iodat (guşa endemică, Deficit de aport iodat (guşa endemică, ingestie de factori guşogeni, deficit ingestie de factori guşogeni, deficit individual de iod – malabsrobţie, sindrom individual de iod – malabsrobţie, sindrom nefrotic);nefrotic);

Tiroiditele (autoimună, subacută, Tiroiditele (autoimună, subacută, fibroasă);fibroasă);

Postchirurgical;Postchirurgical; Postradioiod;Postradioiod; Postiradiere cervicală.Postiradiere cervicală.

Page 4: Hipotiroidie Studenti Modificat

Clasificare Clasificare etiopatogenicăetiopatogenică

3.3. Hipotiroidism secundar (hipofizar).Hipotiroidism secundar (hipofizar).

4.4. Hipotiroidism terţiar (hipotalamic).Hipotiroidism terţiar (hipotalamic).

5.5. Hipotiroidism periferic:Hipotiroidism periferic: Rezistenţa periferică la acţiunea Rezistenţa periferică la acţiunea

hormonilor tiroidieni;hormonilor tiroidieni; Neutralizarea hormonilor tiroidieni cu Neutralizarea hormonilor tiroidieni cu

autoanticorpi;autoanticorpi; Inhibiţia conversiei T4 în T3 (anorexie Inhibiţia conversiei T4 în T3 (anorexie

nervoasă, tratament prelungit şi nervoasă, tratament prelungit şi supradozat cu beta-blocante, supradozat cu beta-blocante, tratament cu produse iodate).tratament cu produse iodate).

6.6. Hipotiroidism subclinic.Hipotiroidism subclinic.

Page 5: Hipotiroidie Studenti Modificat

Consecinţele metabolice ale Consecinţele metabolice ale hipotiroidismuluihipotiroidismului

Metabolismul lipidicMetabolismul lipidic:: Cresc colesterolul, trigliceridele, Cresc colesterolul, trigliceridele,

fosfolipidele sericefosfolipidele serice..

Metabolismul proteicMetabolismul proteic:: Sinteză proteică diminuată;Sinteză proteică diminuată; Hipoproteinemie cu sindrom Hipoproteinemie cu sindrom

edematos;edematos; Scăderea factorilor de coagulare, de Scăderea factorilor de coagulare, de

creştere.creştere.

Page 6: Hipotiroidie Studenti Modificat

Consecinţele metabolice ale Consecinţele metabolice ale hipotiroidismuluihipotiroidismului

Metabolismul glucidicMetabolismul glucidic:: Scăderea absorbţiei intestinale de Scăderea absorbţiei intestinale de

glucoză;glucoză; Scăderea utilizării periferice a glucozei;Scăderea utilizării periferice a glucozei; Hipoglicemie – rar manifestă.Hipoglicemie – rar manifestă. Metabolismul energeticMetabolismul energetic:: Scăderea consumului de O2, sintezei de Scăderea consumului de O2, sintezei de

ATP, termogenezei;ATP, termogenezei; Scăderea temperaturii bazale, marcată Scăderea temperaturii bazale, marcată

sensibilitate la frig. sensibilitate la frig.

Page 7: Hipotiroidie Studenti Modificat

Consecinţele metabolice ale Consecinţele metabolice ale hipotiroidismuluihipotiroidismului

Metabolismul hidro-mineralMetabolismul hidro-mineral:: Scăderea fluxului sanguin renal, filtratului Scăderea fluxului sanguin renal, filtratului

glomerular, reabsorbţiei tubulare de sodiu;glomerular, reabsorbţiei tubulare de sodiu; Hiponatriemie prin hemodiluţie şi exces asociat Hiponatriemie prin hemodiluţie şi exces asociat

de ADH;de ADH; Sufuziuni lichidiene (pericardic, pleural, Sufuziuni lichidiene (pericardic, pleural,

peritoneal, sinovial, generalizată- anasarcă). peritoneal, sinovial, generalizată- anasarcă).

Metabolismul vitaminicMetabolismul vitaminic:: Sinteză vitaminică încetinită – vitamina A;Sinteză vitaminică încetinită – vitamina A; Acumularea de beta-caroten cu carotenodermie.Acumularea de beta-caroten cu carotenodermie.

Page 8: Hipotiroidie Studenti Modificat

Consecinţele clinice ale Consecinţele clinice ale hipotiroidismuluihipotiroidismului

Tegumente şi fanereTegumente şi fanere::

PielePiele UscatăUscată ReceRece ÎngroşatăÎngroşată Cu descuamareCu descuamare Carotenodermie prioritar palmoplantar, la Carotenodermie prioritar palmoplantar, la

nivelul pomeţilor.nivelul pomeţilor.

Subtegumentar Subtegumentar Infiltrare vizibilă prioritar la nivelul Infiltrare vizibilă prioritar la nivelul

peretelui toracic, suprapubian, periorbitarperetelui toracic, suprapubian, periorbitar..

Page 9: Hipotiroidie Studenti Modificat

Consecinţele clinice ale Consecinţele clinice ale hipotiroidismuluihipotiroidismului

PărPăr UscatUscat RarRar Creşte lentCreşte lent Cade uşor – alopecie areata, Cade uşor – alopecie areata,

generalizată.generalizată.

UnghiiUnghii CasanteCasante Cu striaţii, deformăriCu striaţii, deformări Onicomicoză.Onicomicoză.

Page 10: Hipotiroidie Studenti Modificat
Page 11: Hipotiroidie Studenti Modificat

Consecinţele clinice ale Consecinţele clinice ale hipotiroidismuluihipotiroidismului

Sistemul muscularSistemul muscular:: Pseudohipertrofie musculară Pseudohipertrofie musculară Astenie muscularăAstenie musculară Performanţe fizice scăzutePerformanţe fizice scăzute Contracţie, relaxare musculară Contracţie, relaxare musculară

întîrziate.întîrziate.

Page 12: Hipotiroidie Studenti Modificat

Consecinţele clinice ale Consecinţele clinice ale hipotiroidismuluihipotiroidismului

Sistemul ososSistemul osos::CopilCopil Întîrzierea apariţiei nucleilor de osificare;Întîrzierea apariţiei nucleilor de osificare; Disgenezie epifizară;Disgenezie epifizară; Întîrzierea creşterii osoase în lungime predominant la nivelul Întîrzierea creşterii osoase în lungime predominant la nivelul

femurului, humerusului.femurului, humerusului.

Adult Adult Osteoporoză – hipotiroidism cu evoluţie prelungită;Osteoporoză – hipotiroidism cu evoluţie prelungită; Scăderea receptivităţii la PTH;Scăderea receptivităţii la PTH; Articular: sufuziuni lichidiene, îngroşarea sinovialei, sindrom Articular: sufuziuni lichidiene, îngroşarea sinovialei, sindrom

algic – ,,sindrom pseudoreumaticalgic – ,,sindrom pseudoreumatic”.”.

Page 13: Hipotiroidie Studenti Modificat

Consecinţele clinice ale Consecinţele clinice ale hipotiroidismuluihipotiroidismului

SistemulSistemul respirator respirator::DificultDificultăţi respiratoriiăţi respiratorii prin: prin: afectare neuromusculară (miopatie, afectare neuromusculară (miopatie,

neuropatie);neuropatie); obstrucţia căilor respiratorii superioare obstrucţia căilor respiratorii superioare

(guşă, macroglosie, infiltrarea mucoasei (guşă, macroglosie, infiltrarea mucoasei căilor respiratorii);căilor respiratorii);

scăderea producerii surfactantului alveolar;scăderea producerii surfactantului alveolar; Revărsat pleural.Revărsat pleural.

Tulburări a schimbului gazos alveolarTulburări a schimbului gazos alveolar:: Hipoventilaţie alveolară;Hipoventilaţie alveolară; Retenţie CO2;Retenţie CO2; Depresia centrului respirator.Depresia centrului respirator.

Page 14: Hipotiroidie Studenti Modificat

Consecinţele clinice ale Consecinţele clinice ale hipotiroidismuluihipotiroidismului

SistemulSistemul cardio-vascularcardio-vascular::Scăderea sensibilităţii miocardice la Scăderea sensibilităţii miocardice la

catecolaminecatecolamine:: Scad contractilitatea miocardului Scad contractilitatea miocardului

(bradicardie);(bradicardie); Scad travaliul cardiac (toleranţă scăzută la Scad travaliul cardiac (toleranţă scăzută la

efort);efort); Cresc timpul de circulaţie, rezistenşa Cresc timpul de circulaţie, rezistenşa

vasculară periferică, presiunea sanguină vasculară periferică, presiunea sanguină diastolică.diastolică.

Revărsat pericardicRevărsat pericardic:: Cardiomegalie radiografic;Cardiomegalie radiografic; Rar – tamponadă cardiacă;Rar – tamponadă cardiacă; Microvoltaj pe ECG.Microvoltaj pe ECG.

Page 15: Hipotiroidie Studenti Modificat

Consecinţele clinice ale Consecinţele clinice ale hipotiroidismuluihipotiroidismului

SistemulSistemul cardio-vascularcardio-vascular::AterogenezaAterogeneza:: Prin dislipidemie afectează circulaţia Prin dislipidemie afectează circulaţia

cerebrală, coronariană, a membrelor cerebrală, coronariană, a membrelor inferioare.inferioare.

ECGECG:: Complexe microvoltate;Complexe microvoltate; Frecvenţa scăzută;Frecvenţa scăzută; Modificări ischemice. Modificări ischemice.

Page 16: Hipotiroidie Studenti Modificat

Efecte cardiovasculare ale Efecte cardiovasculare ale hipotiroidismuluihipotiroidismului

↓ volumul circulant total

↓ contractilitatea

↓ volumul bătaie

↓ frecvenţa cardiacă

↓ debitul cardiac

↑ rezistenţa vasculară sistemică

↑ permeabilitatea capilară

↑ presiunea arterială

Revărsat pericardic(transsudat)

Page 17: Hipotiroidie Studenti Modificat

Consecinţele clinice ale Consecinţele clinice ale hipotiroidismuluihipotiroidismului

SistemulSistemul hematopoietichematopoietic::AnemiaAnemia:: Normocromă, normocitară;Normocromă, normocitară; Feriprivă;Feriprivă; Megaloblastică prin deficit de vit. Megaloblastică prin deficit de vit.

B12, deficit de acid folic.B12, deficit de acid folic.

Caracteristic pentru sindromul anemic Caracteristic pentru sindromul anemic în hipotiroidie este faptul că este în hipotiroidie este faptul că este curabil doar cu hormoni tiroidieni.curabil doar cu hormoni tiroidieni.

Page 18: Hipotiroidie Studenti Modificat

Consecinţele clinice ale Consecinţele clinice ale hipotiroidismuluihipotiroidismului

SistemulSistemul gastro-intestinalgastro-intestinal:: Gastrită cu aclorhidrie;Gastrită cu aclorhidrie; Malabsorbţie;Malabsorbţie; Constipaţie, rar – ileus paralitic;Constipaţie, rar – ileus paralitic; Anorexie;Anorexie; Creştere în greutate prin retenţie Creştere în greutate prin retenţie

hidro-salină, hipocatabolism;hidro-salină, hipocatabolism; Hepatic: citoliză moderată, ciroză Hepatic: citoliză moderată, ciroză

biliară, hepatită cronică activă biliară, hepatită cronică activă autoimună.autoimună.

Ascită.Ascită.

Page 19: Hipotiroidie Studenti Modificat

Consecinţele clinice ale Consecinţele clinice ale hipotiroidismuluihipotiroidismului

SistemulSistemul renalrenal:: Retenţie hidrică;Retenţie hidrică; Acidoză metabolică – intensă în coma Acidoză metabolică – intensă în coma

mixedematoasă;mixedematoasă;

SistemulSistemul nervos centralnervos central::AdultAdult Somnolenţă, letargie;Somnolenţă, letargie; Scăderea performanţelor mintale Scăderea performanţelor mintale

(memorie, atenţie, concentrare);(memorie, atenţie, concentrare); Tulburări psiho-comportamentale Tulburări psiho-comportamentale

(depresie, delir, bradipsihie);(depresie, delir, bradipsihie); Neuropatie periferică (parestezii Neuropatie periferică (parestezii

nocturne, hipoacuzie, scăderea nocturne, hipoacuzie, scăderea acuităţii vizuale).acuităţii vizuale).

Page 20: Hipotiroidie Studenti Modificat

Consecinţele clinice ale Consecinţele clinice ale hipotiroidismuluihipotiroidismului

SistemulSistemul nervos centralnervos central::

CopilCopil Lipsa achiziţiilor neuro-psihice cu Lipsa achiziţiilor neuro-psihice cu

grade diferite de afectare până la grade diferite de afectare până la cretinism;cretinism;

Imposibilitatea comunicării, mişcării, Imposibilitatea comunicării, mişcării, percepţiei stimulilor externi;percepţiei stimulilor externi;

Nedezvoltarea urechii interne cu Nedezvoltarea urechii interne cu hipoacuzie, surditate.hipoacuzie, surditate.

Page 21: Hipotiroidie Studenti Modificat

Consecinţele clinice ale Consecinţele clinice ale hipotiroidismuluihipotiroidismului

Sistemul endocrinSistemul endocrin:: Adenom hipofizar secundar – Adenom hipofizar secundar –

hipertrofia celulelor tireotrope hipertrofia celulelor tireotrope hipofizare;hipofizare;

Hiperprolactinemie;Hiperprolactinemie; Răspuns neadecvat la stres – scăderea Răspuns neadecvat la stres – scăderea

T1/2 a cortizolului;T1/2 a cortizolului; Scăderea hormonilor sexoizi prin Scăderea hormonilor sexoizi prin

scădrea gonadotropilor;scădrea gonadotropilor; Diabet zaharat prin angioscleroză Diabet zaharat prin angioscleroză

pancreatică;pancreatică; Aparat reproducător:Aparat reproducător:

Involuţia caracterelor sexuale (atrofie Involuţia caracterelor sexuale (atrofie testiculară, utero-ovariană);testiculară, utero-ovariană);

Libidou scăzut, impotenţă, oligospermie, Libidou scăzut, impotenţă, oligospermie, tulburări menstruale, galactoree.tulburări menstruale, galactoree.

Page 22: Hipotiroidie Studenti Modificat

Examenul clinic al Examenul clinic al pacientului hipotiroidianpacientului hipotiroidian

SimptomatologiaSimptomatologia la debut este la debut este nespecifică:nespecifică:

Oboseală;Oboseală; Slăbiciune musculară;Slăbiciune musculară; Dureri musculare difuze;Dureri musculare difuze; Depresie;Depresie; Somnolenţă;Somnolenţă; Retenţie hidrică;Retenţie hidrică; Dificultăţi la scăderea în greutate;Dificultăţi la scăderea în greutate; Intoleranţă la frig;Intoleranţă la frig;

Page 23: Hipotiroidie Studenti Modificat

Examenul clinic al Examenul clinic al pacientului hipotiroidianpacientului hipotiroidian

Piele uscată;Piele uscată; Păr fragil, rar;Păr fragil, rar; Constipaţie;Constipaţie; Tulburări de memorie;Tulburări de memorie; Bradilalie;Bradilalie; Bradipsihie;Bradipsihie; Tulburări menstruale;Tulburări menstruale; Libidou diminuat.Libidou diminuat.

Page 24: Hipotiroidie Studenti Modificat

Examenul clinic al Examenul clinic al pacientului hipotiroidianpacientului hipotiroidian

Procesul infiltrativProcesul infiltrativ realizează: realizează: Piele groasă şi rece;Piele groasă şi rece; Edemul periorbitar;Edemul periorbitar; Macroglosia cu amprente dentare;Macroglosia cu amprente dentare; Vocea groasă, nazonată;Vocea groasă, nazonată; Facies inexpresiv.Facies inexpresiv.

Page 25: Hipotiroidie Studenti Modificat

Examenul clinic al Examenul clinic al pacientului hipotiroidianpacientului hipotiroidian

CarotenodermiaCarotenodermia – coloraţie galbenă la nivel – coloraţie galbenă la nivel tegumentar: palmo-plantar, menton, pomeţi – tentă tegumentar: palmo-plantar, menton, pomeţi – tentă cărămizie.cărămizie.

Epilarea sprîncenelorEpilarea sprîncenelor – 1/3 externă – semnul – 1/3 externă – semnul Hertoghe.Hertoghe.

Sufuziuni lichidieneSufuziuni lichidiene pînă la anasarcă mixedematosă. pînă la anasarcă mixedematosă.

GuşaGuşa – prezentă sau absentă – în funcţie de etiologia – prezentă sau absentă – în funcţie de etiologia hipotiroidismului.hipotiroidismului.

Page 26: Hipotiroidie Studenti Modificat

Hipotiroidia primară : examenul clinic

Palparea glande tiroide permite aprecierea:

poziţiei; consistenţei; mobilităţii; prezenţei formaţiunilor de volum

(nodulilor); gradului de mărire; prezenţei durerii; concreşterii cu ţesuturile adiacente; prezenţei ganglionilor limfatici regionali;

Page 27: Hipotiroidie Studenti Modificat

Hipotiroidia poate îmbrăca “măştile” altor boli

1. Terapeutice Poliartrite, poliserozite Miocardită, CPI Hipertensiune arterială Hepatite, hipocinezia vezicii

biliare Hipocinezia intestinului gros Pielonefrite

2. Hematologice Anemii feriprive Anemii hipocrome şi foluim

deficitare .

3. Psihietrice Depresii Deliriu mixedematos Hipersomnii Agripnie

4. Chirurgicale Colecistita calciloasă

5. Ginecologice: Polichistoză ovariană Menoragii, amenoree Galactoree Hirsutism6. Endocrine Acromegalie Prolactinom Retenţia dezvoltării sexual7.Dermatologice Alopeţia

8.Neurologice Miopatii

3-5% din pacienţii din secţiile neendocrine sunt hipotiroidieni3-5% din pacienţii din secţiile neendocrine sunt hipotiroidieni

Page 28: Hipotiroidie Studenti Modificat
Page 29: Hipotiroidie Studenti Modificat

Examenul clinic al Examenul clinic al pacientului hipotiroidianpacientului hipotiroidian

Hipotiroidismul centralHipotiroidismul central

Tabloul clinic este mai estompat;Tabloul clinic este mai estompat; Fenomen infiltrativ minim sau Fenomen infiltrativ minim sau

absent, prin absenţa TSH;absent, prin absenţa TSH;

Page 30: Hipotiroidie Studenti Modificat

Hipotiroidia secundară şi terţiară a adultului

Particularităţi clinice: Tegumentele feţei au grosime

normală, fiind trasate de cute fine, Tegumentele sunt mai palide, subţiri,

fine, pot fi decolorate prin lipsa acţiunii melanotrope a ACTH.

Guşa absentă Nu asociază insuficienţă cardiacă,

poliserozite, hepatomegalie, anemie B12-deficitară.

Page 31: Hipotiroidie Studenti Modificat

Concomitent se manifestă semne ale deficitului altor axe:

Suprarenaliană cu astenie, anorexie, scădere în greutate, simptome gastro-intestinale, hipotensiune arterială, deshidratare

Gonadică cu amenoree secundară, atrofie vulvo-vaginală, atrofia glandelor mamare la femei, iar la bărbaţi cu impotenţă, rarifierea bărbii, reducerea volumului testicular.

Somatotropă cu tendinţă la hipoglicemie.

Semnelor de tip hipotiroidian li se pot adăuga manifestări centrale de tip sindrom tumoral hipofizar (dacă etiologia hipotiroidiei centrale este un adenom hipofizar) cu cefalee, modificări ale câmpului vizual.

Insuficienţahipofizară

Page 32: Hipotiroidie Studenti Modificat

Hipotiroidismul congenital Hipotiroidismul congenital - simptomatologie- simptomatologie

Icter neonatal prelungit;Icter neonatal prelungit; Inactivitate motorie;Inactivitate motorie; Supt leneş;Supt leneş; Hipotermie;Hipotermie; Eliminare întîrziată a meconiului;Eliminare întîrziată a meconiului; Edem periorbitar;Edem periorbitar; Plîns stins;Plîns stins; Hernie ombilicală congenitală;Hernie ombilicală congenitală; Lărgirea fontanelelor;Lărgirea fontanelelor;

Page 33: Hipotiroidie Studenti Modificat

Hipotiroidismul congenital Hipotiroidismul congenital - simptomatologie- simptomatologie

Abdomen destins, hipoton;Abdomen destins, hipoton; Facies – fizionomie grosieră;Facies – fizionomie grosieră; Macroglosie;Macroglosie; Tegumente palide;Tegumente palide; Arcade sprîncenate proeminente;Arcade sprîncenate proeminente;

Page 34: Hipotiroidie Studenti Modificat
Page 35: Hipotiroidie Studenti Modificat

Hipotiroidia: explorări paraclinice

Diagnosticul trebuie evocat clinic pe baza anamnezei şi a examenului atent al bolnavuluiAlgoritmul diagnostic începe cu dozare TSH şi a hormonilor tiroidieni

Page 36: Hipotiroidie Studenti Modificat

HipotiroidismulHipotiroidismulexplorări diagnosticeexplorări diagnostice

T3, T4 scad;T3, T4 scad; TSH se modifică diferenţiat:TSH se modifică diferenţiat:

Creşte – hipotiroidism primar;Creşte – hipotiroidism primar; Scade – hipotiroidism secundar.Scade – hipotiroidism secundar.

Alte investigaţii: Alte investigaţii: Autoanticorpi antitiroidieni;Autoanticorpi antitiroidieni; Anemie;Anemie; Nivel seric crescut de colesterol, Nivel seric crescut de colesterol,

trigliceride;trigliceride; Enzime hepatice, musculare;Enzime hepatice, musculare; ECG – bradicardie, amplitudine mică;ECG – bradicardie, amplitudine mică; ECOCG – sufuziuni pericardice, ECOCG – sufuziuni pericardice,

miocardiopatie infiltrativă;miocardiopatie infiltrativă; Ecografia tiroidiană.Ecografia tiroidiană.

Page 37: Hipotiroidie Studenti Modificat

Algoritmul de evaluare clinică a funcţiei tiroidiene TSH

Scăzut MajoratNormal

fT4 fT4

Normal

Scăzut

Majorat

T3

Normal

Majorat

T3 - toxicoz

ă

Hipotiroidie secundară

sau terţiară

Tireotoxicoză

manifestă

Scăzut

Majorat

Hipotiroidie manifestă (primară)

Rezistenţă la hormoni tiroidieni sau hipertiroidie secundară

Normal

Hipotiroidie subclinică (primară)

Hipertiroidietireotoxicoză subclinică

fT4

fT4 normal - disfuncţie tiroidiană absentă.fT4 scăzut - pot fi disfuncţii tiroidiene secundare sau terţiare

Page 38: Hipotiroidie Studenti Modificat

Hipotiroidia: explorări paraclinice

Testele care apreciază răsunetul metabolic şi tisular sunt de tip hipotiroidian in toate formele:

MB scăzut, reflexograma alungită, colesterolul şi alte fracţii lipidice crescute, creşterea enzimelor hepaticeşi musculare

(CPK) hidroxiprolina scăzută, ECG – bradicardie, complexe QRS de

amplitudine mică, ischemie asociată

Page 39: Hipotiroidie Studenti Modificat

Semnele hipotiroidismului

Page 40: Hipotiroidie Studenti Modificat

Tratamentul Tratamentul hipotiroidismuluihipotiroidismului Tratamentul hipotiroidiei, indiferent de forma sa clinică,

este substitutiv. Hormonii disponibili pentru tratarea hipotiroidiei includ

hormoni de sinteză: Levotiroxina, Triiodtironina sau combinaţia celor două. Echivalenţele medicamentoase sunt: 125 mg LT4 = 50 mg T3. Faţă de Triiodtironină LT4 nu determină creşteri bruşte ale concentraţiei serice a T3, care pot fi periculoase la pacienţii vârstnici sau la pacienţii care au şi afecţiuni cardiace.

Nu se poate vorbi de o doză standard de hormoni tiroidieni. Fiecărui bolnav i se va adapta doza în funcţie de severitatea deficitului hormonal, de vârstă, de sezon, dar şi în funcţie de patologia şi terapia asociată.

Statusul metabolic trebuie refăcut treptat, progresiv, în special la vârstnici sau la pacienţii cu afecţiuni cardiace, deoarece creşterea rapidă a ratei metabolismului poate afecta rezerva cardiacă sau coronariană.

La adulţi doza iniţială zilnică de 25 µg LT4 poate fi crescută cu 25 – 50 µg la interval de 7 – 14 zile până se atinge starea de eutiroidie.

Page 41: Hipotiroidie Studenti Modificat

Tratamentul hipotiroidieiTratamentul de substituţie a hipotiroidiei – principii

generale Pacienţii cu boală tiroidiană autoimună necesită doze mai

mici de LT4, decât pacienţii care au suferit tiroidectomie, deoarece în primul grup persistă resturi de ţesut tiroidian funcţional. Astfel pacienţii cu patologie autoimună necesită doze de 1,7 mg/kg/zi, pe când cei cu tiroidectomie necesită 2,1 mg/kg/zi. La pacienţii cu obezitate doza se va calcula raportat la greutatea ideală.

La bolnavii cu patologie cardiacă şi/sau peste 65 ani doza iniţială este de 12,5 – 25 µg pe zi, cu majorare la fiecare 1 lună cu 12,5 – 25 mg.

LT4 este administrată într-o singură doză pe zi, dimineaţa. După atingerea nivelului ţintă a TSH, administrarea săptămânală cu 1 –2 zile pauză evită supradozajul.

Triiodotironina se administrează când este necesară o acţiune imediată. Poate induce fenomene de tireotoxicoză.

Amestecul Triiodotironină şi LT4 nu prezintă avantaje faţă de terapia singulară.

Terapia de susbtituţie durează toată viaţa, cu excepţia formelor tranzitorii

Page 42: Hipotiroidie Studenti Modificat

Tratamentul hipotiroidieiDe reţinut! La bolnavii cu asociere a disfuncţiei

corticosuprarenaliane, tratamentul cu hormoni tiroidieni poate agrava insuficienţa suprarenaliană şi induce criza acută. Substituţia tiroidiană se va institui după echilibrarea adrenală prin terapie cortizonică.

Intervenţiile chirurgicale la hipotiroidieni – indiferent de tip şi organ – dacă este posibil, se vor amâna până la asigurarea eutiroidiei

Page 43: Hipotiroidie Studenti Modificat

Particularităţi de tratament la pacienţii cu afecţiuni cardiace

La pacienţii cu afectare cardiacă primară sau secundară tratamentul se va realiza sub controlul ECG, FCC, TA.

Pe fondal de tratament cu LT4 se poate agrava angorul pectoral, poate apare HTA, tahicardie, tulburări de ritm, infarct miocardic. În aceste cazuri se vor administra doze mici de beta-adrenoblocante (Metoprolol, Atenolol), blocante ale canalelor de calciu (Verapamil, Diltiazem), nitraţi (Izosorbit dinitrat, Izosorbit mononitrat).

Dozele de LT4 se vor administra în 2 prize şi ultima nu mai tîrziu de ora 15. Dozele de iniţiere sunt mici cu majorare lentă în timp îndelungat.

LT4 creşte activitatea anticoagulantelor orale. În cazul infarctului miocardic LT4 se va anula pentru câteva

zile, cu reluare treptată în doze minime. Optim pentru tratamentul hipotiroidiei la bătrâni rămâne

Levotiroxina. Unul din parametri de monitorizare a tratamentului de

substituţie la pacienţii vârstnici şi la cei cu afecţiuni cardiace coexistente sunt indicii de timp sistolic (perioada de preejecţie şi timpul de propagare a undei pulsului).

Page 44: Hipotiroidie Studenti Modificat

Etapa iniţială a terapiei de substituţie

Bolnavi sub 50 ani, fără patologie cardiacă

1,6 – 1,8 mg/kgDoza de iniţiere 25 – 50 – 75 mg

Dozele se vor majora treptat, la fiecare 7 – 14 zile până la eutiroidie.

Bolnavi cu patologie cardiacă sau peste 50 ani

0,9 mg/kgDoza iniţială – 12,5 – 25 mg/ziSe va majora treptat cu 12,5 – 25 mg la fiecare 1 -2 luni până la normalizarea TSH

Se vor fracţiona în 2 prize

Page 45: Hipotiroidie Studenti Modificat

Tratamentul hipotiroidismului

Page 46: Hipotiroidie Studenti Modificat

Aprecierea eficacităţii tratamentului

Eficacitatea terapiei hipotiroidiei primare se apreciază după starea clinică, normalizarea statusului hormonal.

Parametrul de control a compensării hipotiroidiei primare este nivelul TSH. Nivelul optim al TSH este 0,5 – 1,5 mU/l.

Parametrul de compensare a hipotiroidiei secundare este nivelul de fT4.

Compensarea hipotiroidiei în funcţie de vârstă:- Copiii sunt compensaţi până la atingerea eutiroidiei limită cu hipertirodia moderată.- Adulţi fără hipertensiune arterială, ateroscleroză – până la eutiroidie.

- Vârstnici sau la persoanele cu patologie cardiacă asociată - până la TSH la limita de sus a

valorilor normale.

Page 47: Hipotiroidie Studenti Modificat
Page 48: Hipotiroidie Studenti Modificat

Coma hipotiroidianăComa hipotiroidianăReprezintă stadiul final al unui mixedem cu Reprezintă stadiul final al unui mixedem cu

evoluţie îndelungată, netratat sau evoluţie îndelungată, netratat sau insuficient tratat.insuficient tratat.

Afectează predominant vîrstnicii.Afectează predominant vîrstnicii.

Factorii precipitanţi:Factorii precipitanţi: Boli infecţioase;Boli infecţioase; Intervenţii chirurgicale;Intervenţii chirurgicale; Hemoragii digestive;Hemoragii digestive; Expunere la frig;Expunere la frig; Consumul de alcool;Consumul de alcool; Boli cronice decompensate;Boli cronice decompensate; Administrarea în exces de sedative, Administrarea în exces de sedative,

narcotice.narcotice.

Page 49: Hipotiroidie Studenti Modificat

Tabloul clinicTabloul clinicSe instalează lent pe fondul unui Se instalează lent pe fondul unui

hipotiroidism cronic.hipotiroidism cronic.

Apare:Apare: HipotermieHipotermie Bradicardie excesivăBradicardie excesivă Respiraţie lentă, dificilăRespiraţie lentă, dificilă BradipneeBradipnee Hipotensiune arterialăHipotensiune arterială Deprimarea reactivităţii şi Deprimarea reactivităţii şi

reflectivităţii.reflectivităţii.

Page 50: Hipotiroidie Studenti Modificat

Tabloul clinicTabloul clinicPrezintă:Prezintă: Facies mixedematosFacies mixedematos Tegumente palide, reci, infiltrate, Tegumente palide, reci, infiltrate,

uscate, cu tulburări troficeuscate, cu tulburări trofice Reflexe osteo-tendinoase diminuate Reflexe osteo-tendinoase diminuate

sau areflexiesau areflexie Ileus paraliticIleus paralitic Retenţie de urină.Retenţie de urină.

Page 51: Hipotiroidie Studenti Modificat

Explorări paracliniceExplorări paraclinice Hormonii tiroidieni prezintă valori foarte Hormonii tiroidieni prezintă valori foarte

scăzute.scăzute. În mixedemul primar TSH-ul este mult În mixedemul primar TSH-ul este mult

crescut, şi foarte scăzut în mixedemul crescut, şi foarte scăzut în mixedemul secundar.secundar.

ECG: bradicardie, hipovoltaj, alungirea ECG: bradicardie, hipovoltaj, alungirea intervalului QT, prezenţa blocului, intervalului QT, prezenţa blocului, aplatizarea şi inversarea undei T.aplatizarea şi inversarea undei T.

Radiografia toracică: afectare pleuro-Radiografia toracică: afectare pleuro-pulmonară, cardiacă.pulmonară, cardiacă.

Hipoglicemie, hiponatremie, creşterea Hipoglicemie, hiponatremie, creşterea enzimelor hepatice în ser.enzimelor hepatice în ser.

Acidoză respiratorie cu hipoxie, hipercapnie.Acidoză respiratorie cu hipoxie, hipercapnie.

Page 52: Hipotiroidie Studenti Modificat

TratamentTratamentComa mixedematoasă este o urgenţă Coma mixedematoasă este o urgenţă

medicală şi se tratează în terapie medicală şi se tratează în terapie intensivă.intensivă.

Principiile terapiei sunt:Principiile terapiei sunt:1.1. Substituţie tiroidiană cu Tiroxină.Substituţie tiroidiană cu Tiroxină.2.2. Corectarea insuficienţei respiratorii.Corectarea insuficienţei respiratorii.3.3. Corectarea hipotermiei.Corectarea hipotermiei.4.4. Combaterea insuficienţei Combaterea insuficienţei

corticosuprarenaliene asociate.corticosuprarenaliene asociate.5.5. Corectarea tulburărilor Corectarea tulburărilor

hidroelectolitice şi a hipoglicemiei.hidroelectolitice şi a hipoglicemiei.6.6. Tratamentul patologiei asociate.Tratamentul patologiei asociate.

Page 53: Hipotiroidie Studenti Modificat

Tumori tiroidiene - Tumori tiroidiene - clasificareclasificare

Tumori benigneTumori benigne Tumori maligneTumori maligne

Page 54: Hipotiroidie Studenti Modificat

Cele mai frecvente cauze maligne ale nodulilor

tiroidieni Tumori maligne Carcinom papilar (CP) -80% Carcinom folicular (CF) -10% Carcinom medular (CM) -5% Carcinom anaplazic (CA) -3% Limfom primar tiroidian Metastatic (San, renal etc)

Page 55: Hipotiroidie Studenti Modificat

Surgical specimen of a thyroid lobe with papillary carcinoma, taken from a 12-year-old patient with an asymptomatic, palpable thyroid nodule; the nodule was noticed upon routine physical examination.

Page 56: Hipotiroidie Studenti Modificat

Carcinomul papilar

Cel mai frecvent se prezintă clinic ca un nodul solitar, ferm, necaptant, ―rece‖ la TSG, solid la ecografie sau cu mici zone de ramolire, hemoragie. Poate apărea şi într-o guşă multinodulară sub forma unui nodul dominat cu structură net diferită de restul nodulilor şi glandei. La copii poate debuta cu adenopatie laterocervicală. Carcinomul papilar este înalt diferenţiat şi radiosensibil.

Page 57: Hipotiroidie Studenti Modificat

Se extind mai ales prin invazie locală şi limfatică, dar cresc foarte incet. La persoane in varstă pot deveni mai agresive, invadand traheea şi ţesutul muscular adiacent ulterior diseminand in plăman, os, SNC.

Celulele tumorale pot secreta tireoglobulină ce poate fi folosită ca marker al eficienţei terapeutice sau recidivei.

Page 58: Hipotiroidie Studenti Modificat

Thyroid with a large goiter. The right lobe of Thyroid with a large goiter. The right lobe of the thyroid was sectioned and reveals a large, the thyroid was sectioned and reveals a large, solid nodule with necrotic and hemorrhagic solid nodule with necrotic and hemorrhagic

areas. The histologic diagnosis was follicular areas. The histologic diagnosis was follicular thyroid carcinoma.thyroid carcinoma.

Page 59: Hipotiroidie Studenti Modificat

Carcinomul folicular (CF)Varsta de apariţie este in general in jur de 50 de ani, mai

precoce pentru formele incapsulate, cu un raport pe sexe de 1,5:1 in favoarea sexului feminin.

Frecvenţa CF este in scădere constantă. Această diminuare se poate datora instituirii profilaxiei cu iod – zonele in care există carenţe iodate sunt zone in care CF apare cu predilecţie.

Clinic, modul de prezentare se aseamănă cu al CP sau cu cea a unui adenom folicular – diagnosticul diferenţial cu acesta nefiind posibil citologic, ci doar in condiţiile evidenţierii invaziei capsulare şi vasculare. Celulele tumorale au morfologia foarte apropiată de a celor normale cu excepţia variantelor CF, nucleii sunt măriţi de volum, rotunzi, nucleolaţi. Extensia tumorală se face centrifug, prin ruptura limitată a capsulei ce delimitează nodulul, apoi prin extensie din aproape in aproape. Celulele tumorale işi păstreaza capacitatea de sinteză a TG şi chiar a HT, de aceea metastazele hiperfuncţionale sunt intotdeauna ale unui CF. Deşi mai agresiv ca şi CP, răspunde totuşi la terapia cu iod radioactiv. Diseminarea - pe cale hematogenă cu metastaze osoase, pulmonare, cerebrale.

Page 60: Hipotiroidie Studenti Modificat

Carcinomul medular (CM) Are originea în celulele C (sau parafoliculare). Nu vor

încorpora iodul radioactiv. Pot secreta ACTH, VIP, prostaglandine, serotonina, antigen carcino-embrionar, dar principalul produs de secreţie al celulelor C este calcitonina (CT). Este un hormon cu efect hipocalcemiant prin diminuarea resorbţiei osoase osteoclastice şi reglarea excreţiei urinare a calciului.

CM - un raport egal pe sexe. Vârsta de depistare este foarte variabilă: 50 de ani pentru forma sporadică, mai precoce pentru formele familiale.

Se descriu două forme clinice : CM sporadice – aproximativ 75% - unilaterale; CM familiale – aproximativ 25%, ereditare, cu

transmitere autozomal dominantă: o formă de CM izolat, fără poliendocrinopatie, sau

CM-F, o formă asociată unei neoplazii endocrine multiple

(NEM) de tip II (a sau b):

Page 61: Hipotiroidie Studenti Modificat

- NEM IIa cuprinde: CM tiroidian bilateral, feocromocitom bilateral, precedat de o hiperplazie a medulosuprarenalei, hiperparatiroidism (mai curând hiperplazie decât adenom).

-NEM de tip IIb este foarte rar şi cuprinde: CM bilateral, apărut precoce (în 90% din cazuri înainte de 20 de ani) şi cu evoluţie rapidă, feocromocitom (în 50% din cazuri), dismorfism (anomalii de tip marfanoid sau scheletice), anomalii ale fibrelor nervoase: neuromatoză digestivă (sindrom pseudo-Hirschprung), bucală sau gingivală (Sindromul Gorlin). Nu există hiperparatiroidism. Sindromul NEM tip IIb pare a fi cel mai adesea sporadic (mutaţii „de novo‖).

Este recomandat ca diagnosticul de CM să se facă preoperator, deoarece tumora necesită o extirpare chirurgicală extinsă

Page 62: Hipotiroidie Studenti Modificat

pledează pentru malignitate in contextul

unui nodul tiroidian: Vîrsta – sub 20 de ani sau peste 60 de ani; Sexul masculin; Iradierea in regiunea capului sau gatului in copilărie

sau adolescenţă; Iradierea totală accidentală sau in scop terapeutic

(de exemplu pentru transplantul medular); Istoric familial pozitiv pentru carcinom tiroidian sau

neoplazie endocrină multiplă; Creştere rapidă a nodulului sau creșterea volumului

acestuia sub tratamentul cu HT; Apariţia recentă a disfoniei (prin paralizia corzilor

vocale), dispneei sau disfagiei; La palpare: nodul neregulat (margini imprecis

delimitate), imobil (fixat de țesuturile adiacente), de consistenţă fermă sau dură;

Adenopatie laterocervicală.

Page 63: Hipotiroidie Studenti Modificat

Factori oncogeniFactori oncogeni

Stimularea continuă cu TSH.Stimularea continuă cu TSH. Tiroidita cronică limfocitară Tiroidita cronică limfocitară

(Hashimoto).(Hashimoto). Factorul genetic. Unele cazuri de Factorul genetic. Unele cazuri de

carcinom medular sunt familiale. carcinom medular sunt familiale.

Page 64: Hipotiroidie Studenti Modificat

Tabloul clinicTabloul clinic

Suspiciunea unui cancer tiroidian trebuie luată în Suspiciunea unui cancer tiroidian trebuie luată în considerare în faţa oricărui nodul solitar tiroidianconsiderare în faţa oricărui nodul solitar tiroidian..

Semne de neoplazie:Semne de neoplazie: Modificarea volumului unui nodul tiroidian Modificarea volumului unui nodul tiroidian

preexistent.preexistent. Nodul solitar, de mici dimensiuni, nedureros, prezent Nodul solitar, de mici dimensiuni, nedureros, prezent

de mult timp, dar care a crescut recent în volum.de mult timp, dar care a crescut recent în volum. Semne de infiltrare neoplazică a structurilor Semne de infiltrare neoplazică a structurilor

învecinate: învecinate: voce răguşită (invadarea nervului recurent inferior);voce răguşită (invadarea nervului recurent inferior); Disfagia Disfagia Dispneea, hemoptizia (invadarea traheei)Dispneea, hemoptizia (invadarea traheei) Invazia tegumenteleor cu suprainfecţie.Invazia tegumenteleor cu suprainfecţie.

Page 65: Hipotiroidie Studenti Modificat

Tablou clinicTablou clinic Fenomene de compresie locală: disfonie, Fenomene de compresie locală: disfonie,

disfagie, dispnee, stază jugulară.disfagie, dispnee, stază jugulară. Metastaze locoregionale (în ganglionii Metastaze locoregionale (în ganglionii

laterocervicali) şi la distanţă (schelet, laterocervicali) şi la distanţă (schelet, plămîni, creier).plămîni, creier).

De obicei, se constată eutiroidism. De obicei, se constată eutiroidism. Prezenţa hipertiroismului sau a Prezenţa hipertiroismului sau a hipotiroidismului nu exclude cancerul.hipotiroidismului nu exclude cancerul.

Durerea nu este caracteristică. În stadiile Durerea nu este caracteristică. În stadiile avansate, prin invadarea straturilor avansate, prin invadarea straturilor adiacente poate apare durere la palpare.adiacente poate apare durere la palpare.

Manifestările de impregnare neoplazică Manifestările de impregnare neoplazică apar tardiv.apar tardiv.

Page 66: Hipotiroidie Studenti Modificat
Page 67: Hipotiroidie Studenti Modificat

Explorări paracliniceExplorări paraclinice Diagnosticul de certitudine de cancer tiroidian se Diagnosticul de certitudine de cancer tiroidian se

poate stabili doar prin poate stabili doar prin examen histopatologicexamen histopatologic. . Puncţia biopsie cu ac subţire este o metodă Puncţia biopsie cu ac subţire este o metodă simplă şi sigură cu înaltă specificitate şi simplă şi sigură cu înaltă specificitate şi sensibilitate.sensibilitate.

Scintigrafia tiroidiană stabileşte nivelul de Scintigrafia tiroidiană stabileşte nivelul de activitate a nodulului tiroidian: izofixant, activitate a nodulului tiroidian: izofixant, hiperfixant (fierbinte), hipofixant (rece).hiperfixant (fierbinte), hipofixant (rece).

Radiografia toracică evidenţiază poziţia Radiografia toracică evidenţiază poziţia retrosternală a tiroidei.retrosternală a tiroidei.

Dozarea Tiroglobulinei – marker de recidivă sau Dozarea Tiroglobulinei – marker de recidivă sau metastaze.metastaze.

Determinarea Calcitoninei - marker tumoral Determinarea Calcitoninei - marker tumoral (secretată de cancerul medular).(secretată de cancerul medular).

Determinarea antigenului carcinoembrionar.Determinarea antigenului carcinoembrionar.

Page 68: Hipotiroidie Studenti Modificat
Page 69: Hipotiroidie Studenti Modificat
Page 70: Hipotiroidie Studenti Modificat

Explorări paracliniceExplorări paracliniceEcografia tiroidiană. Ecografia tiroidiană.

Caractere ecografice ce pledează pentru caracterul Caractere ecografice ce pledează pentru caracterul malign sau benign al unui nodul tiroidian.malign sau benign al unui nodul tiroidian.

CriteriiCriterii BenignBenign MalignMalign

numărnumăr multiplimultipli UnicUnic

ConţinutConţinut chisticchistic parenchimatoparenchimatoss

EcogenitateEcogenitate Hiper -/ izo-Hiper -/ izo- hipoecogenitahipoecogenitatete

marginimargini regulateregulate NeregulateNeregulate

calcificăricalcificări Plaje mariPlaje mari microcalcificămicrocalcificăriri

Vascularizaţie Vascularizaţie perifericăperiferică

redusăredusă intensăintensă

halouhalou Fin, regulatFin, regulat Gros, Gros, neregulatneregulat

adenopatieadenopatie absentăabsentă prezentăprezentă

Page 71: Hipotiroidie Studenti Modificat
Page 72: Hipotiroidie Studenti Modificat

TratamentTratament

Există mai multe metode de tratament a Există mai multe metode de tratament a cancerului tiroidian:cancerului tiroidian:

ChirurgicalChirurgical Terapie cu iod radioactiv.Terapie cu iod radioactiv. Radioterapie externă (cobaltoterapie).Radioterapie externă (cobaltoterapie). Hormonoterapie.Hormonoterapie. Chimioterapie.Chimioterapie.

Page 73: Hipotiroidie Studenti Modificat

TratamentTratament

Tratamentul este chirurgical Tratamentul este chirurgical (tiroidectomie cvasitotală) urmată de (tiroidectomie cvasitotală) urmată de tratament pentru metastaze.tratament pentru metastaze.

Apoi se administrează tratament Apoi se administrează tratament substitutiv şi supresiv cu L-Thyroxină.substitutiv şi supresiv cu L-Thyroxină.

Pacienţii vor fi supravegheaţi prin Pacienţii vor fi supravegheaţi prin determinarea calcitoninei pentru determinarea calcitoninei pentru recidivă. recidivă.

Page 74: Hipotiroidie Studenti Modificat

TratamentTratament

Prognosticul cancerului tiroidian este Prognosticul cancerului tiroidian este bun în caz de:bun în caz de:

forme papilare şi foliculare;forme papilare şi foliculare; vîrsta sub 40 ani;vîrsta sub 40 ani; sex feminin;sex feminin; tumori neinvazive;tumori neinvazive; tratament şi supraveghere corectă.tratament şi supraveghere corectă.

Page 75: Hipotiroidie Studenti Modificat

TratamentTratament

Prognosticul cancerului tiroidian este Prognosticul cancerului tiroidian este nefast în caz de:nefast în caz de:

Carcinom medular cu extensie Carcinom medular cu extensie extratiroidiană;extratiroidiană;

Carcinom anaplazic;Carcinom anaplazic; Vîrsta peste 40 ani;Vîrsta peste 40 ani; Sex masculin;Sex masculin; Tratament incorect.Tratament incorect.

Page 76: Hipotiroidie Studenti Modificat

TiroiditeleTiroiditeleReprezintă procese inflamatorii ale glandei Reprezintă procese inflamatorii ale glandei

tiroide, iar cînd survin pe o guşă tiroide, iar cînd survin pe o guşă preexistentă se numesc strumite.preexistentă se numesc strumite.

Reprezintă 1-2% din totalul afecţiunilor Reprezintă 1-2% din totalul afecţiunilor tiroidiene, predominînd la sexul feminin tiroidiene, predominînd la sexul feminin între 30-50 ani.între 30-50 ani.

Din punct de vedere evolutiv se clasifică în: Din punct de vedere evolutiv se clasifică în: 1.1. AcuteAcute2.2. SubacuteSubacute3.3. Cronice Cronice Cele cronice pot fi:Cele cronice pot fi: Specifice (tuberculoza, lues)Specifice (tuberculoza, lues) Nespecifice (limfocitară, fibroasă).Nespecifice (limfocitară, fibroasă).

Page 77: Hipotiroidie Studenti Modificat

Tiroidita subacută de Tiroidita subacută de Quervain Quervain

(granulomatoasă)(granulomatoasă) TS are o etiologie viralăTS are o etiologie virală TS este precedată frecvent de TS este precedată frecvent de

infecţii ale căilor respiratorii infecţii ale căilor respiratorii superioare şi de titru înalt de Ac superioare şi de titru înalt de Ac antivirali. Agenţii virali mai frecvent antivirali. Agenţii virali mai frecvent implicaţi: virusul gripal, urlian, implicaţi: virusul gripal, urlian, adenovirusurile, Coxsackie, adenovirusurile, Coxsackie, rickettsii.rickettsii.

Page 78: Hipotiroidie Studenti Modificat

Tabloul clinicTabloul clinic

Debut lent progresiv, se caracterizează prin Debut lent progresiv, se caracterizează prin semne locale, regionale şi generale specifice semne locale, regionale şi generale specifice infecţiei şi semne funcţionale tiroidiene.infecţiei şi semne funcţionale tiroidiene.

Semnele locale: apariţia unei dureri la Semnele locale: apariţia unei dureri la nivelul GT, spontană sau la palpare, nivelul GT, spontană sau la palpare, circumscrisă sau difuză, cu caracter iradiant. circumscrisă sau difuză, cu caracter iradiant. Deglutiţia, tusea, mişcările capului Deglutiţia, tusea, mişcările capului accentuează durerea.accentuează durerea.

Tiromegalie difuză sau lobară, de volum Tiromegalie difuză sau lobară, de volum mediu şi consistenţă fermă.mediu şi consistenţă fermă.

Page 79: Hipotiroidie Studenti Modificat

Uneori, apare o discretă adenopatie Uneori, apare o discretă adenopatie laterocervicală de tip inflamator.laterocervicală de tip inflamator.

Uneori are loc evoluţia migratorie a Uneori are loc evoluţia migratorie a procesului inflamator de la un lob procesului inflamator de la un lob tiroidian la altul.tiroidian la altul.

Simptomele generale: febră 39-40C, Simptomele generale: febră 39-40C, astenie, mialgii, artralgii.astenie, mialgii, artralgii.

Semnele funcţionale: iniţial Semnele funcţionale: iniţial hipertiroidism pasager (prin citoliză, hipertiroidism pasager (prin citoliză, hipertiroidie fără hiperfuncţie), urmat hipertiroidie fără hiperfuncţie), urmat de hipotiroidism.de hipotiroidism.

Page 80: Hipotiroidie Studenti Modificat

Explorări paracliniceExplorări paraclinice

VSH este crescută, leucocitele sint in VSH este crescută, leucocitele sint in limitele N sau uşor crescute limitele N sau uşor crescute

Alfa -2 si gamma-globulinele crescuteAlfa -2 si gamma-globulinele crescute T3, T4 crescute (în rezultatul ruperii T3, T4 crescute (în rezultatul ruperii

foliculilor şi eliberării masive în circulaţie a foliculilor şi eliberării masive în circulaţie a compuşilor iodaţi).compuşilor iodaţi).

Scintigrafic zone necaptanteScintigrafic zone necaptante Puncţia tiroidiană evidenţiază celule Puncţia tiroidiană evidenţiază celule

gigante multinucleare, histiocite, tirocite cu gigante multinucleare, histiocite, tirocite cu modificări degenerative, macrofage.modificări degenerative, macrofage.

Page 81: Hipotiroidie Studenti Modificat

Ecografia evidenţiază hipertrofia Ecografia evidenţiază hipertrofia difuză a GT, de obicei simetrică sau cu difuză a GT, de obicei simetrică sau cu afectarea unui singur lob. Parenchim afectarea unui singur lob. Parenchim difuz hipoecogen. Vascularizaţia difuz hipoecogen. Vascularizaţia parenchimului este diminuată.parenchimului este diminuată.

EvoluţieEvoluţie• Stadii evolutive: hipertiroidism, Stadii evolutive: hipertiroidism,

eutiroidism, hipotiroidism şi rezoluţie.eutiroidism, hipotiroidism şi rezoluţie.• Vindecarea completă după 2-5 luniVindecarea completă după 2-5 luni• Recidive relativ frecventeRecidive relativ frecvente

Page 82: Hipotiroidie Studenti Modificat

Tratamentul Tratamentul

In formele uşoare şi medii AINS: aspirina 2-4 In formele uşoare şi medii AINS: aspirina 2-4 g, indometacina 75 mg/zi timp de 10-14 zile.g, indometacina 75 mg/zi timp de 10-14 zile.

În formele grave corticoterapia: prednisolon În formele grave corticoterapia: prednisolon 40-60 mg/zi aproximativ 2 săptămîni cu 40-60 mg/zi aproximativ 2 săptămîni cu reducerea treptată a dozei.reducerea treptată a dozei.

În faza hipertiroidiană beta-blocante.În faza hipertiroidiană beta-blocante. În faza de hipotiroidie terapie de substituţie În faza de hipotiroidie terapie de substituţie

cu T4.cu T4. Intervenţie chirurgicală în cazurile Intervenţie chirurgicală în cazurile

rezistente la terapie şi recidivante.rezistente la terapie şi recidivante.

Page 83: Hipotiroidie Studenti Modificat

Tiroidita cronică Tiroidita cronică Hashimoto (autoimună)Hashimoto (autoimună)

TA – afecţiune cronică organo-specifică TA – afecţiune cronică organo-specifică a glandei tiroide care se caracterizează a glandei tiroide care se caracterizează prin infiltraţia limfoidă a ţesutului prin infiltraţia limfoidă a ţesutului tioroidian, în rezultatul factorilor tioroidian, în rezultatul factorilor autoimuni.autoimuni.

TA este o patologie genetic TA este o patologie genetic determinată, care se realizează la determinată, care se realizează la acţiunea factorilor de mediu.acţiunea factorilor de mediu.

Se asociază cu Ag HLA B8, DR3 şi DR5.Se asociază cu Ag HLA B8, DR3 şi DR5.

Page 84: Hipotiroidie Studenti Modificat

Patogenia Patogenia

Deficit calitativ sau cantitativ a Deficit calitativ sau cantitativ a limfocitelor T supresor, astfel apar limfocitelor T supresor, astfel apar clone interzise de T helper, care clone interzise de T helper, care interacţionează cu Ag glandei tiroide interacţionează cu Ag glandei tiroide şi cu limfocitele B, iniţiind procesul şi cu limfocitele B, iniţiind procesul patologic şi formarea autoAc: Ac patologic şi formarea autoAc: Ac antiTPO, Ac antiTG, Ac blocanţi ai antiTPO, Ac antiTG, Ac blocanţi ai receptorului TSH.receptorului TSH.

Page 85: Hipotiroidie Studenti Modificat

Clasificarea Clasificarea

Forma hipertrofică (guşa Hashimoto)Forma hipertrofică (guşa Hashimoto) Forma atroficăForma atrofică

După starea funcţională:După starea funcţională:• Cu hipertiroidie (hashitoxicoza)Cu hipertiroidie (hashitoxicoza)• Cu eutiroidieCu eutiroidie• Cu hipotiroidieCu hipotiroidie

Page 86: Hipotiroidie Studenti Modificat

Tabloul clinicTabloul clinic

Este dominat de prezenţa tiromegaliei, Este dominat de prezenţa tiromegaliei, care este difuză, adesea asimetrică, cu care este difuză, adesea asimetrică, cu evoluţie progresivă.evoluţie progresivă.

Consistenţa este ferma pînă la dură, iar Consistenţa este ferma pînă la dură, iar suprafaţa este netedă sau micronodularăsuprafaţa este netedă sau micronodulară

Acuze: senzaţie de presiune sau Acuze: senzaţie de presiune sau disconfort local,disconfort local,

disfagiedisfagie

rareori sensibilitate dureroasărareori sensibilitate dureroasă

Page 87: Hipotiroidie Studenti Modificat

Explorări paracliniceExplorări paraclinice

autoAcautoAc T3, T4, TSHT3, T4, TSH Biopsia cu ac subţire – infiltrat limfocitar, Biopsia cu ac subţire – infiltrat limfocitar,

macrofagi, prezenţa celulelor Hurtlemacrofagi, prezenţa celulelor Hurtle USG – hipertrofia difuză a glandei tiroide, USG – hipertrofia difuză a glandei tiroide,

cu contur policiclic, structura cu contur policiclic, structura hipoecogenă, neomogenă, uneori aspect hipoecogenă, neomogenă, uneori aspect pseudolobular, posibil apariţia unor pseudolobular, posibil apariţia unor noduli in cadrul evoluţiei tiroiditei noduli in cadrul evoluţiei tiroiditei Hashimoto.Hashimoto.

Page 88: Hipotiroidie Studenti Modificat

Tiroidita fibroasă RiedelTiroidita fibroasă Riedel

este afecţiune rară, caracterizată histologic este afecţiune rară, caracterizată histologic printr-o fibroză a GT ce se extinde şi în afară printr-o fibroză a GT ce se extinde şi în afară capsulei tiroidiene.capsulei tiroidiene.

Debutul este insidios,cu o creştere lentă, Debutul este insidios,cu o creştere lentă, progresivă a GT, consistenţă dură, lemnoasă, progresivă a GT, consistenţă dură, lemnoasă, cu fenomene de compresiune, cu senzaţie de cu fenomene de compresiune, cu senzaţie de sufocare, disfagie, disfonie. Spre deosebire sufocare, disfagie, disfonie. Spre deosebire de neoplasm nu apar adenopatii satelite.de neoplasm nu apar adenopatii satelite.

Evoluează uneori cu fenomene de Evoluează uneori cu fenomene de hipotiroidism. hipotiroidism.

Page 89: Hipotiroidie Studenti Modificat

Guşa endemicăGuşa endemică

Reprezintă creşterea în volum a Reprezintă creşterea în volum a glandei tiroide cu păstrarea aparentă glandei tiroide cu păstrarea aparentă a funcţiei sale secretorii, apărută cu a funcţiei sale secretorii, apărută cu o frecvenţă mai mare de 10% într-o o frecvenţă mai mare de 10% într-o comunitate din cadrul aceleeaşi comunitate din cadrul aceleeaşi regiuni geografice.regiuni geografice.

PPatologie determinată de deficitul geoclimatic de iod, se caracterizează se caracterizează prin hipertrofia şi hiperplazia glandei prin hipertrofia şi hiperplazia glandei tiroide.tiroide.

Page 90: Hipotiroidie Studenti Modificat

Etiopatogenia guşei Etiopatogenia guşei endemiceendemiceNecesarul zilnic de iod pentru organismul Necesarul zilnic de iod pentru organismul

uman este de 200 gamma/24 ore.uman este de 200 gamma/24 ore.Factorul determinant este reprezentat de Factorul determinant este reprezentat de

insuficienţa iodului din alimente şi apă, insuficienţa iodului din alimente şi apă, ceea ce duce la carenţă cronică de aport ceea ce duce la carenţă cronică de aport de iod. de iod. Principala cauză a guşii endemice rămane aportul exogen de iod sub 150 μg/zi, la adulți.

Deficitul de iod deteremină iniţial apariţia Deficitul de iod deteremină iniţial apariţia unei guşe difuze. În decursul anilor, unei guşe difuze. În decursul anilor, guşa poate deveni nodulară.guşa poate deveni nodulară.

Carenţa de iod determină sinteza Carenţa de iod determină sinteza insuficiantă a HT urmată de insuficiantă a HT urmată de hipersecreţia tiroliberinei hipotalamice hipersecreţia tiroliberinei hipotalamice şi TSH.şi TSH.

Page 91: Hipotiroidie Studenti Modificat

Etiopatogenia guşei Etiopatogenia guşei endemiceendemice

O parte din acţiunea stimulatoare a TSH se O parte din acţiunea stimulatoare a TSH se datorează IGF 1, IGF 2, care participă datorează IGF 1, IGF 2, care participă direct în procesul guşogen. Ca urmare a direct în procesul guşogen. Ca urmare a creşterii plasmatice a TSH se produce creşterii plasmatice a TSH se produce hiperplazia tirocitului.hiperplazia tirocitului.

În apariţia guşei endemice sunt incriminate În apariţia guşei endemice sunt incriminate şi diferite substanţe guşogene naturale şi diferite substanţe guşogene naturale din alimentaţie.din alimentaţie.

Factorii biFactorii bioologici predispozanţi sunt logici predispozanţi sunt reprezentaţi de vîrsta tînără şi sexul reprezentaţi de vîrsta tînără şi sexul feminin. Pubertatea, sarcina, menopauza feminin. Pubertatea, sarcina, menopauza favorizează apariţia guşei.favorizează apariţia guşei.

Leziunile morfopatologice parcurg 3 stadii: Leziunile morfopatologice parcurg 3 stadii: guşa parenchimatoasă hiperplazică, guşa guşa parenchimatoasă hiperplazică, guşa coloidală, guşa distrofică degenerativă.coloidală, guşa distrofică degenerativă.

Page 92: Hipotiroidie Studenti Modificat

Necesarul zilnic de iod Necesarul zilnic de iod (OMS, 2001)(OMS, 2001)

Preşcolari (0 – 59Preşcolari (0 – 59 luni)luni) 9090mcgmcg

Şcolari (6 – 12 ani)Şcolari (6 – 12 ani) 120120mcgmcg

Adulţi (peste 12 ani)Adulţi (peste 12 ani) 150150mcgmcg

Femei în perioada sarcinii şi alăptăriiFemei în perioada sarcinii şi alăptării 2250 mcg50 mcg

Page 93: Hipotiroidie Studenti Modificat

Manifestările deficitului Manifestările deficitului iodat iodat

Perioada fetalăPerioada fetală AvortAvort Moarte la naştereMoarte la naştere Anomalii congenitaleAnomalii congenitale Creşterea morbidităţii perinataleCreşterea morbidităţii perinatale Cretinism endemicCretinism endemic Neurologic (deficit mental, Neurologic (deficit mental,

surdomutitate, diplegie spastică, surdomutitate, diplegie spastică, strabism)strabism)

Mixedematos (deficit mental, nanism Mixedematos (deficit mental, nanism dismorfic).dismorfic).

Page 94: Hipotiroidie Studenti Modificat

Manifestările deficitului Manifestările deficitului iodat iodat

Nou-născutNou-născut GuşăGuşă Hipotiroidie subclinică sau manifestă Hipotiroidie subclinică sau manifestă

clinicclinic

Perioada copilărieiPerioada copilăriei şi adolescenţeişi adolescenţei GuşăGuşă Hipotiroidie subclinică sau manifestă Hipotiroidie subclinică sau manifestă

clinicclinic Afectarea dezvoltării fizice şi mentaleAfectarea dezvoltării fizice şi mentale

Page 95: Hipotiroidie Studenti Modificat

Manifestările deficitului Manifestările deficitului iodat iodat

AdultAdult Guşa şi complicaţiile saleGuşa şi complicaţiile sale HipotiroidieHipotiroidie Întîrziere mentalăÎntîrziere mentală Reducerea fertilităţiiReducerea fertilităţii Tireotoxicoza iod-indusăTireotoxicoza iod-indusă Risc de naştere a unui copil cu cretinismRisc de naştere a unui copil cu cretinism

Toate vîrsteleToate vîrstele Afectare a funcţiei cognitiveAfectare a funcţiei cognitive Captare intensă a iodului radioactiv în Captare intensă a iodului radioactiv în

catastrofe nuclearecatastrofe nucleare

Page 96: Hipotiroidie Studenti Modificat

In majoritatea cazurilor, o guşă redusă in dimensiuni, la o persoană tanără, nu determină apariţia unor acuze subiective, in afara aspectului estetic. Senzaţia de "nod in gat" sau disconfort in regiunea cervicală anterioară, tulburări de deglutiție sau dispnea sunt prezente in gușile de dimensiuni mari.

Examenul clinic prin inspecţie şi palpare trebuie să precizeze poziția, mărimea guşii, prezenţa nodulilor, consistenţa lor şi a tiroidei in ansamblu, mobilitatea, sensibilitatea dureroasă, prezenţa ganglionilor limfatici laterocervicali și a fenomenelor compresive.

Page 97: Hipotiroidie Studenti Modificat

Tabloul clinic al guşei Tabloul clinic al guşei endemiceendemice

Guşa poate fi difuză sau nodulară, diferită Guşa poate fi difuză sau nodulară, diferită după volum şi localizare; poate fi după volum şi localizare; poate fi clasificată după starea funcţională clasificată după starea funcţională (hipo-/sau hiperfuncţională).(hipo-/sau hiperfuncţională).

Poate fi nodul unic sau multiplu.Poate fi nodul unic sau multiplu.

După consistenţă guşa poate fi moale, După consistenţă guşa poate fi moale, elastică, fermă, dură sau calcară elastică, fermă, dură sau calcară (calcificată).(calcificată).

Din punct de vedere funcţional, guşa poate Din punct de vedere funcţional, guşa poate evolua cu: evolua cu:

EutiroidieEutiroidie HipotiroidieHipotiroidie Hipertiroidie.Hipertiroidie.

Page 98: Hipotiroidie Studenti Modificat
Page 99: Hipotiroidie Studenti Modificat

Tabloul clinic al guşei Tabloul clinic al guşei endemiceendemice

Ca urmare a carenţelor de iod, a HT şi Ca urmare a carenţelor de iod, a HT şi acţiunii factorilor guşogeni care au acţiunii factorilor guşogeni care au perturbat formarea SN în primele 3-4 perturbat formarea SN în primele 3-4 luni ale sarcinii, se dezvoltă luni ale sarcinii, se dezvoltă cretinismulcretinismul..

Cretinismul endemic este un sindrom Cretinismul endemic este un sindrom complex ce se manifestă prin debilitate complex ce se manifestă prin debilitate mentală, dizartrie, surditate, surdo-mentală, dizartrie, surditate, surdo-mutitate, tulburări de statică şi mişcare.mutitate, tulburări de statică şi mişcare.

Malformaţiile şi leziunile scheletice sunt Malformaţiile şi leziunile scheletice sunt variate: articulare, musculare şi variate: articulare, musculare şi conjunctive, duc la apariţia diferitor conjunctive, duc la apariţia diferitor artropatii, hernii, deformaţii ale artropatii, hernii, deformaţii ale bazinului, mers defectuos.bazinului, mers defectuos.

Page 100: Hipotiroidie Studenti Modificat
Page 101: Hipotiroidie Studenti Modificat

Explorări paraclinice în Explorări paraclinice în guşa endemicăguşa endemică

Dozarea HT relevă: Dozarea HT relevă: T3 seric în limite normaleT3 seric în limite normale T4 seric normal sau scăzutT4 seric normal sau scăzut TSH crescutTSH crescut RIC este crescutăRIC este crescută Scintigrafia tiroidei cu Th 99 sau I131 Scintigrafia tiroidei cu Th 99 sau I131

precizează caracterul omogen sau precizează caracterul omogen sau neomogen al guşei, evidenţiază zone neomogen al guşei, evidenţiază zone de fixare sau hipofixare.de fixare sau hipofixare.

Iodul urinar scăzut.Iodul urinar scăzut.

Page 102: Hipotiroidie Studenti Modificat
Page 103: Hipotiroidie Studenti Modificat

Aspectul ecografic: se apreciază volumul Aspectul ecografic: se apreciază volumul tiroidian.tiroidian.

Formula de calcul a volumului tiroidian USG-icFormula de calcul a volumului tiroidian USG-ic::Volum = [(L LD × l LD × G LD)] + [(L LS × l LS Volum = [(L LD × l LD × G LD)] + [(L LS × l LS

× G LS)] × 0,479× G LS)] × 0,479L LD – lăţimea lobului dreptL LD – lăţimea lobului dreptl LD – lungimea lobului dreptl LD – lungimea lobului dreptG LD – grosimea lobului dreptG LD – grosimea lobului dreptL LS – lăţimea lobului stîngL LS – lăţimea lobului stîngl LS – lungimea lobului stîngl LS – lungimea lobului stîngG LS – grosimea lobului stîng.G LS – grosimea lobului stîng.0,479 – factor de corecţie0,479 – factor de corecţie

Conform normelor internaţionale prin metoda Conform normelor internaţionale prin metoda ecografică se stabileşte diagnosticul de guşă ecografică se stabileşte diagnosticul de guşă dacă volumul glandei tiroide depaşeşte la dacă volumul glandei tiroide depaşeşte la femei 18 ml, iar la bărbaţi – 25 ml.femei 18 ml, iar la bărbaţi – 25 ml.

Page 104: Hipotiroidie Studenti Modificat

Explorări paraclinice în Explorări paraclinice în guşa endemicăguşa endemică

Ecografia tiroidiană reprezintă cea mai sensibilă metodă de evalulare a volumului tiroidian, de identificare şi urmărire a eventulilor noduli. Uneori este nevoie şi de alte metode imagistice: radiografie toracică, RMN (de exemplu pentru regiunea mediastinală).

În guşa difuză apare hipertrofia ambilor lobi, adeseori a În guşa difuză apare hipertrofia ambilor lobi, adeseori a istmului, cu structura glandulară hiperecogenă sai istmului, cu structura glandulară hiperecogenă sai izoecogenă cu vascularizare normală.izoecogenă cu vascularizare normală.

În guşa multinodulară apare hipertrofia adesea În guşa multinodulară apare hipertrofia adesea asimetrică a lobilor şi a istmului cu structura asimetrică a lobilor şi a istmului cu structura inomogenă prin prezenţa unor formaţiuni nodulare inomogenă prin prezenţa unor formaţiuni nodulare bine delimitate de diferite dimensiuni cu structura bine delimitate de diferite dimensiuni cu structura adesea inomogenă datorită unor zone de lichefiere şi adesea inomogenă datorită unor zone de lichefiere şi prezenţa de calcificări.prezenţa de calcificări.

Ecogenitatea nodulilor este asemănătoare cu cea a Ecogenitatea nodulilor este asemănătoare cu cea a parenchimului tiroidian adiacent sau mai mare parenchimului tiroidian adiacent sau mai mare (rareori aspect hipoecogen). Vascularizaţia este (rareori aspect hipoecogen). Vascularizaţia este redusă predominant la periferia acestora.redusă predominant la periferia acestora.

Page 105: Hipotiroidie Studenti Modificat

Tratamentul în guşa Tratamentul în guşa endemicăendemică

S-a demonstrat că aplicarea unor S-a demonstrat că aplicarea unor măsuri de profilaxie poate duce la măsuri de profilaxie poate duce la eradicarea guşei endemice.eradicarea guşei endemice.


Recommended