+ All Categories
Home > Documents > HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

Date post: 09-Jul-2015
Category:
Upload: timpuf
View: 547 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
45
 HOTĂRÂRE nr. 920 din 21 septembrie 2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 70/2011 privind măsurile de protecţie socială în perioada sezonului rece În temeiul art. 108 din Consti tuţ ia Români ei, rep ublica tă, şi al art . 38 din Ordonanţa de urg enţ ă a Guvernului nr. 70/2011 privind măsurile de protecţie socială în perioada sezonului rece, Guvernul României adoptă prezenta hotărâre. Art. 1 Se apr obă Normele met odo logice de apl icare a pre vederilor Or don anţ ei de urg enţ ă a Guv ern ului nr. 70/2011 privind măsurile de protecţie socială în perioada sezonului rece, prevăzute în anexa care face parte integrantă din prezenta hotărâre. Art. 2 La data intrării în vigoare a prezentei hotărâri se abrogă Hotărârea Guvernului nr. 1.350/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 5/2003 privind acordarea de ajutoare pentru încălzirea locuinţei, precum şi a unor facilităţi populaţiei pentru plata energiei termice, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 819 din 4 octombrie 2006, cu modificările şi completările ulterioare. -****- PRIM-MINISTRU EMIL BOC Contrasemnează: Ministrul muncii, familiei şi protecţiei sociale, Sulfina Barbu p. Ministrul administraţiei şi internelor, Gheorghe Emacu, secretar de stat Ministrul finanţelor publice, Gheorghe Ialomiţianu  ANEXĂ: NORME METODOLOGICE de apl icare a pre ved eri lor Ord ona nţe i de urg enţ ă a Guv ernului nr.  70/2011 privind măsurile de protecţie socială în perioada sezonului rece Publicat în Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011 NORME METODOLOGICE din 21 septembrie 2011 de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 70/2011 privind măsurile de protecţie socială în perioada sezonului rece CAPITOLUL I: Dispoziţii generale Art. 1 (1)Familiile şi per soanele singure cu venituri reduse benefi cia ză pe perioada sezonului rece, în baza Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 70/2011 privind măsurile de protecţie socială în perioada sezonului rece, denumită în continuare ordonanţă de urgenţă, de ajutoare acordate pentru acoperirea integrală sau, după caz, a unei părţi din cheltuielile cu încălzirea locuinţei. (2)Ajutoarele prevăzute la alin. (1) se definesc în funcţie de sistemul de încălzire utilizat şi sunt: a)ajutor pentru încălzirea locuinţei cu energie termică furnizată în sistem centralizat, denumit în continuare ajutor pentru energie termică; b)ajutor pentru încălzirea locuinţei cu gaze naturale, denumit în continuare ajutor pentru gaze naturale; c)ajutor pentru încălzirea locuinţei cu lemne, cărbuni, combustibili petrolieri, denumit în continuare ajutor pentru combustibili solizi sau petrolieri. Art. 2 (1)Beneficiază de ajutoarele prevăzute la art. 1 familiile ai căror membri sunt cetăţeni români, precum şi persoanele singure care locuiesc în România. (2)Ajutoarele prevăzute la art. 1 se acordă şi familiilor şi persoanelor singure care nu au cetăţenie română, dacă se află în una dintre următoarele situaţii: a)sunt cetăţeni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai Spaţiului Economic European, ai Confederaţiei Elveţiene sau ai altor state, pe perioada în care au domiciliul sau, după caz, reşedinţa în România, în condiţiile legii; b)sunt cetăţeni străini sau apatrizi cărora li s-a acordat, în condi ţiile legii, o formă de protecţie şi au domiciliul sau, după caz, reşedinţa în România, în condiţiile legii; c)sunt apatrizi care au domiciliul sau, după caz, reşedinţa în România, în condiţiile legii.
Transcript
Page 1: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

HOTĂRAcircRE nr 920 din 21 septembrie 2011 pentru aprobarea Normelormetodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă aGuvernului nr 702011 privind măsurile de protecţie socială icircn perioadasezonului receIcircn temeiul art 108 din Constituţia Romacircniei republicată şi al art 38 din Ordonanţa de urgenţăGuvernului nr 702011 privind măsurile de protecţie socială icircn perioada sezonului receGuvernul Romacircniei adoptă prezenta hotăracircreArt 1

Se aprobă Normele metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului 702011 privind măsurile de protecţie socială icircn perioada sezonului rece prevăzute icircn anexa care faparte integrantă din prezenta hotăracircreArt 2

La data intrării icircn vigoare a prezentei hotăracircri se abrogă Hotăracircrea Guvernului nr 13502006 penaprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului 52003 privind acordarea de ajutoare pentru icircncălzirea locuinţei precum şi a unor facilităţi populapentru plata energiei termice publicată icircn Monitorul Oficial al Romacircniei Partea I nr 819 din 4 octomb2006 cu modificările şi completările ulterioare--

PRIM-MINISTRUEMIL BOC

ContrasemneazăMinistrul muncii familiei şi protecţiei socialeSulfina Barbu

p Ministrul administraţiei şi internelorGheorghe Emacu

secretar de statMinistrul finanţelor publice

Gheorghe Ialomiţianu

ANEXĂNORME METODOLOGICE de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului 702011 privind măsurile de protecţie socială icircn perioada sezonului recePublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011NORME METODOLOGICE din 21 septembrie 2011 de aplicare a

prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privindmăsurile de protecţie socială icircn perioada sezonului receCAPITOLUL I Dispoziţii generaleArt 1

(1)Familiile şi persoanele singure cu venituri reduse beneficiază pe perioada sezonului rece icircn bOrdonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurile de protecţie socială icircn perioada sezonrece denumită icircn continuare ordonanţă de urgenţă de ajutoare acordate pentru acoperirea integrală sdupă caz a unei părţi din cheltuielile cu icircncălzirea locuinţei

(2)Ajutoarele prevăzute la alin (1) se definesc icircn funcţie de sistemul de icircncălzire utilizat şi sunta)ajutor pentru icircncălzirea locuinţei cu energie termică furnizată icircn sistem centralizat denumit icircn continuajutor pentru energie termicăb)ajutor pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale denumit icircn continuare ajutor pentru gaze naturale

c)ajutor pentru icircncălzirea locuinţei cu lemne cărbuni combustibili petrolieri denumit icircn continuare ajupentru combustibili solizi sau petrolieriArt 2

(1)Beneficiază de ajutoarele prevăzute la art 1 familiile ai căror membri sunt cetăţeni romacircni precumpersoanele singure care locuiesc icircn Romacircnia

(2)Ajutoarele prevăzute la art 1 se acordă şi familiilor şi persoanelor singure care nu au cetăţeromacircnă dacă se află icircn una dintre următoarele situaţiia)sunt cetăţeni ai unui stat membru al Uniunii Europene ai Spaţiului Economic European ai ConfederaElveţiene sau ai altor state pe perioada icircn care au domiciliul sau după caz reşedinţa icircn Romacircniacondiţiile legiib)sunt cetăţeni străini sau apatrizi cărora li s-a acordat icircn condiţiile legii o formă de protecţie şi domiciliul sau după caz reşedinţa icircn Romacircnia icircn condiţiile legiic)sunt apatrizi care au domiciliul sau după caz reşedinţa icircn Romacircnia icircn condiţiile legii

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Art 3(1)Ajutoarele prevăzute la art 1 se acordă pe bază de cerere şi declaraţie pe propria răspundere privcomponenţa familiei şi veniturile acesteia precum şi bunurile mobile şi imobile deţinute(2)Pentru ajutoarele prevăzute la art 1 alin (2) lit a) şi b) formularele de cerere şi declaraţie pe proprăspundere sunt transmise de către primării furnizorilor cu respectarea termenului prevăzut la art 15 a(1) din ordonanţa de urgenţă iar pentru ajutoarele prevăzute la art 1 alin (2) lit c) formularele de cereşi declaraţie sunt puse la dispoziţia solicitanţilor direct de către primării(3)Furnizorii prevăzuţi la alin (2) transmit formularele titularilor de contract şi anume consumatorindividuali şi asociaţiilor de proprietarilocatari cu respectarea termenului prevăzut la art 15 alin (2) ordonanţa de urgenţă(4)Formularul de cerere şi declaraţie pe propria răspundere va fi pus la dispoziţia solicitanţilor şi icircn formelectronic pe site-urile primăriilor al Ministerului Muncii Familiei şi Protecţiei Sociale Agenţiei Naţionpentru Prestaţii Sociale şi agenţiilor judeţene pentru prestaţii sociale respectiv a municipiului Bucureşdenumite icircn continuare agenţii teritoriale(5)Formularul de cerere şi declaraţie pe propria răspundere se completează potrivit modelului prevăzutanexa nr 1Art 4

Familiile şi persoanele singure care icircndeplinesc condiţiile pentru acordarea ajutoarelor prevăzute la artdepun individual prin asociaţiile de proprietarilocatari sau prin furnizorii de energie termică cereriledeclaraţiile pe propria răspundere la primăria comunei oraşului municipiului sau după caz a sectorumunicipiului Bucureşti icircn a cărei rază teritorială se află locuinţa de domiciliu sau de reşedinţă cu respectatermenului prevăzut la art 16 din ordonanţa de urgenţă

Art 5(1)Ajutoarele prevăzute la art 1 se acordă icircn funcţie de veniturile nete medii lunare pe membru de famirespectiv ale persoanei singure icircn limitele procentele şi cuantumurile stabilite la art 8 9 şi 11 ordonanţa de urgenţă(2)La stabilirea venitului net mediu lunar pe membru de familie şi după caz al persoanei singure se iaucalcul toate veniturile realizate de membrii acesteia icircn luna anterioară depunerii cererii potrivit prevederart 18 alin (1) din ordonanţa de urgenţă(3)Icircn cererea şi declaraţia pe propria răspundere solicitantul ajutorului prevăzut la art 1 are obligaţia dmenţiona bunurile aflate icircn proprietate icircnchiriere concesiune comodat sau altă formă de deţinere cupri icircn lista bunurilor ce conduc la excluderea acordării ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei Persoanele csolicită ajutorul pentru energie termică au obligaţia de a completa numărul de camere ale locuinţei(4)Lista menţionată la alin (3) este prevăzută icircn anexa nr 2(5)Pentru informarea solicitanţilor lista bunurilor ce conduc la excluderea acordării ajutorului pen icircncălzirea locuinţei prevăzută icircn anexa nr 2 se afişează icircntr-un loc vizibil la sediul consiliului locacomunei oraşului municipiului sau după caz al sectorului municipiului BucureştiArt 6

(1)Pe baza cererilor şi declaraţiilor pe propria răspundere completate de către familiile şi persoansingure primarul stabileşte dreptul la ajutoarele prevăzute la art 1 prin dispoziţie scrisă care se emitesingură dată pentru toată perioada sezonului rece

(2)Icircn funcţie de tipul ajutorului acordat dispoziţia primarului trebuie să conţină obligatoriu temeiul legaaprobării dreptului precum şi următoarelea)pentru ajutorul pentru energie termică numele şi prenumele titularului codul numeric personal adrelocuinţei pentru care se solicită dreptul compensarea procentuală stabilită icircn funcţie de venitul net melunar pe membru de familie respectiv al persoanei singure valoarea ajutorului maxim lunar care cuprindefalcat sumele din bugetul de stat şi din bugetele locale acordate icircn condiţiile art 8 alin (2)-(8)

ordonanţa de urgenţă şi perioada de acordare a acestuiab)pentru ajutorul pentru gaze naturale numele şi prenumele titularului codul numeric personal adrelocuinţei pentru care se solicită dreptul cuantumul maxim al ajutorului calculat icircn funcţie de venitul mediu lunar pe membru de familie respectiv al persoanei singure inclusiv cel acordat din bugetul locacondiţiile art 9 alin (2) din ordonanţa de urgenţă şi perioada de acordare a acestuiac)pentru ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri numele şi prenumele titularului codul numepersonal adresa locuinţei pentru care se solicită dreptul cuantumul ajutorului acordat inclusiv cel acordin bugetul local icircn condiţiile art 11 alin (3) din ordonanţa de urgenţă perioada de acordare a acestuprecum şi data efectuării plăţii(3)Pentru familiile şi persoanele singure care icircndeplinesc condiţiile de acordare a ajutoarelor prevăzuteart 1 pe parcursul sezonului rece dispoziţia prevăzută la alin (1) se emite pentru perioada rămasă pacircnăsfacircrşitul sezonului rece cu respectarea prevederilor art 17 alin (6) din ordonanţa de urgenţă

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

(4)Pentru familiile şi persoanele singure care nu icircndeplinesc condiţiile de acordare a ajutoarelor prevăzla art 1 primarii comunică solicitanţilor dispoziţia motivată privind respingerea cererii(5)Dispoziţiile primarului prevăzute la alin (1) şi (2) se comunică titularilor ajutoarelor prevăzute la art icircn termen de maximum 5 zile de la data emiterii direct prin intermediul furnizorilor sau prin asociaţiileproprietarilocatariArt 7

(1)Icircn cazul modificărilor prevăzute la art 19 alin (1) din ordonanţa de urgenţă comunicarea acestorava face prin depunerea unei noi declaraţii pe propria răspundere potrivit prevederilor art 19 alin (2) ordonanţa de urgenţă(2)Icircn situaţia prevăzută la alin (1) primarii emit noi dispoziţii pe care le transmit titularilor ajutoareprevăzute la art 1 icircn termen de 5 zile de la data emiterii potrivit prevederilor art 19 alin (5) dordonanţa de urgenţăArt 8

Icircn aplicarea prevederilor art 17 alin (3) din ordonanţa de urgenţă primarii au obligaţia de a transmfurnizorilor asociaţiilor de proprietarilocatari şi agenţiilor teritoriale situaţii centralizatoare cuprinzacircndmod obligatoriu titularii ajutoarelor prevăzute la art 1 numărul dispoziţiei prin care s-a stabilit dreptvenitul net lunar pe membru de familie şi valoarea ajutorului calculată icircn condiţiile art 8 9 şi 11 ordonanţa de urgenţă icircn scris şi icircn format electronic icircntocmite potrivit modelelor prevăzute icircn anexele 3-5 Situaţiile centralizatoare se transmit lunar actualizate cu beneficiarii care icircndeplinesc condiţiile acordare a ajutorului social pe parcursul sezonului receArt 9(1)Autorităţile administraţiei publice locale icircn baza art 8 alin (8) art 9 alin (2) şi art 11 alin (3)

ordonanţa de urgenţă pot aproba din bugetele proprii ajutoare după cum urmeazăa)prin majorări ale gradului de compensare icircn acelaşi procent pentru toţi beneficiarii de ajutor penenergie termică ce se regăsesc icircn aceeaşi tranşă de veniturib)prin majorări ale ajutorului pentru gaze naturale şi combustibili solizi sau petrolieri cu acelaşi cuantpentru toţi beneficiarii care se regăsesc icircn aceeaşi tranşă de venituric)prin acordarea de ajutoare pentru familiile şi persoanele singure cu venituri care depăşesc tranşelevenituri prevăzute de ordonanţa de urgenţă(2)Icircn situaţia icircn care autorităţile administraţiei publice locale acordă din bugetele proprii ajutoarecondiţiile alin (1) cuantumul acestora va fi cuprins atacirct icircn dispoziţia prevăzută la art 6 cacirct şi icircn situacentralizatoare prevăzută la art 8CAPITOLUL II Stabilirea şi plata ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiSECŢIUNEA 1 Ajutorul pentru energie termică

Art 10(1)Familiile şi persoanele singure cu venituri reduse care utilizează pentru icircncălzirea locuinţei enertermică furnizată icircn sistem centralizat beneficiază icircn condiţiile prevăzute de ordonanţa de urgenţă ajutor pentru energie termică prin compensarea procentuală a valorii efective a facturii la energie termică(2)Potrivit prevederilor alin (1) ajutorul pentru energie termică se acordă numai pentru energia termconsumată icircn scopul icircncălzirii locuinţei şi nu include energia termică consumată icircn scopul preparării acalde menajereArt 11

Potrivit prevederilor art 21 alin (1) din ordonanţa de urgenţă cuantumul efectiv al ajutorului penenergie termică se calculează lunar de către furnizor după cum urmeazăAjutor efectiv = (Cps + Cpl) x Cid x PLunde- Cps reprezintă compensarea procentuală prevăzută la art 8 din ordonanţa de urgenţă din bugetul de sta- Cpl reprezintă compensarea procentuală prevăzută la art 8 din ordonanţa de urgenţă din bugetul local- C id reprezintă consumul defalcat de asociaţia de proprietarilocatari pe consumatori individuali beneficde ajutor pentru energie termică respectiv al consumatorului titular de contract individual de furnizamăsurat icircn gigacalorii- PL reprezintă preţul local al gigacaloriei pentru energia termică facturată populaţiei de către furnizorArt 12

(1)Ajutorul pentru energie termică calculat icircn condiţiile art 11 nu poate depăşi pe toată perioada sezonrece ajutorul maxim lunar stabilit de către primar icircn condiţiile art 8 alin (9) din ordonanţa de urgenţă

(2)Ajutorul maxim lunar stabilit de primar se calculează astfelAjutor maxim lunar = (Cps + Cpl) x CLmed x PLunde- Cps reprezintă compensarea procentuală prevăzută la art 8 din ordonanţa de urgenţă din bugetul de sta

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

- Cpl reprezintă compensarea procentuală prevăzută la art 8 din ordonanţa de urgenţă din bugetul local- CLmed reprezintă consumul mediu lunar stabilit pe tip de apartament şi icircn funcţie de zona de temperatuprevăzut icircn anexa nr 1 la ordonanţa de urgenţă- PL reprezintă preţul local al gigacaloriei pentru energia termică facturată populaţiei de către furnizorArt 13

(1)Lunar pacircnă la data de 3 a lunii reprezentantul furnizorului de energie termică icircmpreună reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari după caz stabilesc consumul general de energie termică(2)Prin consumul general de energie termică prevăzut la alin (1) se icircnţelege consumul contorizat la dcitirii ce urmează să fie facturat(3)Icircn situaţia icircn care la branşamentul unde se realizează citirea sunt racordaţi mai mulţi titulari de contradefalcarea consumului general de energie termică se face icircn funcţie de reglementările legale icircn vigoare(4)La stabilirea consumului general de energie termică prevăzut la alin (1) se icircncheie un proces-verconstatator al cărui model este prevăzut icircn anexa nr 6(5)Icircn situaţia asociaţiilor de proprietarilocatari icircn care există modalitatea de stabilire a consumului energie termică furnizată icircn sistem centralizat pe bază de repartitoare montate de prestatorii autorizaţicătre autorităţile de reglementare citirea şi repartizarea consumului general de energie termică consumatori individuali se vor realiza pe baza unor contracte icircncheiate icircn condiţiile legii de asociaţiileproprietarilocatari cu aceşti prestatori cu respectarea termenelor prevăzute de ordonanţa de urgenţăArt 14

(1)Pe baza datelor cuprinse icircn procesul-verbal prevăzut la art 13 alin (4) asociaţia de proprietarilocadefalcă consumul general de energie termică pe consumatori individuali(2)Modalitatea de defalcare a consumului general de energie termică pe consumatori individuali

realizează icircn conformitate cu prevederile legale icircn vigoare(3)Atacirct consumul general de energie termică cacirct şi cel defalcat pe consumatori individuali vordeterminate icircn gigacalorii(4)Icircn termenul prevăzut la art 20 alin (4) din ordonanţa de urgenţă asociaţia de proprietarilocattransmite furnizorilor de energie termică situaţia centralizatoare cuprinzacircnd consumurile defalcate penbeneficiarii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei(5)Situaţia centralizatoare cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia de proprietarilocatari beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu energie termică se icircntocmeşte potrivit modelului prevă icircn anexa nr 7

Art 15Pe baza consumului defalcat prevăzut la art 14 furnizorul calculează cuantumul ajutorului pentru enertermică astfela)la nivelul ajutorului efectiv calculat potrivit prevederilor art 11 dacă valoarea acestuia este mai mică segală cu cuantumul ajutorului maxim stabilit de primar potrivit prevederilor art 12 alin (2)b)la nivelul ajutorului maxim calculat potrivit art 12 alin (2) dacă valoarea ajutorului efectiv este mmare decacirct cuantumul ajutorului maxim stabilit de primarArt 16

(1)Furnizorii de energie termică icircn sistem centralizat transmit lunar asociaţiilor de proprietarilocatprecum şi consumatorilor vulnerabili titulari de contracte individuale factura reprezentacircnd consumul energie termică conform prevederilor art 21 alin (3) şi (4) din ordonanţa de urgenţă icircn care evidenţiază ajutorul pentru energie termică calculat icircn condiţiile art 15(2)Pe baza facturilor prevăzute la alin (1) furnizorul de energie termică icircntocmeşte borderoul centralizacuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termică şi cuantumul acestuia pentru perioada de referinpotrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 8Art 17

(1)Borderoul centralizator prevăzut la art 16 alin (2) reprezintă document de plată se icircntocmeştefurnizor icircn 3 exemplare şi se transmite primarilor pentru certificare(2)Icircn termen de 5 zile de la primire primarii certifică şi transmit un exemplar agenţiilor teritoriale pe bacăruia acestea achită la furnizori sumele reprezentacircnd ajutoarele pentru energie termică Unul dincelelalte două exemplare certificate rămacircne la primar iar celălalt se remite furnizoruluiSECŢIUNEA 2 Ajutorul pentru gaze naturaleArt 18

Icircn aplicarea prevederilor art 17 alin (3) din ordonanţa de urgenţă primarii au obligaţia de a transmfurnizorilor asociaţiilor de proprietarilocatari şi agenţiilor teritoriale situaţia centralizatoare privbeneficiarii venitul net lunar pe membru de familie şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale stabilicondiţiile art 9 din ordonanţa de urgenţă icircn scris şi icircn format electronic conform art 8Art 19

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

(1)Lunar pacircnă la data de 3 a lunii reprezentantul furnizorului de gaze naturale icircmpreună cu reprezentanasociaţiei de proprietarilocatari după caz stabilesc consumul general de gaze naturale(2)Prin consumul general de gaze naturale prevăzut la alin (1) se icircnţelege consumul contorizat la dcitirii pentru care urmează să fie emisă factura(3)La stabilirea consumului general de gaze naturale prevăzut la alin (1) se icircncheie un proces-verconstatator al cărui model este prevăzut icircn anexa nr 9Art 20

(1)Pe baza datelor cuprinse icircn procesul-verbal prevăzut la art 19 alin (3) asociaţia de proprietarilocadefalcă consumul general de gaze naturale pe consumatori individuali beneficiari de ajutor pentru gnaturale(2)Icircn termenul prevăzut la art 20 alin (4) din ordonanţa de urgenţă asociaţia de proprietarilocattransmite furnizorilor de gaze naturale situaţia centralizatoare cuprinzacircnd consumurile defalcate penbeneficiarii de ajutor pentru gaze naturale(3)Situaţia centralizatoare cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia de proprietarilocatari beneficiarii ajutorului pentru gaze naturale se icircntocmeşte potrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 10

(4)Pe baza consumului defalcat prevăzut la alin (1) furnizorul stabileşte cuantumul ajutorului efecdupă cum urmeazăa)la nivelul cuantumului ajutorului stabilit prin dispoziţie a primarului dacă valoarea consumului este mmare sau egală cu acest nivelb)la valoarea consumului dacă acesta este mai mic decacirct cuantumul ajutorului stabilit prin dispoziţiprimarului(5)Icircn situaţia icircn care modalitatea de facturare practicată de către furnizorul de gaze naturale conduce

emiterea a mai mult de 5 facturi pentru perioada sezonului rece cuantumul ajutorului efectiv stabilit potrprevederilor alin (4) icircnsumat pe această perioadă nu poate depăşi cuantumul icircnsumat al ajutorului pengaze naturale stabilit prin dispoziţia primarului pentru aceeaşi perioadăArt 21

(1)Furnizorii de gaze naturale transmit lunar asociaţiilor de proprietarilocatari precum şi consumatorvulnerabili titulari de contracte individuale factura reprezentacircnd consumul de gaze naturale cu respectaprevederilor art 23 alin (3) şi (4) din ordonanţa de urgenţă icircn care se evidenţiază ajutorul pentru ganaturale calculat icircn condiţiile art 20 alin (4) şi (5)(2)Pe baza facturilor prevăzute la alin (1) furnizorul de gaze naturale icircntocmeşte borderoul centralizacuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectivacestuia potrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 11Art 22

(1)Borderoul centralizator prevăzut la art 21 alin (2) reprezintă document de plată se icircntocmeştefurnizor icircn 3 exemplare şi se transmite primarilor pentru certificare(2)Icircn termen de 5 zile de la primire primarii certifică şi transmit un exemplar agenţiilor teritoriale pe bacăruia acestea achită la furnizori sumele reprezentacircnd ajutoarele pentru gaze naturale Unul dintre celeladouă exemplare certificate rămacircne la primar iar celălalt se remite furnizoruluiSECŢIUNEA 3 Ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieriArt 23

(1)Ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri acordat beneficiarilor de ajutor social stabilit icircn condiţLegii nr 4162001 privind venitul minim garantat cu modificările şi completările ulterioare se realizea icircn cuantumul şi condiţiile prevăzute la art 11 alin (2) şi art 25 din ordonanţa de urgenţă(2)Icircn cazul icircn care mai multe familii şi persoane singure beneficiare de ajutor social locuiesc şi gospodăr icircmpreună ajutorul pentru icircncălzirea locuinţei cu lemne cărbuni şi combustibili petrolieri se acordă penfiecare dintre acestea

(3)Ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri prevăzut la alin (1) se acordă pe baza listei beneficiarii de ajutor social care utilizează pentru icircncălzirea locuinţei lemne cărbuni combustibili petroliepe baza documentaţiei depuse la stabilirea ajutorului social icircntocmită de serviciul public de asistenţă socdin subordinea consiliului local sau după caz de persoana cu atribuţii icircn domeniul asistenţei sociale aparatul de specialitate al primarului(4)Icircn termen de 5 zile după efectuarea plăţii ajutorului pentru combustibili solizi sau petrolieri liprevăzută la alin (3) se comunică şi agenţiilor teritoriale şi va conţine obligatoriu numele şi prenumtitularilor ajutorului suma reprezentacircnd ajutorul la care au dreptul suma efectiv plătită şi data la care efectuat plata Lista va fi actualizată lunar cu beneficiarii care icircndeplinesc condiţiile de acordare a ajutorusocial pe parcursul sezonului receArt 24

(1)Acordarea ajutorului pentru combustibili solizi sau petrolieri icircn cazul familiilor şi persoanelor singu

altele decacirct cele beneficiare de ajutor social stabilit icircn condiţiile Legii nr 4162001 cu modificările

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

completările ulterioare se realizează diferenţiat icircn raport cu venitul net mediu lunar pe membru de famirespectiv al persoanei singure icircn condiţiile prevăzute la art 11 alin (1) şi după caz alin (3) din ordonade urgenţă(2)Pe baza dispoziţiilor prevăzute la art 6 alin (2) lit c) serviciul public de asistenţă socială subordinea consiliului local sau după caz persoana cu atribuţii icircn domeniul asistenţei sociale din aparatuspecialitate al primarului icircntocmeşte lunar situaţia centralizatoare cuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pen icircncălzirea locuinţei şi cuantumul aferent conform art 8(3)Situaţia centralizatoare prevăzută la alin (2) se transmite agenţiilor teritoriale lunar pacircnă la data de a fiecărei luni pentru luna anterioară(4)Situaţia centralizatoare prevăzută la alin (2) constituie document justificativ de plată şi se redactează

sistem electronic fără modificări manuale sau alte vicii de formă sau de fondArt 25

Icircn situaţia icircn care icircn aceeaşi gospodărie locuiesc atacirct familii sau persoane singure beneficiare de ajusocial icircn baza Legii nr 4162001 cu modificările şi completările ulterioare cacirct şi familii sau persoasingure ale căror venituri se icircncadrează icircn limitele prevăzute la art 11 alin (1) din ordonanţa de urgenajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri se acordă separat pentru fiecare familie sau persoasingură din gospodărieCAPITOLUL III Dispoziţii finaleArt 26

(1)Agenţiile teritoriale pe baza situaţiei centralizatoare prevăzute la art 24 alin (2) respectivborderourilor prevăzute la art 16 alin (2) şi art 21 alin (2) solicită Agenţiei Naţionale pentru PrestSociale creditele bugetare corespunzătoare ajutoarelor prevăzute la art 1 alin (2) suportate din bugetul

stat conform art 8 alin (2)-(5) art 9 alin (1) şi art 11 alin (1) din ordonanţa de urgenţă(2)Pacircnă cel tacircrziu la data de 20 a lunii Agenţia Naţională pentru Prestaţii Sociale transmite MinisteruMuncii Familiei şi Protecţiei Sociale necesarul de credite bugetare centralizat la nivelul icircntregii ţări(3)Ministerul Muncii Familiei şi Protecţiei Sociale transmite lunar Ministerului Finanţelor Pubdocumentaţia pentru deschiderea de credite bugetare

(4)Icircn baza creditelor bugetare deschise agenţiile teritoriale virează sumele alocate cu titlu de ajutoapentru icircncălzirea locuinţei după cum urmeazăa) icircn conturile de tip angajament scris icircn păstrarea unui terţ escrow deschise de către producătordistribuitorii de energie termică sau gaze naturaleb) icircn bugetele locale ale unităţilor administrativ-teritoriale icircn vederea plăţii lunare la beneficiari a ajutorupentru combustibili solizi sau petrolieri prevăzut la art 24Art 27

Icircn aplicarea prevederilor art 31 alin (2) din ordonanţa de urgenţă primarii transmit la solicitaagenţiilor teritoriale pacircnă la data de 15 a fiecărei luni un raport statistic potrivit modelelor prevăzuteanexele nr 12-20Art 28

Pe baza rapoartelor statistice prevăzute la art 27 agenţiile teritoriale icircntocmesc un raport statistic la nive judeţului respectiv al municipiului Bucureşti pe care icircl transmit prin Agenţia Naţională pentru PrestSociale Ministerului Muncii Familiei şi Protecţiei Sociale pacircnă la data de 25 a fiecărei luniArt 29

(1)Icircn aplicarea art 30 din ordonanţa de urgenţă agenţiile teritoriale comunică primarilor lunar pacircnădata de 5 a lunii lista cu beneficiarii pentru care urmează să se efectueze anchetele sociale icircn currespectivei luni(2)Icircn baza listei prevăzute la alin (1) primarii dispun efectuarea de anchete sociale la domiciliul sau ducaz la reşedinţa solicitantului ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei pentru cel puţin 60 din beneficiari(3)Ancheta socială se realizează de personalul serviciului public de asistenţă socială din subordiconsiliului local sau după caz de persoanele cu atribuţii icircn domeniul asistenţei sociale din aparatul specialitate al primarului Datele referitoare la familia sau la persoana singură se icircnregistrează icircn formulade anchetă socială potrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 21(4)La definitivarea anchetei sociale se pot utiliza şi informaţii de la cel puţin două persoane care cunsituaţia materială socială şi civilă a solicitantului de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei Icircn acest cdeclaraţiile persoanelor se consemnează de personalul prevăzut la alin (3) şi se semnează de persoanelecauză(5)Răspunderea asupra conţinutului anchetei sociale revine persoanelor care au efectuat şi au semnancheta socialăArt 30

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

(1)După efectuarea anchetelor sociale conform art 29 primarii au obligaţia de a transmite agenţiteritoriale situaţia nominală privind anchetele sociale efectuate şi rezultatul acestora la data de 1 a fiecăluni pentru anchetele efectuate icircn luna anterioară Modelul situaţiei este prevăzut icircn anexa nr 22(2)Icircn situaţia icircn care din lista prevăzută la alin (1) rezultă că nu au fost efectuate anchete sociale pentoţi beneficiarii cuprinşi icircn lista transmisă de agenţiile teritoriale aceştia vor fi cuprinşi icircn lista pentru luurmătoare astfel icircncacirct icircn termenul prevăzut la art 30 alin (1) din ordonanţa de urgenţă să fie acopeprocentul de 60Art 31

Icircn cadrul verificărilor efectuate de către organele de control ale Ministerului Muncii Familiei şi ProtecSociale obligaţia prevăzută la art 8 alin (7) din ordonanţa de urgenţă se consideră icircndeplinită dacă icircnregistrează una dintre următoarele situaţiia)ajutoarele acordate de la bugetul local icircn condiţiile art 8 alin (6) din ordonanţa de urgenţă sunt stabila nivelul de minimum 10 din maximul acesteiab)suma totală reprezentacircnd subvenţii lunare conform art 7 alin (2) lit a) din ordonanţa de urgenţă emai mare sau egală cu suma reprezentacircnd 10 din suma totală care ar fi putut fi acordată cu titlu de aju icircn condiţiile art 8 alin (6) din ordonanţa de urgenţă pentru beneficiarii care primesc ajutorul penenergie termică acordat de la bugetul de statc)suma totală cumulată acordată cu titlu de ajutor şi subvenţie lunară conform art 7 alin (2) lit a) ordonanţa de urgenţă este mai mare sau egală cu suma reprezentacircnd 10 din suma totală care ar fi pufi acordată cu titlu de ajutor icircn condiţiile art 8 alin (6) din ordonanţa de urgenţă pentru beneficiarii caprimesc ajutorul pentru energie termică acordat de la bugetul de statArt 32

Icircn aplicarea prezentelor norme metodologice Ministerul Muncii Familiei şi Protecţiei Sociale poate emprecizări sau instrucţiuni care se aprobă prin ordin al ministrului muncii familiei şi protecţiei socialeArt 33

(1)Pentru asigurarea aplicării prevederilor Ordinului ministrului economiei şi finanţelor şi al ministrumuncii familiei şi egalităţii de şanse nr 1849 4012008 privind monitorizarea plăţii unor drepturinatură socială cu modificările şi completările ulterioare furnizorii de energie termică şi gaze naturtransmit lunar agenţiei teritoriale odată cu borderourile prevăzute la art 16 alin (2) şi art 21 alin (situaţia cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontarsumelor(2)Situaţia prevăzută la alin (1) se icircntocmeşte potrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 23 şi se transm icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu agenţiile teritoriale

Art 34

Anexele nr 1-23 fac parte integrantă din prezentele norme metodologice--ANEXA Nr 1

MINISTERUL MUNCIIFAMILIEI ŞI

PROTECŢIEI SOCIALE

AGENŢIANAŢIONALĂ PENTRUPRESTAŢII SOCIALE

CERTIFICAREPRIMAR

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_|uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |z|z|l|l|a|a|a|a|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaport

CI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

Pentru cetăţenii străinisau apatriziPST - permis de

şedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

Pentru cetăţenii UE SEEsau din Confed ElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei

|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţa socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

|_| Icircn nume propriu |_| Icircn calitate de reprezentant al familiei mele |_| Icircn numelepersoanei icircndreptăţite

Vă rog să aprobaţi acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu|_| energie termică|_| gaze naturale|_| combustibili solizi sau lichizi

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

_|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |z|z|l|l|a|a|a|a|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

Pentru cetăţenii străinisau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

Pentru cetăţenii UE SEEsau din Confed ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada

ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cu

solicitantulpersoana icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală

|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Altele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nr

camere

Suprafaţa Energie termică icircn sistem

centralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILE

MIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cerealeUTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucratlemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliuşi curtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cu

potenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha

4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expert contabilcontabil autorizat consultant de plasament icircn valorimobiliare arhitect sau a altor profesii reglementatedesfăşurate icircn mod independent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ alecontribuabililor din prestări de servicii precum şi dinpracticarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostre mărcide fabrică şi de comerţ procedee tehnice know-howdin drepturi de autor şi drepturi conexe dreptului deautor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract de muncăraportde serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoanei

vacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii de demnitate publică stabilite potrivitlegii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridice fărăscop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiile primele

premiile sporurile şi alte drepturi ale personaluluimilitar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comerciale lacare statul sau o autoritate a administraţiei publicelocale este acţionar majoritar precum şi la regiileautonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn baza contractuluide mandat potrivit legii privind icircnfiinţareaorganizarea şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori ai societăţilorcomerciale constituite prin subscripţie publică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul de administraţiemembrii directoratului şi ai consiliului desupraveghere precum şi icircn comisia de cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste limitade 25 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

primită pe perioada delegării şi detaşării icircn altălocalitate icircn ţară şi icircn străinătate icircn interesulserviciului pentru salariaţii din instituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor societăţilorcomerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite deadunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreşti rămasedefinitive şi irevocabile precum şi actualizareaacestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabiliteconform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarială oriasimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile din activităţiindependente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende

27 venituri impozabile din dobacircnzi28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut totalsau parţial capacitatea de muncă ca urmare a

participării la revoluţie şi pt urmaţii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţidin justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordată invalizilorveteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generale a

Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului depensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legii nr1182002

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solarii specialdestinate acestor scopuri şisau icircn sistem irigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricole obţinutedupă recoltare icircn stare naturală de pe terenurileagricole proprietate privată sau luate icircn arendă cătreunităţi specializate pentru colectare unităţi deprocesare industrială sau către alte unităţi pentruutilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind cacircştigurilerealizate ca urmare a participării la jocuri de norocinclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şi aldezmembrămintelor acestuia altele decacirct cele cutitlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrul

unei activităţi pentru o persoană fizică icircn legătură cucare suportatorul nu are o relaţie generatoare devenituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntre părţicu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primite depersoanele fizice pensionari foşti salariaţi potrivitclauzelor contractului de muncă sau icircn baza unor legispeciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinului

financiar prevăzut de HG nr 1488200475 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri

81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentatesunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă icircn scris la cunoştinţaautorităţilor orice modificare a situaţiei mai sus prezentate care poate conducela icircncetarea drepturilorData Numele solicitantului Semnătura solicitantului

ANEXA Nr 2 LISTA cuprinzacircnd bunurile ce conduc la excluderacordării ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

(1)Bunuri imobile- clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alte imobile aflate icircn proprietate excepţia locuinţei de domiciliu

(2)Bunuri mobile1mijloace de transport) autoturisme care depăşesc 1600 cm3 autoutilitare autocamioane de orice fe

remorci şalupe bărci cu motor scutere de apă iahturi autobuze microbuze ___) Se exceptează mijloacele de transport adaptate din proprietatea persoanelor cu handicap precum şi cnecesare pentru uzul personal al persoanelor care locuiesc icircn Rezervaţia Biosferei Delta Dunării2utilaje agricole tractor combină autopropulsată3utilaje de prelucrare agricolă presă de ulei moară de cereale4utilaje de prelucrat lemnul gater drujbă sau alte utilaje de prelucrat lemnul acţionate hidraulic mecasau electric5depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

(3)Terenuri

Terenuri Familii cu 1-3persoane

Familii cu peste3 persoane

1 Terenuri de icircmprejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren intravilan) caredepăşesc 1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Terenuri icircn zona colinară şi de şes

- arabil şi facircneaţă 200 ha 300 ha

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi grădini de legume şi flori 100 ha 150 ha

3 Terenuri icircn zona montană

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi 150 ha 200 ha

- păşuni şi facircneţe 400 ha 500 ha

(4)Categorii de animalepăsări1peste 3 bovine2peste 5 porcine

3peste 20 de ovinecaprine4peste 15 familii de albine

NOTĂFamiliile şi persoanele singure care au icircn proprietate cel puţin unul dintre bunurile cuprinse icircn această linu beneficiază de ajutor pentru icircncălzirea locuinţeiSursa Ministerul Agriculturii şi Dezvoltării Rurale - pentru stabilirea suprafeţelor terenurilor şi cursurilorapă precum şi pentru stabilirea numărului de categorii de animaleANEXA Nr 3

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea)

SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru energie termică luanul

Nrcrt

Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Valoareamaximă

aajutorului

Număruldispoziţieiprimarului

Compensare

Bugetde

stat

Bugetlocal

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 4

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale luna anul

Nrcrt Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumullunar alajutorului

stabilit prindispoziţiaprimarului

Bugetdestat

Bugetlocal

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

TOTAL

Primar helliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 5

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul

denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru combustibili solizi sau lichizi luanul

Nrcrt

Titular CNP AdresaNumărul

dispoziţieiprimarului

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Cuantumullunar al

ajutoruluistabilit prindispoziţiaprimarului

TOTAL

Primar helliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 6

PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi icircntre1Furnizorul de energie termică icircn sistem centralizat reprezenprin domnuldoamna icircn calitate de şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată pdomnuldoamna icircn calitate de am procedat la determinaconsumului general de energie termică aferent lunii icircnregistrat de aparatul măsură instalat la nivelul branşamentului imobilului din localitatea str nr icircn cantitate de Reprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatarihelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 7 SITUAŢIA cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia dproprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei energie termicăPerioada de consum Denumirea titularului de contract

Adresa titularului de contract

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Codul titularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Nrcamere

Beneficiarulajutorului

CNPNumăruldispoziţieiprimarului

Valoareaajutoruluimaxim

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(Gcal)

0 1 2 3 4 5 6 7

TOTAL

Valorile din coloana 7 reprezintă consumul de energie termică pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general stabilit icircn baza procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contractNumele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz)Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia

Data şi semnătura NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 8

BORDEROU CENTRALIZATORcuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termicăşi cuantumul acestuia pentru perioada

Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr

Denumirea titularului de contract Adresa titularului de contract Cotitularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Număruldispoziţieiprimarului

Beneficiarulajutorului

CNP

Compensare()

Consumulrepartizat

deasociaţia

deproprietari

locatari

Preţulenergieitermice

facturatepopulaţiei

Valoareaajutorului

efectiv

Valoareaajutoruluimaximstabilit

prindispoziţiaprimarului

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

Bugetde

stat

Bugetlocal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9=(5+6)x7x8 10 11=min(910)12=(7x8)-

11

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi valoarea maximă stabilită pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 9PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

icircntre1Furnizorul de gaze naturale reprezentat prin domnuldoamna şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată prin domnuldoamna am procedat la determinarea consumului general de gaze naturale aferent lunii baza citirii contoruluiIndex cititData citiriiReprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari

ANEXA Nr 10 SITUAŢIA CENTRALIZATOARE cuprinzacircnd consumur

defalcate de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorupentru gaze naturalePerioada de consum Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

Nrcrt

Beneficiarulajutorului de

icircncălzireCNP

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumulajutorului

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(NMC)

0 1 2 3 4 5

TOTAL

Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de gaze naturale pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contract (client)Numele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz) Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia Data şi semnătura

NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 11 BORDEROU CENTRALIZATOR cuprinzacircnd beneficia

ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectal acestuiaPerioada de consum Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Nrcrt

Beneficiarulajutorului

CNPNumărul

dispoziţieiprimarului

Consumulrepartizat deasociaţia de

proprietarilocatari

Preţulgazelornaturale(leiNMC)

Valoareaconsumului

Cuantumulajutorului

stabilitprin

dispoziţiea

primarului

Cuantumulefectiv alajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

0 1 2 3 4 5 6 = 4x5 78 = min

(6 7)9 = 6-8

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi cuantumul ajutorului stabilit pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 12

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitul netmediu lunarpe membrude familie

(lei)

Numărul deluni

Buget de stat Buget local

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

pacircnă la 155

5 luni

100

7

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

1551-210

5 luni

90

14

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2101-260

5 luni

80

20

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2601-310

5 luni

70

27

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3101-355

5 luni

60

33

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3551-425 5 luni 50 40

4 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni

2 luni

1 luna

4251-480

5 luni

40

46

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

5 luni

30

53

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

5 luni

20

59

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

6151-786

5 luni

15

61

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

7861-1082

5 luni

10

63

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL GENERAL 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărultotal decereridepuse

Numărul

total alajutoarelorde labugetul destat

Numărultotal alajutoarelorde labugetullocal

ANEXA Nr 13AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- familii -

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 2: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Art 3(1)Ajutoarele prevăzute la art 1 se acordă pe bază de cerere şi declaraţie pe propria răspundere privcomponenţa familiei şi veniturile acesteia precum şi bunurile mobile şi imobile deţinute(2)Pentru ajutoarele prevăzute la art 1 alin (2) lit a) şi b) formularele de cerere şi declaraţie pe proprăspundere sunt transmise de către primării furnizorilor cu respectarea termenului prevăzut la art 15 a(1) din ordonanţa de urgenţă iar pentru ajutoarele prevăzute la art 1 alin (2) lit c) formularele de cereşi declaraţie sunt puse la dispoziţia solicitanţilor direct de către primării(3)Furnizorii prevăzuţi la alin (2) transmit formularele titularilor de contract şi anume consumatorindividuali şi asociaţiilor de proprietarilocatari cu respectarea termenului prevăzut la art 15 alin (2) ordonanţa de urgenţă(4)Formularul de cerere şi declaraţie pe propria răspundere va fi pus la dispoziţia solicitanţilor şi icircn formelectronic pe site-urile primăriilor al Ministerului Muncii Familiei şi Protecţiei Sociale Agenţiei Naţionpentru Prestaţii Sociale şi agenţiilor judeţene pentru prestaţii sociale respectiv a municipiului Bucureşdenumite icircn continuare agenţii teritoriale(5)Formularul de cerere şi declaraţie pe propria răspundere se completează potrivit modelului prevăzutanexa nr 1Art 4

Familiile şi persoanele singure care icircndeplinesc condiţiile pentru acordarea ajutoarelor prevăzute la artdepun individual prin asociaţiile de proprietarilocatari sau prin furnizorii de energie termică cereriledeclaraţiile pe propria răspundere la primăria comunei oraşului municipiului sau după caz a sectorumunicipiului Bucureşti icircn a cărei rază teritorială se află locuinţa de domiciliu sau de reşedinţă cu respectatermenului prevăzut la art 16 din ordonanţa de urgenţă

Art 5(1)Ajutoarele prevăzute la art 1 se acordă icircn funcţie de veniturile nete medii lunare pe membru de famirespectiv ale persoanei singure icircn limitele procentele şi cuantumurile stabilite la art 8 9 şi 11 ordonanţa de urgenţă(2)La stabilirea venitului net mediu lunar pe membru de familie şi după caz al persoanei singure se iaucalcul toate veniturile realizate de membrii acesteia icircn luna anterioară depunerii cererii potrivit prevederart 18 alin (1) din ordonanţa de urgenţă(3)Icircn cererea şi declaraţia pe propria răspundere solicitantul ajutorului prevăzut la art 1 are obligaţia dmenţiona bunurile aflate icircn proprietate icircnchiriere concesiune comodat sau altă formă de deţinere cupri icircn lista bunurilor ce conduc la excluderea acordării ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei Persoanele csolicită ajutorul pentru energie termică au obligaţia de a completa numărul de camere ale locuinţei(4)Lista menţionată la alin (3) este prevăzută icircn anexa nr 2(5)Pentru informarea solicitanţilor lista bunurilor ce conduc la excluderea acordării ajutorului pen icircncălzirea locuinţei prevăzută icircn anexa nr 2 se afişează icircntr-un loc vizibil la sediul consiliului locacomunei oraşului municipiului sau după caz al sectorului municipiului BucureştiArt 6

(1)Pe baza cererilor şi declaraţiilor pe propria răspundere completate de către familiile şi persoansingure primarul stabileşte dreptul la ajutoarele prevăzute la art 1 prin dispoziţie scrisă care se emitesingură dată pentru toată perioada sezonului rece

(2)Icircn funcţie de tipul ajutorului acordat dispoziţia primarului trebuie să conţină obligatoriu temeiul legaaprobării dreptului precum şi următoarelea)pentru ajutorul pentru energie termică numele şi prenumele titularului codul numeric personal adrelocuinţei pentru care se solicită dreptul compensarea procentuală stabilită icircn funcţie de venitul net melunar pe membru de familie respectiv al persoanei singure valoarea ajutorului maxim lunar care cuprindefalcat sumele din bugetul de stat şi din bugetele locale acordate icircn condiţiile art 8 alin (2)-(8)

ordonanţa de urgenţă şi perioada de acordare a acestuiab)pentru ajutorul pentru gaze naturale numele şi prenumele titularului codul numeric personal adrelocuinţei pentru care se solicită dreptul cuantumul maxim al ajutorului calculat icircn funcţie de venitul mediu lunar pe membru de familie respectiv al persoanei singure inclusiv cel acordat din bugetul locacondiţiile art 9 alin (2) din ordonanţa de urgenţă şi perioada de acordare a acestuiac)pentru ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri numele şi prenumele titularului codul numepersonal adresa locuinţei pentru care se solicită dreptul cuantumul ajutorului acordat inclusiv cel acordin bugetul local icircn condiţiile art 11 alin (3) din ordonanţa de urgenţă perioada de acordare a acestuprecum şi data efectuării plăţii(3)Pentru familiile şi persoanele singure care icircndeplinesc condiţiile de acordare a ajutoarelor prevăzuteart 1 pe parcursul sezonului rece dispoziţia prevăzută la alin (1) se emite pentru perioada rămasă pacircnăsfacircrşitul sezonului rece cu respectarea prevederilor art 17 alin (6) din ordonanţa de urgenţă

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

(4)Pentru familiile şi persoanele singure care nu icircndeplinesc condiţiile de acordare a ajutoarelor prevăzla art 1 primarii comunică solicitanţilor dispoziţia motivată privind respingerea cererii(5)Dispoziţiile primarului prevăzute la alin (1) şi (2) se comunică titularilor ajutoarelor prevăzute la art icircn termen de maximum 5 zile de la data emiterii direct prin intermediul furnizorilor sau prin asociaţiileproprietarilocatariArt 7

(1)Icircn cazul modificărilor prevăzute la art 19 alin (1) din ordonanţa de urgenţă comunicarea acestorava face prin depunerea unei noi declaraţii pe propria răspundere potrivit prevederilor art 19 alin (2) ordonanţa de urgenţă(2)Icircn situaţia prevăzută la alin (1) primarii emit noi dispoziţii pe care le transmit titularilor ajutoareprevăzute la art 1 icircn termen de 5 zile de la data emiterii potrivit prevederilor art 19 alin (5) dordonanţa de urgenţăArt 8

Icircn aplicarea prevederilor art 17 alin (3) din ordonanţa de urgenţă primarii au obligaţia de a transmfurnizorilor asociaţiilor de proprietarilocatari şi agenţiilor teritoriale situaţii centralizatoare cuprinzacircndmod obligatoriu titularii ajutoarelor prevăzute la art 1 numărul dispoziţiei prin care s-a stabilit dreptvenitul net lunar pe membru de familie şi valoarea ajutorului calculată icircn condiţiile art 8 9 şi 11 ordonanţa de urgenţă icircn scris şi icircn format electronic icircntocmite potrivit modelelor prevăzute icircn anexele 3-5 Situaţiile centralizatoare se transmit lunar actualizate cu beneficiarii care icircndeplinesc condiţiile acordare a ajutorului social pe parcursul sezonului receArt 9(1)Autorităţile administraţiei publice locale icircn baza art 8 alin (8) art 9 alin (2) şi art 11 alin (3)

ordonanţa de urgenţă pot aproba din bugetele proprii ajutoare după cum urmeazăa)prin majorări ale gradului de compensare icircn acelaşi procent pentru toţi beneficiarii de ajutor penenergie termică ce se regăsesc icircn aceeaşi tranşă de veniturib)prin majorări ale ajutorului pentru gaze naturale şi combustibili solizi sau petrolieri cu acelaşi cuantpentru toţi beneficiarii care se regăsesc icircn aceeaşi tranşă de venituric)prin acordarea de ajutoare pentru familiile şi persoanele singure cu venituri care depăşesc tranşelevenituri prevăzute de ordonanţa de urgenţă(2)Icircn situaţia icircn care autorităţile administraţiei publice locale acordă din bugetele proprii ajutoarecondiţiile alin (1) cuantumul acestora va fi cuprins atacirct icircn dispoziţia prevăzută la art 6 cacirct şi icircn situacentralizatoare prevăzută la art 8CAPITOLUL II Stabilirea şi plata ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiSECŢIUNEA 1 Ajutorul pentru energie termică

Art 10(1)Familiile şi persoanele singure cu venituri reduse care utilizează pentru icircncălzirea locuinţei enertermică furnizată icircn sistem centralizat beneficiază icircn condiţiile prevăzute de ordonanţa de urgenţă ajutor pentru energie termică prin compensarea procentuală a valorii efective a facturii la energie termică(2)Potrivit prevederilor alin (1) ajutorul pentru energie termică se acordă numai pentru energia termconsumată icircn scopul icircncălzirii locuinţei şi nu include energia termică consumată icircn scopul preparării acalde menajereArt 11

Potrivit prevederilor art 21 alin (1) din ordonanţa de urgenţă cuantumul efectiv al ajutorului penenergie termică se calculează lunar de către furnizor după cum urmeazăAjutor efectiv = (Cps + Cpl) x Cid x PLunde- Cps reprezintă compensarea procentuală prevăzută la art 8 din ordonanţa de urgenţă din bugetul de sta- Cpl reprezintă compensarea procentuală prevăzută la art 8 din ordonanţa de urgenţă din bugetul local- C id reprezintă consumul defalcat de asociaţia de proprietarilocatari pe consumatori individuali beneficde ajutor pentru energie termică respectiv al consumatorului titular de contract individual de furnizamăsurat icircn gigacalorii- PL reprezintă preţul local al gigacaloriei pentru energia termică facturată populaţiei de către furnizorArt 12

(1)Ajutorul pentru energie termică calculat icircn condiţiile art 11 nu poate depăşi pe toată perioada sezonrece ajutorul maxim lunar stabilit de către primar icircn condiţiile art 8 alin (9) din ordonanţa de urgenţă

(2)Ajutorul maxim lunar stabilit de primar se calculează astfelAjutor maxim lunar = (Cps + Cpl) x CLmed x PLunde- Cps reprezintă compensarea procentuală prevăzută la art 8 din ordonanţa de urgenţă din bugetul de sta

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

- Cpl reprezintă compensarea procentuală prevăzută la art 8 din ordonanţa de urgenţă din bugetul local- CLmed reprezintă consumul mediu lunar stabilit pe tip de apartament şi icircn funcţie de zona de temperatuprevăzut icircn anexa nr 1 la ordonanţa de urgenţă- PL reprezintă preţul local al gigacaloriei pentru energia termică facturată populaţiei de către furnizorArt 13

(1)Lunar pacircnă la data de 3 a lunii reprezentantul furnizorului de energie termică icircmpreună reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari după caz stabilesc consumul general de energie termică(2)Prin consumul general de energie termică prevăzut la alin (1) se icircnţelege consumul contorizat la dcitirii ce urmează să fie facturat(3)Icircn situaţia icircn care la branşamentul unde se realizează citirea sunt racordaţi mai mulţi titulari de contradefalcarea consumului general de energie termică se face icircn funcţie de reglementările legale icircn vigoare(4)La stabilirea consumului general de energie termică prevăzut la alin (1) se icircncheie un proces-verconstatator al cărui model este prevăzut icircn anexa nr 6(5)Icircn situaţia asociaţiilor de proprietarilocatari icircn care există modalitatea de stabilire a consumului energie termică furnizată icircn sistem centralizat pe bază de repartitoare montate de prestatorii autorizaţicătre autorităţile de reglementare citirea şi repartizarea consumului general de energie termică consumatori individuali se vor realiza pe baza unor contracte icircncheiate icircn condiţiile legii de asociaţiileproprietarilocatari cu aceşti prestatori cu respectarea termenelor prevăzute de ordonanţa de urgenţăArt 14

(1)Pe baza datelor cuprinse icircn procesul-verbal prevăzut la art 13 alin (4) asociaţia de proprietarilocadefalcă consumul general de energie termică pe consumatori individuali(2)Modalitatea de defalcare a consumului general de energie termică pe consumatori individuali

realizează icircn conformitate cu prevederile legale icircn vigoare(3)Atacirct consumul general de energie termică cacirct şi cel defalcat pe consumatori individuali vordeterminate icircn gigacalorii(4)Icircn termenul prevăzut la art 20 alin (4) din ordonanţa de urgenţă asociaţia de proprietarilocattransmite furnizorilor de energie termică situaţia centralizatoare cuprinzacircnd consumurile defalcate penbeneficiarii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei(5)Situaţia centralizatoare cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia de proprietarilocatari beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu energie termică se icircntocmeşte potrivit modelului prevă icircn anexa nr 7

Art 15Pe baza consumului defalcat prevăzut la art 14 furnizorul calculează cuantumul ajutorului pentru enertermică astfela)la nivelul ajutorului efectiv calculat potrivit prevederilor art 11 dacă valoarea acestuia este mai mică segală cu cuantumul ajutorului maxim stabilit de primar potrivit prevederilor art 12 alin (2)b)la nivelul ajutorului maxim calculat potrivit art 12 alin (2) dacă valoarea ajutorului efectiv este mmare decacirct cuantumul ajutorului maxim stabilit de primarArt 16

(1)Furnizorii de energie termică icircn sistem centralizat transmit lunar asociaţiilor de proprietarilocatprecum şi consumatorilor vulnerabili titulari de contracte individuale factura reprezentacircnd consumul energie termică conform prevederilor art 21 alin (3) şi (4) din ordonanţa de urgenţă icircn care evidenţiază ajutorul pentru energie termică calculat icircn condiţiile art 15(2)Pe baza facturilor prevăzute la alin (1) furnizorul de energie termică icircntocmeşte borderoul centralizacuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termică şi cuantumul acestuia pentru perioada de referinpotrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 8Art 17

(1)Borderoul centralizator prevăzut la art 16 alin (2) reprezintă document de plată se icircntocmeştefurnizor icircn 3 exemplare şi se transmite primarilor pentru certificare(2)Icircn termen de 5 zile de la primire primarii certifică şi transmit un exemplar agenţiilor teritoriale pe bacăruia acestea achită la furnizori sumele reprezentacircnd ajutoarele pentru energie termică Unul dincelelalte două exemplare certificate rămacircne la primar iar celălalt se remite furnizoruluiSECŢIUNEA 2 Ajutorul pentru gaze naturaleArt 18

Icircn aplicarea prevederilor art 17 alin (3) din ordonanţa de urgenţă primarii au obligaţia de a transmfurnizorilor asociaţiilor de proprietarilocatari şi agenţiilor teritoriale situaţia centralizatoare privbeneficiarii venitul net lunar pe membru de familie şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale stabilicondiţiile art 9 din ordonanţa de urgenţă icircn scris şi icircn format electronic conform art 8Art 19

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

(1)Lunar pacircnă la data de 3 a lunii reprezentantul furnizorului de gaze naturale icircmpreună cu reprezentanasociaţiei de proprietarilocatari după caz stabilesc consumul general de gaze naturale(2)Prin consumul general de gaze naturale prevăzut la alin (1) se icircnţelege consumul contorizat la dcitirii pentru care urmează să fie emisă factura(3)La stabilirea consumului general de gaze naturale prevăzut la alin (1) se icircncheie un proces-verconstatator al cărui model este prevăzut icircn anexa nr 9Art 20

(1)Pe baza datelor cuprinse icircn procesul-verbal prevăzut la art 19 alin (3) asociaţia de proprietarilocadefalcă consumul general de gaze naturale pe consumatori individuali beneficiari de ajutor pentru gnaturale(2)Icircn termenul prevăzut la art 20 alin (4) din ordonanţa de urgenţă asociaţia de proprietarilocattransmite furnizorilor de gaze naturale situaţia centralizatoare cuprinzacircnd consumurile defalcate penbeneficiarii de ajutor pentru gaze naturale(3)Situaţia centralizatoare cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia de proprietarilocatari beneficiarii ajutorului pentru gaze naturale se icircntocmeşte potrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 10

(4)Pe baza consumului defalcat prevăzut la alin (1) furnizorul stabileşte cuantumul ajutorului efecdupă cum urmeazăa)la nivelul cuantumului ajutorului stabilit prin dispoziţie a primarului dacă valoarea consumului este mmare sau egală cu acest nivelb)la valoarea consumului dacă acesta este mai mic decacirct cuantumul ajutorului stabilit prin dispoziţiprimarului(5)Icircn situaţia icircn care modalitatea de facturare practicată de către furnizorul de gaze naturale conduce

emiterea a mai mult de 5 facturi pentru perioada sezonului rece cuantumul ajutorului efectiv stabilit potrprevederilor alin (4) icircnsumat pe această perioadă nu poate depăşi cuantumul icircnsumat al ajutorului pengaze naturale stabilit prin dispoziţia primarului pentru aceeaşi perioadăArt 21

(1)Furnizorii de gaze naturale transmit lunar asociaţiilor de proprietarilocatari precum şi consumatorvulnerabili titulari de contracte individuale factura reprezentacircnd consumul de gaze naturale cu respectaprevederilor art 23 alin (3) şi (4) din ordonanţa de urgenţă icircn care se evidenţiază ajutorul pentru ganaturale calculat icircn condiţiile art 20 alin (4) şi (5)(2)Pe baza facturilor prevăzute la alin (1) furnizorul de gaze naturale icircntocmeşte borderoul centralizacuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectivacestuia potrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 11Art 22

(1)Borderoul centralizator prevăzut la art 21 alin (2) reprezintă document de plată se icircntocmeştefurnizor icircn 3 exemplare şi se transmite primarilor pentru certificare(2)Icircn termen de 5 zile de la primire primarii certifică şi transmit un exemplar agenţiilor teritoriale pe bacăruia acestea achită la furnizori sumele reprezentacircnd ajutoarele pentru gaze naturale Unul dintre celeladouă exemplare certificate rămacircne la primar iar celălalt se remite furnizoruluiSECŢIUNEA 3 Ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieriArt 23

(1)Ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri acordat beneficiarilor de ajutor social stabilit icircn condiţLegii nr 4162001 privind venitul minim garantat cu modificările şi completările ulterioare se realizea icircn cuantumul şi condiţiile prevăzute la art 11 alin (2) şi art 25 din ordonanţa de urgenţă(2)Icircn cazul icircn care mai multe familii şi persoane singure beneficiare de ajutor social locuiesc şi gospodăr icircmpreună ajutorul pentru icircncălzirea locuinţei cu lemne cărbuni şi combustibili petrolieri se acordă penfiecare dintre acestea

(3)Ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri prevăzut la alin (1) se acordă pe baza listei beneficiarii de ajutor social care utilizează pentru icircncălzirea locuinţei lemne cărbuni combustibili petroliepe baza documentaţiei depuse la stabilirea ajutorului social icircntocmită de serviciul public de asistenţă socdin subordinea consiliului local sau după caz de persoana cu atribuţii icircn domeniul asistenţei sociale aparatul de specialitate al primarului(4)Icircn termen de 5 zile după efectuarea plăţii ajutorului pentru combustibili solizi sau petrolieri liprevăzută la alin (3) se comunică şi agenţiilor teritoriale şi va conţine obligatoriu numele şi prenumtitularilor ajutorului suma reprezentacircnd ajutorul la care au dreptul suma efectiv plătită şi data la care efectuat plata Lista va fi actualizată lunar cu beneficiarii care icircndeplinesc condiţiile de acordare a ajutorusocial pe parcursul sezonului receArt 24

(1)Acordarea ajutorului pentru combustibili solizi sau petrolieri icircn cazul familiilor şi persoanelor singu

altele decacirct cele beneficiare de ajutor social stabilit icircn condiţiile Legii nr 4162001 cu modificările

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

completările ulterioare se realizează diferenţiat icircn raport cu venitul net mediu lunar pe membru de famirespectiv al persoanei singure icircn condiţiile prevăzute la art 11 alin (1) şi după caz alin (3) din ordonade urgenţă(2)Pe baza dispoziţiilor prevăzute la art 6 alin (2) lit c) serviciul public de asistenţă socială subordinea consiliului local sau după caz persoana cu atribuţii icircn domeniul asistenţei sociale din aparatuspecialitate al primarului icircntocmeşte lunar situaţia centralizatoare cuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pen icircncălzirea locuinţei şi cuantumul aferent conform art 8(3)Situaţia centralizatoare prevăzută la alin (2) se transmite agenţiilor teritoriale lunar pacircnă la data de a fiecărei luni pentru luna anterioară(4)Situaţia centralizatoare prevăzută la alin (2) constituie document justificativ de plată şi se redactează

sistem electronic fără modificări manuale sau alte vicii de formă sau de fondArt 25

Icircn situaţia icircn care icircn aceeaşi gospodărie locuiesc atacirct familii sau persoane singure beneficiare de ajusocial icircn baza Legii nr 4162001 cu modificările şi completările ulterioare cacirct şi familii sau persoasingure ale căror venituri se icircncadrează icircn limitele prevăzute la art 11 alin (1) din ordonanţa de urgenajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri se acordă separat pentru fiecare familie sau persoasingură din gospodărieCAPITOLUL III Dispoziţii finaleArt 26

(1)Agenţiile teritoriale pe baza situaţiei centralizatoare prevăzute la art 24 alin (2) respectivborderourilor prevăzute la art 16 alin (2) şi art 21 alin (2) solicită Agenţiei Naţionale pentru PrestSociale creditele bugetare corespunzătoare ajutoarelor prevăzute la art 1 alin (2) suportate din bugetul

stat conform art 8 alin (2)-(5) art 9 alin (1) şi art 11 alin (1) din ordonanţa de urgenţă(2)Pacircnă cel tacircrziu la data de 20 a lunii Agenţia Naţională pentru Prestaţii Sociale transmite MinisteruMuncii Familiei şi Protecţiei Sociale necesarul de credite bugetare centralizat la nivelul icircntregii ţări(3)Ministerul Muncii Familiei şi Protecţiei Sociale transmite lunar Ministerului Finanţelor Pubdocumentaţia pentru deschiderea de credite bugetare

(4)Icircn baza creditelor bugetare deschise agenţiile teritoriale virează sumele alocate cu titlu de ajutoapentru icircncălzirea locuinţei după cum urmeazăa) icircn conturile de tip angajament scris icircn păstrarea unui terţ escrow deschise de către producătordistribuitorii de energie termică sau gaze naturaleb) icircn bugetele locale ale unităţilor administrativ-teritoriale icircn vederea plăţii lunare la beneficiari a ajutorupentru combustibili solizi sau petrolieri prevăzut la art 24Art 27

Icircn aplicarea prevederilor art 31 alin (2) din ordonanţa de urgenţă primarii transmit la solicitaagenţiilor teritoriale pacircnă la data de 15 a fiecărei luni un raport statistic potrivit modelelor prevăzuteanexele nr 12-20Art 28

Pe baza rapoartelor statistice prevăzute la art 27 agenţiile teritoriale icircntocmesc un raport statistic la nive judeţului respectiv al municipiului Bucureşti pe care icircl transmit prin Agenţia Naţională pentru PrestSociale Ministerului Muncii Familiei şi Protecţiei Sociale pacircnă la data de 25 a fiecărei luniArt 29

(1)Icircn aplicarea art 30 din ordonanţa de urgenţă agenţiile teritoriale comunică primarilor lunar pacircnădata de 5 a lunii lista cu beneficiarii pentru care urmează să se efectueze anchetele sociale icircn currespectivei luni(2)Icircn baza listei prevăzute la alin (1) primarii dispun efectuarea de anchete sociale la domiciliul sau ducaz la reşedinţa solicitantului ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei pentru cel puţin 60 din beneficiari(3)Ancheta socială se realizează de personalul serviciului public de asistenţă socială din subordiconsiliului local sau după caz de persoanele cu atribuţii icircn domeniul asistenţei sociale din aparatul specialitate al primarului Datele referitoare la familia sau la persoana singură se icircnregistrează icircn formulade anchetă socială potrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 21(4)La definitivarea anchetei sociale se pot utiliza şi informaţii de la cel puţin două persoane care cunsituaţia materială socială şi civilă a solicitantului de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei Icircn acest cdeclaraţiile persoanelor se consemnează de personalul prevăzut la alin (3) şi se semnează de persoanelecauză(5)Răspunderea asupra conţinutului anchetei sociale revine persoanelor care au efectuat şi au semnancheta socialăArt 30

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

(1)După efectuarea anchetelor sociale conform art 29 primarii au obligaţia de a transmite agenţiteritoriale situaţia nominală privind anchetele sociale efectuate şi rezultatul acestora la data de 1 a fiecăluni pentru anchetele efectuate icircn luna anterioară Modelul situaţiei este prevăzut icircn anexa nr 22(2)Icircn situaţia icircn care din lista prevăzută la alin (1) rezultă că nu au fost efectuate anchete sociale pentoţi beneficiarii cuprinşi icircn lista transmisă de agenţiile teritoriale aceştia vor fi cuprinşi icircn lista pentru luurmătoare astfel icircncacirct icircn termenul prevăzut la art 30 alin (1) din ordonanţa de urgenţă să fie acopeprocentul de 60Art 31

Icircn cadrul verificărilor efectuate de către organele de control ale Ministerului Muncii Familiei şi ProtecSociale obligaţia prevăzută la art 8 alin (7) din ordonanţa de urgenţă se consideră icircndeplinită dacă icircnregistrează una dintre următoarele situaţiia)ajutoarele acordate de la bugetul local icircn condiţiile art 8 alin (6) din ordonanţa de urgenţă sunt stabila nivelul de minimum 10 din maximul acesteiab)suma totală reprezentacircnd subvenţii lunare conform art 7 alin (2) lit a) din ordonanţa de urgenţă emai mare sau egală cu suma reprezentacircnd 10 din suma totală care ar fi putut fi acordată cu titlu de aju icircn condiţiile art 8 alin (6) din ordonanţa de urgenţă pentru beneficiarii care primesc ajutorul penenergie termică acordat de la bugetul de statc)suma totală cumulată acordată cu titlu de ajutor şi subvenţie lunară conform art 7 alin (2) lit a) ordonanţa de urgenţă este mai mare sau egală cu suma reprezentacircnd 10 din suma totală care ar fi pufi acordată cu titlu de ajutor icircn condiţiile art 8 alin (6) din ordonanţa de urgenţă pentru beneficiarii caprimesc ajutorul pentru energie termică acordat de la bugetul de statArt 32

Icircn aplicarea prezentelor norme metodologice Ministerul Muncii Familiei şi Protecţiei Sociale poate emprecizări sau instrucţiuni care se aprobă prin ordin al ministrului muncii familiei şi protecţiei socialeArt 33

(1)Pentru asigurarea aplicării prevederilor Ordinului ministrului economiei şi finanţelor şi al ministrumuncii familiei şi egalităţii de şanse nr 1849 4012008 privind monitorizarea plăţii unor drepturinatură socială cu modificările şi completările ulterioare furnizorii de energie termică şi gaze naturtransmit lunar agenţiei teritoriale odată cu borderourile prevăzute la art 16 alin (2) şi art 21 alin (situaţia cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontarsumelor(2)Situaţia prevăzută la alin (1) se icircntocmeşte potrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 23 şi se transm icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu agenţiile teritoriale

Art 34

Anexele nr 1-23 fac parte integrantă din prezentele norme metodologice--ANEXA Nr 1

MINISTERUL MUNCIIFAMILIEI ŞI

PROTECŢIEI SOCIALE

AGENŢIANAŢIONALĂ PENTRUPRESTAŢII SOCIALE

CERTIFICAREPRIMAR

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_|uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |z|z|l|l|a|a|a|a|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaport

CI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

Pentru cetăţenii străinisau apatriziPST - permis de

şedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

Pentru cetăţenii UE SEEsau din Confed ElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei

|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţa socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

|_| Icircn nume propriu |_| Icircn calitate de reprezentant al familiei mele |_| Icircn numelepersoanei icircndreptăţite

Vă rog să aprobaţi acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu|_| energie termică|_| gaze naturale|_| combustibili solizi sau lichizi

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

_|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |z|z|l|l|a|a|a|a|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

Pentru cetăţenii străinisau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

Pentru cetăţenii UE SEEsau din Confed ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada

ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cu

solicitantulpersoana icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală

|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Altele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nr

camere

Suprafaţa Energie termică icircn sistem

centralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILE

MIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cerealeUTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucratlemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliuşi curtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cu

potenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha

4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expert contabilcontabil autorizat consultant de plasament icircn valorimobiliare arhitect sau a altor profesii reglementatedesfăşurate icircn mod independent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ alecontribuabililor din prestări de servicii precum şi dinpracticarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostre mărcide fabrică şi de comerţ procedee tehnice know-howdin drepturi de autor şi drepturi conexe dreptului deautor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract de muncăraportde serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoanei

vacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii de demnitate publică stabilite potrivitlegii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridice fărăscop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiile primele

premiile sporurile şi alte drepturi ale personaluluimilitar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comerciale lacare statul sau o autoritate a administraţiei publicelocale este acţionar majoritar precum şi la regiileautonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn baza contractuluide mandat potrivit legii privind icircnfiinţareaorganizarea şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori ai societăţilorcomerciale constituite prin subscripţie publică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul de administraţiemembrii directoratului şi ai consiliului desupraveghere precum şi icircn comisia de cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste limitade 25 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

primită pe perioada delegării şi detaşării icircn altălocalitate icircn ţară şi icircn străinătate icircn interesulserviciului pentru salariaţii din instituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor societăţilorcomerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite deadunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreşti rămasedefinitive şi irevocabile precum şi actualizareaacestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabiliteconform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarială oriasimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile din activităţiindependente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende

27 venituri impozabile din dobacircnzi28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut totalsau parţial capacitatea de muncă ca urmare a

participării la revoluţie şi pt urmaţii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţidin justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordată invalizilorveteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generale a

Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului depensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legii nr1182002

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solarii specialdestinate acestor scopuri şisau icircn sistem irigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricole obţinutedupă recoltare icircn stare naturală de pe terenurileagricole proprietate privată sau luate icircn arendă cătreunităţi specializate pentru colectare unităţi deprocesare industrială sau către alte unităţi pentruutilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind cacircştigurilerealizate ca urmare a participării la jocuri de norocinclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şi aldezmembrămintelor acestuia altele decacirct cele cutitlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrul

unei activităţi pentru o persoană fizică icircn legătură cucare suportatorul nu are o relaţie generatoare devenituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntre părţicu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primite depersoanele fizice pensionari foşti salariaţi potrivitclauzelor contractului de muncă sau icircn baza unor legispeciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinului

financiar prevăzut de HG nr 1488200475 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri

81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentatesunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă icircn scris la cunoştinţaautorităţilor orice modificare a situaţiei mai sus prezentate care poate conducela icircncetarea drepturilorData Numele solicitantului Semnătura solicitantului

ANEXA Nr 2 LISTA cuprinzacircnd bunurile ce conduc la excluderacordării ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

(1)Bunuri imobile- clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alte imobile aflate icircn proprietate excepţia locuinţei de domiciliu

(2)Bunuri mobile1mijloace de transport) autoturisme care depăşesc 1600 cm3 autoutilitare autocamioane de orice fe

remorci şalupe bărci cu motor scutere de apă iahturi autobuze microbuze ___) Se exceptează mijloacele de transport adaptate din proprietatea persoanelor cu handicap precum şi cnecesare pentru uzul personal al persoanelor care locuiesc icircn Rezervaţia Biosferei Delta Dunării2utilaje agricole tractor combină autopropulsată3utilaje de prelucrare agricolă presă de ulei moară de cereale4utilaje de prelucrat lemnul gater drujbă sau alte utilaje de prelucrat lemnul acţionate hidraulic mecasau electric5depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

(3)Terenuri

Terenuri Familii cu 1-3persoane

Familii cu peste3 persoane

1 Terenuri de icircmprejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren intravilan) caredepăşesc 1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Terenuri icircn zona colinară şi de şes

- arabil şi facircneaţă 200 ha 300 ha

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi grădini de legume şi flori 100 ha 150 ha

3 Terenuri icircn zona montană

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi 150 ha 200 ha

- păşuni şi facircneţe 400 ha 500 ha

(4)Categorii de animalepăsări1peste 3 bovine2peste 5 porcine

3peste 20 de ovinecaprine4peste 15 familii de albine

NOTĂFamiliile şi persoanele singure care au icircn proprietate cel puţin unul dintre bunurile cuprinse icircn această linu beneficiază de ajutor pentru icircncălzirea locuinţeiSursa Ministerul Agriculturii şi Dezvoltării Rurale - pentru stabilirea suprafeţelor terenurilor şi cursurilorapă precum şi pentru stabilirea numărului de categorii de animaleANEXA Nr 3

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea)

SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru energie termică luanul

Nrcrt

Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Valoareamaximă

aajutorului

Număruldispoziţieiprimarului

Compensare

Bugetde

stat

Bugetlocal

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 4

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale luna anul

Nrcrt Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumullunar alajutorului

stabilit prindispoziţiaprimarului

Bugetdestat

Bugetlocal

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

TOTAL

Primar helliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 5

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul

denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru combustibili solizi sau lichizi luanul

Nrcrt

Titular CNP AdresaNumărul

dispoziţieiprimarului

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Cuantumullunar al

ajutoruluistabilit prindispoziţiaprimarului

TOTAL

Primar helliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 6

PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi icircntre1Furnizorul de energie termică icircn sistem centralizat reprezenprin domnuldoamna icircn calitate de şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată pdomnuldoamna icircn calitate de am procedat la determinaconsumului general de energie termică aferent lunii icircnregistrat de aparatul măsură instalat la nivelul branşamentului imobilului din localitatea str nr icircn cantitate de Reprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatarihelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 7 SITUAŢIA cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia dproprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei energie termicăPerioada de consum Denumirea titularului de contract

Adresa titularului de contract

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Codul titularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Nrcamere

Beneficiarulajutorului

CNPNumăruldispoziţieiprimarului

Valoareaajutoruluimaxim

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(Gcal)

0 1 2 3 4 5 6 7

TOTAL

Valorile din coloana 7 reprezintă consumul de energie termică pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general stabilit icircn baza procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contractNumele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz)Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia

Data şi semnătura NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 8

BORDEROU CENTRALIZATORcuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termicăşi cuantumul acestuia pentru perioada

Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr

Denumirea titularului de contract Adresa titularului de contract Cotitularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Număruldispoziţieiprimarului

Beneficiarulajutorului

CNP

Compensare()

Consumulrepartizat

deasociaţia

deproprietari

locatari

Preţulenergieitermice

facturatepopulaţiei

Valoareaajutorului

efectiv

Valoareaajutoruluimaximstabilit

prindispoziţiaprimarului

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

Bugetde

stat

Bugetlocal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9=(5+6)x7x8 10 11=min(910)12=(7x8)-

11

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi valoarea maximă stabilită pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 9PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

icircntre1Furnizorul de gaze naturale reprezentat prin domnuldoamna şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată prin domnuldoamna am procedat la determinarea consumului general de gaze naturale aferent lunii baza citirii contoruluiIndex cititData citiriiReprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari

ANEXA Nr 10 SITUAŢIA CENTRALIZATOARE cuprinzacircnd consumur

defalcate de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorupentru gaze naturalePerioada de consum Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

Nrcrt

Beneficiarulajutorului de

icircncălzireCNP

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumulajutorului

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(NMC)

0 1 2 3 4 5

TOTAL

Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de gaze naturale pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contract (client)Numele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz) Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia Data şi semnătura

NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 11 BORDEROU CENTRALIZATOR cuprinzacircnd beneficia

ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectal acestuiaPerioada de consum Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Nrcrt

Beneficiarulajutorului

CNPNumărul

dispoziţieiprimarului

Consumulrepartizat deasociaţia de

proprietarilocatari

Preţulgazelornaturale(leiNMC)

Valoareaconsumului

Cuantumulajutorului

stabilitprin

dispoziţiea

primarului

Cuantumulefectiv alajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

0 1 2 3 4 5 6 = 4x5 78 = min

(6 7)9 = 6-8

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi cuantumul ajutorului stabilit pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 12

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitul netmediu lunarpe membrude familie

(lei)

Numărul deluni

Buget de stat Buget local

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

pacircnă la 155

5 luni

100

7

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

1551-210

5 luni

90

14

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2101-260

5 luni

80

20

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2601-310

5 luni

70

27

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3101-355

5 luni

60

33

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3551-425 5 luni 50 40

4 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni

2 luni

1 luna

4251-480

5 luni

40

46

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

5 luni

30

53

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

5 luni

20

59

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

6151-786

5 luni

15

61

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

7861-1082

5 luni

10

63

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL GENERAL 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărultotal decereridepuse

Numărul

total alajutoarelorde labugetul destat

Numărultotal alajutoarelorde labugetullocal

ANEXA Nr 13AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- familii -

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 3: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

(4)Pentru familiile şi persoanele singure care nu icircndeplinesc condiţiile de acordare a ajutoarelor prevăzla art 1 primarii comunică solicitanţilor dispoziţia motivată privind respingerea cererii(5)Dispoziţiile primarului prevăzute la alin (1) şi (2) se comunică titularilor ajutoarelor prevăzute la art icircn termen de maximum 5 zile de la data emiterii direct prin intermediul furnizorilor sau prin asociaţiileproprietarilocatariArt 7

(1)Icircn cazul modificărilor prevăzute la art 19 alin (1) din ordonanţa de urgenţă comunicarea acestorava face prin depunerea unei noi declaraţii pe propria răspundere potrivit prevederilor art 19 alin (2) ordonanţa de urgenţă(2)Icircn situaţia prevăzută la alin (1) primarii emit noi dispoziţii pe care le transmit titularilor ajutoareprevăzute la art 1 icircn termen de 5 zile de la data emiterii potrivit prevederilor art 19 alin (5) dordonanţa de urgenţăArt 8

Icircn aplicarea prevederilor art 17 alin (3) din ordonanţa de urgenţă primarii au obligaţia de a transmfurnizorilor asociaţiilor de proprietarilocatari şi agenţiilor teritoriale situaţii centralizatoare cuprinzacircndmod obligatoriu titularii ajutoarelor prevăzute la art 1 numărul dispoziţiei prin care s-a stabilit dreptvenitul net lunar pe membru de familie şi valoarea ajutorului calculată icircn condiţiile art 8 9 şi 11 ordonanţa de urgenţă icircn scris şi icircn format electronic icircntocmite potrivit modelelor prevăzute icircn anexele 3-5 Situaţiile centralizatoare se transmit lunar actualizate cu beneficiarii care icircndeplinesc condiţiile acordare a ajutorului social pe parcursul sezonului receArt 9(1)Autorităţile administraţiei publice locale icircn baza art 8 alin (8) art 9 alin (2) şi art 11 alin (3)

ordonanţa de urgenţă pot aproba din bugetele proprii ajutoare după cum urmeazăa)prin majorări ale gradului de compensare icircn acelaşi procent pentru toţi beneficiarii de ajutor penenergie termică ce se regăsesc icircn aceeaşi tranşă de veniturib)prin majorări ale ajutorului pentru gaze naturale şi combustibili solizi sau petrolieri cu acelaşi cuantpentru toţi beneficiarii care se regăsesc icircn aceeaşi tranşă de venituric)prin acordarea de ajutoare pentru familiile şi persoanele singure cu venituri care depăşesc tranşelevenituri prevăzute de ordonanţa de urgenţă(2)Icircn situaţia icircn care autorităţile administraţiei publice locale acordă din bugetele proprii ajutoarecondiţiile alin (1) cuantumul acestora va fi cuprins atacirct icircn dispoziţia prevăzută la art 6 cacirct şi icircn situacentralizatoare prevăzută la art 8CAPITOLUL II Stabilirea şi plata ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiSECŢIUNEA 1 Ajutorul pentru energie termică

Art 10(1)Familiile şi persoanele singure cu venituri reduse care utilizează pentru icircncălzirea locuinţei enertermică furnizată icircn sistem centralizat beneficiază icircn condiţiile prevăzute de ordonanţa de urgenţă ajutor pentru energie termică prin compensarea procentuală a valorii efective a facturii la energie termică(2)Potrivit prevederilor alin (1) ajutorul pentru energie termică se acordă numai pentru energia termconsumată icircn scopul icircncălzirii locuinţei şi nu include energia termică consumată icircn scopul preparării acalde menajereArt 11

Potrivit prevederilor art 21 alin (1) din ordonanţa de urgenţă cuantumul efectiv al ajutorului penenergie termică se calculează lunar de către furnizor după cum urmeazăAjutor efectiv = (Cps + Cpl) x Cid x PLunde- Cps reprezintă compensarea procentuală prevăzută la art 8 din ordonanţa de urgenţă din bugetul de sta- Cpl reprezintă compensarea procentuală prevăzută la art 8 din ordonanţa de urgenţă din bugetul local- C id reprezintă consumul defalcat de asociaţia de proprietarilocatari pe consumatori individuali beneficde ajutor pentru energie termică respectiv al consumatorului titular de contract individual de furnizamăsurat icircn gigacalorii- PL reprezintă preţul local al gigacaloriei pentru energia termică facturată populaţiei de către furnizorArt 12

(1)Ajutorul pentru energie termică calculat icircn condiţiile art 11 nu poate depăşi pe toată perioada sezonrece ajutorul maxim lunar stabilit de către primar icircn condiţiile art 8 alin (9) din ordonanţa de urgenţă

(2)Ajutorul maxim lunar stabilit de primar se calculează astfelAjutor maxim lunar = (Cps + Cpl) x CLmed x PLunde- Cps reprezintă compensarea procentuală prevăzută la art 8 din ordonanţa de urgenţă din bugetul de sta

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

- Cpl reprezintă compensarea procentuală prevăzută la art 8 din ordonanţa de urgenţă din bugetul local- CLmed reprezintă consumul mediu lunar stabilit pe tip de apartament şi icircn funcţie de zona de temperatuprevăzut icircn anexa nr 1 la ordonanţa de urgenţă- PL reprezintă preţul local al gigacaloriei pentru energia termică facturată populaţiei de către furnizorArt 13

(1)Lunar pacircnă la data de 3 a lunii reprezentantul furnizorului de energie termică icircmpreună reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari după caz stabilesc consumul general de energie termică(2)Prin consumul general de energie termică prevăzut la alin (1) se icircnţelege consumul contorizat la dcitirii ce urmează să fie facturat(3)Icircn situaţia icircn care la branşamentul unde se realizează citirea sunt racordaţi mai mulţi titulari de contradefalcarea consumului general de energie termică se face icircn funcţie de reglementările legale icircn vigoare(4)La stabilirea consumului general de energie termică prevăzut la alin (1) se icircncheie un proces-verconstatator al cărui model este prevăzut icircn anexa nr 6(5)Icircn situaţia asociaţiilor de proprietarilocatari icircn care există modalitatea de stabilire a consumului energie termică furnizată icircn sistem centralizat pe bază de repartitoare montate de prestatorii autorizaţicătre autorităţile de reglementare citirea şi repartizarea consumului general de energie termică consumatori individuali se vor realiza pe baza unor contracte icircncheiate icircn condiţiile legii de asociaţiileproprietarilocatari cu aceşti prestatori cu respectarea termenelor prevăzute de ordonanţa de urgenţăArt 14

(1)Pe baza datelor cuprinse icircn procesul-verbal prevăzut la art 13 alin (4) asociaţia de proprietarilocadefalcă consumul general de energie termică pe consumatori individuali(2)Modalitatea de defalcare a consumului general de energie termică pe consumatori individuali

realizează icircn conformitate cu prevederile legale icircn vigoare(3)Atacirct consumul general de energie termică cacirct şi cel defalcat pe consumatori individuali vordeterminate icircn gigacalorii(4)Icircn termenul prevăzut la art 20 alin (4) din ordonanţa de urgenţă asociaţia de proprietarilocattransmite furnizorilor de energie termică situaţia centralizatoare cuprinzacircnd consumurile defalcate penbeneficiarii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei(5)Situaţia centralizatoare cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia de proprietarilocatari beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu energie termică se icircntocmeşte potrivit modelului prevă icircn anexa nr 7

Art 15Pe baza consumului defalcat prevăzut la art 14 furnizorul calculează cuantumul ajutorului pentru enertermică astfela)la nivelul ajutorului efectiv calculat potrivit prevederilor art 11 dacă valoarea acestuia este mai mică segală cu cuantumul ajutorului maxim stabilit de primar potrivit prevederilor art 12 alin (2)b)la nivelul ajutorului maxim calculat potrivit art 12 alin (2) dacă valoarea ajutorului efectiv este mmare decacirct cuantumul ajutorului maxim stabilit de primarArt 16

(1)Furnizorii de energie termică icircn sistem centralizat transmit lunar asociaţiilor de proprietarilocatprecum şi consumatorilor vulnerabili titulari de contracte individuale factura reprezentacircnd consumul energie termică conform prevederilor art 21 alin (3) şi (4) din ordonanţa de urgenţă icircn care evidenţiază ajutorul pentru energie termică calculat icircn condiţiile art 15(2)Pe baza facturilor prevăzute la alin (1) furnizorul de energie termică icircntocmeşte borderoul centralizacuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termică şi cuantumul acestuia pentru perioada de referinpotrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 8Art 17

(1)Borderoul centralizator prevăzut la art 16 alin (2) reprezintă document de plată se icircntocmeştefurnizor icircn 3 exemplare şi se transmite primarilor pentru certificare(2)Icircn termen de 5 zile de la primire primarii certifică şi transmit un exemplar agenţiilor teritoriale pe bacăruia acestea achită la furnizori sumele reprezentacircnd ajutoarele pentru energie termică Unul dincelelalte două exemplare certificate rămacircne la primar iar celălalt se remite furnizoruluiSECŢIUNEA 2 Ajutorul pentru gaze naturaleArt 18

Icircn aplicarea prevederilor art 17 alin (3) din ordonanţa de urgenţă primarii au obligaţia de a transmfurnizorilor asociaţiilor de proprietarilocatari şi agenţiilor teritoriale situaţia centralizatoare privbeneficiarii venitul net lunar pe membru de familie şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale stabilicondiţiile art 9 din ordonanţa de urgenţă icircn scris şi icircn format electronic conform art 8Art 19

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

(1)Lunar pacircnă la data de 3 a lunii reprezentantul furnizorului de gaze naturale icircmpreună cu reprezentanasociaţiei de proprietarilocatari după caz stabilesc consumul general de gaze naturale(2)Prin consumul general de gaze naturale prevăzut la alin (1) se icircnţelege consumul contorizat la dcitirii pentru care urmează să fie emisă factura(3)La stabilirea consumului general de gaze naturale prevăzut la alin (1) se icircncheie un proces-verconstatator al cărui model este prevăzut icircn anexa nr 9Art 20

(1)Pe baza datelor cuprinse icircn procesul-verbal prevăzut la art 19 alin (3) asociaţia de proprietarilocadefalcă consumul general de gaze naturale pe consumatori individuali beneficiari de ajutor pentru gnaturale(2)Icircn termenul prevăzut la art 20 alin (4) din ordonanţa de urgenţă asociaţia de proprietarilocattransmite furnizorilor de gaze naturale situaţia centralizatoare cuprinzacircnd consumurile defalcate penbeneficiarii de ajutor pentru gaze naturale(3)Situaţia centralizatoare cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia de proprietarilocatari beneficiarii ajutorului pentru gaze naturale se icircntocmeşte potrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 10

(4)Pe baza consumului defalcat prevăzut la alin (1) furnizorul stabileşte cuantumul ajutorului efecdupă cum urmeazăa)la nivelul cuantumului ajutorului stabilit prin dispoziţie a primarului dacă valoarea consumului este mmare sau egală cu acest nivelb)la valoarea consumului dacă acesta este mai mic decacirct cuantumul ajutorului stabilit prin dispoziţiprimarului(5)Icircn situaţia icircn care modalitatea de facturare practicată de către furnizorul de gaze naturale conduce

emiterea a mai mult de 5 facturi pentru perioada sezonului rece cuantumul ajutorului efectiv stabilit potrprevederilor alin (4) icircnsumat pe această perioadă nu poate depăşi cuantumul icircnsumat al ajutorului pengaze naturale stabilit prin dispoziţia primarului pentru aceeaşi perioadăArt 21

(1)Furnizorii de gaze naturale transmit lunar asociaţiilor de proprietarilocatari precum şi consumatorvulnerabili titulari de contracte individuale factura reprezentacircnd consumul de gaze naturale cu respectaprevederilor art 23 alin (3) şi (4) din ordonanţa de urgenţă icircn care se evidenţiază ajutorul pentru ganaturale calculat icircn condiţiile art 20 alin (4) şi (5)(2)Pe baza facturilor prevăzute la alin (1) furnizorul de gaze naturale icircntocmeşte borderoul centralizacuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectivacestuia potrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 11Art 22

(1)Borderoul centralizator prevăzut la art 21 alin (2) reprezintă document de plată se icircntocmeştefurnizor icircn 3 exemplare şi se transmite primarilor pentru certificare(2)Icircn termen de 5 zile de la primire primarii certifică şi transmit un exemplar agenţiilor teritoriale pe bacăruia acestea achită la furnizori sumele reprezentacircnd ajutoarele pentru gaze naturale Unul dintre celeladouă exemplare certificate rămacircne la primar iar celălalt se remite furnizoruluiSECŢIUNEA 3 Ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieriArt 23

(1)Ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri acordat beneficiarilor de ajutor social stabilit icircn condiţLegii nr 4162001 privind venitul minim garantat cu modificările şi completările ulterioare se realizea icircn cuantumul şi condiţiile prevăzute la art 11 alin (2) şi art 25 din ordonanţa de urgenţă(2)Icircn cazul icircn care mai multe familii şi persoane singure beneficiare de ajutor social locuiesc şi gospodăr icircmpreună ajutorul pentru icircncălzirea locuinţei cu lemne cărbuni şi combustibili petrolieri se acordă penfiecare dintre acestea

(3)Ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri prevăzut la alin (1) se acordă pe baza listei beneficiarii de ajutor social care utilizează pentru icircncălzirea locuinţei lemne cărbuni combustibili petroliepe baza documentaţiei depuse la stabilirea ajutorului social icircntocmită de serviciul public de asistenţă socdin subordinea consiliului local sau după caz de persoana cu atribuţii icircn domeniul asistenţei sociale aparatul de specialitate al primarului(4)Icircn termen de 5 zile după efectuarea plăţii ajutorului pentru combustibili solizi sau petrolieri liprevăzută la alin (3) se comunică şi agenţiilor teritoriale şi va conţine obligatoriu numele şi prenumtitularilor ajutorului suma reprezentacircnd ajutorul la care au dreptul suma efectiv plătită şi data la care efectuat plata Lista va fi actualizată lunar cu beneficiarii care icircndeplinesc condiţiile de acordare a ajutorusocial pe parcursul sezonului receArt 24

(1)Acordarea ajutorului pentru combustibili solizi sau petrolieri icircn cazul familiilor şi persoanelor singu

altele decacirct cele beneficiare de ajutor social stabilit icircn condiţiile Legii nr 4162001 cu modificările

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

completările ulterioare se realizează diferenţiat icircn raport cu venitul net mediu lunar pe membru de famirespectiv al persoanei singure icircn condiţiile prevăzute la art 11 alin (1) şi după caz alin (3) din ordonade urgenţă(2)Pe baza dispoziţiilor prevăzute la art 6 alin (2) lit c) serviciul public de asistenţă socială subordinea consiliului local sau după caz persoana cu atribuţii icircn domeniul asistenţei sociale din aparatuspecialitate al primarului icircntocmeşte lunar situaţia centralizatoare cuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pen icircncălzirea locuinţei şi cuantumul aferent conform art 8(3)Situaţia centralizatoare prevăzută la alin (2) se transmite agenţiilor teritoriale lunar pacircnă la data de a fiecărei luni pentru luna anterioară(4)Situaţia centralizatoare prevăzută la alin (2) constituie document justificativ de plată şi se redactează

sistem electronic fără modificări manuale sau alte vicii de formă sau de fondArt 25

Icircn situaţia icircn care icircn aceeaşi gospodărie locuiesc atacirct familii sau persoane singure beneficiare de ajusocial icircn baza Legii nr 4162001 cu modificările şi completările ulterioare cacirct şi familii sau persoasingure ale căror venituri se icircncadrează icircn limitele prevăzute la art 11 alin (1) din ordonanţa de urgenajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri se acordă separat pentru fiecare familie sau persoasingură din gospodărieCAPITOLUL III Dispoziţii finaleArt 26

(1)Agenţiile teritoriale pe baza situaţiei centralizatoare prevăzute la art 24 alin (2) respectivborderourilor prevăzute la art 16 alin (2) şi art 21 alin (2) solicită Agenţiei Naţionale pentru PrestSociale creditele bugetare corespunzătoare ajutoarelor prevăzute la art 1 alin (2) suportate din bugetul

stat conform art 8 alin (2)-(5) art 9 alin (1) şi art 11 alin (1) din ordonanţa de urgenţă(2)Pacircnă cel tacircrziu la data de 20 a lunii Agenţia Naţională pentru Prestaţii Sociale transmite MinisteruMuncii Familiei şi Protecţiei Sociale necesarul de credite bugetare centralizat la nivelul icircntregii ţări(3)Ministerul Muncii Familiei şi Protecţiei Sociale transmite lunar Ministerului Finanţelor Pubdocumentaţia pentru deschiderea de credite bugetare

(4)Icircn baza creditelor bugetare deschise agenţiile teritoriale virează sumele alocate cu titlu de ajutoapentru icircncălzirea locuinţei după cum urmeazăa) icircn conturile de tip angajament scris icircn păstrarea unui terţ escrow deschise de către producătordistribuitorii de energie termică sau gaze naturaleb) icircn bugetele locale ale unităţilor administrativ-teritoriale icircn vederea plăţii lunare la beneficiari a ajutorupentru combustibili solizi sau petrolieri prevăzut la art 24Art 27

Icircn aplicarea prevederilor art 31 alin (2) din ordonanţa de urgenţă primarii transmit la solicitaagenţiilor teritoriale pacircnă la data de 15 a fiecărei luni un raport statistic potrivit modelelor prevăzuteanexele nr 12-20Art 28

Pe baza rapoartelor statistice prevăzute la art 27 agenţiile teritoriale icircntocmesc un raport statistic la nive judeţului respectiv al municipiului Bucureşti pe care icircl transmit prin Agenţia Naţională pentru PrestSociale Ministerului Muncii Familiei şi Protecţiei Sociale pacircnă la data de 25 a fiecărei luniArt 29

(1)Icircn aplicarea art 30 din ordonanţa de urgenţă agenţiile teritoriale comunică primarilor lunar pacircnădata de 5 a lunii lista cu beneficiarii pentru care urmează să se efectueze anchetele sociale icircn currespectivei luni(2)Icircn baza listei prevăzute la alin (1) primarii dispun efectuarea de anchete sociale la domiciliul sau ducaz la reşedinţa solicitantului ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei pentru cel puţin 60 din beneficiari(3)Ancheta socială se realizează de personalul serviciului public de asistenţă socială din subordiconsiliului local sau după caz de persoanele cu atribuţii icircn domeniul asistenţei sociale din aparatul specialitate al primarului Datele referitoare la familia sau la persoana singură se icircnregistrează icircn formulade anchetă socială potrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 21(4)La definitivarea anchetei sociale se pot utiliza şi informaţii de la cel puţin două persoane care cunsituaţia materială socială şi civilă a solicitantului de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei Icircn acest cdeclaraţiile persoanelor se consemnează de personalul prevăzut la alin (3) şi se semnează de persoanelecauză(5)Răspunderea asupra conţinutului anchetei sociale revine persoanelor care au efectuat şi au semnancheta socialăArt 30

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

(1)După efectuarea anchetelor sociale conform art 29 primarii au obligaţia de a transmite agenţiteritoriale situaţia nominală privind anchetele sociale efectuate şi rezultatul acestora la data de 1 a fiecăluni pentru anchetele efectuate icircn luna anterioară Modelul situaţiei este prevăzut icircn anexa nr 22(2)Icircn situaţia icircn care din lista prevăzută la alin (1) rezultă că nu au fost efectuate anchete sociale pentoţi beneficiarii cuprinşi icircn lista transmisă de agenţiile teritoriale aceştia vor fi cuprinşi icircn lista pentru luurmătoare astfel icircncacirct icircn termenul prevăzut la art 30 alin (1) din ordonanţa de urgenţă să fie acopeprocentul de 60Art 31

Icircn cadrul verificărilor efectuate de către organele de control ale Ministerului Muncii Familiei şi ProtecSociale obligaţia prevăzută la art 8 alin (7) din ordonanţa de urgenţă se consideră icircndeplinită dacă icircnregistrează una dintre următoarele situaţiia)ajutoarele acordate de la bugetul local icircn condiţiile art 8 alin (6) din ordonanţa de urgenţă sunt stabila nivelul de minimum 10 din maximul acesteiab)suma totală reprezentacircnd subvenţii lunare conform art 7 alin (2) lit a) din ordonanţa de urgenţă emai mare sau egală cu suma reprezentacircnd 10 din suma totală care ar fi putut fi acordată cu titlu de aju icircn condiţiile art 8 alin (6) din ordonanţa de urgenţă pentru beneficiarii care primesc ajutorul penenergie termică acordat de la bugetul de statc)suma totală cumulată acordată cu titlu de ajutor şi subvenţie lunară conform art 7 alin (2) lit a) ordonanţa de urgenţă este mai mare sau egală cu suma reprezentacircnd 10 din suma totală care ar fi pufi acordată cu titlu de ajutor icircn condiţiile art 8 alin (6) din ordonanţa de urgenţă pentru beneficiarii caprimesc ajutorul pentru energie termică acordat de la bugetul de statArt 32

Icircn aplicarea prezentelor norme metodologice Ministerul Muncii Familiei şi Protecţiei Sociale poate emprecizări sau instrucţiuni care se aprobă prin ordin al ministrului muncii familiei şi protecţiei socialeArt 33

(1)Pentru asigurarea aplicării prevederilor Ordinului ministrului economiei şi finanţelor şi al ministrumuncii familiei şi egalităţii de şanse nr 1849 4012008 privind monitorizarea plăţii unor drepturinatură socială cu modificările şi completările ulterioare furnizorii de energie termică şi gaze naturtransmit lunar agenţiei teritoriale odată cu borderourile prevăzute la art 16 alin (2) şi art 21 alin (situaţia cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontarsumelor(2)Situaţia prevăzută la alin (1) se icircntocmeşte potrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 23 şi se transm icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu agenţiile teritoriale

Art 34

Anexele nr 1-23 fac parte integrantă din prezentele norme metodologice--ANEXA Nr 1

MINISTERUL MUNCIIFAMILIEI ŞI

PROTECŢIEI SOCIALE

AGENŢIANAŢIONALĂ PENTRUPRESTAŢII SOCIALE

CERTIFICAREPRIMAR

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_|uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |z|z|l|l|a|a|a|a|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaport

CI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

Pentru cetăţenii străinisau apatriziPST - permis de

şedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

Pentru cetăţenii UE SEEsau din Confed ElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei

|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţa socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

|_| Icircn nume propriu |_| Icircn calitate de reprezentant al familiei mele |_| Icircn numelepersoanei icircndreptăţite

Vă rog să aprobaţi acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu|_| energie termică|_| gaze naturale|_| combustibili solizi sau lichizi

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

_|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |z|z|l|l|a|a|a|a|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

Pentru cetăţenii străinisau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

Pentru cetăţenii UE SEEsau din Confed ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada

ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cu

solicitantulpersoana icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală

|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Altele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nr

camere

Suprafaţa Energie termică icircn sistem

centralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILE

MIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cerealeUTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucratlemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliuşi curtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cu

potenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha

4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expert contabilcontabil autorizat consultant de plasament icircn valorimobiliare arhitect sau a altor profesii reglementatedesfăşurate icircn mod independent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ alecontribuabililor din prestări de servicii precum şi dinpracticarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostre mărcide fabrică şi de comerţ procedee tehnice know-howdin drepturi de autor şi drepturi conexe dreptului deautor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract de muncăraportde serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoanei

vacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii de demnitate publică stabilite potrivitlegii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridice fărăscop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiile primele

premiile sporurile şi alte drepturi ale personaluluimilitar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comerciale lacare statul sau o autoritate a administraţiei publicelocale este acţionar majoritar precum şi la regiileautonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn baza contractuluide mandat potrivit legii privind icircnfiinţareaorganizarea şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori ai societăţilorcomerciale constituite prin subscripţie publică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul de administraţiemembrii directoratului şi ai consiliului desupraveghere precum şi icircn comisia de cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste limitade 25 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

primită pe perioada delegării şi detaşării icircn altălocalitate icircn ţară şi icircn străinătate icircn interesulserviciului pentru salariaţii din instituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor societăţilorcomerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite deadunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreşti rămasedefinitive şi irevocabile precum şi actualizareaacestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabiliteconform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarială oriasimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile din activităţiindependente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende

27 venituri impozabile din dobacircnzi28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut totalsau parţial capacitatea de muncă ca urmare a

participării la revoluţie şi pt urmaţii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţidin justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordată invalizilorveteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generale a

Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului depensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legii nr1182002

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solarii specialdestinate acestor scopuri şisau icircn sistem irigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricole obţinutedupă recoltare icircn stare naturală de pe terenurileagricole proprietate privată sau luate icircn arendă cătreunităţi specializate pentru colectare unităţi deprocesare industrială sau către alte unităţi pentruutilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind cacircştigurilerealizate ca urmare a participării la jocuri de norocinclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şi aldezmembrămintelor acestuia altele decacirct cele cutitlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrul

unei activităţi pentru o persoană fizică icircn legătură cucare suportatorul nu are o relaţie generatoare devenituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntre părţicu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primite depersoanele fizice pensionari foşti salariaţi potrivitclauzelor contractului de muncă sau icircn baza unor legispeciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinului

financiar prevăzut de HG nr 1488200475 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri

81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentatesunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă icircn scris la cunoştinţaautorităţilor orice modificare a situaţiei mai sus prezentate care poate conducela icircncetarea drepturilorData Numele solicitantului Semnătura solicitantului

ANEXA Nr 2 LISTA cuprinzacircnd bunurile ce conduc la excluderacordării ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

(1)Bunuri imobile- clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alte imobile aflate icircn proprietate excepţia locuinţei de domiciliu

(2)Bunuri mobile1mijloace de transport) autoturisme care depăşesc 1600 cm3 autoutilitare autocamioane de orice fe

remorci şalupe bărci cu motor scutere de apă iahturi autobuze microbuze ___) Se exceptează mijloacele de transport adaptate din proprietatea persoanelor cu handicap precum şi cnecesare pentru uzul personal al persoanelor care locuiesc icircn Rezervaţia Biosferei Delta Dunării2utilaje agricole tractor combină autopropulsată3utilaje de prelucrare agricolă presă de ulei moară de cereale4utilaje de prelucrat lemnul gater drujbă sau alte utilaje de prelucrat lemnul acţionate hidraulic mecasau electric5depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

(3)Terenuri

Terenuri Familii cu 1-3persoane

Familii cu peste3 persoane

1 Terenuri de icircmprejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren intravilan) caredepăşesc 1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Terenuri icircn zona colinară şi de şes

- arabil şi facircneaţă 200 ha 300 ha

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi grădini de legume şi flori 100 ha 150 ha

3 Terenuri icircn zona montană

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi 150 ha 200 ha

- păşuni şi facircneţe 400 ha 500 ha

(4)Categorii de animalepăsări1peste 3 bovine2peste 5 porcine

3peste 20 de ovinecaprine4peste 15 familii de albine

NOTĂFamiliile şi persoanele singure care au icircn proprietate cel puţin unul dintre bunurile cuprinse icircn această linu beneficiază de ajutor pentru icircncălzirea locuinţeiSursa Ministerul Agriculturii şi Dezvoltării Rurale - pentru stabilirea suprafeţelor terenurilor şi cursurilorapă precum şi pentru stabilirea numărului de categorii de animaleANEXA Nr 3

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea)

SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru energie termică luanul

Nrcrt

Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Valoareamaximă

aajutorului

Număruldispoziţieiprimarului

Compensare

Bugetde

stat

Bugetlocal

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 4

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale luna anul

Nrcrt Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumullunar alajutorului

stabilit prindispoziţiaprimarului

Bugetdestat

Bugetlocal

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

TOTAL

Primar helliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 5

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul

denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru combustibili solizi sau lichizi luanul

Nrcrt

Titular CNP AdresaNumărul

dispoziţieiprimarului

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Cuantumullunar al

ajutoruluistabilit prindispoziţiaprimarului

TOTAL

Primar helliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 6

PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi icircntre1Furnizorul de energie termică icircn sistem centralizat reprezenprin domnuldoamna icircn calitate de şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată pdomnuldoamna icircn calitate de am procedat la determinaconsumului general de energie termică aferent lunii icircnregistrat de aparatul măsură instalat la nivelul branşamentului imobilului din localitatea str nr icircn cantitate de Reprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatarihelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 7 SITUAŢIA cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia dproprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei energie termicăPerioada de consum Denumirea titularului de contract

Adresa titularului de contract

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Codul titularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Nrcamere

Beneficiarulajutorului

CNPNumăruldispoziţieiprimarului

Valoareaajutoruluimaxim

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(Gcal)

0 1 2 3 4 5 6 7

TOTAL

Valorile din coloana 7 reprezintă consumul de energie termică pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general stabilit icircn baza procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contractNumele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz)Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia

Data şi semnătura NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 8

BORDEROU CENTRALIZATORcuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termicăşi cuantumul acestuia pentru perioada

Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr

Denumirea titularului de contract Adresa titularului de contract Cotitularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Număruldispoziţieiprimarului

Beneficiarulajutorului

CNP

Compensare()

Consumulrepartizat

deasociaţia

deproprietari

locatari

Preţulenergieitermice

facturatepopulaţiei

Valoareaajutorului

efectiv

Valoareaajutoruluimaximstabilit

prindispoziţiaprimarului

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

Bugetde

stat

Bugetlocal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9=(5+6)x7x8 10 11=min(910)12=(7x8)-

11

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi valoarea maximă stabilită pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 9PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

icircntre1Furnizorul de gaze naturale reprezentat prin domnuldoamna şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată prin domnuldoamna am procedat la determinarea consumului general de gaze naturale aferent lunii baza citirii contoruluiIndex cititData citiriiReprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari

ANEXA Nr 10 SITUAŢIA CENTRALIZATOARE cuprinzacircnd consumur

defalcate de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorupentru gaze naturalePerioada de consum Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

Nrcrt

Beneficiarulajutorului de

icircncălzireCNP

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumulajutorului

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(NMC)

0 1 2 3 4 5

TOTAL

Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de gaze naturale pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contract (client)Numele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz) Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia Data şi semnătura

NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 11 BORDEROU CENTRALIZATOR cuprinzacircnd beneficia

ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectal acestuiaPerioada de consum Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Nrcrt

Beneficiarulajutorului

CNPNumărul

dispoziţieiprimarului

Consumulrepartizat deasociaţia de

proprietarilocatari

Preţulgazelornaturale(leiNMC)

Valoareaconsumului

Cuantumulajutorului

stabilitprin

dispoziţiea

primarului

Cuantumulefectiv alajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

0 1 2 3 4 5 6 = 4x5 78 = min

(6 7)9 = 6-8

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi cuantumul ajutorului stabilit pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 12

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitul netmediu lunarpe membrude familie

(lei)

Numărul deluni

Buget de stat Buget local

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

pacircnă la 155

5 luni

100

7

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

1551-210

5 luni

90

14

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2101-260

5 luni

80

20

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2601-310

5 luni

70

27

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3101-355

5 luni

60

33

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3551-425 5 luni 50 40

4 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni

2 luni

1 luna

4251-480

5 luni

40

46

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

5 luni

30

53

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

5 luni

20

59

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

6151-786

5 luni

15

61

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

7861-1082

5 luni

10

63

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL GENERAL 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărultotal decereridepuse

Numărul

total alajutoarelorde labugetul destat

Numărultotal alajutoarelorde labugetullocal

ANEXA Nr 13AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- familii -

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 4: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

- Cpl reprezintă compensarea procentuală prevăzută la art 8 din ordonanţa de urgenţă din bugetul local- CLmed reprezintă consumul mediu lunar stabilit pe tip de apartament şi icircn funcţie de zona de temperatuprevăzut icircn anexa nr 1 la ordonanţa de urgenţă- PL reprezintă preţul local al gigacaloriei pentru energia termică facturată populaţiei de către furnizorArt 13

(1)Lunar pacircnă la data de 3 a lunii reprezentantul furnizorului de energie termică icircmpreună reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari după caz stabilesc consumul general de energie termică(2)Prin consumul general de energie termică prevăzut la alin (1) se icircnţelege consumul contorizat la dcitirii ce urmează să fie facturat(3)Icircn situaţia icircn care la branşamentul unde se realizează citirea sunt racordaţi mai mulţi titulari de contradefalcarea consumului general de energie termică se face icircn funcţie de reglementările legale icircn vigoare(4)La stabilirea consumului general de energie termică prevăzut la alin (1) se icircncheie un proces-verconstatator al cărui model este prevăzut icircn anexa nr 6(5)Icircn situaţia asociaţiilor de proprietarilocatari icircn care există modalitatea de stabilire a consumului energie termică furnizată icircn sistem centralizat pe bază de repartitoare montate de prestatorii autorizaţicătre autorităţile de reglementare citirea şi repartizarea consumului general de energie termică consumatori individuali se vor realiza pe baza unor contracte icircncheiate icircn condiţiile legii de asociaţiileproprietarilocatari cu aceşti prestatori cu respectarea termenelor prevăzute de ordonanţa de urgenţăArt 14

(1)Pe baza datelor cuprinse icircn procesul-verbal prevăzut la art 13 alin (4) asociaţia de proprietarilocadefalcă consumul general de energie termică pe consumatori individuali(2)Modalitatea de defalcare a consumului general de energie termică pe consumatori individuali

realizează icircn conformitate cu prevederile legale icircn vigoare(3)Atacirct consumul general de energie termică cacirct şi cel defalcat pe consumatori individuali vordeterminate icircn gigacalorii(4)Icircn termenul prevăzut la art 20 alin (4) din ordonanţa de urgenţă asociaţia de proprietarilocattransmite furnizorilor de energie termică situaţia centralizatoare cuprinzacircnd consumurile defalcate penbeneficiarii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei(5)Situaţia centralizatoare cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia de proprietarilocatari beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu energie termică se icircntocmeşte potrivit modelului prevă icircn anexa nr 7

Art 15Pe baza consumului defalcat prevăzut la art 14 furnizorul calculează cuantumul ajutorului pentru enertermică astfela)la nivelul ajutorului efectiv calculat potrivit prevederilor art 11 dacă valoarea acestuia este mai mică segală cu cuantumul ajutorului maxim stabilit de primar potrivit prevederilor art 12 alin (2)b)la nivelul ajutorului maxim calculat potrivit art 12 alin (2) dacă valoarea ajutorului efectiv este mmare decacirct cuantumul ajutorului maxim stabilit de primarArt 16

(1)Furnizorii de energie termică icircn sistem centralizat transmit lunar asociaţiilor de proprietarilocatprecum şi consumatorilor vulnerabili titulari de contracte individuale factura reprezentacircnd consumul energie termică conform prevederilor art 21 alin (3) şi (4) din ordonanţa de urgenţă icircn care evidenţiază ajutorul pentru energie termică calculat icircn condiţiile art 15(2)Pe baza facturilor prevăzute la alin (1) furnizorul de energie termică icircntocmeşte borderoul centralizacuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termică şi cuantumul acestuia pentru perioada de referinpotrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 8Art 17

(1)Borderoul centralizator prevăzut la art 16 alin (2) reprezintă document de plată se icircntocmeştefurnizor icircn 3 exemplare şi se transmite primarilor pentru certificare(2)Icircn termen de 5 zile de la primire primarii certifică şi transmit un exemplar agenţiilor teritoriale pe bacăruia acestea achită la furnizori sumele reprezentacircnd ajutoarele pentru energie termică Unul dincelelalte două exemplare certificate rămacircne la primar iar celălalt se remite furnizoruluiSECŢIUNEA 2 Ajutorul pentru gaze naturaleArt 18

Icircn aplicarea prevederilor art 17 alin (3) din ordonanţa de urgenţă primarii au obligaţia de a transmfurnizorilor asociaţiilor de proprietarilocatari şi agenţiilor teritoriale situaţia centralizatoare privbeneficiarii venitul net lunar pe membru de familie şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale stabilicondiţiile art 9 din ordonanţa de urgenţă icircn scris şi icircn format electronic conform art 8Art 19

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

(1)Lunar pacircnă la data de 3 a lunii reprezentantul furnizorului de gaze naturale icircmpreună cu reprezentanasociaţiei de proprietarilocatari după caz stabilesc consumul general de gaze naturale(2)Prin consumul general de gaze naturale prevăzut la alin (1) se icircnţelege consumul contorizat la dcitirii pentru care urmează să fie emisă factura(3)La stabilirea consumului general de gaze naturale prevăzut la alin (1) se icircncheie un proces-verconstatator al cărui model este prevăzut icircn anexa nr 9Art 20

(1)Pe baza datelor cuprinse icircn procesul-verbal prevăzut la art 19 alin (3) asociaţia de proprietarilocadefalcă consumul general de gaze naturale pe consumatori individuali beneficiari de ajutor pentru gnaturale(2)Icircn termenul prevăzut la art 20 alin (4) din ordonanţa de urgenţă asociaţia de proprietarilocattransmite furnizorilor de gaze naturale situaţia centralizatoare cuprinzacircnd consumurile defalcate penbeneficiarii de ajutor pentru gaze naturale(3)Situaţia centralizatoare cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia de proprietarilocatari beneficiarii ajutorului pentru gaze naturale se icircntocmeşte potrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 10

(4)Pe baza consumului defalcat prevăzut la alin (1) furnizorul stabileşte cuantumul ajutorului efecdupă cum urmeazăa)la nivelul cuantumului ajutorului stabilit prin dispoziţie a primarului dacă valoarea consumului este mmare sau egală cu acest nivelb)la valoarea consumului dacă acesta este mai mic decacirct cuantumul ajutorului stabilit prin dispoziţiprimarului(5)Icircn situaţia icircn care modalitatea de facturare practicată de către furnizorul de gaze naturale conduce

emiterea a mai mult de 5 facturi pentru perioada sezonului rece cuantumul ajutorului efectiv stabilit potrprevederilor alin (4) icircnsumat pe această perioadă nu poate depăşi cuantumul icircnsumat al ajutorului pengaze naturale stabilit prin dispoziţia primarului pentru aceeaşi perioadăArt 21

(1)Furnizorii de gaze naturale transmit lunar asociaţiilor de proprietarilocatari precum şi consumatorvulnerabili titulari de contracte individuale factura reprezentacircnd consumul de gaze naturale cu respectaprevederilor art 23 alin (3) şi (4) din ordonanţa de urgenţă icircn care se evidenţiază ajutorul pentru ganaturale calculat icircn condiţiile art 20 alin (4) şi (5)(2)Pe baza facturilor prevăzute la alin (1) furnizorul de gaze naturale icircntocmeşte borderoul centralizacuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectivacestuia potrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 11Art 22

(1)Borderoul centralizator prevăzut la art 21 alin (2) reprezintă document de plată se icircntocmeştefurnizor icircn 3 exemplare şi se transmite primarilor pentru certificare(2)Icircn termen de 5 zile de la primire primarii certifică şi transmit un exemplar agenţiilor teritoriale pe bacăruia acestea achită la furnizori sumele reprezentacircnd ajutoarele pentru gaze naturale Unul dintre celeladouă exemplare certificate rămacircne la primar iar celălalt se remite furnizoruluiSECŢIUNEA 3 Ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieriArt 23

(1)Ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri acordat beneficiarilor de ajutor social stabilit icircn condiţLegii nr 4162001 privind venitul minim garantat cu modificările şi completările ulterioare se realizea icircn cuantumul şi condiţiile prevăzute la art 11 alin (2) şi art 25 din ordonanţa de urgenţă(2)Icircn cazul icircn care mai multe familii şi persoane singure beneficiare de ajutor social locuiesc şi gospodăr icircmpreună ajutorul pentru icircncălzirea locuinţei cu lemne cărbuni şi combustibili petrolieri se acordă penfiecare dintre acestea

(3)Ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri prevăzut la alin (1) se acordă pe baza listei beneficiarii de ajutor social care utilizează pentru icircncălzirea locuinţei lemne cărbuni combustibili petroliepe baza documentaţiei depuse la stabilirea ajutorului social icircntocmită de serviciul public de asistenţă socdin subordinea consiliului local sau după caz de persoana cu atribuţii icircn domeniul asistenţei sociale aparatul de specialitate al primarului(4)Icircn termen de 5 zile după efectuarea plăţii ajutorului pentru combustibili solizi sau petrolieri liprevăzută la alin (3) se comunică şi agenţiilor teritoriale şi va conţine obligatoriu numele şi prenumtitularilor ajutorului suma reprezentacircnd ajutorul la care au dreptul suma efectiv plătită şi data la care efectuat plata Lista va fi actualizată lunar cu beneficiarii care icircndeplinesc condiţiile de acordare a ajutorusocial pe parcursul sezonului receArt 24

(1)Acordarea ajutorului pentru combustibili solizi sau petrolieri icircn cazul familiilor şi persoanelor singu

altele decacirct cele beneficiare de ajutor social stabilit icircn condiţiile Legii nr 4162001 cu modificările

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

completările ulterioare se realizează diferenţiat icircn raport cu venitul net mediu lunar pe membru de famirespectiv al persoanei singure icircn condiţiile prevăzute la art 11 alin (1) şi după caz alin (3) din ordonade urgenţă(2)Pe baza dispoziţiilor prevăzute la art 6 alin (2) lit c) serviciul public de asistenţă socială subordinea consiliului local sau după caz persoana cu atribuţii icircn domeniul asistenţei sociale din aparatuspecialitate al primarului icircntocmeşte lunar situaţia centralizatoare cuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pen icircncălzirea locuinţei şi cuantumul aferent conform art 8(3)Situaţia centralizatoare prevăzută la alin (2) se transmite agenţiilor teritoriale lunar pacircnă la data de a fiecărei luni pentru luna anterioară(4)Situaţia centralizatoare prevăzută la alin (2) constituie document justificativ de plată şi se redactează

sistem electronic fără modificări manuale sau alte vicii de formă sau de fondArt 25

Icircn situaţia icircn care icircn aceeaşi gospodărie locuiesc atacirct familii sau persoane singure beneficiare de ajusocial icircn baza Legii nr 4162001 cu modificările şi completările ulterioare cacirct şi familii sau persoasingure ale căror venituri se icircncadrează icircn limitele prevăzute la art 11 alin (1) din ordonanţa de urgenajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri se acordă separat pentru fiecare familie sau persoasingură din gospodărieCAPITOLUL III Dispoziţii finaleArt 26

(1)Agenţiile teritoriale pe baza situaţiei centralizatoare prevăzute la art 24 alin (2) respectivborderourilor prevăzute la art 16 alin (2) şi art 21 alin (2) solicită Agenţiei Naţionale pentru PrestSociale creditele bugetare corespunzătoare ajutoarelor prevăzute la art 1 alin (2) suportate din bugetul

stat conform art 8 alin (2)-(5) art 9 alin (1) şi art 11 alin (1) din ordonanţa de urgenţă(2)Pacircnă cel tacircrziu la data de 20 a lunii Agenţia Naţională pentru Prestaţii Sociale transmite MinisteruMuncii Familiei şi Protecţiei Sociale necesarul de credite bugetare centralizat la nivelul icircntregii ţări(3)Ministerul Muncii Familiei şi Protecţiei Sociale transmite lunar Ministerului Finanţelor Pubdocumentaţia pentru deschiderea de credite bugetare

(4)Icircn baza creditelor bugetare deschise agenţiile teritoriale virează sumele alocate cu titlu de ajutoapentru icircncălzirea locuinţei după cum urmeazăa) icircn conturile de tip angajament scris icircn păstrarea unui terţ escrow deschise de către producătordistribuitorii de energie termică sau gaze naturaleb) icircn bugetele locale ale unităţilor administrativ-teritoriale icircn vederea plăţii lunare la beneficiari a ajutorupentru combustibili solizi sau petrolieri prevăzut la art 24Art 27

Icircn aplicarea prevederilor art 31 alin (2) din ordonanţa de urgenţă primarii transmit la solicitaagenţiilor teritoriale pacircnă la data de 15 a fiecărei luni un raport statistic potrivit modelelor prevăzuteanexele nr 12-20Art 28

Pe baza rapoartelor statistice prevăzute la art 27 agenţiile teritoriale icircntocmesc un raport statistic la nive judeţului respectiv al municipiului Bucureşti pe care icircl transmit prin Agenţia Naţională pentru PrestSociale Ministerului Muncii Familiei şi Protecţiei Sociale pacircnă la data de 25 a fiecărei luniArt 29

(1)Icircn aplicarea art 30 din ordonanţa de urgenţă agenţiile teritoriale comunică primarilor lunar pacircnădata de 5 a lunii lista cu beneficiarii pentru care urmează să se efectueze anchetele sociale icircn currespectivei luni(2)Icircn baza listei prevăzute la alin (1) primarii dispun efectuarea de anchete sociale la domiciliul sau ducaz la reşedinţa solicitantului ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei pentru cel puţin 60 din beneficiari(3)Ancheta socială se realizează de personalul serviciului public de asistenţă socială din subordiconsiliului local sau după caz de persoanele cu atribuţii icircn domeniul asistenţei sociale din aparatul specialitate al primarului Datele referitoare la familia sau la persoana singură se icircnregistrează icircn formulade anchetă socială potrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 21(4)La definitivarea anchetei sociale se pot utiliza şi informaţii de la cel puţin două persoane care cunsituaţia materială socială şi civilă a solicitantului de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei Icircn acest cdeclaraţiile persoanelor se consemnează de personalul prevăzut la alin (3) şi se semnează de persoanelecauză(5)Răspunderea asupra conţinutului anchetei sociale revine persoanelor care au efectuat şi au semnancheta socialăArt 30

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

(1)După efectuarea anchetelor sociale conform art 29 primarii au obligaţia de a transmite agenţiteritoriale situaţia nominală privind anchetele sociale efectuate şi rezultatul acestora la data de 1 a fiecăluni pentru anchetele efectuate icircn luna anterioară Modelul situaţiei este prevăzut icircn anexa nr 22(2)Icircn situaţia icircn care din lista prevăzută la alin (1) rezultă că nu au fost efectuate anchete sociale pentoţi beneficiarii cuprinşi icircn lista transmisă de agenţiile teritoriale aceştia vor fi cuprinşi icircn lista pentru luurmătoare astfel icircncacirct icircn termenul prevăzut la art 30 alin (1) din ordonanţa de urgenţă să fie acopeprocentul de 60Art 31

Icircn cadrul verificărilor efectuate de către organele de control ale Ministerului Muncii Familiei şi ProtecSociale obligaţia prevăzută la art 8 alin (7) din ordonanţa de urgenţă se consideră icircndeplinită dacă icircnregistrează una dintre următoarele situaţiia)ajutoarele acordate de la bugetul local icircn condiţiile art 8 alin (6) din ordonanţa de urgenţă sunt stabila nivelul de minimum 10 din maximul acesteiab)suma totală reprezentacircnd subvenţii lunare conform art 7 alin (2) lit a) din ordonanţa de urgenţă emai mare sau egală cu suma reprezentacircnd 10 din suma totală care ar fi putut fi acordată cu titlu de aju icircn condiţiile art 8 alin (6) din ordonanţa de urgenţă pentru beneficiarii care primesc ajutorul penenergie termică acordat de la bugetul de statc)suma totală cumulată acordată cu titlu de ajutor şi subvenţie lunară conform art 7 alin (2) lit a) ordonanţa de urgenţă este mai mare sau egală cu suma reprezentacircnd 10 din suma totală care ar fi pufi acordată cu titlu de ajutor icircn condiţiile art 8 alin (6) din ordonanţa de urgenţă pentru beneficiarii caprimesc ajutorul pentru energie termică acordat de la bugetul de statArt 32

Icircn aplicarea prezentelor norme metodologice Ministerul Muncii Familiei şi Protecţiei Sociale poate emprecizări sau instrucţiuni care se aprobă prin ordin al ministrului muncii familiei şi protecţiei socialeArt 33

(1)Pentru asigurarea aplicării prevederilor Ordinului ministrului economiei şi finanţelor şi al ministrumuncii familiei şi egalităţii de şanse nr 1849 4012008 privind monitorizarea plăţii unor drepturinatură socială cu modificările şi completările ulterioare furnizorii de energie termică şi gaze naturtransmit lunar agenţiei teritoriale odată cu borderourile prevăzute la art 16 alin (2) şi art 21 alin (situaţia cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontarsumelor(2)Situaţia prevăzută la alin (1) se icircntocmeşte potrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 23 şi se transm icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu agenţiile teritoriale

Art 34

Anexele nr 1-23 fac parte integrantă din prezentele norme metodologice--ANEXA Nr 1

MINISTERUL MUNCIIFAMILIEI ŞI

PROTECŢIEI SOCIALE

AGENŢIANAŢIONALĂ PENTRUPRESTAŢII SOCIALE

CERTIFICAREPRIMAR

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_|uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |z|z|l|l|a|a|a|a|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaport

CI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

Pentru cetăţenii străinisau apatriziPST - permis de

şedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

Pentru cetăţenii UE SEEsau din Confed ElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei

|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţa socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

|_| Icircn nume propriu |_| Icircn calitate de reprezentant al familiei mele |_| Icircn numelepersoanei icircndreptăţite

Vă rog să aprobaţi acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu|_| energie termică|_| gaze naturale|_| combustibili solizi sau lichizi

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

_|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |z|z|l|l|a|a|a|a|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

Pentru cetăţenii străinisau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

Pentru cetăţenii UE SEEsau din Confed ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada

ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cu

solicitantulpersoana icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală

|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Altele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nr

camere

Suprafaţa Energie termică icircn sistem

centralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILE

MIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cerealeUTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucratlemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliuşi curtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cu

potenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha

4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expert contabilcontabil autorizat consultant de plasament icircn valorimobiliare arhitect sau a altor profesii reglementatedesfăşurate icircn mod independent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ alecontribuabililor din prestări de servicii precum şi dinpracticarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostre mărcide fabrică şi de comerţ procedee tehnice know-howdin drepturi de autor şi drepturi conexe dreptului deautor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract de muncăraportde serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoanei

vacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii de demnitate publică stabilite potrivitlegii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridice fărăscop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiile primele

premiile sporurile şi alte drepturi ale personaluluimilitar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comerciale lacare statul sau o autoritate a administraţiei publicelocale este acţionar majoritar precum şi la regiileautonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn baza contractuluide mandat potrivit legii privind icircnfiinţareaorganizarea şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori ai societăţilorcomerciale constituite prin subscripţie publică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul de administraţiemembrii directoratului şi ai consiliului desupraveghere precum şi icircn comisia de cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste limitade 25 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

primită pe perioada delegării şi detaşării icircn altălocalitate icircn ţară şi icircn străinătate icircn interesulserviciului pentru salariaţii din instituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor societăţilorcomerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite deadunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreşti rămasedefinitive şi irevocabile precum şi actualizareaacestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabiliteconform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarială oriasimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile din activităţiindependente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende

27 venituri impozabile din dobacircnzi28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut totalsau parţial capacitatea de muncă ca urmare a

participării la revoluţie şi pt urmaţii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţidin justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordată invalizilorveteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generale a

Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului depensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legii nr1182002

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solarii specialdestinate acestor scopuri şisau icircn sistem irigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricole obţinutedupă recoltare icircn stare naturală de pe terenurileagricole proprietate privată sau luate icircn arendă cătreunităţi specializate pentru colectare unităţi deprocesare industrială sau către alte unităţi pentruutilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind cacircştigurilerealizate ca urmare a participării la jocuri de norocinclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şi aldezmembrămintelor acestuia altele decacirct cele cutitlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrul

unei activităţi pentru o persoană fizică icircn legătură cucare suportatorul nu are o relaţie generatoare devenituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntre părţicu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primite depersoanele fizice pensionari foşti salariaţi potrivitclauzelor contractului de muncă sau icircn baza unor legispeciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinului

financiar prevăzut de HG nr 1488200475 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri

81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentatesunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă icircn scris la cunoştinţaautorităţilor orice modificare a situaţiei mai sus prezentate care poate conducela icircncetarea drepturilorData Numele solicitantului Semnătura solicitantului

ANEXA Nr 2 LISTA cuprinzacircnd bunurile ce conduc la excluderacordării ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

(1)Bunuri imobile- clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alte imobile aflate icircn proprietate excepţia locuinţei de domiciliu

(2)Bunuri mobile1mijloace de transport) autoturisme care depăşesc 1600 cm3 autoutilitare autocamioane de orice fe

remorci şalupe bărci cu motor scutere de apă iahturi autobuze microbuze ___) Se exceptează mijloacele de transport adaptate din proprietatea persoanelor cu handicap precum şi cnecesare pentru uzul personal al persoanelor care locuiesc icircn Rezervaţia Biosferei Delta Dunării2utilaje agricole tractor combină autopropulsată3utilaje de prelucrare agricolă presă de ulei moară de cereale4utilaje de prelucrat lemnul gater drujbă sau alte utilaje de prelucrat lemnul acţionate hidraulic mecasau electric5depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

(3)Terenuri

Terenuri Familii cu 1-3persoane

Familii cu peste3 persoane

1 Terenuri de icircmprejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren intravilan) caredepăşesc 1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Terenuri icircn zona colinară şi de şes

- arabil şi facircneaţă 200 ha 300 ha

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi grădini de legume şi flori 100 ha 150 ha

3 Terenuri icircn zona montană

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi 150 ha 200 ha

- păşuni şi facircneţe 400 ha 500 ha

(4)Categorii de animalepăsări1peste 3 bovine2peste 5 porcine

3peste 20 de ovinecaprine4peste 15 familii de albine

NOTĂFamiliile şi persoanele singure care au icircn proprietate cel puţin unul dintre bunurile cuprinse icircn această linu beneficiază de ajutor pentru icircncălzirea locuinţeiSursa Ministerul Agriculturii şi Dezvoltării Rurale - pentru stabilirea suprafeţelor terenurilor şi cursurilorapă precum şi pentru stabilirea numărului de categorii de animaleANEXA Nr 3

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea)

SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru energie termică luanul

Nrcrt

Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Valoareamaximă

aajutorului

Număruldispoziţieiprimarului

Compensare

Bugetde

stat

Bugetlocal

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 4

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale luna anul

Nrcrt Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumullunar alajutorului

stabilit prindispoziţiaprimarului

Bugetdestat

Bugetlocal

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

TOTAL

Primar helliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 5

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul

denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru combustibili solizi sau lichizi luanul

Nrcrt

Titular CNP AdresaNumărul

dispoziţieiprimarului

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Cuantumullunar al

ajutoruluistabilit prindispoziţiaprimarului

TOTAL

Primar helliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 6

PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi icircntre1Furnizorul de energie termică icircn sistem centralizat reprezenprin domnuldoamna icircn calitate de şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată pdomnuldoamna icircn calitate de am procedat la determinaconsumului general de energie termică aferent lunii icircnregistrat de aparatul măsură instalat la nivelul branşamentului imobilului din localitatea str nr icircn cantitate de Reprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatarihelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 7 SITUAŢIA cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia dproprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei energie termicăPerioada de consum Denumirea titularului de contract

Adresa titularului de contract

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Codul titularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Nrcamere

Beneficiarulajutorului

CNPNumăruldispoziţieiprimarului

Valoareaajutoruluimaxim

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(Gcal)

0 1 2 3 4 5 6 7

TOTAL

Valorile din coloana 7 reprezintă consumul de energie termică pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general stabilit icircn baza procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contractNumele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz)Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia

Data şi semnătura NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 8

BORDEROU CENTRALIZATORcuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termicăşi cuantumul acestuia pentru perioada

Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr

Denumirea titularului de contract Adresa titularului de contract Cotitularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Număruldispoziţieiprimarului

Beneficiarulajutorului

CNP

Compensare()

Consumulrepartizat

deasociaţia

deproprietari

locatari

Preţulenergieitermice

facturatepopulaţiei

Valoareaajutorului

efectiv

Valoareaajutoruluimaximstabilit

prindispoziţiaprimarului

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

Bugetde

stat

Bugetlocal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9=(5+6)x7x8 10 11=min(910)12=(7x8)-

11

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi valoarea maximă stabilită pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 9PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

icircntre1Furnizorul de gaze naturale reprezentat prin domnuldoamna şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată prin domnuldoamna am procedat la determinarea consumului general de gaze naturale aferent lunii baza citirii contoruluiIndex cititData citiriiReprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari

ANEXA Nr 10 SITUAŢIA CENTRALIZATOARE cuprinzacircnd consumur

defalcate de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorupentru gaze naturalePerioada de consum Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

Nrcrt

Beneficiarulajutorului de

icircncălzireCNP

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumulajutorului

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(NMC)

0 1 2 3 4 5

TOTAL

Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de gaze naturale pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contract (client)Numele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz) Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia Data şi semnătura

NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 11 BORDEROU CENTRALIZATOR cuprinzacircnd beneficia

ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectal acestuiaPerioada de consum Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Nrcrt

Beneficiarulajutorului

CNPNumărul

dispoziţieiprimarului

Consumulrepartizat deasociaţia de

proprietarilocatari

Preţulgazelornaturale(leiNMC)

Valoareaconsumului

Cuantumulajutorului

stabilitprin

dispoziţiea

primarului

Cuantumulefectiv alajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

0 1 2 3 4 5 6 = 4x5 78 = min

(6 7)9 = 6-8

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi cuantumul ajutorului stabilit pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 12

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitul netmediu lunarpe membrude familie

(lei)

Numărul deluni

Buget de stat Buget local

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

pacircnă la 155

5 luni

100

7

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

1551-210

5 luni

90

14

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2101-260

5 luni

80

20

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2601-310

5 luni

70

27

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3101-355

5 luni

60

33

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3551-425 5 luni 50 40

4 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni

2 luni

1 luna

4251-480

5 luni

40

46

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

5 luni

30

53

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

5 luni

20

59

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

6151-786

5 luni

15

61

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

7861-1082

5 luni

10

63

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL GENERAL 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărultotal decereridepuse

Numărul

total alajutoarelorde labugetul destat

Numărultotal alajutoarelorde labugetullocal

ANEXA Nr 13AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- familii -

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 5: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

(1)Lunar pacircnă la data de 3 a lunii reprezentantul furnizorului de gaze naturale icircmpreună cu reprezentanasociaţiei de proprietarilocatari după caz stabilesc consumul general de gaze naturale(2)Prin consumul general de gaze naturale prevăzut la alin (1) se icircnţelege consumul contorizat la dcitirii pentru care urmează să fie emisă factura(3)La stabilirea consumului general de gaze naturale prevăzut la alin (1) se icircncheie un proces-verconstatator al cărui model este prevăzut icircn anexa nr 9Art 20

(1)Pe baza datelor cuprinse icircn procesul-verbal prevăzut la art 19 alin (3) asociaţia de proprietarilocadefalcă consumul general de gaze naturale pe consumatori individuali beneficiari de ajutor pentru gnaturale(2)Icircn termenul prevăzut la art 20 alin (4) din ordonanţa de urgenţă asociaţia de proprietarilocattransmite furnizorilor de gaze naturale situaţia centralizatoare cuprinzacircnd consumurile defalcate penbeneficiarii de ajutor pentru gaze naturale(3)Situaţia centralizatoare cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia de proprietarilocatari beneficiarii ajutorului pentru gaze naturale se icircntocmeşte potrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 10

(4)Pe baza consumului defalcat prevăzut la alin (1) furnizorul stabileşte cuantumul ajutorului efecdupă cum urmeazăa)la nivelul cuantumului ajutorului stabilit prin dispoziţie a primarului dacă valoarea consumului este mmare sau egală cu acest nivelb)la valoarea consumului dacă acesta este mai mic decacirct cuantumul ajutorului stabilit prin dispoziţiprimarului(5)Icircn situaţia icircn care modalitatea de facturare practicată de către furnizorul de gaze naturale conduce

emiterea a mai mult de 5 facturi pentru perioada sezonului rece cuantumul ajutorului efectiv stabilit potrprevederilor alin (4) icircnsumat pe această perioadă nu poate depăşi cuantumul icircnsumat al ajutorului pengaze naturale stabilit prin dispoziţia primarului pentru aceeaşi perioadăArt 21

(1)Furnizorii de gaze naturale transmit lunar asociaţiilor de proprietarilocatari precum şi consumatorvulnerabili titulari de contracte individuale factura reprezentacircnd consumul de gaze naturale cu respectaprevederilor art 23 alin (3) şi (4) din ordonanţa de urgenţă icircn care se evidenţiază ajutorul pentru ganaturale calculat icircn condiţiile art 20 alin (4) şi (5)(2)Pe baza facturilor prevăzute la alin (1) furnizorul de gaze naturale icircntocmeşte borderoul centralizacuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectivacestuia potrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 11Art 22

(1)Borderoul centralizator prevăzut la art 21 alin (2) reprezintă document de plată se icircntocmeştefurnizor icircn 3 exemplare şi se transmite primarilor pentru certificare(2)Icircn termen de 5 zile de la primire primarii certifică şi transmit un exemplar agenţiilor teritoriale pe bacăruia acestea achită la furnizori sumele reprezentacircnd ajutoarele pentru gaze naturale Unul dintre celeladouă exemplare certificate rămacircne la primar iar celălalt se remite furnizoruluiSECŢIUNEA 3 Ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieriArt 23

(1)Ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri acordat beneficiarilor de ajutor social stabilit icircn condiţLegii nr 4162001 privind venitul minim garantat cu modificările şi completările ulterioare se realizea icircn cuantumul şi condiţiile prevăzute la art 11 alin (2) şi art 25 din ordonanţa de urgenţă(2)Icircn cazul icircn care mai multe familii şi persoane singure beneficiare de ajutor social locuiesc şi gospodăr icircmpreună ajutorul pentru icircncălzirea locuinţei cu lemne cărbuni şi combustibili petrolieri se acordă penfiecare dintre acestea

(3)Ajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri prevăzut la alin (1) se acordă pe baza listei beneficiarii de ajutor social care utilizează pentru icircncălzirea locuinţei lemne cărbuni combustibili petroliepe baza documentaţiei depuse la stabilirea ajutorului social icircntocmită de serviciul public de asistenţă socdin subordinea consiliului local sau după caz de persoana cu atribuţii icircn domeniul asistenţei sociale aparatul de specialitate al primarului(4)Icircn termen de 5 zile după efectuarea plăţii ajutorului pentru combustibili solizi sau petrolieri liprevăzută la alin (3) se comunică şi agenţiilor teritoriale şi va conţine obligatoriu numele şi prenumtitularilor ajutorului suma reprezentacircnd ajutorul la care au dreptul suma efectiv plătită şi data la care efectuat plata Lista va fi actualizată lunar cu beneficiarii care icircndeplinesc condiţiile de acordare a ajutorusocial pe parcursul sezonului receArt 24

(1)Acordarea ajutorului pentru combustibili solizi sau petrolieri icircn cazul familiilor şi persoanelor singu

altele decacirct cele beneficiare de ajutor social stabilit icircn condiţiile Legii nr 4162001 cu modificările

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

completările ulterioare se realizează diferenţiat icircn raport cu venitul net mediu lunar pe membru de famirespectiv al persoanei singure icircn condiţiile prevăzute la art 11 alin (1) şi după caz alin (3) din ordonade urgenţă(2)Pe baza dispoziţiilor prevăzute la art 6 alin (2) lit c) serviciul public de asistenţă socială subordinea consiliului local sau după caz persoana cu atribuţii icircn domeniul asistenţei sociale din aparatuspecialitate al primarului icircntocmeşte lunar situaţia centralizatoare cuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pen icircncălzirea locuinţei şi cuantumul aferent conform art 8(3)Situaţia centralizatoare prevăzută la alin (2) se transmite agenţiilor teritoriale lunar pacircnă la data de a fiecărei luni pentru luna anterioară(4)Situaţia centralizatoare prevăzută la alin (2) constituie document justificativ de plată şi se redactează

sistem electronic fără modificări manuale sau alte vicii de formă sau de fondArt 25

Icircn situaţia icircn care icircn aceeaşi gospodărie locuiesc atacirct familii sau persoane singure beneficiare de ajusocial icircn baza Legii nr 4162001 cu modificările şi completările ulterioare cacirct şi familii sau persoasingure ale căror venituri se icircncadrează icircn limitele prevăzute la art 11 alin (1) din ordonanţa de urgenajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri se acordă separat pentru fiecare familie sau persoasingură din gospodărieCAPITOLUL III Dispoziţii finaleArt 26

(1)Agenţiile teritoriale pe baza situaţiei centralizatoare prevăzute la art 24 alin (2) respectivborderourilor prevăzute la art 16 alin (2) şi art 21 alin (2) solicită Agenţiei Naţionale pentru PrestSociale creditele bugetare corespunzătoare ajutoarelor prevăzute la art 1 alin (2) suportate din bugetul

stat conform art 8 alin (2)-(5) art 9 alin (1) şi art 11 alin (1) din ordonanţa de urgenţă(2)Pacircnă cel tacircrziu la data de 20 a lunii Agenţia Naţională pentru Prestaţii Sociale transmite MinisteruMuncii Familiei şi Protecţiei Sociale necesarul de credite bugetare centralizat la nivelul icircntregii ţări(3)Ministerul Muncii Familiei şi Protecţiei Sociale transmite lunar Ministerului Finanţelor Pubdocumentaţia pentru deschiderea de credite bugetare

(4)Icircn baza creditelor bugetare deschise agenţiile teritoriale virează sumele alocate cu titlu de ajutoapentru icircncălzirea locuinţei după cum urmeazăa) icircn conturile de tip angajament scris icircn păstrarea unui terţ escrow deschise de către producătordistribuitorii de energie termică sau gaze naturaleb) icircn bugetele locale ale unităţilor administrativ-teritoriale icircn vederea plăţii lunare la beneficiari a ajutorupentru combustibili solizi sau petrolieri prevăzut la art 24Art 27

Icircn aplicarea prevederilor art 31 alin (2) din ordonanţa de urgenţă primarii transmit la solicitaagenţiilor teritoriale pacircnă la data de 15 a fiecărei luni un raport statistic potrivit modelelor prevăzuteanexele nr 12-20Art 28

Pe baza rapoartelor statistice prevăzute la art 27 agenţiile teritoriale icircntocmesc un raport statistic la nive judeţului respectiv al municipiului Bucureşti pe care icircl transmit prin Agenţia Naţională pentru PrestSociale Ministerului Muncii Familiei şi Protecţiei Sociale pacircnă la data de 25 a fiecărei luniArt 29

(1)Icircn aplicarea art 30 din ordonanţa de urgenţă agenţiile teritoriale comunică primarilor lunar pacircnădata de 5 a lunii lista cu beneficiarii pentru care urmează să se efectueze anchetele sociale icircn currespectivei luni(2)Icircn baza listei prevăzute la alin (1) primarii dispun efectuarea de anchete sociale la domiciliul sau ducaz la reşedinţa solicitantului ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei pentru cel puţin 60 din beneficiari(3)Ancheta socială se realizează de personalul serviciului public de asistenţă socială din subordiconsiliului local sau după caz de persoanele cu atribuţii icircn domeniul asistenţei sociale din aparatul specialitate al primarului Datele referitoare la familia sau la persoana singură se icircnregistrează icircn formulade anchetă socială potrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 21(4)La definitivarea anchetei sociale se pot utiliza şi informaţii de la cel puţin două persoane care cunsituaţia materială socială şi civilă a solicitantului de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei Icircn acest cdeclaraţiile persoanelor se consemnează de personalul prevăzut la alin (3) şi se semnează de persoanelecauză(5)Răspunderea asupra conţinutului anchetei sociale revine persoanelor care au efectuat şi au semnancheta socialăArt 30

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

(1)După efectuarea anchetelor sociale conform art 29 primarii au obligaţia de a transmite agenţiteritoriale situaţia nominală privind anchetele sociale efectuate şi rezultatul acestora la data de 1 a fiecăluni pentru anchetele efectuate icircn luna anterioară Modelul situaţiei este prevăzut icircn anexa nr 22(2)Icircn situaţia icircn care din lista prevăzută la alin (1) rezultă că nu au fost efectuate anchete sociale pentoţi beneficiarii cuprinşi icircn lista transmisă de agenţiile teritoriale aceştia vor fi cuprinşi icircn lista pentru luurmătoare astfel icircncacirct icircn termenul prevăzut la art 30 alin (1) din ordonanţa de urgenţă să fie acopeprocentul de 60Art 31

Icircn cadrul verificărilor efectuate de către organele de control ale Ministerului Muncii Familiei şi ProtecSociale obligaţia prevăzută la art 8 alin (7) din ordonanţa de urgenţă se consideră icircndeplinită dacă icircnregistrează una dintre următoarele situaţiia)ajutoarele acordate de la bugetul local icircn condiţiile art 8 alin (6) din ordonanţa de urgenţă sunt stabila nivelul de minimum 10 din maximul acesteiab)suma totală reprezentacircnd subvenţii lunare conform art 7 alin (2) lit a) din ordonanţa de urgenţă emai mare sau egală cu suma reprezentacircnd 10 din suma totală care ar fi putut fi acordată cu titlu de aju icircn condiţiile art 8 alin (6) din ordonanţa de urgenţă pentru beneficiarii care primesc ajutorul penenergie termică acordat de la bugetul de statc)suma totală cumulată acordată cu titlu de ajutor şi subvenţie lunară conform art 7 alin (2) lit a) ordonanţa de urgenţă este mai mare sau egală cu suma reprezentacircnd 10 din suma totală care ar fi pufi acordată cu titlu de ajutor icircn condiţiile art 8 alin (6) din ordonanţa de urgenţă pentru beneficiarii caprimesc ajutorul pentru energie termică acordat de la bugetul de statArt 32

Icircn aplicarea prezentelor norme metodologice Ministerul Muncii Familiei şi Protecţiei Sociale poate emprecizări sau instrucţiuni care se aprobă prin ordin al ministrului muncii familiei şi protecţiei socialeArt 33

(1)Pentru asigurarea aplicării prevederilor Ordinului ministrului economiei şi finanţelor şi al ministrumuncii familiei şi egalităţii de şanse nr 1849 4012008 privind monitorizarea plăţii unor drepturinatură socială cu modificările şi completările ulterioare furnizorii de energie termică şi gaze naturtransmit lunar agenţiei teritoriale odată cu borderourile prevăzute la art 16 alin (2) şi art 21 alin (situaţia cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontarsumelor(2)Situaţia prevăzută la alin (1) se icircntocmeşte potrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 23 şi se transm icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu agenţiile teritoriale

Art 34

Anexele nr 1-23 fac parte integrantă din prezentele norme metodologice--ANEXA Nr 1

MINISTERUL MUNCIIFAMILIEI ŞI

PROTECŢIEI SOCIALE

AGENŢIANAŢIONALĂ PENTRUPRESTAŢII SOCIALE

CERTIFICAREPRIMAR

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_|uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |z|z|l|l|a|a|a|a|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaport

CI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

Pentru cetăţenii străinisau apatriziPST - permis de

şedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

Pentru cetăţenii UE SEEsau din Confed ElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei

|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţa socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

|_| Icircn nume propriu |_| Icircn calitate de reprezentant al familiei mele |_| Icircn numelepersoanei icircndreptăţite

Vă rog să aprobaţi acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu|_| energie termică|_| gaze naturale|_| combustibili solizi sau lichizi

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

_|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |z|z|l|l|a|a|a|a|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

Pentru cetăţenii străinisau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

Pentru cetăţenii UE SEEsau din Confed ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada

ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cu

solicitantulpersoana icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală

|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Altele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nr

camere

Suprafaţa Energie termică icircn sistem

centralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILE

MIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cerealeUTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucratlemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliuşi curtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cu

potenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha

4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expert contabilcontabil autorizat consultant de plasament icircn valorimobiliare arhitect sau a altor profesii reglementatedesfăşurate icircn mod independent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ alecontribuabililor din prestări de servicii precum şi dinpracticarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostre mărcide fabrică şi de comerţ procedee tehnice know-howdin drepturi de autor şi drepturi conexe dreptului deautor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract de muncăraportde serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoanei

vacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii de demnitate publică stabilite potrivitlegii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridice fărăscop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiile primele

premiile sporurile şi alte drepturi ale personaluluimilitar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comerciale lacare statul sau o autoritate a administraţiei publicelocale este acţionar majoritar precum şi la regiileautonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn baza contractuluide mandat potrivit legii privind icircnfiinţareaorganizarea şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori ai societăţilorcomerciale constituite prin subscripţie publică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul de administraţiemembrii directoratului şi ai consiliului desupraveghere precum şi icircn comisia de cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste limitade 25 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

primită pe perioada delegării şi detaşării icircn altălocalitate icircn ţară şi icircn străinătate icircn interesulserviciului pentru salariaţii din instituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor societăţilorcomerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite deadunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreşti rămasedefinitive şi irevocabile precum şi actualizareaacestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabiliteconform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarială oriasimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile din activităţiindependente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende

27 venituri impozabile din dobacircnzi28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut totalsau parţial capacitatea de muncă ca urmare a

participării la revoluţie şi pt urmaţii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţidin justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordată invalizilorveteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generale a

Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului depensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legii nr1182002

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solarii specialdestinate acestor scopuri şisau icircn sistem irigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricole obţinutedupă recoltare icircn stare naturală de pe terenurileagricole proprietate privată sau luate icircn arendă cătreunităţi specializate pentru colectare unităţi deprocesare industrială sau către alte unităţi pentruutilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind cacircştigurilerealizate ca urmare a participării la jocuri de norocinclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şi aldezmembrămintelor acestuia altele decacirct cele cutitlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrul

unei activităţi pentru o persoană fizică icircn legătură cucare suportatorul nu are o relaţie generatoare devenituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntre părţicu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primite depersoanele fizice pensionari foşti salariaţi potrivitclauzelor contractului de muncă sau icircn baza unor legispeciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinului

financiar prevăzut de HG nr 1488200475 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri

81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentatesunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă icircn scris la cunoştinţaautorităţilor orice modificare a situaţiei mai sus prezentate care poate conducela icircncetarea drepturilorData Numele solicitantului Semnătura solicitantului

ANEXA Nr 2 LISTA cuprinzacircnd bunurile ce conduc la excluderacordării ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

(1)Bunuri imobile- clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alte imobile aflate icircn proprietate excepţia locuinţei de domiciliu

(2)Bunuri mobile1mijloace de transport) autoturisme care depăşesc 1600 cm3 autoutilitare autocamioane de orice fe

remorci şalupe bărci cu motor scutere de apă iahturi autobuze microbuze ___) Se exceptează mijloacele de transport adaptate din proprietatea persoanelor cu handicap precum şi cnecesare pentru uzul personal al persoanelor care locuiesc icircn Rezervaţia Biosferei Delta Dunării2utilaje agricole tractor combină autopropulsată3utilaje de prelucrare agricolă presă de ulei moară de cereale4utilaje de prelucrat lemnul gater drujbă sau alte utilaje de prelucrat lemnul acţionate hidraulic mecasau electric5depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

(3)Terenuri

Terenuri Familii cu 1-3persoane

Familii cu peste3 persoane

1 Terenuri de icircmprejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren intravilan) caredepăşesc 1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Terenuri icircn zona colinară şi de şes

- arabil şi facircneaţă 200 ha 300 ha

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi grădini de legume şi flori 100 ha 150 ha

3 Terenuri icircn zona montană

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi 150 ha 200 ha

- păşuni şi facircneţe 400 ha 500 ha

(4)Categorii de animalepăsări1peste 3 bovine2peste 5 porcine

3peste 20 de ovinecaprine4peste 15 familii de albine

NOTĂFamiliile şi persoanele singure care au icircn proprietate cel puţin unul dintre bunurile cuprinse icircn această linu beneficiază de ajutor pentru icircncălzirea locuinţeiSursa Ministerul Agriculturii şi Dezvoltării Rurale - pentru stabilirea suprafeţelor terenurilor şi cursurilorapă precum şi pentru stabilirea numărului de categorii de animaleANEXA Nr 3

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea)

SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru energie termică luanul

Nrcrt

Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Valoareamaximă

aajutorului

Număruldispoziţieiprimarului

Compensare

Bugetde

stat

Bugetlocal

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 4

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale luna anul

Nrcrt Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumullunar alajutorului

stabilit prindispoziţiaprimarului

Bugetdestat

Bugetlocal

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

TOTAL

Primar helliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 5

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul

denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru combustibili solizi sau lichizi luanul

Nrcrt

Titular CNP AdresaNumărul

dispoziţieiprimarului

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Cuantumullunar al

ajutoruluistabilit prindispoziţiaprimarului

TOTAL

Primar helliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 6

PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi icircntre1Furnizorul de energie termică icircn sistem centralizat reprezenprin domnuldoamna icircn calitate de şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată pdomnuldoamna icircn calitate de am procedat la determinaconsumului general de energie termică aferent lunii icircnregistrat de aparatul măsură instalat la nivelul branşamentului imobilului din localitatea str nr icircn cantitate de Reprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatarihelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 7 SITUAŢIA cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia dproprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei energie termicăPerioada de consum Denumirea titularului de contract

Adresa titularului de contract

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Codul titularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Nrcamere

Beneficiarulajutorului

CNPNumăruldispoziţieiprimarului

Valoareaajutoruluimaxim

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(Gcal)

0 1 2 3 4 5 6 7

TOTAL

Valorile din coloana 7 reprezintă consumul de energie termică pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general stabilit icircn baza procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contractNumele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz)Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia

Data şi semnătura NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 8

BORDEROU CENTRALIZATORcuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termicăşi cuantumul acestuia pentru perioada

Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr

Denumirea titularului de contract Adresa titularului de contract Cotitularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Număruldispoziţieiprimarului

Beneficiarulajutorului

CNP

Compensare()

Consumulrepartizat

deasociaţia

deproprietari

locatari

Preţulenergieitermice

facturatepopulaţiei

Valoareaajutorului

efectiv

Valoareaajutoruluimaximstabilit

prindispoziţiaprimarului

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

Bugetde

stat

Bugetlocal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9=(5+6)x7x8 10 11=min(910)12=(7x8)-

11

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi valoarea maximă stabilită pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 9PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

icircntre1Furnizorul de gaze naturale reprezentat prin domnuldoamna şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată prin domnuldoamna am procedat la determinarea consumului general de gaze naturale aferent lunii baza citirii contoruluiIndex cititData citiriiReprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari

ANEXA Nr 10 SITUAŢIA CENTRALIZATOARE cuprinzacircnd consumur

defalcate de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorupentru gaze naturalePerioada de consum Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

Nrcrt

Beneficiarulajutorului de

icircncălzireCNP

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumulajutorului

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(NMC)

0 1 2 3 4 5

TOTAL

Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de gaze naturale pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contract (client)Numele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz) Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia Data şi semnătura

NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 11 BORDEROU CENTRALIZATOR cuprinzacircnd beneficia

ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectal acestuiaPerioada de consum Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Nrcrt

Beneficiarulajutorului

CNPNumărul

dispoziţieiprimarului

Consumulrepartizat deasociaţia de

proprietarilocatari

Preţulgazelornaturale(leiNMC)

Valoareaconsumului

Cuantumulajutorului

stabilitprin

dispoziţiea

primarului

Cuantumulefectiv alajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

0 1 2 3 4 5 6 = 4x5 78 = min

(6 7)9 = 6-8

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi cuantumul ajutorului stabilit pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 12

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitul netmediu lunarpe membrude familie

(lei)

Numărul deluni

Buget de stat Buget local

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

pacircnă la 155

5 luni

100

7

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

1551-210

5 luni

90

14

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2101-260

5 luni

80

20

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2601-310

5 luni

70

27

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3101-355

5 luni

60

33

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3551-425 5 luni 50 40

4 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni

2 luni

1 luna

4251-480

5 luni

40

46

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

5 luni

30

53

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

5 luni

20

59

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

6151-786

5 luni

15

61

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

7861-1082

5 luni

10

63

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL GENERAL 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărultotal decereridepuse

Numărul

total alajutoarelorde labugetul destat

Numărultotal alajutoarelorde labugetullocal

ANEXA Nr 13AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- familii -

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 6: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

completările ulterioare se realizează diferenţiat icircn raport cu venitul net mediu lunar pe membru de famirespectiv al persoanei singure icircn condiţiile prevăzute la art 11 alin (1) şi după caz alin (3) din ordonade urgenţă(2)Pe baza dispoziţiilor prevăzute la art 6 alin (2) lit c) serviciul public de asistenţă socială subordinea consiliului local sau după caz persoana cu atribuţii icircn domeniul asistenţei sociale din aparatuspecialitate al primarului icircntocmeşte lunar situaţia centralizatoare cuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pen icircncălzirea locuinţei şi cuantumul aferent conform art 8(3)Situaţia centralizatoare prevăzută la alin (2) se transmite agenţiilor teritoriale lunar pacircnă la data de a fiecărei luni pentru luna anterioară(4)Situaţia centralizatoare prevăzută la alin (2) constituie document justificativ de plată şi se redactează

sistem electronic fără modificări manuale sau alte vicii de formă sau de fondArt 25

Icircn situaţia icircn care icircn aceeaşi gospodărie locuiesc atacirct familii sau persoane singure beneficiare de ajusocial icircn baza Legii nr 4162001 cu modificările şi completările ulterioare cacirct şi familii sau persoasingure ale căror venituri se icircncadrează icircn limitele prevăzute la art 11 alin (1) din ordonanţa de urgenajutorul pentru combustibili solizi sau petrolieri se acordă separat pentru fiecare familie sau persoasingură din gospodărieCAPITOLUL III Dispoziţii finaleArt 26

(1)Agenţiile teritoriale pe baza situaţiei centralizatoare prevăzute la art 24 alin (2) respectivborderourilor prevăzute la art 16 alin (2) şi art 21 alin (2) solicită Agenţiei Naţionale pentru PrestSociale creditele bugetare corespunzătoare ajutoarelor prevăzute la art 1 alin (2) suportate din bugetul

stat conform art 8 alin (2)-(5) art 9 alin (1) şi art 11 alin (1) din ordonanţa de urgenţă(2)Pacircnă cel tacircrziu la data de 20 a lunii Agenţia Naţională pentru Prestaţii Sociale transmite MinisteruMuncii Familiei şi Protecţiei Sociale necesarul de credite bugetare centralizat la nivelul icircntregii ţări(3)Ministerul Muncii Familiei şi Protecţiei Sociale transmite lunar Ministerului Finanţelor Pubdocumentaţia pentru deschiderea de credite bugetare

(4)Icircn baza creditelor bugetare deschise agenţiile teritoriale virează sumele alocate cu titlu de ajutoapentru icircncălzirea locuinţei după cum urmeazăa) icircn conturile de tip angajament scris icircn păstrarea unui terţ escrow deschise de către producătordistribuitorii de energie termică sau gaze naturaleb) icircn bugetele locale ale unităţilor administrativ-teritoriale icircn vederea plăţii lunare la beneficiari a ajutorupentru combustibili solizi sau petrolieri prevăzut la art 24Art 27

Icircn aplicarea prevederilor art 31 alin (2) din ordonanţa de urgenţă primarii transmit la solicitaagenţiilor teritoriale pacircnă la data de 15 a fiecărei luni un raport statistic potrivit modelelor prevăzuteanexele nr 12-20Art 28

Pe baza rapoartelor statistice prevăzute la art 27 agenţiile teritoriale icircntocmesc un raport statistic la nive judeţului respectiv al municipiului Bucureşti pe care icircl transmit prin Agenţia Naţională pentru PrestSociale Ministerului Muncii Familiei şi Protecţiei Sociale pacircnă la data de 25 a fiecărei luniArt 29

(1)Icircn aplicarea art 30 din ordonanţa de urgenţă agenţiile teritoriale comunică primarilor lunar pacircnădata de 5 a lunii lista cu beneficiarii pentru care urmează să se efectueze anchetele sociale icircn currespectivei luni(2)Icircn baza listei prevăzute la alin (1) primarii dispun efectuarea de anchete sociale la domiciliul sau ducaz la reşedinţa solicitantului ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei pentru cel puţin 60 din beneficiari(3)Ancheta socială se realizează de personalul serviciului public de asistenţă socială din subordiconsiliului local sau după caz de persoanele cu atribuţii icircn domeniul asistenţei sociale din aparatul specialitate al primarului Datele referitoare la familia sau la persoana singură se icircnregistrează icircn formulade anchetă socială potrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 21(4)La definitivarea anchetei sociale se pot utiliza şi informaţii de la cel puţin două persoane care cunsituaţia materială socială şi civilă a solicitantului de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei Icircn acest cdeclaraţiile persoanelor se consemnează de personalul prevăzut la alin (3) şi se semnează de persoanelecauză(5)Răspunderea asupra conţinutului anchetei sociale revine persoanelor care au efectuat şi au semnancheta socialăArt 30

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

(1)După efectuarea anchetelor sociale conform art 29 primarii au obligaţia de a transmite agenţiteritoriale situaţia nominală privind anchetele sociale efectuate şi rezultatul acestora la data de 1 a fiecăluni pentru anchetele efectuate icircn luna anterioară Modelul situaţiei este prevăzut icircn anexa nr 22(2)Icircn situaţia icircn care din lista prevăzută la alin (1) rezultă că nu au fost efectuate anchete sociale pentoţi beneficiarii cuprinşi icircn lista transmisă de agenţiile teritoriale aceştia vor fi cuprinşi icircn lista pentru luurmătoare astfel icircncacirct icircn termenul prevăzut la art 30 alin (1) din ordonanţa de urgenţă să fie acopeprocentul de 60Art 31

Icircn cadrul verificărilor efectuate de către organele de control ale Ministerului Muncii Familiei şi ProtecSociale obligaţia prevăzută la art 8 alin (7) din ordonanţa de urgenţă se consideră icircndeplinită dacă icircnregistrează una dintre următoarele situaţiia)ajutoarele acordate de la bugetul local icircn condiţiile art 8 alin (6) din ordonanţa de urgenţă sunt stabila nivelul de minimum 10 din maximul acesteiab)suma totală reprezentacircnd subvenţii lunare conform art 7 alin (2) lit a) din ordonanţa de urgenţă emai mare sau egală cu suma reprezentacircnd 10 din suma totală care ar fi putut fi acordată cu titlu de aju icircn condiţiile art 8 alin (6) din ordonanţa de urgenţă pentru beneficiarii care primesc ajutorul penenergie termică acordat de la bugetul de statc)suma totală cumulată acordată cu titlu de ajutor şi subvenţie lunară conform art 7 alin (2) lit a) ordonanţa de urgenţă este mai mare sau egală cu suma reprezentacircnd 10 din suma totală care ar fi pufi acordată cu titlu de ajutor icircn condiţiile art 8 alin (6) din ordonanţa de urgenţă pentru beneficiarii caprimesc ajutorul pentru energie termică acordat de la bugetul de statArt 32

Icircn aplicarea prezentelor norme metodologice Ministerul Muncii Familiei şi Protecţiei Sociale poate emprecizări sau instrucţiuni care se aprobă prin ordin al ministrului muncii familiei şi protecţiei socialeArt 33

(1)Pentru asigurarea aplicării prevederilor Ordinului ministrului economiei şi finanţelor şi al ministrumuncii familiei şi egalităţii de şanse nr 1849 4012008 privind monitorizarea plăţii unor drepturinatură socială cu modificările şi completările ulterioare furnizorii de energie termică şi gaze naturtransmit lunar agenţiei teritoriale odată cu borderourile prevăzute la art 16 alin (2) şi art 21 alin (situaţia cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontarsumelor(2)Situaţia prevăzută la alin (1) se icircntocmeşte potrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 23 şi se transm icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu agenţiile teritoriale

Art 34

Anexele nr 1-23 fac parte integrantă din prezentele norme metodologice--ANEXA Nr 1

MINISTERUL MUNCIIFAMILIEI ŞI

PROTECŢIEI SOCIALE

AGENŢIANAŢIONALĂ PENTRUPRESTAŢII SOCIALE

CERTIFICAREPRIMAR

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_|uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |z|z|l|l|a|a|a|a|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaport

CI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

Pentru cetăţenii străinisau apatriziPST - permis de

şedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

Pentru cetăţenii UE SEEsau din Confed ElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei

|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţa socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

|_| Icircn nume propriu |_| Icircn calitate de reprezentant al familiei mele |_| Icircn numelepersoanei icircndreptăţite

Vă rog să aprobaţi acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu|_| energie termică|_| gaze naturale|_| combustibili solizi sau lichizi

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

_|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |z|z|l|l|a|a|a|a|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

Pentru cetăţenii străinisau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

Pentru cetăţenii UE SEEsau din Confed ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada

ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cu

solicitantulpersoana icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală

|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Altele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nr

camere

Suprafaţa Energie termică icircn sistem

centralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILE

MIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cerealeUTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucratlemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliuşi curtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cu

potenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha

4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expert contabilcontabil autorizat consultant de plasament icircn valorimobiliare arhitect sau a altor profesii reglementatedesfăşurate icircn mod independent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ alecontribuabililor din prestări de servicii precum şi dinpracticarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostre mărcide fabrică şi de comerţ procedee tehnice know-howdin drepturi de autor şi drepturi conexe dreptului deautor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract de muncăraportde serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoanei

vacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii de demnitate publică stabilite potrivitlegii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridice fărăscop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiile primele

premiile sporurile şi alte drepturi ale personaluluimilitar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comerciale lacare statul sau o autoritate a administraţiei publicelocale este acţionar majoritar precum şi la regiileautonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn baza contractuluide mandat potrivit legii privind icircnfiinţareaorganizarea şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori ai societăţilorcomerciale constituite prin subscripţie publică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul de administraţiemembrii directoratului şi ai consiliului desupraveghere precum şi icircn comisia de cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste limitade 25 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

primită pe perioada delegării şi detaşării icircn altălocalitate icircn ţară şi icircn străinătate icircn interesulserviciului pentru salariaţii din instituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor societăţilorcomerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite deadunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreşti rămasedefinitive şi irevocabile precum şi actualizareaacestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabiliteconform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarială oriasimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile din activităţiindependente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende

27 venituri impozabile din dobacircnzi28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut totalsau parţial capacitatea de muncă ca urmare a

participării la revoluţie şi pt urmaţii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţidin justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordată invalizilorveteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generale a

Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului depensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legii nr1182002

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solarii specialdestinate acestor scopuri şisau icircn sistem irigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricole obţinutedupă recoltare icircn stare naturală de pe terenurileagricole proprietate privată sau luate icircn arendă cătreunităţi specializate pentru colectare unităţi deprocesare industrială sau către alte unităţi pentruutilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind cacircştigurilerealizate ca urmare a participării la jocuri de norocinclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şi aldezmembrămintelor acestuia altele decacirct cele cutitlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrul

unei activităţi pentru o persoană fizică icircn legătură cucare suportatorul nu are o relaţie generatoare devenituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntre părţicu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primite depersoanele fizice pensionari foşti salariaţi potrivitclauzelor contractului de muncă sau icircn baza unor legispeciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinului

financiar prevăzut de HG nr 1488200475 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri

81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentatesunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă icircn scris la cunoştinţaautorităţilor orice modificare a situaţiei mai sus prezentate care poate conducela icircncetarea drepturilorData Numele solicitantului Semnătura solicitantului

ANEXA Nr 2 LISTA cuprinzacircnd bunurile ce conduc la excluderacordării ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

(1)Bunuri imobile- clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alte imobile aflate icircn proprietate excepţia locuinţei de domiciliu

(2)Bunuri mobile1mijloace de transport) autoturisme care depăşesc 1600 cm3 autoutilitare autocamioane de orice fe

remorci şalupe bărci cu motor scutere de apă iahturi autobuze microbuze ___) Se exceptează mijloacele de transport adaptate din proprietatea persoanelor cu handicap precum şi cnecesare pentru uzul personal al persoanelor care locuiesc icircn Rezervaţia Biosferei Delta Dunării2utilaje agricole tractor combină autopropulsată3utilaje de prelucrare agricolă presă de ulei moară de cereale4utilaje de prelucrat lemnul gater drujbă sau alte utilaje de prelucrat lemnul acţionate hidraulic mecasau electric5depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

(3)Terenuri

Terenuri Familii cu 1-3persoane

Familii cu peste3 persoane

1 Terenuri de icircmprejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren intravilan) caredepăşesc 1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Terenuri icircn zona colinară şi de şes

- arabil şi facircneaţă 200 ha 300 ha

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi grădini de legume şi flori 100 ha 150 ha

3 Terenuri icircn zona montană

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi 150 ha 200 ha

- păşuni şi facircneţe 400 ha 500 ha

(4)Categorii de animalepăsări1peste 3 bovine2peste 5 porcine

3peste 20 de ovinecaprine4peste 15 familii de albine

NOTĂFamiliile şi persoanele singure care au icircn proprietate cel puţin unul dintre bunurile cuprinse icircn această linu beneficiază de ajutor pentru icircncălzirea locuinţeiSursa Ministerul Agriculturii şi Dezvoltării Rurale - pentru stabilirea suprafeţelor terenurilor şi cursurilorapă precum şi pentru stabilirea numărului de categorii de animaleANEXA Nr 3

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea)

SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru energie termică luanul

Nrcrt

Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Valoareamaximă

aajutorului

Număruldispoziţieiprimarului

Compensare

Bugetde

stat

Bugetlocal

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 4

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale luna anul

Nrcrt Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumullunar alajutorului

stabilit prindispoziţiaprimarului

Bugetdestat

Bugetlocal

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

TOTAL

Primar helliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 5

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul

denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru combustibili solizi sau lichizi luanul

Nrcrt

Titular CNP AdresaNumărul

dispoziţieiprimarului

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Cuantumullunar al

ajutoruluistabilit prindispoziţiaprimarului

TOTAL

Primar helliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 6

PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi icircntre1Furnizorul de energie termică icircn sistem centralizat reprezenprin domnuldoamna icircn calitate de şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată pdomnuldoamna icircn calitate de am procedat la determinaconsumului general de energie termică aferent lunii icircnregistrat de aparatul măsură instalat la nivelul branşamentului imobilului din localitatea str nr icircn cantitate de Reprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatarihelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 7 SITUAŢIA cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia dproprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei energie termicăPerioada de consum Denumirea titularului de contract

Adresa titularului de contract

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Codul titularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Nrcamere

Beneficiarulajutorului

CNPNumăruldispoziţieiprimarului

Valoareaajutoruluimaxim

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(Gcal)

0 1 2 3 4 5 6 7

TOTAL

Valorile din coloana 7 reprezintă consumul de energie termică pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general stabilit icircn baza procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contractNumele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz)Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia

Data şi semnătura NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 8

BORDEROU CENTRALIZATORcuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termicăşi cuantumul acestuia pentru perioada

Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr

Denumirea titularului de contract Adresa titularului de contract Cotitularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Număruldispoziţieiprimarului

Beneficiarulajutorului

CNP

Compensare()

Consumulrepartizat

deasociaţia

deproprietari

locatari

Preţulenergieitermice

facturatepopulaţiei

Valoareaajutorului

efectiv

Valoareaajutoruluimaximstabilit

prindispoziţiaprimarului

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

Bugetde

stat

Bugetlocal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9=(5+6)x7x8 10 11=min(910)12=(7x8)-

11

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi valoarea maximă stabilită pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 9PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

icircntre1Furnizorul de gaze naturale reprezentat prin domnuldoamna şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată prin domnuldoamna am procedat la determinarea consumului general de gaze naturale aferent lunii baza citirii contoruluiIndex cititData citiriiReprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari

ANEXA Nr 10 SITUAŢIA CENTRALIZATOARE cuprinzacircnd consumur

defalcate de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorupentru gaze naturalePerioada de consum Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

Nrcrt

Beneficiarulajutorului de

icircncălzireCNP

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumulajutorului

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(NMC)

0 1 2 3 4 5

TOTAL

Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de gaze naturale pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contract (client)Numele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz) Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia Data şi semnătura

NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 11 BORDEROU CENTRALIZATOR cuprinzacircnd beneficia

ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectal acestuiaPerioada de consum Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Nrcrt

Beneficiarulajutorului

CNPNumărul

dispoziţieiprimarului

Consumulrepartizat deasociaţia de

proprietarilocatari

Preţulgazelornaturale(leiNMC)

Valoareaconsumului

Cuantumulajutorului

stabilitprin

dispoziţiea

primarului

Cuantumulefectiv alajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

0 1 2 3 4 5 6 = 4x5 78 = min

(6 7)9 = 6-8

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi cuantumul ajutorului stabilit pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 12

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitul netmediu lunarpe membrude familie

(lei)

Numărul deluni

Buget de stat Buget local

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

pacircnă la 155

5 luni

100

7

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

1551-210

5 luni

90

14

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2101-260

5 luni

80

20

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2601-310

5 luni

70

27

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3101-355

5 luni

60

33

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3551-425 5 luni 50 40

4 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni

2 luni

1 luna

4251-480

5 luni

40

46

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

5 luni

30

53

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

5 luni

20

59

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

6151-786

5 luni

15

61

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

7861-1082

5 luni

10

63

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL GENERAL 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărultotal decereridepuse

Numărul

total alajutoarelorde labugetul destat

Numărultotal alajutoarelorde labugetullocal

ANEXA Nr 13AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- familii -

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 7: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

(1)După efectuarea anchetelor sociale conform art 29 primarii au obligaţia de a transmite agenţiteritoriale situaţia nominală privind anchetele sociale efectuate şi rezultatul acestora la data de 1 a fiecăluni pentru anchetele efectuate icircn luna anterioară Modelul situaţiei este prevăzut icircn anexa nr 22(2)Icircn situaţia icircn care din lista prevăzută la alin (1) rezultă că nu au fost efectuate anchete sociale pentoţi beneficiarii cuprinşi icircn lista transmisă de agenţiile teritoriale aceştia vor fi cuprinşi icircn lista pentru luurmătoare astfel icircncacirct icircn termenul prevăzut la art 30 alin (1) din ordonanţa de urgenţă să fie acopeprocentul de 60Art 31

Icircn cadrul verificărilor efectuate de către organele de control ale Ministerului Muncii Familiei şi ProtecSociale obligaţia prevăzută la art 8 alin (7) din ordonanţa de urgenţă se consideră icircndeplinită dacă icircnregistrează una dintre următoarele situaţiia)ajutoarele acordate de la bugetul local icircn condiţiile art 8 alin (6) din ordonanţa de urgenţă sunt stabila nivelul de minimum 10 din maximul acesteiab)suma totală reprezentacircnd subvenţii lunare conform art 7 alin (2) lit a) din ordonanţa de urgenţă emai mare sau egală cu suma reprezentacircnd 10 din suma totală care ar fi putut fi acordată cu titlu de aju icircn condiţiile art 8 alin (6) din ordonanţa de urgenţă pentru beneficiarii care primesc ajutorul penenergie termică acordat de la bugetul de statc)suma totală cumulată acordată cu titlu de ajutor şi subvenţie lunară conform art 7 alin (2) lit a) ordonanţa de urgenţă este mai mare sau egală cu suma reprezentacircnd 10 din suma totală care ar fi pufi acordată cu titlu de ajutor icircn condiţiile art 8 alin (6) din ordonanţa de urgenţă pentru beneficiarii caprimesc ajutorul pentru energie termică acordat de la bugetul de statArt 32

Icircn aplicarea prezentelor norme metodologice Ministerul Muncii Familiei şi Protecţiei Sociale poate emprecizări sau instrucţiuni care se aprobă prin ordin al ministrului muncii familiei şi protecţiei socialeArt 33

(1)Pentru asigurarea aplicării prevederilor Ordinului ministrului economiei şi finanţelor şi al ministrumuncii familiei şi egalităţii de şanse nr 1849 4012008 privind monitorizarea plăţii unor drepturinatură socială cu modificările şi completările ulterioare furnizorii de energie termică şi gaze naturtransmit lunar agenţiei teritoriale odată cu borderourile prevăzute la art 16 alin (2) şi art 21 alin (situaţia cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontarsumelor(2)Situaţia prevăzută la alin (1) se icircntocmeşte potrivit modelului prevăzut icircn anexa nr 23 şi se transm icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu agenţiile teritoriale

Art 34

Anexele nr 1-23 fac parte integrantă din prezentele norme metodologice--ANEXA Nr 1

MINISTERUL MUNCIIFAMILIEI ŞI

PROTECŢIEI SOCIALE

AGENŢIANAŢIONALĂ PENTRUPRESTAŢII SOCIALE

CERTIFICAREPRIMAR

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_|uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |z|z|l|l|a|a|a|a|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaport

CI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

Pentru cetăţenii străinisau apatriziPST - permis de

şedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

Pentru cetăţenii UE SEEsau din Confed ElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei

|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţa socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

|_| Icircn nume propriu |_| Icircn calitate de reprezentant al familiei mele |_| Icircn numelepersoanei icircndreptăţite

Vă rog să aprobaţi acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu|_| energie termică|_| gaze naturale|_| combustibili solizi sau lichizi

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

_|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |z|z|l|l|a|a|a|a|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

Pentru cetăţenii străinisau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

Pentru cetăţenii UE SEEsau din Confed ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada

ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cu

solicitantulpersoana icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală

|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Altele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nr

camere

Suprafaţa Energie termică icircn sistem

centralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILE

MIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cerealeUTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucratlemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliuşi curtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cu

potenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha

4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expert contabilcontabil autorizat consultant de plasament icircn valorimobiliare arhitect sau a altor profesii reglementatedesfăşurate icircn mod independent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ alecontribuabililor din prestări de servicii precum şi dinpracticarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostre mărcide fabrică şi de comerţ procedee tehnice know-howdin drepturi de autor şi drepturi conexe dreptului deautor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract de muncăraportde serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoanei

vacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii de demnitate publică stabilite potrivitlegii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridice fărăscop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiile primele

premiile sporurile şi alte drepturi ale personaluluimilitar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comerciale lacare statul sau o autoritate a administraţiei publicelocale este acţionar majoritar precum şi la regiileautonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn baza contractuluide mandat potrivit legii privind icircnfiinţareaorganizarea şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori ai societăţilorcomerciale constituite prin subscripţie publică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul de administraţiemembrii directoratului şi ai consiliului desupraveghere precum şi icircn comisia de cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste limitade 25 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

primită pe perioada delegării şi detaşării icircn altălocalitate icircn ţară şi icircn străinătate icircn interesulserviciului pentru salariaţii din instituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor societăţilorcomerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite deadunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreşti rămasedefinitive şi irevocabile precum şi actualizareaacestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabiliteconform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarială oriasimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile din activităţiindependente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende

27 venituri impozabile din dobacircnzi28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut totalsau parţial capacitatea de muncă ca urmare a

participării la revoluţie şi pt urmaţii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţidin justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordată invalizilorveteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generale a

Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului depensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legii nr1182002

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solarii specialdestinate acestor scopuri şisau icircn sistem irigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricole obţinutedupă recoltare icircn stare naturală de pe terenurileagricole proprietate privată sau luate icircn arendă cătreunităţi specializate pentru colectare unităţi deprocesare industrială sau către alte unităţi pentruutilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind cacircştigurilerealizate ca urmare a participării la jocuri de norocinclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şi aldezmembrămintelor acestuia altele decacirct cele cutitlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrul

unei activităţi pentru o persoană fizică icircn legătură cucare suportatorul nu are o relaţie generatoare devenituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntre părţicu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primite depersoanele fizice pensionari foşti salariaţi potrivitclauzelor contractului de muncă sau icircn baza unor legispeciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinului

financiar prevăzut de HG nr 1488200475 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri

81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentatesunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă icircn scris la cunoştinţaautorităţilor orice modificare a situaţiei mai sus prezentate care poate conducela icircncetarea drepturilorData Numele solicitantului Semnătura solicitantului

ANEXA Nr 2 LISTA cuprinzacircnd bunurile ce conduc la excluderacordării ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

(1)Bunuri imobile- clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alte imobile aflate icircn proprietate excepţia locuinţei de domiciliu

(2)Bunuri mobile1mijloace de transport) autoturisme care depăşesc 1600 cm3 autoutilitare autocamioane de orice fe

remorci şalupe bărci cu motor scutere de apă iahturi autobuze microbuze ___) Se exceptează mijloacele de transport adaptate din proprietatea persoanelor cu handicap precum şi cnecesare pentru uzul personal al persoanelor care locuiesc icircn Rezervaţia Biosferei Delta Dunării2utilaje agricole tractor combină autopropulsată3utilaje de prelucrare agricolă presă de ulei moară de cereale4utilaje de prelucrat lemnul gater drujbă sau alte utilaje de prelucrat lemnul acţionate hidraulic mecasau electric5depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

(3)Terenuri

Terenuri Familii cu 1-3persoane

Familii cu peste3 persoane

1 Terenuri de icircmprejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren intravilan) caredepăşesc 1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Terenuri icircn zona colinară şi de şes

- arabil şi facircneaţă 200 ha 300 ha

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi grădini de legume şi flori 100 ha 150 ha

3 Terenuri icircn zona montană

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi 150 ha 200 ha

- păşuni şi facircneţe 400 ha 500 ha

(4)Categorii de animalepăsări1peste 3 bovine2peste 5 porcine

3peste 20 de ovinecaprine4peste 15 familii de albine

NOTĂFamiliile şi persoanele singure care au icircn proprietate cel puţin unul dintre bunurile cuprinse icircn această linu beneficiază de ajutor pentru icircncălzirea locuinţeiSursa Ministerul Agriculturii şi Dezvoltării Rurale - pentru stabilirea suprafeţelor terenurilor şi cursurilorapă precum şi pentru stabilirea numărului de categorii de animaleANEXA Nr 3

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea)

SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru energie termică luanul

Nrcrt

Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Valoareamaximă

aajutorului

Număruldispoziţieiprimarului

Compensare

Bugetde

stat

Bugetlocal

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 4

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale luna anul

Nrcrt Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumullunar alajutorului

stabilit prindispoziţiaprimarului

Bugetdestat

Bugetlocal

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

TOTAL

Primar helliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 5

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul

denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru combustibili solizi sau lichizi luanul

Nrcrt

Titular CNP AdresaNumărul

dispoziţieiprimarului

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Cuantumullunar al

ajutoruluistabilit prindispoziţiaprimarului

TOTAL

Primar helliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 6

PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi icircntre1Furnizorul de energie termică icircn sistem centralizat reprezenprin domnuldoamna icircn calitate de şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată pdomnuldoamna icircn calitate de am procedat la determinaconsumului general de energie termică aferent lunii icircnregistrat de aparatul măsură instalat la nivelul branşamentului imobilului din localitatea str nr icircn cantitate de Reprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatarihelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 7 SITUAŢIA cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia dproprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei energie termicăPerioada de consum Denumirea titularului de contract

Adresa titularului de contract

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Codul titularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Nrcamere

Beneficiarulajutorului

CNPNumăruldispoziţieiprimarului

Valoareaajutoruluimaxim

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(Gcal)

0 1 2 3 4 5 6 7

TOTAL

Valorile din coloana 7 reprezintă consumul de energie termică pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general stabilit icircn baza procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contractNumele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz)Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia

Data şi semnătura NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 8

BORDEROU CENTRALIZATORcuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termicăşi cuantumul acestuia pentru perioada

Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr

Denumirea titularului de contract Adresa titularului de contract Cotitularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Număruldispoziţieiprimarului

Beneficiarulajutorului

CNP

Compensare()

Consumulrepartizat

deasociaţia

deproprietari

locatari

Preţulenergieitermice

facturatepopulaţiei

Valoareaajutorului

efectiv

Valoareaajutoruluimaximstabilit

prindispoziţiaprimarului

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

Bugetde

stat

Bugetlocal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9=(5+6)x7x8 10 11=min(910)12=(7x8)-

11

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi valoarea maximă stabilită pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 9PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

icircntre1Furnizorul de gaze naturale reprezentat prin domnuldoamna şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată prin domnuldoamna am procedat la determinarea consumului general de gaze naturale aferent lunii baza citirii contoruluiIndex cititData citiriiReprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari

ANEXA Nr 10 SITUAŢIA CENTRALIZATOARE cuprinzacircnd consumur

defalcate de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorupentru gaze naturalePerioada de consum Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

Nrcrt

Beneficiarulajutorului de

icircncălzireCNP

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumulajutorului

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(NMC)

0 1 2 3 4 5

TOTAL

Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de gaze naturale pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contract (client)Numele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz) Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia Data şi semnătura

NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 11 BORDEROU CENTRALIZATOR cuprinzacircnd beneficia

ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectal acestuiaPerioada de consum Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Nrcrt

Beneficiarulajutorului

CNPNumărul

dispoziţieiprimarului

Consumulrepartizat deasociaţia de

proprietarilocatari

Preţulgazelornaturale(leiNMC)

Valoareaconsumului

Cuantumulajutorului

stabilitprin

dispoziţiea

primarului

Cuantumulefectiv alajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

0 1 2 3 4 5 6 = 4x5 78 = min

(6 7)9 = 6-8

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi cuantumul ajutorului stabilit pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 12

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitul netmediu lunarpe membrude familie

(lei)

Numărul deluni

Buget de stat Buget local

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

pacircnă la 155

5 luni

100

7

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

1551-210

5 luni

90

14

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2101-260

5 luni

80

20

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2601-310

5 luni

70

27

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3101-355

5 luni

60

33

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3551-425 5 luni 50 40

4 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni

2 luni

1 luna

4251-480

5 luni

40

46

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

5 luni

30

53

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

5 luni

20

59

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

6151-786

5 luni

15

61

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

7861-1082

5 luni

10

63

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL GENERAL 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărultotal decereridepuse

Numărul

total alajutoarelorde labugetul destat

Numărultotal alajutoarelorde labugetullocal

ANEXA Nr 13AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- familii -

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 8: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_|uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |z|z|l|l|a|a|a|a|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaport

CI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

Pentru cetăţenii străinisau apatriziPST - permis de

şedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

Pentru cetăţenii UE SEEsau din Confed ElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei

|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţa socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

|_| Icircn nume propriu |_| Icircn calitate de reprezentant al familiei mele |_| Icircn numelepersoanei icircndreptăţite

Vă rog să aprobaţi acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu|_| energie termică|_| gaze naturale|_| combustibili solizi sau lichizi

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

_|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |z|z|l|l|a|a|a|a|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

Pentru cetăţenii străinisau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

Pentru cetăţenii UE SEEsau din Confed ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada

ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cu

solicitantulpersoana icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală

|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Altele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nr

camere

Suprafaţa Energie termică icircn sistem

centralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILE

MIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cerealeUTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucratlemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliuşi curtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cu

potenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha

4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expert contabilcontabil autorizat consultant de plasament icircn valorimobiliare arhitect sau a altor profesii reglementatedesfăşurate icircn mod independent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ alecontribuabililor din prestări de servicii precum şi dinpracticarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostre mărcide fabrică şi de comerţ procedee tehnice know-howdin drepturi de autor şi drepturi conexe dreptului deautor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract de muncăraportde serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoanei

vacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii de demnitate publică stabilite potrivitlegii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridice fărăscop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiile primele

premiile sporurile şi alte drepturi ale personaluluimilitar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comerciale lacare statul sau o autoritate a administraţiei publicelocale este acţionar majoritar precum şi la regiileautonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn baza contractuluide mandat potrivit legii privind icircnfiinţareaorganizarea şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori ai societăţilorcomerciale constituite prin subscripţie publică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul de administraţiemembrii directoratului şi ai consiliului desupraveghere precum şi icircn comisia de cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste limitade 25 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

primită pe perioada delegării şi detaşării icircn altălocalitate icircn ţară şi icircn străinătate icircn interesulserviciului pentru salariaţii din instituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor societăţilorcomerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite deadunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreşti rămasedefinitive şi irevocabile precum şi actualizareaacestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabiliteconform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarială oriasimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile din activităţiindependente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende

27 venituri impozabile din dobacircnzi28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut totalsau parţial capacitatea de muncă ca urmare a

participării la revoluţie şi pt urmaţii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţidin justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordată invalizilorveteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generale a

Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului depensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legii nr1182002

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solarii specialdestinate acestor scopuri şisau icircn sistem irigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricole obţinutedupă recoltare icircn stare naturală de pe terenurileagricole proprietate privată sau luate icircn arendă cătreunităţi specializate pentru colectare unităţi deprocesare industrială sau către alte unităţi pentruutilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind cacircştigurilerealizate ca urmare a participării la jocuri de norocinclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şi aldezmembrămintelor acestuia altele decacirct cele cutitlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrul

unei activităţi pentru o persoană fizică icircn legătură cucare suportatorul nu are o relaţie generatoare devenituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntre părţicu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primite depersoanele fizice pensionari foşti salariaţi potrivitclauzelor contractului de muncă sau icircn baza unor legispeciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinului

financiar prevăzut de HG nr 1488200475 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri

81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentatesunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă icircn scris la cunoştinţaautorităţilor orice modificare a situaţiei mai sus prezentate care poate conducela icircncetarea drepturilorData Numele solicitantului Semnătura solicitantului

ANEXA Nr 2 LISTA cuprinzacircnd bunurile ce conduc la excluderacordării ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

(1)Bunuri imobile- clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alte imobile aflate icircn proprietate excepţia locuinţei de domiciliu

(2)Bunuri mobile1mijloace de transport) autoturisme care depăşesc 1600 cm3 autoutilitare autocamioane de orice fe

remorci şalupe bărci cu motor scutere de apă iahturi autobuze microbuze ___) Se exceptează mijloacele de transport adaptate din proprietatea persoanelor cu handicap precum şi cnecesare pentru uzul personal al persoanelor care locuiesc icircn Rezervaţia Biosferei Delta Dunării2utilaje agricole tractor combină autopropulsată3utilaje de prelucrare agricolă presă de ulei moară de cereale4utilaje de prelucrat lemnul gater drujbă sau alte utilaje de prelucrat lemnul acţionate hidraulic mecasau electric5depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

(3)Terenuri

Terenuri Familii cu 1-3persoane

Familii cu peste3 persoane

1 Terenuri de icircmprejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren intravilan) caredepăşesc 1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Terenuri icircn zona colinară şi de şes

- arabil şi facircneaţă 200 ha 300 ha

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi grădini de legume şi flori 100 ha 150 ha

3 Terenuri icircn zona montană

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi 150 ha 200 ha

- păşuni şi facircneţe 400 ha 500 ha

(4)Categorii de animalepăsări1peste 3 bovine2peste 5 porcine

3peste 20 de ovinecaprine4peste 15 familii de albine

NOTĂFamiliile şi persoanele singure care au icircn proprietate cel puţin unul dintre bunurile cuprinse icircn această linu beneficiază de ajutor pentru icircncălzirea locuinţeiSursa Ministerul Agriculturii şi Dezvoltării Rurale - pentru stabilirea suprafeţelor terenurilor şi cursurilorapă precum şi pentru stabilirea numărului de categorii de animaleANEXA Nr 3

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea)

SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru energie termică luanul

Nrcrt

Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Valoareamaximă

aajutorului

Număruldispoziţieiprimarului

Compensare

Bugetde

stat

Bugetlocal

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 4

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale luna anul

Nrcrt Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumullunar alajutorului

stabilit prindispoziţiaprimarului

Bugetdestat

Bugetlocal

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

TOTAL

Primar helliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 5

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul

denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru combustibili solizi sau lichizi luanul

Nrcrt

Titular CNP AdresaNumărul

dispoziţieiprimarului

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Cuantumullunar al

ajutoruluistabilit prindispoziţiaprimarului

TOTAL

Primar helliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 6

PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi icircntre1Furnizorul de energie termică icircn sistem centralizat reprezenprin domnuldoamna icircn calitate de şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată pdomnuldoamna icircn calitate de am procedat la determinaconsumului general de energie termică aferent lunii icircnregistrat de aparatul măsură instalat la nivelul branşamentului imobilului din localitatea str nr icircn cantitate de Reprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatarihelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 7 SITUAŢIA cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia dproprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei energie termicăPerioada de consum Denumirea titularului de contract

Adresa titularului de contract

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Codul titularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Nrcamere

Beneficiarulajutorului

CNPNumăruldispoziţieiprimarului

Valoareaajutoruluimaxim

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(Gcal)

0 1 2 3 4 5 6 7

TOTAL

Valorile din coloana 7 reprezintă consumul de energie termică pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general stabilit icircn baza procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contractNumele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz)Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia

Data şi semnătura NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 8

BORDEROU CENTRALIZATORcuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termicăşi cuantumul acestuia pentru perioada

Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr

Denumirea titularului de contract Adresa titularului de contract Cotitularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Număruldispoziţieiprimarului

Beneficiarulajutorului

CNP

Compensare()

Consumulrepartizat

deasociaţia

deproprietari

locatari

Preţulenergieitermice

facturatepopulaţiei

Valoareaajutorului

efectiv

Valoareaajutoruluimaximstabilit

prindispoziţiaprimarului

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

Bugetde

stat

Bugetlocal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9=(5+6)x7x8 10 11=min(910)12=(7x8)-

11

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi valoarea maximă stabilită pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 9PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

icircntre1Furnizorul de gaze naturale reprezentat prin domnuldoamna şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată prin domnuldoamna am procedat la determinarea consumului general de gaze naturale aferent lunii baza citirii contoruluiIndex cititData citiriiReprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari

ANEXA Nr 10 SITUAŢIA CENTRALIZATOARE cuprinzacircnd consumur

defalcate de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorupentru gaze naturalePerioada de consum Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

Nrcrt

Beneficiarulajutorului de

icircncălzireCNP

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumulajutorului

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(NMC)

0 1 2 3 4 5

TOTAL

Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de gaze naturale pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contract (client)Numele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz) Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia Data şi semnătura

NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 11 BORDEROU CENTRALIZATOR cuprinzacircnd beneficia

ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectal acestuiaPerioada de consum Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Nrcrt

Beneficiarulajutorului

CNPNumărul

dispoziţieiprimarului

Consumulrepartizat deasociaţia de

proprietarilocatari

Preţulgazelornaturale(leiNMC)

Valoareaconsumului

Cuantumulajutorului

stabilitprin

dispoziţiea

primarului

Cuantumulefectiv alajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

0 1 2 3 4 5 6 = 4x5 78 = min

(6 7)9 = 6-8

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi cuantumul ajutorului stabilit pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 12

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitul netmediu lunarpe membrude familie

(lei)

Numărul deluni

Buget de stat Buget local

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

pacircnă la 155

5 luni

100

7

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

1551-210

5 luni

90

14

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2101-260

5 luni

80

20

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2601-310

5 luni

70

27

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3101-355

5 luni

60

33

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3551-425 5 luni 50 40

4 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni

2 luni

1 luna

4251-480

5 luni

40

46

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

5 luni

30

53

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

5 luni

20

59

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

6151-786

5 luni

15

61

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

7861-1082

5 luni

10

63

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL GENERAL 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărultotal decereridepuse

Numărul

total alajutoarelorde labugetul destat

Numărultotal alajutoarelorde labugetullocal

ANEXA Nr 13AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- familii -

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 9: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

_|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |z|z|l|l|a|a|a|a|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

Pentru cetăţenii străinisau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

Pentru cetăţenii UE SEEsau din Confed ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada

ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cu

solicitantulpersoana icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală

|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Altele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nr

camere

Suprafaţa Energie termică icircn sistem

centralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILE

MIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cerealeUTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucratlemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliuşi curtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cu

potenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha

4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expert contabilcontabil autorizat consultant de plasament icircn valorimobiliare arhitect sau a altor profesii reglementatedesfăşurate icircn mod independent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ alecontribuabililor din prestări de servicii precum şi dinpracticarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostre mărcide fabrică şi de comerţ procedee tehnice know-howdin drepturi de autor şi drepturi conexe dreptului deautor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract de muncăraportde serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoanei

vacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii de demnitate publică stabilite potrivitlegii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridice fărăscop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiile primele

premiile sporurile şi alte drepturi ale personaluluimilitar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comerciale lacare statul sau o autoritate a administraţiei publicelocale este acţionar majoritar precum şi la regiileautonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn baza contractuluide mandat potrivit legii privind icircnfiinţareaorganizarea şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori ai societăţilorcomerciale constituite prin subscripţie publică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul de administraţiemembrii directoratului şi ai consiliului desupraveghere precum şi icircn comisia de cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste limitade 25 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

primită pe perioada delegării şi detaşării icircn altălocalitate icircn ţară şi icircn străinătate icircn interesulserviciului pentru salariaţii din instituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor societăţilorcomerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite deadunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreşti rămasedefinitive şi irevocabile precum şi actualizareaacestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabiliteconform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarială oriasimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile din activităţiindependente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende

27 venituri impozabile din dobacircnzi28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut totalsau parţial capacitatea de muncă ca urmare a

participării la revoluţie şi pt urmaţii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţidin justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordată invalizilorveteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generale a

Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului depensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legii nr1182002

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solarii specialdestinate acestor scopuri şisau icircn sistem irigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricole obţinutedupă recoltare icircn stare naturală de pe terenurileagricole proprietate privată sau luate icircn arendă cătreunităţi specializate pentru colectare unităţi deprocesare industrială sau către alte unităţi pentruutilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind cacircştigurilerealizate ca urmare a participării la jocuri de norocinclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şi aldezmembrămintelor acestuia altele decacirct cele cutitlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrul

unei activităţi pentru o persoană fizică icircn legătură cucare suportatorul nu are o relaţie generatoare devenituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntre părţicu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primite depersoanele fizice pensionari foşti salariaţi potrivitclauzelor contractului de muncă sau icircn baza unor legispeciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinului

financiar prevăzut de HG nr 1488200475 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri

81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentatesunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă icircn scris la cunoştinţaautorităţilor orice modificare a situaţiei mai sus prezentate care poate conducela icircncetarea drepturilorData Numele solicitantului Semnătura solicitantului

ANEXA Nr 2 LISTA cuprinzacircnd bunurile ce conduc la excluderacordării ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

(1)Bunuri imobile- clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alte imobile aflate icircn proprietate excepţia locuinţei de domiciliu

(2)Bunuri mobile1mijloace de transport) autoturisme care depăşesc 1600 cm3 autoutilitare autocamioane de orice fe

remorci şalupe bărci cu motor scutere de apă iahturi autobuze microbuze ___) Se exceptează mijloacele de transport adaptate din proprietatea persoanelor cu handicap precum şi cnecesare pentru uzul personal al persoanelor care locuiesc icircn Rezervaţia Biosferei Delta Dunării2utilaje agricole tractor combină autopropulsată3utilaje de prelucrare agricolă presă de ulei moară de cereale4utilaje de prelucrat lemnul gater drujbă sau alte utilaje de prelucrat lemnul acţionate hidraulic mecasau electric5depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

(3)Terenuri

Terenuri Familii cu 1-3persoane

Familii cu peste3 persoane

1 Terenuri de icircmprejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren intravilan) caredepăşesc 1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Terenuri icircn zona colinară şi de şes

- arabil şi facircneaţă 200 ha 300 ha

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi grădini de legume şi flori 100 ha 150 ha

3 Terenuri icircn zona montană

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi 150 ha 200 ha

- păşuni şi facircneţe 400 ha 500 ha

(4)Categorii de animalepăsări1peste 3 bovine2peste 5 porcine

3peste 20 de ovinecaprine4peste 15 familii de albine

NOTĂFamiliile şi persoanele singure care au icircn proprietate cel puţin unul dintre bunurile cuprinse icircn această linu beneficiază de ajutor pentru icircncălzirea locuinţeiSursa Ministerul Agriculturii şi Dezvoltării Rurale - pentru stabilirea suprafeţelor terenurilor şi cursurilorapă precum şi pentru stabilirea numărului de categorii de animaleANEXA Nr 3

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea)

SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru energie termică luanul

Nrcrt

Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Valoareamaximă

aajutorului

Număruldispoziţieiprimarului

Compensare

Bugetde

stat

Bugetlocal

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 4

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale luna anul

Nrcrt Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumullunar alajutorului

stabilit prindispoziţiaprimarului

Bugetdestat

Bugetlocal

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

TOTAL

Primar helliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 5

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul

denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru combustibili solizi sau lichizi luanul

Nrcrt

Titular CNP AdresaNumărul

dispoziţieiprimarului

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Cuantumullunar al

ajutoruluistabilit prindispoziţiaprimarului

TOTAL

Primar helliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 6

PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi icircntre1Furnizorul de energie termică icircn sistem centralizat reprezenprin domnuldoamna icircn calitate de şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată pdomnuldoamna icircn calitate de am procedat la determinaconsumului general de energie termică aferent lunii icircnregistrat de aparatul măsură instalat la nivelul branşamentului imobilului din localitatea str nr icircn cantitate de Reprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatarihelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 7 SITUAŢIA cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia dproprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei energie termicăPerioada de consum Denumirea titularului de contract

Adresa titularului de contract

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Codul titularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Nrcamere

Beneficiarulajutorului

CNPNumăruldispoziţieiprimarului

Valoareaajutoruluimaxim

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(Gcal)

0 1 2 3 4 5 6 7

TOTAL

Valorile din coloana 7 reprezintă consumul de energie termică pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general stabilit icircn baza procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contractNumele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz)Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia

Data şi semnătura NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 8

BORDEROU CENTRALIZATORcuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termicăşi cuantumul acestuia pentru perioada

Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr

Denumirea titularului de contract Adresa titularului de contract Cotitularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Număruldispoziţieiprimarului

Beneficiarulajutorului

CNP

Compensare()

Consumulrepartizat

deasociaţia

deproprietari

locatari

Preţulenergieitermice

facturatepopulaţiei

Valoareaajutorului

efectiv

Valoareaajutoruluimaximstabilit

prindispoziţiaprimarului

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

Bugetde

stat

Bugetlocal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9=(5+6)x7x8 10 11=min(910)12=(7x8)-

11

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi valoarea maximă stabilită pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 9PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

icircntre1Furnizorul de gaze naturale reprezentat prin domnuldoamna şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată prin domnuldoamna am procedat la determinarea consumului general de gaze naturale aferent lunii baza citirii contoruluiIndex cititData citiriiReprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari

ANEXA Nr 10 SITUAŢIA CENTRALIZATOARE cuprinzacircnd consumur

defalcate de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorupentru gaze naturalePerioada de consum Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

Nrcrt

Beneficiarulajutorului de

icircncălzireCNP

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumulajutorului

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(NMC)

0 1 2 3 4 5

TOTAL

Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de gaze naturale pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contract (client)Numele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz) Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia Data şi semnătura

NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 11 BORDEROU CENTRALIZATOR cuprinzacircnd beneficia

ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectal acestuiaPerioada de consum Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Nrcrt

Beneficiarulajutorului

CNPNumărul

dispoziţieiprimarului

Consumulrepartizat deasociaţia de

proprietarilocatari

Preţulgazelornaturale(leiNMC)

Valoareaconsumului

Cuantumulajutorului

stabilitprin

dispoziţiea

primarului

Cuantumulefectiv alajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

0 1 2 3 4 5 6 = 4x5 78 = min

(6 7)9 = 6-8

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi cuantumul ajutorului stabilit pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 12

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitul netmediu lunarpe membrude familie

(lei)

Numărul deluni

Buget de stat Buget local

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

pacircnă la 155

5 luni

100

7

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

1551-210

5 luni

90

14

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2101-260

5 luni

80

20

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2601-310

5 luni

70

27

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3101-355

5 luni

60

33

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3551-425 5 luni 50 40

4 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni

2 luni

1 luna

4251-480

5 luni

40

46

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

5 luni

30

53

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

5 luni

20

59

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

6151-786

5 luni

15

61

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

7861-1082

5 luni

10

63

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL GENERAL 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărultotal decereridepuse

Numărul

total alajutoarelorde labugetul destat

Numărultotal alajutoarelorde labugetullocal

ANEXA Nr 13AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- familii -

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 10: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada

ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cu

solicitantulpersoana icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală

|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Altele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nr

camere

Suprafaţa Energie termică icircn sistem

centralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILE

MIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cerealeUTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucratlemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliuşi curtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cu

potenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha

4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expert contabilcontabil autorizat consultant de plasament icircn valorimobiliare arhitect sau a altor profesii reglementatedesfăşurate icircn mod independent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ alecontribuabililor din prestări de servicii precum şi dinpracticarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostre mărcide fabrică şi de comerţ procedee tehnice know-howdin drepturi de autor şi drepturi conexe dreptului deautor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract de muncăraportde serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoanei

vacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii de demnitate publică stabilite potrivitlegii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridice fărăscop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiile primele

premiile sporurile şi alte drepturi ale personaluluimilitar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comerciale lacare statul sau o autoritate a administraţiei publicelocale este acţionar majoritar precum şi la regiileautonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn baza contractuluide mandat potrivit legii privind icircnfiinţareaorganizarea şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori ai societăţilorcomerciale constituite prin subscripţie publică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul de administraţiemembrii directoratului şi ai consiliului desupraveghere precum şi icircn comisia de cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste limitade 25 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

primită pe perioada delegării şi detaşării icircn altălocalitate icircn ţară şi icircn străinătate icircn interesulserviciului pentru salariaţii din instituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor societăţilorcomerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite deadunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreşti rămasedefinitive şi irevocabile precum şi actualizareaacestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabiliteconform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarială oriasimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile din activităţiindependente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende

27 venituri impozabile din dobacircnzi28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut totalsau parţial capacitatea de muncă ca urmare a

participării la revoluţie şi pt urmaţii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţidin justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordată invalizilorveteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generale a

Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului depensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legii nr1182002

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solarii specialdestinate acestor scopuri şisau icircn sistem irigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricole obţinutedupă recoltare icircn stare naturală de pe terenurileagricole proprietate privată sau luate icircn arendă cătreunităţi specializate pentru colectare unităţi deprocesare industrială sau către alte unităţi pentruutilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind cacircştigurilerealizate ca urmare a participării la jocuri de norocinclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şi aldezmembrămintelor acestuia altele decacirct cele cutitlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrul

unei activităţi pentru o persoană fizică icircn legătură cucare suportatorul nu are o relaţie generatoare devenituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntre părţicu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primite depersoanele fizice pensionari foşti salariaţi potrivitclauzelor contractului de muncă sau icircn baza unor legispeciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinului

financiar prevăzut de HG nr 1488200475 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri

81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentatesunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă icircn scris la cunoştinţaautorităţilor orice modificare a situaţiei mai sus prezentate care poate conducela icircncetarea drepturilorData Numele solicitantului Semnătura solicitantului

ANEXA Nr 2 LISTA cuprinzacircnd bunurile ce conduc la excluderacordării ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

(1)Bunuri imobile- clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alte imobile aflate icircn proprietate excepţia locuinţei de domiciliu

(2)Bunuri mobile1mijloace de transport) autoturisme care depăşesc 1600 cm3 autoutilitare autocamioane de orice fe

remorci şalupe bărci cu motor scutere de apă iahturi autobuze microbuze ___) Se exceptează mijloacele de transport adaptate din proprietatea persoanelor cu handicap precum şi cnecesare pentru uzul personal al persoanelor care locuiesc icircn Rezervaţia Biosferei Delta Dunării2utilaje agricole tractor combină autopropulsată3utilaje de prelucrare agricolă presă de ulei moară de cereale4utilaje de prelucrat lemnul gater drujbă sau alte utilaje de prelucrat lemnul acţionate hidraulic mecasau electric5depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

(3)Terenuri

Terenuri Familii cu 1-3persoane

Familii cu peste3 persoane

1 Terenuri de icircmprejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren intravilan) caredepăşesc 1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Terenuri icircn zona colinară şi de şes

- arabil şi facircneaţă 200 ha 300 ha

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi grădini de legume şi flori 100 ha 150 ha

3 Terenuri icircn zona montană

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi 150 ha 200 ha

- păşuni şi facircneţe 400 ha 500 ha

(4)Categorii de animalepăsări1peste 3 bovine2peste 5 porcine

3peste 20 de ovinecaprine4peste 15 familii de albine

NOTĂFamiliile şi persoanele singure care au icircn proprietate cel puţin unul dintre bunurile cuprinse icircn această linu beneficiază de ajutor pentru icircncălzirea locuinţeiSursa Ministerul Agriculturii şi Dezvoltării Rurale - pentru stabilirea suprafeţelor terenurilor şi cursurilorapă precum şi pentru stabilirea numărului de categorii de animaleANEXA Nr 3

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea)

SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru energie termică luanul

Nrcrt

Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Valoareamaximă

aajutorului

Număruldispoziţieiprimarului

Compensare

Bugetde

stat

Bugetlocal

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 4

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale luna anul

Nrcrt Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumullunar alajutorului

stabilit prindispoziţiaprimarului

Bugetdestat

Bugetlocal

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

TOTAL

Primar helliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 5

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul

denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru combustibili solizi sau lichizi luanul

Nrcrt

Titular CNP AdresaNumărul

dispoziţieiprimarului

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Cuantumullunar al

ajutoruluistabilit prindispoziţiaprimarului

TOTAL

Primar helliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 6

PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi icircntre1Furnizorul de energie termică icircn sistem centralizat reprezenprin domnuldoamna icircn calitate de şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată pdomnuldoamna icircn calitate de am procedat la determinaconsumului general de energie termică aferent lunii icircnregistrat de aparatul măsură instalat la nivelul branşamentului imobilului din localitatea str nr icircn cantitate de Reprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatarihelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 7 SITUAŢIA cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia dproprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei energie termicăPerioada de consum Denumirea titularului de contract

Adresa titularului de contract

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Codul titularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Nrcamere

Beneficiarulajutorului

CNPNumăruldispoziţieiprimarului

Valoareaajutoruluimaxim

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(Gcal)

0 1 2 3 4 5 6 7

TOTAL

Valorile din coloana 7 reprezintă consumul de energie termică pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general stabilit icircn baza procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contractNumele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz)Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia

Data şi semnătura NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 8

BORDEROU CENTRALIZATORcuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termicăşi cuantumul acestuia pentru perioada

Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr

Denumirea titularului de contract Adresa titularului de contract Cotitularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Număruldispoziţieiprimarului

Beneficiarulajutorului

CNP

Compensare()

Consumulrepartizat

deasociaţia

deproprietari

locatari

Preţulenergieitermice

facturatepopulaţiei

Valoareaajutorului

efectiv

Valoareaajutoruluimaximstabilit

prindispoziţiaprimarului

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

Bugetde

stat

Bugetlocal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9=(5+6)x7x8 10 11=min(910)12=(7x8)-

11

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi valoarea maximă stabilită pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 9PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

icircntre1Furnizorul de gaze naturale reprezentat prin domnuldoamna şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată prin domnuldoamna am procedat la determinarea consumului general de gaze naturale aferent lunii baza citirii contoruluiIndex cititData citiriiReprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari

ANEXA Nr 10 SITUAŢIA CENTRALIZATOARE cuprinzacircnd consumur

defalcate de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorupentru gaze naturalePerioada de consum Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

Nrcrt

Beneficiarulajutorului de

icircncălzireCNP

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumulajutorului

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(NMC)

0 1 2 3 4 5

TOTAL

Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de gaze naturale pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contract (client)Numele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz) Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia Data şi semnătura

NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 11 BORDEROU CENTRALIZATOR cuprinzacircnd beneficia

ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectal acestuiaPerioada de consum Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Nrcrt

Beneficiarulajutorului

CNPNumărul

dispoziţieiprimarului

Consumulrepartizat deasociaţia de

proprietarilocatari

Preţulgazelornaturale(leiNMC)

Valoareaconsumului

Cuantumulajutorului

stabilitprin

dispoziţiea

primarului

Cuantumulefectiv alajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

0 1 2 3 4 5 6 = 4x5 78 = min

(6 7)9 = 6-8

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi cuantumul ajutorului stabilit pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 12

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitul netmediu lunarpe membrude familie

(lei)

Numărul deluni

Buget de stat Buget local

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

pacircnă la 155

5 luni

100

7

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

1551-210

5 luni

90

14

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2101-260

5 luni

80

20

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2601-310

5 luni

70

27

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3101-355

5 luni

60

33

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3551-425 5 luni 50 40

4 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni

2 luni

1 luna

4251-480

5 luni

40

46

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

5 luni

30

53

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

5 luni

20

59

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

6151-786

5 luni

15

61

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

7861-1082

5 luni

10

63

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL GENERAL 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărultotal decereridepuse

Numărul

total alajutoarelorde labugetul destat

Numărultotal alajutoarelorde labugetullocal

ANEXA Nr 13AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- familii -

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 11: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Altele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nr

camere

Suprafaţa Energie termică icircn sistem

centralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILE

MIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cerealeUTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucratlemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliuşi curtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cu

potenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha

4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expert contabilcontabil autorizat consultant de plasament icircn valorimobiliare arhitect sau a altor profesii reglementatedesfăşurate icircn mod independent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ alecontribuabililor din prestări de servicii precum şi dinpracticarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostre mărcide fabrică şi de comerţ procedee tehnice know-howdin drepturi de autor şi drepturi conexe dreptului deautor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract de muncăraportde serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoanei

vacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii de demnitate publică stabilite potrivitlegii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridice fărăscop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiile primele

premiile sporurile şi alte drepturi ale personaluluimilitar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comerciale lacare statul sau o autoritate a administraţiei publicelocale este acţionar majoritar precum şi la regiileautonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn baza contractuluide mandat potrivit legii privind icircnfiinţareaorganizarea şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori ai societăţilorcomerciale constituite prin subscripţie publică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul de administraţiemembrii directoratului şi ai consiliului desupraveghere precum şi icircn comisia de cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste limitade 25 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

primită pe perioada delegării şi detaşării icircn altălocalitate icircn ţară şi icircn străinătate icircn interesulserviciului pentru salariaţii din instituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor societăţilorcomerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite deadunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreşti rămasedefinitive şi irevocabile precum şi actualizareaacestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabiliteconform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarială oriasimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile din activităţiindependente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende

27 venituri impozabile din dobacircnzi28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut totalsau parţial capacitatea de muncă ca urmare a

participării la revoluţie şi pt urmaţii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţidin justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordată invalizilorveteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generale a

Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului depensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legii nr1182002

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solarii specialdestinate acestor scopuri şisau icircn sistem irigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricole obţinutedupă recoltare icircn stare naturală de pe terenurileagricole proprietate privată sau luate icircn arendă cătreunităţi specializate pentru colectare unităţi deprocesare industrială sau către alte unităţi pentruutilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind cacircştigurilerealizate ca urmare a participării la jocuri de norocinclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şi aldezmembrămintelor acestuia altele decacirct cele cutitlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrul

unei activităţi pentru o persoană fizică icircn legătură cucare suportatorul nu are o relaţie generatoare devenituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntre părţicu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primite depersoanele fizice pensionari foşti salariaţi potrivitclauzelor contractului de muncă sau icircn baza unor legispeciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinului

financiar prevăzut de HG nr 1488200475 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri

81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentatesunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă icircn scris la cunoştinţaautorităţilor orice modificare a situaţiei mai sus prezentate care poate conducela icircncetarea drepturilorData Numele solicitantului Semnătura solicitantului

ANEXA Nr 2 LISTA cuprinzacircnd bunurile ce conduc la excluderacordării ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

(1)Bunuri imobile- clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alte imobile aflate icircn proprietate excepţia locuinţei de domiciliu

(2)Bunuri mobile1mijloace de transport) autoturisme care depăşesc 1600 cm3 autoutilitare autocamioane de orice fe

remorci şalupe bărci cu motor scutere de apă iahturi autobuze microbuze ___) Se exceptează mijloacele de transport adaptate din proprietatea persoanelor cu handicap precum şi cnecesare pentru uzul personal al persoanelor care locuiesc icircn Rezervaţia Biosferei Delta Dunării2utilaje agricole tractor combină autopropulsată3utilaje de prelucrare agricolă presă de ulei moară de cereale4utilaje de prelucrat lemnul gater drujbă sau alte utilaje de prelucrat lemnul acţionate hidraulic mecasau electric5depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

(3)Terenuri

Terenuri Familii cu 1-3persoane

Familii cu peste3 persoane

1 Terenuri de icircmprejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren intravilan) caredepăşesc 1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Terenuri icircn zona colinară şi de şes

- arabil şi facircneaţă 200 ha 300 ha

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi grădini de legume şi flori 100 ha 150 ha

3 Terenuri icircn zona montană

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi 150 ha 200 ha

- păşuni şi facircneţe 400 ha 500 ha

(4)Categorii de animalepăsări1peste 3 bovine2peste 5 porcine

3peste 20 de ovinecaprine4peste 15 familii de albine

NOTĂFamiliile şi persoanele singure care au icircn proprietate cel puţin unul dintre bunurile cuprinse icircn această linu beneficiază de ajutor pentru icircncălzirea locuinţeiSursa Ministerul Agriculturii şi Dezvoltării Rurale - pentru stabilirea suprafeţelor terenurilor şi cursurilorapă precum şi pentru stabilirea numărului de categorii de animaleANEXA Nr 3

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea)

SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru energie termică luanul

Nrcrt

Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Valoareamaximă

aajutorului

Număruldispoziţieiprimarului

Compensare

Bugetde

stat

Bugetlocal

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 4

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale luna anul

Nrcrt Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumullunar alajutorului

stabilit prindispoziţiaprimarului

Bugetdestat

Bugetlocal

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

TOTAL

Primar helliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 5

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul

denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru combustibili solizi sau lichizi luanul

Nrcrt

Titular CNP AdresaNumărul

dispoziţieiprimarului

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Cuantumullunar al

ajutoruluistabilit prindispoziţiaprimarului

TOTAL

Primar helliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 6

PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi icircntre1Furnizorul de energie termică icircn sistem centralizat reprezenprin domnuldoamna icircn calitate de şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată pdomnuldoamna icircn calitate de am procedat la determinaconsumului general de energie termică aferent lunii icircnregistrat de aparatul măsură instalat la nivelul branşamentului imobilului din localitatea str nr icircn cantitate de Reprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatarihelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 7 SITUAŢIA cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia dproprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei energie termicăPerioada de consum Denumirea titularului de contract

Adresa titularului de contract

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Codul titularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Nrcamere

Beneficiarulajutorului

CNPNumăruldispoziţieiprimarului

Valoareaajutoruluimaxim

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(Gcal)

0 1 2 3 4 5 6 7

TOTAL

Valorile din coloana 7 reprezintă consumul de energie termică pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general stabilit icircn baza procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contractNumele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz)Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia

Data şi semnătura NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 8

BORDEROU CENTRALIZATORcuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termicăşi cuantumul acestuia pentru perioada

Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr

Denumirea titularului de contract Adresa titularului de contract Cotitularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Număruldispoziţieiprimarului

Beneficiarulajutorului

CNP

Compensare()

Consumulrepartizat

deasociaţia

deproprietari

locatari

Preţulenergieitermice

facturatepopulaţiei

Valoareaajutorului

efectiv

Valoareaajutoruluimaximstabilit

prindispoziţiaprimarului

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

Bugetde

stat

Bugetlocal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9=(5+6)x7x8 10 11=min(910)12=(7x8)-

11

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi valoarea maximă stabilită pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 9PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

icircntre1Furnizorul de gaze naturale reprezentat prin domnuldoamna şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată prin domnuldoamna am procedat la determinarea consumului general de gaze naturale aferent lunii baza citirii contoruluiIndex cititData citiriiReprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari

ANEXA Nr 10 SITUAŢIA CENTRALIZATOARE cuprinzacircnd consumur

defalcate de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorupentru gaze naturalePerioada de consum Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

Nrcrt

Beneficiarulajutorului de

icircncălzireCNP

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumulajutorului

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(NMC)

0 1 2 3 4 5

TOTAL

Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de gaze naturale pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contract (client)Numele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz) Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia Data şi semnătura

NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 11 BORDEROU CENTRALIZATOR cuprinzacircnd beneficia

ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectal acestuiaPerioada de consum Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Nrcrt

Beneficiarulajutorului

CNPNumărul

dispoziţieiprimarului

Consumulrepartizat deasociaţia de

proprietarilocatari

Preţulgazelornaturale(leiNMC)

Valoareaconsumului

Cuantumulajutorului

stabilitprin

dispoziţiea

primarului

Cuantumulefectiv alajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

0 1 2 3 4 5 6 = 4x5 78 = min

(6 7)9 = 6-8

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi cuantumul ajutorului stabilit pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 12

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitul netmediu lunarpe membrude familie

(lei)

Numărul deluni

Buget de stat Buget local

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

pacircnă la 155

5 luni

100

7

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

1551-210

5 luni

90

14

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2101-260

5 luni

80

20

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2601-310

5 luni

70

27

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3101-355

5 luni

60

33

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3551-425 5 luni 50 40

4 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni

2 luni

1 luna

4251-480

5 luni

40

46

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

5 luni

30

53

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

5 luni

20

59

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

6151-786

5 luni

15

61

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

7861-1082

5 luni

10

63

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL GENERAL 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărultotal decereridepuse

Numărul

total alajutoarelorde labugetul destat

Numărultotal alajutoarelorde labugetullocal

ANEXA Nr 13AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- familii -

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 12: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nr

camere

Suprafaţa Energie termică icircn sistem

centralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILE

MIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cerealeUTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucratlemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliuşi curtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cu

potenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha

4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expert contabilcontabil autorizat consultant de plasament icircn valorimobiliare arhitect sau a altor profesii reglementatedesfăşurate icircn mod independent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ alecontribuabililor din prestări de servicii precum şi dinpracticarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostre mărcide fabrică şi de comerţ procedee tehnice know-howdin drepturi de autor şi drepturi conexe dreptului deautor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract de muncăraportde serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoanei

vacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii de demnitate publică stabilite potrivitlegii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridice fărăscop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiile primele

premiile sporurile şi alte drepturi ale personaluluimilitar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comerciale lacare statul sau o autoritate a administraţiei publicelocale este acţionar majoritar precum şi la regiileautonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn baza contractuluide mandat potrivit legii privind icircnfiinţareaorganizarea şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori ai societăţilorcomerciale constituite prin subscripţie publică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul de administraţiemembrii directoratului şi ai consiliului desupraveghere precum şi icircn comisia de cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste limitade 25 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

primită pe perioada delegării şi detaşării icircn altălocalitate icircn ţară şi icircn străinătate icircn interesulserviciului pentru salariaţii din instituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor societăţilorcomerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite deadunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreşti rămasedefinitive şi irevocabile precum şi actualizareaacestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabiliteconform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarială oriasimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile din activităţiindependente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende

27 venituri impozabile din dobacircnzi28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut totalsau parţial capacitatea de muncă ca urmare a

participării la revoluţie şi pt urmaţii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţidin justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordată invalizilorveteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generale a

Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului depensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legii nr1182002

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solarii specialdestinate acestor scopuri şisau icircn sistem irigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricole obţinutedupă recoltare icircn stare naturală de pe terenurileagricole proprietate privată sau luate icircn arendă cătreunităţi specializate pentru colectare unităţi deprocesare industrială sau către alte unităţi pentruutilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind cacircştigurilerealizate ca urmare a participării la jocuri de norocinclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şi aldezmembrămintelor acestuia altele decacirct cele cutitlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrul

unei activităţi pentru o persoană fizică icircn legătură cucare suportatorul nu are o relaţie generatoare devenituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntre părţicu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primite depersoanele fizice pensionari foşti salariaţi potrivitclauzelor contractului de muncă sau icircn baza unor legispeciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinului

financiar prevăzut de HG nr 1488200475 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri

81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentatesunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă icircn scris la cunoştinţaautorităţilor orice modificare a situaţiei mai sus prezentate care poate conducela icircncetarea drepturilorData Numele solicitantului Semnătura solicitantului

ANEXA Nr 2 LISTA cuprinzacircnd bunurile ce conduc la excluderacordării ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

(1)Bunuri imobile- clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alte imobile aflate icircn proprietate excepţia locuinţei de domiciliu

(2)Bunuri mobile1mijloace de transport) autoturisme care depăşesc 1600 cm3 autoutilitare autocamioane de orice fe

remorci şalupe bărci cu motor scutere de apă iahturi autobuze microbuze ___) Se exceptează mijloacele de transport adaptate din proprietatea persoanelor cu handicap precum şi cnecesare pentru uzul personal al persoanelor care locuiesc icircn Rezervaţia Biosferei Delta Dunării2utilaje agricole tractor combină autopropulsată3utilaje de prelucrare agricolă presă de ulei moară de cereale4utilaje de prelucrat lemnul gater drujbă sau alte utilaje de prelucrat lemnul acţionate hidraulic mecasau electric5depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

(3)Terenuri

Terenuri Familii cu 1-3persoane

Familii cu peste3 persoane

1 Terenuri de icircmprejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren intravilan) caredepăşesc 1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Terenuri icircn zona colinară şi de şes

- arabil şi facircneaţă 200 ha 300 ha

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi grădini de legume şi flori 100 ha 150 ha

3 Terenuri icircn zona montană

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi 150 ha 200 ha

- păşuni şi facircneţe 400 ha 500 ha

(4)Categorii de animalepăsări1peste 3 bovine2peste 5 porcine

3peste 20 de ovinecaprine4peste 15 familii de albine

NOTĂFamiliile şi persoanele singure care au icircn proprietate cel puţin unul dintre bunurile cuprinse icircn această linu beneficiază de ajutor pentru icircncălzirea locuinţeiSursa Ministerul Agriculturii şi Dezvoltării Rurale - pentru stabilirea suprafeţelor terenurilor şi cursurilorapă precum şi pentru stabilirea numărului de categorii de animaleANEXA Nr 3

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea)

SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru energie termică luanul

Nrcrt

Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Valoareamaximă

aajutorului

Număruldispoziţieiprimarului

Compensare

Bugetde

stat

Bugetlocal

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 4

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale luna anul

Nrcrt Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumullunar alajutorului

stabilit prindispoziţiaprimarului

Bugetdestat

Bugetlocal

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

TOTAL

Primar helliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 5

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul

denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru combustibili solizi sau lichizi luanul

Nrcrt

Titular CNP AdresaNumărul

dispoziţieiprimarului

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Cuantumullunar al

ajutoruluistabilit prindispoziţiaprimarului

TOTAL

Primar helliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 6

PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi icircntre1Furnizorul de energie termică icircn sistem centralizat reprezenprin domnuldoamna icircn calitate de şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată pdomnuldoamna icircn calitate de am procedat la determinaconsumului general de energie termică aferent lunii icircnregistrat de aparatul măsură instalat la nivelul branşamentului imobilului din localitatea str nr icircn cantitate de Reprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatarihelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 7 SITUAŢIA cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia dproprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei energie termicăPerioada de consum Denumirea titularului de contract

Adresa titularului de contract

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Codul titularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Nrcamere

Beneficiarulajutorului

CNPNumăruldispoziţieiprimarului

Valoareaajutoruluimaxim

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(Gcal)

0 1 2 3 4 5 6 7

TOTAL

Valorile din coloana 7 reprezintă consumul de energie termică pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general stabilit icircn baza procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contractNumele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz)Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia

Data şi semnătura NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 8

BORDEROU CENTRALIZATORcuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termicăşi cuantumul acestuia pentru perioada

Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr

Denumirea titularului de contract Adresa titularului de contract Cotitularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Număruldispoziţieiprimarului

Beneficiarulajutorului

CNP

Compensare()

Consumulrepartizat

deasociaţia

deproprietari

locatari

Preţulenergieitermice

facturatepopulaţiei

Valoareaajutorului

efectiv

Valoareaajutoruluimaximstabilit

prindispoziţiaprimarului

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

Bugetde

stat

Bugetlocal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9=(5+6)x7x8 10 11=min(910)12=(7x8)-

11

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi valoarea maximă stabilită pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 9PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

icircntre1Furnizorul de gaze naturale reprezentat prin domnuldoamna şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată prin domnuldoamna am procedat la determinarea consumului general de gaze naturale aferent lunii baza citirii contoruluiIndex cititData citiriiReprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari

ANEXA Nr 10 SITUAŢIA CENTRALIZATOARE cuprinzacircnd consumur

defalcate de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorupentru gaze naturalePerioada de consum Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

Nrcrt

Beneficiarulajutorului de

icircncălzireCNP

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumulajutorului

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(NMC)

0 1 2 3 4 5

TOTAL

Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de gaze naturale pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contract (client)Numele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz) Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia Data şi semnătura

NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 11 BORDEROU CENTRALIZATOR cuprinzacircnd beneficia

ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectal acestuiaPerioada de consum Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Nrcrt

Beneficiarulajutorului

CNPNumărul

dispoziţieiprimarului

Consumulrepartizat deasociaţia de

proprietarilocatari

Preţulgazelornaturale(leiNMC)

Valoareaconsumului

Cuantumulajutorului

stabilitprin

dispoziţiea

primarului

Cuantumulefectiv alajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

0 1 2 3 4 5 6 = 4x5 78 = min

(6 7)9 = 6-8

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi cuantumul ajutorului stabilit pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 12

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitul netmediu lunarpe membrude familie

(lei)

Numărul deluni

Buget de stat Buget local

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

pacircnă la 155

5 luni

100

7

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

1551-210

5 luni

90

14

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2101-260

5 luni

80

20

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2601-310

5 luni

70

27

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3101-355

5 luni

60

33

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3551-425 5 luni 50 40

4 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni

2 luni

1 luna

4251-480

5 luni

40

46

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

5 luni

30

53

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

5 luni

20

59

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

6151-786

5 luni

15

61

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

7861-1082

5 luni

10

63

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL GENERAL 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărultotal decereridepuse

Numărul

total alajutoarelorde labugetul destat

Numărultotal alajutoarelorde labugetullocal

ANEXA Nr 13AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- familii -

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 13: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILE

MIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cerealeUTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucratlemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliuşi curtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cu

potenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha

4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expert contabilcontabil autorizat consultant de plasament icircn valorimobiliare arhitect sau a altor profesii reglementatedesfăşurate icircn mod independent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ alecontribuabililor din prestări de servicii precum şi dinpracticarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostre mărcide fabrică şi de comerţ procedee tehnice know-howdin drepturi de autor şi drepturi conexe dreptului deautor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract de muncăraportde serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoanei

vacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii de demnitate publică stabilite potrivitlegii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridice fărăscop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiile primele

premiile sporurile şi alte drepturi ale personaluluimilitar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comerciale lacare statul sau o autoritate a administraţiei publicelocale este acţionar majoritar precum şi la regiileautonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn baza contractuluide mandat potrivit legii privind icircnfiinţareaorganizarea şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori ai societăţilorcomerciale constituite prin subscripţie publică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul de administraţiemembrii directoratului şi ai consiliului desupraveghere precum şi icircn comisia de cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste limitade 25 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

primită pe perioada delegării şi detaşării icircn altălocalitate icircn ţară şi icircn străinătate icircn interesulserviciului pentru salariaţii din instituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor societăţilorcomerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite deadunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreşti rămasedefinitive şi irevocabile precum şi actualizareaacestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabiliteconform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarială oriasimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile din activităţiindependente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende

27 venituri impozabile din dobacircnzi28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut totalsau parţial capacitatea de muncă ca urmare a

participării la revoluţie şi pt urmaţii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţidin justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordată invalizilorveteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generale a

Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului depensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legii nr1182002

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solarii specialdestinate acestor scopuri şisau icircn sistem irigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricole obţinutedupă recoltare icircn stare naturală de pe terenurileagricole proprietate privată sau luate icircn arendă cătreunităţi specializate pentru colectare unităţi deprocesare industrială sau către alte unităţi pentruutilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind cacircştigurilerealizate ca urmare a participării la jocuri de norocinclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şi aldezmembrămintelor acestuia altele decacirct cele cutitlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrul

unei activităţi pentru o persoană fizică icircn legătură cucare suportatorul nu are o relaţie generatoare devenituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntre părţicu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primite depersoanele fizice pensionari foşti salariaţi potrivitclauzelor contractului de muncă sau icircn baza unor legispeciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinului

financiar prevăzut de HG nr 1488200475 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri

81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentatesunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă icircn scris la cunoştinţaautorităţilor orice modificare a situaţiei mai sus prezentate care poate conducela icircncetarea drepturilorData Numele solicitantului Semnătura solicitantului

ANEXA Nr 2 LISTA cuprinzacircnd bunurile ce conduc la excluderacordării ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

(1)Bunuri imobile- clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alte imobile aflate icircn proprietate excepţia locuinţei de domiciliu

(2)Bunuri mobile1mijloace de transport) autoturisme care depăşesc 1600 cm3 autoutilitare autocamioane de orice fe

remorci şalupe bărci cu motor scutere de apă iahturi autobuze microbuze ___) Se exceptează mijloacele de transport adaptate din proprietatea persoanelor cu handicap precum şi cnecesare pentru uzul personal al persoanelor care locuiesc icircn Rezervaţia Biosferei Delta Dunării2utilaje agricole tractor combină autopropulsată3utilaje de prelucrare agricolă presă de ulei moară de cereale4utilaje de prelucrat lemnul gater drujbă sau alte utilaje de prelucrat lemnul acţionate hidraulic mecasau electric5depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

(3)Terenuri

Terenuri Familii cu 1-3persoane

Familii cu peste3 persoane

1 Terenuri de icircmprejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren intravilan) caredepăşesc 1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Terenuri icircn zona colinară şi de şes

- arabil şi facircneaţă 200 ha 300 ha

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi grădini de legume şi flori 100 ha 150 ha

3 Terenuri icircn zona montană

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi 150 ha 200 ha

- păşuni şi facircneţe 400 ha 500 ha

(4)Categorii de animalepăsări1peste 3 bovine2peste 5 porcine

3peste 20 de ovinecaprine4peste 15 familii de albine

NOTĂFamiliile şi persoanele singure care au icircn proprietate cel puţin unul dintre bunurile cuprinse icircn această linu beneficiază de ajutor pentru icircncălzirea locuinţeiSursa Ministerul Agriculturii şi Dezvoltării Rurale - pentru stabilirea suprafeţelor terenurilor şi cursurilorapă precum şi pentru stabilirea numărului de categorii de animaleANEXA Nr 3

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea)

SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru energie termică luanul

Nrcrt

Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Valoareamaximă

aajutorului

Număruldispoziţieiprimarului

Compensare

Bugetde

stat

Bugetlocal

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 4

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale luna anul

Nrcrt Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumullunar alajutorului

stabilit prindispoziţiaprimarului

Bugetdestat

Bugetlocal

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

TOTAL

Primar helliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 5

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul

denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru combustibili solizi sau lichizi luanul

Nrcrt

Titular CNP AdresaNumărul

dispoziţieiprimarului

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Cuantumullunar al

ajutoruluistabilit prindispoziţiaprimarului

TOTAL

Primar helliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 6

PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi icircntre1Furnizorul de energie termică icircn sistem centralizat reprezenprin domnuldoamna icircn calitate de şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată pdomnuldoamna icircn calitate de am procedat la determinaconsumului general de energie termică aferent lunii icircnregistrat de aparatul măsură instalat la nivelul branşamentului imobilului din localitatea str nr icircn cantitate de Reprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatarihelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 7 SITUAŢIA cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia dproprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei energie termicăPerioada de consum Denumirea titularului de contract

Adresa titularului de contract

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Codul titularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Nrcamere

Beneficiarulajutorului

CNPNumăruldispoziţieiprimarului

Valoareaajutoruluimaxim

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(Gcal)

0 1 2 3 4 5 6 7

TOTAL

Valorile din coloana 7 reprezintă consumul de energie termică pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general stabilit icircn baza procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contractNumele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz)Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia

Data şi semnătura NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 8

BORDEROU CENTRALIZATORcuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termicăşi cuantumul acestuia pentru perioada

Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr

Denumirea titularului de contract Adresa titularului de contract Cotitularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Număruldispoziţieiprimarului

Beneficiarulajutorului

CNP

Compensare()

Consumulrepartizat

deasociaţia

deproprietari

locatari

Preţulenergieitermice

facturatepopulaţiei

Valoareaajutorului

efectiv

Valoareaajutoruluimaximstabilit

prindispoziţiaprimarului

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

Bugetde

stat

Bugetlocal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9=(5+6)x7x8 10 11=min(910)12=(7x8)-

11

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi valoarea maximă stabilită pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 9PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

icircntre1Furnizorul de gaze naturale reprezentat prin domnuldoamna şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată prin domnuldoamna am procedat la determinarea consumului general de gaze naturale aferent lunii baza citirii contoruluiIndex cititData citiriiReprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari

ANEXA Nr 10 SITUAŢIA CENTRALIZATOARE cuprinzacircnd consumur

defalcate de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorupentru gaze naturalePerioada de consum Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

Nrcrt

Beneficiarulajutorului de

icircncălzireCNP

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumulajutorului

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(NMC)

0 1 2 3 4 5

TOTAL

Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de gaze naturale pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contract (client)Numele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz) Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia Data şi semnătura

NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 11 BORDEROU CENTRALIZATOR cuprinzacircnd beneficia

ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectal acestuiaPerioada de consum Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Nrcrt

Beneficiarulajutorului

CNPNumărul

dispoziţieiprimarului

Consumulrepartizat deasociaţia de

proprietarilocatari

Preţulgazelornaturale(leiNMC)

Valoareaconsumului

Cuantumulajutorului

stabilitprin

dispoziţiea

primarului

Cuantumulefectiv alajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

0 1 2 3 4 5 6 = 4x5 78 = min

(6 7)9 = 6-8

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi cuantumul ajutorului stabilit pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 12

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitul netmediu lunarpe membrude familie

(lei)

Numărul deluni

Buget de stat Buget local

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

pacircnă la 155

5 luni

100

7

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

1551-210

5 luni

90

14

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2101-260

5 luni

80

20

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2601-310

5 luni

70

27

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3101-355

5 luni

60

33

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3551-425 5 luni 50 40

4 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni

2 luni

1 luna

4251-480

5 luni

40

46

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

5 luni

30

53

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

5 luni

20

59

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

6151-786

5 luni

15

61

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

7861-1082

5 luni

10

63

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL GENERAL 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărultotal decereridepuse

Numărul

total alajutoarelorde labugetul destat

Numărultotal alajutoarelorde labugetullocal

ANEXA Nr 13AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- familii -

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 14: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expert contabilcontabil autorizat consultant de plasament icircn valorimobiliare arhitect sau a altor profesii reglementatedesfăşurate icircn mod independent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ alecontribuabililor din prestări de servicii precum şi dinpracticarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostre mărcide fabrică şi de comerţ procedee tehnice know-howdin drepturi de autor şi drepturi conexe dreptului deautor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract de muncăraportde serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoanei

vacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii de demnitate publică stabilite potrivitlegii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare aunei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridice fărăscop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiile primele

premiile sporurile şi alte drepturi ale personaluluimilitar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comerciale lacare statul sau o autoritate a administraţiei publicelocale este acţionar majoritar precum şi la regiileautonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn baza contractuluide mandat potrivit legii privind icircnfiinţareaorganizarea şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori ai societăţilorcomerciale constituite prin subscripţie publică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul de administraţiemembrii directoratului şi ai consiliului desupraveghere precum şi icircn comisia de cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste limitade 25 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

primită pe perioada delegării şi detaşării icircn altălocalitate icircn ţară şi icircn străinătate icircn interesulserviciului pentru salariaţii din instituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor societăţilorcomerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite deadunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreşti rămasedefinitive şi irevocabile precum şi actualizareaacestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabiliteconform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarială oriasimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile din activităţiindependente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende

27 venituri impozabile din dobacircnzi28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut totalsau parţial capacitatea de muncă ca urmare a

participării la revoluţie şi pt urmaţii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţidin justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordată invalizilorveteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generale a

Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului depensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legii nr1182002

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solarii specialdestinate acestor scopuri şisau icircn sistem irigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricole obţinutedupă recoltare icircn stare naturală de pe terenurileagricole proprietate privată sau luate icircn arendă cătreunităţi specializate pentru colectare unităţi deprocesare industrială sau către alte unităţi pentruutilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind cacircştigurilerealizate ca urmare a participării la jocuri de norocinclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şi aldezmembrămintelor acestuia altele decacirct cele cutitlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrul

unei activităţi pentru o persoană fizică icircn legătură cucare suportatorul nu are o relaţie generatoare devenituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntre părţicu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primite depersoanele fizice pensionari foşti salariaţi potrivitclauzelor contractului de muncă sau icircn baza unor legispeciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinului

financiar prevăzut de HG nr 1488200475 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri

81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentatesunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă icircn scris la cunoştinţaautorităţilor orice modificare a situaţiei mai sus prezentate care poate conducela icircncetarea drepturilorData Numele solicitantului Semnătura solicitantului

ANEXA Nr 2 LISTA cuprinzacircnd bunurile ce conduc la excluderacordării ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

(1)Bunuri imobile- clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alte imobile aflate icircn proprietate excepţia locuinţei de domiciliu

(2)Bunuri mobile1mijloace de transport) autoturisme care depăşesc 1600 cm3 autoutilitare autocamioane de orice fe

remorci şalupe bărci cu motor scutere de apă iahturi autobuze microbuze ___) Se exceptează mijloacele de transport adaptate din proprietatea persoanelor cu handicap precum şi cnecesare pentru uzul personal al persoanelor care locuiesc icircn Rezervaţia Biosferei Delta Dunării2utilaje agricole tractor combină autopropulsată3utilaje de prelucrare agricolă presă de ulei moară de cereale4utilaje de prelucrat lemnul gater drujbă sau alte utilaje de prelucrat lemnul acţionate hidraulic mecasau electric5depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

(3)Terenuri

Terenuri Familii cu 1-3persoane

Familii cu peste3 persoane

1 Terenuri de icircmprejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren intravilan) caredepăşesc 1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Terenuri icircn zona colinară şi de şes

- arabil şi facircneaţă 200 ha 300 ha

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi grădini de legume şi flori 100 ha 150 ha

3 Terenuri icircn zona montană

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi 150 ha 200 ha

- păşuni şi facircneţe 400 ha 500 ha

(4)Categorii de animalepăsări1peste 3 bovine2peste 5 porcine

3peste 20 de ovinecaprine4peste 15 familii de albine

NOTĂFamiliile şi persoanele singure care au icircn proprietate cel puţin unul dintre bunurile cuprinse icircn această linu beneficiază de ajutor pentru icircncălzirea locuinţeiSursa Ministerul Agriculturii şi Dezvoltării Rurale - pentru stabilirea suprafeţelor terenurilor şi cursurilorapă precum şi pentru stabilirea numărului de categorii de animaleANEXA Nr 3

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea)

SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru energie termică luanul

Nrcrt

Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Valoareamaximă

aajutorului

Număruldispoziţieiprimarului

Compensare

Bugetde

stat

Bugetlocal

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 4

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale luna anul

Nrcrt Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumullunar alajutorului

stabilit prindispoziţiaprimarului

Bugetdestat

Bugetlocal

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

TOTAL

Primar helliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 5

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul

denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru combustibili solizi sau lichizi luanul

Nrcrt

Titular CNP AdresaNumărul

dispoziţieiprimarului

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Cuantumullunar al

ajutoruluistabilit prindispoziţiaprimarului

TOTAL

Primar helliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 6

PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi icircntre1Furnizorul de energie termică icircn sistem centralizat reprezenprin domnuldoamna icircn calitate de şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată pdomnuldoamna icircn calitate de am procedat la determinaconsumului general de energie termică aferent lunii icircnregistrat de aparatul măsură instalat la nivelul branşamentului imobilului din localitatea str nr icircn cantitate de Reprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatarihelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 7 SITUAŢIA cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia dproprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei energie termicăPerioada de consum Denumirea titularului de contract

Adresa titularului de contract

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Codul titularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Nrcamere

Beneficiarulajutorului

CNPNumăruldispoziţieiprimarului

Valoareaajutoruluimaxim

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(Gcal)

0 1 2 3 4 5 6 7

TOTAL

Valorile din coloana 7 reprezintă consumul de energie termică pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general stabilit icircn baza procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contractNumele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz)Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia

Data şi semnătura NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 8

BORDEROU CENTRALIZATORcuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termicăşi cuantumul acestuia pentru perioada

Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr

Denumirea titularului de contract Adresa titularului de contract Cotitularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Număruldispoziţieiprimarului

Beneficiarulajutorului

CNP

Compensare()

Consumulrepartizat

deasociaţia

deproprietari

locatari

Preţulenergieitermice

facturatepopulaţiei

Valoareaajutorului

efectiv

Valoareaajutoruluimaximstabilit

prindispoziţiaprimarului

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

Bugetde

stat

Bugetlocal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9=(5+6)x7x8 10 11=min(910)12=(7x8)-

11

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi valoarea maximă stabilită pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 9PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

icircntre1Furnizorul de gaze naturale reprezentat prin domnuldoamna şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată prin domnuldoamna am procedat la determinarea consumului general de gaze naturale aferent lunii baza citirii contoruluiIndex cititData citiriiReprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari

ANEXA Nr 10 SITUAŢIA CENTRALIZATOARE cuprinzacircnd consumur

defalcate de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorupentru gaze naturalePerioada de consum Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

Nrcrt

Beneficiarulajutorului de

icircncălzireCNP

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumulajutorului

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(NMC)

0 1 2 3 4 5

TOTAL

Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de gaze naturale pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contract (client)Numele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz) Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia Data şi semnătura

NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 11 BORDEROU CENTRALIZATOR cuprinzacircnd beneficia

ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectal acestuiaPerioada de consum Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Nrcrt

Beneficiarulajutorului

CNPNumărul

dispoziţieiprimarului

Consumulrepartizat deasociaţia de

proprietarilocatari

Preţulgazelornaturale(leiNMC)

Valoareaconsumului

Cuantumulajutorului

stabilitprin

dispoziţiea

primarului

Cuantumulefectiv alajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

0 1 2 3 4 5 6 = 4x5 78 = min

(6 7)9 = 6-8

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi cuantumul ajutorului stabilit pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 12

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitul netmediu lunarpe membrude familie

(lei)

Numărul deluni

Buget de stat Buget local

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

pacircnă la 155

5 luni

100

7

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

1551-210

5 luni

90

14

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2101-260

5 luni

80

20

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2601-310

5 luni

70

27

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3101-355

5 luni

60

33

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3551-425 5 luni 50 40

4 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni

2 luni

1 luna

4251-480

5 luni

40

46

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

5 luni

30

53

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

5 luni

20

59

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

6151-786

5 luni

15

61

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

7861-1082

5 luni

10

63

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL GENERAL 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărultotal decereridepuse

Numărul

total alajutoarelorde labugetul destat

Numărultotal alajutoarelorde labugetullocal

ANEXA Nr 13AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- familii -

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 15: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

primită pe perioada delegării şi detaşării icircn altălocalitate icircn ţară şi icircn străinătate icircn interesulserviciului pentru salariaţii din instituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor societăţilorcomerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite deadunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreşti rămasedefinitive şi irevocabile precum şi actualizareaacestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabiliteconform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarială oriasimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile din activităţiindependente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende

27 venituri impozabile din dobacircnzi28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut totalsau parţial capacitatea de muncă ca urmare a

participării la revoluţie şi pt urmaţii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţidin justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordată invalizilorveteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generale a

Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului depensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legii nr1182002

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solarii specialdestinate acestor scopuri şisau icircn sistem irigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricole obţinutedupă recoltare icircn stare naturală de pe terenurileagricole proprietate privată sau luate icircn arendă cătreunităţi specializate pentru colectare unităţi deprocesare industrială sau către alte unităţi pentruutilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind cacircştigurilerealizate ca urmare a participării la jocuri de norocinclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şi aldezmembrămintelor acestuia altele decacirct cele cutitlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrul

unei activităţi pentru o persoană fizică icircn legătură cucare suportatorul nu are o relaţie generatoare devenituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntre părţicu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primite depersoanele fizice pensionari foşti salariaţi potrivitclauzelor contractului de muncă sau icircn baza unor legispeciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinului

financiar prevăzut de HG nr 1488200475 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri

81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentatesunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă icircn scris la cunoştinţaautorităţilor orice modificare a situaţiei mai sus prezentate care poate conducela icircncetarea drepturilorData Numele solicitantului Semnătura solicitantului

ANEXA Nr 2 LISTA cuprinzacircnd bunurile ce conduc la excluderacordării ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

(1)Bunuri imobile- clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alte imobile aflate icircn proprietate excepţia locuinţei de domiciliu

(2)Bunuri mobile1mijloace de transport) autoturisme care depăşesc 1600 cm3 autoutilitare autocamioane de orice fe

remorci şalupe bărci cu motor scutere de apă iahturi autobuze microbuze ___) Se exceptează mijloacele de transport adaptate din proprietatea persoanelor cu handicap precum şi cnecesare pentru uzul personal al persoanelor care locuiesc icircn Rezervaţia Biosferei Delta Dunării2utilaje agricole tractor combină autopropulsată3utilaje de prelucrare agricolă presă de ulei moară de cereale4utilaje de prelucrat lemnul gater drujbă sau alte utilaje de prelucrat lemnul acţionate hidraulic mecasau electric5depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

(3)Terenuri

Terenuri Familii cu 1-3persoane

Familii cu peste3 persoane

1 Terenuri de icircmprejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren intravilan) caredepăşesc 1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Terenuri icircn zona colinară şi de şes

- arabil şi facircneaţă 200 ha 300 ha

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi grădini de legume şi flori 100 ha 150 ha

3 Terenuri icircn zona montană

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi 150 ha 200 ha

- păşuni şi facircneţe 400 ha 500 ha

(4)Categorii de animalepăsări1peste 3 bovine2peste 5 porcine

3peste 20 de ovinecaprine4peste 15 familii de albine

NOTĂFamiliile şi persoanele singure care au icircn proprietate cel puţin unul dintre bunurile cuprinse icircn această linu beneficiază de ajutor pentru icircncălzirea locuinţeiSursa Ministerul Agriculturii şi Dezvoltării Rurale - pentru stabilirea suprafeţelor terenurilor şi cursurilorapă precum şi pentru stabilirea numărului de categorii de animaleANEXA Nr 3

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea)

SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru energie termică luanul

Nrcrt

Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Valoareamaximă

aajutorului

Număruldispoziţieiprimarului

Compensare

Bugetde

stat

Bugetlocal

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 4

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale luna anul

Nrcrt Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumullunar alajutorului

stabilit prindispoziţiaprimarului

Bugetdestat

Bugetlocal

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

TOTAL

Primar helliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 5

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul

denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru combustibili solizi sau lichizi luanul

Nrcrt

Titular CNP AdresaNumărul

dispoziţieiprimarului

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Cuantumullunar al

ajutoruluistabilit prindispoziţiaprimarului

TOTAL

Primar helliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 6

PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi icircntre1Furnizorul de energie termică icircn sistem centralizat reprezenprin domnuldoamna icircn calitate de şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată pdomnuldoamna icircn calitate de am procedat la determinaconsumului general de energie termică aferent lunii icircnregistrat de aparatul măsură instalat la nivelul branşamentului imobilului din localitatea str nr icircn cantitate de Reprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatarihelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 7 SITUAŢIA cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia dproprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei energie termicăPerioada de consum Denumirea titularului de contract

Adresa titularului de contract

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Codul titularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Nrcamere

Beneficiarulajutorului

CNPNumăruldispoziţieiprimarului

Valoareaajutoruluimaxim

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(Gcal)

0 1 2 3 4 5 6 7

TOTAL

Valorile din coloana 7 reprezintă consumul de energie termică pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general stabilit icircn baza procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contractNumele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz)Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia

Data şi semnătura NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 8

BORDEROU CENTRALIZATORcuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termicăşi cuantumul acestuia pentru perioada

Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr

Denumirea titularului de contract Adresa titularului de contract Cotitularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Număruldispoziţieiprimarului

Beneficiarulajutorului

CNP

Compensare()

Consumulrepartizat

deasociaţia

deproprietari

locatari

Preţulenergieitermice

facturatepopulaţiei

Valoareaajutorului

efectiv

Valoareaajutoruluimaximstabilit

prindispoziţiaprimarului

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

Bugetde

stat

Bugetlocal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9=(5+6)x7x8 10 11=min(910)12=(7x8)-

11

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi valoarea maximă stabilită pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 9PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

icircntre1Furnizorul de gaze naturale reprezentat prin domnuldoamna şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată prin domnuldoamna am procedat la determinarea consumului general de gaze naturale aferent lunii baza citirii contoruluiIndex cititData citiriiReprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari

ANEXA Nr 10 SITUAŢIA CENTRALIZATOARE cuprinzacircnd consumur

defalcate de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorupentru gaze naturalePerioada de consum Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

Nrcrt

Beneficiarulajutorului de

icircncălzireCNP

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumulajutorului

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(NMC)

0 1 2 3 4 5

TOTAL

Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de gaze naturale pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contract (client)Numele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz) Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia Data şi semnătura

NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 11 BORDEROU CENTRALIZATOR cuprinzacircnd beneficia

ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectal acestuiaPerioada de consum Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Nrcrt

Beneficiarulajutorului

CNPNumărul

dispoziţieiprimarului

Consumulrepartizat deasociaţia de

proprietarilocatari

Preţulgazelornaturale(leiNMC)

Valoareaconsumului

Cuantumulajutorului

stabilitprin

dispoziţiea

primarului

Cuantumulefectiv alajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

0 1 2 3 4 5 6 = 4x5 78 = min

(6 7)9 = 6-8

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi cuantumul ajutorului stabilit pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 12

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitul netmediu lunarpe membrude familie

(lei)

Numărul deluni

Buget de stat Buget local

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

pacircnă la 155

5 luni

100

7

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

1551-210

5 luni

90

14

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2101-260

5 luni

80

20

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2601-310

5 luni

70

27

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3101-355

5 luni

60

33

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3551-425 5 luni 50 40

4 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni

2 luni

1 luna

4251-480

5 luni

40

46

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

5 luni

30

53

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

5 luni

20

59

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

6151-786

5 luni

15

61

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

7861-1082

5 luni

10

63

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL GENERAL 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărultotal decereridepuse

Numărul

total alajutoarelorde labugetul destat

Numărultotal alajutoarelorde labugetullocal

ANEXA Nr 13AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- familii -

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 16: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţidin justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordată invalizilorveteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generale a

Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului depensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legii nr1182002

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solarii specialdestinate acestor scopuri şisau icircn sistem irigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricole obţinutedupă recoltare icircn stare naturală de pe terenurileagricole proprietate privată sau luate icircn arendă cătreunităţi specializate pentru colectare unităţi deprocesare industrială sau către alte unităţi pentruutilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind cacircştigurilerealizate ca urmare a participării la jocuri de norocinclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şi aldezmembrămintelor acestuia altele decacirct cele cutitlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrul

unei activităţi pentru o persoană fizică icircn legătură cucare suportatorul nu are o relaţie generatoare devenituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntre părţicu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primite depersoanele fizice pensionari foşti salariaţi potrivitclauzelor contractului de muncă sau icircn baza unor legispeciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinului

financiar prevăzut de HG nr 1488200475 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri

81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentatesunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă icircn scris la cunoştinţaautorităţilor orice modificare a situaţiei mai sus prezentate care poate conducela icircncetarea drepturilorData Numele solicitantului Semnătura solicitantului

ANEXA Nr 2 LISTA cuprinzacircnd bunurile ce conduc la excluderacordării ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

(1)Bunuri imobile- clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alte imobile aflate icircn proprietate excepţia locuinţei de domiciliu

(2)Bunuri mobile1mijloace de transport) autoturisme care depăşesc 1600 cm3 autoutilitare autocamioane de orice fe

remorci şalupe bărci cu motor scutere de apă iahturi autobuze microbuze ___) Se exceptează mijloacele de transport adaptate din proprietatea persoanelor cu handicap precum şi cnecesare pentru uzul personal al persoanelor care locuiesc icircn Rezervaţia Biosferei Delta Dunării2utilaje agricole tractor combină autopropulsată3utilaje de prelucrare agricolă presă de ulei moară de cereale4utilaje de prelucrat lemnul gater drujbă sau alte utilaje de prelucrat lemnul acţionate hidraulic mecasau electric5depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

(3)Terenuri

Terenuri Familii cu 1-3persoane

Familii cu peste3 persoane

1 Terenuri de icircmprejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren intravilan) caredepăşesc 1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Terenuri icircn zona colinară şi de şes

- arabil şi facircneaţă 200 ha 300 ha

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi grădini de legume şi flori 100 ha 150 ha

3 Terenuri icircn zona montană

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi 150 ha 200 ha

- păşuni şi facircneţe 400 ha 500 ha

(4)Categorii de animalepăsări1peste 3 bovine2peste 5 porcine

3peste 20 de ovinecaprine4peste 15 familii de albine

NOTĂFamiliile şi persoanele singure care au icircn proprietate cel puţin unul dintre bunurile cuprinse icircn această linu beneficiază de ajutor pentru icircncălzirea locuinţeiSursa Ministerul Agriculturii şi Dezvoltării Rurale - pentru stabilirea suprafeţelor terenurilor şi cursurilorapă precum şi pentru stabilirea numărului de categorii de animaleANEXA Nr 3

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea)

SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru energie termică luanul

Nrcrt

Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Valoareamaximă

aajutorului

Număruldispoziţieiprimarului

Compensare

Bugetde

stat

Bugetlocal

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 4

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale luna anul

Nrcrt Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumullunar alajutorului

stabilit prindispoziţiaprimarului

Bugetdestat

Bugetlocal

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

TOTAL

Primar helliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 5

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul

denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru combustibili solizi sau lichizi luanul

Nrcrt

Titular CNP AdresaNumărul

dispoziţieiprimarului

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Cuantumullunar al

ajutoruluistabilit prindispoziţiaprimarului

TOTAL

Primar helliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 6

PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi icircntre1Furnizorul de energie termică icircn sistem centralizat reprezenprin domnuldoamna icircn calitate de şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată pdomnuldoamna icircn calitate de am procedat la determinaconsumului general de energie termică aferent lunii icircnregistrat de aparatul măsură instalat la nivelul branşamentului imobilului din localitatea str nr icircn cantitate de Reprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatarihelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 7 SITUAŢIA cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia dproprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei energie termicăPerioada de consum Denumirea titularului de contract

Adresa titularului de contract

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Codul titularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Nrcamere

Beneficiarulajutorului

CNPNumăruldispoziţieiprimarului

Valoareaajutoruluimaxim

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(Gcal)

0 1 2 3 4 5 6 7

TOTAL

Valorile din coloana 7 reprezintă consumul de energie termică pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general stabilit icircn baza procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contractNumele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz)Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia

Data şi semnătura NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 8

BORDEROU CENTRALIZATORcuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termicăşi cuantumul acestuia pentru perioada

Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr

Denumirea titularului de contract Adresa titularului de contract Cotitularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Număruldispoziţieiprimarului

Beneficiarulajutorului

CNP

Compensare()

Consumulrepartizat

deasociaţia

deproprietari

locatari

Preţulenergieitermice

facturatepopulaţiei

Valoareaajutorului

efectiv

Valoareaajutoruluimaximstabilit

prindispoziţiaprimarului

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

Bugetde

stat

Bugetlocal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9=(5+6)x7x8 10 11=min(910)12=(7x8)-

11

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi valoarea maximă stabilită pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 9PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

icircntre1Furnizorul de gaze naturale reprezentat prin domnuldoamna şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată prin domnuldoamna am procedat la determinarea consumului general de gaze naturale aferent lunii baza citirii contoruluiIndex cititData citiriiReprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari

ANEXA Nr 10 SITUAŢIA CENTRALIZATOARE cuprinzacircnd consumur

defalcate de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorupentru gaze naturalePerioada de consum Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

Nrcrt

Beneficiarulajutorului de

icircncălzireCNP

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumulajutorului

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(NMC)

0 1 2 3 4 5

TOTAL

Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de gaze naturale pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contract (client)Numele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz) Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia Data şi semnătura

NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 11 BORDEROU CENTRALIZATOR cuprinzacircnd beneficia

ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectal acestuiaPerioada de consum Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Nrcrt

Beneficiarulajutorului

CNPNumărul

dispoziţieiprimarului

Consumulrepartizat deasociaţia de

proprietarilocatari

Preţulgazelornaturale(leiNMC)

Valoareaconsumului

Cuantumulajutorului

stabilitprin

dispoziţiea

primarului

Cuantumulefectiv alajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

0 1 2 3 4 5 6 = 4x5 78 = min

(6 7)9 = 6-8

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi cuantumul ajutorului stabilit pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 12

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitul netmediu lunarpe membrude familie

(lei)

Numărul deluni

Buget de stat Buget local

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

pacircnă la 155

5 luni

100

7

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

1551-210

5 luni

90

14

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2101-260

5 luni

80

20

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2601-310

5 luni

70

27

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3101-355

5 luni

60

33

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3551-425 5 luni 50 40

4 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni

2 luni

1 luna

4251-480

5 luni

40

46

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

5 luni

30

53

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

5 luni

20

59

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

6151-786

5 luni

15

61

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

7861-1082

5 luni

10

63

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL GENERAL 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărultotal decereridepuse

Numărul

total alajutoarelorde labugetul destat

Numărultotal alajutoarelorde labugetullocal

ANEXA Nr 13AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- familii -

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 17: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinului

financiar prevăzut de HG nr 1488200475 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri

81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentatesunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă icircn scris la cunoştinţaautorităţilor orice modificare a situaţiei mai sus prezentate care poate conducela icircncetarea drepturilorData Numele solicitantului Semnătura solicitantului

ANEXA Nr 2 LISTA cuprinzacircnd bunurile ce conduc la excluderacordării ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

(1)Bunuri imobile- clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alte imobile aflate icircn proprietate excepţia locuinţei de domiciliu

(2)Bunuri mobile1mijloace de transport) autoturisme care depăşesc 1600 cm3 autoutilitare autocamioane de orice fe

remorci şalupe bărci cu motor scutere de apă iahturi autobuze microbuze ___) Se exceptează mijloacele de transport adaptate din proprietatea persoanelor cu handicap precum şi cnecesare pentru uzul personal al persoanelor care locuiesc icircn Rezervaţia Biosferei Delta Dunării2utilaje agricole tractor combină autopropulsată3utilaje de prelucrare agricolă presă de ulei moară de cereale4utilaje de prelucrat lemnul gater drujbă sau alte utilaje de prelucrat lemnul acţionate hidraulic mecasau electric5depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

(3)Terenuri

Terenuri Familii cu 1-3persoane

Familii cu peste3 persoane

1 Terenuri de icircmprejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren intravilan) caredepăşesc 1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

2 Terenuri icircn zona colinară şi de şes

- arabil şi facircneaţă 200 ha 300 ha

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi grădini de legume şi flori 100 ha 150 ha

3 Terenuri icircn zona montană

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi 150 ha 200 ha

- păşuni şi facircneţe 400 ha 500 ha

(4)Categorii de animalepăsări1peste 3 bovine2peste 5 porcine

3peste 20 de ovinecaprine4peste 15 familii de albine

NOTĂFamiliile şi persoanele singure care au icircn proprietate cel puţin unul dintre bunurile cuprinse icircn această linu beneficiază de ajutor pentru icircncălzirea locuinţeiSursa Ministerul Agriculturii şi Dezvoltării Rurale - pentru stabilirea suprafeţelor terenurilor şi cursurilorapă precum şi pentru stabilirea numărului de categorii de animaleANEXA Nr 3

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea)

SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru energie termică luanul

Nrcrt

Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Valoareamaximă

aajutorului

Număruldispoziţieiprimarului

Compensare

Bugetde

stat

Bugetlocal

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 4

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale luna anul

Nrcrt Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumullunar alajutorului

stabilit prindispoziţiaprimarului

Bugetdestat

Bugetlocal

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

TOTAL

Primar helliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 5

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul

denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru combustibili solizi sau lichizi luanul

Nrcrt

Titular CNP AdresaNumărul

dispoziţieiprimarului

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Cuantumullunar al

ajutoruluistabilit prindispoziţiaprimarului

TOTAL

Primar helliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 6

PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi icircntre1Furnizorul de energie termică icircn sistem centralizat reprezenprin domnuldoamna icircn calitate de şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată pdomnuldoamna icircn calitate de am procedat la determinaconsumului general de energie termică aferent lunii icircnregistrat de aparatul măsură instalat la nivelul branşamentului imobilului din localitatea str nr icircn cantitate de Reprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatarihelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 7 SITUAŢIA cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia dproprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei energie termicăPerioada de consum Denumirea titularului de contract

Adresa titularului de contract

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Codul titularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Nrcamere

Beneficiarulajutorului

CNPNumăruldispoziţieiprimarului

Valoareaajutoruluimaxim

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(Gcal)

0 1 2 3 4 5 6 7

TOTAL

Valorile din coloana 7 reprezintă consumul de energie termică pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general stabilit icircn baza procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contractNumele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz)Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia

Data şi semnătura NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 8

BORDEROU CENTRALIZATORcuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termicăşi cuantumul acestuia pentru perioada

Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr

Denumirea titularului de contract Adresa titularului de contract Cotitularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Număruldispoziţieiprimarului

Beneficiarulajutorului

CNP

Compensare()

Consumulrepartizat

deasociaţia

deproprietari

locatari

Preţulenergieitermice

facturatepopulaţiei

Valoareaajutorului

efectiv

Valoareaajutoruluimaximstabilit

prindispoziţiaprimarului

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

Bugetde

stat

Bugetlocal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9=(5+6)x7x8 10 11=min(910)12=(7x8)-

11

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi valoarea maximă stabilită pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 9PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

icircntre1Furnizorul de gaze naturale reprezentat prin domnuldoamna şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată prin domnuldoamna am procedat la determinarea consumului general de gaze naturale aferent lunii baza citirii contoruluiIndex cititData citiriiReprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari

ANEXA Nr 10 SITUAŢIA CENTRALIZATOARE cuprinzacircnd consumur

defalcate de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorupentru gaze naturalePerioada de consum Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

Nrcrt

Beneficiarulajutorului de

icircncălzireCNP

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumulajutorului

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(NMC)

0 1 2 3 4 5

TOTAL

Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de gaze naturale pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contract (client)Numele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz) Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia Data şi semnătura

NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 11 BORDEROU CENTRALIZATOR cuprinzacircnd beneficia

ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectal acestuiaPerioada de consum Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Nrcrt

Beneficiarulajutorului

CNPNumărul

dispoziţieiprimarului

Consumulrepartizat deasociaţia de

proprietarilocatari

Preţulgazelornaturale(leiNMC)

Valoareaconsumului

Cuantumulajutorului

stabilitprin

dispoziţiea

primarului

Cuantumulefectiv alajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

0 1 2 3 4 5 6 = 4x5 78 = min

(6 7)9 = 6-8

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi cuantumul ajutorului stabilit pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 12

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitul netmediu lunarpe membrude familie

(lei)

Numărul deluni

Buget de stat Buget local

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

pacircnă la 155

5 luni

100

7

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

1551-210

5 luni

90

14

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2101-260

5 luni

80

20

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2601-310

5 luni

70

27

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3101-355

5 luni

60

33

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3551-425 5 luni 50 40

4 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni

2 luni

1 luna

4251-480

5 luni

40

46

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

5 luni

30

53

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

5 luni

20

59

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

6151-786

5 luni

15

61

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

7861-1082

5 luni

10

63

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL GENERAL 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărultotal decereridepuse

Numărul

total alajutoarelorde labugetul destat

Numărultotal alajutoarelorde labugetullocal

ANEXA Nr 13AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- familii -

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 18: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi grădini de legume şi flori 100 ha 150 ha

3 Terenuri icircn zona montană

- forestier 200 ha 300 ha

- vii livezi 150 ha 200 ha

- păşuni şi facircneţe 400 ha 500 ha

(4)Categorii de animalepăsări1peste 3 bovine2peste 5 porcine

3peste 20 de ovinecaprine4peste 15 familii de albine

NOTĂFamiliile şi persoanele singure care au icircn proprietate cel puţin unul dintre bunurile cuprinse icircn această linu beneficiază de ajutor pentru icircncălzirea locuinţeiSursa Ministerul Agriculturii şi Dezvoltării Rurale - pentru stabilirea suprafeţelor terenurilor şi cursurilorapă precum şi pentru stabilirea numărului de categorii de animaleANEXA Nr 3

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea)

SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru energie termică luanul

Nrcrt

Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Valoareamaximă

aajutorului

Număruldispoziţieiprimarului

Compensare

Bugetde

stat

Bugetlocal

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 4

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru gaze naturale luna anul

Nrcrt Titular CNP Adresa

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumullunar alajutorului

stabilit prindispoziţiaprimarului

Bugetdestat

Bugetlocal

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

TOTAL

Primar helliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 5

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul

denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru combustibili solizi sau lichizi luanul

Nrcrt

Titular CNP AdresaNumărul

dispoziţieiprimarului

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Cuantumullunar al

ajutoruluistabilit prindispoziţiaprimarului

TOTAL

Primar helliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 6

PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi icircntre1Furnizorul de energie termică icircn sistem centralizat reprezenprin domnuldoamna icircn calitate de şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată pdomnuldoamna icircn calitate de am procedat la determinaconsumului general de energie termică aferent lunii icircnregistrat de aparatul măsură instalat la nivelul branşamentului imobilului din localitatea str nr icircn cantitate de Reprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatarihelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 7 SITUAŢIA cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia dproprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei energie termicăPerioada de consum Denumirea titularului de contract

Adresa titularului de contract

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Codul titularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Nrcamere

Beneficiarulajutorului

CNPNumăruldispoziţieiprimarului

Valoareaajutoruluimaxim

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(Gcal)

0 1 2 3 4 5 6 7

TOTAL

Valorile din coloana 7 reprezintă consumul de energie termică pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general stabilit icircn baza procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contractNumele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz)Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia

Data şi semnătura NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 8

BORDEROU CENTRALIZATORcuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termicăşi cuantumul acestuia pentru perioada

Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr

Denumirea titularului de contract Adresa titularului de contract Cotitularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Număruldispoziţieiprimarului

Beneficiarulajutorului

CNP

Compensare()

Consumulrepartizat

deasociaţia

deproprietari

locatari

Preţulenergieitermice

facturatepopulaţiei

Valoareaajutorului

efectiv

Valoareaajutoruluimaximstabilit

prindispoziţiaprimarului

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

Bugetde

stat

Bugetlocal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9=(5+6)x7x8 10 11=min(910)12=(7x8)-

11

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi valoarea maximă stabilită pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 9PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

icircntre1Furnizorul de gaze naturale reprezentat prin domnuldoamna şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată prin domnuldoamna am procedat la determinarea consumului general de gaze naturale aferent lunii baza citirii contoruluiIndex cititData citiriiReprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari

ANEXA Nr 10 SITUAŢIA CENTRALIZATOARE cuprinzacircnd consumur

defalcate de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorupentru gaze naturalePerioada de consum Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

Nrcrt

Beneficiarulajutorului de

icircncălzireCNP

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumulajutorului

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(NMC)

0 1 2 3 4 5

TOTAL

Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de gaze naturale pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contract (client)Numele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz) Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia Data şi semnătura

NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 11 BORDEROU CENTRALIZATOR cuprinzacircnd beneficia

ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectal acestuiaPerioada de consum Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Nrcrt

Beneficiarulajutorului

CNPNumărul

dispoziţieiprimarului

Consumulrepartizat deasociaţia de

proprietarilocatari

Preţulgazelornaturale(leiNMC)

Valoareaconsumului

Cuantumulajutorului

stabilitprin

dispoziţiea

primarului

Cuantumulefectiv alajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

0 1 2 3 4 5 6 = 4x5 78 = min

(6 7)9 = 6-8

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi cuantumul ajutorului stabilit pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 12

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitul netmediu lunarpe membrude familie

(lei)

Numărul deluni

Buget de stat Buget local

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

pacircnă la 155

5 luni

100

7

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

1551-210

5 luni

90

14

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2101-260

5 luni

80

20

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2601-310

5 luni

70

27

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3101-355

5 luni

60

33

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3551-425 5 luni 50 40

4 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni

2 luni

1 luna

4251-480

5 luni

40

46

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

5 luni

30

53

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

5 luni

20

59

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

6151-786

5 luni

15

61

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

7861-1082

5 luni

10

63

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL GENERAL 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărultotal decereridepuse

Numărul

total alajutoarelorde labugetul destat

Numărultotal alajutoarelorde labugetullocal

ANEXA Nr 13AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- familii -

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 19: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

TOTAL

Primar helliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 5

ROMAcircNIAJudeţulMunicipiul Bucureşti (codul şi denumirea) Primarul comuneioraşuluimunicipiuluisectorului municipiului Bucureşti (codul

denumirea) SITUAŢIA privind beneficiarii şi cuantumul ajutoarelor pentru combustibili solizi sau lichizi luanul

Nrcrt

Titular CNP AdresaNumărul

dispoziţieiprimarului

Numărulde

membri icircn

familie

Venitlunar

membrude

familie

Cuantumullunar al

ajutoruluistabilit prindispoziţiaprimarului

TOTAL

Primar helliphelliphelliphelliphellipNOTĂSe transmite icircn scris şi icircn format electronicANEXA Nr 6

PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi icircntre1Furnizorul de energie termică icircn sistem centralizat reprezenprin domnuldoamna icircn calitate de şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată pdomnuldoamna icircn calitate de am procedat la determinaconsumului general de energie termică aferent lunii icircnregistrat de aparatul măsură instalat la nivelul branşamentului imobilului din localitatea str nr icircn cantitate de Reprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatarihelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 7 SITUAŢIA cuprinzacircnd consumurile defalcate de asociaţia dproprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei energie termicăPerioada de consum Denumirea titularului de contract

Adresa titularului de contract

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Codul titularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Nrcamere

Beneficiarulajutorului

CNPNumăruldispoziţieiprimarului

Valoareaajutoruluimaxim

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(Gcal)

0 1 2 3 4 5 6 7

TOTAL

Valorile din coloana 7 reprezintă consumul de energie termică pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general stabilit icircn baza procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contractNumele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz)Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia

Data şi semnătura NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 8

BORDEROU CENTRALIZATORcuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termicăşi cuantumul acestuia pentru perioada

Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr

Denumirea titularului de contract Adresa titularului de contract Cotitularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Număruldispoziţieiprimarului

Beneficiarulajutorului

CNP

Compensare()

Consumulrepartizat

deasociaţia

deproprietari

locatari

Preţulenergieitermice

facturatepopulaţiei

Valoareaajutorului

efectiv

Valoareaajutoruluimaximstabilit

prindispoziţiaprimarului

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

Bugetde

stat

Bugetlocal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9=(5+6)x7x8 10 11=min(910)12=(7x8)-

11

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi valoarea maximă stabilită pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 9PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

icircntre1Furnizorul de gaze naturale reprezentat prin domnuldoamna şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată prin domnuldoamna am procedat la determinarea consumului general de gaze naturale aferent lunii baza citirii contoruluiIndex cititData citiriiReprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari

ANEXA Nr 10 SITUAŢIA CENTRALIZATOARE cuprinzacircnd consumur

defalcate de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorupentru gaze naturalePerioada de consum Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

Nrcrt

Beneficiarulajutorului de

icircncălzireCNP

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumulajutorului

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(NMC)

0 1 2 3 4 5

TOTAL

Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de gaze naturale pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contract (client)Numele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz) Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia Data şi semnătura

NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 11 BORDEROU CENTRALIZATOR cuprinzacircnd beneficia

ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectal acestuiaPerioada de consum Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Nrcrt

Beneficiarulajutorului

CNPNumărul

dispoziţieiprimarului

Consumulrepartizat deasociaţia de

proprietarilocatari

Preţulgazelornaturale(leiNMC)

Valoareaconsumului

Cuantumulajutorului

stabilitprin

dispoziţiea

primarului

Cuantumulefectiv alajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

0 1 2 3 4 5 6 = 4x5 78 = min

(6 7)9 = 6-8

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi cuantumul ajutorului stabilit pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 12

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitul netmediu lunarpe membrude familie

(lei)

Numărul deluni

Buget de stat Buget local

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

pacircnă la 155

5 luni

100

7

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

1551-210

5 luni

90

14

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2101-260

5 luni

80

20

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2601-310

5 luni

70

27

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3101-355

5 luni

60

33

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3551-425 5 luni 50 40

4 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni

2 luni

1 luna

4251-480

5 luni

40

46

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

5 luni

30

53

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

5 luni

20

59

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

6151-786

5 luni

15

61

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

7861-1082

5 luni

10

63

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL GENERAL 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărultotal decereridepuse

Numărul

total alajutoarelorde labugetul destat

Numărultotal alajutoarelorde labugetullocal

ANEXA Nr 13AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- familii -

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 20: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Codul titularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Nrcamere

Beneficiarulajutorului

CNPNumăruldispoziţieiprimarului

Valoareaajutoruluimaxim

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(Gcal)

0 1 2 3 4 5 6 7

TOTAL

Valorile din coloana 7 reprezintă consumul de energie termică pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general stabilit icircn baza procesului-verbal pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contractNumele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz)Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia

Data şi semnătura NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 8

BORDEROU CENTRALIZATORcuprinzacircnd beneficiarii ajutorului pentru energie termicăşi cuantumul acestuia pentru perioada

Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr

Denumirea titularului de contract Adresa titularului de contract Cotitularului de contract

Nrcrt

Nrapt

Număruldispoziţieiprimarului

Beneficiarulajutorului

CNP

Compensare()

Consumulrepartizat

deasociaţia

deproprietari

locatari

Preţulenergieitermice

facturatepopulaţiei

Valoareaajutorului

efectiv

Valoareaajutoruluimaximstabilit

prindispoziţiaprimarului

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

Bugetde

stat

Bugetlocal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9=(5+6)x7x8 10 11=min(910)12=(7x8)-

11

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi valoarea maximă stabilită pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 9PROCES-VERBAL CONSTATATOR icircncheiat astăzi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

icircntre1Furnizorul de gaze naturale reprezentat prin domnuldoamna şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată prin domnuldoamna am procedat la determinarea consumului general de gaze naturale aferent lunii baza citirii contoruluiIndex cititData citiriiReprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari

ANEXA Nr 10 SITUAŢIA CENTRALIZATOARE cuprinzacircnd consumur

defalcate de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorupentru gaze naturalePerioada de consum Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

Nrcrt

Beneficiarulajutorului de

icircncălzireCNP

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumulajutorului

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(NMC)

0 1 2 3 4 5

TOTAL

Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de gaze naturale pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contract (client)Numele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz) Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia Data şi semnătura

NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 11 BORDEROU CENTRALIZATOR cuprinzacircnd beneficia

ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectal acestuiaPerioada de consum Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Nrcrt

Beneficiarulajutorului

CNPNumărul

dispoziţieiprimarului

Consumulrepartizat deasociaţia de

proprietarilocatari

Preţulgazelornaturale(leiNMC)

Valoareaconsumului

Cuantumulajutorului

stabilitprin

dispoziţiea

primarului

Cuantumulefectiv alajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

0 1 2 3 4 5 6 = 4x5 78 = min

(6 7)9 = 6-8

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi cuantumul ajutorului stabilit pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 12

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitul netmediu lunarpe membrude familie

(lei)

Numărul deluni

Buget de stat Buget local

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

pacircnă la 155

5 luni

100

7

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

1551-210

5 luni

90

14

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2101-260

5 luni

80

20

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2601-310

5 luni

70

27

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3101-355

5 luni

60

33

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3551-425 5 luni 50 40

4 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni

2 luni

1 luna

4251-480

5 luni

40

46

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

5 luni

30

53

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

5 luni

20

59

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

6151-786

5 luni

15

61

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

7861-1082

5 luni

10

63

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL GENERAL 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărultotal decereridepuse

Numărul

total alajutoarelorde labugetul destat

Numărultotal alajutoarelorde labugetullocal

ANEXA Nr 13AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- familii -

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 21: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

icircntre1Furnizorul de gaze naturale reprezentat prin domnuldoamna şi2Asociaţia de proprietarilocatari reprezentată prin domnuldoamna am procedat la determinarea consumului general de gaze naturale aferent lunii baza citirii contoruluiIndex cititData citiriiReprezentatul furnizoruluihelliphelliphelliphellip

Reprezentantul asociaţiei de proprietarilocatari

ANEXA Nr 10 SITUAŢIA CENTRALIZATOARE cuprinzacircnd consumur

defalcate de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorupentru gaze naturalePerioada de consum Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

Nrcrt

Beneficiarulajutorului de

icircncălzireCNP

Număruldispoziţieiprimarului

Cuantumulajutorului

stabilit prindispoziţie aprimarului

Consumuldefalcat pe

apartamente(NMC)

0 1 2 3 4 5

TOTAL

Valorile din coloana 5 reprezintă consumul de gaze naturale pentru icircncălzire alocat prin defalcaconsumului general de asociaţia de proprietarilocatari pe beneficiarii ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiReprezentantul titularului de contract (client)Numele şi prenumele Data şi semnătura Ştampila (după caz) Preluat de furnizorNumele şi prenumele Funcţia Data şi semnătura

NOTĂSe icircntocmeşte icircn două exemplare din care unul se predă furnizorului sub semnătură de primireANEXA Nr 11 BORDEROU CENTRALIZATOR cuprinzacircnd beneficia

ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei cu gaze naturale şi cuantumul efectal acestuiaPerioada de consum Denumirea furnizorului Adresa furnizorului - Anexă la factura nr Denumirea titularului de contract (client) Adresa titularului de contract (client) Codul titularului de contract (client)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Nrcrt

Beneficiarulajutorului

CNPNumărul

dispoziţieiprimarului

Consumulrepartizat deasociaţia de

proprietarilocatari

Preţulgazelornaturale(leiNMC)

Valoareaconsumului

Cuantumulajutorului

stabilitprin

dispoziţiea

primarului

Cuantumulefectiv alajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

0 1 2 3 4 5 6 = 4x5 78 = min

(6 7)9 = 6-8

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi cuantumul ajutorului stabilit pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 12

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitul netmediu lunarpe membrude familie

(lei)

Numărul deluni

Buget de stat Buget local

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

pacircnă la 155

5 luni

100

7

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

1551-210

5 luni

90

14

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2101-260

5 luni

80

20

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2601-310

5 luni

70

27

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3101-355

5 luni

60

33

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3551-425 5 luni 50 40

4 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni

2 luni

1 luna

4251-480

5 luni

40

46

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

5 luni

30

53

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

5 luni

20

59

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

6151-786

5 luni

15

61

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

7861-1082

5 luni

10

63

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL GENERAL 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărultotal decereridepuse

Numărul

total alajutoarelorde labugetul destat

Numărultotal alajutoarelorde labugetullocal

ANEXA Nr 13AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- familii -

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 22: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Nrcrt

Beneficiarulajutorului

CNPNumărul

dispoziţieiprimarului

Consumulrepartizat deasociaţia de

proprietarilocatari

Preţulgazelornaturale(leiNMC)

Valoareaconsumului

Cuantumulajutorului

stabilitprin

dispoziţiea

primarului

Cuantumulefectiv alajutorului

pentru icircncălzire

Suma deplată

pentrubeneficiariiajutorului

pentru icircncălzire

0 1 2 3 4 5 6 = 4x5 78 = min

(6 7)9 = 6-8

TOTAL

Valoarea efectivă a ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei nu poate depăşi cuantumul ajutorului stabilit pdispoziţie a primarului icircn condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr 702011 privind măsurileprotecţie socială icircn perioada sezonului receSemnătura şi ştampila furnizoruluihelliphelliphelliphelliphellipNOTĂSituaţia se icircntocmeşte icircn 3 exemplare icircn original din care unul se transmite agenţiei pentru prestaţii soc judeţene respectiv a municipiului Bucureşti unul rămacircne la primar şi celălalt se remite furnizorului

ANEXA Nr 12

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitul netmediu lunarpe membrude familie

(lei)

Numărul deluni

Buget de stat Buget local

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

Procentul decompensare

Numărul depersoanesingure

pacircnă la 155

5 luni

100

7

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

1551-210

5 luni

90

14

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2101-260

5 luni

80

20

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

2601-310

5 luni

70

27

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3101-355

5 luni

60

33

4 luni

3 luni

2 luni

1 luna

3551-425 5 luni 50 40

4 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni

2 luni

1 luna

4251-480

5 luni

40

46

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

5 luni

30

53

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

5 luni

20

59

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

6151-786

5 luni

15

61

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

7861-1082

5 luni

10

63

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL GENERAL 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărultotal decereridepuse

Numărul

total alajutoarelorde labugetul destat

Numărultotal alajutoarelorde labugetullocal

ANEXA Nr 13AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- familii -

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 23: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni

2 luni

1 luna

4251-480

5 luni

40

46

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

5 luni

30

53

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

5 luni

20

59

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

6151-786

5 luni

15

61

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

7861-1082

5 luni

10

63

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

TOTAL GENERAL 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărultotal decereridepuse

Numărul

total alajutoarelorde labugetul destat

Numărultotal alajutoarelorde labugetullocal

ANEXA Nr 13AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU ENERGIE TERMICĂ- familii -

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 24: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Numărulde luni

Buget de stat Buget local

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

Procentde

compen-sare

Totalfamilii

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5memb

pacircnă la155

5 luni

90

0 0 0 0 0 0

7

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

5 luni

80

0 0 0 0 0 0

14

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2101-

260

5 luni

70

0 0 0 0 0 0

20

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

5 luni

60

0 0 0 0 0 0

27

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

5 luni

50

0 0 0 0 0 0

33

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

5 luni

40

0 0 0 0 0 0

40

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

5 luni

30

0 0 0 0 0 0

46

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

5 luni

20

0 0 0 0 0 0

53

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

5 luni

10

0 0 0 0 0 0

59

0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

6151- 5 luni 5 0 0 0 0 0 0 61 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 25: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

786

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31martie

Numărul total decereri depuse

Numărul total alajutoarelor de labugetul de stat

Numărul total alajutoarelor de la

bugetul local

ANEXA Nr 14PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- persoane singure -

Venitmediu

lunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompen-

sare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompen-

sare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decembrie Ia

Pacircnă la155

noiembrie

100

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 26: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-

615

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7861-1082

noiembrie

10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

63

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 15PLĂŢI ENERGIE TERMICĂ- familii -

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Plăţipentruluna

BUGET DE STAT

Procentcompensare

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Procentcompensare

TotaldincareDecembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Martie

Iunie

Iulie August Decem

Pacircnă la155

noiembrie

90

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 27: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

1551-210

noiembrie

80

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

noiembrie

70

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

noiembrie

60

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

noiembrie

50

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

noiembrie

40

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251-480

noiembrie

30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540

noiembrie

20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

noiembrie

15

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6151-786

noiembrie

5

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

61

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 16

AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CU GAZE NATURALE

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 28: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

Numărulde luni

Total

Numărul de beneficiari

Persoanăsingura

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

262

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

1551-210

162

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2101-

260

137

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

2601-310 112

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3101-355

87

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

3551-425 62

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4251-480

44

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

4801-540

31

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

5401-615

19

5 luni

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL 5 luni

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 29: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

4 luni

3 luni

2 luni

1 lună

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoarelor

ANEXA Nr 17PLĂŢI GAZE NATURALE

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentru

luna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 262

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

162

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260 137

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310

112

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

87

noiembrie 0 II 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425

62

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251- 44 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 30: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

480

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-540 31

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

19

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 18 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru familii şi persoane singuraltele decacirct beneficiarii de ajutor social

Venitulnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumulajutorului

pentru icircncălzire

Numărulde luni

Numărul de beneficiari

Totaldincare

Persoanăsingură

Familii cu

2membri

3membri

4membri

5membri

gt 5membri

pacircnă la155

54

5 luni 04 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

1551-210

48

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2101-260

44

5 luni 0

4 luni 03 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

2601-310 39

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3101-355

34 5 luni 0

4 luni 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 31: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

3551-425

30

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4251-480 26

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

4801-540

20

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

5401-615 16

5 luni 0

4 luni 0

3 luni 0

2 luni 0

1 lună 0

TOTAL

5 luni 0 0 0 0 0 0 0

4 luni 0 0 0 0 0 0 0

3 luni 0 0 0 0 0 0 0

2 luni 0 0 0 0 0 0 0

1 lună 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0

La data de

31octombrie

30noiembrie

31decembrie

31ianuarie

28 (29)februarie

31 martie

Numărul totalde cereridepuse

Numărul totalal ajutoareloraprobate

ANEXA Nr 19 PLĂŢI LEMNE CĂRBUNI COMBUSTIBILI PETROLIERI

Venitnet

mediulunar pemembru

defamilie(lei)

Cuantumajutor

Plăţipentruluna

Totaldincare

Plăţi icircn luna

Decembrie Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August

pacircnă la155 54

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1551-210

48 noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 32: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2101-260

44

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2601-310 39

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3101-355

34

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3551-425 30

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4251 -480

26

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4801-

54020

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5401-615

16

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL

noiembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

decembrie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ianuarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

februarie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

martie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL GENERAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANEXA Nr 20 AJUTOARE PENTRU IcircNCĂLZIREA LOCUINŢEI CCOMBUSTIBILI SOLIZI ŞI LICHIZI pentru beneficiarii de ajutor social condiţiile Legii nr 4162001

Tipul defamilie

Numărulajutoareloraprobate

la icircnceputulsezonului

noiembrie decembrie ianuarie februarie martie

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Numărulajutoarelor icircncetate icircn

luna

Numărulajutoareloraprobate icircn luna

Număajutoa icircnceta

lun

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 33: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

rececurentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curentă curen

persoanăsingură

familii cu2membri

familii cu3membri

familii cu

4membri

familii cu5membri

familii cugt 5membri

TOTAL

PLĂŢI

La icircnceputulsezonului

rece icircn luna

noiembrie icircn luna

decembrie icircn lunaianuarie

icircn lunafebruarie

icircn lunamartie

ANEXA Nr 21

CONSILIULLOCAL

CERTIFICARE PRIMAR

ANCHETA SOCIALĂpentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţei

Efectuată la data de |z|z|l|l|a|a|a|a| pentru acordarea ajutorului pentru icircncălzirea locuinţeiUrmare a cererii icircnregistrată sub nr |_|_|_|_|_|_|_| la data de |_|_|_|_|_|_|_|_| a |_| Dlui |_| Dnei

A Date personale ale solicitantuluiNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă

|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a solicitantului |_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă)|_| văduv(ă)|_| divorţat(ă)|_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitate

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis deşedere temporara

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrare

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 34: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

CIP - carte de identitateprovizorie

DI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

CR - carte de rezidenta

Date de contact ale solicitantuluiStrada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Solicitantul are reşedinţa (loc de şedere obişnuita) icircn afara Romacircniei|_| Nu |_| Da icircn localitatea ţara

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu

|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU

|_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

B Date personale ale parteneruluipersoanei icircndreptăţiteNumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cetăţenia|_| Romacircnă|_| UE|_|Non-UE

şi anume (ţara)

Starea civilă a parteneruluipersoanei icircndreptăţite|_| căsătorit(ă) |_| uniune consensuală|_| necăsătorit(ă) |_| văduv(ă) |_| divorţat(ă) |_| despărţit(ă) icircn fapt

Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_|

() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitate

P - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatrizi

PST - permis deşedere temporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termenlung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din Confed

ElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

Date de contact ale parteneruluipersoanei icircndreptăţite Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_|_|Nr |_|_|_|_|_|_|_| Bl |_|_|_|_|_| Sc |_|_|_|_|_|_|_| Et |_|_|_|_| Apart |_|

_|_|_|_| Sector |_|_|_|_| Localitatea _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 35: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Partenerulpersoana icircndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) icircn afarăRomacircniei|_| NU |_| Da icircn localitatea ţara

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională |_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |_| Da |_|Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazional |_|Altele

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

C) Date privind familia() Pentru cetăţenii romacircniBI - buletin de identitateP - paşaportCI - carte de identitateCIP - carte de identitateprovizorie

() Pentru cetăţeniistrăini sau apatriziPST - permis de şederetemporaraDI - document deidentitatePSTL - Permis deşedere pe termen lung

() Pentru cetăţenii UESEE sau din ConfedElveţianăCIN - certificat icircnregistrareCR - carte de rezidenţă

1Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolara |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 36: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

2Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă |_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioareSituaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|

Da

Icircn perioada Ţara

Icircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

3Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasament

familial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada

ŢaraDacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

4Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 37: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţia

profesională(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student

|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare | _| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială(se vor ataşa actedoveditoare)

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

5Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial

|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Daca a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

6Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 38: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Act de identitatedoveditor |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr |_|_|_|_|_|_|_|_|

Relaţia cusolicitantulpersoana

icircndreptăţită

|_| soţsoţie |_| părinte |_| partener uniune consensuală|_| copil natural |_| copil adoptat |_| copil icircn plasamentfamilial|_| copil icircn tutelă |_| copil icircn curatelă|_| copil icircncredinţat

icircn vederea adopţieiAltele

Situaţia şcolară |_| fără studii |_| generale |_| medii |_| superioare

Situaţiaprofesională

|_| salariat |_| pensionar |_| şomer |_| student|_| independent |_| elev care urmează cursurile şcolare |

_| Da |_| Nu|_| lucrător agricol |_| lucrător ocazionalAltele

Dacă a locuit icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Daca a lucrat icircn afara ţării icircn ultimii 2 ani

|_| Nu |_|Da

Icircn perioada ŢaraIcircn perioada Ţara

Dacă beneficiază deunele drepturi deasistenţă socială

|_| NU |_| Da dinRomacircnia|_| Da din alteţări

Venituri totale realizate icircn lunaanterioară depunerii cererii|_|_|_|_| lei

D Starea locativă a familieipersoanei icircndreptăţite

|_| Casă cu curte Nrcamere

Suprafaţa Tipul de icircncălzire al locuinţei

|_| Casă fără curte Nrcamere

Suprafaţa Energie termică icircn sistemcentralizat

|_| Apartament labloc

Nrcamere

Suprafaţa Gaze naturale

|_| Locuinţăsocială

Nrcamere

Suprafaţa Lemne cărbunicombustibili petrolieri

|_| Locuinţă deserviciu

Nrcamere

Suprafaţa Regimul juridic al locuinţei

|_| Locuinţă denecesitate

Nrcamere

Suprafaţa|_|

Proprietatepersonală

|_| Icircn icircnchirierepublicprivat|_|

Instituţionalizatnuare locuinţă

Nrcamere

Suprafaţa

E Familiapersoana singură icircndreptăţită deţine icircn proprietatefolosinţă

BUNURI IMOBILE

1 Clădiri sau alte spaţii locative icircn afara locuinţei de domiciliu sau alteimobile aliate icircn proprietate

BUNURI MOBILEMIJLOACE TRANSPORT

1 Autoturisme cu o vechime mai mica de 10 ani

2 Autoutilitare

3 Autocamioane şi remorci

4 Şalupe

5 Bărci cu motor

6 Scutere de apă

7 Iahturi

8 Autobuze

9 Microbuze

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 39: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

UTILAJE AGRICOLE

12 Tractor

13 Combină autopropulsată

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA

14 Presă de ulei

15 Moară de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL

() Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

16 Utilaje de prelucrat lemnul drujbă gater sau alte utilaje de prelucrat

lemnul acţionate hidraulic mecanic sau electric

17 Alte utilaje acţionate hidraulic mecanic sau electric

1 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei

TERENURICURSURI DE APA

() Se va marca eu X rubrica corespunzătoare bunului aflat icircn posesie

1 Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu şicurtea aferentă precum şi alte terenuri icircn intravilan arabile sau cupotenţial de construcţii ori vacircnzare cu o suprafaţă totală mai mare de1000 m2 icircn zona urbană şi 2000 m2 icircn zona rurală

TERENURI IcircN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES

2 Arabil şi facircneaţă ha

3 Forestier ha4 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

TERENURI IcircN ZONA MONTANA

5 Forestier ha

6 Vii livezi grădini de legume şi flori ha

7 Păşuni şi făneţe ha

ANIMALEPASĂRI

1 Bovine buc

2 Porcine buc

3 Ovinecaprine buc

4 Familii de albine buc

() Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate icircn posesie

F REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANAIcircNDREPTĂŢITĂ

FAMILIA sau PERSOANA IcircNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte|_| singură|_| icircmpreună cu altă(e) persoană(e) singură(e)|_| icircmpreună cu altă(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IcircN LUNA

Cod Categoria de venituri Venitul realizat lei

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE

1 Venituri din profesii libere veniturile obţinute dinexercitarea profesiilor medicale de avocat notarauditor financiar consultant fiscal expertcontabil contabil autorizat consultant deplasament icircn valori mobiliare arhitect sau a altorprofesii reglementate desfăşurate icircn modindependent icircn condiţiile legii

2 Venituri comerciale provenite din fapte de comerţale contribuabililor din prestări de serviciiprecum şi din practicarea unei meserii

3 Veniturile din valorificarea sub orice formă adrepturilor de proprietate intelectuală provin dinbrevete de invenţie desene şi modele mostremărci de fabrică şi de comerţ procedee tehniceknow-how din drepturi de autor şi drepturi

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 40: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conexe dreptului de autor şi altele asemenea

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE

4 Salariul obţinut pe bază de contract demuncăraport de serviciu

5 Salariul asistentului personal al persoanei cuhandicap

6 Salariul asistentului maternal

7 Salariul icircngrijitorului la domiciliu al persoaneivacircrstnice dependente

8 Venitul lunar realizat ca membru asociat saupersoană autorizată să desfăşoare o activitateindependentă

9 Indemnizaţia de şomaj şisau venit lunar decompletare

10 Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii de demnitate publică stabilitepotrivit legii

11 Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmarea unei funcţii alese icircn cadrul persoanelor juridicefără scop patrimonial

12 drepturile de soldă lunară indemnizaţiileprimele premiile sporurile şi alte drepturi alepersonalului militar acordate potrivit legii

13 indemnizaţia lunară brută precum şi suma dinprofitul net cuvenite administratorilor lacompaniisocietăţi naţionale societăţi comercialela care statul sau o autoritate a administraţieipublice locale este acţionar majoritar precum şila regiile autonome

14 remuneraţia obţinută de directori icircn baza unuicontract de mandat conform prevederilor legiisocietăţilor comerciale

15 remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei deproprietari sau de alte persoane icircn bazacontractului de mandat potrivit legii privind

icircnfiinţarea organizarea şi funcţionarea asociaţiilorde proprietari

16 sumele primite de membrii fondatori aisocietăţilor comerciale constituite prin subscripţiepublică

17 sumele primite de reprezentanţii icircn adunareagenerală a acţionarilor icircn consiliul deadministraţie membrii directoratului şi aiconsiliului de supraveghere precum şi icircn comisiade cenzori

18 sumele primite de reprezentanţii icircn organismetripartite potrivit legii

19 indemnizaţia lunară a asociatului unic la nivelulvalorii icircnscrise icircn declaraţia de asigurări sociale

20 sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alteentităţi neplătitoare de impozit pe profit peste

limita de 25 ori nivelul legal stabilit pentruindemnizaţia primită pe perioada delegării şidetaşării icircn altă localitate icircn ţară şi icircn străinătate

icircn interesul serviciului pentru salariaţii dininstituţiile publice

21 indemnizaţia administratorilor precum şi sumadin profitul net cuvenite administratorilorsocietăţilor comerciale potrivit actului constitutivsau stabilite de adunarea generală a acţionarilor

22 sume reprezentacircnd salarii sau diferenţe de salariistabilite icircn baza unor hotăracircri judecătoreştirămase definitive şi irevocabile precum şiactualizarea acestora cu indicele de inflaţie

23 indemnizaţiile lunare plătite conform legii deangajatori pe perioada de neconcurenţă stabilite

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 41: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

conform contractului individual de muncă

24 orice alte sume sau avantaje de natură salarialăori asimilate salariilor icircn vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR

25 veniturile icircn bani şisau icircn natură provenind dincedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobileobţinute de către proprietar uzufructuar sau altdeţinător legal altele decacirct veniturile dinactivităţi independente

VENITURI DIN INVESTIŢII

26 dividende27 venituri impozabile din dobacircnzi

28 cacircştiguri din transferul titlurilor de valoare

29 venituri din operaţiuni de vacircnzare-cumpărare devalută la termen pe bază de contract precum şiorice alte operaţiuni similare

30 venituri din lichidarea unei persoane juridice

PENSII

PENSII DE STAT

31 pensia pentru limită de vacircrstă

32 pensia anticipată

33 pensie anticipată parţială

34 pensia de invaliditate

35 pensia de urmaş

PENSII AGRICULTORI

36 pensie agricultor

PENSII MILITARE

37 pensie de serviciu

38 pensia de invaliditate

39 pensia de urmaş

40 pensia IOVR

INDEMNIZAŢII

41 Indemnizaţia pt persoanele care şi-au pierdut

total sau parţial capacitatea de muncă ca urmarea participării la revoluţie şi pt urmaşii acestora

42 Indemnizaţia de icircnsoţitor pentru pensionari gr Iinvaliditatenevăzători handicap grav

43 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară demuncă

44 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI

45 Indemnizaţia pentru maternitate

46 Indemnizaţia pentru creşterea copilului pacircnă lavacircrsta de 1 2 sau 3 ani

47 Stimulent lunarde inserţie

48 Indemnizaţia şi ajutoare pentru creştereacopilului cu handicap

INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT

49 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor icircnlăturaţi din justiţie din considerente politice

50 Indemnizaţia lunară acordată persoanelorpersecutate din motive politice sau etnice

51 Indemnizaţia sporul sau renta acordatăinvalizilor veteranilor şi văduvelor de război

52 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care auefectuat stagiul militar icircn cadrul Direcţiei Generalea Serviciului Muncii icircn perioada 1950 - 1961

53 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 42: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

de pensii membrii ai uniunilor de creaţie legalconstituite şi recunoscute ca persoane juridice deutilitate publică

54 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cuhandicap

55 Buget complementar

56 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor

57 Indemnizaţia de merit acordată icircn temeiul Legiinr 1182002

=5gtampnbsp

58 Renta viageră pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE

59 Venituri din cultivarea şi valorificarea florilorlegumelor şi zarzavaturilor icircn sere şi solariispecial destinate acestor scopuri şisau icircn sistemirigat

60 Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilorplantelor decorative şi ciupercilor

61 Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şipomicole şi altele asemenea

62 Venituri din valorificarea produselor agricoleobţinute după recoltare icircn stare naturală de peterenurile agricole proprietate privată sau luate icircnarendă către unităţi specializate pentru colectare

unităţi de procesare industrială sau către alteunităţi pentru utilizare ca atare

VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC

63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile dinconcursuri

64 Veniturile din jocuri de noroc ce cuprindcacircştigurile realizate ca urmare a participării la

jocuri de noroc inclusiv cele de tip jack-pot

VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIULPERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA

65 Venituri din transferul dreptului de proprietate şial dezmembrămintelor acestuia altele decacirct celecu titlu de moştenire

VENITURI DIN ALTE SURSE

66 Prime de asigurări suportate de o persoana fizicaindependentă sau de orice alta entitate icircn cadrulunei activităţi pentru o persoană fizică icircn legăturăcu care suportatorul nu are o relaţie generatoarede venituri din salarii

67 Cacircştiguri primite de la societăţile de asigurări caurmare a contractului de asigurare icircncheiat icircntrepărţi cu ocazia tragerilor de amortizare

68 Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentruanumite bunuri servicii şi alte drepturi primitede persoanele fizice pensionari foşti salariaţipotrivit clauzelor contractului de muncă sau icircnbaza unor legi speciale

69 Venituri primite de persoanele fizice reprezentacircndonorarii din activitatea de arbitraj comercial

70 Venituri din alte surse sunt orice venituriidentificate ca fiind impozabile

VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE

71 Venituri obţinute din străinătate

ALOCAŢII

72 Alocaţia de stat pentru copii

73 Alocaţia lunară de plasament

74 Alocaţia de icircntreţinere

BURSE

Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a sprijinuluifinanciar prevăzut de HG nr 14882004

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 43: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

75 pentru elevi

76 pentru studenţi

AJUTOARE

77 Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care audevenit incapabile de muncă icircn perioada efectuăriiunei pedepse privative de libertate

ALTE SURSE DE VENIT

78 Depozite bancare

79 Rentă viageră agricolă

80 Alte venituri81 Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor

bunuri mobile şi imobile (conform HCL)

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRI DE FAMILIE

() Pentru aceeaşi categorie de venituri se va icircnscrie suma totali a acestora() Se va icircnscrie venitul realizat icircn anul procedeul

G STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

H NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGUREMEMBRILOR FAMILIEI SAUPERSOANEI IcircNDREPTĂŢITE

I ALTE ASPECTE

J CONCLUZII

Se propune|_| acordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip|_| neacordarea helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipMOTIVAŢIA

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂSOLICITANT helliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphellip

IcircNTOCMIT helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipSEMNĂTURA helliphelliphelliphelliphelliphellip

ANEXA Nr 22Primăria helliphelliphelliphelliphelliphellipSITUAŢIE privind anchetele sociale efectuate şi rezultatele acestora icircn luna helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Nrcrt

Numele şiprenumeletitularului

CNP

Nereguli constatate

) Măsuri

)

Veniturieronate

Numărulde

membrifamilieeronat

Bunurinedeclarate Altele

icircncetareajutor

Modificarenivel

(cuantum)Amendă

Recuperaresume

Sesizareorgane

deanchetăpenală

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 44: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

Primar helliphelliphelliphelliphelliphellip

____) Se vor marca cu X rubricile corespunzătoareANEXA Nr 23

Denumirea furnizorului helliphelliphelliphelliphelliphelliphellipAdresa furnizorului

SITUAŢIE cu titularii de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei icircn evidenţă şi pentru care se solicită decontasumelor icircn luna

Nrcrt

Numele şi prenumele CNP

Plăţi efectuate icircn luna

raportată)(lei)

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011

Page 45: HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece

5102018 HG Nr 920-2011 Masurile de Protectie Sociala in Periada Sezonului Rece - slidepdfcom

httpslidepdfcomreaderfullhg-nr-920-2011-masurile-de-protectie-sociala-in-periada-sezo

NOTĂSituaţia se transmite icircn format electronic icircntr-un limbaj informatic agreat cu direcţiile de muncă şi protecsocială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti ___) Reprezintă suma totală cu titlu de ajutor pentru icircncălzirea locuinţei aferentă titularului nominalizat case solicită direcţiei de muncă şi protecţie socială judeţene respectiv a municipiului Bucureşti icircn vede

decontării icircn luna respectivă indiferent dacă aceasta reprezintă drepturi curente restante ori alte surezultate din modificarea dreptului familiei sau persoanei singure conform dispoziţiei primarului ori facturemise de furnizoriPublicat icircn Monitorul Oficial cu numărul 678 din data de 23 septembrie 2011


Recommended