HEPATITA VIRALĂ C ACUTĂ LA ADULTmsmps.gov.md/wp-content/uploads/2020/06/6111-PCN-35_HVC.pdf1, E 2...

Chişinău 2008

HEPATITA VIRALĂ C ACUTĂ

LA ADULTProtocol clinic naţional

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 18.12.2008, proces verbal nr. 6.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 509 din 29.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Hepatita virală C acută la adult”

Elaborat de colectivul de autori:

Victor Pântea Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Tiberiu Holban Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”

pentru Buna Guvernare

Recenzenţi oficiali:

Constantin Andriuță Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în MedicinăMaria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare

Coordonator:Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Pîrvu

EDIŢIA – I

Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naţional „Hepatita virală C acută la adult”, Chişinău 2008

3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ........................................................................................................ 5

PREFAŢĂ ..................................................................................................................................................................... 6

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ .................................................................................................................................. 6A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 6A.2. Codul bolii ......................................................................................................................................................... 6A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................................... 6A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 6A.5. Data elaborării protocolului .............................................................................................................................. 7A.6. Data următoarei revizuiri .................................................................................................................................. 7A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi persoane care au participat la elaborarea protocolului ............ 7A.8. Definiţia folosită în document ........................................................................................................................... 8A.9. Informaţia epidemiologică ................................................................................................................................ 8

B. PARTEA GENERALĂ ......................................................................................................................................... 10B.1. Nivel de asistenţă medicală urgenţă la etapa prespitalicească: echipele AMU profil general şi specializat 903 (112) .................................................................................................................................... 10B.2. Nivel de asistenţă medicală primară ............................................................................................................... 10B.3. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu (infecţionist) .......................................................... 12B.4. Nivel de asistenţă medicală spitalicească ....................................................................................................... 14

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ....................................................................................................................... 17C.1.1. Algoritmul de profilaxie a hepatitei virale C acute ...................................................................................... 17C.1.2. Algoritmul de conduită şi de asistenţă urgentă a pacientului cu HVC acută, etapa prespitalicească ........ 18C.1.3. Algoritmul de conduită şi de asistenţă urgentă a pacientului cu HVC acută, formă severă, la etapa prespitalicească ............................................................................................................................... 19

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR .................................................. 20C.2.1. Clasificarea HVC acute ................................................................................................................................ 20C.2.2. Profilaxia HVC acute .................................................................................................................................... 20

C.2.2.1. Profilaxia specifică ............................................................................................................................... 20C.2.2.2. Profilaxia nespecifică – măsuri antiepidemice în focar ........................................................................ 20

C.2.3. Factorii de risc .............................................................................................................................................. 21C.2.4. Screening-ul .................................................................................................................................................. 21C.2.5. Conduita pacientului cu HVC acută ............................................................................................................. 22

C.2.5.1. Anamneza .............................................................................................................................................. 22C.2.5.2. Examenul fizic (datele obiective) .......................................................................................................... 23C.2.5.3. Investigaţiile paraclinice în HVC acută ............................................................................................... 26C.2.5.4. Diagnosticul diferenţial ........................................................................................................................ 28

C.2.5.4.1. Diagnosticarea diferenţială a HVC acute în perioada preicterică ................................................. 31C.2.5.4.2. Diagnosticarea diferenţială a HVC acute în perioada icterică ...................................................... 33

C.2.5.5. Prognosticul şi sechelele în HVC acută ............................................................................................... 39C.2.5.6. Criteriile de spitalizare ......................................................................................................................... 39C.2.5.7. Tratamentul HVC acute ........................................................................................................................ 39

C.2.5.7.1. Tratamentul formelor fulminante, al precomei şi al comei ........................................................... 44C.2.5.8. Criteriile de externare .......................................................................................................................... 46C.2.5.9. Suravegherea pacienţilor după HVC acută .......................................................................................... 46

C.2.6. Complicaţiile în HVC acută ......................................................................................................................... 47


4

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ..................................................................................................................... 48

D.1. Instituţiile AMP ............................................................................................................................................... 48D.2. Secţiile consultativ-diagnostice ....................................................................................................................... 48D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de boli infecţioase ale spitalelor raionale, municipale; spitale de boli infecţioase. ........................................................................................................... 49

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTĂRII PROTOCOLULUI ....................................... 51

ANEXE........................................................................................................................................................................ 53Anexa 1. Definiţii de caz de boală infecţioasă pentru sistemul de supraveghere epidemiologică şi de raportare a hepatitei virale C acute ............................................................................................... 53Anexa 2. Ghidul pacientului cu HVC acută ............................................................................................................ 54Anexa 3. Dieta 5 ...................................................................................................................................................... 56

BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 57


5

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT

ADN acid dezoxiribonucleicAgHBc antigen HBcAgHBe antigen HBeAgHBs antigen HBsALAT alaninaminotranferazăANA anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies)anti-CMV anticorpi către virusul Citomegalicanti-EBV-VCA anticorpi către virusul Epstein Baranti-HBc anticorpi către AgHBcanti-HBcor IgM anticorpi către HBcor IgManti-HBcor sum anticorpi către HBcor sumanti-HBe anticorpi către AgHBeanti-HBs anticorpi către AgHBs IgM Imunoglobulina clasa MIgG Imunoglobulina clasa Ganti-LKM anticorpi antimicrosomali (antibodies to liver/kidney microsomeanti-spectru VHC anticorpi către spectrul de proteine structurale şi nestructurale ale VHCanti-VHC core anticorpi către antigenul core al virusului hepatic Canti-VHC IgG anticorpi IgG către virusul hepatic Canti-VHC IgM anticorpi IgM către virusul hepatic Canti-VHC sum anticorpi către virusul hepatic C sumarARN acid ribonucleicASAT aspartataminotransferazăGGTP gamaglutamiltranspeptidazăHVA hepatită virală AHVB hepatită virală BHVC hepatită virală CHVD hepatită virală DHVE hepatită virală EHVF hepatită virală FHVG hepatită virală GIgG imunoglobulina GIgM imunoglobulina MRAL reacţie de aglutinare şi de lizăRFC reacţie de fixare a complementuluiRHAI reacţie de hemaglutinare indirectăSMA anticorpi antifibră musculară netedă (smooth muscle antibodies)SLA anticorpi antigen solubili (solubil liver antibodies)TSH Tireotrop (hormon tireostimulator)TTPA timp de tromboplastină parţial activatVHA virus hepatic AVHB virus hepatic BVHC virus hepatic CVHD virus hepatic DVHE virus hepatic E


6

PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii

Moldova (MS RM), constituit din specialiştii catedrei Boli Infecţioase, Facultatea de Perfecţionare a Medicilor şi ai catedrei Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie Medicală ale Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.

Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind hepatita virală C la adult şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnosticul: Hepatita virală C acută la adultExemple de formulare a diagnosticului clinic de bază:1. Hepatita virală C acută, formă uşoară.2. Hepatita virală C acută, formă moderată.3. Hepatita virală C acută, formă severă.

A.2. Codul bolii: B17.1

A.3. Utilizatorii:• oficiile medicilor de familie (medicii de familie şi asistentele medicilor de familie);• centrele de sănătate (medici de familie);• centrele medicilor de familie (medicii de familie);• centrele consultative raionale (medicii specialişti în boli infecţioase);• asociaţiile medicale teritoriale (medicii de familie şi specialişti în boli infecţioase);• serviciile de asistenţă medicală urgentă prespitalicească (echipele AMU specializate şi de

profil general);• secţiile de boli infecţioase, reanimare şi terapie intensivă ale spitalelor raionale, municipale

(medicii specialişti în boli infecţioase şi terapie intensivă);• spitalele de boli infecţioase (medicii specialişti în boli infecţioase, specialiştii în boli

infecţioase, colaboratori ai catedrei Boli Infecţioase, USMF „Nicolae Testemiţanu”).

Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.

A.4. Scopurile protocolului:1. A facilita depistarea precoce (în primele 3-5 zile de boală) a bolnavilor cu HVC acută la

etapa prespitalicească.2. A spori calitatea examinărilor clinice şi paraclinice şi a tratamentului pacienţilor cu HVC

acută.3. A spori calitatea în supravegherea convalescenţilor de HVC acută în perioada

postexternare.4. A reduce complicaţiile şi mortalitatea prin HVC acută.


7

A.5. Data elaborării protocolului: septembrie 2008

A.6. Data următoarei revizuiri: septembrie 2010

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi persoane care au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcţia deţinută

Dr. Victor Pântea, doctor în medicină, conferenţiar universitar

Şef catedră Boli Infecţioase, Facultatea de Perfecţionare a Medicilor, USMF „Nicolae Testemiţanu”, preşedintele Societăţii de Boli Infecţioase din Republica Moldova

Dr. Tiberiu Holban, doctor în medicină, conferenţiar universitar

Şef catedră Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie Medicală, USMF “Nicolae Testemiţanu”, specialist principal în boli infecţioase la adult al MS RM

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat şi aprobatDenumirea Persoana responsabilă -

semnăturaCatedra Boli Infecţioase, Facultatea Perfecţionare a Medicilor, USMF “Nicolae Testemiţanu”Societatea de Boli Infecţioase din RM

Asociaţia Medicilor de Familie din RM

Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină PreventivăComisia Ştiinţifico-Metodică de Profil “Boli Infecţioase”

Agenţia Medicamentului

Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţională de Asigurări în Medicină


8

A.8. Definiţia folosită în documentHepatita virală C este o boală infecţioasă acută sau cronică, antroponoză, provocată

de virusul hepatic C, cu mecanismul de transmitere parenteral, care se caracterizează prin afectarea ficatului şi a altor organe şi sisteme (hematologice, renale, endocrine, dermatologice, neuromusculare, articulare, oculare şi salivare), manifestîndu-se clinic prin simptomele a trei sindroame: dispeptic (scăderea poftei de mîncare, jenă ori dureri în rebordul costal drept, greaţă, vomă), astenic (somnolenţă ori insomnie, cefalee moderată, oboseală, fatigabilitate), artralgic (dureri în articulaţii). Hepatita virală C acută evoluează cu forme icterice şi atipice (anicterică, frustă, subclinică, inaparentă şi portaj de virus hepatic C). Din 100 de persoane infectate cu virusul hepatic C, forma manifestă, se constată numai în 20% din cazuri. Formele acute pot avea o evoluţie autolimitată, cu vindecare în 10-30% din cazuri, celelalte avînd o evoluţie spre cronicizare care are loc în 50-90% din cazuri, cu evoluţie spre ciroză în 20-22 de ani sau hepatocarcinom în 28-29 ani. Pe parcursul a mai multor ani HVC acută era inclusă în hepatita “non A, non B” care, ulterior, după depistarea în anul 1988 de o echipă de cercetători de la firma Chiron a unui nou virus cu tropism hepatic specific virusul hepatic C (VHC), au fost create premise reale în delimitarea şi confirmarea specifică a acestei patologii. Virusul hepatic C aparţine familiei Flaviviridae. Este un virus cu ARN. Anvelopa virală cuprinde un strat lipidic şi proteinele anvelopei, care înconjoară capsida (“core”), structură care include acidul nucleic viral. Prin comparaţie cu funcţiile cunoscute ale majorităţii proteinelor Flavivirusurilor, cele 3 proteine ale VHC de la capătul N-terminal sunt proteine structurale (C, E1, E2/NS1), iar cele 4 proteine C-terminale (NS2, NS3, NS4, NS5) – nestructurale şi sunt folosite în detectarea anticorpilor anti-VHC în diagnostic şi prognostic. VHC este heterogen, fiind constatate 6 genotipuri, peste 90 subtipuri (1a, 1b, 1c, 2a, 2b etc.), izolate şi cvasispecii ceea ce sugerează că variabilitatea genomică este modalitatea prin care VHC reuşeşte să persiste în organismul uman, scăpînd de acţiunea sistemului imun şi determinînd evoluţia cronică a bolii. Viabilitatea virusului hepatic C în mediul ambiant la acţiunea factorilor termici şi a substanţelor dezinfectante este aceeaşi ca şi la virusul hepatic B (VHB). Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaţia epidemiologică Hepatita virală C constituie o problemă de sănătate publică mondială. În întreaga lume, circa 170 milioane de persoane, aproximativ 3% din populaţia mondială sunt infectate cu virusul hepatic C, iar 3-4 milioane reprezintă cazurile noi înregistrate anual în lume. Incidenţa infecţiei simptomatice noi cu virusul C a fost estimată la 1-3 cazuri la 100.000 persoane anual. Evident, incidenţa reală a infecţiei noi cu VHC este mult mai mare (majoritatea cazurilor fiind asimptomatice). Republica Moldova este o zonă endemică nu numai pentru hepatitele B şi D, dar şi C. În ultimii ani în RM s-a constatat o scădere lentă a morbidităţii prin infecţia acută cu virusul hepatic C. În anul 2005 au fost înregistrate 111 (4 copii) cazuri, în anul 2006 – 111 (3 copii) cazuri, în anul 2007 – 101 (2 copii) cazuri.Prevalenţa anticorpilor anti-VHC la donatorii voluntari de sînge este de:

• 0,01-0,05% – în Canada, nordul Europei şi în nordul SUA;• 0,5-1,5% – în Japonia, bazinul Mării Mediterane şi în sudul SUA;• 3,5-6,4% – în unele regiuni din Africa;• 4,3% – în Republica Moldova.


9

Sursa de infecţie – omul bolnav (forme asimptomatice, cronice, acute)Infecţia VHC se transmite:- Parenteral.- Habitual.- Sexual.- Vertical (de la mamă la făt).

Principala cale de transmitere este cea parenterală:• prin injectare de droguri i.v., folosind repetat sau în colectiv aceleaşi ace şi seringi (28-70%) se

infectează adolescenţii 15-17 ani şi tinerii în vîrstă de 18-29 de ani;• manopere medicale: stomatologice, chirurgicale, ginecologice, angiografii, endoscopii,

acupunctura; • manopere nemedicale: tatuaj, manichiură, pedichiură cu utilizarea instrumentarului de multiplă

folosinţă;• la hemodializaţii cronici şi hemofilici politransfuzaţi, infecţia cu VHC apare la 2% (înainte de

introducerea testelor anti-VHC şi a distrugerii virusului prin încălzire, 60-90% dintre bolnavii hemofilici erau anti-VHC pozitivi);

• infecţia profesională cu VHC (1-5%) este frecventă la stomatologi, chirurgi, reanimatologi, ginecologi, asistente medicale şi în alte specialităţi în care se vine în contact cu sîngele pacienţilor;

• transfuzii de sînge şi derivate ale acestuia. Frecvenţa hepatitelor posttransfuzionale a scăzut considerabil, dar 80-90% din totalul lor sunt determinate de VHC. Transmiterea VHC prin transfuzii de sînge a scăzut considerabil prin controlul donatorilor, dar se menţine acolo unde nu există posibilităţi materiale pentru efectuarea testărilor.

• prezenţa în sînge a ARN VHC la persoanele cu anticorpii anti-VHC, cu valori normale ale transaminazelor, justifică considerarea acestora ca fiind potenţial infecţioşi.Calea habituală: infectarea intrafamilială de la persoana bolanvă sau purtătoare de VHC,

folosirea în comun a aparatului de ras, a periuţelor de dinţi, a seringilor şi a acelor, a truselor de manichiură sau a oricăror obiecte tăioase, prin contacte sexuale neprotejate; manopere nemedicale, cu instrument contaminat insuficient sterilizat în instituţiile de deservire socială (bărbierit, manichiură, pedichiură, tatuaje, găurirea lobilor urechilor pentru portul cerceilor, instalarea verigilor în ombelic, buze, limbă etc.) şi modalităţi de ritual.

Calea sexuală are un rol secundar în transmiterea VHC datorită nivelului redus al VHC în spermă şi în secreţia vaginală (5-10%):

• persoane, care practică sex comercial – 6%;• heterosexuali – 4%;• homosexuali – 3%;Transmiterea verticală de la gravidele cu viremii înalte cu VHC este rară (10%):• infecţia perinatală poate fi posibilă (3-9%);• alaptarea este mai puţin riscantă.VHC se transmite prin organele transplantate. Astfel 85-100% din recipienţii unui organ

ARN VHC pozitiv transplantat fac infecţia VHC.În 20-40% din cazuri calea de transmitere a infecţiei VHC rămîne necunoscută.Receptivitatea este generală. Sunt considerate receptive la infecţia cu VHC toate persoanele

care nu au suportat hepatita virală C în niciuna dintre formele sale.


10

B. P

AR

TE

A G

EN

ER

AL

ĂB

.1. N

ivel

de

asis

tenț

ă m

edic

ală

urge

nță

la e

tapa

pre

spita

licea

scă:

ec

hipe

le A

MU

pro

fil g

ener

al şi

spec

ializ

at 9

03 (1

12)

Des

crie

re

(măs

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(mod

alită

ți şi

con

diții

de

real

izar

e)Pr

otec

ţia p

erso

nalu

lui

Prot

ejar

ea d

e la

con

tact

ul c

u sî

ngel

e ca

re c

onţin

e vi

rusu

l he

patic

C în

tim

pul e

xam

inăr

ii şi

al a

cord

ării

asis

tenţ

ei

med

ical

e pa

cien

ţilor

.

Obl

igat

oriu

:•

Prot

ejar

ea p

erso

nalu

lui p

rin u

tiliz

area

arti

cole

lor

de p

rote

cţie

indi

vidu

ală

(măn

uşi,

hal

ate)

.1.

Dia

gnos

ticul

1.1.

Dia

gnos

ticul

pre

limin

ar

al H

VC

acu

te

C.2

.5.1

– C

.2.5

.2

Dia

gnos

ticul

urg

enţe

lor î

n he

patit

a vi

rală

C p

erm

ite

aplic

area

măs

urilo

r med

ical

e ra

pide

ce

redu

ce

cons

ider

abil

dezv

olta

rea

com

plic

aţiil

or.

Obl

igat

oriu

:•

Ana

mne

za (c

aset

a 2)

.•

Dat

ele

obie

ctiv

e (c

aset

a 3;

tabe

lele

3-7

). Al

gori

tmii

C.1

.2, C

.1.3

2. T

rata

men

tul

2.1.

Tra

tam

entu

l stă

rilo

r de

urg

ență

la e

tapa

pr

espi

talic

easc

ă

Alg

oritm

ul C

.1.3

Iniţi

erea

pre

coce

a m

ăsur

ilor d

e ur

genţ

ă pr

evin

e pr

ogre

sia

mal

adie

i şi d

ezvo

ltare

a de

com

plic

aţii

seve

re.

Obl

igat

oriu

:•

Trat

amen

tul i

nsufi

cien

ţei h

epat

ice

(ede

m c

ereb

ral

şi si

ndro

m h

emor

agic

). Al

gori

tmul

C.1

.3

3. T

rans

port

area

în se

cţia

sp

ecia

lizat

ăSt

abili

zare

a şi

mon

itoriz

area

func

ţiilo

r vita

le p

revi

ne

dezv

olta

rea

de c

ompl

icaţ

ii şi

per

mite

tran

spor

tare

a pa

cien

tulu

i în

staţ

iona

rul d

e pr

ofil.

Obl

igat

oriu

:•

Apr

ecie

rea

grad

ului

de

seve

ritat

e a

stăr

ii pa

cien

ţilor

şi a

sigu

rare

a po

sibi

lităţ

ilor d

e tra

nspo

rt.

B.2

. Niv

el d

e as

iste

nță

med

ical

ă pr

imar

ăD

escr

iere

(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi(m

odal

ități

şi c

ondi

ții d

e re

aliz

are)

III

III

Prot

ecţia

per

sona

lulu

iPr

otej

area

de

la c

onta

ctul

cu

sîng

ele

care

con

ţine

viru

sul

hepa

tic C

în ti

mpu

l exa

min

ării

şi a

l aco

rdăr

ii as

iste

nţei

m

edic

ale

paci

enţil

or.

Obl

igat

oriu

:•

Prot

ejar

ea p

erso

nalu

lui p

rin u

tiliz

area

arti

cole

lor

de p

rote

cţie

indi

vidu

ală

(măn

uşi,

hal

ate)

.


11

III

III

1.

Profi

laxi

a

C.2

.21.

1. P

rofil

axia

pri

mar

ă

C.2

.3

Obl

igat

oriu

:•

Aco

rdar

ea a

sist

enţe

i edu

caţio

nale

sani

tare

a

popu

laţie

i ver

sus i

nfor

mar

ea p

rivin

d si

mpt

omat

olog

ia H

VC

acu

te, r

iscu

l de

infe

ctar

e şi

m

ăsur

ile d

e pr

ofila

xie

(tabe

lul 2

).1.

2. M

ăsur

ile a

ntie

pide

mic

e în

foca

r

C.2

.2.2

Alg

oritm

ul C

.1.1

.

Scop

ul –

loca

lizar

ea şi

pre

veni

rea

răsp

îndi

rii in

fecţ

iei c

u vi

rusu

l hep

atic

C.

Măs

urile

ant

iepi

dem

ice

în fo

car s

e vo

r efe

ctua

în

cola

bora

re c

u in

fecţ

ioni

ştii

şi c

u ep

idem

iolo

gii.

Obl

igat

oriu

:•

Dep

ista

rea

prec

oce

şi sp

italiz

area

pac

ienţ

ilor.

•D

ecla

rare

a ca

zulu

i de

îmbo

lnăv

ire la

Cen

trul d

e M

edic

ină

Prev

entiv

ă te

ritor

ial.

•Ex

amin

ările

clin

ică,

sero

logi

că sp

ecifi

că a

pe

rsoa

nelo

r de

cont

act (

anti-

VH

C Ig

M şi

ant

i-V

HC

sum

.•

Exam

inar

ea b

ioch

imic

ă a

pers

oane

lor d

e co

ntac

t (la

nec

esita

te).

•Su

prav

eghe

rea

pers

oane

lor d

e co

ntac

t (ta

belu

l 2;

Algo

ritm

ul C

.1.1

).2.

Dia

gnos

ticul

2.1.

Dia

gnos

ticul

pre

limin

ar

al H

VC

acu

te•

Ana

mne

za c

linic

o-ep

idem

iolo

gică

per

mite

su

spec

tare

a H

VC

acu

te.

Obl

igat

oriu

:•

Ana

mne

za c

linic

o-ep

idem

iolo

gică

(cas

eta

2).

C.2

.5.1

-C.2

.5.3

•D

atel

e ob

iect

ive

perm

it su

spec

tare

a H

VC

şi d

eter

mi-

nare

a se

verit

ăţii

mal

adie

i.•

Num

ai te

stul

mol

ecul

ar b

iolo

gic

şi c

el s

erol

ogic

prin

de

term

inar

ea m

arke

rilor

spe

cific

i per

mit

confi

rmar

ea

diag

nost

icul

ui d

e H

VC

acu

tă.

•H

emol

euco

gram

a (le

ucop

enie

, lim

foci

toză

) în

HV

C

perm

ite d

ifere

nţie

rea a

cest

eia d

e hep

atita

pro

voca

tă d

e ba

cter

ii (le

ucoc

itoză

, neu

trofil

oză,

VSH

acc

eler

ată)

.

•D

atel

e ob

iect

ive

(cas

etel

e 2,

3; t

abel

ele

3-7)

.•

Exam

enul

de

labo

rato

r:H

emol

euco

gram

a.T

este

le b

ioch

imic

e al

e fu

ncţie

i hep

atic

e (ta

bele

le

8, 9

).•

Dia

gnos

ticul

dife

renţ

ial (

tabe

lele

10,

11; c

aset

ele

4-8,

9-1

7).

•D

eter

min

area

gra

dulu

i de

urge

nţă

şi a

tra

nspo

rtabi

lităţ

ii pa

cien

tulu

i (Al

gori

tmul

C.1

.3).


12

III

III

•D

eter

min

area

pre

coce

a g

radu

lui

de s

ever

itate

în

HV

C v

a pe

rmite

asi

sten

ţa p

resp

italic

easc

ă co

rect

ă şi

pr

even

irea

com

plic

aţiil

or se

vere

.

Rec

oman

dabi

l:•

Mar

kerii

spec

ifici

ai h

epat

itei v

irale

C (t

abel

ul 8

).

2.2.

Lua

rea

deci

ziei

ver

sus

nece

sita

tea

cons

ulta

ției

spec

ialis

tulu

i şi/s

au

spita

lizar

e

C.2

.5.6

Obl

igat

oriu

:•

HV

C a

cută

pre

vede

spita

lizar

ea o

blig

ator

ie

indi

fere

nt d

e gr

adul

de

seve

ritat

e.

3. T

rata

men

tul

3.1.

Tra

tam

entu

l stă

rilo

r de

urg

ență

la e

tapa

pr

espi

talic

easc

ă

Alg

oritm

ul C

.1.3

Iniţi

erea

la ti

mp

a tra

tam

entu

lui d

e ur

genţ

ă st

opea

ză p

ro-

gres

ia b

olii

şi p

revi

ne d

ezvo

ltare

a co

mpl

icaţ

iilor

gra

ve.

Obl

igat

oriu

:•

Trat

amen

tul H

VC

acu

te c

u si

ndro

m h

emor

agic

şi

edem

cer

ebra

l (Al

gori

tmul

C.1

.3).

Supr

aveg

here

a4.

2. S

upra

vegh

erea

pa

cien

ților

dup

ă ex

tern

are

C.2

.5.9

Scop

urile

:1)

Tr

atam

entu

l con

vale

scen

ţilor

.2)

Ev

alua

rea

şi tr

atam

entu

l con

seci

nţel

or H

VC

(în

cola

-bo

rare

cu

med

icii

spec

ialiş

ti).

Obl

igat

oriu

:•

Dis

pens

ariz

area

se v

a fa

ce d

upă

cons

ulta

ţia

infe

cţio

nist

ului

(cas

eta

20).

B.3

. Niv

el d

e as

iste

nță

med

ical

ă sp

ecia

lizat

ă de

am

bula

tori

u (in

fecț

ioni

st)

Des

crie

re

(măs

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(mod

alită

ți şi

con

diții

de

real

izar

e)I

IIII

IPr

otec

ția p

erso

nalu

lui

Prot

ejar

ea d

e la

con

tact

ul c

u sî

ngel

e ca

re c

onţin

e vi

rusu

l he

patic

C în

tim

pul e

xam

inăr

ii şi

al a

cord

ării

asis

tenţ

ei

med

ical

e pa

cien

ţilor

.

Obl

igat

oriu

:•

Prot

ejar

ea p

erso

nalu

lui p

rin u

tiliz

area

arti

cole

lor

de p

rote

cţie

indi

vidu

ală

(măn

uşi,

hal

ate)

.1.

Pr

ofila

xia

C.2

.2


13

III

III

1.1.

Pro

filax

ia p

rim

ară

C.2

.3O

blig

ator

iu:

•A

cord

area

asi

sten

ţei e

duca

ţiona

le sa

nita

re

popu

laţie

i ver

sus i

nfor

mar

ea p

rivin

d si

mpt

omat

olog

ia H

VC

acu

te, r

iscu

l de

infe

ctar

e şi

m

ăsur

ile d

e pr

ofila

xie

(tabe

lul 2

).1.

2. M

ăsur

ile a

ntie

pide

mic

e în

foca

r

C.2

.2.1

Alg

oritm

ul C

.1.1

Scop

ul –

loca

lizar

ea ş

i pre

veni

rea

răsp

îndi

rii in

fecţ

iei c

u vi

rusu

l C. M

ăsur

ile a

ntie

pide

mic

e în

foca

r se

vor e

fect

ua

în c

olab

orar

e cu

med

icul

de

fam

ilie

şi c

u ep

idem

iolo

gul.

Obl

igat

oriu

:

•D

epis

tare

a pr

ecoc

e şi

spita

lizar

ea p

acie

nţilo

r;•

Dec

lara

rea

cazu

lui d

e îm

boln

ăvire

la C

entru

l de

Med

icin

ă Pr

even

tivă

terit

oria

l.•

Exam

inăr

ile c

linic

ă, s

erol

ogic

ă sp

ecifi

că a

pe

rsoa

nelo

r de

cont

act (

anti-

VH

C Ig

M şi

ant

i-V

HC

sum

.•

Exam

inar

ea b

ioch

imic

ă a

pers

oane

lor d

e co

ntac

t (la

nec

esita

te).

•Su

prav

eghe

rea

pers

oane

lor d

e co

ntac

t (ta

belu

l 2;

Algo

ritm

ul C

.1.1

).2.

Dia

gnos

ticul

2.1.

Sus

pect

area

şi

confi

rmar

ea d

iagn

ostic

ului

H

VC

acu

te

•A

nam

neza

clin

ico-

epid

emio

logi

că p

erm

ite s

uspe

cta-

rea

HV

C a

cute

.•

Dat

ele

obie

ctiv

e pe

rmit

susp

ecta

rea

HV

C,

Obl

igat

oriu

:•

Ana

mne

za c

linic

o-ep

idem

iolo

gică

(cas

eta

2).

•D

atel

e ob

iect

ive

(cas

etel

e 2,

3; t

abel

ele

3-7)

.C

.2.5

.1-C

.2.5

.4de

term

inar

ea se

verit

ăţii

afec

ţiuni

i.•

Num

ai te

stul

mol

ecul

ar b

iolo

gic

şi c

el s

erol

ogic

prin

de

term

inar

ea m

arke

rilor

spe

cific

i per

mit

confi

rmar

ea

diag

nost

icul

ui d

e H

VC

acu

tă.

•H

emol

euco

gram

a (le

ucop

enie

, lim

foci

toză

) în

HV

C

perm

ite d

ifere

nţie

rea a

cest

eia d

e hep

atita

pro

voca

tă d

e ba

cter

ii (le

ucoc

itoză

, neu

trofil

oză,

VSH

acc

eler

ată)

.•

Det

erm

inar

ea p

reco

ce a

gra

dulu

i de

sev

erita

te î

n H

VC

va

perm

ite a

sist

enţa

pre

spita

licea

scă

core

ctă

şi

prev

enire

a co

mpl

icaţ

iilor

seve

re.

•Ex

amen

ul d

e la

bora

tor (

tabe

lul 8

).H

emol

euco

gram

a.I

ndic

ii bi

ochi

mic

i hep

atic

i.M

arke

rii sp

ecifi

ci a

i hep

atite

i vira

le C

acu

te.

•D

iagn

ostic

ul d

ifere

nţia

l (ta

bele

le 1

0, 1

1; c

aset

ele

4-8,

9-1

7).

•D

eter

min

area

gra

dulu

i de

urge

nţă

şi a

tra

nspo

rtabi

lităţ

ii pa

cien

tulu

i (Al

gori

tmul

C.1

.3).


14

III

III

2.2.

Lua

rea

deci

ziei

ver

sus

nece

sita

tea

cons

ulta

ției a

ltor

spec

ialiş

ti şi

/sau

spita

lizar

e

C.2

.5.6

Obl

igat

oriu

:•

HV

C a

cută

pre

vede

spita

lizar

ea o

blig

ator

ie

indi

fere

nt d

e gr

adul

de

seve

ritat

e.

3. T

rata

men

tul

3.1.

Tra

tam

entu

l stă

rilo

r de

urg

ență

la e

tapa

pr

espi

talic

easc

ă

Alg

oritm

ul C

.1.3

Iniţi

erea

la ti

mp

a tra

tam

entu

lui d

e ur

genţ

ă st

opea

ză

prog

resi

a bo

lii şi

pre

vine

com

plic

aţiil

e se

vere

.O

blig

ator

iu:

•Tr

atam

entu

l HV

C a

cute

, for

ma

fulm

inan

tă

(Alg

oritm

ul C

.1.3

).

4. S

upra

vegh

erea

4.1.

Sup

rave

gher

ea

paci

ențil

or d

upă

exte

rnar

e

C.2

.5.9

Scop

urile

:1)

Tr

atam

entu

l con

vale

scen

ţilor

.2)

Ev

alua

rea

şi tr

atam

entu

l con

seci

nţel

or H

VC

acu

te

(în c

olab

orar

e cu

med

icul

de

fam

ilie

şi c

u m

edic

ii sp

ecia

lişti)

.

Obl

igat

oriu

:•

Dis

pens

ariz

area

se

va fa

ce c

onfo

rm p

lanu

lui î

ntoc

-m

it în

col

abor

are

cu m

edic

ul d

e fa

mili

e (c

aset

a 21

).•

La a

cutiz

area

sim

ptom

elor

clin

ice

şi a

indi

cilo

r bi

ochi

mic

i – sp

italiz

are

repe

tată

.

B.4

. Niv

el d

e as

iste

nță

med

ical

ă sp

italic

easc

ăD

escr

iere

(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi(m

odal

ități

şi c

ondi

ții d

e re

aliz

are)

III

III

Prot

ecţia

per

sona

lulu

iPr

otej

area

de

la c

onta

ctul

cu

sîng

ele

care

con

ţine

viru

sul

C în

tim

pul e

xam

inăr

ii şi

al a

cord

ării

asis

tenţ

ei m

edic

ale

paci

enţil

or.

Obl

igat

oriu

:•

Prot

ejar

ea p

erso

nalu

lui p

rin u

tiliz

area

arti

cole

lor

de p

rote

cţie

indi

vidu

ală

(măn

uşi,

hala

te).

1. P

rofil

axia

C.2

.21.

1. M

ăsur

ile a

ntie

pide

mic

eC

.2.2

.2O

blig

ator

iu:

•R

espe

ctar

ea c

ondi

ţiilo

r de

izol

are.

•D

ecla

rare

a ca

zulu

i de

infe

ctar

e la

CM

P te

ritor

ial.


15

III

III

2. S

pita

lizar

eaC

.2.5

.6Vo

r fi sp

italiz

aţi t

oţi p

acie

nţii.

•Pa

cien

ţii c

u H

VC

acut

ă v

or fi

spi

taliz

aţi î

n se

cţiil

e de

bol

i inf

ecţio

ase

ale

spita

lelo

r raţ

iona

le (m

unic

i-pa

le)

şi în

spi

tale

le c

linic

e re

publ

ican

e de

bol

i in-

fecţ

ioas

e.•

În s

ecţii

le d

e te

rapi

e in

tens

ivă

se v

or s

pita

liza

pa-

cien

ţii c

u fo

rme

seve

re ş

i/sau

cu

stăr

i de

urg

enţă

(A

lgor

itmul

C.1

.3).

3. D

iagn

ostic

ul3.

1. C

onfir

mar

ea d

iagn

osti-

culu

i de

HV

C a

cută

şi e

valu

-ar

ea se

veri

tății

bol

ii

C.2

.5.1

-C.2

.5.4

Tact

ica

de c

ondu

ită a

pac

ient

ului

cu

HV

C a

cută

şi

ale-

gere

a tra

tam

entu

lui m

edic

amen

tos d

epin

de d

e se

verit

atea

şi

com

plic

aţiil

e bo

lii p

recu

m ş

i de

fact

orii

de r

isc,

şi d

e as

emen

ea m

alad

iile

conc

omite

nte.

Obl

igat

oriu

:•

Ana

mne

za c

linic

o-ep

idem

iolo

gică

(cas

eta

2).

•D

atel

e ob

iect

ive

(cas

etel

e 2,

3; t

abel

ul 3

-7).

•Ex

amen

ul d

e la

bora

tor (

tabe

lul 8

):T

este

gen

eral

e.T

este

enz

imat

ice.

T

este

le m

etab

olis

mul

ui b

iliru

bine

i.T

este

de

disp

rote

inem

ie.

I

nves

tigaţ

iile

supl

imen

tare

.T

este

le sp

ecifi

ce.

•D

iagn

ostic

ul d

ifere

nţia

l (ta

bele

le 1

0, 1

1; c

aset

ele

4-8,

9-1

7).

•D

eter

min

area

grad

ului

de ur

genţ

ă (Al

gorit

mul

C.1

.3).

Tra

tam

entu

lC

.2.5

.74.

1. C

ontin

uare

a tr

atam

en-

tulu

i stă

rilo

r de

urge

nță

Alg

oritm

ul C

.1.3

Con

tinua

rea

trata

men

tulu

i stă

rilor

de

urge

nţă

va p

reve

ni

dezv

olta

rea

cons

ecin

ţelo

r sev

ere.

Obl

igat

oriu

(num

ai în

stăr

i de

urge

nţă)

:•

Se c

ontin

uă tr

atam

entu

l ini

ţiat l

a et

apa

pres

pita

licea

scă

(Alg

oritm

ul C

.1.3

).


16

III

III

4.2.

Tra

tam

entu

l HV

C a

cute

co

nfor

m se

veri

tății

mal

adie

i

C.2

.3.7

În t

oate

caz

urile

est

e in

dica

tă s

pita

lizar

ea.

Trat

amen

tul

HV

C a

cute

se

va e

fect

ua c

onfo

rm g

radu

lui d

e se

verit

ate

a bo

lii.

Obl

igat

oriu

:•

Trat

amen

tul n

emed

icam

ento

s:

Reg

im.

Die

tă.

Con

sum

exc

esiv

de

lichi

d.•

Trat

amen

t med

icam

ento

s (ta

belu

l 12-

14):

Tera

pie

de d

etox

ifier

e.

Prep

arat

e m

etab

olic

e.

Enzi

me.

Ente

roso

rben

ţi.

Diu

retic

e.

Rec

oman

dabi

l:•

Trat

amen

t med

icam

ento

s (ta

bele

le 1

2-14

) cu:

Prep

arat

e an

tivira

le.

Ant

ibio

tice.

Tera

pie

sim

ptom

atic

ă (A

lgor

itmul

C.1

.3).

5. E

xter

nare

aC

.2.6

Exte

rnar

ea p

acie

ntul

ui e

ste

reco

man

dată

dup

ă vi

ndec

area

cl

inic

ă co

mpl

etă,

am

elio

rare

a sa

u du

pă n

orm

aliz

area

in-

dici

lor b

ioch

imic

i

Obl

igat

oriu

:•

Eval

uare

a pr

ogno

stic

ului

HV

C a

cute

(cas

eta

18).

•Ex

tern

area

pac

ienţ

ilor c

onfo

rm c

riter

iilor

de

exte

rnar

e (c

aset

a 20

).5.

1. E

xter

nare

a, n

ivel

ul

prim

ar d

e su

prav

eghe

reEx

trasu

l din

foai

a de

obs

erva

ţie v

a co

nţin

e ob

ligat

oriu

:•

Dia

gnos

ticul

pre

ciza

t des

făşu

rat.

•R

ezul

tate

le in

vest

igaţ

iilor

efe

ctua

te.

•R

ecom

andă

rile

expl

icite

pen

tru p

acie

nt.

•R

ecom

andă

rile

pent

ru m

edic

ul d

e fa

mili

e şi

pen

tru

infe

cţio

nist

.


17

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂC.1.1. Algoritmul de profilaxie a hepatitei virale C acute


MĂSURI ANTIEPIDEMICE ÎN FOCAR

Depistarea precoce a bolnavului, spitalizarea

obligatorie şi tratamentul lui

Evidenţa persoanelor de contact Supravegherea

persoanelor de contact timp de 140 de zile (maxima perioadei de incubaţie)

Examenul clinic al persoanelor de contact de către medicul de familie sau specialist în boli infecţioase

Examenul biochimic şi cel serologic al persoanelor de contact pentru stabilirea posibilei surse de infecţie sau a persoanelor infectate din

anturajul pacientului

REZULTAT POZITIVREZULTAT NEGATIV

Bolnav de hepatită virală C acută

Bolnav de hepatită virală C cronică

Internare şi tratament în spitalul sau în secţia de boli infecţioase

Examinările clinică, biochimică, serologică, instrumentală şi molecular-biologică pentru determinarea încărcăturii virale

Supravegherea în dinamică timp de 140 de zile de la ultimul contact cu bolnavul

Tratamentul antiviral este recomandat în cazurile de hepatită virală C acută, cu o evoluţie prelungită

Terapia antivirală este indicată pacienţilor cu o încărcătura virală prezentă

Recomandarea unui anumit tip de terapie are la bază decizia medicului curant şi este efectuată individualizat, de la caz la caz, ţinîndu-se cont de mai mulţi factori

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ C.1.1. Algoritmul de profilaxie a hepatitei virale C acute


18

C.1.2. Algoritmul de conduită şi de asistență urgentă a pacientului cu HVC acută, etapa prespitalicească

Caz suspect de HVC acută

Debut lent cu simptome de afectare a tractului digestiv (scade pofta de mâncare, greţuri, vomă, disconfort abdominal), cu afectare a sistemului nervos vegetativ

(oboseală, cefalee moderată, fatigabilitate) şi a articulaţiilor (artralgii)

Instalarea icterului, determinarea hepatosplenomegaliei

Asistenţa de urgenţă la etapa prespitalicească este efectuată de medicul de familie sau de medicul echipei de urgenţă

Îndrumarea sau transportarea urgentă la spital cu ambulanţa în funcţie de severitatea stării pacientului


19

C.1.3. Algoritmul de conduită şi de asistență urgentă a pacientului cu HVC acută, forma severă, la etapa prespitalicească

Caz suspect de HVC acută, forma severă

• Prezintă un icter intens• Se instalează sindromul hemoragic (epistaxis, purpura cutanată)• Febra persistentă• Reducerea dimensiunilor ficatului• Astenie intensă• Somnolenţă

Monitorizarea principalelor simptome vitale:• Ritmul respirator şi eficienţa lui• Circulaţia periferică• Culoarea tegumentelor• Tensiunea arterială• Funcţia cardiacă• Diureza• Dimensiunile ficatului• Starea psihoneurologică a pacientului

Edem cerebral• Administrarea preparatelor:Sol. Glucoză 10% – 250 ml, perfuzie i.v.Sol. Clorură de sodiu 0,9% – 500 ml,

perfuzie i.v.Sol. Magnesiu sulfat 25% – 10 ml, i.v.Sol. Aminofilină 2,4% – 10 ml, i.v.Sol. Furosemid 1% – 2 ml (3-6 ml), i.v.Sol. Prednisolon 3% – 1 ml (30-60 mg)

i.v. sau i.m., sau sol. Dexametazon 0,4% – 1 ml (4-8 mg), i.v. sau i.m.

Sol. Diazepam 0,5% – 2 ml (2-4 ml), i.v. sau i.m.

• Asigurarea unei bune oxigenări

Sindrom hemoragic• Restabilirea parametrilor hemodinamici:• Se aplică gheaţă pe abdomen• Administrarea soluţiilor:Sol. Glucoză 5-10% – 500 ml, perfuzie i.v.Sol. Clorură de sodiu 0,9%-500 ml,

perfuzie i.v.Sol. Aprotinină 10.000 UI, perfuzie i.v.• Preparate hemostatice:Sol. Etamsilat 12,5% – 2 ml x 3 ori/zi, i.m.

sau i.v.Sol. Menadionă 1% – 1 ml x 3 ori/zi, i.m.Sol. Calciu gluconat 10% – 10 ml, i.v.Sol. Acid aminocapronic 5% – 200 ml,

perfuzie i.v.• Asigurarea unei bune oxigenări

Transportarea urgentă la spital cu ambulanţa


20

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea HVC acute

Tabelul 1. Clasificarea formelor clinice ale HVC acute

Forme clinice Gravitatea EvoluţiaDurata bolii Caracterul

• Tipică:- Icterică.cu sindromul de

colestază;colestatică.• Atipice:- Anicterică.- Frustă.- Subclinică.- Inaparentă.- Ocultă.- Portaj de virus.

• Uşoară.• Moderată.• Severă• Fulminantă

(rar).

• Acută (3 luni).• Trenantă (4-6 luni).• Cronică (peste 6 luni:- activitate absentă;- activitate minimă;- activitate moderată;- activitate severă.• Ciroză hepatică,• Carcinom hepatic.

• Ciclică.• Cu acutizări şi cu

recăderi.• Cu complicaţii

şi cu maladii asociate.

Infecţia ocultă cu VHC reprezintă o formă clinico-biologică a infecţiei cu VHC caracterizată prin absenţa unuia sau a tuturor markerilor virusologici folosiţi în mod curent în diagnosticarea acesteia, dar cu persistenţa a ARN VHC în ficat şi/sau a rezervoarelor extrahepatice ale virusului hepatitic C.

C.2.2. Profilaxia HVC acute

C.2.2.1. Profilaxia specificăCaseta 1. Profilaxia specifică a HVC acuteÎn absenţa vaccinului contra HVC, la moment, imunizarea nu se aplică.

C.2.2.2. Profilaxia nespecifică – măsuri antiepidemice în focar

Tabelul 2. Măsuri antiepidemice în focar

Sursa de infecţie • Bolnavii cu hepatită virală C acută se izolează (spitalizare obligatorie în secţiile sau în spitalele de boli infecţioase).

• Persoanele care au fost în contact cu bolnavul vor fi examinaţi clinic, bio-chimic (bilirubina, ALAT, ASAT, protrombina, proba cu timol), serologic (determinarea markerilor anti-VHC IgM, anti-VHC sum) şi instrumental (examen ultrasonografic al organelor cavităţii abdominale).

Căile de transmitere

• Utilizarea utilajului medical (seringi, pipete, scarificatoare etc.) de unică folosinţă (jetabile).

• Respectarea normelor de sterilizare a instrumentarului medico-chirurgical.• Organizarea corectă a lichidării inofensive a instrumentarului medical uzat.


21

• Protecţia eficientă a personalului medical (tegumente, mucoase) la locul de muncă prin asigurarea cu seturi de echipament personal, în funcţie de specificul activităţii profesionale.

• Să nu utilizeze obiecte de igienă personală: lamă/aparat de ras, periuţa de dinţi, trusa de manichiură şi de pedichiură, de care se folosesc alte persoa-ne, evitarea contaminării jucăriilor, a biberoanelor.

• Limitarea transfuziilor de sînge şi a derivatele lui, la situaţii de strictă ne-cesitate.

• Dacă doresc să-şi facă tatuaje sau piercing, să apeleze un specialist autori-zat, care să garanteze utilizarea instrumentarului steril.

• Reducerea pînă la maxim în instituţiile medicale a practicării investigaţiilor parenterale şi a administrării neargumentate a injecţiilor.

• Evitarea înţepăturilor accidentale cu ace contaminate. În cazul unui astfel de accident, este recomandat ca persoana respectivă săşi facă testul pentru depistarea anticorpilor anti-VHC.

• Folosirea prezervativului pentru protejarea infectării cu VHC pe cale sexu-ală.

• Testarea la prezenţa anti-VHC la donatorii de sînge şi de plasmă, de sper-mă, ţesuturi, cornee, organe.

• Acordarea asistenţei educaţionale sanitare populaţiei versus informarea pri-vind simptomatologia HVC acute riscul de infectare şi măsurile de profi-laxie.

• Femeile infectate cu virului hepatic C trebuie să cunoască faptul că riscul de transmitere a acestuia de la mamă la făt, deşi redus (pînă la 10%), există.

• În situaţia nedorită a consumului de droguri injectabile, trebuie evitată uti-lizarea în comun a seringilor.

• Instituţiile nemedicale (frizerii, cabinete de manichiură, pedichiură, cosme-tice) să fie asigurate cu aparataj necesar pentru sterilizarea garantată a in-strumentarului; şi mai eficace este utilizarea acestuia de o singură folosinţă.

C.2.3. Factorii de risc • Transfuzii sau transplante de la donatori infectaţi.• Practicare a unei profesii care expune la răni artificiale şi la contactul accidental cu sîngele

altor persoane.• Utilizare în comun a seringilor/acelor de către utilizatorii de droguri.• Practicare de tatuaje sau de piercing, realizate în condiţii precare de igienă.• Hemodializă.• Partener infectat cu virusul hepatic C, contacte sexuale întîmplătoare neprotejate, multiple.• Naştere din mamă infectată cu VHC.

C.2.4. Screening-ul• Screening-ul sîngelui, al organelor, al ţesuturilor donate la anti-VHC


22

C.2.5. Conduita pacientului cu HVC acută

C.2.5.1. AnamnezaCaseta 2. Recomandări pentru culegerea anamnesticului

Date epidemiologice:• Contact cu bolnavi cu HVC acută şi/sau cronică.• Folosire în comun a unor obiecte de igienă personală: lame de ras, periuţe de dinţi, foarfece

sau obiecte de manichiură.• Utilizare de droguri intravenos.• Manopere medicale: stomatologice, chirurgicale, reanimatologice, ginecologice, angiografii,

endoscopii, acupunctură (14-140 zile şi mai mult).• Manopere în instituţiile nemedicale (frizerii, cabinete de manichiură, pedichiură, cosmetice,

de tatuaj şi de piercing).• Activitate profesională: stomatolog, chirurg, reanimatolog, ginecolog, traumatolog,

angiolog, endoscopist, asistentă medicală, care vin în contact cu sîngele pacienţilor.• Contact sexual neprotejat.• Hemodializaţi şi hemofilici politransfuzaţi.• Transfuzii de sînge şi a derivatelor acestuia.

Date clinice precoce (în perioada prodromală (preicterică), cu o durată de la 3-4 pînă la 10-15 zile şi mai mult).• Debut lent.• Temperatură normală, uneori poate să fie ascensiune termică.• Simptome ale sindromului dispeptic:Pierderea poftei de mîncare.Greţuri.Vome (2-3 ori).Senzaţie de disconfort digestiv (abdominal).Dureri în rebordul costal drept şi în regiunea epigastrică.

• Simptome ale sindromului astenic:Astenie.Indispoziţie generală.Apatie.Adinamie.

• Simptome ale sindromului artralgic:Dureri în articulaţii, preponderent în articulaţiile mici, simetrice, implicînd, mai ales,

articulaţiile distale.• Simptome ale sindromului mixt (dispeptic, astenic şi artralgic), mai frecvente.• Alte simptome:Urină hipercromă (cu 2-3 zile înainte de apariţia icterului).Scaun acolic.Urticarie.Erupţii macropapuloase.Prurit izolat ori asociat cu alte simptome.Hepatomegalie (frecvent).Splenomegalie (mai rar).


23

Date clinice tardive (în perioada de stare icterică):• Simptome de intoxicaţie generală ale sindroamelor dispeptic, astenic, artralgic,

caracteristice pentru perioada prodromală (preicterică), sunt prezente cu aceeaşi intensitate ori sunt mai accentuate.

• Apariţia icterului, de la subictericitate pînă la icter franc.• Urina hipercromă cu aspect de „bere brună”.• Scaun acolic.• Hepatomegalie, de regulă.• Splenomegalie, mai rar.• Manifestările extrahepatice:Hematologice (crioglobulinemie mixtă, anemie aplastică, trombocitopenie idiopatică

etc.).Renale (glomerulonefrită, nefropatii).Endocrine (diabet zaharat, hipo- sau hipertireoidism).Dermatologice (lichen plan, eritem multiform, eritem nodos, vasculită necrotizantă

cutanată etc.).Neuromusculare (neuropatii periferice).Articulare (artrite reumatoide, artrite/artralgii).

C.2.5.2. Examenul fizic (datele obiective) Caseta 3. Date obiective în perioada prodromală (preicterică)

• HepatomegalieLa palpare:- Ficat mărit în dimensiuni, margine rotundă, suprafaţă netedă.- Ficat dur – elastic.- Ficat sensibil sau dureros.• Splenomegalie (pînă la 30%)La palpare:- Splina elastică.- Splina indoloră.• Erupţii (rareori) urticariene, macropapuloase.• Urina hipercromă, ultimele 2-3 zile ale perioadei preicterice.• Scaune acolice (mai rar) ultimele 2-3 zile ale perioadei preicterice.

Tabelul 3. Date obiective în HVC acută, perioada icterică

Datele obiective

FORMA TIPICĂ

FORMELE ATIPICE

Forma icterică Forma anicterică

Forma frustă Forma subclinică

Forma inaparentă

I II III IV V VIIcter Prezent,

corelează cu gravitatea bolii

Absent Subictericitate a sclerelor

Absent Absent


24

Hepatomegalie Prezentă, corelează cu severitatea bolii

Prezentă, moderată

Prezentă, moderată

Absentă Absentă

Splenomegalie Rareori Rareori Absentă Absentă AbsentăUrină hipercromă

Prezentă Absentă De scurtă durată

Absentă Absentă

I II III IV V VIScaun acolic Prezent Absent Absent Absent AbsentBradicardie Prezentă Prezentă Absentă Absentă AbsentăZgomote cardiace asurzite

Prezente Prezente Absente Absente Absente

Tabelul 4 Criteriile de stabilire a gradului de severitate în HVC acută

Criteriile clinice Criteriile paraclinice• Intensitatea simptomelor de intoxicaţie ge-

nerală (cefalee, vertij, tremor involuntar al degetelor, insomnie, somnolenţă, slăbiciune generală accentuată, adinamie)

• Agravarea manifestărilor digestive (anore-xie, greaţă, vomă repetată)

• Intensitatea icterului şi progresia rapidă a lui• Manifestările hemoragice (hemoragii naza-

le, gingivale, purpură cutanată etc.)• Intensificarea durerilor în rebordul costal

drept

• Nivelul bilirubinei (creşterea ei rapidă), ra-portul fracţiilor bilirubinei în dinamică, ten-dinţa spre creştere a fracţiei indirecte

• Scade protrombina• Scade nivelul fibrinogenului• Scade nivelul testului cu sublimat• Scade nivelul β-lipoproteidelor• Scade nivelul izoenzimelor LDH5, MDH3,

MDH4, A3• Creşte nivelul ASAT în raport cu ALAT

Tabelul 5. Manifestările clinice în HVC acută conform severităţii maladiei

Criteriile Forma uşoară Forma moderată Forma severăSindromul de intoxicaţie generală

Slab pronunţat Moderat Foarte pronunţat, cu apariţia icterului se intensifică

Sindromul dispeptic Slab pronunţat Moderat Foarte pronunţat, cu apariţia icterului se intensifică

Sindromul artralgic Rar Mai frecvent FrecventSindromul hemoragic Absent Absent Prezent, hemoragii

nazale, gingivale, erupţii hemoragice

Icterul De o intensitate mică Moderat FrancHepatomegalia 1-3 cm mai jos de

rebordul costal drept, la palpare – elastic, sensibil

2-5 cm mai jos de rebordul costal drept, la palpare – elastic, şi dureros

3-5 cm mai jos de rebordul costal drept, la palpare – elastic şi foarte dureros

Splenomegalia Nu se palpează La nivelul rebordului costal stîng

1-3 cm mai jos de rebordul costal stîng

Notă: Forma severă în HVC acută se înregistrează rar.


25

Tabelul 6. Manifestările clinice ale stărilor de urgenţă (forma fulminantă, coma hepatcă) în HVC acută

Stadiul comei Simptomatologia neuropsihică Alte semne şi simptome

Modificările la electroencefalo-

grafie

IProdrom de

comă

Stare de agitaţie psihică, cu dezorientare uşoară

Vorbire neclarăTulburări ale somnului

(somnolenţă, insomnie nocturnă)

Asterixis (flapping-tremor) = tremurări fine ale degetelor

Reflexe prezente

Foetor hepaticus (miros hepatic)

Sindrom digestiv intens (anorexie şi vome)

Ficatul se micşorează în volum

Teste de coagulare prăbuşite

Mai des lipsesc

IIPrecomă

Stare de confuzie accentuată

Bizarerii psihiceHalucinaţiiDelirAgitaţie neuropsihică,

uneori extremă (nebunia hepatică). Tremurături

Reflexe prezente

Matitatea hepatică s-a redus semnificativ

Foetor hepaticus intens

Moderate

IIIComă

(excitabilă)

Comă instalată, cu somn profund, din care bolnavul poate fi trezit (răspunde la excitanţi externi)

Vorbire incoerentăTonus muscular crescut

(rigiditate)Tulburări de reflexe

Ficatul – mult redus ca volum (greu percutabil)

Sindrom hemoragic posibil

Pronunţate

IVComă

profundă

Comă profundă, din care bolnavul nu poate fi trezit

Inexcitabilitate completă. Fără mişcări active

Pierderea reflexelor şi a controlului sfincterelor

Ficatul – mult redus ca volum (greu percutabil)

Sindrom hemoragic posibil

Insuficienţă renalăHipertermie şi

tahicardie (terminale)

Foarte pronunţate


26

Tabelul 7. Manifestările clinice şi paraclinice ale formei colestatice în HVC acută

Simptomele Criteriile paraclinice• Icter pronunţat şi persistent (30-40 de zile

şi mai mult)• Prurit cutanat supărăcios• Subfebrilitate• Semnele de intoxicaţie generală sunt

moderate ori slab pronunţate• Hepatomegalie (2-5 cm mai jos de

rebordul costal drept)• Urină hipercromă• Scaun acolic

• Bilirubina totală – crescută considerabil, preponderent pe contul bilirubinei directe (conjugate)

• ALAT, ASAT – moderat crescute, uneori chiar normale

• Colesterolul – valori crescute• Fosfataza alcalină – valori crescute• β-lipoproteidele – valori crescute• GGTP – valori crescute• 5-nucleotidaza – valori crescute

Notă: Forma colestatică în HVC acută se înregistrează rar.

C.2.5.3. Investigațiile paraclinice în HVC acută

Tabelul 8. Investigaţiile paraclinice în HVC acută

Investigaţiile FORMA TIPICĂ FORMELE ATIPICEIcterică Anicterică Frustă Subclinică Inaparentă

I II III IV V VIHemoleucograma • Leucopenie

• Limfocitoză• VSH în normă

• Leucopenie• Limfocitoză• VSH normală

În normă În normă În normă

Teste biochimiceBilirubina totală Crescută În normă Pînă la 25

mcmol/lÎn normă În normă

Bilirubina directă (conjugată)

Crescută (predomină)

Crescută uşor Crescută uşor

În normă În normă

Bilirubina indirectă (neconjugată)

Crescută În normă Crescută uşor


ALAT Crescută Crescută Crescută Crescută moderat

În normă

ASAT Crescută Crescută Crescută Crescută moderat

În normă

Protrombina Scade uşor Scade uşor În normă În normă În normăProba cu timol În normă În normă În normă În normă În normăProba cu sublimat

Scăzut uşor Scăzut uşor În normă În normă În normă

Colesterolul ScăzutCreşte în formele colestatice

Scăzut În normă În normă În normă

β-lipoproteidele Crescută moderatValori înalte în formele colestatice

Crescută moderat În normă În normă În normă


27

Fosfataza alcalină

Crescută moderatValori înalte în formele colestatice

Crescută moderat În normă În normă În normă

Proba la bilirubina conjugată în urină

Pozitivă Pozitivă de scurtă durată

Slab pozitivă


Proba la urobili-nogen în urină

Pozitivă Pozitivă de scurtă durată

Slab pozitivă


Metode molecular biologice şi serologiceI II III IV V VI

ARN VHCPozitiv (peste 1-2 săptămîni de la infectare

Pozitiv (peste 1-2 săptămîni de la infectare




Anti-VHC core Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv PozitivAnti-VHC IgM Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv PozitivAnti-VHC sum Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv PozitivAnti-spectru VHC Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv

Tabelul 9. Investigaţiile biochimice în HVC acută conform gravităţii maladiei

Criteriile Forma uşoară Forma medie Forma gravăBilirubina totală Pînă la 85 mcmol/l 86-175 mcmol/l Peste 175 mcmol/lALAT Valori crescute 10-15

ori faţă de normăValori crescute 15-20 ori faţă de normă

Valori crescute 15-20 ori faţă de normă

ASAT Valori crescute 5-10 ori faţă de normă



Protrombina Valori normale Scade 70-60% Scade 60-50%Fibrinogenul Valori normale Valori normale Scăzutβ-lipoproteidele Valori normale Creşte uşor Scade moderatProba cu sublimat Valori normale Scade 1,7-1,6 ml Scade 1,6-1,4 ml


28

C.2

.5.4

. Dia

gnos

ticul

dife

renț

ial

Tabe

lul 1

0. D

iagn

ostic

ul d

ifere

nţia

l al H

VC

cu

HVA

, HV

B, H

VD

, HV

E, H

VF,

HV

G, T

T vi

rus,

SEN

vir

us

Sem

ne şi

si

ndro

ame

HV

CH

VB

HV

DH

VA/A

HV

E/A

HV

F/A

HV

G/A

TT

viru

s ac

utSE

N v

irus

ac

utC

oin-

fecţ

ieSu

pra-

infe

cţie

III

III

IVIV

AV

VI

VII

XII

IIX

XA

gent

ul e

ti-ol

ogic

AR

N, v

irusu

l cu

dia

met

rul

de 3

0-60

nm

, ge

nom

ul v

iru-

sulu

i cod

ează

3

albu

min

e st

ruct

ural

e şi

5

ne-s

truct

u-ra

le

AD

N, v

i-ru

sul c

u di

amet

rul d

e 42

-45

nm

AR

N v

irusu

l cu

diam

e-tru

35-

38 n

m, î

nvel

işul

es

te re

prez

enta

t de

AgH

Bs a

l VH

B

AR

N, v

irusu

l cu

dia

met

rul

de 2

7-30

nm

, fă

ră a

nvel

opă

AR

N, v

irusu

l cu

dia

met

rul

de 2

7-34

nm

, fă

ră a

nvel

opă

AD

N, v

i-ru

sul c

u di

amet

rul d

e 27

-37

nm

AR

N, v

i-ru

sul c

u di

amet

rul d

e 20

-30

nm

AD

N, v

i-ru

sul c

u di

amet

rul d

e 30

-50

nm,

fără

anv

e-lo

pă

AD

N, v

i-ru

sul c

u di

-m

ensi

unile

m

ici,

fără

an

velo

pă

Surs

a de

in

fecţ

ieO

mul

bol

nav

cu fo

rme

aman

ifest

e şi

m

anife

ste

Om

ul:

- For

me

cro-

nice

- Por

taj

AgH

Bs

- For

ma

acut

ă

Om

ul:

- For

me

cron

ice

- Por

taj d

e V

HD

- For

ma

acut

ă

Om

ul b

olna

v,

form

e cl

inic

e tip

ice

şi a

ti-pi

ce

Om

ulbo

lnav

cu

for-

me

tipic

e şi

at

ipic

e

Om

ul b

ol-

nav

cu fo

r-m

e at

ipic

e şi

tip

ice

Om

ul:

- Bol

nav

cu

form

e ac

ute

şi c

roni

ce- P

orta

j de

VH

G

Om

ul- B

olna

v cu

fo

rme

acut

e şi

cro

nice

- Por

taj d

e TT

V

Om

ulbo

lnav

cu

form

e ac

ute

şi c

roni

ce

Mec

anis

-m

ul d

e tra

nsm

itere

Pare

nter

alPa

rent

eral

Pare

nter

alFe

cal-o

ral (

di-

gest

iv)

Feca

l-ora

l (di

-ge

stiv

)Fe

cal-o

ral

(dig

estiv

)Pa

rent

eral

-Par

ente

ral

-Fec

al-o

ral

Pare

nter

al

Căi

le d

e tra

nsm

itere

- oriz

onta

lă- n

atur

ală

- ver

tical

ă

- oriz

onta

lă- n

atur

ală

- ver

tical

ă

- oriz

onta

lă- n

atur

ală

- ver

tical

ă (m

ai ra

r)

- hab

itual

ă- h

idric

ă- a

limen

tară

- hid

rică

- hab

itual

ă- a

limen

tară

- hab

itual

ă- h

idric

ă- a

limen

tară

- oriz

onta

lă- n

atur

ală

- ver

tical

ă

- oriz

onta

lă- n

atur

ală

- ver

tical

ă

- oriz

onta

lă- n

atur

ală

- ver

tical

ă- s

exua

lă (m

ai

rar)

- sex

uală

- sex

uală

(mai

rar)

- sex

uală

- sex

uală

- alim

en-

tară

- hab

itual

ă

- sex

uală


29

III

III

IVIV

AV

VI

VII

XII

IIX

XV

îrsta

Toat

e gr

upu-

rile

de v

îrstă

, co

pii m

ai ra

r; m

ai fr

ecve

nt

adul

ţii

Toat

e gr

upu-

rile d

e vîrs

tă,

mai

fre

cven

t du

pă 3

0 de

an

i

Toat

e gr

upur

ile d

e vî

rstă

, m

ai fr

ecve

nt la

adu

lţiC

opiii

de

la 1

an

, mai

frec

-ve

nt 3

-15

ani;

mai

rar a

dulţi

i

Toat

e gr

upur

ile

de v

îrstă

, mai

fr

ecve

nt a

dulţi

i

Toat

e gr

u-pu

rile

de

vîrs

tă,

Toat

e gr

u-pu

rile

de

vîrs

tă, m

ai

frec

vent

ad

ulţii

Toat

e gr

u-pu

rile

de

vîrs

tă, m

ai

frec

vent

ad

ulţii

Toat

e gr

u-pu

rile

de

vîrs

tă

Sezo

nalit

a-te

a m

alad

iei

Abs

entă

Abs

entă

Abs

entă

Vara

-Toa

mna

Vara

-Toa

mna

Vara

-Toa

m-

naA

bsen

tăA

bsen

tăA

bsen

tă

Perio

ada

de

incu

baţie

, zi

le

7-14

0 45

-120

-180

45-1

20-1

8030

-60

7-35

-50

14-4

0-56

Se

stud

iază

14-1

45

45-9

0 Se

stud

iază

Deb

utul

m

alad

iei

Gra

dat

Gra

dat

Acu

tA

cut

Acu

tG

rada

t ori

acut

Acu

tG

rada

tG

rada

tG

rada

t

Febr

aTe

mpe

ratu

-ra

, de

regu

lă,

norm

ală,

mai

ra

r pîn

ă la

38

°C

Tem

pera

tu-

ra, n

orm

ală,

su

bfeb

rilă

în

1/3

din

ca-

zuri

pînă

la

15%

– 3

8°C

De

regu

lă,

38-3

9°C

în

perio

ada

prei

cter

ică

şi 1

2 zi

le

în p

erio

ada

icte

rică

De

regu

lă,

38-3

9°C

în

perio

ada

prei

cter

ică

şi 2

săp-

tăm

îni a

le

perio

adei

ic

teric

e

38-3

9-40

°C

2-3

zile

şi n

u-m

ai în

per

ioa-

da p

reic

teric

ă

Se în

regi

stre

a-ză

rar

Se în

regi

s-tre

a-ză

rar

Tem

pera

tu-

ra, d

e re

gu-

lă, n

orm

ală

Tem

pera

tu-

ra, d

e re

gu-

lă, n

orm

ală

Tem

pera

tu-

ra, d

e re

gu-

lă, n

orm

ală

Sind

roam

ele

în p

erio

ada

prei

cter

ică

(pro

drom

ală)

Dur

ata

peri-

oade

i pre

ic-

teric

e

De

la 3

-4 z

ile

pînă

la 1

0-15

şi

mai

mul

t

0-14

-30

zile

0-14

zile

3-5

zile

1-7

zile

1-9

zile

Se st

udia

ză1-

14 z

ileSe

stud

iază

Se st

udia

ză

Sind

rom

ul

disp

eptic

Car

acte

ristic

Car

acte

ristic

Car

acte

ristic

Car

acte

ristic

Car

acte

ristic

Car

acte

ris-

ticC

arac

teris

ticC

arac

teris

ticC

arac

teris

-tic

Sind

rom

ul

aste

nic

Car

acte

ristic

Car

acte

ristic

Car

acte

ristic

Car

acte

ristic

Car

acte

ristic

Car

acte

ris-

ticC

arac

teris

ticC

arac

teris

ticC

arac

teris

-tic

Sind

rom

ul

cata

ral

Abs

ent

Abs

ent

Abs

ent

Car

acte

ristic

Car

acte

ristic

Car

acte

ris-

ticA

bsen

tA

bsen

tA

bsen

t

Sind

rom

ul

artra

lgic

Car

acte

-ris

ticC

arac

te-

ristic

Car

acte

-ris

ticC

arac

teris

-tic

mai

frec

-ve

nt d

ecît

în H

VC

Abs

ent

Abs

ent

Abs

ent

Car

acte

-ris

-tic

Car

acte

-ris

ticC

arac

te-

ristic


30

III

III

IVIV

AV

VI

VII

XII

IIX

XD

urat

a pe

rioad

ei

icte

rice

Cîte

va z

ile

pînă

la 2

-4

săpt

ămîn

i

2-5

săpt

ă-m

îni

3-6

săpt

ă-m

îni

4-8

săpt

ă-m

îni

Cîte

va z

ile

pînă

la 1

-3

săpt

ămîn

i

1-3

săpt

ămîn

i, un

eori

4-6

să

ptăm

îni

1-3

săpt

ă-m

îni

3-4

săpt

ă-m

îni

3-5

săpt

ă-m

îni

Se st

udia

ză

Parti

cula

ri-tă

-ţile

pe

rioad

ei

icte

rice

Star

ea g

e-ne

rală

oda

tă

cu a

pariţ

ia

icte

rulu

i nu

se

amel

iore

ază

Star

ea g

ene-

rală

oda

tă c

u ap

ariţi

a ic

-te

rulu

i nu

se

amel

io-r

ează

Star

ea g

ener

ală

odat

ă cu

apa

riţia

icte

rulu

i se

ag

rave

ază

Star

ea g

ene-

rală

oda

tă c

u ap

ariţi

a ic

teru

-lu

i se

amel

io-

reaz

ă

Star

ea g

ener

ală

odat

ă cu

apa

-riţ

ia ic

teru

lui

nu se

am

elio

-re

ază

Se st

udia

zăSt

area

ge-

nera

lă o

dată

cu

apa

riţia

ic

teru

lui n

u se

am

elio

-re

ază

Star

ea g

e-ne

rală

oda

tă

cu a

pariţ

ia

icte

rulu

i se

ag

rave

ază

Se st

udia

ză

Hep

ato-

me-

galia

De

regu

lăD

e re

gulă

De

regu

lă10

0%D

e re

gulă

De

regu

lăD

e re

gulă

De

regu

lăD

e re

gulă

De

regu

lă

Sple

no-

meg

alia

Rar

pîn

ă la

30

%R

ar p

înă

la

30%

Mai

frec

-ve

nt p

înă

la 5

0%

100%

Rar

pîn

ă la

30

%R

arR

arR

arR

arR

ar

Seve

ritat

ea

mal

adie

iU

şoar

ă şi

mo-

dera

tăM

ai fr

ec-

vent

, mo-

dera

tă şi

se

veră

Mai

frec

-ve

nt, m

o-de

rată

şi

seve

ră

Seve

ră şi

fo

arte

seve

răU

şoar

ă şi

mo-

dera

tăU

şoar

ă şi

mo-

dera

tăSe

stud

iază

Mod

erat

ă,

seve

ră şi

fo

arte

seve

ră

Se st

udia

zăSe

stud

iază

Mar

kerii

AR

N V

HC

Ant

i-VH

C

IgM

Ant

i-VH

C

sum

Ant

i-spe

ctru

V

HC

AgH

Bs

AgH

Be

Ant

i-HB

sA

nti-H

Be

Ant

i-HB

cor

IgM

Ant

i-HB

cor

sum

AD

N V

HB

Ant

i-VH

D

IgM

Ant

i-VH

D

sum

AgH

Bs

Ant

i-HB

-co

r IgM

Ant

i-HB

-co

r sum

AgH

Be

Ant

i-HB

eA

RN

V

HD

Ant

i-VH

D

IgM

Ant

i-VH

D

sum

Ant

i-HB

cor

sum

Ant

i-HB

cor

IgM

AgH

Bs

AgH

Be

Ant

i-HB

eA

RN

VH

D

Ant

i-VH

A

IgM

Ant

i-VH

A Ig

G

Ant

i-VH

E Ig

M

şi A

nti-V

HE

IgG

AD

N V

HF

Ant

i-E2-

VH

G,

AR

N

VH

G

AD

N T

TV

AD

N S

EN

viru

s

Cro

nici

za-

rea

50-9

0%5-

10%

5-20

%70

-98%

Nu

se c

roni

ci-

zeaz

ăN

u se

cro

nici

-ze

ază

Se c

roni

ci-

zeaz

ăSe

cro

nici

-ze

ază

frec

-ve

nt

Se st

udia

zăSe

stud

iază


31

C.2.5.4.1. Diagnosticul diferențial a HVC acute în perioada preicterică

Caseta 4. Diagnosticul diferențial versus toxiinfecțiile alimentare

• Agentul etiologic – bacterii condiţionat patogene care produc enterotoxine.• Calea de transmitere este cea alimentară: carnea şi produsele din carne, laptele şi lactatele,

ouăle, peştele, supele, sucurile, compoturile, cvasul, limonada, coctailurile etc.• Infectarea în grupuri cu aspect exploziv, afectînd aproape toate persoanele care au utilizat

acelaşi produs infectat.• Debut acut, chiar brutal, care urmează după o perioadă de incubaţie foarte scurtă – 30 min

pînă la 24 de ore.• Frison, febră 38-39°C, cu o durată de 1-2 zile, cefalee, indispoziţie.• Greaţă, vomă repetată, scaun lichid, apos, cu o frecvenţă pînă la 1-15 ori şi mai mult.• Dureri în abdomen pe toată suprafaţa lui.• Ficatul şi splina nu-s mărite.• ALAT, ASAT, bilirubina cu valori normale.• Hemoleucograma: leucocitoză, neutrofiloză, VSH moderat accelerată.

Caseta 5. Diagnosticul diferenţial a HVC acute versus colecistita cronică alitiazică

• Este favorizată de diverse tipuri de disfuncţii ale vezicii biliare, şi, de asemenea provocată de infecţii, invazii cu helminţi, fungi patogeni, refluxul duodenobiliar.

• Durerile sunt localizate în hipocondrul drept, mai rar în epigastru, de caracter surd şi de intensitate moderată ori sub formă de accese cu iradiere în regiunea omoplatului drept.

• Factorii provocatori de dureri biliare pot fi: mesele copioase,ouăle, produsele alimentare grase, prăjite, alcoolul, stresul, ridicarea greutăţilor, apa carbonizată.

• La unii pacienţi apar febra, dereglările psihoemoţionale (depresie, astenie, iritabilitate), durerile în regiunea cordului.

• Examenul obiectiv relevă: sclere subicterice, pigmentarea cutanată, se determină puncte dureroase reflectorii (Mac-Kenzie, Boas, Murphy, Kehr, Ortner etc).

• Ficatul şi splina nu-s mărite.• Hemoleucograma: leucocitoză, neutrofiloză, VSH moderat accelerată.• Testele biochimice ale ficatului evidenţiază o creştere moderată a nivelului de bilirubină,

ALAT, fibrinogen, fosfatază alcalină, GGTP.

Caseta 6. Diagnosticul diferenţial a HVC acute versus artrita şi poliartrita reumatismală

• Prezintă o formă clinică a febrei reumatismale acute, cauzată de streptococul β-hemolitic din grupa A, care afectează cu predilecţie sistemul cardiovascular.

• În evoluţia febrei reumatismale acute se disting trei perioade: de debut, unde predomină tabloul clinic al unei infecţii a tractului respirator superior, latentă şi a manifestărilor clinice.

• Debutul manifestărilor clinice ale febrei reumatismale acute se observă, de obicei, peste 2-3 săptămîni după primele manifestări ale unei angine streptococice.

• Manifestările articulare sunt sub formă de artralgii sau artrite şi, de obicei, sunt însoţite de febră, frecvent asociate cordului, dar pot fi şi izolate.

• Poliartrita reumatismală se caracterizează prin afectarea articulaţiilor mari şi medii ale genunchilor, talocrurale, humerale, cubitale, mai rar, radiocarpiene. De obicei, poliartrita reumatismală regresează complet, însă în caz de recidive frecvente, cazuistic se dezvoltă artrita cronică postreumatismală Jaccond, care se caracterizează prin afectarea articulaţiilor mici ale mîinilor şi ale picioarelor.


32

• Hemoleucograma: leucocitoză, neutrofiloză, anemie, VSH accelerată.• Se constată disproteinemie, creşte nivelul de fibrinogen, fibrină, produse de degradare ale

fibrinei şi ale fibrinogenului, ceruloplasmină, hexoze, aminotransferaze, lactatdehidrogenază, creatinfosfokinază.

• Investigaţiile serologice: creşte titrul antistreptolizinei – O şi S, anti - hialuronidazei, antistreptokinazei.

Caseta 7. Diagnosticul diferenţial a HVC acute (manifestările extrahepatice) versus purpura Henoch-Schönlein

• Reprezintă o vasculită sistemică, aseptică, de natură imună, caracterizată prin afectarea vaselor mici de tipul arteriolelor capilarelor şi a venulelor postcapilare, inflamaţia cărora este determinată de depozitarea complexelor imune, constituite din IgA şi complement.

• Etiologia nu este determinată. Sunt incriminaţi mai mulţi factori: virusuri (Epştein-Bar, citomegalovirusul, adenovirusurile etc.), bacterii (streptococ, mai rar stafilococ, micoplasma, yersinia etc.)

• Debutul maladiei este acut, mai rar subacut sau insidios; de obicei, după unele infecţii respiratorii acute, amigdalite, utilizarea unor medicamente sau alimente.

• Purpura reprezintă erupţii hemoragice (peteşii) palpabile şi sunt localizate preponderent pe membrele inferioare, fese, partea inferioară a trunchiului. În cîteva zile, purpura devine palidă şi dispare; rareori sunt asociate de prurit, lăsînd urme hiperpigmentate. Purpura niciodată nu apare pe faţă, poate apărea pe extremităţile superioare, articulaţii, testicule.

• Afectarea articulaţiilor se întîlneşte mai rar, comparativ cu cea tegumentară. Sunt afectate de obicei, articulaţiile mari ale membrelor inferioare, manifestîndu-se prin: artralgii sau prin artrite cu edem periarticular, mai rar sinovită.

• Hemoleucograma: leucocitoză, neutrofiloză, trombocitoză, VSH accelerată.• Se constată creşterea de fibrinogen, haptoglobină, acizilor sialici, α2- şi γ-globulinelor.

Caseta 8. Diagnosticul diferenţial a HVC acute cu artrita reumatoidă

• Artrita reumatoidă reprezintă o afecţiune inflamatoare cronică sistemică a ţesutului conjunctiv, care se caracterizează prin afectare progresivă, preponderent a articulaţiilor periferice.

• Cauzele concrete nu au fost stabilite, probabil că un rol important îl are interacţiunea factor genetic şi cel al mediului.

• Femeile sunt afectate de 3-5 ori mai frecvent decît bărbaţii. Vîrsta medie în debut pentru femei este de 40,8 ani, iar pentru bărbaţi – de 44,6 ani.

• Debutul este lent şi treptat şi numai în 10-15% din cazuri este acut.• Primele simptome sunt durerile în articulaţii şi redoarea matinală în ele, apoi peste cîteva

zile sau săptămîni treptat se dezvoltă artrite simetrice, mai frecvent la articulaţiile mici ale mîinilor. Artralgiile şi redoarea sunt însoţite de subfebrilitate inconstantă, fatigabilitate.

• Pentru artrita reumatoidă este caracteristică poliartrita ( ≥ 5 articulaţii). Un semn clasic este simetricitatea afectărilor articulare. Mai pot fi afectate articulaţiile genunchilor; mai rar – articulaţiile coatelor, talocrurale; şi mai rar – articulaţiile humerale.

• Hemoleucograma – anemie normocromă, mai rar trombocitoză, leucocitoză moderată, VSH accelerată.

• Investigaţiile biochimice vor constata reducerea nivelului albuminuriei şi creşterea moderată a γ-globulinelor şi marcantă a α2-globulinelor şi a fibrinogenului, a ceruloplasminei, proteinei-C reactive, a componentei III a complementului şi a proteinei amiloidice A serice.


33

C.2

.5.4

.2. D

iagn

ostic

area

dife

renț

ială

a H

VC

acu

te în

per

ioad

a ic

teri

căTa

belu

l 11.

Dia

gnos

ticar

ea d

ifere

nția

lă a

HV

C a

cute

ver

sus m

onon

ucle

oza

infe

cțio

asă,

lept

ospi

roza

, inf

ecția

cito

meg

alic

ă

Sem

nele

clin

ice

Hep

atita

vir

ală

C a

cută

Mon

onuc

leoz

a in

fecţ

ioas

ăL

epto

spir

oza

Infe

cţia

cito

meg

alic

ăI

IIII

IIV

VE

tiolo

gie

Viru

sul h

epat

ic C

Viru

sul E

pste

in-B

arLe

ptos

pire

leV

irusu

l cito

meg

alic

Surs

a de

infe

cție

Om

ul b

olna

v, c

u fo

rme

acut

e,

cron

ice

şi a

sim

ptom

atic

eO

mul

bol

nav,

cu fo

rme t

ipic

e şi

atip

ice

Rez

ervo

rul d

e in

fecţ

ie r

oză-

toar

ele

(şob

olan

ii,

şoar

ecii

de c

împ)

, bov

inel

e, p

orci

ne-

le e

tc.

Om

ul b

olna

v fo

rme

tipic

e şi

at

ipic

e, p

orta

j de

CM

V

Mec

anis

mul

de

tran

smite

rePa

rent

eral

Aer

ogen

Feca

l-ora

l, pr

in te

gum

ente

le

leza

tePe

cal

ea a

erul

ui,

mat

erno

-fe

tal,

feca

l-ora

lC

ăile

de

tran

smite

reM

anop

ere m

edic

ale a

tunc

i cîn

d ut

ilaju

l med

ical

nu

este

ste

rili-

zat

sufic

ient

, pr

in f

olos

irea

în

com

un a

ace

lor,

a se

ringi

lor (

la

utili

zato

rii d

e dr

ogur

i), c

alea

ha

bitu

ală

(prin

folo

sire

a în

co-

mun

a o

biec

telo

r de

uz c

asni

c –

tăio

ase)

, pra

ctic

area

de

tatu

aje

sau

de p

ierc

ing

în c

ondi

ţii p

re-

care

de

igie

nă,

cale

a se

xual

ă,

verti

cală

Pe c

alea

aer

ului

:- c

onta

ct d

irect

(pic

ătur

i Fl

ügge

)- p

rin să

rut

- prin

obi

ecte

rece

nt

cont

amin

ate

cu se

creţ

ii- p

rin tr

ansf

uzii

(exc

epţio

nal)

- co

ntac

t cu

ani

mal

ele

bol-

nave

sau

purtă

toar

e de

lept

o-sp

ire (l

a în

griji

rea,

sac

rifica

-re

a an

imal

elor

)- p

e cal

e hid

rică c

u ap

a inf

ec-

tată

cu

lept

ospi

re p

rin u

rina

anim

alel

or b

olna

ve în

tim

pul

scăl

datu

lui,

pesc

uitu

lui

- al

imen

tară

cu

pr

odus

ele

cont

amin

ate

cu le

ptos

pire

Viru

sul

cito

meg

alic

se

gă-

seşt

e în

urin

a şi

în

saliv

a pe

rsoa

nelo

r in

fect

ate,

în s

e-cr

eţiil

e va

gina

le

fem

inin

e,

în s

perm

ă, în

lapt

ele

fem

ei-

lor ş

i, de

aic

i, se

tran

smite

: -

pe c

ale

verti

cală

- pe

cal

e să

rut

- pe

cal

e se

xual

ă-

pe c

alea

aer

ului

- pr

in c

onsu

mul

de

lapt

e de

la m

ama

infe

ctat

ăV

ărst

aTo

ate

vîrs

tele

, m

ai

frec

vent

ad

ulţii

Mai

fre

cven

t, co

piii

adol

es-

cenţ

i şi a

dulţi

i tin

eri

Toat

e gr

upur

ile

de

vîrs

tă,

în u

ltim

ii an

i m

ai f

recv

ent

adul

ţii p

rofe

sion

işti

Mai

frec

vent

cop

iii la

adu

lţi

– m

ai ra

r

Imun

itate

Imun

itate

a se

for

mea

ză în

15-

30%

din

caz

uri.

Imun

itate

a po

ate

fi co

nfer

ită

atît

de b

oala

man

ifest

ă clin

ic,

cît ş

i de

form

ele

asim

ptom

a-tic

e, d

ar l

a un

ele

pers

oane

, vi

rusu

l poa

te p

ersi

sta

ani d

e zi

le în

star

e la

tent

ă

Dur

abilă

, tip

ospe

cific

ăIn

fecţ

ia n

u co

nfer

ă im

uni-

tate

sol

idă,

viru

sul c

ontin

uă

să fi

e el

imin

at ş

i în

prez

enţa

an

ticor

pilo

r.


34

III

III

IVV

Peri

oada

de

incu

bație

14-1

40 z

ile

5-12

, une

ori 3

0-45

zile

3-30

zile

(în

med

ie 7

-14

zile

)Pe

rioad

a de

in

cuba

ţie

nu

este

stab

ilită

Deb

utul

mal

adie

iG

rada

tA

cut

Acu

t, un

eori

viol

ent,

boln

a-vu

l ind

icîn

d nu

num

ai z

iua,

da

r şi o

ra

Lent

Feb

raN

u es

te c

arac

teris

tică

38-3

9 °C

39-4

0°C

Mai

rar

39-

40°C

, si

ndro

m

febr

il pr

elun

git,

care

per

sis-

tă p

este

15

zile

Exa

ntem

ulÎn

afe

ctăr

ile e

xtra

hepa

tice

Erup

ţie r

ubeo

lifor

mă,

ruj

e-ol

iform

ă,

scar

latin

iform

ă,

uneo

ri pe

teşi

ală

Erup

ţie

roze

olop

apul

oasă

, m

acul

opap

uloa

să,

urtic

aria

-nă

, pet

eşia

lă.

Rar

eori

Afe

ctar

ea si

stem

ului

ne

rvos

cen

tral

Sim

ptom

e de

afe

ctar

e a

sist

e-m

ului

ner

vos v

eget

ativ

, sin

dro-

mul

ast

enic

- M

enin

gită

- En

cefa

lită

- M

enin

goen

cefa

lită

- M

ielit

ă

Men

ingi

tă,

men

ingo

ence

fa-

lită

Mic

roce

falie

, ol

igof

reni

e,

spas

ticita

te m

uscu

lară

Afe

ctar

ea si

stem

ului

ca

rdio

vasc

ular

Bra

dica

rdie

, zgo

mot

e ca

rdia

ce

asur

zite

, TA

scăz

ută

Tahi

card

ie, z

gom

otel

e ca

rdi-

ace

asur

zite

, TA

scăz

ută

Tahi

card

ie, z

gom

otel

e ca

rdi-

ace

asur

zite

, TA

scăz

ută

Mai

rar

Ade

nopa

tiaA

bsen

tăD

e re

gulă

. Cel

mai

fre

cven

t ga

nglio

nii

cerv

ical

i po

ster

i-or

i

Mod

erat

ă, u

neor

iÎn

sind

rom

ul fe

bril

prel

ungi

t şi

în c

el m

onon

ucle

ozic

Icte

rul

Prez

ent î

n fo

rma

icte

rică,

icte

r pa

renc

him

atos

Prez

ent

(în 1

0-20

% d

in c

a-zu

ri)Pr

ezen

t în

15-2

0% d

in ca

zuri

În h

epat

ita c

itom

egal

ică

Hep

atom

egal

iaD

e re

gulă

De

regu

lăD

e re

gulă

În h

epat

ita c

itom

egal

ică

Sple

nom

egal

iaPr

ezen

tă în

30%

din

caz

uri

De

regu

lăM

ai ra

rÎn

hep

atita

cito

meg

alic

ăTe

ste

bioc

him

ice

Bili

rubi

naC

resc

ută,

pre

pond

eren

t co

nju-

gată

Cre

scut

ă, p

repo

nder

ent c

on-

juga

tă C

resc

ută,

con

juga

tă ş

i ne

-co

njug

ată

(mai

frec

vent

).C

resc

ută,

pre

pond

eren

t con

-ju

gată

în h

epat

ita c

itom

ega-

lică


35

III

III

IVV

ALA

T, A

SAT

Cre

scut

e de

15-

20 d

e or

i fa

ţă

de n

orm

ăC

resc

ute

de 1

0-20

de

ori f

aţă

de n

orm

ă în

hep

atită

mon

o-nu

cleo

zică

şi d

e 3-

5 or

i – în

fo

rmel

e fă

ră ic

ter

În n

orm

ă sa

u m

oder

at c

res-

cute

de

cîte

va o

riC

resc

ute

de 1

5-20

de

ori î

n he

patit

a ci

tom

egal

ică

Prot

rom

bina

Scăz

ut. C

orel

ează

cu

seve

rita-

tea

mal

adie

iSc

ăzut

. Cor

elea

ză c

u se

veri-

tate

a he

patit

ei m

onon

ucle

o-zi

ce

Scad

e m

oder

at î

n fo

rmel

e m

oder

ate

şi se

vere

Scăz

ut.

Cor

elea

ză c

u se

ve-

ritat

ea m

alad

iei

în h

epat

ita

cito

meg

alic

ă-

Col

este

rolu

l-

Fos

fata

za a

lcal

ină

- G

GTP

Cre

scut

e în

form

ele

cole

stat

ice

Mod

erat

cre

scut

e în

une

le

cazu

riC

resc

ute

Cre

scut

e în

for

mel

e cu

co-

lest

ază

Hem

oleu

cogr

ama

- Le

ucop

enie

- Li

mfo

cito

ză-

VSH

în n

orm

ă or

i red

usă

- Le

ucoc

itoză

- Li

mfo

cito

ză-

Mon

ocito

ză-

Mon

onuc

lear

e at

ipic

e pe

ste

10%

- V

SH a

ccel

erat

ă

- A

nem

ie-

Trom

boci

tope

nie

- Le

ucoc

itoză

- N

eutro

filoz

ă-

VSH

acc

eler

ată

- Le

ucoc

itoză

dis

cret

ă sa

u m

oder

ată

- Li

mfo

cito

ză-

Mon

onuc

lear

e at

ipic

e-

VSH

acc

eler

ată

Dia

gnos

ticul

spec

ific

AR

N V

HC

Ant

i-VH

C Ig

MA

nti-V

HC

sum

Ant

i-spe

ctru

VH

C

Ant

i-EB

V-V

CA

IgM

Ant

i-EB

V-V

CA

IgG

- R

AL

titru

l 1/1

00 la

a 7

-a

zi d

e bo

ală

- R

FC ti

trul 1

/10

la a

2-3

-a

zi d

e bo

ală

- R

HA

I tit

rul

1/80

la

a

9-13

-a z

i de

boal

ă

Ant

i-CM

V Ig

MA

nti-C

MV

IgG


36

Caseta 9. Diagnosticul diferenţial al HVC acute forma icterică versus icterul mecanic

• Mai frecvent se atestă la persoanele de peste 40 de ani.• Sindromul algic precede icterul.• Pierderea ponderală în icter mecanic cauzat de neoplasm.• Prezenţa semnelor dispeptice greaţă, inapetenţă, vomă.• Prezenţa febrei şi a frisonului.• Pruritul cutanat, insuportabil.• Icterul intens cu nuanţă verzuie, pămîntie.• Hepatomegalia.• Dimensiunile slinei nu sunt mărite.• Hiperbilirubinemia, preponderent conjugată (directă).• Scaun acolic, steatoree.• Urobilinogenul în urină lipseşte.• Indicii sindromului de citoliză (ALAT, ASAT) normali ori cu o creştere moderată,• Hemoleucograma. În normă sau leucocitoză moderată, neutrofilioză, VSH accelerată.• Colesterolul, β-lipoproteidele, fosfataza alcalină, 5-nucleotidaza considerabil crescute.

Caseta 10 Diagnosticul diferenţial a HVC acute versus icterul hemolitic

• Anemia.• Icterul tegumentelor şi al mucoaselor (de culoare gălbuie ca lămîia).• Hepatomegalia absentă sau moderată.• Splenomegalia.• Bilirubina crescută, preponderent cea neconjugată (indirectă).• ALAT, ASAT – cu valori normale.• Enzimele de colestază sunt nemodificate.• Urobilinogenul în urină nu se determină.• Tegumentele palide.• Pruritul cutanat şi leziunile de grataj lipsesc.

Caseta 11. Diagnosticul diferenţial a HVC acute versus hiperbilirubinemiile funcţionale Sindromul Jilbert

• Este o hiperbilirubinemie neconjugată familială de intensitate moderată (nivelul bilirubinei în sînge pînă la 100 mcmol/l), cu transmitere autosomal-dominantă şi cu o evoluţie benignă.

• Icter fluctuent, condiţionat de efort fizic, stres, consum de alcool, infecţii asociate.• Simptome: iritabilitate, fatigabilitate, disfuncţii vegetative, disconfort epigastric.• Hiperbilirubinemie neconjugată (indirectă).• ALAT, ASAT – cu valori normale.

Caseta 12. Diagnosticul diferențial a HVC acute versus Sindromul Dubin-Johnson

• Cauza: mutaţia genei responsabile de sinteza proteinei canaliculare multispecifice de transport al anionilor organici.

• Se moşteneşte autosomal recesiv.• Prima manifestare: 10 săptămîni – 56 de ani, preponderent în adolescenţă.• Icter, fără prurit cutanat.• La pacienţii vîrstnici: sindrom astenic, dureri abdominale vage.• Accentuarea icterului poate fi provocată de: maladii intercurente, graviditate, contraceptive

orale, Eritromicină, Azitromicină, Cloxacilină, Ceftriaxon.


37

• Hiperbilirubinemie conjugată.• Bilirubinurie şi depunere de pigment negru în ficat.• Probele funcţionale hepatice sunt în normă.• Testul cu BSP (tetrabromsulfoftaleinat de sodiu) este modificat, cu o valoare situată la limita

superioară a normei în ser, la 45 de minute, şi cu o creştere secundară – la 120 de minute.

Caseta 13. Diagnosticul diferenţial a HVC acute, forma icterică, versus Sindromul Rotor

• Se moşteneşte autosomal recesiv.• Cauza: mutaţia genei responsabile de sinteza proteinei canaliculare multispecifice de transport

al anionilor organici.• Din punct de vedere clinic, este asemănător cu sindromul Dubin-Johnson, dar diferă patogenic.• Hiperbilirubinemie, predominant conjugată,• Probele funcţionale biochimice hepatice sunt în normă.

Caseta 14. Diagnosticul diferenţial a HVC acute versus hepatita autoimună (tipurile I, II şi III)

• Aproape 1/3 dintre bolnavi se prezintă cu manifestări acute care mimează o hepatită virală, majoritatea dezvoltă simptomele de boală insidios.

• Vîrsta: 10-30 de ani, mai frecvent femeile tinere.• Icter intermitent.• Anorexie, fatigabilitate, amenoree.• Febră 37,5-38,5°C.• Hepatomegalie, aproape constantă.• Splenomegalie mai rar.• Sunt prezente steluţele vasculare.• Artralgii şi mialgii.• Raşul cutanat poate avea forme pleiomorfe.• ALAT şi ASAT sunt, în mod aproape invariabil crescute.• Hipergamaglobulinemia cu valori considerabil crescute.• Testele imunoserologice sunt suverane pentru diagnosticare: SMA; anti-LKM; ANA; SLA.

Caseta 15. Diagnosticul diferenţial a HVC acute, forma icterică, versus hepatita acută alcoolică

• Consumul excesiv de alcool.• Simptomatologie: anorexie, astenie, letargie, greaţă, dureri epigastrice sau în hipocondrul

drept.• Icter, mai rar.• Diaree cu steatoree.• Hepatomegalie discretă sau moderată sensibilă la palpare.• Febră.• Echimoze.• Steluţe vasculare, eritem palmar, teleangiectazii, hipertrofie parotidiană, atrofie testiculară,

ginecomastie.• ALAT, valori normale sau mai puţin crescute comparativ cu cele ale ASAT.• ASAT creşte de 2-6 ori faţă de normă.• GGTP creşte de 2-3 sau chiar de 5 ori faţă de valoarea normală şi reprezintă cea mai frecventă

anomalie biochimică, prezentă la alcoolici.


38

• Bilirubinemie, mai rar, preponderent conjugată.• Protrombina scăzută.• Hemoleucograma: leucocitoză cu neutrofilie, trombocitopenie, macrocitoză.

Caseta 16. Diagnosticul diferenţial a HVC acute, forma icterică, versus hepatita medicamentoasă

• Utilizare de medicamente care produc frecvent leziuni hepatice (anestetice, antibiotice, antiparazitare, utilizate în boli cardiovasculare, digestive, neuropsihice etc.).

• Manifestările clinice sunt polimorfe şi sunt lipsite de specificitate, pot evolua de la forme asimptomatice pînă la forme fulminante cu insuficienţă hepatică.

• Mialgii, artralgii.• Subfebrilitate, febră.• Icter.• Prurit cutanat.• Urină hipercromă.• Scaune decolorate.• Hepatita acută colestatică.• Colestaza pură hepatică.• Steatoza hepatică.• ALAT, ASAT crescute de peste 2-10 ori.• GGTP, fosfataza alcalină, colesterolul crescute de peste 3 ori faţă de normă.

Caseta 17. Diagnosticul diferenţial a HVC acute versus hepatitele cronice virale şi nonvirale

• Hepatita cronică se defineşte ca o boală inflamatorie hepatică, cu persistenţa manifestărilor clinice şi a modificărilor biochimice, pentru o durată de peste 6 luni.

• Istoricul medical indică prezenţa unei patologii a ficatului.• Ancheta epidemiologică constată prezenţa manoperelor medicale şi nemedicale, contacte

sexuale etc.• Hepatitele cronice realizează un tablou clinic comun, cu anumite particularităţi în funcţie de

etiologie.• Astenia, reducerea capacităţii de lucru, fatigabilitatea, labilitatea emoţională, insomnia, cefaleea.• Senzaţia de greutate ori de dureri surde în rebordul costal drept sau în regiunea epigastrică.• Scăderea poftei de mîncare, greţurile, mai rar, vomele, balonarea abdomenului, constipaţiile.• Icterul, pruritul cutanat, xantelasmele, modificarea culorii scaunului şi a urinei.• Reducerea libidoului, dereglările ciclului menstrual, ginecomastia.• Hepato- şi splenomegalia.• Hemoleucograma cu modificări nespecifice.• Proteinograma – albuminele scăzute, globulinele crescute, preponderent γ−globulinele.• ALAT, ASAT – crescute de 5-8 ori faţă de valorile normale.• Bilirubina – mai rar, cu valori crescute.• Proba cu timol – cu valori crescute.• Proba cu sublimat – cu valori moderat scăzute.• Colesterolul, fosfataza alcalină, GGTP, 5-nucleotidaza, β-lipoproteidele se modifică în

formele cu colestază ori cu colestatice.• Markerii hepatitelor virale: hepatita virală cronică B: AgHBs±, anti-HBcor sum+, AgHBe±,

anti-HBe±, ADN VHB±; hepatita cronică virală D: anti-VHD sum+, anti-VHD IgM±, ARN VHD±


39

C.2.5.5. Prognosticul şi sechelele în HVC acutăCaseta 18. Prognosticul şi sechelele în HVC acută

• Vindecare (în decurs de 1-2 luni) – 15-30%.• Consecinţe:- convalescenţă prelungită;- hepatomegalie;- manifestare postvirală a sindromului Jilbert.• Continuarea procesului infecţios:- hepatită cronică – 50-90%;- ciroză hepatică – 20-40% după hepatita cronică;- hepatocarcinom – 30-40% după ciroza hepatică.

În absenţa tratamentului antiviral, prognosticul este rezervat, cronicizarea are loc în 50-90% din cazuri şi numai în 15-30% – o evoluţie favorabilă cu vindecare.

C.2.5.6. Criteriile de spitalizare Toţi pacienţii cu hepatită virală C acută se spitalizează (obligatoriu) în secţiile (spitalele) de boli infecţioase pentru diagnostic şi pentru tratament.

C.2.5.7. Tratamentul HVC acute

Tabelul 12. Tratamentul de spital al pacienților cu HVC acută

Tratamentul nemedicamentos Forma uşoară Forma moderată Forma severă

Regimul zilei Repaus la pat 7-10 zile, apoi parţial

Repaus la pat 11-15 zile, apoi parţial

Repaus la pat 16-21 de zile, apoi parţial

(se permite a şedea în pat, de mîncat la masă, a se folosi de veceu şi a face baie

Dieta 5a, 5 5a, 5 5a, 5Terapia de detoxifiere perorală

Apă minerală plată, sucuri de legume şi de fructe, ceaiuri, compoturi

Tratamentul medicamentos

Forma uşoară Forma moderată Forma severă

Tratamentul de elecțiune este cel antiviral, care trebuie inițiat după 4 săptămîni de la debutul maladiei

Interferon-alfaInterferon pegilat:Peginterferon alfa-2a şi Peginterferon alfa -2b în combinaţie cu Ribavirină

Genotipul 1Peginterferon alfa-2a în doza de 180 mcg per săptămînă sau Peginterferon alfa -2b în doză de 1,5 mcg kg/săp subcutanat ori intramuscular. Interferon alfa se administrează 3 MU zilnic, prima lună, apoi 3MU/3 ori/săptămînă. În combinaţie cu Ribavirină în doză de 1000 mg/zi, dacă masa corpului < 75 kg, sau 1200 mg/zi, dacă masa corpului este > 75 kg/zi, în două prize dimineaţa şi seara, imediat după mese, durata tratamentului 12-24-48 de săptămîni. Genotipul 2 sau 3Tratamentul cu Peginterferon alfa-2a 180 mcg per săptămînă sau Peginterferon alfa-2b, în doză de 1,5 mcg/kg/săptămînă, şi Ribavirină 800 mg pe zi, în două prize, durata tratamentului 12-24 de săptămîni


40

Terapia convențională va fi indicată în cazurile contraindicațiilor la tratament antiviral şi în cazul imposibilității acestui tratament

Trapie de detoxifiere

Nu este indicată Perfuzii intravenoase: Glucoză 5%, sol. Clo-rură de sodiu 0,9%, sol. Ringer lactat, Lactosol, Trisol, Acesol, Dextran, Hepasol, Hepasteril. Volumul de lichide pen-tru 24 de ore va fi egal cu 30-50 ml/kg la unii bolnavi.

Perfuzii intravenoase: Glucoză 5%, sol. Clo-rură de sodiu 0,9%, sol. Ringer lactat, Lactosol, Trisol, Acesol, Dextran, Hepasol, Albumină 5-10-20%, Arginină- Sorbitol. Volumul de lichide pen-tru 24 de ore va fi de 70-100 ml/kg

Hemostatice (în prezenţa sindromului hemoragic)

Nu sunt indicate Nu sunt indicate Etamzilat 125-250 mg i.m. sau i.v. de 3-4 ori în ziMenadionă (Vitamina K): adulţi – 10-15 mg pînă la 30 mg/zi i.m., timp de 3-4 zile consecutivGluconat de calciu – cîte 1-3 g de 2-3 ori pe zi per os sau intravenos

Antifibrinolitice, antiproteaze

- - Aprotinina 300.000-500.000 UIK în perfuzie i.v., de 1-2 ori în zi, în perfuzie intravenoasă

Enterosorbenţi - Enterodez – un preparat asemănător cu Hemodeza, predestinat adminis-trării orale. Se indică în doze 5,0x1-3 ori/zi, timp de 1 săptămînă

- Polifepan – administrat oral înainte de mese cîte 1-2 linguriţe x 3-4 ori/zi, timp de 1 săptămînă

- Enterosgel cîte 15 g (o lingură de pulbere) de 3 ori pe zi cu 1,5-2 ore pînă la mese sau cu 2 ore după mese

Spasmolitice Drotaverină – adulţii: 40-80 mg de 1-3 ori pe zi per os, i.m. sau i.v.Papaverină – adulţii: 100 mg de 3 ori pe zi per os sau i.m. (40-80 mg la 6 ore)

Hepatoprotectoare - Inosină 600-800 mg/zi, divizată în 3-4 prize per os pînă la 1 lună

- Esenţiale Forte, 2 capsule – de 2-3 ori/zi pînă la 1 lună

Inosină intravenos lent, iniţial 10 ml şi la toleranţa bună, se creşte pînă la 20 ml de 1-2 ori/zi timp de 10-15 zile, apoi per os 600-800 mg în 3-4 prize pînă la 1 lunăEsenţiale intravenos 10-20 ml/zi (e de dorit ca conţinutul fiolelor să se amestece cu sîngele pacientului în proporţie 1:1) 10-15 zile, apoi per os 2 capsule de 2-3 ori zi pînă la 1 lună

Imunomodulatoare cu efect antiviral

- Pacovirina* – cîte o comprimată de 2 ori pe zi înainte de mese, 15-30 zile

Notă: *eficienţa preparatului este documentată în studii locale.


41

Particularităţile tratamentului formelor cu colestază şi cu colestatice- Ademetionină. Se administrează i.m. sau/ori i.v. în doze de 400-800 mg/

zi 2-3 săptămîni, apoi terapia de intreţinere per orală – 800-1600 mg/zi în 2 prize, timp de 2-4 săptămîni, cu o oră după mese, după micul dejun şi după prînz

- Acidul ursodezoxicolic 10 mg/kg/zi. Capsule 250 mg, se vor înghiţi cu puţin lichid seara înainte de culcare, doza unică, ori/sau în 2-3 prize după meseSchema practică:

• La 60 kg de greutate corporală – 2 capsule/zi• La 70 kg – 3 capsule/zi• La 90 kg – 4 capsule/zi

- Adsorbenţi ai acizilor biliari (Enterodez, Polifepan, Enterosgel, Cărbune medicinal 1,0-1,5 (4-6 comprimate) x 3 ori/zi peste 1,5-2 ore după mese)

Tratamentul formelor trenanteHepatoprotectoare - Silimarină 140 mg x 2 prize dimineaţa şi seara după mese

- Acidul ursodezoxicolic – 2 capsule seara înainte de culcare pînă la 3 luni

- Esenţiale N 2 capsule x 3 prize pînă la 3 luni- Hepatofalc planta 140 mg de 2 ori pînă la 3 luni- Fosfogliv – 2 capsule x 3 ori pînă la 3 luni

Antioxidante - Tri-V-plus. Compoziţie: Vitaminele A, E şi C şi microelementele au efecte antioxidante. Un comprimat o dată în zi în timpul mesei sau după mese 1 lună

Imunomodulatoare - Timozina a1. Se administrează 900 mcg/m2 suprafaţă corp, de 2 ori pe săptămînă 3-6 luni.

- Timalin. Se administrează i.m. 5-10 mg/zi, timp de 5 zile. Pastilele – 1-2/zi timp de 3-10 zile, în fiecare lună. Durata tratamentului 6 luni

- Tactivin. Se administrează 40 mcg/m2 de suprafaţă a corpului (1-2 mcg/kg) timp de 5-14 zile, timp de 3-6 luni

- Timogen. Se administrează 50-100 mcg i.m., timp de 3-10 zile.- Timoptin. Se administrează subcutanat, doza 70 mcg/m2 suprafaţă

corporală, tratamentul: 4-5 injecţii la un interval de 4 zile. Tratamentul, poate fi repetată în fiecare lună pînă la 6 luni.

- Timactid. Tablete 0,25 mg, 1 pastilă sublungval o dată în zi pînă la mese, cu un interval de 4 zile. Tratamentul se repetă peste 1-2 luni

Inductori de interferon

- Amixin se administrează per os după mese, primele 2 zile cîte 125 mg, apoi cîte 125 mg la fiecare 48 de ore. Tratamentul este de 16 comprimate. În forma trenantă, în prima zi cîte 125 mg de 2 ori pe zi, apoi cîte 125 mg o dată la 48 de ore, în total 20 de comprimate

Imunostimulatoare - Cicloferon în fiole 12,5%-2 ml, 4 ml, i.m., în zilele 1, 2, 4, 6, 8, 10, 13, 16, 19 şi 22 sau per oral 450 mg (3 pastile) o dată în zi în zilele 1, 2, 4, 8, 10, 13, 16, 19, 22 de tratament şi dacă ARN VHC este pozitiv, tratamentul se continuă pînă la 3 luni, 450 mg (3 pastile) peste 48 de ore

Coleretice • Choliver – 1 comprimat de 3 ori/zi pînă la mese sau Cholagol 10 ml de 3 ori/zi pînă la mese

- Tratamentul se recomandă de a fi iniţiat la a treia săptămînă de la debut


42

Tabelul 13. Monitorizarea pacienților cu HVC acută în formele fulminante, pe parcursul tratamentului în spital

Monitorizarea clinică Monitorizarea paraclinică• Monitoring cardiopulmonar continuu,

frecvenţa respiraţiei şi frecvenţa contracţiilor cardiace fiecare 1-2 ore

• TA• Diureza în fiecare oră• Reexaminarea clinică fiecare 2-3 ore• Saturarea cu oxigen

• Bilirubina totală şi fracţiile ei (directă şi indirectă)• Indexul protrombinic• Fibrinogenul• β-lipoproteidele• Proba cu sublimat• Coprograma• Echilibrul acido-bazic• Creatinina• Ureea• Coagulograma (trombocite, timpul de coagulare

a sîngelui, TTPA, protrombina, fibrinogenul)• Grupul sangvin• Rh-factorul• Glucoza• Electrocardiograma

Caseta 19. Contraindicațiile în administrarea tratamentului antiviral

Contraindicaţii absolute în administrarea Interferonului:- Hepatite cronice nonvirale- Ciroză hepatică decompensată- Neutropenie şi/sau trombocitopenie- Maladii cronice decompensate (cardiace, renale, psihice, psihoză prezentă sau în

antecedente, depresie severă)- Transplant de organe cu excepţia celui de ficat- Hipersensibilitate la interferon

Contraindicaţii relative în administrarea Interferonului:- Diabet zaharat necontrolat- Dereglări autoimune (tireoidita autoimună, hepatita autoimună).

Contraindicaţii absolute în administrarea Ribavirinei:- Insuficienţă renală în stadiul final- Anemie- Hemoglobinopatii- Insuficienţă cardiacă- Sarcină- Absenţa metodelor contraceptive eficiente.

Contraindicaţii relative în administrarea Ribavirinei:- Hipertensiune arterială necontrolată- Vîrstă înaintată- Tireoidită autoimună- Hepatită autoimună- Coroză decompensată.


43

Tabe

lul 1

4. M

onito

riza

rea

trat

amen

tulu

i ant

ivir

al la

pac

ienț

ii cu

hep

atită

vir

ală

C a

cută

Obi

ectiv

Săpt

ămîn

a de

trat

amen

tSă

ptăm

îna

post

–

trat

amen

t0

12

48

1216

2024

2832

3640

4448

412

24A

naliz

a ge

nera

lă

a sî

ngel

ui+

++

++

++

++

++

++

++

++

ALA

T, A

SAT

++

++

++

++

++

++

++

++

+A

RN

VH

C+

++

++

+G

luco

za+

++

++

++

++

++

++

TSH

++

++

Rea

cţii

adve

rse

++

++

++

++

++

++

++

+

AR

N V

HC

se d

eter

min

ă:-

La in

iţier

ea tr

atam

entu

lui.

- La

4 să

ptăm

îni.

- La

12

săpt

ămîn

i.-

La 2

4 de

săpt

ămîn

i.-

La 4

8 de

săpt

ămîn

i.-

La 2

4 de

săpt

ămîn

i dup

ă te

rmin

area

trat

amen

tulu

i.•

Dac

ă la

a 1

2-a

săpt

ămîn

ă de

la in

iţier

ea tr

atam

entu

lui A

RN

VH

C a

scăz

ut c

u m

ai p

uţin

de

2 lo

g sa

u nu

a sc

ăzut

, ter

apia

sesi

stea

ză.

•D

acă

la a

12-

a să

ptăm

înă

de la

iniţi

erea

trat

amen

tulu

i AR

N V

HC

est

e de

tect

abil,

dar

a sc

ăzut

cu

≥ 2

log

faţă

de

nive

lul p

rete

rape

uti,

se

cont

inuă

tera

pia

pînă

la 2

4 de

săpt

ămîn

i ter

men

în c

are

se fa

ce o

nou

ă de

term

inar

e a A

RN

VH

C. D

acă A

RN

VH

C e

ste

pozi

tiv la

24

de

săpt

ămîn

i, te

rapi

a se

sist

ează

. Dac

ă AR

N V

HC

est

e ne

gativ

la 2

4 de

săpt

ămîn

i, se

con

tinuă

trat

amen

tul p

înă

la 4

8 de

săpt

ămîn

i.


44

C.2.5.7.1. Tratamentul formelor fulminante, al precomei şi al comei Tabelul 15. Tratamentul pacienților cu HVC acută (forma fulminantă, precomă şi comă)

Tratamentul de spitalPrincipii Tratamentul

Management • Monitorizarea semnelor vitale:Tensiunea arterială.Frecvenţa contracţiilor cardiace.Frecvenţa respiraţiei.Diureza.Evaluarea tulburărilor electrolitice.• Oxigenul prin cateter nazal,• Masca sau respiraţia asistată în regim de

hiperventilare moderată.Regimul zilei • Repausul strict la pat.

• Asigurarea igienei bolnavului şi prevenirea infecţiilor secundare.

Alimentaţia • Dieta 5.• Regimul alimentar adaptat toleranţei digestive, cu

produse bogate în vitamine, potasiu.• Alimentaţia se va face în doze mici, frecvent. În

comă – prin sondă.Terapie de detoxifiere • Perfuzie intravenoasă cu:

Sol. Glucoză 5% – 500 ml.Sol. Clorură de sodiu 0,9% – 500 ml.Sol. Ringer-Lactat 500 ml.Sol. Trisol 500 ml.Sol. Acesol 500 ml.Sol. Hepasol 500 ml.Sol. Aminosol 500 ml.Sol. Hepasteril 500 ml.Sol. Infesol 40 500 ml.Sol. Infesol 100 500 ml.Sol. Sorbitol 500 ml.Sol. Ademetionină 800 mg (10 ml).Volumul de lichide pentru 24 de ore va fi de 30-50 ml/kg.

Blocatori ai enzimelor (proteaze, lizosomi)

Aprotinină 60.000-100.000 Un/zi în perfuzie intravenoasă.

Corecţia dezechilibrelor acido-bazic şi electrolitic

• În acidoza metabolică:Sol. Bicarbonat de sodiu 4% – 200-300 ml perfuzie

i.v.Cocarboxilază 100-150 mg, i.m.• În alcaloza metabolică:Sol. Acid ascorbinic 5% – 10 ml, i.v.Sol. Clorură de potasiu 4% – 30 ml, i.v.

• În hipokaliemie – 1,0-2,0 KCl la 50,0 Glucoză.• În hiponatriemie 5,0 NaCl la 100,0 Glucoză.


45

Corecţia metabolismului azotic şi proteic

Sol. Albumină 5%-10% – 250 ml, perfuzie i.v.Plasmă proaspăt congelată 250 ml, i.v. perfuzie i.v.Sol. Aminosol 500 ml, perfuzie i.v.Sol. Hepasol 500 ml, perfuzie i.v.Sol. Infesol 400 ml, perfuzie i.v.

Corecţia tulburărilor de coagulare şi a sindromului hemoragic

Hemostatice:Sol. Etamsilat 12,5% x 3 ori i.m.Sol. Menadionă 1% – 1 ml x 3 ori i.m.Sol. Calciu gluconat 10% – 10 ml.Sol. Acid aminocapronic 5% – 100 ml, perfuzie i.v.Substituenţi plasmatici:Sol. Albumină 10% – 100-200 ml, perfuzie i.v. sauSol. Plasmă proaspăt congelată – 250 ml, perfuzie i.v.

Reducerea nivelului amoniacului, prevenirea absorbţiei substanţelor toxice din intestin şi combaterea florei intestinale

• Realizarea unui tranzit intestinal:Lactuloză sirop 500 ml în precomă 30 ml peste 4-6

ore, în comă 200-400 ml peste 2-4 ore.Clisme evacuatoare cu Bicarbonat de sodiu şi cu

lactuloză pînă la 500 ml x 2 ori/zi.Spălarea stomacului (repetată).Excluderea utilizării de proteine.Antibiotice cu absorbţie intestinală redusă:Neomicina sau Canamicina sulfat 1,0 – peste 6 ore

prin sondă ori clismă.Protecţia mucoasei gastrice prin antisecretoare

Ranitidină 50 mg/2ml, i.v. de 2 ori/zi.Famotidina 20 mg (5 ml solvent), i.v. de 2 ori/zi.

Blocatori ai membranelor celulare şi lizosomilor

Sol. Prednisolon 3% – 1 ml, 150-300 mg în 5-6 prize, i.v. sau i.m. sau

Sol. Dexametazonă 0,4%/1ml – 20-40 mg, i.v., în 5-6 prize.

Controlul şi tratamentul edemului cerebral

• Administrare de osmodiuretice:Sol. Glucoză 40% – 100 ml, perfuzie i.v.Sol. Manitol 20% – 100 ml (1-1,5 g/kg/zi), perfuzie

i.v.Sol. Dexametazon 0,4%/1 ml (4 mg), i.v. ori i.m.

Corectarea tulburărilor neuropsihice Sol. Diazepam 0,5% – 2 ml x 2-3 ori/zi, i.m. sau i.v.Sol. Oxibutirat de natriu 20%-10 ml 2-3 fiole, în

perfuzie i.v.Sol. Midazolam 0,05%/1 ml, i.v. sau i.m.

Corectarea stării de hipoxie Oxigenare hiperbarică (oxigenul va fi administrat sub presiunea de 2-3 atm) timp de 1-3 ore sau prin inhalaţie cu oxigen prin sondă nazală la viteza 2-4 l/min.

Sol. Oxibutirat de natriu 20%-10 ml (5 mg/kg/zi), i.v.Controlul şi corecţia hipoglicemiei Sol. Glucoză 40% – 100 ml, perfuzie i.v. peste 6 ore.


46

Controlul şi tratamentul suprainfecţiei bacteriene

• În flora gram-pozitivă:Amoxicilină 250-500 mg la fiecare 8 ore, i.v.,

perfuzie cu sol. Glucoză 5%.• În flora gram-negativă:Sol. Ciprofloxacină 0,2%/100 ml de 2 ori/zi, perfuzie

i.v.Spasmolitice Sol. Drotaverină 2% – 2 ml de 1-3 ori/zi, i.m. sau i.v.

Sol. Papaverină 2% – 2 ml, i.m.Coleretice • Choliver – 1 comprimat de 3 ori/zi pînă la mese sau

Cholagol 10 ml de 3 ori/zi pînă la mese.Tratamentul se recomandă a fi iniţiat la a treia săptămînă de la debut.

C.2.5.8. Criteriile de externareCaseta 20. Criterii de externare la pacienţii cu HVC acută

• Însănătoşirea clinică completă, cu normalizarea probelor biochimice ale ficatului.• Externarea din spital a convalescenţilor mai poate fi admisă în cazurile:cu icter moderat, dar probele funcţionale ale ficatului şi dimensiunile ficatului sunt în normă;cînd indicii sindromului de citoliză şi proba cu timol rămîn moderat mărite, dar nu mai

mult de 1,5- 2 ori faţă de normă, însă s-a normalizat definitiv bilirubina şi au dispărut semnele clinice.

C.2.5.9. Suravegherea pacienților după HVC acutăCaseta 21. Supravegherea pacienților după HVC acută

• Dispensarizarea se va efectua de către medicul de familie şi de cel infecţionist.• Se va evita efortul fizic şi sportul 6 luni.• Regimul dietetic, dieta 5 se prelungeşte pînă la 6-12 luni şi peste.• În caz de vindecare vor fi scoşi de la evidenţă.• Durata dispanserizării – 12 luni. Pacientul va fi examinat clinic, biochimic, la 1, 3, 6, 9 şi 12

luni şi virusologic – la 6 şi 12 luni.• În caz de persistenţă a procesului infecţios şi după 12 luni, supravegherea de dispensar va fi

continuată, • Caracterul supravegherii.

Examenul clinic:- Acuze.- Culoarea tegumentelor şi a sclerelor.- Dimensiunile ficatului, consistenţa lui.- Dimensiunile splinei.- Culoarea scaunului şi a urinei.

Examenul paraclinic:- Bilirubina.- ALAT, ASAT.- Testul cu timol.- Testul cu sublimat.- Fracţiile proteice.- Examenul ultrasonografic al ficatului.


47

- La necesitate, şi alte teste biochimice: colesterol, trigliceride, fosfataza alcalină, β-lipoproteidele, GGTP, glucoza.

- Anti-VHC IgM.- Anti-VHC sum.

C.2.6. Complicaţiile în HVC acutăCaseta 22. Complicațiile în HVC acută• Afectarea căilor biliare (colecistită, colangită, dischinezia căilor biliare).• Pancreatită.• Anemii severe de tip aplastic.• Crioglobulinemia cu acrocianoză şi cu insuficienţă renală.


50

C.2.6. Complicaţiile în HVC acută Caseta 22. Complicaţiile în HVC acută Afectarea căilor biliare (colecistită, colangită, dischinezia căilor biliare). Pancreatită. Anemii severe de tip aplastic. Crioglobulinemia cu acrocianoză şi cu insuficienţă renală.

Infecţia acută cu VHC

Însănătoşire 15-30% Infecţia cronică cu VHC 50-90%

Hepatita cronică C

Nonprogresivă Severă Moderată

Ciroză

Afecţiune hepatică terminală Carcinom hepatocelular

Transplant hepatic Deces

Figura 1. Evoluția infecției cu VHC


48

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

D.1. Instituțiile AMP

Personal: • medic de familie;• asistenta medicului de familie;• medic laborant.Aparataj, utilaj:

• fonendoscop; • tonometru;• microscop optic;• laborator clinic standard pentru realizare de: analiză generală a

sîngelui, sumar al urinei, teste biochimice (bilirubina, ALAT, ASAT), urină la pigmenţii biliari.

Medicamente (pentru pacienții cu o evoluție trenantă, convalescența prelungită)• Hepatoprotectoare (Inosină, Esenţiale, Acid ursodezoxicolic,

Silimarină, Hepatofalk, Ademetionină).• Imunomodulatoare (Pacovirină).• Coleretice (Choliver, Cholagol).• Enzime (Festal, Mezim forte, Pancreatină), la necesitate.• Multivitamine (Tri-V-plus etc.).• Atioxidante (Acid asorbinic, Tocoferol acetat, Retinol etc.).

D.2. Secțiile consultativ-diagnostice

Personal:• infecţionist;• medic de laborator;• asistente medicale.Aparataj, utilaj:• fonendoscop;• tonometru;• ultrasonograf;• laborator clinic standard pentru realizare de: analiză generală a

sîngelui, sumar al urinei, teste biochimice (bilirubina, ALAT, ASAT);• laborator serologic.anti-VHC IgM;anti-VHC sum;antispectru VHC.

Medicamente (pentru pacienții cu o evoluție trenantă, convalescența prelungită):• Hepatoprotectoare (Inosina, Esenţiale, Silimarină, Hepatofalk,

Ademetionină).• Imunomodulatoare (Pacovirină).• Coleretice (Choliver, Cholagol).• Multivitamine.• Atioxidante (Acid asorbinic, Tocoferol acetat, Retinol etc.).• Enzime (Festal, Mezim forte, Pancreatină), la necesitate.• Antivirale (IFN pegilat, Ribavirină).


49

D.3. Instituțiile de asistență medicală spitalicească: secții de boli infecțioase ale spitalelor raionale, municipale; spitale de boli infecțioase.

Personal:• infecţionişti;• reanimatologi;• medici de laborator;• asistente medicale;• acces la consultaţii specializate (imunolog, chirurg, endoscopist).Aparataj, utilaj:• aparat pentru respiraţie asistată; • mască; • cateter nazal; • aspirator electric; • cardiomonitor;• catetere i.v. periferice; • sisteme Batterfly; • perfuzoare;• seringi; • catetere urinare; • sondă gastrică;• oxigen• laborator clinic standard pentru realizare de: analiză generală a sîngelui; analiză generală a urinei;teste biochimice:- bilirubina totală şi fracţiile ei,- ALAT,- ASAT, - proba cu timol.coagulograma (trombocite, timpul de coagulare a sîngelui, TTPA,

protrombina, fibrinogenul);- β-lipoproteidele;- colesterolul;- fosfataza alcalină;- fracţiile proteice;• laborator serologic:anti-VHC IgM;anti-VHC sum;antispectru VHC.


50

Medicamente:• Sol. Glucoză 5%,10%, Dextran 40.• Imunomodulatoare (Pacovirină, Timozin, Timalin etc.).• Preparate antivirale (Interferon pegilat alfa 2a, Interferon pegilat alfa

2b, Ribavierină).• Sol. Ringer lactat, Lactosol, Trisol, Hepasol, Aminosol, Hepasteril;• Hemostatice (Etamsilat, Menadionă, Acid aminocapronic).• Antiproteaze (Aprotinină).• Sol. Clorură de potasiu 4%.• Sol. Clorură de sodiu 0,9%.• Sol. Gluconat de calciu 10%.• Sol. Acid ascorbic 5%.• Cocarboxilază.• Diuretice (Furosemid).• Enterosorbenţi (Enterodez, Polifepan).• Spasmolitice (Drotaverină, Papaverină).• Hepatoprotectoare (Esentiale, Silimarin, Acidul ursodezoxicolic,

Hepatofalk, Inosină).• Imunomodulatoare (Pacovirină etc.).• Coleretice (Choliver, Cholagol).• Antipiretice (Paracetamol).• Atioxidante (Acid asorbinic, Tocoferol acetat, Retinol etc.).


51

E. I

ND

ICAT

OR

II D

E M

ON

ITO

RIZ

AR

E A

IMPL

EM

EN

TĂ

RII

PR

OTO

CO

LU

LU

I

Nr.

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cula

re a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

1.A

fa

cilit

a de

pist

area

pr

ecoc

e (în

prim

ele

3-5

zile

de

boal

ă) a

bol

na-

vilo

r cu

HV

C a

cută

la

etap

a pr

espi

talic

easc

ă

1.1.

Pr

opor

ţia

paci

enţil

or

depi

staţ

i pr

ecoc

e (în

prim

ele

3-5

zile

de

boal

ă)

cu H

VC

acu

tă la

eta

pa p

resp

italic

eas-

că, p

e pa

rcur

sul u

nui a

n

Num

ărul

de

paci

enţi

cu H

VC

acu

tă, d

e-pi

staţ

i pr

ecoc

e (în

prim

ele

3-5

zile

de

boal

ă) l

a et

apa

pres

pita

licea

scă,

pe

par-

curs

ul u

ltim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

H

VC

acu

tă,

supr

aveg

heaţ

i de

că

tre m

edic

ul d

e fa

mili

e, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

2.A

spo

ri ca

litat

ea e

xa-

min

ării

clin

ice

şi p

ara-

clin

ice

şi a

trat

amen

tu-

lui p

acie

nţilo

r cu

HV

C

acut

ă

2.1.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

, cu

diag

nos-

ticul

HV

C a

cută

, căr

ora

li s-

a ef

ectu

at

exam

enul

şi

trata

men

tul

oblig

ator

iu

conf

orm

rec

oman

dăril

or d

in p

roto

co-

lul

clin

ic n

aţio

nal

Hep

atita

vir

ală

C

acut

ă la

adu

lt”, î

n co

ndiţi

i de

staţ

io-

nar,

pe p

arcu

rsul

unu

i an

Num

ărul

de

pa

cien

ţi,

cu

diag

nost

icul

H

VC

acu

tă, c

ăror

a li

s-a

efec

tuat

exa

me-

nul ş

i tra

tam

entu

l obl

igat

oriu

con

form

re-

com

andă

rilor

din

pro

toco

lulu

i clin

ic n

aţi-

onal

Hep

atita

vir

ală

C a

cută

la a

dult”

, în

cond

iţii d

e st

aţio

nar,

pe p

arcu

rsul

ulti

mu-

lui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu d

i-ag

nost

icul

HV

C a

cută

, car

e au

fă

cut

trata

men

t în

con

diţii

de

staţ

iona

r, pe

par

curs

ul u

ltim

ului

an

2.2.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

, cu

diag

nos-

ticul

HV

C a

cută

, car

e au

făcu

t un

tra-

tam

ent a

ntiv

iral,

pe p

arcu

rsul

unu

i an

Num

ărul

de

pa

cien

ţi,

cu

diag

nost

icul

H

VC

acu

tă,

care

au

făcu

t un

tra

tam

ent

antiv

iral,

pe p

arcu

rsul

ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi, c

u di

agno

stic

ul H

VC

acu

tă,

care

au

făc

ut u

n tra

tam

ent,

pe p

ar-

curs

ul u

ltim

ului

an

2.3.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

cu

HV

C

acut

ă, ca

re au

dez

volta

t stă

ri de

urg

en-

ţă l

a et

apa

pres

pita

licea

scă

şi c

ăror

a li

s-a

acor

dat

prim

ul a

juto

r co

nfor

m

reco

man

dăril

or d

in p

roto

colu

l cl

inic

na

ţiona

l H

epat

ita v

iral

ă C

acu

tă l

a ad

ult”

, pe

parc

ursu

l unu

i an

Num

ărul

de

paci

enţi

cu H

VC

acu

tă, c

are

au d

ezvo

ltat s

tări

de u

rgen

ţă la

eta

pa p

re-

spita

licea

scă

şi c

ăror

a li

s-a

acor

dat p

ri-m

ul a

juto

r co

nfor

m r

ecom

andă

rilor

din

pr

otoc

olul

clin

ic n

aţio

nal H

epat

ita v

iral

ă C

acu

tă la

adu

lt”, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

x 1

00

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

H

VC

acu

tă,

care

au

dezv

olta

t st

ări d

e ur

genţ

ă la

eta

pa p

resp

i-ta

licea

scă,

pe

parc

ursu

l ulti

mu-

lui a

n


52

3.A

spo

ri ca

litat

ea în

su-

prav

eghe

rea

conv

ales

-ce

nţilo

r de

HV

C a

cută

în

per

ioad

a po

stex

ter-

nare

3.1.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

cu

HV

C

acut

ă, s

upra

vegh

eaţi

în p

erio

ada

de

conv

ales

cenţ

ă de

căt

re m

edic

ul d

e fa

-m

ilie

şi d

e in

fecţ

ioni

st c

onfo

rm re

co-

man

dăril

or d

inpr

otoc

olul

clin

ic n

aţio

nal H

epat

ita v

i-ra

lă C

acu

tă la

adu

lt”, p

e pa

rcur

sul

unui

an

Prop

orţia

de

paci

enţi

cu H

VC

acu

tă, s

u-pr

aveg

heaţ

i în

perio

ada

de c

onva

lesc

enţă

de

căt

re m

edic

ul d

e fa

mili

e şi

de

infe

cţio

-ni

st c

onfo

rm re

com

andă

rilor

din

prot

ocol

ul c

linic

naţ

iona

l Hep

atita

vir

ală

C a

cută

la a

dult”

, pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui

an x

100

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

H

VC

acu

tă,

supr

aveg

heaţ

i în

pe

rioad

a de

con

vale

scen

ţă d

e că

tre m

edic

ul d

e fa

mili

e şi

de

infe

cţio

nist

pe

parc

ursu

l ul

ti-m

ului

an

4.A

red

uce

com

plic

aţii-

le ş

i m

orta

litat

ea p

rin

HV

C a

cută

4.1.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

cu

HV

C

acut

ă, c

are

au d

ezvo

ltat

prec

omă

şi

com

ă he

patic

ă, p

e pa

rcur

sul u

nui a

n

Num

ărul

de

paci

enţi

cu H

VC

acu

tă, c

are

au d

ezvo

ltat

prec

omă

şi c

omă

hepa

tică,

pe

par

curs

ul u

ltim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi ca

re

au fă

cut H

VC

acu

tă ş

i se

află

la

evid

enţa

med

icul

ui d

e fa

mili

e,

pe p

arcu

rsul

ulti

mul

ui a

n x

100

4.2.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

cu

HV

C

acut

ă, c

u cr

onic

izar

ea a

cest

ea, p

e pa

r-cu

rsul

unu

i an

Num

ărul

de

paci

enţi

cu H

VC

acu

tă,

cu

cron

iciz

area

ace

stei

a, p

e pa

rcur

sul

ulti-

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi ca

re

au fă

cut H

VC

acu

tă, p

e pa

rcur

-su

l ul

timul

ui a

n, ş

i se

află

sub

su

prav

eghe

rea

med

icul

ui d

e fa

-m

ilie

4.3.

Rat

a de

leta

litat

e în

HV

C a

cută

, pe

par

curs

ul u

nui a

nN

umăr

ul d

e ca

zuri

de d

eces

în H

VC

acu

-tă

, pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi ca

re

au fă

cut H

VC

acu

tă, p

e pa

rcur

-su

l ulti

mul

ui a

n şi

se a

flă la

evi

-de

nţa

med

icul

ui d

e fa

mili

e


53

ANEXE

Anexa 1. Definiții de caz de boală infecțioasă pentru sistemul de supraveghere epidemiologică şi de raportare a hepatitei virale C acute

Caz suspect: Date epidemiologice:înregistrarea cazurilor de HVC în familie, în zona geografică;contact cu bolnavii cu HVC acută (în limitele perioadelor de incubaţie, prodromală, de stare şi

de convalescenţă) şi pacienţi cu HVC cronică;prezenţa manoperelor parenterale, a intervenţiilor chirurgicale, a investigaţiilor endoscopice, a

tratamentelor stomatologice, cu folosirea instrumentarului de multiplă folosinţă în intervalul de 7-140 de zile pînă la îmbolnăvire;

riscul profesional de infectare şi respectarea măsurilor individuale de protecţie;utilizarea drogurilor injectabile;prezenţa în anamneză a contactelor sexuale neprotejate cu multipli parteneri.

Date clinice:forma tipică: debut treptat, frecvent cu sindroamelor astenic, artralgic, digestiv, hepatomegalie,

icter scleral şi tegumentar, urină hipercromă, scaune acolice.formele atipice: anicterică – prezenţa tuturor semnelor, cu excepţia icterului;frustă – cu o slabă intensitate a semnelor clinice;subclinică – lipsită de semne clinice, dar confirmată prin modificări biochimice caracteristice

şi markeri serologici specifici;inaparentă – absenţa simptomelor clinice, atît subiective, cît şi obiective, dar confirmată

prin teste specifice serologice;portaj de VHC.

Caz probabil: caz suspect cu modificări ale testelor biochimice (nivelul ALAT, al bilirubinei şi al probei cu timol crescute), cu sau fără modificări hematologice (leucopenie, limfocitoză, monocitoză, VSH în normă), prezenţa icterului scleral şi celui tegumentar şi/sau contact cu un caz de HVC confirmat.Caz clinic de HVC acută – boală acută cu instalarea insidioasă a sindroamelor astenic, digestiv şi artralgic, cu sau fără apariţia icterului scleral şi celui tegumentar, cu creşterea nivelului de ALAT de 10 ori, în comparaţie cu valorea normală maximă.În favoarea diagnosticului de HVC acută pledează:Pperioada preicterică cu durata de (3-4 pînă la 10-35 zile şi peste), care evoluează

predominant cu sindroamele astenic, digestiv şi artralgic;apariţia icterului, de obicei, în ziua a 5-7a a boli, menţinîndu-se la acelaşi nivel cîteva

săptămîni, după care scade treptat; lipsa ameliorarii stării generale, subiective şi obiective, a pacientului cu apariţia icterului;creşterea şi cedarea treptată a intensităţii icterului timp de aproximativ 4-6 săptămîni;posibilitatea apariţiei erupţiilor cutanate şi a sindromului hemoragic în perioada icterică;predominarea formelor uşoare şi medii;probabilitatea (în 0,1% din cazuri) formelor fulminante;evoluţia în 50-90% din cazuri spre cronicizare, ciroză, hepatocarcinom.

Caz confirmat de HVC acută – bolnav suspect de HVC acută, cu confirmarea diagnosticului prin investigaţii serologice (obligatoriu) – anti-VHC IgM, anti-VHC sum şi teste biochimice (ALAT, proba cu timol, indicele protrombinei, bilirubina serică).


54

Anexa 2. Ghidul pacientului cu HVC acută

Hepatita virală C acută

IntroducereAcest ghid include informaţii despre asistenţa medicală şi tratamentul pacienţilor cu HVC

acută în cadrul Serviciului de Sănătate din Republica Moldova şi este destinat pacienţilor cu HVC acută, familiilor acestora şi tuturor celor care doresc să cunoască mai multe informaţii despre această infecţie.

Ghidul vă va ajuta să înţelegeţi principiile de diagnostic şi de tratament al pacientului cu HVC acută, care sunt acoperite de personalul medical. Medicul de familie sau asistenta medicală sunt obligaţi să prezinte o informaţie cît mai amplă despre profilaxia acestei infecţii.

Indicaţiile din ghidul pentru pacienţi includ: principiile de diagnosticare a HVC acute de către medicul specialist;importanţa evitării efortului fizic şi a respectării regimului dietetic în toate perioadele HVC

acute;importanţa epidemiologică şi cea clinică a spitalizării pacientului cu HVC acută.

Asistenţa medicală la care trebuie să beneficiaţiÎn perioada diagnosticării, tratamentului şi a asistenţei medicale, personalul medical trebuie să ia în considerare necesităţile şi preferenţele dvs. Este necesar să fiţi informat despre importanţa investigaţiilor, a spitalizării, a evitării efortului fizic şi a respectării regimului dietetic în perioada bolii; despre pericolul care îl prezintă această infecţie pentru dvs., pentru cei apropiaţi şi măsurile de profilaxie. O colaborare medic/pacient, bazată pe încredere, respect şi responsabilitate deseori favorizează prognosticul maladiei. Informaţia pe care o veţi primi de la cadrele medicale trebuie să fie accesibilă, să includă detalii despre posibilele avantaje şi riscuri în administrarea tratamentelor.

Hepatita virală C acută• Hepatita virală C este o infecţie a ficatului cauzată de un virus, transmis prin injectarea de

droguri i.v., folosind în mod repetat ori în colectiv aceleaşi ace şi seringi, manopere medicale (angiografii, endoscopii, stomatologice, chirurgicale, ginecologice) şi nemedicale – tatuaj, sexual, de la mamă la făt şi intrafamilial, folosirea în comun a aparatului de ras, a periuţelor de dinţi sau a oricăror obiecte tăioase, care au venit în contact cu sîngele bolnavului, unde poate fi depistat virusul C. El poate cauza o formă acută de hepatită, şi o formă cronică. Hepatita virală C este o afecţiune cronică frecventă în lume.

• Diagnosticul HVC acute se stabileşte în baza manifestărilor bolii (debut treptat cu artralgii, cefalee, astenie, inapetenţă, disconfort abdominal, greţuri, vome, icter, urina hipercromă).

• Pentru precizarea diagnosticului şi pentru efectuarea măsurilor de profilaxie, este importantă colectarea anamnezei epidemiologice: posibilele contacte cu persoane infectate cu virusul hepatic C, efectuarea diferitelor manipulaţii parenterale timp de 140 de zile pînă la apariţia semnelor clinice, situaţia epidemică pentru HVC în zona geografică respectivă.

Instruire şi echipamentMedicii de familie şi asistentele medicale trebuie să fie instruiţi cum să examineze un

pacient cu HVC. O mare atenţie necesită pacienţii cu un sindrom de intoxicaţie pronunţat, icter intens, semne hemoragice şi dereglări de comportament. În acest caz evoluţia severă indică măsuri de terapie intensivă şi transportarea de urgenţă la spital.

Diagnosticarea HVC acuteTrebuie să includă (obligatoriu, pentru confirmarea diagnosticului)teste biochimice (1 dată în 10 zile, posibil mai frecvent):


55

• ALAT;• indicele protrombinic;• bilirubina serică şi fracţiile ei;• testul cu timol;• testul cu sublimat;• βhemoleucograma (1-2);• analiza generală a urinei (1-2);• urina la pigmenţii biliari;• Markerii serologici: anti-VHC IgM;anti-VHC sum,anti-spectru VHC;ARN VHC.După obţinerea rezultatelor testelor de laborator, medicul trebuie să discute rezultatul cu

dvs. şi să vă comunice modalităţile de tratament. De remarcat, că spitalizarea este obligatorie pentru toţi pacienţii atît din raţiuni epidemiologice, în vederea izolării principalului rezervor de virus, şi în modul acesta, a limitării răspîndirii bolii, cît şi din raţiuni clinice – pentru supravegherea formelor severe şi prevenirea agravării, întrucît nu avem niciun criteriu pentru a face prognosticul la începutul maladiei.

Tratamentul medicamentos Din primul examen clinic şi de laborator, medicul vă apreciază diagnosticul, forma clinică şi severitatea bolii, vă argumentează spitalizarea imediată şi iniţierea tratamentului.

Tratamentul nemedicamentosInfecţionistul vă explică importanţa regimului şi a dietei pentru toată perioada maladiei. După externare, este necesară supravegherea stării sănătăţii dvs. de medicul de familie şi de specialistul în boli infecţioase, cu efectuarea examenelor clinic, biochimic, molecular-biologic, pentru prognosticarea acestei infecţii în fiecare caz individual şi acoperirea unor anumite măsuri pentru a favoriza vindecarea.

Întrebări-model despre aspecte epidemiologice, tratament şi prognostic în HVC acută:Este oare atît de necesară spitalizarea?Ce pericol prezint pentru membrii familiei? Cît de periculoasă este această infecţie pentru mine?Unde şi cum am contractat această infecţie?Cît durează tratamentul?Ce medicamente pot fi administrate pentru o însănătoşire mai rapidă?Există posibilităţi de însănătoşire completă?Care sunt efectele adverse ale medicamentelor indicate?

Durata şi principiile tratamentului în HVC acutăTratamentul poate dura pînă la o lună şi mai mult. Sunt foarte mulţi factori ce influenţează evoluţia clinică a maladiei şi dinamica indicilor de laborator: agresivitatea virusului, starea imunităţii pacientului, prezenţa unor patologii somatice, afecţiunile hepatice de altă origine şi altele. De regulă, tratamentul se bazează pe: evitarea efortului fizic, respectarea regimului dietetic şi administrarea remediilor medicamentoase patogenetice. Indicarea, întreruperea sau anularea terapiei poate fi efectuată de medicul dvs. În cazul evoluţiei prelungite a bolii, al lipsei de dinamică clinică, biochimică şi serologică, se solicită terapia antivirală.


56

Anexa 3. Dieta 5

Indicaţii pentru administrare: hepatita virală C acută şi alte hepatite virale acute şi cronice.Scopul prescrierii a contribui la restabilirea funcţiei dereglate a ficatului şi a căilor biliare, a stimula secreţia bilei, cu acţiune cruţătoare a stomacului şi a intestinului.

Caracteristica generalăDieta 5 include: proteine – 90-100 g; lipide – 80-100 g şi glucide – 350-400 g; vitamina C – 100 mg; B1 – 4 mg; PP – 15 mg; A2 – 4 mg; calciu – 0,8 g; fosfor – 1,6 g; magniu – 0,5 g; fier – 15 mg. Se va utiliza lichid 1,5-2 l în 24 de ore. Sarea va fi limitată pînă la 10 g.

Regimul alimentar în bolile ficatului

DA NULegume şi fructe

Supe de legume, legume fierte (cartofi, morcovi, mazăre, fasole verde, dovlecei, conopidă), salată verde, spanac, sote-uri de legume, banane

Fasole boabe, mazăre uscată, varză, castraveţi, ridichi, ceapă, usturoi, ardei gras, gogoşari, zarzavaturi crude tari, murături, citrice, nuci, alune

FăinoaseOrez, griş, paste făinoase, pîine prăjită, pîine mai veche de o zi, pîine integrală, cereale

Aluaturi dospite, pîine proaspătă (din ziua respectivă), pîine prăjită arsă

Produse de origine animalăCarne slabă de vită sau pui, fiartă sau înăbuşită, peşte slab fiert sau la cuptor, ouă fierte – albuş de 2 ori pe săptămînă.

Zeamă în care a fiert carnea (carnea scursă se poate adăuga în ciorba de zarzavat), carne grasă (porc, organe, gîscă, raţă), vînat, carne afumată sau prăjită, rîntaşuri, conserve de carne sau peşte, cîrnaţi, mezeluri afumate, condimente, peşte gras, omletă, slănină

Grăsimi vegetale şi animaleUnt, ulei de porumb, floarea soarelui sau măsline

Margarină, sosuri grele, untură,jumări, slănină, alimente cu ulei bătut (icre, maioneză, salată de vinete)

LactateLapte dulce proaspăt, brînză de vaci, iaurt, caş, urdă, smîntînă

Brînzeturi sărate sau afumate, brînză grasă (brînza de oaie este în general mai grasă decît cea de vacă)

DulciuriCompoturi de fructe, budinci de griş sau orez, fructe coapte, prăjituri de casă cu aluat uscat, jeleuri, biscuiţi

Ciocolată, torturi, prăjituri cu cremă de cacao, marme-ladă, dulceţuri, cozonac sau alte aluaturi dospite, înghe-ţată

Băuturi alcoolice şi răcoritoareApă plată, sucuri naturale, ceaiuri (mu-şeţel, sunătoare, tei, gălbenele)

Cafea, alcool, băuturi acidulate, ceai negru concentrat

Serviţi mese mici, frecvente (4-5 ori) la ore fixeEvitaţi ingestia unor cantităţi mari de lichide şi de alimente!


57

BIBLIOGRAFIE

1. Andriuţă C., Magdei M., Andriuţă A.. Boli infecţioase şi parazitare (viziunea populară), Chişinău, 2000, p. 244-247.

2. Andriuţă C., Pântea V., Botezatu I., Mihnevici E. „Cercetări în hepatitele virale timp de un semicentenar la catedra Boli infecţioase, Tropicale şi Parazitologie medicală. Actualităţi în patologia infecţioasă şi parazitară: a 6-a conf. a infecţioniştilor din Republica Moldova, Chişinău, 5-6 oct. 2006, p. 36-43.

3. Augustin C. Boli infecţioase transmisibile, Craiova, 2007 p. 10.84-10.86.4. L. Buligescu. Tratat de hepatogastroenterologie, Bucureşti, 1999, p. 278-297.5. Em.Ceauşu., Căruntu F.A. Infecţia cu virusurile hepatice B şi C. Boli infecţioase-Orizont

2004-Actualităţi, Certitudini, Contraverse. Spitalul clinic de Boli infecţioase şi Tropicale „dr.V.Babeş”, Bucureşti Institutul de Boli infecţioase „prof.Dr.Matei Balş, Bucureşti.

6. Tudorel C., Oliviu P., Carol S. Gastroenterologie şi hepatologie, Actualităţi 2003, p. 843-850.

7. Dr. Mircea Chiotan. Boli infecţioase, Bucureşti, 2002, p. 298-334.8. L. Gherasim. Medicina internă Boli digestive hepatice şi pancreatice, Editura medicală,

2000, p. 725-763.9. Hoofnagle S. H., Heler T. Hepatitic C in hepatology-A Textbook of Liver Desease; WB

Saunders, ed. A 4-a, 2003, vol. II; 1017-1062.10. Cojuhari L. Particularităţile clinice, imunologice şi optimizarea tratamentului în hepatita

acută virală C la persoanele de vîrstă tînără şi medie. Autoreferat al tezei de doctor în medicină, Chişinău, 2007, p. 23.

11. Cojuhari L., Pântea V., Spânu C. şi al. Eficacitatea pacovirinei în tratamentul hepatitei acute virale. Analele Ştiinţifice. Zilele universităţii consacrate celor 5 ani de la proclamarea independenţei Republicii Moldova. Vol.3: Probleme actuale în medicina internă, Chişinău, 2006, p. 406-410.

12. Rebedea I. Boli infecţioase, Bucureşti, 2000, p. 288-293.13. Cuşnir Gh., Pântea V., Cohuhari L. et al. Particularităţile clinice şi imunologice în

hepatita acută virală C. Actualităţi în patologia infecţioasă şi parazitară: a 6-a conferinţă a infecţioniştilor din RM: Chişinău 5-6 octom, 2006, p. 65-69.

14. Dumitru C., Ionel C. Infecţia cu virusuri hepatice, Cluj-Napoca, 2002, p. 104-114.15. Vlada-Tatiana Dumbrava. Hepatologie bazată pe dovezi, Chid practic naţional, Chişinău,

2005, p. 333.16. Gh. Cuşnir., Cojuhari L., Pântea V., Deatişin V. Dereglări imune în hepatita acută virală C.

Curierul medical, Nr. 5, 2006, p. 30-35.17. Grigorescu M. Tratat de hepatologie, Bucureşti, 2004, p. 346-351.18. Iarovoi P., Isac M., Rîmiş C. Strategia şi tactica de combatere a hepatitelor virale B,C şi

D acute. Materialele Congresului V al igieniştilor, epidemiologilor şi microbiologilor di Republica Moldova. Vol. 2A. Chişinău, 2003, p. 63-68.

19. Pântea V. Ghid practic al medicului de familie. Hepatita acută virală, Chişinău, 2003, p. 246-256.

20. PânteaV., Cojuhari L., Iambulatova O. Aspecte clinice şi diagnostice ale hepatitei acute virale C. Analele ştiinţifice:Zilele Universităţii consacrate celor 15 ani de la proclamarea Republicii Moldova Vol.3; Probleme actuale în medicina internă. Chişinău, 2006, p. 403-406.

21. Pântea V. „Hepatita acută virală C eficacitatea tratamentului cu Pegasys şi Copegus”. Romanian Journal of hepatology programme and abstracts of the XVI-th National Congres


58

of Hepatology 22-23 september 2006 Bucharest, Romania, Suppliment nr.1. vol. 2, 2006.22. PânteaV., Spânu C., Cuşnir Gh., Cojuhari L. et al. Particularităţile clinice, imunologice şi

optimizarea tratamentului în hepatita acută virală C, recomandare metodică Chişinău, 2006.23. Pântea V., Cojuhari L. Modificările imunologice în hepatita acută virală C la persoanele de

vârstă tânără şi medie. Romanian Journal of hepatology. Programme and Abstracts of the XVII National Congres of hepatology 28-29 september 2007, Bucharest Romania Yer., 3 (2007) vol. 3, suppl. 1 p. 54-55.

24. Pântea V., Cojuhari L., Semeniuc S. Dereglările imunologice în HVC acută la pacienţii de vîrstă tînără şi medie. Arta medica nr 3, 2008, Ediţie specială, Chişinău, p. 148-152.

25. Pântea V., Cojuhari L. Particularităţile epidemiologice, clinice şi de diagnostic în hepatita acută virală C. Clujul Medical. Vol. LXXXI supliment, 2008, p. 86-87.

26. Pântea V., Cojuhari L. Importanţa decelării ARN-VHC şi spectrului anti-VHC în diagnosticul şi prognosticul hepatitei acute virale C Clujul Medical Vol LXXXI supliment, 2008, p. 88-89.

27. Pântea V., Cojuhari L. Tratamentul cu Pegasys şi Copegus tratament de referinţă în hepatita acută virală C. Clujul Medical vol LXXXI Supliment, 2008, p. 89-90.

28. Pântea V., Cojuhari L. Decelarea ARN-VHC şi spectrului anti-VHC-teste de referinţă în diagnosticul şi prognosticul HVC acute.

29. Pântea V., Cojuhari L., Cebotarescu V. Tratamentul cu Pegasys în hepatita virală acută Arta Medica, nr 3, 2008 Ediţie specială, Chişinău, p. 152-154.

30. Pântea V., Cojuhari L., Semeniuc S., Iarovoi L., Spânu C., Spânu I. Evaluarea pacienţilor cu HVC acută trataţi cu pacovirină. Arta Medica, nr 3, 2008 Ediţie specială, Chişinău, p. 155-157.

31. Proectul USAID „Prevenirea HIV/SIDA şi hepatitelor B şi C (PHH) Cunoştinţe, atitudini, practici ale populaţiei din Republica Moldova despre hepatitele virale B şi C şi consilierea şi testarea voluntară la HIV şi hepatitele virale. Raport efectuat în baza cercetărilor sociologice, Chişinău, 2007.

32. Programul National de combatere a hepatitelor virale B, C si D pentru anii 2007-2011 HOTARIRE Nr. 1143 din 19.10.2007 Publicat : 09.11.2007 în Monitorul Oficial Nr. 175-177.

33. Programul Naţional de Imunizări pentru anii 2006-2010 Hotarîrea Guvernului Republicii Moldova Nr. 523 din 16 mai 2006 (Monitorul Oficial, 9 iunie 2006, nr.87-90, p. II, art. 644).

34. Rusu G., Galeţchi A., Popovici P. şi al. Boli infecţioase la copii, Chişinău, 2004, 359 p.35. Trepo C. Understanding the natural history of hepatitis C: the basis for planned management.

Hepatitic C a series of topical reviews Associate Editor, Alfredo Alberti 1998, p.11.36. Santantonio T. Acute hepatitis C Advances in hepatitic, 2003, Vol. 3, Issue 2, p. 6-9.37. Jean –Francois Quaranta., Brigitte Reboulat, Jill-Patrice Cassuto. Hepatitele, Corint,

Bucureşti, 2003, p. 133.38. Voiculescu M. Actualităţi în hepatologie, Bucureşti, 1996, p-59-85.39. Андриуца К. А. Изоферменты у больных вирусными гепатитами. Кишинев, Штиинца,

1987, стр. 194.40. Блохина Н. П., Щурикова Н. Н. Лечение острого гепатита С препаратами

интерферонового ряда. Вирусные гепатиты, информационный бюллетень. N. 2, 2002, с. 12-15.

41. Гепатит С. (диагностика, эпидемиология, лечение, профилактика (Российский консенсус) Москва 26-27 сентября 2002 г, Вирусные гепатиты, информационный бюллетень N. 3, 2000, с. 3-9.

42. Гепатит С. Консенсус 2002. Национальный институт здоровья (США) 10-12 июня 2002 г, Вирусные гепатиты, информационный бюллетень N. 2, 2002, с. 3-11.


59

43. Вирусный гепатит С. Методические рекомендации. Научно-производственное обьединение Диагностические системы, Нижний Новгород, 2002.

44. Ивашкин В. Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. Москва, 2002, с. 39-58.45. Калинина О. В., Цукамолов С. Л. Молекулярная эпидемиология гепатита С. Вирусные

гепатиты, информационный бюллетень N. 3, 2000, с. 9-15.46. Михайлова Е. А. Гепатит С сравнительная характеристика факторов определяющих

исходы острой и течение хронической фазы болезни. Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Казань, 2004, с. 33.

47. Михайлов М. И. Лабораторная диагностика гепатита С. Вирусные гепатиты, информационный бюллетень N. 2, 2001, с. 8-16.

48. Радченко В. Г., Шабров А. В., Зиновьева Е. Н. Основы клинической гепатологии, Сант-Петербург, 2005 с. 171-207.

49. Майер К.-П. Гепатит и его последствия, Москва, 1999, с. 76-101.50. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты в клинической практике, Сант-Петербург, 1998, с.

204-234.51. Подымова С. Д. Болезни печени, Руководство для врачей, Москва, 2005, с. 229-233.52. Шерлок Ш. Дм.Дули. Заболеване печени и желчных путей. Москва, 1999, с. 330-336.53. Шувалова Е. П. Инфекционные болезни, Москва, 2005 с. 194-197.54. Шахгильдян И. В. Характеристика групп высокого риска инфецирования вирусом

гепатита С. Вирусные гепатиты, информационный бюллетень N. 2, 2000, с. 3-4.55. Чернобровкина Т. Я. Оценка эффективности терапии больных гепатитом С фосфогливом

с учетом показателей специфического гуморального иммунитета. Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2004, с. 29.

56. Учайкин В. Ф., Нисевич Н. И., Чередниченко Т. В. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей, Москва, 2003 с. 189-210.


60

Date post:	30-Oct-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	5 times
Download:	0 times

HEPATITA VIRALĂ C ACUTĂ LA ADULTmsmps.gov.md/wp-content/uploads/2020/06/6111-PCN-35_HVC.pdf1, E 2...

Documents