Hemoragiile Digestive

Hemoragiile digestive Extravazarea sngelui n lumenul TD consecin a unei boli acute sau croniceSeveritatea:sngerare cu risc vital pierdere de snge insidioas ocult

Hemoragiile digestiveHDS: pana la unghiul Treitz HDM: sangerare a intestinului subtire

HDI: sub unghiul Treitz

Abordarea pacientului : intensitatea/severitatea HDlocul sngerrii : HD superioarHD inferioar ocult (necunoscut de pacient)obscur (origine necunoscut)Mortalitate : HDS = 5 % - 10%HDI = 3,6 %

Forme clinice de prezentare : Hematemeza : vrstur cu snge din TD, specifica HDSrou cu chiaguri (masiv)za de cafea (digerat de acid)

Melena : scaune negre, moi, urt mirositoare, lucioasepeste 50-100ml sngerare/digerat intestinalsngerare acut superioar/intestin subire/colon drsngerrile mari = cteva zile scaune melenice

Hematochezia : sngerare rectal = rou- strlucitor/chiaguriHDI sau HDS masiv (10%)poate fi snge amestecat cu scaunRectoragia : sngerare cu provenien rectalH. ocult : necunoscuta de pacienteliminare de snge inaparent, cantiti micievideniat prin microscopie/teste de laboratorH. obscur : ocult (FOBT recurent+)/deschisa (H, M, H-kez)dificil de localizat la examinarea obinuit

Consecinele HDSistemice : depind de gravitatea HDviteza pierderii de sngedurata HD/recidivavrsta naintatpreexistena altor boliConsecinele hemodinamice (hipovolemia) : n orstastism : hipoTA, tahicardie, lipotimie, oligurieoc hemoragic : insuficien multipl de organ (IMac, IRen, I cir. cer.)

Gravitate HD Semne vitale Pierdere snge Severitate HDoc hemoragic 20%-60% masiv (peste 1,5 3L) (hipoTA, n decubit)Postural 10% - 20% moderat (0,5 1L) (hipoTA ortostatic tahicardie orto)Normal sub 10% minor (sub 500mL)

Consecinele prezenei sngelui n TD peristaltismul absorbia de NH4, uree (NU creatinina)EH la cirotici

Abordarea pacientului cu HD Aprecierea severitii sngerriipaloare, hipotensiune, tahicardie = pierdere important; hipoTA orto/decubit = ATI

Stabilizarea pacientuluiinstabilitate hemodinamic = 2 catetere i.v. largiperfuzii cu sol. coloidale (SF, Riger) adaptate c-v02 sond nazalsond nazogastric : snge rou dup splare = EDS urgen (30% mortalitate)snge maroniu = ateptare reechilibrareUD spltur curat (uneori)

monitorizare : diurez/semne vitale/PV centraltransfuzii snge izogrup : Hb= 7-9g%cei cu semne vitale de instabilitate (TA100/min)sngerare masiv, Ht sub 20% -25% (Hb: 7-9g%)obiective : cretere Ht : peste 30% vrstinicipeste 20% - 25% tinerisub 20 % HTpmas eritrocitar/snge integral (sngerare rapid)plasm proaspt congelat/trombocite (t. coagulare)

Anamneza + ex. fizic (dup stabilizare hemodinamic)Laborator : Ht, hemogram (24 72h exact)uree, creatinin specifice : AST/ALT, BT etcLocalizarea clinic a sngerrii :anamnez/ex. clinic forma (hematemez/melen)sond nazogastric (25% negativ)sunete intestinale active/ uree

Teste diagnostice :EDS colonoscopieRx baritatScintigrafie hematiixAngiografieTC , - altele

Tratamentul : farmacologicendoscopicangiograficchirurgical

HDS acutpeste 50-100 HDS/100 000 bolnavi/an la vrstnici (peste 30% au peste 65 ani)43% dintre cei internati necesita transfuzie

Factori prognostici negativi :vrsta naintatcomorbiditate cauze HDS (VE maximal )snge rouhipoTA/oc la internarenr. de uniti transfuzatesngerare activ n timpul EDSsngerare din UG/D peste 2cmdebutul n spital al sngerrii necesitatea chirurgiei de urgen

Cauze de HDS acutCauze comune : UG/UDVES. Mallory - Weiss

Mai puin frecvente :gastrite/gastropatii (AINS, stres, chimicale)gastropatia portal-hipertensivneoplasmeectazie vascular/angiodisplazieeroziune Dieulafoy

Cauze rare :surs pancreaticB. Crohnleziune neidentificatesofagite/ulcer Efistul aortoenterichemobilia

Abordarea diagnostic i terapeuticEDS dup stabilizare hemodinamic :diagnostic 90%+terapeuticAngiografie selectiv n HD mari (peste 10 cl/min)

Aspectul EDS al hemoragiein timpul sngerrii :sngerare punctiformpat sngernd pe mucoas (1-5cm)sngerare localizat ( 5cm)sngerare difuz (mucoasa plnge)

Dup oprirea sngerrii :chiaguri :n lumenaderente la peretesantinel :aderent de vasn baza ulceruluipeteiisufuziuni (sngerare submucoas)eroziuni hemoragicevas vizibil nu dispare la splare

Factori predictivi de recuren : Forresta) sngerare activ n jet, pulsatil, arterial b) prelingere lent, nepulsatil a sngelui arterialStigmate de sngerare recenta) vase vizibile curate, translucide (risc ) - opace (risc )b) cheag aderentc) baz de culoare neagr a leziunii Leziuni cu potenial hemoragic

Cauze specifice de HDSEsofagite / ulcer esofagian : 8%RGE, candida, AINS, scleroterapie, herpesulceraii extinse + tulb. coagulareTratament : IPP

S. Mallory-Weiss : 5% - 10%ruptur mucoas gastric la jonciunea E-Soprire spontan 80% -90%Terapia : EDS, la cei cu sngerare n timpul EDSangiografic (embolizare/vasopresin i.a.)

HTp : VE, VG = CHgastropatia portalhipertensiv10% din HDS = VE (1/3 din HDS internate)Hemoragia variceala acuta: - terapie vasoactiva antibioterapie profilactica terapie endoscopica / TIPS

UG i UD : 50% din HDS ( D/G = 3/1) 30% din HDS ale C.H. (alcool)sngerare din vasele peretelui crater, dilataie anevrismal n fundul crateruluifrecvent UG mic curbur/UD perete posteriorfactori predispozani :hiperaciditate (Z-E)Hp+AINS + alcool, anticoagulantealtele :boli vasculare (cord, cerebrale) allendronatspitalizare prelungit

Factori prognostici risc de sngerare sub 72h:generali peste 1-2cmvas vizibil/chiag aderent

Tratament :Farmacologic : - pH : T de coagulare dizolvarea chiagului (proteoliz pepsin) BR-H2 = sngerarea cu 10%IPP i.v. x 5 zile, dupa EDSNO = izosorbidmononitrat + AINS (preventiv)

EDS : cel mai eficient (control HDS/previne recurena)Terapia termal:laser NDYAGelectrocoagulare bipolarcap cald (lez. risc I de resngerare)Terapie injectabil : adrenalin 1/10 000alcool absolutser fiziologicageni sclerozaniTehnici ED : clipsuri metaliceligatur band elasticcoagulare plasm - argon

Terapie combinat : inj. adren. + clipsTerapie angiografic :vasopresin i.a.p.embolizare cu microsfere gelatinTerapia chirurgical : HD mari/recurenteRisc resangerare: - instabilitate hemodinamica - sangerare activa la EDS - ulcer de mari dimensiuni - nivelul Hb - nrcesitatea transfuziei

Eroziunile gastrice : 16%AINS, stres, alcooltratament medical conservator

II. HD inferioar acutDifer de HDS :epidemiologie (20% din HDac.)patogeneztratamentevoluie

. HDI ac.: durata recenta(

Clinica : hematochezie H masiv + oc (11%)frecvent autolimitatrar spitalizare ( 1/3 din HDS)mai frecvent B, cu vrsta

Prognostic de severitate :de la foarte mic hematochezie intermitent H masivmai rar hipoTA ortostatic

II. HD inferioar acut

Abordare diagnostic i terapeuticAnamneza :diverticuli/ectazii vasculare = vrstiniciinflamaii/infecii = tineri (BII, HIV CMV)AINS + diverticuli, frecvent dureroasecolita ischemiciradiere, constipaie, boal anorectal Snge :rou = frecv. surs distal/ sngerare nalt rapidnegru = aspect melenic ( colon dr. )

Dgs +:anoscopie : hemoroizi/fistule/dilaceraie rectosigmoidoscopie : RCUH, hemoroizi, proctit, ulcer rectalcolonoscopie n urgen (optim)scintigrafie hematii x (HDI cu sngerare )angiografie visceral (HD activ )angiografie CT : ectazii vasculare colon

Cauze specifice de HDIComune :diverticuli (17% - 40%)ectazia vascular (9% - 21%)Mai puin frecvente :neo- cr./recurenta (11% - 14%)hemoroizii (4% - 10%)colita ischemic/iradiere/ nespecific (2% - 30%)BII, telangiectazia Rendu Osler (tineri)intestin subire (2% -9%) categorie separataabsena identificrii leziunii

Rare :ulcer rectalulcer colonicleziune Dieulafoy

Diverticulii colonici cea mai frecvent cauzsngerare acut/hematochezie nedureroas (semnificativ la vrstinicii cu alte boli )snge rou maroniudgs+ : frecv. prin excludere/colonoscopieTratament : oprire spontan(80%), frecvent recuren (25%)colonoscopic/angiografie/chirurgical

Ectazia vascular colonic (angiodisplazia)sngerare ac./cr./ocult hematochezie nedureroas (rou melenic)multiple, colon dr (3/4) oriunde pe TD (comunicare a-v submucoas)frecv. vrstnici (2/3 peste 70ani), IRcr., dup anticoagulante,AINS,ASADgs+: colon + angio

Tratament : ED (leziune mucosala circumscrisa): risc perforaieelectrocoagulare ter. injectabil/ cap cald/ plasm argonchirurgical ( HD necontrolat)farmacologic

Neoplasmele : HDI ac. rar ( 36%)/ frecvent recurent (cea mai frecventa HDI cr.)polipii : sngerare redus, nedureroas intermitent, volum , (3% - 11%) G, hematochezie intermitent ,modificare calibru bol fecal ,anemie feripriv

Hemoroizii : 2% - 9% din HDI acepisodice, rare ori se identific sediulrou, neamestecat cu fecalele, accentuat de constipaie, la sfritul scaunuluiColonoscopie - obligator peste 50 anitratament : bandareterapie de coagularechirurgical

III. Sngerarea ocultcea mai frecvent form de hemoragie digestivteste pentru sngerare fecal ocult :T. de culoare : guaiacul devine albastru dup oxidarea de ctre peroxidaz/pseudoperoxidaza Hb ic n prezena de peroxid de O2pt hemoragii TD inferior mai ales (Hemocult II) sensibilitatea/specificitatea (carne roie, vegetale cu peroxidaze, hidratarea fecalelor)NU terapie cu Fe p.o.

T. imunochimice : ac anti-globin uman (utilizare dificil)T. hem-porfirin : spectrofluorometria porfirineiinfluenat de mioglobinreacie fals +++

Abordare diagnostic :Atenie la anticoagulante/medicamente (AINS), anomalii vasculare/coagulopatiiPolipii peste 2 cm = AK colon TRColonoscopie / irigo + Fischer ( 20% negative)Capsul video endoscopic enterocliz/enteroscopie(IS)EDSScintigrafie + CT angiografie cu contrastAnemie feripriv : 5% - 11% F /1% - 4% B hiposideremie fr-anemie = TD

IV. Sngerare digestiv obscur5% din HD (cauz evideniabil)Cauze : - Investigatii:ectazie vascular (IS) . EDS/colono = negativeneo IS . CVEhemobilie . Enterografia CT multi-surs pancreatic fazicadiverticul Meckelvarice extraesofagienediverticuli IS

HDI puncte cheieSeveritatea HDI acute este variabila, iar mortalitatea este ingeneral redusa.

In multe cazuri sangerarea acuta se opreste spontan

Mortalitatea este mare la varstnici, la cei cu ischemie si comorbiditati

Colonoscopia este obligatorie pentru dgs./tratament

Colonoscopia si EDS negative = VCE