Hemofilie

CUPRINS Motivatia intelegerii temeiCapitolul 1. Elementele figurate ale sngeluiCapitolul 2. Partea generala Definitie Factorul VIII Coagularea-generalitati Etiopatogenie Simptome Forme si grade de severitate Diagnostic Investigatii TratamentCapitolul 3. Ingriiri generale acordate pacientilor care sufera de HemofilieCapitolul 4. Prezentarea cazurilor cliniceBibliografie

Motivatia intelegerii temei

Rolul esenial al sistemelor aferente este de a informa scoara cerebral despre mediul extern i intern al organismului. Analizatorul durerii este cel care semnalizeaz despre existena unor condiii anormale, cu potenial lezional, sau despre prezenena, deja, a leziunii. El este conectat cu toate structurile SNC, aferente i eferente i integrat, n final, n comportamentul uman, modelat de experiena cotidian individual. Analizatorul durerii are o organizare principial identic celorlali analizatori: const din segmentul de recepie, cile de conducere i segmentul central, cortical. Este compus din dou sisteme antagoniste: nociceptiv i antinociceptiv. Separarea are mai mult raiuni didactice, deoarece n sens biologic nu exist o distincie net a structurilor cu funcii pur nociceptive sau antinociceptive.

Mi-am ales aceasta tema din dorinta de a afla mai multe despre aceasta boala si anume : Hemofilia Cunoasterea unor notiuni generale despre boli este necesara atat pentru persoanele care doresc sa exercite profesia in domeniul medico-sanitar dar si pentru cine doreste sa fie informat.Marile victorii ale omului in lupta impotriva bolilor a facut ca astazi sa ne fie mai usor in cunoasterea si tratarea lor.

Capitolul 1. Elementele figurate ale sngelui

Elementele figurate ale sngelui sunt reprezentate de:

Hematii;Trombocite;Leucocitece se mpart n limfocite, monocite, neutrofile, eozinofile, bazofile.HematiileHematiile reprezint aproximativ2,3-2,5 litri din volumul sanguin total. Ele pot fi descrise ca fiind elemente celulare lipsite de nucleu =anucleate, cu form de disc biconcav, cu diametrul de aproximativ7,5-8,3 m.n anumite patologii, hematiile i pot modifica dimensiunile (macrocite, microcite), forma (schizocite, anulocite).Culoarea este roie-portocalie, aceasta fiind determinat de prezena hemoglobinei. Prezint o zon central mai palid i cu margini mai intens colorate.Numrul de hematiieste n mod fiziologic de5.100.000+_ 500.000/mmc la brbati de4.600.000+_500.000 la femeie.Principalul rolal hematiilor este de a transporta oxigenul de la nivel pulmonar la nivel tisular i de a prelua de aici dioxidul de carbon, ce va fi transportat pn la nivel pulmonar, unde va fi eliminat.Hematiile suntproduse la nivelul mduvei hematogenen mod continuu din celule stem la o rat de 2 - 3 milioane pe secund.Hemoglobinaeste proteina transportoare a oxigenului i dioxidului de carbon de la nivelul hematiilor, i reprezint 95% din aceasta.Numrul de hematii se poate modifica n sensul creterii sau scderii lor i poate fi de natur fiziologic sau patologic.

Cauze fiziologice de cretere a numrului de hematii:

Consumul exagerat de oxigen datorit proceselor de cretere de la vrste tinere;La sexul masculin;Domiciliul n localiti cu altitudine mare;Consecutiv efortului fizic;Prin hemoconcentraie ndeshidrataresau emoii.

Cauzele patologice de cretere a numrului de hematiisunt reprezentate de toate patologiile ce sunt acompaniate de hipoxie tisular precumtuberculozapulmonar, insuficiena cardiac etc.

Cauze fiziologice de scdere a numrului de hematii:

Prin hemodiluie, n urma ingestiei unei cantiti exagerate de ap;La persoanele ce muncesc n medii hiperbare.

Cauzele patologice de scdere a numrului de hematiisunt frecvent ntlnite n clinic putnd fi cauzate de:

Hemoragii;Hemoliz;Anemii de diferite etiologii.

Pentru analiza hemoleucogramei i cunoaterea principalelor boli din patologia sngelui trebuie cunoscuteprincipalele constante i indici eritrocitaricu rol major n identificarea modificrilor de la nivel sanguin:1.Volumul eritrocitar mediu (VEM)ce are valoare normal cuprins ntre80-94 , o cretere peste94 indicnd macrocitoz, iar oscdere sub 80indicndmicrocitoz. Formul prin intermediul creia se calculeaz VEM este:Ht*10/E.2.Hemoglobina eritrocitar medie (HEM)ce are valoarea normal cuprins ntre25-32 g, iar formula prin intermediul creia se calculeaz este:Hb *10/E.3.Concentraia medie de hemoglobin eritocitar (CHEM)ce are valoarea normal cuprins ntre32-26 g/dlmas eritorcitar, o scdere a sa sub 30 putnd indica prezena unei anemii. Formula dup care se calculeaz este:Hb * 100/Ht.4.Grosimea eritorcitar medie (GEM)ce are valori curpinse ntre1,7 i 2,5 m, o cretere a sa peste 2,5 indicnd prezena sferocitozei, iar o scdere sub 1,7 sugernd platocitoz.5.Suprafaa eritorcitar mediece are valori cuprinse ntre120 i 130 m.6.Indicele de culoaresauvaloarea globularare valori cuprinse ntre0,85-1,15 m, sub 0,85 sugernd hipocromie, iar peste 1,15 hipercomie. Se calculeaz prin intermediul raportului:Hb% deteminat/Hb% normal.

LeucociteleCunoscute i sub denumirea decelule albe, leucocitele sunt definite ca celule circulante a cror rol principal este protecia organismului. Ele nu sunt localizate strict la nivel sanguin, putnd fi ntlnite i la nivelul splinei, ficatului i ganglionilor limfatici. Suntproduse la nivelul mduvei hematogenedin acelai tip de celule stem ca i hematiile.Numrulacestora este la adulide 6.000-8.000 leucocite/mmc, iar n cazul nou-nscuilor valorile pot ajunge i pn la 12.000-20.000 leucocite/mmc, iar la sugari la 9.000-12.000/mmc.

Celulele albe sangvine

Pot aparemodficri fiziologice de cretere a numruluiacestora n special n:

Sarcin;Frig;Efort fizic;Emoii.

Creteri patologiceale acestora sunt ntlnite n:

Afeciuni inflamatorii acute, subacute i cronice;Leucemie;Diabet zaharat;Neoplazii;Alergie.

Scderea numrului lor n mod fiziologicse ntlnete n special la persoanele n vrst, iarn mod patologicn aplazia medular, stres, afeciuni infecioase ce deprim sistemul imun precum febra tifoid, parotidita epidemic,rujeola,gripa.

Dup aspectul nucleului, leucocitelese pot mprinleucocite mononucleareipolinucleare.Leucocitele mononuclearepoart denumirea i deagranulocitedatorit absenei granulaiilor eozinofile, bazofile sau acidofile din citoplasm.Agranulocitele mononucelaresunt reprezentate delimfociteimonocite, iargranulocitele polinuclearesunt reprezentate deneutrofile, eozinofileibazofile.Limfocitele ndeplinesc de asemenea funcia de aprare, fiind primele ce reacioneaz la apariia unui antigen, ele ncercnd s caute, s identifice i s se lege de proteinele antigenului astfel nct acesta s poat fi ndeprtat. Granulocitele i macrofagele sosesc, nconjoar i distrug antigenul identificat. De asemenea, realizeaz i ndeprtarea celulelor moarte sau mbtrnite ce nu i mai realizeaz funcia, dar i a particulelor strine precum praful.

TrombociteleTrombocitele mai sunt denumite iplachete sanguinei sunt elementeacelulare, anucelate, avnd un rol foarte important n realizarea proceselor de hemostaz. Se formeaz la nivelulmduvei hematogene, din aceiai celul stem din care se formeaz hematiile i limfocitele. O treime din trombocite se gsesc la nivelul circulaiei splenice, restul gsindu-se n torentul sanguin. Durata de via a unui trombocit este de aproximativ 8 zile. Distrugerea lor are loc la nivel splenic i hepatic, dar i la nivelul circulaiei generale.

Globulele rosii (eritrocietele)Eritrocitele sunt cele mai numeroase elemente figurate din sange. 1 mm de sange contine aproximativ 4 milioane si jumatate de hematii la femeie si 5 milioane de la barbat. La copilul mic numarul eritrocitelor este mai mare, pana la 6 milioane pe millimetru cub iar la locuitorii zonelor cu altitudine mare numarul eritrocitelor poate ajunge pana la 8 milioane pe millimetru cub, datorita mecanismelor de adaptare pentru a face fata concentratiilor scazute de oxigen. Numarul eritrocitelor poate sa creasca temporar atunci cand se elibereaza depozitele de sange situate la nivelulsplineisificatului.Eritrocitele sunt formate la nivelul maduvei hematogene.

Numarul eritrocitelor poate sa scada prin doua mecanismele importante: scaderea productiei medulare sau distrugere crescuta in periferie.Procesul de formare a eritrocitelor se numeste eritropoieza. Cel mai important hormon care determina eritropoieza este eritropoietina, secretata la nivelul rinichiului. Acesta secreta eritropoietina in conditii fiziologice iar secretia este crescuta in conditii de hipoxie. Procesul de eritropoieza necesita asigurarea cu substante nutritive, vitamine (C, B6, B2, acid folic) si fier.Hematiile au doua roluri esentiale pentru organism: transportul oxigenului si dioxidului de carbon de la plamani catre tesuturi si invers in mentinerea echilibrului acidobazic.Hemoliza reprezinta procesul prin care hematiile sunt distruse. Hemoliza poate fi fiziologica, atunci cand hematiile batrane sau cu defecte sunt distruse la nivelul splinei, ficatului,ganglionilorlimfatici sau maduva oaselor.Hematiile au forma de discuri rotunde sau usor ovalare cu centrul de culoare mai deschisa si periferia mai intens colorata in galben. Acest aspect se datoreaza variatiei grosimii hematiilor care sunt mai groase la periferie - 2, 5 microni - si mai subtiri in centru - 1, 5 microni. Diametru unei hematii este de 7, 5 microni. Pot fi intalnite si eritrocite mai mici de 7 microni (microcite) sau mai mari de 8 microni (macrocite).Lipsa nucleului permite o incarcare mai mare cu hemoglobina. Suprafata totala a hematiilor este de 4 000 m patrati (de 2 000 ori mai mare ca suprafata corpului).Durata de viata a unei hematii in sange este de aproximativ 120 zile. Desi traiesc relativ putina vreme, numarul lor ramane constant, printr-o productie constanta in maduva hematogena. Exista un echilibru intre procesul de distrugere si cel de formare.

Capitolul 2. Partea generala

Definitie

Hemofilia este o boala hematologica genetica care afecteaza cu precadere barbatii. Aceasta apare cand sunt mosteniti factori ai coagularii anormali, facandu-i inacapabili sa functioneze normal.Factorul VIII

Factorul VIIIeste o proteina cu greutate moleculara de 80000 daltoni. In plasma factorul VIII este gasit numai pe suprafata factorului von Willebrand cu rol de carrier. Factorul VIII are cativitatea coagulanta numai cand se combina cu acest factor von Willebrand. Factorul VIII este sintetizat de celula parenchimului hepatic. Concentratia lui este de 10 mg/l, fiind foarte susceptibil la proteoliza, de aceea este denumit si factorul labil al coagularii. Durata de viata este de 8-12 ore. Activitatea factorului VIII este masurata biologic prin capacitatea sa de a actiona drept cofactor al factorului IX. Factorul von Willenrand, purtatorul lui in circulatie, poate precipita cu anticorpi specifici, de aceea acest factor mai este cunoscut sub numele de antigen al factorului VIII (factor VIII-Ag).In hemofilie cantitatea de factor von Willebrand este normala, desi activitatea coagulanta a factorului VIII este depresata. Observatia este importanta pentru descoperirea femeilor purtatoare de tara hemofilica, care vor avea o activitate coagulanta pe fiecare unitate de factor von Willebrand redusa la jumatate comparativ cu indivizii normali.

Coagularea-generalitati

Coagularea (provine din latinescul coagulare, nsemnnd; "a nchega, a reuni") este un proces complex, n urma cruia coloid de consisten lichid [sol] (snge,lapte, latex, etc.) se transform ntr-un cheag (gel), cu o separare de o parte lichid (ser, zer, ap, etc.). Practic, n coagulare, particulele disperse din soluia iniial, se unesc i sedimenteaz, separndu-se de mediul de dispersie anterior .Att laptele, ct i sngele, cel mai uor coaguleaz n prezena tripsinei gastrice i a calciului (Th. C. Ruch i J. F. Fulton). ns, n cazul sngelui, acest proces nu poate avea loc n organism (sngele nu conine tripsin), astfel nct, procesul devine mult mai complex, lucru benefic, cci astfel este asigurat reversibilitateahemostazei(laptele i sngele n eprubet, tratate cu tripsin, n prezena calciului, coaguleaz ireversibil).

Coagularea sngelui

n cazul sngelui, coagularea (nchegarea) const din separarea sngelui n 2 componente:- ntr-un coagul (cheag) rou, moale (gel), format dintr-o reea de fibrin n care sunt prinse, ca ntr-un nvod,elemente figurate(eritrocite,trombocite, leucocite),- n ser.

Din punct de vedere chimic, coagularea sngelui are loc atunci cnd fibrinogenul (solubil) precipit, trecnd n fibrin (insolubil) sub aciuneatrombinei(procesul are loc prin desprinderea i eliberarea fibrinopeptidului A i B din structura fibrinogenului). Apoi, se formeaz reeaua stabil de fibrin, n urma polimerizrii monomerului de fibrin, sub aciunea factorului XIIIa (factorul stabilizator al reelei de fibrin).

Procesul care conduce la formarea cheagului se snge

Dac procesul se urmrete la microscopul electronic, se observ c fibrinogenul dispersat iniial n plasm, n prezena trombinei, formeaz molecule "grele", care se unesc capt la capt, formnd fibrile lungi. Apoi, aceste fibrile se unesc i se ramific transversal i longitudinal, alctuind reeaua de fibrin.

Reeaua de fibrin

Realizarea acestui proces, destul de banal la prima vedere, este de fapt deosebit de complex, depinznd de o serie ntreag de factori, care acioneaz n cascad, numai atunci cnd se ndeplinesc anumite condiii.Coagularea sngelui este rezultatul solidificrii unei proteine speciale din snge (fibrin). Aceast modificare a fibrinogenului (fibrinogenfibrinreea de fibrin) este singura direct observabil, care are loc n timpul procesului de coagulare. Schimbare ns, este precedat de un lan lung de reacii, care pot fi studiate numai prin efectul lor asupra coagulrii finale (Th. C. Ruch i J. F. Fulton).Coagularea sngelui, ca proces perceptibil, reprezint de fapt o fibrinogenez, care se continu, mai departe - ca ultim etap a hemostazei (hemostaza definitiv), printr-ofibrinoliz(vezi fibrinogeneza i fibrinoliza).

Rolul coagulrii sngelui

Graie coagulrii sngelui, se stopeaz prompt hemoragiile (hemostaz), prin nchiderea spaiilor rupte aprute accidental la nivelul vaselor de snge mici.Coagularea sngelui nu poate opri hemoragiile provocate de rupturile ntinse ale vaselor sau de leziunile vaselor mari (artere, vene).Cnd coagularea se petrece spontan (fr apariia unor leziuni) devine periculoas (vezi mai jos:Abateri de la coagularea normal).

Cnd intervine fenomenul de coagulare a sngelui ntr-o hemoragie?

n cazul unei hemoragii lezionale, cheagul de snge (trombul vascular) se formeaz n cadrulhemostazei secundare, consolidnd trombul palchetar format n timpiihemostazei primare.

Cele dou ci ale coagulrii sngelui

Coagulareasngeluiurmeaz 2 ci- calea intrinsec.- calea extrinsec.De la factorul la X-lea (vezi mai jos), coagularea urmeaz o cale comun.

Calea intrinsec

Calea intrinsec este mai lung, fiind determinat numai de factorii plasmatici. Ea este declanat de contactul cu fibrele de colagen i de ali factori nelezionali. Aceast cale este important prin faptul c declaneazfibrinoliza.

Calea extrinsec

Calea extrinsec este mai scurt i mai prompt, fiind declanat de leziuni, prin intervenia tromboplastinei tisulare (TT sau factorul III).

Calea intrinsec i calea extrinsec

Cele dou ci ale coagulrii pot fi desprite doar la modul teoretic, ele desfurndu-se simultan i ntreptruns.

Factorii coagulrii sngelui

n coagulare particip numeroi factori, care pot fi mprii n 3 mari grupe:- factori plasmatici (se noteaz cu cifre romane; I-XIII),- factori plachetari (se noteaz cu cifre arabe; 1-9),- factori tisulari (tromboplastina tisular - TT sau III, fosfolipide plachetare).Factorii plasmatici i cei tisulari care intervin n scopul realizrii coagulrii sngelui, sunt prezentai n flashul interactiv de mai jos. Specificm c factorul VI nu exist (a fost anulat, deoarece s-a demonstrat c reprezenta forma activ a factorului V).

Precizri

Factorii plasmatici ai coagulrii i desfoar activitatea doar cnd sunt activai. n condiii normale (obinuite) ei se gsesc n form inactiv. Activarea unui factor (exmplu: II IIa) determin activarea n cascad a celorlali, pn n momentul formrii reelei stabile de fibrin. n detaliu, procesul de coagularea a sngelui este prezentat n imaginea de mai jos.

Schema detaliat a factorilor coagulrii

Prezentarea succint a factorilor coagulrii

- factorul I (fibrinogenul) formeaz cheagul stabil de fibrin, prin intervenia II IIa i XIII XIIIa.- factorul II (protrombina) se sintetizeaz n ficat n dependen cu vitamina K. Particip, dup activare, la formarea reelei de fibrin i activeaz I, V, VIII, XI i XIII.Trombina(IIa) este oenzim(proteaz) de maxim importan n procesul coagulrii. Ea activeaz, pe lng ali factori itrombocitelei antitrombina III, ceea ce nseamn c particip la formarea, n paralel, a unui sistem anticoagulant endogen (antitrombina III inhib Xa i IIa).- factorul III, factorul tisular (FT) sau tromboplastina tisular (TT) are o importan major n iniierea coagulrii, fiind un cofactor pentru VIIa. TT este o glicoprotein care se sintetizeaz extrahepatic gsindu-se n cantiti mai mari n muchi, oase, plmni, creier, placent ieritrocite. n trombocitopenie (numr de trombociteredus), tromboplastina tisular, chiar i n cantitate mare, are o eficien sczut n realizarea coagulrii sngelui.- factorul IV (calciul ionic) leag factorii Xa i Va de fofolipidele plachetare, care mpreun activeaz II (protrombina).- factorul V (proaccelerina) este un cofactor pentru Xa sintetizndu-se la nivel hepatic. II IIa determin VVa. Va se leg strns cu fosfolipidele plachetare. i leag Xa pe plachete. Va este inhibat de ctre proteina C.- factorul VII (proconvertina) este o enzim (proteaz) care mpreun cu cofactorul su (TT sau IIIa) activeaz IX. Sinteza se realizeaz n ficat i este dependent de prezena vitaminei K. Prin activare, proconvertina (VII) trece n convertin (VIIa).- factorul VIII (factorul antihemofilic A sau globulina antihemofilic A) este un cofactor pentru IX, activat de ctre IIa. Se sintetizeaz n ficat. Factorul VIII circul legat defactorul von Willebrand, care este oproteincu rol important n adeziunea trombocitar i formarea trombusului iniial, plachetar. VIIIa este inhibat de ctre proteina C.- factorul IX (factorul antihemofilic B, factorul Christmas, sau globulina antihemofilic B)formeaz mpreun cu VIII tenaza care activeaz X. Este activat de XIa i VIIa. Sinteza este dependent de vitamina K i se realizeaz n ficat.

Epidemiologie

Hemofiliile A si B sunt cauzate de un defect mostenit al unei perechi decromozomi. Hemofilia este o boala genetica transmisa X-linkat. Este numita astfel pentru ca defectul este situat pe cromozomul X. Tatii transmit gena defecta la fiice nu si la fii, iar mamele sunt purtatoare.

Hemofilia apare aproape intotdeauna la baieti. Baietii fac boala prin mostenirea genei defecte de la mama. La fete, apare foarte rar, intrucat ele necesita mostenirea genei defecte de la ambii parinti.

Defectul genetic afecteaza cantitatea factorului coagularii si functia acestuia. Cu cat exista o cantitate mai mare de factor anormal al coagularii, cu atat este mai severa hemofilia.

Desi hemofilia este o boala genetica, aproape o treime din populatia cu hemofilie nu are istoric familial de boala. In aceste cazuri, hemofilia apare spontan, in momentul in care un cromozom normal dezvolta o anomalie (mutatie) care afecteaza gena ce determina productia de factori ai coagularii. Un copil nascut cu o astfel de mutatie poate prezenta boala sau poate fi purtator sanatos. Doar femeile sunt purtatoare.

Simptome

Simptomele bolii sunt observate in timpul copilariei. Persoanele cu forme minore de boala, pot sa nu prezinte simptome pana tarziu in timpul vietii. Desi exista mai multe tipuri de hemofilie, simptomele sunt aceleasi.

Exista semne care pot fi observate la scurt timp dupa nastere:- sangerare intramusculara, rezultand un hematom profund dupa administrareavitaminei Kde rutina- sangerarea prelungita dupacircumciziela baieti- in cazuri rare, sangerare prelungita dupa taierea cordonului ombilical.

Alte simptome ale hemofiliei includ:- sangerare intraarticulara sau intramusculara care cauzeaza dureri si edeme- sangerare anormala dupa o accidentare sau o interventie chirurgicala- echimoze (invinetiri) usor aparute-epistaxis(sangerare pe nas) frecvent-hematurie(sange in urina)- sangerare dupa o interventie stomatologica

Simptomele hemartrozei (sangerari in interiorul articulatiilor) sunt:- caldura locala si prurit (mancarime) in articulatii la debutulhemartrozei. Aceasta se numeste aura. Daca sangerarea nu se trateaza, disconfortul minor poate sa progreseze catre o durere majora-edemsi inflamatie a articulatiei, cauzate de episoade frecvente de sangerare. Daca aceste episoade continua pot duce la durere cronica si distructie articulara- ezitarea miscarii bratului sau piciorului intr-o articulatie afectata ce poate fi observata la primii pasi ai sugarului .

Simptomele cauzate de catre sangerarile intramusculare sunt:-echimoza- edem- rigiditate musculara-sensibilitate- durere, mai ales cand sunt afectate grupele musculare mariUneori sangerarea intramusculara la nivelul anumitor grupe musculare (la nivelul antebratului si coapsei sau gambei) exercita o presiune suficient de mare pentru a comprima artere si nervi, cauzand complicatii numite sindrom de compartiment. Sindromul de compartiment este o urgenta medicala care necesita un tratament rapid, pentru a preveni distrugeri permanente musculare, osoase sau ale altor tesuturi.

Simptomele sindromului de compartiment sunt:- slabiciunea si paloarea extremitatilor- edem siparestezii- durere severa la mers- incapacitatea miscarii extremitatilor (paralizie).

Forme si grade de severitate

Exista doua tipuri majore de hemofilie:- hemofilia A care este cauzata de un deficit de factorul VIII activat al coagularii. Aproximativ 80% din populatia hemofilica prezinta forma A, iar majoritatea acestor cazuri sunt severe. Aproximativ 1 la 5000 de baieti este nascut cu hemofilia A- hemofilia B (boala Christmas) care este cauzata de o lipsa a factorului IX al coagularii. Apare mai rar, doar 1 la 30000 de baieti.Hemofilia este, de obicei, clasificata in functie de severitatea sa. Exista 3 grade de severitate, desi se poate trece din unul in altul.

Severitatea bolii se stabileste in functie de cantitatea de factor al coagularii produsa si tipul de situatii in care apare mai frecvent sangerarea:

- forma usoara: Cantitatea de factor VIII si IX este de 5% din normal sau mai mult. Aceasta forma poate sa nu fie diagnosticata decat dupa untraumatismsau o interventie chirurgicala majora care determina o sangerare masiva- forma moderata: Cantitatea de factor VIII sau IX este intre 1-5% fata de normal. Sangerarea apare in urma uneiluxatiisauentorse.- forma severa: Cantitatea de factor VIII sau IX este mai mica de 1% fata de normal. Sangerarea apare o data sau de mai multe ori pe saptamana fara nici un motiv aparent (spontan).Procentul de factor de coagulare ramane aproximativ la fel pe toata durata vietii. Totii membrii aceleasi familii cu hemofilie vor avea forme similare.In cazuri rare, apare o forma de hemofilie, numita hemofilie dobandita, care nu este mostenita. Daca apare aceasta forma, in organism exista anticorpi impotriva factorilor coagularii, care fac ca acestia sa nu mai functioneze normal.

Diagnostic

Hemofilia se suspicioneaza in fata unui pacient de sex masculin, cu sau fara antecedente familiale semnificative, care prezinta:sangerare exteriorizata, fara tendinta spontana de oprire sauhemoragie profunda, provocata, extensiva, cu tendinta de oprire tardiva, doar in conditiile cresterii tensiunii locale si a compresiunii vasculare -Diagnosticul cert se poate pune numai pe baza datelor de laborator:timpul de sangerare, timpul Quick, timpul de trombina, numarul si functia trombocitara sunt normaletimpul de coagulare in eprubeta, timpul Howell si testul de toleranta la heparina sunt prelungiti atunci cand concentratia de factor este < 5%timpul de consum de protrombina scurtat, TPT si TPTA prelungit sugereaza defectul tromboplastinogenezei endogene, deci o hemofilie Hemofilia este o afectiunerara, frecventa ei in populatie se situeaza in jur de 100/ 1 milion de locuitori, hemofilia A fiind de aproximativ 5-6 ori mai frecventa decat hemofilia B. Corectia timpului Howell, a TPTA sau a timpului de consum de protrombina cu plasma proaspata si plasma adsorbita confirma diagnosticul de hemofilie A. Dovedirea deficientei de FIX, caracteristica pentru hemofilia B, se face cu testul de tromboplastinogeneza ce prezinta alterarea testului global si seric sau cu corectia consumului de protrombina cu reactiv plasmatic si ser invechit, fara corectie cu plasma adsorbita Diagnosticul nu e complet daca nu se realizeaza dozarea concentratiei de F VIII sau IX, ce confirma diagnosticul, permitand totodata si stabilirea formei de gravitate a hemofiliei. Metodele coagulometrice de diagnostic sunt completate la ora actuala cu metode cromogenice, cu meritul evaluarii fotometrice mai exacte a rezultatelor. - in situatia unei concentratii scazute de F VIII, precum si in toate cazurile in care se presupunediagnosticul de boala von Willebrandeste oportuna explorarea factorului von Willebrand. in acest sens sunt necesare:-testarea cofactorului ristocetin agregarea indusa de ristocetin-cuantificarea antigenului vW si precizarea multimerilor de FvW-testul de legare al colagenului. Alterarea lor, ca si prelungirea timpului de sangerare sustin diagnosticul de boala von Willebrand. O problema de diagnostic pozitiv importanta este si detectarea purtatoarelor de hemofilie,ea fiind asimptomatica in majoritatea cazurilor, dar avand riscul de a transmite boala fetilor de sex masculin. Diagnosticul statusului de purtatoare este important si pentru evaluarea riscului hemoragic in situatii de traumatisme majore, interventii chirurgicale, nastere, chiar la femeia respectiva. Determinarile coagulometrice a FVIIIc permit diagnosticul de carrier sau purtatoare a tarei cu o acuratete de 35-75%, desi concentratia de FVIII sau IX se poate modifica sub influenta unor factori de tipul: stress, sarcina, anticonceptionale etc. Pe de alta parte o concentratie normala de FVIIIc nu exclude diagnosticul de purtatoare. Determinarea FvW concomitent si aprecierea raportului VIIIc/FvW scazut pledeaza pentru diagnosticul pozitiv.

Investigatii

Hemofilia in forma severa este usor de diagnosticat in prima copilarie sau in primul an de viata. Cu toate acestea, formele usoare pot fi diagnosticate doar la varsta de adult. Daca se suspecteaza o problema de coagulare, se fac urmatoarele teste dintr-o singura proba de sange, care pot ajuta la punerea diagnosticului de hemofilie, tipul sau si severitatea:

-timpul de protrombina(PT), care masoara alti factori ai coagularii, altii decat cei pentru hemofilie. Majoritatea persoanelor cu hemofilie au rezultate normale la acest test. PT poate fi anormal in alta afectiune care cauzeaza sangerarea-timpul partial activat de tromboplastina(APTT) ce masoara factorii VIII si IX ai coagularii, care sunt absenti sau nu functioneaza adecvat la persoanele cu hemofilie. Acest test nu poate determina ce tip de hemofilie este (A sau B) sau daca defectul este la nivelul factorului VIII sau IX. O persoana cu hemofilie are un rezultat anormal al APTT-lui-testul probarii factorului coagularii, care determina severitatea hemofiliei prin masurarea activitatii nivelurilor de factor VIII si IX in sange, care indica calitatea factorilor coagularii si functionarea lor:- hemofilia minora: Nivelul de factori VIII si IX este 5% din normal sau mai mult. Aceasta forma poate sa nu fie recunoscuta pana la aparitia unei sangerari excesive dupa o trauma majora sau tratament chirurgical- hemofilia moderata: Nivelul de factori VIII si IX este intre 1-5% din normal. Sangerarea apare dupa o luxatie sau entorsa- hemofilia severa: Nivelul de factori VIII si IX este sub 1% fata de normal. Sangerarea apare de mai multe ori pe saptamana fara un motiv aparent- teste mixte de coagulare in care plasma recoltata este amestecata cuplasmanormala pentru a se observa daca atinge un nivel normal de factori de coagulare. Daca nu ajunge la un nivel normal, in plasma recoltata exista inhibitori ai factorilor de coagulare VIII si IX. In acest caz, vorbim despre hemofilie dobandita.

Tratament

Tratament - generalitatiTratamentul hemofiliei se stabileste in functie de severitatea bolii. Intrucat hemofilia este o boala genetica, tratamentul se incepe de cele mai multe ori de la nastere. Hemofilia se tratateaza, in principiu, prin inlocuirea factorilor coagularii anormali pentru a preveni pierderile severe de sange si complicatiile sangerarii.

Virusiipot fi transmisi prin sangele de la donatori, desi acest lucru se intampla destul de rar. Inca din 1985, produsele de sange, cum ar fi concentratele de factori de coagulare, au fost testate pentru boli virale produse de virusuri cavirusul imunodeficientei umane (HIV), virusulhepatitei Bsihepatitei C. Sangele suspectat de astfel de virusuri nu va fi utilizat. Majoritatea procedurilor de purificare ale sangelui distrug majoritatea virusurilor care nu sunt detectati la examenulscreeninguzual. Unele virusuri inca raman in sange cum ar fi virusul hepatitei A si parvovirusurile, care sunt greu de detectat datorita structurii lor moleculare. Drept urmare, in unele cazuri destul de rare, virusurile se pot transmite prin plasma ce contine factorii coagularii, lucru care poate produce complicatii. Concentratele de plasma produse in laborator (folosind tehnicaADN-uluirecombinat) nu transmit virusuri.Tratament initialSe faceplanning familialinaintea posibilei sarcini, in cazul in care exista istoric de hemofilie in familie. Diagnosticul poate fi pus de la nastere. Uneori, mamele nu stiu ca sunt purtatoare de hemofilie, iar in aceste cazuri se descopera ca fiul are hemofilie in momentul in care vor fi evidenteechimozesau sangerari dupa accidentari. Se vor face teste care sa determine daca este vorba de hemofilie sau care este severitatea acesteia.Copiii si adulti cu o forma usoara de hemofilie, nu necesita tratament cu concentrate de factori de coagulare, cu exceptia momentelor in care este nevoie de o interventie medicala sau stomatologica sau dupa o accidentare. Pentru o forma severa de hemofilie, se administreaza concentrate intravenos. Un copil mai mare de 10 ani poate invata sa-si administreze singur aceste concentrate, ce inlocuiesc factorii sai de coagulare anormali.Tratament de intretinereFactorii coagularii sunt inlocuiti prin injectarea intravenoasa de noi factori de coagulare. Severitatea bolii detemina cantitatea de factori de coagulare care vor fi inlocuiti.- in formele severe de hemofilie se vor inlocui factorii coagularii la perioade regulate de timp (profilaxie) pentru a preveni sangerarea sau in conditiile necesitatii acestora dupa aparitia simptomelor de sangerare sau in urma unor activitati care produchemoragie- in forme mai putin severe de hemofilie, factorii coagularii sunt inlocuiti in urmatoarele conditii:- sangerare dupa o accidentare- se prevede sangerare inainte de o interventie chirurgicala- cand se practica activitati care pot provoca sangerare, cum ar fi sporturi de contact intre persoane.!Tratamentul medicamentos poate fi folosit pentru a creste sintezafactorilor de coagulare, mai ales in cazul unor interventii medicale sau stomatologice. Acestea sunt eficiente doar in formele usoare de boala. Sunt administrate in asociere cu factori ai coagularii, daca exista o forma mai severa de boala.Majoritatea complicatiilor sunt tinute sub control prin injectarea de factori de coagulare. Complicatiile pot sa apara si in urma tratamentului cu factori de coagulare.Durerea cronica de la nivelul articulatiilor apare la persoanele cu hemofilie care au unul sau mai multe episoade de sangerare severa la nivelul articulatiilor in fiecare an.Narcoticelesunt tratamentul cel mai eficient pentru a ameliora durerea de la nivelul articulatiilor asociata hemofiliei. In unele cazuri se recomanda proteza articulara.Tratament ambulator (la domiciliu)Tratamentul ambulator pentru hemofilie se refera la educarea pacientului pentru a recunoaste cand incepe sangerarea, administrarea de factori ai coagularii, un regim alimentar sanatos si exercitiu fizic regulat. Autoingrijirea sau ingrijirea unui copil cu hemofilie la domiciliu poate conduce la o calitate mai buna a vietii.Exista anumiti pasi care imbunatatesc starea de sanatate si previn episoadele de sangerare.

Este important, in mod special, sa se previna sangerarea in articulatii, intrucat acest lucru poate conduce la incapacitati motorii severe:- mentinerea uneigreutati normale corporale. La supraponderali,stresulin plus asupra articulatiilor poate declansa sangerare-exercitii fizicecu prudenta. Efortul fizic cum ar fi cel de la inot, ce nu pune un stres in plus asupra articulatiilor, este recomandat- nu se administreaza medicamente neprescrise decat daca sunt recomandate de medic. Se evita AINS (antiinflamatoare nestoidiene), cum suntAspirina,Ibuprofen, care pot afecta coagularea sangelui- se previn accidentarile din activitatile casnice- se vor recunoaste episoadele de sangerare, astfel incat la aparitia acestora dupa o accidentare sau spontan aparute, sa se poata administra un tratament imediat.

Se trateaza hemofilia la domiciliu prin injectarea de factori ai coagularii. Se discuta acest lucru cu medicul curant.Optiuni de medicamenteMedicamentele se pot folosi in situatii speciale sau combinate cu inlocuitori ai factorilor coagularii pentru a se trata hemofilia.Agentii antifibrinolitici previn distrugerea trombului (cheag de sange) format de catre agentii chimici. Acest tip de tratament este folosit inaintea unei interventii stomatologice si pentru tratareaepistaxisului(sangerarea nazala), intrucat apare sangerare la nivelul membranei mucoasei. Se fololosesc in asociere cu factori ai coagularii.Agentii aderenti lafibrinaajuta la oprirea sangerarii in ranile tegumentare usoare la persoanele cu hemofilie A. Se folosesc frecvent in procedurile dentare.Acetatul de desmopresina se foloseste, desi destul de rar, pentru a trata formele usoare de hemofilie A. Acest produs elibereaza factorul VIII al coagularii care nu este folosit din celulele sanguine, crescand astfel cantitatea de factor VIII circulant in sange. De obicei, desmopresin acetatul este folosit alaturi de inlocuitori de factori de coagulare. In formele minore de hemofilie, poate fi folosit in locul inlocuitorilor de factori de coagulare.

Desmopresina, agenti antifibrinolitici si cei aderenti de fibrina nu inlocuiesc factorii coagularii, fiind un tratament major al hemofiliei.

Tratament chirurgicalNu exista tratament chirurgical pentru hemofilie. Cu toate acestea, complicatiile bolii, cum ar fi problemele articulare, sangerarile pericerebrale sauedemelecare fac sa creasca tensiunea la nivelul bratelor sau membrelor inferioare (sindrom de compartiment), pot necesita tratament chirurgical.Inlocuitorii de factori de coagulare sunt necesari inainte, in timpul si dupa tratamentul chirurgical, inclusiv proceduri dentare.Persoanelor cu forme minore de hemofilie li se pot administra agenti antifibrinolitici sau desmopresin acetat inaintea interventiei stomatologice. Factori ai coagularii, agenti antifibrinolitici sau cei aderenti la fibrina si posibil, desmopresin acetatul sunt de obicei folositi in combinatie pentru controlul sangerarii intrabucale.Alte tratamenteProblemele in urma sangerarii cauzate de hemofilie, pot fi prevenite si tratate cu inlocuitori ai factorilor de coagulare. Factorii de coagulare se obtin de la donatori (factori ai coagularii derivati dinplasma) sau sunt produsi in laborator (inginerie genetica aADN-uluirecombinat). Cantitatea de factori ai coagularii necesari este determinata de severitatea hemofiliei si/sau locul sangerarii. Este nevoie de o cantitate mai mare de factori ai coagularii pentru interventia chirurgicala sau sangerare intracerebrala, decat pentru situatiile mai putin serioase, cum ar fi o interventie dentara.

In functie de severitatea bolii, se pot alege urmatoarele tipuri de terapii:- injectari regulate de factori de coagulare pentru prevenirea sangerarii- administrarea de factori ai coagularii dupa inceperea sangerarii sau inaintea unor activitati care pot cauza hemoragie.

Capitolul 3. Ingriiri generale acordate pacientilor care sufera de Hemofilie

- Internarea bolnavuluiInternarea n spital constituie un eveniment important n via bolnavului; el se desparte de mediul sau obinuit i este nevoit s recurg la ajutorul unor oameni strini.Internarea se face pe baza biletelor de trimitere de la medicul de familie. Bolnavii internai sunt nscrii la Biroul serviciului de primire n registrul de internri, unde se completeaz i foaia de observaie clinic cu datele de identitate ale bolnavului.Bolnavii vor fi examinai la internare de medicul de garda, care va culege datele anamnetice de la bolnav sau nsoitor i le va not n foaia de observaie, stabilind diagnosticul prezumtiv necesar i din punctul de vedere al dirijrii bonavului n seciile de spital. n vederea examinrii clinice, efectuat de medicul de garda, asisten medical ajut bolnavul s se dezbrace.Dup stabilirea diagnosticului prezumtiv i repartizarea bolnavului n secie, asisten medical nsoete bolnavul la baie, l ajut s se dezbrace, observ tegumentele i fanerele (la nevoie deparaziteaz bolnavul), l ajut s-i fac baie (dac acesta nu poate), apoi l conduce n camera de mbrcare unde l ajut s se mbrace cu hainele de spital (pijama, ciorapi, papuci, halat).Hainele bolnavului vor fi preluate i nregistrate cu grij n vederea nmagazinrii, eliberndu-se bolnavului sau nsoitorului un bon de preluri (la nevoie i hainele vor fi supuse deparazitrii).Astfel pregtit, asisten conduce bolnavul la salon unde l prezint celorlali pacieni, l informeaz asupra regulamentului de ordine interioar a spitalului i l ajut s se aeze n patul pregtit cu lenjerie curat.Dup ce a fost culcat bolnavul n pat, asisten medical ntocmete foaia de temperatura, determina greutatea bolnavului, msoar T0, pulsul, T.A., iar datele obinute le noteaz n foaie de observaie.Asisten medical va liniti i membrii familiei pacientului, asigurndu-i asupra ngrijirii de calitate de care bolnavul va beneficia n spital, comunicandu-le numrul salonului n care a fost internat bolnavul i orarul vizitelor.Primirea bolnavilor n secie i iniierea lor n obiceiurile seciei, reprezint un moment hotrtor n ctigarea ncrederii bolnavului n personalul medico-sanitar.- Asigurarea conditiilor de mediu-ConfortulRegimul terapeutic de protecie urmrete s creeze condiii de spitalizare care s le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunstare psihic i fizic. Seciile cu paturi, cu ceea ce intr n dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie s aib un aspect plcut. Salonul bolnavilor, va ndeplini pe lng cerinele de igien, cerinele estetice i de confort.Orientarea camerelor de spital este indicat s se fac spre sud-est, sud sau sud-vest. Paturile distantate, astfel c bolnavii s nu se deranjeze unii pe alii.

-AerisireaSe face prin deschiderea ferestrelor diminea dup toalet bolnavului, dup tratamente, vizit medicului, dup mese, vizitatori i ori de cte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor pulveriza substane odorizante.Umidificarea aerului din ncpere, ntr-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu s se fac, pentru c o atmosfera prea uscat, irit cile respiratorii superioare.Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie s prezinte cel puin din suprafa salonului. nclzirea se realizeaz prin nclzire central. Temperatura se controleaz continuu cu termometre de camera, pentru a se realiza: n saloanele de aduli o temperatura de 18-19 C i n saloanele de copii 20-23 C.Linitea este o alt condiie care trebuie asigurat bolnavilor internai, pentru c pacientul poate fi iritat cu uurin de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important, trebuind s fie profund i mai ndelungat, dect cel obinuit.

-Asigurarea igieneiToaleta pacientului face parte din ingrijirile de baza, adica din ingrijirile acordate de asistenta medicala cu scopul de a asigura confortul si igiena bolnavului.Const n meninerea pielii n stare de curenie perfect i n prevenirea apariiei leziunilor cutanate, fiind o condiie esenial a vindecrii .Toalet pacientului poate fi : - zilnic pe regiuni ;- sptmnal sau baia general n funcie de tipul pacientului acesta :- nu are nevoie de ajutor ;- are nevoie de sprijin fizic i psihic ;- are nevoie de ajutor parial ;- necesit ajutor complet .Obiective :

ndeprtarea de pe suprafa pielii a stratului cornos descuamat i impregnat cu secreiile glandelor sebacee i sudoripare; deschiderea orificilor de escretie ale glandelor pielii ; nviorarea circulaiei cutanate i a ntregului organism ; producerea unei hiperemii active a pieli, care favorizeaz mobilizarea anticorpilor ; linitirea bolnavului, crearea unei stri plcute de confort ; se verific temperatura ambiana, pentru a evita rcirea bolnavului ; se evita cureni de aer prin nchiderea geamurilor i a uilor se izoleaz bolnavul de anturajul sau ; se pregtesc n apropriere materialele necesare toaletei, schimbrii lenjeriei, a patului i a bolnavului pentru a preveni escarele ; bolnavul va fi dezbrcat complet i se va acoperi cu cearaf i ptur ; se descoper progresiv numai partea care se va spal ; se stoarce corect buretele sau mnu de baie, pentru a nu se scurge ap n pat sau pe bolnav ; se spunete i se cltete cu o mna ferm, fr brutalitate pentru a favoriza circulaia sanguin ; ap cald trebuie s fie din abunden, schimbat ori de cte ori este nevoie, fr a se las spunul n ap ; se insist la pliuri, sub sni, la mini i n spaiile interdigitale, la coate i axile se imobilizeaz articulaiile n toat amplitudinea lor i se maseaz zonele predispuse escarelor; ordinea n care se face toalet pe regiuni: splat, cltit, uscat ; se mut musamaua i alez de protecie n funcie de regiunea pe care o splm .

-Alimentatia bolnavuluiRegimul alimentar va fi nceput numai cu lichid, apoi de consistent moale pentru a putea fi nghiit de bolnav, adesea el avnd probleme de deglutitie i de masticaie. n funcie de starea bolnavului ,alimentarea lui se face: activ pasiv Alimentaia pasiv se aeaz pacientul n poziie semisezand cu ajutorul rezematorului de pat sau n decubit dorsal cu capul uor ridicat i aplecat nainte pentru a uura deglutitia; i se protejeaz lenjeria cu un prosop curat ; se aranjeaz un prosop n jurul gtului ; se adapteaz msu la pat i i se aeaz mncarea astfel nct s vad ce i se introduce n gur ; asisten se aeaz n dreapta pacientului i i ridic uor capul cu pern ; verific temperatura alimentelor ; i servete sup cu lingur sau din can cu cioc, taie alimentele solide ; supravegheaz debitul lichidului pentru a evita ncrcarea peste puterile de deglutitie ale pacientului ; este ters la gur, i se aranjeaz patul ; se ndeprteaz eventualele resturi alimetare care ajunse sub bolnav pot contribui la eventualele escare ; acoper pacientul i aerisete salonul;

-Pregtirea bolnavului pentru explorri-Pregtirea psihic a bolnavului:Atitudinea fa de bolnav trebuie s reflecte dorina permanent de a-l ajut; crearea climatului favorabil; atitudinea apropiat constituie factorii importani ai unei bune pregtiri psihice.n preajma examinrilor de orice natur, asisten medical trebuie s lmureasc bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinrilor, cutnd s reduc la minimum durerile.Bolnavul nu trebuie indus niciodat n eroare, cci altfel i va pierde ncrederea n noi.Dezbrcarea i mbrcarea pacientului:Bolnavul nu trebuie s stea complet dezvelit n fa oricrei examinri, ns dezvelirea parial a suprafeelor de examinat prin tragerea i rsucirea cmii la gtul bolnavului nu trebuie practicat cci aceast poate ascunde o serie de simptome importante.Dup terminarea examenului clinic bolnavul trebuie mbrcat n lenjeria de spital. mbrcarea i dezbrcarea trebuie efectuate cu foarte mult tact i finee pentru a nu provoca dureri.-Supravegherea bolnavului-asisten va vizit bolnavul ct mai des, chiar fr solicitare;-va urmri i not manifestrile patologice cum sunt: hemoragii, manifestri de comportament, contracii sau convulsii i le va raporta medicului;-va not volumetric eliminrile de lichide;-asisten va determina densitatea fiecrei emisii de urin i o va not n F.O.;-va urmrii TA, P, R, T, iar n cazurile de constipaie va face clism evacuatoare.

-Administrarea tratamentuluiAdministrarea tratamentului se face respectnd condiiile de igien, doz recomandat de medic i orarul. Pentru o administrare lejer se utilizeaz calea intravenoas cu ajutorul unei branule,aceast scutind pacientul de multiple nepturi.De asemenea,asisten medical va educa pacientul s evite automedicaia.

Monitorizarea funciilor vitale i vegetative

a. PulsulPoate fi luat pe orice arter accesibil palprii care poate fi comprimat pe un plan osos(arter radial,temporal,carotid,femural,humeral,pedioasa posterioar).Pacientul va fi n repaus fizic i psihic timp de 10-15 minute nainte de numrare.Se repereaz anul radial la extremitatea distal a antebraului n continuarea policelui.Palparea pulsului se face cu vrful degetelor index,mediu i inelar de la mn dreapta. Se execut o uoar presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete pn la perceperea zvicniturilor pline ale pulsului.Fixarea degetelor se realizeaz cu ajutorul policelui care mbrieaz antebraul la nivelul respectiv.Numrarea se face timp de un minut cu ajutorul unui ceas cu secundar.Notarea n foaia de temperatura se face cu pix rou, pentru fiecare linie orizontal socotindu-se patru pulsaii.Valorile normale la adult fiind ntre 60-80 pulsaii/minut.b. Tensiunea arterialPentru msurarea tensiunii arteriale pacientul va fi pregtit fizic i psihic.Se aplic manet sprijinit i n extensie cu braul,se fixeaz membran stetoscopului pe arter humeral sub marginea interioar a mansetei.Se introduc olivele stetoscopului n urechi, se pompeaz aer n manet pneumatic cu ajutorul parei de cauciuc pn la dispariia zgomotelor pulsatile. Se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei pn cnd se percepe primul zgomot arterial care reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime. Se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnat. Se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice, se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul manometrului n momentul n care zgomotele dispar,aceast valoare reprezentnd tensiunea arterial minim.Se noteaz n foaia de temperatura valorile obinute cu linie orizontal de culoare roie,socotind pentru fiecare linie a foii o unitate de coloana de mercur. Se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat.Valorile normale la adult fiind de: tensiune arterial maxim 115-140 mmHg iar tensiunea arterial minim 75-90 mmHg.

c. Respiraian timpul msurrii respiraiei pacientul va fi aezat n decubit dorsal fr a explic tehnic ce urmeaz s fie efectuat cu palm minii pe suprafa palmar pe torace.Se numr inspiraiile timp de un minut.Aprecierea respiraiei se poate face prin simpl observare a micrilor respiratorii prin ridicarea i revenirea toracelui la normal.Pe foaia de temperatura se noteaz cu verde,fiecare linie orizontal reprezentnd dou respiraii.Valorile normale la adult: sear 20 respiraii/minut, diminea 18 respiraii/minut.d. DiurezaPentru determinarea cantitii de urin emis n 24 de ore se va instrui pacientul s urineze numai n urinar timp de 24 de ore..Vasele cilindrice gradate vor fi bine acoperite i inute la rcoare pentru a mpiedic procesele de fermentaie.Alturi de nregistrarea valorii diurezei se va not i cantitatea de lichide ingerate.Raportul dintre cantitatea de lichide ingerate i cele eliminate reflect bilanul circulaiei apei n organism.Valoarea normal este circa 1500 ml/24 de ore.La brbai este de 1200-1800 ml/24 de ore, la femei 1000-1400 ml/24 de ore.Externarea pacientuluiPentru asistentul medical specialist, externarea bolnavului din spital, trebuie s fie o preocupare, aa cum s-a artat c trebuie s fie i primirea acestuia.Un segment mare al bolnavilor nu ridic probleme la externare, ei cunosc dat externrii, se pot deplasa singuri ns cu dificultate din cauza parezelor a diferite poriuni ale corpului.

Capitolul 4. Prezentarea cazurilor clinice

CAZUL 1

1. Date generaleNume, prenume: C.C.Sexul: femininVrsta: 22 aniMediul: urbanOcupaie: omerPerioada internrii: 2 zile2. Diagnostic la internare: Epistaxis, rinit acut, echimoza, hematurie3. Motivele internrii: - pat vascular stng, sngernd- rinoree, cefalee, febr, frisoane-epistaxis-edem si imflamatia articulatiei4. Antecedente hetero-colaterale:Fr importan5. Condiii de via: corespunztoare6. Istoricul bolii: n urm cu dou zile prezint dese sngerri nazale, asociate cu febr, frisoane, cefalee, rinoree, strnut, tuse. Se interneaz pentru tratament de specialitate9. Examen obiectiv: Starea general: alterat, febrilGreutate: 75,00 kgTalie: 1,70 mStarea de nutriie: bunStare de contien: prezentSistem. ganglionar: nu se palpeazFacies: normalTegumente i mucoase: palideesut conjunctiv adipos: bine prezentatSistemul osteo-articular aparent integru morfofuncional, articulaii mobile nedureroase.Aparatul respirator tuse, AV 120p/min.Aparat cardiovascular: ocul apexian n sp IV i.c.. stng, AMC n limite normale, zgomote cardiace clare, egale, bine btute.Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, fr sensibilitate la palpare superficial i profund; ficat splin n limite normale, tranzit prezentAparat uro-genital: miciuni spontane, lojii renale libere organe genitale normale.Sistemul nervos: orientat temporo-spaial reflexe pupilare, cutanate, ROT prezente normale. Organe de sim prezente normale10. Examinri de laborator i paracliniceHt: 32Hb: 12,7L: 9000VSH: 21Glicemie: 90TGO: 17TGP: 20

11. Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira i a avea o circulaie adecvat:Manifestri de dependen: obstrucia nazal, tuse, rinoree.Sursa de dificultate: epistaxis

2. Nevoia de a bea i a mnca:Manifestri de dependen: refluxul de deglutiie alterat.Sursa de dificultate: sngerarea, probleme de deglutiie

3. Nevoia de a elimina:Fr manifestri de dependen.

4. Nevoia de micare i de meninere a unei bune posturi:Fr manifestri de dependen.

5. Nevoia de a dormi, de a se odihni:Manifestri de dependen: somnul este alteratSursa de dificultate:tusea, febra, sngerarea

6. Nevoia de a se mbrca, dezbrca:Fr manifestri de dependen.

7. Nevoia de a-i menine temperatura n limite normale:Manifestri de dependen: febr 38,30C, transpiraiiSursa de dificultate: sngerri nazale

8. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase i fanere integre:Manifestri de dependen: imposibilitatea de a-i menine mucoasele curateSursa de dificultate: sngerarea

9. Nevoia de a evita pericolele:Pericolul complicaiilor

10. Nevoia de a comunica cu semenii:Fr manifestri de dependen.

11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori (de a-i practica religia):Fr manifestri de dependen.

12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util (de a se realiza):Fr manifestri de dependen.

13. Nevoia de a se recreea:Fr manifestri de dependen.

14 Nevoia de a nva:

Bilanul de independen/dependen.n urma datelor culese din F.O., prin efectuarea bilanului de independen/dependen, pacienta prezint urmtoarele nevoi fundamentale alterate: nevoia de a respira nevoia de a bea i mnca nevoia de a dormi i a se odihni nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase i fanere integre nevoia de a evita pericolele

PLAN DE NGRIJIRE

Nevoi alterateObiectiveIntervenii Evaluare

1. Nevoia de a respira- obstrucia nazal, tuse, rinoree, sngerare

- oprirea hemoragiei n cel mai scurt timp- pacientul s fie echilibrat respirator i circulator- aplic msurile de prim ajutor, prin compresiune digital asupra narinei care sngereaz, cel puin 10 minute, prin tampon compresiv mbibat n soluia hemostatic - ajut medicul la aplicarea tamponamentului n vederea hemostazei- asigur repausul la pat pe partea care sngereaz- recolteaz snge pentru determinarea hemoglobinei , hematocritului- administreaz medicaia prescris de medic: Penicilin 1 ml la 12h Adrenostazin + Etamsilat 1 fl. La 12 ore- pacienta respir mai uor, dup 3 zile sngerrile s-au oprit

2. Nevoia de a bea i mnca- dificultatea de a se alimenta

- Pacienta s fie echilibrat hidroelectorlitic i s aib alimentaie complet- urmresc apariia sngerrilor i aplic tamponamentul pentru oprirea sngerrii- alimetez pacientul cu alimente lichide sau uor de nghiit

- starea pacientei este ameliorat

3. Nevoia de a dormi i a se odihni- somnul este alterat

- pacienta s beneficieze de un somn corespunztor calitativ i cantitativ- schimb pansamentul la nevoie, - aerisesc salonul, i asigur o temperatur optim- servesc pacienta cu un pahar de lapte cald nainte de culcare- pacienta are un somn linitit 7 ore pe noapte

4. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale- febr 38,30C, transpiraii- s prezinte temperatur corporal n limite normale n 1-2 zile- msor temperatura i notez n FO- schimb lenjeria de corp i de pat la nevoie- aerisesc ncperea.- nclzesc pacientul n caz de frisoane- administrez conform indicaiilor medicului tratament cu antipiretice i antibioticeDup 30 minute de la administrarea antipireticelor febra a sczut la 37,5 CS-a repetat doza dup 4 ore, pacienta devenind afebril.

5. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase i fanere integre- imposibilitatea de a-i menine mocuasele curate- pstrarea tegumentelor i mucoaselor curate i ngrijite- execut toaleta nrilor- urmresc cantitatea i periodicitatea apariiei sngerrilor- asigur i schimb tamponamentul de cte ori este nevoie- relizez toaleta pacientului la nevoie pentru a evita efortul- bolnava prezint tegumente curate i ingrijite


- prevenirea complicaiilor - monitorizarea funciilor vitale- supravegherea strii generale, temperatur, coloraie tegumente, diurez- respectarea msurilor de asepsie i antisepsie n efectuarea pansamentelor i a orice fel de manipulri medicale- respectarea normelor sanitare de prevenire a infeciilor nozocomiale- asistenta va face educaia pentru prevenirea accidentelor de acest gen i evitarea pericolelor.

CAZUL 2

1. Date generaleNume, prenume: P.ASexul: masculinVrsta: 34 aniMediul: urbanOcupaie: inginerPerioada internrii: 3 zile2. Diagnostic la internare: Epistaxis, HTA n puseu, tulburri paroxistice de ritm, dislipidemie, steatoz hepatic, amigdalit acut, pneumonie, durere la nivelul articulatiilor3. Motivele internrii: - pat vascular stng, sngernd- cefalee, ameeli, dispnee, disfagie, febr, tuse4. Antecedente hetero-colaterale: Fr importan5. Antecedente personale - HTA n puseu- cardiopatie ischemic - dislipidemie- steatoz hepatic6. Condiii de via: corespunztoare7. Istoricul bolii: de 5 zile bolnavul acuz dispnee, disfagie, tuse, febr, ameeli i prezint dese sngerri nazale. Se interneaz pentru tratament de specialitate8. Examen obiectiv: Starea general: alterat, febrilGreutate: 82,00 kgTalie: 1,72 mStarea de nutriie: bunStare de contien: prezentSistem. ganglionar: nu se palpeazFacies: normalTegumente i mucoase: palideesut conjunctiv adipos: bine prezentatSistemul osteo-articular aparent integru morfofuncional, articulaii mobile nedureroase.Aparatul respirator tuse, AV 100p/min.Aparat cardiovascular: ocul apexian n sp IV i.c.. stng, AMC n limite normale, zgomote cardiace clare, egale, bine btute.TA 180/120 mmHgAparat digestiv: abdomen suplu, elastic, fr sensibilitate la palpare superficial i profund; ficat steanotic, tranzit prezentAparat uro-genital: miciuni spontane, lojii renale libere organe genitale normale.Sistemul nervos: orientat temporo-spaial reflexe pupilare, cutanate, ROT prezente normale. Organe de sim prezente normale9. Examinri de laborator i paracliniceHt: 32Hb: 12,7L: 9000VSH: 21Glicemie: 90TGO: 17TGP: 20Eco abdominal ficat cu aspect steatozic cu o calcificare de 7 mm n regiunea N hepatic care las con de umbr posterior. Colecist fr calcului. Rinichi drept de aspect normal. Splin omogen de dimensiune normal. Rinichi stng de aspect normal. Pancreas de aspect normal. Prostat 138/37/32 mm.


1. Nevoia de a respira i a avea o circulaie adecvat:Manifestri de dependen: obstrucia nazal, tuse, rinoree, diminuarea toleranei la efort cu slbiciune, obosealSursa de dificultate: epistaxis, HTA













14 Nevoia de a nva:Bilanul de independen/dependen.n urma datelor culese din F.O., prin efectuarea bilanului de independen/dependen, pacienta prezint urmtoarele nevoi fundamentale alterate: nevoia de a respira nevoia de a bea i mnca nevoia de a dormi i a se odihni nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase i fanere integre nevoia de a evita pericolelePLAN DE NGRIJIRE


1. Nevoia de a respira- obstrucia nazal, tuse, rinoree, sngerare - alterarea perfuziei tisulare prin scderea debitului cardiac prin creterea valorilor tensiunii arteriale (TA)

- oprirea hemoragiei n cel mai scurt timp- pacientul s fie echilibrat respirator i circulator- Scderea valorilor tensiunii arteriale (TA) n limite acceptabile- aplic msurile de prim ajutor, prin compresiune digital asupra narinei care sngereaz, cel puin 10 minute, prin tampon compresiv mbibat n soluia hemostatic - ajut medicul la aplicarea tamponamentului n vederea hemostazei- asigur repausul la pat pe partea care sngereaz- recolteaz snge pentru determinarea hemoglobinei , hematocritului- administreaz medicaia prescris de medic: Ampicilin 2x1 fl/zi Gentamicin 80 mg 2x1/2 fl/zi Adrenostazin + Etamsilat 1 fl. La 12 ore-asigurarea repausului fizic i psihic-administrarea tratamentului medicamentos prescris(n cazul de fa Metoprolol 50 mg., Crestor 20 mg Per os)-efectuarea bilanului hidric (intrri-ieiri) pentru prevenirea depleiei de potasiu, care provoac aritmii-asigurarea unor alimentaii echilibrate innd cont de afeciunile existente:Educaia sanitar a pacientului: -regim de via echilibrat (alterarea perioadelor de activitate cu perioadele de repaus)-evitarea stresului psihic (stri conflictuale, surmenaj intelectual)-suprimarea fumatului-exerciii fizice plimbare-alimentaie echilibrat-controlul periodic la medicul de familie i cardiolog- pacienta respir mai uor, dup 3 zile sngerrile s-au oprit- evaluarea: TA, AV, FR-Glicemiei -Colesterol, Lipide,-Trigliceride, LDL, HDL,-Transaminaze-Uree, Creatin

2. Nevoia de a bea i mnca- dificultatea de a se alimenta

- Pacientul s fie echilibrat hidroelectorlitic i s aib alimentaie complet- urmresc apariia sngerrilor i aplic tamponamentul pentru oprirea sngerrii- alimetez pacientul cu alimente lichide sau uor de nghiit

- starea pacientului este ameliorat


- pacientul s beneficieze de un somn corespunztor calitativ i cantitativ- schimb pansamentul la nevoie, - aerisesc salonul, i asigur o temperatur optim- servesc pacientul cu un pahar de lapte cald nainte de culcare- pacientul are un somn linitit 7 ore pe noapte

4. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale- febr 38,30C, transpiraii- s prezinte temperatur corporal n limite normale n 1-2 zile- msor temperatura i notez n FO- schimb lenjeria de corp i de pat la nevoie- aerisesc ncperea.- nclzesc pacientul n caz de frisoane- administrez conform indicaiilor medicului tratament cu antipiretice i antibioticeDup 30 minute de la administrarea antipireticelor febra a sczut la 37,5 CS-a repetat doza dup 4 ore, pacientul devenind afebril.

5. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase i fanere integre- imposibilitatea de a-i menine mucoasele curate- pstrarea tegumentelor i mucoaselor curate i ngrijite- execut toaleta nrilor- urmresc cantitatea i periodicitatea apariiei sngerrilor- asigur i schimb tamponamentul de cte ori este nevoie- relizez toaleta pacientului la nevoie pentru a evita efortul- bolnavul prezint tegumente curate i ingrijite



CAZUL 3

1. Date generaleNume, prenume: .G.Sexul: masculinVrsta: 24 aniMediul: ruralOcupaie: studentPerioada internrii: 3 zile2. Diagnostic la internare: Epistaxis uri repetate, HTA st. I, anemie, 3. Motivele internrii: - pat vascular stng, sngernd- cefalee, ameeli- slabiciunea si paloarea extremitatilor-echimoze frecvente4. Antecedente hetero-colaterale: Fr importan5. Antecedente personale - HTA - ANEMIE - GASTRIT6. Condiii de via: corespunztoare7. Istoricul bolii: debutul bolii n urm cu 12 ore cu o hemoragie nazal, oprit ulterior, n urm cu 2 ore hemoragia sa repetat, motiv pentru care se prezint pentru investigaii i tratament de specialitate. 8. Examen obiectiv: Starea general: alterat, febrilGreutate: 105,00 kgTalie: 1,69 mStarea de nutriie: bunStare de contien: prezentSistem. ganglionar: nu se palpeazFacies: normalTegumente i mucoase: palideesut conjunctiv adipos: bine prezentatSistemul osteo-articular aparent integru morfofuncional, articulaii mobile nedureroase.Aparatul respirator tuse, AV 100p/min.Aparat cardiovascular: ocul apexian n sp IV i.c.. stng, AMC n limite normale, zgomote cardiace clare, egale, bine btute.TA 170/110 mmHgAparat digestiv: abdomen suplu, elastic, fr sensibilitate la palpare superficial i profund; ficat normal, tranzit prezentAparat uro-genital: miciuni spontane, lojii renale libere organe genitale normale.Sistemul nervos: orientat temporo-spaial reflexe pupilare, cutanate, ROT prezente normale. Organe de sim prezente normale9. Examinri de laborator i paracliniceHt: 25,8Hb: 9,6L: 12150VSH: 21Glicemie: 180TGO: 42TGP: 14Creatinin: 1TQ: 19,3Ureea: 80,2INR: 1,29PTL: 256


1. Nevoia de a respira i a avea o circulaie adecvat:Manifestri de dependen: obstrucia nazal, tuse, rinoree, diminuarea toleranei la efort cu slbiciune, obosealSursa de dificultate: epistaxis, HTA













14 Nevoia de a nva:Bilanul de independen/dependen.n urma datelor culese din F.O., prin efectuarea bilanului de independen/dependen, pacienta prezint urmtoarele nevoi fundamentale alterate: nevoia de a respira nevoia de a bea i mnca nevoia de a dormi i a se odihni nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase i fanere integre nevoia de a evita pericolele

PLAN DE NGRIJIRE


1. Nevoia de a respira- obstrucia nazal, tuse, rinoree, sngerare - alterarea perfuziei tisulare prin scderea debitului cardiac prin creterea valorilor tensiunii arteriale (TA)

- oprirea hemoragiei n cel mai scurt timp- pacientul s fie echilibrat respirator i circulator- Scderea valorilor tensiunii arteriale (TA) n limite acceptabile- aplic msurile de prim ajutor, prin compresiune digital asupra narinei care sngereaz, cel puin 10 minute, prin tampon compresiv mbibat n soluia hemostatic - ajut medicul la aplicarea tamponamentului n vederea hemostazei- asigur repausul la pat pe partea care sngereaz- recolteaz snge pentru determinarea hemoglobinei , hematocritului- administreaz medicaia prescris de medic: Ampicilin 2x1 fl/zi Gentamicin 80 mg 2x1/2 fl/zi Adrenostazin + Etamsilat 1 fl. La 12 ore-asigurarea repausului fizic i psihic-administrarea tratamentului medicamentos prescris(n cazul de fa Metoprolol 50 mg., Crestor 20 mg Per os)-efectuarea bilanului hidric (intrri-ieiri) pentru prevenirea depleiei de potasiu, care provoac aritmii-asigurarea unor alimentaii echilibrate innd cont de afeciunile existente:Educaia sanitar a pacientului: -regim de via echilibrat (alterarea perioadelor de activitate cu perioadele de repaus)-evitarea stresului psihic (stri conflictuale, surmenaj intelectual)-suprimarea fumatului-exerciii fizice plimbare-alimentaie echilibrat-controlul periodic la medicul de familie i cardiolog- pacienta respir mai uor, dup 3 zile sngerrile s-au oprit- evaluarea: TA, AV, FR-Glicemiei -Colesterol, Lipide,-Trigliceride, LDL, HDL,-Transaminaze-Uree, Creatin

2. Nevoia de a bea i mnca- dificultatea de a se alimentaAlimentaie inadecvatCauza dezechilibrul metabolismului glucidelorManifestri polifagie, polidipsie

S se obin echilibrul metabolismului glucidicPacientul s se alimenteze n raport cu nevoile sale calitative i cantitative pe 24 ore- urmresc apariia sngerrilor i aplic tamponamentul pentru oprirea sngerrii- alimetez pacientul cu alimente lichide sau uor de nghiit- recolteaz produsele pentru examenul de laborator (snge, urin)- administreaz medicaia prescris de medic la orele indicate- instituirea de perfuzie endovenoas pentru reechilibrarea hidro-electrolitic- tratamentul substitutiv cu insulin (iniial n perfuzie continu), ulterior n 4 injecii/zi, cu 15-30 minute nainte de mas (Actrapid la mesele principale) i Insulatard la culcare s. cutanat (folosete seringa special gradat n uniti de insulin, ine seama c alcoolul inactiveaz produsul)- respect cu strictee msurile de asepsie- alterneaz locul de injectare pentru a preveni lipodistrofiile- loc de injectare faa extern a braului, 1/3 mijlocie, faa anteroextern a coapsei, 1/3 mijlocie, regiunea subclavicular, flancurile peretelui abdominal, regiunea fesier, supero-extern- administreaz medicaia adjuvant vitaminoterapia, KCl- asigur alimentaia pacientului- evalueaz nevoile cantitative i calitative n funcie de vrst (copil, adolescent, adult) sex, forma bolii: glucide 55% 200 gr din raia caloric zilnic de 1600 calorii/zi, 55 g proteine/zi (2,5 g/kg/zi) i 64 g lipide/zi, repartizate n 3 mese principale i gustri- numrul meselor/24 ore 4-5-6- (3 mese principale i 2-3 gustri)- alegerea alimentelor se face n funcie de coninutul de glucide- alimente interzise: zahr, produse zaharoase, fructe uscate, prjituri, leguminoase uscate, siropuri, struguri, prune- alimente permise cntrite: pine (50% glucide), cartofi (20% glucide), pastele finoase, fructe, legume (cu peste 5% glucide), lapte, brnz de vac, mmlig- alimente premise necntrite: carnea i derivatele din carne, petele, oule, brnzeturile, smntna, untul, legumele cu 5% glucide (varz, conopid, ptlgele roii, fasolea verde), din alimentaia zilnic s nu lipseasc carnea, oul, petelepreparea alimentelor: se va folosi pentru ndulcirea ceaiului, compotului, ciclamat de sodiu sau zaharin (care se pun dup fierberea produselor), sosurile nu se ngroa cu fin, ci cu legume pasate, pastele finoase se cntresc nainte de fierbere, pinea se cntrete nainte de a fi prjit (prin deshidratare se concentreaz n glucide), se folosete firberea i coacerea, ca tehnici de preparare a alimentelor.

- starea pacientului este ameliorat


- pacientul s beneficieze de un somn corespunztor calitativ i cantitativ- schimb pansamentul la nevoie, - aerisesc salonul, i asigur o temperatur optim- servesc pacientul cu un pahar de lapte cald nainte de culcare- pacientul are un somn linitit 7 ore pe noapte

4. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale- febr 38,30C, transpiraii- s prezinte temperatur corporal n limite normale n 1-2 zile- msor temperatura i notez n FO- schimb lenjeria de corp i de pat la nevoie- aerisesc ncperea.- nclzesc pacientul n caz de frisoane- administrez conform indicaiilor medicului tratament cu antipiretice i antibioticeDup 30 minute de la administrarea antipireticelor febra a sczut la 37,5 CS-a repetat doza dup 4 ore, pacientul devenind afebril.

5. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase i fanere integre- imposibilitatea de a-i menine mucoasele curate- pstrarea tegumentelor i mucoaselor curate i ngrijite- execut toaleta nrilor- urmresc cantitatea i periodicitatea apariiei sngerrilor- asigur i schimb tamponamentul de cte ori este nevoie- relizez toaleta pacientului la nevoie pentru a evita efortul- bolnavul prezint tegumente curate i ingrijite



BIBLIOGRAFIE

1. BURUIAN MIHAI, MUSTTEA NICULAE Curs de faringo-laringologie pediatric, vol.I, I.M.F. Bucureti, 19862. BALT GEORGETA, ANTOANETA METAXATOR, KYOVSKI AGLAIA Tehnici de ngrijire general a bolnavilor, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 19933. BUBUIAN MIHAI, MARIA IVANOVICI, MUSTTEA NICULAE Otorinolaringologie pediatric, Ed. All, 19984. GEORMNEANU MIRCEA Pediatrie, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 19835. GEORMNEANU MIRCEA Pediatrie, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 19966. GRIGORESCU-SIDO PAULA Tratat elementar de pediatrie, vol.I, Casa Crii de tiin, 19987. NANULESCU MIRCEA Pneumologie pediatric. Patologia aparatului reno-urinar, Ed. Dacia, 19968. PUNESCU CORNELIA Oto-rino-laringologie pediatric, Ed. Medical, Bucureti, 19819. PUNESCU VALERIU, ARION CONSTANTIN, DIMITRIE DRAGOMIR Urgene n pediatrie (curs litografiat), Bucureti, 198210. POPESCU VALERIU Algoritm diagnostic i terapeutic n pediatrie, Ed. Medical Amaltea, 199911. POPESCU VALERIU Patologia aparatului respirator, Ed. Teora, Bucureti 200312. POPA IOAN, CARMEN VETTONI, LIVIU POP Pediatrie practic de urgen, Ed. Mirton Timioara, 199613. TITIRC LUCREIA Ghid de nursing, Ed. Viaa Medical Romneasc, 199814. TITIRC LUCREIA Breviar de explorri funcionale i de ngrijiri speciale acordate bolnavilor, Ed. Viaa Medical Romneasc, 199415. TITIRC LUCREIA Urgene medico-chirurgicale, Ed. Medical, Bucureti, 1993

Date post:	10-Nov-2015
Category:	Documents
Upload:	marius-adrian-birca
View:	34 times
Download:	0 times

Hemofilie

Documents