7/23/2019 HDS_curs

1/21

ORTALITATE GENERAL 10-20%

HEMORAGIILE DIGESTIVEHEMORAGIILE DIGESTIVE

SUPERIOARESUPERIOAREDEFINIIE:Sngerri ale tubului digestiv proximal:esofag unghiul duodeno-jejunal

INCIDEN1/100.000 lo!"#o$"85% se opresc spontan sau prin tratament conservator15% hemosta chirurgical

7/23/2019 HDS_curs

2/21

ETIOLOGIE

TIOLOGIE

CAUE DIGESTIVE CAUE E&TRADIGESTIV

!S"#$:

&umori benbigne'ancer(lcer peptic!sofagita de reflux)iverticuli'orpi strini*eiuni iatrogene

S&"+$':(lcer'ancer&umori benigne)iverticuliSindrom +allor, eiss

astrite+alforma.ii arterio-venoase)(")!/:

(lcer&umori benigne'ancer

)iverticuli$mpulom 0aterian

ipertensiune portal

&romboa venei porteSindrom 2udd-'hiariSplenopatii:boli paraitare3 boala 2anti3anemia splenic3 sifilis3 &2'ernii hiatale 4i paraesofagiene$nevrim de $o rupt n tubul digestiv2oli hematologice: hemofilie3 leucemii3teleangiectaia 6endu-"sler3 boala od7inntoxica.ii cu oxid de carbon'olagenoe2oli de sistem: amilodoa3 mielomulmultiplu3 periarterita nodoasemobilia

(lcerul de stres: 4ocul3 traumatismecraniene3 marii ar4i3 opera.ii neuro-chirurgicale3 etc

7/23/2019 HDS_curs

3/21

FIIOPATOLOGIE

IIOPATOLOGIE

I. CONSECINE HE ODINA ICE

. CONSECINE HE ODINA ICE

)S cataclismice#istule aorto-digestivefistul vascular pe vas mare

)S grav 9 1 ml'olaps ini.ialStare de reac.ieStare de 4oc

)S u4oar ; 5 ml

HIPOVOLE IA ACUT

'antitatea de snge pierdut6itmul pierderii&erenul bolnavului

+ecanisme compensatorii:centraliarea circula.ieirestrngerea pierderilorautoperfuiaautotransfuia

ANE IA ACUT

II. PREENA S'NGELUI(N TU)UL DIGESTIV

$ccelerarea tranitului+odificri ale florei digestive:

flora de putrefac.ie

multiplicarea microbian

produc.iei de endotoxine

modificri ale antigenit.ii

iperaotemie)ificult.i de reluare a tranituluinunda.ie traheo-bron4ic

7/23/2019 HDS_curs

4/21

DIAGNOSTICDIAGNOSTICETAPE:

)iagnostic poitiv)iagnostic de gravitate

)iagnostic evolutiv)iagnostic etiologic

I. DIAGNOSTICUL POITIV *+ HDS

!

7/23/2019 HDS_curs

5/21

II. DIAGNOSTICUL DE GRAVITATE

FACTORI DE GRAVITATE

'antitatea de snge pierdut6itmul sngerrii6epetarea sngerrii>osibilit.ile de compensare a organismului

CRITERII:

'*/'!:$namnea cantitatea pierdutStarea general a bolnavuluiipovolemie 4i anemie acut:

&$>ulsul pierdere A B%

>uls 9 BCminut

&$ D 1 mm g }1000ml>uls 9 ECminut&$ ; B mm g

"rtostatism >ierdere F B%

schemie n teritorii vitale Gangin3 cerebralH)iurea orar

2"*"'!:

emoglobinaematocritul(reea sanghin

&!6$>!(&'!retroactiv1

7/23/2019 HDS_curs

6/21

'*$S#'$6!$ )S )(>@ 6$0&$&!(?"$6! pierdere ; 5 ml:

>uls 4i &$ n limite normale

&ulburri hemodinamice absenteb A 1-1B g %I t A E-JB%+!) pierdere 5-1 ml:

&$ normal>uls ; 1Cminut>aloare3 extremit.i reci

bA8-1 g %I tAEB-E8%+$6 pierdere 1-15 ml:

&$ B-J mm g ; normal>ulsA1-1BCminut&ulburri hemodinamicebA5-8 g %I tKB-E%

6$0! pierdere 9 15 ml:&$ J-L mm g ; normal>uls 9 1BCminut?oc hemoragicb ; 5 g %3 t ; B%

P,$,+#$"" !+" HDS /$,+

SEUFERT 130H

&$ sistolic ; 1 mm g>uls 9 1Cminutb ; 8 g %

t ; E%>0' ; B cm)iure orar ; J ml1-15 mlC B ore sngetransfuat insuficient

7/23/2019 HDS_curs

7/21

II. DIAGNOSTIC EVOLUTIV

I. DIAGNOSTIC EVOLUTIV

!0"*(M$!0"*(M$

#$0"6$2*@ )!#$0"6$2*@

/u repet hematemea 4i melena$meliorarea strii generaleStabilitate hemodinamicScaun de aspectul normal'onstante biologice cu tendin.la normaliare(reea sanghin

6epet hematemea 4iCsau melenaStarea general alterareipovolemie 4i anemie acut

Gpuls accelerat3 depresibil3 &$ 3tendin. la colapsHSemne de ischemie miocardic4iCsau cerebralb3 t (ree sanghin

7/23/2019 HDS_curs

8/21

IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

1N '$(=$ )S !0)!/&@: (lcer gastroduodenal cunoscut anterior

'iro hepatic O &> 2oli hematologice diagnosticate anterior ngestie de medicamente:aspirin3 cortion3 fenilbutaon3 etc

BN '$(=$ )S /( !S&! !0)!/&@ elemente de diagnostic:'riteriu statistic inciden.a )S:

() L5-P%&> cu ruptur a varicelor esofagiene 15QB%astritele acute hemoragice medicamentoase&umori gastrice benigne 4i maligne&umori benigne 4i maligne esofagiene$lte caue

$namnea:$fec.iuni susceptibile de a produce )S n $' sau $>!pisoade hemoragice sau opera.ii n antecedentesemne care au precedat episodul hemoragic actual

#orma 4i amploarea episodului hemoragic actual

7/23/2019 HDS_curs

9/21

DATE ANAMNESTICE UTILE:o&endin.a la hemoragii n copilrie afec.iuni hematologice

o&ratament intempestiv cu aspirin3 cortion3 antiinflamatorii nesteroidiene3 etc

o$bu de alcool gastrit toxic3 esofagit3 ulcer gastric3 ciro3 etc

onterven.ii chirurgicale pentru () ulcer peptic

oref de $o abdominal fistul aorto-duodenal

o&raumatisme toracice sau abdominale hemobilia

oponderal3 malnutri.ie suspiciune de leiune malign

o*imfoame3 leucemie n antecedente )S prin leiune gastric sau secundar

chimioterapieio)urere amendat de hemoragie leiune care afectea mucoasa gastro-duodenal: ulcer3 gastrit3 esofagit

o0rsturi violente la alcoolici sau gravide sindrom +allor-eiss

o)isfagia leiuni esofagiene

7/23/2019 HDS_curs

10/21

!xamenul obiectiv!xamenul abdomenului:

Rmpstare epigastric )S prin ulcer sau gastrit&> ficat palpabil3 splenomegalie3 venectaii cap de meduT3

ascitSplenomegalia:

o&> segmentaro&romboa venei porteo*imfom maligno*eucemie

+as tumoral palpabil cancer gastric3 anevrism de aort!xamenul tegumentelor 4i mucoaselor:

Stigmatele ciroei: icter3 angiomato difu3 hiperemie facial3eritem palmar3 piloitate scut la nivelul extremit.ilor>ete4ii sau echimoe diatee hemoragice'uloare galben pai neoplaiiSemne cutanate ale unor afec.iuni cu poten.ial de )S: sindrom>eut-Uegers3 6endu-"sler3 6ec7linghausen3 etc

$denopatia periferic leucemie3 limfom3 metastae ale unui cancergastric Gsupraclavicular stngH!xamenul "6* exclude o sngerare naso-faringian

7/23/2019 HDS_curs

11/21

INVESTIGAII PARACLINICE

NVESTIGAII PARACLINICE

!lucidarea diagnosticului etiologic$precierea strii bolnavului n momentul internrii

(rmrirea evolu.iei n dinamic

"2*$&"6:rup sanghin3 6hemoleucogram:

ematocritemoglobin6eticulocite*eucocite

(reeonogram

licemieSumar de urin

2"*"'!

R/ #(/'M! )! 2"*/$0:&este de coagulare!xplorarea func.iei hepatice!xplorarea func.iei renale!chilibru acido-baic

7/23/2019 HDS_curs

12/21

!*"6@6 +$S&'!

!/)"S'">$ to.i bolnavii'ontraindica.ii exanghina.i+oment primele BJ ore la celpu.in L ore de la ultima ingestiede alimente)ate oferite:

topografia leiuniisursa sngerriiintensitatea sngerrii

$/"6$#$ S!*!'&0@GSeldinger 1V5EH!ndoscopie neconcludent sauimposibil+oment sngerare activ

>$S$U(* 2$6&$& ))ublu contrast eficien.a+oment: J8-PB ore de laoprirea hemoragiei*eiuni viibile:

0arice esofagieneastrit eroiv(lcer )'ancer gastric*imfoame3 sarcoame gastrice

S>*!/">"6&"6$#$

S'/&6$#$/einvaiv6apid)S cu sngerare mic

'ontraindica.ie sarcina

7/23/2019 HDS_curs

13/21

FACTORI DE PROGNOSTIC:FACTORI DE PROGNOSTIC:

/atura leiunii cauale&> mortalitate 5%

(lcerul de stres din sepsis mortalitate 5%(lcerul de stres de alte caue mortalitate 15-5%astritele medicamentoase mortalitate BP-5% cnd b ; 8 g%

'aracteristicile proprii ale hemoragieiravitatea )SN +ortalitateade la B31% -1L3J% dacsunt necesare mai mult de L unit.ui de snge

#orma de exterioriare6ecidiva hemoragic0rsta

+ortalitate mare la bolnavii 9 L ani GPB% *oganH+ortalitate postoperatorie A JJ% peste L ani

!chilibrul biologic premergtor sngerrii

MORTALITATE 10-20% -41%5

7/23/2019 HDS_curs

14/21

TRATA ENTUL

RATA ENTUL

"2!'&0!"2!'&0!"prirea sngerrii'ompensarea pierderilor

&6$&$+!/&(* +!)'$* '"/S!60$&"6"bligatoriu n toate caurile8-85% respuns favorabil

15-B%S$/'M(/! '6(6'$*@

+@S(6 ? !S&(6 &!6$>!(&'! "2*$&"6:nternare n spital6epaus la pat)eterminare grup sanghin 4i 6h'ale de acces venos sigur

Sond de aspira.ie gastric'uparea agita.iei"xigenoterapie0asoconstrictoare WWW6epaus digestiv absolut

7/23/2019 HDS_curs

15/21

I. CO PENSAREA PIERDERILOR

6eechilibrare volemic3 electrolitic3 acido-baic3 combaterea anemiei

>"0"*!+$ $)+/S&6$6! )! *')!

'$/&&$&!3 '$*&$&! ? 6&+

ravitatea hemoragiei6itmul sngerrii'ontinuareaCoprirea )S

&erenul bolnavului

'6&!6 )! (6+@66!

&abloul clinic>arametrii de laborator&erenul bolnavului

6spunsul terapeutic

*')!:"rice lichid este bunSolu.ii iotone Ggluco5%3 ser fiiologicH+acromolecule Gnlocuitori de plasmH X

aten.ie la hepatici albumin uman!lectroli.ii /aY4i ZY'antitatea

2ilan. n dinamic!volu.ia sindromului hemodinamicG&$3 >0'3 $0H)iurea orar

S[/!:'lasicA \ n primele 8 ore Y \n urmtoarele 1L orendica.ii absolute:

)S sever de la nceput)S continu sau se repet)S la bolnav deja anemic&ulburri de coagulare

"rientativt ; E5% la tinerit ; E% la vrstnici

Snge integral

7/23/2019 HDS_curs

16/21

II. OPRIREA S'NGERRII HEMOSTAA5

"2!'&0(* >6/'>$* R/ &6$&$+!/&(* )S

">M(/!$3 S!'0!/M$*&$&!$ ? $S"'!6!$ +!&")!*"6 &!6$>!(&'!:'aua sngerriiravitatea )S6spunsul terapeutic n dinamic'apital biologic: vrsta3 starea general3 tare organice asociate

I6LOACE DE HE OSTA

I6LOACE DE HE OSTA

1N1N +@S(6 !+"S&$&'! *"'$*! /!/0$=0!:+@S(6 !+"S&$&'! *"'$*! /!/0$=0!:

>unga cu ghea. pe abdomen

6efrigera.ia gastric

$dministrarea local de vasopresoare

7/23/2019 HDS_curs

17/21

BN !+"S&$=$ +!)'$+!/&"$S@:BN !+"S&$=$ +!)'$+!/&"$S@:+edica.ia antiacidnhibitori de receptori B histaminiciSucralfat GomepraolH

>rostaglandine0asopresina B u la 1 minute nbolus sau 3J-35 uCminut perfuiecontinu>ropranolol B-18 mg n B prieCiemostatice: adrenostain3 venostat3

0itamina Z+edica.ie divers:&rombin per os$cid tranexamic antifibrinolitic#lavenoide antihistaminice+edica.ie de sus.inere a func.iei

hepatice: gluco hiperton3 23 '3 Z'ombaterea encefalopatiei portale:

$spira.ie digestiv superioar/eomicin GL-8 tbCiH Y galacto'ombaterea hipo7alemiei'lisme evacuatorii

EN S"/)!*! )! '"+>6!S(/!EN S"/)!*! )! '"+>6!S(/!emosta temporar)urata: B-5 ileS!/S&$Z!/-2*$Z!+"6!*/'"*/-/$'$*S!0$6$/')!/&! - '"+>*'$M:ntroducere anevoioasschemia mucoasei

>neumonie de aspira.ie6uptura esofagului"bstruc.ia '6SSughi.)eumflarea balona4elor

7/23/2019 HDS_curs

18/21

JNJN !+"S&$!+"S&$==$$ !/)"S'">'@!/)"S'">'@Scleroterapia injectabil>ulveriare de agen.i cu efect coagulant

'lipuri vascularenjectare local de:!pinefrin$lcool absolut G3LY38 mlH

&ermocoagulare!lectrocoagulare

#otocoagulare cu laser

5N !+"S&$=$ $/"6$#'@5N !+"S&$=$ $/"6$#'@

>erfuie intraarterial de vasopresin&ratament de obliterare vascular!mboliare pe cateter angiografic!mboliare transhepatic percutanat

7/23/2019 HDS_curs

19/21

'$(=$ !+"6$!6$0&$&!$ !+"6$!

6@S>(/S(* &!6$>!(&''$>&$*(* 2"*"' G0[6S&@3 &$6!H

LN !+"S&$=$ '6(6'$*@LN !+"S&$=$ '6(6'$*@

+"+!/&(* ">!6$&"6&$'&'$ '6(6'$*@&!/'$ '6(6'$*@

/)'$M )! >6/'>(/)'$M )! >6/'>()S grave de la nceput)S care nu se opresc sub tratament conservator:

&ransfuii 9 B mlnstabilitate hemodinamic sau stabilitate de scurt durat

6epetarea )S dup o ntrerupere pasager scurtndica.ii legate de teren: vrst 9 L ani sau tare organice agravate de )S

'"/&6$/)'$M:'"/&6$/)'$M:nsuficien.a cardiac ireductibilnsuficien.a pulmonar sever'iroa hepatic n stadiu terminal

/eoplaii avansate

7/23/2019 HDS_curs

20/21

INDICAII (N FUNCIE DE CAUA S'NGERRII

NDICAII (N FUNCIE DE CAUA S'NGERRII

(*'!6(* $S&6"-)(")!/$* !+"6$'(*'!6(* $S&6"-)(")!/$* !+"6$' nciden.a 15-B%6ecidiva E-5%

*ocaliri 4i forme anatomoclinice cu poten.ial hemoragic:(lcerul gastric(lcerul prepiloric(lcerul postbulbar(lcerele recidivate postoperatorii

INDICAIILE CHIRURGICALENDICAIILE CHIRURGICALE

(6!/M@ +!)$&@:)S grav de la nceput

>ierdere 9 15-B mlt D B5%*ipotimii repetate&ransfuie 9 1 mlCBJ ore

)S medie3 dar continu6epetarea )S sub tratament

'6(6! &$6)0@:0rsta 9 L ani O tare asociate

(lcere vechi3 caloase3 complicateSngerare medie-mic3 continu3cu anemie secundar important*ocaliri 4i forme anatomoclinicecu poten.ial hemoragic$cces dificil la asisten.

7/23/2019 HDS_curs

21/21

&> '( 0$6'! !S"#$!/! 6(>&!&> '( 0$6'! !S"#$!/! 6(>&!

emosta endoscopicSond Sengsta7en 2la7emore

&>Semosta chirurgical:*igatura varicelor*igatura pediculilor vasculari&ranssec.ia esofagian)econexiunea aigo-portal

6eec.ie gastro-esofagian?unturile porto-sistemice&ransplantul hepatic

(*'!6(* )! S&6!S(*'!6(* )! S&6!S'hirurgia ultima solu.ie+ortalitate 5P%>rocedee:

ovagotomieYhemosta in situY>>oastrectomie larg total

S/)6"+ +$**"6]-!SSS/)6"+ +$**"6]-!SS'hirurgia excep.ieastrotomieYsutura fisurii

$S&6&$ !+"6$'@$S&6&$ !+"6$'@

'hirurgia excep.ie0agotomie simpl0agotomieYhemosta in situY>>6eec.ie gastric