GLOMERULOPATIILEryffimffi

MEEM

EDITUMrr,trucelABucureqti

20t6

CupruNs

Ilerc crxrnaln /1Glomerulul normal - structuri 9i funcfie /19 "

Oomerulul /4Bariera de filtrare glomerularl /4&dltttele endoteliale ale capilarului glomerular fSknbrana bazald glomerulard / 6

fucitele /6Iezangiul /10Cdtielemezangiale fllhticeamezangiald 12

Cryula Bowman f 12epe dintre populaliile celulare ale nefronului /13Cboerulopatiile - date generale /tS5ruxra I - Gt otrlrnuloPATll cu sINDRoM NETRITIC xur /L7$omul nefritic acut /19

i re,ntele sindromului nefritic acvt /19f . monar*, sindromului nefritic aart /2Ll fuerulonefritele acute proliferative endocapilare

i -C",t"infecFilor/23L .-d'.i, lzz

I bgenerale /27I aipamgenie /27| ryiacauzald /27t krn*mulimunologic /28) firiaglomerulard /29I Eopatologie /29I fummatologie/31I frBnostic pozitiv /33I Dagrctic diferenlial /33I gAqie. Complicafii. Prognostic /33I hment /34I nmrizare 135

J t"t rfonefritele proliferative extracapilare /37I ferutonefritele Prin anticorPiI J*mbrani bazali glomerulari /41la-,anc PzI ltgenerale /44I fryogenie 745I rep.t log;e /47

!HTi',i,i':{*1},-,

Glomerulopatiile XV

Evolufie. Complicafii. Prognosfic 750Tratament /50Monitorizare /51Glomerulonefritele pauci-imune - vasculitele ANCA pozitive /53Cazclinic /54Date generale /57Etiopatogenie /57Predispozi.tia /58Autoimunitatea /59Injuria organelor /61Histopatologie /63Simptomatologie /64Simptomatologia vasculitelor AN CA(+) / 64

Forme clinice de vasculite ANCA[+) /65Diagnostic pozitiv /66Diagnostic diferen,tial /68Evolulie. Complicalii. Prognostic /69Tratament /70Tratamentul de induclie a remisiunii f70Tratamentul de menlinere a remisiunii /72Tratamentul recidivelor f 7 4Nefroproteclia /74Tratamentul substitutiv renal /7 4Monitorizare /76Glomerulonefrite proliferative extracapilare prin complexe imune /77Date generale /77Etiopatogenie /78Histopatologie /78Simptomatologie /78Diagnostic pozitiv /79Diagnostic difer enlial / 7 9

Evolufie. Complicalii. Prognostic /79Tratament /80SEclIunna a II-a - GlomEnuLoPATII cu sINDRoM NEFRITIC cnoNIc /81Sindromul nefritic cronic /83Nefropatia cu depozite mezangiale de IgA (Boala Berger) /87Caz clinic /89Date generale /92Etiopatogenie /93Factorii genetici Si de mediu /93Anomaliile imunologice /9 4Inflamapia ;i leziunile tisulare /97Histopatologie /99Simptomatologie /103Dia gnostic pozinv / 1.0 4Diagnostic diferen;ial /104Evolulie. Complicalii /10 5Tratament /108

XVI clomerulopatiile

Hijloace de tratament f LOB

fucienfii cu risc renal mic /1t2fucienfii cu risc renal mediu'tnalt /772kcienfii cu proteinurie nefroticd /7\3mcienEi cu-declin acut/rapid progresiv al func[iilor rinichiului /173kcienlii cu fiItrat glomerular mai mic de 31mL/min /174Wienli cu'nefropatie cu depozite mezangiale de IgA secundard /114Itwtsplanulrenal /L74Glomerulonefrita din purpura Henoch-Schiinlein /115Glomerulopatii inniscute cu sindrom nefritic cronic /ll7IlaEgenerale /1,L7tudmmul Alport /118f,emahrria familialS benignd /123$cnurm I III-I - GlonarRULoPArII cu sINDRoM nrrnorlc /125Shdromul nefrotic /127Ilirynosticul sindromului nefrotic / 128nsmtut sindromului nefrotic /130l&genia sindromului nefrotic /13 1

, tr*inuria /733i hul/13a; llmbozele gi emboliile /L38I slipemia /147I Eqiite /1asI Fiaacutii a rinichiului /745I nmanifestiri ale sindromului nefrotic /L46I f"puta cu leziuni glomerulare minime /149I crainic/r+sI t-gperale /153I ETohgenie /L53I nnamlogie /155I

-matologie

/156I rsdcPozitiv it57! rlErxtc diferenlial /158t fUe. Complica;ii. Prognostic /158f hent /158I hizaie /rooJ crufor.i""oa focali gi segmentaril /16LI rb'enclrczJ bgenerale /1-65I heeni,r- /L66I E4eblogie 71o9f natolo$e /171I ErcUc pozltiv /l7lJ

-rctcdiferential /172

I Hircomplicafii. Prognostic /172I hent 1173|ftilzare tL77

]-opatia

cLq/177 ,Glomerulopatiile XVII

Nefropatia membranoa sn / fi 9Caz clinic /180Date generale /184Etiopatogenie /185Histopatologie /1BBSimptomatologie /189Diagnostic pozitiv / L90Diagnostic diferenfial /190Evolulie. Complicalii. Prognostic /191,Tratament /192Glomerulonefritele membrano-proliferative / 199Cazclinic /200Date generale /204Etiopatogenie /205Complexele imune /205Gamapatiile monoclonale cu semnificafie renald /207Anomaliile cdii qlterne a complementului /208AIte injurii endoteliale /2L0Histopatologie /270Simptomatologie /212Diagnostic /213Evolufie. Complicafii. Pr ogr.ostic / 2L4Tratament /274Glomerulonefrita crioglobulinemicddin infeclia cu virusul hepatitei C /217Caz clinic /218Date generale /221Etiopatogenie /222Histopatologie /224Simptomatologie /225Diagnostic pozltiv / 22 6D ia gnostic difer enyial / 22 6Evolufie. Complicalii. Pr ognostic / 227Tratament /227Nefrita lupicd /233Caz clinic /236Date generale /24LEtiopatogenie /241,Predispozilia /247Autoimunitatea /243I nj uria rinichiului / 2 4 6Histopatologie /247Clasificarea histologicd a nefritei lupice /250Indicaliile biopsiei renale tn LES /254Simptomatologie /255Manifestdrile sistemice ale LES /255Simptomatologia nefritei lupice / 259Diagnosticul pozitiv / 263

XVIII clomerulopatiile

Dfugnosticul pozitiv aI LES 1263X*tgnosticul pozitiv al nefritei lupice /263I*rynostic diferengial al nefritei lupice /263 -Ionitorizarea pacientului cu nefriti lttpicl /265tululie. Complicafii. P r o gnostic / 2 67Dtqnosticul p a cientului / 2 67Dtqrusticulrenal /268fument /269brigenerale /269tfumentul imun o mo dul ato r / 2 69lfutnentul imuno suPresiv / 27 O

frtbrnenut mito angiop atiei ffombotice / 27 5

5cinaSiLES /276Itttumentul substitutiv renaltn LES 1276henrlopatiile cu depozite fibrilare /277Hoidozele /279

dinic /280gmerale /284

/28s1287ie /288

extrarenale /288renale /288pozitiv /290diferengial /293

Complicafii. Prognosnc / 29 4

lzesamiloidozei AL 1295amiloidozei AA /297amilo ido z el o r familiale / 29 9suportiv /299substitutiv renal /30Ltiile fibrilare 9i imunotactoide /303

generale /303/303

1304l306

pozinv /307diferenlial /307

Complicalii. Prognostic /3 08

l3o8cu fibronectind /311

le /3L1.ie /3L7

/312/312

pozitl /312diferenlial /312l3L2

Glomerulopatiile XIX

Glomerulopatia colageno-fiUr6tica 7:tlEtiopatogenie /31'3Histopatologie /313Simptomatologie /314Diagnostic pozltiv / 3L4Diagnostic diferenlial /3 15Tratament /315Nefropatia glomerularl diabetici /3 17Caz clinic /319Date generale /323Etiopatogenie /325Actiiarea qnormald de cdtre hiperglicemie a unor cdi de semnalizare /326Consecinle ale activdrii qnormale a cdilor de semnalizare /329Hiperfiltrarea, hiperperfuzia ;i hipertensiunea glomerulard /330Factorii g enetici /331,Histopatologie /342Simptomatologie /335Diagnostic pozitiv /3 38Diagnostic diferenlial /339Evolulie. Complicalii. Prognostic /340Tratament f342Modificarea stilului de viald /342Controlul m etab olismului g lucidi c /3 43Controlul presiunii arteriale;i al albuminuriei /343Controlul metabolismului lipidic /345Alte mijloace terapeutice /345Tratqmentul substitutiv renal /346Monitorizare /346Bibliografie /347

XX Glomerulopatiile

Glousnulul NoRMAL, sTRUCTURA $l FUNCTIESergiu Dumitrache, Eugen Mandache

- ::tatea morfo-funcfionald a rinichiului este nefronul, care este alcituit din corpuscu-

- :enal Malpighi, tubi 9i ansa Henle.

,.,-:nerulul este o parte a corpusculului renal Malpighi, alcdtuitd din capilare arte-

- --arteriale suslinute de mezangiu 9i acoperite de podocite'

,,1.::ocirculalia glomerulari creazd condiliile de debit sanguin, de presiune hidro-

,'.., :i ci gi suprafala, necesare ultrafiltririi.

: .,::era de filtrare glomerulari este formatS din endoteliul acoperit de glicocalix, mem-

: -,:.a bazali a capilarului glomerula4 stratul epitelial podocitar;i diafragma de filtrare'

--= : permeabilitate mult mai mare decat a altor capilare pentru a permite volume.. ,: de ultrafiltrare, dar restriclioneaz[ trecerea particulelor in func]ie de dimensiune,

;=.icturi qi electronegativitate.

, nponentele membranei bazale acapilarului glomerular - colagenul tip IV prote-

:.:canii gi laminina - se comporte ca un gel 9i contribuie la realizarea selectivitalii

: - s arcina, de dimensiune gi de structuri terliara a barierei de filtrare.

: : tcitele sunt celule diferenliate terminal, inalt specializate. Ele sintetizeazi;i mo-

: : .lzamembrana bazali glomerulari, participi la realizarea selectivitelii, pot modi-. ., -.:prafafa gi caracteristicile barierei de filtrare glomerulare ca rdspuns la diferili

: -.-li, intre care stresul mecanic;i angiotensina IL Prin sinteza de VEGE, menlin-:.::itatea endoteliilor gi prin expresia receptorilor Toll-like 4, pot participa in

:.ronenta innlscuti a reacliilor imune.

, =,,rgiul nu este numai un suport mecanic al anseior capilare glomerulare' El are

" , - :::t de senzor mecanic gi poate modifica activ presiunea 9i suprafala de filtrare,-:=:.arteaza excesul de particule filtrate - inclusiv prin receptori specifici (LDL,

. , - si fagociteazi resturile celulare. celulele mezangiale pot dobandi un fenotip

: - ..:.lamitor dupi stimulare cu diferite citokine sau cu fragmente antigenice care

I , =::i de receptorii Toll-tike pe care ii exprim6, Prin comunicare, mediatd de cito-

. - . ::iulele mezangiale intregesc unitatea funclional5 a endoteliilor cu podocitele'

- :- = :opulafiile celulare ale glomerulului existi uri schimb continuu de mesaie, prin

, -,. ,, i. cregtere, citokine sau chemokine care asiguri funclionalitatea barierei de

' :-,:e participi in patogenia glomerulopatiilor 9i sunt importante in organogenezi'

, . , -.a Bowman cuprinde ca o cupi glomerulul. Este formata din doui foile, cea

, .=::.i acoperi capilarele glomerulare 9i cea parietald, care se continue la polul

I : -.:r- si delimiteaziintre ele spaliul de filtrare.

Glomerulul normal - structuri 9i funcfle 3

Glomerulul - privire de ansambluUnitatea morfo-funcgionalS a rinichiului este nefronul. in ambii rinichi, se gdsescaproximativ 600.000 - 2.000.000. Nefronul este compus din corpusculul renalMalpighi, tubul contort proximal, ansa Henle cu ramurile sale - descendentd gi as-cendenti - gi tubul contort distal.

Corpusculul renal Malpighi este alcdtuit din glomerul, capsula Bowman 9i aparatuljuxta-glomerular. Are un diametru de 300-350pm (Figura 1, Figura 2).

Glomerulul este denumirea anatomici a ghemului de capilare glzduit, ca intr-ocup5, de capsula Bowman (Figura 1, Figura 2). Diametrul mediu al glomerululuiuman este de aproximativ 200nm, iar numlrul gi dimensiunea glomerulilor vari-azi semnificativ in funcgie de vArstd, de sex 9i de greutatea Ia nagtere (Madsen KMet a\,2008; Clapp WL,2009).

Glomerulul alcdtuit dintr-un ghem de capilare, provenite din arteriola aferent5,care se divide in hilul corpusculului renal in 4-8 ramuri primare, din care se des-prind apoi capilarele glomerulare. Capilarele tributare unei diviziuni a arterioleiaferente formeazl un lobul glomerula4, dar lobulalia este pulin evidentdin glome-rulii normali. Capilarele se reunesc apoi pentru a forma arteriola eferent5. Acesttip de microvascularizafie, arterioli - capilar - arteriol5, descris ca rete mirabilearteriosum, este specific glomerulului gi constituie substratul funcliei sale de ul-trafiltrare.

Mai mult, nu numai cd gradientul de presiunea hidrostatici intre capilarul glome-rular 9i spafiul urinar este mai mare decat in capilarele din alte teritorii (40-60mmHg), ci poate fi gi reglatfin prin modificarea stdrii contractile a sfinctereloraferente gi eferente, astfel inc6t se menfine constant pe toatr lungimea anselorcapilare, ceea ce permite ultrafiltrarea pe toata lungimea ansei capilare glomeru-Iare, nu numai la capdtul arterial, ca in alte teritorii (Tabelul I).

Din arteriolele eferente derivi vqsa recte, din care sunt vascularizafi tubii ;i ansaHenle, dispozilie microvasculari care reprezinti canalul anatomic de transmiterea informaliei p entru fe e d - b a ck tubulo -glomerular.

Capilarele glomerulare sunt sufinute de un ax central, mezangiul. Cu excepliaporfiunii in contact cu mezangiul, peretele ansei capilare - format din celule en-doteliale 9i celule epiteliale viscerale ale capsulei Bowman (podociteJ, dispuse peo membrani bazald comund subgire - este liber in spaliul de filtrare al capsuleiBowman. Astfel, suprafala de filtrare este maximizati 9i poate atinge 0,5m2.

Bariera de filtrare glomerulardDacd condiliile hemodinamice ale glomerululuirealizeazS,gradientul de presiunenecesar ultrafiltrdrii, membrana,,ultrafiltrului" este reprezentatr de bariera de fil-trare glomerularS. Bariera de filtrare este alcdtuitl din celulele endoteliale, mem-brana bazalS glomerulari (MBG), filtrul epitelial format din podocite gi diafragmade filtrare care acoperi fantele dintre procesele pediculate (slit pore membraie).

Bariera de filtrare glomerulari are permeabilitatea mare pentru apd gi solvifi. Esteuna dintre cele mai permeabile membrane capilare din organism, cu un coeficient

4 Glomerulopatiile

Pol vasqqEl-____AAf ' Arteriola aferentAAEf Arteriola eferenuMio - Miocite

Aparat juxtaglomerular

MD - Macula densacc - Celule granulare

Pod

I

AC

AC CE

, MBG

,PpPod

!Pod a i

**lub contorr

Proximal,SF- MBCB

cEp

$

Tub contort distal

,AC

::'::::: #iiJ:r*:::l:":. ""''' u"**"'

1. CE celule endoteliale2. MBG - memb.ana bazali glomerulari Bariera de filt.are glomerulari

ili!l:*lx:'rrll:''""o''

i{E{fl#ifliFff:1'#lflruffl(ep'[e u par e'{a )

Figura 1. CorPusculul renal

:are estimat de 3,S-Bnl/min mmHg, superior cu douS ordine de mdrime celui

:. : capilare. in acelagi timp bariera de filtrare glomerularl este 9i selectivS. Se-

::lea se referd la restriclionarea traversirii membranei in funclie de dimen-

. .ru pot trece elementele figurate gi moleculele mai mari de 15OkD], de

.*:a!ia moleculei (moleculele cu structuri terliare globuloase sunt relinute: -.t decAt cele cu structurl filamentoasl cu aceeagi masl molecularlJ 9i de- ,.:ea electrici [moleculele electronegative cu masd moleculari mai micS de

, , -:rt respinseJ. Deoarece albumina are dimensiuni suficient de mici (70kD)-- - : depagi resiricgia de dimensiune, dar este impiedicatd si treaci din cauza- ..grliuite,tii, albuminuria este un indicator sensibil al alteririi barierei de

, = .l omerula rd (Orth S& Ritz E, L998; Pollak MR et al, 2014)'

:le endoteliale ale capilarului glomerular' . ^ :roase fenestralii cu dimensiuni relativ mari [60-90nm) care reprezintl

' ,lin suprafala capilarS. Dimensiunile fenestraliilor nu permit trecerea ele--. , : figurat", dar srnt mari in raport cu macromoleculele gi, teoretic, le-ar- , = ,,-.r...r. ins5, endoteliile sunt acoperite de glicocalix 9i de un invelig celu-

, r :iagat, ambele incarcate electronegativ, care impiedicS trecerea nu numai

, -: :roleculelor [albumina), ci 9i a elementelor figurate electronegative [he-:riddn V et it,201,1). Aparilia albuminuriei atunci cAnd este alteratd

-- ::gativitatea glicocalixului endoteliiloC de exemplu, in cazul d,isfulcfiei en-

, , ,- llt..orclerJzS, hipertensiune arterialS) sau prin blocarea VEGF in unele

_ - tnefropatie diabetici, preeclampsie, tratament cu bevacizumabumJ, este

. : - :-.ent pentru importanla endoteliului in realizarea filtrSrii selective. Pe de

. -.. aceasta explicl de ie microalbuminuria face parte dintre semnele de' -: : endoteliald (Figura 3).

Glomerulul normal - structure si funcgie 5

ffi

ffit?}lJFigura 2Glomerul normalob 20x,albastru de toluidini

colecfia spitalului clinicde Nefrologie,,Dr Carol Davila"

M emb ran a b azal5- gl o m erulariEste o matrice acelularl de care sunt atagate podocitele gi celulele endoteliale,sintetizatl de podocite, care contribuie la realizarea selectivit5fii de dimensiune,formi gi sarcin5.

Componentele principale ale MBG sunt colagenul tip IV, proteoglicanii gi laminina.Colagenul tip IV nu pare sd contribuie semnificativ la realizarea selectivitdlii elec-trice, ceea ce explicl proteinuria mici din sindromul Alport. Proteoglicanii suntcompugi dintr-o structuri centralS proteici de care sunt atagafi glicozaminogli-canii incdrcafi electronegativ dar studiile experimentale nu sufin rolul proteogli-canilor in realizarea restricgiei de sarcini electrici. Lamininele sunt proteineheterotrimerice care se auto-asambleazd in structura MBG. Laminina 521 estecrucial5 pentru funcgia de filtrare, atAt la animale cAt 9i la om, Ia care mutalia geneilamininei beta 2 determini aparifia sindromul Pierson fsindrom nefrotic congeni-tal asociat cu anomalii oculareJ (Figura 3, Figura 4). Este posibil ca hidratareaproteoglicanilor si realizeze un gel, care sd fie responsabil de restricliile de sar-cin5, dimensiune gi structurl terliari (Smithies 0,2003).

PodociteleSunt celule epiteliale inalt specializate, diferenliate terminal, interpuse intre mem-brana bazal5 a capilarului glomerular gi spaliul urina4, asemlnStor pericitelor. Po-docitele nu se divid, dar recent a fost sugeratl posibilitatea gi chiar modulareafarmacologici a formdrii de noi podocite din celule progenitoare renale, provenitedintre populafiile celulare ale epiteliului capsulei Bowman sau din circulafie (Po-ulsom R, Little MH,2009; Lasagni L et a\,20L5).

Podocitele au o formd particularS: din corpul celular pornesc procese pediculatemajore care se divid succesiv pAnI la pedicele. Pedicelele acoperi in intregimesuprafala peretelui capilaq, dar intre pedicelele adiacente existi fante de mici di-mensiuni (47nm). Fantele sunt acoperite de o diafragmi - diafragma de filtrare -care constituie un tip de joncgiune intercelulari d,e tip zonula adherens modificati(Figura 2, Figura 3) {Tryggvason K et a\,2006).

6 Glomerulopatiile

t. :3:i

End

- , 3. Membrana cle filtrare glomerulari IME x60.000J. End - endoteliu; LC - Itt-ar; Pori - podocit; PP - procese pediculate; SF - spaliu filtrare; sageli * diafrag-

:'are. Coleclia Spitalului Clinic de Nelrologie ,,Dr Carol Davila"

- - ..uI bazal podocitar este ancorat de MBG prin a3BL integrine 9i cx 9i p distro-

. -. J_egarea implicd proteine transmembranare [tetraspanina - cD151J 9i co-

-... i, actina din citoschelet, la care participe intugrin linked kinase (lLK).-,:ea la MBG pare importanta pentru selectivitatea barierei de filtrare, deoa-

: I ire cii deficienfi in integrine a3lgt dezvoltd proteinurie masivS, ca $i cei de-" . ,.t integrin tinked kinase. o explicalie posibila este pierderea progresivS de

, := deoarece in absenla integrinelor nu poate fi realizatd,legdtura cu laminina'

=:rbrana bazald.Rolul integrin linked kinsse pare a fi de semnalizare.

. , - :l apical podocitar este acoperit de sialoproteine polianionice, in principal

-, .rin5, fixate de celulS prin proteine aflate in relafie cu scheletul de actind

:-.clexul ezrind, - sodium-hydrogen exchange regulatory co-factor [NHERF2).

, -.. sarcinilor negative ale podocalixinei cu puromicini determind proteinu-

. -: il€r€d proceselor pediculate. De aceea, se considerd ci elecronegativita-, ,l apical limiteaza trecerea albuminei 9i permite menlinerea distanfei, , . -:.cele adiacente, podocalixina contribuind astfel 9i la menfinerea/modi-. '- :mei pedicelelor 9i a fantelor de filtrare prin relalia cu actina'

' : - -. bazo-lateral al pedicelelor adiacente realizeazd diafragma de filtrare: : - re membrsne), care este componenta final5 a barierei de filtrare glomeru-

, :: acoperi fantele dintre pedicele adiacente gi este formati dintr-un complex

LC

Glomerulul normal - structurA si functie 7

de proteine - nefrini, NEPH-1, P-caderini, FAT-1, TRPC6 (transient receptor po-tential cation channel, subfamily C, member 6) - care sunt conectate cu citoschele-tul de actinl printr-o serie de proteine adaptoare, cum sunt CDzAP (CDz adaptorprotein) sau NCK (non-catalytic region of tyrosine kinase adaptor protein) ;isuslinute prin elemente ale complexului joncfional de tip zonula adherens tZO-!){Cheng H et a\,201,0). Proteinele adaptoare au funclii catalitice gi se comportd casisteme de semnalizare intra- (c5tre citoscheletJ 9i intercelulare. Deficienfe gene-tice sau dobAndite ale proteinelor aflate in componenfa diafragmei de filtrare -nefrina, podocina, CDAPZ, TRPC6, NKC - au fost asociate cu sindrom nefrotic, fiela animale de experien!5, fie la om [Patrakka J et a\,2009).

Structura complicati a podocitelor este suslinutd de un citoschelet format din mi-crotubuli de care se contecteazd miofilamente compuse din actinS, miozinS-ll, aactinind-4 gi vinculind. Filamentele de actini sunt conectate atat cu domeniul api-cal cat gi cu cele bazal sau bazo-lateral gi se continui longitudinal de-a Iungul fie-cdrui pedicel. Conectarea citoscheletului cu membranabazald.glomerulard impliclpodocitul in asigurarea suportului structural al capilarelor glomerulare iar aso-cierea sa cu miozinr gi, mai recent, cu sinaptopodini 9i cD2AP creazd,posibilitatede modificare a formei pedicelelor gi de varialie a dimensiunilor fantelor de filtrare,implicit 9i a permselectivitdlii glomerulare. Acestea pot explica gtergerea pro-ceselor pediculate caracteristici sindromului nefrotic (Mundel P et ol,2002).Pe dealtr parte, pierderea podocitelor lipsegte de suport peretele capila4 care se poatedeforma, deformare care inigiazl glomeruloscleroza.

Podocitele au o serie de funclii legate de bariera de filtrare fTabelul IJ. in primulrAnd, podocitele realizeazi ultimul strat al barierei de filtrare - diafragma de filtra-re - 9i prin incdrcarea electronegativl a glicocalixului contribuie la prevenireapierderii de proteine. De aceea, alterarea podocitari difuzd determind proteinurieseverd (J effer s on J A et al, 20 l1).citoscheletul bogatin actin5, in relalie cu mecanosenzorul reprezentat de diafrag-ma de filtrare (TRPC6J 9i cu sistemele enzimatice care realizeazi contraclia (mi-ozina, actinina 4, sinaptopondinal permite in primul rind asigurarea dinamicr aformei gi a dimensiunilor fantelor de filtrare gi previne proteinuria. Reorganizareacitoscheletului 9i a diafragmei de filtrare ar explica $tergerea proceselor pedicula-te. In al doilea rAnd, podocitul asiguri rezistenfa structurali a peretelui ansei ca-pilare, expus rlnei presiuni substanlial mai mari [60mmHg) decat alte capilaredin organism. in absenfa podocitelo4, peretele capiLr se poale batoniza 9i in urmacontactului cu peretele visceral al capsulei Bowman, este inifiati formarea de si-nechii, urmate de glomerulosclerozi focald (Jefferson JA et aI,201.1).

Podocitele, prin aparatul secreto6 sunt implicate in sinteza, menlinerea gi modifi-carea membranei bazale glomerulare. Ele produc colagenul IV necesar formiriigi metaloproteinazele necesare remodel5rii membranei bazale glomerulare. Modi-ficarea producliei acestor componente se poate traduce prin ingrogarea, dedu-blarea sau rupturi ale membranei bazale [Jffirson JA et ol,2O1.t).

Podocitele se afli in rela;ie funcgional5 cu endoteliul prin secrelia de VEGF gi deangiopoietine, care asigurl intdgritatea stratului endotelial al barierei de filtrare.Pe de altl parte, ele exprimd receptori pentru angiotensini gi aldosteron, la a cirorstimulare reacfioneazd prin reorganizarea citoscheletului, a geometriei fantelor

8 Glomerulopatiile

Spaliul urinar

HHiniF-2m

8, q

\lmhinl .cr3

{. Bariera de filtrare glomerulari. Procesele pediculate ale podocitelor sunt in-

Si acopere suprafal; fiecirei anse capilare (SU-S). Fantele dintre pedicele.sunt

E;l;ilil;;! mt i." [Mr]LoC). Diafragma de fitirare este compusx din nefrini,f $fpHfl]faf-1, TRPC6ltran sient recepior potential cation channel,.subfamily C,

fl', e-caaeiinn;i podocini. Diafragma de filtrare este ancorata.de pedicelprin.pro-

Jiio"." - CD2Ai (cDz adaptor prot"inl, Ncx (non-catalvtic.resiglof,tyosl:? !y:::iiii"l- 9i suslinuti prin elemente aie complexului jonclional de_lip-zonula adhe'

-l ) A<nriprpe crr rctinina-4 face lesitura Cu filamentele de aCtini. PediCele SUnt an-f ). fuoclerea cu actinina-4 face legitura cu filamentele de actini. Pediceleslnt_an-

& membrana bazali glomerulari prin integrine 9i dextroglicani' Proteinele trans-

-tetraspaninatCDlsll -;liitegrinlinkedkinaz-a(ILKJasigurI;i.conexiuneadin citoschelet. Gliiocalixui eite fixit la polul apical al pedicelului prin podocali-

r u..e. de asemenea, conexiuni cu citoscheleiul prin complexul NHERF-2 (sodium-hy'

achonge regulatory cofactor) ezrine. Filamentele de actini fF-actindJ suntasociate

ruaotop;ndiria gi se ioniinud longitudinal de-a lungul aceluiaqi pedicel (|OSJ.c

Glomerulul normal - structuri 9i fun4ie 9