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Glomerulopatia cuexcrescente semilunare
Prof. Dr. M. VoiculescuCentrul de Medicina Interna NefrologieFundeni
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Glomerulopatia rapid progresiva
Definitie
- entitate morfologica- etiologie variata
-caracterizata prin leziuni inflamatorii si
fibroase
glomerulare severe cu aspect de semilune
- instalarea rapida a insuficientei renale
Ncu excrescente semilunare
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Epidemiologie
- F > B- tineri > varstnici
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Etiologie (1)
1. Primare
A. GMP proliferativa mesangiocapilara
B. GMP focala si segmentalaC. GMP membranoasa
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Etiologie (2)
Ncu excrescente semilunare
2. Secundare (I)
A. Infectioase poststerptococice endocardite stari septice de
diverse etiologii
B. Vasculite LES sclerodermie sistemica PAN b. Wegener crioglobulinemie purpura Henoch-Schonlei GMP ANCA + GMP IgA Berger
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Etiologie (3)
2. Secundare (II)
C. Medicamentoase
alopurinol rifampicina
D. Neoplazii
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Anatomie patologica
- Elementulhistologic caracteristicestereprezentat de formareaexcrescentelor cu
aspect semilunar excrescentele sunt formate din:
celule- epiteliale rezidente din capsula Bowman
- mononucleare sistemice macrofage epitelioide material acelular
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8/54MO: Excrescente
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Anatomie patologica
- In raport cumecanismul patogenicsedescriu
trasaturi histologice specifice:
GMP mediate de CICpredomina: hipercelularitate influx leucocitar crescut peretii capilari ingrosati
GMP mediata deANCA si deAc. anti-MBG:
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Anatomie patologica
Ncu excrescente semilunare
Microscopie optica:
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Anatomie patologica
Ncu excrescente semilunare
Microscopie optica:
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Anatomie patologica
Ncu excrescente semilunare
Microscopie optica:
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Anatomie patologica
Ncu excrescente semilunare
Microscopie optica:
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Anatomie patologica
Ncu excrescente semilunare
Microscopie optica:
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Anatomie patologica
Ncu excrescente semilunare
Microscopie optica:
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Anatomie patologica
Ncu excrescente semilunare
Microscopie optica:
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Anatomie patologica
Ncu excrescente semilunare
Imunofluorescenta:
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Anatomie patologica
Ncu excrescente semilunare
Imunofluorescenta:
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Anatomie patologica
Ncu excrescente semilunare
Imunofluorescenta:
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Anatomie patologica
Ncu excrescente semilunare
Microscopie electronica:
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Clasificarea patogenica
- Tipul I: Ac. anti MBG
- Tipul II: CI
- Tipul III: ANCA (necrotizanta, pauciimuna)
- Tipul IV: ANCA + Ac. anti MBG
-
Tipul V: primitiva (fara ANCA sau Ac. antiMBG)
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Patogeneza
- Debutul: leziuni capilare glomerularenecrotizante
severe
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Patogeneza
- Evolutia:
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leziune necrotizanta capilara
extravazare sangvina
depunere de fibrina, acumulare
celularaexcrescente celulare +/- ruperea capsuleiBowman
excrescentefibrocelulareexcrescente
fibroasescleroza
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Structura excrescentelorcelulare
- Macrofage
- Limfocite T
Mediatori:- Complement seric
- Oxigen reactiv
- Proteinaze
-
Substante procoagulare si fibrinoliza- TNF
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IL-1 si TNF
Sursa: macrofageleIL-1 amplifica formarea
excrescentelor
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Th1
IL-2,INF-
formarea de
excrescente
react DTH
Th2
IL-4, IL-10
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GMN rapid progresiva
- Clasificare nonhistologica:
GMN cu anticorpi anti-MBG: 2 20% aspect IF: neted anticorpi anti-lant alfa 5 a fibrelor de colagen
tip IV
Ncu excrescente semilunare
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IF: IgM anti MBG cu dispozitie lineara (S. Goodpasture)
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MO: S Goodpasture
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GMN rapid progresiva
- Clasificare nonhistologica:
GMN cu complexe imune: 15 50% secundare: aspect IF: granular anticorpi: Ag; C primare
Ncu excrescente semilunare
- LES- nefropatii postinfectioase- nefropatia IgA- purpura Henoch- Schonlein,
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MO: LES
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LES excrescente glomerulare
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GMN rapid progresiva
- Clasificare nonhistologica:
GMN pauci imuna: 40 80% aspect IF: fara sau minim de depozite singura manifestare in cadrul unei vasculite
necrotizante
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Patogeneza
CIC Ac. anti MBGANCA
Ruperea peretelui capilar
Transvazeaza in spatiul Bowman
polimorfonucleare monocite trombocite
proteine plasmatice complement seric
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Eliberarea din: celule rezidente (endoteliale si mezangiale)
celule sistemice (PMN, monocite,trombocite) citokine (TGF.TNF- )
prostaglandine leukotriene molecule de adeziune celulara
Imobilizare Hyalunoninat CytokineChemotactism
fixare polimerizare proliferare infiltrare
PMN FBG in fibrina celularaleucocitara
Proliferare epiteliala + invazie
monocitara
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AcECAcEC
nPMN
Recrurare decelule mononucleare
nEC
AcPMN(a)
(c)
(b)
Instalarea leziunilor vasculitice in vasele micide catre citokinele ANCA activatoare primed
neutofile intr-un loc si moment nepotrivit
asculitele ANCA +
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asculitele ANCA +
asculitele ANCA +
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asculitele ANCA +
asculitele ANCA +
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asculitele ANCA +
asculitele ANCA +
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asculitele ANCA +
asculitele ANCA +
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asculitele ANCA +
asculitele ANCA +
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asculitele ANCA +
asculitele ANCA +
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asculitele ANCA +
N
t il
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Tratament
- Planul terapeutic este determinat de:
1. Cauza2. Stagiu3. Severitate
- Tratament agresiv:
- GMP ANCA (+)- GMP anti - MBG- LES- b. Wegener- Purpura Henoch-Schonlein
Supravietuirea: 50% la 6 luni 70% la 5
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N
t il
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Tratament
A. Pulse therapy
- Metiprednisolon 1g/zi, iv 3 (5) zileconsecutivurmat de 60mg/zi oral, 6 luni
asociat cu
- Ciclofosfamida 0,6 -0,8 g/m2/luna, iv, 3-6luni sau2 mg/zi oral
Ncu excrescente semilunare
N t il
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Tratament
B. Plasmafereza
- Introdusa de Lockwood (1976)- studiul lui Pusey (1991):
- beneficiaza de plasmafereza: GMP cu anticorpi anti-MBG (S. Goodpasture) GMP ANCA+ GMP severe cu excrescente > 70%- obligatori asociata cu tratament imunosupresiv
- efecte adverse: infectii moarte subita
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N t il
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Tratament
C. Alte tratamente
- anticorpi monoclonali anti TNF - imunoglobuline
Ncu excrescente semilunare
N t il
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Raspunsul terapeutic
- 70-80% raspund
- independent de % excrescentelor- prezenta oliguriei
- dependent de indicele de cronicitate- indice mic: 85-92%- indice ridicat: 36-71%
Ncu excrescente semilunare
N t il
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Raspunsul terapeutic
- dozele vor fi mai mici la
- varstnici- IRCr avansata
- efecte adverse- toxicitate medulara- infectii- cistita hemoragica
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N
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Istoric + ex.Obiectiv
Ncu excrescente semilunare algoritm de aborda
Teste hematologice, chimice,serologice
PBR Altel e
Altele
GN
crescenticaac.AntiMBG
ANCA- ANCA+
Creatininaserica
ac.AntiMBG ac.AntiMBG
< 6 mg/dL< 50%
SEMILUNE
> 6 mg/dL
> 50%
SEMILUNE
Dependent dializa
- tratament suportiv- pulster. Steroizi / schimbplasma- transplant
- prednison- CFA
- schimpplasma- prednison
- CFA
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Ncu excrescente semilunare
N cu excrescente semilunare
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